Estudio radiolgico de la escoliosis.

Curvas, ngulos y algo

ms.
Poster no.:

S-1054

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

S. I. Sirvent Cerd, E. Garca Esparza, M. . Lpez Pino, I. Sols

Muiz, G. Albi Rodrguez, G. Gmez Mardones; Madrid/ES

Palabras clave:

TC, RM, Radiografa simple, Pediatra

DOI:

10.1594/seram2012/S-1054

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Objetivo docente

1. Definir la escoliosis, su fisiopatologa y clasificacin.

2. Revisar la radiologa convencional como pilar en el diagnstico y manejo de esta
patologa, as como la terminologa adecuada.
3. Establecer las indicaciones de Tomografa Computerizada (TC) y/o Resonancia
Magntica (RM).

Revisin del tema

1. Introduccin:
La escoliosis se define como la prdida de la alineacin de la columna vertebral en el
plano coronal con un ngulo de Cobb> 10. Las desviaciones vertebrales con un ngulo
de Cobb< 10 se consideran asimetras vertebrales.
La escoliosis es una anomala tridimensional y generalmente asocia desviacin en el
plano sagital y cierto grado de rotacin vertebral. La rotacin vertebral es especialmente
importante porque favorece el desarrollo de deformidades torcicas.
Fig. 1
2. Etiologa:
La escoliosis idioptica es la ms frecuente, sobre todo en el adolescente, pero existe
mltitud de patologa que pueden causar o asociar escoliosis.
Fig. 2
3. Fisiopatologa:

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Es fundamental tener en cuenta el carcter tridimensional de la columna vertebral para

comprender el desarrollo y la progresin de la escoliosis.
El crecimiento seo del esqueleto inmaduro se basa en el equilibrio entre fuerzas
de compresin y de traccin, que actan sobre el cartlago de crecimiento (ley de
Hueter- Volkmann). As, la cifosis fisiolgica torcica es debida al efecto de la fuerza de
compresin ejercida sobre la porcin anterior de las vrtebras y la fuerza de traccin
ejercida sobre la porcin posterior de las vrtebras.
Fig. 3
Por tanto, la desviacin lateral de la columna vertebral en el plano coronal comienza
con la rotacin de los cuerpos vertebrales. Esto da lugar a una redistribucin de las
fuerzas compresin- traccin, de forma que actan sobre las porciones laterales del
cuerpo vertebral, en lugar de sobre la anterior y posterior. La curvatura fisiolgica de la
columna se desplaza, de modo que la porcin ventral se convierte en la parte cncava
de la curva y la porcin dorsal se convierte en la parte convexa.
Cuando la curva alcanza un determinado grado de desviacin, progresa le deformidad.
4. Estudio por imagen. Radiologa simple: curvas y ngulos:
La radiografa contina siendo la tcnica primaria y principal en el estudio de los
trastornos de la alineacin de la columna vertebral.
Debe realizarse una radiografa de la columna vertebral completa, cumpliendo las
siguientes caractersticas:
- Incluir desde el nivel anatmico del conducto auditivo externo hasta la espina ilaca
anterosuperior.
- El paciente situado en bipedestacin con los pies y rodillas juntos. Si el paciente no
tolera esta posicin puede realizarse la exploracin en sedestacin o incluso en decbito
supino.
- Proyeccin posteroanterior (PA), para disminuir la irradiacin del tejido mamario, y
proyeccin lateral, que es imprescindible para descartar alteraciones asociadas a la
escoliosis.

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La tcnica radiolgica debe ser exquisita, evitando mal posicionamiento del paciente
como rotaciones o inclinaciones, que pueden distorsionar la morfologa real de la curva
y por tanto producir errores en la interpretacin de la radiografa. As mismo siempre se
ha de seguir el criterio ALARA (as low as reasonably achievable), intentando disminuir
la radiacin al mximo puesto que estos pacientes precisan un seguimiento radiolgico
prolongado.

