ACTUALIZACIN

Extrasstoles
ventriculares.
Taquicardias
ventriculares
A. Lpez Granados, J.L. Bonilla Palomas
y M. Anguita Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

Extrasstoles ventriculares
Definicin
Es un impulso prematuro en relacin con el ritmo dominante que se origina en un foco ectpico situado por debajo de
la bifurcacin del haz de His.

Aspectos clnicos
Las extrasstoles ventriculares (EV) son el trastorno del ritmo ms comn, ya sea en individuos sanos o en pacientes con
cardiopata. En forma independiente aumenta con la edad y
pueden ser asintomticas o sintomticas. Los sntomas ms
frecuentes descritos por los pacientes son las palpitaciones
(trax o cuello). Con menos frecuencia se pueden presentar
sntomas de angina, hipotensin arterial cuando son muy
frecuentes (bigeminismo) y/o repetitivas como dupletes y
tripletes de diferentes tipos de extrasstoles.

Etiopatogenia
Su incidencia, frecuencia y complejidad aumentan con la
edad1, y sobre todo con la presencia y gravedad de la existencia de cardiopata estructural, llegando al 90% en la cardiopata isqumica2,3. Presentan una prevalencia alta en la poblacin general (1% de las personas sanas en el
electrocardiograma [ECG]4) y alcanzan hasta el 75% en los
estudios de Holter5.

Reconocimiento electrocardiogrfico
Los QRS suelen ser mayores de 120 ms, a menos que la EV
se origine en alguno de los fascculos principales del siste-

PUNTOSCLAVE
Implicaciones clnicas. Las arritmias
ventriculares pueden significar la fase terminal
de cualquier cardiopata, pero frecuentemente su
aparicin ocurre en fases tempranas de la
enfermedad, cuando an se puede ofrecer al
paciente una cantidad y calidad de vida
significativas. Estamos obligados a un preciso
diagnstico y tratamiento. En la actualidad
debemos incluso reconocer situaciones clnicas
de alto riesgo, donde sea posible realizar una
profilaxis primaria de muerte sbita mediante
desfibriladores implantables.
Diagnstico diferencial. Para un adecuado
diagnstico y manejo es necesario distinguirlas
de aquellas taquicardias de complejo ancho que
no tengan su origen en los ventrculos
(taquicardias supraventriculares con conduccin
aberrante o reentradas por preexcitacin con
conduccin antidrmica).
Evaluacin del paciente. Todos los pacientes
deben ser valorados con anamnesis y examen
fsico, electrocardiograma de 12 derivaciones, si
es posible durante la taquicardia y basal, y una
ecocardiografa para valorar la existencia y
gravedad, si la hay, de cardiopata estructural.
Algunos casos con arritmias ventriculares graves
precisarn de un estudio electrofisiolgico y
hemodinmico con coronariografas.

ma de conduccin, dando lugar a un QRS estrecho (<120

ms).
El intervalo entre el inicio de una EV y el complejo QRS
del latido precedente se denomina intervalo de acoplamiento.
Si la aparicin de la EV es precoz se sobreimpone a la onda
T (fenmeno R sobre T); si la aparicin es tarda se denomina EV de fin de distole y puede dar lugar a latidos de fusin
por despolarizacin ventricular simultnea a partir de la EV
y el latido sinusal. Las EV suelen acompaarse de pausas compensadoras completas, debidas a que el latido sinusal siguiente a la EV
no genera QRS por encontrar al nodo auriculoventricular (AV)
refractario, al haber sido activado este retrgradamente por la EV.
De esta manera, el siguiente complejo QRS sinusal aparece
en relacin con el complejo sinusal precedente, a un intervalo doble del RR sinusal. Si la EV no se conduce retrgradamente a las aurculas puede haber penetracin oculta en el
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nodo, o no afectar la conduccin nodal, pudiendo aparecer

interpolado entre dos latidos sinusales6.

por minuto (lpm) y cuyo origen se encuentra en el miocardio ventricular, por debajo del haz de His.

