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ANIMALES PONZOOSOS

Introduccin
El conocimiento de las caractersticas morfolgicas, el hbitat y el cuadro clnico provocado por la toxicidad de los
venenos de distintas especies, permite distinguir los eventos sin importancia de los que ponen en riesgo la vida
del paciente.
Se describen los accidentes ms habituales y aquellos que por su peligrosidad, deben tenerse en cuenta,
especificando las pautas de alarma que deber conocer el profesional actuante y la vctima.
Los factores de riesgo, inherentes a la edad, las patologas previas de la vctima, el sitio de lesin, el mecanismo
de accin de los componentes del veneno y la precocidad para implementar el tratamiento adecuado, son
aspectos que deben jerarquizarse por ser de suma importancia.
Tambin se pondr especial nfasis en las medidas preventivas.
Clasificacin
1. Animales terrestres:
a) Vertebrados: Ofidios: bothrops, crotlidos y elpidos
Saurios: Helodermos (Monstruo de Gila)
b) Invertebrados: Artrpodos
Arcnidos : araas, escorpiones
Insectos: Himenpteros{abejas, avispas, hormigas
Colepteros{ bicho moro, bicho de fuego
Lepidpteros{ orugas y mariposas nocturnas
2. Animales marinos:
a) Peces
b) Celenterados
OFIDIOS
Son animales vertebrados, de respiracin pulmonar. Se tratarn en este apartado a los de hbitat terrestre.
Caractersticas diferenciales por su morfologa
Caracterstica
Ponzoosos
No ponzoosos
Forma de la cabeza
Triangular o lanceolada
Redondeada
Pupilas
Alargadas (verticales)
Redondeadas
Foseta loreal (1)
S (excepto coral)
No presentan
Escamas
Triangulares
lanceoladas, De forma cuadrangular, se
carenadas, dispuestas como disponen una al lado de la otra,
techo de tejas
como azulejos
Piezas dentarias (2)
De disposicin anterior
De disposicin posterior
Anillos o manchas
Anillos
grupos de 3 o Hemianillos
o
anillos
individuales.
Manchas agrupados de a 2. Manchas
geomtricas regulares
irregulares
Cola (3)
Bien diferenciada del resto del No se diferencia bien del resto
cuerpo, por sexo y por del cuerpo.
especie(crtalo)
(1) Foseta o fosita loreal:
Es un rgano termorreceptor, bilateral, ubicado entre las narinas y los ojos.
(2) Piezas dentarias:
a) Aglifos: son piezas dentarias macizas, como las que presentan las culebras como las boas, dejan huellas
(improntas) de seis filas de puntos con gotas de sangre.
b) Opistoglifos: estas piezas son macizas y presentan un surco, tal es el caso de algunas culebras ofidifagas
como las mussuranas. Como los aglifos, la disposicin de sus dientes en la cavidad bucal es posterior.
c) Proteroglifos: presentan un conducto central por donde discurre el veneno. Estas piezas tienen ubicacin
posterior y escasa movilidad y son las que se observan en los elpidos, pueden dejar dos puntos en el sitio de
la picadura separados por 0,5 cm. o ms.
d) Solenoglifos: Piezas dentarias con un conducto que le permite inocular el veneno. Las improntas pueden
aparecer como dos orificios separados por 1 cm. o ms. Estas piezas que tambin tienen disposicin posterior
son mviles, las presentan los bothrops y los crotlidos.

Por prdida de una de las piezas, puede aparecer una sola impronta.
Los dientes inyectores de estos animales tienen rpida reposicin.
Clasificacin de los principales ofidios ponzoosos del pas
1. - Familia Crotalidae
a) Bothrops
b) Crotlidos
2. - Familia Elapidae
Elpidos
Bothrops o yarar
Constituyen el gnero que mayor cantidad de accidentes provoca en la poblacin humana y animal.
En la Repblica Argentina se encuentran 6 especies de bothrops, mientras que en pases limtrofes o con
los que existe gran intercambio su nmero es variable: Bolivia cuenta con 11 especies, Brasil con 32, Paraguay:
4, Uruguay: 2, Per: 13
Las 6 especies argentinas de Bothrops son las siguientes:
1. alternatus o yarar grande, urut o vbora de la cruz
2. neuwiedi o yarar chica o cabeza de candado o cabeza
3. ammoditoydes o yarar ata
4. jarararacuss
5. jararac
6. cotiara
Distribucin geogrfica y morfologa
Es importante destacar que la misma no est perfectamente delimitada, ya que las migraciones de estos
animales pueden deberse a factores climticos (variaciones de temperatura, lluvias, inundaciones) o a situaciones
provocadas por el hombre(desplazamiento de su hbitat por desmalezamiento, desvo de curso de ros,
construcciones, transporte de mercancas)
Yarar grande: habita la regin de Crdoba, Mesopotamia, Santa Fe, Islas del Delta, Pcia. de Bs. As. a predominio
de costa atlntica y sierras. Tambin en la Reserva Ecolgica de la Ciudad de Buenos Aires, viven ejemplares en
libertad.
Mide 1,20 - 1,50 metros - Su color es marrn claro con dibujos castao oscuros que semejan tubos de telfonos.
En la cabeza, presenta manchas simtricas a modo de cruz.
Yarar chica: Habita las regiones noroeste, centro y nordeste del pas. Mide 0,50 - 0,70 metros. Tiene colores
marrones claros, aunque pueden encontrarse ejemplares de tonalidades oscuras, para mimetizarse con el medio
ambiente
Yarar ata: En todo la regin oeste del pas excepto Tierra del Fuego Sus colores varan del marrn claro al gris.
Mide de 0,50 0,90 metros.
Jararac: especie de la provincia de Misiones. Mide entre 0,80 y 1 metro. Color amarillo verdoso
Jararacuss: tambin de Misiones. Mide entre 2 y 2,20 metros. De color amarillo con diversas tonalidades oscuras
o negras.
Las piezas dentarias de los bothrops llamadas opistoglifos, poseen conductos, por donde circula el veneno que
proviene de la expresin de glndulas salivales modificadas.
Mecanismo de accin del veneno
a) coagulante: convierte el fibringeno en fibrina y luego cuadro de Coagulacin intravascular diseminada (CID),
en los primeros 30 minutos. Por agotamiento de los factores de coagulacin, se produce hemorragia a partir
de los 30-45 minutos posteriores.
b) proteoltica: produce necrosis tisular y muscular y lesiones endoteliales
Dentro de los componentes del veneno se destacan: fosfolipasa A, hialuronidasa, bradiquininas,
estearasas.
La dosis letal del veneno es de 1 mg./ Kg de peso de la vctima, por lo que en nios debido a que tienen
menor volemia que los adultos el cuadro es ms grave.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico es similar con cualquiera de las especies.
a) Accin local
Edema doloroso en el sitio de la picadura, que no deja Godet y progresa de 5 20 cm/hora
Adenopatas regionales
Quemosis localizada en el sitio de la mordedura

Ampollas con contenido serohemtico ( entre las 12 y 24 horas)


Necrosis tisular( 4 - das)
b) Accin Sistmica
Nauseas, vmitos, diarreas
Trastornos visuales( midriasis, disminucin de agudeza visual)
Coagulacin intravascular diseminada
Hemorragias de localizaciones mltiples ( gingivorragia, hematemesis, hemoptisis)
Ictericia
Shock
Taquicardia
Necrosis tubular e Insuficiencia renal.
Diagnstico
Antecedente de la picadura
Improntas de piezas dentarias
Cuadro clnico
Captura del animal ( confirmatorio por morfologa)
Laboratorio
Rutina de ingreso
Coagulograma (til tambin para el seguimiento)
Funcin heptica y renal
Tratamiento
a) Inespecfico (vlido para todos los accidentes con animales venenosos)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

inmovilizar al paciente
elevar el miembro afectado
lavar la herida con agua y jabn sin frotar
plan amplio de hidratacin ( 5 litros/da, ya que el veneno provoca una reaccin de tipo antgeno - anticuerpo
con precipitacin de macromolculas en el rin y puede ser causa de insuficiencia renal aguda, adems el
txico se elimina por orina.)
antibiticos( algunos autores no lo creen necesario)
analgsicos no esteroides
prevencin antitetnica
corticoides: hidrocortisona 500 mg o dexametasona 0,15 mg./kg.
traslado a Centro Asistencial

NO se deben efectuar los siguientes procedimientos


1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

torniquete
suero antiofdico lesional o perilesional
succin
debridacin
cauterizacin
destechamiento de las vesculas
colocar en la lesin extractos de plantas o partes de otros animales.

b) Tratamiento especfico para Bothrops


Suero antibothrpico bivalente neutraliza 25 mg de veneno de Alternatus y 15 mg. de neuwiedii
Suero antibothrpico tetravalente: Adems neutraliza las especies misioneras 18 mg. de veneno de jararac y 15
mg. de jararacuss.
La ata siempre queda cubierta por reaccin cruzada
Es un suero heterlogo, es una gamma globulina preformada de origen equino y acta solo sobre las
toxinas circulantes y no sobre lo que se fij a los tejidos.
Se pueden suministrar 15 minutos antes de la aplicacin del suero, antihistamnicos como el astemizol en
dosis de 10 mg. y en nios: 2 mg.
Puede inyectarse 0,5 cc. del antiveneno por va subcutnea, teniendo preparadas las medidas
correspondientes, adrenalina y asistencia respiratoria en caso de ser necesario. La adrenalina 1:1000 se
suministra en dosis de 0,5 -1 mg en adultos y de 0,01 mg/kg. en nios.
Dosis : 3 ampollas IV todas juntas en 250 cc. de solucin fisiolgica a goteo rpido En casos graves se puede
duplicar esta dosis efectuando una nueva serie.
Tiempo mximo til: 8 horas ( hasta 12 hs)

Cuando el tiempo de coagulacin se va restableciendo, se considera que el tratamiento ha sido eficaz. A las 6
horas debe ser normal y si a las 8 horas no se ha normalizado, el cuadro es de mal pronstico.
Secuelas
Insuficiencia renal crnica
Amputacin por necrosis
Deformacin por cicatrices ( pueden ser invalidantes)
Secuelas neurolgicas por hemorragias (discutidas)
Complicaciones
Sobreinfecciones agregadas, principalmente con estafilococos
Crotlidos
Cascabel (Durissus Terrificus)
Distribucin geogrfica y morfologa:
Habita en las siguientes provincias: Crdoba, Tucumn, La Rioja, Santiago del Estero, Chaco, Formosa.
Mide de1,50 2 metros y presenta en su cola un elemento bien diferenciado: el crtalo. Este se forma
porque el animal sufre repetidas mudas de su tegumento, el que queda aprisionado parcialmente en el coxis y
constituye una estructura anillada, que tiene una movilidad igual a la de los bothrops, pero la intensidad de su
sonido es mucho mayor. Por el nmero de anillos, se puede conocer la edad del animal ( viven hasta 30 aos).
Por sus piezas dentarias est clasificado como solenoglifo.
Mecanismo de accin del veneno
El veneno est constituido por varias toxinas, que se unen a receptores colinrgicos pre y postsinpticos,
provocando la inhibicin de la liberacin de acetilcolina y efecto curarizante respectivamente.
La accin de la fosfolipasa A2 es responsable de la rabdomilisis, la que origina el cuadro renal
a) accin hemoltica: el veneno transforma la lecitina en isolecitina, lo que provoca hemlisis y secundariamente
insuficiencia renal aguda. Actualmente se sostiene que los trastornos renales, obedecen a distintas causas,
adems de la mencionada, la principal es la precipitacin tubular de la mioglobina, hipotensin arterial, shock
hipovolmico, etc.
b) Accin neurotxica: por inhibicin de la liberacin presinptica de acetil colina
Dosis letal del veneno: 0,2 - 0,3 mg./kg. de peso de la vctima.
Cuadro clnico
Accin local
Escasa repercusin, pueden observarse las improntas de las piezas dentarias.
El dolor y las parestesias son de escasa magnitud
Accin sistmica
a) hemoltica con insuficiencia renal secundaria que ocurre entre las 2 y 10 horas
b) neurotxica: por inhibicin de la liberacin de acetilcolina y el efecto curarizante
1. Ptosis palpebral
2. midriasis
3. visin borrosa
4. disminucin del reflejo fotomotor
5. parlisis de pares craneales III, IV y VI
6. ataxia
7. parlisis muscular a las 8 - 10 horas
8. dificultad respiratoria
9. obnubilacin
10. coma y muerte
Diagnstico
Son vlidas las consideraciones efectuadas en el accidente bothrpico
Tratamiento
a) Inespecfico: ver bothrops
b) Especfico
De 3 5 ampollas de suero anticrotlido, diludas en solucin fisiolgica por va intravenosa., recordando
que es heterlogo.
Tiempo mximo til para su aplicacin: 6 horas ( hasta 8 horas )
Secuelas
No se observan
Elpidos

Vbora de coral: Micrurus coralinus o frontalis


Distribucin geogrfica- Morfologa
Se encuentra en las provincias de Crdoba - Tucumn, La Rioja, Santiago del Estero, La Pampa,
Mendoza, San Luis, Chaco, Formosa, Santa Fe.
Mide de 0,50 1,20 metros
Presenta anillos de color en su cuerpo, en nmero impar ( 1 3 de color negro) la secuencia es la
siguiente: negro, blanco, negro, rojo.
Su cabeza es redondeada, carece de foseta loreal y se clasifica como proteroglifa por sus piezas
dentarias. Puede dejar improntas separadas entre s por ms de 0,5 cm
Comparte caractersticas morfolgicas con los animales no ponzoosos, pero la neurotoxicidad de su
veneno la convierte en la ms letal de todas las especies que habitan nuestro suelo.
La falsa coral que NO es ponzoosa, tiene anillos dispuestos en nmero par de a 2 4. Es importante
destacar que en la zona ventral los mismos son incompletos, por lo que tambin se los denomina hemianillos.
Mecanismo de accin del veneno
Inhibe la liberacin de Acetilcolina pre y postsinptica, con afectacin de distintos pares nerviosos a
predominio del V, IX y X
Cuadro Clnico
a) Manifestaciones locales:
De escasas proporciones, dolor leve, parestesias en el sitio de puntura.
b) Manifestaciones sistmicas:
Se inicia entre los 5 y 30 minutos de ocurrido el accidente
La accin smil curare del veneno, afecta principalmente los pares nerviosos V,IX y X. La muerte se
produce por paro respiratorio entre las 5 y las 10 horas.
Diagnstico:
Ver bothrops
Tratamiento
a) Inespecfico :Ver bothrops
b) Especfico:
5 ampollas de pool de suero antielapdico todas juntas diludas en solucin fisiolgica , recordando que es un
suero heterlogo.
El tiempo til mximo de aplicacin es de 4 horas
Secuelas: No son observables
Consideraciones especiales sobre Ofidismo
A) Sobre el animal
1) El Hbitat: como ya se aclar oportunamente no est estrictamente delimitado y al sufrir modificaciones por
agentes climticos y humanos.
2) La conducta del animal: est ms agresivo con mayor presencia de humanos y otros animales y con el
aumento de temperatura y magnitud de vientos.
3) Metabolismo y veneno: los animales aumentan su metabolismo cada 10 de
temperatura. Adems a mayor
temperatura el veneno se torna ms alcalino y por lo tanto ms txico.
B) Sobre la vctima
1) Cuanto ms proximal es la puntura mayor gravedad presenta el cuadro.
2) Las enfermedades de base de la vctima: mayor riesgo en portadores de coagulopatas, hepatopatas,
enfermos renales, desnutridos.
3) La edad : los nios son los ms afectados porque al ser menor su volemia el veneno estar ms concentrado.
C) Las caractersticas del suero.
1)
2)
3)
4)
5)

Todos los sueros son heterlogos de origen equino


No deben congelarse (temperatura adecuada entre 4 y 8 grados)
Tienen vencimiento
Se presentan en frascos ampollas de 10 cc. cada uno.
Siempre pensar que el animal pudo inyectar sobre la vctima, toda la capacidad de veneno aunque hubiera
picado previamente otro elemento, por lo que se debe calcular la dosis adecuada.
D) Medidas de prevencin

1) El calzado de cuero impide que la vbora de coral por su pequea apertura bucal inocule su veneno, no ocurre
esto con otras especies ponzoosas.
2) Se recomienda no introducir las manos en troncos de rboles o sentarse sobre los mismos, ya que al estar
huecos sirven de refugio a distintos tipos de animales ponzoosos
3) Desmalezamiento en las zonas donde habita el hombre
4) Cerciorarse que en los sitios donde se acampa, no haya ejemplares mimetizados con el medio
5) Protegerse con ropa y calzados adecuados al transitar por zonas boscosas, riberas, sierras.
6) En las zonas de mdanos pueden hallarse ejemplares de bothrops
7) Aumentar las precauciones en caso de lluvias intensas, inundaciones, sequas, incendios y toda situacin que
provoque mayor movimiento de estos animales.
8) En el caso de transporte de mercanca, a pesar de lo dificultoso registrar la carga a fin de evitar accidentes en
ruta o cuando se llegue a destino.
ARTROPODOS
ARAAS
Son animales invertebrados de hbitos terrestres, de variada peligrosidad para el hombre.
En nuestro medio se destacan las siguientes:
Loxosceles Laeta
Latrodectus Mactans
Phoneutria Fera
Lycosa Crythognata
Polybetes Pytagoricus
Loxosceles Laeta (araa parda u homicida)
Hbitat: es domiciliaria, en lugares oscuros (detrs de cuadros, interior de muebles, altillos, etc.)
Morfologa: presenta un cefalotrax pardo-rojizo, abdomen negro, tres pares de ojos simples (2 laterales y uno
frontal) en tringulo. El cuerpo mide de 8-15 mm. sin patas por 6 mm. De ancho.
Mecanismo de accin del veneno: el veneno de Loxosceles tiene toxinas polipeptdicas 1 y 2 con accin
coagulante y necrtica drmica, protena termolbil accin dermonecrtica, esfingomielinasa que ataca a
membrana celular, hialuronidasa (factor de difusin).
Cuadro clnico
Se describen dos formas de presentacin: local y sistmica.
Cuadro local o Loxoscelismo cutneo
Dolor intenso en el sitio de la picadura. La piel se tornar congestiva, edema que no deja Godet,
apareciendo en el sitio del piquete una ppula de 2-3 cm. que puede evolucionar a una placa eritematosa, que a
las 24 horas presenta zonas de palidez y de cianosis, por lo que pasa a denominarse placa livedoidea o
marmrea.
Esta placa presenta en su centro hiposensibilidad termoalgsica mientras que en la periferia hay
hipersensibilidad.
Entre el 2 y 3 da de la picadura, aparecen vesculas que se mantienen de 24 a 48 horas y al
desaparecer disminuye el edema y el dolor y la placa se torna negra formndose una escara a partir del 5 o 6
da.
Esta placa se desprende por los bordes a la tercer semana, dejando una lcera sangrante que cicatriza
entre la 4 y 6 semana de iniciado el cuadro.
La evolucin es trpida, y la presencia de bordes anfractuosos favorece la sobreinfeccin bacteriana con
grmenes Gram positivos y negativos.
Tratamiento
Suero antiloxosclico: 1 ampolla = 5 ml, neutraliza hasta 100 glndulas de veneno, que corresponden a 75 DMN
(Dosis Mnimas Necrotizantes), por lo que se requieren 5 ampollas por va intravenosa del suero, recordando que
el mismo es heterlogo.
Tambin deben indicarse corticoides, analgsicos, antibiticos y profilaxis del ttanos.
Cuadro sistmico o cutneo- visceral
Se inicia con malestar general, cefalea, vrtigo, nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, taquicardia, etc.,
apareciendo a las 12/24 horas, hematuria, ictericia, hemoglobinuria, disnea, cianosis, colapso cardiovascular,
coma y muerte. Las lesiones renales, la hemlisis y la ulterior CID son los elementos ms importantes del
diagnstico, ya que la picadura si bien pudo haber sido dolorosa, puede no manifestarse tanto como en el cuadro
cutneo.
Tratamiento: 10 ampollas IV del suero antiloxosceles, sintomtico y de sostn para el resto.

Diagnstico diferencial: ntrax, fornculo, picadura ulcerada de vinchuca.

Lactrodectus Mactans (araa del lino, viuda negra, poto rojo, mico/mico)

- Hbitat: reas rurales y urbanas, graneros, rincones, altillos, etc.


- Morfologa: entre patas mide 25-30 mm, color negro. El abdomen presenta manchas de color rojo o naranja, a
veces similares a un reloj de arena.
- Mecanismo de accin del veneno: contiene cido aminobutrico, hialuronidasa, fosfodiesterasa, polipptidos,
deplesionando vesculas colinrgicas, dando efecto colinrgico y catecolaminrgico sobre SNP, SNC Y SNA.
- Clnica (lactrodectismo)
Inicio: dolor urente o el piquete puede tener escasa repercusin. Aproximadamente a la hora: cuadro neurotxico
grave con contractura muscular generalizada, raquialgia lumbar, hiperreflexia osteotendinosa, taquicardia,
taquipnea, hipersudoracion, precordialgia, vmitos, midriasis, agitacin, delirio, ABDOMEN AGUDO.
La evolucin es generalmente favorable a partir de las 24 horas, la muerte es infrecuente y se produce por
EAP.
Tratamiento inespecfico: gluconato de Ca. Al 10% 10 ml IV, analgsicos , compresas heladas en la picadura,
corticoides, antitetnica, antibiticos,. Especifico: suero antilactrodectus 1 ampolla = 2 ml (generalmente nica
dosis IM)
Siempre teniendo en cuenta el hbitat de las distintas araas, prevencin con uso de guantes, botas,
camisa gruesa abotonada, revisar ropa de cama, indumentaria, calzado, etc.

Phoneutria Fera (tarntula)

- Hbitat: rea rural, altamente agresivas.


- Morfologa: 4-4,5 cm, colores oscuros, pardo, gris, cubierta de pelos.
- Clnica: veneno de accin violenta tetanizante, generalmente local, pero puede dar sntomas generales, sialorrea,
hipersudoracin, taquicardia, HTA, parlisis vesical e intestinal, hiperestesia cutnea, hipotermia, priapismo
(orientador de la etiologa)
- Evolucin: generalmente favorable en 20 das, pero puede ser mortal.
- Tratamiento; Inespecfico: dem anterior.
Especfico: suero antitecnus o antiarcnido polivalente en casos graves.
Lycosa Crythroggnata (corredera de jardn)
- Hbitat: campos, jardines, parques.
- Morfologa: color del gris al pardo, con una banda clara en cefalotrax mide de 40 a 60 mm
- Clnica: accin local, con edema doloroso y ppula en el sitio de la picadura, repercusin ganglionar regional.
- Evolucin: favorable en 24 horas, en casos aislados, escara que se desprende a los 4-5 das dejando una ulcera
que tarda en cicatrizar.
- Tratamiento: sintomtico e inespecfico.
Polybetes Pytagoricus (aran del monte)
Cuerpo marrn con manchas negras, en el dorso de forma triangular.
- Hbitat: altamente agresiva vive en arboles, jardines, bosques.
- Clnica: dolor urente, edema, anestesia, adormecimiento y pesadez en el
mareos, hipotensin arterial, cefalea.
- Evolucin: buena, en pocas horas desaparece el cuadro.
- Tratamiento inespecfico y sintomtico.

sitio de picadura y vecindades,

ESCORPIONES (TITYUS BAHIENSIS, TITYUS SERRULATUS)

- Hbitat: en Brasil, pero pueden llegar al pas por el transporte de mercaderas, los alacranes locales son de
escasa toxicidad.
- Morfologa: caracterstica. La pa terminal, sirve a travs del telson para inyectar le veneno que es una
toxoalbmina neurotxica.
- Clnica: local: dolor urente, parestesias, vesculas locales.
Sistmica: espasmos farngeos, nusea, vmitos, diarreas, temblor, contractura muscular, hipertermia,
taquicardia, convulsiones, oliguria, arritmias cardiacas, edema pulmonar, paro respiratorio.
- Tratamiento: especifico: suero antiescorpinico.
Inespecfico: gluconato de Ca. al 10% 10 cc. IV. Corticoides, analgsicos no opiceos, paciente
inmvil, compresas heladas locales.
- Evolucin: si es desfavorable en las primeras 3-4 horas, bito.
RECORDAR
A mayor temperatura ambiental, mayor alcalinidad en todos los venenos de cualquier animal ponzooso.

GENERALIDADES de TOXICOLOGIA

Se puede definir la Toxicologa como la disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes qumicos y de
los agentes fsicos (agentes txicos) en los sistemas biolgicos y que establece, adems, la magnitud del dao en
funcin de la exposicin de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los
mecanismos de las lesiones y de la evaluacin de los diversos cambios biolgicos producidos por los agentes
nocivos. (Corey, 1988).
Actualmente, la toxicologa ha alcanzado un desarrollo muy importante debido al impacto social, ambiental
y econmico que produce la aparicin permanente en el mercado, de nuevos productos cada ao. Este impacto se
ve reflejado a diario en el nmero de personas que son asistidas en los hospitales, por exposicin laboral, por uso
indebido de drogas, por efectos adversos de medicamentos, accidentes, catstrofes o con trastornos por
contaminacin ambiental.
Se puede entonces dividir a la toxicologa en diferentes reas o disciplinas:
Toxicologa clnica: Es la disciplina mdica que estudia los efectos de las sustancias qumicas que resultan
perjudiciales para el hombre, incluyendo las sustancias naturales. Se ocupa de la prevencin, el diagnstico y el
tratamiento de las intoxicaciones en el hombre 1. Puede aqu agregarse otra vertiente, que es la Toxicologa
veterinaria.
Toxicologa analtica: Conocida tambin como qumica toxicolgica, provee la identificacin, caracterizacin y
cuantificacin de las sustancias txicas en muestras biolgicas y no biolgicas.
Toxicologa alimentaria: Se ocupa de la prevencin y diagnstico precoz de los efectos nocivos de los aditivos
alimentarios, pesticidas naturales y artificiales, y otras sustancias persistentes en fuentes alimenticias, susceptibles
de generar alteraciones en el hombre, o en las especies animales.
Toxicologa laboral: Se ocupa de la deteccin temprana, en fase precoz y reversible, de las alteraciones a la
salud provocadas por la exposicin a agentes de riesgo presentes en el ambiente de trabajo para tomar las
medidas tcnica y medicas adecuadas para evitar el desarrollo de una enfermedad profesional con su
consecuente incapacidad.2
Toxicologa regulatoria: Coordina a travs de normas legales la prevencin, minimizacin y control de la exposicin
a los riesgos txicos. Interviene asimismo en la evaluacin de las situaciones de exposicin de una comunidad y
en su relacin con contaminantes ambientales, laborales o domsticos.
Ecotoxicologa: Es la disciplina que estudia los potenciales efectos nocivos que las sustancias txicas presentes
en el ecosistema generan en los seres vivos.
Toxicologa forense: Conocida tambin como Toxicologa Legal, trabaja en auxilio de la Justicia para hacer el
diagnstico mdico-legal en las intoxicaciones y arribar a la causa de muerte en las necropsias cuando un txico
est involucrado.
Toxicologa experimental: Tiene por objeto el estudio de los posibles efectos perjudiciales de sustancias qumicas
en los seres vivos, su comportamiento en el organismo, las causas de esos efectos y la forma en que los mismos
pueden prevenirse o contrarrestarse. Interviene como la principal disciplina para la obtencin de datos primarios
en los mecanismos de evaluacin y manejo de riesgos qumicos y aporta criterios para la toma de decisiones
respecto de ellos, nutriendo a la toxicologa regulatoria de fundamentos para la elaboracin de perfiles normativos
El mdico toxiclogo es un mdico con varios aos de experiencia en el tratamiento de pacientes
intoxicados y conocimientos de base en reas tales como medicina de emergencia, pediatra, salud pblica,
medicina interna, cuidados intensivos y medicina forense. Adems ha de poseer los conocimientos toxicocinticos
y bioqumicos necesarios para establecer estrategias teraputicas basadas en los mecanismos de toxicidad y
debe ser capaz de interpretar los hallazgos patolgicos. Debe, tambin, conocer las limitaciones de los mtodos
analticos y de los servicios de informacin toxicolgica. Particular relevancia tiene la experiencia clnica en
enfermedades ocupacionales, enfermedades causadas por contaminantes ambientales, as como las derivadas
del uso indebido de drogas.3
1.1.1.1.1 Definiciones
Pero, Qu es un txico?
1

Resolucin 222/99 Ministerio de Salud de la Nacin.


2
3

Es una sustancia, elemento o compuesto qumico capaz de producir en un rgano o sistema de rganos,
lesiones estructurales o funcionales e incluso provocar la muerte.
Sin embargo, potencialmente casi todas las sustancias conocidas pueden provocar dao y/o la muerte si
estn presentes en el organismo en una cantidad suficiente. De acuerdo con las enseanzas de Theophrastus
Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, ms conocido como Paracelso, es la dosis la que determina que
una sustancia, compuesto, pruducto, etc, sea o no un veneno, Dosis sola facit venenum.
As, completaramos la definicin anterior diciendo que es un txico o veneno, cualquier sustancia,
elemento o compuesto qumico que, absorbido por el organismo, es capaz de producir un dao, aun a bajas
dosis.
Esto esta asociado al concepto de peligro, que define la capacidad que tiene un txico para ocasionar
daos, y que se evala y mide estudiando las caractersticas de dicho txico sin tener en cuenta las posibilidades
de estar expuesto a l. De acuerdo a ello, para poder establecer distintos grados de toxicidad aguda (distinta
peligrosidad de un txico), se utilizan indicadores tales como la Dosis Txica 50 (DT50), Dosis Letal (DL), Dosis
Letal 50 (DL50), entre otros:
Definimos como Dosis a la cantidad de un txico que ingresa al organismo en un tiempo determinado, y
dosis umbral aquella por debajo de la cual un organismo expuesto no sufre dao agudo.
La DT50 o Dosis Txica 50, es la dosis necesaria para generar efectos txicos al 50% de los animales en
estudio expuestos
Se define como DL, a aquella dosis capaz de causar la muerte y como DL50: (Dosis Letal 50) a la dosis
que causa la muerte al 50% de una poblacin de animales expuestos en estudio.

Hay muchas clasificaciones de las sustancias txicas. Entre ellas se destacan la clasificacin segn sus
caractersticas fisicoqumicas (slidos, lquidos, gases, polvos, vapores, nieblas, humos) segn su mecanismo de
accin (genotxicos, metablico celulares, de la estructura celular o sistmica), segn su accin (selectiva, no
selectiva), segn el principal rgano-blanco (hepatotxicos, nefrotxicos, neurotxicos, etc.) entre otras muchas
Las formas y la gravedad que adquieran las intoxicaciones dependen no solo del peligro, representado
por las caractersticas del veneno, sino de las formas que asuma la exposicin. Definimos exposicin como las
diferentes maneras en que un ser vivo entra en contacto con un txico que puede ingresar, por distintas vas, al
interior del organismo. Este concepto esta relacionado con el de Riesgo, definido como la posibilidad de
ocurrencia de un dao. El riesgo se evala estudiando no ya las caractersticas de la sustancia peligrosa, sino las
vas de exposicin y los organismos expuestos. As, el efecto de la exposicin depender de la duracin del
contacto, del mecanismo por el cual el txico ingresa en el organismo, y tambin de la cantidad de sustancia txica
que el organismo puede absorber y eliminar durante ese tiempo. La exposicin puede ser nica o mltiple, en
corto plazo o repetidamente a lo largo de mucho tiempo.
Contaminacin: Es la presencia de un txico en un organismo (sin que ello represente necesariamente la
presencia de sntomas propios de una enfermedad) o en un medio fsico o en un ecosistema en el cual dicho
txico no debera estar.
Intoxicacin: es el conjunto de signos y sntomas (enfermedad) desarrollados por la presencia de un txico en el
interior de un organismo una vez superada la dosis umbral.
Las intoxicaciones se pueden agrupar segn su etiologa en:
-

Intoxicaciones Intencionales
Intoxicaciones Accidentales

Intoxicaciones Ambientales

Intoxicaciones Alimentarias

Intoxicaciones Laborales

Intoxicaciones por Plantas Txicas

Ponzoas y Venenos de animales

Uso Indebido de Drogas

Intoxicaciones Iatrognicas

Atendiendo a su evolucin (cronologa), a los modos de exposicin y a la rapidez con que se instala el
proceso mrbido, las intoxicaciones se pueden clasificar como: sobreagudas, agudas, subagudas y crnicas.
Las intoxicaciones sobreagudas son aquellas en las cuales despus del antecedente de estar expuesto a
importantes dosis durante un periodo corto de tiempo, el dao se produce con gran rapidez ocasionando con
frecuencia la muerte en pocos minutos u horas.
Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a sntomas visibles y generalmente graves, - en algn caso
mortales - por exposicin en tiempos cortos a dosis importantes, pudiendo eventualmente producir la muerte en
pocos das.
Se denomina subaguda a la intoxicacin que siendo menos grave que la anterior, cursa con periodos ms
prolongados: en el transcurso de varios das o semanas.
Las crnicas son debidas a la exposicin repetida a pequeas cantidades de una sustancia txica
(siempre dosis por debajo de la dosis umbral) durante largo tiempo. Los efectos se relacionan con una lenta
acumulacin de txico en el organismo, porque la cantidad eliminada es menor que la absorbida; o bien, porque
los efectos producidos por las exposiciones repetidas se suman. Los cuadros txicos asociados a exposiciones de
larga data a qumicos adoptan diversas formas de expresin, no siempre claramente vinculadas con el
antecedente de la exposicin y muchas veces vinculados a fenmenos multicausa que dificultan el establecimiento
de relaciones de carcter lineal (causa / efecto). Entre las manifestaciones crnicas vinculadas a riesgos qumicos
se cuentan alteraciones de la conducta, problemas de aprendizaje, neuropatas perifricas, alteraciones genticas,
Linfomas no Hodkin, cncer, fenmenos de disrupcin endocrina, alteraciones de la fertilidad masculina y
femenina, disminucin de la agudeza visual, alteracin de la capacidad de respuesta inmunolgica y muchas
otras.
TOXICOCINETICA
La toxicocintica, es el estudio de los procesos que experimenta un txico o sustancia en el organismo en
funcin del tiempo. En forma prctica, estos procesos se denominan LADME, acrnimo de las etapas bien
definidas y secuenciales que intervienen:
-

Liberacin
Absorcin
Distribucin
Metabolismo (Biotransformacin)
Eliminacin

El principal mecanismo involucrado en los procesos LADME es el transporte a travs de membranas


biolgicas. Las formas de transporte ms importante son:
1. Difusin pasiva: Es el mecanismo ms importante de transporte de sustancias txicas, no consume energa y
se hace a favor de un gradiente de concentracin en virtud de su liposolubilidad.
Debe recordarse que la membrana celular es tanto ms permeable cuanto ms liposoluble sea la sustancia y
que el grado de ionizacin es un factor determinante en este mecanismo. Un elevado porcentaje de txicos
son cidos o bases dbiles, que pueden ionizarse en el rango de pH fisiolgico. Las molculas no ionizadas
son generalmente liposolubles y pueden difundirse, en cambio, la fraccin ionizada es incapaz de atravesar la
membrana de lpidos.
2. Filtracin: De esta forma se permite el paso de molculas no liposolubles y de los iones en general, a travs
de los poros de las membranas, sin consumo de energa y a favor de gradientes de concentracin. Como la
barrera hematoenceflica carece de poros, el paso de sustancias por filtracin en este punto es nulo.
3. Transporte activo: Este mecanismo es muy importante en toxicologa. Se produce en contra de gradientes
qumicos o fsicos, es selectivo, saturable y consume energa. Disponen de este tipo de transporte las
membranas neuronales, los plexos coroideos, las clulas tubulorrenales e intestinales y los hepatocitos.
4. Difusin facilitada: es un proceso selectivo de transporte mediado por portadores que no requiere consumo de
energa, por lo cual el movimiento de la sustancia en cuestin no puede producirse en contra de un gradiente
electroqumico.
1.1.1.1.2

Compartimento. Orden de los Procesos.

Se define como compartimento al conjunto de tejidos y biofluidos en los que el comportamiento cintico de
una determinada sustancia es homogneo.

El orden de los procesos es una expresin matemtica que describe la velocidad de cambio de un
determinado parmetro cintico, referido a la concentracin del txico en un compartimento. As encontramos que
hay 3 rdenes:

1. Procesos de Orden Cero: Se caracterizan porque la velocidad de cambio es constante y no depende de otros
2.
3.

factores. Estos procesos son frecuentes en toxicologa. Un claro ejemplo es la biotransformacin del etanol,
luego de la saturacin enzimtica.
Procesos de Orden Uno: Se caracterizan porque la velocidad de cambio vara con la concentracin del txico.
Son los procesos ms comunes en nuestra fisiologa. Todos los fenmenos cinticos que exigen el paso de la
membrana y se realizan por mecanismos de difusin pasiva o filtracin, siguen este orden.
Procesos de Orden Dos: Se caracterizan porque la velocidad de cambio con relacin a la concentracin del
txico vara notablemente ms que en el proceso de orden uno. Son infrecuentes.

1.1.1.1.2.1

Liberacin

Es el conjunto de modificaciones de estado que experimenta un txico para posibilitar su absorcin. En la


mayora de los compuestos, la liberacin consiste en una solubilizacin. As, por ejemplo, una ingesta intencional
de varios comprimidos de aspirina o fenotiazinas, que tienden a formar conglomerados en el estmago, sigue un
patrn de absorcin errtico, dependiendo de la irregular disolucin del frmaco en el lquido gstrico.
1.1.1.1.2.2

Absorcin

La absorcin es el paso del txico desde el sitio de administracin a la sangre y el grado o la medida en
que lo hace. Con la excepcin de la administracin parenteral (intravenosa, intramuscular, etc.) en la que no se
puede hablar de absorcin, slo un determinado porcentaje de la dosis administrada llega a absorberse.
El concepto de Biodisponibilidad se refiere a la fraccin o porcentaje de frmaco que alcanza inalterado la
circulacin sistmica y la velocidad a la que ocurre el proceso. Esta biodisponibilidad est influenciada por varios
factores entre los que se encuentra un proceso conocido como Efecto de primer paso.
Por ejemplo, una droga absorbida en el estmago e intestino debe pasar por el hgado antes de llegar a la
circulacin general. Si la droga se metaboliza en el hgado o se excreta en la bilis, una parte de la droga activa
quedar inactivada antes de poder llegar a la circulacin general y distribuirse a sus sitios de accin. Si la
capacidad metablica o excretora del hgado para el agente en cuestin es grande, la biodisponibilidad disminuye
sustancialmente.
1.1.1.1.3

Factores que modifican la absorcin

Son muchos los factores que influyen en la absorcin. Entre ellos se puede mencionar:
-

La solubilidad del txico: Las drogas en solucin acuosa se absorben ms rpidamente que las que estn
presentes en soluciones oleosas, suspensiones o formas slidas.

La velocidad de disolucin: la disolucin de comprimidos puede ser un factor limitante en su absorcin.

La concentracin: Las sustancias ingeridas o inyectadas en solucin de gran concentracin, se absorben ms


rpidamente.

La circulacin en el sitio de absorcin: El mayor flujo sanguneo debido a masaje o aplicacin local de calor,
aumenta la absorcin de una droga.

El rea de la superficie absorbente: Grandes superficies como el epitelio alveolar pulmonar o la mucosa
intestinal, facilitan la absorcin.

La va de administracin y/o exposicin.

1.1.1.1.4

Absorcin digestiva

Es una importante va de ingreso de sustancias txicas, especialmente en las tentativas de suicidio y en


las ingestas accidentales e infantiles. Depende de una serie de factores ya mencionados, como la disolucin del
txico y su concentracin.
Dado que casi toda la absorcin en esta va se produce por procesos pasivos, ser mayor cuando la
sustancia se encuentre en la forma no ionizada y ms lipfila. As, puede esperarse que la absorcin de cidos
dbiles sea ptima en el medio cido del estmago y la de bases en el intestino delgado. Pero si se tiene en
cuenta la superficie del intestino (aumentada por sus microvellosidades), su funcin (absorcin de nutrientes), los
movimientos peristlticos, la vascularizacin intestinal y la funcin del estmago (digestin), se puede concluir que
siempre ser mayor la absorcin en el primero que en el segundo.
En situacin de intoxicacin la velocidad de absorcin puede estar muy disminuida. Entre las causas de la
disminucin de la absorcin digestiva se encuentran las siguientes:
-

Ingesta de grandes cantidades de comprimidos o tabletas


Formas farmacuticas con cubierta entrica
Formas de liberacin sostenida
Baja hidrosolubilidad (difenilhidantona, carbamacepina)
Accin anticolinrgica (antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas, biperideno, etc.)
Hipotensin o hipotermia (antagonistas de los canales de calcio, narcticos)
Insuficiencia cardaca congestiva

1.1.1.1.5
1.1.1.1.6

Absorcin pulmonar

El tracto respiratorio ofrece algunas barreras que sirven como filtro del aire inspirado. As, las partculas de
dimetro entre 10 y 30 quedan retenidas en el espacio nasofarngeo, las de 5 a 1 lo hacen en la regin
traqueobronguial, siendo las de menos de 1 las que alcanzan el saco alveolar y se absorben por difusin a
travs de la barrera alveolocapilar, o son fagocitadas por los macrfagos.
La superficie de absorcin alveolar es de 50 a 100 m 2, apareciendo el txico en sangre en forma casi
instantnea por lo que resulta una ruta sumamente eficaz.
1.1.1.1.7

Absorcin drmica y mucosa

La piel permite la absorcin de molculas liposolubles y de pequeo tamao molecular, siendo las
mucosas mucho ms permeables a la penetracin de txicos, ya que la capa de queratina acta como barrera
efectiva. Tambin se facilita la absorcin cuando la piel est abrasionada, quemada o inflamada (por aumento de
la circulacin sangunea).
Entre los factores que influyen sobre la absorcin se encuentra la presencia o no de la capa crnea y su
espesor, el grosor de la propia piel y el grado de vascularizacin de la misma. Por ello, en algunas zonas como
escroto o labios mayores de la vulva, flexura de los codos o rodillas, axilas y fosa supraclavicular, la piel es mucho
ms permeable que el resto.
La capacidad de predecir la magnitud y velocidad del proceso de absorcin, permitir seleccionar de
manera ms eficiente las medidas de decontaminacin gastrointestinal:

Cuando la absorcin digestiva esta retardada, la emesis, el lavado gstrico, la irrigacin intestinal o la catarsis
estn indicados durante un tiempo ms prolongado. Tambin la administracin de carbn activado puede ser
efectiva por algunas horas ms, despus de la ingesta (Ej. frmacos con accin anticolinrgica).

1.1.1.1.7.1

Distribucin

La distribucin es el proceso mediante el cual el txico pasa desde la sangre a los tejidos. El mecanismo
ms importante en este proceso es la difusin pasiva, siendo importantes la liposolubilidad de la sustancia y su
peso molecular.
La distribucin en el organismo de muchas sustancias txicas puede explicarse considerando que ste se
divide en dos compartimentos (modelo bicompartimental).

En este modelo hay un compartimento central, compuesto por la sangre y los rganos muy perfundidos
como corazn, rin, hgado, pulmones y cerebro, donde la distribucin de la sustancia es inmediata, y un
compartimento perifrico, compuesto por msculo, piel, tejido adiposo y hueso, donde el acceso del txico es
lento.
Entre ambos compartimentos se establece, transcurrido un tiempo desde la absorcin, una situacin de
equilibrio.
Si se analizan los procesos de distribucin de una sustancia midiendo los niveles plasmticos, se
evidencian dos fases: una primera fase , en la que la sustancia difunde velozmente a los tejidos, disminuyendo
en forma paralela la concentracin plasmtica, y otra de disminucin lenta, o fase , producida cuando se alcanza
una situacin prxima de equilibrio entre los compartimentos central y perifrico (fase de eliminacin).

1.1.1.1.8

Volumen de distribucin (VD)

Es un parmetro muy til para comprender los procesos de disposicin de las sustancias. Es un concepto
ficticio que relaciona la cantidad de droga en el organismo con la concentracin de droga en la sangre o plasma.

Este volumen no indica necesariamente un volumen fisiolgico identificable, sino simplemente el volumen
de lquido que sera necesario para contener la dosis de txico absorbido, si la concentracin del mismo fuera
igual a la plasmtica.

VD=

Cantidad de droga en el organismo


Concentracin plasmtica

El VD, se considera una constante para cada txico aunque puede variar con ciertas enfermedades que
modifiquen los niveles de protenas plasmticas.
Aquellas sustancias que difunden bien en los tejidos, tienen volmenes de distribucin altos, de 2 3 L/Kg,
mientras que aquellos que permanecen en plasma, tienen valores muy bajos.
Tener un bajo volumen de distribucin es una de las condiciones que debe cumplir una sustancia txica
para que la hemodilisis sea til.
1.1.1.1.9

Vida media

La vida media (t) de una sustancia es el tiempo que tarda la concentracin plasmtica o la cantidad de
droga en el cuerpo en reducirse a la mitad. Depende de dos factores cuya alteracin producen significativos
cambios en ella: el clearance (Cl) y el volumen de distribucin (VD).
t = 0,693 . VD/Cl
Conocer la vida media de una sustancia txica resulta muy til para calcular el tiempo que demandar su
desaparicin del organismo en un cuadro de intoxicacin, ya que se requieren cuatro vidas medias para eliminar
alrededor del 94% de ella.
1.1.1.1.10 Reservorios de sustancias
Las sustancias pueden acumularse en algunos tejidos en concentraciones significativas y ser cedidas al
torrente sanguneo lentamente. Si el txico almacenado se halla en equilibrio con el presente en el plasma y se
libera cuando la concentracin plasmtica declina, la concentracin de la droga en este sitio y en su lugar de
accin resulta sostenida y se prolongan sus efectos.
Algunos compuestos organoclorados, muy estables en el organismo, se acumulan en el tejido adiposo
durante la fase de absorcin, siendo tan lenta su liberacin, que su t en ese tejido es de varios aos.
El plomo es otro ejemplo, cuyo reservorio, el hueso, acumula ms del 90% del metal contenido en el
organismo y la vida media para ese tejido es de entre 10 y 30 aos.
Muchas drogas se ligan a protenas plasmticas, principalmente a la albmina (las drogas cidas) y a la
alfa-1 glucoprotena (las drogas bsicas), siendo una unin reversible. Esto limita la concentracin de la sustancia
en los tejidos, puesto que nicamente la droga no ligada est en equilibrio a travs de las membranas.
La fraccin del txico en plasma que se intercambia con los tejidos es la que aparece disuelta en el
lquido plasmtico, por lo que esta fraccin libre plasmtica es la que indica la concentracin efectiva de la
sustancia.

S: sustancia libre S-P: sustancia unida a protenas plasmticas


S-T: sustancia en los tejidos S-R: sustancia unida al receptor

1.1.1.1.10.1 Metabolismo (Biotransformacin)


El trmino metabolismo, cuando se trata de sustancias txicas no es adecuado si se tiene en cuenta que
ste es un proceso que involucra las sustancias endgenas (carbohidratos, protenas, cidos nucleicos, etc.) y que
por lo tanto, los sistemas enzimticos responsables estn diseados para ellas. Los txicos son sustancias
exgenas, ajenas al organismo (xenobiticos) que usan estos sistemas para su transformacin.
La biotransformacin es entonces el proceso mediante el cual los xenobiticos son alterados
qumicamente por los sistemas enzimticos del organismo para producir molculas ms hidrosolubles y as
eliminarse eficientemente. Si el txico no es hidrosoluble, la biotransformacin lo har, pero si esto no ocurre, se
acumula en tejido graso, lo que aumenta su tiempo de vida media. Es errneo pensar que la biotransformacin
solo origina sustancias inactivas farmacolgicamente; por el contrario, en algunas ocasiones el metabolito es una
sustancia mucho ms activa que el frmaco original.
Las reacciones qumicas que participan en el mecanismo de la biotransformacin de los xenobiticos se
clasifican en reacciones de fase I y de fase II.
Las reacciones de fase I (o de activacin) generalmente convierten la sustancia en un metabolito ms
polar por oxidacin, reduccin o hidrlisis. El metabolito resultante puede ser ms activo, menos activo o inactivo.
Las reacciones de fase II (o de conjugacin) producen el acoplamiento de la sustancia o su metabolito y
un sustrato endgeno como cido glucurnico, glicina o el anin sulfato, para aumentar su hidrosolubilidad.
El proceso biotransformador se desarrolla fundamentalmente en el hgado y en menor proporcin en
plasma, rin, pulmn e intestino, pudiendo dividirse en dos grandes grupos. El primero y ms importante, lo
constituyen los sistemas microsomales, ubicados en el retculo endoplasmtico liso heptico. Las enzimas
microsomales catalizan las conjugaciones de glucurnidos y casi todas las oxidaciones y reducciones de drogas.
Las reacciones de reduccin e hidrlisis son catalizadas por enzimas microsomales y no microsomales.
El segundo de los grupos es el formado por las enzimas solubles, que pueden encontrarse en el interior de
la clula o disueltas en el plasma (Biotransformacin no microsomal).
La actividad de las enzimas microsomales puede ser aumentada o inhibida con la administracin de
ciertas drogas y con la exposicin a diversas sustancias qumicas ambientales; estos inductores no necesitan ser
sustratos de las enzimas afectadas. Entre los inductores enzimticos se encuentra la carbamacepina, el etanol, el
fenobarbital y el metronidazol. Entre los inhibidores, se pueden mencionar el alopurinol, la clorpromazina, la
imipramina y la warfarina.
1.1.1.1.10.2 Eliminacin
Las sustancias txicas se excretan del organismo sin modificaciones o como metabolitos, siendo el rin
el rgano ms importante en la eliminacin de ellos. Las sustancias eliminadas por heces son principalmente
drogas ingeridas, no absorbidas o metabolitos excretados en la bilis y no reabsorbidos en el tracto intestinal. Por la
va pulmonar se excretan fundamentalmente gases txicos y anestsicos y con la leche materna pueden
excretarse sustancias que son potencialmente txicas para el lactante.
1.1.1.1.11 Excrecin renal
La eliminacin de drogas y metabolitos en la orina implica tres procesos: filtracin glomerular, secrecin
tubular y reabsorcin tubular, dependiendo a su vez, de ciertas caractersticas propias de cada sustancia tales
como porcentaje de unin a protenas, tasa de filtracin glomerular e hidro o liposolubilidad.
La velocidad de filtracin de una sustancia depende del volumen de lquido filtrado por el glomrulo y de la
concentracin no ligada a protenas, pues la droga ligada a protenas no se filtra.
En el tbulo renal proximal, ciertos aniones y cationes orgnicos se aaden al filtrado glomerular por
secrecin tubular activa mediada por transportadores.
Un factor importante que debe tenerse en cuenta siempre es el pH de la orina, que en el supuesto de
sustancias ionizables, impide la reabsorcin tubular y por lo tanto, facilita la eliminacin de los compuestos bsicos
con pH urinarios cidos y viceversa.

1.1.1.1.12 Excrecin biliar y fecal


Muchos metabolitos de drogas formados en el hgado luego de la biotransformacin son excretados con la
bilis, pero la mayora de ellos sigue un circuito enteroheptico, eliminndose luego por orina. En este tipo de
drogas, es posible aumentar la eliminacin por heces, administrando carbn activado seriado, que impide la
reabsorcin intestinal.
1.1.1.1.13 Excrecin pulmonar
Algunos compuestos voltiles que son absorbidos por va digestiva, son eliminados por pulmn, llegando
incluso a producir lesiones difusas en ambos campos. Tal es el caso de la ingestin de hidrocarburos voltiles.
1.1.1.1.14 Excrecin salival
La cantidad total de droga excretada por esta va es elevada si se tiene en cuenta que la produccin diaria
de saliva es de 3 a 10 litros, pero como vuelve a tragarse, su destino posterior es el mismo que las sustancias
ingresadas por va digestiva.
1.1.1.1.15 Excrecin lctea
Por la elevada fraccin lipdica de la leche materna y por tener un pH de 6.5, se ve favorecida la
eliminacin por esta va de compuestos bsicos y en general, todos los liposolubles.
2

TOXICODINAMIA

El estudio de la toxicologa abarca mltiples reas de ciencia bsica y aplicada. Entre ellas, la
toxicodinamia constituye la identificacin y comprensin de los mecanismos celulares, bioqumicos y moleculares
a travs de los cuales diversos agentes ejercen sus efectos txicos sobre organismos vivientes. Su conocimiento
es altamente relevante para diversas reas de la toxicologa. Entre las ms importantes, aquellas dedicadas a la
determinacin de mecanismos de toxicidad en modelos animales y su extrapolacin a modelos humanos. Y, a
partir de ese punto, la utilizacin de estos hallazgos para el desarrollo racional de mejores tratamientos en
intoxicaciones. De esta manera, si sabemos cmo acta ntimamente un txico, estaremos en mejores
condiciones de generar un tratamiento efectivo. Asimismo, otros aportes de estudios toxicodinmicos son el
conocimiento y caracterizacin de mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos (muchas patologas pueden ser
estudiadas gracias a modelos animales generados por la accin de un txico: la enfermedad de Parkinson gracias
al MPTP; la Diabetes Mellitus gracias a la pentazocina) y, en la ltima dcada, diversos aportes que han facilitado
la expansin de la toxicogentica como disciplina.
Cmo se estudia la accin de un txico?
La toxicologa, as como la farmacologa, recurre al concepto de correlacin dosis - respuesta. Desde un
punto de vista prctico, en la toxicologa, se manejan dos tipos de relaciones dosis respuesta. La primera, llamada
relacin dosis respuesta individual o graduada, constituye la expresin de un efecto para un txico dado en un
rango de concentraciones crecientes en un mismo individuo (Figura 1). La segunda, llamada poblacional o cuantal,
constituye la distribucin de una misma respuesta (fenmeno todo o nada, existe o no existe) a diferentes dosis
dentro de una poblacin de organismos individuales (Figura 2). El ejemplo clsico de este caso lo constituye la
caracterizacin de la dosis letal para un txico determinado.

C a n tid a d d e e v e n to s

E fe c to t x ic o
(u n id a d e s
a r b itr ia r ia s )

15

10

0
-10.0

-9.5

-9.0

log [ X ]
(molar)

Figura 1

-8.5

-8.0

6
5
4
3
2
1
0

0-20

20-40

40-60

[X] mg/kg

Figura 2

60-80

80-100

Cuando se utiliza una correlacin dosis respuesta graduada para estudiar la relacin de un txico con un
efecto determinado se recurre a una serie de presunciones. La primera es que existe un sitio molecular con el cual
el txico interacta, a pesar de que este no sea conocido. Luego, que la concentracin del agente en el sitio de
accin esta relacionada con el grado de efecto. Y por ltimo, que la concentracin en biofase est relacionada con
la dosis de exposicin. Si alguna de estas presunciones no fuera legtima el modelo de correlacin dosis respuesta
no es, en trminos generales, vlido.
Molcula blanco
Para que un txico acte como tal debe reaccionar, en la mayora de los casos, con uno o ms blancos
especficos dentro del sistema analizado. Entonces, en primer lugar, la molcula blanco debe ser reactiva frente a
la presencia del txico. En segundo lugar deben llegar suficientes molculas del txico al sitio de accin. Pese a
que este elemento se encuentra dominado por fenmenos toxicocinticos no debe dejar de tenerse en cuenta
cuando se piense en la accin de un txico. Y en ltimo lugar, la reaccin debe afectar alguna funcin celular
elemental.
No todos los blancos de sustancias txicas contribuyen a sus efectos dainos. Por ejemplo, el CO
adems de unirse al grupo hemo de la hemoglobina se une al mismo grupo prosttico presente en el citocromo
P450. Mientras que puede producir la muerte por el primer mecanismo, no tiene consecuencias apreciables por el
segundo.

Activacin metablica

Dentro de los mecanismos de accin de numerosos txicos encontramos la necesidad de una


transformacin a partir de un protxico en el agente txico propiamente dicho. Aunque este tipo de activaciones
metablicas corresponden formalmente a la toxicocintica, vale hacer una breve referencia a esos procesos
nuevamente aqu.
Mientras que algunos txicos se transforman a sustancias con caractersticas fsico-qumicas que afectan
negativamente determinados procesos biolgicos (por ejemplo, el cido oxlico que se genera a partir del
etilenglicol es capaz de precipitar en los tbulos renales y producir as necrosis tubular aguda), otros cobran mayor
reactividad y/o especificidad hacia determinadas molculas efectoras. En algunos casos este aumento de
reactividad es especfico como cuando, debido a su biotransformacin, un txico aumenta su afinidad por una
enzima blanco. En otros suele ser ms o menos inespecfico, como cuando se generan sustancias electroflicas,
radicales libres, o sustancias nucleoflicas.
Electroflica es aquella especie que contiene un tomo deficiente en electrones, con carga positiva parcial
o total, que le permite reaccionar con especies nucleoflicas compartiendo pares de electrones. A travs de la
generacin de molculas electroflicas, numerosas sustancias tales como etanol, paracetamol, parathion y
halotano median al menos parte de sus efectos txicos. Otras especies txicas altamente reactivas son como ya
mencionamos, los radicales libres.
Uno de los mecanismos para la generacin de radicales libres es la aceptacin de electrones por parte del
txico. Comnmente algunos xenobiticos aceptan un electrn a partir de reductasas y a su vez transfieren el
electrn extra a una molcula de O 2, generndose anin superxido. La relevancia de este proceso reside en que
a partir del anin superxido se generan por un lado radical hidroxilo y por otro peroxinitritos que resultan en
dixido de nitrgeno y el radical anin carbonato. Otros mecanismos para la formacin de radicales libres implican
la perdida de electrones por parte de sustancias nucleoflicas a travs de reacciones catalizadas por peroxidasas y
la ruptura homoltica de uniones covalentes. Este ltimo mecanismo esta involucrado en la generacin de Cl 3C a
partir de Cl4C mediada por citocromo P450 y en la generacin de OH a partir de H2O por el efecto de radiaciones
ionizantes.

Tipo de reaccin

Unin no covalente. Este tipo de reaccin es generalmente reversible e involucra la unin de ligandos y molculas
receptoras como receptores de membrana, receptores intracelulares, canales inicos o enzimas.
Unin covalente. La formacin de uniones covalentes involucra fundamentalmente molculas electroflicas y
radicales libres. Estas especies reaccionan fundamentalmente con molculas de ADN y con protenas celulares.
Sustraccin de hidrgeno. Este tipo de reaccin consiste en la sustraccin de un tomo de hidrgeno por parte de
un radical libre neutro, convirtiendo a la molcula blanco en un nuevo radical libre. Cuando este tipo de reacciones

se dan sobre molculas de ADN o sobre protenas contribuyen a la formacin de entrecruzamientos entre bases
nitrogenadas del ADN entre s o entre bases nitrogenadas y protenas.
Reacciones enzimticas. Algunos txicos como la ricina producen la degradacin hidroltica de los ribosomas,
produciendo la detencin de la sntesis proteica. Otros txicos como ciertas toxinas bacterianas actan a travs de
la ADP-ribosilacin de enzimas celulares produciendo activacin o inhibicin de las mismas.

Mecanismos de toxicidad

Alteracin en la funcin de la molcula blanco.


Determinados agentes son capaces de modificar en ms o en menos la funcin de su blanco toxicolgico.
Esto se produce gracias a que estas molculas simulan en su estructura terciaria y en su reactividad a ligandos
endgenos de receptores, enzimas, canales y otras macromolculas relevantes a la fisiologa celular. Ejemplos de
esta clase de txicos son la atropina, los inhibidores de colinesterasa, la mayora de los psicofrmacos y drogas de
abuso. Este tipo de efectos podra ser encuadrado dentro de un modelo farmacolgico clsico de interaccin
droga-receptor. Sin embargo, existen otros mecanismos para la alteracin de la funcionalidad de diversas
molculas. Uno de ellos es la modificacin de la estructura o conformacin de las mismas. Esto es factible en
particular en aquellas molculas que dependen del estado de oxidacin de sus grupos tiol para conservar su
estructura terciaria y su funcin. Frente a la exposicin a sustancias que modifican grupos tiol, enzimas tales como
piruvato deshidrogenasa o fosfatasas de tirosina pierden funcionalidad.
Destruccin de la molcula blanco.
Este mecanismo se ha documentado fundamentalmente para el ataque de radicales libres sobre
molculas de ADN. Sin embargo tambin es importante en la accin txica de radicales libres sobre lpidos de
membrana.
Formacin de neoantgenos.
Mientras que algunas sustancias, tales como la penicilina, pueden actuar como inmungenos por si
mismos, otras requieren de su unin a molculas portadoras para generar una repuesta inmune. Uno de estos
haptenos es uno de los metabolitos del halotano, el cloruro de trifluoroacetilo. Este metabolito generado por el
citocromo P450 se une a varias protenas microsomales y citoslicas hepticas desencadenando la produccin de
anticuerpos que producen el sndrome smil hepatitis por halotano.
Mecanismos de accin inespecficos.
Dentro de este grupo se encuentran aquellos txicos que median sus efectos modificando el pH, ocupando
espacio o disolviendo membranas por su accin detergente.

Toxicidad celular resultante


7 Entre los efectos txicos ms importantes a nivel celular se encuentran la alteracin en la
regulacin de la expresin gnica, la alteracin de la funcin de clulas excitables y finalmente la alteracin
de la viabilidad celular. Las modificaciones de la funcionalidad celular en alguno de los sentidos mencionados
constituyen los mecanismos de accin finales fundamentales de la mayora de los txicos conocidos.
Dentro de la alteracin de la expresin gnica pueden verse modificados numerosos mecanismos tales como
la transcripcin gnica y/o la produccin y mecanismos de transduccin de seales mitognicas.
La alteracin de la funcin de clulas excitables tiene alta relevancia entre los txicos con accin a nivel del
sistema nervioso central y perifrico, aparato musculoesqueltico y cardiovascular. Entre los mecanismos
ms relevantes se encuentran la modificacin de la concentracin de neurotransmisores en biofase,
modificacin de la funcin receptorial (ya sea a travs de agonistas o antagonistas), alteracin de la
transduccin intracelular de seales y por ltimo la disregulacin de los mecanismos de terminacin del
fenmeno de neurotransmisin qumica.

En cuanto a la alteracin de la viabilidad celular debemos tener en cuenta tres procesos relevantes: la deplecin
de ATP, la acumulacin intracelular de calcio y la generacin de especies reactivas de oxgeno y de nitrgeno. La
combinacin de estos fenmenos lleva a un final comn, la muerte celular.
La sntesis normal de ATP depende de una serie de procesos finamente coordinados. En primer lugar la
cadena de electrones debe tener una adecuado suministro de NADH. De esta forma, aquellas sustancias que
interfieren con los procesos generadores de NADH, como el ciclo de Krebs (fluoroacetato, peroxinitritos),
inhiben la fosforilacin oxidativa. En segundo lugar debe haber un adecuado suministro de O 2. Todos los
txicos que producen hipoxia celular (CO, nitratos) actan en este nivel. En tercer lugar, el transporte de
electrones a travs de la cadena respiratoria debe encontrarse indemne. De esta manera, aquellos txicos
que interfieren con este proceso (cianuro) tambin depletarn el nivel de ATP celular. Finalmente, la inhibicin
de la ATP sintasa (en forma secundaria a la disipacin del gradiente electroqumico de hidrogeniones
mitocondrial) es responsable de la disminucin de ATP celular provocada por dinitrofenol o salicilatos.
La acumulacin de calcio intracelular produce importantes alteraciones de la fisiologa celular debido a
varios procesos. En primer lugar la elevacin de la concentracin citoplasmtica de calcio produce el ingreso del
mismo a las mitocondrias. Una vez en la matriz mitocondrial, el calcio es devuelto al citoplasma a travs de un
transportador que utiliza la diferencia de potencial a los lados de la membrana mitocondrial interna (fuerza protn motriz). De esta manera al disiparse este potencial disminuye, como ya hemos visto, la actividad de la ATP
sintasa. En segundo lugar, la disociacin de la interaccin de microfilamentos citoplasmticos predispone a la
ruptura de la membrana celular. En tercer lugar, el aumento de calcio intracelular produce la activacin de
numerosas enzimas hidrolticas dependientes de cationes divalentes. La activacin de enzimas denominadas
calpanas tiene como resultado la degradacin de numerosas protenas de membrana mientras la activacin de
fosfolipasas dependientes del calcio lleva a la degradacin de fosfolpidos de membrana. Finalmente, el aumento
del calcio citoslico conduce a la activacin de enzimas que producen especies reactivas de O y de N.
Diferentes txicos pueden provocar un aumento de los niveles intracelulares de calcio a travs de varios
mecanismos. Por un lado algunas sustancias pueden aumentar el pasaje de calcio a travs de la membrana
plasmtica, ya sea a travs de canales preformados (activacin de canales de calcio), por ionforos o por
alteracin estructural de la misma membrana plasmtica (detergentes, enzimas hidrolticas, peroxidantes lipdicos,
toxinas que afectan el citoesqueleto asociado a la membrana). Por otro lado, algunos txicos pueden elevar los
niveles de calcio por permeacin a partir de mitocondrias y retculo endoplsmico.
Aunque en forma muy sinttica, los anteriormente mencionados constituyen los mecanismos de toxicidad
ms comunes producidos por xenobiticos. Una compleja correlacin entre fenmenos toxicocinticos y
toxicodinmicos provocar lesiones ms o menos especficas en los diversos sistemas y aparatos del organismo
humano. Y, a medida que progresemos en el estudio de la toxicologa clnica, el conocimiento de los mecanismos
de accin toxicolgica probar ser una herramienta muy til para su comprensin y anlisis.

TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

8.1 Introduccin
Un paciente intoxicado puede llegar a la consulta con diagnstico conocido o sin l, para confirmar una sospecha
o para excluir la misma. En todos los casos se necesita un mdico con la formacin necesaria y la habilidad para
discernir entre los distintos diagnsticos diferenciales y entonces aplicar un tratamiento adecuado.
Las medidas a tomar variarn si se est frente a una intoxicacin aguda o una exposicin crnica. En el primer
caso, el tratamiento estar dirigido a impedir la absorcin del txico, a estimular su eliminacin o a disminuir los
efectos perjudiciales sobre el organismo en el caso que la consulta haya sido tarda.

1.1.1 Tratamiento General del Paciente Intoxicado


1- Evacuacin del lugar donde se ha producido la intoxicacin en el caso de
existir una fuente txica ambiental.
2- Evaluacin y tratamiento inmediato
Va area permeable
Ventilacin y oxigenacin adecuada
Control de Signos Vitales y Estabilizacin cardiovascular
Correccin del medio interno
Evaluacin del estado de conciencia
Tratamiento sintomtico de la urgencia
3- Confirmacin del diagnstico o exclusin de la intoxicacin
Anamnesis al paciente o familiar acompaante
Examen fsico
Estudios complementarios de laboratorio clnico y otros
Exmenes toxicolgicos especficos
4- Tratamiento especfico de la intoxicacin
Disminuir la absorcin
Favorecer la eliminacin
Administrar el antdoto y/o antagonista especfico
5- Control y cuidado continuo del paciente

Evacuacin del lugar donde se ha producido la intoxicacin


Para el correcto diagnstico de la intoxicacin es muy importante contar con toda la informacin que puede brindar
el lugar donde sta se ha producido. Ante la sospecha de una intoxicacin de origen ambiental se debe retirar al
paciente del lugar, con todas las medidas de seguridad correspondientes tanto para el paciente como para el
equipo de rescate, y facilitar su trasladado al centro asistencial que pueda brindarle el tratamiento adecuado para
el caso.
Es imprescindible buscar en el lugar del hecho elementos que orienten al diagnstico como por ejemplo calefones
o estufas sin salidas al exterior y encendidos que nos puede sugerir una intoxicacin por monxido de carbono, o
envases de medicamentos o jeringas que nos orienten hacia una intoxicacin de tipo medicamentosa o por drogas
de abuso, a modo de ejemplos.
8.2 Evaluacin y Tratamiento Inmediato
Pocas intoxicaciones tienen un tratamiento especfico, y an en estos casos, ello no nos exime de la necesidad
de usar otras medidas no especficas pero quizs tanto o ms importantes que las primeras. Estos
procedimientos teraputicos inespecficos son en muchas oportunidades los nicos que se pueden ofrecer al
paciente intoxicado.

