UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

,, CAROL DAVILA BUCURESTI

F.M.A.M
Domeniul: Sanatate
Specializarea:________________
Nr. de nregistrare_____________
CERERE DE NSCRIERE
La Examenul de Licen
Sesiunea : Septembrie 2016

1. Numele i prenumele : _________________________________________

2. Instituia de nvmnt absolvit : Universitatea de Medicin i Farmacie ,,CAROL
DAVILA
3. Specializarea absolvit, forma de nvmnt i durata studiilor:
________________________________________________________________________
4. Anul absolvirii :_____________
5. Data i locul naterii: ziua______ luna____________ anul _________,
Loc.______________ jud._________________
6. Prenumele prinilor: tata____________________, mama____________________
Telefon mobil ________________________

Examenul de LICEN const n dou probe i anume:

I.
II.

Evaluarea cunotinelor de specialitate

I.1. Proba scris
I.2. Proba practic
Prezentarea i susinerea lucrrii de licen

Tema lucrarii de licenta / Coordonator licenta

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data _____________

Semntura
______________________