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Arritmias. Sndromes
arritmolgicos.
Clasificacin.
Fisiopatologa.
Criterios
diagnsticos
y pronsticos
M. Anguita Snchez, E. Villanueva Fernndez, J. Lpez
Aguilera y L. Cejudo Daz del Campo
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
PUNTOSCLAVE
Concepto y clasificacin. Las arritmias son las
alteraciones del ritmo cardiaco normal. Pueden
clasificarse en bradiarritmias (arritmias lentas) y
taquiarritmias (arritmias rpidas). Las
taquiarritmias pueden ser supraventriculares y
ventriculares (segn su lugar de produccin)
y regulares o irregulares (segn su ritmicidad).
Las taquiarritmias supraventriculares ms
frecuentes son la fibrilacin auricular, las
taquicardias paroxsticas supraventriculares y el
flutter auricular. Las arritmias ventriculares ms
importantes son la taquicardia y la fibrilacin
ventricular.
Aspectos epidemiolgicos y etiopatognicos. La
fibrilacin auricular puede asociarse a
valvulopata mitral reumtica, pero en los ltimos
aos es ms frecuente que est en relacin con
la edad avanzada y la hipertensin arterial. La
causa fundamental de taquicardia y fibrilacin
ventricular es la cardiopata isqumica. El
principal mecanismo productor de taquiarritmias
es la reentrada clsica.
Fisiopatologa e historia natural. La fisiopatologa
y la repercusin clnica de las arritmias son muy
variables, dependiendo fundamentalmente del
tipo de arritmia, de su frecuencia y de la
existencia o no de cardiopata estructural
asociada.
Diagnstico y pronstico. La cardiopata de base
es el principal factor pronstico, aunque, en
general, las taquiarritmias ventriculares tienen
peor pronstico que las supraventriculares. El
principal mtodo para el diagnstico de las
arritmias es el electrocardiograma.
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Fibrilacin auricular
Flutter auricular con conduccin variable
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia sinusal con conduccin auriculoventricular variable
auricular en los diversos estudios vara segn el mbito sanitario en el que se haya realizado la investigacin (Atencin
Primaria, Especializada ambulatoria, hospitales o Servicios
de Urgencias), siendo ms alta, como es lgico, en los estudios realizados en Atencin Especializada. Las cifras de prevalencia en los trabajos realizados en Espaa oscilan entre el
0,7 y el 17,6%, aunque la mayora de estos se mueven entre
el 2 y el 4%4-7. Hay que destacar que no existe una importante diferencia por sexos, aunque en la mayora de los estudios,
con la excepcin del REGICOR4, la prevalencia es ligeramente superior en mujeres, probablemente en relacin con
la mayor supervivencia de estas (ya que la incidencia es ligeramente mayor en varones). S ejerce una notable influencia
la edad, ya que la prevalencia de fibrilacin auricular se incrementa de forma muy significativa con la misma, llegando a ser
superior al 10% por encima de los 80 aos. En nuestro medio7 4 de cada 10 pacientes con fibrilacin auricular permanente tienen ms de 70 aos. La incidencia (casos nuevos por
ao) de fibrilacin auricular es de 3,1 por 1.000 personas/ao
entre los 55 y 65 aos, y de 38 por 1.000 personas/ao en los
mayores de 852,3. As pues, la incidencia se duplica a partir de
los 50 aos por cada dcada de incremento de edad.
La fibrilacin auricular es la taquiarritmia ms frecuentemente encontrada, tanto entre los pacientes que acuden por
primera vez a una consulta de Cardiologa8, como en la po-
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blacin general9, seguida del flutter auricular y de las taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV). Adems de la
edad, otros factores influyen en su aparicin. En el pasado
la principal causa de aparicin de fibrilacin auricular era la
valvulopata mitral reumtica, mientras que en la actualidad,
la fibrilacin asociada a enfermedad reumtica cardiaca va
perdiendo protagonismo, en beneficio de las no valvulares.
La hipertensin arterial es, junto a la edad, el principal factor
de riesgo de aparicin de fibrilacin auricular en nuestro entorno7,8.