Clasificacin de las extrasstoles ventriculares

Etiopatogenia

Desde el punto de vista electrocardiogrfico las EV se pueden clasificar:

1. Segn la duracin del complejo QRS en: anchas si el
QRS > 120 ms y estrechas si el QRS < 120 ms.
2. Segn su periodicidad en: bigeminadas, despus de
cada latido sinusal; trigeminadas, despus de cada dos latidos
sinusales, y en pareja, dos EV sucesivas.
3. Segn su morfologa en un ECG de 12 derivaciones:
esta clasificacin es de mucha utilidad para localizar el foco
ectpico. Distinguimos la EV con patrn de bloqueo de
rama izquierda y origen en el ventrculo derecho (VD) y con
patrn de bloqueo de rama derecha y origen en ventrculo
izquierdo (VI); con eje del QRS superior, foco inferior y con
eje del QRS inferior, foco superior. Si el QRS en las derivaciones V5-V6 es predominantemente positivo: foco basal; si,
por el contrario, es ms negativo: foco apical.
4. Segn el intervalo de acoplamiento las EV sern: precoces si se inician sobre la onda T del latido sinusal precedente o tardas si se inician al final de la distole.

Las TV se originan por diferentes mecanismos y pueden aparecer en pacientes con o sin cardiopata estructural demostrable.
Ms de la mitad de los pacientes tratados con TV sintomtica
recurrente tienen cardiopata isqumica, siguiendo en importancia los pacientes con miocardiopata dilatada e hipertrfica7.
Existen factores clnicos, alteraciones estructurales y funcionales, que favorecen y/o precipitan la aparicin de arritmias ventriculares como son la presencia de disfuncin sistlica ventricular izquierda, aneurismas ventriculares, infarto
agudo de miocardio (IAM) previo, isquemia por un sndrome
coronario agudo/espasmo coronario o alteraciones inicas
sanguneas.

Taquicardias ventriculares
Introduccin
Las taquicardias ventriculares (TV) se definen como la secuencia de
tres o ms latidos cardiacos con una frecuencia mayor de 100 latidos

Manifestaciones clnicas
Desde un punto de vista clnico puede significar la fase avanzada de una cardiopata grave pero, tambin, la primera manifestacin de una cardiopata leve o provocar la muerte de
un paciente con un corazn normal.
Nunca la buena tolerancia hemodinmica de una TV debe ser
un criterio para distinguirla de una taquicardia supraventricular
(TSV), ya que es posible que no exista deterioro clnico, incluso en
pacientes con una disfuncin ventricular grave. Aun as, los sntomas que acompaan a una TV suelen depender de la frecuencia ventricular, de la duracin del episodio y de la presencia y
gravedad de la enfermedad cardiaca subyacente. Las TV pueden presentarse desde con escasos sntomas, como ligero ma-

Fig. 1. Taquicardia ventricular. QRS >120 ms. Disociacin auriculoventricular. Latido de fusin.

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reo o palpitaciones rpidas, hasta con sncope, deterioro de

insuficiencia cardiaca o muerte sbita por degenerar en fibrilacin ventricular (FV)8.
El examen fsico puede aportar datos para apoyar que nos
encontramos ante una TV que depende de la disociacin AV:
en el pulso venoso yugular se pueden ver ondas a can
cuando la contraccin auricular y ventricular es simultnea y,
a la auscultacin, se aprecia intensidad variable del primer
tono y desdoblamiento variable del segundo9.

Diagnstico
Hay que evitar hacer el diagnstico slo sobre una tira de
ritmo. Se debe practicar un ECG de 12 derivaciones, siempre que la tolerancia hemodinmica lo permita. Su realizacin no tiene porqu provocar obligatoriamente retrasos no
tolerables, ya que en la mayora de las ocasiones se puede
practicar a la vez que se toman las primeras medidas de estabilizacin y decisiones sobre el tratamiento del paciente.
Dado el origen ventricular de las taquicardias la duracin
del complejo QRS ser mayor de 0,12 segundos, pero nos debemos plantear el diagnstico diferencial con las TSV aberradas.
Tres son las posibilidades para acercarnos al diagnstico
y que pueden ser complementarias:
Segn el origen
1. TV: imagen TV >120 ms (fig. 1).
2. TSV aberrada por: bloqueo de rama preexistente (figs.
2 y 3), bloqueo de la rama funcional y conduccin antidrmica por va accesoria.
Se han propuesto varios algoritmos (a destacar los criterios de Brugada10) para hacer el diagnstico diferencial y aplicar distintos criterios de forma escalonada, de manera que la
presencia de alguno de ellos implica el diagnstico positivo de

