Sunteți pe pagina 1din 12

USMF Nicolae Testemianu

Depatramentul Pediatrie
Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic.
Pielonefrita. Cistita la copii.
Confereniar universitar ,d.m., medic pediatru nefrolog categorie superioar
Beni Svetlana
Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic
Definiie
Infecia de tract urinar (ITU) se definete prin prezena microorganismelor la
nivelul tractului urinar asociat cu manifestri clinice. Bacteriuria asimptomatic reprezint
prezena bacteriilor n urin n titru semnificativ n absena manifestrilor de infecie
urinar.Pediatrie practic
Clasificare
Infecia de tract urinar se clasific n funcie de evoluia bolii i n funcie de localizare.
n funcie de evoluie deosebim:
1 ITU acut (primoinfecie urinar);
2ITU recurent (urina este steril ntre episoade) i
3 ITU persistent (persist urocultura pozitiv).
ITU recurent se realizeaz prin urmtoarele dou mecanisme:
(a) nevindecarea complet a ITU iniiale
(b) reinfecia tractului urinar. Ped practic
Epidemiologie
Prevalena ITU este dependent de vrst i sex (1, 2, 3), dar indiferent de vrst ITU este
mai frecvent ntlnit la sexul feminin. La sugar ITU are o prevalen de 6,5% la fete i de 3,3%
la biei. La categoria de vrst 1-2 ani se nregistreaz o prevalen de 8,1% la fete i de 1,9% la
biei. La bieii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rar comparativ cu cei fr
circumcizie (4, 5, 6, 7, 8). Sugarul i copilul mic cu ITU prezint un un risc mai mare pentru
leziuni i cicatrici renale (9, 10, 11), iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent ntlnit i mai
sever (11, 12, 13).
Diagnostic
Manifestri clinice (1, 2, 14, 15, 16, 17, ghid 2007)
La sugar i copilul mic manifestrile clinice ale ITU sunt: febr, iritabilitate, agitaie
(specific dac apare n timpul miciunii), letargie, vrsturi, diaree, inapeten, enurezis, disurie,
polakiurie, dureri abdominale, lombalgii, urin urt mirositoare, hematurie, icter i falimentul
creterii.
ITU diagnosticate la nivelul asistenei primare se manifest n special prin polakiurie i disurie.
n spital cele mai frecvente manifestri ale ITU sunt febra, iritabilitatea, indispoziia i
manifestrile gastrointestinale. Disuria, polakiuria, urina urt mirositoare, disfuncia micional
se ntlnesc mai rar.
Aproximativ 5% dintre sugarii i copiii mici cu febr fr o cauz aparent clinic au ITU
(12, 18, 19). Frecvena este dubl la sugarii cu vrst mai mic de 8 sptmni (20). Suspiciunea
de ITU la sugarul i copilul mic cu febr fr o cauz aparent se impune n special dac febra
1

este mare (>39C), exist antecedente de ITU, starea general este alterat, exist un grad de
toxicitate, este prezent deshidratarea i copilul nu reine lichidele administrate oral (1, 2, 19, 21,
22, 23). n tabelul 1 este prezentat riscul relativ pentru ITU la copilul <2 ani de sex feminin cu
febr (22). n acest studiu s-a artat c prezena a dou sau mai multe criterii din urmtoarele 5
(vrst sub 12 luni, rasa alb, temperatur 39C, febr 2 zile, absena unei cauze a febrei)
prezice ITU cu o sensibilitate de 95% i o specificitate de 31%. Deci dac se recolteaz urin
pentru urocultur doar la fetele care prezint cel puin 2 din cele 5 criterii se identific 95% din
ITU, eliminndu-se 30% uroculturi care nu sunt necesare.(22).
Tabel 1. Riscul relativ pentru ITU n funcie de diferii factori clinici la copilul de sex feminin
febril (temp 38,3C) cu vrsta 2 luni - 2 ani.
Parametru

Risc relativ pentru ITU


(interval de confiden 95%)
2,8 (1,6 5,1)
1,5 (0,9 2,6)
1,9 (1,1 3,2)
1,7 (0,9 3,1)

Vrsta < 1 an
Febra 2 zile
Febr fr cauz aparent
Febra 39C
Recomandri:

1. Manifestrile clinice ale ITU la sugar i copilul mic sunt nespecifice: febr, agitaie,
inapeten, vrsturi, stagnare n greutate, diaree (A).
2. La sugar i copilul mic cu febr fr o cauz aparent clinic se va suspecta ITU. Probabilitatea
este mai mare dac febra survine la sugar <8 sptmni sau dac se asociaz cu stare toxic i
deshidratare (A).
3. La urmtoarele categorii de pacieni este indicat recoltarea urinei pentru examen de urin i
urocultur: febr fr cauz aparent, febr cu stare general alterat persistent i manifestri
suhestive pentru ITU.(B)
Examenul de urin
Recomandri:
1. Examenul de urin (nitrii, esteraza leucocitar, microscopie) este o investigaie pentru
diagnosticul de ITU. Rezultatul negativ nu infirm ITU .
2. Suspiciunea de ITU formulat pe baza examenului de urin impune confirmare prin
urocultur.
Diagnosticul bacteriologic
Cel mai frecvent ITU este produs de bacterii enterale, aerobe, Gram-negative, pe primul
loc situndu-se Escherichia coli, urmat de Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia. Mai rar
sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B, Enterococcus, Staphylococcus
aureus i stafilococi cogulazo-negativi. Dintre agenii patogeni non-bacterieni pot produce ITU
adenovirusurile (deseori cu aspect de cistit hemoragic) i Candida.
Tabel 4. Interpretarea uroculturii n funcie de numrul de colonii / ml
Metoda de colectare
Numr de colonii / ml
Probabilitatea infeciei
Puncie vezical
Bacterii Gram-negative:
suprapubian
> 1 colonie
> 99%
Bacterii Gram-pozitive:
citeva mii
Cateterism vezical
> 105
infecie sigur (95%)
104 105
infecie probabil
2

