Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PEDITRICA
Responsabilidade
mdica sobre a
conscientizao dos
pais e pacientes (1)
33333333333333
ASMA PEDITRICA
Responsabilidade mdica
sobre a conscientizao
dos pais e pacientes (1)
ASMA PEDITRICA
A P R E S E N TA O
O papel do mdico e da equipe de sade no controle da asma
A asma, dadas as propores de doena de interesse sanitrio na maioria dos pases,
vista, hoje em dia, no mais como uma doena individual. O controle da asma passa a
ser uma tarefa que o Poder Pblico procura cumprir, pois as repercusses em absentesmo
ao trabalho e escola, o gasto em internaes, entre outros aspectos, configuram-se em
desafio que demanda uma ao coletiva de impacto. Em dezembro de 1999, o Ministrio
da Sade do Brasil e vrias sociedades mdicas, entre elas a Sociedade Brasileira de Pediatria,
estabeleceram as bases do Programa Nacional de Controle da Asma. Sua implantao foi
problemtica no perodo imediatamente depois, e, em 2002, o III Congresso Brasileiro
de Asma, em Salvador, exprimia sua inquietao por medidas mais efetivas.
Neste fascculo discute-se uma das vertentes mais complexas do problema: o papel
do mdico diante do controle da asma na infncia. o aspecto individual que ir repercutir
no coletivo. Ainda hoje a relao mdicopaciente e, por extenso, a relao equipe de
sadepaciente, o ponto inicial de um atendimento de qualidade, eficaz e humanizado.
O ensino mdico vem sendo objeto de reflexo e de reformas, por meio do
Programa de Incentivo Mudana Curricular para as Escolas Mdicas, o Promed, lanado
pelos Ministrios da Sade e da Educao, e com participao da Organizao PanAmericana da Sade. Os aspectos ticos e a vinculao realidade local so aspectos
destacados do Promed. O aluno bem preparado, saindo da graduao, atuar com mais
conscincia diante dos problemas de sade do nosso meio.
Aqui tambm se discute o papel do paciente e de sua famlia perante a asma.
As limitaes culturais e econmicas so grandes barreiras, ainda mais se considerarmos
que a criana com asma depende da cooperao de sua famlia ou de seus responsveis.
A adeso ao tratamento da asma um problema em todo o mundo, e mesmo nos pases
desenvolvidos h dificuldades: os profissionais de sade no esto familiarizados com as
novas drogas disponveis, e os pacientes sofrem limitaes socioeconmicas para sua
utilizao.
No presente fascculo, registramos a valiosa colaborao da Dra. Marilene A. R. C.
Santos, do Comit de Doenas do Aparelho Respiratrio da Sociedade de Pediatria do
Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ).
H muito o que refletir no texto que vamos ler e h muito o que fazer para o melhor
controle da asma na infncia.
Clemax Couto SantAnna
ASMA PEDITRICA
Responsabilidade mdica
sobre a conscientizao
dos pais e pacientes (1)
1. ASPECTOS
EPIDEMIOLGICOS DA ASMA
A asma, doena que se
caracteriza por inflamao das vias
areas, hiper-reatividade brnquica
e hiper-secreo de muco, a
doena crnica mais comum da
infncia e motivo de grande preocupao clnica no s no Brasil
como em vrias partes do mundo
(SBAI, SBP & SBPT, 2002). Tratase de uma enfermidade de baixa
letalidade, mas de elevado custo
social. Alm do sofrimento
individual e familiar, h os custos
indiretos do absentesmo ao trabalho e escola, com a utilizao do
sistema de sade, incluindo servios
de emergncia, ambulatrios e/ou
internaes e gastos com as medicaes. Um inqurito realizado nos
Estados Unidos mostrou que o impacto anual provocado pelos 2,7
milhes de crianas asmticas
AES
QUE FOCALIZEM,
PRIMARIAMENTE , O
PACIENTE, O PROGRAMA
DE EDUCAO E A
CONTINUIDADE DOS
CUIDADOS DE SADE
CARREGAM A PREMISSA
BSICA DE CONQUISTAR
A PREVENO E O
CONTROLE DA ASMA
No Brasil, so escassos os dados existentes sobre o custo da doena. Em 1996, a asma foi a quinta causa
de internao em todo o pas,
representando 4% do total das
internaes pagas e 18% de todas as
hospitalizaes por doenas respiratrias. Em relao idade do paciente asmtico e ao nmero de
hospitalizaes, verificou-se que a
predominncia ocorreu entre 1 e 19
anos, identificando-se uma maior
proporo de casos na faixa etria
de 1 a 4 anos, segundo os dados do
Sistema nico de Sade (SUS). Nesse
ano, o SUS pagou US$ 76.380.115,93
pelas hospitalizaes por asma, cada
uma com valor mdio de US$
215,42 (tempo mdio de 4 dias), o
que corresponde a 2,8% do total
anual gasto (Naspitz, 2001).
