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Espondiloartropatiassoronegativas
SniaMariaA.AntiLoducaLima
MdicaassistentedoServiodeReumatologiadoHospitaldoServidorPblicoEstadualdeSoPauloFranciscoMoratodeOliveira

JosMauroCarneiroFernandes
Mdicoresidente(R3)doServiodeReumatologiadoHSPESPFMO

CarlosGomesGarciaBetting
Mdicoresidente(R2)doServiodeReumatologiadoHSPESPFMO

WiliamHabibChahade
DiretordoServiodeReumatologiadoHSPESPFMO

Unitermos:espondiloartropatiassoronegativas

Sumrio
Otermoespondiloartropatiassoronegativasousndromesespondilticas,refereseaumgrupodeenfermidadesquecompartilham
caractersticasemcomum,entreelasaocorrnciadeprocessoinflamatrionacolunavertebral,emarticulaesperifricase
tecidosperiarticulares,emespecialasnteses.
Otermoespondiloartropatiassoronegativasousndromesespondilticas,refereseaumgrupodeenfermidadesquecompartilham
caractersticasemcomum,entreelasaocorrnciadeprocessoinflamatrionacolunavertebral,emarticulaesperifricase
tecidosperiarticulares,emespecialasnteses.Soconsideradasdesordensmultissistmicas,nasquaisalmdoenvolvimento
osteoarticulomuscular,ocorremmanifestaesextraarticularescomouveteanterior,lesesmucocutneas,fibrosepulmonar,
anormalidadesdoarcoarticoedistrbiosdeconduo.Acaractersticalaboratorialmarcantedasespondiloartropatias
soronegativasaausnciadofatorreumatideedeautoanticorpos.Apresentamforteassociaocomoantgenoleucocitrio
humanoHLAB27.
Sochamadasdeespondiloartropatiassoronegativas(EASn):aespondiliteanquilosante(prottipodasespondiloartropatias),a
sndromedeReitereoutrasartritesreativas,aartropatiapsorisica,aespondiliterelacionadaasdoenasinflamatriasintestinais
(enteroartropatias),asndromeSAPHO(sinovite,acne,pustulose,hiperostoseeosteomielite)eumavariedadedeoutrascondies
aindanobemdefinidasquepodemserchamadasdeespondiloartropatiasindiferenciadas.Nestecaptulodestacaremosaspectos
epidemiolgicos,etiopatognicos,caractersticasclnicas,radiolgicaseprognsticodaespondiliteanquilosante,daartropatia
psorisica,dasenteroartropatias,dasndromeSAPHOedasformasindiferenciadas.AsartritesreativaseaS.deReiterforam
temadarevistaanterior[Ximenes,ACTemasReumatClin,1(2):3237,2000].
Comocitadopreviamente,ogeneHLAB27estfortementeassociadocomasuscetibilidadeaestasdoenas,pormaintensidade
daassociaosofrevariaodeacordocomaespodiloartropatia,gruposraciaisetnicos(1).AsEASnapresentammecanismo
etiopatogniconototalmentecompreendido,mascertamenterelacionadoapresenadoHLAB27.Grandepartedoconhecimento
atualsobreaetiopatognesedasEASnresultadodeestudosfocadosnainteraoentrehospedeirobactriaHLAB27,decorrentes
daobservaodasartritesreativasaprocessosinfecciosos,principalmenteosbacterianos.
Possveisteoriasquetentamexplicarestainteraoso(2):
1.PersistnciabacterianaoHLAB27favoreceriaapersistnciadebactriaseprejudicariaasdefesasantibacterianas
2.Peptdeosartritognicospeptdeosintracelularesbacterianos,capazesdedesencadearreaocruzada,soapresentadospelo
HLAB27edesencadeiamautoimunidade
3."Alteredself"oHLAB27contmumresduocistenaaltamentereativonaposio69dopeptdeodeligaoencaixe,que
poderiafacilmenteformarumaligaodisulfdicacomahomocistena.Comamodificao,oantgenoHLAB27reconhecidopelos
linfcitosTcitotxicoscomoestranho
4.HLAB27comoautoantgenopeptdeosderivadosdoHLAB27promovemreaocruzadacompeptdeosbacterianos,so
apresentadosparaantgenosHLAdeclasseIIedesencadeiamautoimunidade.
Ashiptesesapresentadasnosodeocorrnciaexcludente,podendoparticiparsimultaneamente.
AprevalnciadoHLAB27variadeacordocomapopulaoestudada,conformedemonstraaTabela1.
NemsemprepossveldiferenciardemaneiraobjetivaasdiversasformasdeEASn,principalmentenosestgiosprecoces,visto
queestasdoenascompartilhammuitascaractersticasclnicas.
ParamelhoridentificaodasEASnemfasesaindaprecoces,foramdesenvolvidososcritriosdeclassificaopeloGrupode
EstudoEuropeudaEspondiloartropatia(8).Estescritriosdeclassificaotambmsoteisnaidentificaodepacientescom
sndromesindiferenciadas.

