Psiquiatria sob influncia Robert Whitaker e Lisa Cosgrove

Captulo 4
[...]
A procura por desequilbrios qumicos
Na literatura cientfica, apesar disso, uma estria muito diferente sobre os desequilbrios qumicos
tinha sido escrita. Como notado acima, a teoria nasceu nos anos 60, depois que os pesquisadores
descobriram como os antipsicticos, os inibidores de monoamina oxidase, e os tricclicos agiam no
crebro. Para testar a hiptese de que essas drogas estavam corrigindo um desequilbrio qumico,
pesquisadores precisavam investigar se os pacientes deprimidos tinham realmente nveis baixos de
monoaminas (ex: serotonina ou norapinefrina) no crebro, os se os pacientes esquizofrnicos
sofriam de sistemas dopaminrgicos sobreativos.
Apesar dos pesquisadores no terem como medir diretamente os nveis dos
neurotransmissores em pacientes vivos, eles procuraram um mtodo novo para faz-lo
indiretamente. Na dcada de 60, pesquisadores descobriram que haviam duas maneiras que um
neurotransmissor era removido da fenda sinptica: ou era tomado de volta pelo neurnio prsinptico, ou uma enzima metabolizaria e o metablito iria ser removido como desperdcio.
Cientistas descobriram que eles poderiam isolar o metablito no fluido cerebroespinhal, e eles
raciocinaram que medir os nveis de metabolitos poderia prover uma medida indireta de atividade
neurotransmissora no crebro. A dopamina metabolizada em cido homovanlico (HVA) e dessa
maneira se uma pessoa tivesse muita atividade dopaminrgica, ento a quantidade de HVA no seu
fluido cerebroespinhal deveria ser mais alta que o normal. A serotonina metabolizada como acido
actico 5-hidroxindole (5-HIAA); dessa maneira, se uma pessoa sofresse de pouca serotonina,
ento a quantidade de 5-HIAA no seu fluido cerebroespinhal deveria ser mais baixa que o normal. 44
Os pesquisadores primeiro mediram os nveis de 5-HIAA em pacientes deprimidos nos
ltimos anos da dcada de 60 e nos primeiros anos da dcada de 70, e desde esse primeiro
momento, a teoria monoamina da depresso comeou a ruir. Em 1971, investigadores na
Universidade McGill reportaram que eles tinha falhado em encontrar uma diferena
estatisticamente significante nos nveis de 5-HIAA de pacientes deprimidos e controles normais.
45
Trs anos mais tarde, Malcolm Bowers na Universidade de Yale reportou o mesmo achado. Os
nveis serotonrgicos no crebro pareciam normais, ao mesmo por essa medida. 46 Pesquisadores
tambm tentaram investigar a teoria dando a pacientes no deprimidos drogas que retiram
monoaminas, racionando que se nveis baixos de monoaminas causaram depresso, isso iria induzir
depresso. Mas quando esse dois investigadores na Universidade da Pensilvnia, Joseph Mendels e
Alan Frazer, revisaram a literatura cientfica, eles encontraram que esse no era o caso. Os sujeito
nos experimentos no se tornaram confiavelmente deprimidos. A literatura revisada aqui
fortemente sugere que a deficincia cerebral de norapinefrina, dopamina ou serotonina em si mesma
no suficiente para dar conta do desenvolvimento clnico da sndrome depressiva Eles

escreveram em 1974. 47
Em 1984, o Instituto Nacional de Sade Mental estudou outra possibilidade: os nveis de 5HIAA de pacientes deprimidos abaixavam ao longo da curva de sino (como era o caso para
normais, e ento talvez esses no final baixo da curva constituiria-se um subgrupo biolgico, o
qual poderia ser dito sofrer de baixa serotonina, e dessa maneira deveria ser esse grupo que
responderia melhor a um antidepressivo, amitriptilina, que seletivamente boqueava a recaptao de
serotonina (e dessa maneira os nveis de serotonina na fenda sinptica). Apesar disso, os
pesquisadores encontraram que esse com nveis altos de 5-HIAA eram to responsivos a
amiltriptilina quanto aqueles com nveis baixos. O Instituto Nacional de Sade Mental concluiu o
bvio: Elevaes ou diminuies no funcionamento do sistema serotonrgico por si no so
associados com depresso. 48
