Caz clinic numrul 1

Numele i prenumele: C.V.

Vrst: 71 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iai
Cetaenie: Romn
Ocupaie: pensionar
Diagnostic de trimitere: Ascit Paraneoplazic. Sechele TBC Pulmonar
Motivele internrii: pacientul prezint tuse cu expectoraie purulent, acuz dureri abdominale
difuze nsoite de greuri, varsturi i constipaie.
Anamneza
Antecedente personale: n anul 2007 a suferit o intervenie chirurgical pentru un Hematom
subdural, Ulcer Duodenal.
Antecedente heredo-colaterale: lipsite de importan.
Comportamente fa de mediu: nu declar medicaie la domiciliu.
Istoricul bolii:
Pacient vechi ulceros, se interneaza n Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai,
centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Secia II- Gastroenterologie, cu dureri de intensitate
mare n epigastru, cu debut n urm cu circa 1 an, aceste dureri s-au agravat n ultima sptmn,
durerea iradiaz difuz nsoit de greuri i vrsturi.
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - stare general influenat;
-

stare de constien pstrat;

facies simetric;

tegumente teroase;

esutul conjuctiv-adipos slab reprezentat;

muchi hipoton, hipokinetic;

sistemul osteo-articular aparent integru.

La aparatul respirator se observ torace astenic, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonar normal, raluri bronice diseminate bilateral.
Aparat cardio- vascular prezena ocului apexian n spaiul cinci intercostal pe linia
medio-clavicular, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate, TA = 141/93mmHg.
La aparatul digestiv se observ abdomen dur, dureros spontan i la palpare, matitate
deplasabil pe flancuri. Ficatul i cile biliare sunt dificil de apreciat.
Sistemul nervos: fara semne de iritaie meningean.
Alte examene de specialitate
Ecografie abdominal: Ascit, multipli noduli solizi hiperecogeni la nivelul peritoneului. Ficat cu
structur omogen, nu prezint leziuni circumscrise, vena porta=14mm, CBP-8,5 mm, colecist cu
perei groi, far calculi. Pancreas normal ca dimensiuni(DAPc=22 mm). Vezic urinar
normal. Splin omogen. Rinichi normali ecografic.
S-au mai efectuat examenele: colonoscopie, radiografie toracic.
Investigaii de laborator
Hematologie
Test

Rezultat

Valori normale

Leucocite

9.7

4.0 - 10.0 * 10/L

Eritrocite

4.31

4.2 6.0 * 106/L

Hemoglobina

13.5

13 17.5 g/dL

Hematocrit

40.3

40.1 51 %

PLT

320

165 340 * 10/L

LYM%

7.2

19 - 48 %

MXD%

11.8

4 12 %

NEUT%

81

34 71 %

LYM#

0.7

1.35 3.6 * 10/L

MXD#

1.1

0.2 0.9 * 10/L

NEUT#

7.9

1.80 6.0 * 10/L

Rezultat

Valori normale

Biochimie snge
Test

Na

141

135 145 mmol/l

4.43

3.5 5.0 mmol/l

Cl

103

98 107 mmol/l

Rezerva alcalin

26.1

22 29 mmol/l

TGP

5 41 U/L

TGO

17

5 38 U/L

Creatinina

0.67

0.70 1.30 mg/dl

Glucoza

134

70 106 mg/dl

Uree

40

15 55 mg/dl

Bilirubina total

0.54

0.20 1.20 mg/dl

Bilirubina direct

0.25

0.01 0.30 mg/dl

Plan de ngrijire
Semne i Simptome

Obiectivele ngrijiri

Expectoraie

Pacientul s nu devin Pacientul este educat cum s expectoreze, s

purulent

surs

de

Intervenii autonome i delegate

infecii tueasc cu gura nchis;

S nu stropeasc n jur;

nosocomiale

Este educat cum s curee mucoasa bucal i

dinii;
Dureri abdominale

Diminuarea durerii

Se evalueaz intensitatea durerii;

La

indicaia

medicului

se

administreaz

medicaie analgezic;
Pregatim pacientul i instrumentarul pentru
paracentez evacuatorie, dac este nevoie.
Greuri, vrsturi

Pacientul

fie n funcie de starea pacientului, va fi aezat n

susinut fizic i psihic poziie semieznd, eznd sau decubit dorsal, cu

n timpul vrsturii

capul intr-o parte, aproape de marginea patului;

