Manejo del

vrtigo
en Atencin Primaria.
Conceptos Bsicos

Coordinador
Herminio Prez Garrigues

Autores

El vrtigo. Conceptos generales

Material de divulgacin cientfica patrocinado por:

Andrs Soto Varela

Sofa Santos Prez

Coordinador
Herminio Prez Garrigues
Jefe de Seccin de Otoneurologa del Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Profesor Asociado de la Universidad de Valencia

Autores
Andrs Soto Varela
Profesor Asociado y Adjunto Clnico

Sofa Santos Prez

Profesora Titular y Adjunto Clnico
Servicio de Otorrinolaringologa.
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela
Departamento de Dermatologa y Otorrinolaringologa
de la Universidad de Santiago de Compostela

SANED 2015
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Sumario
Concepto de vrtigo y diferencia con otras alteraciones del equilibrio ....................................... 4
Etiologa del vrtigo y de otras alteraciones del equilibrio............................................................ 5
Sintomatologa..................................................................................................................................... 6
Exploracin en Atencin Primaria de estos pacientes ................................................................... 8
Derivacin a Atencin Especializada: cundo y a quin? .............................................................16
Posibilidades teraputicas en Atencin Primaria............................................................................19
Es posible establecer un algoritmo diagnstico basado exclusivamente
en la sintomatologa? ..........................................................................................................................20
Bibliografa recomendada ...................................................................................................................21

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

Concepto de vrtigo y diferencia con otras alteraciones del

equilibrio

por mareo) y la descripcin del sntoma nos

llevar a averiguar si estamos ante un vrtigo u otro tipo de alteracin del equilibrio.
Restringiendo ms el significado del trmino,
se denomina mareo inespecfico a aquellas
sensaciones que no son vrtigo, ni desequilibrio, ni presncope, y que se pueden describir
como inseguridad, inestabilidad, giros dentro
de la cabeza, prdida de control, tener rara la
cabeza, no ser uno mismo, etc.

Cundo podemos afirmar que el paciente presenta un vrtigo?

El vrtigo es una ilusin de movimiento de uno
mismo respecto al espacio, o bien del espacio
respecto a uno mismo. Habitualmente, se trata
de una sensacin de movimiento rotatorio, de
giro de objetos; no obstante, algunos pacientes
la describen como desplazamiento lineal o balanceo. Pero existe siempre una falsa sensacin de
movimiento.

Existen otros trastornos del equilibrio distintos del vrtigo?

S. El vrtigo se refiere a una alteracin en la percepcin de las relaciones espaciales del individuo,
pero estando esta percepcin conservada, puede
sin embargo haber dificultades para el mantenimiento del equilibrio. Estas dificultades pueden
constituir el sntoma fundamental en s mismas
o aparecer como secuela de un cuadro de vrtigo
no completamente compensado.
Adems del vrtigo, las alteraciones del equilibrio
ms frecuentes podran incluirse dentro de los siguientes tipos:

Mareo: es un trmino amplio y poco preciso, que incluye todo aquello que el paciente
percibe como mal equilibrio (incluso situaciones fisiolgicas, como la cinetosis o el
vrtigo de las alturas). Debe ser siempre el
punto de partida de la anamnesis (un paciente, de entrada, no consulta por vrtigo, sino

Desequilibrio: es la incapacidad para mantener estable el centro de gravedad, an no

teniendo una sensacin falsa de movimiento
y sin sensacin ceflica primaria de inestabilidad. Es una alteracin del equilibrio, no de la
orientacin espacial. Se acompaa a menudo
de lateralizaciones. Aparece slo andando o
de pie, y cede cuando el paciente se sienta
o se acuesta. Puede presentarse de forma
aislada o bien acompaando a un episodio
agudo de vrtigo.
Presncope o mareo presincopal: es un episodio de prdida brusca del tono muscular,
con falta de fuerza y sensacin de desmayo
inminente, de poca duracin y recuperacin
completa posterior. Si se llega a producir el
desmayo, se trata de un sncope. Ambos
(presncope y sncope) se deben a una disminucin generalizada y transitoria del flujo
sanguneo cerebral.

Qu otros trminos pueden emplear

los pacientes para definir su sintomatologa en relacin con las alteraciones de su equilibrio?
La variedad de trminos con los cuales un sujeto
puede referir lo que nota es muy amplia, y depende en gran medida del nivel cultural del enfermo

El vrtigo. Conceptos generales

y de las caractersticas idiomticas de su lugar de

residencia. En la Tabla 1 se muestra un ejemplo
de algunas expresiones empleadas por el paciente para referir su sintomatologa, junto con una
traduccin probable en terminologa clnica.
Tabla 1. Correlacin entre la expresin verbal de la alteracin del equilibrio y su significado clnico (Bartual
Pastor, 1996).

