Balance de liquldos y electrolitos en Ciruga

Dr. Luis Enrique Castro O.

Al introducir el tema general del cuidado pre y post-operatorio con relacin a los estudios sobre el balance de lquidos y electrolitos, volumen sanguneo y estado de nutricin de los enfermos
en general, parece apropiado traer a cuento una anotacin de los
Dres. Lockwood y Randall del "Presbyterian Hospital of New
York": "El cirujano est en la obligacin de dominar en la teraputica quirrgica las aplicaciones prcticas de los mtodos
fundamentales de la bioqumica y de la fisiologa. El cirujano que
delega su responsabilidad en el cuidado pre y post-operatorio de los
enfermos a su cuidado, est en grave peligro de no ser ms que
un tcnico y no merece un sitio en la ciruga cientfica de hoy en
da" .
El cirujano est confrontado a la prdida externa en forma
rpida, de los lquidos orgnicos, con variaciones intercompartamentales entre los lquidos de los espacios intra y extracelular, etc.
Aunque la mayora de los enfermos ingresan al hospital con una
funcin renal normal o al menos suficiente para proteger la reaccin de la sangre como ocurrira en la deshidratacin ordinaria, ellos estn sujetos a alteraciones transitorias en la funcin
renal debido al trauma y a la anestesia.
Para proceder con el estudio
las anormalidades halladas en los
cesario familiarizarse con ciertos
y qumica de los electrolitos. Por
un breve resumen de los trminos

de la naturaleza de varias de
lquidos del organismo es neprincipios bsicos de la fsica
esta razn conviene adelantar
ms usados en esta discusin.

Cuando la mayora de las sales que componen la estructura

inorgnica de la porcin no esqueltica del organismo son colocadas en agua, se separan parcial o completamente en partculas

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

472

cargadas positiva y negativamente, las que se denominan iones.

Las sales de sodio, potasio y magnesio que, constituyen la mayora de la estructura electroltica extra-esqueltica, se disocian
casi por completo al colocarlas en solucin. Los iones cargados positivamente se denominan cationes y los cargados negativamente
aniones. Por ejemplo,

NaCl
(Na) +
(Cl)
catin
anin.
En la terminologa que usaremos las concentraciones de los
varios electrolitos son expresadas en trminos de miliequivalentes
por litro en lugar de miligramos por 100 ce. de lquido. Un electrolito es cualquier sustancia que puesta en solucin conduce una
corriente elctrica y es descompuesta por ella. Al discutir las concentraciones de los electrolitos son de capital importancia sus relaciones y las equivalencias de los unos con los otros, ya que en
los lquidos del organismo de un individuo normal la suma de
los iones cargados positivamente es constante e igual a la suma
de los cargados negativamente.
Existe con frecuencia cierta reticencia por parte de los mdicos a usar el trmino de miliequivalente. La visualizacin en
diagramas de las alteraciones en el balance base-catin y cidoanin facilita la comprensin del cuadro de la fisiopatologa afectada. No se pueden relacionar las unidades de peso como miligramos o gramos % y toda comparacin resulta difcil. Si hacemos
referencia al diagrama de los diferentes compartimentos de lquidos se ver que cada compartimento se describe como una doble columna, la columna alcalina o de cationes est a la izquierda
y la columna de cidos o aniones a la derecha. En esta figura se
v la composicin cido-base del plasma, del lquido intersticial e
intracelular cuyos detalles se explicarn detenidamente ms adelante al tratar de la concentracin de los electrolitos (F'ig. 1).
Cada constituyente de la doble columna ocupa un espacio en
la columna igual a su mili equivalencia por litro. Qu es un equivalente y qu constituye un mili equivalente ? Es aparente que las
concentraciones de iones deban expresarse en tal forma que un
in sea equivalente a otro y que la cantidad de iones en un peso
dado de un material pueda ser calculado. Los trminos Equivalente (Eq) y miliequivalente
(mEq) satisfacen estos requisitos. Un
Equivalente de cualquier in es esa cantidad que lleva la misma

VOLUMEN

XXIII Ng

8, AGOSTO

473

1955

cantidad de carga elctrica de un gramo de in hidrgeno H+. Un

equivalente es igual al peso molecular del tomo o molcula, dividido por su valencia o nmero de cargas por molcula.
%00

Li1

[xirace[ulc>T

.- -N.~ -'i~!--

fiao.
~7

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IS7

-..-

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14'

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el'

(\/o!
131

paf/

ce

108

74

41
Inltl""tc.eia.l

FIGURA

Peso molecular en gramos

1 Eq.

Valencia.
Un mili equivalente es la milsima (1/1000) de este valor y
es el trmino corriente para expresar las concentraciones biolgicas.
Peso molecular en miligramos
1 mEq.

Valencia.
El peso molecular del NaOH en gramos es 1 gramo molcula.
El peso molecular del NaOH es el de sus componentes, a saber:
Na :23 OH : 17 con un total de 40. Si se pesa el peso molecular
del NaOH en gramos y se coloca en un litro de agua, la solucin
contendr 1 gramo molcula de NaOH (gms 40) y ser llamada
una solucin molar, la que contiene 1 molcula de NaOH. Si un
gramo molcula de Hel o sea, H :1 +
el
36 grn es pesado y colocado en un litro de agua, tendremos una solucin molar de HeI.
Ahora bien, si 1 c.c. de la solucin molar de NaOH es colocado con
1 c.c. de la solucin de HCl, se neutralizarn el uno al otro auncuando los pesos de las sustancias consideradas por unidad de vo-

474

REVISTA DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

lumen sean diferentes. Cada solucin, sin embargo, contiene el mismo nmero de partculas activas por unidad de volumen.
El conocimiento de la ionizacin es requisito indispensable
para entender la aplicacin de los electrolitos y lquidos del organismo. Supongamos que se hace una solucin de cloruro de sodio y se colocan los polos de una batera con su diferente potencial elctrico en la solucin, las partculas cloruro (anin
) migrarn hacia el polo positivo y las partculas sodio (catin +) lo
harn hacia el polo negativo. A estas partculas cargadas se las denomina iones como ya lo habamos visto. El sodio es un catin y
cualquiera otra partcula que se dirija al polo negativo es llamada
catin. El cloruro es un anin y cualquier otra partcula que se
dirija hacia el polo positivo es llamada anin. El signo + indica
catin y el negativo
indica anin. Las molculas que se disocian
parcial o totalmente en sus iones son llamadas electrolitos. El
cido carbnico (H2C03) se disocia parcialmente al paso que el
NaCl lo hace en forma completa.
Los compartimentos de lquidos del organismo demandan una
electroneutralidad
y la suma de los cationes electropositivos en
la columna de cationes (izquierda) y la suma de los aniones electronegativos en la columna de los aniones (derecha) debe ser igual
y siempre hay un trabajo constante para preservar esta igualdad o neutralidad electroltica. El uso del trmino miliequivalente
por litro de solucin o por litro de agua permite una visualizacin
de las alteraciones anin-catin y es aplicable al uso diario de la
clnica. Debe anotarse que el expresar el resultado de cloruros en
el suero (C1 ) en miligramos x 100 c.c. como cloruro de sodio
es engaoso, en cuanto a que la concentracin de Na + y Cl" en el
suero sanguneo es diferente.
Cuntos miliequivalentes de Na + y CI hay en 1000 c.c. de
una solucin de NaCl al 0.9%?
Peso Molecular Na + 23
Cl
35.5
58.5 gm.
Peso molecular NaCl
Valencia Na + y Cl ; 1 cada una.
y CI 58.5 mg. = 58.5
y 1 mEq. de Na+

mg,

VOLUMEN XXIII N9 8, AGOSTO 1955

9000 mg.

0.9% NaCl
154 mEq/L.

475

9.0 gm/L 9000 mg/L.

58.5 mg.
De donde hay 154 mEq de Na
de una solucin al 0.9 % de NaCl.

+ y 154 mEq de Cl - en 1000 c.c.

La solucin salina fisiolgica contiene 154 miliequivalentes/

L. de sodio y cloruro, mientras que el suero sanguneo contiene
142 y 103 miliequivalentes respectivamente. La concentracin de
cloruro en la solucin salina isotnica es alrededor de un 50 % ms
alta que en el suero sanguneo. As pues, la administracin de
solucin salina isotnica tiende a aumentar el nivel de Cl _. y por
consiguiente el RC03 caer para mantener la igualdad de la columna de aniones y cationes. Una elevacin de 10 mili equivalentes
por litro de Cl
produce una cada de 10 miliequivalentes por
litro de RC03
a menos que el rin excrete el exceso de cloruro
que es lo que afortunadamente sucede. La concentracin de RC03
es de 27 miliequivalentes por litro normalmente y es obvio que
una disminucin de 10 miliequivalentes tiende hacia la acidosis,
una acidosis de compensacin. Vale aqu mencionar que clnicamente la acidosis y la alcalosis son casi siempre el resultado de
un cambio en la concentracin de el bicarbonato, de tal modo que
un valor bajo de C02 indica acidosis y uno alto alcalosis. El mtodo ms simple para demostrar la presencia de una u otra es determinando el contenido total en C02 del plasma, por ejemplo, el
C02 liberado a partir del RHC03 y BRC03 al aadir un cido
fuerte al plasma. (Fig. 2).
En un enfermo con acidosis metablica resultante de una diarrea y de un dficit primario alcalino la administracin de solucin salina isotnica elevar el el
pero tericamente tiene poco efecto sobre el dficit de Na -1 Los cationes dados tienen aniones que los neutralizan y de este modo no se corrige el dficit relativo de cationes perdidos en el lquido diarrico y que son los
que estn produciendo la acidosis metablica. Est indicada una
solucin que contenga ms sodio que cloruro, por ejemplo 1 litro
compuesto de 2/3 de solucin salina isotnica y 1/3 de una solucin 1/6 molar de lactato de sodio. Al dar solucin salina uno
aumenta el volumen total pero no influencia la relacin cationanin para corregir la acidosis. El uso indiscriminado de solucin
salina isotnica puede conducir a la hipercloremia y a una mayor

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REVISTA

DE LA FACULTAD

200

- --

Ht1C'<l

{S7
100

200

--

FIGURA

--

DE MEDICINA

VOLUMEN XXIII W

477

8, AGOSTO 1955

acidosis ya que el exceso de anin Cl - est pidiendo base utilizable a expensas del anin RC03 (ver figuras 2 y 3). Posteriormente el exceso de Sodio puede desplazarse a la clula desplazando al potasio que se ir al lquido extracelular para ser excretado
con un exceso de Cl- . En esta forma se desarrollar una deficiencia de potasio.
Para la conversin de miligramos a mili equivalentes por litro basta dividir los miligramos por litro por el peso atmico y
multiplicar por la valencia.

