Intervensi

no
1

Nyeri b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),

kerusakan jaringan , nyeri kepala
Ds:
- laporan secara verbal
- skla nyeri
Do:
- Tingkah laku (gelisah, merintih, menanggis,
nafas panjang)
- Perubahan nafsu makan
- Ttv
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d asma, infeksi,
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya benda asing di jalan nafas
Ds :
- Dispneu
Do :
- Penurunan suara nafas
- Cyahosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
- Prosuksi sputum
Gangguan pertukaran gas b/d ketikseimbangan
perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler
Ds :
- Sakit kepala ketika bangun

1. Monitor vital sign

2. Lakukan pengkajian nyeri (p,q,r,s,t)
3. Ajarkan teknik non farmakologi: nafas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
4. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
analgetik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Posisikan pasien semifowler

Anjurkan untuk istirahat dan nafas dalam
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Berikan o2
Auskultasi suara, catat adanya suara nafas tambahan
Lakukan suction jika perlu
Kolabasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

1.
2.
3.
4.
5.

Monitor ttv
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo jika perlu / o2
Monitor suara nafas
Obsevasi adanya sianosis

- Dispneu
- Gangguan penglihatan
Do :
- Takikardi
- Kelitihan
- Sianosis
- Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
- Gelisah
Pola nafas tidak efektif b/d nyeri, kecemasan,
kelelelahan
Ds :
- Nafas pendek
- Dispneu
Do :
- Penurunan ttv
- Gelisah
- RR menurun
Hipertermi b/d penyakit, aktivitas yang berlebihan,
dehidrasi
Do :
- Suhu meningkat
- Kejang
- Kulit kemerahan
- Sesak
- Takikardi
- Kulit teraba hangat/ panas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d intake yang berlebihan, psikologi, ekonomi
Ds :
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

6. Observasi CRT
7. Pasang infus dan atur intake untuk mengoptimalkan
keseimbangan
8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

1.
2.
3.
4.
5.

Berikan posisi semifolwer (yang nyaman bagi pasien)

Obs. Ttv
Berikan o2
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor suhu
Monitor ttv
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Berikan cairan intravena
Kompres pasien
Tingktkan intake cairan dan nutrisi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

1.
2.
3.
4.

Monitor intake nutrisi

Anjurkan makan sedikit tapi sering
Monitor mual dan muntah
Kolaborasi dengan tim medis (dokter, ahli gizi)

Do:
6

Diare
Kurang nafsu makan
Nadi lemah
Konjungtiva pucat

Defisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan

secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan
Ds:
- Haus
Do :
- Penurunan turgor kulit
- Membran mukosa kering
- Suhu meningkat
- Kosrntrasi urine meningkat
- Penurunan urine
- Kelemahan

1. Monitor ttv
2. Berikan cairan oral
3. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan dan
minum
4. Monitor intake dan output
5. Kolaborasi pemberian cairan iv
6. Pasang kateter jika perlu