Sunteți pe pagina 1din 20

DRENAJUL LIMFATIC

Structura sistemului limfatic :


a. vase limfatice
b. organe limfatice
Limfa
lichid care scald celulele, cu rol de transport al substanelor nutritive
i de preluare a deeurilor celulare.
incolor, cu o compoziie apropiat de cea a plasmei, din care rezult
(ap, proteine, saruri minerale, grsimi care au fost absorbite n tubul
digestiv i elemente ce intervin n procesul de aprare a organismului:
globule albe (n principal limfocite)
Aspectul su difer dup regiunea n care se gsete; n intestine,
limfa conine multe grsimi i are un aspect lptos.
Limfa are rol important n sistemul imun al organismului; ea
transport pe lng deeuri i toxine i ageni infecioi bacterieni sau
virali care sunt reinui la nivelul ganglionilor limfatici, (staii de
epurare ale organismului)
a.Vasele limfatice
- transport limfa de la nivelul esuturilor spre circulaia sanguin
Cel mai mic diametru l au capilarele; acestea converg spre vase de
calibru mai mare, numite canale precolectoare, iar acestea converg in cele 2
canale colectoare: canalul (ductul toracic) si marea ven limfatic.
Canalul toracic ia natere n dreptul vertebrei L2, unde se afl cisterna
Pequet ; are un traseu
ascendent de-a lungul
coloanei vertebrale i
traverseaz diafragma
prin acelai orificiu cu
aorta. La nivelul gtului
se vars n vena
subclavie stng.
Canalul toracic
colecteaz limfa de la
nivelul
membrelor
inferioare,
abdomenului,

hemitoracelui stng, membrului superior stng i jumtii stngi a


extremitii cefalice
Restul corpului (membrul superior drept, hemitoracele drept,
jumtatea dreapt a extremitii cefalice) dreneaz limfa n marea ven
limfatic dreapt (denumit de unii autori canalul limfatic drept), care se
vars n vena subclavie dreapt.
b. Organele limfatice
Se descriu dou tipuri de organe limfatice : centrale (primare) i
periferice (secundare).
a) Organele limfatice centrale sunt timusul, mduva osoas i ficatul.
Timusul reprezint locul de maturizare a limfocitelor T. El
este un organ care atinge maximul de dezvoltare n perioada pubertii, dup
care involueaz prin transformarea esutului limfatic n esut adipos. Este
situat n mediastinul antero-superior iar n alctuirea lui intr 2 lobi, formai
la rndul lor din lobuli. Din punct de vedere histologic, la periferie se
descrie corticala, alctuit n principal din limfocite (timocite); n zona
central (medulara) predomin celule epiteliale.
Se proiecteaz ntre cartilajul costal IV i marginea inferioar a
tiroidei.
Mduva osoas se gsete n interiorul oaselor, n special a
celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul mduvei osoase se
produce maturizarea limfocitelor B.
Toate celulele sanguine aflate n circulaie (hematii, leucocite,
trombocite) provin din diferenierea celulelor stem, coninute n mduva
osoas.
Ficatul reprezint locul unde se realizeaz diferenierea i
maturarea limfocitelor B, dar numai n timpul vieii intrauterine.
b) Organele limfatice periferice sunt:
ganglionii limfatici -sunt mici aglomerri celulare de form
rotunjit, cu diametrul de 10-15mm, localizai de-a lungul vaselor limfatice.
Fiecare ganglion este compartiment n mai muli foliculi limfatici bogai n
limfocite. n organismul uman exist ntre 400 - 700 de ganglioni care
filtreaz i purific limfa; ei sunt repartizai ntr-o reea profund (ganglionii
din regiunea abdomenului, toracelui, gtului) i o reea superficial

(ganglionii inghinali, occipitali, axilari i cervicali). n periferia ganglionului


se afl zona cortical (locul de proliferare i difereniere a limfocitelor B).
Limfocitele T predomin n zona paracortical, numit i zona timodepen
dent. n jurul hilului, pe unde iese eferentul limfatic, se afl zona medular,
alctuit din limfocite B i T, vase de snge, limfatice etc.

