DG TX Actualidad Acp Medicine

Acn
Mark Lebwohl, MD Lebwohl Marcos, MD
Mt. Mt. Sinai School of Medicine Sinai School of Medicine

Definition/Key Clinical Features Definicin / Caractersticas clnicas
Differential Diagnosis Diagnstico Diferencial
Best Tests Mejor Pruebas
Best Therapy El mejor tratamiento
Best References Mejor referencias
Definition/ Key Clinical Features Definicin / Caractersticas clnicas
Characteristic skin lesions lesiones cutneas caractersticas

o Open and closed comedones Abrir y comedones cerrados
o Erythematous papules Ppulas eritematosas
o Pustules Pstulas
o Nodules Ndulos
o Cysts Los quistes
o Scars Cicatrices
Most commonly affects face but can involve back and chest Ms
comnmente afecta la cara, pero puede implicar espalda y el pecho
Earlier onset and increased severity in males A principios de inicio y la
gravedad aumenta en los chicos
Premenstrual flares common in females Premenstrual bengalas comn en
las mujeres
Major Forms Principales formas

Comedonal Acne Comedonal acn
Comedones Comedones
o Keratinized cells clulas queratinizadas
o Sebum Sebo
Predominance of open (blackheads) and closed (whiteheads) comedones
Predominio de open (puntos negros) y cerrados (puntos blancos)
comedones
Inflammatory Acne Inflamatorias del acn
Erythematous papules (310 mm) Ppulas eritematosas (3-10 mm)

o Develop into pustules or resolve into fading erythematous macule
Se convierten en pstulas o resolver en mcula eritematosa
desvanecimiento
o May cause postinflammatory hyperpigmentation Puede causar
hiperpigmentacin postinflamatoria
o Pustules Pstulas
o Superficial, dry in a few days Superficial, seca en pocos das
Nodules ( 1 cm) Los ndulos ( 1 cm)

o Firm, erythematous, tender nodules becoming fluctuant or
forming cysts Firma, eritematosas, ndulos sensibles de
convertirse en la formacin de quistes o fluctuante
o Fluctuant sinuses result in postinflammatory pigmentary changes
and scarring Fluctuante senos como resultado cambios en la
pigmentacin postinflamatoria y cicatrices
Clinical Variants Las variantes clnicas
Acne conglobata Acn conglobata

o Severe form with confluent large cysts, abscesses, and draining
sinus tracts Forma severa con confluentes quistes grandes,
abscesos y fstulas de drenaje
Acne cosmetica Acn cosmetica
o Low-grade form resulting from use of greasy, occlusive cosmetics
and lotions De grado bajo la forma resultante del uso de, oclusiva
cosmticos grasosos y lociones
Acne excorie El acn Excoriee
o Large ulcers and erosions caused by picking of minor lesions Las
lceras grandes y erosiones causadas por la recoleccin de las
lesiones menores
Acne mechanica El acn mechanica
o From repeated trauma and rubbing (eg, wearing sports helmets,
shoulder pads, or bras) Por traumatismos repetidos y frotando
(por ejemplo, el uso de cascos deportivos, hombreras, o sostenes)
Pomade acne Pomada del acn
o Caused by thick oils in hair Causada por los aceites de espesor en
el pelo
Neonatal and infantile acne acn neonatal e infantil
o Erythematous papules and pustules lasting 26 mo after birth
Ppulas y pstulas eritematosas duradera 2-6 meses despus del
nacimiento
o May signal severe acne later in life De mayo de acn grave seal
de tarde en la vida
back to top Volver al principio

Folliculitis Foliculitis
Milia Milia
Perioral dermatitis La dermatitis perioral
Chloracne Cloracn
Hidradenitis suppurativa Hidradenitis supurativa
Favre-Racouchot disease Favre-Racouchot enfermedad
Rosacea La roscea

Diagnose by clinical features Diagnosticar las caractersticas clnicas

Depends on acne type and severity Depende del tipo y la gravedad del
acn
Topical Therapies Las terapias tpicas

Comedonal Acne Comedonal acn
Topical retinoids to unplug follicles and allow topical antibiotic and

benzoyl peroxide penetration retinoides tpicos de desconectar los
folculos y permiten la penetracin de los antibiticos y perxido de
benzoilo tpico
Inflammatory Acne Inflamatorias del acn
Treatment alternatives (by effectiveness) Alternativas de tratamiento (de

efectividad)
o Retinoids and benzoyl peroxide most effective Los retinoides y el
perxido de benzoilo ms eficaz
o Topical antibiotics less effective but better tolerated Los
antibiticos tpicos menos eficaz pero mejor tolerada
Can be used in combination with benzoyl peroxide
(clindamycin 1% and benzoyl peroxide 5%) Puede ser
utilizado en combinacin con perxido de benzoilo
(clindamicina al 1% y el perxido de benzoilo al 5%)
Common regimen: antibioticbenzoyl peroxide in morning
and topical retinoid in evening Rgimen comn:-benzoil
perxido de antibiticos en la maana y retinoide tpico en
la tarde
o Azelaic acid El cido azelaico
Can be used in combination with topical retinoids, benzoyl
peroxide, or topical antibiotics Puede ser utilizado en
combinacin con retinoides tpicos, perxido de benzoilo o
antibiticos tpicos
o Sulfur-resorcinol lotion -Resorcinol locin de azufre
Effective drying and peeling agent for treating individual lesions

Efectiva de secado y pelado de agente para el tratamiento de las
lesiones individuales
Topical Drugs for Acne Medicamentos tpicos para el acn

Retinoids Los retinoides
Most effective Ms eficaz

Adverse effects Los efectos adversos
o Dryness Sequedad
o Irritation Irritacin
o Photosensitivity Fotosensibilidad
Adapalene Adapaleno
o Dose: 0.1% gel qd Dosis: 0,1% gel una vez al da
o Cost/mo: 45 g/$95 Costo / mes: 45 g / $ 95
Tazarotene Tazaroteno
o Dose: 0.05% or 0.1% gel qd Dosis: 0,05% o 0,1% en gel una vez
al da
Tretinoin Tretinona
o Dose: 0.01%0.05% preparations qd Dosis: 0,01% -0,05%
preparados una vez al da
Benzoyl Peroxide El perxido de benzoilo
Most effective Ms eficaz

o Dryness Sequedad
Dose: 2.5%10% preparations bid Dosis: 2,5% y un 10% la oferta
preparados
Cost/mo: 45 g/$14 Costo / mes: 45 g / $ 14
Antibiotics Los antibiticos
Clindamycin Clindamicina
o Adverse effects Los efectos adversos
Antibiotic resistance Resistencia a los antibiticos
o Dose: 1% preparation bid Dosis: 1% de la oferta de preparacin
Erythromycin Eritromicina
Antibiotic resistance Resistencia a los antibiticos
o Dose: 2% preparation bid Dosis: 2% oferta de preparacin
Erythromycinbenzoyl peroxide -Benzoil perxido de eritromicina

Dryness Sequedad
Irritation Irritacin
Contact dermatitis La dermatitis de contacto
o Dose: 3% erythromycin, 5% benzoyl peroxide gel bid Dosis: 3%
de la eritromicina, 5% de perxido de benzoilo en gel oferta
o Cost/mo: 46.6 g/$92 Costo / mes: 46,6 g / $ 92
Sodium sulfacetamidesulfur Sulfacetamida de sodio contenido en azufre
Dryness Sequedad
Irritation Irritacin
Contact dermatitis La dermatitis de contacto
o Dose: 10% sodium sulfacetamide, 5% sulfur lotion bid Dosis: 10%
de sodio sulfacetamida, 5% de la oferta locin de azufre
o
Azelaic Acid El cido azelaico

o Stinging Escozor
Dose: 20% cream bid Dosis: 20% de la oferta crema
Cost/mo: 30 g /$57 Costo / mes: 30 g / $ 57
Sulfur and Resorcinol Azufre y resorcinol

o Dryness Sequedad
o Peeling Descamacin
o Contact dermatitis La dermatitis de contacto
Dose: 2% resorcinol, 8% sulfur preparation qd or bid Dosis: 2%
resorcinol, el 8% de azufre preparacin una vez al da o de la oferta
Salicylic Acid cido saliclico

o Dryness Sequedad
Dose: 0.5%2% preparations qd or bid Dosis: 0,5% -2% preparados
una vez al da o de la oferta
Systemic Therapies for Nodulocystic Acne or Inflammatory Acne Unresponsive

to Topical Therapy Las terapias sistmicas para el acn noduloqustico o acn
inflamatorio que no responden a la terapia tpica
Antibiotics: First-Line Therapy Antibiticos: tratamiento de primera lnea
Long-term use of antibiotics for the treatment of acne may be associated

with increased risk of breast cancer El uso a largo plazo de los
antibiticos para el tratamiento del acn pueden estar asociados con un
mayor riesgo de cncer de mama
Doxycycline Doxiciclina
Photosensitivity Fotosensibilidad
GI symptoms GI sntomas
Candidiasis Candidiasis
o Dose: 50100 mg po, bid Dosis: 50-100 mg por va oral, la oferta
o Cost/mo: $22 Costo / mes: $ 22
o Dose: 250500 mg po, bid Dosis: 250 a 500 mg por va oral, la
oferta
Minocycline Minociclina
Vertigo Vrtigo
Lupuslike syndrome (rare) sndrome similar al lupus (raro)
Hepatitis (rare) Hepatitis (raro)
o Dose: 50 mg po, qd, to 100 mg po, qid Dosis: 50 mg por va oral,
una vez al da, con po de 100 mg, cuatro veces al da
Tetracycline Tetraciclina
Photosensitivity Fotosensibilidad
o Dose: 250 mg po, qd, to 500 mg po, qid; bid preferred Dosis: 250
mg por va oral, una vez al da, a la oral de 500 mg, cuatro veces
al da; oferta preferida
Trimethoprim-sulfamethoxazole Trimetoprim-sulfametoxazol
Bone marrow suppression Supresin de mdula sea
Drug eruption Erupcin farmacolgica
o Dose: 160 mg trimethoprim, 800 mg sulfamethoxazole bid Dosis:
160 mg de trimetoprima, sulfametoxazol 800 mg dos veces
Isotretinoin La isotretinona
o Most effective agent; long-lasting remissions or cures; not used as
first-line therapy because of serious potential adverse effects
(teratogenicity, hyperlipidemia, cheilitis, alopecia, pyogenic
granulomas, dry eyes, epistaxis, pseudotumor cerebri [rare]); limit

treatment to 46 mo or refer eficaz agente de mayora; duracin
remisiones a largo o curas, no se utiliza como terapia de primera
lnea debido a los posibles efectos adversos graves
(teratogenicidad, hiperlipidemia, queilitis, alopecia, granulomas
pigenos, ojos secos, epistaxis, seudotumor cerebral [raro]), el
tratamiento lmite a 4-6 meses o se refieren
Central registry for physicians, pharmacists, and patients
being established to prevent use during pregnancy Registro
Central para mdicos, farmacuticos y pacientes se
estableci para evitar el uso durante el embarazo
Dose: 0.51 mg/kg/day in 2 divided doses, to a cumulative
dose of 120150 mg/kg Dosis: 0,5-1 mg / kg / da en dos
dosis divididas, con una dosis acumulada de 120-150 mg /
kg
Hormone Therapy La terapia hormonal
Norgestimateethinyl estradiol -Etinil estradiol norgestimato

o For women only; alternative to antibiotics and isotretinoin Slo
para mujeres; alternativa a los antibiticos e isotretinona
Thromboembolic disorders Trastornos tromboemblicos
Fluid retention Retencin de lquidos
Hypertension La hipertensin
Breakthrough bleeding Sangrado
Breast swelling and tenderness Senos inflamados y
adoloridos
o Dose: 0.18 mg norgestimate, 0.035 mg ethinyl estradiol po, qd,
for 21 days; repeat q. Dosis: 0,18 mg de norgestimato, 0,035 mg
de etinil estradiol po, una vez al da, durante 21 das, repetir q. 4
wk 4 semanas
Other Therapies Otras terapias
Consider referral for the following: Considere la posibilidad de remisin

de los siguientes:
o Photodynamic therapy Terapia fotodinmica
o Specialized abrasion therapy Terapia especializada abrasin
o Injections Inyecciones
o Surgery Ciruga
Therapy for Rosacea La terapia para la roscea
Avoid triggers such as alcohol, hot or spicy foods, or heat Evite los
desencadenantes, tales como, alimentos calientes o condimentados
alcohol, o el calor
Sunscreens Los protectores solares

Laser therapy for telangiectasia Terapia con lser para las telangiectasias
Topical and oral antibiotics for papules and pustules, as for acne, but
benzoyl peroxide less commonly used than for acne Tpicos y
antibiticos orales por ppulas y pstulas, como para el acn, pero el
perxido de benzoilo con menos frecuencia que para el acn
Azelaic acid for erythema El cido azelaico para el eritema

Babilas P, et al: Photodermatol Photoimmunol Photomed 21:142, 2005 Babilas
P, et al: Photoimmunol Photodermatol Photomed 21:142, 2005
Mendelsohn AB, et al: Pharmacoepidemiol Drug Saf, May 12, 2005 AB
Mendelsohn, et al: Saf Drogas Pharmacoepidemiol, 12 de mayo 2005
Tan J: J Cutan Med Surg, Mar 31, 2005 Tan J: J Cutan Med Surg, 31 de marzo
2005
Tan J, et al: Expert Opin Pharmacother 6:409, 2005 Tan J, et al: Opin Expertos
Pharmacother 6:409, 2005
The author has received grants from Allergan Inc., Connetics Corp., Medicis,
and Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc. El autor ha recibido subvenciones de
Allergan Inc., Corp. Connetics, Mdicis, y Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc.
October 2005 Octubre 2005
2011 Decker Intellectual Properties. 2011 Propiedades Intelectual Decker. All rights reserved.
Todos los derechos reservados.
Influenza and Influenza Pneumonia La influenza y neumona por

influenza
Acute Bronchitis Bronquitis aguda
Influenza and Influenza Pneumonia La influenza y neumona por

influenza
Frederick G. Hayden, MD, FACP Frederick G. Hayden, MD, FACP
University of Virginia School of Medicine Universidad de la Escuela de Medicina

de Virginia
Michael G. Ison, MD, MS Michael G. Ison, MD, MS
Northwestern University Feinberg School of Medicine Northwestern University

Feinberg de la Facultad de Medicina
Classic Influenza Clsico influenza
Abrupt onset of fever, chills, headache, myalgia, malaise, anorexia, sore

throat, cough, rhinorrhea Inicio sbito de fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias, malestar general, anorexia, dolor de garganta, tos, rinorrea
Respiratory symptoms more apparent as systemic symptoms subside
Respiratorias que los sntomas ms evidentes los sntomas sistmicos
o Protracted cough from viral tracheobronchitis Tos prolongada de
traqueobronquitis viral
o Airway hyperactivity and abnormal pulmonary function test results
for weeks to months Hiperactividad y las vas respiratorias
anormales de la funcin pulmonar resultados de las pruebas
durante semanas o meses
o Severe exacerbation of chronic pulmonary disease (asthma,
bronchitis) Grave exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica
(asma, bronquitis)
Influenza Pneumonia Influenza neumona
Rapidly progressive dyspnea, severe cough, cyanosis, diffuse rales,

wheezing, variable sputum production, sometimes bloody Rpidamente
disnea progresiva, tos severa, cianosis, estertores difusos, sibilancias,
expectoracin variable, a veces con sangre
Ranges from mild to rapidly fatal Vara de leve a rpidamente a la
muerte
17 days after typical influenza onset 1-7 das despus de la aparicin de
la gripe tpica
High mortality Alta mortalidad

Classic Influenza Clsico influenza
Other acute viral and bacterial respiratory diseases Otras virales

bacterianas respiratorias agudas y enfermedades
Secondary bacterial pneumonia la neumona bacteriana secundaria

Rapid assays for influenza A and B Rpido anlisis de la influenza A y B

o Specificity good buena especificidad
o Sensitivity 50%90%, depending on age, specimen type, and
illness duration Sensibilidad de 50% -90%, dependiendo de la
edad, tipo de muestra y duracin de la enfermedad
o Sensitivity 50%60% in adults Sensibilidad de 50% al 60% en
adultos
Sputum Gram stain may show polymorphonuclear neutrophils but rarely
bacteria in primary viral pneumonia Tincin de Gram puede mostrar
polimorfonucleares neutrfilos, pero rara vez las bacterias en la
neumona viral primaria
Chest x-ray: bilateral (diffuse interstitial) infiltrates Radiografa de trax:
bilateral (intersticial difusa) se infiltra
Perihilar pulmonary edema or dense opacification Perihiliar edema
pulmonar o la opacificacin densa
CBC: variable WBC count (leukopenia and lymphopenia to leukocytosis
with left shift); thrombocytopenia CBC: variable de recuento de glbulos
blancos (leucopenia y linfopenia con leucocitosis con desviacin a la
izquierda), trombocitopenia

Uncomplicated Influenza La influenza no complicada

Antiviral Drugs Las drogas antivirales
Neuraminidase inhibitors Inhibidores de la neuraminidasa

o Active against both A and B Activos contra ambos A y B
o Effective for early treatment; reduce symptoms and functional
disability by 13 days Eficaz para el tratamiento temprano, reducir
los sntomas y la discapacidad funcional en 1-3 das
o Reduce risk of lower respiratory tract complications; oseltamivir
also reduces risk of otitis in children and hospitalization in adults
Reducir el riesgo de complicaciones del tracto respiratorio inferior;
oseltamivir tambin reduce el riesgo de otitis en los nios y la
hospitalizacin en adultos
o Oseltamivir Oseltamivir
Dosage: adults and teenagers, 75 mg bid for 5 days;
children 1 year, 3075 mg (based on body weight) bid
for 5 days Dosis: adultos y jvenes, 75 mg dos veces
durante 5 das, los nios 1 ao, 30 a 75 mg (en funcin
del peso corporal) una oferta por 5 das
o Zanamivir Zanamivir
Dosage: in adults and children 7 years, two puffs bid for
5 days Dosificacin: en adultos y nios 7 aos,
inhalaciones dos ofertas por 5 das
Two doses should be taken on the first day of treatment,
provided that at least 2 hr elapse between doses Dos dosis
se debe tomar el primer da de tratamiento, siempre que al
menos 2 horas transcurren entre las dosis
M2 inhibitors inhibidores de M2
o Activity against influenza A viruses only Actividad contra virus de
influenza A slo
o Increasing antiviral resistance in circulating influenza strains
makes these agents unreliable in absence of susceptibility data El
aumento de resistencia a los antivirales en las cepas circulantes
de la gripe hace que estos agentes no fiable en ausencia de datos
sobre sensibilidad
o Currently not recommended for the routine management of
influenza Actualmente no se recomienda para el tratamiento
rutinario de la influenza
o Consult current CDC recommendations before using these agents:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment Consulte las
actuales recomendaciones de los CDC antes de usar estos
agentes: http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment
For susceptible influenza A strains Respecto a la gripe A cepas

susceptibles
Effective for early treatment: reduce fever and symptoms
by 12 days Eficaz para el tratamiento temprano: reducir la
fiebre y los sntomas en 1-2 das
Amantadine La amantadina
Dose: 100 mg bid; reduce dose for age 65 years or renal
insufficiency (creatinine clearance < 5080 ml/min) Dosis:
100 mg dos veces, reducir la dosis a la edad 65 aos o
insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50-80 ml /
min)
Rimantadine Rimantadina
Dose: 100 mg bid or 200 mg qd; reduce dose for severe
hepatic dysfunction, age 65 years, or renal insufficiency
(creatinine clearance < 10 ml/min) Dosis: mg dos veces
100 o 200 mg una vez al da, reducir la dosis para la
disfuncin heptica severa, la edad 65 aos, o
insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <10 ml /
min)
Treatment primarily supportive El tratamiento principalmente de apoyo

o Oxygen; ventilatory support sometimes needed El oxgeno,
soporte ventilatorio a veces se necesita
o Antivirals often used Los antivirales de uso frecuente
o Screen for bacterial superinfection Pantalla de sobreinfeccin
bacteriana
Prevention Prevencin
Antiviral Drugs Las drogas antivirales
Neuraminidase inhibitors Inhibidores de la neuraminidasa

o Effective for influenza A and B prophylaxis Eficaz para la profilaxis
de la gripe A y B
o Effective as seasonal prophylaxis or for prophylaxis after an
exposure Efectiva como profilaxis de temporada o para la
profilaxis despus de una exposicin
o For postexposure prophylaxis, start within 48 hr after exposure to
influenza Para la profilaxis post-exposicin, inicie el plazo de 48
horas despus de la exposicin a la gripe
o Oseltamivir Oseltamivir
Dosage: adults and teenagers, 75 mg daily for 710 days;
children 1 year, 3075 mg (based on body weight) daily
for 710 days Dosis: adultos y jvenes, 75 mg al da
durante 7-10 das, los nios 1 ao, 30 a 75 mg (en
funcin del peso corporal) al da durante 7-10 das
Zanamivir Zanamivir
Dosage: adults and children 5 years and older, two puffs
once daily for 710 days Dosis: adultos y nios mayores de
5 aos, dos inhalaciones una vez al da durante 7-10 das
M2 inhibitors inhibidores de M2
o Amantadine and rimantadine La amantadina y la rimantadina
o Previously 70%90% effective against influenza A strains
Anteriormente, el 70% -90% efectiva contra las cepas de la gripe
A
o Increasing resistance has made these agents unreliable El
aumento de la resistencia ha hecho que estos agentes no fiables
o Currently not recommended for prophylaxis Actualmente no se
recomienda para la profilaxis
o Consult current CDC advice before using these agents:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment Consulte con los
consejos CDC antes de usar estos agentes:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment
o
Influenza Vaccines Las vacunas de la gripe
IM and intranasal forms Mensajera instantnea y las formas intranasal

o Both trivalent (2 A, 1 B); both use egg-grown virus, possible
reactions in allergic patients Ambos trivalente (2 A, 1 B); tanto el
uso de huevos crecido virus, posibles reacciones en pacientes
alrgicos
o Take several weeks to elicit immunity Tomar varias semanas para
obtener la inmunidad
o Efficacy of IM vaccine 70%90% in young and middle-aged
adults, lower in elderly; approved for patients 6 months and older,
including high-risk groups La eficacia de la vacuna IM 70% al 90%
en adultos y de mediana edad joven, menor de edad; aprobado
para pacientes de 6 meses de edad, incluidos los grupos de alto
riesgo
o Intranasal vaccine approved for previously healthy patients 5 to
49 years vacuna intranasal aprobado para pacientes previamente
sanos 5 a 49 aos
o Intranasal vaccine is live-attenuated and therefore contraindicated
in patients with known or suspected immune deficiencies vacuna
intranasal est viva atenuada y, por tanto contraindicado en
pacientes con conocida o sospechada inmunodeficiencias
Frederick G. Hayden, MD, FACP, has no commercial relationships with

manufacturers of products or providers of services discussed in this module.
Frederick G. Hayden, MD, FACP, no tiene relaciones comerciales con los
fabricantes de productos o prestadores de servicios mencionados en este
mdulo. Michael G. Ison, MD, MS, is a consultant for Roche. Michael G. Ison,
MD, MS, es un consultor para Roche.

Kaiser L, et al: Curr Clin Top Infect Dis 19:112, 1999 PMID 10472483 Kaiser L,
et al: Top Clin Infect Dis Curr 19:112, 1999 PMID 10472483
Moscona A: N Engl J Med 353:1363, 2005 PMID 16192481 Un Moscona: INGL N
J Med 353:1363, 2005 PMID 16192481
Pearson ML, et al: MMWR Recomm Rep 55:1, 2006 PMID 16498385 Pearson
ML, et al: Rep Recomendado MMWR 55:1, 2006 PMID 16498385
Writing Committee of the World Health Organization Consultation on Human
Influenza A/H5: N Engl J Med 353:1374, 2005 PMID 16192482 Comit de
Redaccin de la Organizacin Mundial de la Consulta de Salud sobre la Gripe
Humana A/H5: INGL N J Med 353:1374, 2005 PMID 16192482
November 2006 Noviembre 2006
Acute Bronchitis Bronquitis aguda

Frederick G. Hayden, MD Frederick G. Hayden, MD

de Virginia
Michael G. Ison, MD Michael G. Ison, MD

de Virginia
Definition / Key Clinical Features Definicin / Caractersticas clnicas
Troubling or prolonged (less than 3 wk) cough Preocupantes o (menos

de 3 semanas), tos prolongada
Nonproductive cough or cough with scant mucoid sputum Tos no
productiva o tos con esputo mucoide escasa
Variable wheezing Variable sibilancias
Acute or subacute onset usually following viral upper respiratory illness

Aguda o subaguda por lo general despus de las enfermedades virales
respiratorias superiores
No fever, dyspnea, or chest pain No hay fiebre, disnea o dolor en el
pecho

Pneumonia Neumona
Infection Infeccin
o Bacterial Bacteriana
o Mycoplasmal Mycoplasma
o Chlamydial Por clamidia
o Pertussis La tos ferina
For prolonged cough, consider the following Para la tos prolongada,
considere lo siguiente
o Asthma Asma
o Reflux Reflujo
o Postnasal drainage Drenaje postnasal

History and physical exam are usually sufficient for diagnosis Historia y
examen fsico suelen ser suficientes para el diagnstico
Chest x-ray is normal or unchanged La radiografa de trax es normal o
sin cambios
o Best test to rule out pneumonia Mejor prueba para descartar
neumona

Antibiotics generally not indicated Los antibiticos generalmente no se

indica
Oseltamivir treatment of acute influenza reduces frequency of acute
bronchitis El tratamiento con oseltamivir de la influenza aguda reduce la
frecuencia de bronquitis aguda
Cough suppressant with codeine or dextromethorphan may be helpful in
protracted cough (use with caution in patients with underlying chronic
obstructive disease) supresor de la tos con codena o dextrometorfano
puede ser til en la tos prolongada (uso con precaucin en pacientes con
enfermedad obstructiva crnica)
Inhaled beta agonist bronchodilators (eg, albuterol) may decrease
duration of cough beta agonistas broncodilatadores inhalados (por
ejemplo, albuterol) puede disminuir la duracin de la tos

Gonzales, et al: Ann Intern Med 133:981, 2000 Gonzlez, et al: Ann Intern Med
133:981, 2000
Kaiser, et al: Arch Intern Med 163:1667, 2003 Kaiser, et al: Arch Intern Med.
163:1667, 2003
Smucny, et al: Cochrane Database Syst Rev (4):CD000249, 2003 Smucny, et al:
Rev Cochrane Database Syst (4): CD000249 de 2003
July 2004 07 2004

Infarto agudo de miocardio

Peter B. Berger, MD Duke University School of Medicine Peter B.
Berger, el duque la Escuela de Medicina de la Universidad de MD
Best Evidence Best Evidence
Sudden injury to the myocardium resulting from decreased coronary

perfusion lesin repentina al miocardio como resultado de disminucin de
la perfusin coronaria
Heaviness, pressure, squeezing, or tightness in the chest for > 30 min
Pesadez, presin, opresin o presin en el pecho por ms de 30 minutos
Discomfort radiates to arms, neck, or jaw Malestar irradia a los brazos, el
cuello o la mandbula
Diaphoresis, nausea, emesis Diaforesis, nuseas, vmitos
Dyspnea Disnea
Dizziness Mareos
Arrhythmia, cardiac arrest Arritmias, paro cardiaco
Almost always caused by thrombotic occlusion Casi siempre es causada
por la oclusin trombtica
Most elderly patients present with shortness of breath, and many present
with dizziness or symptoms of arrhythmia La mayora de los pacientes
mayores presentan dificultad para respirar, y muchos de los presentes
con mareos o sntomas de arritmia
In one fourth of patients, symptoms are mild or absent En una cuarta
parte de los pacientes, los sntomas son leves o ausentes

Esophagitis Esofagitis
Pulmonary embolism Embolia pulmonar
Aortic dissection Diseccin artica
Spontaneous pneumothorax El neumotrax espontneo
Pericarditis Pericarditis
Cholecystitis Colecistitis
Clinical Definition of MI (American College of Cardiology) Definicin clnica de

infarto de miocardio (American College of Cardiology)
Acute, evolving, or recent MI Agudo, en evolucin, o infarto de miocardio

reciente
o Biochemical markers of myocardial necrosis (ie, typical rise and
gradual fall of troponin or more rapid rise and fall of creatine
kinasemyocardial band [CK-MB]) with at least one of the
following: Los marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica (es
decir, el aumento tpico y cada gradual de la troponina o ms
rpido ascenso y la cada de la creatina cinasa de miocardio banda
[CK-MB]) con al menos uno de los siguientes:
Ischemic symptoms Isqumica sntomas
Development of pathologic Q waves on the ECG Desarrollo
de ondas Q patolgicas en el ECG
ECG changes indicative of ischemia (ie, ST segment
elevation or depression) ECG) indicativos de isquemia (es
decir, del segmento ST, elevacin o depresin
Coronary artery intervention (eg, primary coronary
angioplasty) Intervencin coronaria arterial (, angioplastia
coronaria primaria, por ejemplo)
o Pathologic findings of an acute MI Patolgicas conclusiones de un
infarto agudo de miocardio
Established MI Establecido MI
o Development of new pathologic Q waves on serial ECGs; patient
may or may not remember previous symptoms; biochemical
markers of myocardial necrosis may have normalized, depending
on the length of time that has passed since the infarct developed
Desarrollo de nuevas ondas Q patolgicas en ECG seriados, el
paciente puede o no puede recordar los sntomas anteriores, los
marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica pueden haberse
normalizado, dependiendo de la longitud de tiempo que ha
transcurrido desde el infarto desarrollados
o Pathologic findings of a healed or healing MI Patolgicas
resultados de un curado o curacin MI
Physical Exam Examen Fsico
History and physical exam are useful for excluding other causes of chest
pain rather than confirming MI Historia y examen fsico son tiles para
excluir otras causas de dolor en el pecho en lugar de confirmar MI
Vital signs often normal, but sinus tachycardia may be present Los signos
vitales con frecuencia normal, pero la taquicardia sinusal puede estar
presente
Patient may be anxious and distressed El paciente puede sentir ansiedad
y angustia
Hypertension or hypotension may be present Hipertensin o hipotensin

pueden estar presentes
Pulse may be rapid or slow El pulso puede ser rpido o lento
Lung exam is typically normal examen de pulmn es generalmente
normal
Cardiac exam may reveal dyskinetic apical pulsation, third or fourth heart
sound, murmur of ischemic mitral regurgitation, abnormal splitting of
second heart sound examen cardaco puede revelar apical pulsaciones
discinticos, tercero o cuarto ruido cardaco, soplo de regurgitacin
mitral isqumica, la divisin anormal de segundo ruido cardaco
ECG ECG
Elevated ST segment indicates > 90% likelihood of MI and high risk of

mortality Elevacin del segmento ST indica> 90% riesgo de infarto de
miocardio y de alto riesgo de mortalidad
Laboratory Laboratorio
CK-MB assays: lack specificity, because CK and CK-MB levels require 3

hr of profound ischemia to rise -MB ensayos de CK: carecen de
especificidad, ya que la CK-MB y los niveles de CK requieren 3 horas
de isquemia profunda a subir
Myoglobin level: rises more rapidly than CK but also lacks specificity La
mioglobina nivel: se eleva ms rpidamente que la CK, pero tambin
carece de especificidad
Troponin level: cardiac-specific; elevated level predicts subsequent
cardiac events nivel de troponina: cardacos especficos; nivel elevado
predice posteriores eventos cardacos
Imaging Imgenes
Echocardiography: treatment should not be delayed for

echocardiography when symptoms and ECG indicate acute MI; may be
useful in patients with left bundle branch block or abnormal ECGs
without ST segment elevation whose symptoms are atypical and in
whom the diagnosis is uncertain Ecocardiografa: el tratamiento no debe
demorarse por ecocardiografa y ECG cuando los sntomas indican infarto
agudo de miocardio, puede ser til en pacientes con bloqueo de rama
izquierda o ECG anormal sin elevacin del segmento ST cuyos sntomas
son atpicos y en quienes el diagnstico es incierto
Radionuclide imaging: sensitive and specific for MI Radionclidos
imagen: sensible y especfica para MI
Predischarge Exercise Testing Previa al ejercicio de prueba
Generally recommended before discharge from the hospital to assess

functional capacity and ability to return to activities of daily living and
work Generalmente, se recomienda antes de salir del hospital para

evaluar la capacidad funcional y la capacidad de volver a las actividades
de la vida diaria y el trabajo
Contraindications: spontaneous postinfarction angina, congestive heart
failure, hypotension, malignant ventricular arrhythmia; perform coronary
angiography instead Contraindicaciones: angina postinfarto espontnea,
insuficiencia cardaca congestiva, hipotensin, arritmia ventricular
maligna, realizar la angiografa coronaria en lugar
Coronary Angiography Angiografa coronaria
Patients who have received thrombolytic therapy: recommended only for

those with hemodynamic instability or those with spontaneous or
exercise-induced ischemia following uncomplicated MI Los pacientes que
han recibido terapia tromboltica: se recomienda slo para aquellos con
inestabilidad hemodinmica o los que tienen o isquemia inducida por
ejercicio espontneo siguientes complicaciones MI
Patients who have not received thrombolytic therapy: may be helpful for
those with hemodynamic compromise, postinfarction chest pain, or
possible multivessel disease or reduced ventricular function Los pacientes
que no han recibido tratamiento tromboltico: puede ser til para
aquellos con compromiso hemodinmico, dolor en el pecho del infarto, o
la enfermedad de mltiples vasos posible o la funcin ventricular
reducida

Emergent Therapy Terapia Emergente
Evaluate symptomatic patients < 10 min after arrival in ER Evaluar los

pacientes sintomticos <10 minutos despus de la llegada a urgencias
Avoid delay in treatment Evitar el retraso en el tratamiento
Assess heart rate and BP Evaluar la frecuencia cardaca y presin arterial
Perform 12-lead ECG Realizar ECG de 12 derivaciones
Administer oxygen for the first several hours after admission Administrar
oxgeno para las primeras horas despus del ingreso
Administer analgesia immediately Administrar analgesia inmediatamente
Administer aspirin as soon as MI is diagnosed, and continue indefinitely
Administrar la aspirina tan pronto como MI se diagnostica, y continuar de
forma indefinida
Administer sublingual nitroglycerin if BP > 90 mm Hg Administrar
nitroglicerina sublingual si la PA> 90 mm Hg
Admit to hospital with continuous ECG monitoring Admitir a un hospital
con monitorizacin electrocardiogrfica continua
Admit high-risk patients to CCU Admitir pacientes de alto riesgo a CCU
Reperfusion Therapy La terapia de reperfusin
Best therapy achieves coronary patency most rapidly, depending on the

capabilities of the institution Mejor terapia logra la permeabilidad
coronaria con mayor rapidez, dependiendo de las capacidades de la
institucin
Thrombolytic Therapy La terapia tromboltica
Should be administered < 60 min after presentation, < 30 min if possible

Se debe administrar <60 minutos despus de la presentacin, <30 min
si es posible
Indications Indicaciones
o ST segment elevation in 2 leads and < 12 hr of chest pain
Elevacin del segmento ST en 2 derivaciones y <12 horas de
dolor en el pecho
o Classic symptoms of infarction and a bundle branch block that
precludes detection of ST segment elevation Clsicos sntomas de
infarto y un bloqueo de rama que se opone a la deteccin de la
elevacin del segmento ST
o 612 hr of chest pain on presentation 06.12 horas de dolor en el
pecho en la presentacin
Contraindications Contraindicaciones
o Significant bleeding Hemorragia significativa
o Risk of intracerebral bleeding (eg, advanced age, low body
weight, hypertension, warfarin use, previous stroke, GI bleeding,
recent surgery) El riesgo de hemorragia intracerebral (por
ejemplo, la edad avanzada, bajo peso corporal, la hipertensin, el
uso de warfarina, ictus previo, hemorragia digestiva, ciruga
reciente)
Thrombolytic agents Agentes trombolticos
o Front-loaded, weight-adjusted t-PA and IV heparin: moderately
superior to other thrombolytic regimens but much more
expensive; associated with a greater frequency of intracerebral
hemorrhage than streptokinase De carga frontal, ajustada al peso
de t-PA y heparina IV: moderadamente superior a otros
regmenes trombolticos, pero mucho ms caro; asociada con una
mayor frecuencia de hemorragia intracerebral de estreptoquinasa
o Streptokinase and IV heparin: contraindicated in patients who
have recently received a dose of streptokinase y IV heparina
estreptoquinasa: contraindicado en pacientes que recientemente
hayan recibido una dosis de estreptoquinasa
o Streptokinase and subcutaneous heparin Estreptoquinasa y
heparina subcutnea
o Combination of IV t-PA and streptokinase given concurrently with
IV heparin La combinacin de t-PA IV y la estreptoquinasa
administrada conjuntamente con heparina IV
Reteplase (recombinant t-PA): given as two boluses, together with

aspirin and IV heparin; as effective as t-PA Reteplasa
(recombinante t-PA): administra en dos bolos, junto con aspirina y
heparina IV, tan eficaz como el t-PA
Combination therapy: a thrombolytic agent plus a glycoprotein
IIb/IIIa inhibitor; not currently indicated La terapia de
combinacin: un agente tromboltico ms una glucoprotena IIb /
IIIa, no indicado en la actualidad
Immediate Angioplasty La angioplastia inmediata
Preferred therapy for acute MI at institutions where it can be performed

without delay; associated with lower morbidity and mortality than
thrombolytic therapy alone Recomendados para la terapia de infarto
agudo de miocardio en las instituciones donde se puede realizar sin
demora, asociado con una menor morbilidad y mortalidad que la terapia
tromboltica solo
Alternative treatment strategy for patients with ST segment elevation MI
initially assessed at a hospital without on-site cardiac surgery facilities
estrategia de tratamiento alternativo para pacientes con elevacin del
segmento ST MI inicialmente evaluados en un hospital sin sitio ciruga
cardaca instalaciones en
Combined use of stents and platelet glycoprotein inhibitors may
normalize antegrade blood flow and reduce need for repeat procedures
the following year El uso combinado de stents y de inhibidores de la
glucoprotena plaquetaria puede normalizar el flujo sanguneo
antergrado y reducir la necesidad de procedimientos de repetir el ao
siguiente
Coronary Artery Bypass Surgery Ciruga de revascularizacin coronaria
Achieves reperfusion more slowly than thrombolytic therapy and primary

coronary angioplasty Logra la reperfusin ms lentamente que la terapia
tromboltica y la angioplastia coronaria primaria
Should be reserved for patients in whom primary coronary angioplasty is
precluded or has failed and those with a ventricular septal defect, severe
mitral regurgitation, or myocardial rupture Debe reservarse para
pacientes en los que se excluye la angioplastia coronaria primaria o ha
fallado y los que tienen un defecto septal ventricular, insuficiencia mitral
severa, o ruptura del miocardio
Adjunctive Medical Therapy Coadyuvante de Terapia Mdica
IV heparin: recommended for patients with suspected MI who are not

treated with thrombolytics; should be discontinued > 24 hr before
discharge heparina IV: se recomienda para pacientes con sospecha de
IM que no son tratados con trombolticos, se debe suspender ms de 24
horas antes del alta
Low-molecular-weight heparin: may be as effective as unfractionated

heparin; optimal dose is unknown; avoid in renal failure Peso molecular
con heparina de bajo: puede ser tan eficaz como la heparina no
fraccionada, la dosis ptima es desconocida, evitar en la insuficiencia
renal
Direct thrombin inhibitors: bivalirudin may reduce incidence of
reinfarction but has been associated with increased bleeding events Los
inhibidores directos de la trombina: bivalirudina puede reducir la
incidencia de reinfarto, pero se ha asociado con un aumento de
episodios hemorrgicos
Beta blockers: recommended for all patients with acute MI and without
contraindications as early as possible, whether or not they receive
reperfusion therapy; patients with the largest infarctions benefit the
most; continue indefinitely in the absence of contraindications or side
effects Los beta bloqueadores: se recomienda para todos los pacientes
con infarto agudo de miocardio y sin contraindicaciones tan pronto como
sea posible, o no reciben tratamiento de reperfusin, los pacientes con el
mayor beneficio de la mayora de los infartos; continuar indefinidamente
en ausencia de contraindicaciones o efectos secundarios
ACE inhibitors: use in all patients with significant ventricular dysfunction
(ie, ejection fraction < 40%) contraindications; begin within the first 48
hr of infarction and increase cautiously to avoid hypotension Inhibidores
de la ECA: su uso en todos los pacientes con disfuncin ventricular
significativa (es decir, la fraccin de eyeccin <40%) contraindicaciones;
comenzar en las primeras 48 horas de infarto y aumentar con precaucin
para evitar la hipotensin
IV nitroglycerin: indicated in patients with persistent/recurrent chest pain
after reperfusion therapy and those who do not receive reperfusion
therapy nitroglicerina IV: indicada en pacientes con persistente, dolor de
pecho recurrente despus de la terapia de reperfusin y los que no
reciben terapia de reperfusin
Prophylactic antiarrhythmic therapy: not recommended for patients
without malignant ventricular ectopy La terapia profilctica
antiarrtmicos: no se recomienda para los pacientes sin ectopia
ventricular maligna
Calcium channel antagonists: indicated in patients with ischemia that
persists despite use of aspirin, beta blockers, nitrate therapy, and IV
heparin Calcio antagonistas de los canales: se indica en pacientes con
isquemia que persiste a pesar del uso de la aspirina, los
betabloqueantes, tratamiento con nitratos, y la heparina IV
Magnesium: indicated in patients with MI who have torsade de pointes
type ventricular tachycardia and those with magnesium deficiency
Magnesio: se indica en pacientes con IAM que han torsade de pointes
tipo de taquicardia ventricular y aquellos con deficiencia de magnesio
Preventive Therapy Terapia Preventiva

