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Basado en el libro A clnica de portas abertas (Zamignani, Kovac & Vermes, 2007).
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1. Qu es el acompaamiento teraputico: historia y caracterizacin
Las referencias definen el AT como el profesional que trabaja en el ambiente don
de operan las contingencias que mantienen los comportamientos que sern alterados,
o bien como el auxiliar de un terapeuta comportamental, un psiquiatra, o un equ
ipo multidisciplinario que es responsable del tratamiento. Como auxiliar, acta en
la recoleccin de datos y aplicacin de tcnicas, y en el manejo de contingencias cuy
a modificacin es determinada por los responsables del tratamiento.
Es necesario hacer una distincin de tipo profesional. Los terapeutas comportament
ales realizan trabajos fuera del consultorio, en el ambiente del cliente. Cuando
el profesional es definido como AT, su funcin es auxiliar o complementaria al tr
abajo de un terapeuta o de un equipo multidisciplinario. Existen una serie de co
ntingencias que determinan esta distincin, ligadas a cuestiones sociales, econmica
s y de formacin profesional. El lugar de actuacin del AT no es suficiente para def
inirlo, ya que un psiclogo puede cumplir su rol de terapeuta fuera del espacio de
l consultorio. Parte de la caracterizacin del AT consiste en actuar como auxiliar
de un terapeuta o equipo teraputico responsables por la intervencin. Los servicio
s del AT surgen tambin por ciertas contingencias econmicas: al ser un estudiante o
un profesional recin formado, el AT probablemente tiene disponibilidad para una
atencin ms intensiva (muchas horas por semana) y en horarios alternativos (fuera d
el horario comercial) a un costo menos oneroso (en relacin al de un terapeuta exp
erimentado). Hay bastante oferta de trabajo, y para el profesional sin experienc
ia constituye una forma remunerada de especializacin y aprendizaje, que le permit
e acompaar de cerca a un terapeuta ms experimentado y recibir su supervisin.
Puede resumirse que el AT es una intervencin clnica indicada en casos de dficits im
portantes en el repertorio bsico de comportamientos, que genera la necesidad de u
na atencin intensiva realizada en los lugares en que el cliente vive. El AT es, e
n ese contexto, el profesional o estudiante cuya funcin no incluye analizar el cas
o y decidir qu actividades y procedimientos utilizar en su intervencin. Sus accion
es son, necesariamente, subordinadas a las decisiones anteriormente elaboradas p
or el profesional o equipo con el cual trabaja (Zamignani y Wielenska, 1999, p. 1
60) y que se presenta como un lazo entre terapeuta, cliente, familia y dems person
as involucradas, obteniendo datos importantes para el anlisis funcional (Carvalho,
2002, p. 43).
1.1. El surgimiento del AT en el escenario general de la psicologa
El AT surgi en los aos 60, cuando surgieron crticas a las prcticas psiquitricas previ
as que confinaban al enfermo mental con el rtulo de loco , separndolo de su familia y
de la comunidad. Sin embargo, antes de esa fecha existen algunos antecedentes p
revios de este rol. Por ejemplo, en 1947, una terapeuta suiza, la Dra. M. A. Sec
hehaye, public un libro dando cuenta de una de las primeras experiencias en este
tipo de abordaje. En "La Realizacin Simblica", describi este nuevo mtodo psicoteraput
ico aplicado a su paciente Rene, con diagnstico de esquizofrenia, y un pronstico en
el que se haba dado por perdido el caso, ya que los tratamientos tradicionales f
racasaron. Ella logr reinsertar a Rene a la sociedad, pero, debido a que Rene neces
itaba atencin permanente, debi instruir a una enfermera para que actuara como auxi
liar, permaneciendo con la paciente en los momentos en que ella no poda hacerse c
argo, dando un parte detallado de las reacciones, y siguiendo concienzudamente l
as instrucciones de la Dra. Sechehaye.
A partir de la dcada de 1960, las reas responsables por la salud mental (psicologa,
psiquiatra) comenzaron a discutir los modelos de comprensin y asistencia disponib
les en esa poca. Se cuestion el modelo biolgico de enfermedad mental y la funcin de
los hospitales psiquitricos, que se restringa a encerrar a los enfermos. Surge en
Europa y EEUU un movimiento anti-manicomial, con el objetivo de deshospitalizacin
, desinstitucionalizacin, y reinsercin social. Los exponentes principales de ese m
ovimiento fueron Laing y Cooper en Inglaterra, Basaglia en Italia, Oury en Franc
ia y Szasz en EEUU. A fines de la dcada de 1960 y principios de 1970 esas ideas l
legaron a Amrica Latina, especialmente a la Argentina, donde se cre el nombre acomp
aamiento teraputico .