Ante la sospecha de una intoxicacin, debe siempre pensarse que se est frente a un paciente de riesgo, dado
que por la evolucin propia de muchas intoxicaciones puede ocurrir que al recibir al mismo no est establecido el
cuadro clnico por completo y agravarse posteriormente.
Por lo antes expuesto es imprescindible:
8.2.1 Va Area Permeable
Se evaluar la necesidad de la intubacin orotraqueal del paciente; en caso de no ser necesaria es conveniente
colocarlo en decbito lateral izquierdo para evitar la obstruccin de la va area o la aspiracin de un vmito que
pueda ocasionar una neumonitis aspirativa.
8.2.2 Adecuada Ventilacin y Oxigenacin
Si se considera necesario se administrar oxgeno al 100%, teniendo en cuenta que en algunas intoxicaciones
como la de monxido de carbono es conveniente tomar una muestra de sangre previamente, pues rpidamente se
producen cambios en la carboxihemoglobinemia, y el valor de sta, es importante para decidir el mejor tratamiento
a seguir.
8.2.3 Control de Signos Vitales y Estabilidad Cardiovascular
Medir la tensin arterial, frecuencia cardaca, coloracin de piel y mucosas. Muchas intoxicaciones requieren un
monitoreo cardaco constante.
Correccin del Medio Interno
Acceso Intravenoso Perifrico: en todo caso de urgencia siempre debe haber una va intravenosa para hidratar,
realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno del paciente y suministrar la medicacin que
se requiera.
8.2.4 Estado de Conciencia
Aunque muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia siempre deben descartarse otras
etiologas no txicas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia,
infecciones y otros). Como sus causas son tan variadas y el mdico de urgencia dispone de poco tiempo para
hacer el diagnstico e iniciar el tratamiento adecuado antes de que se produzcan lesiones cerebrales irreversibles,
muchos autores han aconsejado manejar estos casos de una forma emprica y sistemtica. Esto incluye la
administracin de tiamina, glucosa, flumazenil y naloxona en los casos de coma de causa desconocida. An hoy
este tratamiento es controvertido.
8.2.5 Tratamiento Sintomtico de la Urgencia
Cuando el diagnstico no sea claro y la urgencia lo imponga se puede comenzar con un tratamiento sintomtico.
En el caso de la intoxicacin aguda grave por compuestos organofosforados, y previamente a tener el diagnstico
de certeza, el inicio del tratamiento sintomtico es vital para el paciente.
8.3 Confirmacin Diagnstica o Exclusin de la Intoxicacin
8.3.1 Anamnesis o Interrogatorio Dirigido
Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la bsqueda de la fuente y al establecimiento de la relacin
causa efecto, permitiendo que el paciente o su familiar puedan colaborar con el mismo sin ocultar datos
importantes para el mdico.
Es importante tratar de reconstruir lo sucedido, para lo que se interrogar al paciente y/o sus familiares, as como
al profesional interviniente en caso de un traslado.
8.3.2 Examen Fsico
- Signos vitales: tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.
- Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras del cuadro que padece el paciente,
tambin es importante ver si hay nistagmus.
- Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, sitio de puncin, etctera.
- Olores: muchos txicos pueden detectarse en el aliento o en el olor de la orina (tabla 1)
- Examen neurolgico
- Emesis: si el paciente present emesis espontnea, debe tenerse en cuenta la descripcin de su contenido
(comprimidos, cantidad, color, olor), si tuvo hematemesis.
- Exploracin general por aparatos para detectar alteraciones.

8.3.3

Tabla 1- Sustancias que Producen un Olor Caracterstico


Olor
Sustancia
Acetona
Alcohol Etlico
Alcohol Isoproplico
Laca

Ajo

Almendras amargas
Aroma penetrante
Bolita de naftalina
Cuerda quemada
Huevo podrido
Man
Pera
Pomada de zapatos
Violetas
Zanahoria

Arsnico
Gas arsina
Dimetilsulfxido
Organofosforados
Fsforo
Selenio
Talio
Amigdalina
Cianuro
Etclorvinol
Naftalina
Paradiclorobenceno
Marihuana
Sulfuro de hidrgeno
Mercaptanos
Gas de cloaca
Rodenticidas
Hidrato de cloral
Paraldehido
Nitrobenceno
Trementina
Cicutoxina

8.3.4 Estudios Complementarios


Laboratorio: Rutina bsica de laboratorio (hemograma, coagulacin, ionograma, glucemia, uremia, sedimento de
orina, gasometra)
Test toxicolgicos y otros anlisis (enzimas hepticas, CPK, mioglobinuria) cuando se tenga hiptesis
diagnstica.
ECG
Radiografa de trax, abdomen, tomografa computada

8.3.5 Tabla 2- Sustancias Radioopacas


Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Bario
Calcio
Fenotiazinas
Hidrato de cloral
Ioduros
Metales pesados
Paquetes de cocana
Potasio
Tabletas con capa entrica

Medidas generales de tratamiento en intoxicaciones agudas


Tienen por objeto disminuir la absorcin y aumentar la eliminacin de los txicos. Adquieren particular importancia,
fundamentalmente cuando la consulta se efecta en tiempo til y la sustancia productora de la intoxicacin no
tiene tratamiento especfico.
8.4 1- Disminuir o evitar la Absorcin
Detener el ingreso o dificultar la absorcin del txico:
8.5 Mtodos de eliminacin gastrointestinal:
8.5.1 A- Vmito Provocado (VP)
Es una indicacin muy efectiva dentro de los primeros 60 minutos de ingesta. Pasada la 1ra hora la eficacia puede
reducirse a menos del 20%.

8.5.1.1 Contraindicaciones :
Dependen de:
Las caractersticas de la sustancia:
- Ingestin de custicos
- Ingestin de hidrocarburos
- Ingestin de plaguicidas diluidos en hidrocarburos
- Ingestin de partculas de gran tamao o cpsulas de disolucin entrica o de otro elemento que pudiera actuar
como cuerpo extrao
- Ingestin de mercurio metlico
- Ingestin de estricnina (por su alto e inmediato poder convulsivante)
- Cuando la sustancia txica debe ser eliminada inmediatamente
- Ingestin de barbitricos de accin corta (riesgo de aparicin temprana
de sntomas)
- Ingestin de opiceos
Las caractersticas del paciente:
- Edad: nios menores de 1 ao y ancianos
- Embarazadas
- Enfermedades preexistentes: cardiopatas y encefalopatas que comprometan el reflejo del vmito
- Compromiso del sensorio
- Convulsiones
Emticos : Se emplea el Jarabe de Ipecacuana o Ipeca
Dosis : Nios: 1 a 8 aos: 15 20 ml
Nios mayores de 8 aos y adultos: 30 - 40 ml.
Debe acompaarse de la administracin simultnea o inmediata de agua o bebida gaseosa no alcohlica 300 400 ml en adultos y 150 - 250 ml en nios.
Tiene efecto retardado entre 15 y 20 minutos despus de la ingesta. Debe recordarse que los vmitos son
reiterados. Si no es efectivo al cabo de ese tiempo debe repetirse una 2da. Dosis. Si no hay respuesta debe
efectuarse lavado gstrico.
Debe administrarse siempre antes del carbn activado.

8.5.2 Tabla 3- Mtodos Contraindicados para Producir el Vmito


Apomorfina
Sulfato de Cobre
Detergentes o jabones
Induccin mecnica
Solucin de Mostaza
Agua Salada

8.5.3 B- Lavado Gstrico (LG):


Se efecta en las primeras 4 horas de la intoxicacin. La indicacin en tiempo posterior estar condicionada al tipo
de droga, forma de presentacin de la misma y dosis ingerida.
Las drogas que retardan la evacuacin gstrica lo hacen por dos mecanismos:
a) Por aumento del tono pilrico:
Atropina
Benzoatropina
Carbamacepina
Difenhidramina
Antidepresivos tricclicos
Trihexifenidilo
Biperideno
Opiceos.
b) Por atona gastrointestinal:
Barbitricos
Benzodiacepinas
Opiceos
Contraindicaciones relativas:
Alteracin del estado de conciencia
Ingestin de hidrocarburos en dosis elevadas.
En estos casos el LG debe ser realizado previa intubacin endotraqueal con sonda de manguito inflable.
Contraindicaciones absolutas:
Ingestin de sustancias custicas (cidos y/o lcalis)
Convulsiones en el momento del procedimiento
Ingestin de sustancia no txica o de dosis no significativa.

8.5.4 Tcnica del Lavado Gstrico


Para realizar el lavado gstrico se debe colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y en posicin de
Trendelemburg con las rodillas flexionadas.
Si el paciente puede comprender, explquele los pasos que habrn de seguirse y los momentos en que habr de
necesitar su ayuda.
Se elige la sonda nasogstrica del mayor dimetro posible; determine la longitud de la sonda necesaria midiendo
la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentn al apndice xifoides.
Aplicar en la fosa nasal en la que va a colocar la sonda 2-3 ml de un lubricante con anestsico loca l. Pdale al
paciente que inspire profundamente y espere 5-10 minutos que el anestsico acte. Aplique en la punta de la
sonda el mismo lubricante.
Introducir la sonda en la narina en ngulo de 90 al plano de la cara, hasta encontrar resistencia.
Con una presin suave y empujando posterior y perpendicularmente en relacin con el eje mayor de la cabeza,
hacer avanzar la punta de la sonda inferiormente y hacia la nasofaringe.
Se le pide al paciente que tome un poco de agua a travs de una bombilla y que la conserve en la boca sin
deglutirla. A continuacin, se le indica que trague y simultneamente se hace avanzar la sonda hacia el esfago. Si
se tiene xito con esta maniobra, pronto aparecer en la sonda el contenido gstrico; si falla y la sonda se
introduce en la trquea, el paciente toser con violencia y la sonda se empaar . En este caso, se retira la sonda
hacia la bucofaringe y se vuelve a tratar.
Cuando la sonda se encuentra en el esfago, hacerla avanzar hacia el estmago, hasta la marca calculada.
Una vez que la sonda se encuentra en el estmago, inyecte aire en la sonda en tanto se escucha en el cuadrante
superior izquierdo con un estetoscopio, la formacin de burbujas. Si no se escucha ruido alguno, se retira la sonda
y se vuelve a colocar. Nunca debe asumirse que la sonda se encuentra en la posicin correcta sin efectuar alguna
maniobra confirmatoria.
La sonda no se debe fijar a la nariz pues se debe mover dentro del estmago para realizar un mejor lavado de las
paredes gstricas, adems para sacar el lquido se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gstrico y este
sale solo por la diferencia de nivel, debindose recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si
viene algn comprimido o elemento que nos pueda orientar en el diagnstico de la intoxicacin.
El lavado se hace con solucin fisiolgica empleando en cada instilacin pequeas cantidades para evitar forzar el
pasaje a duodeno (en adultos 2-3 lts de a 200-300 cc por vez, y en nios 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado).
Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar lquido limpio.
Una vez realizado el LG debe dejarse la sonda colocada para pasar carbn activado (CA), purgante salino u
osmtico (PS), (PO) o si lo hubiera, el antdoto especfico que correspondiera.
En la intoxicacin aguda por arsnico el lavado gstrico debe efectuarse con hidrxido de magnesio (leche de
magnesia) en solucin al 10 o 15%. Asimismo en la intoxicacin aguda por cianuros el lavado gstrico se realizar
con solucin de agua oxigenada 10 volmenes.

Recordar que en la intoxicacin por cianuro el lavado gstrico se debe demorar hasta que se haya iniciado el
tratamiento especfico sistmico. Igual criterio debe seguirse con aquellos pacientes sintomticos que presentan
otras intoxicaciones cuyo tratamiento debe ser inmediato (opiceos, insecticidas organofosforados).

8.5.5 Tabla 4- Sustancias que causan formacin de material slido


Barbitricos
Hierro
Glutetimida
Meprobamato
Teofilina en comprimidos de liberacin lenta
Salicilatos

8.5.6

C- Adsorcin Gastrointestinal
Tiene como objetivo reducir la absorcin de la sustancia problema. Generalmente se emplea el Carbn
activado (CA) en dosis nica o reiteradas.
Se administra por va oral o por la sonda nasogstrica al final del lavado.
Dosis : Adultos: 50 g por vez.
Nios : 1 g/Kg de peso por vez.
Estas dosis pueden ser nicas o repetidas cada 2 a 4 horas.
El CA debe diluirse en agua en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se
administra directamente por boca). A travs de la sonda nasogstrica la dilucin ser algo mayor para facilitar su
administracin.
La capacidad de adsorcin de un gramo de CA es variable segn la calidad del mismo y el tipo de sustancia a
adsorber, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorcin es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que
tienen circulacin entero-heptica o secrecin gstrica.
El CA est contraindicado en la intoxicacin por custicos.
El uso de CA en dosis repetidas, es muy til en aquellas sustancias que tienen circulacin entero-heptica .
Esto se conoce como dilisis intestinal.
Las dosis mltiples de CA reducen la vida media (t ) de las siguientes drogas:
Fenilbutazona
Fenobarbital
Teofilina
Digoxina
Digitoxina
Nadolol
Satalol.
8.5.7

Drogas que tienen circulacin enteroheptica y/o secrecin gstrica:


Digital (digoxina, digitoxina)
Isoniazida
Carbamazepina
Hidrato de cloral
Glutetimida
Metacualona
Meprobamato

Nadolol
Fenitona
Fenciclidina
Fenotiacinas
Salicilatos
Antidepresivos tricclicos.

El CA no debe asociarse a:
Jarabe de Ipecacuana
N-Acetilcistena
Vitamina K1.
No es eficaz en las intoxicaciones por:
Acido brico
Sulfato ferroso
DDT
Cianuros
Litio
Acidos minerales
Molculas muy ionizadas
Etanol
Metanol
Sustancias insolubles en agua
Kerosene (discutido su empleo).

8.5.8

8.5.9 Tabla 5- Sustancias Adsorbidas por el Carbn Activado


Acetaminofeno
Acido Mefenmico
Aconitina
Alcanfor
Anfetaminas
Antidepresivos Tricclicos
Arsnico
Atropina
Azul de Metileno
Barbitricos
Carbamazepina
Chlorfheniramine
Clordano
Cloroquina
Clorpromazina
Cocana
Colchicina
Dapsona
Difenilhidantoina
Digital
Digitoxina
Ergotamina
Estramonio
Estricnina
Etclorvinol
Fenilbutazona
Fenilpropanolamina
Fenitoina
Fenobarbital
Fenoftaleina
Fenotiazinas
Fsforo
Glutetimida
Hexaclorofeno
Imipramina
Isoniazida
Jarabe de Ipeca
Kerosene
Malatin
Meprobamato
Metotrexate
Morfina
Muscarina
Narcticos
Nicotina
Nortriptilina
Opio
Oxalatos
Paratin
Penicilina
Plata
Potasio
Primaquina
Probenecid
Propantelina
Propoxifeno
Quinacrina
Quinidina
Quinina

Salicilamida
Salicilato de Metilo
Salicilatos
Selenio
Sulfonamidas
Teofilina
8.5.9.1

Yodo

8.5.9.2
8.5.9.3

8.5.9.4 Dar siempre prioridad al Antdoto Especfico


8.5.10

8.5.11 Tabla 6- Sustancias con Pequea o Nula Adsorcin por el Carbn Activado
Acido Brico
Acidos Minerales
Alcohol Etlico
Alcohol Metlico
Carbamatos
Cianuro
Hidrxido de Potasio
Hidrxido de Sodio
Hierro
Litio
Mercurio
Metasilicato de Sodio
Organoclorados
Plomo

8.5.12
8.5.13 Carbn Superactivado:
Es una preparacin con una mayor capacidad de adsorcin pues tiene una superficie de contacto dos a tres veces
mayor que el carbn activado comn por lo cual se podra disminuir la cantidad necesaria de este ltimo, pero el
carbn superactivado solo ha sido usado en experimentaciones in vitro, no estando an disponible en el mercado.
8.5.14 D- Aceleracin del trnsito intestinal
Disminuye el tiempo de contacto txico/mucosa digestiva y por ende, la absorcin del mismo. Est
especialmente indicado en el caso de txicos de absorcin lenta y aquellos que se absorban en gran medida en el
intestino.
Contraindicaciones absolutas:
Ingestin de custicos (riesgo de aumentar la extensin de la lesin intestinal).
Alteracin preexistente del equilibrio hidroelectroltico (en estos casos la indicacin de un catrtico debe ser
considerada recin en una etapa posterior a la correccin del disbalance hidroelectroltico).
Ileo paraltico
Antecedentes de intervencin quirrgica abdominal reciente.
Catrticos :
a) Se emplean purgantes salinos (P.S.):
Sulfato de magnesio o sulfato de sodio.
Dosis : Nios: 250 - 300 mg/Kg
Adolescentes y adultos: 30 gr
Leche de Magnesia (hidrxido de magnesio):
Dosis : Nios: 10 - 20 ml
Adolescentes y adultos: 30 - 40 ml
Contraindicaciones :
Sales de Magnesio:
Enfermos renales
Expuestos a sustancias nefrotxicas
Pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria
Sulfato de Sodio:
Pacientes con hipertensin arterial y/o insuficiencia cardaca congestiva.
Precaucin : Tener en cuenta la posible hipernatremia.
b) Purgantes osmticos:
Sorbitol :
Solucin al 70%.
Dosis : 2 - 3 ml/kg.
Dosis mxima: 250 ml en adultos y 120 ml en nios.
Debe administrarse conjuntamente con la dosis inicial de carbn activado si ste tiene indicacin.
Sorbitol en dosis fraccionadas: Solucin al 70%: 70 ml con incorporacin de 17 g de CA (s ste tiene indicacin):
c/4 hs.
8.6 Decontaminacin Cutnea:
La intoxicacin cutnea depende de la integridad de la piel, al estar esta lesionada o irritada puede producirse la
absorcin de una sustancia que de otro modo seria imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles puede
pasar la piel intacta, por ejemplo los plaguicidas organofosforados. En estos casos se hace el lavado del cuerpo,
quitando las ropas y lavando la superficie expuesta, con abundante agua corriente para que acte por arrastre. En
el caso de ser sustancias custicas deben lavarse a chorro durante unos 5-10' la superficie expuesta.
Es necesario instrumentar medidas de proteccin para la persona que efecta el procedimiento (guantes,
mascarilla, delantal plstico, etc.).

8.7 Decontaminacin ocular:


Lavado continuo de los ojos durante, por lo menos, 15 minutos, manteniendo los prpados separados. Se
emplea agua estril solucin salina isotnica, para que acte como arrastre
Estn contraindicados los antdotos qumicos.

8.8 2- Aumentar la Eliminacin


Con este fin pueden utilizarse diferentes mtodos, segn la sustancia a eliminar.
- Diuresis forzada
- Alteracin del pH urinario: diuresis alcalina, diuresis cida
- Dilisis: hemodilisis, dilisis peritoneal
- Hemoperfusin
- Carbn Activado seriado: interrupcin de la circulacin enteroheptica, dilisis intestinal
- Plasmafresis
- Exanguneo transfusin
8.9 Diuresis Forzada:
Muchas de las drogas que son parte de las intoxicaciones tienen eliminacin por la va renal por lo cual el
aumentar el volumen urinario podra facilitar su eliminacin del organismo, pero solo pueden ser eliminadas por la
orina aquellas drogas que tienen baja unin a proteinas, que no tengan un alto volumen de distribucin y que
posean grupos polares para impedir su reabsorcin tubular. Pocas sustancias cumplen con estos requisitos, por lo
cual la diuresis forzada sola, no ayuda a aumentar la eliminacin de la droga pues incrementar el flujo urinario no
implica el aumento del clearence renal de la misma; aunque en los casos de intoxicacin siempre hay que tener
bien hidratado al paciente para mantener un buen volumen de diuresis, pero se debe estar atento a las
complicaciones de toda diuresis forzada como ser edema pulmonar, hipokalemia o hiperkalemia, etc. Sirve en la
intoxicacin con bromuros y es controversial en litio e isoniazida.
Se debe conseguir un flujo urinario de 3-5 ml/kg/h, con lo cual se requerir un plan de hidratacin parenteral de por
lo menos 1500 ml/da de solucin fisiolgica ms 10 mEq de ClK cada 500 ml de suero y un diurtico que puede
ser furosemida (40 mg cada 4-6 hs) o manitol (250 ml al 20%).
Esta contraindicado en las insuficiencias renal y cardiaca.
8.10 Modificando el pH Urinario:
La modificacin del pH urinario se basa en que cuanto ms ionizada est una sustancia, menor reabsorcin a
travs del tbulo distal posee, pues las membranas celulares son ms permeables a las sustancias no polares
siendo estas reabsorbidas rpidamente. Pero, si la sustancia esta polarizada, se produce un atrapamiento inico
porque sta no puede atravesar la membrana, quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida, eliminndose
entonces por la orina.
La polarizacin de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a travs del epitelio tubular, por lo cual
las drogas con un pKa cido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa bsico
(7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario cido.
Alcalinizacin:
Es efectiva en aquellas sustancias que tiene un pKa cido; se utiliza bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg (hasta lograr
pH sanguneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4 mEq/Kg
durante 6 a 12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8. Siempre hay que chequear antes y despus el pH
urinario, como as tambin el flujo urinario. Una complicacin que puede aparecer en la alcalinizacin es la
alcalosis metablica y la deplecin de potasio por lo que puede ser necesario la incorporacin de cloruro de
potasio.

8.10.1 Drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina:


Fenobarbital
Primidona
Salicilatos
Acido 2,4 Diclorofenoxiactico
Controversial: Isoniazida, Litio
Acidificacin:
Se utiliza cido ascrbico por va intravenosa para lograr un pH urinario de 4.5 - 5.
Diluir 4 g de cido ascrbico en un frasco de 500 ml de solucin glucosada al 5% ( al abrigo de la luz) y
administrar en forma intravenosa en 2 hs. Continuar con 1 g de vitamina C en bolo c/2 hs. durante 12 hs. Regular
posteriormente la frecuencia de la dosis segn el pH urinario y evolucin clnica. En nios se usa la mitad de la
dosis.

Debe tenerse presente que la acidificacin de la orina con altas dosis de cido ascrbico no produce acidosis
metablica.
Debe tenerse especial cuidado al acidificar la orina con aquellos txicos que produzcan rabdomiolisis ( Ej:
cocana), pues la mioglobinuria producida precipita en un medio cido, provocando de esta manera una
insuficiencia renal aguda. Por lo que se debe SIEMPRE determinar CPK en sangre, previo a la administracin de
Vitamina C.

8.10.2 Drogas que se eliminan mejor al acidificar la orina:


Cocana
Efedrina
Pseudoefedrina
Anfetaminas
Fenciclidina
Difenhidramina
Quinidina
Estricnina
Fenotiazina
Amitriptilina
Imipramina.

8.11 Hemodilisis:
Su utilizacin depende de la sustancia txica, la cual debe pasar de la sangre a travs de una membrana
semipermeable hacia el lquido de dilisis, por lo cual es necesario que la molcula del txico sea de bajo peso
molecular (500 daltons), hidrosoluble, tenga baja unin a proteinas y lpidos, que posea un bajo volumen de
distribucin y difunda rpidamente por la membrana de dilisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se
formen cogulos en el dializador.
Se indica la hemodilisis segn el estado crtico del paciente o por factores relacionados con la sustancia
ingerida. Esta contraindicada cuando hay un antdoto o el paciente posee una coagulopata o un shock
cardiognico.
8.11.1
8.11.2 Drogas en que se puede Indicar Hemodilisis:
Acetaminofeno
Alcoholes (etlico, metlico, etilenglicol)
Anfetaminas
Arsnico
Atenolol
Bromuros
Estricnina
Fenitoina
Fenobarbital
Hidrato de cloral
IMAO
Isoniazida
Isopropanolol
Litio
Plomo
Potasio
Quinidina
Salicilatos
Teofilinas
Tetracloruro de carbono
Tiocianato

8.11.3 Drogas en que la hemodilisis esta contraindicada:


Aluminio
Antidepresivos
Antihistaminicos
Benzodiazepinas
Cianuro
Cobre
Cocana
Digital
Digoxina
Etclorvinol
Fenciclidina
Fenotiazinas
Glutetimida
Hierro
Mercurio
Metaqualone
Opiceos
Organofosforafos

Dilisis Peritoneal: en este caso la membrana de dilisis es el peritoneo; la ventaja es que no requiere
anticoagulacin, pero su eficacia es un poco menor y demora ms. Se utiliza en nios.
8.12 Hemoperfusin:
Similar a la hemodilisis pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulacin debe
ser mayor que en la hemodilisis y tiene una mayor eficacia pues el tamao molecular, la hidrosolubilidad y la
unin a proteinas no afectan la adsorcin. Adems es ms rpida, pero tiene mas complicaciones como
embolizaciones y destruccin de elementos formes de la sangre.

8.12.1 Drogas en las que se puede indicar hemoperfusin:


Amanita phalloides
Barbitricos de larga duracin
Cloranfenicol
Difenilhidantoina
Digitoxina
Diquat
Etclorvinol
Fenobarbital
Fenotiazinas
Meprobamato
Metaqualone
Metilfenobarbital
Metotrexate
Paraquat
Pentobarbital
Salicilatos
Talio
Tetracloruro de carbono
Teofilina.

8.12.2
8.12.3 Hemofiltracin:
Es la hemofiltracin arteriovenosa continua a travs de un gradiente de concentracin de una membrana
semipermeable, pero solo pasan las sustancias que no estn unidas a protenas. Tambin requiere anticoagulacin.
La ventaja es que no es necesario un equipamiento complejo, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre
la circulacin arterial y la venosa.
8.13
8.14 Plasmafresis:
A travs del pasaje de la sangre por un filtro se produce la separacin del plasma del resto de la sangre y se sustituye
este, por plasma fresco o con una solucin coloidal. Tambin requiere anticoagulacin. Se utiliza en sustancias con
fuerte unin a proteinas plasmticas o que no atraviesan la membrana de dilisis.
8.15 Dilisis intestinal:
Se da carbn activado seriado (60 gr cada 4-6 hs); en este caso las mltiples dosis de carbn activado ayudan a la
excrecin de las drogas al interrumpir la circulacin enteroheptica y por la adsorcin de ciertas drogas que difunden a
travs de las membranas gastrointestinales hacia la luz intestinal. (Ej. : cido acetilsaliclico en altas dosis, pues por
demora del metabolismo hay circulacin entero-heptica).
8.16
8.17 Exanguneo transfusin:
Es el cambio total o parcial del volumen sanguneo y es utilizada en casos de extrema gravedad, al no poder usar otro
medio de eliminacin. Por ejemplo en una metahemoglobinemia que no responde al azul de metileno.
8.18
Tratamientos especficos
8.19
8.20 Quelantes:
Sustancia que se une al txico, lo neutraliza formando un complejo hidrosoluble permitiendo que se eliminan juntos
por orina. Ej. : Dimercaprol o B.A.L.(British Anti Lewisita), se utiliza en intoxicacin aguda con Hg inorgnico, As, Pb.
8.21
8.22 Antdotos:
Sustancia que neutraliza la accin del txico. Ej. : en las intoxicaciones por organofosforados que producen la
inhibicin de la enzima colinesterasa, se utiliza pralidoxima que es un activador de la misma. Tambin se utilizan en
mordeduras de animales ponzoosos.
8.22.1
8.22.2 Tabla 7- Antdotos y sus Dosis
Antdoto
Uso
Almidn
Yodo
Anticuerpos
Fraccin Digoxina, digitoxina, laurel
Fab Antidigoxina
Antdoto antiofdico
Ofidios
Antitoxina botulnica
Clostridium botulinum
Atropina
Insecticidas
organofosforados,
carbamatos

Dosis
Cantidad necesaria
Cantidad necesaria
Cantidad necesaria
Cantidad necesaria
Cantidad necesaria

Azul de metileno
Bicarbonato de sodio
Carbn activado
Cloruro de sodio
Desferoxamina
Dextrosa 50%
Dimercaprol (B.A.L.)

Metahemoglobinemia
Antidepresivos tricclicos
Adsorbente general
Bromuro
Hierro
Hipoglucemia, alteraciones
estado de conciencia
Metales pesados

EDTA disdico
Epinefrina
Etanol

Metales pesados
Anafilaxis
Etilenglicol, metanol

Fisostigmina

Antimuscarnicos

Flumazenil
Glucagon

Benzodiacepinas
-bloqueantes, bloqueantes
canales de calcio, hipoglucemia
Bloqueantes de canales de calcio, 500 mg a 1gr
oxalatos, etilenglicol, fluoruros,
cido fluorhdrico
Cianuro
Adultos 12,5 gr IV
Nios 1,5 ml/kg
Acetaminofeno (paracetamol)
Dosis de carga 140 mg/kg VO
Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4hs,
17 dosis
Opioides
2 mg IV hasta 10 mg
Cianuro
Adultos 300 mg
Nios 10 mg/kg
Monxido de carbono
100% no menos de 8 horas
Isoniazida, hongo Gyromitra
2-5 gr IV lento
Insecticidas organofosforados
1-2 gr IV
Catrtico
Adulto 100 a 150 ml en 70%
solucin
Nios 1 a 2 ml/kg en 70% solucin
Plomo
Cantidad necesaria
Catrtico
Adultos 15 a 30 gr
Nios 250 mg/kg
Heparina
Cantidad necesaria
Dficit de tiamina, etilenglicol
50-100 mg IV
Paraquat
Cantidad necesaria
Warfarina
Cantidad necesaria

Gluconato de calcio
Hiposulfito de sodio
N-Acetilcistena
Naloxona
Nitrito de sodio
Oxgeno (1 atm)
Piridoxina
Pralidoxima
Sorbitol
Succimer
Sulfato de magnesio
Sulfato de protamina
Tiamina
Tierra de Fuller
Vitamina K1

1-2 mg/kg en solucin al 1%


1-3 meq/kg
60 gr en adultos o 30 gr en nios
Cantidad necesaria
10/15 mg/Kg/hr
del 25 gr en adultos
3 a 5 mg/Kg/dosis. Dosis mxima:
30 dosis
Cantidad necesaria
0,02-0,03 mg subcutneo
0,75 ml/Kg como dosis de carga
0,5 ml/Kg cada 4 - 6 horas de
mantenimiento
Adultos 1-2 mg IV lento
Nios 0,5 mg o 0,02 mg/kg segn
necesidad
0,1 0,4 mg/hora IV hasta 3 mg
de 1 a 5 mg IV

8.23
8.24 Antagonistas:
Son sustancias que carecen de actividad reguladora intrnseca pero causan efectos de inhibicin de la accin de un
agonista; se utilizan para revertir las acciones del txico. Ej. Atropina, utilizada en la intoxicacin por organofosforados
por su efecto enticolinrgico.

8.25
Observacin y Cuidado Continuo
Luego de haber hecho el diagnstico e iniciado el tratamiento especfico de la intoxicacin se debe continuar con la
observacin y cuidado continuo del paciente, debido a la posibilidad de que pueda agravarse o aparecer una
complicacin.
Adems cuando se considere necesario, debern realizarse las interconsultas pertinentes.

MONOXIDO DE CARBONO

Introduccin
Dentro de las intoxicaciones, la producida por monxido de carbono (CO) contina siendo una de las principales
causas de mortalidad. Si bien presenta un patrn estacional, debe considerarse en cualquier poca del ao, ya que la
etiologa es considerable en magnitud y diversidad, incluyendo los intentos suicidas.
La intoxicacin con CO todos los aos se cobra un importante nmero de vctimas, esto sucede por la escasa
valoracin del riesgo por parte de la poblacin en general y de las caractersticas fsico qumicas del CO que es
imperceptible para los sentidos, pues es un gas ms liviano que el aire, inodoro, incoloro, inspido y no irritante, de ah
su peligrosidad, ante la carencia de caractersticas organolpticas para ser detectado
Fuentes de Monxido de Carbono
El CO proviene de la combustin incompleta de materia orgnica, siendo la concentracin media de CO en la
atmsfera de aproximadamente 0.1 ppm.
Existen diversas fuentes entre ellas podemos distinguir las naturales, como la oxidacin atmosfrica de
metano, la actividad volcnica, los incendios en bosques, y la accin de los microorganismos en el ocano, que
producen aproximadamente el 90% del CO atmosfrico.
Las fuentes antropognicas son responsables de producir aproximadamente el 10% del CO atmosfrico. Se
destacan:
- Combustin de motores: El automvil es la mayor fuente de CO; las concentraciones pueden alcanzar 115
ppm en trfico pesado, 75 ppm en vehculos en autopistas, y 23 ppm en reas residenciales. En garajes
subterrneos y tneles, se han encontrado niveles de CO para exceder 100 ppm. La instalacin de los
dispositivos para disminuir la polucin incluye a los catalizadores del sistema de descarga de los automviles
y ha reducido emisiones de CO y debe disminuir concentraciones de CO en atmsferas urbanas.
- Humo del cigarrillo: en los fumadores crnicos de 20 a 40 cigarrillos diarios la unin de CO a la hemoglobina
es del 5-7%.
- Gas ciudad, que contiene hasta un 9% de CO.
- Combustin incompleta de productos que contengan carbono. Cualquier hornillo, estufa, calentador, etc.,
cuya fuente energtica sea butano, propano o gas natural, todos ellos sin contenido en CO, pueden generar
monxido por defecto en su instalacin, en su quemador o, con mayor frecuencia, porque la combustin se
realiza en un ambiente pobre de oxgeno (por exceso en su consumo o por tratarse de un habitculo pequeo
y sin aireacin). La falta de limpieza en hornallas y quemadores de hornos y estufas favorece la combustin
incompleta
- Incendios, donde adems se producen otros gases txicos.
- Determinados procesos industriales.
- Produccin endgena a partir de la metabolizacin del solvente diclorometano tras su inhalacin.
- Produccin endgena fisiolgica, sin inters patgeno.
La concentracin mxima admisible en el ambiente es de 50-70 ppm.
Fisiopatologa
El principal efecto txico es debido a la combinacin del CO con la hemoglobina, formando la
carboxihemoglobina (COHb), pues el CO atraviesa rpidamente la membrana alveolar y se une a la hemoglobina la
cual de esta forma no puede transportar oxgeno producindose una hipoxia de tipo anmica; por el desplazamiento
de la oxihemoglobina (OxiHb) por la COHb. La afinidad de la hemoglobina por el CO es de aproximadamente 200 a
250 veces mayor que por el oxgeno, por lo que el CO es incluso peligroso en concentraciones muy bajas. El aire
contiene 21% oxgeno; por consiguiente, la exposicin a una mezcla de gas de 0.1% CO (1000 ppm) en aire
producira aproximadamente 50% carboxihemoglobinemia.

La reduccin en la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre es proporcional a la cantidad de COHb. Sin
embargo, la cantidad de oxgeno disponible para los tejidos est ms reducida por la influencia de la inhibicin de la
COHb en la disociacin de la OxiHb todava disponible pues desplaza la curva de disociacin a la izquierda (grfico 1).
Esto puede ser entendido mejor comparando a un individuo anmico que tiene un valor de hemoglobina de 80 g/l con
una persona que tiene un valor de hemoglobina de 160 g/l pero con la mitad de l en la forma de COHb. En cada caso
la capacidad de oxgeno transportado es el mismo; el individuo anmico puede mostrar pocos sntomas, pero quien
padece intoxicacin con CO tendr varios sntomas.
La toxicidad del CO no es solamente debido a la interferencia en la entrega de oxgeno por la sangre; tambin ejerce
un efecto txico directo por unin a otras protenas entre las que se incluyen la mioglobina (incluso de clulas
cardacas produciendo depresin en las mismas, que lleva a la arritmia), catalasas, peroxidasas, citocromo c oxidasa
y citocromo P-450, entre otras.
Los mayores efectos de la intoxicacin se atribuyen a la unin del CO a la citocromo oxidasa y al citocromo P 450. La
hipoxia genera liberacin de xido ntrico induciendo la formacin de radicales libres, que en el SNC, producen

Grfico 1. Efecto de la carboxihemoglobina


(COHb) en la disociacin de la curva de la
oxihemoglobina. A es la curva normal de
disociacin del oxgeno y la curva B es
cuando hay un 50% de COHb

disfuncin mitocondrial, ms formacin de estos radicales, lesin en membrana neuronal y posterior lisis.
La vida media plasmtica de la COHb es de 4 a 6 hs.
Se debe recordar que este gas atraviesa todas las barreras incluyendo la placentaria. La Hb F o fetal tiene mayor
afinidad que la Hb A del adulto.
Clnica
Las manifestaciones clnicas dependen de varios factores:
- concentracin de CO en el ambiente
- tiempo de exposicin
- actividad fsica
- caractersticas propias del paciente: anemia, tabaquismo, volumen minuto respiratorio, el rendimiento cardaco,
la demanda de oxgeno por los tejidos, y la concentracin de hemoglobina en la sangre. Por lo cual los extremos
de la vida y las personas con patologa respiratoria o cardaca previa, son los ms afectados.
.
9.1 Intoxicacin aguda
Los hallazgos clnicos en pacientes intoxicados en forma aguda por CO son mltiples y corresponder a diversas
patologas, por lo que el mdico actuante deber considerar esta situacin para establecer el diagnstico presuntivo y
los diferenciales
Los signos y sntomas de la intoxicacin con CO son los caractersticos de la hipoxia; y al ser el cerebro y corazn los
rganos con mayor demanda de oxgeno y con proporciones metablicas ms altas, son los ms sensibles a esta. La
hipoxia es de tipo anmica, lleva a la vasodilatacin arterial, para tratar de compensarla, por lo cual produce una
cefalea pulstil que es principalmente fronto-temporal, parietal e incluso puede ser total.
La hipotensin arterial, debida a la vasodilatacin, se acompaa de taquicardia compensadora; produciendo aumento
de gasto cardaco. El cuadro puede presentar adems midriasis, nuseas y vmitos (origen central), decaimiento,
disminucin de fuerza y tono muscular en las extremidades, alteraciones del sensorio desde cuadros depresores
(coma) a excitatorios, convulsiones, relajacin de esfnteres, disestesias (destellos visuales, acfenos) y si la hipoxia
es suficientemente intensa se produce rabdomilisis con depsito de protenas musculares en el rin y riesgo de
IRA.
En las primeras fases de la intoxicacin, como respuesta a la hipoxia, se incrementa la ventilacin pulmonar, lo que
condiciona una mayor velocidad de absorcin del txico y una disminucin de la pCO 2 sangunea, que compensa en
sus fases iniciales la acidosis metablica consecuencia de la hipoxia celular. Al aumentar la COHb la acidosis
metablica se hace ms intensa con incremento de cido lctico y disminucin del bicarbonato srico, disminuyendo
la reserva alcalina y aumentando el anin GAP, sin alteracin en la osmolaridad plasmtica.

En base a lo mencionado, se pueden registrar una serie de manifestaciones clnicas en los distintos rganos de la
economa:
- SNC: Cefalea intensa pulstil, causada por la vasodilatacin arterial, y debido a la transudacin excesiva de los
capilares cerebrales por la hipoxia, se produce un aumento en la presin intracraneal, con el consiguiente edema
cerebral. Adems hay vmitos, disminucin de la motricidad y sensibilidad, mutismo akintico, convulsiones, prdida
de conciencia, relajacin esfnteres, respiracin lenta o irregular. Tambin puede acompaarse de trastornos
neuropsiquitricos conductuales mltiples (gran irritabilidad, trastornos mnesicos), encefalopata desmielinizante,
parkinsonismo por afectacin de ganglios de la base, neuritis ptica; estos pueden aparecer en las primeras tres
semanas postexposicin como secuelas de la misma.
- Cardacos: hipotensin y taquicardia (por estimulacin de centro cardiomodulador en un primer momento puede
aparecer hipertensin leve y bradicardia). Adems arritmias supraventriculares y ventriculares, agravndose las
cardiopatas preexistentes. El corazn puede ser daado permanentemente por la presencia de COHb en la sangre;
hay evidencia de cambios por la isquemia pudiendo observarse infartos subendocrdicos.
- Respiratorias: edema agudo de pulmn que se produce por accin directa del CO y/o por disfuncin ventricular
izquierda.
- Piel: formacin de flictenas: de posicin (decbito) y de glndulas sudorparas. En intoxicacin por CO la piel
presenta cianosis, palidez o ambas (livideces). La rubicundez se observa solamente con elevadas concentraciones de
carboxihemoglobinemia.
- Quemaduras de va area: en aquellos pacientes que provienen de un incendio hay que mirar si las vibrisas estn
quemadas o hay restos carbonceos en la va area. En estos casos, se debe realizar una intubacin precoz por la
rpida edematizacin de la va area.
- Renal: IRA secundaria al catabolismo muscular por el decbito y accin del CO sobre la mioglobina que generan
rabdomilisis.
Los casos rpidamente fatales de intoxicacin por CO se caracterizan por congestin y hemorragias en todos los
rganos pero cuando hay un mayor tiempo entre la exposicin al CO y la muerte, esta se relaciona con lesiones
hipxicas en los diferentes rganos y con el tiempo de duracin de la inconciencia posthipxica.
Muchas veces se relacionan los sntomas de la intoxicacin por CO con el valor de COHb de la sangre, sin embargo,
es importante destacar que en un individuo dado, los signos y sntomas clnicos pueden no correlacionarse
estrictamente con la COHb de una manera cuantitativa, no todos los sntomas son experimentados por el paciente,
que hay una variacin significativa entre individuos y una informacin insuficiente acerca de la proporcin y duracin
de la exposicin, y sobre los parmetros cinticos relacionados para definir una exacta correlacin entre clnica y
COHb (Tabla 1). Sin embargo, las relaciones pueden ser tiles de una manera semicuantitativa para dar una idea de
la exposicin. Aunque la inhalacin de una concentracin alta puede producir seales de advertencia como cefalea,
debilidad y vrtigo antes que prdida de la conciencia, puede no haber ninguna advertencia en absoluto.
COHb
10-20%:

Signos y sntomas
Cefalea, mareo y embotamiento psquico, disnea ante esfuerzo moderado, piel
caliente, seca y rojiza (por vasodilatacin).
20-30%
cefalea pulstil moderada, disnea ante esfuerzos mnimos, taquicardia, irritabilidad,
deterioro de la conciencia, deterioro de la coordinacin motora, acidosis metablica,
hipocapnia, reserva alcalina, cido lctico, fasciculaciones, prdida de fuerza
30-40%
cefalea pulstil severa, nuseas, vmitos, vrtigo, nivel de conciencia (embriaguez
oxicarbonada), acidosis metablica intensa, trastornos visuales, trastornos isqumicos
cardacos, piel ciantica, flictenas, convulsiones y coma
40-50%
confusin creciente, alucinaciones, ataxia severa, taquipnea y respiracin superficial,
convulsiones y coma
50-60%
Coma con relajacin de esfnteres, ausencia de reflejos y muerte.
Tabla 1: Correlacin entre carboxihemoglobinemia y signosintomatologa
9.2 Manifestaciones tardas
Quizs el efecto ms insidioso del CO es el desarrollo tardo del Dao neuropsiquitrico de instalacin demorada
o DNS.
Muchos pacientes intoxicados con CO pueden no manifestar signos de compromiso del SNC en un principio, pero
pueden aparecer sntomas neuropsiquitricos luego de recuperarse de la intoxicacin aguda, pudiendo aparecer estos
en un 10-30% de los pacientes y se producen entre los 3 y los 240 das despus de la exposicin, con una frecuencia
mayor en las primeras 3 semanas.

Deben pesquisarse cambios cognitivos y de personalidad, parkinsonismo, incontinencia, neuritis ptica, trastornos del
aprendizaje y de la conducta, demencia y psicosis, tambin pueden presentar infarto de miocardio y bronconeumona.
Los factores de riesgo para presentar DNS son: acidosis metablica, coma inicial, deterioro hemodinmico, acidosis
metablica, ancianos. Se sostiene que la recuperacin completa se alcanza al ao entre un 50 75% de los pacientes
La necrosis bilateral del globo plido es la lesin caracterstica de toxicidad de monxido de carbono. Otras reas
vulnerables son la sustancia nigra, el hipocampo, la corteza cerebral y el cerebelo. Estos cambios histopatolgicos
tambin pueden suceder por otras causas como hipoxia, hipoglucemia, e intoxicacin por cianuro.
9.3 Intoxicacin Crnica
Presencia reiterada del paciente en ambientes que contienen entre 100 y 200 ppm de CO. Se ve en personas que
pasan mucho tiempo junto a estufas, cocinas, calderas, grandes fumadores, conductores de mnibus y camiones.
Las personas se presentan con sntomas diversos e inespecficos como cefalea, nuseas, diarrea, dolor abdominal,
fatiga, parestesias, palpitaciones, dificultad en mantener la atencin, conducta inestable, bradipsiquia y trastornos
visuales, que pueden afectar la calidad de vida del paciente en la esfera laboral, escolar, o en cualquier actividad
cotidiana. El diagnstico puede ser dificultoso.
Diagnstico
Para realizar el diagnstico, la anamnesis con el paciente o con un acompaante es fundamental; en la sospecha de
la intoxicacin por CO hay que averiguar si el paciente es fumador, que enfermedades previas tiene, si est en
tratamiento mdico y caractersticas de su vivienda y trabajo. Tambin el examen fsico puede ser orientador.
El diagnstico de certeza depende de la demostracin de COHb en sangre; para lo cual se debe tomar una muestra
de 5 cc de sangre heparinizada preferentemente antes de dar O 2; esta determinacin tambin es importante porque
brinda el pronstico y el tipo de tratamiento. La determinacin se debe efectuar en un cooxmetro, ya que informa en
forma real el contenido de oxgeno y adems permite distinguir a la carboxiHb de la meta y sulfoHb gasometra.
La COHb es totalmente disociable y una vez que la exposicin aguda termina, el CO se eliminar por los pulmones.
Slo una cantidad muy pequea se oxida a dixido de carbono (CO 2). Pero el CO no puede eliminarse sin la
respiracin activa.
Adems, la COHb es sumamente estable y es poco afectada por la descomposicin. Por consiguiente, pueden
tomarse muestras de sangre cuyas concentraciones de COHb son vlidas mucho tiempo despus de la muerte, pues
muy poco o casi nada de CO es absorbido despus de la muerte, por lo que una muestra de sangre cardaca
proporciona una medida exacta de la concentracin de COHb en la sangre al producirse la muerte. Estos factores
tienen importancia del medicolegal.
La rutina de guardia de laboratorio nos puede dar indicios de la intoxicacin, pues en estos casos se puede encontrar:
- leucocitosis: liberacin de leucocitos del compartimento marginal
- hiperglucemia
- acidosis metablica
- sospecha de rabdomilisis: CPK y funcin renal
- enzimas cardacas, principalmente cuando hay precordalgia.
Diagnsticos diferenciales
Accidente cerebrovascular, intoxicaciones alimentarias, cuadros infecciosos neurolgicos, drogas de abuso, cuadros
psiquitricos. migraa. Intoxicacin por otros gases
Tratamiento
Alejamiento de la fuente. Tratamiento sintomtico y de sostn. Monitoreo cardaco en casos necesarios
Debido al riesgo de edema cerebral por la vasodilatacin arterial, se debe dar hidrocortisona (500 mg cada 12 hs) o
dexametasona (8mgr cada 8-12 hs), o manitol 200-400 mg por goteo IV rpido.
Oxigenacin: la misma puede hacerse en forma normobrica o hiperbrica
Terapia normobrica: existen formas no invasivas e invasivas.
Dentro de las primeras: tres tipos de mscaras: de Campbell, con reservorio y CPAP. Dentro de las terapias
invasivas se encuentra la intubacin y asistencia respiratoria

1. Mscara de Campbell, es la ms accesible a nivel asistencial, se basa en el principio de Venturi ,


solo aporta O2, hasta una FIO2 de 50% .

2. Mscaras con reservorio y vlvula unidireccional, aporta una FIO2 aproximada del 100%
3. Mscaras de CPAP o Continuos positive-airway pressure ventilacin nasal no invasiva
Terapia invasiva (ARM)
Puede utilizarse ARM por ciclos o por volumen
Oxigenoterapia Hiperbrica
Esta tcnica utiliza O2 al 100% a 3 atmsferas de presin. Incrementa la disociacin del CO de la citocromo
oxidasa a3 reducida, desplazando al CO de la hemoglobina, con lo que mejora el metabolismo celular oxidativo
Disminuye la vida media de la COHb a 23 minutos Impide la peroxidacin lipdica cerebral mediada por el CO
(involucrada en la produccin de lesin por reperfusin postisqumica) Previene la aparicin del Sndrome
Neurolgico Tardo
Hay divergencias entre los distintos autores, considerando adems su difcil acceso se toma como sugerencia la Tabla
2 que aparece en el New England Journal of Medicine del 26/11/98 que es coincidente con lo que recomienda el
Servicio de Toxicologa del Hospital "Juan A. Fernndez"
Indicacin de Cmara Hiperbrica
- coma
- pacientes con concentraciones de COHb mayores a 30%
- embarazada sintomtica o concentraciones de COHb mayores al 15%
- pacientes con cuadros neurolgicos persistentes
- pacientes con tratamiento O2 normobrico no eficaz despus de 4-6 hs de tratamiento
- pacientes con signos de isquemia cardaca y COHb mayor a 20%
- pacientes con trastornos cardacos o respiratorios previos
Tabla 2: Sugerencia para la indicacin de Cmara Hiperbrica
A estas indicaciones se pueden agregar: Acidosis metablica, intoxicacin con cloruro de metileno y uso precoz de
esta tcnica (primeras horas).
No se recomienda: para cuadros crnicos, pacientes con EPOC o con descompensacin hemodinmica.
Reacciones adversas: Emesis. Barotrauma/ Empeoramiento de neumotrax. Convulsiones. Agitacin.
Sordera.

10

CIANURO

Introduccin
El cianuro es considerado en la actualidad uno de los txicos ms potentes y de accin ms rpida. Suele
relacionrselo con episodios de muerte intencional, ya sean ejecuciones en las llamadas cmaras de gases,
homicidios como los ocurridos en Chicago en 1982, por consumo de comprimidos de paracetamol adulterados, o
suicidios, como las 900 muertes de tipo religioso que ocurrieron en Guyana en 1978.
Sin embargo, el cianuro tambin ha originado algunas de las catstrofes toxicolgicas ms resonantes del
siglo XX. Incendios en aeronaves en vuelo mataron a 119 pasajeros en Pars, en 1973, y a 303 peregrinos en Arabia
Saudita en 1980, debido a la combustin de material plstico. En 1984, un escape del gas isocianato de metilo (ICM)
en una factora de Bhopal (India), provoc Alrededor de 3000 muertes. A fines de 2004 en Buenos Aires un incendio
en una discoteca provoc la muerte por cianuro y monxido de carbono de ms de 190 personas.
Debido a su potencia y velocidad de accin, la letalidad del cianuro es muy elevada, lo que hace an ms
importante que el mdico sepa reconocer esta intoxicacin e implementar con urgencia las medidas necesarias.
Caractersticas
El cido cianhdrico (HCN, cianuro de hidrgeno o cido prsico) es un lquido voltil incoloro o blanco
azulado, cuyo punto de ebullicin es 27,7C. Como gas, es incoloro, explosivo y muy irritante.

En estado slido, se encuentra al cianuro como sales, principalmente de sodio, potasio o calcio. La mezcla de
estas sales con diversos cidos minerales (por ejemplo el cido clorhdrico) o con agua genera grandes cantidades de
HCN gaseoso.
Todos estos compuestos poseen un olor que ha sido descrito como agridulce, metlico o a almendras
amargas.
Entre las diversas formas en que se encuentra al cianuro tenemos: cloruro de ciangeno, cianacetamida,
cianacetonitrilo, cianacrilonitrilos, compuestos de mercurio, cianometilacetato, cianoetilacrilato, cianamida, cianatos,
cianodietilamida , glucsidos cianognicos y amigdalina.
Fuentes
El cianuro es utilizado como reactivo en procesos qumicos industriales debido a su capacidad de formar
complejos con metales. Se lo utiliza en galvanoplastia, galvanostegia, limpieza de metales, metalurgia, anlisis de
laboratorio, fotografa (como ferrocianuros), produccin de caucho (como acetonitrilos, acrilonitrilos), pesticidas,
rodenticidas, sntesis de plsticos y refinado de petrleo.
Existen fuentes botnicas de cianuro, en las que existe como amigdalina o como glucsidos cianognicos.
Entre ellas tenemos las semillas de albaricoques, duraznos, manzanas, peras, ciruelas y cerezas. Se lo encuentra
tambin en brotes de bamb, yuca (tapioca o mandioca), nueces y, por supuesto, las almendras amargas, de las que
es responsable del olor.
Las fuentes medicinales conocidas de cianuro son el nitroprusiato de sodio, cuando es utilizado a grandes
dosis, en infusin rpida o en pacientes con insuficiencia renal, y el cido l-mandelonitrilo B-glucurnico (Laetrile), un
agente antineoplsico no comprobado.
Tambin origina cianuro la combustin de ciertos productos, como el poliuretano y el poliacrilonitrilo (utilizados
en muebles de plstico), la seda, el nylon, la lana y el caucho. Es tambin producto de la combustin del cigarrillo,
observndose mayores niveles de tiocianato en sangre en los fumadores.
Por ltimo, el cianuro es utilizado como fertilizante (cianamidas), para cementar metales (cloruro de
ciangeno) y como removedor de pegamento artificial de uas (acetonitrilo).
Toxicocintica
Absorcin: La absorcin inhalatoria (hasta un 77%) es extremadamente rpida, apareciendo los sntomas en
segundos con altas dosis. Por va oral (aproximadamente 50 %) el cido clorhdrico del estmago provoca liberacin
de HCN, que es absorbido como ion cianuro (CN -), generando sntomas en minutos. Tanto las mucosas como la piel
intacta poseen tambin rpida absorcin, dependiendo la aparicin de sintomatologa principalmente del rea
expuesta.
Distribucin: El cianuro se une en un 60% a las protenas plasmticas, encontrndose el resto concentrado en
los glbulos rojos o como cianuro libre. Su Volumen de Distribucin es de 1,5 L/kg de peso.
Metabolismo: El principal mecanismo de metabolizacin del cianuro (80%) es su transformacin por las
enzimas rodanasa mitocondrial (localizada principalmente en hgado, riones y msculo esqueltico) y
mercaptopiruvato sulfurtransferasa (en hgado, riones y eritrocitos). Ambas enzimas median la transferencia de
azufre desde el tiosulfato hacia el cianuro, formando as tiocianato, un compuesto marcadamente menos txico que el
cianuro. El paso limitante de esta reaccin es la presencia del tiosulfato como dador de azufre.
Otras vas metablicas incluyen la combinacin con hidroxicobalamina para formar cianocobalamina (Vitamina
B12), la oxidacin a cido frmico o a CO2, o la incorporacin a la cistina.
La vida media del cianuro es de 0,7 a 2,1 hs.
Existen pequeas cantidades de cianuro endgeno, y slo cuando estos sistemas se saturan por agregado de
cianuro exgeno es que aparecen los sntomas.
Excrecin: El tiocianato se excreta en la orina, y la hidroxicobalamina en la orina y la bilis. Pequeas
cantidades de cianuro se excretan por va pulmonar y por el sudor, dando olor a almendras amargas.
Toxicodinamia
El cianuro posee la capacidad de unirse a diversas protenas como la mioglobina o las enzimas nitrato
reductasa, anhidrasa carbnica, catalasa y diversas metaloenzimas. Tambin afecta el metabolismo de lpidos y el
transporte de calcio. Sin embargo, su toxicidad radica principalmente en su capacidad para inhibir la enzima citocromo
oxidasa, ltima enzima en la cadena de transporte de electrones.
Debido a su alta afinidad por el hierro en estado frrico (Fe 3+), el cianuro se une casi inmediatamente al hierro
presente en el grupo hemo del complejo citocromo a-a3 presente en los tejidos. De esta manera, inhibe la fosforilacin
oxidativa y detiene la produccin de la mayor parte del ATP celular, por impedir la respiracin aerobia. Se genera as
una hipoxia histotxica, ya que los tejidos no extraen oxgeno de la sangre por no poder utilizarlo. Esto provoca la
llamada arteriolizacin de la sangre venosa, que tiene un alto contenido de oxgeno y un color rojo similar al de la
sangre arterial. Ante esta situacin, las clulas recurren a la respiracin anaerobia, con menor produccin de ATP y
mayor produccin de lactato e hidrogeniones, resultando en una acidosis metablica.

Al afectar este proceso rganos esenciales, se comprende por qu al poco tiempo sobreviene la muerte. Las
dosis letales de cianuro se han calculado en 200 a 300 mg para las sales de potasio y de calcio (por va oral) , 50 mg
para el HCN lquido (va oral), y 200 a 300 ppm de HCN gaseoso, para provocar la muerte de forma casi inmediata
(menores exposiciones por ms tiempo pueden tambin resultar letales).
Clnica
Intoxicacin aguda
Se vern afectados en primer lugar los rganos ms sensibles a la deprivacin de energa (cerebro, corazn),
en los que tambin se observa una mayor concentracin de cianuro al momento de la muerte.
En el SNC se observa en un principio una estimulacin que provoca cefalea, confusin y agitacin debido a
niveles relativamente bajos de cianuro. Posteriormente sobrevienen convulsiones hipxicas, opisttonos, trismo,
parlisis y coma. La estimulacin inicial de receptores del cuerpo carotdeo se asocia a taquipnea, para luego
progresar a depresin respiratoria y apnea. Es de destacar que con altas dosis de cianuro, el perodo inicial de
estimulacin puede estar ausente.
En cuanto al sistema cardiovascular, suele observarse inicialmente taquicardia, que progresa luego a
bradicardia con aparicin de hipotensin, arritmias y finalmente colapso circulatorio. El ECG mostrar imgenes de
arritmia e infartos. Debe notarse que los pacientes geritricos con historia de patologa cardiovascular pueden estar
ms predispuestos al desarrollo de lesiones cerebrales y cardacas.
En el tracto respiratorio, el cianuro causa sensacin de quemazn en boca y garganta, dando el caracterstico
olor a almendras amargas. Tambin puede generar edema pulmonar.
En lo que respecta a la visin, esta puede presentarse borrosa, con una marcada midriasis. El contacto del
cianuro con la mucosa ocular (y todas las mucosas en general) es muy corrosivo.
La piel se observa fra y diafortica, pudiendo presentar abrasiones en las zonas de contacto. La cianosis
suele ser un hallazgo tardo.
La ingestin provoca nuseas y vmitos, as como dolor abdominal.
Otros efectos del cianuro podrn ser la rabdomilisis, la insuficiencia renal, la necrosis heptica y el sndrome
de distress respiratorio del adulto.
Los sntomas se presentarn casi inmediatamente si la va de absorcin es inhalatoria, o en forma retrasada
por va oral o cutnea. Los niveles plasmticos de cianuro se han relacionado a la sintomatologa de manera tal que
concentraciones de menos de 20 g% se presentan asintomticas, de 50 a 100 g% se observa taquicardia, de 100 a
250 g% hay disminucin del nivel de conciencia, de 250 a 300 g% aparece el coma, y con valores superiores a 300
g% sobreviene la muerte. Se suele aceptar que aquellos pacientes que sobreviven a una intoxicacin por cianuro no
presentan secuelas. Sin embargo, se han observado casos de secuelas neurolgicas que incluyen sndromes
extrapiramidales, cambios de la personalidad y dficit de la memoria.
Intoxicacin subaguda y crnica
La exposicin por periodos prolongados a niveles bajos de cianuro puede provocar cefalea, mareos, nuseas,
vmitos y un gusto amargo o a almendras en la boca. Una serie de enfermedades se ha relacionado tambin a la
exposicin crnica al cianuro. Ellas son: la ambliopa por tabaco (similar a la neuritis retrobulbar por anemia
perniciosa) en la que el paciente desarrolla un escotoma central con palidez ocasional de la zona temporal del disco
ptico (la hidroxicobalamina mejora el cuadro en algunos pacientes); la atrofia ptica hereditaria de Leber, en la que
se encuentran niveles disminuidos de tiocianato en sangre, probablemente por un defecto metablico congnito; la
Neuropata Atxica Nutricional de Nigeria, en poblaciones de ese pas que consumen grandes cantidades de yuca
(que contiene glucsidos cianognicos) y que lleva a neuropata perifrica, atrofia ptica, ataxia, sordera, glositis,
estomatitis y dermatitis escrotal, con elevados niveles de tiocianato en sangre y niveles bajos de aminocidos que
contienen azufre (lo que resalta la importancia de la dieta); y por ltimo el Konzo, observado en la Repblica
Centroafricana, una enfermedad de la neurona motora superior debida a consumo de yuca y baja ingesta de
protenas, con altos niveles de tiocianato.
Con relacin al embarazo, no se han demostrado efectos teratognicos en humanos, pero la exposicin
crnica se ha asociado a bajo peso al nacer.
Diagnstico
Los niveles de cianuro en sangre superiores a 50 g% se consideran txicos, y marcan el diagnstico de
certeza. Sin embargo, en la prctica clnica, rara vez se dispone de los niveles de cianuro a tiempo para favorecer el
diagnstico y tratamiento de un caso sospechoso. Por lo tanto, la decisin suele depender de otros factores.
El caracterstico olor a almendras amargas puede desencadenar la sospecha, pero se ha comprobado que un
20 a 40% de la poblacin carece genticamente de la capacidad para reconocer este olor.
La medicin de las presiones arterial y venosa de oxgeno revelan una mnima diferencia, debido a la
incapacidad de los tejidos de extraer oxgeno de la sangre. Esta diferencia de presin de oxgeno arterio-venosa
disminuida, con una presin venosa de oxgeno aumentada es la base de la llamada arteriolizacin de la sangre

venosa. Por esto mismo la sangre venosa recin extrada del paciente suele tener un color rojo ms intenso, y en el
examen de fondo de ojo las venas de la retina se observarn del mismo color.
Por ltimo, en la intoxicacin por cianuro se observa siempre una acidosis de tipo metablica con anin gap
aumentado.
Diagnstico Diferencial
Toda intoxicacin caracterizada por la aparicin repentina de convulsiones puede estar acompaada de
hipotensin, hipoxia y acidosis metablica, por lo que los diagnsticos diferenciales pueden ser muchos (por ejemplo:
isoniacida, estricnina). Debe considerarse tambin a la metahemoglobinemia (cuando existe cianosis), asfixia (por
gases inertes), e intoxicaciones por cido sulfhdrico, gas arsina, fenol y monxido de carbono.
Otras causas de acidosis metablica incluyen al hierro, el alcohol, la insuficiencia renal, las cetoacidosis
diabtica y la alcohlica, la acidosis lctica y los salicilatos.
Nunca est de ms en la sospecha de intoxicacin por cianuro realizar mediciones de CO y
metahemoglobinemia.
En todos los casos, el colapso que sobreviene de modo sbito, acompaado de inconsciencia o convulsiones
y acidosis metablica, con disminucin del consumo de oxgeno a pesar de un ptimo aporte, debe hacer sospechar
una intoxicacin por cianuro.
Tratamiento
Ante la sospecha de intoxicacin por exposicin a cianuro, lo ms importante para aquellos individuos an no
afectados es protegerse y abandonar el rea. El rescate de una vctima incapacitada debe ser efectuado nicamente
por personal equipado con trajes protectores, respiradores e instrumental capaz de medir la concentracin de cianuro
en el aire. Una vez que el paciente se encuentra en un sitio seguro, es de primera necesidad establecer una va area
y asegurar una ventilacin adecuada, preferiblemente con oxgeno al 100%, ya que, a pesar del mecanismo de accin
del cianuro, esta medida aumenta la liberacin de oxgeno a los tejidos y puede reactivar citocromos inhibidos,
adems de aumentar la efectividad del tiosulfato (uno de los antdotos en este tipo de cuadros). De ser necesario, se
intubar al paciente, pero nunca se realizar respiracin boca a boca, debido al pequeo porcentaje de cianuro que se
libera por la va respiratoria. Deber asegurarse un acceso intravenoso, manteniendo la tensin arterial segn
necesidad y se realizar tratamiento sintomtico en caso de convulsiones o arritmias.
La decontaminacin consistir en retirar las ropas contaminadas y lavar la piel y mucosas afectadas con
agua, debido a la solubilidad del cianuro. El lavado gstrico se realizar en caso de sospecha de ingestin de cianuro
en las 2 horas previas, agregando carbn activado (siendo suficientes 80 gramos para adsorber una dosis
potencialmente letal de 200 mg de cianuro). Puede administrarse un catrtico junto con el carbn activado, pero la
administracin de emticos est contraindicada debido a la rapidez con que sobreviene la prdida de conciencia y el
riesgo subsiguiente de aspiracin.
Existen diversos antdotos para la intoxicacin por cianuro, siendo una caracterstica comn a todos ellos la
necesidad de instaurarlos en forma inmediata.
El tratamiento especfico ms conocido y universalmente usado es el ideado por los toxiclogos argentinos
Buzzo y Hugh, llamado tambin Estuche de Lilly, que ejerce su efecto en dos etapas. La primera etapa consiste en la
cesin de nitritos con el objetivo de inducir metahemoglobinemia. Debido a su afinidad por el hierro en estado frrico,
el cianuro se une en forma preferencial al hierro de la metahemoglobina, formando el compuesto
cianmetahemoglobina y liberando as las enzimas citocromo oxidasa afectadas y permitiendo la reanudacin de la
fosforilacin oxidativa. Para esto, el estuche cuenta con perlas de nitrito de amilo, que deben aplastarse en cantidad
de 1 o 2 entre 2 gasas y colocarse debajo de la nariz del paciente, en una mascarilla facial, o en el puerto de la cnula
endotraqueal por intervalos de 30 segundos en cada minuto. Cada perla dura de 2 a 3 minutos. La administracin de
nitrito de amilo slo genera una metahemoglobinemia de 3%, y se realizar hasta poder obtener un acceso
intravenoso. En caso de ya existir uno, este paso deber omitirse. Debe recordarse que el mantenimiento de la
ventilacin y un importante aporte de oxgeno al 100% toman prevalencia ante la administracin de nitrito de amilo.
Ms importante para la cesin de nitritos es la administracin de nitrito de sodio en forma endovenosa. En
adultos deben administrarse 10 mL en una solucin al 3% (es decir, 300 mg de nitrito de sodio), durante 3 a 5 minutos,
asumiendo que no exista anemia, metahemoglobinemia o carboxihemoglobinemia previa.
La cantidad ptima deseada de metahemoglobinemia se ha calculado tericamente desde el 25 hasta el 40%,
y aunque este tratamiento tan slo ha demostrado generar valores del 12 al 20% a los 30 minutos de la instauracin,
se puede constatar una rpida mejora de los pacientes.
Altos niveles de metahemoglobinemia resultan fatales, por cuanto de ser posible debe investigarse si el
paciente presenta esta condicin previa al tratamiento, buscando tambin la presencia de anemia. La dosis peditrica
de nitrito de sodio se ha calculado en 0,15 a 0,33 mg/kg a una velocidad de 2,5 mL/minuto, hasta un mximo de 10
mL.

