Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introduccin. Uno de los dilemas ms importantes concernientes al vrtigo en urgencias es su diagnstico diferencial.
Existen signos de alarma de gran sensibilidad en la exploracin que pueden ponernos en la pista de encontrarnos ante un
vrtigo central.
Objetivo. Determinar la eficacia de la aplicacin del protocolo HINTS en el diagnstico del accidente cerebrovascular que
simula un vrtigo perifrico.
Pacientes y mtodos. Estudio observacional descriptivo sobre pacientes ingresados con diagnstico de sndrome vestibular agudo en urgencias. Todos los pacientes fueron objeto de un seguimiento diario hasta la mejora de sus sntomas con
informacin del nistagmo, la maniobra de impulso oculoceflico y el test de skew. Se comparan los resultados del estudio
de resonancia magntica con la alteracin en alguno de esos tres signos a lo largo del ingreso del enfermo.
Resultados. Se reuni a 91 pacientes, con una edad media de 55,8 aos. Se objetiv un accidente cerebrovascular en
ocho de ellos. De stos (edad media: 71 aos), en siete exista una alteracin en alguno de los signos HINTS y en uno el
estudio fue normal (sensibilidad: 0,88; especificidad: 0,96). Todos ellos tenan algn factor de riesgo vascular.
Conclusiones. Una exploracin adecuada y dirigida ante un paciente que acude a urgencias con un sndrome vestibular
agudo resulta de vital importancia para establecer el diagnostico diferencial entre la patologa perifrica y la central, ya
que algunos accidentes cerebrovasculares se pueden presentar bajo la apariencia de un vrtigo agudo. Aplicar un protocolo como HINTS permite sospechar la patologa central con una gran sensibilidad y especificidad.
Palabras clave. Cerebelo. Desequilibro. Mareo. Neuritis vestibular. Tronco del encfalo. Vrtigo.
Introduccin
Tanto el mareo como el vrtigo son algunos de los
sntomas ms frecuentemente referidos por el paciente que acude a las urgencias hospitalarias y a la consulta de atencin primaria [1]. Se entiende como sndrome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con
sensacin intensa de giro de objetos que aparece de
manera brusca acompaado de nuseas o vmitos,
inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia a los movimientos ceflicos que persiste durante
24 horas o ms [2]. Se estima que en torno al 10-20%
de los pacientes que refiere un mareo agudo en el
servicio de urgencias tiene un sndrome vestibular
agudo. En general, el sndrome vestibular aparece de
manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en
ausencia de signos neurolgicos focales como hemiparesia, prdida sensitiva o parlisis oculares [3].
El mareo transitorio ha de tener un diagnstico
diferencial distinto del sndrome vestibular agudo y el
enfoque diagnstico debe variar en consecuencia [4].
Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acu-
de a urgencias con un cuadro clnico de mareo o vrtigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) [5].
Desde hace aos, se viene enfatizando en la importancia de este diagnstico diferencial por la frecuencia del mareo como sntoma principal en urgencias y el nmero no despreciable de pacientes
que bajo la apariencia de un vrtigo puede padecer
una patologa ms grave como un ACV generalmente localizado en la fosa posterior.
Este inters ha desembocado en la importancia
que tienen tres signos dentro de la prolija exploracin de un paciente con vrtigo y que la simplifican.
Estos tres signos son la presencia de una maniobra
de impulso oculoceflico positiva o negativa, la existencia de un nistagmo de direccin cambiante y una
alteracin en el test de skew. Su acrnimo en ingls es
HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) [6].
Estudiando estos signos en los pacientes que
acuden a urgencias con un aparente sndrome vestibular agudo y siendo todos ellos congruentes con
una patologa perifrica, las posibilidades de que el
paciente padezca un ACV son mnimas [6-8].
349
A. Batuecas-Caletro, et al
Figura. Lesin hiperintensa en el hemisferio cerebeloso derecho compatible con infarto de territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Pacientes y mtodos
Estudio observacional descriptivo llevado a cabo
entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Se han incluido 91 pacientes diagnosticados de sndrome vestibular perifrico tipo neuritis vestibular desde el
servicio de urgencias y que fueron ingresados en la
unidad de otorrinolaringologa para seguimiento.