Este linitit din punct de vedere psihic;
i oferim un pahar cu apa s-i clteasc gura
dup vrstura;

La indicaia medicului i se administreaz

medicaie simptomatic;
Se suprim alimentaia oral i este alimentat
parenteral, prin perfuzii cu glucoz hiperton,
hidrolizate proteice, vitamine i electrolii.
Pacientul

fie Corecteaz tulburrile electrolitice i rezerva

alcalin;

echilibrat
hidroelectrolitic

i Rehidratarea oral va ncepe ncet, cu cantiti

mici de lichide reci, oferite cu linguria;

acido-bazic

Se face bilanul lichidelor intrate i eliminate;

Monitorizm funciile vitale i vegetative.
Constipaie

Pacientul
tranzit

intestinal

aib Se recomand pacientului ingerarea de lichide n

n cantitate suficient;

limite fiziologice

Se recomand comsumul de alimente bogate n

reziduuri;
Se urmrete i se noteaz n foaia de observaie
consistena i frecvena scaunelor;
Efctuarea unei clisme evacuatorii, la nevoie;
La indicaia medicului se administreaz laxative.

Caz clinic numrul 2

Numele i prenumele: L.N.
Vrst: 87 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iai
Cetaenie: Romn
Ocupaie: pensionar
Diagnostic de internare: Ciroz hepatic, EHP
Motivele internrii: cefalee, dureri abdominale, confuzie.
Anamneza

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.

Antecedente personale: n anul 2008 ciroz hepatic toxic, hipersplenism hematologic,
anemie i trombopenie, diabet zaharat secundar hepatic, hipertensiune arterial aterosclerotic,
sindrom extrapiramidal, polineuropatie toxica, prurigo senil, Bronsit cronic.
Medicaie administrat inaintea internrii: Spironolacton; Furosemid; Enalapril; Betahistinum.
Istoricul bolii
Pacient aflat in evidena clinicii cu ciroz hepatic toxic, prezentnd mai multe decompensri,
se interneaz deoarece prezinta cefalee si dureri abdominale; pacientul este confuz si bradipsihic
de aproximativ doua sptmni. Este internat pentru efectuarea anumitor investigaii i
precizarea diagnosticului.
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - starea general relativ bun;
-

stare de nutriie bun;

stare de contien pstrat (confuz);

facies simetric;

tegumente normal colorate, telangiectazii la nivelul pomeilor, bilateral,

lipom la nivelul pleoapei superioare drepte;

mucoase normal colorate;

fanere normal implantate;

esut conjunctiv normal reprezentat;

sistem ganglionar superficial nepalpabil;

sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic;

sistem osteo-articular aparent intergru.

Aparat respirator: torace normal conformat, escursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic, sonoritate pulmonar normal.
Aparat cardiovascular aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote
cardiace ritmice, scurt suflu protosistolic n focarul mitralei AV=80/min. TA=120/90 mmHg.
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micri respiratorii, hernie ombilical.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase spontan, sond urinar permanent.
Sistem nervos: pacient confuz, bradipsihic.
Alte examene de specialitate

Ecografia abdominal deceleaz: hepatomegalie cu structur neomogen nodular la nivelul

lobului hepatic drept segment VII, macronodul solid neomogen cu diametrul de 10 cm, contur
policiclic, cu zone de necroz, aspect sugestiv pentru hepatocarcinom, invadeaz ramul drept al
venei porte; tromboz portal; pancreas i splin normale ecografic; rinichi bilateral cu pielon
larg i micronoduli. Se observ lichid de ascit n cantitate medie. Examinare dificil.
Consult neurologic: pacient confuz, bradilalic, bradipsihic cu disfagie pentru solide i lichide, nu
se poate deplasa, fr deficite focale, ROT diminuate la membrele superioare, membre inferioare
abolite; uoar hipertonie plastic la membrele inferioare. Diagnostic: encefalopatie toxic
diselectrolitemic, polineuropatie toxic, insuficien renal cronic acutizat, hiperpotasemie.
Recomandri: corecia tulburrilor metabolice, hidratare, alimentare parenteral, eventual sond
nazo-gastric; pentru observarea metastazlor cerebrale necesit CT cerebral cu contrast
temporizare pn la corecia funciei renale; Actovegin 2 fiole/zi; B1, B6 -1 fiol/zi;
Investigaii de laborator
Hematologie
Test