Lipid-Lowering Therapy Terapia Reductora de Lpidos
Measure cholesterol < 24 hr after presentation; prescribe HMG-CoA

reductase inhibitors for those patients with LDL level 130 mg/dl Medir
el colesterol <24 horas despus de la presentacin; prescribir-CoA
reductasa, inhibidores de la HMG para aquellos pacientes con un nivel de
LDL 130 mg / dl
Exercise Ejercicio
Weight reduction in overweight patients Reduccin de peso en pacientes
con sobrepeso
Avoidance of dietary saturated fat and cholesterol Prevencin de la dieta
las grasas saturadas y colesterol
Smoking cessation Para dejar de fumar
Aspirin La aspirina
Dose: 81162 mg Dosis: 81-162 mg
Holter Monitoring Holter
When used before discharge, can help identify patients at increased risk
for sudden cardiac death Cuando se usa antes del alta, puede ayudar a
identificar a los pacientes en mayor riesgo de muerte cardiaca sbita
Routine antiarrhythmic therapy not recommended De rutina no se
recomienda el tratamiento antiarrtmico
Risk-Factor Modification Modificacin de factores de riesgo
Treatment of hypertension and hypercholesterolemia Tratamiento de la

hipertensin y la hipercolesterolemia
Cardiac rehabilitation De rehabilitacin cardiaca
Exercise program Programa de ejercicios

Berger PB, et al: Circulation 100:14, 1999 PMID 10393675 PB Berger, et al:
100:14 Circulacin de 1999 PMID 10393675
Braunwald E, et al: J Am Coll Cardiol 40:1366, 2002 PMID 12383588 Braunwald
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Keeley EC, et al: Lancet 361:13, 2003 PMID 12517460 Keeley CE, et al: 361:13
The Lancet, 2003 PMID 12517460
Myocardial infarction redefined: J Am Coll Cardiol 36:959, 2000 PMID 10987628

El infarto de miocardio redefinido: J Am Coll Cardiol 36:959, 2000 PMID
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Rana JS, et al: Am Heart J 147:841, 2004 PMID 15131540 Rana JS, et al: Am J
Corazn 147:841, 2004 PMID 15131540
March 2006 03 2006

2011 Decker Intellectual Properties. 2011 Propiedades Intelectual Decker. All rights
reserved. Todos los derechos reservados.
Insuficiencia renal aguda

Mary Jo Shaver, MD Mara Jo mquina de afeitar, MD
Sudhir V. Shah, MD V. Sudhir Shah, MD
University of Arkansas for Medical Sciences Universidad de Arkansas para

Ciencias Mdicas
An abrupt decrease in renal function occurring over hours to days

sufficient to result in retention of nitrogenous waste Una disminucin
abrupta de la funcin renal durante varias horas al da sea suficiente
para provocar la retencin de residuos nitrogenados
Usual criteria are as follows: criterios habituales son los siguientes:
o Increase in serum creatinine of 0.5 mg/dl or Aumento de la
creatinina srica de 0.5 mg / dl o
o 25% increase in serum creatinine or 25% de aumento en la
creatinina srica o
o 25% decrease in glomerular filtration rate (GFR) 25% de
disminucin en la tasa de filtracin glomerular (TFG)
Epidemiology Epidemiologa
o Incidence: 1% of hospital admissions Incidencia: 1% de las
hospitalizaciones
o Affects 2% to 5% during hospitalization Afecta al 2% al 5%
durante la hospitalizacin
o Affects up to 20% of patients in intensive care units Afecta al 20%
de los pacientes de unidades de cuidados intensivos
o Occurs in 4% to 15% of patients after cardiovascular surgery Se
produce en el 4% y el 15% de los pacientes despus de la ciruga
cardiovascular
Prognosis Pronstico
o Mortality: 50% to 80% in acute renal failure (ARF) associated with
sepsis, hypotension, and respiratory failure Mortalidad: 50% a
80% en la insuficiencia renal aguda (IRA) asociadas a la sepsis,
hipotensin e insuficiencia respiratoria
o Complete recovery of renal function in most survivors La
recuperacin completa de la funcin renal en la mayora de los
sobrevivientes
o Small percentage of patients with acute tubular necrosis (ATN)
may require long-term dialysis pequeo porcentaje de pacientes
con necrosis tubular aguda (NTA) pueden requerir de dilisis a
largo plazo
Clinical manifestations Las manifestaciones clnicas

o Fatigue La fatiga
o Weakness Debilidad
o Nausea Nuseas
o Vomiting Vmitos
o Loss of appetite Prdida del apetito
o Metallic taste in mouth Sabor metlico en la boca
o Itching Comezn
o Confusion Confusin
o Fluid retention Retencin de lquidos
o Hypertension La hipertensin

Prerenal azotemia Azotemia prerrenal

o Absolute decrease in effective blood volume Absoluto disminucin
del volumen sanguneo eficaz
o Relative decrease in blood volume (ineffective arterial volume)
disminucin relativa del volumen sanguneo (volumen arterial
efectivo)
o Arterial occlusion Oclusin arterial
Renal azotemia Azotemia renal
o Vascular causes Causas vasculares
o Acute glomerulonephritis Glomerulonefritis aguda
o Acute interstitial nephritis Nefritis intersticial aguda
o Acute tubular necrosis Necrosis tubular aguda
Ischemia Isquemia
Sepsis syndrome El sndrome de sepsis
Nephrotoxicity Nefrotoxicidad
Exogenous nephrotoxins Exgenos nefrotoxinas
Endogenous nephrotoxins Endgenos nefrotoxinas
Postrenal azotemia (obstruction of collecting system) azotemia posrenal
(obstruccin del sistema de gestin colectiva)

History Historia
o Previous renal function la funcin renal anterior
o Nephrotoxins Nefrotoxinas
Medications Medicamentos
NSAIDs AINE
Aminoglycosides Los aminoglucsidos
Amphotericin B La anfotericina B
Cisplatin Cisplatino
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (in
volume-depleted patients) Convertidora de la
angiotensina inhibidores de la enzima (en pacientes
con deplecin de volumen)
Radiocontrast agent Agente de contraste radiolgico
Ethylene glycol Glicol de etileno
Rhabdomyolysis Rabdomiolisis
Hyperuricemia (tumor lysis syndrome) Hiperuricemia
(sndrome de lisis tumoral)
Hepatorenal syndrome Sndrome hepatorrenal
o Surgery Ciruga
Type and duration Tipo y duracin
Hemodynamics Hemodinmica
Blood loss Prdida de sangre
Anesthetic used Anestsica
o Infection or sepsis Infeccin o sepsis
Physical examination El examen fsico
o Fever Fiebre
o Volume status Volumen de estado
Orthostatic hypotension Hipotensin ortosttica
Edema Edema
Jugular venous distention distensin venosa yugular
Crackles Crepitantes
S 3 gallop Galope S 3
o Skin Piel
Diffuse rash (drug reaction) Erupcin cutnea difusa (la
reaccin de drogas)
Livedo reticularis Livedo reticularis
Atheroemboli Atheroemboli
o Bladder La vejiga
Suprapubic fullness Suprapbica plenitud
Bladder catheterization to assess postvoid residual volume
and to relieve bladder obstruction Cateterizacin de la
vejiga para evaluar el volumen residual despus de la
evacuacin y para aliviar la obstruccin de la vejiga
Laboratory studies Estudios de laboratorio
o Blood urea nitrogen (BUN) Nitrgeno ureico en sangre (BUN)
o Serum creatinine Creatinina srica
o Electrolytes Electrolitos
o Urinary volume volumen urinario
o Urinalysis and urine sediment Anlisis de orina y sedimento
urinario
o Urinary indices ndices urinarios
Used to differentiate between prerenal azotemia and ATN
Se utiliza para diferenciar entre azoemia prerrenal y ATN

Urinary sodium: prerenal azotemia, < 20; ATN, > 40

Urinaria de sodio: azotemia prerrenal, <20; ATN, de 40
Urine osmolarity: prerenal azotemia, > 500; ATN, < 450
osmolaridad urinaria: azotemia prerrenal,> 500; ATN, <450
Fractional excretion of sodium: prerenal azotemia, < 1%;
ATN, > 1% La excrecin fraccionada de sodio: azotemia
prerrenal, <1%; ATN,> 1%
BUN-to-creatinine ratio: prerenal azotemia, > 20:1; ATN,
NA / Creatinina relacin BUN: azotemia prerrenal,> 20:1;
ATN, NA
Urine creatininetoplasma creatinine ratio: prerenal
azotemia, > 40; ATN, < 20 Creatinina en orina a creatinina
plasmtica relacin: azotemia prerrenal, de 40; ATN, <20
Imaging studies Los estudios de imagen
o Indications Indicaciones
Diagnosis uncertain, clinical situation suggests other
possibilities (eg, obstruction, vascular accident) El
diagnstico incierto, situacin clnica sugiere otras
posibilidades (por ejemplo, obstruccin, accidente vascular)
Clinical findings make diagnosis of prerenal azotemia or
ATN less likely Los hallazgos clnicos hacer el diagnstico de
azotemia prerrenal o ATN menos probable
Oliguria persists > 4 wk Oliguria persiste ms de 4 semanas
o Renal ultrasonography Ecografa renal
Initial imaging procedure of choice procedimiento de
imagen inicial de eleccin
o High-resolution CT TC de alta resolucin
Test of choice for suspected urinary tract calculi Prueba de
eleccin para la sospecha de litiasis del tracto urinario
o Radionuclide methods Radionclidos mtodos
Assessing renal blood flow and excretory function Evaluar
el flujo sanguneo renal y la funcin excretora
o Magnetic resonance angiography La angiografa por resonancia
magntica
Evaluation of renal arterial or venous thrombosis or
obstruction Evaluacin de la trombosis arterial o venosa
renal u obstruccin

Prevention of Acute Renal Failure Prevencin de la Insuficiencia Renal Aguda
Identify patients with risk factors Identificar a los pacientes con factores
de riesgo
o Advanced age Edad avanzada
Abnormal renal function or diabetes Anormales de la funcin renal

o diabetes
o Volume depletion Deplecin de volumen
o Recent vascular surgery ciruga vascular recientes
o Recent trauma Traumatismo reciente
Avoid nephrotoxic agents Evite los agentes nefrotxicos
Apply preventive strategies in specific circumstances Aplicar estrategias
de prevencin en determinadas circunstancias
o Use of contrast media El uso de medios de contraste
Hydration with normal saline 1 ml/kg/hr 812 hr before and
812 hr after procedure Hidratacin con solucin salina
normal 1 ml / kg / h 12.08 h 12.08 h antes y despus del
procedimiento
Limit volume of contrast used Lmite de volumen de
contraste utilizado
Iso-osmolar contrast for high-risk patients -Osmolar
contraste Iso para pacientes de alto riesgo
Acetylcysteine, 600 mg po, bid, day before and day of
procedure Acetilcistena, 600 mg por va oral, la oferta, un
da antes y el da del procedimiento
o Tumor lysis syndrome Sndrome de lisis tumoral
Hydration and forced diuresis La hidratacin y la diuresis
forzada
Infuse normal saline to maintain urine output 35
L/day Infundir solucin salina normal para mantener
la produccin de orina 5.3 L / da
Urinary alkalization alcalinizacin urinaria
Infuse 100150 mEq sodium bicarbonate to
maintain urine pH > 7 Infundir 100 a 150 mEq de
bicarbonato de sodio para mantener 7> pH de la
orina
2
Infuse acetazolamide 1 g/m acetazolamida infusin
de 1 g / m 2
Avoid significant metabolic alkalosis Evite alcalosis
metablica significativa
Allopurinol, 300600 mg/day, starting 3 days before
chemotherapy; adjust dose for renal impairment Alopurinol,
300-600 mg / da, comenzando tres das antes de la
quimioterapia, ajustar la dosis para insuficiencia renal
Rhabdomyolysis Rabdomiolisis
o Hydration Hidratacin
Infuse normal saline to replace any volume depletion, then
infuse at 200300 ml/hr and follow hemodynamic status
Infundir solucin salina normal para reemplazar cualquier
deplecin de volumen, y luego infundir a 200-300 ml / hr y
seguir el estado hemodinmico
o Pharmacologic treatment Tratamiento farmacolgico
o
Mannitol (25 g/100 ml) + sodium bicarbonate (100

mEq/100 ml) + 800 ml 5% dextrose in water Manitol (25
g/100 ml) + bicarbonato de sodio (100 meq/100 ml) + 800
ml de dextrosa al 5% en agua
Infuse at 250 ml/hr Infundir a 250 ml / h
Monitor fluid intake, urine output, basic metabolic panel
Monitor de consumo de lquidos, la produccin de orina,
grupo de pruebas metablicas bsicas
If urine output good, continue infusion until myoglobinuria
resolves Si bien la produccin de orina, continuar la
infusin hasta que se resuelve mioglobinuria
If patient oliguric (urine output < 400 ml/24 hr), stop
infusion, manage as established renal failure Si oligrica
paciente (diuresis <400 ml/24 h), la infusin de parada, la
gestin tal como se establece la insuficiencia renal
Surgical procedures Procedimientos quirrgicos
Recognize patients with high-risk conditions Reconocer a
los pacientes con afecciones de alto riesgo
Avoid volume depletion Evitar la deplecin de volumen
Avoid hypotension Evitar la hipotensin
Avoid nephrotoxic agents Evite los agentes nefrotxicos
Management of Acute Renal Failure Manejo de la Insuficiencia Renal Aguda
Emergent intervention Emergentes de intervencin

o Severe hyperkalemia Hiperpotasemia grave
o Marked fluid overload with pericardial tamponade Marcado lquido
sobrecarga con taponamiento pericrdico
o Extreme metabolic acidosis Extrema acidosis metablica
Dialysis Dilisis
o Severe hyperkalemia, acidosis not easily controlled by medical
treatment, or both hiperpotasemia grave, no acidosis fcilmente
controlados con tratamiento mdico, o ambos
o Fluid overload not responsive to fluid restriction, diuretics, or both
Restriccin de la sobrecarga de fluidos no responde lquido,
diurticos, o ambos
o Signs or symptoms of uremia (eg, pericardial friction rub,
asterixis, mental status changes, seizure) Los signos o sntomas
de la uremia (por ejemplo, roce pericrdico, asterixis, cambia de
estado mental, convulsiones)
Supportive therapy La terapia de apoyo
o Nutritional support in patients with ATN Soporte nutricional en
pacientes con ATN
Treatment of complications Tratamiento de las complicaciones
o Volume overload Sobrecarga de volumen
o Hyponatremia La hiponatremia
o Hyperkalemia Hiperpotasemia
o Acidosis Acidosis
o
o
Calcium and phosphate imbalances El calcio y el fosfato de los

desequilibrios
Anemia La anemia

Blantz RC: Kidney Int 53:512, 1998 PMID 9461116 Blantz RC: rin Int 53:512,
1998 PMID 9461116
Brivet FG, et al: Crit Care Med 24:192, 1996 PMID 8605788 FG Brivet, et al:
Cuidado de Crit Med 24:192, 1996 PMID 8605788
Kandzari DE, et al: Am J Cardiovasc Drugs 3:395, 2003 PMID 14728060
Kandzari DE, et al: Am J Cardiol Drogas 3:395, 2003 PMID 14728060
Sheridan AM, et al: Curr Opin Nephrol Hypertens 9:427, 2000 PMID 10926180
Sheridan AM, et al: Curr Opin Nephrol Hypertens 9:427, 2000 PMID 10926180
Aguda viral Enfermedades del Sistema Nervioso Central

Donald H. Gilden, MD Donald H. Gilden, MD
University of Colorado Health Sciences Center Universidad de Colorado, Centro

de Ciencias de la Salud
Viral Aseptic Meningitis Viral meningitis asptica
Headache Dolor de cabeza

Fever Fiebre
Stiff neck Rigidez en el cuello
Irritability/alterations in consciousness (occasional) Irritabilidad /
alteraciones de la conciencia (ocasional)
Viral Encephalitis Encefalitis viral
Insomnia Insomnio
Lethargy Letargo
Mental status changes Cambios de estado mental
Seizures Convulsiones
Aphasia Afasia
Hemiplegia Hemiplejia
Focal deficits dficit focal

Enteroviruses Los enterovirus
Picornaviridae; ~ 70 distinct serotypes Picornaviridae; ~ 70 serotipos

distintos
Most common cause of viral aseptic meningitis La causa ms comn de
meningitis asptica viral
Most cases in children La mayora de los casos en nios
Occurs primarily in summer Se produce principalmente en verano
Fecal-oral transmission; respiratory transmission also possible La
transmisin fecal-oral, la transmisin respiratoria tambin es posible
Fever often biphasic La fiebre a menudo bifsica
Constitutional, gastrointestinal symptoms in first phase , Sntomas

gastrointestinales Constitucional en la primera fase
o Symptoms and signs of nervous system disease in second phase
Los sntomas y signos de enfermedad del sistema nervioso en la
segunda fase
CSF: mononuclear pleocytosis, elevated protein common; glucose usually
normal LCR: pleocitosis mononuclear, aumento de protenas comunes; la
glucosa suele ser normal
o
Herpes Simplex Virus Type 1 Herpes simplex virus tipo 1
Focal encephalitis La encefalitis focal

o Medial temporal lobe lbulo temporal medial
Aphasia, focal motor or sensory deficits when dominant
temporal lobe affected Afasia, motor focal o dficit
sensorial cuando lbulo temporal dominante afectados
o Orbital surface of frontal lobe Orbital superficie del lbulo frontal
May occur in any season Puede ocurrir en cualquier poca del ao
Fever, headache, irritability, confusion typical Fiebre, dolor de cabeza,
irritabilidad, confusin tpica
Seizures in 40% of patients Las convulsiones en el 40% de los pacientes
CSF LCR
Opening pressure often elevated Presin de apertura a menudo elevados

Pleocytosis in 90% of cases Pleocitosis en el 90% de los casos
Mononuclear cells predominant Mononucleares de clulas predominantes
RBCs frequent (xanthochromia may be present) Los glbulos rojos
frecuente (xantocroma pueden estar presentes)
Protein elevated Elevacin de las protenas
Imaging Imgenes
CT CT
Hypodense lesion, usually in medial temporal region lesin
hipodensa, por lo general en la regin temporal medial
o Sharp transition from lesion to normal basal ganglia Sharp
transicin de la lesin a la normalidad ganglios basales
o Contrast enhancement in 50% Realce del contraste en un 50%
o Edema, mass effect in 80% Edema, efecto de masa en el 80%
MRI RM
o Decrease in T 1 signal, increase in T 2 signal Disminucin de la T 1
de la seal, aumento de la T 2 de la seal
o Larger area of involvement than in CT Un rea ms grande de la
participacin que en CT
o
EEG EEG
Initially, background disorganization with generalized or focal slowing

Inicialmente, la desorganizacin de fondo, con o focales desaceleracin
generalizada
After first few days, widespread, periodic, stereotyped sharp-wave and
slow-wave complexes at 23 sec intervals Despus de los primeros das,
la extensin, peridicos, estereotipados fuerte de onda y de onda lenta
complejos a intervalos de 2-3 segundos
Herpes Simplex Virus Type 2 Virus del herpes simple tipo 2
Third most common cause of aseptic meningitis in US (5% of all cases)

Tercera causa ms comn de meningitis asptica en EE.UU. (5% de los
casos)
May occur in any season Puede ocurrir en cualquier poca del ao
Headache, fever, stiff neck typical Dolor de cabeza, fiebre, rigidez en el
cuello tpicas
May be associated with genital or pelvic pain Puede estar asociada con
dolor genital o plvica
Self-limited Autolimitada
Varicella-Zoster Virus Virus Varicela-Zoster
May present in any season (varicella mostly in spring) Puede presentarse

en cualquier poca del ao (sobre todo contra la varicela en primavera)
Localized Herpes Zoster (HZ) Localizada Herpes zoster (HZ)
Pain, vesicular rash on erythematous base in one to three dermatomes El

dolor, erupcin vesicular en la base eritematosa en uno a tres
dermatomas
810 times more common in persons > 60 yr 8-10 veces ms frecuente
en personas> 60 aos
Pain usually lasts 46 wk El dolor suele durar 4-6 semanas
Cranial neuropathies may develop weeks to months after trigeminal
dermatomal involvement neuropatas craneales pueden desarrollarse
semanas o meses despus de la participacin de dermatomas del
trigmino
Postherpetic Neuralgia Neuralgia postherptica
Increased incidence in patients 60 yr Mayor incidencia en pacientes

60 aos
Vasculopathy Vasculopata
More appropriate designation than encephalitis adecuada designacin de

ms de la encefalitis
Small or large vessels (or both) may be affected o grandes vasos

pequeos (o ambos) pueden verse afectados
Symptoms may wax and wane Los sntomas pueden aparecer y
desaparecer
Multifocal Multifocal
o Most common form of VZV CNS involvement La forma ms comn
de afectacin del SNC por VVZ
o Immunosuppressed patients (eg, cancer, organ transplant
recipients, AIDS) Los pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, el
cncer, el trasplante de los receptores de rganos, el SIDA)
o Subacute; death common Subaguda, la muerte comn
o Headache, fever, vomiting, mental changes, seizures, focal deficits
from small-vessel vasculopathy common Dolor de cabeza, fiebre,
vmitos, cambios mentales, convulsiones, dficits focales de los
vasos pequeos vasculopata comn
o CSF LCR
Mild to moderate pleocytosis (mostly mononuclear) Leve a
moderada pleocitosis (en su mayora mononucleares)
Normal or mildly elevated protein Normales o ligeramente
elevados de protena
Normal glucose Normales de glucosa
o Imaging Imgenes
Large and small ischemic or hemorrhagic infarcts in cortex,
subcortical gray and white matter o hemorrgico infartos
isqumicos y los pequeos grandes en la corteza, gris y
materia blanca subcortical
Deep-seated ischemic or demyelinative white-matter
lesions Profunda isqumica o desmielinizantes de la materia
blanca lesiones
o Unifocal Unifocal
Acute focal deficit Focal aguda dficit
Typically in immunocompetent patients en pacientes
inmunocompetentes general
Develops weeks to months after contralateral trigeminal HZ
Desarrolla semanas a meses despus contralateral
trigmino HZ
May lead to stroke from vasculopathy, primarily in large
cerebral arteries Puede conducir al movimiento de
vasculopata, principalmente en las grandes arterias
cerebrales
Transient ischemic attacks, mental symptoms common
Ataques isqumicos transitorios, los sntomas mentales
comunes
Mortality ~ 25% Mortalidad ~ 25%
CSF LCR
3
Pleocytosis, usually < 100 cells/mm (predominantly
mononuclear) Pleocitosis, por lo general <100
clulas / mm 3 (en su mayora mononucleares)

Oligoclonal bands Las bandas oligoclonales

Increased IgG El aumento de IgG
Arthropod-Borne Encephalitis Viruses Los virus transmitidos por artrpodos

Encefalitis
RNA viruses ARN de los virus

Infection occurs primarily in summer and fall La infeccin se produce
principalmente en verano y otoo
Transmission from infected horses, birds, or rodents via bites from
mosquitoes or ticks Transmisin de los caballos infectados, aves o
roedores a travs de las picaduras de mosquitos o garrapatas
Headache, photophobia, myalgia, fever, lethargy, confusion, seizures
Dolor de cabeza, fotofobia, mialgias, fiebre, letargo, confusin,
convulsiones
Tremor, focal deficit may develop El temblor, el dficit focal puede
desarrollar
St. Louis Encephalitis La encefalitis de San Luis
Aseptic meningitis in 15% La meningitis asptica en 15%

Usually self-limited; mortality 3%4% En general, autolimitada, la
mortalidad del 3% -4%
Western Equine Encephalitis La encefalitis equina occidental
Mortality ~ 10% La mortalidad de ~ 10%

More severe in infants and children Ms grave en los lactantes y los
nios
May produce transient parkinsonism Puede producir parkinsonismo
transitoria
Eastern Equine Encephalitis Encefalitis Equina del Este
Mortality > 50% La mortalidad del 50%

Mental, visual, auditory, speech, motor deficits in 80% of Mental, visual,
auditiva, del habla dficit motor en el 80% de
survivors sobrevivientes
West Nile Virus Encephalitis Encefalitis del Virus del Nilo Occidental
Most human cases acquired by bites from infected mosquitoes La

mayora de los casos humanos adquiridos por las picaduras de mosquitos
infectados
Infected blood products or transplanted organs may transmit infection
Infectados productos sanguneos u rganos trasplantados puede
transmitir la infeccin
Wide range of possible presentations Amplia gama de presentaciones

posibles
o Meningoencephalitis Meningoencefalitis
o Rhombencephalitis Rombencefalitis
o Opsoclonus-myoclonus cerebellar ataxia mioclono cerebelosa
ataxia-opsoclono
o Unilateral brachial plexopathy with meningoencephalitis Unilateral,
plexopata braquial con meningoencefalitis
o Guillain-Barr syndrome -El sndrome de Guillain Barr
MRI often shows deep-seated lesions in the basal ganglia and thalamus
RM a menudo se presenta sentado lesiones profundas en los ganglios
basales y el tlamo
Polymerase chain reaction (PCR) of CSF often reveals West Nile virus
RNA reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de LCR suele revelar
virus del Nilo Occidental ARN
LaCrosse Virus Encephalitis (California Virus Encephalitis Subset) LaCrosse virus

de encefalitis (Virus de California subconjunto encefalitis)
Affects primarily school-age children Afecta principalmente a los nios en

edad escolar
Disease usually mild La enfermedad suele ser leve
Seizures in 50% Las convulsiones en el 50%
Focal deficits, focal EEG abnormalities in 20%40% dficit focales,
focales alteraciones del EEG en 20% -40%
Hyponatremia common La hiponatremia comn
Colorado Tick Fever Fiebre por garrapatas de Colorado
Transmitted in mountainous areas of western US and Canada De

transmisin en las zonas montaosas del oeste de EE.UU. y Canad
Meningitis or encephalitis in 5%10% of children La meningitis o
encefalitis en el 5% -10% de los nios
Cytomegalovirus Citomegalovirus
Congenital CMV CMV congnito
Most infections asymptomatic La mayora de las infecciones

asintomticas
Sensorineural hearing loss, intellectual deficits in some Hipoacusia
neurosensorial, dficit intelectual, en algunos
Microcephaly, seizures, hypotonia, spasticity also seen Microcefalia,
convulsiones, hipotona, espasticidad tambin se ve
Adult Disease Adultos la enfermedad
Guillain-Barr syndrome most common neurologic complication in

immunocompetent adults -Barr, sndrome de Guillain neurolgica ms
comn de complicaciones en adultos inmunocompetentes
Immunocompromised patients Pacientes inmunocomprometidos
o Transplant recipients Receptores de trasplante
Encephalitis Encefalitis
o AIDS patients Pacientes con SIDA
Most common opportunistic infection in nervous system La
mayora de las infecciones oportunistas comunes en el
sistema nervioso
Retinitis, encephalitis, progressive myelitis, polyradiculitis
Retinitis, encefalitis, mielitis progresiva, polirradiculitis
Subacute Subaguda
Headache, seizures, progressive dementia, diffuse
weakness Dolor de cabeza, convulsiones, demencia
progresiva, debilidad difusa
MRI: enhancement in ventricular ependyma (may
also suggest ventriculitis) RM: mejora en el
epndimo ventricular (tambin puede sugerir
ventriculitis)
CSF: neutrophilic or mononuclear pleocytosis;
elevated protein; decreased glucose LCR: pleocitosis
neutroflica o mononucleares, protenas elevadas,
disminucin de la glucosa
Polyradiculitis Polirradiculitis
Cauda equina syndrome Sndrome de la cola de
caballo
Insidious onset Comienzo insidioso
Asymmetrical paresthesias, distal weakness
parestesias asimtrico, debilidad distal
Incontinence La incontinencia
Sacral-distribution sensory loss Sacra de
distribucin de la prdida sensorial
HIV VIH
Aseptic meningitis La meningitis asptica

o Affects 5%10% of patients early in infection Afecta a un 5% 10% de los pacientes a principios de la infeccin
o Headache, fever, altered mental status, focal or generalized
seizures Dolor de cabeza, fiebre, alteracin del estado mental,
convulsiones focales o generalizadas
Subacute encephalitis La encefalitis subaguda
Mumps Paperas
Meningitis Meningitis
o
o
o
Up to 23% of patients with mumps affected; encephalitis rare

Hasta 23% de los pacientes afectados con paperas; encefalitis
rara
Fatality rare Fatalidad raras
May be followed by aqueductal stenosis and hydrocephalus Puede
ser seguido por estenosis del acueducto e hidrocefalia
Associated with typical parotitis, pancreatitis, or oophoritis
Asociado con parotiditis tpica, pancreatitis o ooforitis
Influenza Influenza
o Seizures and mental status changes common Las convulsiones y
estado de cambios mentales comunes

CSF LCR
Glucose La glucosa
Cells Las clulas
Gram stain Tincin de Gram
PCR to detect viral RNA or DNA PCR para detectar ARN viral o ADN
Viral culture Cultivo viral
Antigen or antibody testing Antgeno o las pruebas de anticuerpos
Serologic testing (eg, enzyme immunoassay, Western blot) Las pruebas
serolgicas (por ejemplo, el inmunoensayo enzimtico, Western blot)
Neuroimaging Neuroimagen
CT CT
MRI RM
Nonspecific Therapy La terapia no especfica
Bed rest Reposo en cama

Analgesia (headache) Analgesia (dolor de cabeza)
Anticonvulsant therapy Tratamiento anticonvulsivante
Respiratory support Asistencia respiratoria
Nutritional support Apoyo nutricional
Fluid restriction (encephalitis) La restriccin de lquidos (encefalitis)
Monitoring for secondary infections Vigilancia de infecciones secundarias
Physical therapy La terapia fsica
Drug Therapy Tratamiento farmacolgico

Antiviral Agents Agentes Antivirales
Acyclovir El aciclovir
o HSV-1 encephalitis HSV-1 encefalitis
o HSV-2 encephalitis HSV-2 encefalitis
o VZV multifocal and unifocal vasculopathy VVZ multifocal y unifocal
vasculopata
o Dose: 1530 mg/kg/day IV in three divided doses 10 days
Dosis: 15-30 mg / kg / da IV en tres dosis divididas 10 das
Famciclovir or valacyclovir Famciclovir o valaciclovir
o Maintenance therapy after acyclovir in AIDS patients with HSV
encephalitis or VZV vasculopathy El tratamiento de mantenimiento
despus de aciclovir en pacientes con SIDA con encefalitis por
VHS o vasculopata VZV
o Dose: famciclovir, 500 mg tid, or valacyclovir, 1 g bid Dosis:
famciclovir, 500 mg tres veces al da, o valaciclovir, 1 g dos veces
Ganciclovir Ganciclovir
o CMV encephalitis La encefalitis por CMV
o Dose: 5 mg/kg every 12 hr IV 2 wk initially; 5 mg/kg IV qd
maintenance (or 1,000 mg po, tid, with food or 500 mg po,
6/day with food) Dosis: 5 mg / kg cada 12 h IV 2 semanas
inicialmente, 5 mg / kg una vez al da de mantenimiento IV (o
1.000 mg por va oral, tres veces al da, con alimentos o 500 mg
por va oral, 6 / da con las comidas)
o Cost/mo (oral maintenance): $1,478 Coste / mes (mantenimiento
oral): $ 1.478
3
o Discontinue if WBCs < 750/mm ) Deje de si los glbulos blancos
<750/mm 3)
Foscarnet Foscarnet
o CMV CMV
o Dose: IV infusion, 90 mg/kg q. Dosis: infusin IV, 90 mg / kg q.
12 hr or 60 mg/kg q. 12 horas o 60 mg / kg q. 8 hr over 23 wk 8
horas durante 2-3 semanas
Adjust dose for renal impairment Ajuste de dosis para
insuficiencia renal
Preventive Therapy for Arthropod-Borne Viral Encephalitis La terapia preventiva

para virales transmitidas por artrpodos, encefalitis
Routine use of insect repellents De rutina el uso de repelentes de

insectos
Protective clothing while outdoors Ropa de proteccin, mientras que al
aire libre

Gilden DH: J Neurol Sci 195:99, 2002 PMID 11897238 DH Gilden: J Neurol Sci
195:99, 2002 PMID 11897238
Nash D, et al: N Engl J Med 344:1807, 2001 PMID 11407341 Nash D, et al: N
Engl J Med 344:1807, 2001 PMID 11407341
Tedder DG, et al: Ann Intern Med 121:334, 1994 PMID 8042822 Direccin
General de Tedder, et al: Ann Intern Med 121:334, 1994 PMID 8042822
Wainwright MS, et al: Ann Neurol 50:612, 2001 PMID 11706967 MS
Wainwright, et al: Ann Neurol 50:612, 2001 PMID 11706967
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comerciales con los fabricantes de productos o prestadores de servicios
mencionados en este mdulo.
April 2006 04 2006
La hepatitis viral aguda

Emmet B. Keeffe, MD Emmet B. Keeffe, MD
Stanford University School of Medicine Stanford Escuela de Medicina de la

Universidad
Definition Definicin
Acute inflammatory disease of the liver caused by infection with hepatitis

A, B, C, D, or E virus or other viral agent Enfermedad inflamatoria aguda
del hgado causada por la infeccin con hepatitis A, B, C, D, E o virus o
agente viral otros
Key Clinical Features Caractersticas clnicas
Fatigue La fatiga
Anorexia Anorexia
Flulike symptoms Sntomas parecidos a la gripe
Jaundice Ictericia
Hepatic tenderness Sensibilidad heptica
Rash Erupcin

Alcoholic hepatitis La hepatitis alcohlica

Drug-induced hepatitis La hepatitis inducida por medicamentos
Autoimmune hepatitis La hepatitis autoinmune
Acute cholelithiasis/cholecystitis Aguda colelitiasis / colecistitis
Other viral infections Otras infecciones virales
o Coxsackievirus Coxsackievirus
o Herpes simplex El herpes simple
o Cytomegalovirus Citomegalovirus
o Epstein-Barr virus Epstein-Barr
Toxoplasmosis La toxoplasmosis
Leptospirosis Leptospirosis
Brucellosis Brucelosis
Severe, acute congestive heart failure Severa, insuficiencia cardiaca
congestiva aguda
Cancer metastatic to the liver Cncer de hgado metastsico a la
Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari Syndrome) Trombosis de la vena

heptica (Budd-Chiari)

General Lab Findings Los resultados generales de laboratorio
Serum bilirubin often elevated, but generally < 1520 mg/dl bilirrubina
srica elevada frecuencia, pero por lo general <15-20 mg / dl
Elevated AST and ALT, often > 1,000 U/L Elevados de AST y ALT, a
menudo> 1.000 U / L
Mildly elevated alkaline phosphatase Ligeramente elevados de fosfatasa
alcalina
Mild anemia Leve anemia
Serologic and Virologic Assays Los ensayos serolgicos y virolgicos

Hepatitis A Virus Virus de la Hepatitis A
IgM anti-HAV appears early and is specific IgM anti-VHA aparece al

principio y es especfico
Persists for 3 mo, then replaced by IgG anti-HAV Persiste durante 3
meses, luego reemplazado por IgG anti-VHA
Hepatitis B Virus Virus de la Hepatitis B
HBsAg present as early as 12 wk after infection HBsAg presente ya en

1-2 semanas despus de la infeccin
IgM anti-HBc appears promptly after infection, persists for 36 mo, then
replaced by IgG anti-HBc IgM anti-HBc aparece inmediatamente despus
de la infeccin, persiste durante 3-6 meses, luego reemplazado por IgG
anti-HBc
Anti-HBs appears by 26 mo after loss of HBsAg Anti-HBs aparece de 2-6
meses despus de la prdida de HBsAg
HBeAg correlates with presence of HBV DNA (highly infectious) in wildtype HBV infection HBeAg se correlaciona con la presencia de ADN del
VHB (altamente infecciosa) en el tipo de infeccin por el VHB-salvaje
Patients with precore or core promoter mutant HBV have HBeAgnegative chronic hepatitis B with negative HBeAg but high-titer HBV DNA
Los pacientes con o ncleo promotor mutante precore del VHB tienen
hepatitis B crnica HBeAg-negativa con HBeAg negativo, pero ttulo del
ADN del VHB-alta
Hepatitis C Virus Virus de la Hepatitis C
Anti-HCV used to diagnose both acute and chronic HCV infection, but
may be negative early in acute infection Anti-VHC utiliza para
diagnosticar la infeccin crnica por el VHC tanto y aguda, pero puede
ser negativo a principios de la infeccin aguda
Serum HCV RNA useful to establish viremia and follow treatment Suero
HCV RNA til para establecer la viremia y seguir el tratamiento
Hepatitis D and E Viruses La hepatitis D y E virus
Detection of anti-HDV with HBsAg indicates infection Deteccin de

anticuerpos anti-HDV con HBsAg indica infeccin
In acute infection, HBsAg with IgM anti-HBc + anti-HDV En la infeccin
aguda, el HBsAg con IgM anti-HBc + anti-VHD
In chronic infection, negative IgM anti-HBc + anti-HDV En la infeccin
crnica, negativo IgM anti-HBc + anti-VHD
Liver Biopsy Biopsia heptica
Usually not performed Por lo general no se realiza

Supportive De apoyo
Reduce physical activity Reducir la actividad fsica

Patients should eat whatever they can Los pacientes deben comer lo que
puede
No evidence that low-fat diet is beneficial No hay evidencia de que la
dieta baja en grasa es beneficiosa
Abstain from alcohol Abstenerse del alcohol
Encephalopathic Patients Encefalopata pacientes
Evaluate for liver transplantation Evaluar para el trasplante de hgado

Treat bacterial infections with appropriate antibiotics El tratamiento de
infecciones bacterianas con antibiticos apropiados
Administer clotting factors for bleeding Administrar los factores de
coagulacin de sangrado
Administer lactulose (30 ml po, q. 4 hr) if patient obtunded with high
serum ammonia level Administrar lactulosa (30 ml po, q. 4 horas) si el
paciente obnubilado con suero nivel elevado de amonaco
Prevention Prevencin
Immunization Inmunizacin
Administration Schedules and Dosing of Hepatitis A Vaccine Administracin de