Noronha e Campos (2002),
estudando os bitos por asma nos
hospitais do SUS, encontraram,
entre outros resultados, falhas na
interpretao da gravidade da crise
tanto por parte dos pacientes e seus
familiares como pelos profissionais
de sade, alm de escolha inadequada da terapia.
Medidas simplificadas, como
um plano teraputico apropriado e
um programa de educao direcionado ao paciente e sua famlia, com
instrues e esclarecimentos bsicos
sobre a doena, seriam capazes de
atenuar os dados de morbimortalidade, que atualmente ainda se
constituem em um problema
relevante de sade pblica.
O objetivo deste fascculo, portanto, ser apresentar e discutir
aspectos relacionados doena e ao
tratamento, com enfoque na adeso
e na participao do mdico ante a
pacientes asmticos.
2. A DOENA
A asma uma doena que se
manisfesta por limitao varivel ao
fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com o tratamento, manifestando-se por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, desconforto torcico e tosse, especialmente
noturnos (SBAI, SBP & SBPT,
2002).
O processo inflamatrio, principal fator fisiopatognico, inicia-se
precocemente, e alteraes estruturais podem ser encontradas, mesmo
nos casos mais leves e estveis, nos
quais j existe espessamento da
membrana basal e fragilidade da
superfcie epitelial. A exposio a
alrgenos, em muitos pacientes
asmticos, induz a uma reao
alrgica na qual h degranulao de
mastcitos com liberao de mediadores, infiltrao de eosinfilos,
leso intersticial das paredes das vias
areas e ativao de linfcitos T, que
produzem citocinas e colaboram na
perpetuao da reao inflamatria.
As inmeras clulas envolvidas na
Eosinfilos
Linfcitos
ASMA PEDITRICA
Citocinas
Produo de IgE
Quimiotaxia de eosinfilos
Aumento do no de mastcitos
na mucosa
3. CLASSIFICAO DA
GRAVIDADE E TRATAMENTO
DE MANUTENO
Nos ltimos anos, vrios protocolos para o tratamento da asma na
criana foram publicados (NHLBI,
Quadro 1
Objetivos do tratamento
da asma
1. Controlar os sintomas
2. Possibilitar atividades normais na
escola e no lazer
3. Manter funo pulmonar normal
ou a melhor possvel
4. Evitar episdios agudos,
atendimentos em emergncias e
hospitalizaes
5. Reduzir a necessidade de uso de
broncodilatador para alvio dos
sintomas
6. Minimizar efeitos adversos da
medicao
7. Atender s expectativas do paciente
e da famlia com o tratamento
8. Evitar a morte
Fonte: Wood, 2002
4. P LANO TERAPUTICO:
CORTICIDE INALATRIO,
DOSAGEM E DURAO DO
TRATAMENTO
ASMA PEDITRICA
Quadro 2
Classificao de gravidade da asma segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
1 vez/ semana
e < 1 vez/dia
Dirios
mas no contnuos
Dirios
contnuos
Limitao para
grandes
esforos
Faltas
ocasionais ao
trabalho ou
escola
Prejudicadas
Algumas faltas ao
trabalho e escola.