Na+

mgm

10

23

mg

ea++

10 x 2

40
mg

el

39

35.5

10
----

PESOS MOLECULARES Y VALENCIAS

DE ALGUNOS DE LOS IONES
Cationes

H+
Na+
K+
ea+T
Mg++

Peso Molecular

1
23
39
40
24

Valencia

Jeso Equivalente

1
1
2
2

23
39
20
12

2
2

35.5
61
48
48

Aniones

el

35.5

(He03Y(HP04)(S04)

61

96
96

La tradicin ha conservado la expresion de volmenes por

ciento al expresar la cantidad liberada de C02 del plasma al aadir un cido. Desde que el C02 existe en su totalidad como in
(RC03) y su efecto inico depende de su carga negativa, puede
igualmente expresarse como miliequivalentes por litro de acuerdo con la frmula siguiente:

478

Vol

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

% C02

mEq por litro (HC03) -

2.2
La equivalencia de protenas como mili equivalentes por litro
se obtiene multiplicando gramos protenas por 100 c.c. por el factor de Van Slyke 2.43.
Gm/lOO c.c. x 2.43

= mEq de protenas en el plasma.

FIGURA 3

Ciertas sustancias en el plasma, lquido intersticial, etc., no

se disocian en iones, sino que permanecen intactas, tales son la
glucosa (peso molecular 180) y urea (peso molecular 60). Tienen
un efecto osmtico pero carecen de carga elctrica, mientras que
los iones electro litos individualmente poseen tanto una carga como un efecto osmtico de acuerdo con su concentracin.

VOLUMEN

XXIII N9 8, AGOSTO

1955

479

DIVISIONES FUNCIONALES DE LOS LIQUIDOS DEL

ORGANISMO: CONCENTRACIONES
Y VOLUMENES
NORMALES.
Al estudiar el balance de lquidos y electrolitos es importante conocer la distribucin normal del agua y de los electrolitos y
el tamao de los compartimentos mayores de lquidos.
Agua total del organismo.-El agua del cuerpo se ha estimado
entre un 50.3% a un 75% del peso del cuerpo con un promedio del
70 %. Sin embargo, estudios recientes utilizando agua pesada y antipirina han mostrado que el agua total en el adulto oscila entre
50.3 ro a un 61.8 % del peso del cuerpo. En infantes y nios, FriisHansen y colaboradores empleando simultneamente agua pesada
y antipirina han hallado que el agua total vara entre 70 y 83 % del
peso del cuerpo en el recin nacido.
Tamao de los compartimentos.-Los
lquidos del organismo
pueden dividirse en dos partes mayores, el espacio extracelular lquido y el intracelular. El espacio extracelular est constitudo
del lquido intravascular
(plasma) y del extravascular
(intersticial). El tamao del espacio extracelular depende de los mtodos
de medida utilizados, pero en general se considera como equivalente a un 20% del peso del cuerpo. Crandall y colaboradores
usando tiocianato de sodio, describieron el espacio extra celular en
el hombre como equivalente a un 24.2ro del peso del cuerpo. Una
cantidad conocida de esta sustancia es inyectada en el torrente circulatorio. Se difundir rpidamente a travs del compartimento
extracelular sin penetrar al compartimento intracelular. Despus
de que se establece el equilibrio, lo que toma aproximadamente una
hora en un individuo normal, se obtiene una muestra de sangre y
se determina el nivel de tiocianato en el plasma. En esta forma
puede calcularse el volumen del lquido extracelular. Desde el punto de vista prctico se considera al lquido extracelular como que
representa un 20% del peso del cuerpo, o sea, aproximadamente,
14 litros en un hombre de 70 kilogramos. De ste, el plasma representa un 5 % del peso del cuerpo y el lquido intersticial un 15 %
del mismo. Al hallar la diferencia el lquido intracelular ser de
un 35 a un 45 ro del peso del cuerpo. La relacin del volumen de

480

REVISTA DE LA FACULTAD

estos compartimentos

es ilustrada

en el diagrama

DE MEDICINA

siguiente:

lotal h~ o 61 la
[nTracelc..la., "11
G;x t;a.cel<o!ar

FIGURA 4

Concentracin de electrolitos.-El
plasma es el compartimento que ms fcilmente se puede analizar a causa de su fcil acceso con la puncin venosa. La tabla que se da a continuacin
(tabla N9 4) contiene el promedio de las concentraciones de los
iones electrolitos ms importantes en el plasma sanguneo.
TABLA N9 4
VALORES NORMALES DE LOS ELECTROLITOS
EN EL PLASMA EN MILIEQUIV ALENTES POR LITRO
Valor promedio

Lmites normales

Na+
K+
Ca++
Mg++
(HC03)-

142
4.5
5.3
2.1
26.7

135-150
3.6-5.5
4.7-5.8
1.5-2.5

CI
(S04)(HP04) --

102.6
1.15
2.0

24.6-28.8
100-105
1.0-2.5
1.5-2.5

VOLUMEN

XXIII N9 8, AGOSTO

1955

481

La mayor diferencia entre la concentracin de electrolitros

en el plasma y en el lquido intersticial queda ilustrada en la grfica N9 1 modificada de Gamble, la que igualmente ilustra la composicin aproximada del lquido intracelular
que est representado por el msculo estriado. La diferencia entre las concentraciones de electrolitos en los espacios intra y extracelular est
esquematizada igualmente. En el plasma y lquido intersticial el
catin dominante es el sodio, con pequeas cantidades de potasio,
magnesio y calcio. Los constituyentes cidos son los aniones bicarbonato con 27 mEq/L., cloruro y en el plasma una cantidad
insignificante de protena. En el lquido intersticial la mayor diferencia consiste en que la concentracin de sodio es aproximadamente un 5% ms baja y la concentracin de cloruro un 5%
ms alta de acuerdo con la ley del equilibrio de Donnan ya que
la concentracin de protena es ms baja. El lquido intracelular,
por el contrario, nos muestra un contraste marcado siendo los
cationes dominantes el potasio y el magnesio, al paso que los aniones estn formados por el fosfato, sulfato y protena con una pequea cantidad de bicarbonato (10 mEq/L.) y virtualmente sin
cloruro.
Antes de emprender
cualquier intervencin quirrgica
es
aconsejable determinar los valores de electrolitos del enfermo. A
causa de la gran variacin de algunos de los valores normales es
esencial un conocimiento de los promedios normales para poder
evaluar los cambios en el estado del enfermo antes y despus de
la intervencin y ciertas cifras como las del Na, K, Cl y Bicarbonato deben hacer parte del conocimiento de todo cirujano.
CONSIDERACIONES
GENERALES
BALANCE DE LIQUIDOS

SOBRE

El trmino "balance" indica un equilibrio entre dos o ms

cosas diferentes. La mantencin del balance de lquidos y electrolitos requiere un conocimiento de los valores normales diarios
de electrolitos y de lquidos ingeridos y eliminados que son indispensables para la economa del organismo. Por otra parte, deben
considerarse las prdidas anormales con su contenido en electrolitos y las deficiencias adquiridas antes de comenzar el tratamiento. El problema se divide en tres partes; 11;1) La primera parte,
la de requerimientos bsicos, da respuesta a la pregunta:
"Qu
tengo yo que dar a un enfermo que se halla total o parcialmente

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REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

privado de ingestin oral, pero que por otra parte est en condicin normal o relativamente normal? 2:.t) La segunda parte, la
prdida. dinmica, da respuesta a la pregunta: "Qu prdidas
anormales tiene el enfermo como resultado de su enfermedad,
procedimiento operatorio, o de ambos a la vez y qu se necesita
para reemplazar estas prdidas?
3:.t) La tercera parte, la llamada deuda esttica, responde a
la pregunta: "Qu deficiencias o excesos tiene el enfermo en agua,
electrolitos y volumen sanguneo en el momento en que se comienza a tratarlo?

La cantidad total diaria requerida de agua y electrolitos ser

la suma de los requerimientos bsicos, mas la prdida dinmica,
mas una proporcin de las deficiencias en agua, electrolitos y volumen sanguneo. Una evaluacin diaria, o an ms frecuente del
estado del requerimiento bsico y de la prdida dinmica, junto
con una evaluacin crtica de las deficiencias al comienzo del tratamiento, capacitan al cirujano para comprender los problemas
de cmo mantener una estructura normal o casi normal de los lquidos intra y extracelulares en el enfermo, antes, durante y despus de una intervencin quirrgica.
REQUERIMIENTOS

BASICOS

Al considerar los requerimientos bsicos en lquidos parenterales para los enfermos es mejor abordar el problema analizando los tipos de prdidas que ocurren cada da normalmenie y al
sumar estas prdidas normales llegar al conocimiento de la cantidad y clase de lquidos necesarios para mantener el balance.
Estas prdidas constan de la orina, la prdida ocasionada como
resultado de la evaporacin del agua a travs del epitelio respiratorio en el proceso de la respiracin y la prdida por evaporacin directa del agua a travs de la superficie de la piel. La
transpiracin franca como tal, no es considerada entre las prdidas bsicas en el individuo normal. En general, y muy especialmente en el perodo post-operatorio, el cirujano desea ver un volumen urinario en exceso de 1000 c.c. en las 24 horas. Bajo condiciones ideales y de acuerdo con Gamble, los riones son capaces
de excretar una orina cuya concentracin es aproximadamente
cuatro veces la del plasma normal. Sin embargo, en el perodo
post- operatorio la funcin renal no es normal, y adems, la mayora de los enfermos sometidos a grandes intervenciones qui-