Horarios y dosificacin de la vacuna de la hepatitis A
Children (218 yr) Nios (2-18 aos)

o 0, 612 mo 0, 6-12 meses
Havrix, 720 ELU/0.5 ml Havrix, 720 ml ELU/0.5
VAQTA, 25 U/0.5 ml VAQTA, 25 ml U/0.5
o Residents of AK, AZ, CA, ID, NV, NM, OK, OR, SD, UT, WA, and
high-risk areas of AR, CO, MO, MT, TX, WY Los residentes de
Alaska, Arizona, California, Idaho, Nevada, Nuevo Mxico, OK, OR,
SD, UT, WA, y las zonas de alto riesgo de AR, CO, MO, MT, TX,
WY
o Provisional ACIP recommendation is for vaccination of all children
at 12-23 mo Provisional recomendacin ACIP es para la
vacunacin de todos los nios en 12-23 meses
o Contraindicated in those with previous allergic reaction to HAV
vaccine Contraindicado en pacientes con una reaccin alrgica
previa a la vacuna contra el VHA
Adults (>18 yr) Adultos (> 18 aos)
o 0, 612 mo; 0, 6-12 meses;
Havrix, 1,440 ELU/1.0 ml Havrix, 1.440 ml ELU/1.0
VAQTA, 50 U/1.0 ml VAQTA, 50 ml U/1.0
o Travelers Viajeros
o Those with chronic liver disease, hemophilia or other clotting
factor disorders Las personas con enfermedad heptica crnica,
hemofilia u otros trastornos del factor de coagulacin
o Other high-risk persons Otras personas de alto riesgo
o Contraindicated in pregnancy Contraindicado en el embarazo
Administration Schedules and Dosing of Hepatitis B Vaccine Horarios y

Administracin de la vacuna antihepatitis B Dosificacin
Infants of HBsAg-negative mother Los bebs de madres HBsAg-negativas

02, 14, 612 mo 0-2, 1-4, 6-12 meses
o Engerix-B, 10 g/0.5 ml Engerix-B, 10 ml g/0.5
o Recombivax HB, 2.5 g/0.5 ml Recombivax HB, 2.5 ml g/0.5
Infants of HBsAg-positive mother Los bebs de madres HBsAg-positivas
Birth (within 12 hr with hepatitis B immune globulin and HBV vaccine),
12, 6 mo Nacimiento (dentro de las 12 horas con la hepatitis B
inmunoglobulina y la vacuna contra el VHB), 1-2, 6 meses
o Engerix-B, 10 g/0.5 ml Engerix-B, 10 ml g/0.5
o Recombivax HB, 5.0 g/0.5 ml Recombivax HB, 5.0 ml g/0.5
Catch-up Schedule of Hepatitis B Vaccine for Patients Who Start Late or Who
Are > 1 Month Behind (no need to restart series regardless of time elapsed
between doses) Ponerse al da la Lista de la vacuna antihepatitis B para los
pacientes que empiezan tarde o Quines son> 1 mes de retraso (no es
necesario reiniciar la serie a pesar del tiempo transcurrido entre las dosis)
Children and adolescents (4 mo19 yr): Nios y adolescentes (4 meses19 aos):

o 0, at least 4 wk, at least 8 wk (16 wk after first dose) 0, por lo
menos 4 semanas, por lo menos 8 semanas (16 semanas despus
de la primera dosis)
Engerix-B, 10 g/0.5 ml Engerix-B, 10 ml g/0.5
Recombivax HB, 5.0 g/0.5 ml Recombivax HB, 5.0 ml
g/0.5
Alternative series for adolescents (1115 yr) Alternativa serie para
adolescentes (11-15 aos)
o 0, 46 mo 0, 4-6 meses
Recombivax HB, 10 g/0.5 ml only Recombivax HB, 10 ml,
solo g/0.5
Adults ( 20 yr) Adultos ( 20 aos)
o 0, 12 mo, 46 mo 0, 1-2 meses, 4-6 meses
Recombivax HB, 10 g/0.5 ml Recombivax HB, 10 ml
g/0.5
Immunocompromised adults Adultos inmunocomprometidos
o 0, 1 mo, 6 mo 0, 1 meses, 6 meses
Recombivax HB, 40 g/0.5 ml Recombivax HB, de 40 aos
g/0.5 ml

Krawczynski K, et al: Infect Dis Clin North Am 14:669, 2000 PMID 10987115
Krawczynski K, et al: Clin Infect Dis Norte Soy 14:669, 2000 PMID 10987115
Lok AS, et al: Hepatology 34:1225, 2001 PMID 11732013 Lok AS, et al:
Hepatologa 34:1225, 2001 PMID 11732013
NIH Consensus Statement: Hepatology 36(suppl 1):S3, 2002 PMID 12407572
Declaracin de Consenso del NIH: Hepatologa 36 (Suppl 1): S3, 2002 PMID
12407572
Ryder SD, et al: BMJ 322:151, 2001 PMID 11159575 Ryder SD, et al: BMJ
322:151, 2001 PMID 11159575
August 2006 08 2006
Acute Sinusitis La sinusitis aguda

Allergic Rhinitis Rinitis Alrgica
Chronic Sinusitis La sinusitis crnica
Acute Sinusitis La sinusitis aguda

Raymond G. Slavin, MD, MS Slavin Raymond G., MD, MS
St. Louis University School of Medicine, St. Louis, MO San Luis, Escuela
Universitaria de Medicina de St. Louis, MO

Acute inflammation of sinuses due to La inflamacin aguda de los senos

debido a la
o
o
o
Streptococcus pneumonia La neumona por Streptococcus

Haemophilus influenza Haemophilus influenzae
Moraxella (formerly Branhamella) catarrhalis Moraxella (antigua
Branhamella) catarrhalis
Sinus inflammation of < 4 wk duration Inflamacin de los senos

paranasales duracin de 4 semanas <
Failure of symptoms to resolve after a typical cold La falta de sntomas
se resuelven despus de un resfriado comn
Purulent green or deep-yellow nasal secretions Purulenta profunda de
color amarillo verde o secreciones nasales
Persistent fever and chills Persistente fiebre y escalofros
Pain in cheek, forehead, and teeth if maxillary sinus is involved Dolor en
la mejilla, la frente y los dientes si se trata de seno maxilar

Viral URIs Viral URI

Allergic rhinitis La rinitis alrgica
Septal deviation Desviacin del tabique
Nasal polyps Plipos nasales
Allergies Alergias

Nasal smear and sinus culture Nasal, frotis y cultivo del seno
o Microscopic examination of nasal secretions El examen
microscpico de las secreciones nasales
o Antral puncture to determine microbiology of the sinus cavity
puncin antral para determinar la microbiologa de la cavidad
sinusal
Radiographic imaging Imgenes radiogrficas
o Plain x-rays Llanura de los rayos X
o Computed tomography (CT) Tomografa computarizada (CT)
Ancillary laboratory tests Auxiliares de las pruebas de laboratorio
o Skin testing for allergens Las pruebas cutneas para alergenos
o Immunologic testing, serum immunoglobulin levels and antibody
responses to specific antigens such as pneumococci, diphtheria,
and tetanus las pruebas inmunolgicas, los niveles de
inmunoglobulinas sricas y las respuestas de anticuerpos a los
antgenos especficos, tales como neumococos, la difteria y el
ttanos

Antibiotic/antibacterial Therapy Antibiticos y terapia antibacteriana
Amoxicillin, 500 mgm twice daily for 10-14 days Amoxicilina, 500 mgm
dos veces al da durante 10-14 das
Trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength tablet twice a day)
Trimetoprim sulfametoxazol (un comprimido de doble resistencia dos
veces al da)
In penicillin-resistant sinusitis, recommended antibiotics include En la
sinusitis resistente a la penicilina, los antibiticos recomendados se
encuentran
o Amoxicillin with clavulanic acid (Augmentin) Amoxicilina con cido
clavulnico (Augmentin)
o Quinolones (eg, levofloxacin [Levaquin]) Las quinolonas (por
ejemplo, levofloxacina [Levaquin])
Ancillary Treatments Tratamientos auxiliares
Oral decongestants and mucus thinners Descongestionantes orales y

diluyentes moco
Intranasal corticosteroids in treatment of recurrent sinusitis Los
corticosteroides intranasales en el tratamiento de la sinusitis recurrente

Anand VK: Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 193:3, 2004 [ PMID 15174752 ] VK
Anand: Rhinol Otol Ann 193:3 Laryngol Suppl, 2004 [ PMID 15174752 ]
American Academy of Pediatrics. Academia Americana de Pediatra.
Subcommittee on the Management of Sinusitis and Committee on Quality
Improvement. Subcomisin sobre la gestin de la sinusitis y la Comisin de
Mejoramiento de la Calidad. Pediatrics 108:798, 2001 [ PMID 11533355 ]
Pediatra 108:798, 2001 [ PMID 11533355 ]
Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM: Ann Intern Med 134:495, 2001 [ PMID
11255527 ] Nieve V, C-Pilson Mottur, JM Hickner: Ann Intern Med 134:495,
2001 [ PMID 11255527 ]
The authors have no commercial relationships with manufacturers of products

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June 2009 06 2009
Allergic Rhinitis Rinitis Alrgica


Allergic inflammatory response in the nose, seasonal or perennial. La respuesta
inflamatoria alrgica en la nariz, estacional o perenne.
Paroxysms of sneezing Paroxismos de estornudos

Nasal congestion Congestin nasal
Clear rhinorrhea Rinorrea clara
Itching of nose and palate Picazn en la nariz y el paladar
Possible signs Entre los signos posibles
o Mouth breathing Respirar por la boca
o Dark under-eye rings (allergic shiners) De ojos oscuros en los
anillos (ojeras alrgicas)
o Allergic crease on bridge of nose Alrgica aumento en el puente
de la nariz
o Mucosal edema Edema de la mucosa

Viral URI Viral URI

Perennial nonallergic rhinitis (ie, symptoms precipitated by temperature,
humidity, and barometric pressure changes; strong odors; alcohol;
cigarette smoke) No alrgica perenne rinitis (es decir, los sntomas
precipitado por la temperatura, la humedad y los cambios de presin
baromtrica, olores fuertes, alcohol, humo de cigarrillo)

History of repetitive sneezing, rhinorrhea, nasal itching sufficient for

diagnosis in most patients Historia de estornudos repetitivos, rinorrea,
prurito nasal suficiente para el diagnstico en la mayora de los pacientes
Skin testing: start with epicutaneous testing: if results are negative but
symptoms strongly suggest allergy, perform intradermal testing (higher
sensitivity, lower specificity than epicutaneous); patients should
discontinue antihistamines (but not corticosteroids) 1 wk before skin
testing Las pruebas cutneas: comenzar con las pruebas epicutneas: si
los resultados son negativos pero los sntomas sugieren alergia, realizar
la prueba intradrmica (mayor sensibilidad, menor especificidad que
epicutneas), los pacientes deben suspender los antihistamnicos (pero
no los corticosteroides) una semana antes de las pruebas cutneas
Nasal smear showing preponderance of eosinophils Frotis nasal que
muestra la preponderancia de eosinfilos

Environmental control: minimize allergens (eg, using air conditioning,

removing dust mites and pet dander) Control ambiental: reducir los
alergenos (por ejemplo, con aire acondicionado, la eliminacin de los
caros del polvo y la caspa de mascotas)
Pharmacotherapy Farmacoterapia
o Antihistamines: second-generation antihistamines less sedating
than older ones; intranasal spray (azelastine olopatadine) also
efficacious Antihistamnicos: antihistamnicos de segunda
generacin menos sedantes que los antiguos; spray intranasal
(olopatadina azelastina) tambin eficaz
Cetirizine: first choice Cetirizina: la primera opcin
Dose: 10 mg once a day Dosis: 10 mg una vez al da
Cost/mo: $58.99 Costo / mes: $ 58.99
Fexofenadine: first choice Fexofenadina: primera opcin
Dose: 60 mg bid or 180 mg qd Dosis: 60 mg dos
veces o 180 mg al da
Cost/mo: $79.99 Costo / mes: $ 79.99
Loratadine: second choice Loratadina: segunda opcin
Dose: 10 mg qd Dosis: 10 mg una vez al da
Cost/mo: $26.99 Costo / mes: $ 26.99
Azelastine: Azelastina:
Dose: 2 puffs each nostril bid Dosis: 2 inhalaciones
cada oferta fosa nasal
Cost/mo: 34 ml, $57.99 Costo / mes: 34 ml, $ 57.99
o Over-the-counter antihistamine-decongestant combinations: may
be sufficient for mild symptoms contra antihistamnicodescongestivo combinaciones-la-Ms: puede ser suficiente para
los sntomas leves
o Inhaled corticosteroids: most effective but may have local side
effects (eg, irritation) Los corticosteroides inhalados: ms eficaces,
pero pueden tener efectos secundarios locales (por ejemplo,
irritacin)
Budesonide: first choice Budesonida: primera opcin
Dose: 1 puff each nostril qd Dosis: un soplo de cada
fosa nasal una vez al da
Cost/mo: 200 g/inhalation, $122.99 Costo / mes:

200 microgramos / inhalacin, $ 122.99
Flunisolide: first choice Flunisolida: primera opcin
Dose: 2 puffs each nostril qd Dosis: 2 inhalaciones
cada fosa nasal una vez al da
Cost/mo: 7 g inhaler, $66.99 Costo / mes: 7
inhalador g, $ 66.99
Fluticasone: first choice Fluticasona: primera opcin
Mometasone: first choice Mometasona: primera opcin
Triamcinolone: first choice Triamcinolona: primera opcin
Dose: 2 puffs each nostril bid Dosis: 2 inhalaciones
cada oferta fosa nasal
Cost/mo: $20 g inhaler, $63.99 Costo / mes: 20 g
inhalador $, $ 63.99
Ciclesonide: first choice Ciclesonida: primera opcin
Beclomethasone: second choice Beclometasona: segunda
opcin
Immunotherapy: for patients with severe symptoms not controlled by
other treatments Inmunoterapia: para los pacientes con sntomas graves
no controlados por otros tratamientos

Wallace DV, et al: J Allergy Clin Immunol 122:S1, 2008 [ PMID 18662584 ] DV
Wallace, et al: Clin J Allergy Immunol 122: S1, 2008 [ PMID 18662584 ]
Dykewicz MS: J Allergy Clin Immunol 111:S520, 2003 [ PMID 12592298 ] MS
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Jen A, et al: J Allergy Clin Immunol 105:732, 2000 [ PMID 10756223 ] Jen A, et
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Kaszuba SM, et al: Arch Intern Med 161:2581, 2001 [ PMID 11718589 ]
Kaszuba SM, et al: Arch Intern Med. 161:2581, 2001 [ PMID 11718589 ]
June 2009 06 2009
Chronic Sinusitis La sinusitis crnica

Chronic inflammation in nares and sinuses due to the following

Inflamacin crnica de las fosas nasales y los senos debido a las
siguientes
o Irritants Irritantes
o Allergens Alergenos
o Microbial pathogens Patgenos microbianos

Persistent sinus inflammation of > 812 wk duration Persistente

inflamacin del seno de 8-12 semanas de duracin>
Purulent nasal and postnasal secretions Purulenta nasal y secreciones
postnasal
Dull pressure in face or head Presin sorda en la cara o la cabeza
Persistent, sometimes unilateral nasal stuffiness Persistente, a veces,
congestin nasal unilateral
Hyposmia Hiposmia
Fetid breath Ftido aliento
Malaise Malestar
Increasing postnasal drainage with resultant cough El aumento de

drenaje postnasal con tos resultante
Wheezing Sibilancias

Viral URI Viral URI

Nasal smear shows sheets of PMNs and bacteria frotis nasal muestra
hojas de los PMN y bacterias
Otolaryngologist may perform antral puncture when determination of
pathogen necessary (eg, suspect fungal infection) Otorrinolaringlogo
puede realizar la puncin antral cuando la determinacin de patgenos
es necesario (, sospecha que la infeccin por hongos, por ejemplo)
If diagnosis in doubt, refer patient to otolaryngologist for fiberoptic
nasopharyngoscopy for better visualization of drainage ostia Si el
diagnstico de duda, consulte paciente otorrinolaringlogo para
nasofaringoscopia de fibra ptica para una mejor visualizacin de los
orificios de drenaje
Radiologic studies essential for the following cases Radiolgica de los
casos los estudios esenciales para el seguimiento de la
o Severe Graves
o Refractory Refractario
o Nosocomial Nosocomiales
o Complicated Complicado

Pharmacologic Therapy Tratamiento farmacolgico
Use intranasal corticosteroids along with antibiotics for at least 2 wk Uso

de corticoides intranasales junto con los antibiticos durante al menos 2
semanas
o Amoxicillin Amoxicilina
Efficacy, good La eficacia, la buena
Dose: 500 mg bid Dosis: 500 mg bid
Cost/mo: $17.98 Costo / mes: $ 17.98
o
o
o
Amoxicillin with clavulanic acid Amoxicilina con cido clavulnico

For penicillin-resistant sinusitis Para la sinusitis resistente a
la penicilina
Cost/mo: $214.98 Costo / mes: $ 214.98
TMP-SMX TMP-SMX
Alternative for patients with penicillin sensitivity Alternativa
para los pacientes con sensibilidad a la penicilina
Dose: 800/160 mg bid Dosis: 800/160 mg dos veces
Cost/mo: $23.98 Costo / mes: $ 23.98
Levofloxacin Levofloxacino
For penicillin-resistant sinusitis Para la sinusitis resistente a la
penicilina
Dose: 500 mg qd Dosis: 500 mg una vez al da
Cost/mo: $253.98 Costo / mes: $ 253.98
Nonpharmacologic Therapy Terapia no farmacolgica
Functional endoscopic sinus surgery Ciruga funcional endoscpica de los

senos
For some cases of chronic resistant sinusitis Para algunos casos de
sinusitis crnica resistente

Slavin RG, et al: J Allergy Clin Immunol 116:S13, 2005 [ PMID 16416688 ]
Slavin RG, et al: Clin J Allergy Immunol 116: S13, 2005 [ PMID 16416688 ]
Hamilos DL: Clin. DL Hamilos: Clin. Allergy Immunol 20:299, 2007 [ PMID
17534060 ] Immunol Alergia 20:299, 2007 [ PMID 17534060 ]
Slavin RG: J Allergy Clin Immunol 121;1519, 2008 [ PMID 18472146 ] Slavin
RG: Clin J Allergy Immunol 121, 1519, 2008 [ PMID 18472146 ]
June 2009 06 2009

Enfermedad de Alzheimer
David S. Knopman, MD David S. Knopman, MD
Mayo Clinic Mayo Clinic

The most common dementia in which the dominant initial symptom is

short-term memory impairment La demencia ms comn en el que el
sntoma inicial dominante es el trmino deterioro de la memoria a corto
Slowly progressive disorder that eventually evolves into a pervasive loss
of most domains of intellectual function Poco a poco trastorno progresivo
que a la larga se convierte en una prdida generalizada de la mayora de
los dominios de la funcin intelectual
Typically becomes symptomatic with complaints of forgetfulness and

confusion Normalmente se hace sintomtica de las denuncias de falta de
memoria y confusin
Progressive worsening of the following: Empeoramiento progresivo de las
siguientes:
o Short-term memory (specifically, an inability to learn new
information) La memoria a corto plazo (en concreto, la
incapacidad para aprender nueva informacin)
o Language Idioma
o Visuospatial processing procesamiento visuoespacial
o Abstract reasoning and executive functioning Razonamiento
abstracto y la funcin ejecutiva
Associated symptoms Sntomas asociados
o Apathy and loss of initiative La apata y la prdida de iniciativa
o Depression Depresin
o Incontinence (in advanced disease) Incontinencia (en la
enfermedad avanzada)
o Hallucinations and delusions (most often after initial stages)
Alucinaciones y delirios (ms a menudo despus de las etapas
iniciales)
o Verbal and physical aggressiveness Agresividad verbal y fsica
Subacute delirium caused by drug intoxications Subaguda delirio causado

por la sobredosis de frmacos
Major depression La depresin mayor
Metabolic disorders Trastornos metablicos
o Hypothyroidism Hipotiroidismo
o Vitamin B 12 deficiency Deficiencia de vitamina B12
o Thiamine deficiency La deficiencia de tiamina
o Liver or renal failure Insuficiencia heptica o renal
Space-occupying lesions -El espacio que ocupan las lesiones
Vascular dementia La demencia vascular
Dementia with Lewy bodies La demencia con cuerpos de Lewy
Frontotemporal lobar degenerations Lobular frontotemporal
degeneraciones

Thorough history A fondo la historia

General physical exam General examen fsico
Neurologic exam Examen neurolgico
Mental status examination Examen del estado mental
Laboratory tests used primarily to rule out other conditions, though
biomarkers are currently being developed Las pruebas de laboratorio
utilizadas principalmente para descartar otras condiciones, a pesar de
biomarcadores se estn desarrollando actualmente
MRI RM
o Good sensitivity but does not add to sensitivity of clinical diagnosis
Buena sensibilidad, pero no agrega a la sensibilidad del
diagnstico clnico
o Excellent for ruling out other conditions, including spaceoccupying lesions and cerebral infarcts Excelente para descartar
otras condiciones, incluyendo lesiones que ocupan espacio y los
infartos cerebrales
o Hippocampal atrophy has best sensitivity and specificity la atrofia
del hipocampo tiene la mejor sensibilidad y especificidad
CT CT
o Poor sensitivity Baja sensibilidad
o Useful to eliminate space-occupying lesions such as subdural
hematomas or brain tumors that present as subacute dementia
tiles para eliminar las lesiones ocupantes de espacio, tales como
hematomas subdurales o tumores cerebrales que se presentan
como la demencia subaguda
o Most cost-effective for eliminating other disorders but not
adequate to evaluate for coexistent cerebral infarcts Ms costo-
efectiva para la eliminacin de otros trastornos, pero no suficiente

para evaluar la coexistencia de los infartos cerebrales
Lumbar puncture Puncin lumbar
o Good sensitivity for biomarkers tau, abeta, and ADC7, but these
do not add to sensitivity of clinical diagnosis Buena sensibilidad de
los biomarcadores tau, abeta y ADC7, pero no agrega a la
sensibilidad del diagnstico clnico
o Useful for eliminating CNS infections or meningeal cancer that
could present as subacute dementia til para eliminar las
infecciones del SNC o cncer menngea que podran presentarse
como demencia subaguda
o Routine CSF unremarkable De rutina del LCR sin complicaciones
EEG EEG
o No value for diagnosis No hay ningn valor para el diagnstico
o Useful for eliminating seizures as a cause of cognitive impairment
til para eliminar las convulsiones como causa de deterioro
cognitivo
o Normal pattern or nonspecific changes Patrn normal o cambios
inespecficos
Genotyping Genotipado
o Good sensitivity for APOE but does not add to sensitivity of clinical
diagnosis buena sensibilidad para APOE, pero no agrega a la
sensibilidad del diagnstico clnico
o Specificity of APOE genotype good but not sufficiently specific La
especificidad de genotipo APOE buena, pero no lo suficientemente
especfica
o APOE genotyping is commercially available. determinacin del
genotipo APOE est disponible comercialmente.
o Genotyping for APP , PS1 , and PS2 mutations should be limited to
young-onset cases with strong family history of early onset
Genotipado de APP, PS1, PS2 y mutaciones debe limitarse a los
casos de inicio en jvenes con antecedentes familiares de inicio
temprano

Currently available agents are palliative but may have clinically valuable
benefits for some patients by delaying progression of symptoms of
cognitive loss En la actualidad los agentes disponibles son paliativos,
pero pueden tener beneficios clnicamente til para algunos pacientes,
retrasando la progresin de los sntomas de la prdida cognitiva
No proven preventive therapies No hay terapias preventivas contrastadas
No agents consistently effective in preventing progression No hay
agentes de su eficacia en la prevencin de la progresin
Avoid drugs with anticholinergic effects Evite los medicamentos con

efectos anticolinrgicos
Coping strategies and education regarding genetic susceptibility
important for patient and family Las estrategias de afrontamiento y la
educacin respecto a la susceptibilidad gentica importante para el
paciente y la familia
Cholinesterase Inhibitors Inhibidores de la colinesterasa
Donepezil Donepezilo
o Once-a-day dosing -A-da de dosificacin una vez
o Efficacy equivalent to others Una eficacia equivalente a los dems
o Dose: 510 mg/day Dosis: 5-10 mg / da
o Cost/mo (maximum dose): $127.99 Coste / mes (dosis mxima):
$ 127.99
Galantamine Galantamina
o Twice-a-day dosing -A-da de dosificacin dos veces
$ 131.98
Rivastigmine Rivastigmina
$ 133.98
NMDA Receptor Antagonists Antagonistas de los receptores NMDA
Memantine Memantina
o Efficacy compared with cholinesterase inhibitors: from comparable
to somewhat less effective Eficacia en comparacin con los
inhibidores de la colinesterasa: desde comparable a algo menos
eficaz
o Dose: 20 mg/day; start at 5 mg, titrate at 5 mg/wk Dosis: 20 mg /
da, comienzan a partir de 5 mg, se valorarn a los 5 mg /
semana
o Cost/mo: $136.36 Costo / mes: $ 136.36

Doody, et al: Neurology 56:1154, 2001 Doody, et al: Neurologa 56:1154, 2001
Knopman, et al: Neurology 56:1143, 2001 Knopman, et al: Neurologa 56:1143,

2001
Petersen, et al: Neurology 56:1133, 2001 Petersen, et al: Neurologa 56:1133,
2001
Small, et al: JAMA 278:1363, 1997 Pequea, et al: JAMA 278:1363, 1997
July 2005 07 2005
Amenorrea
Robert L. Barbieri, MD Robert L. Barbieri, MD
Harvard Medical School Escuela Mdica de Harvard
Primary: menses does not begin by age 16 yr (or if patient misses important
pubertal milestones, eg, no breast development by age 14 yr) Primaria: la
menstruacin no comienza a la edad de 16 aos (o si el paciente pierde
importantes hitos de la pubertad, por ejemplo, no hay desarrollo de los senos a la
edad de 14 aos)
o Most common causes Las causas ms comunes
Gonadal dysgenesis resulting from chromosome abnormality
Disgenesia gonadal resultante de anomala cromosmica
Physiologic delay of puberty Fisiolgica retraso de la pubertad
Man agenesis Muan agenesia
Obstructed outflow Obstruccin de salida
Absence of GnRH secretion La ausencia de la secrecin de
GnRH
o Secondary (adult onset): previously menstruating woman has no menses
for > 3 cycles or for 6 mo Secundaria (edad adulta): mujer antes de
menstruar no tiene la menstruacin durante ms de 3 ciclos o 6 meses
In nonpregnant women, most common causes of secondary
amenorrhea En las mujeres no embarazadas, la mayora de las
causas ms comunes de amenorrea secundaria
Hypothalamic dysfunction (low GnRH secretion
associated with stress, intensive exercise, low body mass
index (BMI), low-fat diet, or combination of these) La
disfuncin del hipotlamo (la secrecin de GnRH baja
asociadas con el estrs, ejercicio intenso, bajo ndice de
masa corporal (IMC), la dieta baja en grasa, o una
combinacin de estos)
Pituitary dysfunction (prolactin-secreting pituitary tumor,
empty sella syndrome, Sheehan syndrome, Cushing
disease, or GH-secreting tumor) disfuncin de la hipfisis
(tumor hipofisario secretor de prolactina, sndrome de la
silla vaca, el sndrome de Sheehan, la enfermedad de
Cushing o tumores secretores de GH)
Loss of ovarian follicles (premature ovarian failure) La
prdida de los folculos ovricos (insuficiencia ovrica
prematura)

Polycystic ovary syndrome el sndrome de ovario

poliqustico
Asherman syndrome (intrauterine adhesions) El sndrome
de Asherman (adherencias intrauterinas)
Thyroid disease Enfermedad de la tiroides

Primary Amenorrhea La amenorrea primaria
Serum FSH FSH srico

Breast exam examen de los senos
Pelvic ultrasound or MRI to determine presence of cervix and uterus El
ultrasonido plvico o una resonancia magntica para determinar la presencia de
cuello uterino y el tero
o Elevated FSH level indicates gonadal dysgenesis; obtain karyotype for
presence of Y chromosome Nivel elevado de FSH indica disgenesia
gonadal, obtener el cariotipo de la presencia del cromosoma Y
o Normal FSH level, no breast development, normal uterus: consider
hypothalamic and pituitary causes of amenorrhea (see Low GnRH
Secretion and Pituitary Dysfunction, below); refer to endocrinologist
Nivel normal de FSH, no hay desarrollo de los senos, tero normal:
considerar las causas del hipotlamo y la hipfisis de la amenorrea (ver
Bajo la secrecin de GnRH y la disfuncin de la hipfisis, a
continuacin); se refieren al endocrinlogo
o Normal FSH level, normal breast development, normal uterus: workup
for secondary amenorrhea (see Secondary Amenorrhea, below) Nivel
normal de FSH, el desarrollo normal del seno, tero normal: estudio
diagnstico de la amenorrea secundaria (vase la amenorrea secundaria,
a continuacin)
o Normal FSH level, normal breast development, but blood present in
uterus or vagina indicate obstructed outflow Nivel normal de FSH, el
desarrollo normal del seno, pero la sangre presente en el tero o la vagina
indicar obstruccin de salida
o Normal FSH level, normal breast development, but no uterus Normal de
FSH nivel, el desarrollo normal del seno, tero, pero no
Measure testosterone level Medir el nivel de testosterona
Testosterone in female range indicates Man agenesis La
testosterona en el rango de las mujeres indica agenesia
Muan
Testosterone in male range indicates androgen
insensitivity La testosterona en el rango de insensibilidad
a los andrgenos masculinos indica
Secondary Amenorrhea La amenorrea secundaria
Serum human chorionic gonadotropin (hCG) Suero de gonadotropina corinica

humana (hCG)
Serum prolactin Prolactina
Serum FSH FSH srico
Serum testosterone Sricas de testosterona
Calculate BMI Calcular el IMC
o Negative hCG, abnormal BMI: evaluate diet and nutritional status hCG
negativo, anormal ndice de masa corporal: dieta y evaluar el estado
nutricional
o Negative hCG, elevated prolactin: rule out hypothyroidism, drug
reactions, renal failure (see Pituitary Dysfunction, below) hCG Negativo,
elevados de prolactina: descartar hipotiroidismo, reacciones a frmacos,
insuficiencia renal (ver disfuncin hipofisaria, a continuacin)
o Negative hCG, elevated FSH: evaluate for premature ovarian failure (see
Premature Ovarian Failure, below) hCG negativos, niveles elevados de
FSH: evaluar la presencia de insuficiencia ovrica prematura (vase la
falla ovrica prematura, a continuacin)
o Negative hCG, elevated testosterone: evaluate for
hyperandrogenism/polycystic ovary syndrome (see Hyperandrogenism
and Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), below) hCG negativo, elevado
de testosterona: evaluar la presencia de hiperandrogenismo y el sndrome
de ovario poliqustico (vase el hiperandrogenismo y el Sndrome de
Ovario Poliqustico (SOP), a continuacin)
o Normal hCG, prolactin, FSH levels plus history of D&C: evaluate for
Asherman syndrome (see Asherman syndrome (Intrauterine Adhesions),
below) Normal de hCG, la prolactina, FSH, ms la historia de D & C:
evaluar para el sndrome de Asherman (vase el sndrome de Asherman
(adherencias intrauterinas), a continuacin)
Clinical Pearls Clnica Perlas
Rule out pregnancy in sexually active women Artculo embarazo en mujeres

sexualmente activas
Reassure women that workup not necessary before 6 mo of amenorrhea, once
pregnancy has been excluded Tranquilizar a la mujer que no es necesario estudio
diagnstico antes de los 6 meses de amenorrea, una vez que el embarazo ha sido
excluido
Low GnRH Secretion Bajo la secrecin de GnRH
Perform progestin withdrawal test to determine severity of hypoestrogenism

progestina Realizar pruebas de la retirada para determinar la gravedad de
hipoestrogenismo
o Administer medroxyprogesterone acetate, one 10 mg tablet/day for 5
days Administracin de acetato de medroxiprogesterona, un comprimido
de 10 mg / da durante 5 das
o Test is positive if menses starts within 10 days of completing therapy;
patient is producing sufficient estrogen to cause some endometrial
growth Prueba es positiva si la menstruacin se inicia el plazo de 10 das
de completar la terapia, el paciente est produciendo estrgenos

suficientes para causar el crecimiento del endometrio
Test is negative if menses does not start within 10 days; patient produces
no estrogen or has Asherman syndrome Prueba es negativa si la
menstruacin no se inicia dentro de 10 das, el paciente no produce
estrgeno o tiene el sndrome de Asherman
Pituitary Dysfunction Disfuncin pituitaria

Prolactin-Secreting Pituitary Tumors Prolactina tumores de la pituitaria
MRI scan of hypothalamus and pituitary to confirm prolactinoma Imagen de

resonancia magntica del hipotlamo y la pituitaria para confirmar prolactinoma
If pituitary tumor is present, measure serum insulin-like growth factor-1 (IGF-1)
Si el tumor de la hipfisis est presente, medida similar a la insulina en suero del
factor de crecimiento 1 (IGF-1)
Empty Sella Syndrome (can cause hypopituitarism and amenorrhea by compression of

pituitary Sndrome de la silla vaca (puede causar hipopituitarismo y la amenorrea por la
compresin de la hipfisis
High-resolution MRI or CT of pituitary RM de alta resolucin o TAC de la

hipfisis
Sheehan Syndrome (hypothalamic and pituitary dysfunction following obstetric

hemorrhage and hypotension at delivery) Sndrome de Sheehan (disfuncin
hipotalmica y pituitaria posterior a la hemorragia obsttrica y la hipotensin durante el
parto)
Administer thyrotropin-releasing hormone, 100 g IV, and measure prolactin at

0 and 30 min tirotropina Administrar la hormona liberadora, 100 mg IV, y la
prolactina medida a las 0 y 30 minutos
If ratio of prolactin at 30 min to that at 0 min is <3, evaluate for
panhypopituitarism Si la relacin de la prolactina a los 30 minutos para que a los
0 minutos es <3, para evaluar panhipopituitarismo
Premature Ovarian Failure Falla ovrica prematura
Measure serum FSH levels three times, 1 mo apart; complete ovarian failure
marked by levels > 25 U/L on three tests Medir los niveles sricos de FSH en
tres ocasiones, adems de 1 mes; completo fracaso ovrico marcado por
niveles> 25 U / L en tres pruebas
Hyperandrogenism and Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Hiperandrogenismo y el

Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP)
Androgen-secreting tumors associated with serum testosterone levels > 200

ng/dl tumores secretores de andrgenos asociados con los niveles de testosterona
srica> 200 ng / dl
PCOS associated with serum testosterone levels of 50-150 ng/dl SOP asociado
con los niveles sricos de testosterona de 50 a 150 ng / dl
Measure 17-hydroxyprogesterone level at 8 AM Medida 17-hidroxiprogesterona
nivel a las 8 AM
o Level > 4 ng/ml diagnostic of nonclassic adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency Nivel> 4 ng / ml de diagnstico de la hiperplasia
suprarrenal no clsica por dficit de 21-hidroxilasa
o Level < 4 ng/ml excludes nonclassic adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency Nivel <4 ng / ml excluye hiperplasia suprarrenal
no clsica por dficit de 21-hidroxilasa
Ultrasound showing multiple small ovarian follicles (> 10 per ovary) supports
PCOS diagnosis Ultrasonido mostrando mltiples folculos ovricos pequeas
(> 10 por ovario) apoya el diagnstico SOP
Asherman Syndrome (Intrauterine Adhesions) Sndrome de Asherman (adherencias

intrauterinas)
Administer conjugated estrogens, 2.5 mg x 35 days, plus medroxyprogesterone

acetate, 10 mg/day on days 26-35; absence of withdrawal bleeding after
challenge suggests Asherman syndrome, which can be confirmed radiologically
or by hysteroscopy Administrar estrgenos conjugados y 2.5 mg x 35 das, ms
acetato de medroxiprogesterona, 10 mg / da durante los das 26 a 35, ausencia
de hemorragia por deprivacin despus de la exposicin sugiere sndrome de
Asherman, que puede ser confirmada radiolgicamente o por histeroscopia

Primary Amenorrhea La amenorrea primaria
Gonadal dysgenesis: if Y chromosome is present, ovaries should be removed to

prevent malignancy disgenesia gonadal: si est presente el cromosoma Y, los
ovarios deben ser removidos para prevenir el cncer
Man agenesis: surgical construction of a new vagina agenesia Muan:
construccin quirrgica de una nueva vagina
Androgen insensitivity: surgical removal of gonads after puberty insensibilidad a
los andrgenos: la extirpacin quirrgica de las gnadas despus de la pubertad
Obstructed outflow: surgery Obstruccin de salida: la ciruga
Secondary Amenorrhea La amenorrea secundaria

Low GnRH Secretion Bajo la secrecin de GnRH
Reduce psychosocial stress, gain weight, lower exercise intensity Reducir el

estrs psicosocial, aumento de peso, bajar la intensidad del ejercicio
Oral contraceptives Anticonceptivos orales
Low-dose hormone replacement (conjugated estrogens, 0.625 mg, plus
medroxyprogesterone acetate, 2.5 mg/day) or cyclic hormone replacement Dosis
bajas de terapia de reemplazo hormonal (estrgenos conjugados, 0.625 mg, ms

acetato de medroxiprogesterona, 2.5 mg / da) o terapia de reemplazo hormonal
cclica
Vitamin D, 400 IU/day, and calcium, 1,200?1,500 mg/day, to slow decline in
bone mineral density La vitamina D, 400 UI / da, y el calcio, 1.200? 1.500 mg /
da, para ralentizar el declive de la densidad mineral sea
Pituitary Dysfunction Disfuncin pituitaria

Prolactin-Secreting Pituitary Tumors Prolactina tumores de la pituitaria
Drug comparison Drogas comparacin

o Low-dose oral contraceptives (any standard contraceptive dose): can
initiate withdrawal bleeding and prevent osteoporosis; not associated
with tumor growth Los anticonceptivos orales de dosis baja (cualquier
dosis de anticonceptivos estndar): puede iniciar hemorragia por
deprivacin y prevenir la osteoporosis, no asociadas con el crecimiento
del tumor
o Dopamine agonists: for women who wish to become pregnant; measure
serum prolactin levels 1 mo after initiation or change in dose or drug; if
prolactin level is normal, continue initial dosage (if not, increase dose
gradually); GI side effects (nausea/vomiting) most common reason for
discontinuing medication; excellent efficacy agonistas de la dopamina:
para las mujeres que desean quedar embarazadas, miden los niveles de
prolactina en suero de 1 mes despus de iniciar o cambiar la dosis o el
medicamento, si el nivel de prolactina es normal, continuar dosis inicial
(si no, aumentar la dosis poco a poco), los efectos secundarios
gastrointestinales (nuseas / vmitos) causa ms frecuente de
interrupcin de la medicacin; excelente eficacia
Bromocriptine Bromocriptina
Dose: start at 1.25 mg at bedtime; after 1 wk, 1.25 mg bid;
then 2.5 mg bid (max, 5 mg bid); use vaginal
administration if oral is not tolerated Dosis: comienzan a
partir de 1,25 mg al acostarse, despus de una semana,
1,25 mg dos veces, y luego 2,5 mg dos veces (mximo, 5
mg bid), el uso de la administracin oral, vaginal si no se
tolera
Cost/mo: 2.5 mg bid: $123.98 Costo / mes: 2.5 mg dos
veces: $ 123.98
Cabergoline La cabergolina
Dose: start at 0.5 mg once a week; then 1 mg once or
twice a week (max, 1.5 mg 2-3 times per wk) Dosis:
comienzan a partir de 0,5 mg una vez a la semana, luego 1
mg una vez o dos veces a la semana (mximo, 1,5 mg 2-3
veces por semana)
Cost/mo: 2 mg/wk: $465.95 Costo / mes: 2 mg / semana:
$ 465.95
If medical therapy fails, surgical removal of the tumor is indicated Si fracasa el

tratamiento mdico, la extirpacin quirrgica del tumor se indica
Empty Sella Syndrome El sndrome de la silla turca vaca
Specific replacement of documented hormonal abnormalities sustitucin

especfica de documentar anomalas hormonales
Sheehan Syndrome Sndrome de Sheehan
Specific replacement of documented hormonal abnormalities sustitucin

especfica de documentar anomalas hormonales
Premature Ovarian Failure Falla ovrica prematura
No proven therapy No existe una terapia probada

Estrogen-progestin therapy to prevent osteoporosis La terapia con estrgeno y
progestina para prevenir la osteoporosis
Hyperandrogenism and Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Hiperandrogenismo y el

Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP)
PCOS: oral contraceptives to suppress ovarian androgen secretion SOP: los

anticonceptivos orales para suprimir la secrecin de andrgenos ovricos
Adrenal hyperplasia: low-dose glucocorticoids to suppress adrenal androgen
production Hiperplasia suprarrenal: glucocorticoides a dosis bajas para suprimir
la produccin de andrgenos suprarrenales
Asherman Syndrome Sndrome de Asherman
Surgical lysis of intrauterine adhesions, then stimulation of endometrial growth

with estrogen lisis quirrgica de adherencias intrauterinas, a continuacin, la
estimulacin del crecimiento del endometrio con estrgeno

Laughlin, et al: J Clin Endocrinol Metab 83:25, 1998 Laughlin, y otros: J Clin
Endocrinol Metab 83:25, 1998
Perkins, et al: Hum Reprod 16:2198, 2001 Perkins, et al: Hum Reprod 16:2198, 2001
Perkins, et al: J Clin Endocrinol Metab 84:1905, 1999 Perkins, y otros: J Clin
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Reindollar, et al: Am J Obstet Gynecol 155:531, 1986 Reindollar, et al: Am J Obstet
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Warren: J Clin Endocrinol Metab 75:1393, 1992 Warren: J Endocrinol Metab Clin
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July 2006 07 2006
2011 Decker Intellectual Properties. 2011 Propiedades Intelectual Decker. All
rights reserved. Todos los derechos reservados.
Anxica, metablico, y las encefalopatas txicas

Michael J. Aminoff, MD, D.Sc. Michael Aminoff J., MD, doctor en
Ciencias
University of California, San Francisco, School of Medicine Universidad

de California en San Francisco, la Escuela de Medicina
Diffuse cerebral dysfunction La disfuncin cerebral difusa

Alterations in cortical function and disturbances of consciousness ranging
from mild confusional states to coma Las alteraciones en la funcin
cortical y alteraciones de la conciencia que van desde leves estados de
confusin hasta el coma
Onset is often insidious El inicio suele ser insidioso
Neurologic findings are symmetrical or multifocal in distribution hallazgos
neurolgicos son simtricas o multifocales en la distribucin
Tremor, asterixis, and myoclonus are common El temblor, asterixis,
mioclonas y son comunes
Seizures, usually generalized but may be focal Las convulsiones, por lo
general generalizada, pero puede ser focal
Focal or lateralizing signs are absent or inconsistent Focales o signos de
lateralizacin estn ausentes o son incompatibles
Usually caused by a systemic disorder that affects the brain diffusely Por
lo general causada por una enfermedad sistmica que afecta al cerebro
de manera difusa
Encephalopathies and Their Causes Encefalopatas y sus causas

Anoxic Encephalopathies Encefalopatas anxicas
Circulatory arrest Arresto circulatorio

Disorders associated with cardiac procedures (eg, cardiac
catheterization, PTCA, CABG, cardiac transplantation) Los trastornos
asociados con la ciruga cardaca (, por ejemplo, cateterismo cardaco,
angioplastia, ciruga coronaria, el trasplante cardiaco)
Metabolic Encephalopathies Encefalopatas metablicas
Respiratory diseases Enfermedades respiratorias

o Hypoxia La hipoxia
o Hypercapnia Hipercapnia
Hypocapnia Hipocapnia
Sepsis Sepsis
Liver diseases Enfermedades hepticas
o Portosystemic encephalopathy Encefalopata portosistmica
o Chronic non-Wilsonian hepatocerebral degeneration Crnica
wilsoniano hepatocerebral degeneracin no
o Liver transplantation Trasplante heptico
Pancreatic encephalopathy Pncreas encefalopata
Gastrointestinal diseases Las enfermedades gastrointestinales
Renal failure Insuficiencia renal
o Dialysis disequilibrium syndrome Dilisis sndrome de desequilibrio
o Dialysis dementia Dilisis demencia
o Renal transplantation Trasplante renal
Electrolyte disturbances Desequilibrio de electrolitos
o Sodium: hyponatremia and hypernatremia Sodio: hiponatremia e
hipernatremia
o Potassium: hyperkalemia Potasio: hiperpotasemia
o Calcium: hypercalcemia, hypocalcemia El calcio: hipercalcemia,
hipocalcemia
o Magnesium: hypomagnesemia, hypermagnesemia Magnesio:
hipomagnesemia, hipermagnesemia
Pituitary disease enfermedad de la hipfisis
o Cushing disease Enfermedad de Cushing
o Hypopituitarism El hipopituitarismo
o Diabetes insipidus La diabetes inspida
Thyroid disease: hyperthyroidism, hypothyroidism, Hashimoto disease La
enfermedad de tiroides: hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de
Hashimoto
Diabetes mellitus La diabetes mellitus
Hypoglycemia La hipoglucemia
Nutritional deficiencies Deficiencias nutricionales
o Wernicke encephalopathy La encefalopata de Wernicke
o Korsakoff encephalopathy Korsakoff encefalopata
o Subacute necrotizing encephalomyelopathy Subaguda necrotizante
encefalomielopata
o Pellagra Pelagra
o Central pontine myelinolysis Mielinlisis central pontina
o Vitamin B 12 deficiency Deficiencia de vitamina B12
o Hyperalimentation Hiperalimentacin
o
Toxic Encephalopathies Encefalopatas txicas
Iatrogenic disorders Iatrognica trastornos

o Drug overdose, as from hypnotics, sedatives, neuroleptics,
antidepressants, anticonvulsants, analgesics Sobredosis de
drogas, a partir de hipnticos, sedantes, neurolpticos,
antidepresivos, anticonvulsivantes, analgsicos
Complications of immunosuppressive and chemotherapeutic

agents Las complicaciones de la quimioterapia y los agentes
inmunosupresores
o Complications of transcatheter embolization and allogeneic bone
marrow transplantation Las complicaciones de la embolizacin
transcatter de la mdula sea y el trasplante alognico
o Side effects of glucocorticoids, lidocaine, calcium channel
blockers, beta blockers, digoxin, thiazide diuretics Los efectos
secundarios de los glucocorticoides, la lidocana, bloqueadores de
los canales del calcio, betabloqueantes, digoxina, diurticos de
tiazida
Alcohol-related disorders Trastornos Relacionados con Alcohol
o
Miscellaneous Encephalopathies Varios encefalopatas
Disseminated intravascular coagulation Coagulacin intravascular

diseminada
Connective tissue diseases and vasculitides enfermedades del tejido
conectivo y vasculitis
o Polyarteritis nodosa Poliarteritis nodosa
o Allergic granulomatous angiitis (Churg-Strauss syndrome)
Vasculitis granulomatosa alrgica (sndrome de Churg-Strauss)
o Overlap syndrome Sndrome de solapamiento
o Giant cell (temporal) arteritis de clulas gigantes (temporal)
arteritis
o Wegener granulomatosis La granulomatosis de Wegener
o Angiitis of the CNS Vasculitis del sistema nervioso central
o Rheumatoid arthritis Artritis reumatoide
o Systemic lupus erythematosus El lupus eritematoso sistmico
o Sjgren syndrome El sndrome de Sjgren
o Antiphospholipid antibodies Anticuerpos antifosfolpidos

Neoplasm Neoplasma
Infection Infeccin
Cerebrovascular disease Enfermedad cerebrovascular
Other disorders Otros trastornos

History Historia
Onset of neurologic symptomsabrupt or gradual El inicio de los

sntomas neurolgicos-abrupta o gradual
o Progression of symptoms since onset La progresin de los
sntomas desde el inicio
o Other symptoms and signs Otros sntomas y signos
o Seizures Convulsiones
o Diabetes mellitus La diabetes mellitus
o Alcoholism Alcoholismo
o Jaundice, petechial hemorrhages, GI bleeding, ascites, or
hypothermia may indicate hepatic dysfunction Ictericia, petequias,
hemorragia digestiva, ascitis, o la hipotermia puede indicar
disfuncin heptica
o Coarse facies, dry hair, or bradycardia suggests hypothyroidism
Facies gruesas, cabello seco, o bradicardia sugiere hipotiroidismo
o Acne, obesity, and hypertension suggest Cushing syndrome El
acn, la obesidad, la hipertensin y sugieren que el sndrome de
Cushing
o Needle tracks in the skin suggest toxic encephalopathy Aguja de
las pistas en la piel sugieren encefalopata txica
o Hypertension suggests metabolic or ischemic disorder La
hipertensin sugiere isqumica o trastorno metablico
o Hypothermia suggests metabolic or toxic cause La hipotermia
sugiere o txicas causa metablica
Neurologic examination La exploracin neurolgica
o Signs of meningeal irritation suggest meningitis or subarachnoid
hemorrhage Los signos de irritacin menngea sugerir o
hemorragia subaracnoidea meningitis
o Focal neurologic deficit or increased intracranial pressure
necessitates exclusion of intracranial mass lesion dficit
neurolgicos focales o aumento de la presin intracraneal exige la
exclusin de la lesin de masa intracraneal
o Focal or lateralizing neurologic signs do not exclude metabolic or
toxic encephalopathies lateralizacin neurolgica focal o signos no
excluye ni txicos encefalopatas metablicas
o Evaluate mental status, including level of consciousness,
orientation, behavior, language function, mood and affect,
thought content, and memory Evaluar el estado mental, incluido el
nivel de conciencia, la orientacin, el comportamiento, la funcin
del lenguaje, el humor y el afecto, el contenido del pensamiento y
la memoria
o Evaluate cranial nerves, especially pupillary responses, and
sensorimotor functions in the limbs, including tendon reflexes and
plantar responses Evaluar los nervios craneales, en especial las
respuestas de la pupila, y la funcin sensomotora en las
extremidades, incluyendo los reflejos tendinosos y respuestas
plantares
o
Fixed dilated or poorly responsive pupils may indicate acute

cerebral anoxia, intoxication with anticholinergic or
sympathomimetic agents, or herniating intracranial mass
lesion Fijo o mal los alumnos respondan dilatada puede
indicar la anoxia cerebral aguda, intoxicacin con frmacos
anticolinrgicos o simpaticomimticos, o herniacin lesin
de masa intracraneal
Pinpoint pupils indicate opioid toxicity, organophosphate
poisoning, use of miotic eyedrops, or pontine damage
Pupilas muy pequeas indican toxicidad por opioides, la
intoxicacin por organofosforados, el uso de gotas para los
ojos mitico, o daos pontina
Abnormal asymmetry of pupil size or responsiveness
suggests structural brain stem (or cranial nerve) lesion;
such symptoms are unlikely in metabolic and toxic
encephalopathies asimetra anormal del tamao de la
pupila o la capacidad de respuesta sugiere tronco cerebral
estructural (o nervio craneal) lesin, los sntomas son poco
probables en encefalopatas metablicas y txicas
Preserved pupillary responses with impaired brain stem
function strongly suggest metabolic or toxic disorders
Conservas respuestas pupilar con alteracin cerebral madre
funcin sugieren fuertemente txicos o trastornos
metablicos
In comatose patients, loss of oculovestibular responses
may occur with structural pontine lesion or sedative
intoxication; downward deviation of one or both eyes with
unilateral cold-water stimulation strongly suggests sedative
intoxication En los pacientes en estado de coma, prdida de
las respuestas oculovestibular puede ocurrir con pontina
lesin estructural o intoxicacin sedantes, desviacin a la
baja de uno o ambos ojos con agua fra estimulacin
unilateral sugiere intoxicacin por sedantes
Laboratory tests Las pruebas de laboratorio
o Serum glucose and electrolytes Sricos de glucosa y electrolitos
o Complete blood count and sedimentation rate Recuento sanguneo
completo y velocidad de sedimentacin
o Liver and kidney function studies La funcin heptica y renal
estudios
o Toxicity screen Toxicidad pantalla
o Lumbar puncture (if meningitis or subarachnoid hemorrhage is
suspected) Puncin lumbar (si o hemorragia subaracnoidea se
sospecha de meningitis)
o Arterial blood gas determinations (to distinguish among causes of
metabolic encephalopathy) Determinaciones de gases en sangre
arterial (para distinguir entre las causas de la encefalopata
metablica)
Imaging Imgenes
o
o
CT scan of the head if focal intracranial lesion suspected TC de la

cabeza si se sospecha lesin intracraneana focal
Chest radiography Radiografa de trax

For all patients with encephalopathy of uncertain cause Para todos los
pacientes con encefalopata de causa incierta
o Maintain adequacy of respiration and circulation Mantener la
adecuacin de la respiracin y la circulacin
For coma of acute onset and unknown cause Para el coma de aparicin
brusca y sin causa conocida
o Dextrose, 25 g IV (to treat possible hypoglycemia) Dextrosa, 25 g
IV (para tratar la hipoglucemia es posible)
o Thiamine, 100 mg IV (to prevent or treat Wernicke
encephalopathy) La tiamina, 100 mg IV (para prevenir o tratar la
encefalopata de Wernicke)
o Naloxone, 1 mg IV (to treat possible opiate overdose) Naloxona, 1
mg IV (para tratar la sobredosis de opiceos es posible)
Further investigation and treatment, depending on results of initial
studies Los anlisis adicionales y el tratamiento, dependiendo de los
resultados de los estudios iniciales

Ferenci P, et al: Hepatology 35:716, 2002 PMID 11870389 Ferenci P, et al:
Hepatologa 35:716, 2002 PMID 11870389
Giacino J, et al: J Head Trauma Rehabil 20:30, 2005 PMID 15668569 Giacino J,
et al: J Jefe 20:30 Rehabil Trauma, 2005 PMID 15668569
Wijdicks EF, et al: Mayo Clin Proc 80:1037, 2005 PMID 16092583 EF Wijdicks,
et al: Mayo Clin Proc, 80:1037, 2005 PMID 16092583
Wilson JX, et al: Can J Neurol Sci 30:98, 2003 PMID 12774948 JX Wilson, et al:
Puede Neurol Sci J 30:98, 2003 PMID 12774948
June 2006 06 2006

Fibrilacin Auricular
Anthony Aizer, MD Aizer Anthony, MD
Valentin Fuster, MD, Ph.D. Valentn Fuster, MD, Ph.D.
Mount Sinai School of Medicine Monte Sinai School of Medicine

A supraventricular tachyarrhythmia defined by rapid, irregular atrial

activation Una taquiarritmia supraventricular definido por e irregular de
activacin auricular rpida
Most common sustained arrhythmia Ms comn arritmia sostenida
o Incidence ~ 0.1%/yr Incidencia ~ 0,1% / ao
o Incidence increases with age (affects one out of 11 persons > 80
yr in US) La incidencia aumenta con la edad (afecta a uno de cada
11 personas> 80 aos en EE.UU.)
o Occurs after 25% of all coronary bypass surgeries and after 60%
of combined coronary bypass and mitral valve surgeries Se
produce despus de un 25% de todas las cirugas de bypass
coronario y despus el 60% de revascularizacin combinada y la
vlvula mitral las cirugas
o Independent predictor of mortality and stroke after acute MI
predictor independiente de mortalidad y los accidentes
cerebrovasculares despus de infarto agudo de miocardio
o Life-threatening when associated with Wolff-Parkinson-White
syndrome En peligro la vida cuando se asocia con sndrome de
Wolff-Parkinson-White sndrome de
o May be caused by thyrotoxicity; associated with increased risk of
stroke Puede ser causado por thyrotoxicity, asociadas con un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular
o High risk of death and stroke when associated with hypertrophic
cardiomyopathy Alto riesgo de muerte y accidente cerebrovascular
cuando se asocia con miocardiopata hipertrfica
o May be initiated by hypoxia and other metabolic disturbances in
pulmonary disease Podrn ser presentadas por la hipoxia y otras
alteraciones metablicas en la enfermedad pulmonar
May occur with other arrhythmiasnotably, atrial flutter Puede ocurrir
con otras arritmias-especialmente, el aleteo auricular
Variable clinical manifestations Diversas manifestaciones clnicas
o Asymptomatic but with irregular pulse Asintomticos pero con
pulso irregular
o Stroke Accidente cerebrovascular
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Palpitations Palpitaciones
Fatigue La fatiga
Dyspnea Disnea
Reduced exercise capacity Reduccin de la capacidad de ejercicio
Chronic heart failure (CHF) La insuficiencia cardaca crnica (ICC)
Angina Angina
Presyncope or syncope Presncope o sncope
Thromboembolism Tromboembolismo
Tachycardia-induced cardiomyopathy Taquicardia inducida por
miocardiopata

Classification Clasificacin
o Recurrent: atrial fibrillation (AF) occurring in a patient who has
experienced an episode of AF in the past Recurrente: fibrilacin
auricular (FA) que ocurren en un paciente que ha experimentado
un episodio de FA en el pasado
o Lone: AF occurring in a patient < 60 yr who has no clinical or
echocardiographic evidence of cardiopulmonary disease Lone: AF
que ocurren en un paciente menor de 60 aos que no tiene o
ecocardiogrficos evidencia clnica de enfermedad cardiopulmonar
o Valvular or nonvalvular Valvular y no valvular
Valvular: AF in a patient who has evidence or history of
rheumatic mitral valve disease or has a prosthetic valve
Valvular: la FA en un paciente que tenga pruebas o historia
de enfermedad valvular mitral reumtica o tiene una
vlvula protsica
Nonvalvular: all other forms No valvular: todas las dems
formas
o Paroxysmal: AF that typically lasts 7 days and that converts
spontaneously to sinus rhythm Paroxstica: AF que tpicamente
dura 7 das y que convierte espontneamente a ritmo sinusal
o Persistent: AF that typically lasts > 7 days or requires
pharmacologic or direct current (DC) cardioversion Persistente: FA
que por lo general dura ms de 7 das o requiere farmacolgica o
directa (DC) cardioversin actual
o Permanent: AF that is refractory to cardioversion or that has
persisted > 1 yr Permanente: AF que es refractaria a la
cardioversin, o que ha persistido> 1 ao


o Thyroid function tests Pruebas de funcin tiroidea
Reassess if ventricular rate difficult to control or if AF
recurs unexpectedly after conversion to sinus rhythm
Vuelva a evaluar si la frecuencia ventricular difciles de
controlar o si la FA recurre inesperadamente despus de la
conversin a ritmo sinusal
o Serum electrolytes Electrolitos sricos
o Hemoglobin or hematocrit La hemoglobina o hematocrito
ECG ECG
o AF verification AF de verificacin
o P-wave morphology (atrial flutter) Morfologa de la onda P (aleteo
auricular)
o Preexcitation Preexcitacin
o Atrial arrhythmias other than AF, as possible AF triggers Las
arritmias auriculares que no sean AF, AF posible desencadenantes
o Left ventricular hypertrophy (hypertension, hypertrophic
cardiomyopathy) Hipertrofia ventricular izquierda (hipertensin,
miocardiopata hipertrfica)
o Bundle branch block or previous MI (coronary artery disease
[CAD], left ventricular dysfunction, conduction system disease)
bloqueo de rama o IM previo (enfermedad arterial coronaria
[CAD], disfuncin ventricular izquierda, enfermedad del sistema
de conduccin)
o RR, QRS, QT intervals (to guide arrhythmic drug therapy) RR,
QRS, intervalo QT (para guiar la terapia con medicamentos
antiarrtmicos)
Imaging Imgenes
o Chest radiography Radiografa de trax
Intrinsic lung disease Intrnseca enfermedad pulmonar
Abnormal pulmonary vasculature, for pulmonary
hypertension Vasculatura pulmonar anormal, para la
hipertensin pulmonar
Cardiac size and shape (CHF, pericardial disease) Cardiaca
tamao y la forma (ICC, enfermedad pericrdica)
o Transthoracic echocardiography La ecocardiografa transtorcica
Left and right atrial size and function Izquierda y la aurcula
derecha del tamao y la funcin
Left ventricular size, function, and hypertrophy Tamao del
ventrculo izquierdo, la funcin y la hipertrofia
Valvular heart disease, including rheumatic heart disease
Enfermedad valvular del corazn, incluyendo enfermedad
cardaca reumtica
Right ventricular systolic pressure, for pulmonary
hypertension presin sistlica del ventrculo derecho, para
la hipertensin pulmonar
Left atrial thrombus Trombos en la aurcula izquierda
Spontaneous echocardiographic contrast (low sensitivity)

ecocardiografa de contraste espontneo (baja sensibilidad)
Pericardial disease enfermedad pericrdica
Aortic plaque (low sensitivity) la placa artica (sensibilidad
baja)
Additional testing Pruebas adicionales
o Event and Holter monitors Evento y monitores Holter
o Documentation of infrequent symptomatic episodes where AF not
confirmed previously Documentacin de las poco frecuentes
episodios sintomticos en AF no comprobados con anterioridad
o Therapeutic follow-up of rate control Seguimiento teraputico de
la tasa de control
Exercise testing Prueba de esfuerzo
o Confirm presence of ischemic heart disease Confirmar la presencia
de la enfermedad isqumica del corazn
o Unmask exercise-mediated AF Desenmascarar el ejercicio mediada
AF
o Evaluate safety of specific medications Evaluar la seguridad de los
medicamentos especficos
o Assess rate control Evaluar el control de tasa de
Transesophageal echocardiography (TEE) La ecocardiografa
transesofgica (ETE)
o Establish risk of embolic stroke Establecer el riesgo de accidente
cerebrovascular emblico
Left atrial and left atrial appendage thrombus Izquierda
apndice auricular izquierdo y trombo auricular
Left atrial and left atrial appendage spontaneous echo
contrast Izquierda de la aurcula izquierda y apndice
auricular contraste espontneo
Left atrial appendage flow velocity Izquierda apndice de la
velocidad del flujo auricular
Aortic plaque Artica placa
Electrophysiologic study Estudio electrofisiolgico
o Define specific forms of AF amenable to catheter-based
intervention Definir formas especficas de la FA susceptibles de
intervencin basado en catter
o Assess underlying conduction system etiology of wide-complex
tachycardias Evaluar la conduccin etiologa subyacente sistema
de taquicardias de complejo ancho

Newly Discovered AF Descubiertas recientemente AF
Paroxysmal Paroxstica
No therapy unless symptoms severe (eg, hypotension, CHF,

angina) No se administr tratamiento a menos sntomas graves
(por ejemplo, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva,
angina de pecho)
o Anticoagulation as needed Anticoagulacin segn sea necesario
Persistent Persistentes
o Rate control and anticoagulation as needed control de la
frecuencia y la anticoagulacin segn sea necesario
Consider antiarrhythmic drug therapy Considere la terapia
con medicamentos antiarrtmicos
Cardioversion Cardioversin
Long-term antiarrhythmic drug therapy unnecessary
antiarrtmicos quimioterapia innecesaria a largo plazo
o Accept permanent AF Acepte FA permanente
Anticoagulation and rate control as needed Anticoagulacin
y control de la frecuencia como sea necesario
o
Recurrent Paroxysmal AF FA paroxstica recurrente
Minimal or no symptoms Mnimos o ningn sntoma

o Anticoagulation and rate control as needed Anticoagulacin y
control de la frecuencia como sea necesario
o No drug therapy for prevention of AF No hay tratamiento
farmacolgico para la prevencin de la FA
Disabling symptoms when in AF Desactivacin de los sntomas cuando en
la FA
o Antiarrhythmic drug therapy La terapia con medicamentos
antiarrtmicos
Recurrent Persistent AF FA persistente recurrente
Minimal or no symptoms Mnimos o ningn sntoma

Disabling symptoms when in AF Desactivacin de los sntomas cuando en
la FA
o Anticoagulation and rate control Anticoagulacin y control de la
frecuencia
o Antiarrhythmic drug therapy La terapia con medicamentos
antiarrtmicos
o Electrocardioversion as needed Electrocardioversin segn sea
necesario
o Continue anticoagulation as needed and therapy to maintain sinus
rhythm Continuar la anticoagulacin segn sea necesario y la
terapia para mantener el ritmo sinusal
Permanent AF FA permanente
Anticoagulation and rate control as needed Anticoagulacin y control de

la frecuencia como sea necesario

Drugs for Cardioversion of Atrial Fibrillation and Maintenance of Sinus Rhythm
Frmacos para la cardioversin de la fibrilacin auricular y el mantenimiento del
ritmo sinusal
Considerations in pharmacologic cardioversion Consideraciones en la

cardioversin farmacolgica
o Acute conversion rather than rate control if patient
hemodynamically unstable with angina, CHF, symptomatic
hypotension, acute MI Aguda de conversin en vez de control de
la frecuencia si el paciente hemodinmicamente inestable con
angina de pecho, insuficiencia cardaca, hipotensin sintomtica,
infarto agudo de miocardio
o Lower success rate than with electrical cardioversion Baja tasa de
xito que con cardioversin elctrica
o Risk of life-threatening arrhythmias Riesgo de arritmias
amenazantes de la vida
o Efficacy typically declines as duration of AF increases La eficacia
general disminuye a medida que aumenta la duracin de la AF
Considerations in pharmacologic maintenance of sinus rhythm
Consideraciones farmacolgicas en el mantenimiento del ritmo sinusal
o Amiodarone and dofetilide first-line therapy in patients with CHF
Amiodarona y terapia de primera lnea dofetilida en pacientes con
ICC
o Amiodarone first choice if LVH with left ventricular wall thickness
14 mm La amiodarona primera opcin si HVI con espesor de la
pared del ventrculo izquierdo 14 mm
o Sotalol safe for use in patients with implantable cardioverter
defibrillators (ICDs) ) Sotalol seguro para su uso en pacientes con
desfibriladores cardioversores implantables (DAI
o Agents with beta-blocking properties preferred in patients with
CAD Los agentes con propiedades beta-bloqueante de eleccin en
pacientes con CAD
Follow-up monitoring Seguimiento de vigilancia
o ECG ECG
Necessary in all patients on antiarrhythmic medication
Necesarias en todos los pacientes en la medicacin
antiarrtmica
Exercise ECG within 3 days of starting flecainide or
propafenone; monitor for QRS widening ECG de esfuerzo
dentro de 3 das a partir de la flecainida o propafenona,
monitor para la ampliacin del complejo QRS
o Serum potassium and magnesium Sricos de potasio y magnesio
Renal function Funcin renal

Amiodarone La amiodarona
o Toxicity: bradycardia, visual disturbances, nausea, constipation,
phlebitis (IV); hepatic, ocular, pulmonary, thyroid, neurologic
toxicity Toxicidad: bradicardia, trastornos visuales, nuseas,
estreimiento, flebitis (IV); heptica, oculares, pulmonares,
neurolgicas toxicidad de la tiroides
o Hours to weeks for cardioversion Horas o semanas para la
cardioversin
o Safe in patients with left ventricular dysfunction Seguro en
pacientes con disfuncin ventricular izquierda
o Torsade de pointes (TdP)/ventricular tachycardia (VT) less
common than with dofetilide, ibutilide, or sotalol Torsade de
pointes (TdP) / taquicardia ventricular (VT), menos frecuente que
con dofetilida, ibutilida, o sotalol
o Dose for cardioversion Dosis para la cardioversin
Oral, inpatient: 1.21.8 g/day in divided doses until 10 g
total, then 200400 mg/day maintenance; or 30 mg/kg
single dose Oral, pacientes hospitalizados: 1,2-1,8 g / da
en dosis divididas hasta que el total de 10 g, a
continuacin, 200-400 mg / da de mantenimiento, o 30 mg
/ kg dosis nica
Oral, outpatient: 600800 mg/day in divided doses until 10
g total Oral, ambulatoria: 600-800 mg / da en dosis
divididas hasta 10 g total
Intravenous/oral: 57 mg/kg over 3060 min, then 1.21.8
g/day continuous IV or divided oral doses until 10 g total
Por va intravenosa u oral: 5-7 mg / kg durante 30-60
minutos, a continuacin, 1,2-1,8 g / da IV continua o
dividida dosis orales hasta 10 g total
o Dose for maintenance of sinus rhythm: 100400 mg qd Dosis para
el mantenimiento del ritmo sinusal: 100-400 mg una vez al da
Cost/mo: $58 Costo / mes: $ 58
Dofetilide Dofetilida
o Days to weeks for cardioversion Das o semanas para la
cardioversin
o Dose for cardioversion (for specified creatinine clearance, C Cr )
Dosis para la cardioversin (aclaramiento de creatinina se
especifica, C Cr)
500 g bid for C Cr > 60 ml/min 500 mg una oferta para Cr
C> 60 ml / min
250 g bid for C Cr 4060 ml/min 250 mg una oferta para Cr
C 40 a 60 ml / min
125 g bid for C Cr 2040 ml/min 125 mg una oferta para Cr
C 20 a 40 ml / min
o
Contraindicated for C Cr < 20 ml/min Contraindicado para Cr

C <20 ml / min
o Dose for maintenance of sinus rhythm: 5001,000 g qd Dosis
para el mantenimiento del ritmo sinusal: 500-1.000 mg una vez al
da
Dosage adjustment based on corrected QT interval (QT C )
ajuste de dosis basado en el intervalo QT corregido (QTc)
Ibutilide Ibutilida
o Used for cardioversion only; time to cardioversion: < 1 hr Se
utiliza para la cardioversin slo, el tiempo de la cardioversin: <1
hora
o Monitor serum potassium and magnesium Monitor de niveles
sricos de potasio y magnesio
o Requires 4 hr of monitoring for TdP Requiere 4 horas de vigilancia
de TdP
o Dose: 1 mg IV over 10 min; repeat once if necessary Dosis: 1 mg
IV durante 10 minutos, repetir una vez si es necesario
Sotalol (toxicity: bradycardia) Sotalol (toxicidad: bradicardia)
o Used for maintenance of sinus rhythm only Se utiliza para el
mantenimiento del ritmo sinusal slo
o Use with caution in patients with left ventricular dysfunction Utilice
con precaucin en pacientes con disfuncin ventricular izquierda
o May exacerbate CHF, COPD Puede exacerbar la insuficiencia
cardaca, EPOC
o Associated with TdP Asociado con TdP
o Dose: 240320 mg qd Dosis: 240 a 320 mg una vez al da
Dosage adjustment based on QT c Ajuste de la dosis sobre
la base de QT c
Reduced dose with renal insufficiency Reduccin de dosis
con insuficiencia renal
Flecainide Flecainida
o Time to cardioversion: 3 hr Tiempo de la cardioversin: 3 horas
o Pretreat with AV nodal blocking agents (eg, verapamil, diltiazem)
to avoid accelerated ventricular response Tratamiento previo con
agentes bloqueantes del nodo AV (por ejemplo, verapamilo,
diltiazem) para evitar la acelerada respuesta ventricular
o Avoid in patients with CHF, left ventricular dysfunction, or CAD
Debe evitarse en pacientes con ICC, disfuncin ventricular
izquierda, o CAD
o Levels increased by amiodarone Aumento de los niveles de
amiodarona
o Dose for cardioversion: 200300 mg Dosis para la cardioversin:
200-300 mg

Propafenone Propafenona
o Toxicity: blurred vision, hypotension Toxicidad: visin borrosa,
hipotensin
o Time to cardioversion: < 6 hr Tiempo de la cardioversin: <6
horas
o Efficacy reduced in patients with structural heart disease
Reduccin de la eficacia en pacientes con cardiopata estructural
o Increases digoxin and warfarin levels Aumenta los niveles de
digoxina y warfarina
o Pretreat with AV nodal blocking agents to avoid accelerated
ventricular response Tratamiento previo con agentes bloqueantes
del nodo AV para evitar la acelerada respuesta ventricular
o Avoid in patients with CHF, left ventricular dysfunction, or CAD
Debe evitarse en pacientes con ICC, disfuncin ventricular
izquierda, o CAD
o May exacerbate COPD Puede agravar la EPOC
Oral: 450600 mg Oral: 450-600 mg
IV: 1.52.0 mg/kg over 1020 min IV: 1.5-2.0 mg / kg
durante 10-20 min
Reduced dose with hepatic dysfunction dosis reducida con
disfuncin heptica
Quinidine Quinidina
o Toxicity: hypotension, nausea, diarrhea, fever, hepatic
dysfunction, thrombocytopenia, hemolytic anemia Toxicidad:
hipotensin, nuseas, diarrea, fiebre, disfuncin heptica,
trombocitopenia, anemia hemoltica
o Time to cardioversion: 26 hr Tiempo de la cardioversin: 02.06
h.
o Safety concerns limit use in cardioversion; side effects and drug
interactions limit use Las preocupaciones de seguridad limitan el
uso en la cardioversin, los efectos secundarios y el uso de drogas
limitar las interacciones
o Avoid in patients with CHF or left ventricular dysfunction Debe
evitarse en pacientes con ICC o disfuncin ventricular izquierda
Oral: 0.751.5 g in divided doses over 612 hr Oral: 0,75 a
1,5 g en dosis divididas en 6-12 h
IV: 1.52.0 mg/kg over 1020 min IV: 1.5-2.0 mg / kg

durante 10-20 min
o Dose for maintenance of sinus rhythm: 6001,500 mg qd Dosis
para el mantenimiento del ritmo sinusal: 600-1,500 mg al da
Disopyramide Disopiramida
o Toxicity: dry mucous membranes, constipation, urinary retention;
significant reduction in left ventricular function la funcin
ventricular en seco: Toxicidad membranas mucosas, estreimiento
urinaria; retencin significativa en la reduccin de la izquierda
horas
o Efficacy for cardioversion of AF reduced or unproven La eficacia
de la cardioversin de la FA reducido o no probada
o Side effects limit use Los efectos secundarios limitar el uso
o Avoid in patients with CHF or left ventricular dysfunction Debe
evitarse en pacientes con ICC o disfuncin ventricular izquierda
o Dose for cardioversion: 200 mg q. Dosis para la cardioversin: 200
mg q. 4 hr, up to 800 mg 4 horas, hasta 800 mg
Procainamide Procainamida
o Toxicity: drug-induced lupus, vasculitides, blood dyscrasias, CNS
disturbances Toxicidad: lupus inducido por frmacos, vasculitis,
discrasias sanguneas, alteraciones en el SNC
horas
o Efficacy for cardioversion of AF low or unproven La eficacia de la
cardioversin de la FA bajo o no probada
o Side effects limit use Los efectos secundarios limitar el uso
o Dose for cardioversion: 100 mg IV q. Dosis para la cardioversin:
100 mg IV q. 5 min, up to 1,000 mg 5 minutos, hasta 1.000 mg
o Dose for maintenance of sinus rhythm: 1,0004,000 mg qd Dosis
para el mantenimiento del ritmo sinusal: 1.000-4.000 mg al da
Reduced dose with renal insufficiency or hepatic
dysfunction Reduccin de dosis con insuficiencia renal o
disfuncin heptica
Drugs for Ventricular Rate Control in Atrial Fibrillation Medicamentos para

controlar la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular
Goals Objetivos
o Resting ventricular rate: 6080 beats/min Ventricular en reposo
tasa: 60-80 lat / min
o Rate during moderate exercise: 90115 beats/min Tasa durante el
ejercicio moderado: 90 a 115 latidos / min
Patient considerations Paciente consideraciones
o Reduced ventricular function Disminucin de la funcin ventricular
Avoid diltiazem, verapamil Evite diltiazem, verapamilo
Beta blockers preferable for acute and long-term rate
control Beta bloqueantes de control preferible y largo plazo,
tasa de agudos de
o CAD CAD
Beta blockers preferred (reduced mortality) Beta
bloqueantes preferido (reduccin de la mortalidad)
o High sympathetic tone De alto tono simptico
Digoxin effects attenuated; rarely useful for rate control
Digoxina efectos atenuados, suele ser til para el control
de tasa de
o Pulmonary disease La enfermedad pulmonar
Diltiazem and verapamil preferred in patients with asthma
Diltiazem y verapamilo de eleccin en pacientes con asma
Monitor beta blockers carefully in patients with COPD
Monitor de betabloqueantes con precaucin en pacientes
con EPOC
o Atrial flutter El flter auricular
Rate control often difficult to achieve; consider
radiofrequency ablation for primary therapy control de la
frecuencia a menudo difcil de lograr; considerar la ablacin
por radiofrecuencia para el tratamiento primario
Esmolol Esmolol
o IV loading dose: 0.5 mg/kg over 1 min IV dosis de carga: 0,5 mg /
kg durante 1 minuto
o IV maintenance dose: 520 mg/kg/min IV dosis de
mantenimiento: 50-20 mg / kg / min
Metoprolol Metoprolol
o IV loading dose: 2.55 mg over 2 min, up to 15 mg IV dosis de
carga: 2,5 a 5 mg durante 2 minutos, hasta 15 mg
o IV maintenance dose: bolus q. IV dosis de mantenimiento: bolo q.
46 hr 06.04 h.
o Oral maintenance dose: 50200 mg qd in divided doses Oral dosis
de mantenimiento: 50-200 mg / da en dosis divididas
Propranolol El propranolol
o IV loading dose: 0.15 mg/kg over 1 min, repeat once dosis de
carga IV: 0,15 mg / kg durante 1 minuto, repita una vez
IV maintenance dose: bolus q. IV dosis de mantenimiento: bolo q.

