Asma

Definicin

Desorden inflamatorio crnico de las vas areas en el cual se encuentran involucradas muchas clulas y
elementos celulares.
La inflamacin crnica se encuentra asociada con una respuesta exagerada de las vas areas, lo cual lleva a
sibilancias, disnea, opresin del pecho y tos, la cual es particularmente durante la noche o temprano en la
maana.
Estos episodios se encuentran asociados con una obstruccin del pulmn generalizada y variable que puede ser
reversible espontneamente o con tratamiento.

Epidemiologa

Prevalencia - 1% - 18% de la poblacin, 200 millones en el mundo

Mortalidad anual - 250,000

Clnica

sntomas: episodios de disnea, sibilancias, tos y opresin de pecho.

Sntomas episdicos despus de exposicin a alergenos, variabilidad de temporada, historia familiar con asma o
enfermedades de acopia (rinitis).
Los patrones de los sntomas pueden relacionarse a irritantes como humo de cigarro, olores fuertes, ejercicio
empeorando en la noche.

Criterios diagnsticos (deben ser los 2):

Se necesitan 1 mayor o 2 menores

o Mayores
Antecedente de asma en los padres
Dx medico de dermatitis atpica
Sensibilizacin a aeroalergenos
o Menores
Sensibilizacin a huevos, leche o frutos secos
Sibilancias sin catarros
Eosinofilia > 4%
Antecedente de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos que:
o varan en tiempo e intensidad
o ocurren o empeoran en la noche o al despertar
o desencadenan al realizar ejercicio, rer, alergenos o aire fro
o ocurren o empeoran con infecciones virales
Limitacin variable del flujo espiratorio
o FEV1/FVC (.75-.8 adultos, >.9 nios)
o Prueba de reversibilidad - FEV1 mayor al 12%
1ra eleccin Salbutamol
Con cardiopata - Ipratropio
Infecciones virales pueden causar sesgo
vs EPOC: no reversible
o Promedio de variacin diaria de PEF
o FEV1 aumenta mas de 12% y 200ml despus de 4 semanas de Tx con antiinflamatorios
o Prueba de reto

Con histamina, metacolina

FEV1 >20%
Entre mayor sea la variacin y la cantidad de veces que varia, el diagnostico es mas certero
Deben ser analizados los criterios antes de tratar al paciente

Tratamiento (pasos)

SABA - agoniza B2 de corta duracin

LABA - agoniza B2 de larga duracin
ICS - corticoesteroides inhalados
LTRA - antileucotrienos

1. Sin control
a. Exacerbaciones - SABA
b. Considerar dosis baja de ICS*
2. Control - dosis baja de ICS*
a. Exacerbaciones - SABA
b. Otras - LTRA, teofilina dosis baja
3. Control - dosis baja de ICS/LABA*
a. Exacerbaciones - SABA o dosis baja ICS/Formoterol
b. Otras - dosis med/alta ICS, dosis baja ICS+LTRA (o + Teofilina)
4. Control
a.
b.
c.

- dosis med/alta ICS/LABA*

Exacerbaciones - SABA o dosis baja ICS/Formoterol
Otras - Agregar Tiotropio; dosis alta ICS+LTRA (o + teofilina)
Evaluar cada 3-4 meses despus de paso 4 y antes de subirlo y bajarlo de paso
i. Corticoides tardan 3 meses para efecto antiinflamatorio eficaz

5. Control - Paso 4 + referir para agregar Tx (anti-IgE)

a. Exacerbaciones - SABA o dosis baja ICS/Formoterol*
b. Otras - Agregar Tiotropio; agregar dosis baja ICS*
*Si px mejora reducir ICS 1/2

Clasificacin de control
CARACTERISTICA

CONTROLADA

PARCIALMENTE
CONTROLADA

Sntomas/da

No o <2/sem

> 2/sem

Limitacin de actividades

No

Si

Sntomas nocturnos/
despertar por Sxs

No

Si

Utilizacin de Tx de rescate

No o <2/sem

> 2/sem

Funcin pulmonar (FEV1 o

PEF)