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Espondiliteanquilosanteidioptica
Aespondiliteanquilosanteidioptica(EA)umadoenainflamatriasistmicacrnicaquetemcomoalvoprimriodoprocesso
inflamatriooesqueletoaxial,sendooenvolvimentodassacroilacas(SI)oseumaiormarco.AlmdoenvolvimentodasSI,outros
locaisacometidospeloprocessoinflamatrioso:discointervertebral,articulaesinterapofisriasecostovertebraiseligamentos
paravertebrais.Umaimportantecaractersticadestadoenaaaltafreqnciadeentesites(processoinflamatriolocalizadono
stiodasinserestendneaseligamentaresnotecidosseo).
Estudosepidemiolgicosdemonstramqueadoenaacontecemaisfreqentementenosexomasculinoemumaproporode5:1at
89:1.AprevalnciadaEAemcaucasidesvariaentre0,5%e1,0%esuaincidnciaemnorteamericanosbrancosde
aproximadamente6,6/100.000(9).NodevemosesquecerqueestudosepidemiolgicossobreEAsodependentesdapopulaoem
estudo,daprevalnciadoHLAB27nestapopulaoedoscritriosutilizadosparasedefiniraEA.
ApatologiadaEAdiferedaartritereumatide(AR)porapresentarumagrandetendnciaaenvolverarticulaescartilaginosas,
incluindoodiscointervertebral,aarticulaomanbrioesternalesnfisepbica.Ball(10)descrevequeoprocessoinflamatriose
iniciacomumaentesopatiadestrutiva,seguidaporumprocessodereparaonaqualobservadaneoformaosseaqueresulta
emanquiloseentreestruturasadjacentes(10).Esteachadoindicaqueoprocessoinflamatriopodeserbreveequeaneoformao
sseanoprecedidadeformaocartilaginosa.Oossoneoformadotendeapreencherosdefeitosnosossoslesados.Nacoluna
vertebral,acaractersticainicialmaiscomumaocorrnciadeleseserosivasenvolvendoainseroligamentarnoosso,juntoa
poroanteriorenterolateraldaregioexternadoanelfibroso,poucoabaixooumesmonajunodabordadonuloedongulo
docorpovertebral,algumasvezes,emambososlocais(10).Asmudanasnamembranasinovialsosemelhantesasobservadasna
AR(11):hproliferaovilosadamembranasinovial,hiperplasiadossinovicitose,ocasionalmente,formaodeclulas
multinucleadas.AformaodeagregadosnodulareslinfidesmenosfreqentedoquenaAR(12).OlquidosinovialdaEAcontm
menornmerodepolimorfonuclearesemaiorquantidadedelinfcitosdoquenofluidosinovialdaAR(13).
PacientescomEAtmvaloressricosdeinterleucina6(IL6)efatordenecrosetumoral(TNFalfa)maisbaixosdoqueem
pacientescomAR(14).
clssicoqueasprimeirasqueixaslgicasdopacientecomEAtenhamincionofinaldaadolescnciae/ouinciodavidaadulta.
Inicialmenteadormaldefinidaedelocalizaoimprecisanaregiolombaregltea.Adorprofundaeacompanhadaderigidez
lombar,observadamaisfreqentementepelamanhouapsperodosdeinatividadeprolongada,podendosersuavizadaquandoo
pacientesemovimentaroufizeralgumaatividadefsicaleve.Estacaractersticademelhoraauxiliamuitonadiferenciaoentreas
lombalgiasmecnicas(muitocomunsnapopulao)daquelaslombalgiasdeorigeminflamatrias,comonaEA.Oenvolvimentodas
articulaescostovertebraiseapresenadeentesitecostoesternalpodemcausardortorcica.Pacientescomdoenadelonga
duraopodemapresentarrestriopulmonar.
Artriteperifrica,emgeral,desenvolvesemuitosanosapsoenvolvimentodoesqueletoaxial,ocorrendoemcercadeumtero
detodososcasosdeEA(15).Raramenteoquadroclnicoseiniciacomoacometimentoperifrico.Oenvolvimentodasarticulaes
coxofemoraispotencialmentegrave,podendo,nodecorrerdadoena,sercausadecontraturasemflexoquepromovem
diferentesgrausdedeformidade.Entesitedosprocessosespinhosos,cristailaca,trocntermaior,tuberosidadedatbia,calcneoe
fasciaplantartambmsocausasfreqentededor.
Sintomasgeraiscomofebrebaixa,malestargeraleperdadepesopodemocorrernosestgiosiniciaisdadoena.
Oexamefsicoosteoarticularpodesernormalnafaseinicial,mascomfreqnciaobservamosdoresensibilidadeapressodas
sacroilacas.Duranteocursodadoenasocomunsadorelimitaoaosmovimentosdeflexoextenso,rotaoelateralidadeda
coluna.Espasmomuscularparavertebraltambmumachadofreqente.
Algunstestesdesimplesexecuopodemauxiliarnaavaliaodoenvolvimentoaxial.OtestedeSchoberrealizadocomo
indivduonaposioereta.Fazseumamarcanacolunaemnveldaquintavrtebralombar(podemosusaraespinhailaca
psterosuperiorcomoparmetro)eoutradistante10centmetrosacima.Opacientedeveentofletiracoluna(semdobraros
joelhos)eumanovadistnciaentreospontosdevesermedida.Umaumentoinferiora5cmindicativoderigidezlombar,
caractersticafreqentementeobservadanaEA.OtestedeVolkmann,queconsistenacompressoconcomitantedascristasilacas
nterosuperiorescomopacienteemdecbitodorsal,promovesobrecargasobreasarticulaessacroilacas,eopacientese
queixadedor.
Aexpansibilidadetorcicanormal(medidasnoquartoespaointercostal)costumasersuperiora5cm,emborasejadependenteda
idadeesexo.OenvolvimentodasarticulaescostovertebraisecostotransversaspresentesnospacientescomEA,podeprovocar
adiminuiodestasmedidasjnosestgiosiniciaisdadoena.Nasfasesmaistardias,momentonoqualsoobservadasas
alteraesposturaisfixascomoaumentodacifose,retificaodacolunalombareinversodacurvaturanormaldacolunacervical,
adistnciaocciptoparedeoutambmchamadasinalda"flecha".EstasemiologiademonstraaincapacidadedopacientecomEAde
comoscalcanhareseescpulasencostadosaparede,tambmtoclacomaregiooccipital.
Emgeral,nasfasestardiasdadoena,ondepredominaaanquilosessea,adorportodaaextensodacolunadiminui,refletindo
diminuiodoprocessoinflamatrio.
Aoseexaminarasarticulaesperifricas,notamosvariveisgrausdediminuiodaamplitudedosmovimentosativosepassivos.
Podemos,noscasosmaisgraves,observardeformidadeslevandoaposiodoesquiador:flexodosjoelhosequadris,retificao
dacolunalombareinversodacurvaturacervical.Asentesitessopesquisadasatravsdemanobrasdedigitopresso.
Quantosmanifestaesextraarticulares,auveteanterioraguda(tambmdenominadadeiriteagudaouiridociclite)ocorreem
20%40%dospacientescomEA(16),sendomaiscomumnaquelesHLAB27positivos(17).Usualmenteunilateral,sendofortea
tendnciaarecorrncia.Ossintomassoagudos,comfotofobia,dor,lacrimejamentoeembaamentovisual.Ainflamaono
granulomatosa,maiscomumemhomensenoestassociadacomaseveridadedadoenaosteoarticular(18).Oprognstico
costumaserbom,senohouverdemoraouinadequadotratamento.