splina este un organ situat n etajul


abdominal superior, mai exact n
hipocondrul stng (fig.4). n mod normal, nu
este palpabil, dect atunci cnd i mrete
dimensiunile (splenomegalie)
La exterior, prezint o capsul subire
care trimite septuri conjunctive n interiorul
organului.
Din punct de vedere structural i
funcional, se descriu dou regiuni ale
parenchimului splenic:
- pulpa roie conine macrofage care au rolul
de distrugere a hematiilor;
-pulpa alb corespunde foliculilor limfatici,
alctuii din limfocite B i T.
Regiunile abdomenului
esuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului digestiv
(GALT), respirator (BALT) i la nivelul tegumentului (SALT). La nivelul
tubului digestiv se gsesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate n
foliculi limfatici, a cror structur se aseamn cu cea a ganglionilor i a
splinei. Foliculi limfatici izolai se gsesc la nivelul esofagului, colonului,
rectului. La nivelul faringelui, foliculii sunt organizai n amigdalele
faringiene. Acestea, mpreun cu amigdalele palatine, linguale, tubare
formeaz inelul limfatic Waldayer.
Circulatia limfatic
circulaie de reflux (retur) (perif-centru); sens centripet
ncepe n spaiile interstiiale- se termin n spaiul retroclavicular
drept sau stng

vase limfatice n peretele vaselor limfatice mari se afl celule


musculare netede
- pe traseu prezint limfangioame (uniti anatomice i
funcionale prevzute cu valvule care previn refluxul limfei)
Circulaia limfei se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
propriul mecanism de contracie al vaselor mari limfatice (10-15
contracii/min)
presiunea pe vasele limfatice exercitat de forele externe- contracii
musculare , pulsaii arteriale, peristaltism intestinal ;
modificrile de presiune intratoracic (pozitive si negative) ce apar n
timpul respiraiei

Patologia sistemului limfatic


1.Adenopatie cresterea n volum a ganglionilor limfatici
a. Localizat
- Cervical frecvent n infectii n teritoriile de drenaj: cap, gt, ORL,
neoplasme in sfera ORL
- Supraclavicular 50% cauze neoplazice
( stg. ganglion Virchow Troisier n neoplasm abdominal: stomac,
vezic biliar, pancreas, rinichi)
(dr. neo mediastin, plmn)
Axilar cauze: neo sn
: infecii ( boala ghearelor de pisic)
- inghinal- infectii la nivelul membrelor inferioare, neoplasme
b. generalizat
Cauze infecioase: tbc, mononucleoz infecioas, HIV, virusul
hepatitei B , sifilis
Cauze inflamatorii i autoimune: lupus eritematos diseminat,
poliartrita reumatoid,etc
Cauze medicamentoase: fenitoin, carbamazepin (antiepileptice)
Neoplasme: limfoame (Hodkin, nonHodkin), leucemii
2. Limfedemul - disfuncie a sistemului limfatic ce const n acumularea de
limf n spaiile interstiiale, ceea ce duce la creterea dimensiunilor
segmentului afectat, cel mai frecvent bra sau gamb
Etiologie clasificare

1.Limfedem primar anomalie a sistemului limfatic


- Dup momentul apariiei:
congenital (prezent la natere) (boala Milroy)
precoce- apare nainte de 35 ani (frecv la pubertate)
tardiv - apare peste 35 ani
2. Limfedem secundar:
Traumatisme
Intervenii chirurgicale (ablaii ganglioni)
Radioterapie
Infecii (filarzioz)
Tabloul clinic - semne i simptome:

Creterea dimensiunilor regiunii afectate;


senzaia de piele strns ;
senzaia de greutate la nivelul segmentului afectat;
nepturi i furnicturi ;
durere mai mult sau mai puin important , att local dar i cu iradiere;
scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.

Stadializarea edemului
gradul 0 (latent/subclinic)- asimptomatic sau usoara senzaie
de greutate
Acest stadiu poate exista luni sau ani nainte de aparitia
edemului
gradul I (spontan reversibil)
la palpare uoar edemul apare la presiunea tegumentului (las godeu)
- edemul se reduce noaptea
- Modificri tegumentare minore
- edemul se reduce la elevaia membrului dar reapare repede
gradul II -presiunea degetelor nu las godeu.
Se instaleaz fibroza care marcheaz debutul edemaierii
membrului.
Frecvente infecii la nivel tegumentar
Elevaia segmentului afectat nu duce la dispariia edemului;
Creterea marcat a dimensiunilor segmentului afectat
gradul III (elefantiazis)
este ireversibil
esutul este dur, fibrotic; pielea ii pierde elasticitatea

dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari.