103 104
< 103

suspiciune (se repet)


infecie improbabil

Mijlocul jetului
- biei
- fete

> 104
infecie probabil
5
3 eantioane > 10
infecie probabil (95%)
2 eantioane > 105
infecie probabil (90%)
5
1 eantion > 10
infecie probabil (80%)
104 105 + simptome
suspiciune (se repet)
104 105 + fr simptome
infecie improbabil
4
< 10
infecie improbabil
Recomandri:
1. Urocultura este investigaia care confirm suspiciunea de ITU formulat pe criterii clinice sau
n prezena unor modificri ale examenului de urin (B).
2. Urocultura negativ din urina recoltat cu colector steril infirm suspiciunea de ITU.
Urocultura pozitiv din urina recoltat cu colector steril impune confirmarea prin repetarea
uroculturii din urina obinut prin puncie vezical suprapubian sau prin cateterism vezical (A,
B).
3. ITU la sugar sau copilul mic se confirm doar prin urocultura recoltat prin puncie vezical
suprapubian sau cateterism vezical (A).
4. n situaia n care nu se poate efectua cateterism vezical sau puncie vezical, se poate formula
diagnostic de probabilitate de ITU dac 2 uroculturi recoltate cu recoltor steril au fost pozitive
(>105 germeni/ml) i dac examenul de urin este modificat (nitrii, leucocite sau/i bacterii). n
aceast situaie exist un risc crescut pentru exces de diagnostic (D).
Propunere de criterii de diagnostic ITU
- 1 urocultur prin puncie suprapubian + manifestri clinice (specifice sau nespecifice) sau
modificri la ex urin
- 1 urocultur prin cateterism vezical + manifestri clinice (specifice sau nespecifice) sau
modificri la ex urin
- 1 urocultur prin colector steril cu un singur germene (de preferat Gram-negativ) + ex urin
modificat sau manifestri clinice specifice de ITU (lombalgie, polakiurie, urgen micional,
durere suprapubian, disurie, urin urt mirositoare sau tulbure)
- 2 uroculturi prin colector steril (dac ex urin este nemodificat i nu exist manifestri specifice
de ITU); trebuie s existe manifestri nespecifice de ITU (febr, stare general modificat,
grea, vrsturi, diaree, icter (la nou-nscut), apetit diminuat, iritabilitate, pierdere n greutate
Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune n eviden: 1) hidronefroza,
secundar unui sindrom de jonciune pielo-ureteral sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;
2) dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral
de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundar unei disfuncii micionale sau cistitei
cronice; 4) ureterocel. De asemenea, ecografia poate s evidenieze modificri ale ecogenitii i
dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaia acut a parenchimului. Ecografia normal nu
exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic.
Ecografia este indicat de urgen (n timpul episodului acut de ITU) dac exist criterii
de ITU atipic indiferent de vrst [(1) stare general alterat; (2) jet urinar slab; (3) formaiuni
abdominale sau vezicale; (4) creatinin crescut; (5) septicemie; (6) lips de rspuns la
antibiotice n decurs de 48 de ore; (7) infecii cu bacterii non-Escherichia coli] sau n caz de ITU
recurent la pacieni cu vrst sub 6 luni.Ghid 2007 n aceast situaie ecografia poate evidenia
dilatarea pelvisului sau ureterelor, secundare obstruciei, sau un abces renal i permite instituirea
prompt a terapiei specifice.Ghid 2007 Dac ecografia nu a fost indicat (i efectuat) n timpul
episodului acut se recomand la toate cazurile cu vrst sub 6 luni i la pacienii cu vrst peste 6

luni cu ITU recurent. Aceast examinare se poate efectua n decurs de 6 sptmni de la


