DENUNCIO REEMBOLSOS GASTOS DENTALES

AVDA. EL BOSQUE SUR 180 LAS CONDES, SANTIAGO Call Center: 600 221 3000, desde celular (02) 2782 5398 www.consorcio.cl

Da

N 15000020057

Parte I debe ser completada por el Asegurado Titular

N PLIZA:

NOMBRE ASEGURADO TITULAR:

R.U.T:
EDAD:

CORREO ELECTRNICO

Ao

FECHA

NOMBRE EMPRESA:

NOMBRE PACIENTE:

Mes

R.U.T:

(Para mantener comunicacin del gasto presentado):

ORIGINAL: CONSORCIO SEGUROS VIDA

En caso de no desear notificacin va correo electrnico, la comunicacin ser efectuada a la siguiente direccin:

FECHA 1 CONSULTA

ISAPRE

COTIZACIN DE SALUD:

FONASA

NINGUNA

Por este medio certifico que, a mi mejor conocimiento, la informacin entregada es correcta y verdadera. Adems,
autorizo a todos los odontlogos o cualquier otro especialista que me haya examinado, y a todos los hospitales o
cualquier otra institucin, para que suministre informacin completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en
relacin con esta solicitud o para una Contralora Dental.
Parte II debe ser completada por el Odontlogo
Dr., para que el paciente pueda beneficiarse de su Seguro de Salud le agradeceremos aportar los siguientes antecedentes:
PROFESIONAL:

R.U.T:

DIRECCIN:

CIUDAD:

FONO:

INICIO DE TRATAMIENTO:

CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO:

SI

NO

TRMINO DE TRATAMIENTO:

EN CASO DE CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO INDICAR EL N DE SOLICITUD

ANTERIOR:

DETALLE DEL TRATAMIENTO - INFORMACIN OBLIGATORIA

(ademas completar Diagrama a continuacin)
CDIGO

CANT.

N PIEZA
DENTARIA

PRESTACIONES

VALOR
UNITARIO

VALOR
TOTAL
FSIC002 090713

COPIA: CLIENTE

FECHA
ATENCIN

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL DIAGRAMA:

- Piezas ausentes indicar con X, Piezas Extradas indicar con E.
- Piezas Obturadas indicar rellenando el circulo en la parte correspondiente.
- Prtesis Fija o Removible, efectuar dibujo circundando los crculos.
M=Mesial T=Triturante D=Distal P=Palatino L=Lingual
V=Vestibular
1

17

18

19

10

11

12

A
1T

B
2T

C
3T

D
4T

E
5T

F
6T

G
7T

H
8T

I
9T

J
10T

11T
K

12T
L

13T
M

14T
N

15T
O

16T
P

17T
Q

18T
R

19T
S

20T
T

20

21

22

23

24

25

26

27

28

V
D
13

14

15

16

29

30

31

32

M
PL

1 de 2

TRABAJOS DE LABORATORIO
ADJUNTE DETALLE DEL TRABAJO Y COSTO
CDIGO

FECHA ATENCIN CANT.

N PIEZA
DENTARIA

PRESTACIONES

VALOR
UNITARIO

VALOR
TOTAL

TRABAJOS DE ORTODONCIA
TIPO DE TRABAJO A
USAR

FECHA DE
INSTALACIN

FECHA 1
CONTROL

DURACIN TOTAL APROX.

TRATAMIENTO

VALOR APARATOS ($)

Controles Mensuales
FECHA CONSULTA

DESCRIPCIN

VALOR CONSULTA($)

OTROS TRATAMIENTOS PROLONGADOS (Disfuncin, Rehabilitacion, etc.)

FECHA CONSULTA

DESCRIPCIN

VALOR CONSULTA($)

VALOR TOTAL ($):

COMENTARIOS ODONTLOGO:

NOTA: Una vez terminado el tratamiento, para solicitar el reembolso de gastos emita boleta de honorarios adjuntando
el presupuesto. Siempre debe presentar a la Compaa documentos originales.
De conformidad a lo establecido en el Artculo 20 del Decreto Supremo N1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda,
la liquidacin del siniestro denunciado la practicar directamente la Compaa de Seguros. No obstante lo anterior, el
asegurado o beneficiario del seguro podr, dentro del plazo de 5 das hbiles contados desde esta fecha, oponerse a
la liquidacin directa de la Compaa de Seguros, solicitndole por escrito, que sta designe un liquidador, de acuerdo
a lo prevenido en el Artculo 21 del mismo Decreto Supremo.
FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR

FIRMA DEL ODONTLOGO

CONTRALORA DENTAL DE LA COMPAA

OBSERVACIONES ODONTLOGO CONTRALOR:

FECHA ENVO:
FECHA EXAMEN CLNICO CONTRALORA:
VB ODONTLOGO CONTRALOR

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PRESUPUESTO

1.- Datos a llenar por el Asegurado Titular
El nombre de la empresa a la cual pertenece y N de pliza.
El nombre del Asegurado Titular con su R.U.T.
El nombre del paciente con su R.U.T. y edad.
2.- Datos a llenar por el Odontlogo tratante.
Identificacin del Odontlogo:
Nombre y R.U.T. del Odontlogo.
Direccin, Ciudad y Telfono.
Descripcin del tratamiento efectuado:
Describa la cantidad y el nmero de las piezas dentarias tratadas, indicando la cara y el material a usar y su
valor unitario correspondiente.
Cuando corresponda indique el valor de Laboratorio.
Los tratamientos prolongados como Disfuncin, Rehabilitacin, Ortodoncia deben ser cobrados por etapas
semestrales dado que la Compaa no reembolsa presupuestos.
Emita su boleta de honorarios una vez finalizado y cancelado el presupuesto.
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