se indic chirurgia de debridare.
Evolutie
Dac limfedemul nu este tratat, lichidul bogat n proteine continu s
se acumuleze, ducnd la fibrozarea membrului. Acesta devine un
mediu de cultur propice pentru dezvoltarea bacteriilor i apariia
secundar a limfangitei.
Limfedemul secundar aprut la membrul superior sau inferior are n
general o evoluie proximo-distal.
LIMFEDEMUL BRATULUI POST MASTECTOMIE
- Diferen de perimetrie de 2 cm ntre segmentul afectat i cel indemn
sau diferen volumetric de 200 ml
Sau diferen volumetric de 10%
- O evaluare iniial, minim prin examen clinic i perimetrie este
indispensabil pt aprecierea eficienei tratamentului
- frecven 5-28% dup ablaia ganglionilor
- Interval apariie- variabil, imediat postoperator sau interval de cteva
spt.pn la ctiva ani (medie 2 ani)
Factori risc
A.factori care in de tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie;
B. factori legai de boal :
stadiul acesteia la diagnosticare cu ct stadiul este mai puin
avansat, cu att riscul de limfedem este mai mic
starea ganglionilor limfatici ;
numrul ganglionilor afectai;
localizarea tumorii la nivelul snilor.
C. factori legai de pacient
vrsta pacientei la diagnosticare (cu ct vrsta este mai mare cu att
riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare);
obezitatea;
hipertensiune arterial
Lipsa activitii fizice
Ex clinic
Debut preferenial la nivel proximal sau la nivelul cotului
Poate s apar la nivelul minii i s nu se extind (rar)

Poate s apar edem al peretelui toracic


Cel mai frecvent: senzaia de greutate a MS
Durerea nu este de obicei intlnit. Cnd apare trebuie cutat o
recidiv axilar, patologie osteoarticular, neuropatie periferic,
tromboz venoas profund
Pielea poate fi supl/indurat/aspect eritematos
Complicaii infecioase de tip erizipel n 20-40% cazuri
- Agent etiologic- streptococ
- Semne generale: feb,frisoane, stare de ru general
- Semne locale:placard rou, cald, dureros, adenopatie satelit
- Tratament - antibiotice
TRATAMENTUL LIMFEDEMULUI MEMBRULUI SUPERIOR
POST MASTECTOMIE
La ora actual, sanciunea terapeutic cea mai eficient a
limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia
decongestiv complex. Aceasta const n:
1.Drenaj limfatic manual (DLM);
2. Aplicarea de bandaje compresive;
3. Exerciii fizice;
4. Respectarea unui anumit mod de via.
1.Drenaj limfatic manual (DLM)
Bazele drenajului limfatic- 1892, Austria, chirurgul Winiwater, care a
i publicat o lucrare despre inflamaiile cronice ale pielii i esutului
conjunctiv.
Frana, dr Fge, n lucrarea despre o nou metod de masaj medical
numit masajul precoce posttraumatic , a luat n calcul ansamblul
sistemelor circulatorii n interdependena lor. El a preconizat acest
masaj pentru reducerea edemelor posttraumatice i evacuarea
hematoamelor.
In 1936, medicul i biologul Emile Vodder metoda drenaj limfatic
manual, bazat pe anatomia i fiziologia sistemului limfatic. Iniial, el
a pus la punct un tratament al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda
n aplicaii estetice, igienice si terapeutice.
Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul limfatic
manual, cu manevre mai uoare i mai puin numeroase.

Drenajul limfatic manual - tip de masaj care prin manevrele sale


modifica specific presiunea interstitiala determinand intrarea
lichidelor interstitiale in capilarele limfatice drenand astfel acest
spatiu ( nu numai lichidele ci si deseurile metabolice sau de alt fel de
la acest nivel)
Presiunea aplicat foarte mic
Fiecare manevra se repeta de 5-10x n acelai loc

Manevre fundamentale DLM


Evacuare (apel)- se execut la distan de edem
- nelipsite din orice tip de drenaj limfatic, fie ca este executat in scop
pur terapeutic, fie in scop estetic
- se execut prin deplasarea pielii cu mna pe planurile subiacente,
dinspre partea sa radial(deget 2) spre cea cubital (deget 5), bratul
efectuand miscari de deprtare (abductie) si apropiere (adductie) fa
de trunchi, presiunea asupra pielii avnd loc in timpul adductiei
- captare (resorbie) se execut prin deplasarea pielii cu mna pe
planurile subiacente, dinspre partea sa cubitala(deget 5) spre radial
(deget 2), bratul efectuand miscari de deprtare (abductie) si apropiere
(adductie) fa de trunchi, presiunea asupra pielii avnd loc in timpul
abductiei.
- Se execut doar acolo unde exist infiltrare, respectiv edeme
2.Aplicarea bandajelor compresive constituie un mijloc eficient pentru
reducerea edemului. Compresia exercitat asupra membrului superior
determin progresia lichidului limfatic din spaiul interstiial spre vasele
limfatice i faciliteaz progresia fluxului limfatic spre proximal