Se han excluido aquellos pacientes con sintomatologa auditiva acompaante o cuya duracin del
cuadro vestibular fue menor a 12 horas. Del mismo
modo, tambin se excluyeron aquellos pacientes a
los que no se les pudo practicar una resonancia magntica (RM) durante el ingreso.
En estos pacientes se han estudiado las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de riesgo vascular, nistagmo espontneo al ingreso, maniobra de
350
Tabla. Variables de los ocho pacientes con accidente cerebrovascular demostrado mediante estudio de resonancia magntica.
Sexo
Edad
Accidente
cerebrovascular
Regin
Factores de riesgo
HINTS
Paciente 1
Hombre
61 aos
Isqumico
Cerebelo
Hipertensin arterial
Nistagmo
Paciente 2
Hombre
73 aos
Isqumico
Cerebelo
Nistagmo
Paciente 3
Mujer
69 aos
Isqumico
Cerebelo
Hipertensin arterial
Paciente 4
Hombre
65 aos
Isqumico
Cerebelo
Diabetes
Nistagmo
Paciente 5
Mujer
67 aos
Isqumico
Cerebelo + bulbo
Hipertensin arterial
Paciente 6
Hombre
75 aos
Isqumico
Cerebelo
Paciente 7
Mujer
82 aos
Hemorrgico
Cerebelo
Hipertensin arterial
Nistagmo
Paciente 8
Mujer
77 aos
Isqumico
Cerebelo
Hipertensin arterial
Resultados
Se han estudiado 91 pacientes, 49 hombres y 42 mujeres. La edad media por grupos fue de 56,4 aos
(rango: 17-82 aos) para los hombres y 54,7 aos (rango: 15-89 aos) para las mujeres.
De los 91 pacientes, en ocho (8,79%) se objetiv
un ACV de la fosa posterior en la prueba de imagen
(Tabla).
Cuatro pacientes eran varones y cuatro mujeres.
En siete de ellos, el ACV fue de caractersticas isqumicas y en uno lo fue de caractersticas hemorrgicas.
A su vez, en siete pacientes afect al cerebelo (Figura), y en uno, al cerebelo y al tronco del encfalo
en su regin bulbar.
Todos los pacientes que presentaron un ACV
bajo la apariencia de un sndrome vestibular agudo
tenan algn factor de riesgo (2; p = 0,0005): siete
padecan hipertensin arterial, dos de ellos eran
diabticos y un paciente tena antecedente de patologa coronaria. La media de edad de los ocho pacientes fue de 71 10 aos (t; p = 0,0035).
Durante el seguimiento de estos ocho pacientes
en el ingreso, en siete de ellos (sensibilidad: 0,88) se
objetiv una alteracin en alguno de los signos
HINTS: en cuatro de ellos cambi la direccin del
nistagmo durante el ingreso, en dos se objetiv una
maniobra de impulso oculoceflico negativa (normal) y un paciente present un test de skew positivo
y, adems, una maniobra de impulso oculoceflico
negativa.
Discusin
La alta frecuencia del sndrome vestibular agudo en
las urgencias hace que sea muy importante un buen
diagnstico diferencial entre patologa central y perifrica. Esta labor puede parecer ms o menos especfica del neurlogo o del otorrinolaringlogo, pero
es el mdico de urgencias quien ha de tener la clave
de este diagnstico diferencial y debe llamar la atencin sobre la posibilidad de que un vrtigo que se
presenta como perifrico quiz no lo sea [10].
Hasta ahora, siempre se le haba dado gran importancia a la exploracin neurolgica exhaustiva y
a las pruebas de neuroimagen, y la tomografa computarizada (TC) haba sido la prueba ms utilizada
en pacientes con clnica vertiginosa en el servicio de
urgencias [5,6].
La TC tiene una sensibilidad de slo un 16% en el
diagnstico del infarto agudo en comparacin con
la RM, que tiene un 83% [16]. La imagen en el sndrome vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una regin donde la TC es
351
A. Batuecas-Caletro, et al
352
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
353