Normal

< 80%

*Exacerbaciones ya no cuentan para la clasificacin

NO CONTROLADA

3 o mas del parcialmente

controlada

Fenotipos de asma por grupos escolares

Edad
o

Lactante 0-2 aos

Persistencia de sntomas indicador de gravedad
Sibilancias la mayora de los das de la semana durante 3 meses
o Preescolar 3-5 aos
Persistencia de sibilancias en el ultimo ao
Si usualmente se presenta con resfriado puede ser asma inducido por virus (mas frecuente)
Inducido por ejercicio (fenotipo de este grupo de edad)
Se hace prueba de Prick (detectar IgE especifica en caso de alergeno causal)
o Escolar 6-12 aos
Asma inducido por alergeno estacional
Mas comn inducido virus
o Adolescencia 13-19 aos
Asma atpica
Falta de apego al tratamiento e inicio al tabaquismo
Etiologa
o Virus, ejercicio, alergeno, exposicin a irritantes, nio atpico

Criterios diagnsticos

Historia de > 4 episodios de sibilancias con una confirmada por medico

MAPI = Modified asthma predictive index
MAPI
o Criterios mayores
Historia familiar de asma, Dx dermatitis atpica por medico, insensibilizacin a 1 o mas
aeroalergenos
o Criterios menores
Sensibilizacin a leche, huevo, cacahuate, sibilancias no relacionados a gripa, eosinfilos > 4%
en sangre
API
o Criterios mayores
Historia familiar de asma, Dx dermatitis atpica
o Criterios menores
Dx rinitis alrgica, sibilancias no relacionadas a gripa, eosinfilos > 4% en sangre

Pasos de GINA para manejo del asma

1. Agonista B2 de accin corta inhalados segn necesidad
a. A todo nio que presente episodio sibilante
2. Tratamiento de control inicial + SABA iniciales
a. Administracin regular diaria de ICS de dosis bajas (Beclometasona 100 mcg, Budesonide 200 mcg,
Budesonide nebulizada 500 mcg)
b. Alternativa antileucotrienos
3. Tratamiento de control adicional + SABA
a. Nios sin control despus de 3 meses duplicar dosis de ICS
b. Aadir LTRA a dosis baja de ICS (alternativa al aumento de ICS)
4. Continuar tratamiento de control y derivacin a evaluacin con experto
a. Agregar LTRA con tratamiento regular o aumento de dosis/frecuencia de ICS

MEDICAMENTO

MECANISMO

DOSIS/VIA

EFECTOS ADVERSOS

Corticoides

Antiinflamatorio (-)
lipocortina AA
inflamacin
.5-1.mg/kg/da

Beclometasona (IN)
200-500/500-1000/1000-2000

Hidrocortisona (O) 10mg/kg c/6hr

Euforia, depresin, sntomas

psicticos, labilidad emocional, giba
de toro, hipertensin,
adelgazamiento de la piel, desgaste
muscular de extremidades,
osteoporosis, hiperglucemia,
balance de nitrgeno negativo,
apetito, inmunosupresin,
obesidad, cataratas, cara de luna,
enrojecimiento, grasa abdominal

Prednisolona (O) 1mg/kg c/6hr x

48h, despus 1-2mg/kg/da
Dosis max: 60mg/da

Inhalados candidiasis oral,

disfona, faringitis. Enjuagar boca
despus de uso

Inmunosupresor (-)
NFkB
1-2mg/kg/da

Budesonide (IN)
200-400/400-800/800-1600
Ciclesonide c/24h
<10 m

Prednisona (O) .5-1mg/kg, mx.

60mg/da
-2 agonistas

Broncodilatador (+)
receptor -2 en msculo
liso bronquial AMPc
relajacin

Salbutamol (Ventolin) (IN) 100mcg/ Ansiedad, temblor, taquicardia,

inhalacin
hiperglicemia, hipokalemia,
Efecto en 5 min
hipomagnesemia
Combivent - Salbutamol 2.5mg +
Ipratropio .5mg
1ml Comb. = 1ml Salb.
1ml Comb. = 0.2ml Ipratrop.
Max 2 ampolletas (5ml)

Contraindicaciones
hipertiroidismo, DM, arritmias,
cetoacidosis, embarazo

Terbutalina (IN) .25-.5mg c/6hr

Formoterol (IN) 6-12mcg c/12h
(desde 6 a.)
Efecto inmediato
Salmeterol (IN) 50-100mcg c/12h
Anticolinrgicos
/
antimuscarnico
s