Para permitir la reinsercin social de los pacientes, era preciso crear un nuevo c
ontexto y un nuevo profesional. Surgieron las comunidades teraputicas como altern
ativa al aislamiento de los hospitales psiquitricos. En esas comunidades, los pac
ientes con diagnstico psiquitrico eran atendidos en un rgimen de internacin o de hop
ital de da, dentro de una propuesta de atencin individualizada. Los agentes de sal
ud mental precisaron ser entrenados rpidamente para suplir la demanda de ese nuev
o contexto y pasaron a ser denominados auxiliares psiquitricos , luego amigos calific
ados , y por ltimo acompaantes teraputicos .
El trmino acompaamiento teraputico (AT) tiene su origen en la Argentina. Barretto (
1997) y Martin et al. (1993) coinciden en que el AT tal como hoy se conoce surgi
en la Argentina, a fines de la dcada del 60 y principios del 70. Reis Neto (1995)
agrega datos ms especficos: el rol surgi inicialmente con la denominacin de amigo ca
lificado en los equipos del CETAMP (Centro de Estudio y Tratamiento de Abordaje Mt
iple em Psiquiatra) dirigidos por el Dr. Eduardo Kalina, como resultado de la nec
esidad de contar con ms recursos para tratar adolescentes con problemas de adiccin
de drogas. En esa poca, algunos equipos de profesionales de salud mental crearon
las llamadas comunidades teraputicas: programas institucionales diferentes al mo
delo tradicional de internacin y asilo. En ellas surgi el rol de auxiliar psiquitri
co, generalmente un estudiante de salud mental, cuyo rol consista en acompaar al p
aciente en su vida cotidiana, desde que despertaba hasta la ltima actividad del da
. La actividad del auxiliar psiquitrico an se restringa a los lmites fsicos de la ins
titucin. Ms tarde los auxiliares psiquitricos pasaron a ser solicitados para trabaj
os particulares, en la residencia de los pacientes, como una alternativa a la in
ternacin psiquitrica, dando origen a lo que hoy se conoce como acompaante teraputico
(Ibrahim, 1991; Mauer y Resnizky, 1985). El AT era entonces considerado una esp
ecie de yo-auxiliar, y tena como funcin acompaar al paciente en la administracin del
medicamento, servir de lazo entre el terapeuta y el paciente, ejercer la funcin
de consejero, auxiliar en la realizacin de actividades cotidianas, etc. Fueron ne
cesarios 20 aos de prctica para que surja una publicacin que registre las caracterst
icas de esa intervencin. El primer libro sobre AT se public en 1985 y fue escrito
por dos psiclogas argentinas: Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky. El libro s
e llam Acompaantes Teraputicos y pacientes psicticos , y describa las prcticas de AT e
asos de esquizofrenia, depresin, riesgo suicida, psicopata y drogadiccin.
1.2. La modificacin de conducta: un escenario propicio para el trabajo del AT
Tambin en las dcadas de 1960 y 1970 comenzaron a ser ms difundidas las aplicaciones
del anlisis del comportamiento a problemas humanos, con la denominacin de modifica
cin de conducta . Las intervenciones de los modificadores de conducta se focalizaba
n en cambiar las contingencias para incrementar los comportamientos deseables y
eliminar los indeseables. El foco de intervencin eran los comportamientos observa
bles de pacientes institucionalizados (en instituciones psiquitricas, prisiones,
escuelas). Una de las principales tcnicas era la economa de fichas de Ayllon y Azrin
sto implica la necesidad de (1) acordar claramente los objetivos teraputicos (en
funcin de los puntos de vista de todos los involucrados: cliente, equipo teraputic
o, familiares), (2) planificar y evaluar los efectos de las intervenciones (eval
uacin inicial y evaluacin de resultados), (3) corregir las intervenciones en funcin
de sus efectos.