28.04.2012 28.06.2012 02.07.2012 Valori normale

Rezultat

Leucocite

6,11

11,3

14,97

4.0 - 10.0 * 10/L

Eritrocite

3,34

4,56

4,83

4.2 6.0 * 106/L

Hemoglobina

12,4

16,0

17,1

13 17.5 g/dL

Hematocrit

35,5

46,7

48,1

40.1 51 %

PLT

93

138

140

165 340 * 10/L

LYM%

25,5

18,0

17,8

19 - 48 %

MXD%

7,4

7,7

9,4

4 12 %

NEUT%

65,3

73,4

72,4

34 71 %

LYM#

1,56

1,99

2,67

1.35 3.6 * 10/L

MXD#

0,45

0,85

1,40

0.2 0.9 * 10/L

NEUT#

3,99

8,09

10,84

1.80 6.0 * 10/L

Biochimie snge
Test

28.04.2012 28.06.2012 02.07.2012 Valori normale

Rezultat
Na

136

130

132

135 145 mmol/l

3.9

5,81

3.5 5.0 mmol/l

Cl

104

101

97

98 107 mmol/l

Rezerva alcalin

26

22

21,5

22 29 mmol/l

Glucoza

118

148

158

70 106 mg/dl

TGP

55

96

5 41 U/L

TGO

111

161

5 38 U/L

Creatinina

0.8

1.3

Amoniac

1,50

0.70 1.30 mg/dl

27.2 102 g/dl

213.1
111

15 55 mg/dl

Uree

36

61

Bilirubina total

4.61

2.6

0.20 1.20 mg/dl

Bilirubina direct

3.02

1,9

0.01 0.30 mg/dl

GGT

654

8 61 U/L

Proteine totale

96.1

63 83 G/L

Colesterol

165

120 200 MG/DL

Imunologie i serologie
Test

Rezultat

Valori normale

AFP*

>300

0 5,5 ng/ml

Test

Rezultat

Valori normale

Albumina

45.7

54.3 65.5%

Alfa1 - globuline

2.5

1.2 3.3 %

Alfa2 - globuline

6.8

8.3 15.0 %

Beta1 - globuline

6.5 11.5%

Beta2- globuline

6.8

2.5 7.2 %

Gama - globuline

33.2

7.1 19.5 %

Proteinograma

Coagulare
Test

Rezultat

Valori normale

PT (sec)

13.1

10 14 sec

AP (%)

76

80 125 %

INR

1.18

0.8 1.25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii:

-

Lactulose;

Ser Glucozat 5% 500 ml;

Vitamina B1;

Vitamina B6;

Vitamina B12;

Nicergolin;

Normix;

Hepamerz;

Spironolacton;

Fenobarbital;

Furosemid;

Ciprinol.

Evoluia clinic a fost nefavorabil n ciuda tratamentului medicamentos, cu agravarea strii

generale i accentuarea strii comatoase. Se externeaz la cererea familiei.

Plan de ngrijire
Semne i Simptome

Obiectivele ngrijiri

Intervenii autonome i delegate

Cefalee

Diminuarea acesteia

Administrarea

medicaiei

la

recomandarea

medicului.
Confuzie

Reechilibrare psihic

Se supravegheaz comportamentul pacientului;

n timpul ngrijirilor i se explic ce i se face sau
ce i se va face, ntr-un limbaj pe care-l nelege;
Se recomand ca n preajma pacientului s fie o

persoan cunoscut cu care se simte n siguran.