episodul acut.Ghid 2007
TRATAMENTUL INFECIEI DE TRACT URINAR
Obiectivele terapiei infeciei de tract urinar (ITU) sunt: (1) sterlizarea urinii, (2)
prevenirea diseminrii infeciei i (3) reducerea probabilitii lezrii rinichiului.56,57
Terapie n spital sau ambulatorie?
n urmtoarele situaii se recomand spitalizarea copilului cu ITU: (1) vrst 6 luni, (2)
nu accept lichide PO,57 (3) vrsturi persistente,57 (4) deshidratare medie-sever,57 (5) stare
toxic, (6) febr 38,5 C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie
urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la tratament.57
Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice administrate pe cale oral dac
sunt satisfcute urmtoarele criterii: (1) stare general bun, (2) ITU necomplicat, (3)
acceptarea lichidelor per os, (4) complian crescut i (5) este posibil urmrirea zilnic.58
RECOMANDARE
n urmtoarele situaii este recomandat spitalizarea pentru terapia ITU: (1) vrst 6 luni, (2) nu
accept lichide PO, (3) vrsturi persistente, (4) deshidratare medie-sever, (5) stare toxic, (6)
febr 38,5 C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie urinar, (9)
imunodeficien i (10) complian sczut la tratament. (D)
Terapia antibiotic n ITU
I. Alegerea antibioticului
Deoarece terapia ITU se ncepe naintea identificrii agentului patogen i a sensibilitii
acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face n funcie de urmtoarele criterii: (1) vrst
(agentul patogen care predomin la vrsta respectiv), (2) sensibilitatea bacteriilor n
comunitatea respectiv (3) severitatea clinic i localizarea infeciei (nalt sau joas), (4)
prezena factorilor favorizani locali, (5) antibioticele utilizate anterior i (6) alergia la unele
antibiotice.57 Schimbarea ulterioar a antibioticului n funcie de sensibilitatea agentului patogen
poate s nu fie necesar dac evoluia clinic este bun. Pacientul trebuie reevaluat (urocultur,
ecografie renal) dac n decurs de 48-72 de ore dac nu se nregistreaz ameliorare clinic.57
n figura 1 este prezentat susceptibilitatea germenilor izolai n urina copiilor cu ITU, n
Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca, iar n tabelele 1 i 2 antibioticele recomandate n general n
terapia ITU. Pentru terapia ITU cu antibiotice parenterale se pot folosi: (1) un aminoglicozid sau
(2) asocierea cefalosporin de generaia a 2-a plus aminoglicozid sau (3) cefalosporin de
generaia a 3-a.
RECOMANDRI
1. Urmtoarele antibiotice pot fi folosite pe cale parenteral n ITU: amikacin, cefotaxim,
ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim, gentamicin.
2. Pentru terapia oral a ITU se recomand urmtoarele preparate: acid nalidixic, cefuroxim,
ceftibuten, nitrofurantoin. (D)
3. Dac n timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul prezint un episod acut de ITU, antibioticul
utilizat n terapie s fie diferit de cel utilizat n profilaxie. (D)
RECOMANDARE.
n urmtoarele situaii este indicat terapia (iniial) i.v.: (1) vrst 6 luni, (2) nu accept lichide
p.o., (3) vrsturi persistente, (4) deshidratare medie-sever, (5) stare toxic, (6) febr 38,5 C,
(7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie urinar, (9)
imunodeficien i (10) complian sczut la tratament. (D)
RECOMANDARE
Iniierea antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat dup recoltarea uroculturii. (C)
4

RECOMANDRI
1. Copiii cu ITU febrile trebuie s primeasc n total 7-14 zile de antibioticoterapie. (Ia).
2. Dac terapia s-a iniiat pe cale parenteral, aceasta trebuie continuat pe o durat de 48-72 de
ore. (D)
3. Cistita la sugari cu vrst peste 3 luni i copii poate fi tratat pe o durat de 2-4 zile (A-Ia).
RECOMANDRI
1. Urmtorii parametri clinici trebuie urmrii pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2)
semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, i (4) acceptabilitatea medicaei orale. (D)
2. Urocultura de control (efectuat la 48-72 de ore de la iniierea terapiei antibiotice) se
recomand n urmtoarele situaii: (1) evoluie clinic nesatisfctoare, (2) sensibilitate
intermediar sau rezisten a agentului patogen izolat, i (3) dac nu s-a efectuat antibiograma.
(D)
Terapia bacteriuriei asimptomatice
Prevalena bacteriuriei asimptomatice este 1% la fete i 0,05% la biei. Bacteriuria n
absena manifestrilor clinice este o situaie benign i nu produce leziuni renale.
Microorganismul izolat cel mai adesea este E. coli cu virulen sczut, care dispare de cele mai
multe ori spontan din urin.74 Eradicarea agentului patogen este adesea urmat de infecie
simptomatic cu tulpini mai virulente,74 iar recurena bacteriuriei s-a observat numai la biei i
doar la cei care au fost tratai cu antibiotice.
75
Astfel, antibioticoterapia i antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt indicate,76
acestea doar selectnd tulpini rezistente la antibiotice.77
RECOMANDARE
La copilul asimptomatic cu bacteriurie fr malformaie urinar nu se va utiliza
antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia. (C)
Profilaxia ITU
ntr-un studiu recurena ITU febrile a fost de 32% (45% la fete i 14% la biei).78
Recurena ITU ar putea fi redus prin igiena zonei perineale, miciuni regulate, combaterea
constipaiei, efectuarea circumciziei i, nu n ultimul rnd, prin administrarea de antibiotice pe
durat lung.
II. Miciunile regulate
Ingestia crescut de lichide i miciunile frecvente (la interval de 3 ore) asigur
curarea cilor urinare de germenii patogeni i ar putea preveni ITU.79,80 n studiul menionat
anterior
Stauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663

ingestia sczut de lichide i miciunile rare au fost asociate semnificativ cu recurena ITU la
fete, dar nu exist niciun studiu controlat care s arate c ingestia crescut de lichide i miciunile
frecvente scad riscul de recuren a ITU. La copiii cu reziduu postmicional se recomand
miciunea dubl pentru golirea complet a vezicii.79-81
III. Terapia constipaiei n profilaxia ITU
Mai muli autori au semnalat asocierea ITU cu constipaia.82-84 Kunin i colab. au raportat
o prevalen a ITU de 0,04% la biei i 1,1% la fete,85 n timp ce la pacienii constipai s-a
observat o prevalen a ITU de 3% la biei i 33% la fete.86 Prevalena ITU a fost i mai mare la
copiii spitalizai pentru constipaie cronic (25% la biei i 66% la fete).83 Patogenia ITU la
copiii constipai ar implica retenia de urin asociat reteniei de materii fecale i encoprezisul
care favorizeaz ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral.86 ntr-un studiu clinic,
terapia constipaiei a redus rata recurenei ITU cu 100% la pacienii fr anomalii anatomice a
tractului urinar.86
RECOMANDARE.
Pentru profilaxia ITU se recomand igiena regiunii perineale, (D) miciunile regulate la interval
de 3 ore, (D) i terapia constipaiei. (B)
RECOMANDARE.
5