Expresin verbal

Traduccin clnica

Vrtigo

Sensacin de giro
Cada en el vaco
Retro y lateropulsin
Levitacin

Mareo

Balanceo
Marcha vacilante
Inseguridad general
Borrachera
Obnubilacin
Ausencias

Trastorno

Desorientacin sbita
Vista nublada o borrosa
Fotopsias
Sudoracin sbita
Disnea y palpitaciones
Diplopia

Fatiga

Etiologa del vrtigo y de otras

alteraciones del equilibrio
Cules son los sistemas corporales
implicados en el mantenimiento del
equilibrio?
El equilibrio se mantiene gracias a la interaccin
de varios sistemas corporales. Bsicamente
constituyen el llamado trpode del equilibrio, integrado por:
El sistema visual: de hecho, posteriormente
veremos qu alteraciones visuales pueden
ocasionar lo que se denomina como mareo
ocular.
El sistema propioceptivo: de forma especial,
los receptores sensoriales de la musculatura
del cuello y de las articulaciones de las extremidades inferiores (tobillos, rodillas y caderas).
El sistema vestibular.
Por tanto, la disfuncin en uno o varios de estos sistemas pueden dar lugar a alteraciones del
equilibrio (aunque no necesariamente vrtigo).

Nusea
Vaco en el estmago

Vahdo

Colapso
o desvanecimiento

Laxitud

Flojedad en las piernas

Impotencia corporal
Desfallecimiento

Angustia

Terror
Agorafobia
y claustrofobia
Miedo al vaco

En base a las caractersticas clnicas,

podemos saber cul es la etiologa
del cuadro?
Aunque no de modo absoluto, el tipo de manifestaciones clnicas nos puede orientar de un
modo bastante preciso hacia el posible origen
de la alteracin del equilibrio. De entrada, es
importante que podamos diferenciar entre patologa de origen vestibular (bien perifrica, por
lesin laberntica, bien central, por afectacin en

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

las vas vestibulares en el tronco del encfalo) y

la alteracin del equilibrio de origen no vestibular.
Aunque en el primer caso el paciente puede derivarse a un otoneurlogo el mdico de Atencin

Primaria puede aproximarse al diagnstico y en

ocasiones al tratamiento del paciente. Los cuadros no vestibulares, en muchas ocasiones pueden resolverse o controlarse a nivel de atencin
primaria. A continuacin, en la Tabla 2 podemos
ver una clasificacin de diferentes trastornos del
equilibrio de origen no vestibular.

Sintomatologa
Qu papel desempea la historia clnica en el diagnstico de estos cuadros?
La realizacin de una minuciosa historia clnica es fundamental en estos pacientes. As, para
realizarla en ptimas condiciones necesitamos
dedicarle tiempo. El mdico de Atencin Primaria es experto en la realizacin de la historia
clnica y es quin mejor conoce al paciente. Con

Tabla 2. Tratornos del equilibrio de origen no vestibular (elaborada a partir de Baloh y Honrubia, 2001).

Cuadro

Manifestaciones clnicas

Causas

Episodios presincopales

Sensacin de desmayo inminente

Asociados a inestabilidad o cada
Por isquemia pancerebral
No son sntomas de ACV

Hipotensin ortosttica
Ataques vaso-vagales
Bajo gasto cardaco
Hiperventilacin

Mareo psicofisiolgico

Sensaciones raras: flotar, nadar, de peonza,...

Asociado siempre a ansiedad
Tratamiento de la ansiedad

Mecanismo mal conocido:

Hiperventilacin => presncope
Alteraciones noradrenrgicas

Desequilibrio (sin vrtigo)

Desequilibrio al andar o estar de pie

No sensacin anormal en cabeza

Posible lesin central

Fisiolgico en ancianos (caminar senil)

Mareo ocular

Dificultad para fijar la vista al andar o leer

Movimiento de los objetos de vaivn

En problemas de refraccin
Parlisis de msculos extraoculares

Mareo multisensorial

Fisiopatologa mltiple:
Alteraciones propioceptivas
Baja agudeza visual
Mala audicin
Vestibulotoxicidad

En ancianos con enfermedades

sistmicas (por ej., Diabetes Mellitus).
Factor desencadenante frecuente:
hospitalizacin

Mareo fisiolgico

Cinetosis
Mareo espacial
Mareo de las alturas
Mal del desembarco

El vrtigo. Conceptos generales

ello est en condiciones de, al menos, derivar al

paciente al especialista pertinente y, en muchos
casos, alcanzar un diagnstico correcto e incluso
aplicar el tratamiento adecuado.
En primer lugar, es de suma importancia recoger
los antecedentes familiares y personales (alteraciones autoinmunes, metablicas, endocrinas,
hiperlipemias) y descartar la presencia de
patologa otolgica; sobre todo, saber si existen o no enfermedades crnicas de odo medio
(como colesteatomas), que pudieran ser responsables del cuadro vertiginoso. Tambin antecedentes de haber padecido tanto traumatismos
craneoenceflicos previos como haber sido intervenido recientemente de ciruga otolgica o
mxilo-facial.
A continuacin hay que indagar cmo se produjo
la crisis y, si existe, la posicin desencadenante
del vrtigo (si aparece al girar en la cama, si es al
levantarse por las maanas o con los movimientos ceflicos bruscos).
Posteriormente nos centraremos en el cuadro
sintomatolgico; as, si el vrtigo es rotatorio o
si se trata ms bien de una inestabilidad, cmo
se instaur el cuadro y cul fue su duracin. Se
debe interrogar tambin sobre si se acompaa de
manifestaciones vegetativas, auditivas, neurolgicas (especialmente, cefalea) y cardiolgicas.
No es relevante para el diagnstico, sin embargo, la presencia de dolor en la columna cervical.
Cuando existe, suele ser consecuencia del vrtigo (el paciente tiende a limitar sus movimientos
y eso puede llevar a una contractura de la musculatura vertebral) y no causa del mismo. No se ha
demostrado hasta el momento la existencia de
vrtigo de origen en la columna cervical.

