ENCEFALOPATIA HEPATICA

La encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquiatrico potencialmente

reversible, caracterizado por la prdida progresiva en la funcin cognitiva, en el
comportamiento y la personalidad.
Ocurre en pacientes con insuficiencia heptica.
*CLASIFICACION:
Clnicamente puede ser aguda o crnica y representar una complicacin de
algunas condiciones clnicas:
-Falla heptica fulminante
-Derivacin portocaval en un px sin enfermedad heptica preexistente
-Dao crnico progresivo como cirrosis heptica
La encefalopata heptica mnima requiere pruebas psicomtricas para su
dx, considerada por algunos autores como un estadio preclnic, comprende un
espectro de alteraciones neuro-cognitivas en cirrosis heptica por sus siglas
SONIC, Afecta:
*La atencin
*Vigilancia
*Respuesta inhibitoria
*Funciones de ejecucin
La forma clnica de EH puede diagnosticarse a travs de herramientas dx o la
presencia de signos y sntomas caractersticos.
Tambin puede estar asociada con cortocircuitos portosistemicos congnitos,
Alteraciones del ciclo de la urea y la falla heptica aguda.
La EH se presenta en un 30-45% de los pacientes y un 20% ocurre en
pacientes con cirrosis.

--FISIOPATOLOGIA
a) Sntesis reducida de sustancias necesarias para la funcin cerebral
b) Sntesis de sustancias generadoras de encefalopatas a travs del hgado
disfuncional

c) Metabolismo deficiente por el hgado de sustancias encefalopatogenicas

los astrocitos son muy vulnerables a los efectos del amonio en el cerebro
debido a que contienen la enzima Glutamina Sintetasa. Se han descrito
anormalidades microscpicas estructurales en los astrocitos como aumento en
nmero y tamao , principalemente en corteza cerbral y cerebelo.
La alteracin en el consumo de glucosa, oxigeno, y metabolismo energtico
cerebral se han sugerido como parte de la gnesis de EH.
El amonio es producto del catabolismo de protenas y se origina de 2 formas:
-Amonio exgeno: Producto del intestino delgado por el metabolismo de
protenas de los alimentos y en sangre resulta de la transaminacion de
aminocidos.
-Amonio endgeno: Producido en el musculoesqueletico, cerebro, y tejido
renal, resulta de la transaminacion y deaminacion de aminocidos
*EFECTOS DE LA HIPERAMONEMIA:
/Compromiso en el metabolismo energtico cerebral
/Aumenta la permeabilidad de la BHE
/Inhibicion post-sinaptica y exitatoria de neurotransmisores
/Inhibicin del transporte neuronal y astrocitario
/Incrementa captacin de L-arginina
/Inhibicion de alfa cetoglutarato DH

--Anomalas en la neurotransmisin de la EH
Teora GABAergica: Durante hepatopata se incrementan los niveles
sanguneos de GABA producto de bacterias intestinales ya que no puede ser
catabolizado por hgado al atravesar la BHE induce hiperpolarizacion e
inhibicin de la neurotransamision, disminuye vigilia.
Teora de los falsos neurotransmisores: los aminoaciodos aromticos
(triptfano, tirosina) actan como falsos transmisores como tiramina,
serotonina y octapamina, reemplazando los NT fisiolgicos como dopamina y
norepinefrina en la sinapsis. Lo cual explica las anormalidades clnicas
extrapirimidales que se observan en pacientes con EH.

Teora de las Benzodiazepinas: La activacin de receptores de BDZ inhibe

los neurotransmisores produciendo algunos sntomas similares a los de EH al
administrarse las BDZ

La EH y la hiponatremia son 2 condiciones frecuentes co-existentes en

pacientes cirrticos en etapas terminales y son responsables de encefalopata
metablica.
El factor fisiopatolgico que comparten ambas entidades es la hipertrofia e
hiperplasia de los astrocitos . est demostrado que la hiponatremioa crnica
agrava el edema cerebral inducido por hiporamonemia.
Los neuro-esteroides se unen a los receptores de membrana, (GABA) y los
modulan. Los niveles de alo-pregnenolona se encuentran altos en pacientes
con EH.
Se ha visto que los pacie3ntes con falla heptica aguda y un estado
inflamatorio de base tiene una progresin ms rpida a encefalopatia grave,
con una mayor produccin cerebral de sustancias pro-inflamatorias (TNF-a,
IL6,) de esta manera exacerban los sntomas de la EH.
Factores precipitantes:
Exceso en ingesta de protenas
Hiperazoemia
Constipacin
Insuficiencia renal
Hiponatremia
Hipocalcemia
Alcalosis metablica
Hipoxemia
Hipovolemia
Deshidratacin
Narcticos
BDZ
Sedantes
Diurticos
Disfuncin heptica aguda
Enfermedad heptica progresiva
Cortocircuito transyugular intrahepatico porto sitemico.

TRATAMIENTO
-Disminuir produccin intestinal de amonio (El b alance nitrogenado
positivo permite un incremento en la capacidad del musculo esqueltico para
transformar el amonio en glutamina)
-Disacridos no absorbibles: La lactulosa (40-60g) es de primera lnea en
pacientes con EH, su mecanismo es favorecer la limpieza intestinal, reduciendo
el contenido de amonio luminal y el tiempo de trnsito intestinal, induce una
reduccin de los niveles de amonio en la circulacin portal y sistmica
-Antibiticos no absorbibles: Se consideran una alternativa al uso de
disacridos, su mecanismo de aciion es reducir la produccin de amonio por el
intestino al disminuir la carga bacteriana de prodictores de ureasa.
Ejm: Neomicina, paromomicina, metronidazol.
-Probiticos: Es posible modificar la flora digestiva a altas dosis de
probioticos, esto conlleva a una disminucin de amonio en sangre con mejora
del estado mental en el 50% de los pacientes.

-L-Ornitina-L-Aspartato (LOLA): es una sustancia reductora de amonio que

actua al proveer sustratos necesarios para el metabolismo del amonio en urea
y glutamina.
-Zinc: es un cofactor que participa en el ciclo de la urea , su administracin
no ha demostrado mejora significativa en la evolucin de EH.