Circumcizia nu se recomand de rutin la toi bieii, dar poate fi utilizat la sugarii de sex
masculin cu ITU recurente. (Ia)
Tabel 3. Antibiotice utilizate n profilaxia ITU
Doz* (mg/kg/zi)
Ritm (prize/zi)
Vrsta minim
Acid nalidixic
30
1-2
3 luni
Cotrimoxazol** 2-4
1
2 luni
Metenamin
25-40
1-2
6 ani
Nitrofurantoin
1-2
1
1 lun
* n general 1/4-1/2 din doza terapiei de atac administrat seara nainte de culcare
** Dozaj bazat pe cantitatea de trimetoprim
RECOMANDRI
1. Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicat n urmtoarele situaii: (1) la toii copiii pn la
evaluarea imagistic, (2) ITU recurente ( 2 episoade/6 luni sau 3 episoade/an), (3) dup un
episod de pielonefrit acut, (4) RVU, (5) obstrucia (parial) a tractului urinar, i (6) n caz de
imunodeficien.
2. Profilaxia cu antibotice nu se recomand la cei cu bacteriurie asimptomatic.
3. Urmtoarele antibiotice se recomand n profilaxia ITU: acid nalidixic, cotrimoxazol,
metenamin, nitrofurantoin. (Ib)
4. n caz de ITU recurente sau dup un episod de pielonefrit acut se recomand 6 luni de
antibioticoprofilaxie. La pacienii cu obstrucie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va
continua pn la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. n caz de pielonefrit cronic se
recomand 2-3 ani de profilaxie sau toat viaa. Dup perioada de timp menionat se poate sista
profilaxia cu antibiotice. Dac pacientul nu prezint recurena ITU profilaxia se poate stopa
definitiv. (D)
RECOMANDRI
1. Pe durata profilaxiei, se recomand repetarea uroculturii la urmtoarele intervale: la 3-7 zile
de la ncheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata
profilaxiei cu antibiotice. (D)
2. Pacienii care nu au indicaie de evaluare imagistic i nici de antibioticoprofilaxie, nu
necesit monitorizare.
3. Urmrirea pacienilor care prezint defecte renale parenchimatoase const n msurarea taliei,
greutii, tensiunii arteriale i examen de urin pentru proteinurie.
4. Bacteriuria asimptomatic nu necesit monitorizare.Bibliografie
Clinica
Tabloul clinic al pielonefritei este polimorf i se bazeaz pe un complex de simptome:
febr, frisoane, dureri de talie, dizurie. Gradul de pronunare a simptomelor depinde de existena
factorilor de predispunere, patologii concomitente, vrsta copilului i acutizarea procesului
inflamator. n acelai timp, n ultimii ani se observ tendine de decurgere latent i cu puine
simptome a pielonefritei, fapt care face dificil recunoaterea nu numai a formei cronice, ci i
uneori a celei acute n situaia n care manifestarea de baz poate fi numai leucocituria recidiv.
Pielonefrita acut clasic aproximativ n 80 % de cazuri este nsoit de temperatur nalt, cu
frisoane evidente i creterea rapid a simptoamelor intoxicaiei, dar lipsa febrei sau temperaturii
nu exclude existena pielonefritei. De exemplu, cistita care decurge fr ridicarea temperaturii
corpului, ndeosebi cele cu recidiv trebuie s-l pun n gard pe medicul-pediatru. Frisoanele n
cazul pielonefritei pot fi urmrite de-a lungul mai multor luni i ani, manifestndu-se nu numai la
frig dar i la cldur. Totodat, n lipsa temperaturii, frisoanele pot stimula sensibilitatea la frig,
specific distoniei vegetovasculare. n acelai timp, nu trebuie lsate nesupravegheate creterile
nejustificate de temperatur, cnd nu este un focar evident al infeciei i a manifestrilor