Dureri abdominale

Diminuarea durerii

Administrarea

medicaiei

simptomatice

la

indicaia medicului;
Evaluarea intensitii durerii.
Disfagie

pentru Reechilibrare

lichide i solide

nutriional

Alimentarea pacientului pe cale parenterala,

eventual prin sond nazo-gastric;

Caz clinic numarul 3

Numele i prenumele: A.C.
Vrst: 58 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iai
Cetaenie: Romn
Ocupaie: pensionar
Diagnostic de internare: Ciroz hepatic cu virus hepatic C
Motivele internrii: mrire n volum a abdomenului, urini hipercrome.
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale nesemnificative;
Antecedente personale ciroz hepatic cu virus hepatic C activ, hipersplenism hematologic,
glicemie bazal modificat, polip laringean operat, protez membru inferior stng, litiaz biliar
vezicular.
Consumator ocazional de etanol, si fumator a cate 2 tigri/zi.
Medicaie administrat anterior: Ursofalk 2 capsule/zi, Spironolacton 50 mg/zi.
Istoricul bolii
Pacient n vrst de 58 ani, aflat n evidena clinici cu ciroz hepatic cu virus C, hipersplenism
hematologic se interneaz pentru marirea de volum abdominal (de aproximativ 4 zile) i urini
hipercrome.
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - stare general relativ bun;

talie 168 cm;

greutate 87 kg;

stare de nutriie bun;

stare de contien pstrat;

facies simetric;

tegumente

normal

colorate,

ginecomastie,

circulaie

colateral

abdominal;
-

mucoase normal colorate;

fanere normal implantate;

sistem ganglionar superficial nepalpabil;

sistem muscular normoton, normokinetic;

sistem osteo-articular amputaie membru inferior drept.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular: arie precordial normal conformat, artere periferice pulsatile, oc
apexian n spaiul V intercostal pe linia medio-clavicular stng, zgomote cardiace ritmice. TA=
120/80 mmHg.
Aparat digestiv: abdomen mrit pe seama lichidului de ascit, depresibil mobil la
micrile respiratorii, nedureros spontan i la palpare profund.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, urini hipercrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: OTS, ROT simetrice.
Alte examene de specialitate
Radiografie toracic: diafragmul ascensionat predominant pe dreapta, sinusul costodiafragmatic,
opacifiat noduli calcificai subclavicular drept, hiluri bogat arborizate.
Ecografie abdominal: se observ lichid de ascit in cantitate medie. Pacientul refuz
paracenteza.
Investigii de laborator:
Hematologie
Test

Leucocite

Rezultat

Valori

normale/uniti

19.06.2012

msur

7.8

4.0 - 10.0 * 10/L

de

Eritrocite

3.53

4.2 6.0 * 106/L

Hemoglobina

13.1

13 17.5 g/dL

Hematocrit

37.5

40.1 51 %

PLT

95

165 340 * 10/L

LYM%

19.2

19 - 48 %

MXD%

12.4

4 12 %

NEUT%

68.4

34 71 %

LYM#

1.5

1.35 3.6 * 10/L

MXD#

0.2 0.9 * 10/L

NEUT#

5.3

1.80 6.0 * 10/L

Biochimie
Test

Rezultat

Valori

normale/

uniti de msur
19.06.

23.06.

26.06.

27.06.

29.06.

02.07.

2012

2012

2012

2012

2012

2012

Na

138

135

126

131

124

135 145 mmol/l

4.49

4.13

4.54

5.4

7.28

3.5 5.0 mmol/l

Cl

103

101

95

95

96

98 107 mmol/l

Rezerva alcalin

33.1

26.0

23.6

23

15.9

22 29 mmol/L

Fosfataza alcalin 149

40 140 U/L

TGP

58

5 41 U/L

TGO

68

5 38 U/L

Colesterol

97

120 200 MG/DL

Creatinina

1.37

GGT

77

Glucoza

100

Fier

88.9

50 158 g/dL

Proteine totale

86

63 83 G/L

Trigliceride

93

35 150 mg/dL

0.83

1.20

1.05

2.40

0.70 1.30 mg/dL

8 61 U/L

123

101

70 106 mg/dL

60

109

112

223

15 55 mg/dL

Uree

68

Bilirubina total

1.74

0.20 1.20 mg/dL

Bilirubina direct

1.15

0.01 0.30 mg/dL

Coagulare
Test

Rezultat 19.06.2012

Valori normale

PT (sec)

14.6

10 14 sec

AP (%)

54.97

80 125 %

INR

1.35

0,8 1,25 INR

Biochimie
Test

Rezultat

Valori

05.07.

06.07.

07.07.

08.07.

10.07.