VOLUMEN XXIII N\' 8, AGOSTO 1955

483

rrgicas son de edad avanzada, de tal modo que su funcin renal

se halla disminuda por efecto del proceso de arterio-esclerosis y
de una reduccin de los nefrones funcionales. Al paso que todos
los productos del metabolismo diario pueden ser excretados en
400 o 500 c.c. de orina, es mejor proveer para 1.000 o 1.200 c.c.
en las 24 horas, en un individuo de 70 kilogramos.
Igualmente debe destinarse cierta cantidad para compensar
la prdida de la evaporacin respiratoria y aquella proveniente de
la evaporacin a travs de la superficie de la piel. Los estudios
realizados en la Unidad Metablica del "Presbyterian Hospital"
han confirmado las observaciones de que se necesita una ingestin
de 800 a 1000 c.c. por da para proveer por estas prdidas insensibles. De esta cantidad, un 52 % es estimado como la prdida promedio por la evaporacin respiratoria o aproximadamente 420 c.c.
y el resto, o sean 380 C.C., representa la prdida de la evaporacin
proveniente de la piel. Hay una variacin hasta del 50
segn los
individuos.

ro

Otra fuente de agua en el paciente en ayuno la constituye el

agua preformada presente en los tejidos destrudos para suministrar caloras y el agua de oxidacin formada por la combustin
de estos tejidos y de las caloras administradas. El agua de oxidacin da un promedio de 200 a 300 c.c. al da adems de la prdida de una cantidad igual proveniente del agua preformada cuando se suministra una cantidad mnima de carbohidratos. Estos 400
c.e. de agua agregados a lo ingerido y eliminado, son reflejados
en la prdida de un peso equivalente.
Requerimiento total de a.gua.-Si se calcula en 800 a 1000 c.c.
la prdida insensible total en las 24 horas, es aparente que la cantidad de agua que debe darse ser entre 1.800 y 2.500 c.c. para
as prevenir la deshidratacin y asegurar el balance de agua.
Requerimiento de Electrolitos: NaCl.-Adems
del agua bsica es necesario considerar los requerimientos mnimos de electrolitos. Un anlisis de 35 dietas en el perodo pre-operatorio de
28 enfermos revel los datos esbozados en la tabla NI? 5.
TABLA N 5
CONTENIDO EN SODIO, POTASIO Y CLORURO.
Promedio de Caloras ingeridas- 35.36 caloras por kilo
(Peso promedio de los enfermos: 61.94 kg.
Ingestin de Protenas- 85 gramos por da.

484

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Ingestin

Promedio en las 24 horas

98.86 mEq
77.39 mEq
113.99 mEq

Estos datos muestran que la ingestin promedio de sodio fu

de 100 mEq, la de cloruros de 115 mEq, y la de potasio de 77
mEq en las 24 horas. En trminos de sal como NaCI, la ingestin
de sodio representa aproximadamente 6 gramos al da. Como la
cantidad normal de sodio includa o aadida a los alimentos es de
5 a 10 gramos al da y como se ha demostrado que los enfermos
en el post-operatorio inmediato son incapaces de excretar grandes cargas de iones sodio y cloruro, es mejor limitar la ingestin
de sodio y cloruro a 2/3 de la cantidad diaria normal. Se provee
adecuadamente a esta necesidad suministrando un mximum de
500 c.c. de una solucin isotnica de cloruro de sodio al 0.9<,1'0 en
las 24 horas. Esta cantidad se deducir de los 1.500 a 2.500 c.c.
destinados al da y el resto ser copado con soluciones que no
contengan electrolitos.
Requerimiento de glucosa.--Se ha probado plenamente que
100 gramos de glucosa en las 24 horas disminuyen la cantidad de
nitrgeno perdido, en el enfermo en ayuno, en un 50 %. Conj untamente, esta cantidad de glucosa disminuy la retirada de agua del
organismo y la excrecin renal. Por lo tanto se concluye que 100
gramos de glucosa constituyen una parte esencial de los requerimientos bsicos de cada enfermo. En experiencias realizadas
por Elman si se aumentaba la cantidad de glucosa administrada
a 200 gramos la disminucin de la prdida de nitrgeno era insignificante. Experiencias realizadas por Werner y colaboradores han mostrado que en procedimientos quirrgicos relativamente menos severos, tales como colecistectomas, es posible evitar por completo la prdida nitrogenada por medio de la administracin de soluciones que contienen 30 a 35 caloras por kilo de
peso al da. Para suministrar tal nmero de caloras se necesita
la administracin de 3.000 a 5.000 c.c. de mezclas de dextrosa al
10% y de amino cidos al 10% j unto con electro lito s ; o una combinacin de dextrosa, cidos aminados y alcohol con un volumen
mnimo de 3.500 c.c. como lo ha propuesto Rice. Pero tal carga
de lquidos en ausencia de otras prdidas es ms de lo que se requiere en el postoperatorio de un enfermo. La administracin de

VOLUMEN

XXIII Ng 8, AGOSTO

1955

485

soluciones hipertnicas de dextrosa al 10 % o de amino cidos al

10% reforzados con la cantidad mnima de electrolitos requerira
muchsimas horas. No se utiliza la glucosa cuando se administran
ms de 0.5 a 0.7 gramos por kilogramo por hora y la administracin rpida de cidos ami nado s y alcohol produce reacciones
secundarias indeseables.
TABLA N9 6
REQUERIMIENTOS BASICOS DE LIQUIDO S
PARA UN ADULTO DE 70 KGS.
Eliminacin que debe reemplazarse, H20:
Prdida insensible
Orina

800 a 1.000 c.c.

800 a 1.500 c.c.
1.600 a 2.500 c.c.

Electrolitos:
Sin prdidas anormales o dficits mayores:
Na
76 mEq y CI
76 mEq (500 c.c. de 0.9% NaCl) mximum, ms
30 a 40 mEq. de K (2 a 3 gramos de KCl).
Caloras:
100 gramos de glucosa al da a lo sumo.
Caloras aadidas y amino cidos si se desea.
Vitaminas:
Complejo B, Vitamina C, algunas veces Vitamina K.

Otros Iones.-Gran importancia est adquiriendo la administracin de iones diferentes del Na + y CI en cuanto que los estudios metablicos realizados hasta el presente ilustran su importancia en la economa del organismo. Un in esencial es el potasio. Se ha hecho bastante aparente que la administracin profilctica de una mitad de la cantidad normal ingerida ordinariamente prevendr las deficiencias que anteriormente se presentaban en los enfermos operados. Una mitad de la ingestin diaria
normal de potasio equivale a 30 o 40 miliequivalentes del in potasio. Esto se puede llevar a cabo dando soluciones que contengan
potasio como KC!. Por lo tanto, en los requerimientos bsicos deben inclurse de 30 a 40 miliequioalentes de potasio en las 24 horas. Existen ciertas contraindicaciones definitivas a la administracin de potasio las que sern discutidas al hablar de la deuda

486

REVISTA DE LA FACULTAD

esttica. Un resumen de los requerimientos

tabla N9 6.

DE MEDICINA

bsicos es dado en la

Ciertos factores alteran los requerimientos bsicos. Como regla general se puede decir que aquellos factores que aumentan el
metabolismo exageran los requerimientos y todos aquellos que deprimen el consumo de oxgeno disminuyen los requerimientos.
(Tabla N9 7).
En los adultos el requerimiento bsico de agua es de 35 a 45
c.c. por kilogramo por da al paso que en los infantes aumenta a
150 c.c. por kilogramo por da como resultado del menor tamao
y de un metabolismo aumentado. En los adolescentes se darn
50 c.c. por kilogramo por da. La fiebre aumenta la prdida insensible por evaporacin a travs del aparato respiratorio y aumenta el metabolismo. Por cada 39 de elevacin de la temperatura es
necesario dar 500 c.c. de lquidos.
Hay dos factores especiales que disminuyen los requerrmientos bsicos. El primero lo constituye una expansin aumentada y
generalizada del lquido extracelular como sucede en la insuficiencia cardaca en donde hay restriccin de sal y de lquidos por
regla general. El segundo lo constituye la insuficiencia renal aguda con marcada oliguria, tal como se ve en casos de prolongada
hipotensin o despus de la transfusin
de sangre incompatible.
En este ltimo caso los requerimientos bsicos deben reducirse a
reemplazar la prdida insensible (800 a 1.000 c.c.) y los electrolitos, y el agua de la orina deber reemplazarse cuantitativamente tanto en las fases oligrica y diurtica.

TABLA N'! 7
FACTORES

QUE ALTERAN

LOS REQUERIMIENTOS

BASICOS

Disminuyen

Aumentan
Tamao (grande)

Tamao (pequeo a excepcin de los infantes)

Juventud

Vejez.

BMR

BMR

Fiebre

1nsuficiencia Cardaca
Oliguria Renal.