4 hr 4 horas
o Oral maintenance dose: 80240 mg qd in divided doses Oral dosis
de mantenimiento: 80-240 mg / da en dosis divididas
Cost/mo: $19.50 Costo / mes: $ 19.50
Diltiazem Diltiazem
o IV loading dose: 0.25 mg/kg over 2 min IV dosis de carga: 0,25
mg / kg durante 2 minutos
o IV maintenance dose: 515 mg/hr IV dosis de mantenimiento: 515 mg / hora
o Oral maintenance dose: 120360 mg qd in divided doses Oral
dosis de mantenimiento: 120-360 mg / da en dosis divididas
Verapamil Verapamilo
o IV loading dose: 75150 g/kg over 2 min IV dosis de carga: 75150 mg / kg durante 2 minutos
o IV maintenance dose: bolus q. IV dosis de mantenimiento: bolo q.
36 hr 06.03 h.
o Oral maintenance dose: 120360 mg qd in divided doses Oral
dosis de mantenimiento: 120-360 mg / da en dosis divididas
Digoxin Digoxina
o IV loading dose: 0.25 mg q. IV dosis de carga: 0,25 mg q. 2 hr up
to 1.5 mg 2 horas hasta 1,5 mg
o IV maintenance dose: 0.1250.25 mg qd IV dosis de
mantenimiento: 0,125-0,25 mg una vez al da
o Oral loading dose: 0.25 mg q. Oral dosis de carga: 0,25 mg q. 2 hr
up to 1.5 mg 2 horas hasta 1,5 mg
o Oral maintenance dose: 0.1250.25 mg qd Oral dosis de
mantenimiento: 0,125-0,25 mg una vez al da
o IV loading dose: 1.21.8 g/day until 10 g total IV dosis de carga:
1.2 a 1.8 g / da hasta 10 g total
o IV maintenance dose: 720 mg/day up to 3 wk IV dosis de
mantenimiento: 720 mg / da hasta 3 semanas
o Oral loading dose: 800 mg/day 1 wk, 600 mg/day 1 wk, 400
mg/day 46 wk Oral dosis de carga: 800 mg / da 1 semana,
600 mg / da 1 semana, 400 mg / da 4-6 semanas
o Oral maintenance dose: 200 mg qd Oral dosis de mantenimiento:
200 mg una vez al da
o
Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Tratamiento antitrombtico en la

fibrilacin auricular
Considerations Consideraciones
Antithrombotic therapy in atrial flutter based on AF guidelines

Tratamiento antitrombtico en el flter auricular sobre la base de
las directrices de AF
o Tight monitoring in patients 75 yr because of increased risk of
both stroke and bleeding vigilancia estrecha en pacientes 75
aos debido al riesgo ms elevado de accidente cerebrovascular y
la hemorragia
o Risk of thromboembolism 1%5% at cardioversion; consider
anticoagulation before, after, or both El riesgo de
tromboembolismo 1% -5% en la cardioversin, considerar
anticoagulacin antes, despus o en ambos
o Discontinuance of anticoagulation for elective surgery Interrupcin
de la anticoagulacin para la ciruga electiva
If no mechanical heart valve, discontinue anticoagulation
for up to 1 wk before procedure Si no hay vlvula cardaca
mecnica, interrumpir la anticoagulacin durante un
mximo de 1 semana antes del procedimiento
If mechanical heart valve, discontinue warfarin 1 wk before
procedure; continue anticoagulation with intravenous
unfractionated heparin Si la vlvula cardaca mecnica,
suspender la warfarina una semana antes del
procedimiento; continuar la anticoagulacin con heparina
no fraccionada por va intravenosa
ACC/AHA/ESC recommendations for antithrombotic therapy in AF ACC /
AHA / ESC recomendaciones para el tratamiento antitrombtico en la FA
o Age < 60 yr, no heart disease (lone AF) Edad <60 aos, sin
enfermedad cardaca (FA aislada)
Aspirin, 325 mg qd, or no therapy Aspirina, 325 mg una vez
al da, o ningn tratamiento
o Age < 60 yr, heart disease but no risk factors Edad <60 aos, las
enfermedades del corazn, pero sin factores de riesgo
Aspirin, 325 mg qd Aspirina, 325 mg una vez al da
o Age 60 yr but no risk factors Edad 60 aos, pero sin factores
de riesgo
Aspirin, 325 mg qd Aspirina, 325 mg una vez al da
o Age 60 yr with diabetes mellitus or CAD Edad 60 aos con
diabetes mellitus o CAD
Warfarin (INR, 2.03.0) La warfarina (INR 2.0-3.0)
Consider addition of aspirin, 81162 mg qd Considere la
posibilidad de adicin de cido acetilsaliclico, 81-162 mg
una vez al da
o Age 75 yr, especially in women Edad 75 aos, especialmente
en las mujeres
Warfarin (INR, 2.0) La warfarina (INR, 2.0)
o Heart failure Insuficiencia cardaca
Warfarin (INR, 2.0) La warfarina (INR, 2.0)
o Left ventricular ejection fraction 0.35 La fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo 0,35
o

Thyrotoxicosis Tirotoxicosis
Rheumatic heart disease (mitral stenosis) La cardiopata reumtica
(estenosis mitral)
Warfarin (INR, 2.53.5, possibly higher) La warfarina (INR
2.5-3.5, posiblemente ms)
Prosthetic heart valves Prtesis de vlvulas del corazn
Previous thromboembolism tromboembolismo anterior
Persistent atrial thrombus on TEE Auricular persistente trombo en
la ETE
o
o
o
Nonpharmacologic Therapy Terapia no farmacolgica

Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation La cardioversin elctrica de la
fibrilacin auricular
DC cardioversion DC cardioversin
o Most effective method for achieving sinus rhythm (70%90%
success) El mtodo ms eficaz para lograr el ritmo sinusal (70% 90% de xito)
Highly effective for cardioversion of atrial flutter (~ 95%
success) ) De alta eficacia para la cardioversin del flutter
auricular (~ 95% de xito
o Success rate enhanced by pretreatment with antiarrhythmic
drugs: amiodarone, ibutilide, sotalol, flecainide, propafenone,
disopyramide, quinidine El ndice de xito mayor por el
tratamiento previo con frmacos antiarrtmicos: amiodarona,
ibutilida, sotalol flecainida, propafenona, disopiramida, quinidina
o Risks Riesgos
Reprogramming or malfunction of permanent pacemakers
or ICDs Reprogramacin o mal funcionamiento de los
marcapasos permanente o CDI
Life-threatening arrhythmias En peligro la vida arritmias
o Risk factors for failure Los factores de riesgo para el fracaso
Longer duration of AF (particularly > 1 yr) Mayor duracin
de la FA (en particular,> 1 ao)
Older age La edad avanzada
Left atrial enlargement Aumento de AE
Cardiomegaly Cardiomegalia

Rheumatic heart disease La cardiopata reumtica

Transthoracic impedance Impedancia transtorcica
Nonpharmacologic Approaches to Maintaining Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation

No farmacolgicas Enfoques para mantener el ritmo sinusal en la fibrilacin
auricular
Considerations Consideraciones
o Offers benefit of reducing use of antiarrhythmics Ofrece beneficios
de reducir el uso de antiarrtmicos
o AV nodal ablation with permanent pacemaker insertion an option
if rate control not achieved by pharmacologic therapy La ablacin
del nodo AV con implantacin de marcapasos permanentes una
opcin si no se logra controlar la frecuencia de la terapia
farmacolgica
o Permanent pacemaker an option in patients with labile response
to pharmacologic therapy and symptomatic bradycardia
Permanente marcapasos una opcin en pacientes con respuesta
lbiles a la terapia farmacolgica y la bradicardia sintomtica
Catheter-based radiofrequency ablation of ectopic arrhythmic foci Basado
en radiofrecuencia con catter de ablacin de focos ectpicos arrtmico
o Success rate in paroxysmal AF > 70%, lower in chronic AF Tasa
de xito en la FA paroxstica> 70%, inferior en FA crnica
o Consider as primary therapy for atrial flutter Considerar como
terapia primaria para el aleteo auricular
o Risks: thromboembolism, pulmonary vein stenosis, cardiac
perforation Riesgos: tromboembolismo, estenosis de venas
pulmonares, perforacin cardiaca
Surgical ablation La ablacin quirrgica
o Success rate in eliminating AF > 90% Tasa de xito en la
eliminacin de la FA> 90%
o Permanent pacemaker required postoperatively in 25% of patients
marcapasos permanente requiere despus de la operacin en
25% de los pacientes
o In general, consider only if patient undergoing cardiac surgery for
other indications En general, tenga en cuenta slo si los pacientes
sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones
Implantable atrial defibrillators Desfibriladores implantables auricular
o Indications Indicaciones
Unable to tolerate other strategies of ventricular rate
control No se puede tolerar otras estrategias de control de
la frecuencia ventricular
Condition refractory to pharmacologic and ablative
therapies Condicin de refractarios a las terapias
farmacolgicas y ablativo
o Limitations Limitaciones
Pain from the electrical shock El dolor de la descarga
elctrica
Risks of implantation (eg, bleeding, infection) Los riesgos

de la implantacin (por ejemplo, sangrado, infeccin)

Fuster V, et al: J Am Coll Cardiol 38:1231, 2001 PMID 11583910 Fuster V, et al:
J Am Coll Cardiol 38:1231, 2001 PMID 11583910
Hirsh J, et al: J Am Coll Cardiol 41:1633, 2003 PMID 12742309 Hirsh J, et al: J
Am Coll Cardiol 41:1633, 2003 PMID 12742309
Prystowsky EN, et al: Circulation 93:1262, 1996 PMID 8653857 Prystowsky ES,
et al: Distribucin 93:1262, 1996 PMID 8653857

February 2006 02 2006
Taquicardia de reentrada nodal (TRN)

Melvin M. Scheinman, MD, FACP Melvin M. Scheinman, MD, FACP
University of California, San Francisco, School of Medicine Universidad de

California en San Francisco, la Escuela de Medicina
AVNRT is the most common form of supraventricular tachycardia; it

results from conduction through a reentrant circuit comprising fast and
slow atrioventricular nodal pathways TIN es la forma ms comn de
taquicardia supraventricular, que resulta de la conduccin a travs de un
circuito de reentrada que comprende las vas rpidas y lentas ndulo
auriculoventricular
Heart rate, 150250 beats/min La frecuencia cardaca, 150 a 250 latidos
/ min
Neck pounding Golpeando el cuello
Palpitations, light-headedness, near-syncope Palpitaciones, mareo, casi
sncope
Narrow QRS complexes on ECG Filtra los complejos QRS en el ECG
Abrupt onset and termination of episodes Abrupto inicio y terminacin de
los episodios
More common in women than in men Ms comn en mujeres que en
hombres
Frequently presents after 20 yr of age Con frecuencia se presenta
despus de 20 aos de edad

Atrial fibrillation La fibrilacin auricular

Atrial flutter El flter auricular
AV reentrant tachycardia Taquicardia reentrante AV

12-lead ECG ECG de 12 derivaciones

o The P wave is either buried within the QRS complex or inscribed
just after the QRS complex La onda P es o bien enterrados en el
complejo QRS o inscrito inmediatamente despus del complejo

QRS
The P wave inscribed by retroconduction over the AV node is negative in
the inferior leads and positive in lead V1; PSVT may manifest as small
negative deflections in the inferior leads and a small positive deflection in
V1 (pseudo r pattern) La onda P inscrita por retroconduction sobre el
nodo AV es negativa en las derivaciones inferiores y positiva en V1,
taquicardia supraventricular paroxstica puede manifestarse como
pequeas desviaciones negativas en las derivaciones inferiores y una
pequea deflexin positiva en V1 (r pseudo patrn)

Acute Therapy Terapia aguda

Nonpharmacologic No farmacolgico
Carotid sinus massage Masaje del seno carotdeo
Pharmacologic Farmacolgico
Adenosine: for use when carotid massage fails to convert SVT

Adenosina: para el uso cuando el masaje carotdeo no se convierte SVT
o Possible adverse effects: headache, wheezing, flushing, which will
disappear within 4560 sec; atrial, ventricular, and junctional
premature beats; atrial fibrillation in 3% to 5% of cases, which
may result in serious problems for patients with accessory
pathways Posibles efectos adversos: dolor de cabeza, respiracin
sibilante, rubor, que desaparecer despus de 45 a 60 segundos;
ventricular, y la unin extrasstoles, auricular, la fibrilacin
auricular en el 3% a 5% de los casos, lo cual puede resultar en
problemas graves para los pacientes con vas accesorias
o An external defibrillator should be readily available when
adenosine is administered Un desfibrilador externo debe estar
disponible cuando se administra adenosina
o Dose: initial dose: rapid bolus of 6 mg IV, followed by a saline
flush; if necessary, a 12 mg dose and finally an 18 mg dose can
be given : Dosis: La dosis inicial en bolo rpido de 6 mg IV,
seguido de una solucin salina, si es necesario, una dosis de 12
mg y, finalmente, un joven de 18 mg se puede administrar
Metoprolol (5 mg IV) or verapamil (0.1 mg/kg IV) for patients who fail to
respond to adenosine Metoprolol (5 mg IV) o verapamilo (0,1 mg / kg iv)
en los pacientes que no responden a la adenosina
Long-term Therapy La terapia a largo plazo
Associated with frequent recurrences and adverse effects Asociado con

recurrencias frecuentes y los efectos adversos
Pharmacologic Farmacolgico
Beta blockers Los bloqueadores beta

Sotalol Sotalol
o Common side effects: torsade de pointes, heart failure,
bradycardia, exacerbation of chronic obstructive or bronchospastic
lung disease efectos secundarios comunes: torsade de pointes,
insuficiencia cardaca, bradicardia, exacerbacin de enfermedad
pulmonar obstructiva broncoespstica o crnica
o Adjust dose for renal function and QT-interval response during inhospital initiation phase Ajuste de dosis para la funcin renal y del
intervalo QT en la respuesta del hospital en fase de iniciacin
Calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) Antagonistas del calcio
(verapamilo, diltiazem)
Digoxin Digoxina
o Dose: 0.1 mg/day Dosis: 0,1 mg / da
Antiarrhythmic agents: for patients without structural cardiac disease;
more effective than beta blockers and calcium channel blockers, but with
25% to 35% recurrence rates Los agentes antiarrtmicos: para los
pacientes sin enfermedad cardaca estructural, ms eficaces que los
bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio, pero con un
35% las tasas de recurrencia del 25%
o Common side effects: photosensitivity, pulmonary toxicity,
polyneuropathy, GI upset, bradycardia, torsade de pointes (rare),
hepatic toxicity, thyroid dysfunction efectos secundarios comunes:
fotosensibilidad, toxicidad pulmonar, polineuropata, trastornos
gastrointestinales, bradicardia, torsade de pointes "(raro),
toxicidad heptica, disfuncin de la tiroides
Disopyramide Disopiramida
o Common side effects: torsade de pointes, heart failure, glaucoma,
urinary retention, dry mouth efectos secundarios comunes:
torsade de pointes, insuficiencia cardiaca, glaucoma, retencin
urinaria, sequedad de boca
Dofetilide Dofetilida
o Common side effect: torsade de pointes efectos secundarios
comunes: torsade de pointes
o Dose: 5001,000 mg/day Dosis: 500-1.000 mg / da
Cost/mo: N/A Costo / mes: N / A

Flecainide Flecainida
o Common side effects: ventricular tachycardia, heart failure,
enhanced AV nodal conduction (conversion to atrial flutter)
efectos secundarios comunes: taquicardia ventricular, insuficiencia
cardaca, el aumento de la conduccin nodal AV (conversin a
flutter auricular)
Procainamide Procainamida
o Common side effects: torsade de pointes, lupuslike syndrome, GI
symptoms efectos secundarios comunes: torsade de pointes,
sndrome similar al lupus, los sntomas GI
o Dose: 1,0004,000 mg/day Dosis: 1.000-4.000 mg / da
Propafenone Propafenona
o Common side effects: ventricular tachycardia, heart failure,
enhanced AV nodal conduction (conversion to atrial flutter)
efectos secundarios comunes: taquicardia ventricular, insuficiencia
cardaca, el aumento de la conduccin nodal AV (conversin a
flutter auricular)
Quinidine Quinidina
o Common side effects: torsade de pointes, GI upset, enhanced AV
nodal conduction efectos secundarios comunes: torsade de
pointes, malestar gastrointestinal, el aumento de la conduccin
nodal AV
o Dose: 6001,500 mg/day Dosis: 600-1,500 mg / da
Single-dose agents for prn use: diltiazem, 120 mg, or propranolol, 80
mg; prn dosing regimens are used with caution and only after efficacy
and safety have been established for the individual patient under ECG
monitoring Dosis de los agentes individuales para uso a demanda:
diltiazem, 120 mg, o propranolol, 80 mg; prn regmenes de dosificacin
se utilizan con precaucin y slo despus de eficacia y seguridad se han
establecido para cada paciente bajo vigilancia ECG
o
Nonpharmacologic No farmacolgico
Catheter ablation Catter de ablacin

o Procedure of choice for patients in whom drug therapy fails and
those with milder symptoms who prefer to avoid long-term drug
therapy Procedimiento de eleccin para pacientes en los que la
terapia farmacolgica falla y aquellos con sntomas ms leves que
prefieren evitar el trmino quimioterapia de duracin
o
o
Success rate > 96% El ndice de xito del 96%
AV block occurs in ~ 1% of patients bloqueo AV se produce en

aproximadamente el 1% de los pacientes

Kwaku KF, et al: Card Electophysiol Rev 6:414, 2002 KF Kwaku, et al: Ap
Electophysiol tarjeta de 6:414, 2002
Jackman WM, et al: N Engl J Med 327:313, 1992 WM Jackman, et al: INGL N J
Med 327:313, 1992

Los trastornos de ansiedad

M. Katherine Shear, MD M. Katherine Shear, MD
Columbia University La Universidad de Columbia

Most common community mental disorders La mayora de trastornos

mentales comunes de la comunidad
Shared features Caractersticas compartidas
o Prominent somatic symptoms Prominentes sntomas somticos
o Panic attacks Los ataques de pnico
o Anticipatory worrying or fear Anticipada preocupacin o miedo
o Avoidance or compulsive rituals Evitar o rituales compulsivos
Frequently occur together with depression Ocurren con frecuencia junto
con la depresin
o Presages poorer medical outcome Presagia peores resultados
mdicos

Panic Disorder Trastorno de Pnico
Heart palpitations Palpitaciones cardacas

Mitral valve prolapse Prolapso de la vlvula mitral
Cardiac arrhythmias Arritmias cardacas
Hyperthyroidism Hipertiroidismo
Irritable bowel syndrome El sndrome del intestino irritable
Migraine headaches La migraa dolores de cabeza
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Trastorno por estrs postraumtico

(TEPT)
Insomnia Insomnio
Substance use disorders Trastornos por consumo de sustancias
Unexplained fears of medical procedures miedos inexplicables de los
procedimientos mdicos
Unexplained worsening of medical illness empeoramiento inexplicable de
una enfermedad mdica
Generalized Anxiety Disorder Trastorno de ansiedad generalizada
Insomnia Insomnio
Migraine or tension headaches La migraa o dolores de cabeza
tensionales
Peptic ulcer disease Enfermedad ulcerosa pptica
Irritable bowel syndrome El sndrome del intestino irritable
Social Phobia La fobia social
Unexplained urinary retention Inexplicable retencin urinaria

Academic or occupational underachievement Bajo rendimiento acadmico
o profesional
Mood disorders Trastornos del humor
Substance use disorders Trastornos por consumo de sustancias
Obsessive-Compulsive Disorder Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Tourette syndrome El sndrome de Tourette

Other tic disorders Otros trastornos de tics
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
streptococcal infections (PANDAS) Peditricos autoinmunes trastornos
neuropsiquitricos asociados a infecciones por estreptococo (PANDAS)
Excoriative dermatitis Excoriative dermatitis
Unexplained fears of illness miedos inexplicables de enfermedad

Panic Disorder Trastorno de Pnico
Recurrent unexpected panic attacks Recurrentes ataques de pnico

inesperados
o Fear of panic or its consequences El miedo de pnico o de sus
consecuencias
o Occurs with or without agoraphobia (fear and avoidance of places
where it may be difficult to get help or easily leave) Se produce
con o sin agorafobia (miedo y la evitacin de los lugares donde
puede ser difcil obtener ayuda o fcil salir)
Diagnostic criteria for panic attacks Criterios de diagnstico para los
ataques de pnico
o Development and abrupt peak within 10 min of at least four of the
following: Desarrollo y pico abrupto en 10 minutos de al menos
cuatro de los siguientes:
Palpitations, pounding heart, or accelerated heart rate

Palpitaciones, el corazn palpitante, o el ritmo cardaco
acelerado
Sweating Sudoracin
Trembling or shaking Temblor o estremecimiento
Sensations of shortness of breath or smothering Las
sensaciones de falta de aliento o asfixia
Feeling of choking Sensacin de ahogo
Chest pain or discomfort Dolor en el pecho o malestar
Nausea or abdominal distress Nuseas o molestias
abdominales
Feeling dizzy, unsteady, light-headed, or faint Sensacin de
mareo, inestabilidad, mareo o desmayo
Derealization (feelings of unreality) or depersonalization
(feelings of being detached from oneself) Desrealizacin
(sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sensacin
de estar separado de uno mismo)
Fear of losing control or going crazy El miedo a perder el
control o volverse loco
Fear of dying Miedo de morir
Paresthesias Parestesias
Chills or hot flushes Escalofros o sofocaciones
Common clinical presentations Presentaciones clnicas comunes
Physical symptoms (eg, palpitations, chest pain) Los
sntomas fsicos (por ejemplo, palpitaciones, dolor en el
pecho)
Anxiety and tension La ansiedad y la tensin
Hypochondriacal concerns Preocupaciones hipocondracas
Certain diagnosed medical conditions (eg, asthma,
migraine, COPD, labile hypertension) Ciertas condiciones
mdicas diagnosticadas (por ejemplo, asma, migraa,
EPOC, hipertensin arterial lbil)
Acute and Posttraumatic Stress Disorders Agudo y estrs postraumtico
Exposure to a life-threatening or physically threatening event, followed

by symptom clusters in three categories: La exposicin a un peligro de
muerte o eventos que amenazan la vida fsica, seguida por grupos de
sntomas en tres categoras:
o Disturbing images, flashbacks, nightmares imgenes
perturbadoras, escenas retrospectivas, pesadillas
o Avoidance of trauma reminders Evitacin de los recuerdos del
trauma
o Hyperarousal (eg, easy startling, irritability, difficulty
concentrating, insomnia) Hiperexcitacin (por ejemplo, fcil
irritabilidad sorprendente, dificultad para concentrarse, insomnio)
Acute stress disorder (ASD) diagnosed up to 4 wk after traumatic

episode trastorno de estrs agudo (TEA) diagnosticados hasta 4 semanas
despus del episodio traumtico
PTSD not apparent until > 1 mo after trauma exposure TEPT no se
evidencia hasta> 1 mes despus de la exposicin al trauma
Generalized Anxiety Disorder Trastorno de ansiedad generalizada
Persistent, excessive, uncontrollable worries about everyday things

Persistentes, incontrolables preocupaciones excesivas sobre las cosas
cotidianas
o Fatigue, muscle tension, insomnia La fatiga, tensin muscular,
insomnio
o Restlessness, irritability, difficulty concentrating Inquietud,
irritabilidad, dificultad para concentrarse
Diagnosis based on 6 mo persistent worry accompanied by at least
three associated clinical features Diagnstico sobre la base de 6 meses
persistente preocupacin acompaados por al menos tres caractersticas
clnicas asociadas
Most common anxiety disorder seen in primary care La mayora de
trastorno de ansiedad comn que se observa en la atencin primaria
Social Phobia La fobia social
Fear and avoidance of specific social situations (eg, fear of urinating in

public bathrooms, fear of public speaking) or social situations in general
El miedo y la evitacin de situaciones sociales especficas (por ejemplo,
el miedo a orinar en baos pblicos, el miedo a hablar en pblico) o
situaciones sociales en general
Tendency toward negative interpretation of social events, self-focused
attention, negative-outcome-based cognitive processes Tendencia a la
interpretacin negativa de los acontecimientos sociales, centrada en la
atencin de uno mismo, la obtencin de resultados basados en los
procesos cognitivos negativos
Occasional specific medical presentations (eg, urinary retention)
Ocasionales presentaciones especficas mdicas (por ejemplo, retencin
urinaria)
Risk of suicide or suicide attempt similar to that in major depressive
disorder Riesgo de suicidio o intento de suicidio similar a la que en el
trastorno depresivo mayor
Obsessive-Compulsive Disorder Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Repeated intrusive thoughts, impulses, or images, recognized as

irrational Repetida pensamientos intrusivos, impulsos o imgenes,
reconocido como irracional
Compulsive ritualistic behaviors such as cleaning or checking Compulsivo
comportamientos rituales, tales como la limpieza o el control
May present with skin excoriation or excessive picking and

scratching Puede presentarse con excoriacin cutnea o excesiva
recoleccin y araazos
Diagnosed when obsessions, compulsions, or both are present for 1
hr/day or are present at a level that interferes with functioning
Diagnostica cuando las obsesiones, compulsiones, o ambos estn
presentes en 1 hora al da o se encuentren en un nivel que interfiere
con el funcionamiento
o
Specific Phobias Las fobias especficas
Fear and avoidance of a specific place, activity, or situation El miedo y la

evitacin de un lugar especfico, actividad o situacin
Medically relevant phobias Mdicamente fobias pertinentes
o Blood and injection phobias La sangre y las fobias de la inyeccin
Vasovagal reactions common (unlike other anxiety/phobic
reactions) Vasovagal comunes las reacciones (a diferencia
de otros ansiedad o reacciones fbicas)
o Dental phobias Dental fobias
o Phobia of childbirth Fobia del parto


Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS)
Any SSRI can be used to treat any anxiety disorder Cualquier ISRS
pueden usarse para tratar cualquier trastorno de ansiedad
Selection based on side effect profile (eg, activating versus sedating),
potential for interactions with other drugs the patient is taking, and cost
Seleccin basada en el efecto perfil lateral (por ejemplo, la activacin en
comparacin con sedantes), el potencial de interacciones con otros
frmacos que toma el paciente, y el costo
Patients who do not respond to one SSRI may respond to another Los
pacientes que no responden a un ISRS pueden responder a otro
Elevated risk of increased suicidal ideation or behavior during the initial
period after starting SSRIs Elevado riesgo de ideacin suicida o el
comportamiento creciente durante el perodo inicial despus de
comenzar los ISRS
o Patients should be seen more frequently during the first 3 months
of SSRI use Los pacientes deben ser vistos con ms frecuencia
durante los primeros 3 meses de uso de ISRS
Patients and family members should be advised to immediately

report any suicidal symptoms y miembros de la familia Los
pacientes deben ser advertidos de reportar inmediatamente
cualquier sntoma suicida
Citalopram Citalopram
o Relatively more sedating Relativamente ms sedantes
o Dose: 20 mg qd (starting dose); 2060 mg qd (target dose) Dosis:
20 mg una vez al da (dosis inicial); 20-60 mg una vez al da
(dosis objetivo)
Escitalopram El escitalopram
10 mg una vez al da (dosis inicial); 10-20 mg una vez al da
(dosis objetivo)
Fluoxetine Fluoxetina
o Relatively more activating Relativamente ms activa
o Dose: 5-10 mg qd (starting dose); 2080 mg qd (target dose)
Dosis: 5-10 mg una vez al da (dosis inicial); 20-80 mg una vez al
da (dosis objetivo)
Fluvoxamine Fluvoxamina
o Dose: 50 mg hs (starting dose); 100300 mg in two divided doses
(target dose) Dosis: 50 hs mg (dosis inicial); 100-300 mg en dos
dosis divididas (dosis objetivo)
Paroxetine Paroxetina
10 mg una vez al da (dosis inicial), 10 a 60 mg al da (dosis
objetivo)
Sertraline Sertralina
o Relatively more activating Relativamente ms activa
o Dose: 2550 mg qd (starting dose); 50200 mg qd (target dose)
Dosis: 25-50 mg una vez al da (dosis inicial); 50-200 mg una vez
al da (dosis objetivo)
o
Drug Treatment for Panic Disorder Tratamiento de Drogas para el Trastorno de

Pnico
Imipramine Imipramina
Dosis: 10-25 mg una vez al da (dosis inicial); 150-200 mg una
vez al da (dosis objetivo)

SSRI ISRS
Alprazolam Alprazolam
o Dose: 0.250.50 mg bid or tid (starting dose); 0.52.0 mg bid or
tid (target dose) Dosis: 0,25-0,50 mg oferta o tres veces al da
(dosis inicial); 0,5-2,0 mg dos veces o tres veces al da (dosis
objetivo)
o
Drug Treatment for PTSD Tratamiento de Drogas para el trastorno de estrs

postraumtico
SSRI ISRS
Drug Treatment for Generalized Anxiety Disorder Tratamiento de Drogas para el

Trastorno de Ansiedad Generalizada
SSRI ISRS
Venlafaxine Venlafaxina
o Dose: 75 mg qd in two or three divided doses (starting dose);
150-300 mg qd in two or three divided doses (target dose) Dosis:
75 mg una vez al da en dos o tres dosis divididas (dosis inicial);
150-300 mg una vez al da en dos o tres dosis divididas (dosis
objetivo)
Drug Treatment for Social Anxiety Disorder Tratamiento de Drogas para el

Trastorno de Ansiedad Social
SSRI ISRS
Drug Treatment for Obsessive-Compulsive Disorder Tratamiento de Drogas para

el Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Clomipramine Clomipramina
Dosis: 25-50 mg una vez al da (dosis inicial); 150-300 mg una
vez al da (dosis objetivo)
Psychological Treatment for Anxiety Disorders El tratamiento psicolgico de los

trastornos de ansiedad
Cognitive-behavioral psychotherapy -Conductual de psicoterapia

cognitiva
o As effective as medication in treating panic disorder Tan eficaz
como la medicacin en el tratamiento del trastorno de pnico
o
o
o
Highly effective in some cases of rape-related PTSD Trastorno de

estrs postraumtico altamente eficaz en algunos casos de
violacin relacionados con
May prevent PTSD in some patients with ASD Puede prevenir el
PTSD en algunos pacientes con TEA
Effective in treatment of social phobias Eficaz en el tratamiento de
las fobias sociales
Highly effective in treatment of obsessive-compulsive disorder
trastorno altamente eficaz en el tratamiento obsesivo-compulsivo
de
Beneficial in treatment of specific phobias Beneficiosos en el
tratamiento de las fobias especficas
The author has received grants for clinical research from Pfizer, Inc., and Forest
Pharmaceuticals, Inc., and has served as a consultant for and member of the
speakers' bureaus of Pfizer, Inc., and GlaxoSmithKline. El autor ha recibido
subvenciones para la investigacin clnica de Pfizer, Inc., y Forest
Pharmaceuticals, Inc., y se ha desempeado como consultor y miembro de
oradores de las oficinas de la Pfizer, Inc. y GlaxoSmithKline.
Ballenger JC: Biol Psychiatry 46:1579, 1999 PMID 10599485 Ballenger JC: Biol.
Psiquiatra 46:1579, 1999 PMID 10599485
Hidalgo RB, et al: Med Clin North Am 85:691, 2001 PMID 11349480 RB Hidalgo,
et al: Med Clin North Am. 85:691, 2001 PMID 11349480
Stein MB, et al: J Fam Pract 48:514, 1999 PMID 10428248 MB Stein, et al: Fam
Pract J 48:514, 1999 PMID 10428248
Zaubler TS, et al: J Psychosom Res 44:25, 1998 PMID 9483462 Zaubler TS, et
al: Res Psychosom 44:25 J, 1998 PMID 9483462
November 2006 Noviembre 2006
Asma
Mitchell H. Grayson, MD, and Michael J. Holtzman, MD Mitchell H. Grayson, MD, y
Michael J. Holtzman, MD
Washington University School of Medicine, St. Louis Washington Escuela de Medicina
de la Universidad, San Luis
Airway inflammation, caused by various stimuli, that leads to reversible

airway narrowing inflamacin de las vas respiratorias, causada por
diversos estmulos, que lleva al estrechamiento reversible de las vas
During periods of normal lung function, no abnormal physical findings
Durante los perodos de la funcin pulmonar normal, sin hallazgos fsicos
anormales
Symptoms: always try to quantifyeg, mild-moderate-severe, scale 15
Sntomas: Siempre tratamos de cuantificar-por ejemplo, leve-moderadagrave, escala 1-5
o Wheezing Sibilancias
o Cough (nonproductive or with copious sputum) Tos (o no
productiva con esputo abundante)
o Shortness of breath Dificultad para respirar
o Chest tightness (often confused with angina pectoris) Opresin en
el pecho (a menudo confundido con la angina de pecho)
o Desperate hunger for air with severe attacks Desesperados por el
hambre de aire con ataques severos

Upper airway obstruction Obstruccin de las vas respiratorias

Viral tracheobronchitis Traqueobronquitis viral
Chronic obstructive pulmonary disease Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Congestive heart failure Insuficiencia cardaca congestiva
Churg-Strauss syndrome El sndrome de Churg-Strauss

No single lab test can establish diagnosis; bronchodilator responsiveness provides
supportive evidence No hay una sola prueba de laboratorio puede establecer el
diagnstico, respuesta al broncodilatador proporciona evidencia de apoyo
Spirometry La espirometra
o > 12% increase in airflow (FEV 1 or FVC) after bronchodilator
inhalation suggests asthma > 12% de aumento en el flujo de aire (FEV 1
o FVC) despus de la inhalacin del broncodilatador sugiere que el asma
o Lacks sensitivity and specificity Carece de sensibilidad y especificidad
o False negatives occur during asymptomatic periods Los falsos negativos
se producen durante los periodos asintomticos
o False positives occur with chronic bronchitis, emphysema, or other
diseases with chronic airflow obstruction Los falsos positivos se
producen con bronquitis crnica, enfisema u otras enfermedades con
obstruccin crnica al flujo areo
Bronchoprovocation with methacholine Broncoprovocacin con metacolina
o May be helpful if pulmonary function is normal Puede ser til si la
funcin pulmonar es normal
o Abnormal response is > 20% decline in FEV 1 in response to 8 mg/ml or
less of methacholine respuesta anormal es> 20% de disminucin en el
FEV 1 en respuesta a 8 mg / ml o menos de metacolina
o Other provocative agents are cold, exercise, and histamines Otros
agentes provocadores son fro, el ejercicio, y las histaminas
CXR may exclude alternative diagnoses; not recommended for screening or
diagnosis Radiografa de trax puede excluir diagnsticos alternativos, no se
recomienda para la deteccin o diagnstico
CBC, sputum exam, IgE measurement, allergy skin test not useful in most cases
CBC, el examen de esputo, la medicin de la IgE, la prueba de alergia de piel no
es til en la mayora de los casos
Red Flags Banderas Rojas
Following factors suggest greater risk: siguientes factores sugieren un mayor

riesgo:
o A dvanced age Una edad DVANCED
o Greater airway reactivity Mayor reactividad de las vas respiratorias
o Previous use of mechanical ventilation uso anterior de la ventilacin
mecnica
o Long-term steroid therapy plazo de esteroides terapia a largo
o Previous hospitalizations for asthma hospitalizaciones anteriores para el
asma
o Problems with compliance Problemas con el cumplimiento
o Major psychiatric diagnoses Principales diagnsticos psiquitricos
o Use of major tranquilizers El uso de tranquilizantes mayores

Emergency Emergencia
Assess oxygenation by pulse oximetry Evaluar la oxigenacin por oximetra de

pulso
Increase O 2 sat to > 90% Aumento de O 2 se sent a> 90%
Measure arterial blood gas Medir gases en sangre arterial
Rapidly evaluate for hypercapnia, pneumothorax, atelectasis, or pneumonia
Rpidamente para evaluar la hipercapnia, neumotrax, atelectasia o neumona
Administer short-acting beta 2 agonist by inhalation Administrar de accin corta
beta 2 agonistas por inhalacin
Agents for Persistent Asthma Agentes para el asma persistente

Bronchodilators for Asthma Los broncodilatadores para el asma
Inhaled short-acting beta 2 agonists : first-line prn therapy; no significant

differences in efficacy among inhaled short-acting beta 2 agonists; d ilute
aerosols to minimum of 4 ml at gas flow of 6-8 L/min Inhalados de accin corta
beta 2 agonistas: lnea prn terapia de primera, sin diferencias significativas en la
eficacia entre los de accin corta beta 2 agonistas inhalados, d aerosoles flauta al
mnimo de 4 ml en el flujo de gas de 8.6 L / min
o Albuterol Albuterol
Nebulizer, 5 mg/ml Nebulizador, 5 mg / ml
Dose: maintenance, 1.255.0 mg q. Dosis:
mantenimiento, 1,25-5,0 mg q. 48 hr prn; exacerbation, 5
mg q. 04.08 h prn; exacerbacin, 5 mg q. 2 hr 2 horas
Cost/mo: $30.0040.00 Costo / mes: $ 30,00 hasta 40,00
Metered-dose inhaler (MDI), 84 g/puff: MDI as effective as
nebulizer when used with spacer Dosis de inhalador (MDI), 84
mg / inhalacin: MDI tan eficaz como cuando se utiliza con
nebulizador espaciador
Dose: maintenance, 24 puffs q. Dosis: mantenimiento, 24 inhalaciones q. 6 hr prn; exacerbation, 38 puffs q. 6
horas PRN; exacerbacin, 3-8 inhalaciones q. 2 hr 2 horas
Dry-powder inhaler (DPI), 200 g/capsule Inhalador de polvo
seco (DPI), 200 mg / cpsula
Dose: maintenance, 12 capsules q. Dosis:
mantenimiento, 1-2 cpsulas q. 6 hr prn; exacerbation, not
studied 6 horas PRN; exacerbacin, no se ha estudiado
o Levalbuterol Levalbuterol
Nebulizer, 0.63 mg/3 ml Nebulizador, 0,63 mg / 3 ml
mantenimiento, 0,31-0,63 mg q. 68 hr prn; exacerbation,
0.631.25 mg q. 08.06 h prn; exacerbacin, 0,63-1,25 mg
q. 68 hr prn 08.06 h prn
Cost/mo: $110.00130.00 Costo / mes: $ 110.00 a 130,00
o Bitolterol Bitolterol
Dose: maintenance, 0.53.5 q. Dosis: mantenimiento, 0,53,5 q. 48 hr prn; exacerbation, not studied 04.08 h prn;
exacerbacin, no se ha estudiado
Cost/mo: price not available. Costo / mes: Precio no
disponible.
MDI, 370 g/puff MDI, 370 ug / puff
Dose: maintenance, 24 puffs q. Dosis: mantenimiento, 24 inhalaciones q. 6 hr prn; exacerbation, not studied 6
horas PRN; exacerbacin, no se ha estudiado
disponible.
Inhaled long-acting beta 2 agonists: f irst-line scheduled bronchodilator therapy;
must be used with inhaled glucocorticoids Inhalados de accin beta 2 agonistas
de larga: PRIMERA lnea programada tratamiento broncodilatador, se debe
utilizar con glucocorticoides inhalados
o Salmeterol: slower onset of action; not used as a rescue bronchodilator
Salmeterol: ms lento inicio de accin, no se utiliza como
broncodilatador de rescate
MDI, 21 g/puff MDI, de 21 ug / puff
Dose: maintenance, 2 puffs q. Dosis: mantenimiento, 2
inhalaciones q. 12 hr; exacerbation, not recommended 12
horas; exacerbacin, no se recomienda
DPI, 50 g/blister Departamento de Informacin Pblica, 50 mg /
ampolla
Dose: maintenance, 1 blister q. Dosis: mantenimiento, una
ampolla q. 12 hr 12 horas
o Formoterol: faster onset of action than salmeterol; may be used as a
rescue bronchodilator Formoterol: inicio de accin ms rpido que el
salmeterol, puede ser utilizado como un broncodilatador de rescate
DPI, 12 g/capsule Departamento de Informacin Pblica, 12 mg
/ cpsula
Dose: maintenance, 1 capsule q. Dosis: mantenimiento, 1
cpsula q. 12 hr; exacerbation, not recommended 12
Cost/mo: $80.00 Costo / mes: $ 80.00
Inhaled anticholinergics: indicated in combination with inhaled short-acting beta
2 agonists for exacerbations anticolinrgicos inhalados: indicado en combinacin
con los de accin corta beta 2 agonistas inhalados para las exacerbaciones
o Ipratropium bromide Bromuro de ipratropio
Nebulizer, 0.25 mg/ml; may mix with albuterol in same nebulizer
Nebulizador, 0,25 mg / ml; buenos resultados en combinacin
con salbutamol en nebulizador mismo
Dose: maintenance, not recommended; exacerbation, 0.5
mg q. Dosis: mantenimiento, no se recomienda;
exacerbacin, 0,5 mg q. 28 hr 02.08 h.
Cost/mo: $30.0035.00 Costo / mes: $ 30,00 a 35,00
MDI, 18 g/puff: as effective as nebulizer when used with spacer
MDI, 18 mg / inhalacin: tan eficaz como cuando se utiliza con
Dose: maintenance, not recommended; exacerbation, 38

puffs q. Dosis: mantenimiento, no se recomienda;
exacerbacin, 3-8 inhalaciones q. 34 hr 03.04 h.
Combined short-acting beta 2 agonist and anticholinergic: use w hen both are
indicated Combinado de accin corta beta 2 agonistas y anticolinrgicos: w
gallina utilizar ambos se indican
o MDI albuterol (90 g/puff) + ipratropium bromide (18 g/puff)
salbutamol (90 mg / puff) + bromuro de ipratropio (18 mg / inhalacin)
Dose: maintenance, not recommended; exacerbation, 38 puffs q.
Dosis: mantenimiento, no se recomienda; exacerbacin, 3-8
inhalaciones q. 2 hr 2 horas
Anti-inflammatory Agents for Asthma Agentes anti-inflamatorios para el Asma

Systemic Glucocorticoids Los glucocorticoides sistmicos
Prednisone: usual oral agent; qd initially, then wean off, if possible, or switch to
qod Prednisona: agente oral habitual, una vez al da inicialmente, a continuacin,
dejar de depender de si es posible, o cambiar a QOD
o Dose: initial, 0.51.0 mg/kg/day; maintenance, none or minimal Dosis:
inicial, 0,5 a 1,0 mg / kg / da, mantenimiento, ninguna o mnima
Methylprednisolone, oral: less commonly used oral agent; qd initially, then
wean off, if possible, or switch to qod Metilprednisolona, oral: de uso oral
agente menos, una vez al da inicialmente, a continuacin, dejar de depender de
si es posible, o cambiar a QOD
o Dose: initial, 2448 mg/day; maintenance, none or minimal Dosis:
inicial, 24-48 mg / da, mantenimiento, ninguna o mnima
o Cost/mo: $9.0043.00 Costo / mes: $ 9,00 a 43,00
Methylprednisolone, IV: usual IV agent; oral therapy is as effective
Metilprednisolona, IV: habitual agente IV; terapia oral es tan eficaz
o Dose: initial, 60125 mg q. Dosis: inicial, 60 a 125 mg q. 68 hr;
maintenance, none 08.06 horas, mantenimiento, ninguno
o Cost/day: $24.0027.00 Coste / da: $ 24,00 a 27,00
Inhaled Glucocorticoids : first choice of anti-inflammatory agents; various inhaled

glucocorticoid agents differ in potency Los glucocorticoides inhalados: primera opcin
de los agentes anti-inflamatorios, varios agentes de glucocorticoides inhalados difieren
en potencia
Beclomethasone: available in hydrofluroalkane (HFA) MDI, possibly improving

effectiveness Beclometasona: disponible en hydrofluroalkane (MAH)
inhaladores de dosis medidas, posiblemente la mejora de la eficacia
o Dose: low, 168504 g; medium, 504840 g; high, > 840 g Dosis:
baja, 168 a 504 mg; medio, 504-840 g, alta,> 840 mg
42 g/puff: low, 412 puffs/day; medium, 1220 puffs/day; high,
> 20 puffs/day 42 mg / inhalacin: bajo, 12.4 inhalaciones / da,
media, 12 a 20 inhalaciones / da; alta,> 20 inhalaciones / da
o Cost/mo: $30.0040.00 Costo / mes: $ 30,00 hasta 40,00