12.07.

normale/uniti de

2012

2012

2012

2012

2012

2012

msur

Na

123

126

123

126

126

130

135 145 mmol/l

6.73

5.9

5.3

5.9

5.3

9.7

3.5 5.0 mmol/l

Cl

95

98

98

96

97

98 107 mmol/l

Rezerva

19.7

17

18

18

26

19.7

22 29 mmol/L

1.36

1.95

1.83

2.7

3.47

2.18

0.70 1.30 mg/dL

54

231

117

197

64

70 106 mg/dL

alcalin
Creatinina
Glucoza
Amoniac

171

Uree

230

27,2 102 g/dl

241

Bilirubina

244

274

312

312

15 55 mg/dL

22.46

0.20 1.20 mg/dL

22.22

0.01 0.30 mg/dL

total
Bilirubina
direct
LICHID DE ASCIT
Citologie
26.06.2012

Numerotare elemente pe analizor = 344/mmc; MN = 77,3%; PMN = 22,7%.

06.07.2012
Numerotare elemente pe analizor = 495/mmc; MN = 66.5%; PMN = 33,5%.

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii

Pe perioada spitalizarii pacientului i s-a administrat urmatoarele medicamente in funcie de starea
acestuia: - Arginina fl I;
-

Piafen ;

Manitol;

Furosemid;

Vitamina B1, B6;

Controloc;

Ser Glucozat 10% + 18 unitai de Actrapid;

Vitamina K;

Ciprinol;

Calciu Gluconic;

Ser Fiziologic;

Etamsilat;

Plasm B-III pozitiv.

Pe durata spitalizrii pacientul este urmrit cu atenie i i sunt nregistrate n foaia de observaie
diureza, scaunul , tensiunea arterial, temperatura, greutatea i starea general a acestuia pentru a
observa o eventual schimbare a acestora i evoluia pacientului.
n primele zile de spitalizare pacientul are o stare general relativ influenat, afebril,dup care
starea acestuia se mbuntete. n data de 26.06.2012 pacientului i se efectueaz paracentez n
scop diagnostic recoltndui-se 25 ml lichid de ascit, dup care se continu n scop evacuator cu
extragerea a 3 litri lichid de ascit. Dup paracentez pacientului i se aplic un tampon la locul
punciei. Starea pacientului se nrutete n ciuda tratamentului administrat,pacientul este
confuz, cu diurez pstrat, scaun prezent. Pacientul ncepe s arate semne de flapping tremor. n
data de 06.07.2012 pacientul prezinta anurie, TA = 80/50 mmHg, FC = 92 batai/minut. Se
recomand sondaj vezical, Ser Glucozat 33% f V + Ser Glucozat 10% 500ml piv. Pacientul

acuz dureri abdominale, abdomen mrit de volum pe seama ascitei n cantitate mare, sub
tensiune, dureros spontan i la palpare difuz. Se recomand paracentez evacuatorie. Se
efectueaz paracentez evacuatorie n data de 09.07.2012 pacientul prezint epistaxis anterior
stng, i se recomand Etamsilat, este examinat la ORL, s-a practicat tamponament anterior stng
cu 1 me. Se recomand antibioterapie pe parcursul meninerii tamponamentului, n data de
12.07 demeare, consult ORL n caz de reluarea sngerrii. Demeare fr reluarea sngerrii. Pe
perioada spitalizrii pacientul este afebril,diureza pe zi n medie este de 3000 ml, minim 12001700ml i maxim de 4000ml. Pacientul scade n greutate de la 87 kg la 78 kg. Starea pacientului
s-a mbuntit dar este inut sub observaie.

Caz clinic numrul 4

Numele i prenumele: O.C.
Vrst: 70 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iai
Cetaenie: Romn
Ocupaie: pensionar
Diagnostic de internare: Hepatocarcinom Celular
Motivele internri:

dureri abdominale difuze intense;

edeme gambiere bilaterale de 3 sptmni;

marire de volum a abdomenului de 3 sptmni;

icter sclerotegumentar

scdere ponderal important;

inapeten.

Anamneza
Antecedente heredo-colaterale: Diabet zaharat tip II tata.
Antecedente personale:- Formaiune expansiv hepatic (OBS Hepatom);
-

hepatit cronic VHC;

Poliartrit Reumatoid Seropozitiv stadiu IV;

Cardiopatie Ischemica cronic nedureroas;

Adenom de prostata.