Las caractersticas que definen el AT son:
*
Estar con el acompaado en distintos ambientes extra-consultorio y durante
tiempos que suelen exceder la duracin habitual de las prcticas clnicas tradicional
es (ampliando as los lmites de espacio y tiempo de las modalidades tradicionales d
e intervencin clnica). La duracin del AT es limitada, y se define en relacin a cada
caso particular, con posibilidad de renovacin del contrato. Las posibilidades y lm
ites en espacio y tiempo se van evaluando con las distintas personas involucrada
s (AT, equipo teraputico, persona acompaada, familiares).
*
Formar parte de un equipo teraputico (integrado por mdicos, enfermeras, ps
iclogos, u otros profesionales, segn la singularidad del paciente). Subordinacin al
equipo (el AT no decide el tratamiento, sino que sigue los lineamientos que pro
pone el equipo o profesional responsable).
*
Realizar un apoyo asistencial y promocin de la persona asistida que trans
ita una etapa que no puede superar por s misma.
El desempeo del rol de AT requiere haberse entrenado previamente en diversas habi
lidades generales (capacidad de construir una buena relacin teraputica, conocimien
to de las tcnicas de intervencin, manejo activo de las situaciones). Adems, cada pa
ciente puede requerir algunas caractersticas especficas en el AT (sexo, edad, paci
encia, perspicacia, firmeza, agilidad, fuerza). Esta es una decisin que debe toma
r el equipo, en funcin de la especificidad de cada paciente (por ejemplo, un clie
nte puede requerir un AT con fuerza suficiente como para ponerle lmites si emite
conductas violentas, otro cliente puede requerir un AT capaz de reforzarlo media
nte el contacto fsico, y otro cliente puede requerir un AT capaz de mantener la c
alma ante sus actitud demandante).
El campo de accin del AT comenz siendo la esquizofrenia y las adicciones, pero lue
go se fue ampliando. Hoy en da, podemos incluir en el campo de accin del AT a las
siguientes problemticas: esquizofrenia y otros trastornos psicticos, dependencia y
abuso de sustancias, trastornos de ansiedad (TOC, pnico, fobias), trastornos del
estado anmico (depresin, bipolar), demencias (alzheimer, demencia vascular), disc
apacidad, tercera edad, retraso mental/autismo, enfermos terminales, trastornos
por dficit de atencin y comportamiento perturbador (ADHD, trastorno disocial, tras
torno negativista desafiante), trastorno lmite de personalidad (borderline), anor
exia, dificultades familiares, casos de internacin psiquitrica, dficit de habilidad
es sociales.
El marco terico y las tcnicas que utiliza el AT pueden variar, pero es importante
que se utilicen teoras y tcnicas que cuenten con evidencia emprica. De lo contrario
, se estara generando un riesgo innecesario (al aplicar teoras y tcnicas no investi
gadas) y se estara privando al cliente de la posibilidad de acceder a un tratamie
nto del cual ya existe evidencia de eficacia. En la actualidad, la mayora de los
tratamientos con apoyo emprico (TAE) pertenecen al marco terico conductual, al mar
co terico cognitivo, o a la combinacin de ambos (tratamientos cognitivo-conductual
es, TCC), mientras que otras tradiciones tericas (psicoanalticas, vivenciales, sis
tmicas) no cuentan con evidencia de eficacia en estudios controlados, y por lo ta
nto no pueden considerarse tratamientos con apoyo emprico. Se puede ver el listad
o de TAE en Chambless y Ollendick (2001), en la siguiente pgina web:
www.geocities.com/ansiedadyvinculos/TAE.htm
1.4. Objetivos del AT
Hay muchos objetivos posibles para el AT (orientados a evaluar, informar, educar
, asistir, prevenir, etc.). Entre los objetivos posibles, podemos mencionar los
siguientes:
*
Construir una buena relacin teraputica y un vnculo adecuado a las necesidad
es del caso. Fomentar la comunicacin asertiva. Generar confianza en el tratamient
o est mediada por el relato verbal). La evaluacin indirecta puede resultar insufic
iente en ciertos casos (porque la persona no tiene capacidad para relatar verbal
mente, o porque es posible que no describa adecuadamente las contingencias). En
esos casos se recomienda usar la observacin en el ambiente natural. Suele ser dif
icultoso que la observacin sea contnua, por lo cual se puede realizar en diferente
s perodos del da (por ejemplo, cada media hora). Se suelen usar hojas de registro d
e conducta , definiendo de antemano las conductas a ser observadas. Conviene que l
a observacin la realicen varias personas, para luego comparar las observaciones y
aumentar la fiabilidad de los datos, pero a veces esto se omite por su costo.
