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ARTICULOS
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De esta manera, los estmulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento de la nicotina ocurren juntos muchas veces al da, as, estos elementos
quedan fuertemente asociados. El sabor, olor y vista
de un cigarrillo, o el de un anuncio, los estmulos
generalmente presentes al fumar (amigos que fuman,
una llamada de telfono, una taza de caf, una indecisin, un enfado) y el ritual de obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo se vuelven estmulos que sealan (sealizan) el fumar y que, por s mismos,
pueden ser altamente agradables para el fumador.
Igualmente, al intentar dejar de fumar, estos estmulos
aumentan las probabilidades de recada ya que sealan el fumar y pueden precipitar deseos intensos y
urgentes (craving) de fumar.
Para que la conducta de autoadministracin se instaure es necesario que la sustancia consumida tenga
propiedades reforzadoras. El concepto reforzador
(opuesto al de aversivo) se utiliza en psicologa experimental para eludir el empleo de trminos difcilmente objetivables, como necesidad, deseo o compulsin.
Un estmulo es reforzador si su aplicacin aumenta las
posibilidades de que vuelva a ser aplicado; la conducta queda as reforzada por sus consecuencias: es un
condicionamiento instrumental u operante. Si ste no
existe, no hay conducta de bsqueda y, consecuentemente, no existe dependencia alguna.
Las sustancias con un alto poder reforzador en los
modelos de autoadministracin animal son muy adic-
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Glu
CF
5-HT
Amig
Op
Op
GABA
GABA
5-HT
Din
GABA
Enc
VP
DA
GABA
NLA
NA
Haz prosenceflico medial
LC
5-HT
Rafe
Autoestimulacin elctrica
rea tegmental ventral
a
Concentracin plasmtica
Ncleo accumbens
b
CME
c
Tiempo
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Relacin fumador-tabaco
Cada calada produce un efecto cerebral discernible
que puede ser asociado unos 10 segs despus. A
10 caladas por cigarrillo, un fumador de un paquete
diario tiene la posibilidad de reforzar su hbito en
unas 70.000 veces al ao. El momento, lugar, situacin, circunstancias y condiciones de preparacin pueden quedar as ntimamente asociados con los efectos
de la nicotina. Cada fumador tiene su propia historia y
los efectos psicoactivos de la nicotina pueden ser utilizados con diversos fines: afrontamiento de situaciones
de estrs o incertidumbre, como recurso para engaar
el hambre, como herramienta para relacionarse con
otras personas, para buscar concentracin en el trabajo, para aliviar el malestar de los sntomas de deprivacin, etc. Conocer qu aporta el tabaco a cada fumador es una de las claves de la prevencin de recadas
y, por tanto, una herramienta bsica para realizar un
tratamiento adecuado; si no se hace (lo cual frecuentemente puede ocurrir cuando se abandona el tabaco por
s mismo), casi siempre se est en una situacin ms
vulnerable, en la que el riesgo de recada es mucho
ms elevado.
La nicotina se encuentra entre las sustancias ms
adictivas conocidas. Esto viene refrendado por los siguientes hechos: a) presenta alta adictividad en los
modelos animales de administracin; b) quienes buscan tratamiento por su adiccin a la herona, cocana
o al alcohol afirman que dejar de fumar les resulta al
menos tan difcil como abandonar su droga problema;
c) tras levantarse, uno de cada 6 fumadores enciende
su primer cigarrillo antes de que transcurran 5 min, y
la mitad antes de la media hora; d) un 50% de los
fumadores nunca ha permanecido 7 o ms das sin fumar en los ltimos 5 aos y un 30% no lo ha estado
nunca; e) los fumadores suelen mostrar patrones tpicos de consumo, y f) pese a sus deseos e intentos por
abandonar el tabaco, slo la mitad de aquellos que
han sido fumadores regulares se convierten en ex fumadores.