Sintomas com
exerccios
moderados
(subir escadas)
Limitao diria
Falta freqente
ao trabalho e
escola. Sintomas
com exerccios leves
(andar no plano)
Ocasionais
(leves)
Controladas
com BD sem
ida 1a
emergncia
Infreqentes
Algumas
requerendo uso
de corticosteride
Freqentes
Algumas com ida
emergncia, uso de
corticosterides
sistmicos ou
internao
Freqentes
graves
Necessidade de
corticosterides
sistmicos,
internao ou
risco de vida
Sintomas
noturnos**
Raros
2 vezes/ms
Ocasionais
> 2 vezes/ms e
1 vez/semana
Comuns
> 1 vez/semana
Quase dirios
2 vezes por
semana
BD para
alvio
1 vez/
semana
2 vezes/
semana
2 vezes/dia
PFE ou
VEF 1 nas consultas
Pr-BD >
80% previsto
Pr-BD 80%
previsto
Pr-BD raros
< 60% previsto
Sintomas:
Falta de ar,
aperto no
peito, chiado e
tosse
Atividades
Crises*
1 vez/
semana
Em geral
normais
Falta ocasional
ao trabalho ou
escola
* Pacientes com crises infreqentes, mas que coloquem em risco a vida do paciente, devem ser classificados como tendo asma persistente grave
** Despertar noturno regular com chiado ou tosse sintoma grave
VEF1 = volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra de capacidade vital forada (SBPT, 2002)
PFE = pico de fluxo expiratrio e representa o fluxo mximo de ar expirado durante a manobra de capacidade vital forada (SBPT, 2002)
BD = broncodilatador
Fonte: SBAI, SBP & SBPT, 2002
Quadro 3
Classificao da gravidade da asma e tratamento segundo
a estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI)
Avaliar
Classificar
Tratar
Crise* diria ou
Referir ao especialista para avaliao e tratamento
contnua, ou
Na impossibilidade de referir:
Sintomas noturnos:
Administrar corticosteride por via inalatria
a criana acorda quase
Asma
Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar
todas as noites (> 2 vezes/
grave
imediatamente
semana) com tosse ou
Fazer o seguimento em 2 meses
dispnia, ou
Controle ambiental
Histria de
internao por crise de
sibilncia nos ltimos 12
meses
Crises* 1 vez/
Administrar corticosteride VI
semana (mas no
Asma
Encaminhar os menores de 1 ano ao especialista
contnuas), ou
moderada
Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar
Sintomas noturnos: 1 a 2
imediatamente
vezes/semana
Fazer o seguimento em 2 meses
Controle ambiental
Crises* ou sintomas
Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar
noturnos: < 1 vez/
Asma
imediatamente
semana e at 3 vezes/
leve
Controle ambiental
ms
* Refere-se a um ou mais sintomas, tais como: dispnia, cansao, dificuldade para respirar, falta de ar, aperto no peito ou sibilncia
Fonte: MS/OPAS, 2003
10
ASMA PEDITRICA
Quadro 4
Comparao da potncia tpica entre os corticosterides
Droga
Potncia tpica
Fluticasona
1.200
Budesonida
980
Beclometasona
600
Flunisolida
330
Triancinolona
330
Fonte: SBAI/SBP/SBPT, 2002
feito periodicamente de 2 em 2
meses, salvo condies clnicas que
determinem um agendamento mais
curto. O paciente, ento, aps cada
reavaliao subseqente, poder ter
a dose reduzida metade, passando
a receber 250 g/dia de beclometasona e, de acordo com a apresentao do produto escolhido,
poder corresponder a uma nica
tomada diria.