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ManifestaescardiovascularessorelativamenterarasnaEA,sendoobservadosaortite,insuficinciaartica,anormalidadesno
sistemadeconduo,disfunomiocrdicaepericardite.Emboraocasionalmentesevera,namaioriadoscasosadoenaartica
assintomtica(19)seuriscoaumentadoempacientescomdoenadelongaduraoecomartriteperifrica(20).Osdistrbiosde
conduotambmsomaiscomunsnospacientescomartriteperifrica(20).
Arigidezdacolunatorcicaprejudicaacompletaexpansodacaixatorcicaduranteainspirao,pormoenvolvimento
pleuropulmonarraroetardio,ocorrendoemumaincidnciade1,3%(21).Aanormalidademaiscomumafibroseapical
lentamenteprogressivadoslobossuperiores.AslesespodemtornarsecsticaseinfectarsecomAspergillus,formando
micetoma(20).
Sintomasneurolgicos,emgeral,estorelacionadosafraturasdoscorposvertebrais,listeses,subluxaoatlantoaxialousndrome
dacaudaeqina.Fraturasnacolunacervicalbaixasotemidasportrazeremcomocomplicaoaquadriplegia,queseacompanha
dealtamortalidade(22).
NefropatiaporIgA(23)assimcomoamiloidosesodescritasnestaenfermidade(24).
Aavaliao,atravsderadiografiasimples,podesernormalnasfasesiniciaisdaEA.Alesoquemaisprecocementepodeser
reconhecidaasacroilete,queemgeralsimtrica,eseinicianaporosinovialdaarticulao,ouseja,nosdoisteros
inferioresdasSI.Ocorreborramentodoossosubcondral,seguidadeeroseseesclerose(Figura1).Aprogressodaseroses
determinamum"pseudoalargamento"doespaoarticular.Comaevoluodoprocessosoobservadasfibrose,calcificao,
pontesintersseaseossificao.PacientescomdoenadelongadataapresentamcompletaanquilosesseadasSI.Atomografia
computadorizadamaissensvelnadetecodeanormalidadesnasSIqueosestudosradiogrficos,maspeloseucustodeveser
reservadaapenasparacasosondeodiagnsticodeEAsugestivopelahistriaclnicaeasradiografiasconvencionais(inclusivena
posiodeFerguson)sonormais.