VOLUMEN

XXIII N~ 8, AGOSTO

1955

487

PERDIDA DINAMIeA: PERDIDAS EXTERNAS Y

DESPLAZAMIENTOS DE LOS LIQUIDOS INTERNOS
La segunda parte del balance de lquidos est representada
por la prdida dinmica. Esta incluye tanto las prdidas externas
anormales de agua y electrolitos como aquellas prdidas temporales funcionales que resultan del desplazamiento de los lquidos
dentro del organismo. Estos diferentes procesos tienen lugar durante el tratamiento y se miden en las botellas de drenaje o se reflejan en el estado variable del enfermo, en contraste con las deficiencias pre-existentes que se considerarn aparte bajo el encabezamiento de deuda esttica. Esta prdida dinmica se refiere
pues a la prdida de lquido extracelular que ocurre con el uso
de los tubos de Levin, Miller-Abbott; con las fstulas intestinal,
biliar y pancretica, etc.
Respuesta a la opeTacin.-eomo
resultado del traumatismo,
operacin y anestesia, se precipitan una cadena de eventos que
han sido descritos por Selye bajo la denominacin general de la
reaccin de alarma. Los de importancia inmediata al cirujano son
los siguientes: Desplazamiento de los lquidos intracompartarnentales, retencin transitoria de agua acompaada por una retencin an mayor de los iones Na + y el -- y una prdida en exceso de potasio y nitrgeno, siendo la prdida de potasio intracelular mayor en relacin con la de nitrgeno.
El aumento del agua extracelular se inicia en el momento
mismo de la intervencin quirrgica y alcanza su mximum alrededor del segundo o tercer da post-operatorio. En enfermos
observados en la unidad metablica del "Presbyterian Hospital of
Ne York" hubo una expansin del espacio extracelular que oscilaba entre los dos y tres litros. En algunos enfermos se present igualmente un aumento, ms all de todo balance, en el sodio
disponible. Lyons y sus colaboradores sealaron un aumento del
espacio extracelular y del volumen del plasma de un 15%, con una
cada del cloruro sanguneo (el ) alrededor del tercer da postoperatorio, como una respuesta normal en el perodo postoperatorio.
La expansin del agua del espacio extracelular comienza a
resolverse al tercero o cuarto da postoperatorio en los procedimientos quirrgicos de menor gravedad, como se puede juzgar
por el balance del sodio y la eliminacin urinaria, y puede persis-

488

REVISTA DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

tir una semana o an ms si se trata de un procedimiento mayor

de ciruga, particularmente si se presentan complicaciones postoperatorias. Esta retencin post-operatoria de sodio fu la que se
observ ser la causante de una excesiva expansin del agua del
espacio extracelular con formacin de edema en enfermos a quienes se les suministr grandes cantidades de cloruro de sodio por
encima de las prdidas experimentadas, en el perodo postoperatorio inmediato. Esto llev a Coller a afirmar que los enfermos eran
intolerantes a la administracin de cloruro de sodio en el postoperatorio.
PERDIDAS

PROVENIENTES DEL TRACTO

GASTRO-INTESTINAL

Las mayores prdidas externas de lquidos que conciernen al

cirujano son aquellas provenientes del tracto gastro-intestinal. La
tabla NI? 8 modificada de Abbott, indica los volmenes normales
de secrecin dentro del tracto gastro-intestinal, en un perodo de
24 horas. Las secreciones totales provenientes del tracto gastrointestinal equivalen a cuatro veces la ingestin normal de lquidos.
En ciertos estados patolgicos se exceden estas cifras. No es raro observar una eliminacin de 1.500 a 1.800 c.c. de bilis en el
postoperatorio inmediato despus de la decompresin de un coldoco y se ha observado un drenaje proveniente de una fstula
pancretica en la vecindad de los 2.000 c.c. diarios.
TABLA N'! S
SECRECIONES DEL TRACTO GASTRO-INTESTINAL POR OlA
Tipo
Saliva
Jugo Gstrico
Bilis
Jugo Pancretico
Intestino Delgado

Volumen
1.000-1.500
2.500
700-1.000
1.000

3.000

S.OOO-IO.OOO

Carcter
Hipotnica-Alcalina
a. Altamente cido
b. Neutro, mucoide.
Isotnica, alcalina
Isotnico, muy alcalino.
Ligeramente hipotnico, con
aumento de cloruro (Cl-)
hacia el leo intestinal.

VOLUMEN

XXIII NQ 8, AGOSTO

1955

489

El lquido gastro-intestinal
no solamente representa una prdida en agua que debe ser reemplazada volumen por volumen,
sino que lo es igualmente de electrolitos. Las caractersticas
de
los electro lito s perdidos provenientes del tracto gastro-intestinal
han sido objeto de mucho estudio. Observaciones anteriores haban indicado que las secreciones gastrointestinales
eran aproximadamente isotnicas, lo que di origen a la idea de que se podan reemplazar con una solucin salina isotnica. Esta solucin
est justificada si la funcin renal es normal, si los riones pudieran discriminar entre los diferentes iones necesarios para el
reemplazo y si pudieran excretar una orina hipertnica. Esta se~
lectividad renal se halla alterada en el enfermo grave, antes y
despus de la operacin, y como tal es necesario un reemplazo del
drenaje proveniente del tracto gastro-intestinal
en forma ms
cuantitativa.
CONCENTRACION DEL DRENAJE
GASTRO-INTESTINAL

DEL TRACTO

Un anlisis detenido de los drenajes provenientes del tracto

gastro-intestinal
en enfermos operados han demostrado que el
promedio no es isotnico sino hipotnico, en cuanto se refiere al
sodio y cloruro. Las diferencias marcadas en los diversos- tipos
de electrolitos perdidos dependen de la localizacin del punto de
drenaje dentro del tracto gastro-intestinal.
La tabla N9 9 da las
concentraciones de electrolitos halladas en muestras del tracto
gastro-intestinal
en enfermos operados, segn los estudios realizados por los Dres. Lockwood y Randall.
TABLA N9 9
PERDIDAS

------

GASTRO-INTESTINALES,
POR LITRO

MILIEQUIV ALENTES

---------

Gstrico
(Ayunas)
130 muestras

Promedio
Lmites
2/3 casos

59.0
6.0-157
31.0-90.0

9.3
05-65.0
4.3-12.0

89.0
13.2-167.2
52-124

Intestino Delgado
(Succin Miller-Abbott)
89 muestras

Promedio
Lmites
2/3
casos
_

104.9
20.1-157.0
72-128

5.1
1.0-11.0
35-6.8

98.9
43.0-156.1
69-127

---_

...

..-

490

REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

Na

el

Ileo
(Siccin Miller-Abbott)
17 muestras
7 enfermos

Promedio
Lmites
2/3 casos

116.7
82-147
91-140

5.0
2.3-8.0
3.0-7.5

105.8
60.7-137.0
82-125

Ileostoma
(Reciente)
25 muestras
7 enfermos

Promedio
Lmites
2/3 casos

129.5
92-146
112-142

16.2
3.8-98.0
4.5-14.0

109.7
66-136
93-122

Cecostoma
20 muestras
9 enfermos

Promedio
Lmites
2/3 casos

79.6
45-135
48-116

20.6
3.7-47.3
11.1-28.3

48.2
18-88.5
35-70

La concentracin de electrolitos en el jugo gstrico vara ampliamente. Las secreciones ms hipotnicas fueron halladas en
aquellos enfermos de edad avanzada con anacidez y en stos el
sodio casi igualaba la concentracin de cloruro; al paso que en
enfermos con lceras duodenales y obstruccin pilrica, el cloruro exceda al sodio en la proporcin de tres a uno y se hallaron
valores altos de cloruro. En este ltimo grupo estn indicadas las
soluciones de cloruro de amonio como reemplazo para as evitar
la administracin excesiva de sodio. Cuando hay marcada regurgitacin del intestino delgado, las prdidas gstricas se asemejan
a las del intestino delgado superior en su contenido en electrolitos.
El contenido de la parte superior del intestino delgado es ligeramente alcalino y un poco ms de dos tercios isotnico en su
concentracin. Tanto las ileostomas mdicas con el tubo de Miller-Abbott como las quirrgicas, mostraron que en el ileo haba
una mayor diferencia en la concentracin de sodio y cloruro. Las
prdidas en potasio fueron moderadas. Hubo un promedio de 9
mEq. por litro en el jugo gstrico y de 15 a 20 mEq. por litro en
la parte inferior del intestino delgado y en el ciego. Estas prdidas de potasio pueden asumir gran significacin si el volumen
de prdida es grande.
La tabla NQ 10 ilustra las concentraciones de electrolitos halladas en muestras provenientes del tracto biliar y de fstulas
pancreticas. La bilis fu casi equivalente al plasma en la concentracin de electrolitos en cuanto se refiere al sodio, potasio y
cloruro, y la relacin de sodio a cloruro fu casi de 3 a 2. El jugo
pancretico, por otra parte, con su alta alcalinidad mostr una relacin de sodio a cloruro de 2 a 1, y la concentracin de sodio fu

VOLUMEN

XXIII N9 8, AGOSTO 1955

491

ms alta que la hallada normalmente en el plasma. Las prdidas

en potasio fueron similares a las encontradas en el plasma.
TABLA N9 10
PERDIDAS DEL TRACTO GASTRO-INTESTINAL,
MILIEQUIV ALENTES POR LITRO
Na

CI

145.3

5.2
3.2-9.7
3.9-6.3

99.9

Bilis

Promedio

22 muestras
12 enfermos

Lmite
2/3 casos

122-164
134-156

Promedio
Lmites

l41.1
113-153

Pncreas
3 enfermos

-----_

_---_.-

------

-~

4.6
2.6-7.4

77-127
83-110

----.

__ .. -

76.6
54.l-95.2

..