Comportamente faa de mediu: - neaga consumul de etanol;

- nu fumeaz.
Istoric
Pacient n vrst de 70 de ani, n antecedente cu Poliartrit reumatoid seropozitiv stadiul IV,
cardiopatie ischemic cronic nedureroas, bloc major d ram stng, aflat n evidena clinicii cu
hepatit cronic VHC din anul 2010 i formaiune expansiv hepatic, se interneaz n urgen
pentru dureri abdominale difuze intense, mrire de volum a abdoenului, icter sclerotegumentar,
edeme gambiere aprute n urm cu trei sptmni, scdere ponderal important (nu poate
preciza, i inapeten).
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - stare general relativ influenat;
- stare de contien pstrat;
- facies simetric;
- tegumente icterice, edeme gambiere;
- mucoase icterice;
- esut conjuctiv adipos bine reprezentat;
- ganglioni limfatici superficial nepalpabil;
- muchi hipoton, hiposimetric, mers dificil;
- sistem osteo-articular cu deformri tipice pentru poliartrit reumatoid.
Aparat respirator prezint cifoscolioz dorsal, excursii costale simetrice bilateral,
murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular arie precordial normal conformat, zgomote cardiace ritmice,
oc apexian spaiul V intercostal pe linia medio clavicular stng; artere periferice slab
pulsatile, TA=105/60 mmHg; FC=88 bti pe minut.
Aparat digestiv abdomen depresibil, mobil cu micrile respiratorii, dureros spontan i
la palpare profund.
Ficat, ci biliare ficat la 4 cm sub rebordul costal; splina nepalpabil.
Aparat uro-genital sondaj urinar, urini hipercrome.
Sistem nervos - mers dificil.
Alte examene de specialitate

Consult chirurgical: icter sclerotegumentar de intensitate moderat; abdomen distins, mobil cu

micri respiratorii, depresibil, suplu dureros spontan i la palpare superficial i profund; ficat
la 4 cm sub rebordul costal; hepatocarcinom cu metastaze hepatice i pulmonare, sindrom icteric.
Investigaii de laborator
Hematologie
Test

Rezultat 19.06.2012

Valori normale/uniti de msur

Leucocite

8.6

4.0 - 10.0 * 10/L

Eritrocite

4.03

4.2 6.0 * 106/L

Hemoglobina

12.4

13 17.5 g/dL

Hematocrit

37.2

40.1 51 %

PLT

85

165 340 * 10/L

LYM%

6.6

19 - 48 %

MXD%

8.7

4 12 %

NEUT%

84.7

34 71 %

LYM#

0.6

1.35 3.6 * 10/L

MXD#

0.7

0.2 0.9 * 10/L

NEUT#

7.3

1.80 6.0 * 10/L

Biochimie
Test

Valori

Rezultat

normale/uniti

30.06.2012

02.07.2012

msur

Na

128

134

135 145 mmol/l

6.3

5.7

3.5 5.0 mmol/l

Cl

104

104

98 107 mmol/l

Rezerva alcalin

10

19

22 29 mmol/L

TGP

75

5 41 U/L

TGO

249

5 38 U/L

Colesterol
Creatinina
GGT

1.89

187

120 200 MG/DL

2.88

0.70 1.30 mg/dL

499

8 61 U/L

de

Glucoza

63

Trigliceride

62

70 106 mg/dL

227

35 150 mg/dL

177

15 55 mg/dL

Uree

157

Bilirubina total

3.25

0.20 1.20 mg/dL

Bilirubina direct

2,5

0.01 0.30 mg/dL

Test

Rezultat

Valori norm./unit. de msur

Densitate

1.020

1.015 1.022

pH

5.0 6.5

Nitritii

Pozitiv

negativ

Proteine

1+

negativ

Glucoza

negativ

negativ

Corpi cetonici

negativ

negativ

Urobilinogenu

1+

negativ

Sediment urinar

hematurie

Biochimie urin

Imunologie i serologie
Test

Rezultat

Valori normale

AFP

>300

0 5,5 ng/ml

Coagulare
Test

Rezultat

Valori normale

PT (sec)

33.5

10 14 sec

AP (%)

24

80 125 %

INR

2.85

0,8 1,25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii

Pe perioada spitalizrii pacientului i s-a administrat urmtorul tratament:
-

Amirohepa;

Controloc;

Ser Glucoat 10% 500 ml;

Ser Fiziologic 500 ml;

Piafen;

Nospa;

Tramadol (la nevoie);

Preductal;

Nitromint.

