Fonoaudiologa

Evolucin de la Terapia Fonoaudiolgica:

Pasado y Presente
Los antecedentes del abordaje del paciente con fisura de paladar datan del siglo XVI. En aquella
poca el mdico francs Ambrosio Par crea por primera vez una prtesis obturadora. Desde
entonces se perfeccionan distintos tratamientos protsicos cuya finalidad era favorecer tanto el
cierre de la fisura como la aproximacin de la musculatura del esfnter velofarngeo.
El abordaje quirrgico evoluciona positivamente desde las tcnicas aplicadas en 1800 que dejaban
paladares cortos y poco mviles, sin mejoras en el habla, a resultados funcionales a nivel
velofarngeo.
En el mbito fonoaudiolgico, desde comienzos del siglo XX se establecen los sntomas vocales
como los dominantes en relacin al tratamiento de los pacientes fisurados; y el problema final de
la rehabilitacin se centra en la posibilidad de brindarles un habla lo ms prxima a lo normal.
La literatura hace referencia a distintas tendencias en el abordaje de estos pacientes. Las grandes
metodologas de recuperacin fonitrica proceden de la escuela europea tradicional (Seeman,
1967) y de la norteamericana (Westlake y Rutherford, 1966).
Las distintas escuelas presentan posturas controversiales en relacin a diversos aspectos del
abordaje fonoaudiolgico. Mientras la tendencia europea iniciaba la terapia post ciruga primaria
de paladar, la norteamericana propiciaba una intervencin preverbal o de inicio temprano, en
conjunto con el abordaje quirrgico y/o protsico.
El tratamiento fonoaudiolgico clsico pretenda aumentar la flexibilidad y restaurar el
movimiento fisiolgico del paladar blando con diferentes ejercicios, como el masaje velar y la
estimulacin sensorial, produciendo fuertes contracciones de la musculatura velar. Esta tcnica
producira una hipertrofia del rodete y la oclusin velofarngea, mejorando los sntomas de
perturbacin del habla: nasalizacin o rinolalia abierta, perturbacin de la articulacin o
palatolalia, y perturbacin de la mmica. Mediante estos tratamientos no siempre se obtena el
restablecimiento de la funcin velofarngea ni la correcta pronunciacin de los fonemas.
A nivel latinoamericano a comienzos de los aos 80 resultaba notoria la poca bibliografa en
espaol sobre los problemas fonoaudiolgicos del nio con labio leporino y/o fisura palatina, lo
que denota la ausencia de orientaciones reeducativas adecuadas, que se traducan en
tratamientos muy prolongados y de escasa efectividad. Es por ello que se generan otros
movimientos, con tendencias modernas fundadas en la experiencia, que aportan metodologas de
intervencin ms eficaces.

En la actualidad, la mayora de los autores propone una intervencin fonoaudiolgica precoz del
lenguaje y el habla, orientado a entregar a los padres estrategias de estimulacin aplicables a sus
hijos en distintos contextos.
Se ha establecido como problema central del abordaje fonoaudiolgico la Insuficiencia
Velofarngea (IVF). Este tipo de trastorno est presente en algunos pacientes con fisura
velopalatina operada (aproximadamente en el 20 % del total de pacientes sometidos a ciruga
primaria** De acuerdo a Estudio realizado en Fundacin Gantz en el ao 2001, con una muestra
de 256 pacientes portadores de fisura velopalatina.), en pacientes con fisura submucosa y
submucosa oculta.
Las nuevas tecnologas de evaluacin, que incluyen la realizacin de exmenes objetivos:
nasofibroscopa y videofluoroscopa, con las que se obtiene una visin en vivo del
funcionamiento del esfnter velofarngeo, y la Evaluacin Fonoaudiolgica formal de la IVF, que
cuantifica dicha funcin, han permitido determinar que el cierre velofarngeo no ocurre en un
plano bidimensional, sino tridimensional (es alto, ancho, y profundo) y se produce gracias a la
elevacin del velo, desplazamiento de la pared posterior de la faringe, y el movimiento medial de
las paredes laterales farngeas. Lo anterior posibilita la comprensin de la fisiopatologa que rige al
esfnter velofarngeo durante el habla en estos pacientes, advirtindose fenmenos tan
trascendentes como la participacin de los msculos que intervienen durante el soplo y la
deglucin, que no son los mismos que actan en el cierre durante el habla.
De esta manera se establece el rol del tracto vocal en la articulacin. Se determina que el habla
necesita mayor coordinacin y rapidez del esfnter y de los rganos fonoarticulatorios y un cierre
velofarngeo distinto que para otras funciones, y por ende, procedimientos propios de la terapia
motora oral, usados anteriormente, poco ayudan al cierre esfintrico durante el habla.
En Fundacin Gantz se utiliza como estrategia teraputica para mejorar la IVF la correccin del
habla mediante la articulacin de los fonemas. La mejora en el cierre velofarngeo debe ser
lograda a medida que el trabajo articulatorio va avanzando hasta llegar a la desaparicin de
compensaciones articulatorias. Se emplean estrategias basadas en la adecuacin fonoarticulatoria,
mediante enfoques fonticos y/o fonolgicos, y se realiza tambin en algunos casos terapia de
retroalimentacin visual y auditiva.
Mediante esta terapia pueden corregirse los sntomas derivados de IVF leve, pero aquellos
pacientes que presentan hipernasalidad e IVF severa slo conseguirn la correccin de su voz
cuando sean sometidos a una faringoplasta. Esta ciruga no es exitosa si el tratamiento
fonoaudiolgico para la articulacin de los fonemas no se realiza. Por lo tanto,resulta fundamental
que al decidir una faringoplasta en un paciente, ste haya tenido terapia del habla.

El fonoaudilogo debe poseer una informacin bsica y correcta de la fisiologa del habla en los
pacientes con fisura palatina.

El objetivo del tratamiento fonoaudiolgico es aproximar el funcionamiento de las estructuras

involucradas en la produccin del habla y la voz a lo normal. Para conseguirlo no deben emplearse
indiscriminadamente series de recursos similares para todos los casos, sino considerar las
afecciones ycaractersticas individuales de cadapaciente.
Debemos rescatar los aportes de la terapia fonoaudiolgica del pasado, y aprovechar los recursos
que nos provee la actual, sin olvidar que el tratamiento de las fisuras palatinas necesita de un
equipo de trabajo, donde cada colaborador aporte a mximo su capacidad y experiencia.