Es indispensable un conocimiento exacto de los diferentes

tipos de electrolitos perdidos provenientes del tracto gastro-intestinal, para poder remplazarIos adecuadamente. No es necesario un reemplazo cuantitativo cuando el drenaje proveniente del
tracto digestivo es pequeo, en la vecindad de los 500 a los 1.000
c.c. por da, y cuando es de corta duracin, de uno a dos das. En
estos casos puede suministrarse un volumen adecuado de solucin
salina isotnica. En enfermos graves y en aquellos en los cuales
los drenajes son abundantes o persisten por varios das, es necesario un reemplazo ms cuantitativo. Al dar grandes volmenes
de cloruro de sodio en reemplazo del drenaje proveniente de una
ileostoma reciente se podr producir una acidosis clorurada como resultado de la prdida excesiva de sodio si se la compara con
la de cloruro. Por otra parte, la utilizacin de una solucin isotnica de cloruro de sodio para reemplazar jugo gstrico un tercio
isotnico en un enfermo con aclorhidria, es suficiente para causar el almacenamiento de grandes volmenes de cloruro de sodio
y una excesiva expansin del lquido extracelular.
Como claramente se ve, es necesario contar con un registro
cuidadoso de lo ingerido y lo eliminado. Esto ltimo impone la
recoleccin de todo el material excretado en recipientes marcados
que ms tarde van a ser medidos por el personal de enfermeras.
Sobra decir que para la recoleccin de todas las muestras sea
exacta es requisito indispensable contar con la colaboracin deun grupo de enfermeras inteligentes y despiertas. La enfermera

492

REVISTA DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

debe observar al enfermo por lo menos cada dos horas para registrar la transpiracin aparente. Debe anotarse en la historia todo
cambio de la ropa de cama o de las piyamas por exceso de transpiracin. Deben anotarse cuidadosamente los volmenes y tipos
de lquidos administrados parenteralmente as como la cantidad
de alimentos o de lquidos dados por va oral. Se facilita la exactitud en las medidas al disponer de recipientes o probetas graduadas en c.c. colocadas en las cercanas del enfermo. El lquido usado para las irrigaciones de los tubos debe tomarse de una botella provista para tal efecto y cuyo volumen es conocido con anterioridad. Cada 12 horas se mide el volumen de lo eliminado y
se anotar con exactitud en el cuadro de eliminacin e ingestin.
Ya que una lesin dada no drena lquidos provenientes nicamente de un segmento del tracto gastro-intestinal,
por ejemplo
una lesin obstructiva de la parte superior del yeyuno; es esencial en el manejo de tales enfermos determinar la concentracin
actual de electrolitos tanto en el plasma como en el vmito u otroslquidos de drenaje, as como en la orina. Como ilustracin de esta clase de determinacin baste reproducir el balance del in CIen el llamado "balance agua-cloruro" de un caso clnico (tabla
NQ 11).
TABLA N9 11
INGESTION
Total Cl-