Por ltimo, es importante recoger de forma minuciosa toda la medicacin que est recibiendo
el paciente, ya que la mayora de los enfermos
de ms de 60 aos consumen ms de seis medicamentos simultneamente.

Cules son los sntomas ms frecuentes referidos por estos pacientes?

La ilusin de movimiento, bien rotatoria o con
predominio de la inestabilidad, es el sntoma principal y en la mayora de las veces responsable
de que el enfermo acuda al mdico de Atencin
Primaria.
Tambin es frecuente la presencia de sntomas
auditivos (hipoacusia y/o acfenos uni o bilaterales) y manifestaciones vegetativas (fundamentalmente, nuseas, vmitos y sudoracin).
En ocasiones los pacientes refieren como sntomas asociados al vrtigo cefaleas, fonofobia y/o
fotofobia. Con menos frecuencia, relatan supuracin de odo, otros sntomas neurolgicos y cardiolgicos.

En funcin de la sintomatologa, podemos distinguir entre una alteracin

del equilibrio de origen laberntico o generada en el sistema nervioso central?
Bsicamente s, aunque es preciso realizar una
serie de pruebas de exploracin que nos ayuden
a establecer el diagnstico definitivo. No obstante, los sntomas que refiere el enfermo nos permiten orientar el diagnstico, como puede apreciarse en la Tabla 3.
En resumen, los vrtigos perifricos suelen ser
de inicio brusco, rotatorios, duran poco tiempo

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

El vrtigo. Conceptos generales

Tabla 3. Diferencias sintomticas entre una alteracin del equilibrio de origen laberntico o generada en el sistema
nervioso central

Perifrico

Central

Comienzo

Brusco

Progresivo

Duracin

Breve

Prolongada

Recuperacin

Rpida

Lenta

Sntomas vegetativos

Severos

Moderados

Rotatorio

Inestabilidad

Leve

Severo

Sntomas audiolgicos

Frecuentes (pero no siempre presentes)

Raros

Sntomas neurolgicos

Ausentes

Frecuentes

Sensacin de movimiento
Desequilibrio

y en ocasiones (no siempre) se asocian a hipoacusia, acfenos y manifestaciones vegetativas

(siendo estas ltimas de intensidad proporcional
a la intensidad del vrtigo).
Por otro lado, en los cuadros de origen central
suele existir una inestabilidad que aparece de forma insidiosa y desaparece lentamente. Se pueden
asociar sntomas neurolgicos, as como manifestaciones vegetativas, que en lneas generales no
son proporcionales a la intensidad de los sntomas.
Un aspecto relevante que se debe tener en cuenta
es que, si bien la asociacin de sntomas auditivos
hace muy probable que se trate de un cuadro de
origen laberntico, su ausencia no excluye esta posibilidad. De hecho, en la causa ms frecuente de vrtigo (el vrtigo posicional paroxstico benigno), originado en los conductos semicirculares del laberinto
posterior, los sntomas auditivos estn ausentes.

Exploracin en Atencin
Primaria de estos pacientes
Cul es la exploracin bsica imprescindible que debe realizarse en Atencin Primaria a un enfermo que refiere una alteracin del equilibrio?
Cuando llega un enfermo a la consulta de Atencin Primaria ha de realizrsele siempre una batera de pruebas, que debe incluir al menos:
Otoscopia: tras la anamnesis procederemos
a realizarla en primer lugar, para poder descartar la existencia de patologa otolgica
aguda o crnica, como pudiera ser una otitis
aguda o un colesteatoma. Es fundamental
comprobar la integridad de la membrana timpnica y descartar la presencia de contenido

purulento, hemtico o mucoso en la caja timpnica.

Exploracin neurolgica bsica: la realizaremos a continuacin, centrndonos fundamentalmente en explorar las funciones
intelectuales, los pares craneales y en la comprobacin de que no exista una disminucin
de la fuerza o sensibilidad en alguno de los
miembros. Asimismo, se descartarn alteraciones en la coordinacin, mediante la realizacin de movimientos repetitivos y coordinados, como llevar el dedo ndice de la punta
de la nariz a la rodilla y dar palmadas alternas
(palma-dorso de la mano).
Exploracin del nistagmus a ojo desnudo
(nistagmus espontneo y test de agitacin
ceflica). La exploracin del nistagmo es fundamental. Este se produce por las conexiones de las vas vestibulares con los ncleos
oculomotores; se trata de movimientos oculares bilaterales y simultneos, que constan
de una fase lenta (de origen laberntico) que
va en el mismo sentido que las desviaciones
corporales o segmentarias, y una fase rpida
(de recuperacin central) que va en sentido
contrario a las mencionadas desviaciones. El
nistagmo se denomina derecho o izquierdo
segn la direccin de la fase rpida, ya que
esta es la de ms fcil visualizacin. Debe
siempre explorarse tanto el nistagmo espontneo como el nistagmo provocado mediante
un test de agitacin ceflica. As, en primer
lugar el nistagmo espontneo se observar
a ojo desnudo y a continuacin (si es posible)
con gafas de Frenzel (Figura 1). Son lentes
que tienen 20 dioptras, lo que impide la fijacin de la mirada; evitaremos as la inhibicin que aparece en los nistagmos de origen
laberntico cuando el paciente fija la mirada.
De este modo, si existe un nistagmo espon-

Figura 1. Exploracin del nistagmo. a) A ojo desnudo.

b) Con gafas de Frenzel.