TV, no habiendo necesidad de continuar con el algoritmo

(vase el Protocolo diagnstico de taquicardias con QRS ancho).
Antecedentes clnicos y del electrocardiograma previo
Destacaremos los de mayor inters prctico:
1. Ante un trazado con una taquicardia con QRS anchos
debemos pensar inicialmente que es una TV, ya que en el
80% de los casos lo es. La buena tolerancia hemodinmica
de la taquicardia con QRS anchos no excluye la TV.
2. Solicitar al paciente o familia ECG previos en situacin basal para compararlos con el trazado de la taquicardia
y poder reconocer la existencia de un bloqueo de rama previo o de un sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
3. La taquicardia con QRS anchos que se presente en
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio se considerar que es TV, mientras no se demuestre lo contrario.
4. Cuando existan antecedentes de fibrilacin auricular
en el ritmo de base previo a la crisis, considerar como TSV
aberrada aquellas con QRS anchos irregulares.
5. En paciente con bloqueo de rama permanente conocido y una taquicardia de complejo QRS ancho con un patrn
diferente, es altamente probable una TV.
6. Taquicardia de complejos anchos con intervalos RR
irregularmente irregulares: una fibrilacin auricular con bloqueo de rama funcional o preexistente o un sndrome de preexcitacin ventricular.
7. En paciente con sndrome de WPW conocido y una
taquicardia con complejos anchos hay probabilidad de que
sea una TSV aberrante.
8. Por ltimo, en caso de duda, es mejor tratar la taquicardia con QRS anchos como si fuese ventricular.
Segn datos estrictos del electrocardiograma
1. Frecuencia. La frecuencia ventricular oscila entre 130 y 200
lpm.

Fig. 2. Taquicardia arrtmica aberrante con bloqueo completo de la rama izquierda (fibrilacin auricular).
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Fig. 3. Electrocardiograma del mismo paciente de la figura 2, en ritmo sinusal y bloqueo completo de la rama izquierda.

2. Regularidad. El intervalo RR es fijo cuando la TV est

establecida, aunque puede ser irregular al inicio y al final.
3. Morfologa del QRS. Una duracin superior a 0,14 segundos, un eje de QRS desviado a la izquierda hasta el cuadrante superior derecho, o la concordancia elctrica en todas
las derivaciones precordiales sugieren un origen ventricular
(fig. 4). Es posible, analizando la presencia y la amplitud de
las ondas Q, R y S en V1 y V6 aproximarse tambin al diagnstico de TV o TVS aberrada.
4. Disociacin auriculoventricular. Su presencia es muy sugestiva de TV; confirma la existencia simultnea de dos ritmos (sinusal y ventricular). Se manifiesta como el registro
ocasional de ondas P entre los complejos QRS, sin relacin
con ellos y en la mayora de los casos con una frecuencia
regular (fig. 5). Slo es apreciable en menos del 50% de los
pacientes. Una taquicardia de complejo ancho que empiece
justo tras una onda P adelantada (extrasstole supraventricular) ser ms probablemente una TSV aberrada.
5. Capturas y fusiones. La disociacin AV permite la existencia de capturas ventriculares y fusiones. La captura resulta de la aparicin de un QRS estrecho en el seno de una TV
(fig. 6). Presente slo en el 10% de las TV, es un signo bastante especfico. La fusin es el complejo QRS resultante,
coincidencia de un impulso auricular conducido y el ventricular (fig. 5).