La prevalencia de las otras dos taquiarritmias supraventriculares ms importantes, el flutter auricular y la TPSV, es
mucho ms baja. La incidencia de flutter en un estudio norteamericano10 fue de 88 por 1.000.000 de personas/ao, siendo 2,5 veces superior en los varones y aumentando con la
edad. A diferencia de la fibrilacin auricular, ms de la mitad
de los casos de flutter auricular eran secundarios a una causa
aguda o corregible (sobre todo tras ciruga cardiaca) y slo
la tercera parte se asociaba a enfermedades crnicas, como la
diabetes, la hipertensin, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la insuficiencia cardiaca. Estas dos ltimas son
los dos principales factores predisponentes, responsables de
15,8 y del 11,6% de los casos respectivamente10. Respecto a
la TPSV su prevalencia en el nico estudio poblacional disponible fue de 2,25 por 1.000, con una incidencia de 35 casos
por 100.000 personas/ao11. En este estudio se encontr que
las mujeres tenan un riesgo doble al de los varones de presentar una TPSV, que este era 5 veces superior en las personas mayores de 65 aos en relacin con las ms jvenes y que
el 61% de los pacientes con TPSV tenan una cardiopata
estructural asociada (90% de los varones y 48% de las mujeres). Estos datos contrastan con la idea previa de que las personas que sufren TPSV suelen ser jvenes sin cardiopata,
idea proveniente de datos de series hospitalarias. Parece, por
tanto, que hay dos patrones diferentes de TPSV, segn la
presencia o no de cardiopata asociada. Los casos sin cardiopata suelen ser de edad ms joven, con ms frecuencia mujeres, y tienen taquicardias ms rpidas (lo que cuadra bien
con el perfil de la TPSV por reentrada intranodal). Adems,
la tasa de recurrencias es ms baja en la poblacin general
que en las series hospitalarias11.
Por ltimo, respecto a la epidemiologa de las arritmias
ventriculares (taquicardia y fibrilacin ventricular) est muy
ligada a la de la cardiopata isqumica aguda y a la de la
muerte sbita, ya que la gran mayora de arritmias ventriculares clnicamente relevantes ocurren en pacientes con cardiopata isqumica, bien durante la presentacin de un sndrome coronario agudo, bien en pacientes con infarto de
miocardio antiguo y disfuncin ventricular, y en ms de la
mitad de los casos la manifestacin clnica inicial es la muerte sbita. La incidencia de muerte sbita en pases de nuestro
entorno est en el rango de 0,36 a 1,28 casos por 1.000 personas/ao, segn las guas de prctica clnica sobre muerte
sbita de la Sociedad Europea de Cardiologa12, aunque se
piensa que estas cifras pueden infraestimar la realidad. As,
segn este artculo, la muerte sbita por enfermedad coronaria es la causa ms importante de mortalidad en la poblacin
adulta en el mundo12. En nuestro pas algunos registros provinciales y locales publicados hace ms de 15 aos encontra-
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Reentradas
La reentrada es el mecanismo de produccin ms frecuente
de arritmias, como se observa en la tabla 3. El concepto de
reentrada implica que el frente de propagacin de un impulso elctrico llega una y otra vez a zonas en las que ya ha
entrado previamente, existiendo un circuito por el que circula de forma permanente. Este circuito se halla alrededor de
algn tipo de obstculo o estructura, que en la forma ms
clsica de reentrada es un obstculo anatmico (fig. 2). Existen otras formas de reentrada, ms recientemente descritas,
como la reentrada funcional, la anisotrpica, la propagacin
en espiral y la reflexin o reflejo de un impulso16,17, aunque
es dudoso que estos mecanismos, por s solos, puedan producir arritmias clnicas.
Para que se produzca un circuito de reentrada clsica deben existir los siguientes elementos (fig. 2):
1. Obstculo anatmico alrededor del cual existen dos
vas de conduccin.
2. Propiedades electrofisiolgicas distintas en esas dos
vas (distintos periodos refractarios).
3. Conduccin lenta de los impulsos en determinadas
condiciones.
Cuando un impulso llega al obstculo y encuentra las dos
vas, puede ocurrir que circule antergradamente por las dos,
a pesar de que en una de ellas el periodo refractario sea ms
prolongado; en esta situacin no se producir reentrada y el
impulso seguir su progresin de forma normal una vez superado el circuito, pero si el impulso se bloquea en la va de
periodo refractario prolongado slo se transmitir antergradamente por la otra va, y subir de forma retrgrada por
la va en que antes se haba bloqueado. Si la conduccin antergrada ha sido suficientemente lenta, el impulso alcanzar
Va proximal
comn
B
Retraso
de la
conduccin
Va distal
comn
Va proximal
comn
Va distal
comn
Reentrada nica
Va proximal
comn
Bloqueo
unidireccional
Va distal
comn
Va proximal
comn
Va distal
comn
Reentrada sostenida
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Fig. 3. Una taquicardia paroxstica supraventricular que se corta con adenosina es debida a una reentrada con tejidos dependientes del calcio (reentrada
intranodal, reentrada por va anmala que utiliza el nodo auriculoventricular
[NAV] como va antergrada). TAVR: taquicardia por reentrada por va anmala; TAVRN: taquicardia por reentrada nodal; VAc: va accesoria.