Tabla 4. Diferencias entre el nistagmo de origen central y el de origen perifrico

Perifrico

Central

Forma

Horizontorotatorio

Vertical,
horizontal

Direccin

Constante

Variable

Fijacin
mirada

Disminuye

No disminuye

tneo en la exploracin a ojo desnudo que

no disminuye ni se inhibe con las gafas de
Frenzel, nos debe de hacer sospechar que
estamos ante un nistagmo de origen central.
En la Tabla 4 podemos ver las diferencias
fundamentales habituales entre el nistagmo
de origen central y de origen perifrico.
A continuacin procederemos a realizar el test
de agitacin ceflica (head shaking nystagmus). Para ello, provocaremos oscilaciones
rpidas de la cabeza, siguiendo el plano horizontal y durante unos 15 segundos (Figura
2). Una vez cesa el movimiento, la presencia
de un nistagmo indica patologa perifrica, debindose sospechar una hipofuncin vestibular coincidiendo con la fase lenta del nistagmo.

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Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

El vrtigo. Conceptos generales

laberntico. Dentro de las pruebas que nos

permiten evaluar las desviaciones corporales
queremos resaltar:

Figura 2. Test de agitacin ceflica (Head shaking nistagmus).

Maniobra culo-ceflica o test de Halmagyi:

es esencial, sobre todo en los cuadros agudos de vrtigo, ayudando en gran medida a
diferenciar vrtigos agudos de origen perifrico (neuronitis vestibulares, habitualmente)
de los de origen central (accidentes cerebrovasculares de fosa posterior). La maniobra se
realiza del siguiente modo: se pide al paciente
que fije la vista en un punto (la nariz del explorador, por ejemplo) y se mueve la cabeza bruscamente hacia un lado o hacia otro, pidindole que mantenga la vista fija en el punto
indicado (Figura 3). En una prueba de Halmagyi normal, el paciente es capaz de mantener
la vista estable, moviendo el ojo al mismo
tiempo que la cabeza, pero en sentido contrario. En un test de Halmagyi patolgico, no
se realiza este movimiento del ojo simultneo
al de la cabeza, con lo cual una vez finalizado
el desplazamiento ceflico, el ojo debe realizar un movimiento rpido corrector (sacada)
para volver a fijar la vista en el punto indicado.
Cuando estas sacadas aparecen al desplazar
la cabeza hacia la izquierda, indican con alta
probabilidad la existencia de un dao laberntico izquierdo agudo; cuando suceden al girar
la cabeza a la derecha, el dficit laberntico es
derecho. Por el contrario, cuando durante una
crisis aguda de vrtigo no aparece nistagmus
espontneo y el test de Halmagyi es nega-

Figura 3. Test de Halmagyi.

Prueba de Romberg (Figura 4a): se coloca al paciente con los pies juntos y los
ojos cerrados, y se observa si existen
desviaciones corporales. En un vrtigo de
origen laberntico, se producir una desviacin hacia el lado hipofuncionante (habitualmente, tras un perodo de latencia),
que se corrige al abrir los ojos. En los vrtigos centrales existe gran variabilidad en
la prueba de Romberg, pudiendo haber
desequilibrio o cada en diversas direcciones, aunque a veces se observa tambin
una constancia en la direccin de la cada.
Para diferenciar, en este caso, una patologa perifrica de una central, se cambia
la posicin de la cabeza del sujeto. Si se

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trata de un problema perifrico, se modificar tambin la direccin de la cada; si

el problema es central, la direccin seguir siendo la misma.
Una prueba ms sensible es la prueba de
Romberg sensibilizada (un pie delante del
otro). No obstante, esta puede estar alterada incluso en personas normales, sin
patologa vestibular.

Prueba de la marcha a ciegas o de Babinski-Weill (Figura 4b): el sujeto debe

recorrer una lnea recta, hacia delante y
hacia atrs, en varias ocasiones. Si existe
una alteracin laberntica, se desviar hacia el lado hipofuncionante, dibujando
un recorrido en forma de estrella.