Figura1Sacroiletebilateralmaisevidentedireita.

Figura2RetificaodacolunalombarepresenadesindesmfitodelicadoentreoscorposvertebraisdeL4eL5.
Nacolunavertebraloprocessoinflamatrioenvolveascamadassuperficiaisdonulofibroso,justamentenoseulocaldeaderncia
aocorpovertebral,articulaesapofisriaseligamentosintervertebrais.Ocorreesclerosesseareativa(ngulobrilhante)e,
posteriormente,reabsorosseaquepodelevaraquadraturavertebral.Aossificaodascamadassuperficiaisdonulofibroso
levaaformaodepontessseasdenominadasdesindesmfitos(Figura2).Noraroqueocorraconcomitantementeanquilose
dasarticulaesinterapofisrias(Figura3)eaossificaodeligamentosvertebrais.Oresultadofinaldesteprocessoafuso
completadacolunavertebral,queradiologicamenteconhecidacomocolunaem"bambu".
Aimobilidadeaxialemdecorrnciadaanquilosessea,muitasvezes,levaaodesenvolvimentodeosteoporoseprincipalmentenos
pacientescomdoenadelongadurao(25).
Asarticulaesperifricaspodemapresentardiminuiodafendaarticular,irregularidadeeesclerosedoossosubcondral,com
formaodeostefitoseatmesmoanquilosearticular,principalmentenascoxofemorais.
Asentesopatiassoreconhecidaspeloaparecimentodeerosessseaseostetes,principalmentenastuberosidadesisquiticas,
cristasilacas,trocnterfemoral,fsciaplantarecalcneo.
NoexisteexamelaboratorialquesejaespecficooupatognomnicoparaodiagnsticodospacientescomEA.Aimportnciadestes
examesligadaaavaliaodoprocessoinflamatrioatravsdasprovasdeatividadeinflamatriaeamonitorizaodoestado
geraldopacienteoudateraputica.Examescomoavelocidadedehemossedimentao(VHS)eprotenaCreativa(PCR),emgeral,
tmseusvaloresmoderadamenteelevados.EmalgunscasospodeserobservadaaelevaosricadaIgA(26),emespecialnos
pacientescomnefropatiaporestaimunoglobulina(27).Aanlisedolquidosinovialrevelaalteraesinflamatriasinespecficas.
ApesardoHLAB27serimportantenaetiopatognesedaEA,desnecessriasuapesquisaparaoseestabeleaodiagnstico,salvo
emcasosatpicosondepodesertil.
ParaaclassificaodaEA,soutilizadososcritriosmodificadosdeNovaYork,de1984(9).
OdiagnsticodeEAdefinidopelapresenadeumcritrioclnicoassociadoasacroiletebilateralgrau2a4ouunilateralgrau3a
4.