Los efectos adversos de los nitritos incluyen la metahemoglobinemia, que deber ser controlada mientras se
administren estos frmacos (niveles superiores a 30% pueden causar cianosis e hipoxia), as como cefalea, nuseas,
vmitos, e hipotensin y sncope en el caso de administracin endovenosa rpida.
La segunda etapa de este mtodo consiste en la administracin del dador de azufre tiosulfato de sodio. Este
acelera la conversin del cianuro unido a la metahemoglobina a tiocianato, por aumentar la cantidad de tiosulfato
disponible, paso limitante de la reaccin mediada por las enzimas rodanasa y mercaptopiruvato sulfurtransferasa.
Debe administrarse por va endovenosa, en dosis de 50mL (12,5 g) en solucin al 25% durante 3 a 5 minutos. La
dosis peditrica es de 1,65 mL/kg (400 mg/kg) con un mximo de 50 mL. Niveles de tiocianato en sangre superiores a
10 mg% provocan nuseas, vmitos, artralgias, calambres y psicosis. La insuficiencia renal aumenta los niveles de
tiocianato. Se desconocen los efectos de nitritos y tiocianato en el embarazo y la lactancia, pero se acepta que los
beneficios superan a los riesgos.
En Europa se utiliza el 4 dimetilaminofenol (4 DMAP) en lugar del nitrito de sodio. Este compuesto induce una
formacin mayor y ms rpida de metahemoglobina, que alcanza niveles de hasta 30% en 5 minutos. Se administra
en dosis de 3 mg/kg por va endovenosa.
Otro esquema de tratamiento para la intoxicacin por cianuro es la administracin de hidroxicobalamina. Esta
se combina con el cianuro para dar cianocobalamina (vitamina B12), que es excretada por el rin. Se administra en
dosis de 4 g (50 mg/kg) y su ventaja es la falta de efectos adversos, pero su desventaja es la necesidad de administrar
hasta 3500 mL de fluido en un adulto de 70 kg (con las diluciones disponibles en el comercio).
El EDTA dicobalto (Kelocyanor) es un quelante que adsorbe al cianuro circulante sin causar
metahemoglobinemia. Se aplica por va intravenosa lenta en dosis de 600 mg. Acta mas rpidamente que los nitritos,
y su uso es comn en Gran Bretaa y Francia. Sin embargo, debido a que no actuara a nivel tisular y a sus efectos
adversos (vmitos, dolor retroesternal, diaforesis, edema larngeo), se lo recomienda nicamente como droga de
segunda eleccin.
Manejo
Todo paciente que haya estado expuesto al cianuro por va inhalatoria y no desarrolle sntomas
inmediatamente, o aquellos que lo hayan ingerido y no presenten sintomatologa a las 3 o 4 horas, pueden ser dados
de alta luego de un breve perodo de observacin. Si el paciente ha ingerido una sustancia que requiere su conversin
a cianuro, el perodo de observacin debera ser extendido hasta 12 horas.
Los pacientes que desarrollen sintomatologa deberan ser internados en una unidad de terapia intensiva por
24 a 48 horas. Deber controlarse el nivel de metahemoglobinemia durante el tratamiento con nitritos o cuando exista
cianosis. La acidosis metablica requiere del uso de bicarbonato cuando el pH sanguneo desciende por debajo de
7,20, debiendo corregirse tambin las alteraciones de los electrlitos. Tambin debe considerarse el desarrollo de
edema pulmonar, y la neumona aspirativa en pacientes comatosos. Hay que recordar que varios pacientes
sobreviven con medidas de sostn vital adecuadas.
Los pacientes debieran ser dados de alta del hospital solamente cuando todos los signos, sntomas y
alteraciones de laboratorio hayan desaparecido, continuando con control mdico ambulatorio.

HIDROCARBUROS
Generalidades:
Los Hidrocarburos son disolventes y representan un grupo de compuestos orgnicos que contienen
solamente carbn e hidrgeno. El trmino hidrocarburo se ha utilizado a veces en forma errnea como sinnimo de
derivado del petrleo, ya que la mayora derivan de su destilacin, pero no todos. Por ejemplo, la turpentina es un
hidrocarburo derivado de la resina de pino.
Estas sustancias se encuentran de forma aislada o mezcladas en una gran variedad de productos de uso
hogareo o laboral tales como disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos
para automotores y combustibles.
A temperatura ambiente, en general, se encuentran en estado lquido y desprenden vapores, siendo la va de
intoxicacin ms frecuente la inhalatoria, seguida de las vas digestiva y cutnea.

Sus vapores son ms pesados que el aire, encontrndose su mayor concentracin cerca del suelo. Se
absorben rpido por va pulmonar, y llegan a altas concentraciones en el SNC. Su excrecin es pulmonar, y a
excepcin de los que se metabolizan por oxidacin heptica y se excretan por va renal.

La Clnica de las intoxicaciones es muy variada pudiendo presentarse sntomas agudos y


efectos por la exposicin crnica a largo plazo.
Clasificacin :
A. Hidrocarburos alifticos o lineales:
1. Hidrocarburos de cadena abierta de menos de 4 tomos de carbono: metano (CH4), etano (CH3CH3),
propano (CH3CH2CH3), y butano (CH3(CH2)2CH3 )
2. Hidrocarburos de cadena larga: pentanos, hexanos, heptanos y octanos
3. Destilados del Petrleo: gasolina y keroseno
10.1.1.1 B. Hidrocarburos aromticos o cclicos:
1. Benceno (C6H6)
2. Tolueno (metilbenceno) (C6H5CH3)
3. Xileno (dimetilbenceno) (C6H4(CH3)2)
4. Benzol (formado por 75% de benceno, 15% de tolueno y 9% de xileno)
C. Hidrocarburos derivados:
1. Halogenados:
abcdefghi-

Tetracloruro de carbono (CCl4)


Cloroformo (CHCl3)
Diclorometano (CHCL2)
Bromuro de metilo (BrCH3)
Tricloroetileno
Tetracloroetileno
1,1,1-tricloroetano
1,1,2-tricloroetano
Bifenilos Policlorados

2. Nitro y amino derivados: anilinas

Hidrocarburos alifticos o lineales:


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Fuentes

Se encuentran tanto en el hogar como en el mbito laboral / industrial. La intoxicacin por destilados del
petrleo suele producirse por va oral, accidentalmente debido a su habitual almacenamiento en el hogar con botellas
no identificadas y al alcance de nios, o por va inhalatoria (accidental o voluntaria) de vapores desprendidos ya que
son muy voltiles.
1. Hidrocarburos alifticos o lineales de cadena corta (C1-C4)
Son gases inflamables; gas natural (metano, etano) y gas envasado (propano, butano).
Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico

Actan como "asfixiantes simples", disminuyendo la presin parcial de oxgeno cuando estn en grandes
concentraciones. Son muy voltiles y poco viscosos, por lo que causan hipoxia hipxica rpidamente y originan
sntomas neurolgicos y cardiotxicos con
arritmias potencialmente fatales causadas aparentemente por
sensibilizacin miocrdica a las catecolaminas.
Diagnstico
Se deben determinar gases en sangre arterial donde pueden evidenciarse distintos grados de hipoxia.
Raramente puede haber leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma.
Debe realizarse monitoreo cardaco por posible aparicin de arritmias, con ECG.
Se realiza una radiografa de trax al ingreso, que no suele presentar hallazgos patolgicos relacionados con
la intoxicacin para poder comparar con cambios posteriores adjudicables a la intoxicacin.
En trabajadores expuestos debe controlarse semestralmente: hepatograma y orina completa.
Tratamiento
Debe alejarse al paciente de la fuente de intoxicacin y administrarle medidas de soporte:
- O2 segn gasometra y FIO2.
- ARM en caso de ser necesario.
- Para el edema cerebral puede usarse manitol y/ glicerol y
eventualmente, corticoides.
2. Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8)
Son lquidos a temperatura ambiente y se usan como disolventes de grasas.
Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico
Producen depresin del SNC, mareos e incoordinacin motora. Tienen volatilidad intermedia y baja
viscosidad. Son de bajo poder txico y se necesitan altas concentraciones para producir depresin central. (A mayor
nmero de carbonos, menor es la concentracin necesaria para producir toxicidad: hexanos se calcula que es de
30.000 ppm, para los heptanos de 15.000 y para los octanos de 10.000 ppm.)
El efecto txico primario del n-hexano (industria del cuero y del calzado) es la polineuropata con disfuncin
sensorial simtrica distal en extremidades, debilidad muscular de dedos de manos y pies y la prdida de los reflejos
sensitivos profundos. La recuperacin suele ser favorable luego de varios meses, an cuando el trastorno se puede
intensificar inicialmente.
Diagnstico
El cuadro clnico de incoordinacin motora y sensacin vertiginosa en el individuo con exposicin laboral a
estos compuestos debe hacernos sospechar el diagnstico.
Tratamiento
Sintomtico y de sostn fundamentalmente respiratorio en la exposicin aguda
3. Destilados del petrleo
Son mezclas de hidrocarburos alifticos y aromticos con clnica muy similar.
Toxicocintica y mecanismo de accin

Son txicos para los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en menor medida, con el
gastrointestinal.
La lesin pulmonar posterior a la ingesta se debe a aspiracin que puede ocurrir, cuando la sustancia es
ingerida, o durante el vmito posterior.
La aspiracin laringotraqueal es la complicacin ms temida de estas sustancias, y se ve favorecida por las
caractersticas fisicoqumicas de los hidrocarburos:
Baja tensin superficial (favorece la rpida extensin sobre la superficie de contacto).
Baja viscosidad (gran penetracin a vas areas distales).
Gran volatilidad (permite la sustitucin del aire alveolar por el hidrocarburo, provocando la cianosis inicial).
Producen inhibicin del surfactante pulmonar, llevando a colapso alveolar, alteraciones de la relacin
ventilacin/perfusin e hipoxemia. Produce un cuadro similar a la enfermedad de la membrana hialina.
Conjuntamente con el broncoespasmo y la lesin capilar directa producen neumonitis qumica con hiperemia,
edema y hemorragia alveolar.
Tras la aspiracin puede producirse alveolitis hemorrgica difusa con infiltrados granulomatosos que alcanza
su pico mximo alrededor del tercer da y habitualmente se resuelve en unos 10 das, aunque pueden ocurrir
complicaciones posteriores como neumona bacteriana, pequeas alteraciones residuales de la ventilacin y
neumatoceles.
Las alteraciones neurolgicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar.
A pesar que se absorben mal por va oral, pueden producir, inflamacin y ulceracin de las mucosas e
infiltracin grasa del hgado, miocarditis y arritmias severas e incluso muerte sbita por sensibilizacin miocrdica a
las catecolaminas endgenas, hemlisis intravascular y lesin renal.
Cuadro clnico
La clnica es variable, desde pacientes asintomticos hasta manifestaciones respiratorias y neurolgicas
importantes.
Los sntomas suelen aparecer en los 30 minutos posteriores a la aspiracin.
En principio se observan irritacin de mucosas oral y traqueobronquial, sensacin de ardor boca, ahogo, tos y
respiracin agitada. Puede evolucionar con aleteo nasal, retraccin intercostal, disnea, taquipnea y cianosis.
Rpidamente pueden desarrollarse atelectasias y neumona, y lesiones ms severas como edema y
hemoptisis, llevando a hipoxemia importante con un compromiso respiratorio severo pudiendo llevar a paro
cardiorrespiratorio.
La mayora de los cuadros pulmonares no son tan severos progresando, habitualmente durante 24-48 horas y
estabilizndose en las siguientes 48 horas, con resolucin, a lo largo de 3-5 das.
Los pacientes suelen tener un olor tpico al txico.
A la auscultacin aparecen crepitantes, roncus y disminucin del murmullo vesicular.
Los hallazgos radiolgicos no se correlacionan siempre con los sntomas clnicos. Es importante realizar una
radiografa de trax al ingreso para poder comparar la evolucin posterior. Pueden verse infiltrados bsales y
perihiliares uni o bilaterales y reas de atelectasia.
Si aparece fiebre a las 24-48 horas sugiere sobreinfeccin bacteriana, no recomendndose antibiticos en
forma profilctica.

A nivel gastrointestinal las nuseas y vmitos aumentan la posibilidad de aspiracin.


Por la hipoxemia y dependiendo de la gravedad de la intoxicacin pulmonar aparecen sntomas neurolgicos,
(letargia y alteracin de la conciencia, convulsiones, mareos, incoordinacin, excitacin, confusin, coma).
Tambin se ven sntomas cardiovasculares como arritmias y por contacto, eritema y eczemas pudiendo llegar
a necrosis.
Diagnstico
El diagnstico clnico es de fundamental importancia, adquiriendo relevancia la historia clnica, el interrogatorio
dirigido y el examen fsico.
Al ingreso est indicado hacer una radiografa de trax y gases en sangre.
Si bien el ECG suele ser normal, debe monitorearse por la posible aparicin de arritmias
Tratamiento
Ante una exposicin cutnea se debe retirar la ropa contaminada, y lavar paciente con agua y jabn en ducha
por arrastre.
En caso de ingesta, el lavado gstrico esta contraindicado por el peligro de provocar neumonitis qumica.
De ser necesario por ser el hidrocarburo un vehculo de otra sustancia de mayor toxicidad, debe procederse a
la intubacin endotraqueal antes de realizarlo (ingesta de metales pesados, pesticidas, hidrocarburos halogenados o
aromticos).
El carbn activado no es til.
Ante la aparicin de sntomas neurolgicos o respiratorios los pacientes deben ser internados, monitoreados
por ECG contino, canalizacin de va venosa y administracin de oxgeno.
Si existieran evidencias de neumona, administrar antibitico de amplio espectro, nebulizaciones con
broncodilatadores y pueden administrarse corticoides para evitar la fibrosis pulmonar, aumentar la sntesis de
surfactante y disminuir la inflamacin. Se demostr que stos ltimos disminuyen las secuelas pulmonares aunque
su uso es discutido ya que favoreceran el desarrollo de infecciones.
Debe realizarse proteccin gstrica con sucralfato.
Los pacientes que permanecen asintomticos, sin cambios entre la radiografa de trax al ingreso y a las 6
horas pueden darse de alta.
Hidrocarburos cclicos
Pueden ser divididos en saturados insaturados, stos ltimos ms conocidos como aromticos, conteniendo
un anillo bencnico en su estructura molecular.
Provienen de la destilacin del alquitrn de hulla (carbn mineral), aunque tambin pueden ser extrados del
petrleo. Los ms utilizados en la industria son el benceno, el tolueno y el xileno.
1. Benceno
Fuentes de exposicin
Es un lquido claro extensamente usado en distintas industrias por ser econmico y de secado rpido (caucho,
ltex, solventes de pinturas, plsticos, componente de pegamentos para calzado y marroquinera). Es la materia prima
para la produccin de estireno, fenol y ciclohexano. Es muy voltil, inflamable, incoloro y de olor dulzn.

El benceno es cancergeno para el hombre.


Toxicocintica y mecanismo de accin:
Se absorbe bien por va respiratoria y digestiva siendo escasa por mucosas. La principal ruta de ingreso es la
inhalatoria, retenindose entre el 30 al 80 % en el cuerpo. El resto se excreta sin transformar por el pulmn.
Es muy liposoluble por lo que se acumula con facilidad en tejido graso, incluida la mdula sea y SNC.
Es metabolizado en el hgado por el sistema de oxidasas de funcin mixta a un compuesto altamente reactivo:
epxido de benceno, a fenoles, cido fenilmercaptrico e hidroquinona. Existe tambin un sistema de oxidasas en la
mdula sea que producira los metabolitos txicos responsables de la toxicidad hematolgica.
El epxido de benceno por ser altamente reactivo, se liga al material gentico y a las protenas. Se considera
que este y la hidroquinona son responsables de la mielotoxicidad del benceno.
Los fenoles se eliminan a su vez en forma libre y conjugada con sulfatos y glucurnidos.
Clnica:
-

Aguda:

Acta directamente sobre los ojos y la piel produciendo eritema y dermatitis con dao importante a nivel
subcutneo. La aspiracin pulmonar puede producir edema y hemorragia. Si la exposicin es a altas concentraciones
de la sustancia, el principal efecto es sobre el SNC con euforia primero y posteriormente cefalea, nuseas, ataxia,
convulsiones y coma. Pueden aparecer arritmias cardacas por sensibilizacin miocrdica.
-

Crnica (benzolismo):

Ocurre principalmente en medios laborales por va inhalatoria y percutnea (concentracin mxima permitida
en ambientes laborales: 10 ppm 30 mg/m3).
La accin mielotxica del benceno se traduce en alteraciones de la serie roja, blanca y de las plaquetas, las
cuales se pueden dar en forma aislada combinada, hasta que ocurra una depresin global medular. Clnicamente se
manifiesta con reduccin de las clulas rojas, debilidad, fatiga, aumento de las infecciones, y signos de coagulopata
tales como petequias, equimosis, epistaxis y hemorragias gastrointestinales.
Una concentracin ambiental de benceno mayor a 70 mg/m 3 se ha asociado con la aparicin de anemia
aplstica y leucemia mieloide aguda. La pancitopenia puede cursar con una mdula sea hiperplsica en un primer
momento, y puede revertir cuando se discontina la exposicin. El perodo hiperplsico de la anemia aplstica es
caracterstico del benceno y puede ser reversible.
La leucemia mieloide aguda por benceno tiene un perodo de latencia de aproximadamente 10 aos.
Se ha relacionado la exposicin al benceno con otras alteraciones tales como aberraciones cromosmicas (las
cules pueden buscarse en leucocitos perifricos en material de puncin en mdula sea), metaplasia mieloide,
mielifibrinosis y linfomas no Hodgkin.
Diagnstico:
- ndice de exposicin: Mide la concentracin de benceno en el aire ambiental, siendo el mximo permitido de 10 ppm.
En orina puede determinarse:
-

cido transtransmucnico: Es el metabolito ms especfico. Indice biolgico de exposicin: 500 mcg/g de


creatinina.

Acido S-fenilmercaptrico, de segunda eleccin y de difcil tcnica de determinacin.

Fenoles: Aunque no es un parmetro sensible, se lo puede utilizar como alternativa.

Controles: Ante alteraciones en el hemograma paciente expuesto a concentraciones altas de benceno, deben
repetirse los exmenes hematolgicos cada 3 a 6 meses.
Tratamiento:
Medidas generales para hidrocarburos en la intoxicacin aguda dirigidas en el mantenimiento de la ventilacin
y deteccin de arritmias cardacas.

En la intoxicacin crnica debe alejarse al paciente de la fuente. El tratamiento de las


patologas hematolgicas ser realizado por un especialista en el rea de oncohematologa
evaluando la necesidad de quimioterapia y transplante de mdula sea como opciones
teraputicas.
2. Tolueno
Fuentes de exposicin
Es un lquido claro, voltil, dulzn, muy liposoluble. Constituido por la unin de un grupo metilo con un anillo
de benceno, lo cul lo hace menos voltil y ms lipoflico que el benceno.
Es uno de los solventes ms utilizado como droga de abuso (esnifadores). Se usa en la manufactura del
benceno y productos tales como detergentes, adhesivos, pegamentos, colas, lacas, nitrotolueno, cido benzoico y en
la elaboracin de sacarina.
Toxicocintica y mecanismo de accin:
Su absorcin es muy buena por va inhalatoria y digestiva, aunque escasa por va cutnea sobre piel intacta.
Los pulmones retienen un 50 % de la dosis inhalada.
Por su alta liposolubilidad, se concentra en SNC y SNP, rin y corazn, pudiendo originar alteraciones
electrolticas y metablicas. Se elimina sin modificar por va respiratoria en un 20 % y una minscula cantidad por la
orina.
EL 80 % es metabolizado por las oxidasas de funcin mixta hepticas a alcohol benzlico, y este por la alcohol
deshidrogenasa a cido benzoico. Este ltimo se conjuga con glicina y se excreta como cido hiprico en la orina.
Una pequea cantidad se conjuga con cido glucurnico.
El mecanismo exacto de accin del tolueno es desconocido, a pesar de que inhibe la sntesis proteica
bacteriana.
Clnica:
-

Aguda:

Es un irritante para los ojos, pulmones y piel, produciendo eritema, dermatitis y conjuntivitis. Puede observarse
midriasis y lagrimeo durante la exposicin a bajas concentraciones.
A altas concentraciones (inhaladores) se produce un efecto inicial de excitacin, euforia y comportamiento
alterado. Luego deviene la depresin del SNC con cefaleas, confusin, ataxia, vrtigos, nistagmus, convulsiones y
coma. La muerte puede estar ocasionada por arritmias (por sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas), paro
respiratorio y/o neumonitis qumica aspirativa.
-

Crnica:

Ocurre en los medios laborales y en los inhaladores. Produce un sndrome neuropsiquitrico con ataxia
cerebelosa permanente encefalopata crnica (ataxia, temblores, cambios de personalidad, labilidad emocional y
cefaleas recurrentes).
En trabajadores industriales con exposicin crnica puede manifestase insomnio, ansiedad, aislamiento, fatiga
y depresin, as como alteraciones cognitivas (alteracin de la memoria a corto plazo, dificultad para concentrarse,
inestabilidad emocional) o alteraciones psicomotoras.

En inhaladores se observa hepatomegalia y hepatotoxicidad. En estos pacientes pueden aparecer


alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hipokalemia, hipofosfatemia e hipercloremia), con acidosis tubular renal
distal, acidosis metablica con GAP aumentado, hematuria, piuria.
Generalmente estos cambios son reversibles, pero pueden avanzar a un compromiso muscular con dificultad
para caminar, rabdomilisis, debilidad y cuadriparesias.
Diagnstico:
-

Clnico

Laboratorio:
Se determinar:
1. cido hiprico en orina: Se realiza en orina emitida espontneamente y debe tenerse en cuenta que
existen sustancias que aumentan sus valores sanguneos (alimentos enlatados, frutas, metabolismo de
protenas endgenas). En los no expuestos es de 0,5 a 1,6 g/litro inferior a 1,5 g por gramo de
creatinina. En los expuestos es de 1,9 a 3,5 g/litro hasta 3,8 g por gramo de creatinina.
Debe tenerse en cuenta que a las 18 horas de cesada la exposicin, la eliminacin es completa
2. O-cresol en orina emitida espontneamente.
3. Tolueno en sangre venosa.
En los ambientes laborales la concentracin mxima permitida es de 100 ppm (375 mg/m 3).

Tratamiento:
Es fundamentalmente de soporte. Se debe siempre retirar al paciente de la fuente de exposicin.
En la exposicin aguda, es importante el monitoreo del ritmo cardaco y la correccin de las alteraciones
electrolticas. Asimismo, se administrar oxgeno suplementario, y si es necesario se instaurar ventilacin mecnica,
ya que su aporte disminuye el riesgo de aparicin de arritmias.

3. Xileno
Fuentes de exposicin:
Es un solvente orgnico producido por la unin de dos grupos metilo con un anillo benceno. Se emplea como
solvente, combustible para aviones, agente de limpieza y desengrasante, encontrndose como componente de
algunos pegamentos.
Toxicocintica:
Se absorbe principalmente por pulmn, con retencin del 60 %. Tambin ingresa por va digestiva y
percutnea. Se concentra en glndula adrenal, mdula sea, bazo, cerebro.
Se metaboliza en su mayor parte a cido metilhiprico (cido tolrico), el cul se elimina por va renal en su
totalidad dentro de las primeras 24 horas post-exposicin.
Clnica:
El xileno es un depresor del SNC que produce cefalea, nuseas y ataxia a bajas dosis; a dosis mayores
ocurre confusin, depresin respiratoria y coma. En la exposicin crnica produce disfuncin neuroconductual con
labilidad emocional, prdida de memoria, dificultad en la concentracin, etc.
Es un potente irritante de la va respiratoria, causa conjuntivitis, irritacin nasal y dermatitis.

Se lo report como hepatotxico al provocar una elevacin transitoria leve de las transaminasas, y como
causa de falla renal reversible.
Diagnstico:
Clnico
Laboratorio:
Se determinar cido metilhiprico en orina, en personas expuestas, el cual debe ser inferior a 1,5 gramo por
gramo de creatinina.
-

Debe realizarse monitoreo de la funcin heptica y renal.


Tratamiento:
Medidas de soporte dirigidas a mantener una adecuada ventilacin evaluando la necesidad de administrar
oxgeno suplementario o intubacin traqueal.

Hidrocarburos halogenados
Son hidrocarburos lineales y cclicos que contienen en su molcula uno o ms tomos de cloro, bromo, flor o
yodo.
A temperatura ambiente estn en estado lquido, siendo muy voltiles. Se usan en el hogar y en la industria
como disolventes, desengrasantes, agentes para limpieza en seco, vehculo para pinturas y barnices. Son liposolubles
y se absorben rpido por va oral en forma lquida, piel, o inhalacin.
Producen depresin dosis-dependiente del SNC. Son hepatotxicos y, producen sensibilizacin del miocardio
al efecto de las catecolaminas endgenas.
Existe un gran nmero de compuestos pertenecientes a este grupo de hidrocarburos, y su metabolismo,
eliminacin y peculiaridades toxicolgicas varan de una a otra sustancia. A continuacin describimos con ms detalle
las caractersticas de los compuestos ms representativos.
1. Tetracloruro de carbono
Fuentes de exposicin
El tetracloruro de carbono (CCl4) es un lquido incoloro, no inflamable y de olor dulzn. Se utiliza en extintores
de incendios, productos de limpieza e insecticidas Su uso con fines mdicos, como agente anestsico y como
quitamanchas, antihelmntico, desengrasante ha sido restringido, por ser altamente txico. Actualmente es utilizado en
la manufactura qumica de refrigerantes fluorocarbonados, solventes y propelentes de aerosoles.
Toxicocintica y mecanismo de accin
La va de ingreso puede ser respiratoria, por inhalacin de vapores, digestiva, o piel, concentrndose
posteriormente en el tejido adiposo.
Aproximadamente el 50% de la dosis absorbida se excreta a travs de los pulmones sin metabolizar, y la
mayor parte del otro 50% restante se metaboliza en el hgado. Tiene una vida media muy prolongada en el cuerpo.
Es un anestsico capaz de causar la muerte por depresin del SNC. Asimismo es un potente txico heptico y
renal. En el hgado altera la capacidad de los hepatocitos para ligar los triglicridos a las lipoprotenas transportadoras,
originando acumulacin intracelular de lpidos y degeneracin grasa. Se forman metabolitos extremadamente txicos,

que originan muerte celular y necrosis heptica centrolobulillar, mediado por el sistema enzimtico microsomal
citocromo P450.
La lesin renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el tbulo proximal y el asa de Henle,
desencadenando una necrosis tubular aguda.
Otros efectos atribuidos a la exposicin crnica a este txico son: dermatitis por destruccin de la grasa de la
piel, polineuritis, dficit visual, parkinsonismo, depresin de mdula sea.
Cuadro clnico
La exposicin aguda a vapores de tetracloruro de carbono produce irritacin de mucosas, nauseas, vmitos,
dolor abdominal, cefaleas, sensacin vertiginosa, ataxia y deterioro del nivel de conciencia. Los sntomas desaparecen
en pocas horas si se suspende la exposicin, pero si se prolonga o se absorben concentraciones altas, lleva a
depresin severa del SNC, coma, con convulsiones, hipotensin e incluso muerte por depresin respiratoria central.
Puede presentarse muerte sbita por fibrilacin ventricular o depresin de centros bulbares vitales.
Frecuentemente, en paciente que han sido evaluados y dados de alta con recuperacin aparente, puede
desarrollarse una lesin heptica y/o renal en las siguientes 24 - 72 horas, que lleve a la muerte del paciente dentro de
la semana de exposicin.
Cuando el paciente sobrevive, la recuperacin es completa y sin secuelas.
La falla renal aguda, con necrosis tubular, aparece en los primeros siete das tras la exposicin, pudiendo
requerir tratamiento con hemodilisis.
Debe tenerse en cuenta que si bien las alteraciones hepticas son las de ms frecuente presentacin y
morbilidad, son las alteraciones renales las que llevan al paciente a la muerte.
Diagnstico:
Laboratorio y radiologa (el tetracloruro de carbono es radiopaco). Puede determinarse tetracloruro de carbono
en sangre.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico y de sostn, luego de las medidas de decontaminacin, carbn activado y
purgante salino.
Todo paciente intoxicado con tetracloruro de carbono debe ser hospitalizado.
Existe controversias sobre la utilidad de la hemodilisis o la hemoperfusin en las intoxicaciones agudas.
La administracin de N-acetilcistena podra reducir las complicaciones ya que disminuira la cantidad de
radicales libres formados.
2. Cloroformo (Triclorometano - CHCl3).
Es un lquido incoloro y no inflamable, de olor y sabor dulzn, extremadamente voltil y muy liposoluble.
Usado durante algn tiempo como anestsico, se discontinu su empleo por su gran toxicidad heptica y renal.
Fuentes de exposicin

Se usa en laboratorios y en la industria qumica como disolvente. La intoxicacin aguda y crnica puede
ocurrir por exposicin a sus vapores.
Toxicocintica y mecanismo de accin
Por va respiratoria, digestiva o drmica produce severa depresin del SNC.
El metabolismo del cloroformo no esta claramente definido, pero por accin del sistema citocromo p450
termina formndose fosgeno. El fosgeno reacciona con el agua para formar dixido de carbono uniones covalentes
con macromolculas celulares.
La exposicin crnica puede producir hepatotoxicidad, caracterizada por necrosis centrolobulillar y/o
degeneracin grasa del hgado, el rin y el corazn.
Cuadro clnico
El cuadro clnico y la severidad de sus sntomas estn en relacin directa con la dosis absorbida. Cuando es
inhalado, se manifiesta por un cuadro de embriaguez progresiva, produciendo todos los niveles de anestesia, pero con
un margen de seguridad muy estrecho, causando fallo cardiorrespiratorio.
Pueden aparecer nuseas, vmitos, vrtigo y cefaleas. Exposiciones mayores producen prdida de conciencia
y muerte.
Dependiendo de la dosis absorbida va a producir alteraciones ms o menos importantes de la funcin
heptica, renal y cardaca. La hepatotoxicidad se manifiesta con un pico de transaminasas al tercer da normalizando
hacia las 6 - 8 semanas. Son raras las secuelas a largo plazo. El fallo renal ocurre entre las 24 - 48 horas de la
exposicin caracterizndose por proteinuria y hematuria.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico y de sostn debiendo prestarse especial atencin al compromiso de la funcin
heptica y renal en las primeras 72 horas.
3. Diclorometano
Fuentes de exposicin
Es un lquido incoloro y no inflamable, soluble en agua, que se usa como solvente, desengrasante, espumante
de plsticos y quitamanchas de pinturas.
Toxicocintica y mecanismo de accin
Buena absorcin pulmonar, gastrointestinal y piel alterada.
Produce depresin directa del SNC. Es metabolizado por el hgado a dixido de carbono (CO2) y monxido
de carbono (CO) cuya concentracin puede alcanzar, niveles peligrosamente altos, ocasionando una intoxicacin
grave por ste ltimo. Existe una relacin lineal entre el nivel de carboxihemoglobina y la concentracin del txico en
el ambiente contaminado.
Cuadro clnico
Clnicamente, la toxicidad se debe, al efecto directo sobre el SNC, y a los efectos del nivel elevado de
carboxihemoglobina.
Dependiendo de la concentracin puede producir cefaleas, nuseas y letargia despus de 30 minutos. La
exposicin a concentraciones superiores produce estupor y coma.

Por va oral puede producirse acidosis, hemlisis intravascular y deterioro neurolgico hasta el coma.
Cuando se producen altos niveles de carboxihemoglobina, son evidentes los signos y sntomas de intoxicacin
por monxido de carbono.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica. Debe determinarse niveles de carboxihemoglobinemia.
Tratamiento
La primera medida es retirar al paciente del ambiente contaminado, desnudarlo y lavar la piel con agua y
jabn. Si la intoxicacin ha sido por va oral se realiza lavado gstrico.
El paciente debe ser internado con monitoreo del ritmo cardaco durante, al menos 24 horas, por la posibilidad
de aparicin de arritmias.
4. Bromuro de metilo
Es un gas incoloro, con sabor a quemado, casi inodoro. Soluble en agua y miscible en muchos disolventes
orgnicos.
Fuentes de exposicin
Es un insecticida altamente txico, que se utiliza para la conservacin de granos, tratamiento de los lugares de
almacenamiento o transporte de cereales y tratamiento de los suelos. Muy usado en los sectores tabacaleros,
hortcolas y florcolas.
Actualmente se encuentra prohibido en varios pases por su gran efecto perjudicial sobre la salud y el
ambiente (destruye la capa de ozono).

Toxicocitica y mecanismo de accin


El bromuro de metilo ingresa al organismo a travs de las vas respiratoria, digestiva y drmica. Esta ltima es
tan efectiva, que se han presentado intoxicaciones en trabajadores expuestos, an utilizando elementos de proteccin
personal.
Al ingresar al organismo el bromuro de metilo se transforma en bromuro inorgnico, menos txico. Tiene una
vida media en el organismo de 12 das.
El bromuro de metilo se excreta parcialmente a travs del aire exhalado y la fraccin metabolizada se elimina
por la orina en forma de bromuro.
Es un genotxico que acta como alquilante del ADN, por lo que debe considerarse potencialmente
cancergeno.
Cuadro clnico
Los signos y sntomas de intoxicacin aparecen de 4 a 12 horas despus de la exposicin e incluyen cefalea,
temblores, ataxia, incoordinacin, debilidad muscular, arreflexia, convulsiones, trastornos de la conducta y anorexia.
Por ser un potente irritante del tracto respiratorio inferior, puede llegar a producir edema pulmonar, hemorragia
y predisponer a una neumonitis. Tambin puede producir hiperactividad bronquial.
En la piel su contacto produce quemaduras severas, prurito y formacin de ampollas.
A nivel renal presenta uremia, oliguria y anuria.

Diagnstico
Se tratar de determinar el bromuro de metilo en el aire espirado. Tambin pueden determinarse los niveles
de bromuro en sangre (si puede excluirse el bromuro inorgnico de otras fuentes).

Tratamiento
Se debern realizar las medidas de decontaminacin y de rescate extremando las medidas de proteccin para
el personal de salud que las lleve a cabo.
Se ha propuesto administrar dimercaprol (BAL) intramuscular a dosis de 3 - 5 mg/Kg cada 6 horas, 4 a 6 dosis
en adulto; sin embargo, no hay eficacia probada de este antdoto.

5. Tricloroetileno
Se usa como sustituto del tetracloruro de carbono por poseer un potencial txico menor. Es un lquido poco
viscoso, incoloro y no inflamable, con un olor similar al cloroformo.
Fuentes de exposicin
Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en seco, extraccin selectiva
de medicinas y alimentos, y como intermediario qumico.
Toxicocintica y mecanismo de accin
Se absorbe rpidamente por va respiratoria y digestiva, pero su absorcin es pobre a travs de la piel. Su
efecto txico ms importante es la depresin respiratoria, debida, en parte a la depresin generalizada que produce
sobre el SNC. Otro efecto txico importante es la sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas endgenas, con el
riesgo de producir fibrilacin ventricular.
Cuadro clnico
La exposicin aguda al txico produce depresin del SNC acompaada de nuseas y vmitos, que ceden
habitualmente cuando se retira al paciente del ambiente contaminado. En algunos casos se ha visto tambin la
aparicin de irritacin de piel y mucosas, as como enrojecimiento de cara y cuello, necrosis heptica centrolobulillar,
necrosis tubular, arritmias cardacas.
En exposicin crnica puede aparecer neuritis del trigmino.
De los estudios epidemiolgicos surge que el Tricloroetileno puede inducir la aparicin de cncer heptico, de
tracto biliar y linfoma no-Hodgkin.
Diagnstico
Se puede determinar cido tricloroactico en orina.
Tratamiento
El tratamiento es de soporte.
6. Tetracloroetileno

Fuentes de exposicin
El tetracloroetileno (CCl2=CCl2) tambin conocido como percloroetileno es un lquido incoloro y no inflamable
que se usa principalmente como agente para limpieza en seco.
Toxicocintica y mecanismo de accin
La absorcin se produce principalmente por va respiratoria, siendo menor a travs de la piel. Tiene
propiedades txicas similares a las del cloroetileno, incluyendo depresin del SNC e irritacin de piel y mucosas.
Cuadro clnico
Produce escasos sntomas, siendo los ms llamativos los relacionados con la depresin del SNC, como
mareos, nuseas y vmitos. Es un irritante de ojos y vas respiratorias.
Diagnstico
Se basa en la historia de exposicin y en la clnica. Se puede determinar cido tricloroactico en orina.
Tratamiento
Es totalmente de soporte y asintomtico
7. Tricloroetano (1,1,1)
Fuentes de exposicin
Este compuesto (CH3CCl3) conocido tambin como metilcloroformo, se usa en la industria como
desengrasante, en la limpieza de metales, en la limpieza en seco y como pesticida. Es uno de los hidrocarburos
halogenados que pueden encontrarse con mayor facilidad, ya que muchos productos de limpieza del hogar lo
contienen en un porcentaje alto de su composicin. Es un lquido incoloro, no inflamable, de olor similar al cloroformo
y de muy baja toxicidad. No obstante son frecuentes los casos de intoxicacin por inhalacin o ingestin, sobretodo en
jvenes.
Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico
La intoxicacin puede producirse por inhalacin de vapores en un ambiente contaminado cerrado o por va
digestiva, por ingestin accidental o suicida. Se distribuye principalmente por los tejidos con alta concentracin de
lpidos, incluido el SNC. La mayor parte del txico absorbido se excreta sin transformar a travs del pulmn, y una
pequea parte se metaboliza en el hgado y se excreta por el rin. El efecto txico principal es la depresin
respiratoria secundaria a depresin generalizada del SNC, que desaparece rpidamente al retirar al paciente del
ambiente contaminado. Son frecuentes sntomas como ataxia, cefaleas, fatiga y temblores, pudindose producir
convulsiones y coma en casos de exposiciones ms intensas. Se ha sugerido que sensibiliza el miocardio a las
catecolaminas endgenas y produce arritmias fatales.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica, ofreciendo el laboratorio poca ayuda. Si se dispone de cromatografa de gases,
puede confirmarse el diagnstico, midiendo el nivel del compuesto en el gas espirado del paciente. Para exposiciones
laborales se puede solicitar tricloroetanol y cido tricloroactico en orina.
Tratamiento
Es principalmente de soporte. Si la intoxicacin es por ingestin, se har lavado gstrico con proteccin de va
area. Si hay depresin respiratoria puede ser necesario el aporte de oxgeno suplementario y el soporte ventilatorio.

8. Tricloroetano (1,1,2)
El 1,1,2- tricloroetano (CH2ClCHCl2) es un ismero del metilcloroformo con un poder anestsico an mayor. Es
bastante txico a nivel heptico y renal y, adems, produce irritacin de piel y mucosas.
El tratamiento es de soporte.
9. Bifenilos Policlorados (PCB)
A diferencia de todos los derivados halogenados anteriores, los bifenilos policlorados son derivados
halogenados de los hidrocarburos aromticos. Forman parte de los Compuestos Orgnicos Persistentes (COPs).
Son mezcla de diversos bifenilos clorados, que se presentan en forma lquida, muy solubles en las grasas y
disolventes y prcticamente insolubles en agua y alcoholes. Su vida media puede variar desde 10 das a un ao y
medio; por lo general estos compuestos son termoestables, no los ataca la luz y son difcilmente biodegradables.
Fuentes:
Se usan como fluidos dielctricos e hidrulicos, como modificadores de aceite (adelgazadores), como fluido de
intercambio de calor y en bombas de vaco. Tambin como impregnadores de resistencias de carbn y como
selladores en agentes impregnantes en sistemas elctricos.
Toxicocintica:
Las principales rutas de ingreso al organismo son por va respiratoria, con aire contaminado, por va drmica,
mediante el contacto directo con materiales contaminados con PCB o por intoxicacin alimentaria.
Su principal mecanismo biotransformativo es la hidroxilacin aromtica, eliminndose por la orina los
metabolitos hidroxilados.
Cuadro clnico:
Con relacin a su intoxicacin aguda, puede decirse que los bifenilos policlorados son dbil a moderadamente
txicos, siendo el hgado su rgano blanco.
En exposiciones crnicas, los pacientes pueden presentar acn clrica, foliculitis, hiperpigmentacin cutnea
y de uas. Adems se evidencia hepatomegalia, neuropata perifrica y alteraciones de la inmunidad.
Estn considerados probables cancergenos para el hombre, fundamentalmente relacionados al cncer de
hgado.
Diagnstico:
Pueden determinarse bifenilos policlorados en sangre.
Tratamiento:
Debe alejarse al paciente de la fuente de exposicin y en caso de intoxicacin aguda, realizar medidas de
rescate y tratamiento de sostn.
Hidrocarburos nitro y aminoderivados
Los compuestos nitro aromticos son sustancias caracterizadas por la sustitucin de un grupo nitro (NO 2) en
el hidrocarburo aromtico; los compuestos amino tiene un grupo NH 2. Sus usos incluyen productos farmacuticos,
manufactura de explosivos y gomas qumicas, y produccin de colorantes.

Anilinas, nitrobenceno y homlogos relacionados como el dinitrobenceno, son potentes formadores de


metahemoglobina.
12

Anilina

La anilina es un lquido incoloro, oleoso, que se oscurece rpidamente en contacto con el aire. Tiene un olor
aromtico y es inflamable.
Fuente:
La anilina se usa en la sntesis de tintas, pinturas, tintes, plsticos, gomas, fungicidas y productos
farmacuticos. Tambin se emplea como disolvente.
Toxicocintica y mecanismo de accin:
La intoxicacin aguda puede ser de carcter accidental o en medio laboral, por inhalacin o absorcin
cutnea, o por ingestin con intencin suicida. En nios la intoxicacin puede darse por la absorcin por piel del
colorante de sus zapatos o ropa y en adultos por las tinturas de cabello.
La anilina es transformada en el hgado a fenilhidroxialamina y nitrobenceno que pueden entrar al eritrocito y
producir metahemoglobinemia, son carcingenos. La fenilhidroxialamina es eliminada por orina transformada en
paraminofenol o conjugada en hgado con cido glucurnico.
Es altamente oxidante e induce la produccin de metahemoglobinemia, a veces severa, con la subsecuente
produccin de hemlisis intensa y anoxia anmica. La metahemoglobina es una hemoglobina anormal en la que el
hierro del grupo hemo, est en forma frrica (oxidado), a diferencia de la hemoglobina normal, que est en estado
ferroso (reducido).
Clnica:
-

Aguda:
La sintomatologa va a depender del nivel de metahemoglobinemia producida. (Ver metahemoglobinemias)

Crnica:
Produce metahemoglobinemia de intensidad variable, dermatitis por irritacin directa y por alergia. En hgado
los grupos d-amino son hepatotxicos pudiendo llegar a ser carcingenos. A nivel respiratorio pueden generar
crisis asmticas.
En el aparato urinario pueden causar cistitis hemorrgica y cncer del tracto urinario.

Diagnstico:
- Clnico por la signosintomatologa de la metahemoglobinemia.
- Aspecto achocolatado de la sangre al momento de la extraccin.
- Pueden determinarse paraaminofenol en orina.
Tratamiento:
Esta intoxicacin que puede ser grave, tiene un tratamiento especfico para la metahemoglobinemia con azul
de metileno, a una dosis de 1-2 mg/Kg. (Ver metahemoglobinemias).

Otras aminas aromticas


Los productos ms carcingenos son la 2-naftilamina y la bencidina. El periodo de latencia es de 15 a 20 aos. El
metabolito formado en el hgado 2-naftilhidroxilamina es un compuesto alquilante y potente carcingeno que
normalmente es glucuronizado en el hgado para ser excretado pero, como los tbulos renales tienen beta
glucuronidazas que en orina cida los hidrolizan, se libera el carcingeno, pudiendo producir papilomas o
carcinomas del tracto urinario.

12.1.1 METAHEMOGLOBINEMIA
Introduccin
La hemoglobina es un tetrmero compuesto por dos pares de cadenas de polipptidos, estando unidas cada
una de ellas a un grupo hem. El hem contiene en su centro un tomo de hierro, que en condiciones normales se
encuentra en estado ferroso o reducido (Fe2+). El mantenimiento de la hemoglobina en ste estado reducido (Fe 2+)
permite la realizacin de su principal funcin, fijar oxgeno y transportarlo a los tejidos.
Cuando el hierro del hem es oxidado, pasa de su estado ferroso habitual al estado frrico (Fe 3+), y es incapaz
de unirse al oxgeno. La metahemoglobina, es la hemoglobina que se ha oxidado, conteniendo el hierro en estado
frrico, (Fe3+).
Fisiopatologa
En condiciones fisiolgicas, una pequea cantidad de hemoglobina se oxida a metahemoglobina, no
superando el 1% del total. Este estado de equilibrio entre la hemoglobina y la metahemoglobina se mantiene gracias
a la existencia de dos sistemas enzimticos reductores de la metahemoglobina dentro del eritrocito.
El sistema reductor primario es una metahemoglobina reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1, que
cataliza la reduccin del 95% de la metahemoglobina a hemoglobina. El NADH es el cofactor de sta reaccin y acta
como dador de electrones para reducir el hierro Fe 3+ a Fe2+. La va de la gluclisis anaerbica de Embden Meyerhof es
la que provee el NADH necesario para la actividad de sta enzima. (Ver figura)
El otro sistema encargado de la reduccin de la metahemoglobina es la metahemoglobina reductasa NADPH
dependiente, o diaforasa 2, que cataliza slo el 5% de la reaccin en condiciones normales, pero su importancia
radica en que puede ser acelerado por un transportador exgeno de electrones, como el azul de metileno. La
metahemoglobina reductasa NADPH dependiente reduce al azul de metileno a azul de leucometileno. Luego ste
ltimo reduce directamente la metahemoglobina a hemoglobina, amplificando de sta manera la reaccin. (Ver
tratamiento). El NADPH es generado en la va de las pentosas o de la hexosa monofosfato y es el cofactor necesario
para el funcionamiento de la diaforasa 2. (Ver figura).
Existen situaciones de deficiencias enzimticas hereditarias o no hereditarias de estos dos sistemas
reductores. Estas deficiencias pueden traducirse en la presencia de metahemoglobinemia espontanea o
desencadenada ante la exposicin a sustancias oxidantes, o bien en la falta de respuesta al tratamiento instaurado.
Los individuos con deficiencia de la metahemoglobina reductasa NADPH dependiente, no poseen aumentados los
niveles de metahemoglobina, dado que sta enzima cataliza una pequea porcin de la reaccin, pero no responden
al tratamiento con azul de metileno. Esta situacin de falla en la respuesta al tratamiento se presenta tambin en
pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH). La G6PD es la primer enzima del ciclo de las
pentosas, por lo tanto su dficit limita la produccin de NADPH y la actividad de la diaforasa 2 al estar disminuido su
cofactor.
Los individuos con deficiencia de la metahemoglobina reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1, tienen un
patrn de herencia autosmico recesivo. Los homocigotas tienen niveles de metahemoglobina entre el 10 y el 50 %, y
se encuentran habitualmente asintomticos, salvo por la presencia de cianosis. En cambio los heterocigotas no
incrementan los niveles de metahemoglobina, pero son ms susceptibles a toxinas oxidantes. La metahemoglobina
reductasa NADH dependiente, no desarrolla su mxima actividad hasta los cuatro meses de edad, lo cual explica la
mayor susceptibilidad de los lactantes a situaciones de estrs oxidante.
Existen, entonces, varias causas de aumento de las concentraciones de metahemoglobina:
1. Deficiencias hereditarias de los sistemas reductores enzimticos.
2. Exposicin a sustancias metahemoglobinizantes que superen la capacidad reductora del eritrocito.
3. Presencia de una hemoglobina anormal hereditaria, hemoglobina M, que se caracteriza por la sustitucin de
varios aminocidos en su estructura que la vuelven ms susceptible de ser oxidada.
Gluclisis anaerbica

G6PD
MetaHb
(Fe3+)

Azul de Metileno
(Reducido)

NADH

NADPH
MetaHb
Reductasa
NADPH
dep.

MetaHb
reductasa
NADH
dep.
NAD

Hb

Azul de Metileno

NADP

(Fe2+)

(Oxidado)

Fuentes inductoras de metahemoglobina.


Se enuncian una larga lista de sustancias capaces de inducir la formacin de metahemoglobina, algunas de
ellas son medicamentos y otras, productos de uso industrial u hogareo. Una de las sustancias ms reconocidas por
su poder oxidativo de la hemoglobina son los nitritos, adems de las anilinas, los nitratos, los anestsicos locales y
algunos antibiticos.
Los nitritos son compuestos que pueden inducir fcilmente metahemoglobinemia, como por ejemplo el nitrito
de amilo y el nitrito de Na+ (usados en el tratamiento del envenenamiento por cianuro), el nitrito de butilo y el nitrito de
isobutilo (usados para desodorizar ambientes) y el nitrito de isoamilo (droga psicodlica). Los nitratos orgnicos tales
como la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbide (Isordil R), usados como vasodilatadores, raramente causan
metahemoglobinemia. El agua de pozo contaminada por fertilizantes y deshechos orgnicos, adems de plantas tales
como la coliflor, la espinaca y el brcoli, pueden contener altos niveles de nitratos inorgnicos que una vez ingeridos
pueden por si mismos producir metahemoglobinemia o luego de ser reducidos a nitritos por bacterias del tracto
intestinal. Tambin se utilizan nitratos y nitritos como aditivos en productos crnicos, como los embutidos y el jamn,
con el fin de protegerlos de las bacterias que causan el botulismo (Clostridium botulinum).
Se ha establecido una ingesta diaria admisible, no superior a 3,7 mg de nitrato por kilo de peso 4. Esto
supondra unos 259 mg para un adulto de 70 kilos de peso. Obviamente, la cantidad sera mucho menor en una
persona de menor peso y, sobre todo, en un nio.
La anilina y el nitrobenceno son encontrados en productos del hogar como pinturas, barnices, tintas, pomada
para zapatos, tinturas, etc.
Agentes inductores de metahemoglobina
Azul de metileno altas dosis
Acetanilida
Anilinas
Benzocana
Bismuto
Cloratos
Dapsona
Fenacetina

Metoclopramida
Nitrofurantona
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nitrito de amilo
Nitrito de butilo y isobutilo
Naftaleno
Nitroclorobenceno

Fenazopiridina
Fenitona
Fenobarbital
Lidocana

Nitrato de plata
Nitrofenol
Nitrobenceno
Procana

Prilocana
Primaquina
Quinolonas
Sulfonamdas
Trimetropina
Tetracana
Trinitrotolueno
Agua de pozo contaminada
con nitritos o nitratos
Dinitrotolueno
Alimentos ricos en nitratos
Carne adulterada c/nitritos
.

Mecanismo de accin
La metahemoglobina es incapaz de fijar el oxgeno, por lo tanto su toxicidad est en funcin de la disminucin
de la capacidad de transporte de oxgeno. Sumado a lo anterior, produce una desviacin de la curva de disociacin de
la hemoglobina a la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina normal por el oxgeno y disminuyendo su
liberacin en los tejidos (aumenta la PO2 50%, o sea la PO2 a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en el 50
%).
Cuadro clnico
La sintomatologa causada por la metahemoglobinemia est relacionada con la disminucin de la oxigenacin
de los tejidos. Enfermedades previas como insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares y anemia incrementan la
toxicidad.
4

Los pacientes con bajos niveles de metahemoglobinemia (10 a 15 %) con frecuencia presentan como nico
sntoma una coloracin ciantica de la piel y las mucosas. La temprana aparicin de cianosis en sta intoxicacin se
debe a que la metahemoglobina es un fuerte pigmento y se requieren slo 1,5 g/dl de metahemoglobina para
decolorar labios y mucosas, en contraste con los 5 g/dl de desoxihemoglobina requeridos para presentar igual grado
de cianosis. La presencia de metahemoglobina y de pigmentos resultantes de la destruccin de eritrocitos puede
producir la emisin de orinas oscuras.
Niveles entre 20 y 40 % producen adems de cianosis, cefalea, fatiga, debilidad, vrtigo, intolerancia al ejercicio y
taquicardia. Con niveles mayores del 40 %, se agrega disnea, bradicardia, letargia, deterioro del sensorio hasta el
coma, convulsiones y acidosis metablica, y niveles mayores al 70 % usualmente estn seguidos de muerte.
La cianosis, en sta entidad, tiene varias caractersticas que la hacen distintiva. La ya mencionada aparicin
temprana, y su particular tinte azul achocolatado. Pero la clave inicial para la sospecha diagnstica a partir del examen
fsico, est en que sta cianosis no se correlaciona con una alteracin cardiorespiratoria que la justifique (salvo en
cuadros severos), ni responde con la administracin de oxgeno, como usualmente ocurre con las cianosis de etiologa
hipxica.
El curso clnico depende en gran parte del tipo de agente causante de metahemoglobinemia. Por ejemplo, las
drogas usadas en la prctica mdica usualmente no producen severa metahemoglobinemia, a diferencia de los
agentes usados en la composicin de productos domsticos.
Diagnstico
La sintomatologa suele ser vaga, e inespecfica, y los tests de rutina del laboratorio no son de utilidad, lo cual
puede dificultar el diagnstico. Los gases arteriales fundamentalmente son de ayuda para excluir la causa hipxica de
cianosis.
La presencia de cianosis como nico sntoma, con un examen cardio-pulmonar normal, y la no-respuesta a la
oxigenoterapia debe alertar sobre otras etiologas de cianosis distintas a la hipxica. Si esto es obviado o ignorado
inicialmente, una coloracin achocolatada de la muestra de sangre arterial pero con una PO2 normal (lo que refleja
una adecuada funcin pulmonar), nuevamente debe alertar sobre la posibilidad de la existencia de una
metahemoglobina y se debe interrogar sobre posibles fuentes causales.
Cuando ciertas hemoglobinas, tales como metahemoglobina o carboxihemoglobina, estn presentes, la
saturacin de oxigeno, calculada segn la PO2, es falsamente normal. El oxmetro de pulso tampoco brinda una
exacta medicin de la saturacin de oxgeno. Si la metahemoglobina est incrementada, la saturacin en el oxmetro
de pulso est descendida, pero no en igual proporcin al aumento de la metahemoglobina. Por lo tanto, la saturacin
de oxgeno est sobrestimada. En stas circunstancias la exacta saturacin de oxgeno debe ser determinada por un
co-oxmetro. Este aparato es capaz de identificar distintos tipos de hemoglobina segn su particular longitud de onda.
As reconoce la presencia de la metahemoglobina, y confirma el diagnstico.
Tratamiento
Las medidas generales del tratamiento estn dirigidas a la estabilizacin del paciente e incluyen los siguientes
puntos:
1. Asegurar una adecuada va area, y garantizar una buena oxigenacin y ventilacin, con la administracin de
oxgeno en altas concentraciones e intubacin si es necesario.
2. Mantener la presin arterial, con la administracin de fluidos endovenosos o vasoconstrictores como la dopamina,
segn necesidad.
3. Monitoreo cardaco, especialmente en pacientes con coronariopata o enfermedad pulmonar previa, y tratamiento
de las arritmias segn protocolo, pero recordar que la Lidocana puede inducir metahemoglobinemia y est
contraindicada.
4. Tratar las convulsiones, si aparecen con diazepam.
Las medidas de decontaminacin drmica incluyen lavado con agua y jabn, cuando la exposicin fue
cutnea. La decontaminacin gastrointestinal, incluyen el vmito provocado, el lavado gstrico y la administracin de
carbn activado, segn lo expuesto en el captulo respectivo.
El tratamiento especfico, consiste en conseguir la reduccin de la metahemoglobina a hemoglobina. El cido
ascrbico o vitamina C, es un reductor no enzimtico de la metahemoglobina. Est indicado en intoxicaciones leves,
con niveles de metahemoglobinemia menores al 30 % y en pacientes asintomticos salvo por la presencia de cianosis.
La administracin de vitamina C se realiza por va endovenosa u oral, segn la gravedad del caso en dosis de 2 a 8
gr da.

El azul de metileno, es el antdoto de eleccin para intoxicaciones moderadas y severas. Acta como un
cofactor de la metahemoglobina reductasa NADPH dependiente o diaforasa 2. En presencia de NADPH y diaforasa 2,
el azul de metileno es reducido a azul de leucometileno, el cual reduce directamente la metahemoglobina. (Ver figura).
Esto resulta en la induccin de dicha enzima, acelerando la conversin de metahemoglobina en hemoglobina. En
ausencia de azul de metileno sta reaccin es limitada.
Los pacientes sintomticos o los que tengan niveles de metahemoglobinemia mayores al 30 %, deben ser
tratados con ste antdoto.
La dosis de azul de metileno a administrar es de 1 mg/Kg en una solucin al 1% por va IV, a pasar en 5
minutos. Si los sntomas no resuelven en una hora, se puede repetir una segunda dosis.
Ante la falla del tratamiento con azul de metileno, se deben considerar las siguientes posibilidades:
1- El agente oxidante no ha sido removido por inadecuada decontaminacin.
2- Estamos ante una deficiencia de G6PD o de diaforasa 2.
3- La causa de cianosis no es por la presencia de metahemoglobina sino
de sulfahemoglobina
(algunas de las drogas que producen
metahemoglobinemia tambin pueden causar sulfahemoglobinemia)
Paradjicamente, el azul de metileno puede actuar como un agente oxidante y producir metahemoglobinemia o
anemia hemoltica. Ambas entidades son producidas por un dao oxidante en diferentes localizaciones dentro del
eritrocito. Pudiendo la metahemoglobinemia progresar o no a hemlisis.
La aparicin de hemlisis, con la administracin de azul de metileno puede presentarse especialmente en
pacientes con dficit de G6PD. Esto se debe a que el principal antioxidante celular, el glutation, necesita para
mantenerse reducido del NADPH generado en la va de las pentosas. Este estado reducido le permite al glutation
actuar como agente protector contra la hemlisis y la metahemoglobinemia. Por lo tanto, los pacientes con dficit de
G6PD, no generaran la suficiente cantidad de NADPH, para reducir al glutation y al azul de metileno exgenamente
administrado, deplecionndose las reservas de glutation reducido. Esta competicin por el NADPH, entre el glutation y
el azul de metileno es postulada como la causa de la hemlisis inducida por el azul de metileno.
Por lo expuesto anteriormente, cuando el tratamiento con azul de metileno falla, se debe sospechar la
posibilidad de deficiencia de G6PD y evitar la administracin de dosis repetidas por el riesgo de producir una hemlisis
inducida por azul de metileno.
EFECTOS ADVERSOS DEL AZUL DE METILENO
Dolor precordial
Disnea
Temblor
Anemia hemoltica (con dosis altas en
pacientes con dficit de G6PD)

Disuria
Polaquiuria
Inquietud
Metahemoglobinemia (con dosis altas)

La exanguineotranfusin y la cmara hiperbrica, son las opciones teraputicas ante la falta de respuesta al
tratamiento con azul de metileno, generando ambas indicaciones controversias.

12.1.1.1.1

ALCOHOLES

Son compuestos orgnicos, derivados de los hidrocarburos, resultantes de la sustitucin de un tomo de H por el
grupo funcional OH.
Dentro de los compuestos de cadena abierta o aliftica, los de mayor inters toxicolgico son: el metanol o alcohol
metlico y el etanol o alcohol etlico.
Los que poseen dos o ms funciones alcohol se denominan polialcoholes. Los ms importantes son los glicoles,
alcoholes con dos funciones alcohol.
Los de menor nmero de carbonos (menor peso molecular) son miscibles en agua, los de 11 tomos de carbono
son slidos a temperatura ambiente.
Los alcoholes de peso molecular ms bajo son lquidos con olor caracterstico y sabor cido.

Los alcoholes se obtienen fundamentalmente por el proceso clsico de fermentacin y destilacin de zumos
azucarados (etanol) o destilacin seca de la madera (metanol). Actualmente se sintetiza en grandes cantidades mediante
la oxidacin del etileno.
Metablicamente, los alcoholes primarios se oxidan al aldehdo y posteriormente al cido carboxlico
correspondiente. Los alcoholes secundarios lo hacen directamente a cetonas.
12.1.2 ETANOL
El etanol o alcohol etlico es la sustancia de abuso ms antigua y difundida, posee tambin un amplio uso
industrial.

12.1.2.1.1.1

Caractersticas fsico qumicas

12.1.2.1.1.1.1 P.M 46
Densidad 0.78 g/ml
Liquido incoloro
Voltil
Olor caracterstico
Sabor urente
Gusto fuerte y agradable
Miscible en agua
Soluble en solventes orgnicos
Inflamable.
12.1.2.2 Concentracin
Su concentracin en solucin, se representa en grados, expresin del porcentaje en volumen de alcohol de la bebida o
solucin que lo contiene.
Grados de alcohol: ml de alcohol / 100 ml de solucin
Una bebida de 10 grados, contiene 10ml de etanol cada 100ml de solucin.
Grados proof: nmero de grados de alcohol x 2

Una bebida 30 proff tiene 15, es decir, 15ml etanol por cada 100ml.
12.1.2.3 Cantidad Consumida
La cantidad de alcohol consumida (g.) se obtiene como producto del cociente entre el volumen (dl) consumido por la
graduacin (ml /100) por la densidad del alcohol (0.78).
Gramos de alcohol: volumen (dl) x graduacin (ml/100) x 0.78
12.1.2.4 Fuentes
Bebidas alcohlicas
Habitualmente se clasifican, de acuerdo a su origen en fermentadas y destiladas. En el primer grupo se
encuentran el vino, la cerveza y la sidra.
El grado alcohlico de los mismos no supera los 16 grados, pues el alcohol al alcanzar dichas concentraciones inhibe la
accin de las levaduras (saccharomyces cerevisiae) que participan en el proceso fermentativo.
En el segundo grupo se encuentran el whisky, vodka, gin, ron, cognac, brandy etc.
Obtenidos de la destilacin de lquidos, originados en la fermentacin alcohlica, la graduacin alcohlica no supera los 50
grados.
Usos farmacuticos y cosmticos
Debido a sus propiedades de desinfectante y disolvente, su principal aplicacin es como antisptico local, en
forma pura o iodado. Tambin se utiliza como vehculo en la elaboracin de perfumes.

Asimismo se lo emplea en la conservacin de piezas anatmicas.


Uso industrial
Como intermediario qumico, solvente y desengrasante.
Uso teraputico
Tiene una indicacin precisa en la intoxicacin por metanol, donde compite con el mismo como sustrato de la
enzima alcohol deshidrogenasa.
12.1.2.5 Toxicocintica
Absorcin
El etanol es un compuesto hidrosoluble, que atraviesa fcilmente las membranas celulares alcanzando un rpido
equilibrio.
Se absorbe bien por va digestiva, parenteral e inhalatoria, poco frecuente, debe considerarse en causas
accidentales o profesionales.
La absorcin se inicia en el estmago, aproximadamente el 20 %, a los 10 minutos de haber sido ingerido, se
completa en duodeno y yeyuno leon el 80% restante. El mecanismo de absorcin se realiza por difusin pasiva, siguiendo
la ley de Fick.
Todo el alcohol ingerido pasa a la sangre entre 30 y 60 minutos despus de la ingestin, en algunas circunstancias
puede retrasarse hasta un mximo de 3 horas.
Los factores que condicionan la absorcin son de dos rdenes, aqullos que modifican la evacuacin gstrica y
los que modifican la velocidad de difusin.
La evacuacin gstrica puede estar acelerada, en procesos tales como gastrectomas, gastritis, dispepsias
hiperestnicas etc. favoreciendo la absorcin.
Al aumentar la superficie de mucosa gstrica disponible, como cuando el estmago est vaco, la absorcin es mayor, lo
contrario ocurre con la presencia de alimentos, especialmente protenas.
La concentracin, graduacin alcohlica, tambin modifica la absorcin. Las bebidas de alrededor de 20 grados,
la favorecen, por encima de la misma se produce espasmo pilrico.
Distribucin
El proceso de difusin hstica, es regulado por dos factores; la concentracin de agua y la de alcohol con respecto
a la sangre.
Como el proceso de distribucin se realiza a velocidades distintas, la concentracin de alcohol, depender de la
fase en que se encuentre.
Una vez que el alcohol llega a la sangre, debido a su gran hidrosolubilidad, difunde a los tejidos en funcin de la
riqueza en agua de los tejidos extra e intracelulares.
Deber tenerse en cuenta, que la concentracin de alcohol difiere si se trata de lquido cefalorraqudeo, plasma,
sangre total o tejidos.
Atraviesa la barrera placentaria, incorporndose a la circulacin fetal.
Metabolismo
Casi el 98% del alcohol que ingresa al organismo, sufre un proceso oxidativo que tiene lugar en el hgado. Utiliza
una cadena enzimtica que transforma el alcohol en aldehdo actico y posteriormente en acetato. Las enzimas
intervinientes son la Alcohol Deshidrogenasa (ADH) y la Aldehdo Deshidrogenasa (ALDH); ambas utilizan como cofactor
al par redox NAD/NADH.
Las ADH son enzimas inespecficas, que actan sobre sustratos endgenos y exgenos. El factor limitante de la
velocidad de este proceso oxidativo, no es la actividad cataltica de la enzima, sino la disponibilidad de NAD a partir de la
transformacin de la forma reducida NADH.
Este paso metablico, exige de un sistema de transporte transmembrana (malato/aspartato) saturable y la
transferencia de electrones desde el citosol a travs de la membrana mitocondrial.
Las ALDH tienen una amplia gama de sustratos. Se encargan de catalizar el 90% del acetaldehdo generado en el
hgado. Se agrupan en tres clases, pero solo la ALDH 2 es mitocondrial y tiene alta afinidad por el acetaldehdo, siendo la
responsable de su oxidacin a cido actico.
El segundo sistema involucrado en la oxidacin del alcohol utiliza la catalasa, enzima localizada en los
peroxisomas y los microsomas.