5. Caractersticas de la curva:
Definir la anatoma de la curva correctamente es imprescindible para clasificarla y decidir
el tratamiento adecuado para cada paciente. Este proceso es multidisciplinar, por lo
que se debe seguir la terminologa empleada por la Scoliosis Research Society (SRS)
para lograr una comunicacin eficaz entre los diferentes especialistas implicados en el
proceso.
5.1. Nomenclatura: los trminos bsicos para la caracterizacin de la curva escolitica
son:
1. VRTEBRA APICAL: es la ms desviada en el plano coronal y la ms rotada.
Define la convexidad de la curva (derecha o izquierda) y el patrn del curva (cervical,
torcica, lumbar o de la transicin cervicotorcica o dorsolumbar).
2. VRTEBRA LMITE (SUPERIOR E INFERIOR): son las vrtebras ms craneal y
ms caudal de la curva.
Se utilizan para medir el ngulo de Cobb y deben mantenerse constantes durante todo
el seguimiento del paciente.
Si existen varias curvas, comparten las vrtebras lmite.
3. VRTEBRA ESTABLE: es la ltima vrtebra lumbar que cruza la lnea sacra media
por su mitad.
Es uno de los marcadores de fusin quirrgica.

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4 LNEA SACRA MEDIA: lnea que pasa por el centro del borde superior del sacro y
es perpendicular a la tangente al borde superior de ambos huesos ilacos.
Fig. 4
5. BALANCE CORONAL: es la distancia en centmetros (cm) desde la lnea sacra
media hasta una lnea paralela a sta y que pasa por la apfisis espinosa de C7. Es
positivo si es >2 cm a la derecha y negativo si es >2 cm a la izquierda.
6. BALANCE SAGITAL: en la radiografa lateral, se mide en cm desde el borde
anterosuperior del cuerpo de S1 hasta una lnea, trazada desde el centro del cuerpo de
C7 hasta el sacro y paralela a los bordes de la radiografa (plomada). Es positivo si es
>2 cm hacia delante y es negativo, si es >2 cm hacia detrs.
Fig. 5
5.2. Medidas:
1. NGULO DE COBB: es el ngulo formado por la lnea paralela al platillo superior
de la vrtebra lmite superior y la lnea paralela al platillo inferior de la vrtebra lmite
inferior. Si los platillos no son identificables en la radiografa, se toman como referencia
los bordes de los pedculos.
Fig. 6
Cuantifica la desviacin vertebral en el plano coronal y diferenciala CURVA MAYOR (la
que presenta mayor ngulo) y las CURVAS MENORES.
Las curvas menores pueden ser estructuradas o no estructuradas. Se considera que
una curva no es estructurada cuando se corrige con el test de flexibilidad y es por tanto
una curva compensadora.
El test de flexibilidad ("bending") se realiza mediante una radiografa colocando al
paciente en decbito supino y movilizando al mximo la columna vertebral hacia el pex
de la curva. Si la curva no se corrige, se considera una curva estructurada y debe tratarse.
Fig. 7

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El valor del ngulo de Cobb condiciona la indicacin de tratamiento para el paciente:

- <20: observacin.
- 20-40: tratamiento ortopdico (cors).
- >50: ciruga.
Presenta una gran variabilidad, por eso es muy importante que la tcnica radiolgica
sea exquisita con un posicionamiento correcto e idntico del paciente en los controles
radiolgicos. Los sistemas digitales tienen mayor estabilidad de resultados y la
variabilidad intraobservador es menor que interobservador.
Una modificacin del ngulo de Cobb en la radiografa lateral permite definir la cifosis
torcica (ngulo entre T1 y T12) y la lordosis lumbar (ngulo entre T10 y L2).
2. MTODO DE NASH Y MOE:
Determina el grado de rotacin vertebral.
Se utiliza como indicador la localizacin del pedculo vertebral en la radiografa
posteroanterior.
Fig. 8
3. MTODO DE RISSER: mide la maduracin esqueltica tomando como referencia la
osificacin de la apfisis del ilaco. La maduracin avanza de lateral a medial (grado 0
hasta grado 4) y termina cuando se fusiona al hueso (grado 5).
Fig. 9
Existe una gran controversia entorno a su fiabilidad y existen otros mtodos de medida
con una correlacin ms precisa con el final del crecimiento esqueltico, como la
valoracin de la edad sea con respecto a atlas estandarizados (Greulich y Pyle) o la
calcificacin del cartlago trirradiado.
La maduracin esqueltica es un factor importante para evaluar la progresin de la curva.