Mesmo depois desse relatrio de 1984, investigadores continuaram a investigar se pacientes
deprimidos sofriam de baixa serotonina, com essa pesquisa se tornando mais rpida depois que o
Prozac chegou no mercado de 1988. Apesar disso, os estudos, repetidamente, falharam em
encontrar tal evidncia. A terceira edio do Livro-texto de psiquiatria da APA, o qual foi publicado
em 1999, rastreou esse histrico das pesquisas, e apontou a lgica falha que levou a teoria do
desequilbrio qumico da depresso em primeiro lugar:
A hiptese da monoamina, a qual foi proposta em 1965, afirma que as monoaminas como a
norapinefrina e 5-HT (serotonina) so deficientes na depresso e que a ao de antidepressivos
dependem de aumentar a disponibilidade dessas monoaminas. A hiptese da monoamina foi
fundamentada em observaes de que os antidepressivos bloqueiam a inibio de recaptao de
norapinefrina, 5-HT, e/ou dopamina. Apesar disso, inferir patofisiologia de neurotransmissor de
uma ao observada de uma classe de medicaes na disponibilidade de neurotransmissores
similar a concluir que porque a serotonina causa sangramento gastrointestinal, as dores de cabea
so causadas por muito sangue e a ao teraputica da aspirina nas dores de cabea envolvem perda
de sangue. Experincia adicional no confirmou a hiptese de deficincia de monoamina. 49
Em resumo, a hiptese de que depresso era causada por baixa serotonina ou por uma
deficincia em outras monoaminas tinha sido investigada e deixou a desejar. A passagem no livrotexto de 1999 era o reconhecimento desse fato pela APA (Associao Americana de Psiquiatria), e
nos anos seguintes, um nmero de especialistas no campo afirmaram o mesmo. No seu livro-texto
de 200 Psicofarmacologia essencial, o psiquiatra Stephen Stahl escreveu que no h evidncia
clara e convincente que a deficincia em monoamina explica a depresso; isto , no h dficit 'real'
de monoamina. 50 Finalmente, Eric Nestler, um cientista famoso por suas investigaes na biologia
dos transtornos mentais, detalhou em um artigo de 2010 como os muitos tipos de investigao dessa
teoria tinham todas chegado a mesma concluso:
Depois de mais uma dcada de estudos PET (posicionados habilmente para medir a quantidade de
receptores e nmeros de transportadores e ocupao), estudos de deficincia em monoaminas (os
quais momentaneamente e experimentalmente reduzem os nveis de monoamina no crebro), assim
como as anlise de associao gentica examinando polimorfismos em genes monoaminrgicos, h
pouca evidncia para implicar verdadeiros dficits em neurotransmisso serotonrgica,
noradrenrgica ou dopaminrgica na patofisiologia da depresso. Isso no surpreendente, pois no
h razo a priori de que o mecanismo de ao de um tratamento seja o oposto da patofisiologia da

doena. 51
Por mais de 40 anos, a cincia estava contando uma estria consistente, e ainda assim em
contradio com o que a APA e a psiquiatria como especialidade mdica tinha levado o publico
a acreditar. Num programa de 2012 da Rdio Pblica Nacional (NPR), o convidado Alex Spiegel
observou que a ideia de que a depresso era causada por um desequilbrio qumico no crebro
continuou popular, e era na poca, nesse canal da mdia de massa, de que o pblico ouviu a
verdade. Desequilbrio qumica um tipo de pensamento do sculo passado, explicou Joseph
Coyle, editor chefe de Arquivos de Psiquiatria Geral. muito mais complicado do que isso
realmente um jeito ultrapassado de pensar. Alan Frazer, cadeira do departamento de farmacologia
no Centro de Cincias da Sade na Universidade de Texas disse aos ouvintes da NPR o que parecia
ser um fato supreendente: Eu no acho que haja nenhum corpo de dados convincente que qualquer
um j tenha encontrado de que a depresso est associada, em extenso significante, com a perda de
serotonina. 52
Nenhuma evidncia convincente jamais encontrada, e ainda assim isso precisamente o que
o pblico estadunidense sabia ser verdadeiro.