Existe un tercer sistema enzimtico, que se cree, entra en funcionamiento cuando el consumo supera
determinados lmites y en forma habitual: el MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System). Es un sistema enzimtico
microsmico, representado por la isoenzima P450 II E 1, su actividad es inducible por lo que se incrementara en
bebedores habituales y su afinidad por el etanol es menor a la de la ADH, por lo que solo intervendra ante
concentraciones elevadas.
Su coenzima es el par NADP/NADPH, su actividad oxidasa es elevada y su acoplamiento con la NADPH
citocromo P450 reductasa deficiente. Como consecuencia de ello genera una tasa importante de radicales libres a partir
del oxigeno molecular y directamente del etanol. Estos estaran involucrados directamente en la patogenia de la
hepatopata alcohlica. Este sistema puede oxidar hasta 10% del etanol a niveles sricos ms elevados
La reaccin limitante es la transformacin de etanol en acetaldehdo, ya que la ALDH oxida con eficacia el
acetaldehdo producido por la ADH y utiliza el NAD disponible con preferencia sobre dicha enzima. De esto resulta
entonces que el factor limitante de la reaccin de oxidacin del etanol sea la disponibilidad de NAD.
El cido actico da lugar a la formacin de la Acetil Coenzima A, que se incorpora al Ciclo de Krebs, dando como
producto final anhdrido carbnico y agua. Empero el exceso de cido actico, originado por un alto consumo de alcohol,
disminuye la movilizacin de cidos grasos en las clulas hepticas, adems incrementa la transformacin de ATP en AMP
generando mayor nivel de purinas, responsables de la hiperuricemia alcohlica.
12.2 Consecuencias Txicas de la metabolizacin del Etanol
1- Generacin excesiva de NADH en hgado
En su metabolizacin el etanol, a travs de la ADH y la ALDH, genera un exceso de NADH, que supera la capacidad
de los hepatocitos de mantener el equilibrio redox, originando:
- Hipoglucemia
Bloqueo de la neoglucognesis, por disminucin de la sntesis de fosfoenolpiruvato, secundaria al desequilibrio
NAD/NADH.
- Aumento de la sntesis de Acidos Grasos
Por estimulo directo de la NADH.
- Disminucin de la utilizacin de Acidos Grasos
Cesa la utilizacin de cidos grasos para producir energa, debido a que el dficit de NAD reduce la eficacia del Ciclo de
Krebs.
- Aumento del Acido Lctico
El desequilibrio NAD/NADH se trasmite al par Piruvato/Lactato a favor de este ltimo.
- Hiperuricemia
El aumento del cido lctico, disminuye la capacidad renal de excrecin de cido rico. A esta se suma el efecto del cido
actico sobre el aumento del AMP, que deriva en mayor produccin de purinas.
2- Efectos txicos del aumento del Acido Actico
- Dficit de Fosfato de Piridoxal
El cido actico compite con el fosfato de piridoxal en su unin con las protenas, desplazndolo y aumentando su
degradacin.
- Alteracin de Protenas del Citoesqueleto
El cido actico por ser muy reactivo, establece con facilidad enlaces covalentes, formando complejos con las protenas
del citoesqueleto, alterando su funcin. La tubulina, pierde su capacidad de polimerizacin, alterando el sistema de
transporte y el colgeno, no puede ser degradado y se acumula en el hgado.
- Peroxidacin de Lpidos
El cido actico interviene indirectamente, consumiendo el glutation reducido (GHS), encargado de neutralizar la
formacin de radicales libres generados por la actividad del MEOS, a travs de una isoenzima del sistema dependiente del
citocromo P450.
Cintica

La capacidad del sistema enzimtico de la ADH es saturable a niveles relativamente bajos de alcohol. Al saturarse
el metabolismo cambia de cintica de orden 1 (proporcin fija en la unidad de tiempo) a orden 0 (cantidad fija en la unidad
de tiempo). La cantidad oxidada en la unidad de tiempo es proporcional al peso corporal y especficamente al peso del
hgado.
Teniendo en cuenta la variabilidad interindividual, se calcula que el metabolismo promedio de un adulto es de 7 a
10 g/hora. Con relacin al peso corporal sera de 100 a 125 mg/Kg/hora, mientras que en bebedores habituales podra
aumentar a 175mg/Kg/hora. En la prctica debe tenerse en cuenta la variabilidad horaria de la etanolemia: esta disminuye
en promedio 15 a 20 mg%/hora, pudiendo llegar en alcoholistas crnicos a disminuir 30 a 40 mg en el mismo tiempo.
Es importante observar, que la presentacin clnica no se relaciona necesariamente con los niveles de alcohol.
Excrecin
El 2% del alcohol absorbido no se oxida, su principal va es la renal, por difusin simple, en funcin de su gran
hidrosolubilidad.
En el aire espirado alcanza slo el 0.05% de su concentracin sangunea, teniendo escasa importancia en el
proceso de eliminacin, siendo utilizada en algunos casos para determinaciones legales.
12.2.1.1 Toxicodinamia
La estructura de bicapa lipdica de las membranas, otorga a la misma el grado adecuado de fluidez y soporte de
las estructuras insertas en ella.El etanol por su liposolubilidad interacciona con las mismas incrementando su fluidez.
Sistema Nervioso
En el mbito del sistema nervioso central el etanol ejerce su accin, sobre las neuronas incorporndose a sus
membranas, desorganizando su estructura lpido/proteica y alterando sus propiedades electrofisiolgicas y su sistema de
transporte.
Se postula que el alcohol afecta especficamente a ciertas protenas de membrana, los canales inicos
dependientes del receptor GABA-A favoreciendo la entrada de cloro por estmulo del mismo e inhibiendo al NMDA,
disminuyendo la actividad glutaminrgica.
El etanol, produce aumento de la liberacin de dopamina y serotonina; en los bebedores crnicos se produce
tolerancia a este efecto. Se postula que el consumo de alcohol estimula los receptores opioides, especialmente el , y
aumenta la liberacin de endorfinas, responsables de la sensacin de bienestar, que forma parte de la conducta de
reforzamiento positivo.

12.3 Aparato Cardiovascular


El alcohol es un vasodilatador per se y a travs de la liberacin de histamina, produciendo en forma refleja
aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca. A grandes concentraciones, produce disminucin de la
contractilidad cardaca.
Aparato Digestivo
La ingesta de alcohol, produce aumento de la secrecin cida gstrica y de gastrina. A dosis altas inhibe el
peristaltismo.
A nivel heptico los mecanismos de lesin mediados por el alcohol son mltiples, postulndose que estn basados
en el dao oxidativo, la formacin de radicales libres y la participacin de endotoxinas que activan citokinas.
Rin
Inhibe la liberacin de ADH, provocando diuresis y aumento en la eliminacin de cido rico.

12.3.1.1.1.1 Intoxicacin Alcohlica Aguda

La etiologa ms frecuente de la intoxicacin aguda encontrada en la practica clnica, se debe a la ingesta


excesiva de alcohol,
El etanol es un depresor selectivo del Sistema Nervioso Central en bajas dosis y un depresor generalizado o no
selectivo a altas dosis.
Los efectos se correlacionan con su concentracin en sangre y cerebro. Inicialmente, sensacin de bienestar y relajacin,
desinhibicin, sociabilidad, con ligera incoordinacin motora y alteraciones sensoriales incipientes.
A estos efectos se agregan: alteraciones de la funcin cognoscitiva (concentracin, memoria, juicio y
coordinacin) de la timia (cambios bruscos de humor, locuacidad, labilidad emocional, agresividad, risa y llanto
inmotivado).
Asociados a estos se producen cambios sensitivos y motores. Con el incremento de la alcoholemia se agregan
nistagmus, disartria, diplopa, incoordinacin, ataxia, hiperreflexia, sensacin vertiginosa, nuseas y vmitos.
Se describen episodios de amnesia antergrada transitoria (blackouts, lagunas o palimpsestos), constituyen
verdaderos estados crepusculares de la conciencia, que se presentan luego de una ingesta aguda.
A nivel cardiovascular se presenta taquicardia, vasodilatacin perifrica, responsable de la inyeccin conjuntival y
la rubicundez del rostro, hipotensin arterial, trastornos de la conduccin, arritmias auriculares (fibrilacin o aleteo)
extrasstoles supraventriculares y taquicardia paroxstica supraventricular.
La vasodilatacin, es resultante de un doble mecanismo, depresin vasomotora central y accin vasodilatadora
directa del etanol.
Por aumento de la sudoracin, se pierde calor con mayor rapidez y disminuye la temperatura interna. Hay
depresin a nivel central del mecanismo regulador de la temperatura; esta accin es ms pronunciada cuando la
temperatura ambiente es menor.
En esta etapa se instala un estado confusional agudo, que puede agravarse hacia el coma, depresin respiratoria
y muerte.
En la intoxicacin aguda se observan alteraciones del equilibrio cido-base, alteracin de los electrolitos,
anormalidades en el metabolismo de la glucosa y alteraciones de la osmolaridad srica.
El efecto agudo del alcohol sobre el balance de agua es inducir la diuresis, en forma aproximadamente
proporcional a la cantidad de alcohol ingerida, inicialmente con preservacin de la prdida de electrolitos.
Est demostrado que el alcohol inhibe la liberacin de ADH, al aumentar la osmolalidad plasmtica (mecanismo
osmtico), aumentando el aclaramiento de agua libre y disminuyendo la osmolalidad de la orina.
La cetoacidosis alcohlica (CAA), es una acidosis metablica, con hiato aninico aumentado, por la presencia de
b-hidroxibutirato y lactato, producidos por la depleccin de NAD empleado en el metabolismo del alcohol.
Se desarrolla como resultado del aumento de la produccin de cuerpos cetnicos y la disminucin de la oxidacin
de cidos grasos. El paciente presenta generalmente ingesta diettica pobre, dolor abdominal, nuseas y la presencia de
vmitos.
Otras causas de acidosis pueden ser adjudicadas a los niveles elevados de cido lctico, producidos en el
metabolismo del alcohol y la conversin subsiguiente de NAD en NADH; a la presencia de convulsiones, al dficit de
tiamina, al descenso de su empleo para la produccin de glucosa y a la disfuncin heptica.
La acidosis metablica que no altera el hiato aninico puede deberse a una prdida indirecta de bicarbonato en la
orina, o a la presencia de hipercloremia, sin cetosis, con elevacin leve del cido lctico.
Como resultado del efecto diurtico del alcohol o en asociacin con cetoacidosis alcohlica, el paciente se
encuentra deplecionado de volumen.
La hipoglucemia se puede deber a una ingesta alimentaria inadecuada, al agotamiento de los depsitos de
glucgeno del hgado y a la inhibicin de la gluconeognesis por depleccin del NAD.
Su presencia no es dependiente de la dosis y debe ser considerada siempre al evaluar las alteraciones del
sensorio. Relacionada con el alcohol alcanza una morbi-mortalidad del 10% en los adultos y un 25% en los nios.
Las convulsiones pueden desarrollarse, por hipoxia o por hipoglucemia severa.
Los cuadros clnicos de los pacientes con intoxicacin incluyen otros procesos mrbidos, que comprenden la
intoxicacin aguda misma, los traumatismos resultantes, las sobredosis de otros frmacos, las alteraciones metablicas y
la descompensacin de cuadros psiquitricos.
Se deber tener presente muy especialmente, la concurrencia de traumatismos (hematoma subdural) y el uso de
drogas y/o sustitutos del alcohol (metanol, etilenglicol).
El diagnstico de certeza, se basa en la determinacin cuantitativa del alcohol en sangre, realizado en tiempo til.
12.3.1.1.1.2 Diagnstico
Resulta generalmente difcil obtener una historia clnica completa, frecuentemente los pacientes ingresan a los
servicios de urgencia, sin acompaantes, encontrados en la va pblica, siendo a veces incapaces de relatar los sntomas
o acontecimientos ocurridos.

La exploracin fsica debe realizarse en forma detallada; estado nutricional, de hidratacin, estigmas de
cronicidad: araas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, atrofia muscular etc.
El examen de cabeza y cuello, incluir la bsqueda de evidencias de traumatismos, laceraciones o dficit
neurolgico. El del trax, evaluar la funcin pulmonar y cardaca. La exploracin abdominal, deber descartar evidencias
de obstruccin, pancreatitis, enfermedad ulcerosa e insuficiencia heptica. El abdomen agudo en un paciente intoxicado,
puede hallarse enmascarado por los efectos del etanol.
El estado neurolgico se investigar con la escala del coma de Glasgow, exploracin de nervios craneales, fuerza
motora, reflejos y funcin cerebelosa. Es de buena prctica realizar la tomografa axial computada (TAC) en todo paciente,
con estado mental que se deteriora, con hallazgos neurolgicos focales, con episodios convulsivos y en aqullos cuyo
grado de alteracin mental resultase desproporcionado en relacin con su grado aparente de intoxicacin.
Debern considerarse otras sustancias en el diagnstico diferencial, incluyendo otros alcoholes (etilenglicol,
metanol), opiceos, barbitricos, benzodiacepinas y antidepresivos tricclicos. La encefalopata heptica es otra etiologa
que deber tenerse presente, al evaluar la alteracin de los estados de conciencia.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO


-

Rutina: hematocrito, recuento de glbulos blancos, glucemia, urea.


Enzimas: TGO y TGP, amilasa
Ionograma: Na+, K+
Bicarbonato
Electrolitos: Ca++, Mg++
Osmolaridad srica
Gases en sangre arterial
Cetonas en sangre u orina
Determinacin de etanol en sangre (etanolemia)

IMGENES:
- Rx de trax
- TAC de cerebro
Electrocardiograma
12.3.1.1.1.3 Tratamiento
Como en todos los pacientes la atencin inicial deber ser dirigida hacia la estabilizacin. Deber determinarse, si
la intoxicacin aguda es la nica causa del cuadro clnico o si la misma forma parte de otras alteraciones mrbidas
presentes y/o concurrentes en el mismo paciente.
De sostn
1.
2.
3.
4.
5.

Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.


Mantenimiento de una va de acceso parenteral.
Control de la hipotermia.
Inmovilizacin cervical (traumatismo craneano y/o de columna cervical).
Intubacin nasogstrica.

De la intoxicacin
1.
2.
3.
4.
5.

Tiamina, 100mg. por va intravenosa.


Solucin Glucosada hipertnica al 25%-50%, 1 ampolla.
Correccin de la acidosis metablica.
Reposicin de electrolitos, K+, Mg++, Ca++.
Decontaminacin gastrointestinal, ante la sospecha de ingestin de otras
sustancias.
6. Hemodilisis (etanol en sangre de 500mg % o entre 400mg. %y 500mg.
con pH menor o igual a 7.0)

Consideraciones especiales:
En pacientes agitados o violentos:
-

Haloperidol.
Medidas de contencin fsica.

En este ltimo caso deber documentarse por escrito su necesidad, para evitar la auto y heteroagresin del paciente.
12.3.1.1.2 Intoxicacin Crnica
El alcoholismo, como se denomina genricamente, es la consecuencia del consumo continuado y excesivo de
alcohol, (accin directa) asociado a otros factores: biolgicos, ambientales y psicosociales (accin indirecta)
Aspectos Orgnicos
La hepatopata alcohlica es la consecuencia ms frecuente del consumo crnico excesivo de alcohol. La
lesin heptica por alcohol fue descripta por primera vez en 1892 por Sir William Osler.
Los mecanismos de la lesin heptica son mltiples, pero bsicamente se describen tres, dos de ellos
directamente relacionados con las alteraciones inducidas por el etanol en su metabolismo, dao oxidativo por la
formacin de radicales libres de oxgeno y formacin de complejos entre acetaldehdo y macromolculas y el tercero
a travs de los efectos directos de la endotoxina intestinal, sobre la pared.
Los radicales libres inducen la peroxidacin de los lpidos celulares con formacin de aldehdos muy reactivos,
el dao oxidativo activa las clulas de Kupffer para la produccin de citoquinas mitgenas que estimulan las clulas
que intervienen en la sntesis del colgeno.
Los radicales hidroxietilo y el acetaldehdo reaccionan con protenas microsmicas originando complejos que
se comportan como neoantgenos y frente a los cuales se producen anticuerpos IgA e IgG. Dichos anticuerpos
participan en la fibrognesis y en los procesos inflamatorios de la hepatopata alcohlica.
La endotoxina producida por la flora intestinal activa la produccin de citoquinas inflamatorias y citotxicas, por
las propias clulas de Kupffer, encargadas de su neutralizacin, cuya capacidad se encuentra reducida por el efecto
del alcohol.
El espectro anatomopatolgico de la hepatopata alcohlica incluye, la esteatosis, la hepatitis alcohlica y la
cirrosis, las mismas no marcan un estado evolutivo de la enfermedad ya que pueden coexistir en un mismo paciente,
su desarrollo implican formas clnicas de gravedad creciente.
No hay sntomas especficos que separen la hepatitis alcohlica de otras formas de hepatopatas, ellos
dependen de la severidad de la lesin subyacente. Entre las alteraciones ms frecuentes se encuentran: debilidad,
anorexia, fiebre e ictericia prdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa, ascitis, vrices esofgicas y
cuadros encefalopticos.
El pronstico a largo plazo depende de la severidad de la lesin aguda as como del mantenimiento en la
abstinencia del alcohol. El 40% de estos pacientes desarrollaran cirrosis a pesar de no ingerir alcohol y solamente el
30% de ellos sobrevivir a los cinco aos, si contina el consumo de alcohol.
12.3.1.1.2.1.1.1
12.3.1.1.2.1.1.2Las alteraciones de la mucosa gstrica, asociadas al consumo de alcohol
incluyen: gastritis hemorrgica, vrices esofgicas, lcera pptica crnica, desgarro de Mallory-Weiss,
duodenitis y esofagitis.
El etanol, estimula la secrecin cida, aumenta la permeabilidad de la mucosa gstrica, por aumento de la
retrodifusin de iones hidrgeno, deplecciona los componentes sulfhidrlicos de la mucosa, altera la microcirculacin y
produce dao directo sobre las clulas parietales.
12.3.1.1.2.1.1.3La erosin de la mucosa y la hemorragia son el resultado final de este
proceso. Los sntomas ms frecuentes que se presentan son: anorexia, nuseas, vmitos y dolor
epigstrico de intensidad variable.
Los hallazgos endoscpicos incluyen, congestin de la mucosa y lesiones hemorrgicas, los histolgicos,
exfoliacin de la capa celular superficial, edema y lesiones hemorrgicas, funcionalmente hay aumento del pH
intraluminal y un descenso de la diferencia de potencial transmucosa.

12.3.1.1.2.1.1.4Las alteraciones nutricionales obedecen a varias causas, el efecto calrico (7


Kcal/g) pero sin valor plstico de su metabolismo energtico, la alteracin intestinal que modifica la
absorcin de nutrientes y el dficit por consumo excesivo de nutrientes especficos utilizados para
metabolizar la sobrecarga de alcohol.
La carencia de tiamina (vitamina B 1) se debe con mayor frecuencia al alcoholismo, su absorcin es alterada
por el alcohol ingerido, as como su metabolismo y conversin en pirofosfato de tiamina, su forma de almacenamiento
y depsito corporal en el msculo. Sus manifestaciones clnicas incluyen polineuritis sensitivo-motora, en la
deprivacin leve y encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff, en la deprivacin grave.
El dficit de cido nicotnico (niacina) o pelagra, tambin se asocia al alcoholismo, por alteracin de su
absorcin y metabolismo. El alcohol acelera tambin el catabolismo del fosfato de piridoxal (vitamina B 6).
En la carencia de vitamina A, el alcohol participa por un doble mecanismo, asociado al dficit de zinc
relacionado con l, en la utilizacin de la vitamina de sus sitios de depsito y por la saturacin de la enzima alcohol
deshidrogenasa, que convierte el retinol en retinal en la retina disminuyendo su produccin.
El dficit nutricional y vitamnico, coincidente con la mala nutricin y las alteraciones de la funcin
gastrointestinal y heptica, estaran asociados a los sndromes neuropsiquitricos presentes en los pacientes
alcohlicos.
Las alteraciones pancreticas asociadas al abuso crnico de alcohol, incluyen la pancreatitis aguda y crnica.
Empero slo un 10% de los alcohlicos desarrollan pancreatitis.
La enfermedad puede presentarse como un nico episodio agudo o como exacerbaciones de episodios
agudos recurrentes. El alcohol, adems de ejercer un efecto txico directo sobre el pncreas, desarrolla en este
rgano una actividad alcohol deshidrogenasa, con liberacin in situ de acetaldehdo y dao oxidativo
Inicialmente hay una alteracin funcional en la sntesis y excrecin de triglicridos y aumento en la
concentracin de protenas del jugo pancretico que aumenta su viscosidad y precipitacin intracanalicular.
Los episodios agudos asientan generalmente sobre un pncreas crnicamente lesionado, por un abuso
prolongado e intenso y excepcionalmente por un consumo aislado y masivo sobre un rgano sano.
La pancreatitis aguda se producira por autodigestin del pncreas por sus enzimas prematuramente activadas
dentro de la glndula. La misma se desencadenara a partir de un aumento de la secrecin pancretica y por una
disminucin de la capacidad de inactivacin de la tripsina en el interior de la glndula, que pone en marcha la
cascada de activaciones enzimticas, de factores de la coagulacin y de mediadores de la inflamacin que
participan en el cuadro agudo.
En la enfermedad crnica, hay evidencia de lesiones inflamatorias con fibrosis y destruccin del parnquima
excrino y endcrino, con presencia de calcificaciones caractersticas.
Clnicamente la pancreatitis aguda se relaciona con una ingesta alcohlica excesiva reciente (24 a 48 horas)
que se manifiesta con dolor de inicio brusco, continuo, sordo o tenebrante localizado en epigastrio o hipocondrio
izquierdo de intensidad mediana a incapacitante que se irradia a trax, espalda y flancos con escasa respuesta
teraputica al uso de analgsicos.
En la pancreatitis crnica los episodios agudos pueden ocurrir en ausencia de causa inmediata desencadenante,
separados por perodos de normalidad clnica que se van haciendo ms breves hasta llegar a un cuadro
persistente de dolor abdominal, insuficiencia pancretica excrina y eventualmente diabetes.
Las alteraciones cardiovasculares, tienen a la miocardiopata alcohlica como trastorno ms especfico. Las
arritmias producidas por consumos masivos ocasionales son una causa importante de morbi-mortalidad.
La toxicidad sobre el miocardio se ejerce por su interaccin con las membranas celulares. Se produce una
reduccin de la entrada de calcio en el sarcolema, alteracin de las protenas contrctiles y degradacin y
alteracin de la disposicin de las miofibrillas.
Clnicamente tiene una prolongada fase silente, solo puesta de manifiesto por tcnicas diagnsticas. La
ecocardiografa revela una disminucin de la distensibilidad diastlica y trastornos de la funcin sistlica con
descenso de la fraccin de eyeccin; asociados a un aumento de la masa miocrdica.
La miocardiopata manifiesta se comporta como una miocardiopata dilatada
con desarrollo progresivo hacia la insuficiencia cardaca congestiva.
El consumo de alcohol es un factor de riesgo para la hipertensin arterial, el efecto presor radicara en un
aumento de la entrada de calcio en la fibra muscular lisa de los vasos y en un estmulo persistente de la secrecin de
catecolaminas y de cortisol. Tambin se reduce la respuesta al tratamiento antihipertensivo

Las alteraciones neurolgicas involucran un amplio espectro de manifestaciones clnicas. El tejido nervioso no
posee capacidad oxidativa sobre el etanol, sus efectos nocivos dependen directamente de l y no de sus metabolitos.
Tambin estn involucrados los dficit nutricionales, las alteraciones txico-metablicas y las alteraciones
secundarias a las complicaciones orgnicas del alcoholismo.
Enfermedades nutricionales asociadas al alcoholismo
-

Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Degeneracin cerebelosa
Ambliopa alcohol-tabaco
Pelagra

Enfermedades txico-metablicas
-

Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Mielinolisis central de la protuberancia
Demencia alcohlica
Polineuropata alcohlica
Disautonoma

Enfermedades secundarias a complicaciones orgnicas


-

Encefalopata heptica

Enfermedades Nutricionales Asociadas al Alcoholismo


Sndrome de Wernicke-Korsakoff
La encefalopata de Wernicke y el sndrome amnsico o psicosis de Korsakoff, fueron inicialmente descriptas
por separado. La causa de ambos procesos es la deficiencia de tiamina, formando una unidad patolgica de
instalacin secuencial.
La encefalopata de Wernicke, es de inicio generalmente agudo, de causa bioqumica y de curso
potencialmente reversible, el sndrome de Korsakoff en cambio, es crnico, estructural e irreversible.
El dficit de tiamina en el alcoholismo se debe a la disminucin de la ingesta, alteracin de la absorcin intestinal,
disminucin de las reservas hepticas y utilizacin deficiente. La tiamina acta como coenzima de diversos
sistemas enzimticos relacionados con el metabolismo y utilizacin energtica de la glucosa en el cerebro.
Las lesiones de la encefalopata de Wernicke son de distribucin periaxial y simtrica, localizadas en las
zonas paraventriculares del tlamo e hipotlamo, cuerpos mamilares, sustancia blanca periacueductal y vermis
cerebeloso. En estas zonas se desarrolla desmielinizacin, gliosis y necrosis neuronal.
Clnicamente, se describe la aparicin aguda de la clsica triada sintomtica: confusin, ataxia y alteraciones
oculomotoras. El estado confusional, es de intensidad variable sobre el que pueden superponerse las
manifestaciones propias de la abstinencia. La ataxia afecta sobre todo la marcha y la postura. Los signos oculares
incluyen parlisis del motor ocular externo bilateral, parlisis de la mirada conjugada y nistagmus horizontal.
En las fases agudas de la enfermedad, se describe la presencia de paresia vestibular, en forma bilateral y
simtrica. La alteracin de la funcin vestibular se evidencia a travs de la prueba de calor.
La psicosis de Korsakoff, considerada la fase crnica de la encefalopata de Wernicke es un trastorno
relativamente selectivo de la memoria antergrada y de la retrgrada reciente (incapacidad para recordar la
informacin recientemente adquirida a pesar de un nivel normal de conciencia). La falta de recuerdos est sustituida
con fabulaciones o expresiones sin sentido. La memoria inmediata y la atencin estn conservadas.
Degeneracin cerebelosa
Es considerada por muchos autores como una forma parcial, en ntima relacin con la encefalopata de Wernicke.
Es una forma frecuente, no familiar y estereotipada de la ataxia cerebelosa producida en el contexto de la ingesta
frecuente de alcohol.
Las lesiones revelan reduccin de las ramificaciones dendrticas y degeneracin de las clulas de Purkinje, que
afectan la parte superior y anterior del vermis cerebeloso y los lbulos cerebelosos anteriores.

El cuadro clnico es de desarrollo subagudo, con ataxia de la marcha, aumento de la base de sustentacin,
inestabilidad e incoordinacin de los miembros inferiores.
Ambliopa alcohol-tabaco
Considerada de origen pluricarencial, afecta a alcohlicos crnicos que adems son grandes fumadores. Se
caracteriza por aparicin progresiva de deterioro visual y escotomas centrales o centrocecales. La lesin es de tipo
desmielinizante y afecta el haz papilomacular de toda la va ptica.
Pelagra
Su etiologa es la carencia de cido nicotnico (niacina), es un cuadro exclusivo de los pacientes alcohlicos.
La niacina es un derivado del triptofano, imprescindible para la sntesis de NAD y NADP.
La funcin patgena del alcohol consiste en la sustitucin de los alimentos por las bebidas alcohlicas. El
cuadro clnico clsico tiene manifestaciones dermatolgicas, dermatitis, gastrointestinales, diarrea y
neuropsiquitricas, demencia.
Es de desarrollo tardo, pero tiene formas parciales en las que predomina el deterioro neuropsquico, con
confusin, alucinosis, ideacin paranoide, movimientos sacdicos mioclnicos y paratona (resistencia involuntaria a
los movimientos pasivos).
Enfermedades Txico- Metablicas
Enfermedad de Marchiafava - Bignami
Descripta originalmente por Marchiafava y Bignami en el ao 1903 en una publicacin sobre alteraciones del
cuerpo calloso observada en sujetos alcohlicos.
Afecta principalmente al sexo masculino, entre los 45 y 60 aos, con historia de consumo inveterado de
alcohol, desnutridos y algunos con manifestaciones clnicas de cirrosis heptica.
La presentacin clnica puede ser aguda, subaguda o crnica, generalmente es inespecfica con convulsiones,
o coma que evoluciona a la muerte o con estado confusional, apata, alteraciones del habla, de la marcha, del tono
muscular y de la conducta, que evoluciona hacia la demencia.
La lesin anatomopatolgica descripta es la destruccin de las fibras mielnicas del cuerpo calloso en
particular de la lmina central de la rodilla de ste y de la comisura anterior.
Se han observado mejoras con la abstinencia y el suplemento nutricional, pero el curso suele ser hacia la
estabilizacin prolongada de la demencia.
Mielinolisis central de la protuberancia
Esta entidad no se considera exclusiva del alcoholismo crnico, aparece en aqullas situaciones en las que se
producen variaciones bruscas de la osmolaridad plasmtica.
La hiponatremia se asocia a la mielinlisis central pontina, cuando aparece en general en sujetos alcohlicos
desnutridos.
El cuadro clnico es de presentacin aguda o subaguda, se inicia con dficit neurolgico progresivo, anomalas
de la motilidad ocular, disartria y disfagia, parlisis pseudobulbar, paraparesia o cuadriparesia espstica, con frecuente
evolucin hacia el sndrome de enclaustramiento (locked in) en donde el paciente permanece consciente y recibe
estmulos sensoriales pero no puede comunicarse.
La anatoma patolgica muestra desmielinizacin simtrica de la protuberancia anular que puede afectar
tambin ganglios basales, tlamo, cerebelo y sustancia blanca cortical. La sospecha diagnstica se confirma con
resonancia magntica.
El pronstico es grave, no existe tratamiento especfico, es posible que se reduzca el riesgo de mielinlisis
central pontina en los pacientes hiponatrmicos mediante, la limitacin de la tasa a la que se corrige la hiponatremia a
no ms de 12 mmol/L/da e incremento de la concentracin srica de sodio a no ms de 120 a 130 mmol/litro.
Demencia alcohlica
El diagnstico de demencia alcohlica debe realizarse luego de haber descartado otras causas. Los factores
que facilitan la aparicin de demencia son los dficit vitamnicos, los traumatismos craneoenceflicos repetidos, la
anoxia y/o hipoglucemia durante las fases de estupor alcohlico y la insuficiencia heptica crnica.

La demencia es una disminucin de la cognicin, el deterioro es de naturaleza estable y persistentes. Esta


entidad que se atribuye al efecto txico directo del alcohol, puede considerarse casi siempre como parte de uno o una
combinacin de otros procesos patolgicos (encefalopata aguda, hidrocefalia comunicante, Enfermedad de
Marchiafava-Bignami, infarto isqumico, etc.) y no posee un patrn histopatolgico distintivo.
A partir del DSM-III-R el termino demencia alcohlica primaria ha sido sustituido por demencia alcohlica
relacionada con el alcoholismo, en sus aspectos diagnsticos esenciales esta consiste en persistencia de la demencia
durante mas de tres semanas despus de interrumpir la ingestin de alcohol y en la exclusin de todos los posibles
factores causales distintos al consumo prolongado e intenso de esta sustancia.
Hasta que no establezcan de manera definida sus bases morfolgicas el termino demencia alcohlica debe
considerarse ambiguo.
Polineuropata Alcohlica:
La lesin fundamental es la degeneracin axonal de las fibras mielnicas y amielnicas que se traduce
clnicamente en una polineuropata crnica mixta, distal y simtrica que afecta sobre todo a los miembros inferiores y
produce perdida de fuerza, parestesias y dolor.
Inicialmente se observan los signos sensoriales, que implican la modalidad de distribucin en calcetn, luego
aparecen dolor y parestesias en los pies y los msculos de la pantorrilla son sensibles a la presin. Los reflejos
tendinosos profundos pueden estar disminuidos o abolidos, se encuentra alterada la sensibilidad tctil discriminativa y
vibratoria, el componente sensitivo puede producir ataxia.
Debe confirmarse mediante electromiografa, que muestra retraso de la velocidad de conduccin motora y
sensitiva sobre todo en los segmentos distales y potenciales de denervacin motora.
Disautonoma
Es el equivalente de la polineuropata sensitivo-motora en el sistema nervioso autnomo. Poseen una
combinacin variable de sntomas cardiacos (taquicardia, extrasstoles) circulatorios (hipotensin ortosttica)
digestivos (alteraciones del ritmo evacuatorio, diarreas persistentes) genito-urinarios (impotencia, incontinencia
urinaria) de las respuestas pupilares y de la sudoracin. Los pacientes con disautonoma alcohlica, tienen peor
pronostico de muerte sbita por arritmias.
Enfermedades Secundarias a Complicaciones Orgnicas
Encefalopata Heptica
Es una complicacin metablica del abuso crnico de alcohol, la etiologa es multifactorial; al aumento del
dficit de la funcin heptica se suma el desarrollo de hipertensin portal, y subsecuente circulacin portosistmica
colateral, adems de la absorcin de toxinas nitrogenadas derivadas de la accin bacteriana dentro del colon.
Se postula la produccin de molculas endgenas del tipo de las benzodiacepinas, mediadas por el complejo
receptor del cido gamma-aminobutirico (GABA) demostrado por un incremento funcional de la neurotrasmisin
inhibitoria mediada por dicho complejo. Existira un componente endgeno que actuara como un agonista
benzodiacepnico. El uso de antagonistas benzodiacepnicos (flumazenil) reduciran transitoriamente los signos
neuropsiquitricos de la encefalopata heptica.
La presentacin es clsica con olor rancio y dulce en el aire espirado (causado por mercaptanos) asterixis
(temblor aleteante, irregular, bilateral, de baja frecuencia, asincrnico e inducido por el esfuerzo), espasticidad,
hiperreflexia y respuestas plantares extensoras.
Los hallazgos que apoyan la encefalopata heptica incluyen estigmas de enfermedad heptica crnica:
ictericia, araas vasculares, hepatoesplenomegalia, ascitis, circulacin colateral y atrofia testicular.
Puede precipitarse en un enfermo previamente compensado por hemorragia gastrointestinal, aumento de las
protenas de la dieta, constipacin, infecciones, uso de drogas sedantes o narcticas e ingesta importante de alcohol.
12.3.1.1.2.2 Trastornos relacionados con el alcohol
12.3.1.1.2.3 Trastornos por consumo de alcohol:
1. Dependencia del alcohol
2. Abuso de alcohol
Trastornos inducidos por el alcohol

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Intoxicacin por alcohol


Abstinencia de alcohol
Delirium por intoxicacin por alcohol
Delirium por abstinencia de alcohol
Demencia persistente inducida por el alcohol
Trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol
Trastorno psictico inducido por el alcohol, con ideas delirantes
Trastorno psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones
Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol
Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol
Trastorno sexual inducido por el alcohol
Trastorno del sueo inducido por el alcohol

Intoxicacin por alcohol


A. Ingestin reciente de alcohol
B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos (labilidad, agresin, deterioro de la capacidad de
juicio, sexualidad inapropiada)
C. Uno o ms sntomas que aparecen despus del consumo de alcohol:
1. Lenguaje farfullante
2. Incoordinacin
3. Marcha inestable
4. Nistagmo
5. Deterioro atencin y/o la memoria
6. Estupor o coma
12.3.1.1.2.4 Abstinencia de alcohol
A. Interrupcin o disminucin del consumo de alcohol
B. Dos o ms de las siguientes manifestaciones desarrollados horas o pocos das despus del criterio A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hiperactividad autnoma
Temblor de manos
Insomnio
Nuseas o vmitos
Alucinaciones o ilusiones visuales, tctiles o auditivas transitorias.
Agitacin psicomotora
Ansiedad.
Crisis de gran mal.

C. Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad
laboral o social.
D. Los sntomas no se deben a una enfermedad medica y no se explican por otro trastorno mental.
El sndrome de abstinencia, se presenta cuando los niveles de alcohol en sangre disminuyen, la gravedad del
cuadro clnico depende de la dosis y de la duracin del consumo de alcohol. La presencia de este trastorno suele
significar que ha habido una gran ingesta de alcohol durante al menos varios das.
Dicha disminucin no siempre es brusca, a veces reducciones relativas de la dosis habitual, pueden
desencadenarla. Su intensidad varia en funcin del grado de dependencia fsico-metablica del paciente al alcohol
(dosis diaria, frecuencia, tiempo de evolucin, etc.)
Aparece entre las 12 a 48 horas posteriores a la ltima ingesta y dura de 2 a 7 das. Est constituido por un
amplio espectro sintomtico que oscila desde una abstinencia leve con insomnio e irritabilidad a una abstinencia grave
con diaforesis, fiebre, desorientacin, alucinaciones, delirio y convulsiones. La complicacin final y ms grave de este
cuadro lo constituye el delirium tremens. Los sntomas y signos pueden ser variados: de tipo conductual, neurolgico,

cognitivo; alteraciones del sistema gastrointestinal; alteraciones del sueo y del sistema nervioso autnomo
(taquicardia, diaforesis, hipertensin, fiebre, etc.).
12.3.1.1.2.4.1 Signos y sntomas de la abstinencia alcohlica
- Hiperactividad neurovegetativa
Taquicardia
Hipertensin
Diaforesis
Temblor
Fiebre
Alcalosis respiratoria
- Sntomas digestivos
Anorexia
Nuseas y vmitos
- Alteraciones del sueo
Insomnio de conciliacin
Disminucin del sueo profundo
Aumento del perodo REM
- Sntomas psiquitricos
Ansiedad, agitacin
Inquietud
Irritabilidad
Disminucin de la capacidad de concentracin
Alteraciones de la memoria
Alteraciones del juicio
Alucinosis (visuales, con mayor frecuencia)
-

Convulsiones tonico-clnicas generalizadas

12.3.1.1.2.5 Alucinosis Alcohlica


Se presenta entre los consumidores inveterados, con varios aos de evolucin. El inicio puede ser agudo o
subagudo (das o semanas), prolongndose incluso varios meses luego de suspendido el consumo.
Se caracteriza por presentar un trastorno alucinatorio, fundamentalmente alucinaciones auditivas, de gnero y
fuente definida, de personas conocidas, con nitidez sensorial.
El paciente conserva la orientacin temporoespacial, la capacidad intelectual, el nivel de conciencia no se
encuentra alterado, no presenta signos neurolgicos, ni somticos especficos. Durante el episodio, oye voces que
hablan entre s, con referencias en tono acusatorio o amenazante, creyendo estar rodeado de enemigos y vigilado por
ellos.
No guardan relacin con la abstinencia, de hecho a veces hay aumento del consumo, no hay signos
neurolgicos o somticos especficos.
El temor puede llevar al pnico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenolgicamente indistinguible de
una psicosis paranoide esquizofrnica.
12.3.1.1.2.6 Delirium Tremens
Delirium :
Alteracin de la conciencia con cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la
preexistencia o desarrollo de una demencia:
Criterio A: disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin
Criterio B: alteraciones de la percepcin, interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones

Criterio C: la alteracin se desarrolla en un corto perodo de tiempo (en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
El delirium se caracteriza por alucinaciones vvidas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje y agitacin. Los
sntomas fluctan, son fragmentarios y no sistematizados se presentan en el contexto de una disminucin de la
capacidad para mantener y dirigir la atencin. Debe distinguirse del trastorno psictico breve, la esquizofrenia, y de los
trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos.
Se produce en consumidores crnicos de alcohol en los que decrecen los niveles plasmticos de alcohol.
Desde el punto de vista clnico es un estado confusional con obnubilacin de la conciencia, alteraciones
sensoperceptivas y psicomotoras e hiperactividad del sistema autnomo.
El comienzo puede ser brusco o venir precedido por la sintomatologa propia de la abstinencia alcohlica. Los
trastornos perceptivos son las alucinaciones visuales microzoopsicas y las tctiles, vividas con gran angustia y
agitacin, conducen a conductas agresivas de defensa o evitacin. Otra caracterstica es la gran sugestionabilidad y la
presencia de delirio ocupacional (realiza movimientos propios de su trabajo habitual)
El cuadro tiene una mortalidad del 20%, sin tratamiento y del 5 al 10% a pesar del mismo. La muerte se
produce como consecuencia de la deshidratacin, la hipertermia, las alteraciones hidroelectrolticas, las infecciones y
el colapso cardiovascular.
El diagnstico se fundamenta esencialmente en la evaluacin del paciente.
-

Historia de interrupcin de ingesta de alcohol varios das antes


Estado mental: desorientacin, prdida de memoria, efecto plano, imposibilidad de concentracin.
Estado fsico: examen neurolgico y cardio-pulmonar
Laboratorio clnico: se solicita cuadro hematolgico, qumica sangunea (electrolitos, glucemia, calcio), gases
arteriales, niveles de alcohol en sangre.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Componentes neurosiquitricos
Hiperactividad autonmica
Delirium
12.3.1.1.2.6.1.1 Midriasis
12.3.1.1.2.6.1.2 Agitacin

12.3.1.1.2.6.1.3 Diaforesis

Verborrea
Desorientacin
Alucinaciones tctiles y visuales
Temblor
Insomnio y pesadillas

Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Oliguria
Convulsiones

Alteracin del sueo con inversin sueo vigilia


Desde la agitacin psicomotriz, hasta la letargia

El primer objetivo de esta evaluacin es confirmar el diagnstico de delirium tremens y diferenciar otras posibles
causas. A pesar que el delirium tremens se considera caracterstico del alcoholismo crnico, pueden detectarse
hallazgos similares en otras formas de encefalopatas metablicas, aguda o post-traumtica. Entre ellos el
Sndrome de Wernicke Korsakof, el hematoma subdural y los sndromes esquizofrnicos agudos.
Tratamiento
Esta psicosis orgnica representa un estado de gravedad, es preferible darle tratamiento bajo rgimen
hospitalario. Debe evitarse, en lo posible, el uso exagerado de hipnosedantes que por lo comn acentan el delirio o lo
hacen ms prolongado. Se debe optar por atenuar la excitacin psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores,
recordando siempre su accin hepatotxica colateral.

Es conveniente la administracin de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del
glucgeno heptico), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electroltico, vitaminas, sobre todo
del complejo B, anticonvulsivos (fenitonas o diazepan).
En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso
examen para detectar cualquier trastorno orgnico (TEC, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o heptica,
miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido por el estado de inquietud.
Embarazo y Alcohol
El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa de retraso mental en el mundo occidental.
Se calcula que uno de cada 30.000 nacidos vivos padece un conjunto de alteraciones causadas por el consumo
materno de alcohol durante el embarazo, este sndrome se denomina sndrome alcohlico fetal (f.a.s descripto por
Jones y Smith en 1973)
El alcohol es directamente txico para el feto en todas las fases de su desarrollo intrauterino, pero lo es
especialmente en el primer trimestre en la fase de desarrollo embrionario.
Esta caracterizado por:
1- Retraso prenatal y posnatal del crecimiento (peso, talla, circunferencia ceflica o combinacin de estas por debajo
del percentilo 10)
2- Afectacin cerebral (anomalas neurolgicas, retraso del crecimiento o trastornos intelectuales)
3- Dismorfologa facial, con 2 o 3 signos de
abcd-

Microcefalia
Microftalmia
Fisuras palpebrales cortas
Prpado superior delgado

4- Prematurez
a- Menor edad gestacional
Existe una clara relacin con la dosis y con episodios agudos de consumo masivo. El retraso mental es el trastorno ms
frecuente, se manifiesta en el desarrollo del lenguaje y en los trastornos de conducta, impulsividad y labilidad emocional .
Criterios diagnsticos del Sndrome de Alcohol-Fetal - SAF
Categora 1

Categora 2

Categora 3

Retraso del crecimiento

Alteraciones del SNC

Anomalas craneoenceflicas

Prenatal o posnatal

Retraso mental

Microcefalia

Irritabilidad e hiperactividad

Microftalma con o sin estrechez de


las hendiduras palpebrales

Hipotona

Labio superior delgado , filtrum


atrfico, hipotrofia mandibular

<Percentil 10 en peso, altura


o dimetro enceflico

Para establecer el diagnstico es necesario que exista al menos una anomala de cada
una de las categoras 1 y 2 y dos de la categora 3.
Las formas menores se denominan Trastornos congnitos relacionados con el alcohol.
Efectos sobre el crecimiento
a- Bajo peso
b- Disminucin de la circunferencia ceflica
c- Mayor riesgo de RCIU asociado al tabaco.
Sndrome de Supresin
Se presenta en horas, despus del nacimiento:
abcdefg-

Inquietud
Agitacin
Hipertona muscular
Temblor
Depresin respiratoria
Opisttonos
Convulsiones

13

ALCOHOL METLICO

13.1.1 Metanol CH3


I
OH
Alcohol de Madera
13.1.2 CARACTERSTICAS FSICO QUMICAS
Incolor.Volt. Olor dulce .Sabor urente
Se obtiene por destilacin de Madera o por hidrogenacin cataltica del CO
USOS
Disolvente Universal-Solvente industrial -Solvente Pinturas -Solvente de Goma Laca y Barnices AnticongelantRemovedor Pinturas -Desnaturalizante del alcohol

TIPO DE INTOXICACION

Accidental
Intencional
Epidmica

Suele aparecer como brotes epidmicos; la aparicin de casos aislados, generalmente est en relacin con
alcohlicos crnicos tras ingesta voluntaria sustitutiva del etanol o tentativas suicidas.
CINETICA
1. Absorcin
Por todas las vas (piel, digestiva, respiratoria) pero la digestiva es la forma ms frecuente.

2. Distribucin
Se distribuye de acuerdo al contenido de agua de los tejidos ( VD 0.6 L/Kg. ) hasta una semana despus de
su ingestin pueden hallarse concentraciones superiores a la del plasma en LCR , jugo gstrico y humor acuoso .No
tiene unin a protenas, razn por la cual se puede dializar.
3. Metabolismo
No se conoce por completo la suerte metablica del metanol. Su biotransformacin se realiza en el hgado y
de un 3 a un 5% se excreta sin cambios.
En su mayor parte parece ser metabolizado de manera anloga a como lo hace el alcohol etlico a travs de la
enzima alcohol deshidrogenasa, aunque esta tiene menos afinidad por el metanol y por lo tanto su metabolismo se
produce a una velocidad mucho menor.
Su velocidad de metabolizacin es 5 veces menor que la del etanol, su vida media es de 12 a 14 hs. (con
dilisis =2.5) .Su cintica es de orden 1.
La enzima alcohol deshidrogenasa, es 22 veces ms afn por el etanol que por el metanol, razn por la cual se utiliza
el etanol como antdoto de esta intoxicacin, ya que al preferir la enzima como sustrato el etanol se evita la formacin
de los metabolitos txicos del metanol el formaldehdo y el cido frmico
ETANOL

13.1.3

METANOL

Alcohol deshidrogenasa

13.1.3.1.1.1.1.1.1 ACETALDEHDO

FORMALDEHDO

Aldehdo deshidrogenasa

14

CIDO ACETICO

CIDO FRMICO

Tanto el formalaldehdo como el cido frmico son potentes inhibidores de los sistemas citocromo-oxidasa
interfiriendo en el metabolismo oxidativo, produciendo as la mayor parte de sus efectos nocivos.
4. Eliminacin

El 80 % se metaboliza en el hgado el 10-20% restante se excreta sin cambios por los pulmones y un 3% por
el rin.
ALCOHOL METILICO
1. Presenta el Fenmeno de Activacin Txica: Produccin de metabolitos de toxicidad creciente.
2. Su velocidad de metabolizacin es 5 veces menor que la del etanol.
TOXICODINAMIA
Metanol
-

Irritante directo
Disolvente de grasas (fluidifica y altera las membranas)

Formalaldehdo
-

Gas
Gran difusibilidad
Ms soluble en agua que en grasas
Se acumula en compuestos ricos en agua ( Globo ocular , LCR )
Precipita las protenas ( se une al grupo amino de los Aa , formando Base Shiff )
Alcanza altas concentraciones en pulmn
Inhibe la citocromo oxidasa

Acido Frmico
-

Liquido irritante
Muy soluble en agua , insoluble en grasa
Fuerte carcter cido
Inhibe la citocromo oxidasa

Uno de los efectos mas extraos y an inexplicados de la intoxicacin con metanol es la variabilidad de su dosis
txica. Se han descripto intoxicaciones fatales con cantidades tan pequeas como 15 ml. y otras cercanas a los 500
ml. que no han tenido un curso mortal.

14.1.1.1.1.1 CUADRO CLNICO

Periodo de latencia o asintomtico


Todos los trabajos sealan un perodo de latencia variable de aproximadamente 12 hs. ( hasta 48 hs. ) posiblemente
se deba a su lenta conversin metablica en sus metabolitos ms txicos.

1er. Periodo Sintomtico inicial


Efecto narctico similar al del alcohol, puedo o no presentar aliento etlico.

Alteraciones neurolgicas de gravedad variable


14.1.1.1.1.1.1.1 Agitacin e inquietud
Astenia, debilidad
Cefalea pertinaz
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal.
Alteraciones visuales, inicialmente visin borrosa, fotofobia.
Acidosis Metablica
2do. Perodo o de la Acidosis Metablica
Depresin del SNC.
Acidosis metablica descompensada, no acompaada de depresin respiratoria o hipercapnia
Disminucin de la agudeza visual, diplopa.
Dilatacin pupilar, presentan una respuesta lenta al estimulo luminoso (en el fondo de ojo hay edema de papila e
hiperemia retiniana en forma caracterstica)
Respiracin rpida y superficial.
Cianosis de piel y mucosas.
3er. Perodo o de la Lesin Neuronal
Hipotensin marcada.
14.1.1.1.1.1.1.2 Colapso circulatorio.
Midriasis bilateral, ceguera
Delirio
Coma profundo
Acidosis intensa
14.1.1.1.1.1.1.3 Taquipnea
Respiracin de Kussmaul
Insuficiencia respiratoria
Apnea
Convulsiones
Paro respiratorio ( trax fijo en inspiracin completa )
Muerte
PATOGENIA
14.1.1.1.2 Acidosis metablica con anin GAP elevado
La patogenia de la acidosis se explica por la presencia de cido frmico y cidos producidos por el
metabolismo intermedio a los que se agregan una cantidad extra aportada por el cido lctico y los cuerpos cetnicos.
14.1.1.1.3 Lesin Neuronal
En las intoxicaciones agudas se ha descripto derivado de la lesin neuronal, necrosis retiniana y de los
ganglios basales, la necrosis bilateral y simtrica en el putamen y hemorragias en la sustancia blanca subcortical, muy
similares a las observadas en la intoxicacin por tricloroetano y monxido de carbono.
El cido frmico, produce una abolicin de la gluclisis retiniana y un bloqueo de la accin de la alcohol
deshidrogenasa encargada de reducir el retineno a vitamina A e inhibicin del transporte axoplasmtico normal
dependiente del metabolismo oxidativo.

La mayor susceptibilidad estara dada por


a- Critica y escasa concentracin de citocromo-oxidasa en el disco ptico
b- Alta concentracin de formiato a la que este se encuentra expuesto.
Las alteraciones de la visin generalmente ocurren al inicio del cuadro clnico.
14.1.1.1.3.1.1 DIAGNOSTICO
1- Antecedentes de ingesta de alcohol
2- Visin borrosa
3- Acidosis metablica , con anin GAP elevado
El diagnstico se basa en la presencia de acidosis metablica, con brecha aninica y cloro normal, debido a la
retencin de cidos orgnicos de origen desconocido, acompaada de hipokalemia (debido a la unin del potasio con
cido frmico formando formiato de potasio)

Acidosis Metablica
con anin GAP elevado

Alteraciones de la Visin

+ Dolor abdominal

LABORATORIO
1.
2.
3.
4.
5.

Estado cido-Base
Rutina de laboratorio + Amilasa
cido frmico en orina.
Clculo del Anin GAP
Clculo de la Osmolaridad

Una vez que se inicia el metabolismo del metanol a formaldehdo, este ltimo no se puede detectar, por ser un
producto muy reactivo, no as el cido frmico el cual se puede medir en sangre y orina an cuando los niveles de
metanol en sangre sean negativos.
La eliminacin de cido frmico aumenta en presencia de cido flico, ya que este ltimo promueve la conversin
del cido frmico a dixido de carbono y agua, evitando de esta manera la toxicidad.ESPECIFICOS

1- Metanol en sangre y en orina


El metanol se cuantifica por cromatografa de deteccin de etanol. Existe un cribado que se basa en la conversin del
metanol a formaldehdo; no lo distingue del etilenglicol, aunque s del etanol

2- Fondo de ojo
Hiperemia del disco ptico con bordes borrosos (edema retiniano), hemorragia retiniana.
14.1.1.1.3.1.2 TRATAMIENTO

De Rescate:

Antes de las 6 (seis) primeras horas, lavado gstrico con solucin bicarbonatada al 2 - 10%. El carbn
activado y el purgante salino resultan ineficaces, as como las medidas para forzar la diuresis

De Sostn:
El tratamiento debe iniciarse con la:
1.
2.
3.
4.
5.

Estabilizacin de va area
Soporte circulatorio
Correccin de la acidosis
Oclusin ocular temprana
Protectores gstricos a dosis usuales

El desequilibrio cido-base se corregir con bicarbonato de sodio a 1-2 meq/Kg y se continuar su uso segn el
dficit de bases; se iniciar dexametasona 8 mg IV C/8h para disminuir la inflamacin del nervio ptico; las
convulsiones se controlarn con diazepam ; en caso de edema cerebral se aplicar manitol.
Especfico:

Etilterapia

Fundamentos
-

Disminuir la formacin de metabolitos txicos .


Competencia a nivel del sustrato enzimtico de la alcohol deshidrogenasa
La alcohol deshidrogenasa es 22 veces ms afn por el etanol que por el metanol
Bloqueo del metabolismo del metanol

Dosis de carga :
0.75 ml. / Kg.
Dosis de Mantenimiento:
0.50 ml./Kg./Dosis a pasar durante 4 (cuatro) das segn esquema:
1er. da cada 4 horas.
2do.da cada 6 horas.
3er. da cada 8 horas.
4to. da cada 12 horas.
Indicaciones de Dilisis:
1.
2.
3.
4.

pH < 7.3
Acidosis que no corrige con Bicarbonato
Metanol en sangre > 50 mg/100ml.
Pte. Inconsciente de ingreso

Como alternativa tenemos la hemodilisis, cuatro veces ms eficaz que la dilisis peritoneal. Elimina tanto el
metanol como el formaldehdo y el cido frmico; disminuye la vida media del metanol a 2,5 horas. Para mantener los
valores de metanol por debajo de 0,2-0,3 g/l pueden requerirse hasta 12 horas de tratamiento con hemodilisis.

OTROS TRATAMIENTOS
Administracin de folato, a dosis de 50-70 mg. cada 4 horas por va intravenosa, aumenta la eliminacin de
cido frmico, disminuyendo la vida media del formato, as como la administracin de 4-metilpirazole, que inhibe la 125 alcohol deshidrogenasa.

El fomepizole (4-metilpirazole), es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, tiene


como caracterstica que induce su propio metabolismo por lo que las dosis deben ser aumentadas despus del
segundo o tercer da de tratamiento; entre las reacciones adversas ms importantes tenemos rash, aumento de las
enzimas AST (aspartato aminotransferasa) y CPK y toxicidad ocular por inhibir la formacin de vitamina A activa; la
dosis es de 15 mg/Kg IV en bolo, seguido por 10 mg/Kg IV c/12h por 4 dosis, para luego aumentar a 15 mg./Kg IV
c/12h.
En caso de hemodilisis la dosis de etanol debe aumentarse un 30% y la dosis de fomepizole darse c/4h; el
tratamiento con etanol, fomepizole o hemodilisis se continuar hasta que los niveles de metanol desciendan a menos
de 20 mg/dl; adems entre ms rpido se instaure el tratamiento habr menos posibilidades de complicaciones
neurolgicas (ceguera y necrosis de los ncleos de la base del crneo principalmente el putamen).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que tener en cuenta la intoxicacin por otros alcoholes como el etilenglicol, la cetoacidosis diabtica e
intoxicaciones que cursan con brecha aninica elevada como la causada por hierro y salicilatos
ETILENGLICOL
Generalidades:
El etilenglicol es un lquido no voltil, incoloro, inodoro, con un sabor agridulce que posee similar estructura
que el alcohol etlico, pero con la suma de un grupo hidroxlo en cada carbono ( CH2OHCH2OH ). Tiene un punto de
ebullicin de 197 C y un bajo punto de congelacin.
La intoxicacin con etilenglicol es potencialmente letal, siendo ingerido en general, en forma accidental, con fines
suicidas, o como sustituto del alcohol etlico en etilistas crnicos.
El etilenglicol tiene propiedades txicas similares al alcohol, pero de su toxicidad son responsables,
fundamentalmente sus productos metablicos. Sus metabolitos producen disfuncin del sistema nervioso central,
cardiopulmonar y renal, junto a una severa acidosis metablica.
La dosis letal mnima es de 1 a 1,5 ml/Kg en nios y de 100 ml en adultos.
Fuentes:
El etilenglicol es extensamente utilizado como anticongelante en motores, en lquidos de freno e hidrulico,
como solvente de pinturas y lacas, en tintas, detergentes y cosmticos.
Farmacocintica y metabolismo:
La va habitual de absorcin del etilenglicol es la oral, presenta un pico plasmtico entre la 1ra y 4ta hora. Es
altamente soluble en agua y se distribuye en todo en cuerpo luego de su absorcin.
El etilenglicol se metaboliza a nivel heptico, siendo oxidado por las mismas enzimas que metabolizan el
etanol y el metanol. La primera enzima encargada de oxidar el etilenglicol a glicoaldhedo es la alcohol
deshidrogenasa, la cual requiere del NAD como cofactor. La segunda enzima, es la aldehdo deshidrogenasa, que
tambin requiere del NAD como cofactor, y transforma el glicoaldehdo en cido gliclico. El cido gliclico es
posteriormente oxidado a cido glicoxlico, el cual posee una corta vida media y sigue varias vas metablicas distintas
dependiendo de la presencia de ciertos cofactores.
El cido glicoxlico es convertido en glicina, en presencia de piridoxina, y luego la glicina en dixido de
carbono y agua con la intervencin del cido flico. Otro camino metablico del cido glicoxlico, es la conversin en
alfahidroxibetacetoadipato con la ayuda de tiamina y magnesio. Por ltimo, la conversin del cido glicoxlico en cido

oxlico y posteriormente en oxalato de calcio trae importantes consecuencias clnicas. Por un lado, la aparicin en
orina de cristales de oxalato y por el otro la hipocalcemia resultante de la unin del cido oxlico al calcio.
El etilenglicol y sus metabolitos son excretados por el rin, dependiendo de la integridad de la funcin renal.
Aproximadamente el 20% del etilenglicol es excretado en forma inalterada por orina.
La disminucin de la relacin NAD/NADH resultante del metabolismo del etilenglicol, produce una desviacin
del piruvato hacia la formacin de cido lctico, contribuyendo en la produccin de acidosis metablica.
La intoxicacin con etilenglicol est marcada por una severa acidosis metablica con aumento del anin gap. El
anin gap es definido como la diferencia entre los cationes medidos y los aniones medidos. (Ver formula). Esta
brecha aninica representa aquellos aniones normalmente no determinados. El valor normal es de 12+/- 4 mEq/L.
A.G= ( Na + K ) - ( HCO3 + CL )
Cuando aumenta la cantidad de cidos en el organismo (por ej., cido lctico, gliclico, glicoxlico u oxlico),
stos son amortiguados por el bicarbonato el cual se une al exceso de iones de hidrgeno transformndose en
dixido de carbono y agua. Esta prdida de molculas de bicarbonato, se traduce en un aumento del anin gap, lo que
equivale al aumento de aniones no medidos.
El etilenglicol es una sustancia osmticamente activa, por lo que produce un aumento de la osmolaridad
medida, no as de la osmolaridad calculada. La osmolaridad se calcula por la concentracin de glucosa, urea y sodio
en el plasma, segn la siguiente formula:
osmolaridad calculada = 2 X Na + glu mg/dl + urea mg/dl
18
2,8
La osmolaridad normal es entre 285 y 295 mOsm/Kg. Una osmolaridad medida que exceda en ms de 10
mOsm la osmolaridad calculada sugiere la presencia de sustancias osmticamente activas no medidas.
La presencia de una severa acidosis metablica con aumento del anin gap y osmolo gap debe alertar sobre la
posibilidad de una intoxicacin con etilenglicol o metanol, entre otras.
Presentacin clnica:
El etilenglicol por si mismo tiene leves propiedades txicas, una vez ingerido produce inicialmente una leve
euforia similar al etanol, siendo sus metabolitos los responsables del posterior desarrollo del cuadro clnico. La
severidad y el comienzo de los sntomas dependen de la cantidad de etilenglicol ingerida. Pero el inicio de los
sntomas puede demorarse por el consumo concomitante de etanol. Clsicamente se describen tres estados clnicos:
Primer estadio: Aparece entre los 30 min. y las 12 hs posteriores a la ingesta y es similar a una intoxicacin por
etanol pero con ausencia de aliento etlico. Se caracteriza por la presencia de depresin del SNC, relacionada con el
edema cerebral y los depsitos de oxalato de calcio en las meninges. Los sntomas gastrointestinales incluyen,
nauseas, vmitos y dolor abdominal. Cuando se ingieren altas dosis de etilenglicol, las manifestaciones neurolgicas
incluyen confusin, alucinaciones, coma y convulsiones, las cuales pueden ser de difcil control. El fondo de ojo es
usualmente normal, pero ocasionalmente aparece papiledema como en la intoxicacin con metanol. Otros hallazgos
oculares incluyen, disminucin de los reflejos pupilares, nistagmus, disminucin de la agudeza visual y oftalmoplejas.
Una acidosis metablica con aumento del anin gap y del osmolol gap, aparecen en ste estadio junto con
hipocalcemia y tetania. El anlisis de orina puede mostrar la presencia de cristales de oxalato de calcio.
Segundo estadio: Ocurre entre las 12 y 48 hs despus de la ingesta e involucra principalmente al sistema
cardiopulmonar. El paciente puede presentar taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensin. Edema pulmonar
cardiognico y no cardiognico han sido reportados.
Tercer estadio: Se presenta entre las 24 y 72 hs despus de la ingestin y se caracteriza por la falla renal
aguda. Cursa con oliguria y dolor lumbar. La necrosis tubular aguda, el edema renal y los depsitos de cristales
intratubulares contribuyen al desarrollo de la insuficiencia renal. El dao renal puede ser permanente.
Una intoxicacin similar a la intoxicacin etlica, sin aliento etlico, con coma, acidosis metablica con anin gap y
osmolol gap aumentados y cristales de oxalato de calcio, sugieren una intoxicacin por etilenglicol.
Laboratorio:
Los gases arteriales muestran una acidosis metablica. La urea y la creatinina pueden mostrar la falla renal. Los
electrolitos sricos son tiles para calcular el anin gap y la osmolaridad calculada.
La osmolaridad se debe medir y al compararla con la osmolaridad calculada se obtiene de la diferencia entre
ambas, el osmolol gap. Una vez que el etilenglicol se metaboliza, desciende el osmolol gap. Consecuentemente los
metabolitos resultantes se incrementan empeorando la severidad de la acidosis metablica.
Los niveles de calcio srico, pueden mostrar una severa hipocalcemia. La cetonemia y los cuerpos cetnicos
en orina son tiles para excluir otros diagnsticos. Tambin es importante determinar los niveles de cido lctico.

El anlisis de la orina es de ayuda para evaluar la presencia de cristales de oxalato de calcio. Hay dos formas
de cristales, una de monohidrato de calcio y la otra de dihidrato de calcio. La primera forma aparece en condiciones
normales. La segunda forma, octahdrica, aparece slo cuando hay altas concentraciones de calcio y oxalato urinario,
como en el caso de la intoxicacin con etilenglicol.
Los niveles de etilenglicol se deben determinar ante la sospecha de sta intoxicacin. Niveles de etilenglicol que
exceden los 50 mg/dl, producen un aumento del osmolol gap de aproximadamente 10 mOsm y sugieren la necesidad
de dilisis.
Para monitorear el tratamiento es necesario determinar los niveles de etanol.
En el electrocardiograma pueden aparecer manifestaciones elctricas secundarias a la hipocalcemia.
Tratamiento:
Las medidas de decontaminacin gastrointestinal, incluyen el vmito provocado o el lavado gstrico, segn cual
sea estado del sensorio del paciente. El carbn activado no es til como adsorbente del etilenglicol, pero es razonable
administrarlo junto a un catrtico si se sospecha ingesta de mltiples sustancias.
Las medidas generales, incluyen el ABC de la resucitacin, adems de la correccin de la acidosis metablica
y del balance hidroelectroltico. Las convulsiones son una manifestacin frecuente y son tratadas segn protocolo,
pero cuando no pueden ser controladas se deben monitorear los niveles de calcio y magnesio sricos.
El tratamiento especfico, consta de cuatro puntos fundamentales: la etilterapia, la hemodilisis, la
administracin de cofactores enzimticos, y el metilpirazol, actualmente no disponible en el pas.
La administracin de etanol es un paso clave en el tratamiento de la intoxicacin con etilenglicol al igual que en
la intoxicacin con metanol. El metabolismo del etilenglicol depende de la alcohol deshidrogenasa y el etanol inhibe
competitivamente sta enzima e impide la formacin de metabolitos txicos.
Las indicaciones de etilterapia incluyen una fuerte sospecha de importante ingesta de etilenglicol, o niveles de
etilenglicol mayores de 20 mg/dl con o sin sntomas. El etanol debe ser administrado inmediatamente en forma
endovenosa u oral hasta alcanzar una etanolemia de100 a 150 mg/dl, capaz de inhibir a la alcohol deshidrogenasa.
Por va endovenosa a una dilucin del 10% y por va oral al 20%.
La etilterapia se inicia con una dosis de carga de 0,75ml de etanol / Kg de peso. Luego se contina con una
dosis de mantenimiento de:
0,50ml / Kg cada 4hs el 1 da
0,50ml / Kg cada 6hs el 2 da
0,50ml / Kg cada 8hs el 3 da
0,50ml / Kg cada 12hs el 4 da
La hemodilisis remueve el etilenglicol y sus metabolitos. Disminuye la vida media del etilenglicol, mientras que
la etilterapia sola, la aumenta.
Las indicaciones de hemodilisis son las siguientes: niveles de etilenglicol mayores de 50 mg/dl con o sin
sntomas, una severa acidosis metablica, anormalidades electrolticas, edema pulmonar, o insuficiencia renal.
El tratamiento con cofactores, incluye la administracin de tiamina y piridoxina, necesarias para convertir el cido
glicoxlico en glicina y alfahidroxibetacetoadipato, un metabolito no txico. (Ver figura). De sta manera se intenta
disminuir la formacin de cido oxlico. Las dosis de tiamina y piridoxina son de 100 mg IV cada 6 hs hasta que los
niveles de etilenglicol sean iguales a cero.
El cido flico promueve la conversin del cido frmico en dixido de carbono y agua. ( Ver metanol). El
magnesio tambin es un cofactor que debera ser repuesto, especialmente en alcohlicos crnicos.
El 4-metilpirazol es un inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, que no posee los efectos adversos del etanol,
actualmente no disponible en nuestro pas.
DIETILENGLICOL
Generalidades
El dietilenglicol es al igual que el etilenglicol un lquido no voltil, de sabor agridulce utilizado como solvente
industrial y anticongelante. Su estructura es la siguiente: HOCH2-CH2-OCH2-CH2-OH.
En el contexto industrial ocurre escasa toxicidad, pero han ocurrido intoxicaciones epidmicas, como la
ocurrida en nuestro pas entre agosto y septiembre de 1992. Este episodio ocasion 25 muertes y cientos de
intoxicados al ingerir caramelos y jarabes de propleos (productos derivados de la miel de abejas), contaminados con
dietilenglicol.
Presentacin clnica

El dietilenglicol produce sntomas a nivel del sistema nervioso central, seguidos de insuficiencia renal. Aunque el
dietilenglicol es ms nefrotxico que el etilenglicol, raramente produce acidosis metablica, y no es metabolizado a
cido oxlico ni tampoco a cido frmico.
Tratamiento
Las medidas usuales de decontaminacin, como el vmito provocado y el lavado gstrico son recomendadas antes de
las 2 horas, y el carbn activado y catrticos en caso de ingesta de mltiples sustancias.
Las medidas generales de soporte deben ser implementadas segn el caso, y la hemodilisis en intoxicaciones
severas. En cuanto a la etilterapia no se ha demostrado su utilidad.

15

TABACO

Cristbal Coln y sus tripulantes fueron los primeros europeos que observaron fumar tabaco, y desde ese
momento su uso se extendi por todo el mundo. La planta de tabaco se denomin Nicotiana tabacum en homenaje a
Jean Nicot, quien la estudi y promovi su importacin y cultivo, creyendo que tena valor medicinal. En 1828, Posselt
y Reiman aislaron su principio activo, la nicotina, popularizndose su uso a mediados del siglo XIX, con la aparicin
del cigarrillo.
Tambin la nicotina ha tenido amplio uso como insecticida.

Composicin qumica del humo del tabaco.


La composicin del humo aspirado depende de la clase de tabaco, densidad y longitud de la columna de
tabaco, caractersticas del filtro y del papel y la temperatura a la cual se quema.
La combustin del cigarrillo durante el acto de fumar va aumentando progresivamente su nivel de toxicidad. El
primer tercio del cigarrillo es la parte menos daina, el segundo tercio posee una nocividad intermedia y el ltimo
tercio es la parte, sin duda, ms txica, porque la propia direccin de la columna de humo arrastra y deposita en la
parte anterior del filtro, una gran parte de los productos ya volatilizados y transformados en el momento de la
combustin, condensndolos y almacenndolos, de manera que la parte del cigarrillo mas cercana al fumador (ltimo
tercio) es la mas daina, sobre todo en el contenido de alquitrn.
Las diferentes longitudes de la colilla determinan que la penetracin de las sustancias perjudiciales dentro del
pulmn del fumador vare de forma importante; en la zona ms prxima al filtro es donde se condensa y almacena
mayor proporcin de alquitranes y nicotina. Adems la duracin de la succin y su intensidad o profundidad en la
inhalacin del humo tambin influye. Aquellos fumadores que apuran ms el cigarrillo y absorben el humo mas
intensamente manteniendo el humo ms tiempo en el pulmn, son los que sin duda padecern mas enfermedades
derivadas del consumo del tabaco.