Prueba de Unterberger (Figura 4c): similar

a la de la marcha a ciegas, pero sin despla-

Figura 4. Exploracin de las desviaciones corporales (siempre, con ojos cerrados). a) Prueba de Romberg. b) Prueba de
la marcha a ciegas o de Babinski-Weill. c) Prueba de Unteberger.

tivo, es muy improbable que se trate de un

vrtigo de origen laberntico, debiendo sospecharse un probable origen central.
Exploracin de las desviaciones corporales
y segmentarias: se realiza mediante un conjunto de pruebas de fcil realizacin, que nos
informan de la afectacin del los reflejos vestbulo-espinales y nos permiten sospechar
si existe una asimetra en el funcionamiento

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

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zarse del punto de exploracin. Si existe

patologa laberntica, existir una rotacin
hacia el lado del laberinto hipofuncionante.
Si la causa del vrtigo es central, existir
desequilibrio, sin desviaciones evidentes.

Para explorar las desviaciones segmentarias

destacaremos las pruebas siguientes:

Prueba de los brazos extendidos (Figura 5a):

el paciente est sentado, con los ojos cerrados y los brazos extendidos. Si existe patologa laberntica, habr una desviacin de los brazos hacia el lado del laberinto hipofuncionante.

Prueba dedo rodilla-nariz (Figura 5b):

con los ojos cerrados, el paciente debe
extender el brazo y llevar el dedo ndice
desde la rodilla a la punta de la nariz, de
forma repetida. Observamos si existe
desviacin sistemtica hacia algn lado.

Adems de esta batera bsica, qu

otras pruebas de exploracin clnica
podran realizarse a estos pacientes?
Adems de las pruebas bsicas sera importante descubrir si existen alteraciones de la audicin asociadas (saber si estn afectadas las

Figura 5. Exploracin de las desviaciones segmentarias (siempre, con ojos cerrados). a) Prueba de los brazos extendidos. b) Prueba dedo rodilla-nariz.

El vrtigo. Conceptos generales

nivel del vrtex o en la frente. Si no existe

alteracin auditiva o se trata de hipoacusias simtricas, el sonido se localiza en el
centro; sin embargo, si hay una hipoacusia de transmisin unilateral, el ruido se
lateraliza hacia el lado enfermo, mientras
que en la hipoacusia perceptiva la lateralizacin es hacia el lado sano.

vas area y sea, as como el lado de la hipoacusia). Esto, de forma grosera, nos lo permite
descubrir la acumetra, que es el estudio de la
audicin mediante diapasones. Otras pruebas
que podemos realizar siempre y cuando el paciente nos relate un vrtigo en determinadas
posiciones y al girar la cabeza son las pruebas
posicionales.
Dentro de las pruebas acumtricas, las ms
utilizadas son la prueba de Weber y la de
Rinne:

La prueba de Weber (Figura 6a) compara exclusivamente la va sea de ambos

odos; para ello, se coloca el diapasn a

La prueba de Rinne (Figura 6b) compara la

audicin en un mismo odo por va area y
sea; para ello, se coloca el diapasn sobre
la mastoides (va sea) y cuando el paciente
deja de orlo se coloca delante del conducto auditivo externo (va area). Se habla de
Rinne positivo cuando la audicin es mejor

Figura 6. Exploracin acumtrica. a) Prueba de Weber. b) Prueba de Rinne por va sea (b1) y por va area (b2).

b1

a
a

b2

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14

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

por va area que por va sea, lo que sucede con audicin normal o cuando existe una
hipoacusia de percepcin, estando en este
ltimo caso el tiempo de percepcin auditiva por va area acortado. Se dice que el
Rinne es negativo cuando la audicin por
va area es peor que por va sea, lo que
sucede en las hipoacusias de conduccin.
En lo que respecta a las pruebas posicionales destacaremos el test de Dix y Hallpike

El vrtigo. Conceptos generales

(Figura 7): sentamos al paciente sobre una

camilla, con las gafas de Frenzel y con la cabeza girada 45 hacia uno de los lados. Luego lo acostamos bruscamente, conservando
la misma posicin de la cabeza respecto al
tronco; mantenemos esta posicin un minuto o, si aparece nistagmo, hasta que desaparezca. A continuacin, se sienta de nuevo al
paciente y se realiza lo mismo con la cabeza
mirando al frente y por ltimo girndola 45
hacia el lado contrario.

Figura 7. Test de Dix y Hallpike. a) Paciente sentada, mirada al frente. b) Sentada, cabeza girada 45 a dcha. c) Decbito supino, cabeza girada a dcha. d) Sentada, cabeza girada 45 a dcha. e) Sentada, mirada al frente. f) Decbito
supino, cabeza hiperextendida. g) Sentada, mirada al frente. h) Sentada, cabeza girada 45 a izda. i) Decbito supino,
cabeza girada a izda. j) Sentada, cabeza girada 45 a izda.

Si existe un vrtigo posicional del conducto

posterior (el ms frecuentemente afectado),
aparecer en la posicin desencadenante y
tras un breve periodo de latencia un nistagmus con componente rotatorio (horario con
la cabeza girada a la izquierda y antihorario
con la cabeza girada a la derecha) y vertical
hacia arriba; este nistagmus tiene con un breve perodo de estado y un periodo refractario
(es decir, que si repetimos la prueba de forma
inmediata, el nistagmo disminuye o no aparece). Si observamos un nistagmus con una
direccin diferente (horizontal puro o vertical
hacia abajo), probablemente est afectado
alguno de los otros conductos semicirculares. En ese caso, es aconsejable remitir al paciente a un otoneurlogo.