Fisiopatologa y clnica
de las taquiarritmias
Las taquiarritmias producen una disminucin del rendimiento
cardaco por muy diferentes mecanismos: taquicardia, prdida
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existencia o no de cardiopata estructural y del tipo y gravedad de esta, factores que, adems, suelen estar muy relacionados. Por ejemplo, la mayora de las taquicardias ventriculares, que son arritmias ms graves y con un peor pronstico,
suelen aparecer en pacientes con sndrome coronario agudo,
infarto antiguo con disfuncin ventricular, miocardiopatas
dilatadas o insuficiencia cardaca crnica, mientras que la
mayora de las taquiarritmias supraventriculares, habitualmente ms benignas, ocurren en pacientes sin cardiopatas o
con cardiopatas leves (con la excepcin de la fibrilacin auricular). Aunque se hablar ms en profundidad de estos aspectos en los artculos correspondientes a cada arritmia, resaltaremos aqu brevemente algunos aspectos de inters.
La fibrilacin auricular es un factor de riesgo independiente de mortalidad en la poblacin general, multiplicando
por 1,9 en mujeres y por 1,5 en varones el riesgo de muerte23.
El mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilacin auricular previa se asociaba con la mitad de mortalidad
en comparacin al grupo que segua con la arritmia en el
estudio AFFIRM24. Por otra parte, la fibrilacin auricular
tambin es un factor de mal pronstico en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, y se asocia con un elevado riesgo
de accidentes cerebrovasculares: la etiologa cardioemblica
es responsable de la cuarta parte de todos los ictus isqumicos, estando presente la fibrilacin auricular en ms de la
mitad de estos casos25. De ah la gran importancia de un seguimiento adecuado de las indicaciones y pautas de anticoagulacin en los pacientes que tienen fibrilacin auricular
permanente o paroxstica. Adems, la fibrilacin auricular
suele ser el desencadenante del cambio de la historia natural
de la estenosis mitral hacia estadios ms sintomticos y avanzados. Por ltimo, sealar que en pacientes con hipertrofia
ventricular izquierda (estenosis artica, hipertensin arterial), la aparicin de fibrilacin auricular es mal tolerada,
pues estos pacientes, debido a la alteracin de la funcin
diastlica por la hipertrofia, son muy dependientes de la contraccin auricular para mantener un llenado ventricular y un
gasto cardiaco adecuados.
Otros tipos de taquiarritmias supraventriculares, como el
flutter auricular y las TPSV, tienen un buen pronstico en
ausencia de cardiopata estructural. Los sndromes de preexcitacin tipo WPW, en los que la va accesoria tiene una velocidad de conduccin rpida en sentido antergrado (hacia
los ventrculos), tienen mayor riesgo de muerte sbita por
fibrilacin ventricular, sobre todo cuando producen fibrilacin o flutter auricular con conduccin hacia el ventrculo
por la va accesoria, debido a la elevada frecuencia ventricular
alcanzada, superior a 300 lpm, que puede inducir una fibrilacin ventricular. En estos casos existe una indicacin absoluta de ablacin de la va anmala. En el flutter auricular con
conduccin 2:1 a 150 lpm, en la fibrilacin auricular rpida
mantenida y en las TPSV incesantes, cuando duran mucho
tiempo (das a meses) puede aparecer una miocardiopata dilatada con depresin grave de la fraccin de eyeccin, el llamado sndrome de taquicardiomiopata. Esta alteracin suele ser reversible cuando se controla la frecuencia de la
taquicardia.
Por ltimo, ya hemos hablado del mal pronstico de la
aparicin de taquicardias ventriculares en pacientes con carMedicine. 2009;10(38):2531-8 2537
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diopatas avanzadas crnicas, sobre todo infarto de miocardio antiguo o miocardiopata dilatada. Estos pacientes tienen
un riesgo muy elevado de muerte sbita, por lo que precisan
la implantacin de un desfibrilador automtico implantable
(DAI) como forma de prevencin secundaria12. Adems, la
implantacin profilctica de un DAI en ese tipo de sujetos
con fraccin de eyeccin inferior al 35%, incluso antes de
que hayan presentado ningn tipo de arritmia ventricular
sostenida (prevencin primaria), est claramente indicada,
como tambin se comentar en el artculo correspondiente
de esta monografa12. La implantacin de DAI en pacientes
con otros tipos de cardiopata con alto riesgo de muerte sbita (displasia arritmognica de ventrculo derecho, canalopatas, miocardiopata hipertrfica, miocardiopatas dilatadas
familiares) es un tema de estudio y discusin en la actualidad12. Por otra parte, el pronstico de los pacientes con taquicardias ventriculares idiopticas sin cardiopata asociada
es excelente, al igual que el de las taquicardias debidas a factores corregibles (yatrogenia por frmacos, alteraciones hidroelectrolticas).
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