Purtarea acestor bandaje trebuie s se fac atta timp ct


persist limfedemul i mai ales n timpul unor activiti fizice intense
.3. Exerciii fizice
In tratamentul limfedemului braului postmastectomie, indicaia
practicrii exerciiului fizic este unanim. Motivul principal l constituie
contracia muscular care servete ca o pomp pentru facilitarea fluxului
limfatic.
Programele de exerciii recomandate au efecte favorabile i asupra
osteoporozei, neuropatiei, creterii ponderale, secundare mastectomiei.

Programul de exerciii fizice trebuie executat sub control permanent


pentru a nu duce la reversul situaiei i anume accentuarea edemului.
Practicarea exerciiilor fizice determin :
- prevenirea limfedemului, favoriznd drenajul limfei ;
- meninerea mobilitii n articulaia umrului;
- mbuntirea tonusului muscular;
- scderea redorii articulare la nivelul umrului;
- reducerea durerii n regiunea gtului i spatelui;
- ameliorarea strii generale .
Toate aceste efecte permit pacientelor s-i reia activitile cotidiene, la
un nivel ct mai apropiat de cel anterior operaiei.
Programul de exerciii va fi efectuat numai dup avizul medicului
curant.
Tipul i dozarea exerciiilor fizice se stabilesc n funcie de condiia
fizic a pacientei, tipul interveniei chirurgicale, alte tratamente aplicate.
De multe ori, anumite exerciii fizice se indic, i se pot executa
imediat dup operaie (ziua 3-4), ele avnd i rol profilactic n apariia
limfedemului.
Deoarece exerciiile fizice cresc fluxul sanguin la nivelul membrului
superior, ceea ce atrage dup sine i creterea fluxului limfatic, efectul cel mai
bun se obine prin combinarea exerciiilor cu purtarea de bandaje compresive.
Se vor prescrie exerciii de cretere a mobilitii, exerciii cu
greuti uoare, exerciii aerobice i exerciii de respiraie abdominal.
Efecte
considerabile
au
exerciiile
practicate
in
ap
(hidrokinetoterapia) ; n acest caz, presiunea hidrostatic a apei nu mai face
necesar prezena bandajelor compresive.
Programul de exerciii fizice detaliat n continuare se indic nc din
perioada postoperatorie imediat, datorit efectelor profilactice de prevenire
a apariiei limfedemului membrului superior. Utiliznd aceeai etapizare,
exerciiile se aplic i n scop curativ la pacientele la care limfedemul a
aprut deja.
a) n perioada imediat urmtoare interveniei chirurgicale (3-10
zile)
- exerciiile uoare trebuie ncepute nc din prima sptmn
postoperator, avnd n vedere c limfedemul braului poate aprea precoce
la unele paciente. Astfel, aceste exerciii au i efect profilactic, nu numai
terapeutic. Micrile brute trebuie evitate , mai ales pn la vindecarea
plgii i scoaterea drenului.
Pacientele trebuie informate c s-ar putea s