O acompanhamento em geral
alcana no mximo 8 meses para o
Quadro 5
Corticosteride inalatrio recomendado para crianas maiores de 2 meses e menores de 5 anos:
esquema inicial e de manuteno para crianas com asma grave ou moderada
Corticosteride
Apresentao* em forma de spray
Dose total diria
Dose individualizada
para maiores de 2 meses
e menores de 5 anos
Fluticasona
50 e 250 g
100 a 200 g/dia
2 jatos de 50 g 2x/dia
Budesonida
50 e 200 g
100 a 200 g/dia
2 jatos de 50 g 2x/dia
Beclometasona
50 e 250 g
100 a 500 g/dia
1 jato de 250 g 2x/dia
* Alguns dos medicamentos apresentados esto disponveis tambm em apresentaes de p inalatrio e de soluo para nebulizao
Fonte: MS/OPAS, 2003
5. MEDICAMENTOS
DISPONVEIS PARA O
TRATAMENTO DA ASMA
5.1. Broncodilatadores:
beta2 agonistas, xantinas e
anticolinrgicos
As medicaes broncodilatadoras no tm ao antiinflamatria, reservando-se seu uso
para situaes de resgate, de alvio dos sintomas, para prevenir
a obstruo e em associao com
a medicao tpica na asma de
difcil controle.
Os beta2 agonistas de curta durao so os broncodilatadores mais
efetivos e seguros. O incio de ao
rpido e potente, j sendo observado
a partir de 5 a 10 minutos aps a administrao e com uma durao de efeito de 4 a 6 horas. So considerados
medicamentos de resgate, ou seja, devem ser utilizados, quando necessrio, para o alvio dos sintomas presentes. mais efetivo empreg-los dessa
maneira do que de forma regular e
diria. Quando administrados 10 a 30
minutos antes de atividades fsicas, podem prevenir o broncoespasmo induzido por exerccios. Por via oral, os
beta2 agonistas tm um incio de ao
mais lento do que os beta2 inalatrios
e no deveriam ser usados como
opo no tratamento da exacerbao
aguda (Gan & Gruchalla, 2000).
Os beta2 agonistas de longa
durao, como o salmeterol e o formoterol, so medicamentos indicados
na teraputica de manuteno. O
salmeterol tem pico de ao em torno
de 2 a 3 horas e seu efeito broncodilatador chega a ser de 12 a 18
horas. uma droga til na reduo
da hiper-reatividade, na broncodilatao, para controle dos sintomas, e, particularmente, na preveno
dos sintomas noturnos e no broncoespasmo induzido por exerccio. Tem
efeito benfico quando associado a
corticosterides inalatrios, todavia
no deve ser usado como monoterapia nem como substituto da teraputica antiinflamatria no manejo de manuteno da asma persistente (Graham,
2002; Gan & Gruchalla, 2000).
A teofilina e a aminofilina
tm ao broncodilatadora fraca,
com elevado risco de efeitos
colaterais, tendo em vista que a
11
5.2. Cromonas
So considerados drogas antiinflamatrias. So muito seguros, o que
torna vantajoso o seu uso em crianas, principalmente em lactentes. No
entanto, estudo de reviso sistemtica mostrou pequeno efeito teraputico da droga, com insuficientes evidncias de benefcio de sua indicao
no tratamento de manuteno da
asma em crianas (Rozov, 2002).
12
ASMA PEDITRICA
5.4. Corticosterides
sistmicos
So fundamentais nas exacerbaes quando no h resposta adequada aos broncodilatadores ou
medicao de manuteno basal. O
plano teraputico usualmente indicado : prednisona ou prednisolona,
na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, sendo a
dosagem mxima em torno de 40 mg
por at 5 a 7 dias, sem necessidade de
reduo gradual (Rozov, 2002).
O custo do tratamento da
asma pode representar uma proporo significativa do oramento
familiar. Nos Estados Unidos, estima-se que o custo oscile entre 5,5%
e 14,5% da renda familiar. Na ndia,
gasta-se o equivalente a 9% da renda
per capita anual (NHLBI, 2002).
Comparaes do custo da
asma em diferentes regies possibilitaram algumas concluses:
No Brasil, lamentavelmente,
poucos pacientes tm acesso ao tratamento continuado, sendo atendidos, na maior parte das vezes, apenas durante as agudizaes de seus
sintomas. Com exceo de alguns
centros, so escassos os servios que
dispem de atendimento ambulatorial especfico para os asmticos.