De entre los datos obtenidos en esta

exploracin clnica, cules consideramos de mayor trascendencia?
a

A pesar de que todos los datos clnicos y de exploracin son de gran importancia a la hora de
poder orientar el diagnstico, consideraremos
de mayor relevancia aquellos que nos permitan
descartar la existencia de una patologa central o
que necesita un tratamiento urgente.
As, la otoscopia es fundamental para descartar
que no exista una patologa infecciosa o un colesteatoma. Nunca se debe de pasar por alto
una otoscopia minuciosa antes de proceder a la
realizacin de las pruebas vestibulares.
Dentro de la exploracin, sin dejar de resaltar la
exploracin neurolgica bsica, consideramos
de gran importancia la observacin detallada del
nistagmo. El tipo de nistagmo, su direccin, si se
agota o no, as como si se inhibe con la fijacin de

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la mirada, son datos precisos que nos orientarn

sobre la topografa de la lesin. Por ltimo, el
test de Halmagyi tiene tambin una importancia
capital a la hora de diferenciar un episodio agudo
de vrtigo de origen central de uno laberntico.

Ante qu datos debemos sospechar

que nos encontramos ante una patologa potencialmente grave y que podra precisar una Atencin Especializada urgente?
Hay cuatro circunstancias en las cuales el paciente
aquejado de vrtigo debe ser remitido de forma urgente a un centro hospitalario. Son las siguientes:
La existencia de una otitis media asociada
al cuadro. En este caso, probablemente el
origen del vrtigo sea una laberintitis. El pronstico de la funcin laberntica (fundamentalmente, de la audicin) va a depender en
gran medida de la instauracin de un tratamiento precoz con antibiticos por va parenteral o incluso con ciruga.
La presencia simultnea y reciente de otras
alteraciones neurolgicas. Es probable que
esta asociacin de sntomas se correspondan a una patologa aguda del sistema nervioso central (probablemente, un accidente
cerebrovascular), cuyo pronstico va a depender tambin en gran medida de la precocidad en el diagnstico.
El antecedente inmediato de traumatismo
crneoenceflico. En esta circunstancia, existe
una alta probabilidad de que el paciente sufra
una fractura de peasco, por lo que es preciso
descartar la presencia de otras fracturas de la
base del crneo y/o hemorragias intracraneales
que puedan poner en peligro la vida del enfermo.

16

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

La presencia de un episodio de vrtigo agudo en ausencia de nistagmus y/o con un test

de Halmagyi negativo. En este caso, existe
una alta probabilidad de que se trate de un
accidente vascular agudo de fosa posterior.

Derivacin a Atencin Especializada: cundo y a quin?

En qu circunstancias la atencin a
estos pacientes puede realizarse exclusivamente por el mdico de Atencin Primaria?
Existen varias situaciones en que el diagnstico
y manejo de los pacientes con vrtigo podra realizarse exclusivamente por el mdico de Atencin
Primaria. Seran las siguientes:
El episodio nico autolimitado: en principio,
una vez resuelto y si no deja secuelas (por
ejemplo, inestabilidad), no precisa ningn tra-

El vrtigo. Conceptos generales

tamiento especfico. La repeticin de los episodios s indicara la conveniencia de remitir

al paciente a un otorrinolaringlogo. La excepcin sera el episodio nico de vrtigo de
larga duracin (al menos, tres das), en cuyo
caso podra sospecharse una neuronitis vestibular y sera conveniente una evaluacin por
el especialista.
El vrtigo posicional paroxstico benigno:
como se ha visto en los apartados anteriores, se puede diagnosticar exclusivamente
con la exploracin clnica (test de Dix y Hallpike). Si el mdico de Atencin Primaria adquiere el entrenamiento oportuno, podra tratarlo
mediante la realizacin de una maniobra teraputica. Las dos ms usuales para el vrtigo
posicional paroxstico benigno del conducto
semicircular posterior (el ms frecuente) son
la maniobra de Semont (o de desenclavamiento) y la de Epley (o de reconduccin de
partculas), que se pueden observar en las
Figuras 8 y 9, respectivamente. Si un vrtigo posicional no mejora con las maniobras
mencionadas o si existen datos atpicos en

Figura 8. Maniobra de Semont, para el VPPB del conducto semicircular posterior izdo. a) Paciente sentada, con la
cabeza girada 45 a la dcha. b) Decbito lateral izdo. (realizado bruscamente), con el mismo giro de la cabeza. Se
mantiene as cuatro minutos. c) Decbito lateral derecho (volteo brusco), con el mismo giro de la cabeza. Se mantiene as otros cuatro minutos. d) Incorporacin lenta a la posicin inicial.