Tipo de lquido

Vol e.e.
3.200

5% Dextrosa en agua. Parenteral

3.000

5% Dextrosa en NaCl. Parenteral

462

~~~~~~----------~----

Totales

6.200

mEq.

462

ELIMINACION
Vol e.e.

Tipo de lquido

1.200

Orina

1.000

Prdida insensible

2.100
1.700

Aspiracin Gstrica
Ileostoma

6.000

Totales

Conc. de
Cl. mEq.

Total. CI-. mEq.

34

41

57

120
194

-----------------

114

355

VOLUMEN

XXIII N9 8, AGOSTO

1955

493

Como ya se anot, las prdidas insensibles pueden ser calculadas en 800-1.000 c.c. en ausencia de fiebre o transpiracin
sensible. En caso de fiebre alta se calcula en 1.500 c.c. y en 2.000
e.e. cuando haya que cambiar las ropas de cama debido a la transpiracin. La prdida de cloruro en la transpiracin insensible es
insignificante. Se puede estimar que se pierden 70 mEq. de Cl'"
con cada 1.000 c.c. de sudor en exceso de 1.000 c.c. Si la prdida
se calcula en 3.000 c.c. la prdida de Cl - ser equivalente a 140
mEq.
Si no se dispone de facilidades de laboratorio, una gua prctica para el reemplazo de las prdidas provenientes del tracto gastro-intestinal est ilustrada en la tabla NI) 12. La adicin de cloruro de amonio al 0.75% facilita el reemplazo de una prdida alta
de cloruro gstrico sin la administracin de una gran cantidad de
sodio. Se ha demostrado que una orina persistentemente alcalina
puede lesionar a los tbulos renales, aunque con toda seguridad
es necesaria una deshidratacin simultnea. En casos de diarrea,
en cuanto ms copioso sea el volumen del lquido perdido tanto
ms se aproxima en su composicin electroltica a la del ileo terminal.
OTRAS PERDIDAS EXTERNAS
Heridas abiertas.--Puede
haber prdida de agua y electrolitros por otras rutas distintas de las del tracto gastro-intestinal.
Las causas ms comunes de estas prdidas son las heridas abiertas de cierta extensin y la transpiracin excesiva. El material que
proviene de la superficie de las heridas es similar al plasma en
su composicin y despus del esfacele de los tejidos en las quemaduras, un 4570 del sodio es perdido a travs de la superficie
de la herida y en algunos enfermos hasta un 90 %, como ha sido
demostrado por Moore y sus colaboradores. Todos ustedes recuerdan cmo despus de una reseccin abdomino-perineal el apsito colocado en el interior de la herida perineal se satura de un
material bastante similar al plasma en su composicin y cmo se
pueden perder al da de 500 c.c. o an ms de este material en
los primeros das del post-operatorio. Para reemplazar las prdidas provenientes de heridas abiertas se requiere agua, volumen
por volumen y una concentracin de electrolitos similar a la del
plasma. La solucin de Hartman es ideal para este objeto. Si hay

494

REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

una prdida extensa de protenas es necesario reemplazarlas

travascularmente
(plasma sanguneo o sangre total).

in-

Transpiracin excesiva.-La prdida por sudor es extremadamente variable tanto en la cantidad como en la concentracin
de electrolitos. En tiempos calurosos se pueden perder al da de
2.000 a 4.000 c.c. El sudor contiene de 30 a 70 mEq de iones de
sodio y cloruro por litro y es hipotnico. Si el volumen del sudor
aumenta, la concentracin de electrolitos tiende a aumentar igualmente. La prdida por sudor se estima pesando al enfermo diariamente y debe reemplazarse parenteralmente cubriendo la mitad con solucin salina al 0.9% y el resto con soluciones que no
contengan electrolitos, ya sea por va parenteral u oral. El sudor
puede contener menor cantidad de sal en el post-operatorio como
lo ha demostrado Johnson.
Los cambios diarios en el peso del enfermo son muy tiles
como un ndice de los cambios totales en el estado de hidratacin.
A pesar de los esfuerzos que se hagan para medir y registrar la
ingestin y eliminacin de un enfermo, siempre se presentan inexactitudes en tales medidas. La prdida insensible y la prdida
por transpiracin
solo pueden estimarse aproximadamente y la
orina y los lquidos de drenaje se pierden muchas veces en las ropas de la cama. La hidratacin y la reduccin del edema pueden
seguirse observando las alteraciones en el peso del enfermo. Las
variaciones diarias en exceso de medio kilogramo son ciertamente debidas a prdida o retencin del agua en el organismo. Estas
prdidas o ganancias podrn as corregirse suministrando una
cantidad mayor o menor del lquido indicado.
Deben encaminarse todos los esfuerzos a administrar los lquidos por la boca con preferencia a las rutas parenterales, siempre y cuando la enfermedad del enfermo permita el uso del tubo
gastrointestinal.

' ..

VOLUMEN XXIII N9 8, AGOSTO

1955

495

TABLA N9 12
PROPORCIONES DE LIQUIDO S PARENTERALES PARA EL
REEMPLAZO SEMICUANTIT ATIVO DE LAS PERDIDAS
DE LOS LIQUIDO S GASTROINTESTINALES
Dextrosa
en agua

Dextrosa
en salina

Mj6Lactato
sdico

0.75%
Cloruro
Amonio

-----_.~._-~~----_.-.

Promedio Succin Gstrica

33%

67%

Ulcera

20%

30%

Acidez Baja

67%

33%

Intestino Delgado

20%

70%

10%

Ileostoma

10%

75%

15%

Bilis

67%

33%

Pncreas

50%

50%

50%

_._~-~.-

Las prdidas deben ser reemplazadas por estas soluciones

volumen a volumen. Debe aadirse KCL en la proporcin de 10
mEq. por litro.
DESPLAZAMIENTOS

DE LOS LIQUIDOS INTERNOS

I

El agua y los electrolitos pueden perderse para la circulacin y el espacio extracelular sin que en realidad hayan dejado al
organismo mismo. Uno de los mejores ejemplos de esta situacin
lo constituye la quemadura. En el rea quemada se acumula rpidamente una gran cantidad de lquido proveniente del edema
con un contenido en electrolitos similar al del lquido extracelular
junto con las protenas que se escapan a travs de las paredes capilares lesionadas. El rea injuriada contiene grandes volmenes
de lquido, el que no est a la disposicin del resto del organismo.
Un rea de infeccin aguda, particularmente dentro de las cavidades serosas, se comporta en la misma forma. El enfermo con peritonitis aguda o con un empiema tiene un rea de injuria que
corresponde muy cercanamente al tipo observado con las quemaduras. Este lquido acumulado dentro, pero no disponible al or-

496

REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

ganismo, equivale a la creacin de un tercer espacio lquido, si se

considera al lquido intracelular como al primero y al lquido extracelular como al segundo compartimento fisiolgico normal. Este tercer espacio, sea el resultado de las quemaduras, traumatismo
o infeccin, reduce los compartimentos intracelulares y extracelular para satisfacer las demandas de su propia creacin.

FIGURA

13

Como la composicin del lquido del tercer espacio es igual a

la del lquido extracelular y para combatir la deshidratacin interna resultante, es necesario reemplazar la cantidad requerida
como si se tratara del espacio extracelular y cuando la prdida de
protena sea alta, habr que dar plasma igualmente. Se han propuesto varias frmulas en el caso de las quemaduras para la cantidad y clase de lquidos necesarios para mantener un volumen
circulatorio adecuado. Las recomendaciones de Evans de dar 1 ce.
de plasma o su sustituto y 1 cc. de solucin normal salina por 1

ro

VOLUMEN

XXIII N~ 8, AGOSTO

497

1955

de la superficie del cuerpo quemada, por kilogramos de peso, es

la ms reciente. Para calcular la extensin de una quemadura en
forma rpida, la regla del 9 constituye un mtodo excelente. (Ver
Fig. NI? 13).
Despus de removidas las ropas del quemado, se anota en

70 Kg. 39 % Quemadura

FIGURA

14

Ler. da.
Coloide: 70 x 39 x

2.730 cc.

0.9% sal: 70 x 39 x 1

2.730 cc.

5% Glucosa en agua

2.000 cc.

Total

7.460 cc.

una grfica la extensin de la quemadura y se obtiene el peso del

enfermo. Durante el primer da se dan:
1 c.c. del coloide

porcentaje de la superficie del cuerpo que-

498

REVISTA DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

mada X Kg. de peso. + 1 c.c. de solucin salina normal x porcentaje de superficie quemada x Kg. + 2.000 c.c. de glucosa al
5% en agua.
En el segundo da se da la mitad de plasma, sangre y electrolitos y la misma cantidad de glucosa. (Ver F'ig. 14).
Si la quemadura es de un 50ro o an mayor, la administracin
de coloide y sal en el primero y segundo das es restringida a las
72 % Quemadura

70 Kg.

FIGURA

15

ler. da.
Coloide: 70 x 50 x 1

3.500 ce.

0.9"/0 sal: 70 x 50 x 1

3.500 cc.

5"/0 Glucosa en agua

2.000 cc.

Total

9.000 cc.

cantidades que se dan para una quemadura de un 50 ro solamente.

Antes de que se d lquido alguno es necesario obtener un hema-

VOLUMEN XXIII N9 8, AGOSTO

1955

499

tocrito y el valor de la hemoglobina. No se emplear ningn anestsico ni se aplicar ninguna curacin hasta tanto la condicin del
enfermo no sea satisfactoria. Las determinaciones de la eliminacin urinaria cada hora y una valoracin del contenido de hemoglobina guan el tratamiento del shock durante las primeras
72 horas. Se debe mantener la eliminacin urinaria en la cercana
de los 25 a los 50 cc. por hora durante los dos o tres primeros
das. En una quemadura grave la mayora de las soluciones calculadas para el primer da sern dadas en las primeras 12 a 18
horas. Los enfermos con pequeas quemaduras pueden recibir
Dextran como coloide, pero aquellas con quemaduras extensas debern recibir plasma, o sangre total.
Una peritonitis aguda generalizada se comporta como una
quemadura de un 15 a 2070 y requiere un tratamiento similar.

---

----

ra.se de- ,
;p.,sol.u:/o ),
FIGURA
Deshidratacin

16
Interna.

Efecto del tercer espacio.

Se ilustran los efectos de la deshidratacin interna por traumatismo o ileus con la creacin
de un tercer espacio lquido de agua no utilizable que deshidrata al plasma y a las clulas,
disminuyendo el lquido intersticial disponible. La teraputica de reemplazo restaura los
volmenes normales, y la resolucin del tercer espacio puede expander en exceso el lquido
extracelular disponible. H20 e es Iiq. intracelular; H20 1, liq. intersticial y H20 P Iiq.
plasma

Al final de las 48 a las 72 horas en el caso de la quemadura

y en un perodo ms largo en el caso de las infecciones y trau-

500

REVISTA DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

matismos aplastantes, el tercer espacio comienza a resolverse.

Cuando sto ocurre debe detenerse la administracin de lquidos
yagua porque el enfermo va a obtener una autoinfusin de agua
y electrolitos provenientes de la resolucin del tercer espacio. El
enfermo puede experimentar alguna dificultad en disponer de un
espacio lquido extracelular sobreexpandido. La ingestin se limitar a los requerimientos bsicos y la ingestin de electro litos
debe ser cortada mientras el enfermo experimenta una diuresis
que disponga del lquido que ha retornado del tercer espacio.
El lquido almacenado en el intestino en casos de ileus produce una deshidratacin interna. La concentracin electroltica
de este lquido es igual a la del intestino delgado. Durante la fase aguda es necesario reemplazar parcialmente el lquido perdido
dentro del intestino para as mantener el volumen circulatorio y
el lquido extracelular dentro de niveles funcionantes. En un caso de ileus marcado pueden acumularse de 2.000 a 3.000 c.c. de
lquido dentro del intestino. Si este material es drenado constituir una prdida externa, si no lo es, en el momento en que el
intestino se recupere, el lquido ser reabsorvido y suministrar
el mismo tipo de restitucin observado durante la fase resolutiva del enfermo con una quemadura. La figura N9 16 ilustra las
varias fases del efecto del tercer espacio en trminos de agua intracelular, lquido intersticial y volumen del plasma.
DEUDA ESTATICA: DEFICIENCIAS DE AGUA,
ELECTROLITOS y VOLUMEN SANGUINEO
Cuando se v al enfermo por primera vez pueden ya existir
deficiencias o excesos en el agua del organismo, en los electrolitos
intra y extracelulares y en el volumen sanguneo. Los excesos son
por lo general el resultado de un entusiasmo exagerado en el tratamiento, pero pueden deberse a procesos patolgicos como sucede en el exceso de lquido extracelular presente en la insuficiencia