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5.3. Clasificacin de la escoliosis:

La clasificacin anatmica y morfolgica de la curva es esencial para determinar el
tratamiento quirrgico del paciente y sobre todo, para decidir cual debe ser la extensin
de la fijacin vertebral.
El mtodo ms utilizado es el de Lenke, que se basa en tres pilares: el tipo de curva, el
modificador lumbar y el modificador torcico sagital:
1. Tipo de curva: este mtodo divide la columna vertebral en tres segmentos: torcico
proximal (con el pex entre T1 y T3), torcico (con el pex entre T3 y T12) y toracolumbar
(con el pex entre T12 y L4). As, las curvas se clasifican segn a qu segmento afecten
y tambin segn si es la curva mayor o una curva menor y sta puede ser estructural o
no estructural. De tal manera que existen seis tipos de curvas.
2. Modificador lumbar (A, B, C): se basa en la posicin de la vrtebra apical lumbar con
respecto a la lnea sacra media. Si la lnea sacra media pasa entre los pedculos en un
tipo A, si toca un pedculo es un tipo B y si la lnea es medial al pedculo es un tipo C.
3. Modificador torcico sagital (+, N, -): es + cuando el ngulo sa la cifosis sagital es <
10, N cuando el ngulo mide entre 10 y 40 y es - cuando es mayor de 40.
6. Otras tcnicas de imagen: RM y TC. Algo ms sobre la escoliosis:
La radiologa contina siendo la tcnica de eleccin en el diagnstico de la escoliosis
y en la mayora de los pacientes es suficiente para su diagnstico y control evolutivo.
Sin embargo existen mltiples publicaciones sobre la necesidad de realizar estudios de
imagen complementarios (RM y/o TC).
Ha existido una gran controversia en relacin a las indicaciones de realizacin de
otras tcnicas de imagen. Realizarlas rutinariamente a todos los pacientes no aporta
informacin relevante y aumenta el coste del proceso, sin embargo no diagnosticar
patologa subyacente, sobre todo patologa medular puede tener consecuencias
irreversibles.
Existen dos grupos de pacientes que precisan estudios de imagen complementarios,
por un lado los pacientes afectos de escoliosis idioptica con clnica atpica y por otro

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lado, los pacientes con escoliosis no idioptica, para diagnosticar su causa. As, las
indicaciones pueden ser:
1. Escoliosis no idioptica: cuyas causas ms frecuentes son:

1. Anomalas congnitas:
1.1. Osteognicas:
Los fallos en la formacin vertebral se clasifican en tres grados: agenesia, hemivrtebras
o hendiduras (vrtebras en mariposa). Generalmente no condicionan deformidad, pero
suelen asociar defectos en la segmentacin que s producen trastornos en la alineacin
vertebral.
Fig. 10
Los fallos en la segmentacin vertebral pueden ser simtricos, constituyen las vrtebras
en bloque que por s mismas no producen deformidad, y asimtricos o excntricos,
producidos por una barra sea que fusiona varias vrtebras a travs del disco o de los
elementos posteriores y con el crecimiento del paciente, s desarrollan deformidad.
1.2. Neurognicas:
La hidrosiringomielia (cavidad intramedular que se extiende ms de dos cuerpos
vertebrales) se asocia frecuentemente a la escoliosis y es conocido que su correccin
puede estabilizar e incluso hacer regresar la escoliosis.
Fig. 11
Los disrafismos espinales (fallo en el cierre, total o parcial, de las estructuras neurales,
seas y mesenquimales de la lnea media) constituyen un grupo muy extenso de
patologa. Se clasifican en abiertos (mielomeningocele, mielocele, hemimielocele y
hemimielomeningocele) y cerrados, stos ltimos abarcan un espectro de diferente
gravedad amplsimo que excede el fin de esta comunicacin.
Fig. 12