catarale. Febra se caracterizeaz prin ridicri brute i coborri de sine stttoare la normal pe
fonul ntrebuinrii lichidelor (de regul n cazul pielonefritei neobstructiv).
Durerile lombare (ntr-o parte sau n ambele pri) se pot manifesta n diferite feluri, uneori
inexpresiv, dureri surde, alteori ajungnd la o intensitate evideniat. Durerile acute de regul
sunt caracteristice pentru urolitiaz. Specificarea caracterului durerii nu trebuie s se limiteze la
evidenierea simptomelor prin ciocnirea n partea lombar i ncercri de a palpa rinichii. De
asemenea, urmeaz s se verifice simptomele afectrii organelor conexe: coloana vertebral,
ficatul, vezica biliar, pancreasul.
Disuria poate s lipseasc sau s fie neesenial. Ea solicit excluderea cistitei, uretritei i altor
boli.
n aa fel pielonefrita acut poate s rmn nedetectat, iar acutizrile procesului devenit deja
cronic pot s decurg sub masca IRVA, apendicitei acute, infeciei intestinale. n cele din urm,
diagnosticarea pielonefritei se face deseori ntmpltor n cazul internrii, n cazul investigrii
altei boli i la etapele trzii ale bolii (n cazul dezvoltrii hipertoniei arteriale, uremiei,
urolitiazei). Dificultatea diagnosticrii const i n faptul c simptomele ireversibile sunt
depistate deseori dup ani ntregi de decurgere a pielonefritei. De aceea, pentru depistarea n
timp a pielonefritei trebuie de a lua n considerare anumite stri de fundal a pacientului n
anamnez cu o probabilitate de contribuire la dezvoltarea pielonefritei sau decurgerii acesteia cu
complicaii. Acestea sunt uropatii obstructive, nefropatoz, refluxul vezico-ureteral (RVU),
dublare, polichistoz renal, displazia esutului renal sau strii imunodificitare (diabet,
tuberculoz i altele). ns asemenea stri pe parcursul mai multor ani nu pot s duc la
pielonefrit. O ntrebare discutabil este ce anume poate duce la afectarea parenchimei renale cu
cicatrizarea ulterioar, anume nsei refluxul vezico-ureteral (RVU) i altor disfuncii menionate
mai sus sau alturarea infeciei urinare. De aceea deseori se admit greeli de diagnostic n etapa
prespitaliceasc din cauza anamnezei insuficiente, neaprecierea corespunztoare a plngerilor
bolnavului i gravitii strii acestuia. Cu ajutorul unei anchete direcionate port fi evideniate
simptome importante n favoarea pielonefritei, chiar n cazul insuficienei de simptome. Astfel
de stri ca intoxicaia endogen cronic ndelungat, sindromul oboselii cronice, magorarea
temperaturii n situaia de sntate evident care necesit excluderea focarelor cronice, nu
trebuie s rmn fr atenia medicului.
Diversitatea manifestrilor clinice depinde la fel i de formele pielonefritei. Pielonefrita
obstructiv decurge clinic mult mai greu dect cea neobstructiv. Se evideniaz simptomele
toxicozei i exicozei, boala este predispus la recidiv. n cazul pielonefritei obstructive acute se
observ creterea constant a temperaturii care greu este sczut prin medicamente, i apariia
bolilor acute n partea lombar n zona afectat. n cazul pielonefritei neobstructive acute este
caracteristic scderea de scurt durat a temperaturii corpului, intensificarea durerii n zona
lombar la urinare. Pielonefrita acut poate decurge n form purulent i seroas nefrit
postematoz, carbuncul, abces renal, necroza papilalor renale
Trebuie accentuat faptul c decurgerea pielonefritei n perioada alptrii are particularitile sale.
Predomin simptomele intoxicaiei generale i pot fi nsoite de scderea masei corpului,
exicoz, temperatur febril i tulburri dispeptice regurgitare,vom ,contipaii sau diaree
piele uscat i cu nuane galben-cafenii, adesea tulburri urinare, e posibil dezvoltarea
neirotoxicozei, simptomatic meninghial, cardiopatie infeciotoxic, nclcarea schimbului de
lichide i electrolii. ntruct prevaleaz simptomele generalinfecioniste asupra simptomelor
locale la copiii de vrst fraged, este dificil de stabilit diagnoza pielonefritei, iar ridicrile
temperaturii pe fundalul sntii evidente de obicei se trateaz ca apariia IRVA, colice, infecie
intestinal sau erupia dinilor. n afar de aceasta, diagnosticarea cu ntrziere a fimozelor i
sinehiilor buzelor genitale mici la sugari pot provoca dezvoltarea pielonefritei.
Hipertensiunea arterial nsoete deseori pielonefrita cronic, complicndu-i decurgerea i
prognoza. Astfel, hipertensia nefrogen n stadiile trzii poate duce la sclerozarea secundar a
rinichilor. Aspectul clinic al pielonefritei cronice are tendina de decurgere cu intensitate diferit:
perioadele de acutizare se schimb cu perioadele de remisie. La etapa procesului inflamator activ
7