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No se puede dejar de fumar en una hora. Una decisin se puede tomar en un segundo o menos, pero
conseguir los cambios necesarios de conducta (extinguir asociaciones, crear nuevos mecanismos de afrontamiento, reemplazar mecanismos sustitutivos de dficit, etc.) es un proceso bastante ms largo. Es un
proceso de deconstruccin y de aprendizaje, que
cuando hay una dependencia instaurada lleva meses
y, en ocasiones, ms tiempo. Por ello, la eficacia de
los tratamientos siempre se mide con la tasa de abstinencia que se obtiene tras pasar, al menos, un ao desde el inicio del tratamiento (fig. 4).
Uno de los
problemas
Anuncio
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Los tratamientos farmacolgicos se aplican solamente durante 2-3 meses, perodo en el que han demostrado eficacia. Esto no quiere decir que el proceso
teraputico no pueda y no deba ser continuado con el
fin de evitar las recadas. Las causas de recadas suelen ser distintas al principio y al final del tratamiento.
Al principio, predominan los estmulos condicionados
y la posible presencia de sintomatologa de abstinencia. Pasados unos meses, adquieren ms relieve la
sensacin de poder controlar el consumo y la carencia
o insuficiencia de los mecanismos de afrontamiento
desarrollados11-13.
Cundo deja un fumador de ser dependiente? No
se sabe. A medida que pasa el tiempo se va adquiriendo mayor control y los estmulos van perdiendo su
fuerza asociativa; con el tiempo, los deseos de fumar
son menos frecuentes, menos intensos y ms controlables. An as, la principal causa de recada tras varios
aos de abstinencia suele ser el probar un cigarrillo,
bien sea en circunstancias festivas o en presencia de
estados de nimo negativos a los que anteriormente
estaba asociada la conducta de fumar. Por ello, se considera que si se ha sido dependiente, siempre queda
una mayor vulnerabilidad a la recada5.
Adecuada valoracin de la recada
Si una persona pudo dejar de fumar sin especiales
esfuerzos, claramente esa persona no era dependiente
de la nicotina, era simplemente un consumidor regular. De la misma manera, si una persona deja de fumar
al primer intento, muy probablemente pueda concluirse que esa persona no era dependiente o, al menos, no
muy dependiente.
El propio concepto de dependencia implica la recada; sin recadas no podra hablarse de dependencias.
Por ello, la recada no debe ser vista como un fracaso
en el proceso teraputico: es una parte integrante del
proceso de dejar de fumar, a travs de la cual se puede
adquirir mayor experiencia sobre estmulos insospechados (o sospechados) que precipitan el consumo, sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de
situaciones, sobre las ideas desadaptadas o irracionales
y sobre la propia debilidad respecto al tabaco14-16.
Esto no implica que en todas las recadas haya una
ausencia total de responsabilidad por parte del terapeuta o del paciente. Hay quien recae por simple falta
de motivacin; a muchos pacientes la recada no les
aporta experiencia alguna. Por otro lado, hay quien recae porque su terapeuta no fue capaz de orientarle
para sustituir los potenciales beneficios de la nicotina;
as, por ejemplo, hay quien deriva la ansiedad de la
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mar.
Mecanismos de afrontamiento y de sustitucin
de conductas
Es caracterstico de las sustancias adictivas reducir
el nmero de mecanismos de afrontamiento a la realidad. As, mientras que una persona no dependiente
dispone de variados recursos algunos de ellos peregrinos para enfrentarse a una situacin de estrs,
quien es dependiente slo suele ser capaz de recurrir a
la sustancia. As, ante una situacin generadora de estrs (o de incertidumbre o soledad, segn sea el caso),
algunos fumadores siempre acuden a la nicotina.
Acostumbrados durante aos a enfrentarse as al estrs
(o a cualquier otro estado de nimo negativo), han ido
perdiendo u olvidando recursos que en el pasado utilizaban ante esas situaciones19,20.
Por este motivo, es muy relevante conocer lo que
fumar aporta a cada fumador. Si no se realiza esto,
es probable que el paciente desarrolle carencias o
vacos, o mecanismos alternativos deficientes, que
en ambos casos pueden acabar precipitando la
recada.