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La diastematomielia consiste en la divisin sagital de la mdula en dos, por un tabique

fibroso, con un saco dural nico, o por un tabique seo con dos sacos independientes.
Fig. 13. El tabique se suele localizar entre T9 y S1, asociando un cono medular
descendido y frecuentemente engrosamiento del filum terminal.
La malformacin de Chiari (descenso de las amgdalas cerebelosas ms de 5-6 mm
por debajo del foramen magno), tanto la tipo I como la tipo II estn relacionadas con el
desarrollo de escoliosis.
Fig. 14
2. Origen neuromuscular:
2.1. Neurognica:
La escoliosis en la parlisis cerebral infantil frecuentemente presenta una progresin
rpida y supone un empeoramiento de la discapacidad porque la deformidad puede
llegar a impedir la sedestacin, por lo que es muy importante un seguimiento estrecho
pararealizar tratamiento quirrgico preferente.
Fig. 15
2.2. Miognica:
Las distrofias musculares constituyen un grupo de enfermedades muy infrecuentes.
Clsicamente asociadas a la escoliosis pero sta no tiene unas manifestaciones
radiolgicas especficas.
3. Patologa del desarrollo:
3.1. Displasias seas:
La acondroplasia es muy infrecuente hoy da. Afecta a todo el esqueleto, en cuanto
a la columna vertebral puede producir escoliosis pero suelen ser ms graves las
deformidades en el plano sagital con hipercifosis.
Fig. 16

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Las mucopolisacaridosis tambin producen diferentes tipos de deformidades

vertebrales, en el contexto de su afectacin generalizada, con trastornos de la alineacin
vertebral en el plano coronal o sagital.
Fig. 17
3.2. Disstosis:
La escoliosis es la anomala esqueltica ms frecuente en la Neurofibromatosis tipo1. La
escoliosis puede ser: distrfica, caracterizada por tener una curva corta con importante
rotacin y frecuente cifosis asociada, o no distrfica, que presenta caractersticas
similares a las de la escoliosis idioptica del adolescente, pero con inicio ms precoz y
progresin ms rpida.
Fig. 18
4. Secundaria: tumores, infeccin, traumatismo.
Tanto los tumores seos primarios con afectacin vertebral Fig. 19, como los tumores
raqudeos intra- o extramedulares Fig. 20, pueden desencadenar una deformidad de la
columna vertebral. Generalmente, el cuadro clnico es insidioso y prolongado, siendo el
estudio por imagen clave en su diagnstico.
Tambin los procesos infecciosos locales graves- espondilodiscitis- Fig. 21 y los
traumatismos pueden tener como secuela una escoliosis.
2. Escoliosis idioptica atpica:
1. Edad menor de 10 aos.
Fig. 22
2. Dficit neurolgico, dolor, cefalea
3. Progresin rpida (ms de 1 grado al mes).