resimt o senzaie dureroas, furnicturi sau arsur pe faa posterioar a


braului sau pe peretele toracic, datorit iritrii n timpul actului operator a
unor terminaii nervoase.
1. Pacienta n decubit lateral pe partea opus celei supuse interveniei
chirurgicale, cu membrul superior afectat flectat la 90 i sprijinit eventual
pe o pernu. Din aceast poziie se execut deschideri i nchideri succesive
ale pumnului (15-25 ori).
2. Din aceeai pozitie descris la exerciiul anterior se execut flexia
i extensia cotului (15-25 ori).
3. Din ortostatism sau aezat, pacienta execut circumducii ale
umerilor cu meninerea poziiei timp de 5 secunde. Revenire la poziia
iniial. (5-10 ori)
4.Din ortostatism sau aezat, pacienta cu braele abduse i minile cu
degetele ncruciate la nivelul sternului, ridic uor braele pn la apariia
unei uoare senzaii de ntindere. Se menine poziia 2-3 sec, dup care se
revine lent la poziia de start (5-10 ori).
5. Pacienta n ortostatism sau aezat pe un scaun fr a se sprijini pe
spatar; braele pe lng corp, coatele flectate la 90. Din aceasta pozitie se
execut apropierea omoplailor unul fa de cellalt, avnd grij s nu se
ridice umerii. Se menine pozitia 5 secunde apoi se revine la pozitia de start
(5-10 ori).
6. Exercitii de respiraie profund ( 4-5 ori).
b) etapa a II a (ziua 10- 6 sptmni postoperator)
1. Pacienta n ortostatism, cu picioarele uor deprtate, cu un baston
apucat de ambele capete cu cele dou mini. Se ridic uor bastonul prin
flexia braelor, lent n timp ce se inspir, revenire pe expir. La fiecare
repetiie se ncearc s se ridice mai mult braele cu meninerea poziiei
cteva sec. (5-8 ori).
2. Pacienta n aceeai poziie ca i la exerciiul precedent, dar cu priz
diferit a bastonului : mna dreapt cu degetele spre extremitatea cefalic,
mna stng cu degetele orientate n jos. Mna stng mpinge bastonul spre
dreapta, n timp ce se expir. Revenire pe inspir. Se repet de 4 ori,
ncercnd s se mping bastonul de fiecare dat mai mult. Se efectueaz
apoi n mod similar spre partea stng.
3. Din stnd, cu bastonul inut la spate, se ridic uor bastonul, cu
braele ntinse ; se basculeaz bastonul spre stnga, apoi spre dreapta, ct

mai mult posibil. Se ncearc localizarea micrii numai la nivelul umerilor


(5-6 ori).
4. Din decubit dorsal cu genunchii flectai, minile la ceaf cu
degetele ntreptrunse, coatele apropiate unul de cellalt. Se deprteaz
coatele i se las pe planul saltelei, meninere 1-2 secunde. (5-10 ori).
5. Din stnd, cu braele pe lng corp, coatele extinse, minile n
pronaie. Se bombeaz pieptul i se apropie omoplaii unul de cellalt n
timp ce minile trec n supinaie ; meninere 3-5 secunde, revenire la poziia
de start. (5-10 ori).
6. Stnd cu faa la un perete la aproximativ 5 cm distan. Se plaseaz
ambele palme pe perete la nivelul umerilor. Cu ajutorul degetelor se
escaladeaz peretele pn se simte o uoar senzaie de ndindere.
Revenire (5-10 ori).
7. Din decubit dorsal cu braele abduse la 90, se continu abducia
lor pn la limita posibil apoi se adduc la poziia iniial, de mai multe ori.
8. Din aezat pe scaun cu minile pe coapse, se ridic braele deasupra
capului. Din aceast poziie se execut nclinri ale trunchiului i braelor
spre dreapta, meninere 2 secunde. Se repet pe partea stng.
9. Pacienta stnd n faa cadrului unei ui, cu minile de o parte i de
alta a cadrului, se urc cu minile ct mai sus posibil, revenire (5-7 ori).
10. Pacienta n decubit lateral pe partea opus celei supuse
interveniei chirurgicale, genunchii uor flectai, cu membrul superior afectat
flectat la 90 i sprijinit eventual pe o pernu. Din aceast poziie se
deprteaz braul , att ct este posibil, revenire. (5-7 ori). Dac este posibil,
n mn se poate ine o carte.
c) etapa a III- a (sptmnile 6-10 postoperator)
Pe lng exerciiile din etapa anterioar se mai pot efectua :
1. Pacienta n poziia pe genunchi n faa unei mingi aerate mari
(balon Pezzi), cu minile pe minge. Se ruleaz uor mingea spre anterior, iar
trunchiul se flecteaz uor. Se menine echilibrul, contractnd musculatura
abdominal. Se revine la poziia iniial (5-7 ori). Dac pacienta nu poate
adopta poziia pe genunchi, mingea va fi plasat pe o mas n fata pacientei.
2. Cu un baston prins la spate ca n figura alturat, se mpinge
bastonul cu mna aflat mai jos, de cteva ori i se repet apoi pentru
cealalt parte.
n aceast etap se pot executa exerciii cu greuti de 500g-1kg De
asemenea, n aceast etap sunt indicate mersul rapid, notul, ciclismul,
dansul.

