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Paciente
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Representante
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Yo autorizo al The Floating Hospital que propocione todos los cuidados médicos
incluyendo diagnostico, tratamiento y procedimientos (autorizados por el
Departamento de La Salud del estado de Nueva York) a través de su personal
medico, los cuales sean necesarios y recomendables en eacuerdo con su opinión
professional.
Estos servicios se llevarian a cabo en cualquier clnica del The Floating Hospital.
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Firma del Paciente o Representante Feche
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Nombre del Paciente o Representante
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Origen de Autoridad para el paciente
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Firma del Paciente o Representante Feche
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Nombre del Paciente o Representante
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Origen de Autoridad para el paciente
Leyes federales y estatales, segun aplican, requieren obtener su autorizacion para utilizar o
reveler su informacion de salud protegida en determinadas circunstancias. Pedimos su
autorizacion porque leyes federales y estatales lo requieren bajo las circunstancias descritas
a continuacion.
Por favor, lea las declaraciones de este formulario cuidadosamente, ya que describe sus
derechos relacionados con el uso y la divulgacion de su informacion de salud protegida a la
que esta sujeta esta autorizacion.
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(Sirvase describer los efectos para los que sera posible
utilizar o divulgar la informacion de salud protegida)
Al firmar reconozco que he leido y entiendo mis derechos con relacion a esta autorizacion
para el uso o divulgacion de mi informacion de salud protegida.
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Firma del Paciente o Representante Feche
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Nombre del Paciente o Representante
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Origen de Autoridad para el paciente
Relacion al paciente:
Nombre de empresa:
Direccion de empresa:
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