ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA
DIRUANG KENANGA WANITA RSU CIAMIS

I.

BIODATA,

Pengkajian : 02-November-2015
A. Identitas Klien/ Pasien
1.

Nama

: Ny. N

2.

Umur

: 42 tahun

3.

Jenis Kelamin

: Perempuan

4.

Agama

: Islam

5.

Suku/Bangsa

:Sunda/ Indonesia

6.

Status Marital

: Kawin

7.

Pendidikan/Pekerjaan

: Petani

8.

Bahasa yang digunakan

: Sunda

9.

Alamat

: Petir, Baregbeg

11.

Tanggal MRS

12.

Nomor Register

: 01-10-2015
:

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;

1.

Nama

: Tn. A

2.

Hubungan dengan klien

: suami

3.

Umur

: 45 thn

4.

Pendidikan/ pekerjaan

: Swasta

5.

Alamat Lengkap

: Petir, Baregbeg

jam : 17.45

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
1)

Provocative/ Palliative.

Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual,
muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.
2)

Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan
apabila klien makan.
3)

Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

4)

Saverity Scale

Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2

(sedang).
Ket :

0 = tidak ada nyeri

1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri berat sampai pingsan

5)

Timing

Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke

dalam perutnya.

III.

RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien
tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang.
1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan
tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas
Baregbeg dan dirawat 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah
3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah
sehingga pada tanggal 01-November-2015 klien dibawa ke RSUD Ciamis.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita
penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi,
Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis
dll.

IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum

1.

Nutrisi

Pre MRS : 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien
hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan
pantangan.
Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah
dihabiskan (2-3 sendok).
2.

Nutrisi

Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya 5-6 gelas/ hari.
Di RS

: Klien hanya minum air putih. Banyaknya 1-2 gelas/ hari.

B. Eliminasi (BAB dan BAK)

1.

BAB

Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan
berbau khas feces.

Di RS
:
Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna
kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.
2.

BAK

Pre MRS : Frekuensi BAK 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas
(amoniak).
Di RS : Frekuensi BAK 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas
(amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1.

Istirahat

Pre MRS :
Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam
sekitar jam 20.00-21.00 wib.
Di RS
2.

: Istirahat klien teratur.

Tidur

Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.0005.00 Wita.
Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien
kadang terbangun jika merasa mual.
D. Aktivitas
Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari
bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas,
klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum,
berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.
Ket :

0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2
=
memerlukan
bantuan
orang
pengawasan/
penyuluhan)
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan perala
4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas

lain

(untuk

E.

Kebersihan Diri

Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu,
potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal
hygiene.
Di RS

Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

F. Rekreasi
Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan
melakukan pekerjaan rumah lain nya
Di RS
: Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan.
Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V.
a.

PSIKOSOSIAL
Psikologis

Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang

dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa
disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap
kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan
terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.
b.

Sosial

Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan
bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh
perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.
c.

Spiritual

Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien
tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: Lemah

1.

Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.

2.

Penampilan : Compos mentis;

GCS : 4, 5, 6=15

3.

Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm

BB = 53 kg.

4.

TTV

: Pols : 80x/ menit

RR : 24x/ menit

5.

TD : 100/60 mmHg
T

: 36,5 C

Golongan Darah : o

B. Head to Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok,
tidak ada uban dan rambut lurus.
2. Penglihatan
Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak
anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat
bantu.
3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman
normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien
langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada
peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada
mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup.
Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).
6. Leher
Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah.
Tidak terdapat massa.
7. Thorax (fungsi pernafasan)
Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam
bernapas.
Palpasi
Perkusi

: Tidak terdapat nyeri tekan.

: Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan
saat perkusi terdengar bunyi timpani.
9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

v Laboratorium
Tanggal

: 01-11-2015

Asam Urat

: 5,3 Mg/ dl

Normal

: L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7

Tanggal

: 02-11-2015

Gula darah sewaktu : 119

Normal

VIII.

: < 200

PENGOBATAN

Infus D5/ RL

: 20 tts/ menit

Gastridin

: 1 amp/ 12 jam

Tomit

:1 amp/ 8 jam

Farmacrol Syr

: 3xCI

Frego

: 2x1

Mefrobal

: 2x1

Ilusemin

: 2x1

Tequinol

: 2x1

IX.