Budesonide: DPI inhaler Budesonida: inhalador de DPI
baja, 200 a 400 mg; mediano, 400-600 g, alta,> 600 mg
220 g/puff: low, 12 puffs/day; medium, 23 puffs/day; high, >
3 puffs/day 220 mg / inhalacin: baja, 1-2 inhalaciones / da,
medio, 2-3 inhalaciones / da, alta, ms de 3 inhalaciones / da
Flunisolide: Flunisolida:
o Dose: low, 5001,000 g; medium, 1,0002,000 g; high, > 2,000 g
Dosis: bajo, 500-1.000 mg; medio, 1.000-2.000 g; alta,> 2000 mg
Fluticasone: also formulated in combination with salmeterol in DPI Fluticasona:
tambin formul en combinacin con salmeterol en el Departamento de
Informacin Pblica
bajo, desde 83 hasta 264 g; medio, 264-660 g, alta,> 660 mg
44 g/puff: low, 24 puffs/day 44 mg / inhalacin: baja, 2-4
inhalaciones / da
110 g/puff: low, 2 puffs/day; medium, 26 puffs/day; high, > 6
puffs/day 110 mcg / puff: bajo, 2 inhalaciones / da, medio, 2-6
inhalaciones / da, alta, de 6 inhalaciones / da
220 g/puff: medium, 12 puffs/day; high, > 3 puffs/day 220 mg
/ inhalacin: medio, 1-2 inhalaciones / da, alta, ms de 3
inhalaciones / da
Triamcinolone: provided with spacer Triamcinolona: se suministra con
espaciador
Dosis: bajo, 400-1,000 mg; medio, 1.000-2.000 g; alta,> 2000 mg
100 g/puff: low, 410 puffs/day; medium, 1020 puffs/day;
high, > 20 puffs/day 100 mg / inhalacin: bajo, 40-10
inhalaciones / da, media, 10 a 20 inhalaciones / da; alta,> 20
inhalaciones / da
o Cost/mo: $50.0059.00 Costo / mes: $ 50.00 hasta 59.00
Cromolyn Sodium : much less potent than inhaled glucocorticoids; used more often in
children; no steroid side effects El cromoglicato de sodio: mucho menos potente que los
glucocorticoides inhalados, que se utiliza con ms frecuencia en los nios, sin efectos
secundarios de esteroides
Dose: initial, 2 puffs qid ; maintenance, 2 puffs qid Dosis: inicial, 2 inhalaciones
cuatro veces al da, mantenimiento, 2 inhalaciones cuatro veces al da
Cost/mo: $30.0040.00/canister Costo / mes: $ 30.00-40.00/canister
Nedocromil : much less potent than inhaled glucocorticoids; no steroid side effects
Nedocromil: mucho menos potente que los glucocorticoides inhalados, sin efectos
Leukotriene Modifiers : less effective than inhaled glucocorticoids; help with associated
allergic rhinitis; use for aspirin-sensitive patients Los modificadores de leucotrienos:
menos eficaces que los glucocorticoides inhalados; ayuda con la rinitis alrgica
asociada, el uso de los pacientes sensibles a la aspirina
Montelukast: first choice of leukotriene modifiers; note qhs dosing; no lab

monitoring or restrictions related to meals Montelukast: la primera opcin de los
modificadores de leucotrienos, QHS nota de dosificacin, sin vigilancia de
laboratorio o restricciones relacionadas con las comidas
o Dose: 10 mg qhs Dosis: 10 mg qhs
Zafirlukast: should be taken at least 1 hr before or 2 hr after meals Zafirlukast:
debe tomarse por lo menos 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas
o Dose: 20 mg bid Dosis: 20 mg dos veces
Zileuton: must monitor LFTs Zileuton: debe supervisar pruebas de funcin
pulmonar
o Dose: 600 mg qid Dosis: 600 mg cuatro veces al da
Theophylline : relatively weak bronchodilator; should be used only when all other
agents are optimized; significant toxicity, must monitor levels La teofilina:
broncodilatador relativamente dbil, se debe utilizar slo cuando todos los otros agentes
se han optimizado, una toxicidad significativa, debe controlar los niveles de
Dose: initial, 100200 mg bid; maintenance, adjust to serum level 1020 g/ml
Dosis: inicial, 100 a 200 mg dos veces, mantenimiento, ajuste de niveles sricos
de 10 a 20 mg / ml
Cost: $10.0016.00 Costo: $ 10.00 a 16.00
Other Anti-inflammatory Agents Otros agentes anti-inflamatorios
Omalizumab: used only as add-on therapy in severe persistent asthma; given SC,
dosage based on IgE levels and body mass El omalizumab: se utiliza slo como
terapia aadida en el asma persistente grave, dada SC, dosis de acuerdo a los
niveles de IgE y la masa corporal
o Dose, initial: 150375 mg q. Dosis, inicial: 150 a 375 mg q. 24 wk;
maintenance, same 2-4 semanas, mantenimiento, misma
o Cost/mo: $1,000 Costo / mes: $ 1,000
Methotrexate: efficacy controversial; toxic drug, must monitor blood counts and
LFTs closely; should be given only by asthma expert Metotrexato: La eficacia
de controversia; de drogas txicas, deben vigilar los recuentos sanguneos y
pruebas de funcin pulmonar de cerca; debe ser administrado slo por el experto
en asma
o Dose: 7.5 mg/wk (adjust to effect; maximum, 25 mg/wk) Dosis: 7,5 mg /
semana (modifica a efecto, mximo, 25 mg / semana)

Guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selected topics
2002. Pautas para el diagnstico y tratamiento de la actualizacin de asma en una
seleccin de temas de 2002.
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PMID 15579371
December 2006 Diciembre 2006
Asma
Mitchell H. Grayson, MD, and Michael J. Holtzman, MD Mitchell H. Grayson, MD, y
Michael J. Holtzman, MD
Washington University School of Medicine, St. Louis Washington Escuela de Medicina
de la Universidad, San Luis
Airway inflammation, caused by various stimuli, that leads to reversible

airway narrowing inflamacin de las vas respiratorias, causada por
diversos estmulos, que lleva al estrechamiento reversible de las vas
During periods of normal lung function, no abnormal physical findings
Durante los perodos de la funcin pulmonar normal, sin hallazgos fsicos
anormales
Symptoms: always try to quantifyeg, mild-moderate-severe, scale 15
Sntomas: Siempre tratamos de cuantificar-por ejemplo, leve-moderadagrave, escala 1-5
o Wheezing Sibilancias
o Cough (nonproductive or with copious sputum) Tos (o no
productiva con esputo abundante)
o Shortness of breath Dificultad para respirar
o Chest tightness (often confused with angina pectoris) Opresin en
el pecho (a menudo confundido con la angina de pecho)
o Desperate hunger for air with severe attacks Desesperados por el
hambre de aire con ataques severos

Upper airway obstruction Obstruccin de las vas respiratorias

Viral tracheobronchitis Traqueobronquitis viral
crnica
Churg-Strauss syndrome El sndrome de Churg-Strauss

No single lab test can establish diagnosis; bronchodilator responsiveness provides
supportive evidence No hay una sola prueba de laboratorio puede establecer el
diagnstico, respuesta al broncodilatador proporciona evidencia de apoyo
Spirometry La espirometra
o > 12% increase in airflow (FEV 1 or FVC) after bronchodilator
inhalation suggests asthma > 12% de aumento en el flujo de aire (FEV 1
o FVC) despus de la inhalacin del broncodilatador sugiere que el asma
o Lacks sensitivity and specificity Carece de sensibilidad y especificidad
o False negatives occur during asymptomatic periods Los falsos negativos
se producen durante los periodos asintomticos
o False positives occur with chronic bronchitis, emphysema, or other
diseases with chronic airflow obstruction Los falsos positivos se
producen con bronquitis crnica, enfisema u otras enfermedades con
obstruccin crnica al flujo areo
Bronchoprovocation with methacholine Broncoprovocacin con metacolina
o May be helpful if pulmonary function is normal Puede ser til si la
funcin pulmonar es normal
o Abnormal response is > 20% decline in FEV 1 in response to 8 mg/ml or
less of methacholine respuesta anormal es> 20% de disminucin en el
FEV 1 en respuesta a 8 mg / ml o menos de metacolina
o Other provocative agents are cold, exercise, and histamines Otros
agentes provocadores son fro, el ejercicio, y las histaminas
CXR may exclude alternative diagnoses; not recommended for screening or
diagnosis Radiografa de trax puede excluir diagnsticos alternativos, no se
recomienda para la deteccin o diagnstico
CBC, sputum exam, IgE measurement, allergy skin test not useful in most cases
CBC, el examen de esputo, la medicin de la IgE, la prueba de alergia de piel no
es til en la mayora de los casos
Following factors suggest greater risk: siguientes factores sugieren un mayor

riesgo:
o A dvanced age Una edad DVANCED
o Greater airway reactivity Mayor reactividad de las vas respiratorias
o Previous use of mechanical ventilation uso anterior de la ventilacin
mecnica
o Long-term steroid therapy plazo de esteroides terapia a largo
o Previous hospitalizations for asthma hospitalizaciones anteriores para el
asma
o Problems with compliance Problemas con el cumplimiento
o Major psychiatric diagnoses Principales diagnsticos psiquitricos
o Use of major tranquilizers El uso de tranquilizantes mayores

Emergency Emergencia
Assess oxygenation by pulse oximetry Evaluar la oxigenacin por oximetra de

pulso
Increase O 2 sat to > 90% Aumento de O 2 se sent a> 90%
Measure arterial blood gas Medir gases en sangre arterial
Rapidly evaluate for hypercapnia, pneumothorax, atelectasis, or pneumonia
Rpidamente para evaluar la hipercapnia, neumotrax, atelectasia o neumona
Administer short-acting beta 2 agonist by inhalation Administrar de accin corta
beta 2 agonistas por inhalacin
Agents for Persistent Asthma Agentes para el asma persistente

Bronchodilators for Asthma Los broncodilatadores para el asma
Inhaled short-acting beta 2 agonists : first-line prn therapy; no significant

differences in efficacy among inhaled short-acting beta 2 agonists; d ilute
aerosols to minimum of 4 ml at gas flow of 6-8 L/min Inhalados de accin corta
beta 2 agonistas: lnea prn terapia de primera, sin diferencias significativas en la
eficacia entre los de accin corta beta 2 agonistas inhalados, d aerosoles flauta al
mnimo de 4 ml en el flujo de gas de 8.6 L / min
o Albuterol Albuterol
mantenimiento, 1,25-5,0 mg q. 48 hr prn; exacerbation, 5
mg q. 04.08 h prn; exacerbacin, 5 mg q. 2 hr 2 horas
Metered-dose inhaler (MDI), 84 g/puff: MDI as effective as
nebulizer when used with spacer Dosis de inhalador (MDI), 84
mg / inhalacin: MDI tan eficaz como cuando se utiliza con
Dose: maintenance, 24 puffs q. Dosis: mantenimiento, 24 inhalaciones q. 6 hr prn; exacerbation, 38 puffs q. 6
horas PRN; exacerbacin, 3-8 inhalaciones q. 2 hr 2 horas
Dry-powder inhaler (DPI), 200 g/capsule Inhalador de polvo
seco (DPI), 200 mg / cpsula
Dose: maintenance, 12 capsules q. Dosis:
mantenimiento, 1-2 cpsulas q. 6 hr prn; exacerbation, not
studied 6 horas PRN; exacerbacin, no se ha estudiado
o Levalbuterol Levalbuterol
Nebulizer, 0.63 mg/3 ml Nebulizador, 0,63 mg / 3 ml
mantenimiento, 0,31-0,63 mg q. 68 hr prn; exacerbation,
0.631.25 mg q. 08.06 h prn; exacerbacin, 0,63-1,25 mg
q. 68 hr prn 08.06 h prn
Cost/mo: $110.00130.00 Costo / mes: $ 110.00 a 130,00
o Bitolterol Bitolterol
Dose: maintenance, 0.53.5 q. Dosis: mantenimiento, 0,53,5 q. 48 hr prn; exacerbation, not studied 04.08 h prn;
exacerbacin, no se ha estudiado
disponible.
MDI, 370 g/puff MDI, 370 ug / puff
Dose: maintenance, 24 puffs q. Dosis: mantenimiento, 24 inhalaciones q. 6 hr prn; exacerbation, not studied 6
horas PRN; exacerbacin, no se ha estudiado
disponible.
Inhaled long-acting beta 2 agonists: f irst-line scheduled bronchodilator therapy;
must be used with inhaled glucocorticoids Inhalados de accin beta 2 agonistas
de larga: PRIMERA lnea programada tratamiento broncodilatador, se debe
utilizar con glucocorticoides inhalados
o Salmeterol: slower onset of action; not used as a rescue bronchodilator
Salmeterol: ms lento inicio de accin, no se utiliza como
broncodilatador de rescate
MDI, 21 g/puff MDI, de 21 ug / puff
Dose: maintenance, 2 puffs q. Dosis: mantenimiento, 2
inhalaciones q. 12 hr; exacerbation, not recommended 12
DPI, 50 g/blister Departamento de Informacin Pblica, 50 mg /
ampolla
Dose: maintenance, 1 blister q. Dosis: mantenimiento, una
ampolla q. 12 hr 12 horas
o Formoterol: faster onset of action than salmeterol; may be used as a
rescue bronchodilator Formoterol: inicio de accin ms rpido que el
salmeterol, puede ser utilizado como un broncodilatador de rescate
DPI, 12 g/capsule Departamento de Informacin Pblica, 12 mg
/ cpsula
Dose: maintenance, 1 capsule q. Dosis: mantenimiento, 1
cpsula q. 12 hr; exacerbation, not recommended 12
Cost/mo: $80.00 Costo / mes: $ 80.00
Inhaled anticholinergics: indicated in combination with inhaled short-acting beta
2 agonists for exacerbations anticolinrgicos inhalados: indicado en combinacin
con los de accin corta beta 2 agonistas inhalados para las exacerbaciones
o Ipratropium bromide Bromuro de ipratropio
Nebulizer, 0.25 mg/ml; may mix with albuterol in same nebulizer
Nebulizador, 0,25 mg / ml; buenos resultados en combinacin
con salbutamol en nebulizador mismo
Dose: maintenance, not recommended; exacerbation, 0.5
mg q. Dosis: mantenimiento, no se recomienda;
exacerbacin, 0,5 mg q. 28 hr 02.08 h.
MDI, 18 g/puff: as effective as nebulizer when used with spacer
MDI, 18 mg / inhalacin: tan eficaz como cuando se utiliza con
Dose: maintenance, not recommended; exacerbation, 38

puffs q. Dosis: mantenimiento, no se recomienda;
exacerbacin, 3-8 inhalaciones q. 34 hr 03.04 h.
Combined short-acting beta 2 agonist and anticholinergic: use w hen both are
indicated Combinado de accin corta beta 2 agonistas y anticolinrgicos: w
gallina utilizar ambos se indican
o MDI albuterol (90 g/puff) + ipratropium bromide (18 g/puff)
salbutamol (90 mg / puff) + bromuro de ipratropio (18 mg / inhalacin)
Dose: maintenance, not recommended; exacerbation, 38 puffs q.
Dosis: mantenimiento, no se recomienda; exacerbacin, 3-8
inhalaciones q. 2 hr 2 horas
Anti-inflammatory Agents for Asthma Agentes anti-inflamatorios para el Asma

Systemic Glucocorticoids Los glucocorticoides sistmicos
Prednisone: usual oral agent; qd initially, then wean off, if possible, or switch to
qod Prednisona: agente oral habitual, una vez al da inicialmente, a continuacin,
dejar de depender de si es posible, o cambiar a QOD
o Dose: initial, 0.51.0 mg/kg/day; maintenance, none or minimal Dosis:
inicial, 0,5 a 1,0 mg / kg / da, mantenimiento, ninguna o mnima
Methylprednisolone, oral: less commonly used oral agent; qd initially, then
wean off, if possible, or switch to qod Metilprednisolona, oral: de uso oral
agente menos, una vez al da inicialmente, a continuacin, dejar de depender de
si es posible, o cambiar a QOD
o Dose: initial, 2448 mg/day; maintenance, none or minimal Dosis:
inicial, 24-48 mg / da, mantenimiento, ninguna o mnima
Methylprednisolone, IV: usual IV agent; oral therapy is as effective
Metilprednisolona, IV: habitual agente IV; terapia oral es tan eficaz
o Dose: initial, 60125 mg q. Dosis: inicial, 60 a 125 mg q. 68 hr;
maintenance, none 08.06 horas, mantenimiento, ninguno
o Cost/day: $24.0027.00 Coste / da: $ 24,00 a 27,00
Inhaled Glucocorticoids : first choice of anti-inflammatory agents; various inhaled

glucocorticoid agents differ in potency Los glucocorticoides inhalados: primera opcin
de los agentes anti-inflamatorios, varios agentes de glucocorticoides inhalados difieren
en potencia
Beclomethasone: available in hydrofluroalkane (HFA) MDI, possibly improving

effectiveness Beclometasona: disponible en hydrofluroalkane (MAH)
inhaladores de dosis medidas, posiblemente la mejora de la eficacia
baja, 168 a 504 mg; medio, 504-840 g, alta,> 840 mg

Budesonide: DPI inhaler Budesonida: inhalador de DPI
baja, 200 a 400 mg; mediano, 400-600 g, alta,> 600 mg
220 g/puff: low, 12 puffs/day; medium, 23 puffs/day; high, >
3 puffs/day 220 mg / inhalacin: baja, 1-2 inhalaciones / da,
medio, 2-3 inhalaciones / da, alta, ms de 3 inhalaciones / da
Flunisolide: Flunisolida:
Dosis: bajo, 500-1.000 mg; medio, 1.000-2.000 g; alta,> 2000 mg
Fluticasone: also formulated in combination with salmeterol in DPI Fluticasona:
tambin formul en combinacin con salmeterol en el Departamento de
Informacin Pblica
bajo, desde 83 hasta 264 g; medio, 264-660 g, alta,> 660 mg
44 g/puff: low, 24 puffs/day 44 mg / inhalacin: baja, 2-4
inhalaciones / da
110 g/puff: low, 2 puffs/day; medium, 26 puffs/day; high, > 6
puffs/day 110 mcg / puff: bajo, 2 inhalaciones / da, medio, 2-6
inhalaciones / da, alta, de 6 inhalaciones / da
220 g/puff: medium, 12 puffs/day; high, > 3 puffs/day 220 mg
/ inhalacin: medio, 1-2 inhalaciones / da, alta, ms de 3
inhalaciones / da
Triamcinolone: provided with spacer Triamcinolona: se suministra con
espaciador
Dosis: bajo, 400-1,000 mg; medio, 1.000-2.000 g; alta,> 2000 mg
100 g/puff: low, 410 puffs/day; medium, 1020 puffs/day;
high, > 20 puffs/day 100 mg / inhalacin: bajo, 40-10
inhalaciones / da, media, 10 a 20 inhalaciones / da; alta,> 20
inhalaciones / da
o Cost/mo: $50.0059.00 Costo / mes: $ 50.00 hasta 59.00
Cromolyn Sodium : much less potent than inhaled glucocorticoids; used more often in
children; no steroid side effects El cromoglicato de sodio: mucho menos potente que los
glucocorticoides inhalados, que se utiliza con ms frecuencia en los nios, sin efectos
Cost/mo: $30.0040.00/canister Costo / mes: $ 30.00-40.00/canister
Nedocromil : much less potent than inhaled glucocorticoids; no steroid side effects
Nedocromil: mucho menos potente que los glucocorticoides inhalados, sin efectos
Leukotriene Modifiers : less effective than inhaled glucocorticoids; help with associated
allergic rhinitis; use for aspirin-sensitive patients Los modificadores de leucotrienos:
menos eficaces que los glucocorticoides inhalados; ayuda con la rinitis alrgica
asociada, el uso de los pacientes sensibles a la aspirina
Montelukast: first choice of leukotriene modifiers; note qhs dosing; no lab

monitoring or restrictions related to meals Montelukast: la primera opcin de los
modificadores de leucotrienos, QHS nota de dosificacin, sin vigilancia de
laboratorio o restricciones relacionadas con las comidas
o Dose: 10 mg qhs Dosis: 10 mg qhs
Zafirlukast: should be taken at least 1 hr before or 2 hr after meals Zafirlukast:
debe tomarse por lo menos 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas
o Dose: 20 mg bid Dosis: 20 mg dos veces
Zileuton: must monitor LFTs Zileuton: debe supervisar pruebas de funcin
pulmonar
o Dose: 600 mg qid Dosis: 600 mg cuatro veces al da
Theophylline : relatively weak bronchodilator; should be used only when all other
agents are optimized; significant toxicity, must monitor levels La teofilina:
broncodilatador relativamente dbil, se debe utilizar slo cuando todos los otros agentes
se han optimizado, una toxicidad significativa, debe controlar los niveles de
Dose: initial, 100200 mg bid; maintenance, adjust to serum level 1020 g/ml
Dosis: inicial, 100 a 200 mg dos veces, mantenimiento, ajuste de niveles sricos
de 10 a 20 mg / ml
Cost: $10.0016.00 Costo: $ 10.00 a 16.00
Other Anti-inflammatory Agents Otros agentes anti-inflamatorios
Omalizumab: used only as add-on therapy in severe persistent asthma; given SC,
dosage based on IgE levels and body mass El omalizumab: se utiliza slo como
terapia aadida en el asma persistente grave, dada SC, dosis de acuerdo a los
niveles de IgE y la masa corporal
o Dose, initial: 150375 mg q. Dosis, inicial: 150 a 375 mg q. 24 wk;
maintenance, same 2-4 semanas, mantenimiento, misma
o Cost/mo: $1,000 Costo / mes: $ 1,000
Methotrexate: efficacy controversial; toxic drug, must monitor blood counts and
LFTs closely; should be given only by asthma expert Metotrexato: La eficacia
de controversia; de drogas txicas, deben vigilar los recuentos sanguneos y
pruebas de funcin pulmonar de cerca; debe ser administrado slo por el experto
en asma
o Dose: 7.5 mg/wk (adjust to effect; maximum, 25 mg/wk) Dosis: 7,5 mg /
semana (modifica a efecto, mximo, 25 mg / semana)

Guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selected topics
2002. Pautas para el diagnstico y tratamiento de la actualizacin de asma en una
seleccin de temas de 2002.
National Asthma Education and Prevention Program. Nacional de Educacin y
Prevencin del Asma. J Allergy Clin Immunol 110:S141, 2002 PMID 12542074 J Clin
Immunol Alergia 110: S141, 2002 PMID 12542074
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15579371 PG Vigo, Grayson MH: Clin North Am. Alergia Inmunol 25:191, 2005
PMID 15579371
Dolor de espalda
Christopher Wise, MD, FACP Christopher Sabio, MD FACP
Medical College of Virginia at Virginia Commonwealth University

Colegio Mdico de Virginia Commonwealth University en Virginia
Usually aching pain in lower lumbar or sacroiliac area, worse with

movement, relieved with rest and lying down Por lo general, dolor
lumbar, dolor en la parte baja o zona sacroilaca, empeora con el
movimiento, alivia con el reposo y acostado

Lumbar spinal stenosis La estenosis espinal lumbar

Neoplasm Neoplasma
Infection Infeccin
Other lesions Otras lesiones

Acute Back Pain Agudo dolor de espalda
History and physical exam to identify risk factors [see Red Flags, below]
and bony tenderness pain with straight-leg raising; assessment for loss
of sensation or strength Historia y examen fsico para identificar factores
de riesgo [ver banderas rojas, ms abajo] y el dolor con dolor seo de la
pierna recta recaudacin, la evaluacin de la prdida de la sensibilidad o
la fuerza
Further evaluation usually unnecessary in patients without red flags,
because acute low back pain improves in 1 mo in > 90% of cases una
evaluacin ms profunda por lo general innecesaria en pacientes sin
banderas rojas, porque bajo el dolor de espalda agudo mejora en 1 mes
en ms del 90% de los casos
Reserve plain radiographs for high-risk patients Reserva de las

radiografas simples de los pacientes de alto riesgo
Persistent Back Pain Persistente dolor de espalda
Reassess if pain persists after 46 wk of conservative treatment Vuelva a

evaluar si el dolor persiste despus de 4-6 semanas de tratamiento
conservador
Obtain plain radiographs and basic lab studies (CBC, ESR, chemistry
profile, U/A) to screen for systemic illness Obtener radiografas simples y
estudios bsicos de laboratorio (hemograma, VSG, perfil bioqumico, U /
A) para la deteccin de enfermedad sistmica
MRI to confirm herniated disk or to evaluate for lumbar spinal stenosis,
neoplasm, infection, other lesions Resonancia magntica para confirmar
la hernia de disco o para evaluar la estenosis espinal lumbar, neoplasias,
infecciones, otras lesiones
Electromyography in selected patients; useful in differentiating lumbar
radiculopathy from other causes of radicular leg pain La electromiografa
en pacientes seleccionados, til en la diferenciacin de radiculopata
lumbar de otras causas de dolor en la pierna radicular
MyelogramCT scanning in selected patients to confirm lumbar stenosis
Mielografa-TAC en pacientes seleccionados para confirmar la estenosis
lumbar
Test Comparison Las pruebas de comparacin
MRI: confirms herniated disk or other osseous or soft tissue lesions;

many false positives in unselected patients with nonradicular pain RM:
hernia de disco o confirma otros tejidos blandos o lesiones seas, y
muchos falsos positivos en pacientes no seleccionados con dolor no
radicular
o Sensitivity: high for herniation and spinal stenosis Sensibilidad:
alta de hernia y la estenosis espinal
o Specificity: high false positive rate in asymptomatic patients
(bulge in 20%80%, herniation in 20%40%, spinal stenosis in
20% older than 60 yr) Especificidad: alta tasa de falsos positivos
en pacientes asintomticos (protuberancia en el 20% -80%,
hernia en 20% -40%, la estenosis espinal en 20% en mayores de
60 aos)
Electromyography: useful in differentiating lumbar radiculopathy from
other causes of radicular leg pain Electromiografa: til para diferenciar la
radiculopata lumbar de otras causas de dolor en la pierna radicular
o Sensitivity: uncertain Sensibilidad: incierto
o Specificity: uncertain Especificidad: incierto
MyelogramCT scanning: useful in selected cases of lumbar stenosis or
other selected conditions, most useful in selected cases for planning
surgery Mielografa-TC: til en casos seleccionados de la estenosis
lumbar u otras condiciones selectivas, las ms tiles en casos

seleccionados para la planificacin de la ciruga
o Sensitivity: similar to MRI Sensibilidad: similar a la resonancia
magntica
o Specificity: similar to MRI Especificidad: similar a la resonancia
magntica
Indications that acute back pain may involve serious underlying

conditions Indicios de que el dolor de espalda agudo puede implicar
graves condiciones subyacentes
o Patient demographics Paciente demografa
o Age > 70 yr Edad> 70 aos
o History of cancer Historia de cncer
o Glucocorticoid therapy or immunosuppressive drug therapy
Glucocorticoides terapia o terapia con medicamentos
inmunosupresores
o Alcohol or IV drug use El alcohol o el uso de drogas IV
Historical features Histrico caractersticas
o Weight loss Prdida de peso
o Fever Fiebre
o Pain increased by rest Aumento del dolor con el reposo
Neurologic symptoms Sntomas neurolgicos
o Bowel or bladder dysfunction Intestino o la disfuncin de la vejiga
o Saddle-block anesthesia Una silla de bloque anestesia
o Progressive motor weakness Debilidad motora progresiva

Acute Back Pain Agudo dolor de espalda
Avoid strict bed rest (at most 24 days) Evitar el reposo en cama estricto
(como mximo 2-4 das)
Continue normal activities within limits permitted by pain Continuar con
las actividades normales dentro de los lmites permitidos por el dolor
Mild analgesics and NSAIDs Leve analgsicos y AINE
Use muscle relaxants and opiates sparingly relajantes musculares de uso
y opiceos con moderacin
Further studies (MRI, CT) indicated in patients with persistent sciatica or
progressive pain Otros estudios (MRI, CT) en pacientes con citica
persistente o dolor progresivo
Surgery indicated in patients with radicular symptoms and clear-cut
evidence of herniated disk correlating with symptoms La ciruga se indica
en pacientes con sntomas radiculares y corte una clara evidencia de

hernia de disco se correlaciona con los sntomas
Persistent Back Pain Persistente dolor de espalda
Physical therapy with local modalities, exercise program, patienteducation program emphasizing proper ergonomics for lifting and other
activities La terapia fsica con modalidades locales, programa de
ejercicio, el programa de educacin del paciente haciendo hincapi en la
ergonoma adecuada para levantar y otras actividades
Encourage light normal activity and regular walking program Fomentar la
actividad normal de luz y un programa regular de caminata
Use analgesics, NSAIDs, and TCAs judiciously Utilice analgsicos, AINE, y
los ATC juiciosamente
Consider further studies (MRI, CT) and consider surgical decompression
by multilevel laminectomy and fusion for patients with herniated disk or
spinal stenosis and progressive functional deterioration Considere la
posibilidad de nuevos estudios (MRI, CT) y considerar la descompresin
quirrgica mediante laminectoma y la fusin de varios niveles para los
pacientes con hernia discal o estenosis espinal y el deterioro funcional
progresivo
Analgesics and NSAIDs Comparison Los analgsicos y AINE Comparacin
Nonopiate analgesics: safest options; moderate efficacy Analgsicos no

opiceos: opciones ms seguras; eficacia moderada
o Acetaminophen El acetaminofeno
Dose: 6501,000 mg tidqid Dosis: 650-1,000 mg tres
veces al da, cuatro veces al da
o Tramadol Tramadol
Dose: 50100 mg qid Dosis: 50-100 mg cuatro veces al da
Cost/mo: $70 (50 mg) Costo / mes: $ 70 (50 mg)
Nonselective COX inhibitors: caution with renal disease, cardiovascular
disease, edema, risk factors for peptic ulcer disease; moderate efficacy
Inhibidores no selectivos de la COX: cuidado con la enfermedad renal,
enfermedad cardiovascular, edema, factores de riesgo para la
enfermedad de lcera pptica, la eficacia moderada
o Ibuprofen El ibuprofeno
Dose: 400800 mg tid Dosis: 400 a 800 mg tres veces al
da
Cost/mo: $10 (800 mg) Costo / mes: $ 10 (800 mg)
o Naproxen Naproxeno
o Diclofenac Diclofenac
Dose: 75 mg bid Dosis: 75 mg dos veces
COX-2 specific inhibitor: safer than nonselective COX inhibitors regarding

GI risk; used with caution with renal disease, cardiovascular disease,
edema; moderate efficacy Inhibidor COX-2 especficos: seguro que no
selectivos inhibidores de la COX sobre el riesgo gastrointestinal; utilizarse
con precaucin con enfermedad renal, enfermedad cardiovascular,
edema, eficacia moderada
o Celecoxib (Celebrex) Celecoxib (Celebrex)
Dose: 200 mg bid Dosis: 200 mg dos veces
Opiates: may cause constipation, sedation; potentially habit forming, use
sparingly; most used in combination form with acetaminophen; moderate
efficacy Opiceos: puede causar estreimiento, la sedacin,
potencialmente adictivo, use con moderacin; ms utilizados en forma
combinada con el paracetamol, la eficacia moderada
o Propoxyphene Propoxifeno
Dose: 100 mg qid Dosis: 100 mg cuatro veces al da
o Codeine Codena
o Hydrocodone Hidrocodona
o Oxycodone Oxicodona
Cost/mo: price not available Costo / mes: Precio no
disponible
Muscle Relaxants Comparison Relajantes musculares Comparacin
Muscle relaxants: may cause drowsiness, dizziness; use for limited time
in most patients (12 wk); mild to moderate efficacy Relajantes
musculares: puede causar somnolencia, mareo, el uso por tiempo
limitado en la mayora de los pacientes (1-2 semanas), de leve a
moderada eficacia
o Carisoprodol Carisoprodol
Dose: 350 mg tidqid Dosis: 350 mg tres veces al da,
cuatro veces al da
Cost/mo: $30 (tid) Costo / mes: $ 30 (tres veces al da)
o Cyclobenzaprine Ciclobenzaprina
Dose: 10 mg tid Dosis: 10 mg tres veces al da
o Methocarbamol Methocarbamol
Dose: 1,500 mg qid Dosis: 1.500 mg cuatro veces al da
o Chlorzoxazone Clorzoxazona
Metaxalone Metaxalone
Tizanadine Tizanadine
Dose: 8 mg tid Dosis: 8 mg tres veces al da
TCA Comparison Comparacin de TCA
TCAs: More appropriate for chronic pain; caution regarding drowsiness,

urinary retention, orthostatic hypotension, dry mouth; moderate efficacy
ATC: Ms apropiado para el dolor crnico; precaucin con respecto a la
somnolencia, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, sequedad de
boca; eficacia moderada
o Amitriptyline Amitriptilina
Dose: 10100 mg qhs Dosis: 10-100 mg qhs
o Nortriptyline Nortriptilina
o Desipramine Desipramina
o Doxepin Doxepina
o Imipramine Imipramina

Amundsen T, et al: Spine 25:1424, 2000 PMID 10828926 Amundsen T,
et al: la columna vertebral 25:1424, 2000 PMID 10828926
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AF Mannion, et al: Rheumatology (Oxford) 40:772, 2001 PMID 11477282
August 2006 08 2006

Trastornos del Humor

Bipolar Disorder Trastorno bipolar
Depression Depresin

Hasan A. Baloch, MD Hasan Baloch A., MD
Jair C. Soares, MD Jair C. Soares, MD

Onset usually in late adolescence or early adulthood El inicio

generalmente en la adolescencia tarda o adultez temprana
Not caused by a substance or a general medical condition No es causada
por una sustancia o una enfermedad mdica
Bipolar I disorder: one or more manic or mixed episodes, often
alternating with major depressive episodes Trastorno bipolar I: o ms
episodios manacos o mixtos uno, a menudo se alternan con episodios
depresivos mayores
Bipolar II disorder: recurrent major depressive episodes with hypomanic
episodes Trastorno bipolar II: episodios recurrentes de depresin mayor
con episodios hipomanacos
Cyclothymic disorder: at least 2 yr of fluctuating mood disturbance
involving numerous periods of hypomanic symptoms and numerous
periods of depressive symptoms trastorno ciclotmico: al menos 2 aos
de la fluctuacin de alteraciones del nimo de participacin de
numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de
sntomas depresivos
Rapid cycling bipolar disorder: 4 episodes within 1 yr Rpida del
trastorno bipolar en bicicleta: 4 episodios en 1 ao
Typically develops late in the course of illness Por lo general se

desarrolla posteriormente en el curso de la enfermedad
o More common in women Ms comn en mujeres
Manic episode Episodio manaco
o Distinct period of abnormally elevated, expansive, or irritable
mood lasting at least 1 wk perodo distinto de elevado, expansivo
o irritable estado de nimo anormal de al menos 1 semana
o Includes 3 of these symptoms (4 if mood is only irritable):
Incluye 3 de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de
nimo es slo irritable):
Inflated self-esteem or grandiosity Autoestima exagerada o
grandiosidad
Decreased need for sleep Disminucin de la necesidad de
dormir
Being more talkative than usual or feeling need to keep
talking Ser ms hablador de lo habitual o sensacin de
necesidad de seguir hablando
Flight of ideas or sense that thoughts are racing La fuga de
ideas o el sentido de que el pensamiento est acelerado
Distractibility Distraccin
Increased goal-directed activity or psychomotor agitation
Aumento de actividad meta-dirigida o agitacin
psicomotora
Excessive involvement in pleasurable activities that have a
high potential for painful consequences implicacin
excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves
o About half of manic episodes include psychotic features (eg,
grandiose delusions or auditory hallucinations) Alrededor de la
mitad de los episodios manacos incluyen sntomas psicticos (y
grandioso por ejemplo, ideas delirantes o alucinaciones auditivas)
o About a quarter of manic patients have hallucinations Alrededor
de un cuarto de los pacientes manacos tener alucinaciones
Hypomanic episode Episodio hipomanaco
o Distinct period of elevated, expansive, or irritable mood lasting at
least 4 days perodo distinto de, expansivo o irritable estado de
nimo elevado de al menos 4 das
o Includes 3 symptoms of a manic episode (4 if the mood is only
irritable) Incluye 3 sntomas de un episodio manaco (cuatro si
el estado de nimo es slo irritable)
o No psychotic features are present No hay sntomas psicticos
estn presentes
Mixed episode episodio mixto
o Major depressive episode and manic episode simultaneously
within 1 wk Mayor episodio depresivo y episodio manaco
simultneamente en 1 semana
o
Patients are dysphoric but hyperactive, agitated, and unable to

sleep Los pacientes son disfrico pero hiperactivo, agitado, y no
puede dormir

Other psychiatric conditions Otros trastornos psiquitricos

o Schizophrenia La esquizofrenia
o Schizoaffective disorder trastorno esquizoafectivo
A primary psychotic disorder in which a major depressive
episode, a manic episode, or a mixed episode occurs Un
trastorno psictico primario en el que un episodio depresivo
mayor, un episodio manaco o un episodio mixto se
produce
Psychotic symptoms, however, must also be present for at
least 2 wk in the absence of prominent mood symptoms
Los sntomas psicticos, sin embargo, tambin debe estar
presente durante al menos 2 semanas en ausencia de
sntomas afectivos acusados
o Personality disorders Trastornos de la personalidad
Certain personality disorders are characterized by chronic
and pervasive rapidly fluctuating affective lability Algunos
trastornos de la personalidad se caracterizan por la crnica
y generalizada que fluctan rpidamente labilidad afectiva
Many patients with cluster B personality disorders (eg,
borderline personality disorder) may also meet DSM-IV
criteria for dysthymic disorder, bipolar II disorder, or
cyclothymic disorder Muchos pacientes con trastornos de la
personalidad del clster B (por ejemplo, el trastorno lmite
de personalidad) tambin puede cumplir con los criterios
del DSM-IV para el trastorno distmico, trastorno bipolar II
o trastorno ciclotmico
o Drug abuse Uso indebido de drogas
Alcohol Alcohol
Amphetamines Las anfetaminas
Hallucinogens Los alucingenos
Cocaine Cocana
Urine or blood toxicologic screens necessary to differentiate
primary mania from a substance-induced mood disorder
with manic features Toxicolgico de orina o de sangre las
pantallas necesarias para diferenciar la mana primaria de
un estado de nimo inducido por trastorno de sustancias
con caractersticas manacas
Because comorbidity is common, a positive urine
drug screen does not exclude a primary bipolar
disorder Debido a que la comorbilidad es comn,

una pantalla de drogas en orina positivo no excluye
un trastorno bipolar primaria
Delirium, dementia, and medical illnesses, especially in elderly
patients Delirium, demencia y las enfermedades mdicas,
especialmente en pacientes ancianos

Thorough Medical and Psychiatric Evaluation Mdico completo y Evaluacin

Psiquitrica
Medical history and physical examination La historia clnica y examen

fsico
Detailed substance-use history sustancia de uso historia detallada
Thorough mental status examination findings may include the following:
Exhaustivo examen del estado mental de los hallazgos pueden incluir los
siguientes:
o Eccentric dress, brightly colored clothing, excessive make-up, or
multiple pieces of jewelry vestimenta excntrica, ropa de colores
brillantes, el exceso en marcha, o varias piezas de joyera que
o Euphoria, excitement, intrusiveness, or irritability Euforia,
excitacin, intrusin, o irritabilidad
o Psychomotor agitation and an increase in goal-directed activity
Agitacin psicomotora y un aumento de la actividad meta-dirigida
o Increased rate and rhythm of speech Aumento de la frecuencia y
el ritmo del habla
o Flight of ideas/racing thoughts Vuelo de las ideas / pensamientos
acelerados
o Elevated self-worth, grandiosity, mood-congruent psychotic
features Elevada autoestima, grandiosidad, caractersticas
psicticas congruentes-estado de nimo
Cognitive assessment may show the following: La evaluacin cognitiva
puede mostrar lo siguiente:
o Memory impairment Deterioro de la memoria
o Difficulties with attention and concentration Las dificultades de
atencin y concentracin
Risk assessment for self-care and suicidality Evaluacin del riesgo para el
autocuidado y las tendencias suicidas
Laboratory Tests Pruebas de laboratorio
Urine drug screen La orina de deteccin de drogas