Por su morfologa
Las TV monomrficas son las que tienen el mismo complejo
QRS durante la crisis (fig. 1) y las polimrficas aquellas en las
que los complejos QRS varan a lo largo de la taquicardia
(por ejemplo torsades de pointes) (fig. 7).
En el flutter ventricular la frecuencia cardiaca es muy rpida (mayor de 200 lpm) y el ECG registra un patrn continuo, regular en zig-zag, sin una clara definicin de los complejos QRS ni las ondas T. Es un estado de emergencia
elctrica intermedia entre la TV y la fibrilacin ventricular.
El tratamiento es similar a la fibrilacin ventricular.
Se conoce como fibrilacin ventricular a la expresin
elctrica que resulta de una despolarizacin ventricular
catica y sin ningn tipo de coordinacin. Es sinnimo de
paro cardaco clnico. En pacientes reanimados de paro
cardaco el 75% tienen fibrilacin ventricular y el resto
bradicardia y asistolia. El flutter y la fibrilacin ventricular
conducen a la prdida del conocimiento, convulsin, apnea
y muerte si no se toman medidas enrgicas para restaurar
el ritmo cardiaco. En pacientes no hospitalizados la causa
ms frecuente de fibrilacin ventricular es la cardiopata
isqumica; incluso puede ser la nica y ltima manifestacin de la enfermedad, constituyndose en uno de los tres
sndromes de insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y al IAM). Los complejos QRS son reemplazados por defleciones irregulares, rpidas y caticas.

Clasificacin de las taquicardias ventriculares

Por su etiopatogenia
La clasificacin de las TV por su etiopatogenia se ilustra en
la tabla 1.

Por su duracin
Se conoce como TV sostenida (TVS) a la que se mantiene
durante 30 segundos o ms (fig. 1) y TV no sostenida (TVNS)
a la que es inferior a dicho tiempo.

Taquicardia ventricular con enfermedad estructural.

Taquicardia ventricular en relacin con isquemia. Durante

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bras miocrdicas viables residuales en los bordes o el interior

de las zonas de necrosis. Este sustrato se desarrolla gradualmente a partir de las primeras 48 horas de un IAM y, una vez
establecido, persiste indefinidamente12. Los episodios de TV
suelen ser precipitados por eventos clnicos como isquemia
aguda, remodelado ventricular progresivo o la aparicin de
insuficiencia cardiaca. Una vez que se presenta la TV es muy
habitual su recurrencia, aunque aparentemente estn controlados los factores desencadenantes.

Fig. 4. Concordancia en precordiales con QS en todas las derivaciones.

la isquemia miocrdica aguda, incluyendo la angina de

Prinzmetal, aparecen alteraciones en las propiedades electrofisiolgicas de los miocitos en relacin con modificaciones de las corrientes inicas, alteraciones en la velocidad de
conduccin, acumulacin de metabolitos txicos y de catecolaminas en el tejido isqumico, que facilitan la excitabilidad. Son una forma de arritmia de reperfusin diferente en
mecanismo y pronstico a las TV alejadas del episodio isqumico agudo11.
En la fase crnica el mecanismo de reentrada es el responsable de la mayora de las TV, estando favorecido por fi-

Taquicardia ventricular sin relacin con isquemia.

1. Miocardiopata dilatada. Se caracteriza por una dilatacin
del VI o biventricular junto a disfuncin sistlica. Las arritmias ventriculares estn presentes en ms del 80% de los
pacientes. Aunque aumentan su prevalencia y complejidad a
medida que se deteriora la funcin ventricular13, no es infrecuente que se puedan presentar con deterioros no graves de
la funcin sistlica. Los mecanismos de produccin son diversos y pueden coexistir en el mismo paciente: el automatismo anormal tambin ocurre debido a alteraciones en la geometra ventricular, con modificaciones en la tensin parietal
y acortamiento de la refractariedad ventricular. La reentrada
est favorecida por la presencia de cicatrices subendocrdicas
y mltiples reas parcheadas de fibrosis14. Una variedad de
reentrada, la reentrada rama-rama, es caracterstica, aunque
no especfica, de esta situacin. Tiene de particular que suele
responder a la ablacin15. La isquemia, hipopotasemia e hipomagnesemia pueden actuar como precipitantes.
2. Miocardiopata hipertrfica. Es la principal causa de muerte sbita en jvenes16, desencadenndose frecuentemente durante el
esfuerzo. En la miocardiopata hipertrfica se dan unas condiciones adecuadas para producirse arritmias ventriculares
por una marcada dispersin de la repolarizacin y la refractariedad17. Las favorecen el anormal grosor miocrdico con
isquemia relativa (desajustes en la oferta y la demanda), la
disposicin anmala o desorganizada de las fibras miocrdicas (disarray) y las zonas de fibrosis. Las TVNS son las TV
ms frecuentes, estando presentes hasta en el 25% de los pacientes18, y generalmente son asintomticas. La presencia de
TVS monomrfica es rara, siendo la mayora TV polimrficas que degeneran en FV.
3. Displasia arritmognica del ventrculo derecho. Es una enfermedad miocrdica, a menudo familiar, y que se caracteriza
por el reemplazo por tejido fibroadiposo del miocardio del
ventrculo derecho, produciendo arritmias e incluso muerte
sbita generalmente en pacientes jvenes (predomina en varones, con una edad promedio al diagnstico de 31 aos).