d ) etapa a IV-a (peste 10 sptmni postoperator) include exerciii


n care se pune accent pe rezisten, for i mobilitate a ntregului corp.
Utilizarea benzilor elastice, a baloanelor Pezzi,(fig.15) greutilor uoare se
face sub ndrumarea kinetoterapeutului n cadrul echipei multidisciplinare
care supravegheaz pacienta (chirurg, oncolog, etc). Se va respecta
ntotdeauna principiul progresivitii i
individualizrii tratamentului, n funcie de condiia fizic a pacientei, de
modul de evoluie postoperator, de starea psihic etc.
4. Regimul de via
Pacientele trebuie s respecte o serie de reguli de igien i msuri de
precauie :
consultarea medicului imediat ce s-a sesizat o cretere a
circumferinei braului, antebraului, minii, degetelor ;
este interzis orice injecie la nivelul braului (inclusiv recoltare de
snge) ;
msurarea tensiunii arteriale trebuie fcut la braul indemn ;
tegumentul membrului superior cu risc de a dezvolta limfedem
trebuie s se menin bine hidratat ;
evitarea micrilor brute i repetate cu membrul superior ;
este interzis purtarea de greuti ;
protejarea membrului superior de razele solare ;
purtarea de mnui de protecie n timpul activitilor casnice
(splatul vaselor, grdinrit etc) ;
evitarea purtrii inelelor i brrilor prea strnse ;
evitarea, pe ct posibil, a oricrui fel de traumatism (arsur,
nepturi de insecte etc) ;
dac apar unul sau mai multe semne de infecie (cldur local,
eritem local, durere), trebuie obligatoriu consult medical.
Limfangita braului poate constitui debutul sau agravarea
limfedemului ;
meninerea unei greuti ideale, printr-o diet echilibrat, srac n
sare i bogat n fibre ; renunarea la alcool i tutun.

3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX)


Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnic specific de masaj
utilizat n tratamentul afeciunilor musculo-tendinoase i capsuloligamentare.
n multe situaii, masajul transversal profund reprezint o alternativ
la infiltraiile cu steroizi; efectul se instaleaz mai lent, dar vindecarea este
mai bun i recurenele apar mai rar.
Este indicat ca aceast tehnic s fie urmat de mobilizri active.
Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dac apare durerea n
momentul efecturii masajului nseamn c indicaia a fost greit sau
tehnica defectuoas.
Efecte
a) reducerea durerii s-a observat c dup o aplicare corect a
masajului transversal profund, efectul analgetic apare dup cteva
minute i poate dura pn la 24 ore. Scderea durerii dup edina de
masaj pregtete subiectul pentru aplicarea mobilizrilor active,
imposibile n alte condiii.
Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe teorii:
Teoria controlului de poart (gate control)
- numeroase structuri ale sistemului nervos joac rol de filtru pentru
informaiile nociceptive care merg spre creier. Una din aceste structuri se
afl la nivelul maduvei spinrii, n coarnele posterioare (substana
gelatinoas Rolando), unde se afl celule specializate n transmiterea
informaiilor (celule T).
- Teoria controlului de poart postuleaz c fibrele A i A (fibre tactile,
non-nociceptive) exercit o inhibiie asupra fibrelor A i C (fibre
nociceptive) ce inerveaz aceeai regiune. Fibrele tactile sunt mielinizate,
deci au viteza de transmitere a impulsurilor mai mare, astfel nct ele
nchid poarta pt informaiile nociceptive transmise prin fibrele A (slab
mielinizate) i C (nemielinizate)
- Fr s tim, utilizm frecvent acest sistem de modulare a durerii: de
exemplu, masarea reflex a locului unde ne-am lovit: masajul produce
influx nervos senzorial transmis rapid prin fibrele groase A i A care
inhib informaia nociceptiv determinat de lovitur.
.

dup Cyriax, friciunile cresc distrucia metaboliilor care


provoac durerea, de exemplu substana lui Lewis. Prezena acestui
metabolit n concentraie mare provoac durere i ischemie.
eliberarea de substane analgetice endogene (endorfine).
b) efecte asupra esutului conjunctiv
Regenerarea esutului conjunctiv se produce ca o consecin a aciunii
celulelor inflamatorii, vasculare i endoteliale limfatice, precum i a
fibroblatilor.
Friciunile intervin n toate cele 3 faze ale regenerrii: inflamaia,
proliferarea i remodelarea esutului.
-friciunile stimuleaz fagocitoza, mai ales n stadiile iniiale ale
inflamaiei
- friciunile stimuleaz orientarea fibrelor n regenerarea esutului
conjunctiv ; n timpul regenerrii, esutul cicatricial este reorganizat prin
nlocuirea celulelor i matricei fundamentale. n timpul perioadei de
vindecare, structurile afectate trebuie meninute mobile, lucru imposibil
datorit durerii. Aceast problem este rezolvat de friciuni. Masajul
transversal profund determin un stres mecanic care duce la orientarea
corect a fibrelor de colagen.
Friciunile determin prevenirea formrii aderenelor n stadiile
precoce ale proliferrii celulare. n primele dou zile dup traumatism,
friciunile sunt blnde i se aplic pe durat scurt (1 min), iar n zilele
urmtoare ele vor fi mai intense.
c) efect hiperemiant friciunile determin vasodilataie i creterea
fluxului sanguin n regiunea afectat. Acest lucru faciliteaz ndeprtarea
iritanilor chimici i crete transportul opiaceelor endogene ducnd la efect
antialgic.