17

Figura 9. Maniobra de la Epley (posicin del paciente y recorrido de las otoconias), para VPPB del conducto semicircular posterior derecho. a) Decbito supino, con la cabeza girada 45 a la derecha. b) Decbito supino, con cabeza
girada 45 a la izda. c) Decbito lateral izquierdo, con la cabeza girada 45 a la izda., con respecto al tronco. d) Paciente sentada (inicialmente, con mirada al frente; luego, con flexin anterior de la cabeza de aproximadamente 20).

su exploracin, debe ser remitido siempre a

una Unidad de Otoneurologa.
Las alteraciones del equilibrio relacionadas
con la edad: tambin denominadas presbivrtigo, no corresponden en realidad a una enfermedad, sino que son la consecuencia natural
del proceso de envejecimiento que afecta a
los rganos responsables del equilibrio. Desde
un punto de vista clnico, supone habitualmente para el paciente una sensacin continua
de inestabilidad, con una dificultad aumentada para mantener el equilibrio en situaciones
sensorialmente difciles (en la oscuridad, con
suelo irregular, ante objetos en movimiento, al
bajar escaleras o tras cambios bruscos de posicin) y con exacerbaciones de vrtigo rotatorio (con una duracin menor de cinco minutos)
desencadenadas fundamentalmente por movimientos de la cabeza o cambios de posicin.
Si las repercusiones clnicas no son muy severas, el seguimiento de estos pacientes

puede hacerse perfectamente por su mdico

de Atencin Primaria. El enfoque teraputico
debe tener una triple funcin:

Evitar en lo posible tratamientos farmacolgicos fuera de las reagudizaciones, ya que

suelen ser enfermos polimedicados y algunos de los frmacos ms empleados (los
sedantes vestibulares) pueden contribuir a
incrementar su inestabilidad e inseguridad.

Prestar atencin psicoafectiva a estos

pacientes, mejorando la percepcin de s
mismos y de sus utilidades.

Realizar modificaciones en el entorno fsico y ambiental, convirtindolo en menos

agresivo para estos enfermos y reduciendo as el riesgo de cadas y de las lesiones
subsiguientes. Algunas estrategias para
esto pueden ser:
> El entrenamiento de la marcha.

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

18

> El consejo de utilizacin de bastn

(como punto de apoyo e incremento
de la informacin sensorial) y de evitar calzados de tacn alto.
> El entrenamiento de los cambios de
posicin, que deben hacerse de forma
lenta.
> La eliminacin de obstculos que
puedan facilitar las cadas (alfombras,
peldaos estrechos, etc).
> Cambios arquitectnicos y decorativos que aumenten la seguridad y estabilidad (buena iluminacin, pasamanos en las escaleras, barras de agarre
en los baos, etc).
De todos modos, cuando las repercusiones
clnicas sean significativas, es oportuno remitir al paciente a una Unidad de Otoneurologa, con un doble propsito:

Diagnosticar patologas tratables, muchas veces solapadas y enmascaradas

por las alteraciones del equilibrio propias
de la edad.
Incluir al paciente en un programa de rehabilitacin vestibular, a fin de mejorar su
control voluntario del equilibrio y reducir
en lo posible el riesgo de cadas.

Cuando el paciente debe ser remitido

a Atencin Especializada, qu criterios podemos emplear para decidir a
qu especialidad se deriva?
No todos los pacientes con alteraciones del
equilibrio que se remiten a Atencin Especializada tienen que ser evaluados por el otorrinola-

El vrtigo. Conceptos generales

ringlogo, al menos inicialmente. Lo ideal sera

que existiesen Unidades Funcionales de estudio
del equilibrio, con un enfoque multidisciplinar
(otorrinolaringlogos, neurlogos, cardilogos,
fisioterapeutas, psiquiatras,...), pero esto no es
lo habitual en nuestro medio. Por tanto, cuando
un mdico de Atencin Primaria decide remitir
Tabla 5. Criterios clnicos de derivacin de pacientes
con alteraciones del equilibrio a Atencin Especializada
Clnica

Atencin especializada

del equilibrio, debe escoger a qu especialista le

enva. En la Tabla 5 pueden observarse algunas
sugerencias sobre la Atencin Especializada ms
adecuada, en funcin de los datos clnicos.

Posibilidades teraputicas en
Atencin Primaria
Cundo hay que tratar un vrtigo y
cundo no?
No todos los vrtigos exigen un tratamiento
farmacolgico y/o rehabilitador. El prototipo
de paciente que no precisa inicialmente ms que

Vrtigo con sntomas

auditivos
Vrtigo relacionado
cambios de posicin
Episodio nico
de vrtigo de larga
duracin (ms
de tres das)

al especialista a un paciente con una alteracin

observacin, es el ya mencionado que refiere un

episodio nico autolimitado y que no ha dejado
secuelas. El tiempo y la evolucin nos dir si nos
encontramos efectivamente ante un cuadro aislado, compensado espontneamente y que no se
repite, o bien si se trataba del primer episodio de
una enfermedad ms compleja (por ejemplo, de
una enfermedad de Menire).

Cmo podemos tratar un vrtigo en

su fase aguda?
El tratamiento de un episodio de vrtigo en fase
aguda es una de las situaciones clnicas que con
ms frecuencia se plantean sobre esta patologa,

Figura 10. Pauta de tratamiento de la crisis aguda de vrtigo.