Broncodilatador (+)
receptor de ACh
broncodilatacin

Bromuro de ipratropio (Atrovent)

(IN) .5mg c/6hr
Dosis 0.02mg/kg
Ampolleta 2.5mg
Inicio 5-15 min
Efecto max 30 min
Bromuro de oxitropio (IN) 200ug c/
6hr
Tiotropio (Spiriba) prolongado 24h
- para EPOC, IC, hipertiroidismo

Sabor amargo/metlico, midriasis

(M3), sedacin, resequedad oral
Menos comunes - enrojecimiento,
taquicardia, glaucoma de ngulo
cerrado, nusea, cefalea

Antileucotrienos Montelukast (-)

receptor LTB4 en
msculo liso bronquial
evita broncoconstriccin
LTC4 (-) edema en piel
LTD4 (-) moco nasal

Montelukast (O)
< 6 aos 4mg/da
4mg polvo (jugo)
5mg masticable
> 6 aos 5mg/da
> 15 aos 10mg/da

Cefalea, pensamientos suicidas,

dolor abdominal

Teofilina oral 10-12 mg/kg/da

Mal sabor de boca, resequedad e

irritacin de garganta, arritmias,
edema agudo pulmonar, muerte
sbita

*discontinuado por hepatotoxicidad

Zileuton* (-)
lipooxigenasa
sntesis de leucotrienos
Metilxantinas

Broncodilatador (-)
fosfodiesterasa
AMPc relajacin del
msculo liso

Amilofilina inyectado

Bloquea receptor
adenosina
Cromonas

Broncodilatador (-)
Cromoglicato sdico 5mg c/6h
receptores TRPV en fibras
C del tracto respiratorio
evita bronco
constriccin

No se reportan con solucin de

aerosol

(-) canales rpidos de Cl

estabiliza cel. cebadas
Teratgeno: B Budesonide, Salbutamol, Montelukast; C todos los dems

CRISIS DE ASMA

Definicin
1. Presencia intermitente de sntomas por hiperactividad de las vas respiratorias y obstruccin reversible de las vas. La
obstruccin de vas es causado por contraccin del msculo liso e inflamacin de las vas.
2. Asma extrnseca mediada inmunolgicamente, tiende a desarrollarse en la niez
3. Asma intrnseca no tiene causa identificable y tiende a empeorar con la edad
Clasificacin de gravedad
LEVE

MODERADA

GRAVE

Estado de alerta

Agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

Lenguaje

Oraciones

Frases

Palabras

FR

>30/min

Disnea

Caminar

Reposo

Uso de msculos
accesorios
Sibilancias

No es usual

Infante al comer
Sentado
Usualmente

Moderada espiratoria

Audibles

Usualmente audibles

Usualmente

PARO
RESPIRATORIO
INTERMITENTE

Disociacin
toracoabdominal
Silencio respiratorio

LEVE

MODERADA

GRAVE

PARO
RESPIRATORIO
INTERMITENTE
Bradicardia

FC

< 100/min

100-120/min

>120/min

Pulso paradjico

Ausente <10mmHg

PEF

>80%

Puede estar presente

10-25
60-80%

Frecuente >25 adultos Ausencia

20-40 nios
<60%

pO2

No necesariamente

> 60mmHg

> 60mmHg

pCO2

< 45mmHg

< 45mmHg

> 45mmHg

SO2

> 95%

91-95%

< 90%

GINA

Clasificacin por tiempo de instauracin en GEMA

Exacerbacin: Instauracin lenta (das - sem)
>80% en urgencias
Infeccin de vas respiratorias altas
mal control de enfermedad por falta de apego
Mecanismo del deterioro inflamacin
Respuesta al tx mas lenta
Crisis: Instauracin rpida (< 3h)
Causas
Alergenos inhalados
frmacos (aines/B-bloqueadores)
Alimentos
Alergia leche o huevo infancia
Panalergenos relacionados con protenas transportadoras de lpidos en frutos secos, frutas,
vegetales
Aditivos
Conservantes
Estrs emocional
Mecanismo: broncoconstriccin
Mayor gravedad inicial
Mayor riesgo de intubacin, muerte
Respuesta al Tx mas favorable y rpida