Plan de ngrijire
Semne i Simptome

Obiectivele ngrijiri

Intervenii autonome i delegate

Scdere ponderal

Reechilibrarea

Asigurarea unor mese frecvente, reduse

aportului nutriional

cantitativ, cu suplimente vitaminice;

Eliminarea alcoolului;
Administrarea medicaiei prescrise pentru
combaterea greii, vrsturilor, diareei sau
constipaiei;
Supravegherea aspectului scaunelor, pentru
sesizarea eventualei HDS.

Abdomen

mrit

volum

de Ameliorarea

strii Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie ct

mai confortabil;

generale

Pacientul s prezinte Diet hiposodat;

stare de confort fizic

Explicm pacientului importana dietei;

Monitorizm funciile vitale ale pacientului.

Edeme gambiere

Pacientul s nu devin Diet hiposodat;

surs

de

nosocomiale

infecii Igien riguroas i frecvent a tegumentelor,

cu evitarea spunului dur i a soluiilor
alcoolizate;
Schimbarea frecvent a poziiei pacientului n
pat (la 1-2 ore interval) pentru prevenirea
formrii escarelor;
Utilizarea

dispozitivelor

mijloacelor

antidecubit, pentru prevenirea escarelor n

zonele tegumentare cu risc;

Cntrirea zilnica a pacientului, cu notarea
incretei i excretei;
Mobilizarea

pasiv

extremitilor

pacientului, prin masaj blnd i poziionarea

procliv a membrelor inferioare (la 45 fa de
orizontala patului).
Icter sclerotegumentar

Meninerea integritii Monitorizarea clinic a intensitii icterului;

tegumentelor

Igien riguroas i frecvent a tegumentelor,

cu evitarea spunului dur i a soluiilor
alcoolizate;
Mobilizarea

pasiv

extremitilor

pacientului, prin masaj blnd i utilizarea

loiunilor

emoliente

hidratante

nonalcoolice.
Dureri abdominale

Diminuarea durerii

Diet hiposodat;
Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie ct
mai confortabil;
Observarea, notarea i urmrirea durerii
(sediu, intensitate, iradiere, simptome de
nsoire);
Administrarea

medicaiei

(antispastice, antalgice, sedative).

Caz clinic numrul 5

Numele i prenumele: G.A.
Vrst: 69 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Suceava
Cetaenie: Romn

prescrise

Ocupaie: pensionar
Diagnostic de internare: Hemoragie Digestiv Superioar
Motivele internrii: melen, astenie fizic.
Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale: tata neoplasm de rpostat.
Antecedente personale: - n 2002 hepatita cronica cu VHC
- ciroz hepatic i toxic forma colestatic;
- varice esfagiene grad III;
- Diabet zaharat tip II Insulinotratament;
- Hemangioame hepatice;
- Hipersplenism Bictopenic;
- Litiaz Biliar;
- Polineuropatie toxic.
Comportamente fa de mediu: - nefumator;
- neag consumul de alcool.
Medicaie administrat naintea internrii:
-

Ursofalk 250 mg 2 cp/zi;

Propanolol 20 mg de 2 ori/zi;
Hepatocontrol;

Istoricul bolii
Pacient n vrst de 60 de ani, aflat n evidena clinicii cu Ciroz Hepatic toxic, recent
diagnosticat cu Diabet zaharat tip II pentru care urmeaz tratament cu insulin, se interneaz n
regim de urgen pentru Hemoragie digestiv superioar (melen).
Examenul clinic general
Examen obiectiv: - stare general relativ bun; greutate de 75 kg;
- stare de nutriie normal;
- stare de contien pstrat;
- facies simetric, uor palid;
- mucoase normal colorate;
- fanere normal implantate;

- esut conjunctiv normal reprezentat;