aspectul clinic este identic pielonefritei acute. La etapa remisiei simptomele pielonefritei cronice
sunt nespecifice: pe bolnav nu-l deranjeaz nimic sau apar plngeri la slbiciuni, epuizare
sporit, frisoane, adic apariia sindromului astenic. Perioada tranzitorie se caracterizeaz prin
dureri surde, tulburri urinare, magorarea TA. Pielonefrita pe fundalul rinichilor hipoplastice are
tendina la decurgere malign. Deseori unica manifestare a pielonefritei cronice poate fi
sindromul urinar izolat n form de bacteriurie sau leucociturie.
Deseori se observ polachiuria cu intensificarea durerilor la urinare. Urina poate fi tulbure i urt
mirositoare, iar la debutul bolii poate conine elemente de snge.
Un simptom important este nicturia, n deosebi dac ea se pstreaz pe parcursul mai multor luni,
ani i nu este legat de ntrebuinarea n exces a lichidelor asupra nopii. Nicturia reflect
reducerea funciei de concentrare a rinichilor n cazul oricrei nefropatii cronice progresive. Cu
toate acestea, n cazul pielonefritei, nicturia se dezvolt destul de devreme din cauza afectrii
structurilor tubulo-stromale.
II. Investigaii instrumentale obligatorii.
1. Msurarea tensiunii arteriale.
2. Investigaii cu ultrasunet ale organelor sistemului urinar (rinichi i vezica urinar) n poziie culcat i n picioare, cu vezica urinar umplut nainte i dup injecie. Investigaia cu
ultrasunet asupra bolnavilor care au pielonefrit poate scoate n eviden pieloectazia, nsprirea
conturului calicelor , neomogenitatea parenchimei cu poriuni de cicatrizare, precum i
reducerea mrimii liniare i grosimii parenchimei, denaturarea conturului rinichilor. De
asemenea, investigaia cu ultrasunet permite de a detecta i alte afeciuni prezente, ca urolitiaza,
refluxului vezico-ureteral (RVU), vezic urinar neurogen, polichistoz a rinichilor, uropatie
obstructiv.
IV. Investigaii instrumentale suplimentare.
1. Urografia excreiv cu testul furosemid.
2. Cistouretoroscopia.
3. Metode radionuclide de diagnosticare includ folosirea 123I-natriu iodohipurat
(hipuran), acid 99mTs-dimercaptosuccin i acid pentaacetic 99mTs-dietilentriam.
Tratament.
Tratamentul pielonefritei trebuie s fie complex, de durat, individual i s includ
urmtoarele aspecte: lichidarea procesului microbo-inflamator a esutului renal, normalizarea
strii funcionale a rinichilor, normalizarea dereglrilor de metabolism, stimularea proceselor
regeneratoare i micorarea proceselor sclerotice n esutul renal. Este necesar de organizat
corect regimul general i cel de micare, alimentarea raional, de a efectua asanarea focarelor
cronice ale infeciei, a prescrie adecvat i la timp mijloacele antibacteriene i antioxidante i n
caz de necesitate de a efectua terapia imuno-corectiv i antisclerozant .
n cazul pielonefritei acute obstructive este necesar n primul rnd de a restabili
urodinamica normal cu ajutorul cateterului sau nefrostomei.
Regim: n cazul procesului inflamator activ se prescrie regimul la pat pentru 5-7
zile.
Dieta: n stadia activ a pielonefritei pentru micorarea efortului asupra aparatului tubular al
rinichilor i corectarea nclcrilor metabolice se prescrie masa nr. 5 dup Pevzner M.I. (diet
lacto-vegetativ cu ntrebuinarea limitat a proteinelor i srii). La fel, se recomand regim cu o
cantitate mare de lichide cu utilizarea pe rnd a apelor minerale i buturilor rcoritoare din
rchiele i merioare.
Respectarea regimului urinrilor regulate: (peste 2-3 ore n dependen de vrst).
Respectarea igienei zilnice: (tualet minuioas a organelor genitale exterioare).
Terapia antibacterian. Terapia empiric iniial trebuie nceput ct mai repede i cu
realizarea concentraiei maximale a antibioticului n esutul intermediar al rinichiului. De aceea,
este greit de a prescrie n cazul pielonefritei acute nitrofurani, chinoloane nefloride i ali
uroseptici.
8

n cazul decurgerii uoare a pielonefritei la copiii de vrste mai mari poate fi utilizat i
metoda oral de introducere a antibioticelor. n cazul decurgerii grave i medii a pielonefritei,
precum i la copiii sugari preparatele se introduc n mod preferenial parenteral (intravenos sau
intramuscular), n condiii de staionar cu trecerea ulterioar la metodele orale (terapia treptat
este posibil utilizarea preparatelor dintr-o singur grup). Indicaii la schimbarea
antibioticului pot fi date dup absena efectelor clinico-laboratorice peste 3 zile de la terapia
empiric. Dup primirea datelor cercetrii microbiologice se trece la terapia eteotrop.
Terapia empiric (iniial) antibacterian
(Korovina N.A. i coautorii 2001, 2003)
Pielonefrit, faza activ
Piniciline
protejate
(Augumentin
i
Introducerea parenteral a preparatelor Amoxilav)
intravenos, intramuscular, e posibil terapia Cefalosporine de generaia a 3-a: Cefotaxim
pe etape
(Claforan), Ceftazidim (Fortum), Ceftriaxon
(Rocefin)
Aminoglicozide: Ghentamiin, Netromiin,
Amicain
Faza de ncetinire a simptomelor (n mod Piniciline
protejate
(Augumentin
i
preferenial pe cale oral)
Amoxilav)
Cefalosporine de generaia a 2-a: Cefaclor
(Ceclor), Cefuroxim (Zinat
Cefalosporine de generaia a 3-a: Ceftibuten
(Cedex), Cefixim (Suprax), Preparate
nitrofurane: Furagin i Furamag
Chinoloane nefloride (acid pipemidonal, acid
nalidix, 8-oxihinolin)
Dac tratamentul s-a nceput cu aplicarea pinicilinelor protejate, cefalosporine de generaia a
2-a, atunci mai departe acestea se nlocuiesc cu cefalosporine de generaia a 3-a. n cazul lipsei
efectelor de la aplicarea cefalosporinelor de generaia a 3-a se aplic aminoglicozide sub
controlul diurezei, nivelului caliului, ureei i creatininei.
Eficacitatea terapiei antibacteriene depinde de importana pH-ului urinei, fapt care trebuie
luat n consideraie la prescrierea preparatului.
Cerine fa de antibiotice:
- s nu fie nefrotoxice;
- s dispun de caliti bactericide nalte;
- s aib influen asupra stimilatorilor mai des ntlnii ai pielonefritei;
- de a crea concentraii nalte terapeutice n snge, urin, n esutul interstiial.
n cazul n care sunt identificate hlamidii, micoplasme, ureaplasme printre preparatele
alese iniial pot fi adugate i macrolidiile (Sumamed, Rulid i Clacid).
Durata aplicrii preparatelor antibacteriene este de 10-14 zile cu trecere ulterioar la
uroantiseptice. n cazul decurgerii grave a pielonefritei n condiii de staionar, preparatele
antibacteriene sunt prescrise ncontinuu n decurs de 4 sptmni, cu nlocuirea preparatului la
fiecare 7-10 zile.
Nitrofuranii posed un spectru larg de aciune, sunt activi fa de flora gram (+) i gram() (bacilii intestinali, proteia, stafilococii). Cea mai mare rspndire n practica pediatric a
primit-o Furagina. n ultimul timp, n loc de Furagin se aplic preparatul nou nitrofuran
Furamag, care are n componena sa sare de potasiu uor dizolvabil, furazidin i carbonat de
magneziu, fapt care asigur un bioacces mai nalt a Furamagului n comparaie cu Furagina i o
9