En la fase de intervencin, se observa si hay variaciones en la conducta-problema
al aplicar las tcnicas. Los datos pueden graficarse en tablas, para ver con clari
dad si la conducta se est modificando en la direccin deseada.
3.1. Conceptos bsicos para el anlisis de los comportamientos
El comportamiento ha sido definido en distintas formas, entre ellas las siguient
es: (1) actividad pblicamente observable de un organismo (es decir, excluyendo la
actividad encubierta, como pensar o imaginar), (2) todo evento de un ser vivo (
sea observable o encubierto, es decir, incluyendo a la actividad encubierta como
un subtipo de comportamiento), (3) la interaccin entre un organismo y su entorno
(es decir, incluyendo no slo los eventos del organismo, sino las relaciones entr
e eventos organsmicos y ambientales). La ltima definicin parece ser la ms completa,
ya que incluye como componentes a los referentes de las definiciones anteriores.
Para que el anlisis del comportamiento incluya toda su complejidad, se propone el
constructo campo interconductual , que est compuesto por 7 aspectos interrelacionad
os que pueden observarse cuando un organismo y su ambiente estn interactuando. Lo
s 7 componentes del campo interconductual son:
1Respuesta del organismo (su configuracin de componentes biolgicos).
2Funcin de respuesta (por ej, el mismo acto biolgico de sentarse puede aliv
iar la fatiga o cumplir expectativas sociales).
3Objeto de estmulo (la cosa con la cual el organismo est en contacto).
4Funcin de estmulo (un mismo objeto puede tener distintas funciones o signi
ficados).
5Historia interaccional (experiencias previas).
6Factores disposicionales (setting factors: condiciones del organismo y e
l ambiente, como hacer fro o estar enfermo).
7Medio de contacto (por ej., la luz, que permite que ocurran interaccione
s perceptuales).
El evento psicolgico se define como un campo interconductual, compuesto por las c
ondiciones concretas y especficas de estos 7 componentes. Una vez que se describe
n todas estas condiciones concretas, no hay necesidad de ningn constructo cultura
l hipottico (como el de una mente invisible e intangible). Cada uno de los componen
tes del campo es un participante necesario, pero no suficiente. El cerebro y otr
os factores biolgicos son parte de las condiciones necesarias del campo, pero no
lo causan, sino que son parte del complejo de relaciones que constituyen la caus
alidad. La historia previa, los factores situacionales, el medio, etc., son toda
s ellas condiciones necesarias, pero no suficientes. Un objeto no es estmulo a me
nos que haya una respuesta, y una respuesta es siempre una respuesta a algn estmul
o: ambos son interdependientes.
Vemos que no hay E sin R, ni R sin E: un E slo es E si tiene efectos sobre una R
(si no, a lo sumo es un E potencial) y una R slo es R si vara en funcin de un E. Ta
mbin es importante la distincin entre las propiedades fsicas y las propiedades func
ionales del E: un mismo objeto o evento puede tener distintas funciones de E par
a distintas personas, o para la misma persona en distintas ocasiones (pues la ex
periencia modifica constantemente sus factores disposicionales). Hay un cuento s
obre la variacin de funciones de estmulo de un mismo objeto, que se llama "La pied
ra": "El distrado tropez con ella. El violento la utiliz como proyectil. El emprend
edor construy con ella. El campesino cansado la utiliz de asiento. Para los nios fu
e un juguete. Drummond la poetiz. Con ella, David mat a Goliat. Michelangelo le sa
os lmites cuando sea necesario, y no prometer ninguna cura o cambio radical a corto
plazo. Tanto un exceso de pesimismo como un exceso de optismismo por parte del
cliente pueden resultar perjudiciales. El AT debe exponer claramente los problem
as, las posibilidades de cambio, y las estrategias que sern utilizadas.
Principio 4: Busque la excelencia.
Todo profesional debe buscar constantemente su desarrollo tcnico y terico, mantene
rse actualizado respecto a los conocimientos cientficos de su campo, y dialogar c
on otros colegas.