El humo es un aerosol constituido por una fase gaseosa en la que se hallan suspendidas ms de 3.000
millones de partculas cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 1 micra. De los casi 4.000 componentes del humo aislados
hasta ahora, unos 400 - 500 se hallan en la fase gaseosa y el resto en la fase de partculas.

a- fase gaseosa: entre los elementos que la componen figuran: monxido de carbono, dixido de carbono,
xidos de nitrgeno, amonaco, nitrosaminas voltiles, cianuro de hidrgeno, compuestos voltiles que
contienen azufre, nitrilos y otros compuestos con contenido de nitrgeno, hidrocarburos voltiles,
alcoholes, aldehdos y cetonas.
b- fase particulada: contiene nicotina (piridil n-metil pirrolidina), agua y alquitrn. El alquitrn es lo que
permanece luego de la eliminacin de la humedad y la nicotina; sus componentes principales son
hidrocarburos policclicos aromticos, algunos de ellos cancergenos, tambin iones metlicos y
compuestos radioactivos.

Segn los efectos que potencialmente pueden provocar, algunos de los componentes txicos del humo del
cigarrillo se pueden agrupar en:
Iniciadores tumorales

Benzopireno, Benzoantraceno,
Dibenzacridina

otros

Hidrocarburos

Polinucleares

Aromticos,

Co-carcingeno

Pireno, Fluranteno, otros Hidrocarburos Polinucleares Aromticos, Naftalenos,


Formaldehido, 1-metilindoles, Catecol, Fenoles y cidos desconocidos.

Carcingenos

N-Nitrosonornicotina, Dimetilnitrosamina, Etylmetilnitrosamina, otras Nitrosaminas no


voltiles, compuestos de Niquel y Cadmio, Arsnico, Polonio 210, Hidrazina, Cloruro
de vinilo.

Carcingenos de Vejiga

-Naftilamina, otras aminas aromticas y compuestos nitrogenados desconocidos.

Txicos

Nicotina, otros alcaloides del tabaco, Monxido de carbono, Oxidos de nitrgeno,


Piridinas.

Txicos Ciliares

Fenol, Cresoles, Acetaldehido, Formaldehido, Acroleina.

Cada uno de los componentes del humo tiene un mecanismo de accin propio en el organismo.
La nicotina es la responsable de la adiccin al tabaco y del desarrollo de los fenmenos de tolerancia,
dependencia psicofsica y el sndrome de abstinencia.
Las concentraciones de nicotina en los cigarrillos con filtro son variables, aunque se acepta que contienen de
0,2 a 1,0 mg de nicotina. El alquitrn vara su concentracin entre 7 mg en los de baja concentracin (suaves o light)
hasta los 15 mg en un cigarrillo comn.
Efectos farmacolgicos
La nicotina ejerce su principal accin sobre SNC, aunque
sistemas.

produce alteraciones en todos los rganos y

1- Efectos en el SNC: tiene accin estimulante por interaccin con los receptores nicotnicos. La nicotina provoca
un aumento en el temblor de las manos y patrn de actividad en el EEG, con disminucin del tono de algunos
msculos esquelticos (por ej.: cudriceps), de la amplitud del EMG y de los reflejos tendinosos profundos.
Produce nuseas y vmitos por estimulacin de la zona quimiorreceptora gatillo bulbar y por activacin de los
reflejos vagales con relacin al acto del vmito. Facilita la memoria, disminuye la agresividad y disminuye el apetito.
Estos efectos son aparentes y actuaran como reforzadores de la adiccin.
2- Efectos en el sistema nervioso perifrico: su accin principal es estimular los ganglios autonmicos de manera
transitoria, para luego deprimirlo de un modo ms persistente.
3- Efectos sobre el aparato cardiovascular: produce aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial, con
vasoconstriccin perifrica y coronaria.
4- Efectos sobre el aparato digestivo: aumenta el tono y actividad motora intestinal.
5- Efecto sobre las glndulas excrinas: provoca, inicialmente, aumento de secreciones salival y bronquial, seguida
de inhibicin.
6- Efectos sobre el sistema endcrino: produce un aumento en los niveles de catecolaminas, vasopresina, hormona
del crecimiento, ACTH, cortisol, prolactina y beta-endorfina. Tambin aumenta el metabolismo basal.
Toxicocintica
La nicotina es uno de los pocos alcaloides lquidos naturales. Es incolora, voltil (pK 8,5) que se torna de
color pardo y adquiere su olor caracterstico cuando se lo expone al aire.
Se encuentra suspendida en el humo en partculas de alquitrn y es rpidamente absorbida en los pulmones.
Por ser una base dbil, no se absorbe bien en la boca; aunque se absorbe mejor la contenida en el humo de pipa y
cigarros, ya que su pH es ms alcalino. Luego de su inhalacin, llega al cerebro en menos de 10 segundos. Posee un
volumen de distribucin grande con baja unin a protenas plasmticas.
Su vida media es de 2 a 3 horas, y en los fumadores se acumula durante 6 a 8 horas, periodo luego del cual
comienzan a aparecer los primeros sntomas de abstinencia.
Alrededor del 80-90 % de la nicotina se metaboliza en el hgado; el resto lo hace en rion y pulmn.
Se producen unos 20 metabolitos inactivos, de los cuales la cotinina es el ms importante. Dado que este
tiene una vida media de eliminacin de 19 horas, la medicin de cotinina urinaria, es til para evaluar el grado de
exposicin al humo de tabaco entre la poblacin no fumadora, y para controlar el seguimiento en el tratamiento de
cesacin tabquica. Tambin se elimina por leche materna, alcanzando concentraciones importantes.
Intoxicacin aguda:
En caso de una ingesta importante de tabaco (alrededor de 10 gr), son comunes las manifestaciones bucales
por la irritacin de la mucosa. Puede aparecer cefalea, vrtigo, vmitos y aumento de la frecuencia cardaca. En
casos ms severos se puede observar ansiedad con confusin mental y hasta convulsiones. En casos graves puede
sobrevenir la muerte.
En algunas ocasiones, los fumadores iniciales (inhalacin) presentan signos y sntomas por estimulacin
parasimptica.
La dosis letal de nicotina para un adulto est estimada en 60 mg.
El tratamiento es sintomtico.

15.1

TABAQUISMO

El tabaquismo es una adiccin prevenible,


controlable y tratable. A pesar de ello se trata de la etiologa
mdicamente documentada que mayor dao causa a la salud humana. Dejar de fumar no es fcil, como no lo es
abandonar ninguna adiccin.
Segn el Atlas del Tabaco de la OMS, la Argentina es el segundo pas de Latinoamrica con mayor proporcin
de fumadores. El 40,4 % de la poblacin fuma. En los ltimos aos el tabaquismo creci entre los jvenes y puede ser
la puerta de entrada a otras adicciones. Tambin se seala que el consumo de tabaco tiende a disminuir en los
pases desarrollados, pero aumenta en los subdesarrollados.
Es por ello que en varios pases del mundo se han aplicado medidas tendientes a reducir el consumo de tabaco.
Entre ellas se puede mencionar:
-

aumento de impuestos al tabaco,


prohibicin la publicidad, la promocin y el patrocinio del tabaco,
informacin a los consumidores, mediante campaas en los medios de comunicacin y en los envases, de la
accin deletrea de su uso,
restriccin al consumo de tabaco en lugares pblicos y de trabajo,
apoyo a los fumadores que quieran dejar la adiccin,
control del contrabando.

La dependencia a la nicotina es importante; as lo demuestra la alta tasa de fracasos entre los fumadores que
intentan dejar el hbito. Aunque ms del
80% de los fumadores expresa su
deseo de dejar de fumar, solo el 35% realmente lo intenta y menos del 5% lo logra.
En esta adiccin influyen mltiples factores. La nicotina produce un refuerzo positivo por su efecto
estimulante del SNC. Si tenemos en cuenta que, luego de aspirar, sus efectos en el SNC comienzan a los 7 - 10
segundos, y que con cada cigarrillo se hacen 10 aspiraciones, el fumador de una caja diaria refuerza su hbito
alrededor de 200 veces al da.
La nicotina tiene efecto estimulante y depresor. El fumador se siente alerta con cierto grado de relajacin
muscular. Activa el sistema de recompensa del ncleo Accumbens y afecta la liberacin de opioides endgenos y de
glucocorticoides.
En los fumadores dependientes, el impulso de fumar se relaciona con la concentracin sangunea de nicotina;
por lo tanto, el fumar, es un medio para lograr que esta concentracin se mantenga dentro de ciertos lmites, y evitar
as, los sntomas de abstinencia. Este fenmeno se denomina refuerzo negativo.
Enfermedades relacionadas con el tabaco.
Entre los grandes fumadores es frecuente observar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

A nivel del SNC: trastornos de la memoria, depresin nerviosa o excitacin, insomnio, inapetencia;
En el aparato respiratorio: EPOC, cuadros bronquticos a repeticin;
A nivel cardiovascular: coronariopatas, IAM, enfermedad vascular perifrica,
En el aparato digestivo: dispepsia, hipercloridia, gastritis, diarrea, gingivitis, estomatitis, problemas dentarios;
Neoplasias: pulmn, boca, lengua, labio, laringe, vejiga;
A nivel ocular: trastornos de la acomodacin.

Los que fuman sin fumar:


Los efectos deletreos del tabaquismo durante el embarazo han sido ampliamente estudiados. La nicotina
provoca vasoconstriccin placentaria con disminucin del flujo sanguneo y menor nutricin y oxigenacin fetal. Esto
determina menor peso para la edad gestacional, alteracin del ritmo cardaco fetal con aparicin de extrasstoles y
taquicardia. Adems estimula las contracciones uterinas, aumenta el ndice de abortos espontneos con posibilidades
de desencadenar trabajo de parto prematuro. La hemoglobina fetal se combina con el monxido de carbono con una
unin ms estable, esto provoca carboxihemoglobinemia persistente, e hipoxia fetal.
Luego del nacimiento estos bebs tienen bajo peso, aumento de la mortalidad perinatal, daos al aparato
respiratorio del recin nacido tales como disminucin de la compliance pulmonar, de la capacidad residual funcional y
de la capacidad vital forzada. Tambin aumenta la susceptibilidad a infecciones de la va respiratoria y al asma,
sndrome de muerte sbita del lactante y aumento del riesgo de desarrollo de neoplasias en la infancia.

En el acto de fumar se producen dos tipos de corrientes de humo, llamadas corrientes primaria y secundaria.
La corriente primaria es el humo que aspira el fumador; la corriente secundaria incluye el humo exhalado por el
fumador y el que se desprende del extremo incandescente del cigarrillo. En esta ltima las concentraciones de toxinas
son mas elevadas. De all la importancia de proteger al fumador pasivo y ms an cuando muchos de estos
fumadores pasivos son nios que, al estar al cuidado de adultos fumadores, tienen mayor riesgo de enfermar que los
nios no expuestos.
Dependencia
Es de tipo psicofsica.
Sndrome de abstinencia
El cuadro de abstinencia se presenta en fumadores crnicos y depende del tiempo transcurrido desde el inicio,
la cantidad de cigarrillos diarios consumidos y el entorno de la persona al momento que decidi abandonar el hbito.
Se caracteriza por:

- irritabilidad, impaciencia, hostilidad, inquietud;


- ansiedad;
- humor disfrico o depresivo;
- dificultad para concentrarse;
- bradicardia;
- aumento del apetito y del peso.

Frmaco-teraputica del tabaquismo.


El tratamiento de la cesacin tabquica est basado en dos lneas:
1. Terapias de reemplazo de nicotina (TRN).
Se basa en el uso de sustitutos como parches transdrmicos, goma de mascar o aerosoles nasales de
nicotina. Con estas terapias se evita seguir incorporando
otros componentes del tabaco y se reduce
gradualmente el de nicotina, que es el responsable de la adictividad del tabaco. Se eliminan tambin los daos a
los fumadores pasivos, se controla el dficit cognitivo producido por la abstinencia, no afecta el aparato
respiratorio y tiene bajo riesgo cardaco.
Aunque con esta terapia aumenta el nmero de fumadores que superan el sndrome de abstinencia, la
mayora recae durante las semanas o meses siguientes. Frecuentemente esta forma se complementa con otros
frmacos.
2. Terapias de cesacin tabquica.
Estas se basan en la cesacin del hbito como objetivo principal, por lo cual se deber controlar el sndrome de
abstinencia. Se han usado varios esquemas teraputicos, como la asociacin clonazepam - clonidina, pero los
resultados no han sido alentadores. Estas terapias pueden combinarse con sustitutos de nicotina, ya sea
simultneamente o por etapas. El tratamiento farmacolgico podr extenderse 2 a 6 meses.
Actualmente los esquemas farmacolgicos ms usados son:
-

Bupropin.
Es un dbil inhibidor de la recaptacin de dopamina con moderado efecto en la recaptacin de noradrenalina y
ningn efecto en la recaptacin de serotonina. Se lo utiliza en dosis de 150-300 mg/da y debe indicarse varios das
antes de dejar de fumar. Su metabolito tiene una vida media de 20 horas y una importante accin antidepresiva. Se
lo puede usar solo o en asociacin con otras drogas.

Nortriptilina.
Se lo utiliza en dosis de 75 a 100 mg/da. Se recomienda comenzar con 25 mg/da e ir incrementando la dosis
lentamente.

Asociacin amineptino - tianeptina.


El mecanismo de accin del amineptino es esencialmente dopaminrgico. Su inicio de accin es rpido, pero
necesita entre 10 y 20 das para llegar a su nivel ptimo de accin. Es por ello que debe indicarse varios das
antes de dejar de fumar. Se utilizan dosis de 50-200 mg/ da en dos tomas.
La tianeptina favorece la recaptacin de serotonina y tiene accin antidepresiva, ansioltica y antiestrs. Genera
un efecto modificador de los sntomas vinculados al trastorno cognitivo (memoria, atencin, concentracin,
comprensin) se la utiliza en dosis de hasta 37,5mg/ d en tres tomas.

Estrategias complementarias.
Estas debern recomendarse para ser aplicadas a partir del primer da en que se deja de fumar:
-

dieta hipocalrica hipograsa;


realizar diariamente caminatas y gimnasia respiratoria;
ingerir abundantes lquidos;
cepillarse los dientes 5 a 10 veces diarias en los primeros das;
evitar el contacto con fumadores o lugares donde se fuma;
buscar apoyo en personas que hayan dejado de fumar; asistir a grupos de reflexin de ex fumadores;
evitar el consumo de alcohol, dulces y cafena.
USO INDEBIDO DE DROGAS

La Drogadependencia es uno de los problemas ms extendidos en la cultura de este fin de siglo. El uso y
abuso de drogas es responsable de enfermedad y muerte, horas de trabajo perdidas, daos a la propiedad y aos sin
actividad productiva, dando lugar, por tanto, a importantes cargas sociales y econmicas para el individuo y para la
sociedad en conjunto.
Aunque la magnitud del problema de la drogadiccin es muy grande cuando se convierte en valores
monetarios, las intangibles mediciones de las consecuencias sobre la calidad de vida y el comportamiento, son
tambin igualmente significativas.
La medicina actual define la drogadependencia como una enfermedad mortalmente contagiosa.
Esta enfermedad ubica al paciente dentro de un cuadro clnico preciso, ajeno a toda alusin peyorativa de
vicio o delito. El mortalmente contagiosa, subraya el carcter epidemiolgico de incremento de enfermedad,
transmisibilidad y muerte, lamentablemente confirmado a diario por los hechos.
El consumo de drogas ilcitas es hoy un hbito global en un mundo sin fronteras. El dinero que moviliza tiene
tal magnitud que resiste todo esfuerzo contable; los clculos ubican su producido anual entre los 350 mil y los 500 mil
millones de dlares estadounidenses.
La crisis social que dicho problema simboliza, no tiene una solucin nica. Pero es al mbito mdico, a quien
le corresponde la investigacin y el estudio de los efectos clnicos y toxicocinticos de las drogas de abuso,
para evaluar y tratar apropiadamente a los pacientes intoxicados.
15.1.1 Resea Histrica
La Humanidad utiliz siempre las drogas psicoactivas para modificar la percepcin de la realidad, en su
constante bsqueda de apartarse del sufrimiento, sea ste fsico, psquico, social espiritual.
Desde muy temprano en la Historia se han utilizado sustancias con fines medicinales, placenteros para dar
cumplimiento a ritos de la poca.
La primera prueba del uso medicinal del Cannabis es un herbario publicado durante el reinado del emperador
chino Chen Nung hace 5.000 aos. Este era recomendado para la malaria, el estreimiento, los dolores reumticos,
las distracciones y los trastornos femeninos. Homero, en La Odisea, hace referencia expresa a la nepenta, bebida
a base de camo que es utilizada para combatir la melancola en los siglos IX-VIII a. C.
Hipcrates consideraba al opio como una panacea, pero tambin seal los estragos que poda producir su
abuso y es Galeno quien describi al primer opimano.
Pero es seguramente Hassan Ibn Sabah, en el siglo XI, quien marca un hito histrico, cuando forma un
poderoso ejrcito que lo obedeca ciegamente usando la tcnica de la embriaguez con el haschish y logra as dominar

Siria y Persia a travs de horrendos crmenes.


En el Imperio Incaico, grandes cantidades de Erythroxylon coca eran consumidas por sus habitantes, que las
masticaban chupaban tratadas con la ceniza de la planta por la sensacin de bienestar que produca. La ceniza de
la planta es alcalina y por ello libera el alcaloide de forma que puede ser absorbido a travs de la mucosa oral.
Ya en pocas ms cercanas, cabe recordar que los soldados de Napolen Bonaparte conocieron el haschish
en Egipto, extendindose entre ellos el hbito, que persisti, pese a la severidad de las sanciones impuestas.
China fue la nacin mas afectada por la droga, motivo de una guerra en el siglo pasado conocida como la
Guerra del opio. En el ao 1909 se realiz la primera reunin en Shanghai para tratar el problema. En 1914, se llev
a cabo la Primera Reunin Internacional en La Haya, Holanda, para controlar el opio, resolvindose controlar su
produccin con fines teraputicos. Durante la Primera Guerra Mundial, los derivados opiceos invadieron Occidente y
aument el trfico, el cual se mantiene hasta la poca actual.
Las anfetaminas alcanzaron gran popularidad a partir de la Segunda Guerra Mundial, donde se les provea de
ellas a los soldados, llegando a un consumo elevado hacia los aos 70, junto a los barbitricos.
Sin embargo, el uso tradicional de estas sustancias, asociado a circunstancias muy especiales, festivas
rituales, cambi radicalmente a mediados de este siglo. En el marco de corrientes filosficas y sociales particulares, se
modificaron las condiciones en que dicho consumo se realizaba, hacindolo desde entonces, al margen de las
circunstancias de fiesta y con el nico fin de la accin psicoactiva. Esta modificacin de las costumbres se expandi
rpidamente, en forma de una explosin epidmica, entre las poblaciones de adolescentes de casi todo el mundo.
En nuestro medio, la cocana, es la substancia que actualmente genera la mayora de las consultas por Uso
Indebido de Drogas (UID) en los centros asistenciales dedicados a tal fin, como en aquellos que sin ser especializados
deben dar respuesta en las situaciones de urgencia.
15.1.2 Consideraciones Generales
Se han propuesto muchas soluciones para resolver el problema de la drogadiccin a nivel nacional e
internacional. Van desde el tratamiento frente a la demanda espontnea exclusivamente al tratamiento obligatorio, o
desde la legalizacin y despenalizacin, a la sistemtica guerra contra las drogas, filosofa que se basa en la
disminucin del trfico de drogas y en el aumento de las penas para los delitos relacionados con las mismas.
Aunque an no est claro cual de estos enfoques, si es que hay alguno, es el ms adecuado para
alcanzar la resolucin de nuestra crisis actual, se siguen requiriendo ms recursos destinados al tratamiento de las
complicaciones de los drogadependientes que a los inherentes a la prevencin primaria que incluyen el
tratamiento de las causas.
La sociedad debe empezar a poner nfasis en difundir medidas preventivas as como el conocimiento
de las complicaciones del uso y abuso de las drogas a travs de la educacin a los jvenes; esto requerira un
acceso universal a la misma y su refuerzo desde la familia, religin y grupos de apoyo sociales.
En muchos pases los problemas de drogadiccin se han reducido a problemas mdicos. La delegacin de
este importante problema social a nivel internacional no puede ser llevada a cabo adecuadamente solo por la
comunidad mdica sino que requiere un enfoque interdisciplinario.
Debe considerarse como en todos los problemas que afectan a la Salud Pblica, a la prevencin, como el
enfoque ms eficaz.
Existen diferentes criterios en cuanto a la terminologa de Adiccin, Drogadependencia y Abuso de sustancias.
As la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la drogadependencia como un estado psquico y algunas
veces fsico resultante de la interaccin entre un organismo vivo y un producto psicoactivo y que se caracteriza por
modificaciones de la conducta y por otras reacciones que incluyen siempre un deseo invencible de consumir la droga,
continua o peridicamente, a fin de experimentar nuevamente sus efectos psquicos placenteros y evitar el malestar
de su privacin.
La tendencia actual es definir a la adiccin como el consumo compulsivo de sustancias.
Se define como tolerancia a una reduccin en la reaccin a una droga despus de la administracin repetida,
requirindose dosis cada vez ms altas que la inicial para obtener los mismos efectos y a la dependencia fsica como
un estado que resulta de la adaptacin o tolerancia producida por el reajuste de todos los mecanismos homeostticos
ante la administracin repetida de la droga. Las personas que tienen dependencia fsica de una sustancia requieren la
administracin sostenida de la misma para conservar su estado adaptativo.
Goodman y Gilman clasifica a las Drogas de Abuso de la siguiente forma:
OPIOIDES

DEPRESORES DEL SNC


- Barbitricos
- Benzodiacepinas
- Alcohol etlico
PSICOESTIMULANTES
- Cocana
- Anfetaminas
NICOTINA Y TABACO
CANNABINOIDES

PSICODELICOS
- LSD
- Mescalina
- Psilocibina
- Dimetiltriptamina
- Dietiltriptamina
- D.O.M.
- M.D.M.A.
ARILCICLOHEXILAMINAS
- Fenciclidina
- Ketamina
INHALANTES
- Oxido Nitroso
- Eter Etlico
- Solventes Voltiles

15.2 OPIOIDES
Los opioides son drogas naturales o sintticas, que tienen una accin similar al opio y a la morfina. El trmino
opiceo se usa para definir solo a los derivados del opio.
Estos compuestos han sido utilizados con fines teraputicos por los menos durante 4000 aos. Homero se
refera a ellos como una droga para aliviar todo dolor y todo enfado y para llevar el olvido a todos los pesares. Los
mdicos rabes tenan amplios conocimientos de las aplicaciones del opio y en Oriente, donde se lo utilizaba
principalmente como tratamiento de las disenteras, fueron los comerciantes rabes quienes introdujeron el frmaco.
En el ao 1806, un cientfico alemn, Sertrner, aisl la morfina a partir del opio, Robiquet descubri la
codena en el 1832, Merck la papaverina en el 1848 y en 1874 se sintetiz la diacetilmorfina (herona).
En nuestro medio, en la actualidad se ha observado una disminucin importante de los casos registrados de
pacientes dependientes de opiceos, con relacin a aos anteriores. Las drogas con mayor demanda del grupo son:
codena, propoxifeno, meperidina, morfina y nalbufina.
El opio se obtiene de una planta, la Papaver Somniferum (adormidera), que alcanza una altura de 40 a 150
cm. Las flores son de color blanco con cuatro ptalos que al caer deja en su lugar el fruto o cpsula, de forma
esferoidal, de 3 a 6 cm de dimetro, del que se extrae, estando an verde. Tiene ms de 20 alcaloides, entre ellos la
morfina y la codena y segn su estructura se clasifican en los que tienen:
a- ncleo fenantrnico integrado principalmente por la morfina, codena, y tebana, y
b- ncleo isoquinolnico: papaverina, narcotina y narcena.
Segn su origen podemos clasificarlos en
a- Derivados naturales: codena, morfina, Tintura de Opium.
b- Agentes semisintticos: buprenorfina, hidrocodona, dihidrocodena, herona, nalbufina, oxicodona, oximorfona.
c- Agentes sintticos: fentanilo, loperamida, meperidina, propoxifeno, metadona.
Segn su accin se clasifican en:
a- Agonistas: codena, fentanilo, herona, meperidina, morfina, propoxifeno, sufentanilo.
b- Agonistas antagonistas: buprenorfina, butorfanol, pentazocina.
c- Antagonistas: naloxona, naltrexona.
16

Farmacocintica
Los opioides son generalmente bien absorbidos luego de la administracin oral, rectal o parenteral as como
tambin por va nasal o respiratoria. Se distribuyen rpidamente depositndose primeramente en rin, hgado,
cerebro, pulmones, msculo esqueltico y placenta. Se metabolizan en el hgado y sus metabolitos se excretan por
orina. Sus vidas medias (t ) son variables: morfina, codena, herona y opio: 2,5 3 horas, meperidina: 3 horas,
nalbufina: 5 horas, buprenorfina: 1 7 horas, propoxifeno: 4 12 horas, metadona: 24 48 horas. Los antagonistas:
naloxona: 1 1,5 horas y naltrexona: 4 10 horas.
17

Mecanismo de accin

Se han identificado al momento cinco tipos de receptores: Mu (), Kappa (), Delta (), Sigma (), y Epsilon
(), y algunos subtipos de receptores: 1 , 2, 1, 2, 3.
Se cree que los receptores 1 son responsables de la analgesia supraespinal y los 2 mediaran en la
depresin respiratoria, en los efectos cardiovasculares (hipotensin y bradicardia) y en la disminucin de la motilidad
del tubo digestivo.
Los receptores producen analgesia sin presentar tolerancia, as como depresin respiratoria (menos que los
), miosis, disforia y efectos psicotomimticos (alucinaciones y delirio). En estos ltimos efectos tambin participan los
receptores . Se desconoce actualmente la funcin de los receptores .
Los opioides interactan con los receptores especficos del Sistema Nervioso Central inhibiendo la actividad
de las fibras del dolor por dos mecanismos:
1- Disminuyendo la liberacin del neurotransmisor
2- Produciendo una hiperpolarizacin de la membrana celular debido a la apertura de los canales de potasio (K +).
Debe tenerse en cuenta que los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas pueden precipitar un
Sndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioides agonistas.
Propiedades y efectos

Son drogas con accin hipnoanalgsica, antiespasmdica y antitusgena, y por ellas se usan en teraputica.
Pero tambin producen depresin respiratoria, edema pulmonar (caracterstico de la sobredosis) y rigidez muscular. A
nivel cardaco producen hipotensin arterial, principalmente si estn asociados a benzodiacepinas, y bradicardia.
En el aparato urinario dan espasmo ureteral con hipertona del esfnter vesical dificultando la miccin,
pudiendo llegar a la retencin urinaria.
Es comn encontrar rubefaccin de cara, cuello y parte superior del tronco por vasodilatacin cutnea.
Retardan el vaciado gstrico y enlentecen la motilidad intestinal con la consiguiente constipacin. Provocan
espasmo de las vas biliares evitando el drenaje del coldoco.
Intoxicacin aguda
Es un cuadro frecuentemente grave que puede ser mortal si no recibe tratamiento inmediato. Se presentan en
los adolescentes y adultos, generalmente en consumidores habituales de este tipo de drogas o en nios como
consecuencia de una ingesta accidental o por error teraputico.
La trada caracterstica de la sobredosis aguda est formada por: depresin del sensorio, depresin
respiratoria y miosis puntiforme bilateral. Otros signos y sntomas son: euforia seguida de apata, disforia alteracin de
la capacidad de juicio, cianosis por hipoxia, disminucin de los ruidos intestinales, hipotensin arterial, bradicardia,
espasticidad, hiporreflexia y convulsiones. La muerte se produce por shock y paro cardiorrespiratorio.
El comienzo de los efectos txicos vara segn la droga y la va de administracin. Sus efectos persisten en
general de 3 a 6 horas para la mayora de los opiceos, con excepcin de la metadona que pueden prolongarse por
48 horas.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
1- Medidas de eliminacin: se indicarn segn corresponda, vmito provocado o lavado gstrico, administracin de
carbn activado y purgante salino. Medidas de sostn: hidratacin parenteral, correccin del medio interno y
shock, oxigenacin asistencia respiratoria.
2- Tratamiento especfico:
- Antagonista de los opioides: Naloxona.
Accin farmacolgica: bloquea los efectos de los opiceos al ocupar sus receptores especficos. Su vida media (t
) es menor que la de las drogas cuyos efectos antagoniza.
Est indicada en intoxicaciones agudas por opiceos (confirmadas) y como prueba teraputica, en cuadros
comatosos sin diagnstico.
Dosis:
Nios: 0,01 mg/Kg IV. Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2 - 3 minutos, segn necesidad. Si el caso es
severo la 2a dosis puede ser de 0,1 mg/Kg. Si al cabo de la dosis total de 2 mg no hay respuesta, se debe
descartar otra patologa.
Adultos y adolescentes: 0,4 mg a 2 mg IV. Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2-3 minutos hasta un
mximo de 10 mg; si al cabo de la misma no hubiera respuesta, hay que descartar otra patologa.
Debido a que la vida media (t ) de la naloxona es menor que la de los opiceos , es necesario observar la
reaparicin de los sntomas de intoxicacin. En funcin de ello se sugiere la indicacin de:
- Naloxona 0,4 mg va I.M.
- Naloxona en perfusin: 4 ampollas de 0,4 mg en 500 ml de Dextrosa al 5% (velocidad de administracin: 0,4
0,8 mg/hora, pudindose aumentar segn necesidad).
En los pacientes drogadependientes debe interrumpirse la administracin de naloxona una vez lograda la
respuesta clnica esperada y antes de la aparicin del sndrome de abstinencia.
Dependencia y sndrome de abstinencia
El uso de los opioides en tiempo variable produce dependencia mixta (psicofsica). Es conocido que las
acciones de refuerzo y recompensa de la conducta seran el resultado de la estimulacin del sistema dopaminrgico
mesolmbico.
La administracin reiterada, es decir varias veces al da, produce dependencia fsica en pocas semanas, que
a su vez conducir al sndrome de abstinencia al retirar la droga. Su comienzo, intensidad y duracin variar
significativamente segn el opioide utilizado. Para la herona y la morfina el sndrome aparece a las 8 12 horas de la
ltima dosis.

Los sntomas tempranos ms frecuentes son: bostezos, inquietud, anorexia, midriasis, lagrimeo, sudoracin.
Estos aumentan llegando a su pico mximo a las 48 72 horas en que se agregan calambres, piloereccin, espasmos
musculares, mialgias, artralgias, diarrea, vmitos, taquipnea, hipertensin arterial y taquicardia. Estos sntomas
persisten durante aproximadamente una semana y se acompaan de un sndrome de abstinencia psquico
(deliberado) con demanda expresa de la droga.

18
-

19

El tratamiento del sndrome de abstinencia consistir en:


Internacin en centro asistencial
Medidas generales de sostn
Tratamiento farmacolgico:
- Disminucin progresiva de la dosis diaria del producto (reduccin de un 10 20 % cada 48 horas
aproximadamente y segn criterio del mdico)
- Administracin de ansiolticos
- Clonidina: 17 a 20 g/Kg/da repartidos en tres dosis (agonista central alfa2 que puede utilizarse para
disminuir los sntomas)
Contencin psicolgica
Sndrome de abstinencia neonatal

Los nios recin nacidos de madres que durante el embarazo han ingerido opiceos regularmente, son
fsicamente dependientes. Este cuadro se caracteriza por rinorrea, lagrimeo, llanto agudo, hiperactividad, hipertona,
hiperreflexia, temblores, distress respiratorio, diarrea, diaforesis, trastornos de la succin, taquipnea, apnea,
detencin o prdida de peso, alcalosis respiratoria e hipoacusia.
No hay un acuerdo general sobre el mejor mtodo para tratar este cuadro, aunque el ms efectivo y racional
parece ser el paregrico en dosis de 0,2 ml por va oral cada 3 o 4 horas. Debe vigilarse con atencin al recin
nacido, ya que la abstinencia de un opioide puede ser letal para el mismo.
COCAINA
Conocida popularmente como "merca", "dama blanca" o "frula", la cocana es la droga ilcita que provoca
mayor demanda por urgencias en centros asistenciales de nuestro pas. Es la benzoilecgonina y pertenece junto con
las anfetaminas al grupo de drogas simpaticomimticas y estimulantes del Sistema Nervioso Central. Originaria de
Amrica Central y del Sur, es el principal alcaloide del arbusto "Erythroxylon Coca". El uso de sus hojas se remonta a
pocas anteriores a los 1500 aos a.C., ya que los Incas las masticaban para aumentar su resistencia y su capacidad
de trabajo en grandes alturas. Aislada por Nieman en el ao 1857, fue usada por Sigmund Freud en el tratamiento de
la depresin y de las adicciones a alcohol y a opioides. En los principios del siglo XX se decidi controlar el cultivo de
la planta por los efectos adictivos y la peligrosidad de su uso.
La cocana tiene aspecto de polvo blanco, sabor amargo y produce por contacto bucal insensibilidad gustativa.
Se consume fundamentalmente de cinco formas:
1- Clorhidrato de cocana: Contiene el 89 % de cocana. Es un polvo cristalino blanco, soluble en agua, que se
descompone antes de alcanzar el punto de ebullicin por lo que no se puede fumar. Es la forma ms difundida,
usndose por aspiracin nasal o por va intravenosa. Suele estar adulterada con anfetaminas, cafena, polvo de
vidrio molido, azcar, cido ascrbico o teofilina, entre otros.
2- Sulfato de cocana: Conocida tambin como "pasta base" es el sulfato de cocana, tiene un punto de ebullicin de
250 C por lo que se puede fumar. Contiene del 40 al 85% de cocana.
3- Base libre purificada: Es el "crack". Se produce por ebullicin del clorhidrato en una solucin de bicarbonato de
sodio, seguido de extraccin con un solvente. Es de uso poco frecuente en nuestro medio. Puede fumarse.
4- "Coqueo": es la rumiacin de las hojas frescas de coca, con la incorporacin de bicarbonato de sodio. Es una
prctica comn en el altiplano y algunas provincias del noroeste argentino. Contiene del 0,5 al 1 % de cocana.
5- "T de coca": la infusin de coca, al igual que el "coqueo" producen la absorcin del principio activo (cocana) que
es metabolizado y excretado por orina, segn se demostr en un estudio llevado a cabo en la Unidad Toxicologa
del Hospital Fernndez, en el ao 1995.
19.1.1 Toxicocintica
Se absorbe por todas las vas (oral, rectal, vaginal, intravenosa, intranasal, inhalatoria) aunque la oral es de
uso poco frecuente. Es metabolizada por las estearasas plasmticas y hepticas a benzoilecgonina (principal
metabolito) y a metilester de ecgonina, que se eliminan por orina. Del 10 al 20 % se excreta sin cambios. La vida

media plasmtica (t ) es de 60 minutos aproximadamente (aunque algunos autores sostienen que es de 60 a 120
minutos) y su volumen de distribucin de 1,2 a 1,9 l/Kg. La dosis mortal es variable.

Si la cocana se acompaa de la ingesta de bebidas alcohlicas, se produce en el


organismo un nico metabolito: la etilcocana. Este metabolito activo tiene un efecto similar a la
cocana sobre la estimulacin psicomotora, pero produce mayor depresin sobre la funcin
cardaca y tiene a su vez una vida media ms larga.
20
1234-

Mecanismo de accin
Las acciones ms importantes de la cocana son:
Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina: esto produce un efecto simpaticomimtico.
Estimulacin de la liberacin de dopamina: Tambin disminuye la recaptacin de dopamina. Este efecto produce
estimulacin del Sistema Nervioso Central.
Bloqueo de la reabsorcin de serotonina: esto lleva a la reduccin de la concentracin de serotonina y sus
metabolitos con lo que reducira la necesidad fisiolgica del sueo.
Inhibicin del flujo de sodio en los tejidos neuronales: ello produce el afecto anestsico y es responsable de la
depresin del SNC.

21

Intoxicacin aguda
La intoxicacin aguda por cocana representa una emergencia clnico toxicolgica dependiendo su gravedad
de la cantidad de droga consumida, de su pureza y del paciente. Siendo motivo frecuente actualmente en las salas de
emergencia de los hospitales, requiere de profesionales capacitados para un rpido arribo al diagnstico preciso y la
implementacin del tratamiento adecuado.
Los signos y sntomas ms frecuentes son:
A nivel cardiovascular produce un aumento del gasto cardaco, palpitaciones, taquiarritmias, vasoconstriccin intensa
que conduce a hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis, endocarditis de vlvulas artica y
mitral, ruptura y diseccin artica, compromiso de vasos perifricos.
Debe destacarse que los efectos no se relacionan con la va, cantidad consumida o frecuencia de uso, siendo
mayor el riesgo de manifestaciones graves en la primera hora posterior al consumo.
Las arritmias ms frecuentes son las supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular) pudiendo
aparecer en casos graves arritmias ventriculares, como fibrilacin ventricular, secundaria a aumento de catecolaminas
circulantes, aumento de Ca2+ intracelular en el miocardio y bloqueo de canales rpidos de Na +.
El IAM puede darse con o sin enfermedad coronaria previa, producindose una vasoconstriccin focal o difusa
de las arterias, agravada por alteraciones en los mecanismos vasodilatadores, como la liberacin de xido ntrico y
prostaciclina en las clulas endoteliales. Puede haber infarto renal.
La trombosis de arterias aorta y/o mesentrica es infrecuente.
Factores mecnicos ligados a HTA y un hematoma subintimal, pueden conducir a la diseccin y ruptura de la
aorta.
En casos severos puede haber hipotensin arterial y shock.
Sobre el SNC pueden encontrarse hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, infartos de cerebro,
cerebelo y mdula, convulsiones tnico clnicas, temblores, cefaleas, reacciones distnicas. En el aparato respiratorio
da taquipnea, broncoespasmo, edema pulmonar, paro respiratorio por accin central, pulmn de crack (eosinofilia,
hemoptisis, broncoespasmo, infiltrados pulmonares, dolor torcico).
Produce priapismo y gangrena de pene por aplicacin directa, disfuncin sexual con excitacin al comienzo e
impotencia posterior, galactorrea, amenorrea, e insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria por rabdomilisis,
en el aparato genitourinario.
Los trastornos psiquitricos y conductuales ms frecuentes son: insomnio, euforia, excitacin, labilidad
emocional, agitacin, irritabilidad, confusin, alucinaciones visuales, olfatorias, auditivas y tctiles, trastornos de la
memoria, ataques de pnico, ideacin suicida, comportamiento violento, psicosis paranoide aguda, conducta
estereotipada, movimientos compulsivos, bruxismo.

A nivel ocular se observa midriasis, nistagmus vertical, iritis, inyeccin conjuntival, lagrimeo, fotofobia,
anisocoria, ambliopa bilateral y dolor ocular.
Las complicaciones pueden variar segn la va de administracin, teniendo entonces flebitis, abscesos,
trastornos circulatorios locales y endocarditis derecha, as como enfermedades de transmisin sangunea como las
hepatitis y el VIH en los pacientes que usan la va intravenosa, o, rinitis, sinusitis, perforacin del tabique nasal, entre
otras, en aquellos que utilizan la aspiracin nasal.
El diagnstico de la intoxicacin puede confirmarse con la deteccin de los metabolitos en orina. Los mismos
pueden ser detectados hasta 22 das despus de la supresin, en pacientes consumidores crnicos.
22

Tratamiento de la intoxicacin aguda

La intoxicacin aguda por cocana no posee tratamiento especfico, pero requiere teraputica inmediata
adaptada al cuadro clnico y su fisiopatogenia.
Debe implementarse segn el caso:
1- Medidas generales de sostn, establecer va intravenosa para hidratacin parenteral y administracin de
medicacin, registrar pulso y tensin arterial. Tomar muestra de sangre para realizar hemograma, y determinar
transaminasas hepticas y enzimas cardacas en el laboratorio. Siempre debe efectuarse un electrocardiograma.
2- Acidificacin de la orina:
Considerando que hasta el 20 % de la cocana se elimina sin cambios por orina, siendo su excrecin pH
dependiente, es aconsejable usar este mtodo. Se utiliza cido ascrbico por va intravenosa para lograr un pH
urinario de 4,5 5, con la ventaja que esta vitamina, no altera el medio interno.
-

Diluir 4 gr de cido ascrbico en 500 ml de solucin glucosada al 5 % (protegiendo de la luz) y pasar por
infusin contina en 2 horas.
Continuar con 1 gr de vitamina C en bolo cada 2 horas durante 12 horas.

Debe recordarse que antes de administrar el cido ascrbico debe descartarse la presencia de rabdomilisis
por el riesgo de producir insuficiencia renal secundaria.
3- Tratamiento de las convulsiones: Diazepam IV en bolo:
- Dosis adultos: 5 10 mg (inicial) hasta un mximo de 30 mg
- Dosis nios: 0,25 0,40 mg/Kg/dosis hasta 10 mg
4- Tratamiento de la hipertensin arterial:
- Leve a moderada: responde a la sedacin con diazepam
- Grave: Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 g/Kg/minuto en infusin IV
Labetalol: 0,25 mg/Kg en inyeccin intravenosa lenta.
5- Tratamiento de las arritmias:
- Labetalol (en iguales dosis que para la hipertensin arterial)
- Fenitona: 100 mg IV a una dosis mxima de 50 mg/minuto. Se repite cada 5 minutos hasta controlar la
arritmia.
- Lidocana en caso de arritmias ventriculares.
6- Tratamiento de precordialgia e isquemia:
- De primera eleccin: AAS, NTG y BZD.
- De segunda eleccin: Fentolamina (antagonista alfa adrenrgico)
- La trombolisis no est recomendada excepto IAM persistente a pesar del tratamiento mdico y angiografa
que demuestre oclusin coronaria.
- El propanolol est contraindicado.
7- Tratamiento de la hipertermia: mtodos fsicos.

8- Tratamiento de la excitacin psicomotriz: contencin fsica y sedacin con benzodiacepinas, siendo el lorazepam
en dosis de 2 a 4 mg la droga de eleccin por su disponibilidad por va intramuscular y sublingual. Si se accede a
va IV tambin puede utilizarse la misma o diazepam en iguales dosis que para las convulsiones. Contraindicados
los neurolpticos si hay hipertermia.
9- Medidas de contencin psicolgica
23

Tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia


El consumo crnico de cocana produce tolerancia y desarrolla dependencia psicofsica, pero su importancia
no impide la supresin brusca de la misma. Los sntomas ms frecuentes son: depresin, disforia, somnolencia, fatiga,
deseo compulsivo de la droga, hiperfagia y bradicardia. Para tratarlo pueden administrarse ansiolticos.
23.1 ANFETAMINAS
Qumicamente la anfetamina es una fenilisopropilamina que carece de grupo catecol y pertenece al conjunto
de drogas simpaticomimticas, adems de poseer una poderosa accin estimulante del Sistema Nervioso Central
(SNC).
Se las conoce como anfetas, cruces blancas, y como xtasis o ice a sus derivados ilcitos (MDMA).
La anfetamina y su dextroismero activo, la dextroanfetamina, con sus derivados directos, la metanfetamina y
el mitilfenidato poseen propiedades farmacolgicas similares. Otras drogas utilizadas como anorexgenos son
derivadas indirectas: fenmetrazina, mazindol, fenfluramina, dietilpropin y se consideran sus anlogos.
Fueron descubiertas en 1887 pero recin se las utiliz en medicina en 1927. Durante la Segunda Guerra
Mundial los soldados consuman esta droga para contrarrestar la fatiga. A fines de los aos 50 y en los comienzos de
los 60 se emplearon como anorexgenos en los tratamientos adelgazantes y tambin en el tratamiento para la
depresin. Actualmente sus indicaciones teraputicas son muy restringidas pero su uso ilcito ha ido incrementndose
en los ltimos aos.
24
-

Mecanismo de Accin
Estimula la liberacin central de dopamina e inhibe su recaptacin
Estimula la liberacin perifrica de noradrenalina (en la membrana sinptica) e inhibe su recaptacin
Estimula la liberacin de serotonina e inhibe su recaptacin
Estimula directamente los receptores noradrenrgicos y dopaminrgicos
Unin a los receptores serotoninrgicos en el caso de MDMA o MDA. (Ver alucingenos)

25

Toxicocintica
Las anfetaminas y sus metabolitos son bases dbiles (pKa: 9,9). Se absorben bien en el trato gastrointestinal,
utilizndose tambin por va inhalatoria, subcutnea, intramuscular, intravenosa y vaginal (como afrodisaco). Por va
oral sus efectos aparecen entre los 30 y los 60 minutos, alcanzando la mayor concentracin en plasma entre los 60 y
los 120 minutos. Demoran el vaciamiento gstrico y disminuyen la motilidad intestinal.
Atraviesan rpidamente la barrera hematoenceflica y se metabolizan en hgado donde son hidrolizadas y
desmetiladas por enzimas microsomales. Se eliminan en 24 horas por orina los metabolitos (hidroxiefedrina y
norefedrina) y el 30 50 % como droga sin metabolizar, pudiendo llegar esta ltima fraccin al 60 % con orina cida.
La anfetamina tiene una vida media de 5 30 horas con un volumen de distribucin de 3 51 l/Kg.
26

Intoxicacin aguda
Dentro de los signos y sntomas ms frecuentes en la intoxicacin aguda por anfetaminas, predominan los
cardiovasculares y del SNC: insomnio, cefaleas, midriasis, palpitaciones, dolor torcico, taquiarritmias cardacas,
hipertensin arterial, IAM, inquietud y agitacin, temblores, sudoracin, convulsiones, hipertermia y deshidratacin,
crisis de paranoia, psicosis txica, rabdomilisis e insuficiencia renal secundaria. Pueden haber hemorragias
intracraneales, paro cardiorrespiratorio, coma y muerte.
27

Tratamiento

1- Medidas generales de eliminacin y de sostn


2- Acidificacin de la orina (recordar que debe siempre descartarse previamente rabdomilisis).

28

Sndrome de abstinencia
Las anfetaminas desarrollan tolerancia y dependencia mixta con el uso crnico, pero ello no impide la brusca
suspensin de la administracin.
Los sntomas son: ansiedad, insomnio, clicos abdominales, mialgias, vmitos, diarrea, hiperfagia o a veces letargia y somnolencia. El
tratamiento es sintomtico.

28.1 MARIHUANA
La marihuana es la droga ilcita ms utilizada en nuestro pas. Es el camo de la India, planta anual
herbcea, perteneciente a la familia de las cannabceas, con una especie: cannabis sativa y dos variedades: ndica y
americana. Los productos de esta planta reciben distintos nombres, adems de marihuana: haschish, bhang, ganja,
dogga.
La primera prueba del uso medicinal del cannabis es un herbario publicado durante el reinado del emperador
chino Chen Nung, hace 5000 aos. Este era recomendado para la malaria, los dolores reumticos, y los trastornos
femeninos. Durante el siglo XIX se lo us como estimulante del apetito, sedante, antidiarreico, analgsico,
antiparasitario, broncodilatador, antimigraoso, prdida de la memoria, gonorrea y psicosis. Al finalizar el siglo, fue
reemplazada por otros frmacos.
Este vegetal contiene ms de 400 compuestos qumicos, de los cuales 60 o ms son los cannabinoides:
sustancias psicoactivas que se encuentran distribuidas en toda la planta, siendo el del 9 tetrahidrocannabinol (9 THC) el ismero responsable de la mayora de los efectos psicolgicos de la marihuana. La concentracin del 9 THC en ella vara entre el 0,5 y 6 %, estando sus mayores concentraciones en los cabos florecidos de los extremos.
Se llama haschish al exudado resinoso seco de estos cabos, utilizndose actualmente el trmino de
marihuana para referirse a cualquier parte de la planta o extracto de ella que produzca cambios somticos o psquicos
en el hombre.
28.1.1 Propiedades y Mecanismo de accin
En la clasificacin de drogas de abuso, la marihuana ocupa una categora propia dado que se comporta como
una droga psicoestimulante, psicodepresora y alucingena.
El 9 THC interacta con distintos sistemas neurotransmisores: noradrenrgico, dopaminrgico, colinrgico,
serotoninrgico y GABArgico, con efectos propios a bajas dosis, mientras que con dosis altas, presenta efectos
similares a otros hipnosedantes.
Se han identificado receptores especficos para los cannabinoides, denominados CB1 y CB2, as como
un ligando endgeno, derivado del cido araquidnico al que se llam Anandamida.
Los receptores CB1 estn localizados a nivel del sistema nervioso central, en ganglios de la base, hipocampo,
cerebelo, corteza cerebral y tienen una accin inhibidora sobre la protena G que a su vez est unida a la adenilciclasa
de un modo inhibitorio. La unin de los cannabinoides con estos receptores es la responsable de la mayora de los
efectos.
Los receptores CB2 tienen localizacin perifrica en macrfagos y monocitos.
28.1.2 Toxicocintica
Por la va inhalatoria a travs del fumado se obtiene el mayor porcentaje de biodisponibilidad del 9 THC,
absorbindose entre el 10 y el 50 %, en cambio por va digestiva, la absorcin es de 1 10 %. El pico plasmtico se
alcanza entre los 7 y 8 minutos de comenzar a fumar, pero los efectos clnicos mximos (cardiovasculares y del SNC)
aparecen a los 20 30 minutos. Circula unido a protenas en un 99 %, distribuyndose en tejidos ricos en lpidos.
No existe correlacin entre los efectos psicosomticos y las concentraciones sanguneas dado que stos se
correlacionan mejor con el total de 9 THC en estado libre solamente.
Se hidroliza rpidamente en el hgado por las enzimas microsomales, eliminndose el 65 % de los metabolitos
por heces y del 18 al 23 % por orina. La eliminacin es lenta (a veces de 4 a 6 semanas) debido a la elevada
solubilidad en lpidos, la profunda distribucin en tejidos grasos, la circulacin enteroheptica y la reabsorcin renal.
Desarrolla una rpida tolerancia para los efectos autnomos y psicoactivos, siendo cruzada con el alcohol y
los opiceos. Genera una dependencia psicofsica, aunque el sndrome de abstinencia no impide la brusca
suspensin de la droga.

28.1.3 Signos y Sntomas de la Intoxicacin Aguda


Los efectos ms importantes ocurren en el aparato cardiovascular y en el SNC. Las funciones sobre las que
acta selectivamente son: la coordinacin motora y la funcin cognitiva.
Se puede ver: relajacin, euforia, midriasis (a veces miosis), marcada inyeccin conjuntival, sequedad de
mucosas, nistagmus, aumento del apetito, alteraciones de la percepcin, compromiso de las funciones cognitivas,
palabra arrastrada, taquicardia sinusal, aumento de la presin sistlica en posicin supina con hipotensin ortosttica,
flashbacks, despersonalizacin, ilusiones y alucinaciones, y a dosis altas, psicosis txicas.
Estn afectados el humor, la memoria, la atencin, y el tiempo de reaccin, an con dosis bajas o
moderadas, persistiendo estos efectos 4 8 horas despus que los efectos subjetivos de la droga han disminuidos.
Las dosis letales para el hombre se desconocen.
Si bien es poco frecuente la consulta en los Servicios de emergencia por episodios agudos, stas se producen
en la mayora de los casos por pacientes probadores (primera experiencia).
Existen varios factores que influyen en la intensidad de las propiedades psicoactivas del 9 THC: su
potencia, la va utilizada, la tcnica del fumado y la forma de preparacin del porro (cigarrillo), la dosis, las
experiencias previas del consumidor y sus expectativas, entre otros. Suelen verse cuadros de ansiedad que conducen
a crisis de angustia, cuando se trata de experimentadores.
Hay aumento de la sensibilidad a los estmulos externos, los colores se perciben ms luminosos y brillantes,
con sensacin subjetiva de enlentecimiento del tiempo.
Los trastornos de la coordinacin motora aparecen con dosis bajas y duran ms en el tiempo que la euforia
(pueden persistir ms de 12 horas), potencindose con el alcohol.
28.1.4 Tratamiento de la intoxicacin aguda
No existe tratamiento especfico para la intoxicacin aguda con 9 THC.
Los cuadros psiquitricos pueden tratarse, segn el caso con benzodiacepinas (diazepam) o con
neurolpticos (haloperidol). Debe contenerse psicolgicamente al paciente.
28.1.5 Intoxicacin Crnica
Los sntomas que se observan con el uso crnico son: fatiga crnica, letargia, cambios de los grupos de
pertenencia con abandono de las actividades deportivas, estudiantiles y/o laborales, cefaleas, irritabilidad, trastornos
del estado anmico, ataques de pnico, cambios de la personalidad, alteraciones de la memoria, compromiso del
razonamiento abstracto, demencia. En el tracto respiratorio se ve: tos seca, congestin nasal, exacerbacin del asma,
infecciones frecuentes, bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer de pulmn. En el hombre
es frecuente observar impotencia, disminucin de la libido, infertilidad secundaria, disminucin del tamao testicular
con espermatozoides anormales. En la mujer, trastornos menstruales, amenorrea, dismenorrea, alteracin en los
niveles de prolactina. Se han evidenciado trastornos de la inmunidad celular.
El Sndrome amotivacional
se caracteriza por apata y desinters en las actividades y en el logro de
objetivos, dependiendo ello de las caractersticas de personalidad del paciente y las del medio, aunque es
controversial si es producido especficamente por la marihuana.
Los flashbacks son eventos breves que suelen ser desencadenados por el uso de otras drogas, por estrs o
por estmulos ambientales, reproduciendo una experiencia alucinatoria vivida previamente bajo el efecto de la
marihuana (es ms comn en los pacientes abusadores de cido lisrgico). Pueden ser placenteros o desagradables,
aparecen semanas o meses despus de la experiencia original y tienden a disminuir en intensidad, frecuencia y
tiempo de duracin.El sndrome de abstinencia es leve, aparece aproximadamente a los 10 das de suspendida la
droga y dura de 4 a 5 das. Los sntomas ms comunes son: inquietud, excitacin, depresin, adelgazamiento,
insomnio, nuseas, mialgias, hipertermia, entre otros.
SOLVENTES VOLATILES
Toda sustancia gaseosa o que desprenda vapores a temperatura ambiente, que difunda rpidamente y que
sea muy bien absorbida a travs del pulmn es llamada compuesto voltil.

Si bien muchas sustancias responden a estas caractersticas, son los hidrocarburos los ms utilizados como
drogas de abuso. Por ser altamente solubles en lpidos, se distribuyen rpidamente por el Sistema Nervioso Central
produciendo euforia y desarrollando su capacidad adictiva.
Desde la poca de la Antigua Grecia se menciona la inhalacin de sustancias euforizantes. En el siglo XX, la
inhalacin de gasolina en los aos 50 y del cemento para aeromodelismo en los 60 configuraron una problemtica
social ms actual (glue sniffing), que perdura hasta nuestros das.
Clasificacin
Los solventes voltiles comprenden, qumicamente, un conjunto de variadas sustancias que la Prof. Norma
Vallejo los clasifica en:
1- Hidrocarburos alifticos
- Gas natural (metano y etano)
- Gas de petrleo lquido (butano y propano)
- Bencina
- Nafta
- Kerosene
- Alcoholes minerales
- Combustible de avin
- Gasolina

Fuentes y usos: Combustibles para motores, lmparas, encendedores, solventes para grasas, pinturas,
plsticos.
2- Hidrocarburos aromticos
Entre ellos:
- Benceno
- Metilbenceno (tolueno)
- Dimetilbenceno (xileno)

Fuentes y usos: Solventes para pinturas acrlicas, pegamentos, cementos, colas, tintas indelebles, plsticos.
3- Alquilhaloides
Entre otros:
- Cloruro de metilo
- Cloruro de metileno
- Cloruro de etilo
- Triclorometano (cloroformo)
- Tricloroetileno
- Tetracloruro de metano
- Tetracloruro de acetileno
- Freones (fluobromometano y cloromono-fluorometano)
- Tetracloruro de carbono

Fuentes y usos: Propelentes de aerosol, quitamanchas y lquidos para limpieza a seco, lquidos refrigerantes,
anestsicos cutneos, lquido corrector para mquina de escribir.
4- Alquilnitritos
- Nitrito de amilo
- Nitrito de propilo
- Nitrito de butilo

Fuentes y usos: Antdoto para la intoxicacin con cianuro, vasodilatadores, combustible para jet.
5- Eteres
Fuentes y usos: Combustible de cohetes, solvente para alcaloides, tintas, teres, goma, lacas, aceites,
pinturas, plsticos, resinas.
6- Cetonas
Fuentes y usos: Limpia esmalte de uas, solvente para adhesivos, derivados de la celulosa.
Prcticas de inhalacin:
Segn denominacin inglesa pueden efectuarse de las siguientes maneras:
-

Sniffing: Inhalacin de vapores directamente de un recipiente abierto o de una superficie recientemente


impregnada.

Huffing: Inhalacin de vapores desde una tela recientemente impregnada que se coloca cubriendo boca y
nariz.

Bagging: Inspiracin y espiracin dentro de una bolsa de papel o plstico en la que se ha colocado la
sustancia.

28.1.6 Mecanismo de accin


La extensa superficie capilar del sistema alveolar pulmonar es la responsable primaria del inmediato efecto
de los solventes voltiles al ingresar por va inhalatoria al organismo. Su eficacia se compara con la de la inyeccin
intravenosa.
Debido a sus caractersticas lipoflicas y su naturaleza desgrasante, estas sustancias causan severo y
frecuente dao neurolgico irreversible, por afectacin de la mielina y de la membrana neuronal. La esfera
cognitiva y la conducta tambin se ven afectadas.
Actualmente la hiptesis del mecanismo se centra en la presencia de un ligando a la entrada de los
canales inicos, asociado con los receptores de glutamato y GABA A. Dado el efecto anestsico like de los
hidrocarburos, la accin de estos neurotransmisores en sus receptores se ve potenciada
28.1.7 Metabolismo
Cada sustancia tiene su particularidad de metabolismo, pero la eliminacin se produce por una
combinacin de tres vas: excrecin pulmonar, urinaria y metabolizacin heptica
28.1.8 Intoxicacin Aguda
Los efectos aparecen entre segundos y minutos despus de la inhalacin, producindose la concentracin
pico en sangre entre los 15 y 30 minutos. Los efectos mximos se ven ms tarde, debido a la lenta difusin en los
tejidos.
La gravedad del cuadro clnico depende siempre de la dosis administrada (concentracin de vapor x
volumen minuto respiratorio x duracin de la exposicin).
La va inhalatoria aumenta el riesgo txico ya que la absorcin pulmonar evita el metabolismo del primer
paso heptico.
Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por hidrocarburos alifticos y aromticos (son los de uso
frecuente) ms comunes son: mareos, cefaleas, irritacin del tracto respiratorio, neumonitis qumica (con
concentraciones elevadas), anorexia, diplopa, acfenos, alucinaciones visuales y auditivas, sntomas
gastrointestinales, excitacin psicomotriz, euforia, temblores, ataxia, convulsiones. Es constante la presencia de
depresin del SNC en grado variable: estado de ebriedad, somnolencia, obnubilacin, estupor, narcosis o coma.
Producen edema cerebral.
A nivel cardiolgico se evidencian arritmias (sensibilizan el miocardio a las catecolaminas),
miocardiopatas e infarto agudo de miocardio, hipotensin arterial.
Alteraciones hemticas, as como dao heptico y renal, acidosis tubular renal, rabdomilisis y
metahemoglobinemias pueden estar presentes.
Son complicaciones graves la oclusin de la arteria carotdea, la hipertensin endocraneana, edema
pulmonar, las arritmias cardacas, asfixia o la depresin respiratoria.
28.1.9 Diagnstico
En el caso de los nios inhaladores de pegamento, suelen encontrarse restos del mismo en cara, manos y
en la ropa. El estado de ebriedad en los mismos debe hacer pensar en la intoxicacin por hidrocarburos.

La confirmacin diagnstica se da con la presencia en la orina de fenol para la intoxicacin con benceno,
cido hiprico en la intoxicacin por tolueno, cido tricloroactico y tricloroetanol, en el tricloroetileno, o cido
metilhiprico cuando se us xileno.
Tratamiento
Son intoxicaciones sin tratamiento especfico, a excepcin de los casos muy poco frecuentes de uso de
metanol, o las intoxicaciones por nitritos y por tetracloruro de carbono.
Las medidas generales consisten en hidratacin parenteral con expansores de volumen, correccin del
medio interno, oxigenacin y tratamiento de las posibles complicaciones como trastornos de la tensin arterial,
arritmias cardacas, depresin respiratoria.
Las convulsiones se tratan con diazepam y los cuadros alucinatorios y la excitacin psicomotriz severa con
haloperidol
ALUCINGENOS
Cuando en 1943 Albert Hofmann descubri las propiedades alucingenas de la dietilamida del cido
lisrgico (LSD), los usos originales de los alucingenos, limitados histricamente por la geografa, creencias
religiosas y ceremonias rituales cedieron su lugar a uno recreacional. Pero, qu es un alucingeno? Algunos
investigadores definen como tal a todo agente causante de alteraciones perceptivas, cognitivas y emotivas en
ausencia de otras alteraciones del sensorio. Sin embargo, como suelen hacerlo todas las definiciones, esta tiene
sus fallas. Veremos entonces que algunos txicos, como los anestsicos disociativos o ciertos hongos, producen
importantes alteraciones de la conciencia, y no por eso puede dejar de considerrselos como alucingenos.
Dietilamida del cido Lisrgico (LSD)
El LSD constituye el txico patrn de los alucingenos. Se origina en el cido lisrgico, el componente
activo ms importante del hongo Claviceps purpurea. Este parsito del centeno, cebada, trigo y hasta de hierbas
salvajes ha producido intoxicaciones consistentemente desde la Antigedad y, en la Edad Media, produjo
verdaderas epidemias toxicolgicas entre aquellos que basaban su alimentacin en pan de centeno. stas se
manifestaban con cuadros convulsivos y necrticos de partes acrales (por la accin de principios activos con
capacidad agonista -adrenrgica) junto con efectos alucingenos.
Sin embargo, su aparicin en el mundo de la toxicologa analtica se produjo el 16 de abril de 1943 cuando
Albert Hofmann se vio obligado a interrumpir su trabajo en su laboratorio, en el medio de la tarde, sintindose
profundamente inquieto y mareado. Estos fenmenos se dieron luego de haber ingerido accidentalmente una
pequea cantidad de uno de los derivados del cido lisrgico en los que haba estado trabajando haca ya unos
aos, el LSD-25.
Ms tarde, impelido por esta primera experiencia, realiz un auto-experimento. Ingiri una solucin de 0.25
mg de tartrato de dietilamida diluida en 10 cm3 de agua. La solucin prob ser inspida. Luego de media hora
comenz a experimentar mareos, ansiedad creciente, distorsiones visuales y un intenso deseo de rer. A partir de
ese punto, Hofmann no pudo seguir registrando su experiencia. Sin embargo, ms tarde, pudo reconstruir sus
recuerdos. Camino a su casa las imgenes ondeaban y se distorsionaban mientras senta un intenso temor. A
pesar de que conduca una bicicleta rpidamente no perciba avance alguno en su recorrido. Una vez en casa, los
objetos familiares adquiran formas grotescas y amenazantes. Por momentos, crculos y espirales de colores
llenaban su habitacin que pareca moverse rtmicamente. Sentimientos de miedo, desesperacin e indefensin lo
invadan. Finalmente, sinti que estaba fuera de su cuerpo. Hacia la noche, los efectos fueron gradualmente
disminuyendo en intensidad hasta que pudo concebir el sueo.
Este primer relato de Hofmann describe los efectos tpicos de una dosis baja, posiblemente 25 a 50 g de
LSD puro: corta duracin, poca inestabilidad afectiva e ilusiones visuales sin alucinaciones. En estas dosis la
percepcin se intensifica y las vivencias usuales adquieren significados reveladores o msticos. Asimismo
memorias de eventos pasados pueden ser reexperimentadas con idntica intensidad.
Su segunda ingestin nos revela el efecto de una dosis ms elevada. En una primera etapa aparecen
mareos y ansiedad 20 o 30 minutos luego de la ingesta. Estos sntomas se corresponden con signos de activacin
simptica: aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial, midriasis, piloereccin, hiperreflexia y leve
pirexia. Algunos signos de activacin parasimptica como sialorrea, epfora y rubor facial pueden observarse.
En una segunda etapa, se desarrolla un perodo de distorsin progresivo de la percepcin. Las ilusiones
suelen ser el efecto prominente del LSD. Los colores parecen ms intensos, las formas aparecen alteradas y el
sujeto puede focalizar su atencin en objetos inusuales. Pueden ocurrir alucinaciones en cualquier modalidad
sensorial siendo ms frecuentes las visuales. Los delirios son poco comunes aunque pueden estar presentes. La
percepcin del paso del tiempo se altera. Las sinestesias, es decir, la fusin de modalidades sensoriales, suele
observarse con menos prevalencia en la clnica que en la literatura.
Finalmente, la intensidad de los efectos decrece, siendo alrededor de 6 a 12 horas la duracin del efecto
de esta droga.

En una tercera etapa, existe un perodo llamado residual, en el cual permanecen alteraciones del sueo y
pueden reaparecer los efectos alucingenos. Este perodo no suele extenderse ms all de las 24 o 36 horas de la
ingesta.

La evidencia cientfica actual sugiere que el LSD mediara sus acciones a travs de su unin a receptores
5-HT2A. Al ser un agonista parcial de este receptor se explica su capacidad para actuar como antagonista a nivel
sistmico (produciendo, por ejemplo, inhibicin de la funcin plaquetaria) y potente agonista en el sistema nervioso
central (SNC).