Tehnica de execuie
Masajul transversal profund const n friciuni aplicate direct pe locul
leziunii i transversal pe direcia fibrelor.

Sunt recomandate 4 poziii ale degetelor:

A indexul ncruciat peste medius;


B mediusul ncruciat peste index;
C medius i index alturate;
D police i index
Detalii tehnice
- cunoaterea exact a sediului leziunii pentru ca friciunile s fie
aplicate exact n acel loc ;
- s nu existe frecare ntre piele i degetele practicianului, pentru a
nu duce la afectarea tegumentului ;
- direcia friciunilor s fie perpendicular pe direcia fibrelor ;
- profunzimea manevrei s fie suficient pentru atingerea structurii
lezate ;
- poziia pacientului i a practicianului trebuie s fie confortabile,
asigurnd maximul de tehnicitate.
- tendoanele i ligamentele sunt n general fricionate dup ce n
prealabil au fost puse n tensiune
- Durata edinelor 1 - 3 min- n leziuni tendinoase i ligamentare
recente ; 10-15 min n leziuni vechi
- - ritmul de aplicare -3X/sptmn

La nceputul MTP, pacientul poate s simt o sensibilitate/jen uoar spre


moderat, Dup 1-2 minute de tratament cu presiune uoar, aceast
sensibilitate ar trebui s diminueze considerabil. Dac nu a diminuat, ba
chiar a crescut, aplicarea tratamentului trebuie oprit
Dup scderea/dispariia durerii din timpul unei edine, suferina local
poate s reapar , dar cu intensitate mai mic.Scderea treptat a durerii de la
o edin la alta e semn de evoluie favorabil.(2-4 spt)
Dac este vorba de o leziune muscular sau tendinoas, se va verifica
micarea dureroas la opunere (contracia cu rezisten);Dac este o leziune
ligamentar, atunci se va retesta mobilizarea articular dureroas.
Pacientul ar trebui s resimt imediat o anume ameliorare. Dac nu, atunci ar
trebui reconsiderat dac masajul este indicat n afeciunea (cazul) respectiv
n tratamentele succesive, profunzimea masajului este ntotdeauna
crescut. La fel se va crete i durata de aplicare cu aproximativ 3
minute la fiecare edin, ajungndu-se la o durat de 12-15 minute pe
edin. Oricum, nici intensitatea presiunii i nici durata edinei nu ar
trebui s creasc dac jena sau sensibilitatea nu
diminueaz n timpul tratamentului. Rspunsurile vor varia n funcie
de pacient i de natura leziunii, astfel c durata tratamentului va crete
variabil, de la caz la caz. n general problemele se rezolv dup 6 10
edine, pe parcursul a 2 -3 sptmni, dac celelalte proceduri de
tratament sunt adecvate
Destul de frecvent, pacienii pot resimi o durere crescut dup prima
sau a doua edin de tratament, dar trebuie s se fac distincia cu
exacerbarea simptomelor. Apariia unei sensibiliti crescute sau chiar
a unei dureri, la nivelul pielii sau ale esuturilor moi sunt de ateptat.
Acestea apar doar datorit aplicrii presiunii respective, independent
de existena patologiei. Aceast sensibilitate crescut la nivelul pielii
nu trebuie considerat ca o nrutire a condiiei pacientului, atta
timp ct testele folosite pentru patologia respectiv nu devin mai
dureroase
Greeli frecvente
greeal comun pe parcursul tratamentului cu masaj transvers
profund este apariia unor leziuni uoare are pielii. Acestea pot apare

de la unghiile terapeutului sau datorit unei tehnici defectuoase prin


care se creaz friciuni prea mari ntre degetul care maseaz i pielea
Terapeutul trebuie s evite suprasolicitarea articulaiilor distale ale
policelui i degetelor utilizate n masaj. Mai ales dac aceast tehnic
este folosit frecvent. Acest stres poate fi redus prin stabilizarea
articulaiei interfalengiene distale a degetului activ cu un deget liber,
i prin alternarea degetelor n timpul unei edine
Indicaii i contraindicaii
- leziuni musculare (status postrupturi musculare), tendinoase
(tendinite, tenosinovite), ligamentare (entorse, luxaii) ;
- se contraindic n : calcificri periarticulare, afeciuni cutanate,
artrite, bursite.