ANALISA DATA

No.

Data Subjektif dan Objektif

Etiologi

1.

DS :

Implamasi
lambung

Klien mengatakan nyeri pada

perut

Masalah
mukosa Nyeri akut

DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
R

: 24x/ menit

Pols : 80x/ menit

T

2.

: 36,5 C

DS :
Klien mengatakan mual, muntah
dan tidak nafsu makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah 2-3x

- Klien hanya menghabiskan

makanan porsi dari yang
disediakan

3.

Anoreksia

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh.

DS : DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah 2-3x
- Cairan peroral hanya 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya 600 ltr

Intake cairan yang Risiko

ketidak
kurang.
seimbangan cairan
dan elektrolit

XI.

No.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
TGLl/

DX

Tujuan

Intervensi

Rasional

jam
1.

03/11/ I
2015
Jam :
11.00
WIB

Setelah
dilakukan
perawatan
selama 3x24
jam dengan
kriteria
evaluasi :

1.Kaji tingkat nyeri ;

- Lokasi

1.Untuk
mengetahui
tingkat nyeri.

- Durasi
- Penyebaran
2.Monitor TTV.

2.Mengetahui keadaan
klien.

- Klien tidak
lagi
mengeluh
3.Atur
posisi
klien 3.Diharapkan
klien
rasa nyeri.
senyaman mungkin.
dapat
memfokuskan
pemikir-an.
pemberian
4.Kolabo- rasi dengan 4.Dengan
dokter untuk pemberian obat diharap- kan rasa
nyeri hilang.
obat anti nyeri.

2.

katkan
1.Beri penjelasan tentang 1.Mening
pengetahuan
klien
pentingnya makan.
tentang
pentingnya
makan.

03/11/ II
2015
Jam :
11.00
WIB

2.Monitor intake
output nutrisi.
3.Ciptakan
yang bersih

dan 2.Mengetehui
nutrisi.

status

lingkungan 3.Merangsang
makan.

nafsu

4.Kolaborasi dengan ahli 4.Perawatan yang lebih

gizi.
konprehensif terhadap
klien.

03/11/

Setelah

1.Kaji TTV

3.

2015
Jam :
11.00
WIB

III

dilakukan
perawatan
selama 3x24
jam
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
dengan
kriteria
evaluasi :
-Keadaan
umun tampak
segar
-Pola makan
kembali
normal.

Tidak terjadi
kekurangan
cairan
dan
elektrolit
dalam 3x24
jam
perawatan
dengan
kriteria
evaluasi :

2.Monitor intake
output cairan.

dan 1.Mengetahui keadaan

umum klien.
2.Mengetahui
cairan.

status

3.Anjurkan klien untuk

banyak minum.
3.Untuk
memenuhi
cairan tubuh.
4.Kolaborasi
dengan
dokter untuk pemberian 4.Mencegah terjadinya
obat anti muntah dan muntah.
infus.

-TTV stabil.
-Membran
mukosa
lembab.
-Tidak
muntah lagi.

XII.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.

Hari/Tgl/jam

DX

Implementasi

Evaluasi

1.

03/11/2015

1.Mengkaji tingkat nyeri

S:Klien mengatakan nyeri

pada perut

Jam : 16.00

-Lokasi:pada perut.
-Durasi:kadang-kadang.
-Penyebaran:tidak
menyebar.
2.Memeriksa TTV:
TD : 110/60mmHg
R

: 24x/ menit

Pols : 80x/ menit

T

: 36,5 C

3.Memberikan
posisi
fowler
dengan
cara
menggunakan tumpukan
bantal dan mengatur posisi
klien berbaring setengah
duduk.

O:
-Klien terlihat meringis
-Skala nyeri
sedang)

(nyeri

- TTV :
TD:110/60mmHg
R:24x/mnt
Pols:80x/ mnt
T:36,5 C
A:Masalah belum teratasi
seluruhnya.
P:Lanjutkan
1,2,3 dan 4

intervensi

4.Memberikan
terapi
gastridin 1 amp/ 12 jam

2.