Otorrinolaringologa

Tratamiento del vrtigo agudo

Episodios repetidos
de vrtigo

El paciente tolera
la medicacin oral

El paciente no tolera la medicacin oral

Inestabilidad como
secuela de un episodio
nico de vrtigo
Prdida de conciencia
Vrtigo y/o desequilibrio,
asociados a alteraciones
neurolgicas y/o cefalea

Sulpiride (100 mg por va parenteral)

Neurologa

Desequilibrio y dolor
en columna vertebral
cervical

Reumatologa
y/o Fisioterapia

Mareo en relacin
con hipertensin
(o hipotensin) arterial

Medicina Interna

Mareo en espacios
abiertos o cerrados

El paciente sigue sin tolerar

la medicacin oral, tras treinta minutos

Cardiologa
y/o Neurologa

Psiquiatra

SULPIRIDE (100 mg. por

va oral, cada 8 horas, tres
das). Luego Sulpiride (50
mg por va oral cada 8
horas, otros tres das)

Sulpiride (100 mg por va parenteral)

El paciente sigue sin tolerar
la medicicacin oral, tras treinta minutos
Diazepan

(5 mg por va parenteral)

El paciente sigue sin tolerar la

medicacin oral, tras treinta minutos
El paciente no mejora

19

Sulpiride (100 mg por va parenteral)

El paciente sigue sin tolerar
la medicacin oral, tras treinta minutos
INGRESO HOSPITALARIO

20

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

en Atencin Primaria. Existen mltiples pautas

vlidas; todas ellas deben tener en comn el tratar de conseguir un alivio sintomtico inmediato
y eficaz, pero manteniendo la sedacin vestibular el menor tiempo posible. Una posible pauta
estara reflejada en la Figura 10.

Cuando derivamos a un paciente al

especialista, cul debe ser el enfoque teraputico durante la espera?
En nuestro medio, habitualmente existe un tiempo
de espera ms o menos largo desde el momento de
la derivacin a Atencin Especializada. El apoyo farmacolgico que podamos dar a nuestros pacientes
durante este tiempo debe respetar varios principios:
Deben restringirse al mximo los sedantes
vestibulares, reservndolos slo para las
fases agudas. En cualquier caso, deben suspenderse los cinco das previos a la consulta
en Atencin Especializada.

En lo posible, evitar la inmovilizacin y el encamamiento. La reanudacin precoz de la actividad normal (levantarse, andar,...) tras una crisis
de vrtigo acelera la compensacin vestibular.
Es til la administracin de frmacos vasoactivos, tales como la beta-histina, la trimetazidina o el piracetam, como tratamiento de
mantenimiento durante el tiempo de espera.

El vrtigo. Conceptos generales

o descartar la sospecha diagnstica inicial. En

cualquier caso, al final siempre va a quedar un
grupo de pacientes en los cuales no se puede establecer un diagnstico de certeza. En ellos, los
objetivos deben ser descartar con seguridad pa-

S, es posible, aunque la fiabilidad del mismo

debe evaluarse con cautela. Aunque simplemente la anamnesis nos permite sospechar con un
alto ndice de probabilidad el diagnstico en un
porcentaje significativo de pacientes, ser la
exploracin clnica y, en ocasiones, las pruebas
complementarias las que nos permitan confirmar

Cuanto dura cada episidio?

Factor
desencadenante
La posicin

Vrtigo
posicional
paroxstico

Antecedentes
de enfermedad
Maniobra de Mnire

Nio

Hay datos de centralidad?

Prueba por imagen

Evaluacin por neurlogo
Evaluacin por cardilogo

No

Preguntar por

Edad
Duracin de los episodios
Sensacin de movimiento
Factores desencadenantes
Sntomas auditivos
Cefalea

Sensacin
de movimiento
Rotatoria

de Valsalva

Dehiscencia
del conducto
semicircular
superior

Vrtigo
paroxstico
infantil

Das

Horas

Minutos

Segundos

Crisis de
Tumarkin

No rotatoria

Inestabilidad
recurrente

Sensacin
de movimiento
Rotatoria

No sntomas
auditivos

Adulto
Cefalea

Sntomas
auditivos

Vrtigo
espontneo
recurrente

Migraa
vestibular
Enfermedad
de Mnire

Fractura
de peasco

Sntomas
auditivos
fluctuantes

No rotatoria

Hipoacusia
progresiva
y/o acfeno

Edad
avanzada e
hipoacusia
bilateral

Edad

Figura 11. Enfoque diagnstico inicial ante un paciente con vrtigo.

Alteraciones neurolgicas
Prdida de conciencia

tologas graves, conseguir un alivio sintomtico

lo ms eficaz posible y realizar un seguimiento
cuidadoso de la evolucin de su cuadro. En las Figuras 11 y 12 podemos observar este algoritmo
de orientacin diagnstica.

Figura 12. Algoritmo diagnstico basado exclusivamente en la anamnesis.

Es posible establecer un algoritmo diagnstico basado

exclusivamente en la sintomatologa?

21

Neurinoma
del VIII par

Ototxicos

Presbivrtigo

Traumatismo
crneo-enceflico
Ototoxicidad
e hipoacusia
Supuracin
de odo
Virasis
Cardiopata y/o
previa
metabolopata

Laberintitis

Infarto
laberntico

Neuronitis
vestibular

22

Manejo del vrtigo en Atencin Primaria. Conceptos Bsicos

Bibliografa recomendada
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Editorial Profrmaco 2. Barcelona, 2002.
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1999.