Por essa razo, grande parte das instituies e organizaes (Organizao
Mundial da Sade, Organizao PanAmericana da Sade, Ministrio da
Sade, por exemplo) relacionadas
asma vem propondo no s normas
de atendimento, mas tambm o
planejamento e a dispensao gratuita
de medicao bsica inalatria para
todos os pacientes.
O Ministrio da Sade, por
meio da Coordenao Nacional de
Pneumologia Sanitria, sensvel ao
problema, instituiu o Dia Nacional
da Asma (21 de junho) e, em 9 de
dezembro de 1999, com o apoio das
sociedades brasileiras de especialidades (Pneumologia e Tisiologia;
Pediatria; Alergia e Imunopatologia;
Clnica Mdica), estabeleceu um
plano nacional de ao preventiva
contra a asma (Plano Nacional de
Controle da Asma/PNCA), incluindo instrues aos pacientes e seus
familiares para conduzir o tratamento
em casa e na escola (MS/Portaria
no 1394/MS, 1999).
Algumas medidas fundamentais
so propostas pelo PNCA, como o
7. EDUCAO VERSUS
CONTROLE DA DOENA
13
Manejo da asma
pelo paciente
Envolvimento familiar
Experincia clnica
Participao da comunidade
14
ASMA PEDITRICA
8. B ARREIRAS DETECTADAS
VERSUS DIFICULDADES NO
CONTROLE EFETIVO DA
DOENA
1
Fluxo expiratrio forado mximo (FEFmax): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de capacidade vital forada. Essa
grandeza denominada PICO DE FLUXO EXPIRATRIO (PFE) e expressa em litros por segundo utilizando-se equipamento
especializado denominado peak flow (SBPT, 2002).
15
9. EDUCAO E
ACONSELHAMENTO: O
MDICO EST PREPARADO
PARA OFEREC-LOS AO
PACIENTE ASMTICO?
16
ASMA PEDITRICA
nado produto farmacutico, o mdico precisa saber a quem administrar tal tratamento, qual a dosagem recomendada e estar atento ao
acompanhamento da doena e aos
efeitos teraputicos.
Dessa forma, responder s
mesmas perguntas e seguir um
protocolo preestabelecido em relao educao em asma poderia
ser um modo de torn-la mais
aceitvel aos clnicos e uma forma
de abordagem que est baseada em
evidncias j disponveis (Clark &
Partridge, 2002).
Os profissionais de sade
devem alcanar o conhecimento e
os requisitos bsicos exigidos para
o manejo de pacientes asmticos.
essencial, tambm, que estejam aptos
a avaliar as necessidades individuais
e a eficcia do programa de educao. Alguns pases j dispem de
um programa de educao voltado
para os prprios educadores e
disponibilizam certificados nacionais com a finalidade de destacar
os j capacitados. Com isso, tornase possvel padronizar a informao e, concomitantemente, melhorar a qualidade da ateno prestada
(Boulet, 1999).
9.1. No-adeso
do paciente asmtico
As taxas de no-adeso teraputica, em todas as doenas incluindo a asma, so muito elevadas,
9.2. Conseqncias da
no-adeso
A no-adeso s orientaes
mdicas se apresenta sob vrias formas: no-aquisio dos medicamentos prescritos, dosagens ou
intervalos de administrao incorretos e descontinuao prematura do
tratamento. Os pacientes, tambm,
podem no realizar medidas rotineiras de pico de fluxo expiratrio,
no seguir as recomendaes para
um controle ambiental adequado ou,
mesmo, no alcanar uma tcnica
inalatria eficiente.
A no-adeso reduz, ainda, a
efetividade dos regimes teraputicos porque as drogas podem
no atingir seu completo potencial
teraputico e econmico, a menos
que sejam administradas dentro
de limites tolerveis (Milgrome
e cols., 2001).