Principio 5: El cliente no es un amigo.
El AT suele ser una de las escasas fuentes de refuerzo en la vida del cliente, y
esta situacin puede llevar al cliente a pensar que el AT es su amigo, pero las r
elaciones AT-cliente no son de amistad. Una estrategia para poner el lmite adecua
do consiste en que el AT observe los sentimientos que le provoca el cliente. Cua
ndo percibe una conducta invasiva, que le genera sensaciones desagradables, es u
na seal de que hay que poner un lmite.
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7. Las tcnicas conductuales en el contexto extra-consultorio
El AT permite utilizar tcnicas conductuales en el contexto extra-consultorio. Se
define el concepto de tcnica como un modo de proceder que puede ser entrenado y apl
icado por varias personas cuando se describe con precisin. Es importante no caer
en el error de tomar la parte (la tcnica) por el todo (el proceso teraputico). Est
e ltimo se basa en la evaluacin funcional para identificar las contingencias de 3
trminos (A-R-C) y proponer las intervenciones, que tambin se aplican en los 3 trmin
os (a veces dando ms nfasis a alguno de ellos). Hay una variedad de tcnicas disponi
bles para establecer nuevas contingencias. Entre las ms usuales estn: el moldeamie
nto, el modelado, el desvanecimiento (fading), el refuerzo diferencial de otras
conductas (DRO), la exposicin, y la desensibilizacin sistemtica (DS). Adems, estas tc
nicas bsicas se articulan en programas de entrenamiento de conductas especficas (e
ntrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en manejo de la ira, etc.).
7.1. Moldeamiento
Es un procedimiento usado para instalar o fortalecer ciertas respuestas del clie
nte, cuando la conducta-objetivo an no existe en su repertorio, o se presenta en
baja frecuencia/duracin/intensidad. Las respuestas anteriores (pre-requisitos) a
la respuesta terminal se refuerzan, y a medida que se van estableciendo, el refu
erzo pasa a ser administrado en forma gradual a nuevas respuestas ms prximas a la
respuesta final. Por ejemplo, Queiroz y Guilhardi (2002) usaron el moldeamiento
para establecer en una nia con diagnstico de hiperactividad la conducta-objetivo d
e permanecer sentada: inicialmente el refuerzo era contingente a un breve interv
alo de permanencia sentada, y gradualmente fue aumentando el tiempo necesario pa
ra obtener el refuerzo.
7.2. Modelado
Es el procedimiento en el cual el cliente imita una respuesta emitida por otro.
El AT puede comportarse de cierta manera y luego solicitar al cliente que lo imi
te. El modelado es importante para establecer nuevas conductas, complementando a
la instruccin verbal. Tambin es posible usar otros modelos: se puede llevar al cl
iente a observar diversas personas (familiares, colegas, personas de la calle, o
tros pacientes) que se comportan de distintas maneras, y con instrucciones verba
les se puede hacer que discrimine las conductas ms adecuadas y las menos adecuada
s, que identifique las consecuencias que ocurren naturalmente, y que describa la
s contingencias de tales comportamientos. Luego, se le pide que se comporte de m
anera semejante, para que experimente las consecuencias naturales que se espera
que pasen a controlar su conducta.
rtorios del cliente, y deben incluirse en la evaluacin del caso. La interaccin del
cliente con el AT es una muestra de cmo el cliente interacta en otros contextos,
y los sentimientos del AT pueden ser similares a los que el cliente produce en o
tras personas. El AT debe tener la habilidad (mediante la supervisin y la terapia
personal) de identificar esos sentimientos y evaluar si pueden contribuir a una
mejor intervencin.
En el trabajo del AT, debido a que hay una ampliacin de los espacios (se acta en e
l ambiente extra-consultorio) y tiempos (la duracin del contacto es mayor) respec
to a la clnica tradicional, hay una mayor probabilidad de exponerse a eventos imp
revisibles que obligan a cambiar de planes, y situaciones potencialmente aversiv
as. Un ejemplo es el siguiente: el AT planific una salida a un museo con el clien
te, pero al llegar descubrieron que estaba cerrado. El cliente reaccion en forma
agresiva, negndose a cambiar de actividad. El AT al principio sinti rabia, pero en
seguida record que la rigidez, la intolerancia a la frustracin y la agresividad v
erbal eran parte del problema del cliente. Entonces, el AT expuso sus sentimient
os al cliente, y busc con l nuevas formas de enfrentar ese tipo de situaciones.