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4.Tipo de curva asociado frecuentemente con neuropatas (torcica izquierda, torcica

doble o triple, segmento corto)
5. Hallazgos sugerentes de lesin medular o radicular subyacente (conducto raqudeo
ensanchado, pedculos vertebrales adelgazados, agujeros de conjuncin ampliados).
Tambin ha existido una gran controversia en torno a qu exploracin realizar, RM
frente a TC. Actualmente y siguiendo el criterio ALARA, la RM es la tcnica de eleccin,
excepto en los casos de malformaciones vertebrales complejas y fundamentalmente
como estudio prequirrgico. Se deben obtener reconstrucciones multiplanares y 3D
para ofrecer al ortopeda toda la informacin relevante. Tambin ante la sospecha
de complicaciones postquirrgicas, sobre todo si aparece nueva sintomatologa
neurolgica.
Fig. 23

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Fig. 1: Escolisis idoptica del adolescente

Fig. 2: Tabla de la etiologa de la escoliosis

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Fig. 3: Esquema de fuerzas las de traccin-compresin (ley de Hueter-Volkman) que

actan sobre la pocin anterior y posterior del cartlago de crecimiento del cuerpo
vertebral, produciendo la curvatura fisiolgica de la columna.

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Fig. 4: Nomenclatura bsica para clasificar la curva escolitica: vrtebras lmite

(rectngulos), vtebra apical (flecha) y lnea sacra media (lnea de puntos).

Fig. 5: Ejemplos de medicin del balance coronal(figura de la izquierda), como la

distancia entre la lnea sacra media y hasta una paralela a sta que pasa por el centro

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de C7, y el balance sagital (figura de la derecha), como la distancia entre la plomada y

el borde anterosuperior del cuerpo de S1.

Fig. 6: Ejemplo de medida del ngulo de Cobb en un paciente con escolisis torcica
derecha, tomando como referencia las vrtebras lmites superior e inferior (lneas)

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Fig. 7: Test de flexibilidad (bending), el paciente en decbito supino se inclina

voluntariamente al mximo hacia la derecha (figura derecha) y hacia la izquierda (figura
izquierda). La curva no se corrige, por lo que corresponde a una curva estructurada

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Fig. 8: Mtodo de Nash y Moe para valorar el grado de rotacin vertebral:se traza una
lnea que divide el cuerpo vertebral en dos partes, y despus se vuelve a dividir en dos
partes la mitad del cuerpo vertebral. En posicin neutra, los dos pedculos vertebrales
estn situados fuera de las lneas, pero segn progresa la rotacin (grado 1 a 4), el
pedculo izquierdo va desplazndose y llega a desaparecer

Fig. 9: Indice de Risser para valoracin de la maduracin esqueltica. Se basa en la

osificacin del ncleo ilaco, que progresa de lateral a medial (grado I a IV) y cuando se
fusiona (grado V), se considera que ha finalizado la maduracin esqueltica

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Fig. 10: Escolisis congnita osteognica. Fallo en la formacin vertebral-"vrtebra en

mariposa" (flecha blancas) en T7 y fallo e la segmentacin vertebral en L3(flechas
negras)

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Fig. 11: Escoliosis congnita neurognica. Curva cervicotorcica asociada a cavidad

hidrosiringomilica torcica (flechas blancas)

Fig. 12: Disrafismo espinal abierto. Mielomeningocele, ilustrado mediante ecografa con
corte transverso y longitudinal, que muestran una lesin qustica que se extiende desde
el conducto raqudeo lumbosacro hasta la piel y contiene races neurales (flechas rojas).
En corte sagital T2 de RM se observa una lesin qustica residual postquirrgica (flecha
blanca) y la radiografa lateral se demuestra la ausencia de los elementos posteriores
lumbosacros (flecha negra)

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Fig. 13: Diastematomielia con barra sea (flechas blancas) que divide en conducto
raqudeo y se identifican dos hemimdulas con dos sacos durales independientes
(flechas negras)

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Fig. 14: Malformacin de Chiari Tipo II con disrafismo espinal abierto- mielomeningocele
intervenido. En la radiografa de columna se identifica la ausencia de fusin de los
elementos posteriores lumbosacros (flecha blanca). La RM cerebral muestra descenso
de las amgdalas cerebelosas (flechas rojas) y disgenesia del cuerpo calloso

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Fig. 15: Escoliosis rpidamente progresiva en paciente afecto de parlisis cerebral

infantil tipo espstico. Los controles radiolgicos sucesivos muestran una progresin
muy rpida de la deformidad, que precis fijacin quirrgica para limitar la dependencia
del paciente.