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Figura3Retificaodacolunacervicaleanquilosedasarticulaesinterapofisrias.

Figura4Entesopatiaretrocalcneaenafsciaplantarcomformaodeespores.

AEAcompatvelcomlongasobrevida,apesardaocorrnciadediferentesgrausdedeformidade,queconferemadoenagrande
morbidade.Arigidezeacompletaancilosedacolunacervicalacarretamriscosdefraturaaosmnimostraumas,ocorrendomorte
imediataemmetadedoscasos.Amiloidose,levandoainsuficinciarenal,amaiorcausademorteatribudaaEA(11).
Artropatiapsorisica
Aartropatia/artritepsorisica(AP)fazpartedogrupodasEASnepodeserdefinidacomoumaartropatiainflamatriaqueocorre
emcercade5%a8%detodosospacientescompsorasecutnea(28).
Aidadedeinciovariaentreos30eos45anos(29)etantoosexofemininoquantoomasculinosoafetadosnamesma
proporo(30).Emgeral,oquadroarticularsucedeadoenacutnea,emboranosejararidade,emnossaexperincia,o
contrrio.AassociaodaAPcomoHLAdeclasseImostraresultadosconflitantes.Issoemparteexplicadopelaheterogeneidade
dadoena,raaecomorbidadesassociadasapsorase.AlgunsestudosdemonstramassociaocomHLAB38eB39paraartrite
perifrica,B27paraenvolvimentoaxialeA2paraartritepsorisicajuvenil(31,32).
AtualmentesabemosqueindivduosinfectadospeloHIVpodemdesenvolverquadrodepsorasecutneaedeAPseverae
fulminante(33).
SegundoMolleWright(29),aAPpodeserclassificadaemcincosubgruposclnicos:
Oligoartriteassimtrica:opadromaiscomumdeenvolvimentoarticular,acometendomaisdametadedospacientes(34).
comumartritedegrandesarticulaescomojoelho,cotoveloe/oudaspequenasarticulaesdasmoseps,quepodeser
associadaainflamaodabainhatendinosa,levandoaoaspectoconhecidocomodactiliteoudedoem"salsicha"
Envolvimentopredominantedeinterfalangeanasdistais:associasefreqentementecomanormalidadesungueaisdapsorase
(oniclise,hiperqueratosee"pitting").observadaem5%a10%dospacientes(35)
Poliartritesimtrica:oenvolvimentonestesubgrupodaAPpodeserindistinguveldaartritereumatide.Existepredileopelo
envolvimentodospunhos,interfalangeanasproximais,cotovelosejoelhos.Namaioriadoscasosaartritemenosagressivae
deformantequenaartritereumatide(36).Acometecercade25%dospacientescomAP(37)
Artritemutilante:ocorreemcercade5%dospacientes(38)erecebeestenomeporqueexisteumaacentuadaeprogressiva
ostelisequepodeenvolverasfalangesdasmoseps.Oprocessopodeserintensoaopontodelevaraoencurtamentododedo,
mascomsobrasdepele.Aoexamefsicoestacaractersticade"telescopagem"
Formaespondiltica:asacroileteeoenvolvimentodacolunapodemserpresentesemtodasasformasdeapresentaodaAP,
sendonamaioriadoscasosassintomtica(35).Asacroiletecostumaserassimtricaeacolunacervicalpodeserprecocemente
afetada.
AssimcomonaEA,pacientescomAPtambmapresentamentesites,quenestegrupodepacientesemespecialenvolvemos
membrosinferioresprincipalmenteotendocalcneo(Figura4),afsciaplantareasinseresmusculotendinosasaoredorda
pelve.PacientesHIVpositivospodemapresentarentesitesseverasdedifciltratamentoparticularmentenocalcneo.

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Figura5Sindesmfitosassimtricosegrosseirosnacolunadorsalelombarobservadosnaespondiloartropatiapsorisica.

Figura6Acrostelisedigitalcomformaodelesestipo"pencilincup"(4articulaointerfalangeanaproximaldop).