TERAPIA PUNCTELOR TRIGGER (DECLANSATOARE)

Punct trigger (PT) punct hiperexcitabil, dureros, localizat ntr-un


muchi striat sau n fascia acestuia, cu dimensiuni de ctiva mm,
asociat cu un nodul palpabil
- PT stau la originea sindromului miofascial dureros (perturbare
funcional reversibil la nivelul ap locomotor caracterizat prin:
durere localizat, slbiciune muscular, scderea mobilitii articulare,
fenomene neurovegetative tinitus (zgomote in urechi), pierderea
echilibrului, tulb vedere, transpiraie, grea, paloare, frison
CLASIFICAREA PT
1. PT active provoac durere local
2. PT inactive (latente) nedureroase n repaus ci doar la presiune sau
contracie musc
3. PT primare
4. PT secundare se dezvolt n muchii sinergici sau antagoniti ai
muchilor ce conin PT primare

5.PT satelite PT ce se dezv n zona de iradiere a unui PT primar


ETIOPATOGENIE
Cauza principal hipoxia muscular

factori declansatori
Traumatisme
Suprasolicitare muscular acut sau cronic
Posturi vicioase
Stres, fumat
Disfuncii viscerale, articulare, neurologice etc, frig

Caracteristici clinice
Criterii de dignostic
1. Cordon muscular band de fb mm tensionate pe toat lungimea
muchiului.n funcie de profunzimea muchiului nu este mereu
evident la palpare.
2. Durere localizat n cordonul musc, la nivelul PT. Corespunde
durerii descrise de pacient i este provocata de punerea n tensiune a
muchiului, contracia mm sau palpare
3. 3. Rspuns spasmodic prin stimularea local a PT (local twitch
response)- contracie tranzitorie a fb mm ale cordonului la stimularea
prin palpare, contracie sau punere n tensiune
4. 4. Durere iradiat*- mai aproape sau la distan zonele de iradiere
sunt constante la un pacient dar variabile de la un pacient la altul (la
fel ca i PT)

5. 5. Scderea amplitudinii articulare- n faza acut datorit durerii iar


apoi, n faza cronic datorit aderenelor intra sau intermusculare.
6. 6. Slbiciune muscular fr atrofie reflex, determinat de durere.
n muchii sinergici i antagoniti pot s apar PT secundare.
Muchiul n care se afl PT primar este mai fatigabil i mai sensibil la
rece sau la schimbrile meteo
7. 7. Inserii musculare dureroase- tensiunea cordonului muscular se
ntinde pe toat lungimea muchiului, pn la inserii unde apar
fenomene inflamatorii i creterea sensibilitii locale
8. 8. Fenomene neurovegetative locale i la distan ( tinitus, pierderea
echilibrului, tulb vedere, transpiraie, grea, paloare, frison)
mecanism de apariie necunoscut
* durere iradiat surd, profund, scitoare ; frecvent sub form de
parestezii, senz de arsur ; - frecvent unilateral (de partea pe care se afl
PT) ; - la nivelul membrelor- irad spre distal ; - iradiaz spre artic
mobilizate de muchiul ce conine PT
cu ct PT este mai activ, cu att zona de iradiere este mai mare
- nu este un criteriu de dg esenial dar ajut la dg diferenial ntre un
PT latent i un PT activ ( PT latent necesit mai mult for de
stimulare i un timp mai lung pn la apariia durerii iradiate)

Tratamentul PT
1. spray and stretch
- Aplicarea unui spray refrigerant) simultan cu stretchingul grupei
musculare ce conine PT
- Spray direcionat pe regiunea dureroas- pe directia fb mm ; se
blocheaz temporar fen algice
2. Dry needling

Tehnica invaziva/ se folosesc ace de acupunctura (!! Nu e


acupunctura)
Are valoare diagnostica si terapeutica
Acul rupe spasmul punctului trigger pe care il inactiveaza
2 metode/ ritmic/ ac pe loc
3. Presiuni manuale