Quien usa el tabaco como herramienta de afrontamiento de estados de nimo negativos, debe desarrollar mecanismos alternativos para enfrentarse a los
mismos, ya que stos no van a desaparecer slo por
dejar de fumar. Cuando no se desarrollan mecanismos
alternativos, se aguanta un cierto tiempo (ms o menos prolongado), pero al final casi siempre llega una
situacin que desborda la ausencia de los muros de
contencin. Puede ser til preguntar a los pacientes
por recursos utilizados en el pasado o por los que utilizan en situaciones en las que no fuman (p. ej., ante
sus nios pequeos).
Cuando el tema del desarrollo de estrategias alternativas no es abordado en la consulta, es posible
que los pacientes desarrollen mecanismos de afrontamiento que produzcan beneficios a corto plazo, pero
que pueden resultar perjudiciales a ms largo plazo.
Ejemplos de esto son: usar la comida para enfrentarse
a las situaciones de nerviosismo (acaba siendo devastador), renunciar a salir con los amigos (puede ser til
slo temporalmente), no buscar placeres alternativos
en quienes consideran que fumar es su nico placer
(origina una sensacin de frustracin o de vaco notable). Por este motivo conviene indagar en las estrategias que los pacientes desarrollan, a pesar de que estn contentos con ellas.
Los tests citados anteriormente (Russell, RAM,
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Mdico
Adolescente
7
6
5
4
3
2
1
0
Co
ca
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Alc
oh
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M
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Fa
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e
b
L
La
Ps
Tipos de problemas
Baer y Lichtenstein), as como el Glover-Nilsson tambin sirven para analizar bsicamente qu aporta o
sustituye el tabaco.
Utilizacin de recursos para el cambio
La figura 5 muestra el perfil de problemas de 2 mujeres cocainmanas: una mdico y otra adolescente
embarazada. La mdico presenta una dependencia de
la cocana mayor que la adolescente (7,0 frente a 5,5).
Esto podra hacer pensar que le resultara ms difcil
salir de la dependencia a la cocana; sin embargo,
cualquier persona que haya trabajado en drogodependencias sabe que no es as: la mdico tiene mucho mejor pronstico que la adolescente. Esto es as porque
el pronstico no depende slo del grado de adiccin,
sino tambin y fundamentalmente de qu recursos tenga la persona para enfrentarse a la adiccin, de su estabilidad psicolgica y de sus habilidades personales y
de con qu apoyos sociales cuente para abordar el
cambio de conducta21.
Lo mismo ocurre en el tabaquismo. El grado de dependencia es importante, pero an lo son ms los
recursos con los que cuenta el paciente. Una persona
depresiva, o con problemas de alcohol, o en una situacin laboral o afectiva inestable, o con todo su microambiente en contra, tiene ms dificultad en conseguir
la cesacin del tabaquismo. An as, sta no es imposible.
Por ello, es misin del terapeuta indagar y descubrir
la amplia gama de recursos que toda persona dispone,
con el fin de que el paciente pueda apoyarse en ellos
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Alcohol
Hobbies
Hobbies
Pareja
Trabajo
Familia
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Vacaciones
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Amigos
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Vacaciones
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Amigos
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Familia
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Alcohol
Trabajo
Hobbies
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Pareja
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Pareja
Familia
Alcohol
Trabajo
Trabajo
Figura 6. Evolucin esquemtica del alcoholismo con el desplazamiento y sustitucin de actividades que conlleva.
A) El proceso dura varios aos. B) El tratamiento requiere algo
ms que dejar de consumir alcohol y tambin requiere tiempo.
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Conclusiones
La mayor parte de los fumadores son dependientes
de la nicotina o, en un sentido ms amplio, de la labor
de tabaco que consumen. Por ello, cualquier intento
de cesacin del tabaquismo requiere fundamentalmente un abordaje de ste como una adiccin.
Considerar el tabaquismo como una adiccin implica ser consciente de que es un proceso crnico del que
forman parte las recadas. Tambin implica valorar la
importancia que tienen los diversos estmulos internos y externos que a lo largo de los aos han ido
asocindose al consumo, as como reconocer el posi-
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