Los clientes con repertorios ms limitados y estereotipados, o bien los que emiten
conductas bizarras e inusitadas, pueden evocar emociones de elevada intensidad
en el AT, lo cual conlleva una mayor probabilidad de actuar en forma inadecuada.
El AT puede experimentar sentimientos de compasin, rabia, frustracin, desesperanz
a, miedo. Esas contingencias emocionales pueden aumentar la probabilidad de emis
in de conductas como agredir, confrontar, vigilar, controlar, sobreproteger o rec
hazar al cliente, que seran contrarias a los objetivos teraputicos. Para lograr un
cambio beneficioso, las reacciones del AT a las conductas del cliente (sean agr
adables o desagradables) no deben ser las mismas que las consecuencias disponibl
es en el entorno habitual, ya que las consecuencias habituales son las que manti
enen el problema. Es preciso que la relacin teraputica sea un tipo de relacin difer
enciada, que permita al cliente aprender nuevas respuestas.
Es importante que el AT preste atencin al impacto emocional que le produce la rel
acin teraputica, y que si es necesario modifique las sesiones para que sean menos
duraderas y minimicen la probabilidad de acciones inadecuadas. Otra opcin, cuando
la conducta del cliente produce reacciones emocionales intensas, es incorporar
ms de un AT, para que desarrollen estrategias conjuntas y aumenten la probabilida
d de acciones adecuadas. En esos casos resultan esenciales la supervisin y/o la t
erapia personal.
En los casos graves, es habitual que el AT encuentre conductas de autolesin o ame
nazas de suicidio, que tienen un fuerte impacto por ser contrarias al objetivo d
e la preservacin de la vida. Este impacto puede evocar respuestas de cuidado y at
encin que pueden reforzar el patrn. Solucionar este dilema no es fcil. El AT no pue
de ignorar la conducta-problema para no reforzarla. Lo importante sera evocar y r
eforzar socialmente las respuestas incompatibles con la conducta-problema. El ma
nejo de este tema implica un anlisis cuidadoso por parte del equipo teraputico par
a definir las estrategias adecuadas.
El AT puede tener dificultad de trabajar ciertos temas en funcin de sus propias d
ificultades personales, en cuyo caso deber trabajarlo en supervisin o terapia. En
algunos casos el AT debe ser capaz de realizar actividades que no le agradan, en
funcin del objetivo teraputico. Pero las actividades altamente aversivas no deben
ser realizadas, ya que evocaran respuestas incompatibles con las que se necesita
n para el trabajo teraputico.
Otro problema es el de la habituacin. La permanencia prolongada frente a un mismo
estmulo puede hacer que ese estmulo se vuelva irrelevante. En la atencin a cliente
s con repertorio limitado y estereotipado, las respuestas son escasas y muy seme
jantes, y pueden provocar habituacin en el AT. En estos casos, el AT comienza a s
entir frustracin, porque los cambios son tan lentos y graduales que pasan desaper
cibidos para l, y pueden surgir los efectos tpicos de la extincin (una mayor tenden
cia a la agresividad y la confrontacin, y luego una disminucin de las repuestas te
raputicas). Para evitar esta situacin, es importante mantener una evaluacin sistemti
ca de las conductas del cliente, y realizar una descomposicin de la conducta-obje
tivo en partes ms pequeas en las cuales puedan detectarse modificaciones.
probable que el cliente sienta ganas de preguntar otros aspectos ntimos, ya que
en ocasiones tuvo acceso a esa informacin. Si el AT elige hacer la auto-revelacin,
debe ser conciente de los posibles perjuicios para la relacin teraputica, o para
su propia tranquilidad. Antes de optar por la revelacin, el AT debe analizar si l
as informaciones implican aspectos demasiado ntimos (prdida de familiares, histori
a de trastornos psiquitricos), si los valores del AT podran entrar en conflicto co
n los del cliente (temas morales, religiosos o polticos), y si resulta apropiado
dar la informacin precisa sobre su direccin y sus hbitos cotidianos.