El mecanismo alucingeno del LSD ha sido motivo de intensas investigaciones. A nivel cortical, el LSD
producira la activacin de clulas piramidales a travs de dos mecanismos diferentes pero sinrgicos. Por un lado
ejerce un efecto agonista directo sobre receptores 5-HT2A en estas clulas, aumentando su excitabilidad. Y, por
otro, tambin actuando sobre receptores 5-HT2A, produce el aumento de liberacin de glutamato sobre la clula
piramidal por parte de los axones de proyeccin tlamo-cortical. Estas proyecciones llevan hacia la corteza la
informacin sensorial que ha sido procesada a nivel talmico. El efecto final sera el aumento de la excitabilidad
cortical sumado al aumento del tono glutamatrgico talmico.
Datos obtenidos en modelos experimentales pareceran indicar que al aumentar la excitabilidad cortical
por las dos vas descriptas, el LSD altera el circuito que normalmente lleva informacin sensorial a la corteza. Este
hecho se corresponde con el aumento y la distorsin de las percepciones experimentados durante la intoxicacin
por LSD. Asimismo, explicara la falla de los mecanismos de filtro normales que normalmente nos permiten
focalizar la atencin en determinados estmulos, descartando los menos relevantes.
Existe una variabilidad considerable en la respuesta a LSD entre individuos y en una misma persona en
diferentes momentos. Esto parece estar relacionado con la situacin ambiental al momento del consumo y con la
personalidad del sujeto y sus expectativas. Por ejemplo, en estudios tempranos sobre el LSD como modelo de
psicosis, se demostr que sujetos advertidos sobre los posibles efectos adversos de la droga sufrieron con
frecuencia ansiedad, pnico y sentimientos de irrealidad y prdida de control. Las personas que experimentan este
tipo de efectos durante la intoxicacin aguda por LSD suelen ser los que se presentan en las guardias
hospitalarias. A estas intoxicaciones se las denomina, en trminos generales, malos viajes (bad trips). La
caracterstica fundamental es la presencia de sentimientos de terror y profunda depresin.
Estos casos, una vez realizado el diagnstico, suelen ser tratados exitosamente tranquilizando al paciente
y eventualmente mediante el uso de benzodiacepinas y la provisin de medidas generales de sostn. El uso de
neurolpticos de accin anti-dopaminrgica puede intensificar el cuadro.
El LSD se obtiene generalmente adsorbido en pequeos rectngulos de papel (pepas, blotters) y, con
mucha menor frecuencia, en forma de terrones de azcar, aspirinas o solubilizado en agua o alcohol. La
administracin es oral. Otras vas menos frecuentes son la endovenosa y la ocular. El LSD no se fuma. El
antecedente de un alucingeno fumado debe sugerir intoxicacin por fenciclidina (ver PCP).
El consumo de LSD produce tolerancia y tolerancia cruzada a psilocibina, psilocina y mescalina (ver
Plantas Alucingenas). En seres humanos se desarrolla entre los 4 y 7 das de consumo continuo, y decae en 3
das. Por el contrario no produce tolerancia a anfetaminas alucingenas ni a marihuana. Asimismo, el LSD no
produce sndrome de abstinencia ni adiccin. No existen modelos de autoadministracin de LSD que evidencien
efectos de refuerzo positivo. Este hecho correlaciona con la incapacidad de aumentar los niveles de dopamina en
el sistema dopaminrgico mesolmbico.
No hay reportes de muerte por LSD. La dosis letal 50 en roedores es de 150.000 g /Kg. Existen reportes
sobre ocho personas que confundieron LSD puro con cocana e inhalaron cantidades estimadas entre 10.000 y
100.000 g. En estas condiciones, todos los pacientes sufrieron confusin, alucinaciones y hemorragias
posiblemente producidas por el antagonismo de los efectos de la 5-HT a nivel plaquetario. Todos se recuperaron.
Aunque el LSD no haya provocado muertes por sobredosis, s han ocurrido accidentes fatales durante
intoxicaciones con esta droga. Creer que uno tiene poderes sobrehumanos mientras nuestro juicio est alterado
por el uso de alucingenos puede llevar a severas lesiones o a la muerte. Algunas lesiones son extremadamente
particulares. Por ejemplo, dao ocular severo e irreversible puede resultar de mirar fijamente al Sol bajo los
efectos del LSD. Adicionalmente, se han reportado suicidios durante el transcurso de malos viajes.
Dentro de los efectos crnicos por consumo de LSD se encuentra la induccin de cuadros psicticos
crnicos y trastornos depresivos. Algunos estudios han estimado la incidencia de psicosis inducida por LSD en
8/10.000. Sin embargo estas drogas no parecen producir alteraciones de novo, sino que las precipitan en
individuos predispuestos.
Otro de los efectos adversos crnicos del uso de LSD son los llamados flashbacks. Este fenmeno, que ha
sido clasificado por el DSM IV (1994) como Desorden Perceptual Persistente por Alucingenos (HPPD, en ingls),

consiste esencialmente en la reexperimentacin recurrente de una o ms de las alteraciones perceptivas


previamente inducidas por el consumo de LSD, pero en ausencia completa de la droga. La forma de presentacin
suele consistir en la aparicin de sntomas visuales que pueden persistir por meses y hasta por aos. Las
manifestaciones ms comunes incluyen las pseudoalucinaciones, los falsos movimientos en la periferia visual, la
visin de luces coloreadas, estelas tras un objeto mvil, macropsias, micropsias y lentificacin del tiempo. Los
episodios pueden durar de segundos a pocos minutos. Los factores precipitantes son el estrs, la fatiga,
ambientes oscuros, uso de marihuana, neurolpticos y estados de ansiedad.
El xito del tratamiento es parcial e incluye benzodiacepinas y psicoterapia. Debe contemplarse el
tratamiento de comorbilidades frecuentes como los trastornos depresivos, psicosis y trastornos de pnico.
Anfetaminas Alucingenas
Tanto el metilendioximetanfetamina (MDMA, xtasis, adn) como el metilendioxianfetamina (MDA, droga
del amor) pertenecen a las feniletilaminas. Sus mecanismos de accin incluyen la liberacin presinptica de 5-HT,
dopamina y noradrenalina por desplazamiento de las mismas a nivel de sus vesculas de almacenamiento.
Asimismo, inhibiran la recaptacin presinptica de aminas as como su degradacin a travs del sistema de
monoaminooxidasa. Estos mecanismos explican el efecto simpaticomimtico de este grupo, caracterstico de las
anfetaminas, as como tambin su refuerzo positivo, responsable de su potencial adictivo. En cuanto a sus efectos
alucingenos, estos estaran mediados por la activacin de receptores 5-HT 2A en forma anloga al mecanismo de
accin del LSD.
El MDA y el MDMA tuvieron su auge durante la dcada de 1980, cuando comenzaron a ser utilizados
como coadyuvantes en psicoterapia. Sin embargo, en 1985 se describi que el MDA ejerca efectos txicos sobre
neuronas serotoninrgicas de rata. Fue a partir de entonces que la Drug Enforcement Administration (DEA)
prohibi el uso de MDA y MDMA. Adicionalmente, se ha descripto que el MDMA disminuye los niveles cerebrales
de 5-HT en animales y que adems daa las ramificaciones eferentes de las neuronas serotoninrgicas. En
cuanto a los efectos en humanos, se demostr que los niveles de los metabolitos de 5-HT en lquido
cefalorraqudeo se encuentran disminuidos en usuarios de anfetaminas alucingenas. Asimismo, estudios con
tomografa por emisin de positrones han demostrado una marcada disminucin de los receptores a 5-HT a nivel
cerebral en estos sujetos con respecto al grupo control. Pero a pesar de todo, los efectos a largo plazo del uso de
estas drogas no han sido dilucidados. Existe evidencia que sugiere que el MDMA afecta procesos tales como los
ciclos del sueo, la memoria y el curso del pensamiento. Sin embargo, se plantean serias dificultades
metodolgicas si se tiene en cuenta que las personas que consumen MDMA frecuentemente pasan la noche en
vela y pueden consumir otras drogas.
En el ao 2002, la revista Science public un trabajo que brindaba evidencia de que, en primates, la
administracin prolongada de MDMA llevaba a la destruccin de clulas dopaminrgicas de la sustancia negra,
produciendo una condicin similar a la enfermedad de Parkinson. Casi simultneamente se haba aprobado en
Estados Unidos y en Espaa un ensayo clnico para evaluar los posibles efectos teraputicos del MDMA en
pacientes con trastornos por estrs post-traumtico. Los ensayos fueron suspendidos, pero debido a que ms
tarde se comprob que en el reporte citado se haba utilizado metanfetamina en lugar de MDMA se sigui adelante
con los estudios. Los mismos no han concluido an.
El consumo de ambas drogas se produce por va oral y el MDMA se metaboliza por desmetilacin a MDA
a nivel heptico. Sus efectos comienzan alrededor de los 30 minutos con una duracin total de entre 6 y 8 horas.
Su eliminacin es renal y aumenta por la acidificacin del pH urinario.
El cuadro clnico es similar a la intoxicacin por LSD con el agregado, en dosis altas, de efectos
simpaticomimticos tales como hipertensin arterial, taquicardia y rigidez muscular. Adicionalmente, intoxicaciones
graves pueden provocar agitacin y ataques de pnico, hipertermia y rabdomilisis con insuficiencia renal aguda.
La intoxicacin aguda puede tratarse con medidas de sostn vital, benzodiacepinas y, eventualmente,
acidificacin urinaria habiendo descartado previamente la posibilidad de rabdomilisis.
Anestsicos Disociativos
La fenciclidina (PCP) se desarroll originalmente como un anestsico a mediados de los aos 1950 pero
su uso fue luego abandonado por la alta incidencia de confusin postoperatoria y alucinaciones. Integra junto a la
ketamina el grupo de los anestsicos disociativos por su capacidad de producir anestesia con conservacin de la
conciencia. En la dcada de 1970 el PCP se transform en una droga de abuso, primero por va oral y luego
fumada a travs de su mezcla con tabaco o marihuana. Una vez consumido se absorbe rpidamente y atraviesa
con facilidad la barrera hematoenceflica. Su mecanismo de accin fundamental es el antagonismo de receptores
NMDA a glutamato a nivel cortical. Este hecho ha fomentado particular inters, ya que en la injuria neuronal por
isquemia se producen fenmenos excitotxicos por liberacin exagerada de glutamato. En consecuencia, el
desarrollo de anlogos de PCP con menores efectos psicoactivos podra ser de alta relevancia clnica en el
tratamiento del accidente cerebrovascular isqumico.
A dosis bajas el PCP produce respiracin superficial y taquipneica, aumento de la tensin arterial y de la
frecuencia cardaca e incremento de la temperatura corporal. En dosis de 10 mg se acentan los efectos

descriptos y se agregan nauseas, visin borrosa, mareos y anestesia. Se produce adems incoordinacin y rigidez
muscular que, en casos graves, puede llevar a rabdomilisis. En dosis an ms elevadas produce convulsiones,
coma, hipertermia y muerte. Sus efectos en la esfera psi son impredecibles. Estos incluyen despersonalizacin,
distorsin de la percepcin espacial, temporal y de la propia imagen corporal, alucinaciones y pnico.
Eventualmente puede producir sentimientos de invulnerabilidad y fuerza sobrehumana. Los efectos crnicos del
uso de PCP consisten en trastornos mnsicos y depresin.
Se han observado efectos de refuerzo positivo en modelos de autoadministracin en animales. Existe
adems evidencia de tolerancia a los efectos del PCP y de sndrome de abstinencia en primates. Estos efectos no
se han comprobado sistemticamente en humanos. La intervencin teraputica debe ir dirigida a proveer medidas
de soporte vital. El estado psictico inducido por PCP puede tratarse con diazepam. Si ste se prolongara se
utilizar haloperidol. No deben usarse neurolpticos con accin anticolinrgica, por ejemplo, clorpromazina.
La ketamina tiene propiedades similares al PCP. Se utiliza en anestesia veterinaria y mdica. Se obtiene
principalmente en forma lquida pero a partir de ella se generan formas slidas que son inhaladas o comprimidas
en pldoras para su ingesta. Sus efectos txicos son muy parecidos a los del PCP siendo sensiblemente menos
potente.
Finalmente, el dextrometorfano puede producir efectos disociativos similares a los de los dos txicos
descriptos. Su mecanismo de accin tambin es a travs del antagonismo de receptores NMDA.
Plantas Alucingenas
Dentro de los hongos utilizados como alucingenos se incluye al gnero Psilocybe (cucumelo). Se han
descrito ms de 20 especies diferentes dentro de este genus, siendo las ms importantes a los fines toxicolgicos
el P. Mexicana, P. Semilanceata, P. Cubensis y P. caerulescens. Sus principios activos son la psilocibina (Ofosforil-4-hidroxi-N-dimetil-triptamina) y la psilocina (4-hidroxi-N-dimetil-triptamina), siendo sta producto de la
desfosforilacin a nivel intestinal de la primera. Otros principios con acciones alucingenas incluyen la
normaeocistina y la bacocistina. Todos ellos pertenecen a las indolalquilaminas y su similitud con la estructura de
la 5-HT explica sus acciones agonistas sobre el receptor 5-HT2A.
Se ha estimado en base a reportes hechos sobre humanos que la psilocina sera 10 a 100 veces menos
potente como alucingeno que el LSD, hecho que correlaciona con sus afinidades por el receptor 5-HT 2A.(Ki 2 nM
y 25 nM para LSD y psilocina, respectivamente).
P. Semilanceata, la especie ms difundida, crece en condiciones de alta humedad y temperatura,
preferentemente en zonas con presencia de estircol de animales de ganado. Posee un sombrero cnico, de color
oliva, que termina en punta (1-2.5 cm de dimetro). La mayora de los integrantes del gnero Psilocybe contiene
alrededor de un 1 % de psilocibina y solo rastros de psilocina en su estado natural. Los hongos son consumidos
frescos o bien molidos y preparados en infusin. Su sabor amargo impone el consumo con bebidas azucaradas.
El comienzo de accin se da en 30 minutos pero puede ser ms rpido cuando se realiza una masticacin
prolongada. Sus efectos suelen ser ilusiones visuales, disforia, euforia y vrtigo. Acompaando a esta
sintomatologa se constatan efectos atropnicos como rubefaccin facial, hipertensin arterial, taquicardia y
aumento de la temperatura corporal. En dosis altas se agregan retencin vesical, sequedad de mucosas y
aumento de los efectos alucingenos. La duracin de accin es de aproximadamente 6 horas.
Las diferentes especies de Datura (stramonium chamico-, innoxia) contienen los mismos principios
activos que otras solanceas (Brugmansia, Atropa), principalmente escopolamina y, en menor cantidad,
hiosciamina. Aquella se presenta en concentraciones suficientes para ejercer efectos psicotrpicos en las races,
hojas y semillas de las Daturas.
Estas hierbas, que alcanzan alturas de 1 a 2 m, poseen hojas con bordes aserrados y tallos limpios,
desprovistos de ellas. La variedad ms comn presenta flores blancas, de cinco puntas, que se mantienen erectas
(6-9 cm de largo). En la inspeccin se destaca la presencia de su fruto, verde y de forma ovoidea, cubierto de
espinas. Dentro de l se encuentran las semillas, aplanadas y de color negro. El uso de las semillas incluye la
preparacin de bebidas alcohlicas o de polvos que se aplican en forma ocular.
Las solanceas Brugmansia arborea, B. aurea, B. sanguinea, B. suaveolens y B. versicolor (Floripondio)
contienen los mismos alcaloides que las Daturas: escopolamina, hiosciamina, atropina y otros alcaloides
secundarios de los tropanos, tales como norescopolamina, apoescopolamina y meteloidina. Las hojas y tallos de
B. aurea contienen un 0.3 % de alcaloides de los cuales el 80 % corresponde a escopolamina, el principio
alucingeno predominante. La planta es un arbusto que puede medir entre 3 a 6 m de altura de hojas elpticas con
pequeas vellosidades. Sus elementos caractersticos son sus flores, pndulas, de 20 cm de largo, forma de
trompeta y color blanco (otras especies poseen colores diferentes). Tienen adems la particularidad de emitir una
fragancia caracterstica, especialmente por las tardes. Diversas investigaciones sugieren que el uso de
Brugmansia en Amrica derivara de sus similitudes morfolgicas con las Daturas asiticas. Se cree que los
primeros habitantes de Amrica, que llegaron a travs del Estrecho de Behring, prosiguieron con sus costumbres
religiosas utilizando las nuevas plantas que les provea el nuevo ambiente.

El consumo se realiza principalmente a travs de la maceracin de las flores en bebidas alcohlicas o en


infusin. Cuando la preparacin es por cocimiento la liberacin de nicotina a partir de las flores de Brugmansia
constituye un importante factor de riesgo para la produccin de arritmias potencialmente mortales.
Plantas como Atropa belladonna, Hyosciamus niger, H. albus y Mandrgora contienen los mismos
principios activos: hiosciamina, atropina y escopolamina. Sus diferencias residen fundamentalmente en sus
concentraciones. A. belladonna posee hiosciamina pero poca escopolamina, mientras que este principio es
especialmente abundante en H. niger y Mandrgora. Las formas de consumo son variadas. Entre ellas se
destacan las de H. niger cuyas hojas y semillas secas pueden fumarse o bien agregarse al preparado de diversas
bebidas alcohlicas. Estas plantas tienen poca difusin en el Nuevo Mundo.
Para interpretar los efectos alucingenos de las solanceas mencionadas es til recordar la farmacologa
de la escopolamina. Este antagonista muscarnico, a diferencia de la atropina, produce, en dosis bajas,
importantes efectos a nivel del SNC. Sus acciones incluyen depresin de la conciencia, abotagamiento, amnesia y
fatiga. Tambin produce euforia, excitabilidad, inquietud, alucinaciones y confusin. Estos fenmenos solamente
pueden obtenerse con dosis txicas de atropina.
La Amanita muscaria es un hongo raro en Sudamrica, aunque se encuentra en la llanura argentina. Sin
embargo podra ser el primer alucingeno cuyo uso haya sido registrado en la historia. Numerosas investigaciones
etnobotnicas han sugerido que este hongo sera la representacin de una deidad india llamada Soma cuyo culto
tuvo lugar hace aproximadamente 3500 aos.
Sus caractersticas externas son tpicas de los hongos txicos. Existen tres variedades. La ms
caracterstica muestra un sombrero rojo con verrugas blancas. La segunda tiene sombrero amarillo con verrugas
de un tono ligeramente diferente mientras que la ltima tiene un sombrero enteramente blanco. Posee una volva
blanca que se adhiere la base del tallo. Sus principios activos son el muscimol, el cido ibotnico, y la muscazona.
El muscimol es el principio activo ms importante, comportndose como agonista no selectivo de receptores
GABA. Por otro lado, el cido ibotnico acta como bloqueante de los receptores NMDA a glutamato. El principio
activo ms abundante en el hongo intacto es el ibotnico pero, tanto en el proceso de secado como luego de su
ingestin, se transforma por descarboxilacin en muscimol.
Cabe mencionar que a pesar de haberse aislado la muscarina por primera vez de este hongo, sus
concentraciones son pequeas y adems se absorbe muy pobremente. Los hongos se consumen secos al sol o
tostados al fuego. Tambin pueden consumirse en infusiones. El comienzo de accin se produce luego de los 30
minutos y hasta 3 horas luego de la ingesta y se manifiesta por vmitos, vrtigo, somnolencia y depresin del SNC
que puede llevar a un sueo profundo. Otros efectos son la euforia, disforia, visiones coloreadas y macropsias.
La conducta a seguir en los cuadros de intoxicacin por los hongos y plantas alucingenas descriptas
consiste en medidas de rescate cuando fueran pertinentes (lavado gstrico, carbn activado), soporte vital
(adecuado aporte de O2 e hidratacin), benzodiacepinas y antipsicticos cuando fueran necesarios. Es importante
recordar no utilizar antipsicticos con efecto anticolinrgico. Adicionalmente, en cuadros anticolinrgicos graves, se
contempla la posibilidad de utilizar un inhibidor colinestersico reversible como la fisostigmina.
29

PSICOFARMACOS

Son drogas que incorporadas al organismo, producen efectos en la esfera intelectual, afectiva y volitiva.
Existen numerosas clasificaciones de estos frmacos.
Delay
y
Denicker,
clasificaron
a
los
psicofrmacos
en
tres
grandes
grupos
1. Psicolpticos o timolpticos: son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC)
2. Psicoanalpticos o timoanalpticos: actan estimulando al SNC
3. Psicodislpticos o despersonalizantes o alucingenos: producen manifestaciones psicticas, por lo que
tambin se denominan psicotomimticos.
Psicolpticos:
Dentro de este grupo, se clasifican:
a) Ansiolticos e hipnosedantes de tipo barbitrico: fenobarbital
b) Ansiolticos e hipnosedantes de tipo no barbitrico: benzodiazepinas, buspirona
Opiceos (que adems son analgsicos)
c) Antipsicticos: butirofenonas (ej. haloperidol), fenotiazinas ( ej. clorpromacina)
d) Antimanacos, antirrecurrenciales: sales de litio
e) Anticonvulsivantes: difenilhidantona, carbamacepina. Se incluyen tambin
benzodiazepinas, que poseen esta accin.
Psicoanalpticos

los

barbitricos

a) Antidepresivos: estimulan y mejoran el estado de nimo de los pacientes depresivos, pero no ejercen esta
accin en los pacientes que no presentan depresin. Entres estos frmacos se encuentran los antidepresivos
tricclicos, los de segunda generacin y los atpicos.
b) Estimulantes: provocan estimulacin en todos los pacientes. Ej. cafena, cocana, metilfenidato, anfetaminas.
Psicodislpticos
Dentro de estas drogas psicotomimticas, se encuentran entre otras: el cido lisrgico, la mescalina,
psilocina, psilocibina,etc.
29.1.1 BARBITRICOS
Son drogas de origen sinttico, derivadas del cido barbitrico o malonil urea que resulta de la
condensacin de la urea y el cido malnico. Su uso ha sido desplazado en gran parte por las benzodiazepinas.
Los cuadros de intoxicacin, cuando se presentan suelen revestir gravedad y requieren un manejo teraputico
muy cuidadoso.
Lideraron las causas de muerte por sobredosis con sedantes durante los aos 50 y 60 hasta que fueron
ampliamente reemplazados por las benzodiacepinas hacia los aos 70.
Mecanismo de Accin:

Interactan con los receptores GABA inhibidores:


Prolongan la duracin de la apertura de los canales de cloro, asociados al receptor GABA.
Intensifican la fijacin del GABA al receptor GABA A.
Promueven la fijacin de benzodiacepinas (BZD) al receptor GABA.
Accin farmacolgica:
Provocan depresin del Sistema Nervioso Central en forma descendente. Asimismo, deprimen los centros
vasomotores. Producen hipotensin arterial y en dosis altas depresin del Centro Respiratorio Bulbar, parlisis de
los ganglios del Sistema Nervioso Autnomo y shock. Disminuyen el metabolismo basal y estimulan los sistemas
microsomales hepticos. Son drogas lipoflicas.
Tolerancia:
Se desarrolla rpidamente con casi todos los barbituratos. Esta propiedad disminuye el efecto teraputico.
Clasificacin:
De acuerdo a la duracin de su accin se clasifican en: barbitricos de accin prolongada, intermedia y
corta. (No se incluyen los de accin ultracorta utilizados como anestsicos). Los barbitricos de accin corta
provocan intoxicaciones ms graves que los de accin prolongada.
BARBITRICOS
Accin :

Fenobarbital
Prolongada
> 6 hs
7.24
5-8
15 - 35
en
10 - 35

pKa
Dosis mortal (en g):
Dosis txica (mg/Kg):
Concentracin teraputica
sangre (g/ml)
Concentracin txica en sangre
(g/ml)
Concentracin mortal en sangre
(g/ml)
Vida media (t ) en horas :

Amobarbital
Intermedia
3 - 6 hs
7.25
3-5
6
5-6

Pentobarbital
Corta < 3 hs

Secobarbital
Corta < 3 hs

7.96
23
35
14

7.90
2-3
3-5
3-5

> 40

10 - 30

> 10

> 10

> 100

> 50

> 35

> 35

80 - 120

8 - 42

15 48

19 - 34

La dosis potencialmente letal es generalmente 3 a 10 veces la dosis hipntica.

Los valores de la concentracin mortal en sangre son aproximados, ya que existen variaciones
individuales.
Toxicocintica:
Se absorben muy bien en el estmago e intestino cuando son administrados por va oral. El fenobarbital es
el nico que se utiliza por va intramuscular (I.M.)
Desde la sangre se distribuyen a todos los tejidos. La velocidad de pasaje al SNC depende del grado de
liposolubilidad de cada uno de los barbitricos. Los ms liposolubles son los de accin ultra corta y corta. Los
barbitricos menos liposolubles pasan ms lentamente a los tejidos. La distribucin depende entonces de la
liposolubilidad, la unin a la protenas plasmticas y el grado de ionizacin. La unin proteica en el plasma es baja
para los barbitricos de accin prolongada e intermedia, y superior al 35% para los de accin corta y ultracorta.
La eliminacin del organismo se realiza por biotransformacin a nivel del hgado y por excrecin renal. Los
de accin corta y ultra corta se metabolizan en el hgado donde se inactivan. La biotransformacin heptica es
muy intensa para los barbitricos de accin corta, menor para los de accin intermedia y escasa o nula para los de
accin prolongada. Estos ltimos se excretan por rin por un proceso de filtracin glomerular y de reabsorcin
tubular pH dependiente: en el caso del fenobarbital cuyo pKa es de 7.3 la alcalinizacin de la orina aumenta la
fraccin ionizada de la droga, disminuyendo la reabsorcin tubular. Este principio es utilizado en el manejo
teraputico.
Tiene pasaje mamario y trasplacentario.
Indicaciones Teraputicas:
Se utilizan como sedantes, hipnticos, en la anestesia pre-operatoria y como anticonvulsivantes y
antiepilpticos.
Efectos Adversos:
Producen nuseas, vmitos, trastornos dermatolgicos (exantema, urticaria, sndrome de StevensJohnson), angioedema, somnolencia, letargia, excitacin paradojal en nios y ancianos.
En administracin prolongada desencadena tolerancia (esta es cruzada con el alcohol, el meprobamato y
el diazepam).
Produce dependencia (psicofsica). La supresin brusca en administraciones crnicas est contraindicada
porque ocasiona la aparicin de un sndrome de abstinencia.
Interacciones con otras drogas:
Potencia los efectos depresores del alcohol, hipnticos, tranquilizantes y opiceos. Por induccin
enzimtica que aumenta la biotransformacin, reduce los niveles plasmticos de las siguientes drogas:
fenotiacinas, carbamacepina, fenitona, digitoxina, quinidina, corticoesteroides, estrgenos , anticonceptivos
orales, fenilbutazona, algunos antibiticos (griseofulvina y tetraciclinas) y bloqueantes beta-adrenrgicos. La
asociacin con primidona, como sta se metaboliza in vivo a fenobarbital, puede producir niveles sanguneos
txicos del mismo. Con dosis elevadas de antidepresivos tricclicos los barbitricos aumentan la accin depresora
sobre el Sistema Nervioso Central.

Signos y Sntomas de la Intoxicacin Aguda:


Fundamentalmente producen depresin del Sistema Nervioso Central con coma progresivo, hipotnico, con
hipo o arreflexia (a predominio en los barbitricos de accin prolongada) o con hipertona con signos de
descerebracin, (ms frecuente en los barbitricos de accin corta). Esto se acompaa de depresin del centro
respiratorio (temprana en los barbitricos de accin corta): bradipnea, apnea. Tambin se evidencia miosis que
evoluciona a midriasis paraltica por hipoxia, hipotensin arterial, hipoglucemia, shock, acidosis mixta,
hipotermia, cianosis, lesiones bullosas de piel, y depresin miocrdica.
Entre las complicaciones ms frecuentes podemos encontrar: distress respiratorio, edema pulmonar,
atelectasia, insuficiencia renal, necrosis cutnea, y rabdomilisis.

Tratamiento:
1. Medidas generales:
- De eliminacin: Se destaca particularmente el lavado gstrico an tardo con intubacin endotraqueal y la
administracin de dosis mltiples de carbn activado para el fenobarbital.
- De sostn y de eliminacin renal:

Oxigenacin - Asistencia respiratoria


Hidratacin parenteral
Correccin de medio interno
Tratamiento del shock - Expansores de Volumen - Dopamina o noradrenalina
Diuresis forzada: Deben administrarse de 6 a 8 litros de lquido en 24 horas.
Est contraindicada en: insuficiencia renal e insuficiencia cardiovascular. Debe tenerse especial cuidado en
corregir el medio interno antes de forzar diuresis as como evitar el excesivo aporte de lquidos por riesgo de
edema pulmonar y acentuacin del edema cerebral.

Alcalinizacin de orina: Eficaz en los barbitricos de accin prolongada. Bicarbonato de sodio: 2 mEq/ Kg (hasta
lograr pH sanguneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4
mEq/Kg durante 6 a 12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8.
Vigilar la Alcalosis metablica y la aparicin de hipokalemia.
2. - Mtodos excepcionales:
Hemodilisis o Hemoperfusin: Deben ser consideradas tempranamente en intoxicaciones graves, por dosis
cercanas a las mortales o por la presencia de insuficiencia respiratoria y cardiocirculatoria resistente al
tratamiento convencional. Asimismo en la insuficiencia renal y/o heptica. Tambin si la concentracin de
fenobarbital en plasma es 100 mg/l y la concentracin de los otros barbitricos 50 mg/l.

BENZODIACEPINAS
Son frmacos de comercializacin lcita, que poseen efecto sedante, hipntico, ansioltico, miorrelajante y
anticonvulsivante e influyen en la memoria pudiendo producir amnesia y deterioro de la funcin cognitiva.
Son los psicofrmacos ms empleados en la actualidad, con fines teraputicos y tambin adictivos.
Mecanismos y sitios de Accin:

Actan sobre el receptor GABA (accin gabargica)


a . Producen incremento de la frecuencia de descarga de apertura de los canales del cloro (Cl -).
b . Producen incremento de la magnitud de la corriente de cloruro generada por la activacin del receptor GABA A.
Existen receptores especficos en el Sistema Nervioso Central (SNC): sistema lmbico, corteza cerebral,
formacin reticular y otras estructuras del bulbo y protuberancia produciendo depresin de los mismos.
Toxicocintica:
Las benzodiacepinas e absorben rpidamente por va digestiva iniciando su efecto en forma temprana. Por
va intravenosa su accin es inmediata, en cambio la absorcin por va intramuscular es ms lenta e incompleta.
Tienen alta fijacin a las protenas plasmticas. Se metabolizan por los sistemas microsomales hepticos,
formndose varios metabolitos activos cuya vida media (t) es ms prolongada que la de las drogas originales
(clordiazepxido, clorazepato, diazepam, halazepam, fluorazepam y prazepam).
Duracin de su accin:

Est relacionada con la de sus metabolitos farmacolgicamente activos, y siendo su vida media (t)
variable. Se pueden clasificar en:

De accin corta:
- Midazolam
- Triazolam

menos de 10 hs.
2 - 5 hs. (Hipntico)
1.7 - 3 hs. (Hipntico)

De accin intermedia:
- Alprazolan
- Lorazepan
- Oxazepan
- Flunitrazepan

de 10-24 hs.
11 - 19 hs. (Ansioltico)
10 - 20 hs.(Ansioltico)
3 - 21 hs. (Ansioltico)
10 - 20 hs.(Hipntico)

De accin prolongada:
ms de 24 hs.
- Clordiazepxido
5 - 30 hs. (Ansioltico)
- Clorazepato
36 - 200 hs (Ansioltico)
- Clonazepam
10 - 50 hs (Anticonvulsivante)
- Diazepam
20 - 50 hs. (Ansioltico-Anticonvulsivante-Miorrelajante)
- Flurazepam
50 - 100 hs. (Hipntico)
Efectos Adversos:
El uso crnico pude provocar diversos efectos adversos, los que se ven marcadamente en pacientes
ancianos. Entre ellos: confusin mental, hipotona muscular, somnolencia, desorientacin, depresin, amnesia
retrgrada y fragmentaria, ataxia, excitacin paradojal, alucinaciones, nuseas, mareos, alteracin de la libido,
disminucin del estado de alerta (muy acentuado en pacientes ancianos), tolerancia, dependencia mixta
(psicofsica), sndrome de abstinencia mixto.
Tolerancia:
Se desarrolla tolerancia aguda y crnica y hay cierta tolerancia cruzada entre ellas, existe tolerancia
cruzada parcial entre benzodiacepinas, alcohol y barbitricos.
Interacciones:
Potencian los efectos de otras drogas depresoras del SNC tales como: barbitricos, alcohol etlico,
opiceos, hipotensores arteriales, anticonvulsivantes, antihistamnicos.
Asociados a la Levodopa disminuyen la eficacia de esta ltima. Los antidepresivos tricclicos reducen su
accin anticonvulsivante.
Intoxicacin Aguda:
En la intoxicacin aguda puede aparecer un cuadro variable de depresin del sensorio, que va desde la
sedacin al coma profundo.
Tambin podemos encontrar: desorientacin, ataxia, hipotona, visin borrosa, disartria, nistagmus, miosis,
diplopa, hipotensin arterial, amnesia leve o severa, depresin respiratoria (a predominio de las BZD de accin
corta y del flunitrazepam y asociada a alcohol) y bradicardia.
Diagnstico:
Adems de la clnica del paciente, el diagnstico puede confirmarse determinando benzodiacepinas en
sangre y/ o en orina.
Tratamiento de la intoxicacin aguda:

1.- Medidas generales:


- De eliminacin: Son efectivos el vmito provocado si no hay alteraciones de consciencia o el lavado gstrico
con intubacin endotraqueal, carbn activado y purgantes.

- De sostn:
Oxigenacin - Asistencia respiratoria
Hidratacin parenteral
Correccin de medio interno.
2.- Tratamiento especfico:

Antagonista de las Benzodiacepinas: Flumazenil, accin farmacolgica: es una imidazobenzodiacepina. Acta


bloqueando por inhibicin competitiva los efectos que sobre el Sistema Nervioso Central producen las
benzodiacepinas.
Dosificacin: En intoxicaciones agudas: 0,3% mg a repetir cada 60 segundos hasta que el paciente recupere la
conciencia o hasta una dosis total de 2 mg. En caso de reaparecer el compromiso del sensorio se administra una
infusin I.V. de 0,1 a 0,4 mg/hora. La velocidad de la infusin debe adaptarse a la respuesta obtenida a nivel del
grado de conciencia y a la funcin respiratoria.
Si no hay respuesta a las dosis mximas debe descartarse otra patologa.
Recordar en las intoxicaciones agudas que la vida media (t ) del flumazenil es menor que las de las BDZ por
lo que se requiere continuar con la infusin i.v. y vigilar la reaparicion de los sntomas.
Cuando se sospecha la asociacin de benzodiacepinas con antidepresivos en una ingesta masiva intensional,
el flumazenil est contraindicado por la posible aparicin de convulsiones.
Sndrome de abstinencia de las Benzodiacepinas:
El cuadro de abstinencia es mixto, fsico y psquico y puede manifestarse por: trastornos del
sueo, ansiedad, excitacin psicomotrz, sudoracin, temblores, fotofobia, alucinaciones, despersonalizacin,
paranoia, dolor abdominal, convulsiones y cefaleas.
La aparicin del insomnio y la ansiedad del sndrome de abstinencia, as como la intensidad de los
mismos, producido por la supresin brusca de estas drogas, est vinculada con la velocidad de eliminacin de las
benzodiacepinas. Son ms intensos para los que tiene vida media (t ) corta ya que no permite el reemplazo
rpido de estas drogas con compuestos endgenos similares a las benzodiacepinas en sus receptores
especficos. Con los de accin intermedia y prolongada estos efectos son menores.
En los pacientes consumidores habituales de benzodiacepinas en altas dosis, la administracin de
Flumazenil puede desencadenar el sndrome de abstinencia. En este caso est indicada la administracin por va
IV de Diazepam (5 a 10 mg segn el caso).
Tratamiento del sndrome de abstinencia:
Depende de la gravedad de los sntomas y de cada caso individual (fecha de la ltima dosis, tipo de
benzodiazepinas, consumo o no de otras drogas asociadas, etc.)
Comnmente se indica contencin psicolgica ms medidas generales de sostn y administracin de benzodiacepinas con
reduccin gradual de la dosis diaria o reemplazo de las de accin corta por las de accin prolongada. (Clonazepam).

ANTICONVULSIVANTES
Las drogas anticonvulsivantes constituyen un grupo de medicamentos de prescripcin frecuente, que
poseen diferentes mecanismos de accin y toxicidad.
Pueden clasificarse en 3 grandes grupos segn su mecanismo de accin:
-

Grupo 1: son drogas selectivas, no sedantes, que afectan el flujo inico a travs de las membranas celulares
(especialmente el de sodio). Se incluyen aqu la difenilhidantona y la carbamacepina.
Grupo 2: son agentes no selectivos y sedantes, que se caracterizan por incrementar la accin postsinptica
del cido gama amino butrico (GABA). Este incluye a los barbitricos (fenobarbital y primidona) y las
benzodiacepinas (diazepam, clonazepam).
Grupo 3: son drogas cuyo mecanismo de accin no est claro an. Pertenece a este grupo la etosuximida.
El cido valproico y el valproato de sodio comparten propiedades de los grupos 1 y 2.
Difenilhidantona (DFH)

La difenilhidantona o fenitona ha demostrado ser efectiva en el control de las convulsiones as como en el


tratamiento de alteraciones en el ritmo cardaco, especialmente asociadas a toxicidad digitlica. Esta disponible
desde 1938 y se presenta en comprimidos o en solucin para uso intravenoso. La dosis diaria es de 3 a 5
mg/Kg para los adultos y de 4 a 7 mg/Kg en los nios, siendo la concentracin srica teraputica de 10 a 20
g/ml.
Toxicocintica
La absorcin oral de la fenitona es lenta, variable y a veces incompleta, dependiendo en gran medida de
la calidad del producto de formulacin. La va intramuscular no es recomendada porque la absorcin es muy
lenta, producindose la cristalizacin en el sitio de inyeccin.
Circula unida a protenas en un 90-95%, tiene un volumen de distribucin de 0,6 a 0,7 L/Kg y es muy
liposoluble por lo que difunde fcilmente en todos los tejidos. La vida media en dosis teraputicas es de 20 a 30
horas, pudiendo llegar a 3 - 5 das cuando se encuentra en concentraciones txicas.
El 95 % de la fenitona es metabolizada en el hgado por parahidroxilacin, siguiendo una cintica de
primer orden, que pasa a orden cero cuando el sistema enzimtico se satura. Los metabolitos son eliminados
por orina y solo el 5 % se excreta sin cambios.
Toxicidad en tratamientos prolongados
El 45 % de los pacientes que reciben DFH en tratamientos prolongados y que poseen una concentracin
sangunea superior a 15 g/ml, presentan efectos colaterales. El ms serio de ellos es el sndrome de
hipersensibilidad caracterizado por fiebre, rash, linfadenopatas, eosinofilia y hepatitis.
Los signos y sntomas de toxicidad que manifiestan los pacientes con uso crnico de esta droga son
principalmente cerebelares: nistagmus (horizontal o vertical), ataxia y somnolencia. Otros sntomas son:
nuseas y vmitos, hipotona, signos extrapiramidales y movimientos desordenados.
La droga deber suspenderse hasta que el paciente se encuentre asintomtico y la concentracin srica
dentro del rango teraputico.
Se ha demostrado que las terapias prolongadas pueden provocar atrofia cerebelosa.
Intoxicacin aguda
Los signos ms comunes que se manifiestan en la intoxicacin aguda por ingestin de DFH son:
nistagmus, disfagia y ataxia cerebelosa. Estos se acompaan de disquinesia, temblor y disturbios visuales. El
nistagmus que puede ser horizontal o vertical, est presente en el 75 % de los pacientes con una
concentracin plstica mayor de 30 g/ml. La presencia de nuseas y vmitos es secundaria a irritacin
gastrointestinal. Otros sntomas neurolgicos con niveles plasmticos altos incluyen: somnolencia, delirio y
trastornos de la conducta, pudiendo aparecer convulsiones con valores superiores a 50 g/ml.
La administracin intravenosa de fenitona debe ser cuidadosa ya que una dosis superior a 50 mg por
minuto puede provocar hipotensin, depresin de la contractilidad miocrdica, y prolongacin del intervalo PR y
del complejo QRS en el electrocardiograma.
Diagnstico
La confirmacin de la intoxicacin se obtiene con la determinacin de los niveles sricos de fenitona.
Tratamiento
1. Estabilizacin del paciente:
Registrar tensin arterial y establecer va endovenosa perifrica para hidratacin.
Debe realizarse monitoreo cardaco.
2. Decontaminacin:
- Provocar vmito o realizar lavado gstrico cuando hayan pasado menos de 6 horas de la ingestin y si no
hay contraindicaciones.
- Administrar carbn activado y purgante salino.
- Administrar carbn activado seriado por la presencia de circulacin enteroheptica (50 gr en los adultos y
1 g/Kg peso en nios, cada 4 horas).
- La hemodilisis no es efectiva.

3. Tratamiento de las complicaciones:


El tratamiento de las arritmias es difcil. La atropina puede ser usada en los casos de bradicardia as como en
los bloqueos AV.
Carbamazepina (CBZ)
La carbamazepina es farmacolgica y estructuralmente similar a los antidepresivos tricclicos. Desde 1960
se la ha usado para el tratamiento de las convulsiones parciales simples y complejas, las convulsiones
generalizadas tnico-clnicas (gran mal) y las neuralgias del trigmino, en las que es la droga de eleccin.
Se presenta en comprimidos de 200 mg y 400 mg o en jarabe al 2 %. La dosis teraputica para los adultos
es de 100 1600 mg/da y en los nios 10 20 mg/Kg/da.
Toxicocintica
Es poco hidrosoluble y se absorbe lentamente desde el tracto gastrointestinal debido a que disminuye su
motilidad (efecto anticolinrgico). Cuando se ingiere en grandes cantidades, forma una masa compacta en el
estmago pudiendo demorarse entonces la aparicin de los signos de toxicidad hasta 72 horas.
El metabolismo de la CBZ sigue una cintica de primer orden, siendo su principal metabolito un epxido
(activo) el que se elimina por orina.
Tiene una gran circulacin enteroheptica.
La vida plasmtica de la droga y el metabolito es de 18 a 54 horas luego de una dosis nica y de 16 a
20 horas en pacientes tratados crnicamente. Esta disminucin se produce porque la CBZ induce su propio
metabolismo.
Toxicidad en tratamientos prolongados
El 25 % de los pacientes tratados con CBZ presentan efectos adversos entre los que se incluyen leucopenias
transitorias, incremento de la actividad de las enzimas hepticas, aletargamiento, diplopa, aplasia medular (rara),
etc.
Deben tenerse en cuenta las interacciones medicamentosas, las que se describen en el siguiente cuadro:
Drogas que
disminuyen la
concentracin de
CBZ

Drogas que
aumentan la
concentracin de
CBZ

Drogas que
disminuyen su
concentracin por
el uso de CBZ

Fenobarbital

Propoxifeno

Warfarina

Fenitona

Eritromicina

Acido valproico

Acido valproico

Cimetidina

Haloperidol

Diltiazem

Teofilina

Verapamilo

Clonazepam

Isoniazida

Fenitona

La CBZ puede inducir alteraciones en la conduccin cardaca principalmente en pacientes de mayores de


50 aos. La bradicardia es una de las consecuencias ms frecuentes pudiendo causar convulsiones.
Intoxicacin aguda
La severidad de la intoxicacin no debe juzgarse por la concentracin de CBZ en sangre sino por la
sintomatologa presentada. Una concentracin srica de 4 mg% es ndice de intoxicacin severa, pero una menor
no indica benignidad en el curso de la misma.

La ingesta de una cantidad txica de CBZ usualmente causa depresin del sensorio, nistagmus, ataxia y
midriasis. Los sntomas cardacos incluyen depresin cardaca con bradicardia, hipotensin y desrdenes en la
conduccin (bloqueo AV completo, prolongacin del QRS, etc.). Puede haber alteracin en los reflejos tendinosos
profundos con hipertona y clonus. El laboratorio muestra hipokalemia, hiponatremia, hiperglucemia y elevacin de
las transaminasas hepticas.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
Deben tenerse en cuenta las caractersticas de la CBZ para realizar la decontaminacin, dada la
capacidad de la misma para formar una masa en el estmago por la compactacin de los comprimidos, as como
el efecto anticolinrgico que retarda el vaciamiento gstrico.
El vmito provocado debe evitarse por el deterioro del sensorio que produce. Est indicado el lavado
gstrico con abundante solucin fisiolgica teniendo en cuenta la formacin compacta mencionada.
Debe administrarse carbn activado en dosis repetidas para disminuir la absorcin intestinal, interfiriendo
con la circulacin enteroheptica que la droga posee.
La hemoperfusin es efectiva y est indicada en pacientes con riesgo serio de vida, as como en los que
presentan arritmias cardacas refractarias a tratamientos convencionales o convulsiones. La hemodilisis o la
dilisis peritoneal no es efectiva.
El uso del flumazenil, aunque algunos trabajos han demostrado resultados satisfactorios, no est indicado.

Todo paciente con intoxicacin aguda con CBZ ser hospitalizado hasta que las concentraciones sricas
de la misma estn en franco descenso.
Se discontinuar la administracin de la medicacin en todo paciente tratado con ella que presente algn
signo de toxicidad.
ETOSUXIMIDA
La etosuximida es una droga del grupo de las succinimidas, usadas para el tratamiento de las
convulsiones (ausencias).
Toxicocintica
Es una medicacin con buena absorcin oral, presentando el pico mximo entre las 3 y las 7 horas luego
de su administracin. Circula con una ligadura proteica mnima y es metabolizada en el hgado por el sistema
enzimtico microsomal, sin metabolitos activos. La vida media plasmtica es de 2 horas.
Intoxicacin aguda
Generalmente la clnica no se correlaciona con los niveles plasmticos. La depresin del Sistema Nervioso
Central es el signo ms frecuente, aunque puede estar acompaado de convulsiones paradojales. Si el paciente
estuvo medicado prolongadamente con etosuximida debe evaluarse el hemograma. Se han reportado casos de
pancitopenia y eosinofilia.
Tratamiento
Se realizarn las maniobras de rescate, segn el tiempo transcurrido desde la ingestin. Est indicada la
administracin de carbn activado seriado. En casos de riesgo de vida para el paciente, la hemoperfusin puede
ser de utilidad.
ACIDO VALPROICO (AVP)
El cido valproico o valproato (AVP) fue introducido para el tratamiento de las convulsiones parciales o
generalizadas, en el ao 1978. Se presenta en cpsulas de 250 mg y la dosis diaria para los adultos es de 1000
mg a 2000 mg y para los nios de 15 a 60 mg/kg.
Toxicocintica
El AVP es rpida y completamente absorbido luego de la administracin oral, con una concentracin srica
mxima entre 1 a 2 horas.
Tiene una vida media de 7 a 15 horas, pudiendo llegar hasta 42 horas en intoxicaciones agudas.
Circula unida a protenas en un 90% y tiene un pequeo volumen de distribucin (0,13 a 0,23 l/kg). Se
metaboliza por oxidacin e hidroxilacin a metabolitos activos que se eliminan por orina.

Mecanismo de accin

El AVP acta por acumulacin cerebral del neurotransmisor inhibitorio cido gama aminobutrico (GABA).
Intoxicacin aguda
La intoxicacin aguda con AVP ocurre infrecuentemente y tiene un curso benigno.
Los signos y sntomas ms frecuentes incluyen adormecimiento, ataxia, nistagmus, confusin y
convulsiones. La prdida de conciencia aparece con ingestas de dosis mayores a 200 mg/kg. Hay miosis
puntiforme, hipotensin, nuseas, vmitos, diarrea e hipertermia. El laboratorio puede mostrar hipernatremia,
acidosis metablica, hipocalcemia y elevacin de las transaminasas hepticas. Pueden estar alterados los tiempos
de coagulacin y sangra.
Pueden presentarse dos tipos de hepatotoxicidad con el AVP: una ms comn, asintomtica, dosis
dependiente y reversible; la otra ms grave, idiosincrtica, tiene curso impredecible y puede conducir a la falla
heptica y muerte del paciente.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
Se realizarn las medidas de rescate, y se indicar carbn activado seriado. La hemoperfusin o la hemodilisis
pueden ser tiles cuando las condiciones del paciente lo permitan y la gravedad del cuadro lo justifique.
Algunos estudios han demostrado que la naloxona puede revertir la depresin del Sistema Nervioso
Central inducida por el valproato.
La administracin de cido valproico durante el primer trimestre del embarazo puede provocar un
sndrome fetal valproico caracterizado por malformaciones cardacas.
ANTIDEPRESIVOS (ATD)
Son psicofrmacos psicoanalpticos, indicados para el tratamiento de los estados depresivos.
Clasificacin
1. ATD tricclicos
2. IMAO o Inhibidores de la enzima mono-amino-oxidasa
3. Atpicos
4. Otras sustancias con efectos antidepresivos
ATD tricclicos
Son drogas sintticas emparentadas qumicamente con los antipsicticos de estructura tricclica. Por
ejemplo: la imipramina, deriva de las fenotiazinas, la amitriptilina del tioxanteno.
Es importante destacar que los ATD tricclicos estructuralmente son aminas secundarias o terciarias. Son
aminas secundarias entre otras, la amoxapina, desimipramina, nortriptilina. Dentro de las terciarias se ubican:
imipramina, clorimipramina, doxepina, amitriptilina, como principales representantes.

29.1.1.1.1.1 Toxicodinamia
Los ATD tricclicos actan por distintos mecanismos
1. Bloqueo de recaptacin de aminas.
Las aminas secundarias, son ms potentes en el bloqueo de recaptacin de noradrenalina (NA), mientras que las
terciarias ejercen igual accin pero sobre la serotonina (5 HT).
2. Bloqueo sobre receptores muscarnicos (efecto anticolinrgico)
Mayor con protriptilina
3. Bloqueo alfa 1 adrenrgico
Principalmente con amoxapina, doxapina, nortriptilina
4. Bloqueo muscarnico y alfa 1 con similar afinidad
Imipramina, clorimipramina, amitriptilina
5. Bloqueo histaminrgico (H 1)
Ms manifiesto con doxepina, trimipramina, amitrptilina
A partir del 5 - 7 da de tratamiento los ATD tricclicos producen una disminucin de receptores
postsinpticos noradrenrgicos y Beta adrenrgicos.
A mediano y largo plazo pueden producirse las siguientes acciones:
1) Restablecimiento de la descarga de neurotransmisores por parte de las neuronas adrenrgicas.
2) Modificacin en la densidad de receptores
- dopaminrgicos presinpticos (disminucin)
- para benzodiazepinas (aumento)
- opiodes (aumento)
- GABA B (aumento)
29.1.1.1.1.2 Toxicocintica

Son bases muy lipoflicas.


Se absorben por va digestiva en forma rpida y completa.
Retardan el vaciamiento gstrico por aumento del tono pilrico (dato valioso para el tratamiento de la
sobredosis)
Tienen gran volumen de distribucin
Presentan una gran fijacin a los tejidos, especialmente al haz de His y su ligadura proteica es del 90%,( por lo
que la dilisis no resultar eficaz)

Sufren un importante efecto de inhibicin de primer paso heptico ( o eliminacin presistmica ) y su


biotransformacin se produce por oxidacin y conjugacin.

La vida media es variable segn la droga, as la de la imipramina es de 10 -16 hs., Amitriptilina 9-25 hs.,
doxepina, de 11 a 13 hs.

Las aminas terciarias dan como metabolitos activos a sus aminas secundarias, que tienen mayor vida media:
desimipramina 13-23 hs., nortriptilina 18-44 hs., doxepina: 34-68 hs.

Poseen circulacin enteroheptica y excrecin renal.

Interacciones
No deben asociarse por su potenciacin a:
Alcohol y otros depresores del Sistema Nervioso Central (SNC)
Drogas anticolinrgicas ( especialmente antiparkinsonianos, antipsicticos)
Quinidina, tioridazida
Tampoco corresponde asociarlos a:
Hormonas tiroideas: ya que se potencian por sensibilidad adrenrgica, lo que producir un efecto teraputico,
pero por accin beta 1, es causa de taquiarritmias.
Neurolpticos, anovulatorios esteroides, metilfenidato, porque interfieren el metabolismo heptico de los ATD
tricclicos.
Carbamacepina y fenobarbital porque son drogas que producen induccin y autoinduccin de enzimas
hepticas.
Intoxicacin aguda
Manifestaciones clnicas
1. SNC (efectos psicomotrices de depresin y/o excitacin)

Efectos sedativos por accin H1


Crisis convulsivas: mayor incidencia con imipramina, amoxapina, amitriptilina y, con menor frecuencia con
doxepina,
Sndrome confusional por bloqueo muscarnico central.
Fasciculaciones y coreoatetosis ante estmulos tctiles o nociceptivos
Extrapiramidalismos
Delirio, agitacin, somnolencia o coma son manifestaciones dosis dependientes.
Temblor fino en manos y lengua por estimulacin beta adrenrgica.

2. Efectos anticolinrgicos por bloqueo muscarnico


Sequedad de piel y mucosas, rash, retencin urinaria, disminucin de ruidos hidroareos, leo,hipertermia,
taquicardia sinusal.
La midriasis y la fotofobia son frecuentes y pueden acompaarse de aumento de presin intraocular. Puede haber
sudoracin por hiperactividad adrenrgica.
3. Efectos sobre aparato respiratorio
Hipoxia, sequedad de mucosas, hipoventilacin
4.
-

Efectos cardiovasculares
Bloqueo de canales de Na, lo que provoca prolongacin del segmento PR
Tambin puede observarse prolongacin del QT, eje a la derecha y bloqueo aurculo ventricular (BAV)
Ensanchamiento del complejo QRS
Accin quinidino-simil
Hipotensin arterial ortosttica e hipotesin arterial por bloqueo alfa 1, con taquicardia compensadora
Puede haber arritmias, como taquicardia supraventricular, ventricular o fibrilacin ventricular(FV) y asistolia
La hipotensin arterial, cuando la evolucin es desfavorable, puede asociarse a bradicardia, como paso previo
a la asistolia. En estos casos pueden verse bradiarritmias ventriculares, Mobitz II y BAV de 3 grado.
Puede producir hipertensin arterial, por efecto anticolinrgico.

Diagnstico
Se fundamenta en:
Anamnesis al intoxicado (si es posible), y/o familiares, acompaantes
Evaluacin Clnico-Toxicolgica
Estudios complementarios
Rutina de laboratorio
Gases en sangre
ECG y monitoreo cardaco
Determinacin de drogas en orina
Rx Trax (siempre se deben tener presente posibles aspiraciones)
Tratamiento
Mantener va area permeable
Efectuar medidas de rescate (actuar de acuerdo al sensorio del paciente con los recaudos correspondientes).
Carbn activado seriado debido a la recirculacin enteroheptica
Acidificacin urinaria con Vitamina C para favorecer la excrecin por orina. (EXCEPTO si hay arritmias)
Si hay arritmias
- Alcalinizacin con bicarbonato de sodio: 1 mEq/l. Debe ser precoz si hay alteraciones de la conduccin,
arritmias e hipotensin arterial
- El uso de la fenitona es controvertido
- La diuresis forzada y la dilisis no han demostrado una eficacia adecuada, ya que los ATD tricclicos, tienen
gran valor volumen de dustribucin, presentan una ligadura proteica aproximada al 90% eliminndose por
biotransformacin heptica.
Est contraindicado el uso de:
- Algunos antiarrtmicos como disopiramida, procainamida, quinidina, por potenciar la cardiotoxicidad propia de
estos ATD
- El propanolol y verapamilo, provocan mayor injuria en la contractilidad miocrdica
- La fisostigmina, puede producir bradicardia, hipotensin arterial y asistolia.
No dar de alta antes de las 36 horas de la ingestin por riesgo de arritmias
INHIBIDORES DE LA ENZIMA MONO AMINO OXIDASA (IMAO)

Son ATD que inhiben a las enzimas MAO A y B, principalmente ya que tambin ejercen este efecto sobre
otras. La IMAO A tiene mayor accin sobre la serotonina y la B sobre la feniletilamina (FEA)
Clasificacin
Hidraznicos: Fenelzina (de mecanismo irreversible) es IMAO A y B
No hidraznicos de mecanismo reversible: Tranilcipromina, es IMAO A y B
de mecanismo irreversible : Deprenil (IMAO B)
Clorgilina (IMAO A)
Toxicodinamia
Por su mecanismo de accin inhibe a la MAO, aumentando por esto la concentracin de catecolaminas
(NA,DA, Adr,FEA, tiramina) y de indolaminas como la serotonina (5-HT).
Presentan menores efectos sedantes y anticolinrgicos que los ATD tricclicos, pero son ms estimulantes,
especialmente la tranilcipromina.
Cintica
Poseen buena absorcin por va oral, sufren biotransformacin heptica por acetilacin
Manifestaciones clnicas
Hipotensin ortosttica por doble mecanismo a nivel central y perifrico.
En SNC hay disminucin del tono simptico por altas concentraciones de 5HT en hipotlamo y de NA en
zona reticular bulbar.
En Sistema Nervioso Perifrico (SNP) la tiramina normalmente se metaboliza por la MAO. Al estar inhibida
por estos ATD, aumenta la concentracin de la amina y se transforma en un falso neurotransmisor, la octopamina,
que se encontrar aumentada en relacin a la NA, disminuyendo la tensin arterial y taquicardia compensadora.
Hay alteraciones de la conducta: agitacin, delirio.
Se observa hepatotoxicidad principalmente con hidraznicos y en el uso crnico
29.1.1.1.1.3 Interacciones
Con ATC: convulsiones, hipertermia
Con alcohol, barbitricos, otros sedantes, anticolinrgicos, potenciacin
Con aminas de accin indirecta: FEA, tiramina, anfetaminas: sndrome tirminico
Con precursores de aminas: DA, L-DOPA, 5OH-triptofano: potenciacin de sus efectos.
Intoxicacin aguda
El paciente puede presentar agitacin, delirio o excitacin psicomotriz
Producen hiperreflexia, convulsiones, hipertermia
Hipotensin arterial con taquicardia compensadora
Las crisis hipertensivas (sndrome tiramnico): aparecen solo en pacientes tratados con IMAO(excepto deprenil)
que ingieren alimentos ricos en tiramina, ya que se produce un desplazamiento de NA alojada en las vesculas,
con el consiguiente cuadro de hipertensin grave.
Tratamiento
Mantener va area permeable
Efectuar medidas de rescate. Tratamiento sintomtico para la hipotensin arterial y las convulsiones
Medios fsicos para controlar la hipertermia
Si se produce crisis hipertensiva: fentolamina 2 - 5 mg IV

Deben contraindicarse para evitar las crisis hipertensivas, los alimentos ricos en tiramina:
yoghurt, embutidos, chocolate, caviar, pescado seco, quesos aejos, suplemento de levadura)
29.2 ANTIDEPRESIVOS ATPICOS
1.
2.
3.
4.

monocclicos
bicclicos
tricclicos (con caractersticas diferenciales a los ya estudiados)
tetracclicos

1. Monocclicos
a) Venlafaxina
Farmacodinamia:
Es un ciclohexano y su mecanismo de accin es inhibir la recaptacin de 5HT, NA y en forma dbil a la
dopamina (DA)
No acta sobre receptores M, H ni alfa adrenrgicos
La droga y su metabolito activo, la desmetilvenlafaxina, producen mltiples reacciones adversas que
generalmente son dosis dependientes y de baja frecuencia.
De las mismas, las que merecen citarse son: nuseas, diarrea, anorexia, astenia, cefalea, insomnio,
confusin mental, ansiedad y rash cutneo

Cintica:
Tiene buena absorcin va oral, con distribucin generalizada y alta ligadura proteica.
En la sobredosis, los pacientes pueden presentar alteraciones del sensorio, depresin o excitacin, y
alteraciones del ECG: taquicardia sinusal y prolongacin del segmento QT.
El diagnstico y tratamiento es semejante al aplicado en la intoxicacin por ATD tricclicos. No son
efectivas, la diuresis forzada ni la dilisis.
b) Trazodone
Farmacodinamia:
Es un ATD cclico modificado, dbil inhibidor de la recaptacn de 5HT, presentado a su vez potente
antagonismo de receptores 5HTcentrales y a travs de su metabolito activo, m-clorofenil-piperacilo es un potente
agonista de receptores 5HT postsinpicos.
Estas caractersticas complejas de su mecanismo de accin, lo diferencian de otros ATD.
No produce efectos anticolinrgicos,Tampoco cardiotoxicidad, ni convulsiones.
El paciente puede presentar nuseas, vmitos, mareos, hipersomnia.
La hipotensin arterial es de relativa frecuencia. Se menciona al priapismo como una observacin ocasional y
estara mediada por bloqueo de receptores serotoninrgicos.
Cintica:
La absorcin va oral es buena. Presenta distribucin generalizada, elevada ligadura proteica, y
biotransformacin heptica. Su vida media es 4- - 8 horas.
Requiere un tratamiento sintomtico y de sostn en el cuadro de intoxicacin aguda, con las medidas
generales correspondientes.
2. Bicclicos
a) Viloxazina
Farmacodinamia:
Es un potente inhibidor de la recaptacin de NA.
Presenta escasos efectos anticolinrgicos y sedantes.
Tiene un alto margen de seguridad y escasa toxicidad ya que no es proconvulsivante y las
manifestaciones ms habituales son nuseas, vmitos, migraa, tanto en la forma aguda como en la crnica. A
largo plazo, se observa prdida de peso por mecanismo desconocido.
b) Fluoxetina
Farmacodinamia:
Este antidepresivo es un selectivo inhibidor de la recaptacin de serotonina (IRSS). La interaccin con
receptores alfa adrenrgicos, M y H es mnima, y no acta sobre receptores DA ni NA, por lo que sus efectos
txicos son escasos.
Adems del efecto antidepresivo esperado pueden observarse distintas reacciones adversas: insomnio,
cefalea, nuseas, vmitos, cuadros alrgicos dermatolgicos.
Cintica:
Tiene buena absorcin por va oral, circula unido a protenas, con elevada ligadura proteica (95%). Su vida
media es de 2 3 das.
Se metaboliza en hgado por conjugacin y por desmetilacin, siendo su principal metabolito activo la
norfluoxetina, con una vida media de 7 9 das.
Se excreta por heces 15% y 85% por orina ( 2,5% como droga inmodificada, 10% como principio activo y
el resto como metabolitos conjugados)
Las manifestaciones de toxicidad de este antidepresivo son a mediano y largo plazo y merecen citarse lla
hiperprolactinemia, ginecomastia y ginecorragia.
El aumento de transaminasas hepticas y leucopenia, son hallazgos de laboratorio, dado que cursan en
forma asintomtica.
Las convulsiones an con sobredosis, son poco frecuentes.
c) Sertralina
Farmacodinamia:
Antidepresivo derivado de la naftilamina, es un potente IRSS, con dbil efecto sobre la recaptacin de
otras aminas: NA, DA.
Carece de afinidad sobre receptores M y GABA.
Cintica:
Tiene buena absorcin va oral. Circula unido a protenas y su ligadura proteica es del 98%
Se metaboliza en hgado. Tiene una vida media de 26 horas. Su metabolito activo se denomina desmetil
sertralina con una vida media muy variable de 60-100 horas. Se excreta por orina 50% y por heces 50%.

La toxicidad an en sobredosis, no representa riesgo de vida.


La fluvoxamina que no se expende en la Argentina, ocasiona mayor incidencia de temblor generalizado y
convulsiones.
El tratamiento con los ATD bicclicos mencionados es sintomtico y de sostn. Se deben efectuar las medidas
correspondientes en caso de intoxicacin aguda
3. Tricclicos
a) Amineptino
El amineptino es un ATD tricclico psicotnico (efecto desinhibitorio), que tiene caractersticas diferentes a
los clsicos.
Bloquea la recaptacin de DA y adems favorece su liberacin.
Puede provocar ansiedad, nuseas, vmitos, dolor gastrointestinal irradiado al resto de los rganos
abdominales. Esto ocurre con dosis mayores a 800 mg (el doble de las teraputicas). Tiene escasos efectos
anticolinrgicos y no se observan alteraciones cardiovasculares. En dosis teraputicas a mediano plazo, inhibe la
secrecin de prolactina.
En la sobredosis deben emplearse medidas de rescate.
4. Tetracclicos
a) Mianserina
Farmacodinamia:
Acta
bloqueando
en
forma
especfica
la
liberacin
de
NA.
Entre las principales reacciones agudas graves se encuentran las convulsiones, alergia generalizada, dao
heptico. En el corto y mediano plazo, las alteraciones hemticas son de importancia, como la granulocitopenia y
la anemia aplstica.
Cintica:
Se absorbe bien, presentando efecto inhibitorio de primer paso heptico. Posee una fuerte ligadura
proteica y su distribucin es generalizada.
El tratamiento es sintomtico y de sostn
b) Maprotilina
Farmacodinamia:
Esta droga no se comercializa en la Argentina. Por sus efectos txicos se comporta en forma similar a los
ATD tricclicos.
Produce bloqueo de recaptacin de NA, H1 y alfa 1.
Si bien tiene baja potencia como bloqueante muscarnico, se observa QRS ensanchado y adems es
altamente convulsivante, pudiendo provocar coma prolongado.
Cintica:
La absorcin digestiva es elevada(90-95%), la ligadura proteica es del 90%, con distribucin generalizada.
Su vida media es de 48 horas. Presenta biotransformacin heptica, originando distintos metabolitos activos. La
excrecin por va biliar es del 31% y por el rin 60%
El tratamiento es similar al indicado para la sobredosis de ATD tricclicos.
30

Litio

Es un metal que presenta un comportamiento qumico similar al de otros cationes como el potasio, calcio,
magnesio y principalmente al sodio.
30.1 Fuentes: Pilas de reloj, frmacos de liberacin normal y prolongada.
Indicaciones mdicas: Si bien se utiliza generalmente para cuadros psiquitricos, como antirrecurrencial,
antimanaco, se usa con variado xito para distintas afecciones como hiperuricemia, gota, colitis ulcerosa.

Toxicocintica:
Se administra nicamente va oral, presentando buena absorcin y una biodisponibilidad del 100%.
Un comprimido de 300 mg de litio equivale a 8,1 mEq/litro
A los 30-60 minutos alcanza su pico plasmtico y una vida media de 18 a 24 horas. Tiene distribucin
generalizada y hay dos elementos importantes relacionados con su toxicidad y eventual tratamiento: no sufre
biotransformacin heptica (no se metaboliza) y su ligadura proteica es cero.

Su excrecin principal es la renal, presentando reabsorcin cercana al 80% en el tbulo contorneado


proximal. Otras vas de excrecin son la saliva y leche.
Toxicodinamia:
Su mecanismo de accin es mltiple y complejo y no alcanza a explicar los mltiples cuadros que produce
su sobredosis
- Inhibe a la enzima inositol monofosfatofosfatasa
- Inhibe a la liberacin de NA y DA
- Inhibe a la adenilciclasa, disminuyendo al AMPc
- Hiperpolariza al interior celular
- Altera la distribucin de otros iones como el Na, K, Mg
Manifestaciones clnicas
1) Agudas
La intoxicacin tiene repercusin en distintos rganos
Cardiovascular
Alteraciones ECG en un 20 a un 100% de los pacientes con aplanamiento o inversin de la onda T, aparicin
de ondas U, QT prolongado
Disfuncin del ndulo sinusal(bloqueo, taquicardia) mareos, sncope, palpitaciones. Hipotensin arterial.
Sistema nervioso
Alteraciones del sensorio; sedacin somnolencia, confusin, mareos, prdida de conciencia y coma,
convulsiones, hiperreflexia, hipertona, fasciculaciones musculares, disartria, ataxia, movimientos coreoatetsicos
Sistema muscular
Debilidad muscular transitoria, temblor, mialgias
Renal
Nefrotoxicidad,, poliuria por incapacidad del rin de responder a la HAD que puede estar aumentada o
normal
Gastrointestinal
Nauseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, deshidratacin, astenia
Medio interno
Acidosis metablica, trastornos en el ionograma.
La intoxicacin aguda tambin puede clasificarse de acuerdo a la litemia
Valores de 1,5-2,5 mEq/litro corresponden a un grado leve, de 2,5 3,5 es moderada y mayor a 3,5 grave
Intoxicacin leve
Astenia, temblor fino, debilidad muscular, nauseas, vmitos, diarrea
Intoxicacin moderada
A la anterior se agrega temblor grueso, disartria, ataxia, hipertona, mioclonas. Son observables en esta
etapa los cambios electrocardiogrficos y la dehidratacin que produce alteraciones del medio interno.
Intoxicacin grave
El paciente puede presentar estupor, convulsiones, movimientos coreoatetsicos, rigidez muscular y
convulsiones
La hipotensin arterial y la bradicardia, llevan al paciente al colapso, producindose adems arritmias
2) Intoxicacin crnica
Hipertiroidismo (al inhibir a la adenilciclasa, que media la accin de la tirotrofina sobre la glndula tiroides)
Hiperorexia y aumento de peso
Alteraciones electrocardiogrficas
Acn, psoriasis
Elevacin del Ca, Mg srico y glucemia
Elevacin de hormona paratiroide
Leucocitosis, con neutrofilia y leucopenia.
Edema facial y/o pretibial
Diagnstico:
-

Cuadro clnico
Antecedentes de la ingesta
Laboratorio (litemia ionograma)
Electrocardiograma

Cabe consignar que es una droga de bajo margen de seguridad, por lo que las litemias de control, se
deben efectuar a las 12 horas posteriores a las dosis nocturnas, considerndose valores normales a 0,8 1,2
mEq /l.
Tratamiento:
Medidas de rescate (el carbn activado no es eficaz).
Correccin segn ionograma.
Dilisis con litemias > a 3,5 mEq/litro. Se requieren varias horas con este procedimiento y debe dosarse
litio cada 6 - 8 horas, ya que suele observarse efecto rebote.
Si hay poliuria: amiloride, porque inhibe el ingreso de Li a la clula, inhibiendo el cotransporte de Na/K.
Para el temblor se utilizan benzodiazepinas o betabloqueantes, recordar que los antiparkinsonianos no son
tiles.