Blood chemistries Qumica sangunea
Thyroid function studies Estudios de funcin tiroidea
Syphilis serology Serologa de sfilis

Best Therapy * Mejor Terapia *
Hospitalization for acute mania Hospitalizacin para la mana aguda

Drug treatment for bipolar disorder Tratamiento farmacolgico para el
trastorno bipolar
o Combination therapy often necessary La terapia de combinacin a
menudo necesario
o Lithium: gold standard Litio: estndar de oro
Assess renal and thyroid function before initiating Evaluar
renal y la funcin tiroidea antes de iniciar
ECG before initiating ECG antes de iniciar
Avoid NSAIDs and diuretics Evite los AINE y los diurticos
Maintain uniform salt intake Mantener el consumo de sal
uniforme
Monitor serum levels periodically Monitorear los niveles
sricos peridicamente
Measure 1012 hr after last dose Medida de 10 a 12
horas despus de la ltima dosis
Measure 45 days after last dosage change Medida
de 4-5 das despus del cambio de ltima dosis
Monitor BUN, serum creatinine, TSH every 6 mo Monitor de
BUN, creatinina srica, TSH cada 6 meses
Side effects: cognitive slowing, nausea, diarrhea, polyuria,
polydipsia, weight gain, tremor, metallic taste in the mouth
Efectos secundarios: disminucin cognitiva, nuseas,
diarrea, poliuria, polidipsia, aumento de peso, temblores,
sabor metlico en la boca
Dose: lithium carbonate Dosis: carbonato de litio
Initial: 300 mg tid or 450 mg bid Inicial: 300 mg tres
veces al da o 450 mg bid
Maintenance: 9001,800 mg/day Mantenimiento:
900-1,800 mg / da
Therapeutic blood level: 0.81.2 mEq/L Teraputica
nivel de la sangre: 0.8 a 1.2 mEq / L
o Anticonvulsants Anticonvulsivos
Valproic acid or divalproex sodium: more effective for
manias that are dysphoric or mixed and for rapid cycling
cido valproico o valproato sdico: ms efectivo para las
manas que disfrica o mixta y de ciclo rpido
Assess CBC and liver function before starting Evaluar
CBC y de la funcin heptica antes de iniciar
Take with food Tmelo con alimentos
Dose: initial, 250 mg bid; maintenance, 7502,000

mg/day Dosis: inicial, 250 mg dos veces,
mantenimiento, 750-2,000 mg / da
Therapeutic blood level: 100125 mg/L Teraputica
nivel de la sangre: 100-125 mg / L
Carbamazepine: approved for mania and mixed episodes
Carbamazepina: aprobado para la mana y episodios mixtos
Patients of Chinese ancestory should be checked for
HLA-B*1502 prior to initiating (dramatically
increases risk for Stevens-Johnson Rxn) Los
pacientes de ascendencia China deben ser revisadas
para HLA-B * 1502 antes de iniciar (aumenta
dramticamente el riesgo de sndrome de StevensJohnson Rxn)
Monitor for drugdrug interactions and
autoinduction Monitor para las interacciones de
drogas, las drogas y autoinduccin
Dose: initial, 100200 mg bid; maintenance, 400
600 mg/day Dosis: inicial, 100 a 200 mg dos veces,
mantenimiento, 400-600 mg / da
Therapeutic blood level: 610 g/ml Teraputica
nivel en sangre: 60-10 ug / ml
Lamotrigine: for the maintenance treatment of adults with
bipolar I disorder to delay the time to occurrence of mood
episodes (depression, mania, hypomania, mixed episodes)
in patients treated for acute mood episodes with standard
therapy (more robust in bipolar depression than mania)
Lamotrigina: para el tratamiento de mantenimiento de
adultos con trastorno bipolar I para retrasar el momento de
aparicin de episodios afectivos (depresin, mana,
hipomana, episodios mixtos) en los pacientes tratados para
los episodios agudos del estado de nimo con tratamiento
estndar (ms robusta en la depresin bipolar que la
mana)
Dose: 25 mg/day for 2 weeks; 50 mg/day for 2
weeks; 100 mg/day for week 5; 200 mg/day for
week 6 Dosis: 25 mg / da durante 2 semanas, 50
mg / da durante 2 semanas, 100 mg / da durante 5
semanas, 200 mg / da durante 6 semanas
Slower titrations are required for patients taking
carbamazepine, phenytoin, phenobarbital,
primidone, rifampin, or valproate because of risk of
severe rash Ms lento valoraciones son necesarios
para los pacientes que tomaban carbamazepina,
fenitona, primidona, rifampicina fenobarbital,
valproato o por el riesgo de erupcin cutnea grave
Atypical antipsychotics Antipsicticos atpicos

Risperidone Risperidona
Dose: initial, 12 mg/day; maintenance, 26
mg/day Dosis: inicial, 2.1 mg / da,
Olanzapine La olanzapina
20 mg/day Dosis: de 5-10 mg iniciales / da,
Quetiapine Quetiapina
Dose: initial, 100200 mg/day; maintenance,
400800 mg/day Dosis: inicial, 100 a 200 mg
/ da, mantenimiento, 400-800 mg / da
Ziprasidone Ziprasidona
mg bid Dosis: inicial, 20 mg dos veces,
mantenimiento, 40 a 80 mg dos veces
Aripiprazole Aripiprazol
30 mg/day Dosis: inicial, 5-15 mg / da,
Asenapine Asenapina
Dose initial and target, 10 mg sublingually bid
Dosis inicial y de destino, 10 mg por va
sublingual oferta
Drug treatment for depression associated with bipolar disorder El
tratamiento con medicamentos para la depresin asociada al trastorno
bipolar
o Lithium for mild depression De litio para la depresin leve
o Olanzapine + Fluoxetine La olanzapina + fluoxetina
o Quetiapine Quetiapina
o Fluoxetine or other antidepressant with concurrent mood
stabilizing agent Antidepresivo fluoxetina o con otros concurrentes
agente estabilizador del estado de nimo
o Lamotrigine La lamotrigina
Dose: 25 mg/day for 2 weeks; 50 mg/day for 2 weeks; 100
mg/day for week 5; 200 mg/day for week 6 Dosis: 25 mg /
da durante 2 semanas, 50 mg / da durante 2 semanas,
100 mg / da durante 5 semanas, 200 mg / da durante 6
semanas
carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone,
rifampin, or valproate because of risk of severe rash Ms
lento valoraciones son necesarios para los pacientes que
tomaban carbamazepina, fenitona, primidona, rifampicina
fenobarbital, valproato o por el riesgo de erupcin cutnea
grave
Drug treatment for psychotic symptoms associated with a manic episode

El tratamiento farmacolgico para los sntomas psicticos asociados con
un episodio manaco
o Antipsychotic agents (atypical or typical antipsychotics depending
on patient risk profile and preference) Los agentes antipsicticos
(tpicos o los antipsicticos atpicos en funcin del perfil de riesgo
del paciente y las preferencias)
Psychotherapy: useful as adjunctive treatment to improve speed of
response in depressive states, increase medication adherence, and
reduce risk of relapse Psicoterapia: til como tratamiento
complementario para mejorar la velocidad de respuesta en los estados
depresivos, aumentar la adherencia a la medicacin, y reducir el riesgo
de recada

Fountoulakis KN, et al: Int J Neuropsychopharmacol 11:999, 2008 [ PMID:
18752718 ] KN Fountoulakis, et al: Neuropsychopharmacol J Int 11:999, 2008 [
PMID: 18752718 ]
Youngstrom EA, et al: Bipolar Disorders 10:194, 2008 [ PMID: 18199237 ]
Youngstrom EA, et al: Trastornos Bipolares 10:194, 2008 [ PMID: 18199237 ]
Ghaemi SN, et al: Bipolar Disorders 10:117, 2008 [ PMID: 18199230 ] SN
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Miklowitz DJ, et al: Bipolar Disorders 11 Suppl 2:110, 2009 [ PMID: 19538690 ]
Miklowitz DJ, et al: Trastornos Bipolares 11 Supl 2:110, 2009 [ PMID: 19538690
]
Goodwin GM, et al: J Psychopharmacol 23:346, 2009 [ PMID: 19329543 ]
Goodwin GM, et al: Psychopharmacol J 23:346, 2009 [ PMID: 19329543 ]
May 2010 05 2010
Depression Depresin


Distinguished from normal sadness and grief by severity, pervasiveness,

and duration of mood disturbance and by presence of neurovegetative
abnormalities and other symptoms Distinguirse de la tristeza normal y el
dolor por la gravedad, profundidad y duracin de la perturbacin del
estado de nimo y por la presencia de anormalidades neurovegetativos y
otros sntomas
Neurovegetative abnormalities alteraciones neurovegetativos
o Sleep disturbance (most often insomnia with early-morning
awakening) Los trastornos del sueo (ms a menudo el insomnio
con despertar temprano por la maana)
o Change in appetite (usually anorexia) Cambio en el apetito (por lo
general la anorexia)
o Decreased energy Disminucin de la energa
o Psychomotor abnormalities (slowed thinking/movement and
speech or agitation) Alteraciones psicomotoras (lentitud de
pensamiento o movimiento y el habla o la agitacin)
o Diurnal variation in mood (typically worse in morning) Variacin
diurna del estado de nimo (por lo general peor en la maana)
Other symptoms Otros sntomas
o Depressed mood (may be irritability or loss of interest) Estado de
nimo deprimido (puede ser la irritabilidad o prdida de inters)
o Loss of enjoyment of usual activities (eg, eating, work, sex,
hobbies, time with family and friends) Prdida del disfrute de las
actividades habituales (por ejemplo, comer, trabajar, sexo,
aficiones, tiempo con la familia y amigos)
o Loss of hope Prdida de la esperanza
o Diminished self-esteem La disminucin de la autoestima
o Difficulty concentrating Dificultad para concentrarse
o Poor memory Mala memoria
o Ruminations and excessive or inappropriate guilt Cavilaciones y
culpa excesivos o inapropiados
o Suicidal thoughts or recurrent thoughts of death Pensamientos
suicidas o pensamientos recurrentes de muerte

Most common causes of secondary depression: Las causas ms comunes

de la depresin secundaria:
o Alcohol abuse or dependence Abuso de alcohol o de dependencia
o Alzheimer's disease la enfermedad de Alzheimer
o Substance abuse or dependence Abuso de sustancias o
dependencia
o Parkinson's disease La enfermedad de Parkinson
o Serious medical illness enfermedades mdicas graves
Post-MI patients: 1-yr mortality higher with depression Pacientes postIAM: 1 ao de mortalidad ms alta con la depresin
Women > 67 yr: overall mortality higher with more depressive
symptoms; risk of falls and fractures greater with depression Las
mujeres> 67 aos: la mortalidad global ms alta con ms sntomas
depresivos, el riesgo de cadas y fracturas mayores con depresin
Elderly patients: suicide is major risk in the depressed Pacientes
ancianos: el suicidio es de riesgo importante en la depresin
Adolescents and young adults 1524 yr old: suicide is third leading cause
of death Los adolescentes y adultos jvenes de 15-24 aos de edad: el
suicidio es la tercera causa principal de muerte

No definitive biologic marker Ningn marcador biolgico definitivo

Clinical observation (DSM-IV) La observacin clnica (DSM-IV)
Brief questionnaires cuestionarios breves
o Two-question test Dos pregunta de la prueba
o Center for Epidemiologic Studies Depression Questionnaire (CESD) (15-item self-assessment) Centro de Estudios Epidemiolgicos
de la Depresin Cuestionario (CES-D) (15 tems de autoevaluacin)
o Geriatric Depression Scale (GDS) (15-item self-assessment) (for
patients > 60 yr) Escala de Depresin Geritrica (GDS) (15 tems
de auto-evaluacin) (para pacientes mayores de 60 aos)
o Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health
Questionnaire (PRIME-MD PHQ) (9-item self-assessment)
Evaluacin de la atencin primaria de los trastornos mentales
sintomatologa depresiva (PRIME-MD PHQ) (9-elemento de autoevaluacin)

Psychotherapy Psicoterapia
Cognitive-behavioral therapy and interpersonal therapy are effective in

acute treatment of major depression and dysthymic disorder of mild to
moderate severity La terapia cognitiva-conductual y la terapia
interpersonal son eficaces en el tratamiento agudo de la depresin
mayor y trastorno distmico de gravedad leve a moderada
Combination of psychotherapy and medication may be more effective
than either alone La combinacin de psicoterapia y la medicacin puede
ser ms eficaz que sea solo
Electroconvulsive Therapy La terapia electroconvulsiva
Single most effective therapy for acute treatment of serious major

depression ms eficaz la terapia individual para el tratamiento agudo de
la depresin mayor grave
Often indicated for treatment of depression associated with the following
A menudo se indica para el tratamiento de la depresin asociada con las
siguientes
o Medication resistance or intolerance Resistencia o intolerancia a la
medicacin
o Psychotic symptoms Sntomas psicticos
o Catatonia Catatona
o Medical illness that contraindicates drug treatment Mdico
enfermedad que contraindique el tratamiento de drogas
o Acute mania Mana aguda
o Active suicidal ideation (short-term protective effect) Active la
ideacin suicida (plazo de proteccin efecto a corto)
Contraindicated in presence of increased cranial pressure Contraindicado
en presencia de aumento de la presin craneal
Antidepressants Los antidepresivos
Selective serotonin reuptake inhibitors Inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina
o Citalopram: 20 mg/day initially, then typically doubled in 1 wk in
cases of severe or recurrent depression; up to 60 mg/day in event
of nonresponse Citalopram 20 mg / da inicialmente, a
continuacin, normalmente se duplic en una semana en casos de
Other
o
depresin severa o recurrente, puede tener hasta 60 mg / da en

caso de falta de respuesta
Dose: 40 mg/day (2060 mg/day) Dosis: 40 mg / da (2060 mg / da)
Escitalopram: 10 mg/day initially Escitalopram: 10 mg / da
inicialmente
Fluoxetine: 20 mg/day qam initially; reduce to 10 mg/day for
patients with side effects Fluoxetina: 20 mg / da inicialmente
QAM, reducir a 10 mg / da para los pacientes con efectos
secundarios
Fluvoxamine: 50 mg/day initially, with target dosage of 150250
mg/day Fluvoxamina: 50 mg / da inicialmente, con la dosis
deseada de 150-250 mg / da
Dose: 200 mg/day (50-300 mg/day) Dosis: 200 mg / da
(50-300 mg / da)
Paroxetine: 20 mg initially in morning or evening; 10 mg/day in
elderly or patients with hepatic or renal dysfunction or in patients
who do not tolerate 20 mg/day dosage; increase in 10 mg
increments up to 50 mg/day in healthy adults (40 mg/day in the
elderly) who do not respond after 4 wk Paroxetina: 20 mg
inicialmente en la maana o la tarde, 10 mg / da en ancianos o
pacientes con disfuncin heptica o renal o en pacientes que no
toleran los 20 mg / dosis al da; aumento en incrementos de 10
mg hasta 50 mg / da en adultos sanos (40 mg / da en los
ancianos) que no responden despus de 4 semanas
Dose: 20 mg/day (10-50 mg/day) Dosis: 20 mg / da (1050 mg / da)
Sertraline: 50 mg/day initially, with target dosage of 100150
mg/day in healthy adults Sertralina: 50 mg / da inicialmente, con
la dosis deseada de 100-150 mg / da en adultos sanos
Dose: 100-150 mg/day (50-200 mg/day) Dosis: 100-150
mg / da (50-200 mg / da)
New Antidepressants Otros nuevos antidepresivos
Mirtazapine ( 2 blocker, 5-HT 2 blocker, 5-HT 3 blocker)
Mirtazapina ( 2 bloqueador, 5-HT 2 bloqueador, 5-HT 3
bloqueador)
Dose: 30 mg/day Dosis: 30 mg / da
Bupropion SR: start treatment at 100 mg bid and increase to 100
mg tid on fourth day of treatment; may increase to maximum of
450 mg/day El bupropin SR: comenzar el tratamiento con 100
mg de oferta y aumentar a 100 mg tres veces al da en el cuarto
da de tratamiento, puede incrementar hasta un mximo de 450
mg / da
Dose: 300-400 mg/day Dosis: 300-400 mg / da
o
o
o
o
o
Reboxetine: not available in US Reboxetina: No disponible en

EE.UU.
Nefazodone Nefazodona
Trazodone Trazodona
Venlafaxine XR La venlafaxina XR
Desvenlafaxine Desvenlafaxina
Tricyclic antidepressants and related agents: use as second- or
third-line pharmacotherapy when insufficient response to SSRI or
other antidepressant; increase dosage gradually (eg, by 2550
mg/wk) until achieving therapeutic dose Antidepresivos tricclicos
y los agentes relacionados con: el uso como o tercer tratamiento
farmacolgico de segunda lnea cuando la respuesta insuficiente
para ISRS o antidepresivos de otro tipo; aumente la dosis de
forma gradual (por ejemplo, por 25 a 50 mg / semana) hasta
alcanzar la dosis teraputica
Amitriptyline Amitriptilina
Dose (range): 150-200 mg/day (75-300 mg/day)
Dosis (rango): 150-200 mg / da (75 a 300 mg / da)
Amoxapine Amoxapina
Dosis (rango): 150-200 mg / da (75-250 mg / da)
Desipramine Desipramina
Doxepine Doxepine
Maprotiline Maprotilina
Nortriptyline: more potent than other TCAs; begin at 10-25
mg/day Nortriptilina: ms potente que otros antidepresivos
tricclicos; comienzan a 10-25 mg / da
Protriptyline: more potent than other TCAs; begin at 10-25

mg/day Protriptilina: ms potente que otros antidepresivos
tricclicos, comenzar a las 25.10 mg / da
Dose (range): 30 mg/day (15-60 mg/day) Dosis
(rango): 30 mg / da (15-60 mg / da)
Trimipramine: more potent than other TCAs; begin at 1025 mg/day Trimipramina: ms potente que otros
antidepresivos tricclicos, comenzar a las 25.10 mg / da
Monoamine oxidase inhibitors: Patients taking nonselective MAOIs
must avoid foods or meds that contain tyramine or other pressor
amines; interactions with SSRIs may also occur inhibidores de la
monoamino oxidasa: Los pacientes que toman inhibidores de la
MAO no selectivos deben evitar los alimentos o medicinas que
contienen tiramina o de otras aminas presoras, las interacciones
con los ISRS tambin puede ocurrir
Isocarboxazid Isocarboxazida
Dose: 30 mg/day; range, 20-60 mg/day Dosis: 30
mg / da, rango, 20-60 mg / da
Phenelzine: If no improvement in 3-4 wk, dosage may
increase to as high as 90 mg/day. Fenelzina: Si no hay
mejora en 3-4 semanas, la dosis puede aumentar hasta un
mximo de 90 mg / da.
Dose: 60-75 mg/day; range, 60-90 mg/day Dosis:
60-75 mg / da, rango, 60-90 mg / da
Tranylcypromine Tranilcipromina
mg / da, rango, 20 a 90 mg / da
Selegiline Selegilina
Dose: 6-12 mg once daily (patch) Dosis: 6-12 mg
una vez al da (revisin)
Treatment-Resistant Depression Resistente a tratamiento de la depresin
Experienced by up to 30% of patients Con experiencia hasta en un 30%

de los pacientes
If initial antidepressant drug has been given at full therapeutic dose with
no improvement after 4-6 wk, change drug Si frmaco antidepresivo
inicial se ha dado en dosis teraputica completa con ninguna mejora
despus de 4-6 semanas, el cambio de drogas
If initial antidepressant drug has caused partial response, augment with
lithium, buspirone, buproprion, or T3 Si frmaco antidepresivo inicial ha
provocado una respuesta parcial, aumentar con el litio, buspirona,
bupropin, o T3
If SSRIs are ineffective, consider trying other drug classes Si los ISRS
son efectivos, tratando de considerar otras clases de drogas
Consider electroconvulsive therapy early in course of treatment

Considerar la terapia electroconvulsiva a principios de curso del
tratamiento
Consider other procedural interventions such as rTMS or vagal nerve
stimulator for treatment refractory patients Considere la posibilidad de
otras intervenciones de procedimiento, como rTMS o estimulador del
nervio vago para el tratamiento de pacientes refractarios
Pregnancy and Postpartum Depression El embarazo y la depresin posparto
Many antidepressant drugs are relatively safe for pregnant woman and
fetus Muchos frmacos antidepresivos son relativamente seguros para la
mujer embarazada y el feto
Limited courses of fluoxetine or cognitive-behavioral therapy are
effective in treating postpartum depression cursos limitados de la
fluoxetina o la terapia cognitiva-conductual es efectiva en el tratamiento
de la depresin posparto

Adams SM, et al: Am Fam Physician 77:785, 2008 [ PMID: 18386592 ] SM
Adams, et al: Am Fam Physician 77:785, 2008 [ PMID: 18386592 ]
Parikh SV, et al: J Affect Disorders 117 Suppl 1:S15-25, 2009 [ PMID: 19682749
] SV Parikh, et al: Trastornos afectan J 117 Suppl 1: S15-25 de 2009 [ PMID:
19682749 ]
Malhi GS, et al: Acta Psychiatr Scand Suppl 439:8, 2009 [ PMID: 19356154 ]
Acknowledgements Agradecimientos
The authors and editors gratefully acknowledge the previous authors, Michael
T. Compton, MD, MPH and Charles B. Nemeroff, MD, Ph.D., to the development
and writing of this module. Los autores y editores agradecen a los autores
anteriores, Michael T. Compton, MD, MPH y Charles B. Nemeroff, MD, Ph.D.,
para el desarrollo y la redaccin de este mdulo.
Disclosures Revelaciones
Jair C. Soares, MD has been a speaker for Lilly, AstraZeneca and BMS, has
received research grants from Pfizer and Repligen and has been a consultant
for Organon and Shire. Jair C. Soares, MD ha sido ponente de Lilly, AstraZeneca
y BMS, ha recibido becas de investigacin de Pfizer y Repligen y ha sido

consultor de Organon y Comarca. Hasan A. Baloch, MD has no disclosures of
potential conflict of interest. Hasan Baloch A., MD no tiene accesos de posible
conflicto de intereses.
* To obtain additional drug information, click on the DrugInfo tab in the left column, or
click on the following link: http://search.medscape.com/drug-referencesearch?queryText= * Para obtener informacin adicional de medicamentos, haga clic en
la ficha DrugInfo en la columna izquierda, o haga clic en el siguiente enlace:
http://search.medscape.com/drug-reference-search?queryText =
May 2010 05 2010
Misa de mama
Valerie L. Staradub, MD Valerie L. Staradub, MD
Harvard Medical School Escuela Mdica de Harvard
Monica Morrow, MD, FACS Monica Morrow, MD, FACS
Foxchase Cancer Center Foxchase Centro de Cncer
Changes in breast nodularity are distinguished from normal nodular

breast tissue by three criteria (ie, borders, mobility, skin changes) and a
texture different from that of the adjacent normal breast Los cambios en
ndulos de mama se distinguen de los nodulares de tejido mamario
normal por tres criterios (es decir, las fronteras, la movilidad, cambios en
la piel) y una textura diferente a la de la mama normal adyacente
Benign Mass Benigna Misa
Well-circumscribed borders -Bueno circunscrita fronteras

Firm and rubbery texture Textura firme y elstica
Mobile Mvil
No skin changes No hay cambios en la piel
No nipple changes No hay cambios en el pezn
Malignant Mass Malignas Misa
Irregular borders bordes irregulares

Hard texture Textura dura
Fixed to surrounding tissue Fija a los tejidos circundantes
Evident dimpling and retraction Evidente hoyuelos y retraccin
Bloody discharge from or scaling of nipples Secrecin con sangre o
descamacin de los pezones

Breast nodularity ndulos de mama

Cystic masses masa qustica
Fibroadenomas Los fibroadenomas
Phyllodes tumors Los tumores filoides
Cysts are frequent during perimenopause Los quistes son frecuentes

durante la perimenopausia
o Well-circumscribed, firm masses with well-demarcated borders
Bien circunscrita, masas firmes con fronteras bien delimitadas
o Associated with a history of menstrual-cycle variation Asociado
con una historia de ciclo menstrual variacin
Fibroadenomas are a frequent cause of breast mass Los fibroadenomas
son una causa frecuente de masa en la mama
o Occur most often in younger women Ocurren con mayor
frecuencia en mujeres jvenes
o Typically firm, rubbery, well-circumscribed, nontender, and very
mobile Por lo general firme, elstica y bien delimitada, no
dolorosa, y muy mviles
Phyllodes tumors are suggested by a rapid change in mass size Los
tumores filoides son sugeridos por un cambio rpido en el tamao de la
masa

History Historia
o Initial and most important step in diagnosis is to characterize the
mass by determining its duration, fluctuation with the menstrual
cycle, associated tenderness, and any changes in size since it was
first identified by the patient y ms importante paso inicial en el
diagnstico es la caracterizacin de la masa mediante la
determinacin de su duracin, la fluctuacin en el ciclo menstrual,
asociada ternura, y cualquier cambio de tamao desde que se
identific por primera vez por el paciente
o An evaluation of the patient's risk for breast cancer is appropriate
(although breast mass characteristics rather than patient risk for
cancer should be the primary determinant of the workup) Una
evaluacin de riesgo del paciente de cncer de mama es
conveniente (aunque las caractersticas de la masa de mama en
lugar de riesgo del paciente para el cncer debera ser el principal
determinante de la rutina)
o To confirm the presence of a mass, the examination should be
conducted in an upright sitting and supine position, with arms
both relaxed and raised over the head Para confirmar la presencia
de una masa, el examen debe realizarse en una posicin de
sentado y posicin en decbito supino, con ambos brazos
relajados y se cri en la cabeza
o In the supine position, breast palpation is performed with the
ipsilateral arm placed behind the head to spread the breast tissue
across the chest wall En la posicin supina, la palpacin de mama
se realiza con el brazo ipsilateral colocado detrs de la cabeza
para extender el tejido mamario a travs de la pared torcica
o Skin or nipple retraction, edema, and erythema should be noted,
as should any size discrepancies La piel o retraccin del pezn,
edema y eritema debe tenerse en cuenta, al igual que las
discrepancias de tamao
Imaging evaluation Imgenes de evaluacin
o The appropriate imaging/diagnostic workup is specific to the
outcome of the physical examination and should be used to
differentiate a cystic from a solid mass La proyeccin de imagen
adecuado de preparacin del diagnstico es especfica de los
resultados del examen fsico y debe ser utilizado para diferenciar
un qustica de una masa slida
o A directed ultrasound is often the only required study in women
younger than 35 yr; mammography is only recommended if the
mass is considered suspicious for malignancy Una ecografa
dirigida es a menudo el nico estudio necesario en las mujeres
menores de 35 aos, la mamografa slo se recomienda si la masa
se considera sospechosa de malignidad
o In women older than 40 yr, a diagnostic imaging workup should
be performed, beginning with mammography; if no abnormality is
seen, directed ultrasound should be used to exclude the presence
of mammographically occult carcinoma En las mujeres mayores de

40 aos, una serie de anlisis de diagnstico por imagen se debe
realizar, a partir de la mamografa, si no hay anormalidad que se
ve, la ecografa dirigida debe utilizarse para descartar la presencia
oculta de carcinoma de mamografa
Biopsy Biopsia
o Solid masses can be diagnosed with FNA cytology, core needle
biopsy, or excisional biopsy Las masas slidas puede ser
diagnosticado con citologa PAAF, biopsia con aguja gruesa o una
biopsia por escisin
A triple diagnosis test using physical examination, imaging studies, and

FNA cytology is an alternative to surgical incision to establish that a mass
is benign Una prueba de diagnstico de triples con un examen fsico,
estudios de imagen y citologa de la PAAF es una alternativa a la incisin
quirrgica para establecer que una masa es benigna
o If the mass is not visualized by mammography or if the FNA
contains insufficient cells for diagnosis, the triple test cannot be
confirmatory for a benign lesion Si la masa no se visualiza por la
mamografa o la PAAF contiene suficientes clulas para el
diagnstico, la prueba de triple no puede ser de confirmacin de
una lesin benigna
An alternative approach is core-needle biopsy, which provides a
histologic specimen that can be interpreted by a general pathologist and
a specific histologic diagnosis rather than a simple benign classification
Un enfoque alternativo es con aguja biopsia con aguja gruesa, que
proporciona una muestra histolgica que pueden ser interpretadas por
un patlogo general y un diagnstico histolgico especfico en lugar de
un simple benigna "clasificacin"
If a breast mass has characteristics suggestive of carcinoma, a diagnostic
mammogram that includes multiple views (not two standard views, as in
screening mammography) is warranted, followed by needle biopsy (core
or FNA) and surgical biopsy if diagnosis remains unknown Si una masa
mamaria tiene caractersticas es el de carcinoma, una mamografa de
diagnstico que incluye mltiples puntos de vista (no dos puntos de vista
estndar, como en la mamografa de cribado) se justifica, seguida de
biopsia con aguja (bsico o FNA) y biopsia quirrgica si el diagnstico no
se conoce

A benign breast mass should be followed for 2 yr, during which time it is
monitored for growth via serial examination and imaging studies
performed every 6 mo Una masa benigna de la mama debe ser seguido
durante 2 aos, tiempo durante el cual se monitorea el crecimiento a

travs de un examen de serie y los estudios de imagen a cabo cada seis
meses
A suspicious dominant breast mass is best managed by a lumpectomy
that includes excision of some adjacent normal breast tissue; if the
margins are free of cancer, the diagnostic procedure serves as the
definitive breast procedure Un dominante de masas mamarias
sospechosas es la mejor gestionados por una tumorectoma, que incluye
la extirpacin de parte del tejido mamario normal adyacente, y si los
mrgenes estn libres de cncer, el procedimiento de diagnstico sirve
como el procedimiento definitivo de mama

Ariga R: Am J Surg 184:410, 2002 PMID 12433603 Ariga R: Am J Surg 184:410,
2002 PMID 12433603
Dennis MA: Radiology 219:186, 2001 PMID 11274555 MA Dennis: Radiologa
219:186, 2001 PMID 11274555
Kerlikowske K: Ann Intern Med 139:274, 2003 PMID 12965983 Kerlikowske K:
Ann Intern Med 139:274, 2003 PMID 12965983
Morris KT: Arch Surg 133:930, 1998 PMID 9749842 KT Morris: Surg Arco
133:930, 1998 PMID 9749842
February 2007 02 2007
Obstructiva crnica, enfermedades del pulmn

Emphysema Enfisema
Chronic Bronchitis Bronquitis crnica
Emphysema Enfisema
Gerald W. Staton, Jr., MD, FACP Gerald W. Staton, Jr., MD, FACP
Emory University School of Medicine Emory Escuela Universitaria de Medicina

A form of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) involving the

lung parenchyma, characterized by abnormal, permanent enlargement of
air spaces distal to the terminal bronchiole and destruction of the
alveolar wall without obvious fibrosis Una forma de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), relacionados con el parnquima
pulmonar, que se caracteriza por la permanente y agrandamiento
anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales y la
destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis obvia
Dyspnea Disnea
Weight loss (patients are usually thin) La prdida de peso (por lo general
los pacientes son delgados)
Minimal or no cough Mnimo o la tos no
Hyperinflated lung fields hiperinsuflacin pulmonar campos
No signs of cor pulmonale No hay signos de cor pulmonale
Features may overlap significantly with those of chronic bronchitis Las
funciones pueden superponerse de forma significativa con los de la
bronquitis crnica

Chronic bronchitis La bronquitis crnica

Asthma Asma
Interstitial lung disease La enfermedad pulmonar intersticial


o Often normal in early stages, but tachypnea and a prolonged
expiratory phase are usually present with more advanced disease
Con frecuencia normal en las primeras etapas, pero taquipnea y

una fase espiratoria prolongada suelen estar presentes con
enfermedad avanzada por ms
o Hyperresonant percussion note and unusually low position of the
diaphragm may be associated with an emphysematous
hyperinflation of the lungs nota y percusin inusualmente baja
posicin Hyperresonant del diafragma puede estar asociada con
una hiperinflacin enfisematosa de los pulmones
o Reduced breath sounds are associated with decreased airflow
Reduccin de los ruidos respiratorios se asocian con disminucin
del flujo de aire
o Wheezes are heard in 40% of patients, especially in the supine
position Las sibilancias son escuchados en 40% de los
pacientes, sobre todo en la posicin supina
Directed laboratory investigations Dirigida investigaciones de laboratorio
o Hematocrit is normal El hematocrito es normal
o Pulmonary function tests Pruebas de funcin pulmonar
Spirometry shows airflow obstruction that may or may not
respond to acute administration of bronchodilator La
espirometra muestra obstruccin al flujo areo que pueden
o no pueden responder a la administracin aguda de
broncodilatador
Lung volumes are increased with air trapping volmenes
pulmonares aumentan con atrapamiento areo
Diffusing capacity of lung for carbon monoxide is decreased
capacidad de difusin del pulmn para el monxido de
carbono se reduce
o Arterial oxygen tension (P a O 2 ) is generally > 65 mm Hg with
normal or decreased carbon dioxide tension levels (P a CO 2 )
tensin de oxgeno arterial (P a O 2) es generalmente superior a 65
mm Hg con una disminucin de dixido de carbono o los niveles
de tensin normal (P a CO 2)
o During exercise, P a O 2 and oxygen saturation (SpO 2 ) levels
decrease Durante el ejercicio, P a O 2 y la saturacin de oxgeno
(SpO 2) disminuir los niveles de
Chest imaging La proyeccin de imagen del pecho
o A chest radiograph will reveal hyperinflation, including a low
position of the diaphragm (ie, at or below the seventh rib
anteriorly), with increased depth of the retrosternal air space and
a narrow, vertically oriented cardiac silhouette Una radiografa de
trax revela la hiperinflacin, incluyendo una posicin baja del
diafragma (es decir, en o por debajo de la sptima costilla
anterior), con mayor profundidad del espacio areo retroesternal
y, verticalmente silueta cardaca orientado estrecha
o The most useful sign of hyperinflation is a flattening of the
diaphragmatic contour and loss of the diaphragm's normal domed
appearance El signo ms tiles de la hiperinflacin es un
aplanamiento de las curvas de nivel del diafragma y la prdida de

la normalidad cpula del diafragma es la aparicin
Radiography will reveal decreased vascular markings and, in a
small percentage of patients, bullae La radiografa revela
disminucin de las marcas vasculares y, en un porcentaje
pequeo de pacientes, bullas
CT of the chest may be useful in differential diagnosis TAC de
trax puede ser til en el diagnstico diferencial

Smoking cessation and long-term administration of supplemental oxygen

are the only strategies demonstrated to alter the natural history of the
disease; patients may respond favorably to a combination of long-acting
bronchodilators and inhaled corticosteroids Dejar de fumar y la
administracin a largo plazo del oxgeno suplementario son las nicas
estrategias demostrado para alterar la historia natural de la enfermedad,
los pacientes pueden responder favorablemente a una combinacin de
broncodilatadores de accin larga y corticosteroides inhalados
Maintenance Therapy Terapia de mantenimiento

Inhaled beta-agonists or anticholinergics may improve maximal

expiratory airflow by at least 10% beta-agonistas inhalados o
anticolinrgicos pueden mejorar el flujo de aire espiratorio mximo por lo
menos 10%
o Inhaled anticholinergics Anticolinrgicos inhalados
Tiotropium (long-acting) El tiotropio (de accin prolongada)
Dose: dry powder inhaler (DPI), lowest effective
dose and daily max, 1 capsule daily Dosis: inhalador
de polvo seco (IPS), la dosis mnima eficaz y la
mxima diaria, 1 cpsula al da
Cost: N/A Costo: N / A
Ipratropium bromide (short-acting) El bromuro de
ipratropio (de accin corta)
Dose: nebulizer, lowest effective dose, 0.5 mg qid;
daily max, 2 mg Dosis: nebulizador, dosis efectiva
ms baja, 0,5 mg cuatro veces al da, mximo al da,
2 mg
Dose: metered-dose inhaler (MDI), lowest effective
dose, 26 puffs qid; daily max, 24 puffs Dosis: una
dosis inhalador (MDI), la dosis mnima eficaz, 2-6
inhalaciones cuatro veces al da; mximo diario de

24 inhalaciones
Cost/one inhaler: $38 Costo / un inhalador: $ 38
Inhaled beta 2 -agonists Agonistas beta-2 agonistas
Inhaled long-acting beta 2 -agonists Inhalados de accin
prolongada, beta-2 agonistas
Salmeterol Salmeterol
Dose: MDI, lowest effective dose, 2 puffs bid;
daily max, 4 puffs Dosis: MDI, la dosis mnima
eficaz, oferta inhalaciones 2; mximo diario, 4
inhalaciones
Cost/60 doses: $114 dosis Cost/60: $ 114
Dose: DPI, lowest effective dose, 1 blister
bid; daily max, 2 blisters Dosis: Departamento
de Informacin Pblica, la dosis mnima
eficaz, una oferta de la ampolla; mximo
diario, 2 ampollas
Cost/one inhaler: $99 Costo / un inhalador: $
99
Formoterol Formoterol
Dose: DPI, lowest effective dose, 1 capsule
bid; daily max, 2 capsules Dosis:
Departamento de Informacin Pblica, la
dosis mnima eficaz, una oferta de cpsula;
mximo al da, 2 cpsulas
Cost/30 doses: $98 Cost/30 dosis: $ 98

Inhaled short-acting beta 2 -agonists Inhalados de accin

corta beta-2 agonistas
Albuterol Albuterol
Dose: nebulizer, lowest effective dose, 1.25
mg q. Dosis: nebulizador, dosis efectiva ms
baja, 1,25 mg q. 48 hr prn; daily max, 5.0
mg q. 04.08 h prn; mxima diaria, 5,0 mg q.
48 hr prn 04.08 h prn
Cost/5 days: $16 Costo / 5 das: $ 16
Dose: MDI, 2 puffs qid; daily max, 16 puffs
Dosis: MDI, 2 inhalaciones cuatro veces al
da; mximo diario de 16 inhalaciones
16
Dose: DPI, 1 capsule qid; daily max, 8
capsules Dosis: Departamento de Informacin
Pblica, una cpsula de cuatro veces al da;
mximo diario de 8 cpsulas
Cost/1530 days: $10 Cost/15-30 da: $ 10
Bitolterol Bitolterol
Dose: nebulizer, lowest effective dose, 0.5 mg

q. Dosis: nebulizador, dosis efectiva ms baja,
0,5 mg q. 48 hr prn; daily max, 3.5 mg q.
04.08 h prn; mximo diario de 3,5 mg q. 48
hr prn 04.08 h prn
Dose: MDI, lowest effective dose, 2 puffs qid,
prn; daily max, 16 puffs prn Dosis: MDI, la
dosis mnima eficaz, 2 inhalaciones cuatro
veces al da, a demanda; mximo todos los
das, 16 prn inhalaciones
Pirbuterol Pirbuterol
95
Combined short-acting beta 2 -agonists/anticholinergic de accin
corta beta combinada 2 -agonists/anticholinergic
Albuterol plus ipatropium bromide Albuterol bromuro de
ipratropio ms
Dose: MDI, lowest effective dose, 2 puffs qid, prn;
eficaz, 2 inhalaciones cuatro veces al da, a
demanda; mximo diario de 16 inhalaciones
Inhaled corticosteroids, whose role is controversial, may have
significant benefits because of their effect on airway inflammation
Los corticosteroides inhalados, cuyo papel es controvertido, puede
tener importantes beneficios debido a su efecto sobre la
inflamacin de las vas respiratorias
Medium to high doses may yield the greatest benefit Media
alta dosis de produzca el mayor beneficio
Fluticasone (highest potency) Fluticasona (de mayor
potencia)
Dose: lowest effective dose Dosis: dosis efectiva
ms baja
110 g/puff, 2 puffs; high dosage, > 6 puffs
daily 110 mcg / puff, 2 inhalaciones, la dosis
alta, ms de 6 inhalaciones diarias
daily 220 mg / puff, 2 inhalaciones, la dosis
Budesonide (second-highest potency) La budesonida (el

segundo mayor potencia)
Dose: lowest effective dose at 200 g puff, 1
inhalation; high dosage, > 3 inhalations daily Dosis:
dosis efectiva ms baja en hojaldre mg 200, 1
inhalacin, la dosis alta, ms de 3 inhalaciones
diarias
Beclomethasone (third-highest potency) Beclometasona
(tercera mayor potencia)
ms baja
42 g puff, 4 puffs; high dosage, > 20 puffs
daily 42 g de hojaldre, 4 inhalaciones, la dosis
alta,> 20 inhalaciones diarias
daily 84 g de hojaldre, 6 disparos, la dosis
Cost/one inhaler (44 g): $83 Costo / un inhalador
(44 g): $ 83
Physical Rehabilitation De rehabilitacin fsica
Physical training (eg, treadmill walking) may significantly increase

lung/exercise capacity, even in patients with advanced disease El
entrenamiento fsico (por ejemplo, caminar tapiz rodante) puede
aumentar significativamente pulmonar / la capacidad de ejercicio, incluso
en pacientes con enfermedad avanzada
Supplemental Oxygen Support Apoyo suplementario de oxgeno
Recommended for patients with P a O 2 55 mm Hg or 59 mm Hg

with any of the following comorbidities: Recomendaciones para los
pacientes con P a O 2 55 mm Hg o 59 mm Hg, con cualquiera de las
siguientes comorbilidades:
o Peripheral edema (signifies cor pulmonale) edema perifrico
(significa cor pulmonale)
o Hematocrit 55% Hematocrito 55%
o P pulmonale on the ECG P pulmonale en el ECG
Acute Exacerbations Las exacerbaciones agudas