cardaca, en el estado nefrtico de la nefritis o en el cirrtico. En
resumen, tenemos las siguientes deficiencias:
1) Agua.-Extracelular

e intracelular.

2) Electrolitos:

a) Extracelular

rNa+ K+ CI- HC03

b) Intracelular

K+ HP04

Mg + + .

VOLUMEN

XXIII N9 8, AGOSTO

1955

501

3) Volumen Sanguneo:

a) Masa Celular de Glbulos Rojos,

b) Volumen del Plasma.

1) DESHIDRATACION
El efecto de la deshidratacin depende de la cantidad de agua
perdida, de la velocidad a la cual ocurre esta prdida y de la cantidad y tipo de electrolitos perdidos. En la deshidratacin
lenta
tal como ocurrira en un enfermo con obstruccin del colon sigmoide con distencin progresiva intestinal, la prdida de agua y
electrolitos estara repartida entre el plasma, lquido intersticial
y lquido intracelular. Aun cuando el volumen total de agua perdida puede ser considerable, el efecto sobre el enfermo no es tan
sealado como ocurrira en una deshidratacin ms rpida. Clnicamente el enfermo aparece moderadamente
deshidratado, la
gravedad especfica de la orina es alta, se pierde el brillo de la
piel y el hematocrito, al no existir con anterioridad una anemia,
nos va a mostrar una elevacin moderada.
En la deshidratacin rpida la prdida de lquido y electrolitos se hace a expensas del plasma y del lquido intersticial. Tal es
el caso de una oclusin aguda del intestino delgado con vmito,
en que el enfermo puede deshidratarse en forma rpida en un perodo de 24 horas y tendr un hematocrito marcadamente elevado
y un volumen sanguneo circulante altamente disminudo. La forma ms rpida de deshidratacin la constituye la prdida directa
del volumen circulatorio como resultado de una hemorragia. En
la Fig. 17 se ilustran los varios tipos de deshidratacin y la fuente del lquido comprometido, segn un diagrama de Moore. S(
anota no solamente el efecto de la deshidratacin lenta, rpida J
de la deshidratacin por hemorragia, sino que as mismo se iluso
tra el efecto de la creacin de un tercer espacio en las quemaduras o traumatismos.
Otro aspecto importante de la deshidratacin es la velocidad
relativa de prdida de agua y electrlitos. Si el agua se pierde
ms rpidamente que los electrolitos como es el caso del enfermo
sediento, la prdida insensible de agua resulta en la concentracin
de los electrolitos del espacio extracelular. Habr un traspaso de

502

REVISTA DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

agua intracelular al lquido del espacio extracelular y se producir la secrecin de una orina hipertnica que contiene una alta
concentracin de electrolitos del lquido extracelular para as restaurar el balance osmtico. Sin embargo, en la mayora de las
condiciones quirrgicas la prdida de electrolitos se hace ms rpidamente que la de agua. Tal es el caso de un enfermo con diarrea que bebe grandes cantidades de agua pero que no reemplaza
la prdida electroltica. Tal enfermo, y en un tiempo relativa.
mente corto, desarrollar un estado de deficiencia electroltica
aguda, con deshidratacin y una concentracin deficiente de los
iones de sodio y cloruro en el plasma, muy pronto sobrevendr el
colapso con hipotensin. Una situacin bastante similar es la obs-

:hormal

FIGURA 17
El efecto de la velocidad de deshidratacin sobre el tipo de lquido perdido. H20c
es agua intracelular; H20e lquido intersticial y P, plasma.

truccin de intestino delgado donde el enfermo vomita grandes

cantidades de secreciones provenientes del tracto gastro-intestinal
algo hipotnicas y bebe suficiente agua entre los episodios de vmito como para reemplazar parte del agua perdida. El tipo de
deshidratacin que ms probablemente va a producir shock es este tipo hipotnico en el que hay una deplecin tanto de agua co-

VOLUMEN XXIII N\l 8, AGOSTO 1955

503

mo de electrolitos con predominancia de estos ltimos. Como resultado habr una disminucin del lquido del espacio extracelular
con una baja concentracin de electrolitos en el lquido restante.
La composicin de los lquidos que se necesitan para combatir
la deshidratacin depende de la rapidez con que se produce y de
la extensin de la deplecin electroltica en los lquidos restantes.
En la deshidratacin lenta, es obvio que una gran proporcin del
agua perdida proviene del compartimento intracelular. Con el fin
de restaurarla deber darse agua, potasio y posiblemente fosfato
y una pequea cantidad de cloruro de sodio y bicarbonato para
reemplazar el componente lquido extracelular. En la deshidratacin ms rpida el lquido es en su mayora extracelular y se deber suministrar agua y electrolitos segn las proporciones en
que se hallan en el espacio extracelular. Para obtener una expansin directa del lquido del espacio extracelular se puede emplear la solucin de Hartman o una combinacin en la proporcin de 2/3 de solucin salina isotnica y 1/3 de bicarbonato de
sodio o M/6 de lactato de sodio. Sin embargo, en los casos de vmito pertinaz la prdida de cloruro ocurre en exceso de la de sodio y la solucin salina ser el lquido de eleccin.
La valoracin del estado del enfermo se hace considerando
los siguientes factores:
l.-Impresin
clnica; estado de la piel, tensin de los globos oculares, sequedad de la lengua, volumen urinario.
2.-Valores

de Hemoglobina y de glbulos rojos.

3.-Hematocritos
seriados para descubrir la hemoconcentracin ya que el volumen del plasma se halla disminudo en la
deshidratacin hipotnica.
4.-Gravedad

especfica de la orina.

5.- Volumen del plasma y de la sangre total.

6.- Volumen del espacio extracelular
dio de la insulina.

determinado

por me-

7.-Azohemia o nitrgeno no proteico, para determinar la

presencia o ausencia de retencin de los productos finales del metabolismo proteico, o para descubrir hemorragia dentro del tracto gastrointestinal.

504

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DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

8.-Las determinaciones de sodio, cloruro y potasio en el suero para evaluar la presencia de un dficit extracelular. Debe recordarse que los volmenes y concentraciones extracelulares pueden no revelar los dficits en el compartimento intracelular a
causa de mecanismos compensatorios.
9.-Los
electrocardiogramas
suministrarn
evidencia de
anormalidades electrolticas, particularmente con relacin al potasio.
Como ya se dijo, en la deshidratacin
aguda el liquido perdido proviene en su mayora del espacio extracelular. Para hallar
el dficit existente en el espacio extracelular se pueden aplicar dos
frmulas:
l.-Dficit

= (l-Hematocrito
Hematocrito

normal)

x 0.2 x Peso en Kg.

hallado

En un enfermo que pesa 60 Kg. y con un hematocrito

60 % se tendr:
Dficit liq. extracel:

(1 - 45) x 0.2 x 60

del

3 litros.

60
Igualmente se puede usar esta otra frmula:
Dficit:

(1 - Protenas normales)

x 0.2 x Peso en Kgs.

Protenas halladas
Esta ltima frmula no puede aplicarse si la prdida de lquidos ha venido ocurriendo por ms de 36 horas.
Deuda esttica y lquido intracelular.Ya veamos como la
deficiencia puede estar en los espacios intra y extracelular. La
prdida que ocurre en el espacio intracelular debe ser igualmente
reemplazada. Como los dos compartimentos no pierden lquido en
la misma proporcin, se han aceptado los siguientes valores como
adecuados para cubrir la prdida intracelular:
a) En las primeras
extracel.

24 horas:

1/2 del volumen del espacio

VOLUMEN XXIII N9 8, AGOSTO

505

1955

b) A las 48 horas: Volumen del espacio extracelular.

e) A las 96 horas: 2x (dos veces) el Volumen del esp. extracelular.
Ejemplo.-Supongamos
que tenemos un enfermo de 60 Kgs.
de peso con un dficit del lquido del espacio extracelular de 2.4
Litros, que ha estado vomitando durante 48 horas. La cantidad
total de lquidos que deben suministrarse ser:
l.-Requerimientos
2.-Prdida
3.-Deuda

bsicos

2.500 C.c.

Dinmica
Esttica

2.500 e.e.

: 2.4 L. Espacio Intracelular

4.800 c.c.
2.4 L. Espacio Extracelular
Total

9.800 c.c.

Los 4.800 c.c. correspondientes a la deuda esttica deben reemplazarse en un perodo de 48 a 72 horas y n inmediatamente
como podra pensarse.
Restaurar dficit del Esp. Extralular con:

2/3 NaCl Normal (0.85%

1/3 M/6 Lactato de Sodio

Restaurar dficit del espacio

Intracelular con:

Aadir K cuando la eliminacin renal es normal.

5% Dextrosa/Agua.

2) Deuda esttica y Electrolitos.-Es

indispensable conocer
los dficits de electrolitos de tal modo que puedan administrarse
las soluciones indicadas en cada caso particular. Esto se obtiene
conociendo la diferencia entre los valores normales de electrolitos
(20 % del peso del cuerpo o espacio extracelular en litros, multiplicado por los valores normales de electrolitos por litro) y los
valores hallados de electrolitos.
Ejemplo.-Se
trata de un enfermo de 53 kilos con los siguientes valores sanguneos:

506

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Cloruro (Cl-) = 37
Na
HC03 = 125 Vol% (55 mEq./L.)
Protenas Plasma = 8.6.

DE MEDICINA

140 mEq/L.
K = 5.6 mEq/L
N.P.N. = 181 Hematocr = 55

Espacio Extracelular: 0.2 x 53 = 10.6 L.

Dficit Esp. Extracelular: 1 - 42) x 0.2 x 53

2.7 L.

55
Espacio Extracelular

en este enfermo: 10.6 - 2.7

7.9 L.

Cantidad Total de ClCantidad Actual de Cl-

= 10.6 x 103 = 1.060 mEq. Cl- Normal

= 7.9 x 37 = 292.3 mEq Cl-

Dficit de Cl-

= 1.060 -

292.3

= 767.7 mEq./L.

Convendr reparar este tipo de prdida con una solucin que

contenga Cl- principalmente; tal es la solucin de cloruro de
amonio al 0.75%.
En los casos de que no se disponga de un fotmetro puede
calcularse el Na+ si los valores de Cl- y HC03nos son conocidos:
Frmula:

Cl-

HC03+

10

Na.

3) Deuda Esttica y Volumen Sanguneo.-El

guneo abarca dos factores:

volumen san-

a) Masa celular de glbulos rojos

b) Volumen del Plasma.
Las prdidas provenientes del volumen de sangre circulante
deben reemplazarse con sangre total o con plasma, segn lo requiera el caso. Una anemia existente con anterioridad puede ser
ocultada por un relativo grado de deshidratacin hasta el punto
de obtenersen valores normales para los glbulos rojos, hemoglobina y hematocrito, existiendo un volumen sanguneo disminudo
en forma significativa. Esta situacin fu descrita por Clark y
sus colaboradores bajo el nombre de "shock crnico" y se presenta en muchos casos de enfermos afectados de enfermedades
debilitantes o con infecciones crnicas. De 100 enfermos admitidos sin seleccionar a las salas quirrgicas del "Presbyterian Hospital", las determinaciones del volumen sanguneo mostraron que
65 de estos enfermos requeran una o ms transfusiones para
restaurar el volumen sanguneo a lo normal. De este grupo de

VOLUMEN XXIII N9 8, AGOSTO 1955

507

65, aproximadamente un 40% tenan valores normales de hemoglobina, hematocrito y glbulos rojos. La tcnica para determinar
el volumen sanguneo ha sido perfeccionada
notablemente hoy
en da y aun cuando sujeta a errores constituye un mtodo mejor para estimar las deficiencias de los volmenes sanguneos y
muy superior a las medidas de las concentraciones de hemoglobina y del nmero de glbulos rojos.
DEFICIENCIA

DE POTASIO

EN EL POST-OPERATORIO

Debilidad muscular, apata, letargia, distensin abdominal,

ileus adinmico, taquicardia y an parlisis de los msculos esquelticos, han sido descritas por diferentes autores en el perodo
post-operatorio y ocasionalmente en el pre-operatorio, en enfermos que han tenido una ingestin disminuda y elevadas prdidas
de potasio. Este sndrome generalmente ocurre entre el cuarto y
el sexto o sptimo da post-operatorio en enfermos que han sido
mantenidos a base de lquidos orales y parenterales que no contienen potasio en cantidades suficientes. El sndrome clnico se
acompaa de una alcalosis y de hipocloremia, con una orina generalmente cida. Esta alcalosis -fija y su respuesta al potasio,
fueron descritas en 1946 por Darrow, al observar varios casos
de diarrea en nios. Este sndrome no responde a la administracin de cloruro de sodio pero mejora rpidamente con la administracin de sales de potasio dadas por va parenteral y ms