Quantoasmanifestaesextraarticulares,oacometimentoocularaconteceemumterodospacientescomAP(39),sendoa
conjuntiviteoproblemamaiscomum.Manifestaescomoinsuficinciaarticaefibrosepulmonarapicalsorarase,emgeral,
acontecemnaformaespondiltica.
FeitahiptesediagnsticadeAP,oestudodeimagemdevesersolicitado.ObservenaTabela4ascaractersticasvistasno
envolvimentoaxialdaAPedasartritesreativasqueauxiliamnadiferenciaodoenvolvimentoaxialdaEAidiopticaedasartrites
enteropticas(queserodiscutidasposteriormente)(40,41).
NaTabela5estoascaractersticasobservadasnaartriteperifricadaAP.
Asprovasdeatividadeinflamatriasodevalianamensuraodoprocessoinflamatrioenoacompanhamentodaeficciaouno
dateraputicainstituda.Pormnoscasosdeespondiliteisoladaassociadaapsorasecutnea,asprovasdeatividadeinflamatria
comooVHSePCRnocostumamapresentarcorrelaocomaatividadeclnicadadoena.Hipergamaglobulinemiapoliclonalpode
ocorrer(36)enoincomumapresenadehiperuricemiarelacionadacomaaltoreplicaocelulardecorrentedasleses
cutneas.Oestudodolquidosinovialnodemonstracaractersticasespecficasparaadoena.
Enteroartropatias
Otermoenteroartropatiasouartritesenteropticasutilizadoparasedesignaroquadrodeartriteperifricaouaxialassociada
e/ousuperpostaaumadoenainflamatriaintestinal(DII).Ossintomasreumticossoamanifestaoextraintestinalmais
comumempacientescomDIIcomoadoenadeCrohneacoliteulcerativa(42).Emalgunscasosaocorrnciadaartrite
relacionadacomapresenadeoutrasmanifestaesextraintestinaiscomouveteeeritemanodoso(42).Asmanifestaes
reumticasassociadascomasDIIpodemsersubdivididaemquatrogrupos:artriteperifrica,artropatiaaxial,entesopatiaeum
grupocommanifestaesmenoscomuns,comobaqueteamentodigital,periostite,amiloidoseedoenagranulomatosa
osteoarticular.
Artriteperifrica:suaincidnciavariaentre2%e20%(43,44)eaduraodadoenanoinfluenciaaprevalnciadaartrite.Sua
incidnciaigualemambosossexos.Aartritetempadropauciarticulareassimtrico,envolvendopreferencialmenteosmembros