03/11/2015
Jam : 16.00

II

1.Menjelaskan
kepada S:Klien mengatakan mual,
klien tentang pentingnya muntah dan tidak nafsu
makan.
makan
2.Memonitor intake dan O :
output nutrisi klien.
-Klien tampak lemah
3.Menciptakan lingkungan
yang bersih dan tenag -Klien muntah 2-3x
dengan
membatasi
-Klien
hanya
pengunjung.
menghabiskan makanan

4.Memberikan
sedikit
tapi
menyediakan
keadaan hangat.

makan porsi dari yang disediakan.

sering,
dalam A:Masalah belum teratasi
seluruhnya.
P:Lanjutkan
1,2,3,4

3.

03/11/2015
Jam : 14.00

III

intervensi

1.Mengukur TTV :
TD: 110/60 mmHg
R

: 24x/ mnt

Pols : 80x/ mnt

T

: 36,5 C

S:O:
-Mukosa bibir kering
-Klien tampk lemah

2.Memonitor intake dan

output cairan dengan cara -Muntah 2-3x
menanyakan
frekuensi -Cairan peroral hanya 2-3
minum dan BAK
gelas/ hari
3.Menganjurkan
banyak -Output cairannya 600 ltr
minum minimal 7-8 gelas/
A:Masalah belum teratasi
hari
seluruhnya.
4.Berkolaborasi
dengan
intervensi
dokter dalam pemberian P:Lanjutkan
obat anti muntah tomit 1 1,2,3 dan 4
amp/ 8 D5/RL=20
tts/mnt.

XIII.

CATATAN PERKEMBANGAN

No.

Hari/tgl/jam

Diagnosa
Keperawatan

Catatan Perkembangan

1.

Senin/7-8-06

S : Klien mengatakan nyeri pada

perut.

Jam :
Wita

16.00

O:
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
II

: 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt

T : 36,5 C
A:Masalah
seluruhnya.

belum

teratasi

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2.

Senin/7-8-06
Jam :
Wita

III

16.00

S : Klien mengatakan mual,

muntah dan tidak nafsu makan.
O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah 2-3x.
-Klien hanya menghabiskan
makanan porsi dari yang
disediakan.

A:Masalah
seluruhnya.

belum

teratasi

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:O:

3.

Senin/7-8-06

-Mukosa bibir kering.

Jam :
Wita

-Klien tampak lemah.

16.00 II

-Muntah 2-3x.
-Cairan peroral hanya 2-3
gelas/ hari.
-Output cairannya 600 ltr.
A : Masalah belum teratasi
seluruhnya.
III

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan nyeri pada

perut sudah berkurang.
O:
Selasa/8-8-06
4.

Jam :
Wita

20.30

- Klien terlihat tenang.

I

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang).

- TTV :
TD : 100/60 mmHg
R

: 26x/ mnt

Pols: 82x/ mnt

T : 37,5 C
II

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

S : Klien mengatakan mual,

muntah dan kurang nafsu makan

sudah berkurang.
Selasa/8-8-06

5.

Jam :
Wita

20.30 III

O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah 1-2x.
-Klien hanya menghabiskan
makanan porsi dari yang
disediakan.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4

S:O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.

6.

Selasa/8-8-06

-Muntah 1-2x.

Jam :
Wita

-Cairan peroral hanya 3-4

gelas/ hari.

20.30

-Output cairannya 600 ltr

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4

S : Klien mengatakan nyeri pada

perut sudah tidak terasa lagi
(kadang-kadang muncul).
O:
- Klien terlihat tenang dan santai

Rabu/9-8-06

- Skala nyeri 1 (nyeri ringan).

Jam :
Wita

- TTV :

07.30

TD : 100/90 mmHg

7.

: 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 C

A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
(klien APS).

S : Klien mengatakan mual,

muntah dan kurang nafsu makan
sudah tidak ada lagi.
O:
-Klien tampak cerah (segar).
-Klien muntah tidak ada lagi.
Rabu/9-8-06
Jam :
Wita

8.

07.30

-Klien sudah bisa makan apa

yang disediakan.
A :Masalah teratasi.
P:Intervensi
(APS).

dipertahankan

S:O:
-Mukosa bibir lembab.
-Klien tampak cerah (segar).
-Muntah tidak ada lagi.
-Cairan peroral hanya 5-6
gelas/ hari.

-Output cairannya 1200 ltr.

9.

Rabu/9-8-06

A:Masalah teratasi.

Jam :
Wita

P:Intervensi
(APS).

07.30

dipertahankan