- sistem ganglionar superficial nepalpabil;
- sistem muscular hipoton, hipokinetic;
- sistem osteo-articular aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular
fiziologic.
Aparat cardiovascular: arie precordial de aspect normal, oc apexian n spatiul V
intercostal stng pe linia medioclavicular; zgomote cardiace ritmice, aparent fr sufluri
adugate.
Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, mobil cu micri respiratorii, nedureros
spontan sau la palpare.
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano negativ bilateral, miciuni
fiziologice.
Alte examene de specialitate
Ecografie: subcapsular segmentul VII, nodul hiperecogen relativ bine delimitat, halou
hipoecogen cu diametrul de aproximativ 23 mm; cheag cu diametrul 10 mm la originea venei
porte, vena port cu diametrul de 14 mm.
Endoscopie: varice esofagiene grad IV, far sngerare n momentul examinrii.
Gastroscopie: stomac cu mucoasa difuz congestiv depolizat pe arii largi cu multiple leziuni in
jumtatea distal a corpului gastric, inactiv hemoragic, pilor permeabil.
Duodenoscopie: fr leziuni.
Examene de laborator
Hematologie
Test

Rezultat

Valori

normale/uniti

01.07.2012 05.07.2012 07.07.2012 de msur

Leucocite

5.4

4.9

4.62

4.0 - 10.0 * 10/L

Eritrocite

4.24

4.12

4.33

4.2 6.0 * 106/L

Hemoglobina

10.4

10.1

10.3

13 17.5 g/dL

Hematocrit

33.4

32.2

33.7

40.1 51 %

PLT

102

92

96

165 340 * 10/L

LYM%

30.8

30.9

28.1

19 - 48 %

MXD%

15.5

16.2

16.7

4 12 %

NEUT%

53.7

52.9

52.4

34 71 %

LYM#

1.7

1.5

1.30

1.35 3.6 * 10/L

MXD#

0.8

0.8

0.77

0.2 0.9 * 10/L

NEUT#

2.9

2.6

2.42

1.80 6.0 * 10/L

P-LCR%

35.9

35.1

32.8

0,12 0,40 fL

Biochimie
Test

Rezultat

Valori norm./unit.

01.07.2012 03.07.2012 05.07.2012 07.07.2012 de msur

Na

143

142

136

138

135 145 mmol/l

4.1

3.9

3.9

3.8

3.5 5.0 mmol/l

Cl

109

111

107

107

98 107 mmol/l

Rezerva

27

25

21

27

22 29 mmol/L

alcalin
Fosfataza

40 140 U/L

87

alcalin
TGP

57

52

55

5 41 U/L

TGO

69

65

68

5 38 U/L

Colesterol

120 200 MG/DL

106

Creatinina

0.65

0.61

GGT

102

92

Glucoza

114

119

0.68

0.69

0.70 1.30 mg/dL

8 61 U/L

164

Fier

159

70 106 mg/dL

20

50 158 g/dL

Proteine totale

65

63 83 G/L

Trigliceride

91

35 150 mg/dL

Uree

38

39

46

Bilirubina total

0.60

0.67

0.95

54

15 55 mg/dL
0.20 1.20 mg/dL

Bilirubina

0.31

0.35

0.01 0.30 mg/dL

0.49

direct

Coagulare
Test

Rezultat 01.07.2012

Valori normale

PT (sec)

13

10 14 sec

AP (%)

73.05

80 125 %

INR

1.19

0,8 1,25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii

Pe perioada spitalizrii pacientului i s-a administrat urmtoarea medicaie:
-

Aspatofort;
Spironolacton;
Vitamina K;
Etamsilat;
Ser Fiziologic 500 ml;
Controloc;
Cefotaxim;
Propanolol;
Telipresina;
Lactuloz;
Metoclopramid;
Arginin.

Plan de ngrijire
Semne i Simptome

Obiectivele ngrijiri

Astenie fizic

Ameliorarea
fizice

Intervenii autonome i delegate

strii Repausul: regenerare hepatic (clinostatism 1214 ore/zi), n poziie comod, adaptat unei
eficiene respiratorii maxime n caz de ascit;
Prevenirea complicaiilor legate de imobilizarea
prelungit:

escare,

risc

infecios

bronhopneumonic, risc de tromboflebite;

Mobilizare pasiv;
Reluarea progresiv a activitii i moblizare
activ.
Melen

Reechilibrare volemic Se colecteaz scunul vrsturile i se apreciaz

i hidroelectrolitic

cantitatea i aspectul;
Se asigur repausul digestiv prin alimentaie pe
cale natural;
Se asigur echilibrul hidroelectrolitic;
Se administreaz medicaia prescris de medic.