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9. Algunos conceptos para analizar las interacciones interpersonales
os actos de habla. Por ejemplo: alinearse por arriba, por abajo, o a la misma al
tura, segn la persona se coloque como mejor/peor/igual que el otro (en cuanto a i
nteligencia, conocimiento, tica, u otros valores), o alinearse con/contra otras p
ersonas. Algunos actos de habla estn ms asociados con un tipo de alineamiento: aco
nsejar y criticar se asocian al alineamiento por arriba, suplicar y disculparse
se asocian al alineamiento por abajo. Resulta problemtico el exceso de cierto tip
o de alineamiento (las personas que tienden a adoptar constantemente una actitud
arrogante e imperativa, o sumisa y dependiente), pero tambin resulta perjudicial
la incapacidad de adoptar cierto tipo de alineamiento (las personas que nunca o
bedecen un consejo, o que nunca piden perdn).
*
Cortesa: Es el intento de cuidar la imagen de los dems, minimizando la ame
naza (por ejemplo, si decimos que el otro no sabe nada , se interpretara como alinea
miento por arriba, en cambio la cortesa lleva a usar matizadores y gestos de empa
ta). El alineamiento por arriba por parte del hablante suele ser aversivo para el
oyente, que lo percibe como soberbia y descalificacin. En general se distingue l
a cortesa positiva (proteger la imagen del otro) y la cortesa negativa (defender l
a libertad de eleccin del otro).
*
Asertividad: es el punto medio entre la pasividad y la agresividad. Cons
iste en expresar con firmeza y claridad (y sin usar agresiones) los propios dese
os, derechos y necesidades, y a la vez respetar los deseos, derechos y necesidad
es del interlocutor.
*
Pensamientos automticos negativos: son conductas encubiertas (hablarse a
s mismo, imaginar) que surgen en forma involuntaria y que tienen efectos perjudic
iales (para uno mismo o para los dems). Los pensamientos tienen efectos an si no s
on ciertos. Por ejemplo, si estoy en un bar esperando a mi pareja y tarda demasi
ado, puedo pensar que (1) tuvo un accidente, (2) no le import dejarme esperando,
(3) se retras por causas que no pudo controlar. Si pienso en (1), me voy a preocu
par. Si pienso en (2), me voy a enojar. Si pienso en (3), voy a mantener la calm
a. Las personas se forman hbitos de pensamiento que aparecen en forma involuntari
a: si una persona sistemticamente piensa que los retrasos se deben a accidentes,
va a sentir una preocupacin constante. En esos casos, es importante revisar los hb
itos de pensamiento, y aprender nuevos hbitos menos perjudiciales.
9.1. El refuerzo en la relacin teraputica
La relacin entre el paciente y el profesional (cada uno de los miembros del equip
o teraputico) es un elemento de central importancia para la eficacia del tratamie
nto. Un buen vnculo es un aspecto necesario, pero no es suficiente para un tratam
iento eficaz. Por lo tanto, hay que complementar la calidad personal de la inter
accin con la implementacin de tratamientos y tcnicas con apoyo emprico.
La relacin interpersonal no es unidireccional sino que es una influencia mutua: e
l profesional influye al paciente y el paciente influye al profesional. Las cond
uctas comunicativas de ambos pueden ser casos de conductas-objetivo o de conduct
as-problema, y la interaccin puede reforzar el mantenimiento o la modificacin de l
os patrones de conducta de cada persona. Las conductas-problema de los pacientes
en la interaccin con los profesionales (evitacin emocional, desconfianza, dficits
de asertividad) son del mismo tipo que las conductas-problema que pueden tener c
on otras personas (familiares, amigos, conocidos). La relacin teraputica proporcio
na una oportunidad de que el paciente realice conductas-problema y aprenda a ree
mplazarlas por conductas alternativas que resulten ms efectivas y menos perjudici
ales.
El profesional debe identificar las conductas-problema y moldear conductas alter
nativas mediante el refuerzo diferencial de aproximaciones sucesivas a conductas
interpersonales ms tiles. Cuando aparece la conducta-problema, el profesional pue
de utilizar la extincin (no reforzar la conducta), el refuerzo diferencial (refor
zar la conducta alternativa) y algunas formas de castigo (el costo de respuesta
o la prdida de puntos en economa de fichas, por ejemplo). Para establecer conducta
s-objetivo, se utiliza el modelado (mostrar modelos), la instruccin, la prctica de
conducta, el moldeamiento (aproximacin gradual), el refuerzo social (especialmen