Enquanto as investigaes sobre a hiptese da dopamina da esquizofrenia produziu uma
estria com mais nuances, a hiptese de que os antipsicticos corrigiam um conhecido desequilbrio
qumicos, e poderia dessa maneira ser comparado a insulina para diabetes, estava amplamente vista
como uma desacreditada, ou ao mesmo demasiadamente simplista, teoria pelos primeiros anos de
1990. Primeiro, na dcada de 70, Malcolm Bowers e outros mediram os nveis dos metabolitos de
dopamina no fluido cerebralespinhal de pacientes esquizofrenicos, e encontraram que, antes da
exposio aos antipsicticos, seus nveis de metablitos no eram significativamente diferente dos
controles. 53 Nesse ponto, investigadores voltaram a sua ateno para uma segunda possibilidade.
Talvez pessoas diagnosticadas com esquizofrenia tinham muitos receptores dopaminrgicos, e isso
que fazia seus crebros hipersensitivos a dopamina. Em 1978, Philip Seeman na Universidade de
Toronto reportaram na revista Nature que eles tinham descoberto isso ser verdade. Na autpsia, os
crebros de 20 esquizofrnicos tinham 70 por cento mais receptores D2 que o normal (o receptor
D2 um dos variados subtipos de receptores de dopamina, e esse o subtipo mais fortemente
bloqueado por antipsicticos). Apesar disso, todos os pacientes tinham tomado antipsicticos e
Seeman confessou que essa anormalidade poderia ter resultado da administrao a longo prazo de
neurolpticos 54
Investigaes posteriores descobriram ser esse o caso, com investigadores na Frana, Sucia, e
Finlndia todos relatando que no havia diferenas significativas nas densidades dos receptores
D2 em pacientes vivos que nunca tinham sido expostos a neurolpticos e controles normais. 55
Havia uma ironia bvia nessa descoberta. Pesquisadores hipotetizaram que a esquizofrenia
era causada por muitos receptores de dopamina no crebro e ainda assim eles descobriram que
enquanto pacientes no sofriam regularmente dessa anormalidade antes da exposio a
neurolpticos, eles frequentemente tinham depois de ser tratados com as medicaes. As drogas
induziram a mesma anormalidade hipotetizada causar a psicose. Nos primeiros anos da dcada de
80, os pesquisadores juntaram um entendimentos do porque isso ocorreu: antipsicticos bloqueiam
receptores D2, e num esforo de compensar esse bloqueio, o crebro aumenta a densidade desses

receptores. O crebro est tentando manter o funcionamento normal dos caminhos dopaminrgicos.