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Fig. 16: Acondroplasia. En la radiografa posteroanterior invertida (imagen izquierda) se

observa una escoliosis lumbosacra de segmento corto. La radiografa lateral muestra
la tpica hiperlordosis lumbar con marcada desviacin del sacro (flecha negra) y la
morfologa vertebral caracterstica "en bala o proyectil", que se observa tambin el el
plano sagital T1 de RM asociada a una importante estenosis del conducto raqudeo

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Fig. 17: Mucopolisacaridosis tipo I(enfermedad de Hurler) con escoliosis torcica

izquierda. Presenta la deformidad tpica de los huesos ilacos asociada a coxa valga
bilateral, costillas ensanchadas y las anomalas vertebrales con remodelamiento del
margen anterior (flecha) del cuerpo vertebral y pedculos elongados

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Fig. 18: Neurofibromatosis tipo 1. Escoliosis torcica no distrfica. En RM con cortes

axiales T2 STIR de regin cervicotorcica derecha se muestran mltiples neurofibromas
plexiformes (flechas blancas) en tejido celular subcutneo, intercostales y axilares.

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Fig. 19: Osteoma osteoide en paciente de 14 aos con dolor lumbar. En la radiografa
se observa una escoliosis lumbosacra izquierda. La RM, corte sagital T2 STIR (imagen
derecha superior), demuestra importante edema del cuerpo vertebral y elementos
posteriores de L3. En la TC, reconstruccin sagital oblicua (imagen derecha inferior) se
identifica una lesin ltica geogrfica con nidus central e importante esclerosis sea a
su alrededor

Fig. 20: Gangliocitoma medular torcico en paciente afecto de escoliosis torcica

derecha. La RM presenta una extensa lesin intrarraqudea intramedular torcica (entre
flechas finas) con componente slido que muestra realce intenso y componente qustico
hiperintenso enlas secuencias T2(flechas gruesas)

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Fig. 21: Paciente de 2 meses de vida ingresada en Unidad de Cuidados intensivos

por sepsis por S.aureus. En una radiografa de trax se observa una desviacin de

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la columna torcica que se confirma en la radiografa de columna, evidenciando una

escoliosis torcica de convexidad derecha. En la RM, secuencias tras la administracin
de gadolinio con supresin grasa, se identifica la destruccin casi completa de los
cuerpos de D2 a D4 y un gran absceso (flechas) que los sutituye.

Fig. 22: Lactante de 6 meses que presenta hipotona de miembros inferiores. En la

radiografa de columna se observa una escoliosis toracolumbar de convexidad izquierda.

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La RM, con secuencia T1 en plano sagital, muestra un fibrolipoma del filum terminal
(flecha fina) asociado a un cono medular descendido (flecha gruesa) y la secuencia T2
en plano axial, muestra un marcado adelgazamiento del cordn medular compatible con
mielomalacia postisqumica (flecha negra).

Fig. 23: Escoliosis idioptica del adolescente, progresiva, que requiri fijacin quirrgica.
En el postoperatorio la paciente present intenso dolor, se realiz una TC para
comprobar la correcta situacin de los tornillos de fijacin vertebral y las reconstrucciones
volumtricas ofrecen informacin tridimensional importante para el traumatlogo.

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Conclusiones

La radiografa simple contina siendo la tcnica esencial en el estudio de la escoliosis.

Los estudios de TC y RM slo son necesarios en casos concretos de especial
complejidad.
El empleo de una terminologa correcta permite el manejo multidisciplinar de esta
patologa.

Bibliografa:
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