Cerca de 50% de 1,8 bilho de
prescries, anualmente emitidas
17
18
ASMA PEDITRICA
9.5. Acompanhamento do
paciente asmtico
Alguns sinais so indicativos ao
mdico de que o processo educacional dever continuar. Uma crise
de sibilncia, por exemplo, sugere
que tanto o regime teraputico
institudo no est sendo eficaz
como tambm que o paciente no
est seguindo as orientaes conforme o determinado. preciso rever
como o paciente est utilizando a
medicao para que se possa fazer
a distino entre uma e outra causa
de resposta clnica insatisfatria.
19
Ao 1 Inicialmente, temos
de nos assegurar de que o programa
de educao em asma est de
acordo com o Consenso Nacional
vigente. Inmeros estudos tm
mostrado que, na prtica diria, os
mdicos no seguem os protocolos
estabelecidos por vrias razes:
falta de percepo da importncia;
falta de familiaridade;
no-concordncia com os protocolos estabelecidos;
baixo nvel de auto-confiana
para usar os protocolos;
pouca confiana nos protocolos para conseguir os resultados
desejados;
pouca motivao para a mudana da prtica mdica;
dificuldade de seguir as orientaes propostas;
falta de aes polticas que reforcem e estimulem a aplicao
dos protocolos.
Quadro 6
Aes que possibilitam tornar eficiente a
educao do paciente
1. Garantir que o programa de educao esteja de acordo com o Consenso Nacional
2. Centralizar o programa de educao na aquisio ou no desenvolvimento da
auto-regulao
3. Criar um plano institucional abrangente para o tratamento e para a educao
4. Encorajar o uso clnico de comprovadas tcnicas educacionais e de comunicao
5. Trabalhar com profissionais fora da rea de sade, de modo a coordenar
esforos comunitrios mais amplos
Fonte: Clark & Partridge, 2002
20
ASMA PEDITRICA
oportunidade de um programa de
educao complementar mais abrangente. A participao da comunidade,
por meio de escolas e creches, dever
ser sempre incentivada.
Ao 4 Os profissionais de
sade devem desenvolver habilidades de aconselhamento e de orientao aos pacientes e a seus familiares, usando tcnicas de educao e de
comunicao associadas s caractersticas positivas do comportamento do
paciente e melhora do desfecho que
ser conseguido a longo prazo.
Ao 5 Os mdicos podem
auxiliar os pacientes asmticos fora do
ambiente hospitalar, com participaes
no planejamento ou na execuo de
programas governamentais ou de
organizaes voluntrias. preciso
coordenar e assegurar a concretizao
de esforos voltados para o benefcio
da comunidade, em que os pacientes
asmticos se encontram inseridos.
importante integrar o programa de educao com a rotina
mdica. A equipe de sade dever
estar atualizada com o conhecimento vigente. H evidncias de que,
mesmo com tempo de consulta
mais reduzido, possvel manter
uma boa relao mdicopaciente
10. CONCLUSO
A educao do paciente asmtico ocorre a cada consulta mdica
mediante a interao mdicopa-
21
22
ASMA PEDITRICA
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Blessing-Moore J. Does
asthma education change
behavior? To know is not to
do. Chest 1996; 109: 9-19.
5.
6.
7.
9.
23
24
ASMA PEDITRICA
Expediente
Diretor-presidente: Paulo Lemos Diretor-superintendente: Jos Vicente De Angelis Diretora executiva: Silvana De
Angelis Diretora comercial: Exalta de Camargo Dias Gerente comercial: Paula Leonardi Coordenao comercial:
Patricia Mirra Editora responsvel: Caline Devze, Jussara Lemos (ass.) Projeto grfico: Lemos Publicidade Produo
editorial: Sandra Regina Santana (coord.), Edison J. Corali (diagr.), Fernanda R. Baptista e Glair P. Coimbra (rev.), Glair P.
Coimbra (conf.), Rogrio L. da Camara (arte-final de capa) Produo grfica: Mrcia Paixo e Larcio Marinho.