A partir desses achados, um nmero de pesquisadores concluram que a hipteses da
dopamina, ao menos em sua forma mais simples, no tinha vingado. No h boa evidencia para a
perturbao da funo da dopamina na esquizofrenia, observou John Kane, um psiquiatra bem
conhecido no Centro Mdico Judeu de Long Island, em 1994. 56 Sete anos mais tarde. Eric Nestler
e o antes diretos do Instituto Nacional de Sade Mental, no seu livro, Neurofarmacologia Molecular
reiteraram esse ponto: No h evidncia convincente de que uma leso no sistema da dopamina
uma causa primria da esquizofrenia. 57
Apesar disso, um nmero de pesquisadores tinham continuado a investigar a funo da
dopamina em pacientes esquizofrnicos, raciocinando que talvez eles sofressem de anormalidades
em regies particulares do crebro. Um pensamento que as pessoas com esquizofrenia tem muita
dopamina no tronco cerebral e muito pouco nos lobos frontais. Apesar disso, essas investigaes
no sustentaram a noo de que a esquizofrenia causada por um sistema dopaminrgico hiperativo
em todas as reas cerebrais, a qual ento balanceada pelos antipsicticos. Em 2012, dois
pesquisadores suecos, Aurelija Jucaite e Svante Nyberg, resumiram o ltimo pensamento na rea:
A procura vigorosa de anormalidade no sistema da dopamina na esquizofrenia at agora levou a
resultados inconclusivos. O entendimento crescente da complexidade comportamental da
esquizofrenia sugere que improvvel que um nico sistema de neurotransmisso possa explicar tal
diversidade de sintomas, por exemplo, inateno e alucinaes. Dessa maneira, qualquer simples, e
e exclusiva patologia do sistema da dopamina era e duvidosa. 58
A teoria da baixa serotonina da depresso e a teoria da hiperatividade da dopamina na
esquizofrenia provia um fundamento para uma teoria mais universal do desequilbrio qumico dos
transtornos mentais, e quando esses dois casos especficos de doenas no sustentaram essa teoria, a
maioria do pesquisadores comeou a pensar que era improvvel ser verdade para outros transtornos.
As investigaes limitadas que foram feitas a esse respeito, tais como estudos do transtorno de
dficit de ateno e hiperatividade, tambm falharam em encontrar evidncia para sustentar essa
teoria. Em 2005, Kenneth Kendler, coeditor chefe da Medicina Psicolgica, proveu um epitfio
sucinto para essa longa procura: Ns procuramos por grandes simples explicaes neuroqumicas
para os transtornos psiquitricos e no as encontramos.
Desde ento, muitos psiquiatras eminentes tem feito confisses similares. Noes antigas
de transtornos mentais como desequilbrios qumicos escreveu o diretor do Instituto Nacional de
Sade Mental Thomas Insel num blogue de 2011, esto comeando a ficar antiquadas 60 Insel
disse que agora parecia que os transtornos mentais era transtornos do circuitos cerebrais e sob sua
liderana a psiquiatria agora est se movendo para novas teorias sobre as causas biolgicas dos
transtornos psiquitricos. Mas enquanto isso ocorreu, produziu um momento constrangedor: Por
que o pblico tinha sido levado a pensar, por tanto tempo, que a drogas psiquitricas corrigiam
desequilbrios qumicos no crebro, quando a cincia no mostrou isso ser verdade? Em 2011,
Ronald Pies, editor do Psychiatric Times, procurou a resposta a essa questo:
Eu no sou algum que facilmente perde seu temperamento, mas eu confesso experimentar
atividade lmbica marcadamente aumentada sempre quando eu ouo algum afirmar, Psiquiatras
pensam que todos transtornos psiquitricos so causados por desequilbrio qumico. Nos ltimos

30 anos, eu no acredito que eu tenha visto um psiquiatra bem treinado e conhecedor fazer tal
afirmao estapafrdia, exceto para ser sarcstico. Por outro lado, a alegoria tem sido llanada
adiante por oponentes da psiquiatria, os quais mentirosamente atribuem atribuem a frase aos
psiquiatras. E, sim, a imagem de desequilbrio qumico tem sido vigorosamente promovida por
algumas companhias farmacuticas, frequentemente em detrimento do entendimento de nossos
pacientes. Na verdade, a noo de desequilbrio qumico foi sempre uma forma de lenda urbana
nunca uma teoria seriamente proposta por psiquiatras bem informados. 61
A culpa da psiquiatria, Pies adicionou mais tarde ao blogue foi de que certamente, aqueles
de ns na academia deveriam ter feito mais para corrigir essas crenas falsas. 62