Fig. 5. Disociacin auriculoventricular. Ondas P en la rama ascendente de las ondas T nmeros 1, 4, 7 y 10. Latido de fusin en QRS nmero 12.
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El ECG es anormal en la mayora de los pacientes, pudindose

observar ondas T invertidas en
precordiales derechas con imagen
de bloqueo incompleto de la rama
derecha. En un 30% de los casos
aparece la onda psilon, que
son empastamientos del QRS terminal visibles en V1 y V219. Las
arritmias ventriculares son la manifestacin clnica ms frecuente
(45%). Las TV suelen ser sostenidas y desencadenadas por el ejercicio20, estando influenciadas por
el sistema nervioso autonmico,
tambin disfuncionante21. Las TV
pueden tener diferentes orgenes,
como el tracto de salida o la pared inferior del VD. El 80% de
los pacientes muere sbitamente
por degeneracin de TV en FV
(fig. 5), ocurriendo ms del 50%
de los casos durante el esfuerzo.
Aunque son ms frecuentes cuando ya existe disfuncin ventricular derecha, pueden aparecer en
los estadios iniciales de la enfermedad.
Taquicardia ventricular en corazones normales. Para descartar
una afectacin estructural se debe
realizar una historia clnica detallada acompaada de ECG, rayos X
de trax y ecocardiograma. Algunos pacientes precisarn de estudio
ergomtrico, istopos, angiografa
y coronariografa o resonancia
magntica e incluso biopsia endocrdica.

Fig. 6. Captura en el noveno QRS.

Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrculo derecho. Son debidas probablemente a mecanismos automticos de gatillo o trigger relacionados con sensibilidad a las
catecolaminas. Son taquicardias mediadas por el AMPc. Se
dan ms en mujeres jvenes y durante horas de vigilia.
Se caracterizan por taquicardia monomorfa con imagen de
BRIHH y eje inferior, siendo los complejos QRS negativos
en V1. El origen suele estar en la cercana de la vlvula.
Hay que descartar que exista una displasia arritmognica
del VD.
Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrculo
izquierdo. Se considera este tipo de TV cuando el complejo
QRS es ancho y positivo en V1. Se han descrito casos similares, es decir, con rasgos de ser compatibles con un mecanismo mediado por el AMPc en zonas cercanas al tronco coronario y por debajo del tracto de salida del VI.

Taquicardias ventriculares fasciculares o idiopticas. Se presentan en sujetos jvenes con predominio de varones. El mecanismo
est en discusin entre reentrada o automtico. En el ECG se
puede observar una taquicardia con complejos QRS relativamente estrechos, generalmente menores de 0,15 segundos y suele ser sostenida. El patrn ms comn tiene imagen de BRDHH,
con desviacin del eje a la izquierda, originndose en la parte
septal inferior del VI en la regin del fascculo posteroinferior, y
el menos frecuente tiene imagen de BRDHH con eje a la derecha originndose en la parte septal superior en el rea del fascculo anterosuperior. El pronstico es benigno, aunque un 16%
puede presentar serios problemas, incluida la taquicardiomiopata. Estas taquicardias son sensibles a verapamilo.
Taquicardias ventriculares en situaciones especiales. Sndrome del QT largo. Son un grupo de trastornos de la repolari-

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Fig. 7. Torsade de pointes.