Medicamentos y dosis en nebulizaciones

1. Ipratropio (Atrovent)
a. Mayores de 12 anos: 500mcg (1 ampolleta)c/6-8h
b. 5-12 anos: 125-250mcg 3x/da
c. Menores: 25mcg/kg 3x/da
2. Salbutamol
a. Nebulizacin o aerosol tienen la misma potencia
b. Para crisis: 2.5-5mg nebulizados (4-10 disparos) seguido por 2.5mg c/20min la primera hora, despus:
i. 4-10 disparos c/3-4h o max 6-10 disparos c/1-2h
c. Para control agudo: 2.5mg c/6-8h
d. < 1 ano: 0.05-0.15mg/kg/dosis c/4-6h
e. 1-4 anos: 1.25-2.5mg c/4-6h
f. > 5 anos: 2.5mg c/4-6h

g. > 12 anos: 2.5-5mg c/6h

3. Combivent - Salbutamol/Ipratropio
a. 10 ampolletas de 2.5ml, salbutamol 2.5mg, Ipratropio .5mg
b. Contiene clorofluorocarbono, un refrigerante voltil y por lo tanto se ha discontinuado en la unin Europea,
EEUU y Canad
c. Se puede mezclar ipratropio con salbutamol
d. 1 ampolleta 4x/da, 6 max

Ejemplos
1. Ipratropio (25mcg/kg)
a. 10kg - 250mcg
b. 50kg - 1,250mcg
c. 70kg - 1,750mcg
2. Salbutamol (0.05-0.15mg/kg)
a. 10kg - 0.5-1.5mg
b. 50kg - 1.25-7.5mg
c. 70kg - 3.5-10.5mg

Esquemas de tratamiento
Solucin salina para hiperpnea
20-30ml/kg/da
Posicin Trendelenburg (60o/45o)

NMS
1. Oxigeno - saturacin >95%
a. Dosis O2: 50ml/kg/h al 100%
b. Intubacin: SO2 < 70%
2. 1ra lnea
a. Combivent
b. Agonistas B2 inhalados
i. Salbutamol 2.5mg c/20min (mayor selectividad B2)
ii. Metaproterenol 10mg c/20min
c. Corticoesteroides
i. Administrar si la crisis no cede con agonista B2
ii. Prednisona oral 60mg adultos, 2mg/kg nios
1. Mejor metabolismo, efecto 4-6h
2. vs Prednisolona (<potencia)
3. vs Dexametasona (efecto tardo)
iii. Metilprednisolona IV 125mg adultos, 2mg/kg nios
iv. Al egreso, deben continuar OCS por 5 das para evitar recada
d. Anticolinrgicos nebulizados
i. Bromuro de ipratropio 500 10 mg c/15min
ii. Mezclar ipratropio + salbutamol nebulizados
3. 2da lnea
a. Sulfato de Mg
i. 2-4g IV en 20min
b. Epinefrina (solo en anafilaxia)
i. 0.3mg subcutneos en adultos o 0.01mg/kg nios, hasta 0.3mg
1. No utilizar al comienzo del embarazo
ii. Terbutalina 0.25mg subcutneos en adultos o 0.01mg/kg nios, hasta 0.4mg
c. Teofilina

i. 7mg/kg/dosis infusin de 30 min

1. despus: 1-2mg/kg
4. Otras opciones
a. Anestsicos generales inhalados
b. Ketamina
i. Bolo inicial 1-2mg/kg IV en 30-60min, despus infusin 1mg/kg/hr
ii. Contraindicada en enfermedad cardiaca isquemia, hipertensin intracraneal, hipertensin severa
o preeclampsia
c. Heliox
i. 60-70% helio + 30-40% oxigeno nebulizado
ii. En pxs no intubados: esfuerzo respiratorio al flujo laminar gaseoso
iii. En pxs intubados: oxigenacin y presin pico inspiratoria
5. Intubacin y ventilacin mecnica
a. Para pxs con falla respiratoria inminente
i. se prefiere intubacin orotraqueal ( resistencia inspiratoria y facilita manejo de secreciones
pulmonares)
b. Induccin de secuencia rpida
i. Ketamina IV 2mg/kg - inductor rpido + efecto broncodilatador
ii. Benzodiazepinas utilizar en lugar de opioides (pueden aumentar liberacin de histamina por
clulas cebadas)
iii. Pancuronio o Vecuronio se puede administrar para inducir parlisis si hay resistencia a la
ventilacin despus de intubacin
c. Complicaciones
i. Barotrauma
ii. Hipotensin