Consideraciones a tener en cuenta:

Las reacciones adversas son similares al cuadro de intoxicacin, aunque de diferente magnitud, por lo que se
debe hacer un seguimiento estricto a fin de establecer qu cuadro presenta el paciente.

Las concentraciones de Litio en sangre y lquido cfalo-raqudeo tardan en igualarse es posible que el
paciente puede empeorar an cuando la litemia disminuye.

Hay medicaciones que pueden aumentar la litemia como algunos diurticos el tipo de las tiazidas, furosemida,
espironolactona, antibiticos como las tetraciclinas

La gravedad del cuadro cuando los pacientes se encuentran deshidratados puede aumentar al estar ms
concentrado el txico.

Pueden observarse secuelas


alteraciones del lenguaje.

como los trastornos cerebelosos, como ataxia de tronco, de la marcha y

NEUROLEPTICOS
Estas drogas clasificadas por Delay y Denicker como psicolpticas, comenzaron a utilizarse en la dcada
de 1950. Sus efectos antipsicticos, han determinado que sean de eleccin ante estos y otros cuadros
psiquitricos, amplindose su espectro para otras indicaciones.
Clasificacin: (se incluyen solo las de importancia toxicolgica)
1. Butirofenonas : haloperidol, bromperidol
2.

Fenotiazinas
Alifticos: clorpromacina
Piperidinas tioridazina, mesoridazina
Piperazinas: trifluoperazina
Dibenzoxazepinas: loxapina

3. Dibenzodiazepinas: clozapina
4. Benzisoxazole: risperidona
Toxicodinamia:
El mecanismo de accin, es mltiple, por lo que sus efectos clnicos deben ser interpretados en funcin de
la preponderancia del bloqueo de los receptores involucrados.
1. Bloqueo alfa 1: el principal efecto es la hipotensin arterial ortosttica
2. Bloqueo histaminrgico (H1): sedacin
3. Bloqueo muscarnico (M): produce un cuadro de tipo anticolinrgico similar a la intoxicacin atropnica
(midriasis, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, hipertermia, retencin urinaria, disminucin del trnsito
intestinal).

4. Bloqueo dopaminrgico (DA), principalmente DA2. Por este mecanismo de accin se producen diversos
efectos:
extrapiramidal a travs de la va nigroestriada),
antiemtico (sobre la zona quimiorreceptora gatillo bulbar),
antpsictico, con anergia psquica, enlentecimiento motriz (vas mesolmbica y mesocortical)
5. Bloqueo hormonal: por la va tuberoinfundibular se produce hiperprolactinemia
6. Bloqueo serotoninrgico (5-HT
Los nuevos antipsicticos presentan algunas particularidades en sus mecanismos de accin
o clozapina: es antagonista alfa, H y M. Tiene gran afinidad por receptores DA-4
o risperidona: acta sobre receptores 5HT2 y en menor grado alfa 1, 2 y DA2.
Toxicocintica:
La absorcin es buena principalmente por va intramuscular. Tiene un alto volumen de distribucin y una
fuerte ligadura proteica. Estas propiedades farmacocinticas deben ser tenidas en cuenta en el tratamiento.
Presentan efecto de primer paso, y su biotransformacin es heptica. La produccin de metabolitos
activos es elevada para las fenotiazinas y escasa para las butirofenonas.
La vida media es variable, pero siempre prolongada (20 -40 horas). Tienen circulacin enteroheptica y se
eliminan por rin.
Manifestaciones clnicas:
Intoxicacin aguda
Sistema Nervioso Central (SNC)
El paciente puede presentar cuadros de agitacin, excitacin, convulsiones, prdida de conciencia y coma.
Las pupilas pueden estar miticas por bloqueo alfa principalmente con clorpromacina o midriticas tioridazina,
clozapina.
Los cuadros extrapiramidales son frecuentes. En algunos casos es posible observar, distonas bucofaciales,
crisis oculgiras, desviacin conjugada de la mirada, signo de rueda dentada, hiperreflexia, opisttonos
Aparato cardiovascular:
La hipotensin arterial severa por bloqueo alfa es un efecto de riesgo, que es comn a todos los neurolpticos,
aunque es ms notoria con la clorpromacina. Cursa con taquicardia sinusal compensadora.
Pueden detectarse diversos trastornos de conduccin, prolongacin del segmento QT y del PR,
ensanchamiento del complejo QRS, arritmias ventriculares y supraventriculares.
El antipsictico ms cardiotxico es la tioridazina.
Aparato respiratorio
No sufre habitualmente afectaciones de consideracin, pero puede haber compromiso de la va area con la
disminucin del reflejo nauseoso y la posibilidad de aspiracin. Tambin se ha descripto el edema agudo de
pulmn.
Aparato digestivo:
La disminucin de ruidos hidroareos pueden preanunciar la instalacin de un leo. Tambin el efecto
antiemtico de estas drogas debe considerarse.
Aparato genitourinario
Debe detectarse la retencin urinaria con la posibilidad de presentar globo vesical La eyaculacin retrgada es
otro efecto que puede producirse por bloqueo alfa. El priapismo es otro signo orientador de la intoxicacin
Otras manifestaciones clnicas
- Termorregulacn
Puede haber hipotermia por vasodilatacin y por sobre hipotlamo.
El cuadro ms grave es el denominado Sndrome Neurolptico Maligno (SNM), que se ver luego.
- Piel y mucosas: sequedad por efecto anticolinrgico
- Rabdomilisis con Insuficiencia Renal Aguda (IRA) secundaria
- Colestasis. Ictericia
Diagnstico:
Antecedentes del uso de estos psicofrmacos, cuadro clnico.
Laboratorio: no es habitual solicitar determinacin de estas drogas y/o de sus metabolitos. Solo se
efectuar rutina incluyendo CPK, por posible rabdomilisis.
Radiografa de abdomen: til porque estas sustancias son radiopacas
Tratamiento:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Asegurar va area, ventilacin y circulacin


Medidas de rescate. Carbn activado seriado (recordar circulacin enteroheptica)
Hemodilisis : no es efectiva (ver caractersticas farmacocinticas)
Monitoreo cardaco continuo y ECG seriados
Hipotensin:
Solucin salina
Dopamina (si la hipotensin es refractaria) o alfa agonistas
Acidificacin urinaria para favorecer la excrecin (indicada para fenotiazinas. Contraindicada si hay arritmias
cardacas)
7. Arritmias
Bicarbonato de sodio
Lidocana
Antiarrtmicos tipo quinidina, procainamida.
9. Convulsiones: de eleccin benzodiazepinas (diazepam, lorazepam) o fenobarbital si las mismas son refractarias
al tratamiento anterior
30.1.1.1.1.1 Otros cuadros:
o Distonas:
Estos cuadros pueden aparecer entre la primer hora y los 5 das de iniciado el tratamiento. El paciente puede
presentar crisis oculgiras, movimientos coreoatetsicos, espasmos de los msculos de la lengua, cara, cuello,
signos extrapiramidales, a veces opisttonos.
Diagnstico:
Por cuadro clnico, por antecedente del uso del medicamento
Diagnstico diferencial
Cuadros epileptiformes, psiquitricos, distonas por consumo de drogas (cocana)
Tratamiento:
Se puede utilizar uno de los siguientes frmacos, asociados a diazepam
Biperideno:
0,04 mg/kg/dosis IV o IM hasta 3 dosis nios
2,5 5 mg IV adultos
Difenhidramina:
1 mg/kg IV Dosis mxima: 50 mg hasta 2 dosis (adultos)
1 mg/kg/dosis IV en dos minutos(nios) y luego continuar con
5 mg/kg/da va oral en tres tomas por 48 hs.
Trihexifenidilo 5 - 10 mg/da
Diazepan:
0,1 mg/kg IV nios
10 30 mg IV adultos
o Sndrome Neurolptico Maligno
La fisiopatologa de este cuadro no est bien establecida y si bien se considera idiosincrtico, se sabe que la
rigidez muscular que presentan los pacientes se debe la liberacin excesiva de calcio del retculo sarcoplasmtico.
Su incidencia es baja, pero la letalidad alcanza al 20%.
El paciente presenta temperaturas elevadas de 40 41 de origen hipotalmico, con alteraciones del sensorio,
confusin, encefalopata, coma.
La rigidez muscular es generalizada, con rabdomilisis y aumento de la enzima creatinfosfoquinasa, la que al
depositarse en el rin puede lesionarlo, provocando insuficiencia renal aguda secundaria.
La inestabilidad autnoma puede ser importante y manifestarse con variaciones de la tensin arterial,
frecuencia cardaca, arritmias.
Diagnstico: Cuadro clnico, antecedente del tratamiento con neurolpticos.
Diagnstico diferencial
Cuadros catatnicos, tetania, hipocalcemia
Tratamiento:
Dantroleno: til para revertir la exagerada contraccin muscular. Dosis: 2,5 mg/kg IV cada 6 horas.
Bromocriptina: Es un agonista central dopaminrgico. Dosis: 5 mg cada 8 horas va oral o por sonda
nasogstrica.
o Parkinsonismo
Este cuadro aparece entre lo 5 y 30 das de iniciado el tratamiento. Tambin puede verse con el aumento de la
dosis o con el cambio de neurolptico.
Se caracteriza porque el paciente presenta rigidez generalizada de variada magnitud, temblor, bradicinesia,
situaciones que pueden llevar a la incapacidad.
Tratamiento:
Disminuir o cambiar el antipsictico
Trihexifenidilo
5 - 10 mg/da
Amantadina:
10 mg/da
Se sugiere no utilizar L-DOPA ya que por accin del antipsictico hay un bloqueo D2 en la va nigroestriada

o Diskinesia
Aparece entre los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento, con un cuadro movimientos incoordinados
bucolinguofaciales ms frecuente en pacientes aosos. En la lengua el movimiento es de tipo vermicular.
Tratamiento: (escaso xito)
Agonistas dopaminrgicos
Benzodiazepinas + cido valproico
o Acatisia
Entre los 5 y 60 das puede aparecer este cuadro de agitacin o excitacin psicomotriz, con movimientos
constantes, estereotipados a predominio de miembros inferiores
Tratamiento:
Benzodiazepinas: lorazepam 24mg
Betabloqueantes 20 80 mg da

DIGITAL
Los glucsidos cardacos, de los cuales la digital es la ms comnmente usada, tienen una larga historia
en la teraputica.
La digoxina es la preparacin digitlica ms usada en nuestro pas, existiendo tambin la digitoxina, el
lanatsido C, el deslansido, pero con un uso ms restringido.
Se extraen de diferentes plantas, siendo las ms comunes las Digitalis Purpurea y Digitalis Lanata.
La digital y los glucsidos cardacos aumentan la fuerza de contraccin del miocardio. En dosis excesivas,
estos compuestos aumentan la irritabilidad del miocardio ventricular, dando extrasstoles, luego taquicardia
ventricular y finalmente fibrilacin ventricular.
Por todo lo anterior es que se us mucho tiempo en los cuadros de insuficiencia cardaca. Pero tambin
tienen efectos sobre la electrofisiologa, produciendo un enlentecimiento de la conduccin elctrica y un
incremento del periodo refractario, por estimulacin del tono vagal (propiedad parasimptico mimtica).

Mecanismo de accin:
1- Los glucsidos cardacos inhiben la bomba de Na +/K+ ATPasa dependiente, llevando a un incremento del Na+
intracelular y del K+ extracelular. Esto afecta la relacin Na +/Ca++ causando un aumento del Ca++ intracelular y
por ende aumenta la contractilidad.
2- Los digitlicos producen hipersensibilizacin de los receptores del seno carotdeo y estimulacin del ncleo
central vagal.
3- Causan vasoconstriccin directa a nivel arterial y venoso, aunque esto es controvertido.

Toxicocintica:
Absorcin:
Depende de la preparacin farmacutica, si se ingiri con alimentos, y del pH del estmago. Se absorbe
entre el 50 - 80%, haciendo el pico efectivo entre las 3 y las 6 horas. La digoxina tiene una vida media (t ) de 30
45 horas. La digitoxina tiene una t mayor (100 horas).
Distribucin:
La digoxina tiene un gran volumen de distribucin aparente, siendo de 7 8 l/Kg en los adultos y de 16
l/Kg en los nios. El 65 % se distribuye en msculo esqueltico. La ligadura proteica es baja (25 %) a diferencia de
la digitoxina que tiene un pequeo volumen de distribucin con alta ligadura proteica (95 %).
Eliminacin:
El rin excreta sin cambios el 60 80 % de la digoxina, no presentando circulacin enteroheptica en
dosis teraputicas. La digitoxina presenta metabolismo heptico con gran circulacin enteroheptica.
Factores predisponentes para la intoxicacin:

1- Interaccin con otras drogas: La quinidina, los bloqueantes clcicos, la amiodarona y la espironolactona,
aumentan los niveles de digoxina, disminuyen su eliminacin renal y reducen el volumen de distribucin.
2- Disbalances electrolticos: La hipokalemia, la hipomagnesemia, la hiperkalemia, la hipernatremia y la alcalosis,
aumentan la toxicidad de la digoxina.
3- Enfermedades concomitantes: hipotiroidismo, enfermedades renales, infarto agudo de miocardio,
miocardiopata dilatada, reduccin de masa muscular.
Presentacin clnica:
Intoxicacin aguda:
Los sntomas pueden aparecer a las 6 horas de la intoxicacin. El motivo de consulta ms frecuente es
nuseas y vmitos, siendo tambin comn visin borrosa, prdida de la agudeza visual o delirio. Al ingreso se
observa en el ECG arritmia supraventricular con bloqueo y bradicardia. No son comunes las arritmias
ventriculares, aunque si las hay son de mal pronstico. Hay prolongacin del intervalo PR sin cubeta digitlica. Los
niveles de potasio suelen estar normales o altos dependiendo de la magnitud de la intoxicacin.
Son signos de mal pronstico: niveles serolgicos superiores a 15 ng/ml (digoxina), edad superior a los 60
aos, hiperkalemia mayor a 6 mEq/l, bloqueo A-V completo, taquicardia ventricular (mortalidad del 60 %).
Dentro de las causas de muerte encontramos: arritmias ventriculares por aumento del automatismo (70 %
de las muertes), fallas de conduccin con severo bloqueo A-V (20 % de las muertes), falla de bomba secundaria al
inotropismo negativo (10 %).
Datos del laboratorio:
Se considera intoxicacin con niveles sricos de digoxina superiores a 2 ng/ml y de digitoxina, superiores
a 25 ng/ml. Los nios toleran mejor altas concentraciones.
La hiperkalemia, la hipokalemia y la hipomagnesemia deben ser corregidas rpidamente.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
1- Estabilizacin del paciente:
- Registrar tensin arterial
- Establecer va endovenosa perifrica
- Tomar muestra de sangre
- Monitoreo cardaco

2- Decontaminacin:
- Provocar vmito o realizar lavado gstrico cuando hayan pasado menos de 6 horas de la ingestin y si no
hay contraindicaciones.
- Administrar carbn activado y purgante salino
- Administrar carbn activado seriado por la presencia de circulacin enteroheptica (50 gr en los adultos y
1 g/Kg peso en nios, cada 4 horas). Esta medida es ms efectiva en la intoxicacin con digitoxina que
con digoxina.

3- Eliminacin:
Por el gran volumen de distribucin, la diuresis forzada, la hemodilisis y la hemoperfusin no tendran efecto,
pero sta ltima tiene indicaciones controversiales en la intoxicacin aguda por digitoxina con altas
concentraciones sricas.

4- Antdotos:
Actualmente se dispone de un polvo liofilizado de fragmentos Fab de anticuerpos antidigoxina heterlogos. Se
producen en ovejas y son efectivos en adultos y nios.
Estos anticuerpos se unen a los compuestos digitlicos hacindoles perder su accin. Actan rpidamente y
tienen un rango de accin de 20 a 90 minutos. Estn indicados en nios con una ingesta de ms de 0,1
mg/Kg, en adultos con ms de 10 mg (3 a 15 mg), en hiperkalemia superior a 5 mEq/l, en bloqueo A-V
secundario a la intoxicacin, en pacientes con rpida evolucin de los sntomas o en shock cardiognico y
cuando los niveles sricos de digoxina estn por encima de 5 ng/ml.
No se ha determinado con exactitud la dosis necesaria para neutralizar la digoxina y la digitoxina,
calculndose que por cada 1 mg de digoxina se requieren 50 100 mg de Fragmentos Fab para su
neutralizacin y por cada 1 mg de digitoxina se necesitan aproximadamente 65 mg del antdoto. El laboratorio
productor recomienda usar 200 mg cuando la dosis ingerida es desconocida, aunque otros autores
recomiendan 400 mg como dosis emprica, siendo la misma para adultos que para nios.
Debe tenerse siempre presente la posibilidad de reacciones alrgicas por el suero heterlogo, aunque son
poco frecuentes.
5- Tratamiento de las complicaciones:
Tratamientos convencionales debern aplicarse para las arritmias y la hiperkalemia inducidas por la toxicidad
digitlica.
Intoxicacin crnica:
Es comn que los sntomas iniciales sean parecidos a los que motivaron el comienzo del uso de la droga.
El paciente consulta por nuseas y vmitos, anorexia, astenia, cefaleas, debilidad, somnolencia. Puede haber
diarrea, cambios en la visin de los colores y rash cutneo. Tambin pueden verse parestesias, confusin,
desorientacin, alucinaciones.
Se le han atribuido a los digitlicos todas las arritmias, pero las ms comunes son: taquicardia sinusal con
disociacin A-V y taquicardia ventricular bidireccional. Todos los grados de bloqueo A-V pueden ocurrir. En el
electrocardiograma se evidencia la cubeta digitlica.
Los niveles de potasio estn normales o levemente disminuidos. Los niveles sricos de digoxina pueden
estar dentro del rango teraputico o levemente aumentados.
Tratamiento de la intoxicacin crnica
Se debe discontinuar la administracin de la droga, hospitalizar al paciente para un monitoreo cardaco
permanente y tratar sintomticamente las complicaciones que pudieran aparecer hasta volver las concentraciones
sricas al rango teraputico.

31

ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)

El cido acetilsaliclico o aspirina es el frmaco de venta libre ms vendido en nuestro pas y su ingestin
accidental es la causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa en la infancia. Esto se ve favorecido por el
sabor agradable y dulce con el que se la comercializa, por el fcil acceso a la misma, ya que no requiere de la
prescripcin mdica y por el tipo de envase, fcilmente violable por los nios.
Los salicilatos tienen una larga historia de uso. En el ao 1829 fue aislada la "salicilina" por Leroux quien
demostr sus efectos antipirticos. Hacia el ao 1875 ya se utilizaba el salicilato de sodio para la fiebre reumtica,
siendo Dreser quien la incorpora como antiinflamatorio con el nombre de aspirina en 1899, mantenindose su uso
hasta la actualidad.
Se indica como antitrmico, antiinflamatorio, analgsico y antiagregante plaquetario en dosis de 30 a 50
mg/Kg/da, pudiendo llegar a dosis de 80 a 100 mg/Kg/da en la artritis reumatoidea o fiebre reumtica. La
presentacin farmacutica ms comn es en comprimidos de 500 mg para los adultos y de 100 mg para los nios,
encontrndose variedades en las concentraciones, as como otras presentaciones con cubiertas de disolucin
entricas, segn los laboratorios.
31.1 Toxicocintica
La absorcin del cido acetilsaliclico en el tubo digestivo depende de la cantidad ingerida del frmaco, del
tipo de preparado y de la presencia de alimentos en el estmago. Dado que la misma se produce por difusin
pasiva pH dependiente, los procesos cinticos siguen curvas de orden uno.
El pKa es de 3, lo que facilita su absorcin, alcanzndose el pico mximo de concentracin srica a las 2
horas. En grandes dosis, sta es ms lenta debido a la accin inhibidora que la aspirina posee sobre el
vaciamiento gstrico y a la formacin en el estmago de aglomerados o concreciones de comprimidos. Los
salicilatos con recubrimiento entrico tienen una absorcin ms lenta e irregular.
Circula unida a protenas en un 80 90 % a niveles teraputicos, disminuyendo este porcentaje en
concentraciones txicas. La vida media plasmtica (t ) es de 2 4.5 horas, pero en sobredosis se prolonga
pudiendo llegar a 18 36 horas.
En dosis teraputicas la aspirina se conjuga en el hgado con cido glucurnico para dar glucuronatos y
con glicina formando cido salicilrico, pero con dosis txicas estos procesos se saturan, pasando su cintica de
orden uno a orden cero. Esto evidencia por qu se producen significativas modificaciones en la salicilemia con
pequeos incrementos en la dosis ingerida.
La excrecin es urinaria, dependiendo de varios factores: el pH de la orina (pudiendo incrementarse con la
alcalinizacin), los niveles de potasio, la funcin renal y la dosis ingerida.
Mecanismo de accin
El mecanismo por el cual la aspirina produce sus efectos txicos es complejo y an no ha sido totalmente
comprendido. Sin embargo es sabido que:
1- Estimula el centro respiratorio llevando al paciente a la alcalosis respiratoria. Esto es compensado por el
rin, que incrementa la eliminacin de bicarbonato, aumentando tambin la prdida insensible de lquidos.
Cuando las concentraciones sricas de cido acetilsaliclico son altas, produce acidosis respiratoria
secundaria a depresin del Sistema Nervioso Central (SNC).
2- Desacopla la fosforilacin oxidativa dando como resultado una acidosis metablica, el incremento de la
produccin de calor (hipertermia) y la hipoglucemia.
3- Inhibe algunas enzimas del Ciclo de Krebs, ocasionando un aumento de los cidos lctico y pirvico y como
consecuencia una disminucin del pH plasmtico.
4- Estimula la gluconeognesis y el metabolismo de los lpidos.
5- Interfiere en la funcin plaquetaria y prolonga el tiempo de protrombina.

Intoxicacin aguda
Los efectos txicos de la aspirina aparecen con concentraciones plasmticas variables, pero hay claras
manifestaciones de intoxicacin con una salicilemia de 50 mg%. La muerte se produce con valores cercanos a los
130 mg%, para lo cual se necesita una dosis estimada en 200 a 500 mg/Kg.

Se puede clasificar a la intoxicacin aguda en leve, moderada y grave segn la salicilemia en funcin del
tiempo transcurrido desde la ingesta. (Nomograma de Done). Tambin pueden diferenciarse 3 etapas en la
evolucin de la enfermedad, principalmente en los nios. (Ver cuadro)
Los sntomas gastrointestinales van de nuseas y vmitos a dolor epigstrico, pudiendo acompaarse de
hematemesis y melena. Hay disminucin de la motilidad intestinal. Las perforaciones gstricas se han asociado a
ingestas de grandes cantidades de aspirina, siendo poco frecuentes. Puede haber hepatotoxicidad cuando los
niveles sricos superan los 20 mg%.
A nivel metablico ocurren gran parte de las manifestaciones, habindose ya comentado la fisiopatologa.
Hay alcalosis respiratoria secundaria a la taquipnea y acidosis metablica con aumento del Anion Gap. En los
nios la acidosis metablica se instala ms temprana en la evolucin, pudiendo no advertirse la alcalosis
respiratoria y generalmente hay hipoglucemia, mientras que en los adultos la presencia de hiperglucemia es lo
ms frecuente. La fiebre y deshidratacin traen como consecuencia taquicardia e hipotensin ortosttica. Tambin
hay alteraciones en el balance de electrolitos: hipocalcemia, responsable de la tetania y las parestesias,
hipokalemia, que puede producir arritmias cardacas, hipo o hipernatremia.
En el Sistema Nervioso Central las manifestaciones son marcadas: tinnitus, disminucin de la agudeza
auditiva, vrtigo, alucinaciones, agitacin, letargia, estupor, convulsiones, coma. Puede haber edema cerebral.
Oliguria, con dao tubular renal y uremia pueden aparecer. Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria
son menos frecuentes.
Aunque produce disfuncin plaquetaria, hipoprotrombinemia, disminucin del factor VII e incremento en la
fragilidad capilar, estos trastornos contribuyen, pero raramente son la causa cuando hay hemorragias gstricas,
que se atribuyen a erosin directa de la mucosa.
ETAPA

EVOLUCION

MANIFESTACIONES

(en hs post-ingesta)
1

0,5 a 12*

Taquipnea por estimulacin directa del centro


respiratorio: alcalosis respiratoria y alcaluria. Prdida
de K+ y Na+. Puede no estar presente en lactantes.

12 a 24*

>24*

Deplecin renal de K+. Hipokalemia. Aciduria.


Acidosis metablica. Deshidratacin. Desacople de la
fosforilacin oxidativa. Hipo o hiperglucemia.

Cuadro. Etapas de la Intoxicacin Saliclica.


*En los lactantes la evolucin es ms rpida.

Diagnstico
Debe medirse la concentracin sangunea de aspirina (salicilemia) para confirmar la intoxicacin y tratarla
adecuadamente.
Un mtodo cualitativo sencillo y rpido, como procedimiento de apoyo orientador, consiste en el agregado
de algunas gotas de tintura de cloruro frrico al 10 % a 1 ml de orina hervida. Cambios en la misma hacia el
color violeta indican la presencia de salicilatos. Esta reaccin puede tener falsos positivos, pero es raro un
resultado falso negativo.
Tratamiento
Todo paciente en quien se sospeche la intoxicacin por aspirina, se someter a estricta vigilancia mdica.
La gravedad y pronstico de la enfermedad se determina por los niveles plasmticos de salicilatos, el tiempo
transcurrido desde la administracin, la posible dosis y la existencia de dosis reiteradas.
La intoxicacin por cido acetilsaliclico no tiene tratamiento especfico.
En los casos ms leves se realizar el rescate del txico con vmito provocado o lavado gstrico, segn
corresponda (hasta 2 3 horas de la ingesta), y se administrar carbn activado (50 g en adultos, 1 g/Kg en nios)
y purgante salino (sulfato de magnesio o de sodio 300 mg/Kg en los nios, 30 g en los adultos). (Ver captulo de
Tratamiento General de las Intoxicaciones).
En los casos ms severos y debido a las masas slidas de comprimidos que suelen formarse en el
estmago, se justifica realizar las medidas de rescate hasta las 12 horas de la ingesta. Luego se continuar con
carbn activado seriado (dilisis intestinal) cada 4 6 horas y se iniciar hidratacin parenteral. Deben corregirse
la hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipokalemia y la hiponatremia, cuando estuvieran presentes.
Se corregir la acidosis metablica con bicarbonato de sodio 1 2 mEq/Kg en bolo, si el pH en sangre
arterial es inferior a 7,2 y luego se medir nuevamente. Cuando el pH sea superior a 7,25 el bicarbonato de sodio
puede administrarse por infusin continua.
La hipoprotrombinemia ser tratada con vitamina K1 (fitonadiona): 5 mg/da por va intravenosa. La
hipertermia se tratar con medios fsicos.
La alcalinizacin de la orina es un factor determinante en la excrecin de la aspirina. En condiciones
normales, esta droga es excretada por filtracin glomerular y por secrecin tubular. Sin embargo, los salicilatos se
reabsorben en el tbulo contorneado proximal, siendo este proceso pH dependiente. Cuando el pH de la orina se
incrementa de 5 a 8, el clearance de salicilatos aumenta 10 20 veces.
Hay diversas formas sugeridas de alcalinizacin, siendo una de ellas el agregado de 50 mEq de
bicarbonato de sodio a 500 ml de una solucin de dextrosa al 5 %, administrado a razn de 200 ml/hora en los

adultos. De no existir insuficiencia renal, a esta solucin se le agregarn 10 a 20 mEq de potasio. Est
contraindicado el uso de acetazolamida para alcalinizar la orina, por la produccin de acidosis metablica. En los
nios la alcalinizacin no debe comenzarse hasta que no se haya corregido la hipokalemia, si la hubiere.
La hemodilisis se indicar en intoxicaciones con una salicilemia superior a 100 120 mg%, en pacientes
con insuficiencia renal, edema pulmonar, alteraciones persistentes del SNC, deterioro progresivo de los signos
vitales o acidosis metablica que no responde a la correccin con bicarbonato. La hemoperfusin es poco efectiva,
ya que no corrige las alteraciones electrolticas.
Intoxicacin crnica
El diagnstico de la intoxicacin crnica por cido acetilsaliclico es difcil tanto en los nios como en los
adultos, y en especial en los ancianos. Es frecuente que los pacientes se encuentren con otras patologas que lo
conducen a la sobredosificacin prolongada e ignorada por ellos, por lo que entonces tampoco informan al mdico.
Cabe sealar que pequeos incrementos en la dosis en personas que usan habitualmente esta droga, as como
una leve disminucin de su metabolismo o de la funcin renal, pueden acompaarse de una sustancial elevacin
de los niveles sricos de la aspirina.
En los nios puede manifestarse con hiperventilacin, acidosis, deshidratacin, trastornos
hidroelectrolticos y de la coagulacin y alteraciones en el nivel de conciencia. En la edad adulta a estas
manifestaciones se agregan nuseas, tinnitus y disminucin de la agudeza auditiva.
Debe pensarse siempre en la intoxicacin saliclica crnica en pacientes con edema pulmonar no
cardiognico o con alteraciones en el equilibrio cido - base, en especial con acidosis metablica y en presencia
de hipouricemia (por el efecto uricosrico de la aspirina).
Tratamiento
Se suspender inmediatamente la administracin de la droga, se hospitalizar al paciente y se indicar
hidratacin parenteral. La alcalinizacin de la orina es efectiva, pero no lo es la administracin de carbn activado
seriado.
En presencia de edema de pulmn, confusin o severa acidosis metablica puede indicarse hemodilisis.
Sndrome de Reye
Se ha asociado epidemiolgicamente el empleo de salicilatos con la lesin heptica grave y la
encefalopata observada en el Sndrome de Reye. El uso de aspirina est contraindicado en nios y adolescentes
con varicela o influenza, ya que este sndrome, aunque raro, es una consecuencia a menudo fatal en estas
infecciones. Algunos autores sugieren que la aspirina junto a la enfermedad viral actuaran para daar las
mitocondrias en personas genticamente predispuestas.

PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
El paracetamol fue usado por primera vez en medicina en 1893 por von Mering, pero en 1949, al
conocerse que era el principal metabolito activo de la fenacetina y de la acetanilida, su uso se intensific. Es
indicado como analgsico y antipirtico, con baja toxicidad en dosis teraputicas, pero gran morbilidad y
mortalidad en dosis txicas, por lo que el mdico de emergencia no puede desconocer los aspectos de esta
intoxicacin.
Las presentaciones farmacuticas ms comunes son: comprimidos de 500 mg, supositorios de 150 a 600
mg y gotas para nios(100mg/ml).
Toxicocintica
Todos los preparados se absorben por va digestiva fcilmente, alcanzndose el pico plasmtico a los 20
90 minutos de la administracin. La dosis teraputica es de 10 a 15 mg/Kg repetida 3 o 4 veces hasta un total de
2,6 g diarios en los adultos. Las concentraciones plasmticas teraputicas van de 5 a 20 g/ml.
Tiene un volumen de distribucin de 0,9 a 1 l/kg y una cintica de eliminacin de primer orden. La vida
media (t ) es de 1 a 3 horas, aunque se prolonga en lactantes, ancianos y en pacientes con insuficiencia
heptica.
Se metaboliza en hgado donde el 90 % se convierte en conjugados glucurnidos y sulfatos que son
inactivos y carecen de efectos txicos. Un 5 % es convertido por el sistema P450 a un producto intermedio de gran
reactividad y toxicidad, el N acetil parabenzo quinonimina (NAPQI), que es rpidamente inactivado por
conjugacin con glutation, y el resto se elimina sin transformar por orina.
Fisiopatologa de la intoxicacin

Con la administracin de una dosis de paracetamol superior a 140 150 mg/Kg en los nios o 7,5 g en los
adultos, se producen cantidades excesivas del mencionado metabolito txico (NAPQI), aumentando los
requerimientos de glutation para su inactivacin. Como la generacin de ste ltimo se produce por un proceso
enzimtico saturable y bastante lento, su utilizacin supera esta capacidad espontnea de regenerarse. Entonces,
cuando el aporte de glutation desciende por debajo del 30 % de lo normal, el metabolito causa la muerte celular
con necrosis heptica centrilobulillar.
Intoxicacin aguda
La intoxicacin aguda con paracetamol es grave por lo que es esencial que el diagnstico y tratamiento se
realicen precozmente.
Se pueden evidenciar en esta patologa 4 fases o etapas:

Fase 1 (0,5 a 24 horas despus de la ingestin)


Los pacientes pueden estar asintomticos en esta etapa, aunque son frecuentes nuseas, vmitos,
palidez, sudoracin y malestar general. En los nios son ms frecuentes los vmitos, pero no la sudoracin. Si hay
prdida de conciencia deben descartarse otras patologas.
Fase 2 (24 a 48 horas despus de la ingestin)
Es la etapa del comienzo de las manifestaciones hepticas, con disminucin de los sntomas anteriores.
Se manifiesta con dolor en hipocondrio derecho que se acompaa de aumento de las enzimas hepticas, de la
bilirrubina srica y del tiempo de protrombina, adems de hipoglucemia. Puede haber dolor lumbar, hematuria,
proteinuria y oliguria
Fase 3 (72 a 96 horas despus de la ingestin)
Es el periodo de mxima hepatotoxicidad, dependiendo las manifestaciones de la gravedad de la
intoxicacin. En los casos ms serios puede evidenciarse una insuficiencia heptica fulminante con encefalopata,
hipoglucemia y hemorragias por alteraciones de la coagulacin. La ictericia raramente aparece antes del 4 o 5
da de evolucin. Algunas complicaciones poco frecuentes son: pancreatitis, metahemoglobinemia y anemia
hemoltica, entre otras.
La muerte se produce por hemorragias, edema cerebral o pulmonar (falla multiorgnica), generalmente
entre el 7 y el 10 da.
Fase 4 (4 a 15 das despus de la ingestin)
Los pacientes que sobreviven entran en esta etapa de recuperacin, donde la regeneracin heptica y
renal son completas.
Diagnstico
En aquellos pacientes en que la dosis administrada es desconocida o la informacin obtenida del paciente
no se presuma fidedigna, debe realizarse una determinacin de la concentracin de acetaminofeno en plasma. El
momento considerado ms oportuno para la toma de la muestra es a las 4 horas de la ingestin o en un momento
posterior (despus de la fase de distribucin). Niveles de paracetamol en plasma a las 4 hs superior a 150ug/ml o
niveles a las 12 hs mayor a 35 ug/ml indican potencial hepatotoxicidad y tienen indicacin de tratamiento con
antdoto.
Los exmenes de laboratorio incluyen la evaluacin de las funciones heptica y renal, la amilasemia y
glucemia.
Tratamiento
1- Decontaminacin:
Se indicar jarabe de Ipecacuana para provocar el vmito, excepto que haya alteraciones de la conciencia. Si
el paciente consulta antes de las 6 horas de la ingesta, se administrar una nica dosis de carbn activado y
catrtico salino.

Nota: si bien el carbn activado puede interferir con el antdoto especfico del paracetamol, la N acetilcistena
(NAC), algunos estudios han demostrado que los niveles sricos de ste disminuyen solo el 30 % cuando es
administrado por va oral, media hora despus del adsorbente.
2- Tratamiento especfico:
La N acetilcistena (NAC) es un derivado del aminocido cistena el cual constituye la porcin central de la
molcula de glutation. Al administrarse NAC, sta proporciona el suficiente glutation para conjugar el
metabolito hepatotxico del paracetamol, transformndolo en otro no txico.
Se presenta en solucin al 20 % para uso por va oral, debiendo indicarse una dosis de carga de 140 mg/Kg y
una de mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4 horas que se repite 17 veces. Esta solucin debe ser diluida al 5
% con agua o jugo de fruta. Si el paciente vomita dentro de la primera hora de ingerida la dosis del antdoto,
se repetir la misma.
La NAC es ms efectiva cuando comienza a ser administrada dentro de las primeras 8 horas despus de la
ingestin.
32

SALES DE HIERRO

La intoxicacin con sales de hierro es frecuentemente accidental, en especial en los nios, siendo
medicamentos que se encuentran habitualmente en los hogares luego del perodo del embarazo y posparto.
Adems muchos de los preparados son comprimidos vistosos y coloridos, atractivos para los nios y estn
accesibles a ellos por creencia de sus padres que se tratan de medicamentos no potencialmente txicos.
32.1 FISIOPATOLOGIA
El hierro es el metal ms abundante y es esencial para el organismo. Participa en la sntesis de
hemoglobina, mioglobina, citocromos y protenas de transporte. El contenido corporal es regulado por cambios en
la absorcin y carece de efectivos mecanismos de eliminacin.
De los 10 a 20 mg del hierro elemental que se ingiere en la dieta normalmente se absorbe un 10 % en el
duodeno y yeyuno, encontrndose en estado ferroso (fe++). Luego se oxida a estado frrico (fe+++) y se une a la
transferrina, molcula de transporte que lo libera en un 80 a 90 % en la medula sea para la eritropoyesis. El
exceso de hierro es almacenado como ferritina o hemosiderina. No existen mecanismos significativos de
excrecin, la eliminacin por heces por descamacin de clulas de la pared intestinal es de 1 mg da, en las
mujeres en perodo menstrual asciende a 2 mg da. Por lo que en condiciones habituales el balance entre el
ingreso y el egreso de hierro es neutro.
La capacidad total de transporte del hierro esta dada por los sitios de unin del hierro a la transferrina y es
de aproximadamente 300 ug/dl. Normalmente solo un 20 a 45 % de los sitios estn ocupados. Los valores
normales de ferremia son entre 70 y 175 ug/dl.
La toxicidad del hierro esta dada por un efecto custico directo sobre la mucosa gastrointestinal y por el
hierro libre en circulacin que una vez saturada la capacidad de transporte de la transferrina, difunde por si mismo
dentro de las clulas, causando peroxidacin lipdica de membranas, disfuncin en la capacidad energtica
celular, seguida de muerte celular.
32.1.1 TOXICIDAD
El dao gastrointestinal esta dado por un efecto custico directo sobre la mucosa, causando hemorragias,
necrosis, perforacin y peritonitis. Estas alteraciones pueden desarrollar 4 a 6 semanas complicaciones como
obstrucciones.
La afectacin cardiovascular, se presenta con hipotensin arterial o shock. Es producida primariamente
por pasaje de plasma de intravascular al extravascular, por efecto vasodilatador post arteriolar directo del hierro.
Sumado a esto, estn las perdidas de volumen por hemorragias y un efecto depresor miocrdico directo por
toxicidad celular.

El compromiso metablico esta dado por una acidosis metablica con anin gap aumentado. Existen
varias causas que llevan a la acidosis. El pasaje del estado ferroso a frrico puede jugar un rol con la liberacin de
un hidrogenin. La alteracin en la funcin mitocondrial celular y la hipoperfusin fuerzan la gluclisis anaerbica
con la consiguiente produccin de cido lctico.
Las manifestaciones hepticas aparecen despus de las 24 hs, y van desde cambios leves hasta necrosis
con aumento de transaminasas y coagulopatas.
El compromiso del sistema nervioso central, desde una ligera depresin del sensorio al coma, es
secundario a la hipoperfusin y a la acidosis.
32.1.2 CLINICA
Los sntomas iniciales se deben al efecto corrosivo de las sales de hierro sobre la mucosa gastrointestinal.
Habitualmente se presentan dentro de las 6 hs posteriores a la ingesta, si no aparecen es probable que la ingesta
no haya sido masiva. Los mismos constan de nauseas, vmitos y diarrea explosiva a veces hemorrgica,
pudiendo evolucionar el cuadro al shock hipovolmico y a la acidosis metablica.
La siguiente fase, en las prximas 24hs hasta las 48hs posteriores a la ingesta puede presentarse un
periodo de relativa quiescencia con restablecimiento hemodinmica. Luego de este periodo, nuevamente se
recrudecen los sntomas gastrointestinales con empeoramiento del estado hemodinmico agregndose elevacin
de transaminasas y alteracin de la funcin heptica y renal.
La cuarta fase es la de las secuelas, que aparecen entre las 2 y 6 semanas posteriores a la ingesta,
pudiendo desarrollarse estenosis intestinal o pilrica con o sin obstruccin y cirrosis heptica.
32.1.3 DOSIS
Dosis menores a 20 mg/Kg de hierro elemental no son txicas
Dosis entre 20 y 60 mg/Kg de hierro elemental son potencialmente txicas.
Dosis mayores a 60 mg/Kg de hierro elemental son txicas.
Dosis letal mayor a 200mg/kg de hierro elemental
La cantidad de hierro elemental por comprimido depende del tipo de sal presente en el preparado. Por
ejemplo, el sulfato ferroso contiene un 20% de hierro elemental, el fumarato ferroso un 33%, el gluconato ferroso
un 12%, y el carbonato ferroso un 48%.
Para calcular la dosis total ingerida de hierro elemental.
* nmero de comprimidos x cantidad de sal de hierro(mg) x porcentaje de FE elemental
peso del paciente (Kg)
32.1.4 TEST DE PRUEBA CON DEFERROXAMINA
La deferroxamina es un quelante especfico del hierro, que se une al hierro libre del plasma, atraviesa las
membranas plasmticas y mitocondrial pero no remueve el hierro unido a la transferrina a la hemoglobina o al
citocromo. La deferroxamina se une al in frrico y forma en complejo llamado ferroxamina que se elimina por
orina, tornando su color anaranjado o rojizo.
100mg de deferroxamina se unen a 9 ug de hierro libre.
El test de deferroxamina se realiza administrando 50 a 90 mg/Kg IM y se observa el cambio de coloracin
de la orina lo cual demuestra la presencia de hierro libre quelable.
32.1.5 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- RX DE ABDOMEN: Los comprimidos pueden visualizarse como imgenes redondeadas radioopacas a nivel
gstrico o como masas al formar concreciones adheridas a la pared gstrica. La Rx de abdomen sirve como gua
de tratamiento para verificar la remocin de los comprimidos con las maniobras de decontaminacin
gastrointestinal. La presencia de Rx de abdomen positiva luego del VP o LG debe considerar la implementacin de
una irrigacin gastrointestinal (IGI) para eliminar los comprimidos.
- LABORATORIO: Urea, creatinina, hemograma, EAB, electrolitos, transaminasas, glucemia y coagulograma.
- FERREMIA: Niveles de ferremia entre 50 y 175 ug/dl, son normales. Valores mayores de 300ug/dl son txicos
dado que superan la capacidad de transporte del hierro de la transferrina. Niveles mayores de 500 ug/dl indican la
necesidad de tratamiento quelante independientemente de la presencia de sntomas. Con niveles entre 300 y
500ug/dl el tratamiento quelante se inicia segn la presencia o no de sntomas y los valores de nuevas
determinaciones de ferremia hasta las 8hs posteriores a la ingesta.

32.1.6 TRATAMIENTO
Las medidas de rescate gastrointestinal como el VP y el LG pueden ser implementadas, y posteriormente
verificar la remocin de los comprimidos con controles radiogrficos. En caso de que el VP o el LG no haya sido
exitoso y las radiografas abdominales identifiquen la persistencia de los comprimidos se debe considerar la
realizacin de maniobras de irrigacin gastrointestinal (IGI).
La deferroxamina, quelante especifico del hierro, se administra 90 mg/Kg IM hasta 1 gr en los nios y 2 gr
en los adultos, cada 6 a 8 hs hasta una dosis total mxima de 6gr. Si el paciente est con inestabilidad
hemodinmica severa puede dar en forma de infusin IV continua. (15 mg/Kg/h hasta un mximo de 6 gr en total).
No debe usarse por va oral, la hipotensin arterial es el efecto adverso ms frecuente.
Las indicaciones de tratamiento quelante son niveles de ferremia superiores a 500ug/dl, ingesta de dosis
superiores a 60 mg/Kg, paciente con historia de ingesta de sales de hierro con sntomas de severa intoxicacin.
Los pacientes con sntomas leves o que ingirieron dosis entre 20 y 60 mg/Kg se deben someter a medidas de
rescate y observar, si elevan los niveles de ferremia a ms de 300 ug/Kg o presentan una Rx de abdomen (+) o
un test de deferroxamina (+), hay que realizarles tratamiento quelante.

VITAMINAS
32.1.6.1 Intoxicacion por Vitamina A
La vitamina A cumple con varias funciones importantes en el organismo, es fundamental en la funcin de
la retina, para el crecimiemnto y diferenciacin del tejido epitelial y seo, para la reproduccin, el desarrollo
embrionario, la funcin inmunitaria, como cofactor de mltiples reacciones bioqumicas. La vitamina A pertenece al
grupo de las denominadas vitaminas liposubles, las mismas se acumulan en el organismo a diferencia de las
hidrosolubles que se eliminan facilmente, por ello la toxicidad es ms probable.
Los alimentos que son fuente de vitamina A son el hgado (vacuno, de pescado), manteca, quesos, leche
entera, yema de huevo, etc. El exceso en el consumo de estos alimentos podra, en algunas circunstancias
provocar un cuadro de intoxicacin, pero sin dudas la causa ms frecuente de esta es la ingesta exagerada de
suplementos vitamnicos. Los carotenos, precursores de la vitamina A son abundantes en verduras como
zanahoria, zapallo, calabaza, pero su consumo no genera toxicidad.
Los preparados comerciales de vitamina A se utilizan para la prevencin y tratamiento de estados
carenciales, a sus derivados (cido isotretinoinico y tretinoico) se los usa en patologas de la piel como acn,
psoriasis, ictiosis, etc. Se los usa en combinacin con minerales u otras vitaminas como suplemento dietario, an
en personas con buen estado de salud (segn datos de E.E.U.U. el 50% de su poblacin consume suplementos
de vitaminas y/o minerales).
INTOXICACION AGUDA
Tras la ingesta de vitamina A ms del 90% se absorve en un intestino sano en presencia de sales biliares y
enzimas pancreticas, se une a una protena celular que une al retinol (CRBP), se vuelcan a la circulacin
viajando en los quilomicrones y a dosis muy altas tambin lo hacen en las lipoprotenas de baja densidad
alcanzando su mxima concentracin en plasma aproximadamente cuatro horas despus de la ingesta. Las capta
el hgado y all se acumulan. El lmite normal en plasma del retinol es de 30 a 70 microgramos / dl. Se excreta en
cantidades similares por bilis y orina.
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por vitamina A se caracteriza por presentar nuseas,
vmitos, dolor abdominal, hemorragia gingival, cefala, edema de papila, diplopia, en los lactantes se observa
irritabilidad y abombamiento de las fontanelas. Ms tardamente aparece descamacin generalizada de la piel (los
preparados para nios que se usan habitualmente contienen 5000 UI cada 0,6 ml que es la dosis que se suele
indicar. La intoxicacin se produce con la ingesta de veinte veces o ms, de los requerimientos diarios).
INTOXICACION CRONICA
La intoxicacin crnica se puede producir con la ingesta de 25000 UI diarias durante perodos prolongados
y se caracteriza por hiperostosis, dolores seos y articulares, alopecia, sequedad y fisura de los labios, anorexia,
hepatoesplenomegalia, febrcula, hipertensin endocraneana y sntomas de pseudo tumor cerebral, con
hidrocefalia transitoria.
El consumo en exceso de alfa o beta carotenos produce coloracin ictrica, con tinte anaranjado, sobre
todo en palmas y plantas pero siempre respeta las esclerticas.
La vitamina A puede producir malformaciones fetales sobre todo durante el primer trimestre, ante la
necesidad de administrarse durante el embarazo debe hacerse con mucho cuidado.
DIAGNOSTICO
Como dato analtico diagnstico de considera la elevacin de steres de retinol en suero. La concentracin
de la protena CRBP es normal y el exceso de vitamina A viaja unida a las lipoprotenas de baja densidad.
TRATAMIENTO

La estrategia teraputica consiste fundamentalmente en la supresin de la ingesta de vitamina A, tras la


cual sobreviene el alivio de los sntomas que suele ser rpido.
Puede en algunos casos quedar una hepatopata residual. Se recomienda la anticoncepcin en las
mujeres durante algunos meses en las que han sido expuestas a altas dosis de vitamina A, isotretinona y
tretinona, y hasta dos aos si se expusieron a altas dosis de los derivados sintticos como la acitretina y
etretinato.

32.1.6.2 Intoxicacion por Vitamina D


La vitamina D participa en conjunto con la hormona paratiroidea regulando la homeostasis del calcio y los
fosfatos. La vitamina D acta como conservador de los niveles plasmticos de calcio facilitando su absorcin
intestinal disminuyendo la excrecin renal y aumentando la movilizacin desde el hueso.
La vitamina D puede provenir de la dieta, o bien sintentizarse en el organismo (en la piel por accin de la
luz solar) y ambas deben activarse para formar el metabolito activo 1,25 dihidroxivitamina D. El mecanismo de
accin de la vitamina D es semejante al de las hormonas tiroideas y esteroideas, interactuando con el ADN para
inhibir o estimular la transcripcin gentica.
Los requerimientos de vitamina D se cubren con facilidad en los pases tropicales por la exposicin a la luz
solar de sus habitantes, en los climas ms fros los requerimientos deben ser cubiertos con los alimentos, hoy en
da se la encuentra adicionada a muchos alimentos de consumo frecuente, leche, quesos, cereales, etc., con lo
cual una dieta normal cubre los requerimientos de la poblacin en general. En los lactantes se suele adicionar
suplementos vitamnicos con vitamina D para la profilaxis del raquitismo. Estos preparados son muy usados en
pediatra. Se los utiliza tambin para prevenir y tratar la osteoporosis, hipoparatiroidismo, etc
La administracin excesiva o prolongada en cantidades abundantes puede desencadenar alteraciones del
metabolismo del calcio que traen aparejado el cuadro clnico de la intoxicacin la cual est comandada por la
hipercalcemia. En lneas generales cuando los valores de calcemia son superiores a 11,5-12 mg/dl suelen
comenzar los sntomas, observndose cuadros muy severos con valores superiores a 15 mg/dl.
La intoxicacin suele comenzar con nuseas, vmitos, sequedad de boca, cefaleas, astenia, anorexia, y
puede ir agravndose con poliuria, orina turbia, nefrocalcinosis y deterioro de la funcin renal, a nivel cardaco
puede haber acortamiento del QT en el electrocardiograma, alteraciones del ritmo cardaco (son especialmente
sensible aquellos pacientes con insuficiencia renal, ateroesclerosis, en tratamiento con digitlicos, etc), puede
haber un ligero aumento de la tensin arterial. Pueden observarse depsitos de calcio en la crnea y conjuntiva, y
calcificaciones mltiples de tejidos blandos, evidenciables mediante los rayos X, estos ltimos son ms comunes
en la intoxicacin crnica.
Si la intoxicacin ha sido severa, con un solo episodio de hipercalcemia importante, se puede detener el
crecimiento seo incluso durante meses y afectar la talla final del nio. El consumo de grandes cantidades de
vitamina D durante el embarazo puede resultar teratognico.
Las causas de hipercalcemia son muy variadas y segn la misma el tratamiento difiere en algunos puntos.
Para la hipercalcemia provocada por la intoxicacin con vitamina D, el primer paso teraputico es mantener un
estado de hidratacin normal con esto se consigue facilitar la eliminacin renal del calcio disminuyendo entonces
el riesgo de que este precipite en los tbulos. Se puede sumar aqu un diurtico como la furosemida que tambin
facilita la excrecin de calcio. Siempre se deben monitorear los niveles de K+ y de Mg ++, se debe evitar la
deshidratacin. Siempre que se utilicen diurticos es aconsejable mantener una buena hidratacin con solucin
salina, agregando K+ y Mg ++ si fuese necesario.
Los glucocorticoides en los pacientes intoxicados por vitamina D aumentan la excrecin urinaria de calcio
y disminuyen la absorcin de ste, aunque los efectos no son inmediatos pudiendo aparecer luego de uno o dos
das. Se puede utilizar prednisona de 40 a 100 mg por da o algn equivalente dividido en cuatro tomas diarias. Se
debe tambin limitar la ingesta de calcio con la dieta.
Si el cuadro se complica con insuficiencia renal el tratamiento de eleccin en ese caso es la dilisis.
Hay experiencias que mostraron buenos resultados en la disminucin de la calcemia, tanto en adultos
como en nios, con el uso de bifosfonatos.
La calcitonina es til para disminuir la calcemia en un primer momento, acta rpidamente y por cortos
perodos, de todas maneras el descenso de la calcemia no es muy marcado y posee efectos adversos
potencialmente graves.
Tanto los bifosfonatos como la calcitonina se aconseja su utilizacin solo en casos de hipercalcemia
severa que comprometen la vida. Se debe manejar la trada teraputica de hidratacin, diurticos y
glucocorticoides.
Plomo
El plomo es un metal pesado, gris y blando muy difundido en la corteza terrestre. Con frecuencia se
encuentra asociado a otros metales como plata, cobre, cinc y hierro. Forma compuestos en estado de valencia 2+
y 3+, orgnicos, como acetato, tetraetilo y tetrametilo e inorgnicos, como nitrato, arsenato, carbonato, cloruro,
xidos y silicato. Por su bajo punto de fusin fue uno de los primeros metales empleados por el hombre y su

intoxicacin crnica, el saturnismo, se conoce desde la antigedad. Ya en el ao 370 A.C, Hipcrates realiza la
primera descripcin de clico abdominal en un minero.
Epidemiologa
La exposicin a elementos metlicos ocurre de forma especfica, en la actividad laboral pero adems la
poblacin general entra en contacto con ellos a travs del agua, los alimentos y el ambiente donde su presencia se
ha incrementado por la intervencin de la actividad industrial humana.
Las fuentes de exposicin pueden dividirse en:
- Ocupacionales: El plomo es ampliamente utilizado en diversas actividades entre ellas las que revisten mayor
riesgo son la fusin, el pulido y refinado del metal. La fabricacin y fundicin de bateras y la elaboracin de
plsticos y vidrio (pues aquel ms resistente presenta plomo en su composicin). Por otra parte, se asocia
a distintos oficios como la construccin y demolicin, la cermica y la plomera. Por ltimo, su empleo est
relacionado a la fabricacin y uso de pinturas y es utilizado como antidetonate en combustibles.
- No ocupacionales: La principal fuente de exposicin para la poblacin general que genera exceso y
efectos txicos es usualmente ambiental y presumiblemente controlable. Esta incluye la contaminacin
del aire a partir de emisiones industriales, hogares con pinturas a base del metal, aguas de consumo
canalizadas a travs de caeras de plomo y el cocinar o almacenar alimentos o bebidas en recipientes de
cermica vidriada.
En los nios, el hbito de pica, la juguetera y la exposicin ocupacional secundaria (familias de
trabajadores de las industrias ya mencionadas que lo transportan a sus hogares en vestimenta y calzado)
Debe mencionarse la asociacin con el tabaquismo y el alcohol (ingesta de vinos tratados con
arseniato de plomo o con acetato de plomo como antifermentativo)
Por ltimo, la intoxicacin puede ocurrir intratero debido a que el metal rpidamente atraviesa la placenta
desde la sangre materna. El espectro de toxicidad es similar al experimentado en nios. La fuente en sangre
materna puede provenir de la redistribucin de sus depsitos endgenos, (hueso) o ser adquirido en el transcurso
del embarazo.
En distintos pases, se ha logrado una importante reduccin de los niveles del metal en la
poblacin debido a la incorporacin de medidas como la prohibicin de combustibles con plomo (USA
1998), la concientizacin sobre el peligro de las pinturas con plomo dentro de los hogares y adems, se
ha puesto en desuso la utilizacin de soldaduras a base del metal en latas de bebidas y conservas
Toxicocintica
- Absorcin:
Oral: En adultos la absorcin de plomo es del 5 al 15% del ingerido y se retiene menos del 5% de lo
absorbido. Los nios presentan un mayor porcentaje de absorcin determinado por la edad, desarrollo del aparato
gastrointestinal y status nutricional.
La absorcin gastrointestinal de plomo est influenciada por diversos factores Por un lado, bajos niveles
de hierro, calcio y zinc en la dieta favorecen su absorcin. Por otra parte, la biodisponibilidad oral vara de un 10
% al ser administrado con los alimentos a un 60 80% si se realiza en ayunas.
Inhalatoria: Los adultos no absorben por esta va ms del 20-30% de la dosis de exposicin pero en los
nios alcanza hasta un 50%. En el aparato respiratorio se absorbe bien en forma de humos o partculas finas que
son fagocitadas por los macrfagos alveolares. Aquellas mayores de 0.5 m, retenidas en el pulmn son
removidas del tracto respiratorio hacia el gastrointestinal y deglutidas. En cambio aquellas menores de 0.5um son
retenidas a nivel alveolar y su absorcin es relativamente eficiente y completa.
Percutnea: La absorcin cutnea tiene escasa importancia aunque pueden absorberse las formas
orgnicas (tetraetilo de plomo).
- Distribucin:
La distribucin sigue un modelo tricompartimental, con tres pools con distinta velocidad de recambio.
Estos son, la sangre, tejido blando y hueso.
En la sangre, el 90% del plomo absorbido se encuentra en el interior de los hemates y el 1% en plasma.
La relacin entre eritrocitos y plasma es estable y lineal hasta niveles de plumbemia de 50 ug/dl. Superado este
valor la relacin se torna exponencial, con rpido incremento de los niveles plasmticos posiblemente por
saturacin de los hemates.
El mayor y ms estable de los compartimientos es el hueso. El plomo a nivel cortical, presenta una vida
media de 20 aos, en cambio, en el tejido seo trabecular (esponjoso) con una vida media de 90 das, se halla en
forma inestable y por lo tanto es fcilmente liberado en situaciones de mayor recambio como la acidosis y la
descalcificacin. El plomo en hueso puede contribuir con el 50% de la plumbemia por lo tanto, es una importante
fuente de exposicin interna.
En cuanto a los tejidos blandos los rganos de mayor depsito son hgado, rin bazo, SNC y pulmn.
- Excrecin:
La eliminacin se produce principalmente por orina y heces. El 80 % se elimina por filtrado glomerular,
probablemente seguido de reabsorcin tubular. Con altos niveles de plomo la excrecin puede aumentar por
transporte transtubular. En menor medida tambin es excretado por la bilis y jugo pancretico y por lo tanto heces

No est claro qu proporcin del plomo detectado en las heces corresponde a la parte no absorbida. Tambin se
encuentra en otros fluidos biolgicos: leche materna, sudor, lgrimas, fluido seminal, pelos y uas. Es importante
recordar el pasaje transplacentario, los niveles en sangre del cordn, aunque ligeramente menores guardan buena
correlacin con los niveles maternos
32.2 Manifestaciones clnicas
Intoxicacin aguda:
La intoxicacin aguda, menos frecuente que la crnica, puede ser accidental o intencional. Como fuentes
se destacan la ingesta de subacetato de plomo, la inhalacin de vapores a partir de la fundicin de plomo
domiciliaria.
En el caso de ingesta oral, predominan los sntomas gastrointestinales, lesiones erosivas de la mucosa, anorexia,
clicos abdominales, constipacin pertinaz y se puede asociar a manifestaciones neurolgicas como letargo,
irritabilidad, ataxia, convulsiones y coma. En cambio, si la va de ingreso es inhalatoria, predominan los sntomas
respiratorios y de acuerdo a la magnitud de la exposicin puede asociarse a sntomas neurolgicos. En general, se
observa con niveles de plumbemia mayores a 60ug/dl
Intoxicacin crnica:
- Sistema Nervioso central:
La manifestacin ms grave de compromiso del sistema nervioso central y ms frecuente en nios
que en adultos, es la encefalopata aguda. Se manifiesta por letargia, irritabilidad, ataxia, convulsiones y
deterioro del sensorio que puede progresar al coma. La encefalopata es producto de un intenso
espasmo vascular con el consiguiente edema e hipertensin endocraneana. La mortalidad es elevada, de
hasta un 25% y son frecuentes las secuelas neurolgicas como el retardo mental, anormalidades
electroencefalogrficas o convulsiones francas.
En cuanto a la fisiopatologa, el desarrollo del cuadro se debe a la similitud qumica del plomo con el
calcio, esto le permite interferir con diversas vas metablicas en la mitocondria y en sistemas de segundos
mensajeros que regulan el metabolismo energtico, as como en los canales de Ca dependientes de voltaje, que
intervienen en la neurotransmisin sinptica, a los que inhibe, y en las proten-kinasas dependientes de calcio, que
activa. Esta interferencia con al Ca, en las clulas endoteliales de los capilares cerebrales, es la base de la
encefalopata aguda, pues produce una disrupcin de la integridad de las uniones intercelulares fuertes que
caracterizan a la barrera hematoenceflica y da lugar al edema cerebral. Otros autores, explican estos efectos por
el aumento de los precursores de la sntesis del hemo, como por ejemplo, el Acido Delta Aminolevulnico que
ingresa al SNC en competencia con el GABA e inhibe a la Na/K ATPasa y es adems txico para clulas gliales y
nerviosas en cultivo.
La intoxicacin crnica suele manifestarse como un cuadro de disfuncin neuropsicolgica con signos
subjetivos e inespecficos como por ejemplo; trastornos del aprendizaje, alteraciones de conducta, deterioro del
cociente intelectual, prdida de memoria, ansiedad e irritabilidad. Disminuye la performance en pruebas
psicomotrices y se presentan alteraciones en los potenciales evocados auditivos, visuales y sensoriales. Las
alteraciones del desarrollo psicomotor en los nios, relacionadas con la exposicin a bajas dosis de Pb, estn
condicionadas tanto por la mayor permeabilidad al txico de los capilares inmaduros, junto a las mencionadas
alteraciones en la neurotransmisin, de mayor impacto en fases de desarrollo de la organizacin del SNC.
Diversos sistemas de neurotransmisin afectados por el Pb son los regulados por la acetilcolina, dopamina,
norepinefrina, GABA y glutamato.
En el adulto las manifestaciones a nivel central son inespecficas, se asocia a convulsiones, deterioro del
sensorio o incluso cuadros delirantes. La encefalopata es menos frecuente y se asocia a exposicin masiva.
- Sistema nervioso perifrico:
La neuropata perifrica es una manifestacin clsica de la intoxicacin por plomo que se caracteriza por
la desmielinizacin segmentaria y degeneracin axonal del asta anterior de la mdula. Por lo tanto, afecta la
motoneurona perifrica selectivamente generando una parlisis perifrica simtrica, bilateral e indolora. El territorio
ms frecuentemente comprometido es el antebraquial, con compromiso del nervio radial, afecta primero al
extensor comn de los dedos (de esta forma slo extiende ndice y pulgar) y posteriormente todo el territorio con la
consecuente mano pndula. Tambin puede comprometerse el territorio braquial y el peroneo, ste ltimo es ms
frecuente en los nios. Al progresar el cuadro puede conducir a la atrofia, por lo tanto es importante la realizacin
de un electromiograma con velocidad de conduccin motora pues el pronstico se relaciona con la rapidez de
instalacin del tratamiento.
- Aparato digestivo:
Por la alta recirculacin del metal en la cavidad oral puede generar cuadros de parotiditis obstructiva y a
nivel del cuello dentario, una pigmentacin pardusca, el Ribete de Burton producto de la combinacin del plomo
con grupos sulfihidrilos producidos por bacterias de esa localizacin. Este cuadro, slo aparece en una proporcin
menor de los pacientes y se observa tambin en la intoxicacin por otros metales.

El cuadro ms caracterstico a nivel gastrointestinal es el Clico Saturnino debido al exceso de


protoporfirinas con intensa actividad vasoconstrictora y a la accin del plomo sobre la musculatura lisa intestinal y
de la pared abdominal. Este cuadro se caracteriza por dolor de tipo clico, localizado o generalizado con
hiperestesia a la palpacin superficial que cede con la palpacin profunda Se suele acompaar de anorexia,
nauseas, vmitos, palidez, hipertermia y mal estado general. Precede al cuadro la aparicin de constipacin
pertinaz y sntomas gastrointestinales inespecficos. Un rasgo distintivo que es utilizado como teraputica y como
prueba diagnstica es la remisin del cuadro con gluconato de calcio al 20%. Es imprescindible ante la sospecha
realizar diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo mdico, por ejemplo, la porfiria intermitente
aguda, la intoxicacin con talio, el lactrodectismo y descartar la patologa quirrgica.
- Sistema hematopoytico:
Las principales dianas del plomo son una serie de sistemas enzimticos con grupos sulfihidrilo. Entre los
de mayor expresin clnica destacan las enzimas que intervienen en la sntesis del grupo hemo: la deltaaminolevulnico deshidrasa (ALA-D) y la ferroquelatasa. Su inhibicin por el Pb interfiere con la sntesis del hemo y
se traduce en un aumento de la coproporfirina urinaria y un aumento de la protoporfirina eritrocitaria.
Otros sistemas enzimticos afectados se relacionan con alteraciones en la integridad de las membranas
celulares. Estos dos tipos de efecto tienen como consecuencia una anemia normocrmica y normoctica que
presenta un punteado basfilo caracterstico en los hemates.
Este punteado est constituido por agregados de ARN degradado, normalmente eliminado por la enzima
pirimidina-5-nucleotidasa, que se encuentra inhibida. El plomo interfiere tambin con la bomba ATPasa y afecta la
membrana de los glbulos rojos, incrementando la fragilidad de los mismos y disminuyendo su sobrevida.

Papel del plomo sobre la sntesis de hemo.


Mitocondria
Hemo
Glicina +
Ferro quelatasa
SuccinilCoA

33

ALA Sintetasa

Pb
Protoporfirina IX
Coproporfiringeno

Coproporfiringeno

Acido Delta Amino levulnico


Pb
ALA dehidratasa
Porfobilingeno
Uroporfiringeno

- Aparato urinario:
La patogenia de la nefropata se describe en reversible (aguda) y crnica o irreversible. La lesin aguda,
reversible con el tratamiento, est limitada a cambios funcionales y morfolgicos de las celulas tubulares renales,
se manifiesta por una disminucin en el transporte dependiente de energa con aminoaciduria, glucosuria y
alteracin en el transporte de iones. Los cambios funcionales a nivel tubular, se cree estn relacionados con el
efecto del plomo sobre la respiracin mitocondrial y fosforilacin oxidativa.
Un cambio caracterstico, es la observacin de cuerpos de inclusin citoplasmticos en las clulas
tubulares renales formados por complejos Plomo-protenas. Al microscopio ptico son inclusiones densas,
homogneas y eosinfilas con tendencia a migrar hacia el ncleo. En la medida en que las clulas tubulares se
atrofian y la fibrosis intersticial se incrementa en severidad las inclusiones nucleares se tornan menos frecuentes.
En la etapa crnica, la disfuncin tubular proximal no es usualmente demostrable, en cambio, predomina
la fibrosis intersticial que se asocia habitualmente a azoemia asintomtica y reduccin del filtrado glomerular
El Pb disminuye la eliminacin renal de cido rico produciendo hiperuricemia y puede desencadenar
gota saturnina.
No existe un biomarcador de dao renal por plomo sin embargo, la exposicin de larga evolucin a niveles
de plumbemia mayores de 60 ug/dl se asocia a nefropata intersticial crnica.
- Aparato cardiovascular:

El desarrollo de hipertensin arterial, frecuente en la intoxicacin crnica en el adulto se debe a la


disminucin de la actividad de la ATPasa Na-K y al aumento de la bomba de intercambio Na-Ca que genera
alteraciones en la contractilidad del msculo liso vascular y por otra parte se asocia a variaciones en los niveles
plasmticos de renina y calicreana y en la respuesta a catecolaminas. El efecto del plomo sobre la presin es
dbil con un aumento tanto de la TA sistlica como diastlica de aproximadamente 0.7 mmHg por cada 10 ug/dl de
aumento de la plumbemia.
- Otras alteraciones:
- A nivel seo: la aparicin de las lneas de Meiss en metfisis de huesos largos en jvenes debido a la
inhibicin de la actividad osteoclstica Se asocia en nios a retardo crecimiento posiblemente por inhibicin de la
sntesis de Vitamina D .
- Alteraciones endocrinas y reproductivas: infertilidad en ambos sexos, abortos, prematuridad y anomalas
congnitas.
- Alteraciones inmunitarias: Es considerado inmunosupresor con una disminucin en el nivel de linfocitos B
e inmunoglobulinas as como disminucin de la actividad quimiotctica de polimorfonucleares.
- Carcinognesis: el IARC categoriza al Plomo como posible carcingeno para humanos, categora 2B. En
animales se asocia con el desarrollo de carcinoma de pulmn y sistema nervioso central sin embargo, en
humanos, la relacin no es tan clara debido a la falta de estudios epidemiolgicos concluyentes.
Diagnstico:
Ante la sospecha clnica y la pesquisa de la fuente, para confirmar el diagnstico se pueden utilizar
parmetros de exposicin y marcadores de efecto. Entre los primeros es de eleccin determinar los niveles del
metal en sangre y orina
mientras que las pruebas bioqumicas, ALA-D y Coproporfirinas urinarias pueden
utilizarse para determinar la duracin de la exposicin. La asociacin de estos factores es lo que se conoce como
perfil plmbico:
Perfil Plmbico
Plumbemia

Enzima ALAD

Plumburia
Coproporfirina
Urinaria
ALA urinaria

La plumbemia es el principal parmetro de exposicin, valor normal:


menor a 25 g% de sangre. En nios el valor normal no debe superar
los 10 g%. (segn la CDC,1991)
Para su determinacin, se debe proceder de la siguiente forma:
La toma de la muestra de sangre (anticoagulada) se puede hacer en
cualquier momento, con jeringa descartable y mantener en la misma para
su transporte. Se debe mantener refrigerada a una temperatura de 4C.
En nios suele bastar con la plumbemia para arribar al diagnstico. En
cambio, para la valoracin de la exposicin crnica en adultos se debe
asociar a biomarcadores de efecto pues la plumbemia no ofrece un
resultado real de la carga de plomo en el organismo debido a la
transferencia, movilizacin y depsito del metal en los distintos
compartimientos corporales.
Acido Delta Aminolevulnico Dehidratasa en sangre
Valor normal 50 a 80 unidades/ml. Principal biomarcador de efecto. Su
disminucin implica la inhibicin de la sntesis de hemo.
La gran sensibilidad de la D-ALA a la inhibicin por el plomo (50% de
inhibicin con Pb en sangre de 15 g%) no nos permite distinguir entre
exposiciones moderadas o severas
VN 80 g/L
VN 100 a 300 g%. Parmetro de efecto de segunda eleccin.
Acido Delta aminolevulinico Urinario (ALA-U).
Valor normal: 100 a 400 g% (menor a 4,5 mg/g de creatinina).