mai bun suportare, practic lipsesc efectele negative secundare. n cazul aplicrii Furamagului se
observ o rezisten minimal a uropatogenilor de baz (E.coli, Enterococcus fecalis,
Staphylococcus spp) i ea nu se schimb cu trecerea timpului.
Preparatele acizilor nalidici (Nevigramon, Negram, Nalidix) influeneaz n principal
asupra florei gram(-) (bacilii intestinali i kllebsiela), se prescriu 60 mg\g n zi copiilor mai mari
de 2 ani.
Nitroxolina (5-NOC) oxihenolina derivat, are o aciune bactericid asupra bacteriilor
gram(+) i gram(-), este efectiv n lupta cu un ir de ciuperci (Candida), se prescriu 10 mg\g n
zi (i pstreaz aciunea activ antibacterian numai 5 zile).
Acidul pipemidin (Palin i Pimidel) are o influen asupra bacteriilor gram(-) i
stafilococi. Se prescrie reieind din proporia 0,4-0,8 gr n 24 ore.
Acidul Oxolinic derivat (Gramurin), posed un spectru larg de aciune asupra
microorganismelor gram(+) i gram(-).
Terapia antioxidant se efectueaz peste 3-5 zile de la nceputul terapiei antibacteriene pe
msura ncetinirii procesului microbului inflamator n esutul renal, pe parcursul a 3-4 sptmni:
vitamina E 1-2 mg\g pe zi; Betacarotin (Vetoron) cte o capsul pentru fiecare an de via o
dat n zi; Acid ascorbic (cu condiia lipsei oxaluriei).
Preparatele membranostabilizatoare se prescriu la pielonefrit combinat cu tulburri
metabolice: Vitamina B6 10-60 mg pe zi n prima jumtate a zilei; vitamina E 1-2 mg\g pe
zi; vitamina A 3,44 % (Retinol) cte o capsul pentru fiecare an de via o dat n zi; Xidifon
2 % - 3 mg\g n zi;
Dimefosfon 15 % - 10 mg\g n zi.
Preparatele care mbuntesc microcirculaia rinichilor: Curantil 3-5 mg\g n zi;
Trental 3-8 mg\g n zi; Eufilin 3-4 mg\g n zi.
Terapia antisclerozant (Delagil) se efectueaz n cazul existenei semnelor sclerozrii
parenhimei renale.
Terapia infuzional se prescrie n perioada acut a pielonefritei cu intoxicaie pronunat.
Terapia imunocorectiv la pielonefrite se prescrie dup cercetarea statutului imunal i
interferonal, n cazul strilor hipoimunale se aplic urmtoarele preparate: Viferon, Levamizol,
Imunal, T-activin, Cicloferon, Lizoim i Licopid. n cazul decurgerii recidive a pielonefritei se
aplic uro-vacsum, care conine lizat bacterial liofilizat E.coli. un curs de 10 zile pe parcursul a
3 luni.
Recomandri fa de aplicarea terapiei imunocorective n cazul pielonefritei la copii
(Tebloeva L.T., Kirilov V.I.):
- sugari;
- forme grele de afectare a rinichilor (afeciuni puroidale, pe fundalul unei
insuficiene poliorganice i defecte de dezvoltare);
- pielonefrit la copiii care bolesc deseori de infecii respiratorii acute;
- pielonefrit care apare la infecia mixt;
- decurgerea ndelungat (mai mult de o lun) i recidiv a pielonefritei la
copii cu disfuncia imunitii.
Pentru prevenirea variantei cronice a procesului, n perioada de remisie se efectueaz
terapia antirecidiv, n special n cazul pielonefritei secundare. Se recomand aplicarea cursurilor
profilactice cu uroantiseptice, cte 10 zile fiecare lun n decursul a 3-4 luni. Acest curs include
Furagin 6-8 mg\g n decurs de 2 sptmni, apoi 1\2 - 1\3 doz n decurs de 4-8 sptmni,
Furamag 5 mg\g n decurs de 10 zile cu micorarea ulterioar a dozei, iar preparatele acidului
pipemidin, acidului nalidix i 8-oxihinolin, se prescriu cte 10 zile pe lun pe parcursul a 3-4
luni, cu dozarea n dependen de vrst.
Fitoterapia se prescrie n perioada ameliorrii bolii. Se aplic ierburi cu efect
antiinflamator, antiseptic i regenerator: ovz, frunze de merioare, muguri de mesteacn i
preparate pe baz vegetal: Fitolizin, Canefron N i altele.
10