zacin ventricular, de origen congnito o adquirido, que se

manifiestan clnicamente por TV polimrfica tipo torsades de
pointes. En el ECG se puede observar un intervalo QT mayor
de 440 ms (460 ms en mujeres), que puede variar en un mismo paciente, incluso ser normal. La onda T suele ser anormal: ancha, invertida, con muescas, bfida, observndose mejor en derivaciones precordiales. Se pueden apreciar cambios
en la onda T de forma alternante, en reposo sin causa aparente, o ms frecuentemente con el estrs o precediendo las
crisis de taquiarritmias.
El sndrome de QT largo (SQTL) adquirido es generalmente secundario a frmacos, especialmente los antiarrtmicos clase IA y III, seguido por los trastornos hidroelectrolticos como la hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia,
e incluso por anorexia22. El SQTL congnito, que ocurre sin
cardiopata estructural, puede manifestarse con sncopes o
muerte sbita. Es infrecuente, por lo cual siempre se debe
descartar que sea adquirido. Su diagnstico se basa en los
antecedentes familiares y en una valoracin cuantitativa de
parmetros clnicos y electrocardiogrficos23. El SQTL tiene
dos variantes: sndrome de Jervell Lange Nielsen, que se caracteriza por QT largo, sordera y sncope o muerte sbita y
se trasmite de forma autosmica recesiva y el sndrome de
Romano Ward, que es similar al anterior, pero sin sordera, y
se trasmite de forma autosmica dominante24. Tanto en el
congnito como en el adquirido existen anormalidades en las
corrientes inicas que intervienen en la repolarizacin, prolongndolo y, por tanto, facilitando reentradas.
Sndrome de Brugada. En 1992 se describi un nuevo sndrome, caracterizado por episodios sincopales o muerte sbita en pacientes con corazn estructuralmente normal y que
mostraban imagen de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento ST en las derivaciones de V1 a V325. Es
una enfermedad familiar que presenta un modo autosmico
dominante, ligado a mutaciones en el gen SCN5A que codifica los canales de sodio. Su incidencia es de 5-66 por 10.000.
Es ms frecuente en varones (8:1). La aparicin de eventos
arrtmicos ocurre a una edad promedio de 40 aos (rango de
1 a 77 aos)26. La arritmia que se manifiesta es la TV polimrfica rpida que provoca sncope si cede espontneamente
y muerte sbita si persiste. El mecanismo se debe a una reentrada por la dispersin de la repolarizacin entre el endocardio y el epicardio del VD, provocada por la disfuncin de
los canales del sodio27. El patrn electrocardiogrfico es tpi-

TABLA 1

Clasificacin etiopatognica de las taquicardias ventriculares

Con enfermedad cardiaca estructural
En relacin con isquemia
Sin relacin con isquemia
Miocardiopata dilatada
Miocardiopata hipertrfica
Displasia arritmognica del VD
Con corazn normal
Del tracto de salida del VD
Del tracto de salida del VI
TV fasciculares
TV en situaciones especiales
Sndrome del QT largo
Sndrome de Brugada
Sndrome del QT corto
TV: taquicardia ventricular; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

co, pero puede no ser siempre evidente en el mismo paciente

(formas ocultas); la administracin de flecainina o procainamida aumenta los signos anormales del ECG (test desenmascarador) y la estimulacin betaadrenrgica los normaliza.
Est indicado implantar desfibriladores implantables a pacientes sintomticos y asintomticos de mayor riesgo, como
los que presentan de forma basal el ECG anormal, de sexo
masculino y en los que es posible la induccin de TV/FV en
el estudio electrofisiolgico.
La enfermedad es responsable de un 4-12% de las muertes sbitas y hasta de un 50% de las muertes sbitas en los
jvenes.
Sndrome de QT corto. Es un sndrome gentico, recientemente descrito, del que an no se conoce su prevalencia, caracterizado por intervalos QT cortos constantes (QT corregido
300 ms), con ausencia de cardiopata estructural, alta incidencia
familiar y que afecta predominantemente a nios. Las manifestaciones clnicas son palpitaciones, sncope o muerte sbita28.
La fibrilacin auricular es frecuente. Como mecanismo gentico se han descrito mutaciones que incrementan la funcin de
KCNH2 que codifica el canal Ikr29. En modelos caninos se ha
observado como sustrato arritmognico el aumento de la dispersin de la repolarizacin en la pared ventricular para generar TV asociada a intervalos QT cortos30.
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Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin
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