Radiografas seas:
Las lneas de plomo son reas de densidad aumentada en la porcin distal de los huesos en crecimiento
(donde ocurre el crecimiento rpido seo). Slo se observan despus de exposiciones crnicas (mnimo 4
semanas). El espesor y densidad de las lneas aumenta con la duracin de la exposicin. La presencia de
mltiples lneas indica episodios repetidos de exposicin. Las lneas de plomo son ms comunes de ver entre los 2
y los 5 aos de edad, cuando el hueso crece rpidamente.
33.1 Tratamiento
Intoxicacin aguda:
Se utiliza BAL (British antilewisite o dimercaprol) a 3mg/kg/dosis cada cuatro horas por cinco das. (Lo que
correspondera a 30 dosis) Se administra por va intramuscular profunda.

En el caso de finalizar el tratamiento y que el perfil plmbico contine positivo se recomienda continuar con
D-penicilamina 250 mg cada 6 horas.
Recordar: Al cuarto da de iniciado el tratamiento con BAL se debe evaluar la funcin heptica y suspender
la administracin si presentara alguna alteracin.
Intoxicacin crnica:
La primera medida debe incluir el cese de la exposicin y la prevencin primaria, educacin-medidas de
proteccin. El tratamiento se establece de acuerdo a los valores de la plumbemia en relacin a la enzima Acido
Delta Aminolevulnico Dehidratasa en sangre.
Plumbemia
Menores a
40 g%
40-80 g%

Tratamiento recomendado. Intoxicacin crnica en Adultos


No se recomienda tratamiento quelante. Indicar el cese de la exposicin,
medidas de prevencin.
Se administra EDTA (ampolla 1g diluida en 500 cm3 de dextrosa en goteo
intravenoso lento.)
La dosificacin se realiza de la siguiente forma:
1. 1 ampolla de EDTA por da por cinco das
2. Descansar 10 das. Si el perfil plmbico continua positivo repetir el
esquema aumentando la dosis:
Primer y segundo da: 1 ampolla/da
Tercer, cuarto y quinto da: 2 ampollas/da
3. Descansar 10 das. Si el perfil plmbico continua positivo repetir el
esquema aumentando la dosis:
Primer da: 1 ampolla/da
Segundo y tercer da: 2 ampollas/da
Cuarto y quinto da: 3 ampollas/da

Mayor a 100 120 g%

Se repite el esquema anterior. Debe administrarse una ampolla de BAL 30


minutos antes de comenzar con la infusin de EDTA. Esto se debe al riego de
exacerbar los sntomas de la intoxicacin pues el EDTA, remueve el plomo de
los depsitos.

Superior
a Se trata como agudo: Por lo tanto se administran 30 dosis de BAL a 3
150-180 g%
mg/Kg/dosis.

En nios el tratamiento se establece de la siguiente forma:


Plumbemia
Tratamiento recomendado en nios
Asintomtico
Eliminar la fuente de exposicin. Dar pautas de alarma.
20-44 g%
No se indica tratamiento quelante.
Con niveles entre 35-44 g%, si la plumbemia va en
aumento o es menor de 2 aos Puede administrarse
succmero o D-penicilamina
45-69 g%
EDTA (50 mg/Kg/da) en infusin continua diluido y lento
por cinco das.
Pb mayor a 70 g% o con sntomas Tratamiento combinado con
-BAL (3 4 mg/Kg/dosis) cada 4 horas por cinco das y
EDTA (50 mg/Kg/da) en infusin continua diluido y lento
luego de la 2 dosis de BAL.
Encefalopata
Tratamiento combinado con BAL + EDTA. (Dosis igual al
esquema anterior)

ARSENICO
El Arsnico (As) es el 33 elemento de la tabla peridica y se lo considera un elemento de transicin o
metaloide, ya que se lo puede encontrar formando complejos con otros metales pero tambin reacciona con
Carbono, Hidrgeno y Oxigeno.
Existen formas orgnicas e inorgnicas y se halla ampliamente distribuido en la naturaleza. Las
concentraciones de As en la corteza terrestre varan entre 2 a 5 partes por billn.
Si bien los niveles de As en aire y agua se consideran bajos, en ciertas regiones del mundo (Amrica del
Sur, Asia) las concentraciones en el agua de consumo son extremadamente altas. Existe en nuestro pas una

regin donde la concentracin de As en las napas de agua es tal, que ha llevado a la descripcin de un cuadro de
intoxicacin crnica, conocido como Enfermedad de Bell Ville o Hidroarsenicismo Crnico Regional Endmico
(HACRE).
El As fue muy popular en la Edad Media, siendo utilizado como una eficaz herramienta homicida, gracias a
su apariencia similar a la del azcar y a carecer de sabor. Existen relatos que datan del siglo I donde se describen
casos letales en los trabajadores de las minas de As en Pantus, Grecia, debidos a emanaciones txicas.
34
-

Fuentes
Las fuentes y usos del As son mltiples y pueden ser divididos en:
Naturales: suelos, aguas subterrneas, agua dulce, ocanos, rocas.
Industrias: pesticidas, herbicidas, fungicidas, insecticidas, rodenticidas, Cobre, Zinc, Plomo, vidrio, textiles,
aleaciones metlicas, pirotecnia, algodn, armas qumicas (gas Lewisita), refineras de petrleo, industria de
la semiconduccin (comunicaciones, computacin, instrumental cientfico), conservantes de la madera,
productos veterinarios, quema de desechos agrcolas.
Alimentos: mariscos, peces, algas, bebidas alcohlicas de fabricacin casera, vinos, alimentos y tabaco
tratados con pesticidas.
Administracin intencional: drogas antiparasitarias (Tripanosomiasis africana), medicinas homeopticas,
medicinas folclricas (Asia), inhalacin de opio (Asia), uso del As con fines suicidas u homicidas.

Formas de presentacin
La toxicidad del As vara considerablemente segn el tipo de compuesto del que forme parte, y tiene
relacin con la valencia, el tamao de las partculas, la solubilidad y si se trata de un compuesto orgnico o
inorgnico.
Se considera al As elemental como un compuesto prcticamente atxico; a los compuestos trivalentes
como ms txicos que los pentavalentes; y a los compuestos inorgnicos como ms txicos que los orgnicos.
-

Los compuestos de As pueden ser divididos en 3 grandes grupos:


Orgnicos: trivalentes, pentavalentes, formas metaladas (originadas por microorganismos en aguas y
suelos). Se encuentran en altas concentraciones en mariscos y pescados pero tienen baja absorcin a nivel
del tracto digestivo.
Inorgnicos: trivalentes, pentavalentes. Liberados al medio ambiente principalmente por fuentes
antropognicas, tienen gran solubilidad y atraviesan la barrera placentaria.
Gas arsina (AsH3): altamente txico, generado por la reaccin del H con el As, como un producto intermedio
en la industria metalrgica.

Segn sus 3 estadios de valencia se pueden clasificar en:


- Metaloides (As 0): es la forma elemental.
- Trivalentes (As 3+): principal forma txica, gran solubilidad y son acumulables.
- Pentavalentes (As 5+): formas menos txicas con menor solubilidad y no alteran significativamente la
funcin enzimtica. Estn presentes en la corteza terrestre y alimentos.
Si bien existen compuestos orgnicos e inorgnicos tanto pentavalentes como trivalentes, a los fines
prcticos es til considerar la siguiente clasificacin, que considera las formas de mayor importancia toxicolgica
en orden creciente de toxicidad:
- Pentavalente, orgnico: arsenatos
- Trivalente, inorgnico: arsenitos
- Gas arsina
Toxicocintica
El As puede ingresar al organismo por ingestin, inhalacin o por va percutnea.
Inicialmente se liga a la porcin proteica de la Hb de los eritrocitos, para luego ser distribuido a hgado,
bazo, pulmones, intestinos y piel en las primeras 24 horas, donde se une a los grupos sulfhidrilos de las protenas
tisulares. El cleareance desde estos tejidos es dosis dependiente.
Luego de la intoxicacin aguda, el As se deposita en tejidos ricos en queratina (pelo, uas, piel) y
reemplaza al Fsforo en el tejido seo, donde permanece por aos (en el pelo, se deposita luego de 30 horas
post-exposicin). La vida media plasmtica (t ) es de 42-48 horas y su volumen de distribucin (Vd) es de 0,2
L/kg.
Los compuestos inorgnicos pueden atravesar la placenta, pero no atraviesan la barrera hematoenceflica
ni adquieren concentraciones importantes en la leche materna.
El metabolismo es heptico, a travs de un proceso de biometilacin, en el cual se forman dos
metabolitos, el cido monometilarsnico (MMA) y el cido dimetilarsnico (DMA). Ambos son menos txicos que
sus precursores y son mejor eliminados por rin. La biometilacin es un proceso saturable, por lo que altas dosis
implican mayor toxicidad y mayor retencin de As en los tejidos.
La excrecin es principalmente renal, en forma de metabolitos MMA y DMA, y en menor medida en las
formas no metabolizadas. Dependiendo de la dosis, se puede detectar el As y sus metabolitos en orina hasta 2
meses despus de la exposicin.

Se considera que la dosis letal oral, para una ingesta aguda, vara en un rango de 10 a 300 mg. La
concentracin letal de gas arsina es de 150 ppm.
Fisiopatologa
Existen dos mecanismos principales por los cuales el As ejerce su toxicidad.
El primero implica su unin a grupos sulfhidrilos, que lleva a la inhibicin de vitales sistemas enzimticos
que utilizan a los mismos. Las vas del piruvato y succinato se ven particularmente afectadas. Como consecuencia
el ciclo de Krebs y la fosforilacin oxidativa son inhibidos. El dficit de ATP subsiguiente lleva a la falla metablica
y a la muerte celular.
El segundo mecanismo, denominado arsenolisis, se produce cuando el As es intercambiado por el fosfato
en el ATP, conduciendo tambin a una inhibicin de las enzimas del ciclo de Krebs y a un desacople de la
fosforilacin oxidativa. Este mecanismo resulta en un dao celular en el endotelio, que se manifiesta por una
prdida de la integridad de los capilares, que lleva a un aumento de la permeabilidad vascular e hipoxia tisular.
Intoxicacin aguda
El cuadro producido por la intoxicacin aguda es en la mayora de las veces muy grave y se caracteriza
por afectar mltiples rganos y sistemas. Los signos y sntomas ms frecuentes son:
-

Tracto gastrointestinal: Estos sntomas dominan el cuadro de inicio el que se caracteriza por sabor metlico
o aliceo, sensacin de quemazn, nauseas, vmitos, dolor abdominal, erosin de mucosas, diarrea en
agua de arroz (diarrea riciforme), y cuando las lesiones de la pared intestinal son ms profundas, aparece
hematoquecia, melena y hematemesis.
Sistema cardiovascular: cambios electrocardiogrficos en el segmento ST y la onda T, similares a los de la
isquemia, y prolongacin del QT, torsade de pointes, taquicardia ventricular atpica, fibrilacin ventricular.
Tambin se observa dilatacin de los vasos sanguneos y dao endotelial, lo que causa hipotensin y
acumulacin de lquidos en un tercer espacio. Esto conduce a un compromiso hemodinmico progresivo y
shock.
Sistema respiratorio: (principalmente por inhalacin) tos, disnea, dolor torcico, insuficiencia respiratoria
aguda, edema de pulmn (tanto cardiognico como no cardiognico).
Sistema hematopoytico: hemlisis eritrocitaria, hematuria, pancitopenia, leucopenia, eosinofilia.
Sistema Nervioso Central: estupor, confusin, delirio, convulsiones, coma, encefalopata.
Rin: proteinuria, hematuria, oliguria, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal.
Sistmicos: sed, hiperpirexia, aliento aliceo, hipovolemia.
Dermatolgicos: Hay eritema seguido de hiperpigmentacin, hiperqueratosis y dermatitis exfoliativa.

La intoxicacin por gas arsina es un cuadro grave, potencialmente mortal en pocos minutos. Se trata de un
gas incoloro, no irritante, inflamable y con un tpico olor aliceo, al que se encuentran expuestos los trabajadores
de las industrias metalrgicas. El cuadro clnico demora de 2 a 24 horas en instalarse y puede comenzar con
mareos, debilidad, disnea, fiebre, mialgias, sed, nauseas, vmitos, cefalea y dolor abdominal. Los pacientes
desarrollan una anemia hemoltica severa con prueba de Coombs negativa, a la que sigue una insuficiencia renal,
con hemoglobinuria y hematuria. Puede haber cambios en el ECG, hiperkalemia y coloracin rojiza de las
conjuntivas. Se ha descripto la triada clsica de dolor abdominal, hematuria y coloracin bronceada de la piel (por
depsito de Hb). El paciente, dependiendo de la concentracin a la que fue expuesto, puede evolucionar a la
muerte en minutos u horas, sin llegar a desarrollar el cuadro caracterstico, y si sobrevive puede persistir en
insuficiencia renal, junto con la signosintomatologa de la intoxicacin crnica por As.
Hidroarsenicismo Crnico Regional Endmico (HACRE)
Esta patologa, propia de regiones con alta concentracin de As en el agua, afecta grandes extensiones de
la Argentina. Originalmente llamada Enfermedad de Bell Ville por la ciudad de la provincia de Crdoba donde se
registraron y estudiaron los primeros casos en nuestro pas, hoy se conoce que se extiende a las provincias de
Buenos Aires, Salta, Santiago del Estero, Santa Fe, La Pampa, adems de la totalidad de la provincia de Crdoba.
La napa subterrnea con contenido arsenical es de origen precordillerano volcnico, y ocurre algo similar con su
vertiente occidental chilena. Los valores permitidos de As en el agua son de 0,12 mg/litro para la Argentina
El depsito de As a travs de los aos debido al consumo de aguas no tratadas lleva a un cuadro clnico
que se divide, desde el punto de vista didctico, en:
Lesiones cutneas: atraviesan 4 perodos, que generalmente se presentan en este orden, pero que pueden
superponerse:
- Perodo hiperhidrtico: sudoracin de palmas y plantas, de grado variable, acompaado de prurito, rubicundez
y disestesias.
- Perodo hiperqueratsico: es el sntoma ms constante y evocador del HACRE, la hiperqueratosis puede ser
difusa o localizada; las lesiones que pueden ser simtricas en palmas y plantas, pueden llegar a comprometer
el dorso de manos y pies. Se han encontrado atpicas celulares e imgenes similares a la enfermedad de
Bowen.
- Perodo melanodrmico: descripto como en gotas de lluvia, puede abarcar cuello, axilas, tronco, brazos,
abdomen, muslos y se caracteriza por respetar cara y mucosas.

- Perodo de las complicaciones: es desde hace aos conocida la asociacin de HACRE y carcinoma de piel, y
los tipos pueden ser espinocelular, basocelular, melanoma, epitelioma de Bowen o carcinoma de Hutchinson,
etc.
Lesiones extracutneas no cancergenas: puede afectar a diferentes rganos, en forma concomitante con la
afectacin drmica:
- Sistema cardiovascular: alteraciones electrocardiogrficas, acrocianosis, enfermedad de Raynaud,
enfermedad del pie negro (gangrena de las extremidades con tromboangetis obliterante y arterioesclerosis
obstructiva), acrodermatitis atrofiante.
- Hgado: aumento de las transaminasas, citoesteatonecrosis, hipertensin portal, cirrosis.
- Rin: insuficiencia renal.
- Tegumentos: bandas blanquecinas y transversales en uas (leukonychia striata arsenicalis transversus),
llamadas lneas de Mess-Aldrich, alopecia.
- Sistema nervioso: polineuropatas sensitivo-motoras, con distribucin en botas y guantes, generalmente
simtricas, con prdida de la sensibilidad tctil, dolorosa y trmica; debilidad muscular; neuritis retrobulbar,
lesin del odo interno con prdida de la audicin, cuadros psiquitricos.
- Aparato respiratorio: traqueobronquitis, enfisema, fibrosis pulmonar difusa.
- Sistema hematopoytico: anemia, leucopenia, pancitopenia.
Lesiones cancergenas viscerales: la asociacin se conoce con diferentes rganos, de los cuales los de mayor
importancia son:
- Pulmn: generalmente de tipo histolgico epidermoide con baja diferenciacin celular.
- Hgado: hemangioma, hemangioendotelioma.
- Sistema hematopoytico: leucemia mieloide aguda, linfomas.
- Otros tumores: angiosarcomas, esfago, vejiga, aparato digestivo, laringe, rin, etc.
Laboratorio
-

El estudio de un paciente en el que se sospecha intoxicacin por As debe incluir:


determinacin de As en sangre entera (no plasma), cuyo valor debe ser menor a 1 g%, sta medicin slo
es til en las primeras horas de una ingesta aguda y es por lo tanto menos valiosa que la medicin de As en
orina.
determinacin de As en orina, es el test diagnstico mas especifico y confiable, en la intoxicacin aguda se
puede utilizar una sola muestra de orina, aunque la medicin ideal debe hacerse en orina de 24 horas. Los
valores normales son de menos de 50 g/L en muestra nica y de menos de 25 g en orina de 24 horas.
Una ingesta de mariscos en las 48 horas previas a la toma de la muestra puede interferir de manera
importante con los valores obtenidos, por lo que los pacientes deben ser correctamente interrogados y
advertidos de sta circunstancia.
determinacin de As en pelo, detectable despus de las 30 horas post-ingesta, es til para confirmar
exposicin pero puede estar contaminado por factores externos.
hemograma con recuento celular, ionograma, hepatograma, urea, creatinina, gases en sangre,
creatinkinasa.
electrocardiograma.
electromiograma y estudios de la conduccin nerviosa perifrica.
radiografa de abdomen, en caso de ingesta de compuestos arsenicales radioopacos.

Diagnsticos diferenciales
Deben hacerse principalmente con intoxicaciones por Mercurio, Plomo, Selenio, Talio, Salicilatos, drogas
antineoplsicas, y dentro de los cuadros no toxicolgicos con un cuadro de gastroenteritis y con la enfermedad de
Guillian-Barr.
Tratamiento
Los pilares del tratamiento en la intoxicacin aguda consisten en la administracin del quelante y las
medidas de soporte. Tradicionalmente el quelante de eleccin ha sido el Dimercaprol o BAL (British Anti-Lewisita)
desarrollado durante la Segunda Guerra Mundial, para contrarrestar los efectos de la Lewisita, un gas vesicante
con contenido de As que haba sido ampliamente utilizado durante la Primera Guerra Mundial. Debe usarse por va
IM (nunca e.v.) a una dosis inicial de 3-5 mg/Kg cada 4 horas y se ir aumentando el intervalo inter-dosis en los
das subsiguientes hasta llegar a la administracin cada 12 horas. Su utilidad es mayor si es utilizado
tempranamente.
Una vez que el cuadro clnico se estabiliza puede cambiarse la administracin intramuscular del BAL por la
administracin oral de Succmero o DMSA (cido dimercaptosuccnico), un anlogo hidrosoluble. Este ltimo se ha
postulado ltimamente como ms efectivo que el BAL, y se ha destacado por su menor toxicidad.
Otro quelante que pueden ser utilizado es la D-penicilamina, a menudo en asociacin con BAL, y en
intoxicaciones peditricas. Otras medidas de decontaminacin como el vmito provocado, lavado gstrico y carbn
activado se aplicarn segn corresponda. Las medidas de soporte consisten fundamentalmente en el control de

los signos vitales, el tratamiento de la hipovolemia, el shock, las arritmias cardacas, las alteraciones electrolticas,
la hemlisis y las dems circunstancias que se puedan presentar.
La indicacin temprana de hemodilisis ha demostrado ser efectiva en la intoxicacin aguda,
El tratamiento del HACRE debe enfocarse hacia la signosintomatologa, y ser especfico para el tipo de
lesiones que presente el paciente. Como primera medida se alejar al paciente de la zona contaminada. La terapia
quelante, si bien es aplicada en casos de determinaciones patolgicas de As en sangre, no ha demostrado tener
resultados exitosos en el cuadro crnico.
MERCURIO
Introduccin:
Durante muchos aos el mercurio fue un componente importante de diferentes frmacos, como diurticos,
antibacterianos, antispticos, ungentos cutneos y laxantes. A su vez, durante el ltimo siglo se produjeron dos
hechos de trascendencia mundial: en el ao 1972 Irak import grandes cantidades de cereal tratados con
metilmercurio y distribuy el grano para la siembra. Este se moli para obtener harina y hacer pan y en
consecuencia, 6.530 victimas fueron hospitalizadas y 500 fallecieron. Tambin, durante la dcada del 50 una
fabrica de Japn que produca acetaldehdo usando como catalizador mercurio, liberaba ste a la Baha de
Minamata (Japn), que tiene la caracterstica de ser una baha cerrada, lo que provoca que su recambio de agua y
principalmente de sedimentos con el mar sea lento. Como consecuencia, los habitantes de la zona, as como
peces, mariscos, pjaros y animales domsticos resultaron contaminados, atribuyndosele a esta causa alrededor
de 12.000 personas afectadas (Enfermedad de Minamata) y ms de 1000 muertos para el ao 1992.
Actualmente el mercurio contina formando parte de termmetros, tensimetros, bateras, interruptores,
tubos de luz fluorescente y su uso en la industria es responsable del mayor porcentaje de intoxicaciones por este
metal.
Formas qumicas y Fuentes:
El Mercurio (Hg) es un metal, miembro del grupo II de la tabla peridica de los elementos con un PM de
200,6. Su smbolo qumico procede del latn hydragyros que significa plata liquida, lo que indica su aspecto. Es el
nico elemento metlico lquido y algo voltil a temperatura ambiente. Forma parte de la corteza terrestre,
hallndose, en consecuencia, en el aire, agua, sedimentos acuticos, plantas y animales. Su forma ms frecuente
en la naturaleza es en forma de sulfato mercrico, aunque se lo puede encontrar en tres formas diferentes:
1- Hg elemental o metlico, es lquido a temperatura ambiente y se evapora a medida que esta aumenta, hasta
desaparecer. Este vapor es insoluble, se oxida rpidamente, no irrita, es inodoro y no se ve a simple vista. Forma
parte de interruptores, termmetros, barmetros, tubos fluorescentes, tubos de rayos X, blanqueadores, etc.
2- Hg inorgnico, como cloruro de mercurio, se encuentra presente en pesticidas, antispticos, bateras de larga
duracin, pinturas protectoras, amalgamas, etc. y durante muchos aos form parte de laxantes y cremas para la
piel (calomel).
3- Hg orgnico, como el metilmercurio y etilmercurio. La principal fuente de metilmercurio es el pescado que se
encuentra contaminado por el agua, como se vio en la intoxicacin de Minamata. A su vez, el etilmercurio forma
parte de un conservante, el Timerosal, utilizado hasta hace un par de aos en Estados Unidos en las vacunas de
Hepatitis B y la cudruple bacteriana. Tambin se lo encuentra formando parte de antispticos (Mertiolate), gotas
nasales, tinturas, etc. Antiguamente, el Hg orgnico era usado como fungicida para tratar semillas y madera y
tambin era usado como diurtico.
Cintica:
El mercurio puede absorberse por todas las vas. En su forma elemental, el Hg es poco txico si se ingiere,
ya que se absorbe alrededor del 10 - 12% en el tubo digestivo debido a que forma gotas y no reacciona con
molculas biolgicamente importantes. Al inhalar los vapores, en cambio, la absorcin es rpida y completa en la
membrana alveolar y all se oxidan hasta convertirse por medio de la catalasa eritrocitaria en catin mercrico
divalente. Luego ste y parte de los vapores que no se oxidan, son transportados por sangre hasta el sistema
nervioso central (SNC) donde estos ltimos atraviesan las membranas con mucha mayor facilidad que las formas
divalentes. Como conclusin, la toxicidad del SNC es ms notable con los vapores mercuriales que con las formas
divalentes de este metal. Tambin atraviesa placenta.
El mercurio elemental tiene una vida media de 60 das y despus de oxidarse, el mercurio ionizado acta
como el inorgnico eliminndose principalmente en orina, aunque tambin en heces.
Las sales inorgnicas de mercurio solubles llegan a la circulacin despus de ingeridas. Se absorbe entre
10 al 15% y el resto queda unido a la mucosa digestiva. Los compuestos insolubles son oxidados hasta formar
compuestos solubles para facilitar su absorcin. Tienen una distribucin amplia pero irregular, encontrndose la
mayor concentracin en riones. No atraviesan barrera hematoenceflica y se eliminan principalmente por va
renal con una vida media de 30 a 60 das.
Los compuestos orgnicos se absorben en mayor proporcin que los inorgnicos, ya que son ms
liposolubles y menos corrosivos para la mucosa intestinal. Tienen distribucin amplia en los tejidos, con

preferencia sobre aquellos ms ricos en lpidos como el cerebro y tejido adiposo. Atraviesan barrera
hematoenceflica y placenta produciendo importantes efectos neurolgicos y teratgenos. Debido a que el
mercurio tiene la propiedad de combinarse con cistena es capaz de acumularse en cerebro, rin, pelo y clulas
endoteliales. Se elimina principalmente por heces experimentando ciclo entero heptico, lo que prolonga su vida
media hasta 70 das.
Mecanismo de Accin:
El mercurio deprime los mecanismos enzimticos celulares mediante su unin covalente con el azufre de los
grupos sulfhidrilos, reemplazando al hidrgeno para formar mercapturos. De esta manera, este metal inactiva
enzimas sulfhidrlicas interfiriendo con el metabolismo y funciones de las clulas.
Adems, el mercurio tambin se combina con otros ligandos como los grupos carboxilo, amida, amino y
fosforilo.
De su mecanismo de accin se deducen los aspectos txicos y teraputicos de los mercuriales, ya que
modifican la solubilidad, afinidad, distribucin, disociacin y excrecin de los diferentes sustitutivos qumicos.
Formas de intoxicacin:
1- Ambiental: Es la forma ms frecuente de intoxicacin por mercurio ya que este metal, como se explica
anteriormente, forma parte de la corteza terrestre contaminando de esta manera aguas, suelos, animales y
vegetales. A su vez, estos tambin son contaminados por los residuos industriales.
2- Laboral: En esta participan tanto aquellas personas que trabajan en la industria minera como aquellas que
utilizan el mercurio para fabricar otros instrumentos como termmetros, barmetros, bateras,
interruptores, lmparas fluorescentes y de nen y amalgamas. Incluso en este grupo se incluyen a los
hijos de los trabajadores que se enferman al entrar en contacto con las ropas contaminadas por los
vapores mercuriales.
3- Accidental: Esta forma de intoxicacin se presenta al romperse los termmetros o cualquier otro
instrumento que contenga mercurio en su interior que al liberarse se evapora. Los nios al estar ms cerca
del suelo son los principales afectados.
4- Intencional: Se produce al ingerir pesticidas, antispticos o fungicidas que se encuentran hechos a base
de este metal.
5- Alimentaria: Es la que se produce al ingerir alimentos, como pescados, que estn contaminados por
mercurio.
6- Iatrognica: Por frmacos, como antiguamente eran los diurticos y laxantes; y vacunas que contengan
timerosal como conservante.
Formas Clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por mercurio dependen en gran medida de la va de
exposicin y de la forma qumica del metal implicada. Sin embargo el mercurio presenta gran afinidad por el
sistema nervioso central y el rin, encontrndose estos afectados en la gran mayora de los casos. A continuacin
se detallan las manifestaciones segn la forma qumica que produjo la intoxicacin:
Mercurio elemental: Los pacientes que inhalan vapores de mercurio se pueden presentar asintomticos
durante las primeras 4 horas post exposicin a altas concentraciones del metal en el aire. El vapor se absorbe
rpidamente por los pulmones llegando a la sangre y al sistema nervioso central. Los rganos blanco en este tipo
de exposicin son el SNC, el sistema nervioso perifrico (SNP), el sistema respiratorio y el rin. El cuadro clnico
se puede dividir en tres fases:
La fase inicial, que implica los primeros das post exposicin, se caracteriza por un sndrome smil gripe que
presenta escalofros, dolor muscular, fiebre, sequedad de boca y garganta y cefaleas. Tambin en esta fase
aparece sabor metlico en la boca, nuseas y vmitos.
La fase intermedia, dos semanas post exposicin, se caracteriza por el gran compromiso sistmico donde el
paciente puede presentar edema pulmonar no cardiognico, disnea, cianosis, enfisema subcutneo, neumotrax,
neumomediatino, pudiendo incluso llegar a la muerte. Raramente puede presentarse insuficiencia renal aguda
siendo el principal signo clnico la proteinuria (>500 g/m de aire), hepatotoxicidad y convulsiones. La toxicidad
pulmonar puede evolucionar a una neumonitis intersticial, con disminucin importante de la funcin respiratoria. La
recuperacin total de esta puede verse afectada por la fibrosis intersticial residual.
Y por ltimo, la fase tarda se caracteriza por la persistencia de los sntomas neurolgicos que eventualmente sin
el tratamiento adecuado, pueden dejar secuelas.
La intoxicacin crnica por los vapores de mercurio se caracteriza por presentar una trada que consiste en
temblor, gingivitis (Lisere hidrargrico de Gilbert) y eretismo. La exposicin repetida a altas concentraciones de
vapor mercurial es potencialmente ms peligrosa para el SNC que la exposicin crnica de bajas concentraciones
de este metal debido a que las concentraciones en sangre del mercurio elemental son mayores en las
exposiciones a altas concentraciones y la proporcin del metal que atraviesa la BHE depende de la cantidad de

mercurio no oxidado en sangre. El temblor es el signo ms frecuente. Generalmente se presenta en aquellos


trabajadores que estn expuestos al mercurio por ms de 10 aos. Este signo evoluciona progresivamente en
etapas. Inicialmente se presenta como un temblor leve que se evidencia con los brazos extendidos y los dedos
separados pero que generalmente no es manifestado por el paciente. Luego el temblor aumenta afectando
levemente la actividad muscular. Este progresa a un temblor de reposo y de accin que altera las actividades
diarias como escribir, afeitarse o sostener un vaso. Y por ultimo, el temblor se hace generalizado e intenso
impidiendo las actividades cotidianas. A esta forma de intoxicacin se la llama Sndrome vegetativo astnico, que
adems de los sntomas neurolgicos presenta tres o ms de las siguientes manifestaciones: gingivitis,
taquicardia, pulso lbil, dermografismo, incremento de la concentracin de mercurio en orina e incluso bocio y
aumento de la captacin de yodo radioactivo por la tiroides. En concordancia con la evidencia manifiesta de los
temblores, tambin surgen cambios psquicos como depresin, irritabilidad, timidez excesiva, insomnio,
disminucin de la confianza en s mismo, inestabilidad emocional y perturbaciones vasomotoras que en conjunto
se denomina eretismo.
Mercurio inorgnico: Las sales inorgnicas de mercurio se caracterizan por producir una intoxicacin aguda
intensa y sus sntomas son producto del efecto corrosivo de stas. Despus de la ingestin de cloruro de mercurio,
algunos pacientes pueden permanecer asintomticos, pero la gran mayora desarrolla sntomas gastrointestinales.
Las protenas de las mucosas precipitan por accin del metal lo que genera que se tian de un color gris ceniza en
la mucosa de boca, faringe e intestinos. Tambin, la ingestin produce dolores abdominales intensos que pueden
acompaarse de vmitos. Debido a que el vmito acta como protector, ya que libera del organismo al mercurio no
absorbido, es importante no suprimir este signo en aquellos pacientes que estn alertas y concientes. Otros
sntomas acompaantes de este cuadro son ardor en la boca, dolor de garganta, nuseas, erosiones esofgicas,
fatiga, debilidad, palidez, hematemesis, hematoquesia, shock, colapso vascular e incluso muerte. Todos estos
signos y sntomas, como se explic anteriormente, se deben al poder corrosivo que tiene el mercurio inorgnico.
En trmino de horas comienza la toxicidad sistmica y suele persistir durante das. El sabor metlico en la
boca es intenso y surge estomatitis, gingivitis, fetidez del aliento y aflojamiento de los dientes. Frecuentemente los
pacientes presentan toxicidad renal ya que este rgano posee una importante capacidad de almacenar el
mercurio. La nefrotoxicicidad asociada a mercurio puede manifestarse como una necrosis tubular aguda cuando la
exposicin al metal fue breve, o como una glomerulonefritis si la exposicin fue a largo plazo. La necrosis tubular
aguda culmina con oliguria o anuria. El dao glomerular se produce por mecanismos directos sobre la membrana
basal glomerular, y por mecanismos indirectos mediados por complejos inmunes. La proteinuria que presentan
estos pacientes puede ser de dos tipos, la proteinuria tubular caracterizada por la presencia de una variedad de
protenas y enzimas; y la proteinuria glomerular caracterizada por la ausencia de protenas sricas, sobretodo las
de alto peso molecular.
Con la exposicin crnica a mercurio inorgnico puede manifestarse una acrodinia o enfermedad rosada.
Este complejo sintomtico se caracteriza por presentar diversos sntomas asociados. En los nios pequeos la
enfermedad generalmente es insidiosa con anorexia, insomnio e irritabilidad. Tambin se acompaa de sudoracin
profusa y fotofobia. Las manos y los pies estn rosados, dolorosos, parestsicos, sudorosos y se descaman. En
casos severos pueden presentar ulceraciones en las encas y deshidratarse por la sudoracin excesiva. Los
msculos pueden estar dbiles y los miembros hiperextendidos. Tambin es frecuente que presenten hipertensin
arterial. En adolescentes los sntomas son menos severos, las extremidades no se presentan tan rosadas como en
los nios de menor edad. Sin embargo se pueden presentar trastornos de personalidad, fatiga, insomnio, alopecia
o prdida de pelo, hipertensin o hipotensin arterial. En adultos los sntomas ms frecuentes son insomnio, sed,
dolor abdominal, dolor de las extremidades y trastornos psicolgicos.
Mercurio orgnico: Dentro de las formas orgnicas del mercurio, existen dos que son de gran importancia
en toxicologa. La primera es el metilmercurio, cuya principal fuente es el pescado. En este caso, el sistema
nervioso central es el rgano blanco de este metal. Los sntomas que aparecen por la exposicin consisten
generalmente en trastornos visuales como escotomas y constriccin campimtrica, aumento de la vasculatura en
la unin corneoescleral, reflejo marrn el cual es bilateral y simtrico pudiendo variar de intensidad desde claro a
marrn oscuro. Este reflejo persiste por aos incluso despus de haber removido la fuente de exposicin. Otros
sntomas que involucran al SNC son ataxia, temblor muscular, parestesias, neurastenia, hipoacusia, disartria y
deterioro mental. En los casos ms graves se puede presentar parlisis y muerte. Existe evidencia de la presencia
de alteraciones morfolgicas en el rea calcarina de los lbulos occipitales, los lbulos precentrales y
poscentrales, y la circunvolucin transversa temporal as como lesiones difusas en el cerebro y aumento de las
clulas granulares en el cerebelo. Incluso, an esta en discusin la relacin entre el consumo de pescado, el
metilmercurio y la incidencia de enfermedades cardiovasculares. El metilmercurio promueve la ateroesclerosis al
estimular la produccin de radicales libres o al inactivar varios mecanismos antioxidantes al unirse a los grupos
sulfhidrilos de las molculas en cuestin. Hasta la fecha, diferentes estudios difieren en sus resultados
encontrando algunos una estrecha relacin entre los niveles de mercurio en las uas de los pacientes estudiados y
los eventos cardiovasculares, mientras que otros descartan cualquier tipo de asociacin entre estos.
El otro elemento de importancia, sobre todo en estos ltimos aos, es el etilmercurio. La principal fuente de
este metal son las vacunas triple bacteriana (sarampin, rubola, paperas) y la de Hepatitis B. El etilmercurio
forma parte del Timerosal, el cual es un conservante que se emplea en vacunas ya que destruye bacterias y
hongos. Diversos estudios se llevaron a cabo para estudiar la relacin entre la aplicacin de estas vacunas y el
desarrollo de autismo en los nios. Tanto la intoxicacin por mercurio como el autismo afectan al SNC, pero lo

hacen en diferentes sitios, incluso las clulas cerebrales afectadas son diferentes. El mercurio, adems, afecta el
sistema nervioso perifrico y otros rganos que el autismo no altera. Recientemente la OMS concluy que era
seguro continuar vacunando a los nios con este preparado debido a la mayor posibilidad de que estos se
enfermaran de rubola, paperas o sarampin antes que desarrollar autismo debido a un exceso de etilmercurio.
Sin embargo es til tener en cuenta que estas tres vacunas por separado no contienen timerosal como
conservante.
Dosis Txicas:

La dosis letal de mercurio inorgnico es de 1 gramo aunque hay evidencias de toxicidad


con valores de 50 a 100 mg. La dosis letal del mercurio orgnico es dos a tres veces mayor. La
concentracin mxima permisible de mercurio ambiental en los lugares de trabajo es de 25 g/m 3.
Diagnstico:
Como siempre, en toxicologa, el interrogatorio es el pilar fundamental para poder arribar a un diagnstico
de certeza. Se debe interrogar sobre una posible exposicin al metal tanto en la industria como en el ambiente. Es
importante saber cual es el mbito de trabajo del paciente y que precauciones toma ante una eventual exposicin.
Tambin se debe interrogar sobre posibles accidentes que involucren este metal o si ingiri algn alimento o
sustancia que contenga mercurio. En segunda instancia, la sintomatologa y el examen fsico nos acercan al
diagnstico ya que la asociacin de gingivitis, temblor y acrodinia sugiere una intoxicacin por mercurio. Sin
embargo, el mtodo de diagnstico que nos certifica el origen de la intoxicacin es el anlisis de laboratorio que
debe incluir anlisis de orina de 24 horas y sangre.
En sangre concentraciones superiores a los 4 g% indican exposicin superior a la normal a mercurio y
se sugiere evaluacin ambiental y valorar los posibles efectos adversos en el paciente. La medicin del mercurio
total en eritrocitos permite obtener una mejor estimacin de la carga corporal de metilmercurio ya que este se une
a hemoglobina encontrndose en el interior de estas clulas, mientras que el mercurio inorgnico debe ser
valorado en plasma.
Concentraciones mayores a 5 g% en orina de 24 horas nos indica intoxicacin por mercurio. Existe una
relacin lineal entre la concentracin plasmtica y la eliminacin por orina en un paciente expuesto a vapores de
mercurio, pero debe tenerse en cuenta que con el metilmercurio no sucede lo mismo ya que este se elimina en su
mayor porcentaje por heces.
Otro marcador de exposicin al mercurio es el pelo. El metilmercurio se incorpora al pelo durante su
formacin ya que se almacena en el folculo piloso. Pero, debido a esto, para detectar concentraciones de este
metal se debe esperar por lo menos un mes desde la exposicin. Dependiendo del largo de la muestra de pelo, la
concentracin de mercurio puede reflejar exposiciones pasadas, mientras que ms cercana al cuero cabelludo, la
muestra refleja exposiciones ms recientes.
Tratamiento:
Segn la forma del metal involucrado el tratamiento implicado es diferente. En el caso de una intoxicacin
por vapores de mercurio, el tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente de exposicin y vigilancia
detenida de los pulmones, ya que en algunos casos se puede llegar a necesitar asistencia respiratoria. Adems,
se deber administrar BAL (dimercaprol) en exposiciones a altas concentraciones, o D-Penicilamina en
exposiciones a bajas concentraciones o en pacientes sin sntomas. Si hubo ingestin de mercurio elemental, la
misma puede confirmase con una radiografa simple de abdomen y el tratamiento consistir en la administracin
repetida de carbn activado y purgante salino.
En el caso de una intoxicacin por mercurio inorgnico esta contraindicado realizar vmito provocado debido a que
en esta forma el metal es corrosivo. En esta situacin se debe administrar BAL o D-Penicilamina con el mismo
criterio que en una exposicin a vapores de mercurio. Las dosis recomendadas de BAL son 5mg/kg por va
intramuscular inicialmente, seguida de 2,5 mg/kg por va intramuscular cada 12 a 24 horas durante 10 das. La
Penicilamina puede utilizarse sola o despus de administrarse BAL en dosis de 250mg por va oral cada seis
horas. Concomitantemente debe evaluarse las concentraciones del metal en sangre y orina y la evolucin de los
sntomas del paciente.
Si la intoxicacin se produjo por mercurio orgnico, primero se realizarn medidas de rescate como
lavado gstrico, vmito provocado o carbn activado ms purgantes. El BAL esta contraindicado ya que se
observ que produce un aumento de las concentraciones del metal en el cerebro de animales de experimentacin.
La D-Penicilamina facilita la eliminacin de metilmercurio del organismo produciendo primero un aumento de las
concentraciones del metal en sangre debido a la rpida movilizacin de ste desde los tejidos. Las dosis que
deben utilizarse son mayores a las necesarias para mercurio inorgnico siendo de 2g/da. Tambin puede
dializarse a estos pacientes siempre y cuando se introduzca L-cistena ya que esta forma complejos con el
mercurio permitiendo as la liberacin de ste del organismo.

MANGANESO
Es un metal muy duro de color gris acerado. Si bien presenta 11 estados de oxidacin, los ms importantes
son +2, +4 y +7.
En el medio ambiente lo podemos encontrar en el suelo, sedimentos, roca y agua.
Fuentes
Industria elctrica: en la construccin de pilas secas se utiliza el dixido de manganeso.
Antidetonantes: se utiliza metilciclopentadienilmanganeso para nafta libre de plomo.
Curtido de pieles
Fertilizantes: las escorias de acero se usan como abono en la agricultura.
Desecantes: esterato de manganeso
Industria qumica: como antispticos se utiliza permanganato de potasio.
Industria metalrgica: en la fabrica de aleacin de hierro y cobre, procesos de soldaduras, fundicin de hierro para
la fabricacin de acero.
Fabricacin de vas de trenes: para la fabricacin de metales con gran resistencia al choque.
Fabricacin de porcelanas
Fabricacin de vidrios: para limpiar impurezas del vidrio.
Fabricacin de artesanas: Biyuteri.
Mecanismo de Accin
Es un oligoelemento esencial, usado como cofactor de ciertas enzimas como la superoxido dismutasa. El
requerimiento diario es de 4 mg
En dosis elevadas se manifiesta la toxicidad que puede ser local, principalmente en tubo digestivo y
pulmn o sistmica, afectando principalmente al SNC (cuerpo estriado, globo plido, ncleo caudado, y putamen)
donde produce inhibicin presinptica de neurotransmisores, disminuyendo as la cantidad de ellos liberada.
Estimula la formacin de radicales libres.
Inhibe la adenilciclasa y estimula al AMPc fosfodiesterasa llevando a la disminucin del AMPc de las
clulas nerviosas.
Otros efectos importantes son la hepatotoxicidad y poliglobulia.
Toxicocintica
Absorcin: Es por va inhalatoria principalmente bajo la forma de humo o polvo. Por va digestiva solo se
absorbe del 3 al 12 % y la absorcin transdrmica es poco frecuente.
Distribucin: viaja unido al glbulo rojo y en plasma junto con beta globulinas. Se deposita en pncreas,
hgado, intestino, cerebro y hueso, este ltimo en un 43%. Atraviesa barrera hematoencefalica y tambin tiene
pasaje trasplacentario.
Eliminacin: Es secretado por bilis y eliminado por heces. Parte de lo secretado es reabsorbido por el
intestino, eliminndose por orina del 0.3 al 1.3 %. La vida media es de 37 das.
Toxicidad aguda
Las personas expuestas a la escoria de Thomas (residuos de las transformaciones en acero) y los
trabajadores en minas que estn expuestos al manganeso tienen 30 veces mayor incidencia de neumonitis
mangansica que la poblacin normal; esta produce necrosis del epitelio alveolar que responde bien a quelantes.
Adems se pueden presentar quemaduras en el tubo digestivo con vmitos sanguinolentos y
eventualmente edema de glotis.
Toxicidad crnica
Por ingesta de agua de pozo contaminada produce brotes letrgicos, edema y sntomas de lesiones
extrapiramidales.
Por inhalacin produce cefaleas, nasofaringitis, bronquiolitis, neumonas.
Es frecuente encontrar un sndrome psiquitrico caracterizado por hiperactividad motora, deseos de
bailar" o marcha sin descanso, euforia, irritabilidad y agresividad, seguido de cuadros de depresin.
A nivel del sistema nervioso central puede encontrarse un Sndrome neurolgico que se divide en 3
periodos:
Estado prodrmico
Anorexia, astenia, somnolencias e insomnio. Hay una disminucin de la libido y debilidad generalizada.
Estado de fenmenos extrapiramidales:
Puede observarse una marcha patolgica, lenta, espstica y oscilante (marcha de pollo), alteracin de la
palabra que puede llevar al mutismo, aumento del tono de los msculos faciales (risa sardnica) y trastornos de la
escritura.

Todos estos sntomas se pueden asociar con hipertiroidismo y con hipertermia.


Estado de rigidez:
En este perodo se observa hipertona muscular, que es mayor en miembros inferiores y en cara, con
mialgia y parestesia. Puede asociarse tambin una psicosis manaco-depresiva. Es frecuente labilidad emocional
con tendencia al llanto y risa inmotivada alegra plida y logorrea. Adems puede presentar alucinaciones y
temblores.
Otras manifestaciones: Dermatitis y Hepatomegalia

Diagnstico
Se debe realizar una rigurosa anamnesis y examen clnico que descarte otras patologas como la
Enfermedad de Parkinson.
En caso de trabajadores que tengan exposicin continua al manganeso debe realizarse los siguientes
estudios:
1. Determinacin de manganeso en orina
La medicin del manganeso en la orina no constituye un parmetro fiable dado que este metal se
excreta fundamentalmente por materia fecal. No obstante se puede determinar valor normal en orina: menor a
3 mcg/g de creatinina.
2. Determinacin de manganeso en sangre: 1 g%.
3. Exmenes Neurolgicos, es el principal mtodo de diagnstico precoz de las lesiones ocasionadas
por el Manganeso
4. Exmenes psiquitricos.
Tratamiento
No existe un quelante realmente efectivo para esta intoxicacin. Se aplicarn medidas de rescate en la
intoxicacin aguda. En la exposicin crnica pueden administrarse altas dosis de vitamina b1 y b12 y Levodopa
para tratar el Parkinson.
Medidas de Prevencin:
1. Cambiarse la ropa y baarse despus de trabajar.
2. No enterrar pilas secas, cerca de abastecimientos de agua

CROMO
Es un metal blanco grisceo muy resistente al desgaste. Tiene tres valencias, 2+, 3+ y 6+. Los
derivados bivalentes son muy inestables y se oxidan fcilmente a derivados trivalentes, en este estado se
utilizan como oligoelementos esenciales. Las sales hexavalentes se consideran las ms peligrosas y tienen
utilidad industrial.
Fuentes
Fbrica de acero: aleacin con hierro y nquel para la formacin de acero de alta dureza.
Adicin de cromo: a ladrillos refractarios para hornos.
Cromado electrnico: Protege superficies metlicas de la corrosin.
Soldadora de aleacin metlica que contiene cromo Ej.: acero inoxidable.
Curtido de cuero: se utiliza cromo trivalente
Industria automotriz: Bateras elctricas
Pulido de muebles
Contaminacin ambiental: cemento, bandas magnticas, pinturas y humo de tabaco.
Industria de la fotografa y en las imprentas.
Mecanismo de accin
El cromo trivalente es un oligoelemento esencial, que participa en la activacin de receptores celulares
para la insulina y de esta manera ingresa glucosa a la clula.
Su efecto txico esta relacionado con la forma hexavalente, que es reducida a una forma pentavalente
ms inestable y responsable de la accin carcinognica (tiene uniones covalentes con bases del ADN nuclear).
Adems la forma hexavalente acta como hapteno que en la dermis produce una hipersensibilidad tipo 4
llevando a la aparicin de dermatitis.
Toxicocintica
Los compuestos hexavalentes se absorben por va digestiva, cutnea y respiratoria. Penetra con facilidad
en el interior de los eritrocitos, combinndose con la fraccin globnica de la hemoglobina, reducindose
posteriormente a estado trivalente; se distribuyen por hgado, cerebro, testculos, rin y hueso. La principal va de

eliminacin es la renal (80%) tiene una fraccin que se elimina rpidamente, entre 7 y 8 horas, y otra mas
lentamente que tarda varios meses. En un porcentaje mnimo se elimina por heces y piel (por transpiracin y
descamacin). Dosis letal: 6 gramos.
Intoxicacin Aguda
Se presenta como un cuadro agudo gastrointestinal con sed intensa, dolor abdominal, vmitos que pueden
ser amarillos, cuando la intoxicacin fue por bicromato, pero en general son hemorrgicos y diarreas abundantes.
Todo esto lleva a la muerte por colapso cardiovascular y si el paciente sobrevive puede aparecer
insuficiencia renal aguda debido a necrosis tubular aguda. Tambin puede ocasionar fallo heptico, coagulopata y
hemlisis intravascular.
Intoxicacin Crnica
Generalmente es una intoxicacin profesional que se produce por inhalacin de polvos que contienen
cromo y se presenta en obreros que manipulan estos compuestos. Es cancergeno.
El cuadro clnico se manifiesta con lagrimeo, conjuntivitis, secreciones nasales ftidas, ulceras indoloras o
hemorragias y perforaciones del tabique nasal. Estas perforaciones pueden llevar al secuestro en huesos vecinos
que producen fistulizacin y sepsis. Son frecuentes las rinitis, laringitis y bronquiolitis. Algunas publicaciones
demuestran una incidencia de carcinoma bronquial en los individuos expuestos 60 veces superior si se compara
con la poblacin no expuesta.
A nivel drmico puede producir una dermatitis por contacto conocida como sarna del cemento. Es mas
frecuente en el antebrazo y se presenta como una erupcin eritematosa o vesiculopapulosa, secretora y
pruriginosa.
La formacin de ulceras con aspectos de nido de paloma o agujero del cromo son otra manifestacin
frecuente que se presenta en saca bocado y con fondo necrtico ubicndose en dorso de la mano, dedos,
antebrazo, cara, piernas y dorso del pene.
Otras lesiones son ulceras, gastritis y esofagitis y hepatitis aguda con ictericia.
Diagnstico
Es importante realizar una anamnesis rigurosa determinando la posible fuente y tener en cuenta las
manifestaciones clnicas ms frecuentes que se presentan con la intoxicacin con cromo.
Estudios complementarios: deben evaluarse el hemograma, la funcin renal y heptica.
Determinaciones: el valor normal de cromo en sangre es de 0,3 a 1,2 g/L y en orina de 24 horas, menor
a 40 g/L.
En la poblacin expuesta laboralmente debe realizarse una vigilancia estricta determinando
semestralmente cromo en orina y proteinuria, y anualmente, orina completa, espirometra, rinoscopa, placa de
trax y un examen clnico con orientacin dermatolgica y respiratoria.
Tratamiento
Intoxicacin aguda
Si la intoxicacin fue por va oral se debe administrar Acido ascrbico 2 a 4 g por va bucal para reducir los
compuestos a una forma trivalente y despus se debe realizar vmito provocado o lavado gstrico seguido de
carbn activado y purgante salino.
Intoxicacin crnica
Lesiones drmicas se utiliza hiposulfito de Na+ al 5 % o compresas hmedas con aceite de aluminio al 1
%
En cuanto a la hepatitis se debe realizar una dieta rica en hidratos de carbono, protenas y vitaminas.
Prevencin
Se debe realizar un control ambiental en los mbitos laborales. Deben utilizarse materiales de proteccin
para los trabajadores, que incluyan mscaras y guantes as como deben baarse y cambiarse de ropa al finalizar
la tarea.

35

PRODUCTOS DE USO DOMESTICO

Las intoxicaciones domsticas suelen ocurrir por imprudencia. Generalmente se deben a envases no
rotulados, por usar envases que contenan otro producto conocido (Por ejemplo: plaguicidas o kerosene en
botellas de gaseosas), por dejar sustancias txicas al alcance de los nios, por guardar envases con sustancias
txicas junto a otros que no lo son. Estos descuidos, junto a distraccin o apuro hacen que se ingiera por error o
se incorpore a otra preparacin.

Los hogares estn llenos de sustancias que pueden intoxicar: detergentes, limpiadores, hidrocarburos,
plaguicidas, blanqueadores, desinfectantes, etc.
Cualquier producto del hogar puede producir una intoxicacin.
36

Cosmticos y productos para la higiene


Son productos de uso externo destinados a fines estticos y de proteccin o embellecimiento.
Se incluyen:

1. Cremas: por lo general contienen aceites, vaselina, lanolina, etc., pueden provocar cuadros de irritacin
gastrointestinal con nuseas, vmitos y diarrea. El tratamiento es meramente sintomtico.

2. Bronceadores y protectores solares: son mezclas de aceites, estearatos, alcohol etlico y emolientes.
Provocan un cuadro de irritacin gastrointestinal y segn la concentracin de etanol un cuadro de intoxicacin
etlica de distinta gravedad.

3. Jabones: estn formados por sales sdicas o potsicas de cidos grasos y una serie de aditivos mejoradores
(lanolina, glicerina, etc.). Son productos escasamente txicos, solo pueden provocar irritacin gastrointestinal.
Si su espuma entra en contacto con los ojos solo provocan irritacin. Tratamiento nicamente sintomtico.

4. Desodorantes: las intoxicaciones producidas por estos productos son excepcionales por la baja concentracin
de sus componentes. La ingestin accidental produce sialorrea, disfagia, nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Si entran en contacto con los ojos provocan irritacin que calma con el lavado abundante con agua.

5. Talcos: formado por talco pulverizado, esencias y otros carbonatos. La inhalacin

puede provocar

broncoespasmo y sndrome de condensacin pulmonar.

6. Perfumes y colonias: son fragancias de variados orgenes, disueltas en etanol y agua. Son inocuos al ser
aplicados sobre la piel, pero, si son ingeridos, se presentan sntomas de intoxicacin etlica. La gravedad de
estos sntomas depender de la concentracin de alcohol y de la cantidad ingerida.

7. Productos para las uas: esmaltes, lacas, quitaesmaltes, etc. Su toxicidad por va oral es baja y se considera
ms molesta que txica. Los quitaesmaltes estn compuestos por etanol y acetona, por eso puede observarse
cierto efecto narctico.

8. Cremas depilatorias: suelen provocar irritacin cutnea. En caso de ingestin se observan lesiones custicas
en boca y tracto digestivo con dolor retroesternal y abdominal. Al ser una sustancia custica se contraindican
el lavado gstrico y la induccin del vmito, el tratamiento general es el de las sustancias custicas.

9. Champes: su ingestin puede provocar irritacin gastrointestinal. El tratamiento es sintomtico debindose


indicar dilucin con agua o leche.

10.

Tintes capilares: contienen agua oxigenada en bajas concentraciones, tienen efecto irritante si son
ingeridos. Deben administrarse lquidos para diluir y observar al paciente. El colorante puede originar un
cuadro de irritacin.

11.

Dentfricos: aunque son prcticamente inocuos su ingestin en grandes cantidades produce irritacin
gastrointestinal.

36.1.1.1
36.1.1.2 Agentes de limpieza domstica
Los que ms frecuentemente causan intoxicacin son los detergentes y blanqueadores.
Se incluyen:
1. Lavandina: compuesto de hipoclorito de sodio a distintas concentraciones (comnmente del 3 al 20%) que al
ser ingerido reacciona con el cido clorhdrico del estmago formando cido hipocloroso, siendo ste poco
txico. Pueden manifestarse vmitos con la posibilidad de aspiracin, laringitis, broncoespasmo y neumonitis
qumica. Provoca tambin irritacin del tubo digestivo con dolor, disfagia, sialorrea. Frecuentemente se ingiere
poca cantidad, pero es necesaria la vigilancia de la funcin respiratoria y si se sospecha aspiracin, deben
realizarse Rx de trax, nebulizaciones con solucin fisiolgica y seguimiento de la probable neumonitis. Deben
administrarse abundantes lquidos, de preferencia fros y fraccionados y protectores de la mucosa gstrica.
Luego se reiniciar la alimentacin con dieta blanda hipograsa. No deben administrarse neutralizantes, ya que
por ser un custico puede agravarse la sintomatologa.
2. Aceite de pino y similares: provocan irritacin gastrointestinal y manifestaciones neurolgicas como
irritabilidad, excitacin, hiporreflexia y posterior depresin del SNC.

3. Detergentes: son compuestos cuyo objeto es disolver las grasas, siendo su accin ms intensa que la de los
jabones. Suelen clasificarse en catinicos (muy txicos), aninicos (txicos), no inicos (poco txicos) y
anfteros.
Los detergentes catinicos son de uso industrial o tambin se los utiliza como antispticos en bajas
concentraciones, y como componente de los suavizantes de la ropa. Pueden provocar, luego de una ingestin
abundante, convulsiones, coma y muerte. Su tratamiento consiste en la dilucin del txico con agua o leche,
estando contraindicado el vmito. La indicacin de ingerir agua jabonosa (como neutralizante) no ha
demostrado ser beneficiosa y adems puede resultar perjudicial por inducir al vmito.
La mayora de los detergentes comerciales de uso domstico son de tipo aninico. En contacto con los ojos
producen irritacin o reacciones alrgicas en piel. Si son ingeridos producen irritacin gstrica y mucha
espuma que se neutraliza con la administracin de leche o aceite.
No deben realizarse medidas de rescate. Est indicada la administracin de lquidos, preferentemente fros.
4. Quitamanchas: existe gran diversidad de compuestos en su formulacin (hipoclorito de sodio, tricloroetileno,
alcoholes, cido oxlico). La conducta estar determinada por la composicin del preparado.
5. Pomada de zapatos y tinturas de calzado: Tienen un alto contenido de anilinas y en el caso de las tinturas
pueden estar diluidas en alcohol metlico, por lo que deben evaluarse ambos txicos. (Ver tratamiento de
metahemoglobinemias e intoxicacin por alcohol metlico)

CAUSTICOS

Producto custico es toda sustancia en estado slido, lquido o gaseoso que es capaz de daar con
rapidez los tejidos con los que se pone en contacto mediante un mecanismo qumico, produciendo lesiones
similares a las de una quemadura, sin transformarse en el organismo.
La caracterstica qumica diferencial es su situacin extrema respecto al pH, al cual debe su accin agresiva.
Su capacidad txica guardar relacin con el pH ms extremo, su mayor viscosidad, su concentracin ms alta, el
volumen ingerido, el tiempo transcurrido y el estado de plenitud o vaciado gstrico.

Aunque se los divide en cidos (pH menor a 3) y lcalis (pH mayor a 12) se incluyen otras sustancias,
como detergentes e hidrocarburos, que pueden ocasionar quemaduras graves luego de su exposicin a mucosas.
Son de uso frecuente en productos hogareos, producen accidentes severos cuando se encuentran al
alcance de los nios, y cuando son utilizados en tentativas de suicidio tienen una alta tasa de mortalidad o
provocan secuelas severas.
Los productos custicos actan sobre los tejidos y los lesionan por diferentes mecanismos:
1. Efecto directo por la accin lesiva del producto (cidos y lcalis tienen mecanismo propio).
2. Por la accin de las sustancias derivadas de la accin del custico sobre los lquidos biolgicos.
3. Por accin trmica de la temperatura liberada de las reacciones qumicas con los lquidos orgnicos.

Custicos cidos
-

Acido carblico: antispticos, conservantes.


Acido actico (cido etanoico): removedores de xido, industria farmacutica, produccin de plsticos,
fotografa, pinturas.
Acido clorhdrico (cido muritico): limpiametales, limpiadores de baos, limpiadores de piscinas.
Acido fluorhdrico: productos antioxidantes.
Acido frmico (formaldehdo): tabletas desodorantes, productos para reparar plsticos.
Acido oxlico: desinfectantes, pulidores de muebles.
Acido pcrico (trinitrofenol): industria del vidrio, histologa, fotografa.
Acido sulfrico: bateras de automviles, limpiadores de sumideros, agua fuerte (sulfrico + ntrico),
fertilizantes, explosivos.

Bisulfito sdico: limpiadores de baos.


Sulfato de cobre: uso en piscinas, jardinera e industria.

Estas sustancias causan desecacin o desnaturalizacin de protenas, que precipitan coagulando los
tejidos, con formacin de una escara oscura, impermeable y poco infiltrante. (Necrosis por coagulacin). Esto
limita la extensin de la lesin.
Los cidos fuertes pueden producir lesiones muy profundas, pero proporcionalmente son menos
infiltrantes que las producidas por los lcalis; se requiere que sean soluciones concentradas y que acten en la
misma zona durante tiempos relativamente prolongados.
Custicos alcalinos
-

Amonaco: limpiadores de baos, limpieza y pulimento de metales, colorantes y tintes para el cabello,
productos de antioxidantes, productos para la limpieza de joyas, fertilizantes.
Hidrxido de sodio (soda custica): detergentes, limpiadores de hornos, productos para limpiar dentaduras,
destapadores de caeras.
Hidrxido de potasio: pilas alcalinas, destapadores de caeras.
Hipoclorito sdico: lejas, limpiadores.
Permanganato sdico: desinfectantes.
Sales sdicas (boratos, carbonatos, fosfatos): detergentes, productos para lavaplatos elctricos,
reblandecedores del agua.

Estos saponifican los lpidos, formando una lesin ulcerosa blanca (infiltracin jabonosa de los tejidos),
gelatinosa, friable y permeable. (Necrosis por licuefaccin). Esta lesin penetra en profundidad y progresa
lentamente dejando una lesin cicatrizal.

36.1.1.2.1 Cuadro clnico comn


La exposicin accidental a pequeas cantidades produce irritacin de piel y mucosas y, en algunos casos,
ardor intenso. Las lesiones custicas oculares (por salpicadura) son extremadamente dolorosas. Se puede
acompaar de lagrimeo y sialorrea.
En caso de ingestin hay dolor e inflamacin bucofarngea y esofgica, dolor retroesternal y epigstrico,
nuseas y vmitos. Si son inhalados provocan dificultad respiratoria, broncoespasmo y edema de glotis.
Una diferencia importante entre cidos y lcalis es la rapidez con que se producen las lesiones. Los tejidos
que entran en contacto con cidos fuertes experimentan la lesin antes que los que contactan con las bases, pero
con concentraciones equivalentes, las soluciones de lcalis son proporcionalmente ms agresivas que las de
cidos.
36.1.1.2.2 Complicaciones
En los casos de ingestin puede ocurrir perforacin esofgica con mediastinitis, perforacin de estmago
con peritonitis y estenosis cicatrizal del tubo digestivo.
Lesiones esofgicas:
-

Primer grado: Hiperemia de mucosa, edema y desprendimiento de placas mucosas. Afectacin exclusiva de la
mucosa.
Segundo grado: Ampollas, lceras, hiperemia y exudado membranoso de la mucosa. Afectacin de la pared
esofgica.
Tercer grado: Afectacin de la pared esofgica y tejido periesofgico, mediastnico, pleural o peritoneal.

36.1.1.2.3 Tratamiento
Decontaminacin segn va de ingreso: la exposicin de la piel o los ojos deben tratarse con lavado
abundante con agua. Dado que las sustancias alcalinas penetran la piel o mucosas por tiempo prolongado, la
irrigacin debe prolongarse al menos 15 minutos.

Si se ingiri poca cantidad deben administrarse pequeas cantidades de lquidos para diluir (grandes
cantidades conllevan el riesgo de producir vmitos). Est formalmente contraindicado inducir el vmito y/o realizar
lavado gstrico, por el elevado riesgo de lesin esofgica o aspiracin. No debe colocarse sonda nasogstrica, ni
usar neutralizantes potentes.
Medidas generales:
Controlar la mecnica respiratoria. Ante cualquier evidencia de obstruccin de la va area deber
realizarse intubacin endotraqueal de urgencia.
Realizar radiografas de trax y abdomen para evaluar posible perforacin.
Determinar gases arteriales y rutina bsica de laboratorio.
Los antibiticos profilcticos podran beneficiar en caso de quemadura esofgica grave.
Se evaluar la posibilidad de realizar endoscopa digestiva alta con endoscopio flexible dentro de las
primeras 24 horas para evaluar la gravedad de las lesiones; pasado este tiempo hay riesgo de perforacin. Debe
tenerse en cuenta que este procedimiento tiene valor diagnstico y en caso de hallarse lesiones esofgicas de
segundo o tercer grado, debe suspenderse el estudio.
El estado hipercatablico del paciente obliga a la administracin de alimentacin parenteral total rica en
protenas.
Se desaconseja el uso de corticoides.
Pronstico
Los pacientes con quemaduras esofgicas de primer grado suelen curar sin formacin de estenosis
cicatriciales.
Los pacientes con lesiones esofgicas de segundo o tercer grado tienen un pronstico ms grave con
aparicin de estenosis entre 2 y 8 semanas despus del evento agudo.
36.1.1.3 Bateras de botn
Este tipo de bateras es usado con frecuencia creciente en los ltimos aos en calculadoras, relojes,
juegos electrnicos y equipos de audio entre otros, siendo su tamao de 8 a 25 mm. La mayora de ellas contiene
algn metal pesado como el mercurio y un custico alcalino, y puede producir injuria por 4 mecanismos diferentes:
-

Necrosis por licuefaccin alcalina debida al escape del separador electroltico alcalino compuesto por
hidrxido de sodio y potasio.

El efecto corrosivo del xido de mercurio.

La lesin elctrica por contacto entre la batera y los lquidos gastrointestinales.

Necrosis por compresin de las bateras impactadas.


Las bateras que contienen litio tienen mayor incidencia de pronsticos adversos.

Se realizarn Rx de trax y abdomen con el objeto de determinar la localizacin de la batera. El vmito


no es efectivo y puede ser inseguro.
Si el paciente est asintomtico y la localizacin es posterior al esfago, se mantendr una conducta
expectante. Por el contrario, si se encuentra alojada en esfago por ms de 4 horas, debe ser removida por
endoscopa.