n ultimul timp s-a recomandat pozitiv preparatul de natur vegetal a firmei Bionorica
Canefron N care conine n componena sa rozmarin, fierea pmntului i altele.
Preparatul posed o aciune antiinflamatorie, antiseptic i diuretic, este efectiv n cazul
cristaluriei oxalurate, producnd efect asupra pH-ului urinei. Se prescrie un curs nu mai puin
de 4 sptmni cte 10-25 picturi (n dependen de vrst) - 3 ori pe zi. Este prescris att n
complex preparatele antibacteriene i uroantiseptice n faza activ, ct i monoterapie n
perioada de remisie.
DISPENSARIZAREA
Bolnavii cu pielonefrit acut se afl la eviden n decurs de 5 ani i n cazul lipsei
acutizrilor i remisiei stabile clinico-laboratorice sunt scoi de la eviden. Bolnavii cu
pielonefrit cronic secundar nu se scot de la eviden, dar dup vrsta de 18ani se transmit la
eviden n reeaua adulilor.
Indicii normali ai urinrilor libere la copiii de diferite vrste
Vrsta*
Frecvena urinrilor
Volumul unei urinri (ml)
n zi
Minimal
Maximal
5-10 ani
10-15 ani

7-9
5-6

70,0-80,0
100,0-120,0

170,0-180,0 (250,0)
220,0-250,0
(350,0)
Mai mari de 15 ani
3-5
150,0
300,0-350,0
(600)
* Cercetarea se efectueaz la copiii cu urinri contiente, adic mai mari de 5 ani
Metodele instrumentale de cercetare
1. Ultrasonografia rinichilor i VU cu micie Permite aprecierea volumului VU,
existena rmiilor de urin, ngrmdiri de sruri n VU, grosimea pereilor VU,
depistarea semnelor indirecte a refluxului vezico-ureter. USG (ultrasonografia)
organelor abdomenului se efectueaz n scopul diagnosticrii unei patologii conexe a
tractului gastro-intestinal.
2. Investigarea funcional a VU (urofloumetria, cistometria direct i
rectomanometria). n perioada acut nu se efectueaz. Este necesar pentru
excluderea disfunciei neurogene a VU ca factor de formare i dezvoltare progresiv
a cistitei cronice. Datele cercetrii permit de a concretiza parametrii hidrodinamici ca:
tensiunea intravezicular, viteza total a fluxului, tensiunea i puterea jetului de ud.
3. Cistoscopia. Endoscopia VU permite aprecierea gradului i caracterului afectrii
mucoasei (vezi tabelul de mai jos), precum i starea orificiilor ureterelor. Este o
metod principal de diagnosticare a cistitei cronice. Aceast investigare trebuie
efectuat n perioada ameliorrii
procesului inflamator, sau n perioada remisiei. Copiilor de vrst fraged i bieilor,
cistoscopia le este efectuat sub anestezie.
Tabloul endoscopic al cistitei cronice difuze (Aiazbekov A.E., 1989)
Semne
Cataral (34,6%)
Buloas (49,1%)
Granular (16,3%)
1. Mediul VU Transparent
tulbure, fulgi fibroi transparent
unitari
2. Membrana edemic,
injectarea edemic,
hiperemia ntunecat,
fr
mucoas
vaselor i existena pronunat. Umflturi luciu. n regiunea
nodurilor mici, perei sub form de bule triunghiului,
a
trabeculari. Este mai unitare i multiple de gtului, fundului i
larg gtul VU.
diferite mrimi n a pereilor laterali ai
regiunea triunghiului, VU se observ
gtului, fundului i a umflturi sub form
pereilor laterali ai de granule unitare i
VU.
multiple
11

BIBLIOGRAFIE
1. Sheldon, C.A., and Churchill, B.M. Guest editors. The Pediatric Clinics of North America.
Pediatric Urology. WB Saunders Company, 2001; 48 (6).
2. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Clinical
Practice Guidelines of the American Academy of Pediatrics. A Compendium of EvidenceBased Research for Pediatric Practice, American Academy of Pediatrics Eds., 1999.
3. Chang, S.L., and Shortliffe, L.D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am,
2006; 53: 379-400.
4. Ginsburg, C.M., and McCraken, G.H. Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics,
1982; 69:409-412.
5. Wiswell, T.E., Smith, F.R., and Bass, J.W. Decreased incidence of urinary tract infections in
circumcised male infants. Pediatrics, 1985; 75: 901-903.
6. Wiswell, T.E., and Roscelli, J.D. Corroborative evidence for the decreased incidence of
urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1986; 78: 96-99.
7. Wiswell, T.E., and Hachey, W.E. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an
update. Clin Pediatr, 1993; 32: 130-134.
8. Craig, J.C., Knight, J.F., Sureshjumar, P., et al. Effect of circumcision on incidence of
urinary tract infections in preschool boys. J Pediatr, 1996; 128: 23-27.
9. Winter, A.L., Hardy, B.E., Alton, D.J., et al. Acquired renal scars in children. J Urol, 1983;
129: 1190-1194.
10. Smellie, J.M., Poulton, A., and Prescod, N.P. Retrospective study of children with renal
scarring associated with reflux and urinary infection. Br Med J, 1994; 308: 1193-1196.
11. Jodal, U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am, 1987; 1:
713-729.
12. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the
initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 1999; 103: 843852.
13. Martinell, J., Hansson, S., Claesson, I., et al. Detection of urographic scars in girls with
pyelonephritis followed for 13-38 years. Pediatr Nephrol, 2000; 14(10-11): 1006-1010.
14. Alper, B.S., and Curry, S.H. Urinary Tract Infection in Children. Am Family Physician,
2005; 72(12): 2483-2487.
15. Kanellopoulos, T.A., Salakos, C., Spiliopoulou, I., et al. First urinary tract infection in
neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol, 2006; 21(8):
1131-1137.

12