lentamente al potasio dado por va oral.
De acuerdo con los estudios realizados por Darrow hay una
prdida considerable de potasio intracelular como resultado de
la retirada de lquido intracelular en enfermos cuya deshidratacin ha pasado de la simple deplecin del espacio extracelular, Si
se da una solucin de cloruro de sodio en cantidad suficiente para
hidratar al enfermo, el sodio se moviliza al interior de la clula
tratando de reemplazar el potasio intracelular perdido. Esto tiende a producir edema intracelular y probablemente interfiere con
muchas de las funciones metablicas normales de la clula. Sin
embargo, el sodio intracelular puede a su vez ser desplazado y regresado a su posicin normal extracelular si se da suficiente potasio antes de que hayan ocurrido cambios irreversibles. Aquellos
enfermos mantenidos por muchos das con lquidos dados por va
parenteral pueden presentar una deficiencia de potasio, an sin la
aparicin en ningn momento de una deshidratacin marcada. Es-

508

REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

to se debe al hecho de que hay una excrecin de potasio por los

riones de unos 10 a 20 miliequivalentes por litro an en ausencia
de ingestin del electro lito. Por otra parte, el potasio se halla presente en cantidades insignificantes en las secreciones gastrointestinales, siendo su concentracin mayor en la bilis y en el jugo pancretico. Si existe una fstula o si el enfermo tiene una aspiracin gastrointestinal continua, tales prdidas adicionales de
potasio irn a aadirse a las de la orina. Una dieta normal contiene suficiente potasio para contrarrestar
estas prdidas, pero
si el enfermo se mantiene con lquidos parenterales, ir a acumular un dficit bastante considerable. Se puede afirmar que todo caso quirrgico es un posible candidato para desarrollar una
deficiencia en potasio en el post-operatorio.
Los sntomas de deficiencia del potasio se dividen en dos
grupos:
a) Comprende el sndrome agudo de debilidad repentina de
los msculos de las extremidades, dificultad para la deglucin y
parlisis poco frecuente de los msculos intercostales y del diafragma (acidosis diabtica).
b) Una de las manifestaciones clnicas ms tempranas en este grupo es la debilidad muscular generalizada que es interpretada
como una "reaccin normal postoperatoria" al cuarto o quinto
da. Por medio de un examen meticuloso es posible demostrar a
la palpacin una hipotonicidad muscular. En este momento deben
examinarse los reflejos tendinosos superficiales y profundos ya
que disminuyen precozmente. Sobra decir que estos cambios ocurren antes de que se presente un dficit de proporciones alarmantes. Con el progreso de la deficiencia el enfermo presenta dificultad para respirar y an puede anotarse que los movimientos
respiratorios se verifican con la parte superior del trax a causa
de la parlisis de los musculos de la respiracin. La distensin intestinal ocurre precozmente y puede progresar hasta el ileus paraltico. Muy frecuentemente la administracin de potasio ir a
aliviar una distensin abdominal que no haba cedido a la prostigmina. El pulso se hace irregular cuando el bloqueo cardaco ocurre.
Los cambios electrocardiogrficos
son bastante caractersticos. Cuando el nivel de potasio es de 2.5 a 3 miliequivalentes por
litro hay prolongacin del intervalo Q-T en relacin con el intervalo P-T. Hay depresin de las ondas T en todas las derivaciones.
Ms tarde hay depresin del segmento S-T y la onda T se invierte.

VOLUMEN

XXIII Ng 8, AGOSTO

1955

509

El tratamiento consiste en la administracin del cloruro de

potasio o fosfato de potasio intravenosamente en concentraciones
que no excedan de 40 mEq. de potasio por litro de la solucin. Si
las necesidades lo demandan se pueden dar hasta 150 mEq. de potasio en las 24 horas. La mayora de estas deficiencias pueden ser
prevenidas con la administracin
profilctica de 30 a 40 miliequivalentes de potasio al da en las soluciones que componen los requerimientos bsicos, junto con una cantidad adicional de 10 mEq.
de potasio por cada litro de lquido aspirado del tracto gastrointestinal. Para prevenir la deplecin del potasio y el edema es necesario limitar las soluciones de sodio ya que el exceso de ste
desplaza al potasio intracelular y la solucin salina debe restringirse a un mximum de 500 cc. al da a menos que existan necesidades adicionales.
El potasio no debe darse:
1) A enfermos en estado de deshidratacin aguda hasta tanto la hidratacin haya mejorado, el hematocrito haya cado y el
volumen urinario haya aumentado.
2) A enfermos con cierto grado de insuficiencia renal, particularmente con oligur ia o un nitrgeno no proteico elevado, a
menos que el nivel de potasio en el suero sea bajo.
3) El potasio no debe darse el da de la operacin o en las
primeras 24 horas del postoperatorio, a menos que se sepa que su
nivel sea bajo.
En el Servicio Quirrgico del "Presbyterian Hospital" se han
venido usando dos soluciones que contienen potasio. La primera
de stas consiste de 110 mEq. de sodio, 30 mEq. de potasio y 140
mEq. por litro de in cloruro en agua destilada. Se prepara disolviendo 2.23 Gm de KCl y 6.64 Gm de NaCI en un litro de agua.
La segunda consta de 30 mEq. de potasio y 30 mEq. de Cl" por litro en dextrosa al 50/0 en agua (2.23 Gm RCI por litro). Ambas
se administran a una velocidad que no exceda del litro por hora.
Para uso oral se ha encontrado muy til una mezcla de acetato de potasio, bicarbonato de potasio y citrato de potasio, 1 Gm
de cada uno, hasta completar un volumen de 8 ce. con agua. Tal
mezcla contiene 27 mEq. de potasio en los 8 cc. y puede darse en
dosis de 4 ce. tres veces al da bien diluda en jugo de rrutas, para suplementar la ingestin de potasio en los enfermos que toleran bien los lquidos por va oral.

510

REVISTA DE LA FACULTAD

DEFICIENCIA

PRIMITIVA

DE MEDICINA

DE CLORURO

Generalmente es el resultado del vmito o aspiracin de grandes cantidades de lquido del estmago en enfermos con una acidez gstrica elevada en quienes la prdida de cloruro excede a la
de sodio. La manifestacin aguda de esta deficiencia es una tetania como resultado de la alcalosis que se desarrolla con la prdida de cloruro (Cl-). El diagnstico se puede hacer por la historia clnica y el examen de laboratorio del plasma que muestra
un valor alto de bicarbonato con un cloruro (Cl-) bajo y un valor normal o ligeramente aumentado de la urea sangunea. Estos
enfermos responden a la administracin de cloruro de sodio. En
los enfermos en los cuales hay una reduccin de la excrecin de
sodio por los riones, particularmente en el perodo postoperatorio inmediato, se prefiere la administracin de cloruro de amonio intravenoso como parte de los lquidos dados. Si la deficiencia
primitiva de cloruro no responde al tratamiento con el cloruro de
amonio y de sodio, deber sospecharse inmediatamente en una deficiencia de potasio, ya que Darrow ha mostrado que esta ltima
puede provenir de una alcalosis.
LIQUIDOS P ARENTERALES
Dos conceptos deben tenerse en mente al seleccionar los lquidos parenterales; el volumen y la concentracin. Si el lquido
del espacio extracelular es mayor de lo normal, las concentraciones
de Na
y Cl - pueden ser bajas como sucede en el postoperatorio,
en la insuficiencia cardaca y en la cirrosis, aun cuando las cantidades totales de sodio y cloruro son normales o elevadas. Si se
trata de restaurar la concentracin normal aadiendo ms electroltos probablemente se ir a provocar la expansin de un espacio ya expandido en exceso, particularmente
si hay retencin
de agua y sodio.

Por otra parte, cuando el espacio extracelular total se halla

disminudo como en la deshidratacin o con la formacin del tercer espacio, entonces debern darse los electrolitos con el agua o
de otra manera no se obtendr la expansin deseada. Los electrolitos en el plasma que adquieren un nivel crticamente bajo
demandan reemplazo. Un nivel de sodio en el suero por debajo de
125 mEq. por litro se considera como demasiado bajo y el shock
podr producirse con valores por debajo de 120 mEq. por litro.

VOLUMEN

XXIII N9 8, AGOSTO

511

1955

Gran significacin tiene la velocidad de cada. Si sta es rpida

ms probablemente se producir el shock que si es lenta; enfermos con restriccin prolongada de sodio pueden tener niveles de
110 a 1~0 mEq. por litro sin que presenten sntomas. Debe reemplazarse el cloruro (Cl -) en los enfermos operados cuando su valor cae a 85 Meq. por litro, y el bicarbonato cuando est por debajo de 15 mEq. por litro (33 volmenes por ciento). El potasio
deber reemplazarse cuando su valor est por debajo de 3 mEq.
La seleccin del lquido o combinacin de lquidos para reemplazar debidamente las prdidas dinmicas y las deudas estticas
debe hacerse adecuadamente. La tabla 18 d la composicin de varios de los lquidos ms comunmente usados.
Tabla N9 18

Contenido Electroltico de 1 litro de la solucin (mEq.)

Na

Cl

Cloruro de sodio 0.9%

154

154

MI6 Lactato de sodio

167

167

Bicarbonato de sodio 1.2%

143

143

Cloruro de Amonio 0.75%

140

Dextrosa en Agua 5%

Dextrosa en Sal. Salina

154

154

20

20

Ampolletas Cloruro de Potasio

(1.59 gm) en 10 cc.

HC02
efectivo

Soluciones Sspeciales
136

5.3

112

33

Solucin de Darrow

120

35

105

50

Solucin de KCI (Mudge)

110

30

140

30

30

Solucin de Hartman

*'

Cloruro de Potasio (2.23gm) 5%

dextrosa en agua
.. Ca

3.6 mEq.

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Electrolyte Requirements in Severe Burns. Ann. Surg. 135:804, 1952.

M.: Fluid

and

SEDOFIL
Sedante

de los Estados

Cada

de Excitacin

y de

Depresin.

100 c. c. contienen:
10.00 gms.

Ext.

Fldo.

de Pasiflora

Ext.

Fldo.

de Crataegus

5.00 gms.

Feniletilibarbiturato

0.50 gms.

Sodio

Base aromtica

c. s.
Frasco

de 120

C.

C.

INDICACIONES:
Desrdenes
Angustias.

funcionales

Sedante

de origen

de los estados

Desrdenes

del

corazn,

nervioso.

Insomnios.

de excitacin
de origen

depresin.

nervioso.

POSOLOGIA:
Adultos:
En el insomnio
Nios:

1-3

hasta

De acuerdo

cucharaditas

dos cucharaditas
con indicacin

ADMINISTRACION:

INDUSTRIAS

al da.
antes

de acostarse.

del mdico ..

Va

oral.

FARMACEUTICAS

Isa
PRODUCTOS
I:lOGOTA - Carrera

DE ALTA
8~

~9

CALIDAD

18-83 - TeJ. 22-819

S. A.

AMIN-ACID
COMPLEMENTO

PROTEINICO,

VITAMINAS,

MINERALES

Hidrolizado enzimtico de casena

Calcio Glicerofosfato
..
Hierro citrato amoniacal
Tiamina Clorhidrato
Riboflavina
.
Niacinamida
.
Calcio Pantotenato
Piridoxina
.
Acido Ascrbico
Azcar, Cocoa y aromatizado
c. s. p.

Y CARBOHIDRATOS

60,00000
2,10000
0,01800
0,00330
0,00450
0,01050
0,00370
0,00045
0,05000
100,00000

gms.

PRESENT ACION
(Frasco

de 240 gramos)

Este preparado encierra en forma de hidrolizado

las protenas de la casena: minerales como hierro, calcio, fsforo; vitaminas como tiamina, en forma de clorhidrato, riboflavina
piridoxina, niacinarnida,
cido ascrbico, pantotenato de calcio; energticos como azcar, y
aromticos
para hacerlo agradable al gusto y al olfato.
INDICACIONES:
Sus indicaciones
reinas.

Convalecencias,

son

muy

amplias:

enfermedades

liaciones

sanguneas,

post-operatorias,

vez

sea

completar

no
LS

que

ingieran
u n recurso

preciso
protenas
para

la

suficientes
mejorar

todos

los procesos

infecciosas,
estados
racin

para

el aporte

ncfrticos,

alimenticia

una

nutricin

en que

gestacin,

alimentacin
en

haya

lactancia,

sujetos

racional,

en

de

que
las

merma

de

quemaduras,
por

los

ancianos

una

intolerancias

y cada

u otra

POSOLOGIA
En los nios: 3 a 4 cucharaditas al da, mezclado con leche, sopas, o jugo de frutas.
En los adultos: 4 cucharadas mezcladas con leche, chocolate o jugos de frutas.
Estas dosis pueden ser aumentadas de acuerdo con el criterio del mdico.

INDlJSTRIA~

Va oral.

FARMACEUTICAS

S. A.

Isa
PRODUCTOS
i:O~;0 ;-.-\ - Carrera

DE ALTA

CALIDAD

81 ~:o ;8-83

- Te\. 22-819

causa

o alergias

alimenticio.

ADM1NISTRACION:

proexpo-