GINA 2015
1. Ambulatorio
a. SABA + espaciador
b. Duplicar dosis de ICS, si no funciona usar la dosis alta (1000mcg de Beclometasona) (max 2000 mcg/d
equivalente Beclometasona)
c. Cuadruplicar dosis mantenimiento ICS/Formoterol (max Formoterol 72mcg/d)
d. Si no se logra controlar: agregar OCS + contactar medico
i. adultos: prednisolona 1mg/kg/d (max 50), 5-7 das
ii. nios: 1-2mg/kg/d (max 40), 3-5 das
iii. No es necesario destetar si se usaron OCS < 2 semanas
2. Intrahospitalario
a. SABA 4-10 disparos aerosol + espaciador c/20min por 1 hora
b. Prednisolona oral - adultos 1mg/kg max 50mg, nios 1-2mg/kg max 40mg
c. Oxigeno saturado 93-95% (nios 94-98%)
3. Cuidados intensivos
a. Leve/Moderado
i. Sin mareo/confusin/ausencia de ruidos respiratorios
ii. FEV1 o PEF 60-80%
iii. SABA inhalado, bromuro de ipratropio, controlar sat. oxigeno 93-95% (nios 94-98%)
iv. OCS
b. Severo
i. Presenta mareo, confusin y ausencia de ruidos respiratorios
ii. FEV1 o PEF <60-80%
iii. SABA inhalado, bromuro de ipratropio, controlar sat. oxigeno 93-95% (nios 94-98%)
iv. OCS o IV 0.5-1mg/kg/d repartido en dosis (3-4)
v. Considerar magnesio IV
1. Infusin 2g en 20min
2. Se puede infundir Salbutamol en solucin isotnica de sulfato de Mg, pero no se sabe
que tan eficaz puede ser
vi. Considerar dosis alta de ICS

vii.No usar Aminofilina o teofilina

viii.Considerar terapia de O2 con helio
ix. Se puede considerar LTRAs IV, ICS/LABA
x. No usar antibiticos, a menos de tener Dx concomitante de neumona
xi. Evitar sedantes, causan depresin respiratoria y agravan la crisis asmtica
xii.No se prohbe la ventilacin no invasiva, pero tampoco se recomienda, no se deben sedar los px's
para ventilar
xiii.Bloqueadores de canal de Ca (Amlodipino/Verapamil) - relajan tono muscular bronquial,
potencian el efecto de SABA

Que medicamentos NO se deben de administrar en crisis de asma

1. Metilxantinas (Aminofilina y Teofilina) - son de accin muy lenta y no tan eficaces como SABA
a. Aminofilina IV causa efectos adversos fatales
2. Sedantes - causan depresin respiratoria
3. Aspirina y AINEs - solo si existe antecedente de exacerbacin por aspirina
4. B-bloqueadores (oral o intraocular, sobretodo los no-selectivos) - pueden inducir asma, y bloquean el receptor del
mecanismo de los SABA
a. Cambiar a B. de canal de Ca si es posible
5. Medios de contraste (para RX)
6. IECAs - bradicinina a nivel bronquial
7. Antihistamnicos - se pueden usar para alergias, pero no sirven para crisis/control de asma
a. Secan mucosas y exacerbaciones
8. Antibiticos
9. Hidratacin agresiva
10. Mucolticos
11. Antitusgenos
12. No solucin glucosilada al nebulizar: peso del gas

Egreso
1. Egresar cuando:
a. sntomas mejoraron sin necesidad de SABA
b. PEF >60-80% de lo que normalmente maneja
c. Saturacin de oxigeno >94% sin oxigenacin
2. Indicaciones para el paciente:
a. Usar SABA cuando lo necesite
b. Control: continuar con uso anterior, si no funciona entonces aumentar esquema (manejo ambulatorio #6)
c. Continuar prednisolona 5-7 das (nios 3-5 das)
3. seguimiento dentro de 2-7 das
a. dosis y frecuencia de SABA (a lo necesario)
b. Control: continuar uso anterior 1-2 semanas, o hasta 3 meses si ya se conoce la naturaleza de las
exacerbaciones del paciente
c. Valorar factores de riesgo (desencadenantes) y uso adecuado del inhalador