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inferiores(45),usualmentetransitriaemigratria,cronificandoem10%doscasos(46).Recorrnciassocomuns.Geralmenteo
estudoradiolgiconodemonstraerosessseas,emboradoenaerosivadosquadris,metacarpofalangeanase
metatarsofalangeanastenhamsidodescritas(45,46).Oenvolvimentoaxialpodeocorrerconcomitantemente.
Artropatiaaxial:existemduasformasdeartropatiaaxialassociadaasDII:aespondiliteanquilosantequeindistinguvel
clnicaeradiologicamentedaEAidiopticaeasacroileteassintomtica.Aespondilitesintomticaem1%a20%dos
pacientes(47,48),ocorrendonumamesmaproporoentreoshomenseasmulhereseemqualqueridade.Sacroiletebilateral
assintomticavistaem4%a25%dospacientescomDII(48).
Entesopatia:ocorreem6%dospacientescomDII(49),sendocomumprincipalmentenotendocalcneoenafsciaplantar.
Miscelnea:baqueteamentodigitaldasmosepsobservadoem6%a11%doscasos,podendoserassociadoapresenade
eritemanodoso(44).Raramenteassociadoaperiostitee,destemodo,nodeveserdesignadadeosteoartropatiahipertrfica(42).
Sinovitegranulomatosapodeserobservadaempacientescommonoartritepersistenteoachadopatolgicosinovitecrnicacom
granulomaepiteliidenocaseoso(44,50).
ExacerbaesdaDIIedaatividadedaartriteperifricatendemasercoincidentes,sendooquadroarticularmaiscomumnos
pacientescomdoenacrnicadoquenospacientescomcoliteaguda(51).Emcontraste,sintomasdecorrentesdoenvolvimento
axialnoparecemestarrelacionadoscomaatividadeeremissodadoenaintestinalenosealteramapstratamentocirrgico
daDII(42).
SndromeSAPHO
Duranteasltimasduasoutrsdcadas,muitaatenofoidispensadanoestudodeproblemasmsculosesquelticosassociadosa
lesescutneas,incluindoacneconglobata,pustulosepalmareplantarepsorase.AsiglaSAPHOfoiutilizadapelaprimeiravezem
1987paradesignarcoletivamenteumgrupodedesordenscujamanifestaomaiscomumeraostetedaparedeanterior
torcica(52).Asiglarepresentaosmaioresachados:sinovite,acne,pustulose,hiperostoseeostete.Ocorreprincipalmenteem
crianaseadultosjovens,apresentandoigualdistribuioentreossexosfemininoemasculino(53).
Umadasevidnciasquesuportamummecanismofisiopatolgicocomumdassndromessseasecutneastmsidoarecuperao
demicrorganismosdaespciePropionibacteriumacnes,umsaprfitacutneo,dasreasafetadas.OPropionibacteriumacnes
encontradoemlesescutneasdaacneseveraeemlesessseasearticularesdepacientescompustulosepalmare
plantar(53,54).Almdomaisainjeolocaldomicrorganismopodeprovocarlesoarticulareerosessseas(55).Pormbipsias
sseasearticularessogeralmentenegativasparaasuapresena,demonstrandoinfiltradoinflamatrio,osteoclastose
osteoblastos.Inicialmenteasclulasinflamatriassonasuamaioriapolimorfonucleares,mascomacronificaodadoena,
clulasmononucleares,linfcitos,plasmcitoseocasionalmenteclulasmultinucleadassoencontradas(53).Emltimaanlise,
esteprocessopoderiaserchamadodeosteomielite.
Lesessubcondrais,particularmenteemarticulaescartilaginosascomojunodiscovertebral,esnfesepbicasocomuns,mas
tambmpodemservistasemarticulaescomoassacroilacas.Aslesesemossostubularessovariveisradiologicamente,a
esclerosesseapareceseroachadodominante,podendonadependnciadalocalizao,simularostetecondensantedelioou
espondiliteanquilosante(envolvimentosacroilacas),ostetedopbis(snfisepbica),esclerosehemisfricaidiopticadocorpo
vertebral(articulaodiscovertebral)ouostetecondensantedeclavcula(esternoclavicular)(56).Esclerosedifusatambmpode
serencontrada.
Apesardenosetratardecaractersticamarcante,sinovite(SAPHO),tenossinoviteeprocessoinflamatrioperiarticularso
observadospoliartriteoumonoartrite(simulandoinfeco)levamadiminuiodoespaoarticulareerosessseas
marginais(57).Acneepustulose(SAPHO)soaslesescutneasmaiscomunsenoprecisamestarpresentesnecessariamenteno
momentodadescobertadaslesesesquelticas.Hiperostose(SAPHO)tornaoossotrabeculareesponjosoespessos.Acavidade
medularsetornaestreitaeasuperfcieexternadoossopodeserirregular(56).Ostete(SAPHO)indicainflamaossea,
consistentecomoachadohistolgicoobservadonasbipsias.Poderiaserdescritademaneiraimprpriacomo"excessiva
osteognese".

Espondiloartropatiasindiferenciadas
Espondiloartropatiasindiferenciadas(EI)ocorremempacientescommanifestaesclnicaseradiolgicassugestivasdasEASn,
pormquenopreenchemoscritriosdequalquerEASnespecfica,descritaspreviamente(58).Estadefinionoestligadaa
apresentaodeumasndromeuniforme,massimaumamploespectrodemanifestaesquepodemterocorrnciaisoladaouem
variveiscombinaes,podendoserintermitenteedeseveridadevarivel.
AsEIpodemrepresentarestgiosiniciaisdealgumadasEASn,formasfrustrasouincompletasdeEAemesmosndromesde
superposioentreasdiversasEASn.Aetiologiadesconhecida,masalgunsautoresacreditamqueYersiniaeClamydia
trachomatispossamterumimportantepapelnapatogenia(58).Ocorremprincipalmentenosexomasculinonafaixaetriados40
anos,comincidncianapopulaogeralde0,006%(59).
NaTabela6encontramosmanifestaesdasespondiloartropatiasindiferenciadas,queaparecemdemodoisolado,aoiniciara
patologia.

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