Inhaled short-acting beta 2 -agonists Inhalados de accin corta beta-2

agonistas
o Albuterol (agent of choice) Albuterol (frmaco de eleccin)
Dose: nebulizer lowest effective dose, 5.0 mg q. Dosis:

nebulizador dosis efectiva ms baja, 5,0 mg q. 2 hr, daily
max, 60mg 2 horas, mximo al da, 60 mg
Cost/one 20 ml bottle: $16 Costo / un frasco de 20 ml: $
16
Dose: MDI lowest effective dose, 3 puffs q. Dosis: MDI
dosis efectiva ms baja, tres bocanadas q. 2 hr; daily max,
72 puffs 2 horas; mximo todos los das, 72 inhalaciones
Inhaled short-acting anticholinergics Inhalados de accin corta
anticolinrgicos
o Ipratoprium bromide Ipratoprium bromuro de
Dose: MDI, lowest effective dose, 3 puffs q. Dosis: MDI, la
dosis mnima eficaz, 3 bocanadas q. 3-4 hr; daily max, 64
puffs 03.04 horas; mximo todos los das, 64 inhalaciones
Antibiotics should be used if the patient has symptoms and signs
suggesting infection; the choice of antibiotics should be based on the
severity of the airflow obstruction Los antibiticos deben ser utilizados si
el paciente tiene sntomas y signos sugestivos de infeccin, la eleccin
de los antibiticos debe basarse en la gravedad de la obstruccin al flujo
areo
o Less severe infections, narrow coverage with agents active
against S. Infecciones menos graves, la cobertura estrecha con los
agentes activos contra S. pneumoniae and H. pneumoniae y H.
influenzae influenzae
More severe infectons, broader coverage with agents active
against gram-negative organisms, S. Ms infectons grave, una
cobertura ms amplia con los agentes activos contra la negativa
organismos gramos, S. pneumoniae , and H. pneumoniae y H.
influenzae . influenzae.
Corticosteroids such as prednisone (0.6 to 1.0 mg/kg/day) may be
beneficial but are associated with side effects of varying severity; best
candidates include the following: Los corticosteroides como la prednisona
(0.6 a 1.0 mg / kg / da) puede ser beneficioso, pero se asocian con
efectos secundarios de gravedad variable; mejores candidatos son los
siguientes:
o Patients currently taking oral or inhaled steroids Los pacientes
tomando esteroides orales o inhalados
o Patients who have recently completed a regimen of oral steroids
Los pacientes que han terminado recientemente un rgimen de
esteroides orales
o Patients who have previously responded to oral or inhaled steroids
Los pacientes que hayan respondido previamente a los esteroides
orales o inhalados
o Patients who do not respond to initial bronchodilator therapy Los
pacientes que no responden al tratamiento broncodilatador inicial
o
Patients whose oxygen saturation is 90% with peak expiratory

flow rate 100 L/min Los pacientes cuya saturacin de oxgeno
es 90% con flujo espiratorio mximo 100 l / min
Exacerbations may be associated with hypercapnia and worsening of
hypoxemia Las exacerbaciones pueden estar asociados con hipercapnia y
el empeoramiento de la hipoxemia
o In these cases, oxygen supplementation adjusted to an SpO 2
level of 90% to 92% is recommended En estos casos, el
suplemento de oxgeno ajustado a un nivel de SpO 2% a 92% 90
se recomienda
o Ventilatory support should be considered in patients with
increasing hypercapnia and blood pH < 7.35 despite initial
bronchodilatory therapy apoyo ventilatoria se debe considerar en
los pacientes con hipercapnia y aumento del pH sanguneo <7,35
a pesar del tratamiento broncodilatador inicial
o

Currie GP, et al: BMJ 332:1261, 2006 [PMID 16735338] Currie GP, et al: BMJ
332:1261, 2006 [PMID 16735338]
332:1379, 2006 [PMID 16763252]
332:1439, 2006 [PMID 16777889]
332:1497, 2006 [PMID 16793814]
Currie GP, et al: BMJ 333:87, 2006 [PMID 16825232] Currie GP, et al: 333:87
BMJ, 2006 [PMID 16825232]
Devereux G: BMJ 332:1142, 2006 [PMID 16690673] Devereux, G: BMJ
332:1142, 2006 [PMID 16690673]


Best Therapy Best References Mejor Terapia Mejor referencias

tracheobronchial tree, characterized by hypersecretion of mucus and
structural changes in the bronchi, including inflammation, metaplasia of
the epithelium, and enlarged mucous glands Una forma de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), relacionados con el rbol
traqueobronquial, caracterizada por la hipersecrecin de moco y cambios
estructurales en los bronquios, incluyendo la inflamacin, metaplasia del
epitelio, y agrandamiento de las glndulas mucosas
Daily cough and sputum production ( 2 oz) on most days lasting at
least 3 mo of the year for a minimum of 2 yr in succession Todos los das
para la tos y la expectoracin ( 2 oz) de casi todos los das de al menos
3 meses del ao por un mnimo de 2 aos en la sucesin
May include transient periods of sputum discoloration, often in
association with respiratory infections Puede incluir perodos transitorios
de la decoloracin de esputo, a menudo en asociacin con las
infecciones respiratorias
Frequent chest infection infeccin en el pecho frecuentes
Severe wheezing attacks mimicking asthma Graves ataques de sibilancias
imitando el asma
Recurrent episodes of cor pulmonale episodios recurrentes de cor
pulmonale
Features may overlap significantly with those of emphysema and asthma
Las funciones pueden superponerse de forma significativa con los de
enfisema y el asma

Emphysema Enfisema
Asthma Asma
Bronchiectasis Bronquiectasias
Chronic respiratory infections such as tuberculosis and atypical
mycobacterial infection Infecciones respiratorias crnicas como la
tuberculosis y la infeccin por micobacterias atpicas


o Findings will vary with disease severity Los resultados pueden
variar con la gravedad de la enfermedad
Often normal in early stages Con frecuencia normal en las
primeras etapas
The following are usually present with advanced disease:
Los siguientes son por lo general se presentan con
enfermedad avanzada:
Prolonged inspiratory and expiratory phases
Espiracin prolongada y las fases de inspiracin
Marked, profound hypoxemia with cyanosis Marcado,
hipoxemia profunda con cianosis
Peripheral edema resulting from right heart failure
Edema perifrico resultantes de la insuficiencia
cardaca derecha
o Hematocrit is often increased El hematocrito es a menudo mayor
broncodilatador
o Lung volumes are normal or show minimal air trapping volmenes
pulmonares son normales o muestran aire mnima de captura
Diffusing capacity of lung for carbon monoxide is typically
normal capacidad de difusin del pulmn para el monxido
de carbono es tpicamente normal
o Arterial oxygen tension (P a O 2 ) levels are markedly reduced, and
carbon dioxide tension (P a CO 2 ) levels are increased (ie, > 45
mm Hg) because of limitation of total amount of ventilation to
compensate for increased work of breathing tensin de oxgeno
arterial (P a O 2) los niveles se reducen notablemente, y la tensin
de dixido de carbono (P a CO 2) se aumentan los niveles (es
decir,> 45 mm Hg) debido a la limitacin de la cantidad total de
ventilacin para compensar el aumento del trabajo respiratorio
o During exercise, P a O 2 and oxygen saturation (SpO 2 ) levels may
increase, and there may be a moderate rise in P a CO 2 Durante el
ejercicio, P a O 2 y la saturacin de oxgeno (SpO 2) los niveles
pueden aumentar, y puede haber un aumento moderado en la P
de CO 2
o Rarely recognized on chest radiograph but may occasionally be
suspected on basis of a thickening of bronchial walls or
accentuated bronchovascular markings at the lung bases Rara vez
se reconocen en la radiografa de trax, pero de vez en cuando se
puede sospechar sobre la base de un engrosamiento de las
paredes bronquiales o marcas broncovasculares acentuada en las

bases pulmonares

Although smoking cessation and long-term administration of

supplemental oxygen are the only management strategies demonstrated
to alter the natural history of the disease, patients may respond
favorably to a combination of long-acting bronchodilators and inhaled
corticosteroids Aunque dejar de fumar y la administracin a largo plazo
del oxgeno suplementario son las estrategias de gestin slo ha
demostrado para alterar la historia natural de la enfermedad, los
pacientes pueden responder favorablemente a una combinacin de

Inhaled beta 2 -agonists or anticholinergics may improve maximal

expiratory airflow by at least 10% Agonistas beta-2 agonistas o
menos 10%
Dose: dry-powder inhaler (DPI), lowest effective
2 mg
24 inhalaciones
Inhaled long-acting beta 2 -agonists Inhalados de

accin prolongada, beta-2 agonistas
Dose: MDI, lowest effective dose, 2
puffs bid; daily max, 4 puffs Dosis:
MDI, la dosis mnima eficaz, oferta
inhalaciones 2; mximo diario, 4
inhalaciones
Cost/60 doses: $114 dosis Cost/60: $
114
Dose: DPI, lowest effective dose, 1
blister bid; daily max, 2 blisters Dosis:
Departamento de Informacin Pblica,
la dosis mnima eficaz, una oferta de la
ampolla; mximo diario, 2 ampollas
Cost/one inhaler: $99 Costo / un
inhalador: $ 99
capsule bid; daily max, 2 capsules
Dosis: Departamento de Informacin
Pblica, la dosis mnima eficaz, una
oferta de cpsula; mximo al da, 2
cpsulas
Inhaled short-acting beta 2 -agonists Inhalados de
accin corta beta-2 agonistas
Albuterol Albuterol
Dose: nebulizer, lowest effective dose,
1.25 mg q. Dosis: nebulizador, dosis
efectiva ms baja, 1,25 mg q. 48 hr
prn; daily max, 5.0 mg q. 04.08 h prn;
mxima diaria, 5,0 mg q. 48 hr prn
04.08 h prn
Dose: MDI, 2 puffs qid; daily max, 16
puffs Dosis: MDI, 2 inhalaciones cuatro
veces al da; mximo diario de 16
inhalaciones
inhalador: $ 16
capsules Dosis: Departamento de
Informacin Pblica, una cpsula de
cuatro veces al da; mximo diario de 8
cpsulas
Cost/1530 days: $10 Cost/15-30 da:
$ 10
mximo diario de 3,5 mg q. 48 hr prn
04.08 h prn
puffs qid, prn; daily max, 16 puffs prn
Dosis: MDI, la dosis mnima eficaz, 2
inhalaciones cuatro veces al da, a
demanda; mximo todos los das, 16
prn inhalaciones
puffs qid, prn; daily max 16 puffs prn
demanda; mximo diario 16 prn
inhalaciones
inhalador: $ 95
Combined short-acting beta 2 -agonists/anticholinergic de
accin corta beta combinada 2 -agonists/anticholinergic
Albuterol plus ipatropium bromide Albuterol bromuro
de ipratropio ms
prn; daily max 16 puffs Dosis: MDI, la dosis
mnima eficaz, 2 inhalaciones cuatro veces al
da, a demanda; mximo diario 16
inhalaciones
Inhaled corticosteroids may have significant benefits
because of their effect on airway inflammation; their role is
controversial Los corticosteroides inhalados pueden tener
beneficios significativos a causa de su efecto sobre la
inflamacin de las vas, su papel es controvertido
Medium to high doses may yield the greatest benefit
Media alta dosis de produzca el mayor beneficio
potencia)
Dose: lowest effective dose Dosis: dosis
efectiva ms baja
110 g/puff, 2 puffs; high dosage, > 6
puffs daily 110 mcg / puff, 2
inhalaciones, la dosis alta, ms de 6

inhalaciones diarias
220 g puff, 2 puffs; high dosage, > 3
puffs daily 220 g de hojaldre, 2
Budesonide (second-highest potency) La budesonida
(el segundo mayor potencia)
inhalation; high dosage, > 3 inhalations daily
Dosis: dosis efectiva ms baja en hojaldre mg
200, 1 inhalacin, la dosis alta, ms de 3
Cost/one inhaler: $148 Costo / un inhalador:
$ 148
Beclomethasone (third-highest potency)
Beclometasona (tercera mayor potencia)
efectiva ms baja
dialy 42 g de hojaldre, 4 inhalaciones, la dosis
alta,> 20 inhalaciones dilisis
Cost/one inhaler (44 g): $83 Costo / un
inhalador (44 g): $ 83


o P pulmonale on ECG P pulmonale en el ECG


agonistas
nebulizador dosis efectiva ms baja, 5,0 mg q. 2 hr; daily
max, 60 mg 2 horas, mximo al da, 60 mg
16
anticolinrgicos
dosis mnima eficaz, 3 bocanadas q. 34 hr; daily max, 64
suggesting infection; choice of antibiotics should be based on the
areo
o Less severe infection, narrow coverage with agents active against
S. Menos grave infeccin, una cobertura ms estrecha con los
o
More severe infection, broader coverage with agents active

against gram-negative organisms, S. Ms grave infeccin, una
cobertura ms amplia con los agentes activos contra organismos
negativos gramos, S. pneumoniae , and H. pneumoniae y H.

siguientes:
esteroides orales
Patients who have previously responded to oral or inhaled steroids

orales o inhalados
o Patients whose oxygen saturation is 90% with peak expiratory
se recomienda
bronchodilatory therapy apoyo ventilatorio debe ser considerado
en pacientes con hipercapnia y aumento del pH sanguneo <7.30
o Noninvasive positive pressure ventilation should be considered
before intubation ventilacin con presin positiva no invasiva debe
ser considerada antes de la intubacin
o
The only time that a nebulizer is preferable to an MDI used with a spacer
is in patients with extreme dyspnea or altered consciousness La nica
vez que un nebulizador es preferible utilizar un MDI con un espaciador
en pacientes con disnea extrema o alteracin de la conciencia
Some medications such as fluoroquinolone antibiotics used to treat
exacerbations may precipitate theophylline toxicity in patients already
taking theophylline Algunos medicamentos como los antibiticos
fluoroquinolonas para tratar las exacerbaciones puede precipitar la
toxicidad de la teofilina en pacientes que ya toman teofilina

Currie GP, et al: BMJ 332:1261, 2006 [ PMID 16735338 ] Currie GP, et al: BMJ
332:1261, 2006 [ PMID 16735338 ]
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Enfermedades Diarreicas
Acute Diarrhea La diarrea aguda
Chronic Diarrhea La diarrea crnica
Acute Diarrhea La diarrea aguda

Lawrence R. Schiller, MD, FACP Lawrence R. Schiller, MD, FACP
Baylor University Medical Center Baylor University Medical Center


Frequent passage of watery, loose stools lasting less than 4 wk el paso

frecuente de lagrimeo, diarrea que duran menos de 4 semanas
Loose or pourable stools Suelto o verterse "heces"
More than two bowel movements daily Ms de dos evacuaciones al da
Increased stool weight (ie, > 200 g/24 hr) El aumento de peso de las
heces (es decir,> 200 g/24 h)
Abdominal pain Dolor abdominal
Cramps Calambres
Bloating Distensin
Flatulence Flatulencia
Fever Fiebre

Food allergy Alergia a los alimentos

Medication reaction Medicamentos reaccin
Inflammatory bowel disease Enfermedad inflamatoria intestinal

Medical history La historia clnica

o Probe for acuity and severity of the diarrheal process Sonda de la
agudeza y la gravedad del proceso diarreicas
o Probe for use of medications, including over-the-counter and
herbal products, and evaluate current diet Sonda para el uso de
medicamentos, incluyendo el contador a base de hierbas y
productos a lo largo, y evaluar la dieta actual
o Investigate recent family history, travel, occupation, sexual
activity, illicit drug use, and water source Investigar la historia
reciente en la familia, los viajes, la ocupacin, la actividad sexual,
uso de drogas ilcitas, y la fuente de agua
o Assess stool volume status by looking for orthostatic changes in
blood pressure and pulse Evaluar el estado del volumen de heces
en busca de cambios ortostticos de la presin arterial y el pulso
o
o
Evaluate presence of fever and other signs of toxicity Evaluar la

presencia de fiebre y otros signos de toxicidad
Examine abdomen for bowel sounds and presence of distention or
tenderness Examine el abdomen de los ruidos intestinales y la
presencia de distensin o sensibilidad
Manifestations of volume depletion (ie, orthostasis, thirst,
decreased urine output, weakness) are suggestive of voluminous
diarrhea Las manifestaciones de la deplecin de volumen (es
decir, ortostatismo, sed, disminucin de la produccin de orina,
debilidad) son sugestivos de diarrea voluminosa
Laboratory evaluation (ie, a complete blood count) should be reserved

for patients presenting with toxicity, dehydration, or diarrhea persisting
longer than expected given the probable cause La evaluacin de
laboratorio (es decir, un conteo sanguneo completo) se debe reservar
para los pacientes que presentan toxicidad, deshidratacin o diarrea
persiste ms de lo esperado dada la causa probable
o Serum electrolytes, blood urea nitrogen, and serum creatinine
measure volume and electrolyte depletion Electrolitos sricos,
nitrgeno ureico en sangre, creatinina y medir el volumen de
suero y prdida de electrlitos
o Stool cultures may be of value in patients with blood in the stool,
dehydrating or prolonged diarrhea, or dysentery (or those
presenting during a disease outbreak) Los cultivos de heces puede
ser til en pacientes con sangre en las heces, deshidratacin o
diarrea prolongada o la disentera (o las que se presentan durante
un brote de la enfermedad)
Sigmoidoscopy or colonoscopy may be considered for patients who are
toxic or who present with blood in the stool or persistent diarrhea
Sigmoidoscopia o colonoscopia puede ser considerada para pacientes
que son txicos o que se presentan con sangre en las heces o diarrea
persistentes
Abdominal x-rays or CT should be obtained in toxic patients to confirm
colitis and to look for evidence of ileus or megacolon Las radiografas
abdominales o TC debe ser obtenida en pacientes txicos para confirmar
la colitis y para buscar evidencia de leo o megacolon

Nonspecific Therapy La terapia no especfica
Most cases of acute diarrhea are self-limiting and require only

nonspecific therapy geared toward replacing lost fluids and electrolytes
La mayora de los casos de diarrea aguda son autolimitados y slo

requieren terapia no especfica dirigida a reemplazar los lquidos y
electrolitos perdidos
Rehydration Therapy Terapia de Rehidratacin
Oral rehydration solution Solucin de rehidratacin oral

o Dose: lowest effective single dose, 1 L/24 hr; daily max, 5 L Dosis:
una sola dosis ms baja efectiva, 1 L/24 horas; mximo al da, 5 L
Intravenous fluid Lquidos intravenosos
o Dose: lowest effective single dose, 1 L/24 hours; daily max, 5 L
Dosis: una sola dosis efectiva ms baja, 1 L/24 horas, mximo al
da, 5 L
Intraluminal Agents Intraluminal agentes
o
Adsorbents Adsorbentes
Kaolin-pectin Caoln-pectina
Dose: lowest effective single dose, 15 ml qid; daily
max, 240 ml Dosis: una sola dosis efectiva ms baja,
15 ml de cuatro veces al da, mximo al da, 240 ml
Bismuth subsalicylate Subsalicilato de bismuto
Dose: lowest effective single dose, 30 ml; daily max,
120 ml Dosis: una sola dosis ms baja efectiva, 30
ml, mximo al da, 120 ml
Cost/15 days: $3 Cost/15 da: $ 3
Psyllium Psyllium
Dose: lowest effective single dose, 18 g/24 hr; daily
max, 30 g/24 hr Dosis: una sola dosis ms baja
efectiva, 18 g/24 h; mximo diario de 30 g/24 h
Cost/2237 days: $11 Cost/22-37 da: $ 11
Transit Inhibitors Inhibidores de trnsito

o
Opiates Los opiceos

Deodorized tincture of opium (morphine, 10 mg/ml)
Desodorizado tintura de opio (morfina, 10 mg / ml)
Dose: lowest effective single dose, 5 drops qid; daily
max, 80 drops Dosis: una sola dosis ms baja
efectiva, 5 gotas cuatro veces al da, mximo al da,
80 gotas
Paregoric (morphine, 0.4 mg/ml) Paregrico (morfina, 0,4
mg / ml)
Dose: lowest effective single dose, 5 ml qid; daily
max, 40 ml Dosis: una sola dosis efectiva ms baja,
5 ml de cuatro veces al da; mximo diario, 40 ml
Cost/612 days: $86 Cost/6-12 da: $ 86
Morphine sulfate (20 mg/ml) sulfato de morfina (20 mg /

ml)
Dose: lowest effective single dose, 2 drops qid; daily
max, 40 drops Dosis: una sola dosis ms baja
efectiva, 2 gotas cuatro veces al da, mximo al da,
40 gotas
Codeine phosphate or sulfate La codena fosfato o sulfato
Dose: lowest effective single dose, 15 mg qid; daily
max, 240 mg Dosis: una sola dosis efectiva ms
baja, 15 mg cuatro veces al da, mximo al da, 240
mg
Diphenoxylate with atropine Difenoxilato con atropina
Dose: lowest effective single dose, 2.5 mg (1 tablet)
tid, po; daily max, 20 mg (8 tablets) Dosis: una sola
dosis efectiva ms baja, 2,5 mg (1 comprimido) tres
veces al da, va oral; mxima diaria, 20 mg (8
comprimidos)
Cost/10 days: $14 to $37 Cost/10 da: $ 14 a $ 37
Difenoxin with atropine Difenoxina con atropina
Dose: lowest effective single dose, 1 mg (1 tablet)
tid, po; daily max, 8 mg (8 tablets) Dosis: una sola
dosis efectiva ms baja, 1 mg (1 comprimido) tres
veces al da, va oral; mximo diario de 8 mg (8
comprimidos)
Loperamide (2 mg) Loperamida (2 mg)
Dose: lowest effective single dose, 2 mg tid; daily
max, 16 mg Dosis: una sola dosis ms baja efectiva,
2 mg tres veces al da, mximo al da, 16 mg
Cost/10 days: $8 to $22 Cost/10 das: $ 8 a $ 22
Others Otros
Clonidine La clonidina
Dose: lowest effective single dose, 0.1 mg po, tid;
daily max, 0.9 mg Dosis: una sola dosis efectiva ms
baja, 0,1 mg por va oral, tres veces al da, mximo
al da, 0,9 mg
Octreotide injection Octreotida inyeccin
Dose: lowest effective single dose, 50 g po, tid;
daily max, 600 g Dosis: una sola dosis ms baja
efectiva, el 50 po mg, tres veces al da, mximo al
da, 600 mg
Therapy for Specific Infections/Syndromes Terapia para las infecciones

especficas y sndromes
Campylobacter Infection La infeccin por Campylobacter
o
Dose: lowest effective single dose, 250 mg qid; daily max,

500 mg qid Dosis: una sola dosis ms baja efectiva, 250
mg cuatro veces al da, mximo al da, 500 mg cuatro
veces al da
Fluoroquinolone Fluoroquinolona
Norfloxacin Norfloxacina
Dose: lowest effective single dose, 400 mg bid
Dosis: una sola dosis ms baja efectiva, 400 mg bid
Ciprofloxacin Ciprofloxacino
Dose: lowest effective single dose, 250 mg bid; daily
max, 750 mg bid Dosis: una sola dosis efectiva ms
baja, 250 mg dos veces, mximo al da, 750 mg bid
Azithromycin Azitromicina
Dose: lowest effective single dose, 500 mg to start, then
250 mg daily Dosis: una sola dosis ms baja efectiva, 500
mg para empezar, a continuacin, 250 mg al da
Salmonella enteritidis, S. chlorerasius Infection Salmonella enteritidis, S.

chlorerasius infeccin
o
Therapy should be reserved for severely ill patients or patients

with compromised immunity La terapia debe ser reservado para
pacientes graves o en pacientes con inmunidad comprometida
max, 750 mg bid Dosis: una sola dosis efectiva ms
baja, 250 mg dos veces, mximo al da, 750 mg bid
Trimethoprim-sulfamethoxazole Trimetoprim-sulfametoxazol
Dose: lowest effective single dose, 160/800 mg bid Dosis:
una sola dosis ms baja efectiva, 160/800 mg dos veces
Cost/15 days: $9 Cost/15 das: $ 9
Ampicillin Ampicilina

500 mg bid Dosis: una sola dosis ms baja efectiva, 250
mg cuatro veces al da, mximo al da, 500 mg bid
Shigella Infection La infeccin por Shigella

o
max, 750 mg bid Dosis: una sola dosis efectiva ms baja,
250 mg dos veces, mximo al da, 750 mg bid
Clostridium difficile Infection La infeccin por Clostridium difficile

o
Metronidazole El metronidazol
1,000 mg Dosis: una sola dosis ms baja efectiva, 250 mg
cuatro veces al da; mximo diario de 1.000 mg
Vancomycin Vancomicina
2,000 mg Dosis: una sola dosis efectiva ms baja, 125 mg
cuatro veces al da; mximo diario de 2.000 mg
Cost/15 days: $665 to $3,200 Cost/15 das: $ 665 a $
3.200

Bricker E, et al: Cochrane Database Syst Rev (1):CD004610, 2005 [
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Chronic Diarrhea La diarrea crnica

Lawrence R. Schiller, MD, FACP Lawrence R. Schiller, MD, FACP
Baylor University Medical Center Baylor University Medical Center

Definition/Key Clinical Features Definicin / Caractersticas
clnicas
Definition/Key Clinical Features Definicin / Caractersticas
clnicas
o
o
Frequent passage of loose stools for more than 4 wk el paso

frecuente de heces sueltas durante ms de 4 semanas
Classified according to stool characteristics (ie, watery,
inflammatory, or fatty) Clasificados de acuerdo a las
caractersticas de las heces (es decir, acuosa, inflamatoria o
graso)
Blood and pus in stools are typical of inflammatory
diarrhea, although a range of underlying inflammatory
diseases (eg, inflammatory bowel disease, infections,
ischemia, radiation enteritis, and neoplasia) may also
produce watery, secretory diarrhea without blood or pus
Sangre y pus en las heces son tpicos de la diarrea
inflamatoria, a pesar de una serie de enfermedades
inflamatorias subyacentes (por ejemplo, enfermedad
inflamatoria intestinal, infecciones, isquemia, la enteritis

por radiacin, y el cncer) tambin pueden producir,
secretora diarrea acuosa sin sangre o pus
Secretory Diarrhea Diarrea secretora

Bacterial toxins Las toxinas bacterianas

Congenital syndromes Sndromes congnitos
Ileal bile acid malabsorption Ileal malabsorcin de cidos
biliares
Microscopic colitis and other inflammatory bowel disease
Microscpica colitis y la enfermedad inflamatoria intestinal
otros
Diverticulitis La diverticulitis
Medications and toxins Los medicamentos y toxinas
Laxative abuse Abuso de laxantes
Surgical complications (eg, following gastric bypass,
vagotomy, pyroplasty, bowel resection, ileostomy,
cholecystectomy) Complicaciones quirrgicas (por ejemplo,
tras la derivacin gstrica, vagotoma, pyroplasty, reseccin
intestinal, ileostoma, la colecistectoma)
Diabetes mellitus and associated complications La diabetes
mellitus y sus complicaciones asociadas
Opportunistic infections or lymphoma associated with HIV
Las infecciones oportunistas o linfomas asociados con el
VIH
Neuroendocrine tumors Los tumores neuroendocrinos
Idiopathic secretory diarrhea Diarrea secretora idioptica
Osmotic diarrhea Diarrea osmtica

Carbohydrate malabsorption Malabsorcin de hidratos de

carbono
Magnesium ingestion Ingesta de magnesio
Inflammatory diarrhea Diarrea inflamatoria

Invasive/ulcerating infections Invasiva / ulcerosas

infecciones
Inflammatory bowel disease Enfermedad inflamatoria
intestinal

Ischemia/radiation injury Isquemia / Lesin por radiacin
Neoplasia Neoplasia
Fatty diarrhea Grasos diarrea

Malabsorption syndrome Sndrome de malabsorcin

Mucosal diseases La mucosa enfermedades
Short bowel syndrome Sndrome del intestino corto
Small bowel bacterial overgrowth sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado
Mesenteric ischemia Isquemia mesentrica
Maldigestion Mala digestin
Pancreatic exocrine insufficiency Insuficiencia
pancretica exocrina
Bile acid deficiency La bilis deficiencia de cido

An important goal is to distinguish between diarrhea

associated with irritable bowel syndrome (which is
characterized by abdominal pain during defecation and
altered bowel habits) and diarrhea associated with other
functional or organic problems Un objetivo importante es
distinguir entre la diarrea asociada con el sndrome del
intestino irritable (que se caracteriza por dolor abdominal
durante la defecacin y la alteracin de los hbitos del
intestino) y la diarrea asociada con otros problemas
funcionales u orgnicos

Medical history La historia clnica

A thorough and accurate medical history is essential
and should elicit the following information: Una
precisa y exhaustiva de la historia clnica es esencial
y debe obtener la siguiente informacin:
Onset, pattern, and duration of diarrhea El
inicio, el patrn, y la duracin de la diarrea
Stool characteristics (ie, watery, bloody, fatty)
Taburete caractersticas (es decir, acuosas,
con sangre grasos)
Long-term trends in body weight Las

tendencias a largo plazo en el peso corporal
Current appetite and food intake el apetito y
la ingesta de alimentos actual
Previous medical problems and surgeries
Anterior problemas mdicos y cirugas
Previous evaluations and treatments Las
evaluaciones anteriores y los tratamientos
Clues pointing to other systemic illnesses Las
pistas apuntan a otras enfermedades
sistmicas
In addition to revealing the severity of the patient's
condition, signs and symptoms should yield
additional etiologic clues Adems de revelar la
gravedad de la condicin del paciente, los signos y
sntomas deben producir etiolgico pistas adicionales
Characteristic skin changes indicative of
mastocytosis, glucagonoma, Addison disease,
amyloidosis, carcinoid syndrome, Degos
disease, and celiac disease cambios en la piel
caracterstica indicativa de mastocitosis,
glucagonoma, enfermedad de Addison, la
amiloidosis, sndrome carcinoide, enfermedad
de Degos, y la enfermedad celaca
Orthostatic hypotension and
hepatosplenomegaly may be associated with
amyloidosis hipotensin ortosttica y
hepatoesplenomegalia puede estar asociado
con amiloidosis
Hepatosplenomegaly, edema, right-sided
heart murmur, and flushing may indicate
carcinoid syndrome Hepatoesplenomegalia,
edema, cara soplo cardaco a la derecha y
rubor pueden indicar sndrome carcinoide
Presence of arthritis may indicate
inflammatory bowel disease, Whipple disease,
or enteric infection Presencia de artritis
pueden indicar una enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad de Whipple, o una
infeccin entrica
Absence of peripheral arterial pulses or
presence of bruits may indicate mesenteric
vascular disease La ausencia de pulsos
arteriales perifricos o la presencia de soplos
puede indicar una enfermedad vascular
mesentrica
Defective sphincter or pelvic muscle floor

function, as revealed by rectal examination, is
associated with fecal incontinence esfnter
defectuoso o los msculos del piso plvico
funcin, segn lo revelado por el tacto rectal,
se asocia con la incontinencia fecal
Routine laboratory evaluation Evaluacin de laboratorio de
rutina
Stool analysis (ie, sodium and potassium
concentrations, osmolality, pH, electrolyte
concentrations) facilitates categorization and should
be obtained through a random sample or timed
collection anlisis de las heces (de sodio y potasio
las concentraciones es decir, la osmolalidad, pH,
concentraciones de electrolitos) facilita la
clasificacin y deben ser obtenidos a travs de una
muestra aleatoria o recogida programada
Recommended Evaluations Based on Stool Characteristics

Recomendaciones evaluaciones basadas en caractersticas de las
heces
Watery Secretory Diarrhea La diarrea acuosa secretoria
Because of its broad differential diagnosis, a thorough

evaluation is warranted and may include the following
tests: Debido a su amplio diagnstico diferencial, una
evaluacin a fondo se justifica y puede incluir las siguientes
pruebas:
Stool culture: Can exclude infection Coprocultivo:
puede excluir la infeccin
Biopsy of the small colon or bowel : Used to
determine implicating pathogens in
immunocompromised patients Biopsia del colon o del
intestino pequeo: se utiliza para determinar los
patgenos que implican en los pacientes
inmunocomprometidos
Radiographic and endoscopic testing : Should be
conducted to identify structural disease
Radiogrficos y pruebas endoscpicas: En caso de
llevarse a cabo para identificar la enfermedad
estructural
CT : Can detect small bowel and colonic disease CT:
Se puede detectar la enfermedad de intestino
delgado y colon
Colonoscopic or sigmoidoscopic evaluation of the

colonic mucosa : Essential to evaluate gross changes
and obtain biopsy samples indicative of microscopic
colitis syndrome o sigmoidoscopia evaluacin

colonoscpica de la mucosa colnica: Esencial para
evaluar los cambios brutos y obtener muestras de
biopsia indicativa del sndrome de colitis
microscpica
Serum peptide or urinary secretagogue metabolite

measures : Should be restricted to patients with
symptoms consistent with tumor syndromes or in
whom diagnosis is uncertain following initial testing
pptido de suero o orina medidas metabolito

secretagogo: Debera restringirse a pacientes con
sntomas compatibles con sndromes tumorales o en

los que el diagnstico es incierto despus de las
pruebas iniciales
A trial of bile acidbinding resins : Can be used in
patients with apparent idiopathic secretory diarrhea
to determine if bile acid malabsorption plays a role
in the patient's condition A juicio de la bilis
vinculante resinas de cido: Puede ser utilizado en
pacientes con aparente diarrea secretora idioptica
para determinar si la mala absorcin de cidos
biliares desempea un papel en la condicin del
paciente
Watery Osmotic Diarrhea La diarrea osmtica acuosa

Low electrolyte concentrations indicate that some other

substance, usually ingested magnesium or malabsorbed
carbohydrates, is taking up osmotic space and holding
water in the lumen concentraciones de electrolitos bajos
indican que algunas otras sustancias, por lo general se
ingiere magnesio o malabsorbed hidratos de carbono, est
ocupando espacio osmtica y de retencin de agua en el
lumen
Magnesium excretion of > 15 mmol daily or
concentration > 45 mmol in a random stool sample
is indicative of intentional or accidental magnesiuminduced diarrhea la excrecin de magnesio> 15
mmol al da, o la concentracin de> 45 mmol en una
muestra de heces al azar es indicativo de magnesio
intencional o accidental, la diarrea inducida por
Stool pH < 6 coupled with a thorough dietary history
may reveal carbohydrate malabsorption Taburete pH
<6, junto con una historia diettica completa puede
revelar la mala absorcin de hidratos de carbono
Other common causes of osmotic diarrhea include
excessive fructose, poorly absorbed sugar alcohols (eg,
sorbitol, mannitol), and use of carbohydrate inhibitors (eg,
acarbose) Otras causas comunes de diarrea osmtica son la

fructosa excesivo, mal absorbidos alcoholes de azcar (por
ejemplo, sorbitol, manitol), y el uso de inhibidores de
hidratos de carbono (por ejemplo, la acarbosa)
Chronic Inflammatory Diarrhea La diarrea crnica inflamatoria
Endoscopic and radiographic evaluations should be

conducted to determine the presence of structural
problems: Endoscpica y evaluaciones radiogrficas deben
llevarse a cabo para determinar la presencia de problemas
estructurales:
Consider sigmoidoscopy or colonoscopy first since
colitis is a common cause of inflammatory diarrhea;
biopsies can be performed to categorize colitis
Considere la posibilidad de una sigmoidoscopia o
colonoscopia por primera vez desde la colitis es una
causa comn de diarrea inflamatoria, las biopsias se
pueden realizar para categorizar la colitis
CT scans often reveal inflammatory changes in the
small bowel and colon and identify complications
(eg, abscess) TC a menudo revelan cambios
inflamatorios en el intestino delgado y el colon e
identificar las complicaciones (por ejemplo,
abscesos)
Rule out infections that produce chronic diarrhea by
culture, biopsy, or serologic testing, particularly in patients
with HIV who are prone to opportunistic infections Artculo
infecciones que producen diarrea crnica por la cultura, la
biopsia, o pruebas serolgicas, particularmente en
pacientes con VIH que son propensos a las infecciones
oportunistas
Chronic Fatty Diarrhea La diarrea crnica grasos

Because the common criteria to define steatorrhea (ie,

stool fat output > 7 g/24 hours or > 9% daily intake) are
often invalid in patients with diarrhea, the threshold should
be corrected for fat intake and estimated from diet diaries
maintained during timed stool collection whenever possible
Debido a los criterios comunes para definir esteatorrea (es
decir, la produccin de grasa fecal> 7 g/24 horas o>% de
ingesta diaria 9) a menudo no vlida en los pacientes con
diarrea, el umbral debe ser corregida por la ingesta de
grasas y estima de los diarios de la dieta mantenida
durante tiempo recoleccin de heces siempre que sea
posible
Substitute qualitative estimation of fat excretion by

Sudan stain of fecal smears when timed collection or
quantitative analysis is impossible estimacin
cualitativa Suplente de la excrecin de grasa por
Sudn tincin de frotis fecales al tiempo de
recoleccin o el anlisis cuantitativo es imposible
Fecal fat concentration may provide a clue to the etiology
of steatorrhea (eg, low in mucosal disease, high in
pancreatic exocrine insufficiency, lack of bile acids)
contenido de grasa fecal puede proporcionar una pista a la
etiologa de la esteatorrea (por ejemplo, baja en la
enfermedad de la mucosa, de alta en la insuficiencia
pancretica exocrina, la falta de cidos biliares)
Concentrations > 9.5g/100 g are strong indicators of
pancreatic or biliary steatorrhea Concentraciones>
9.5g/100 g son fuertes indicadores de esteatorrea
pancretica o biliar
If the cause of steatorrhea remains unclear, evaluation of
the absorptive surface of the small intestine by endoscopic,
histologic, and radiographic tests is recommended Si la
causa de la esteatorrea est claro, la evaluacin de la
superficie de absorcin del intestino delgado, histolgico
endoscpica y las pruebas radiogrficas se recomienda
If the absorptive surface is normal, consider luminal
problems with fat solubilization or digestion Si la
superficie de absorcin es normal, tenga en cuenta
los problemas luminal con la solubilizacin de grasa
o la digestin

Nonspecific Drug Therapy La terapia con medicamentos no

especficos
Antidiarrheals, routine dosing (ie, scheduled before

mealtime or bedtime) is more effective than dosing as
needed or after passing stools Antidiarreicos, la
dosificacin de rutina (es decir, prevista antes de la hora de
comer o irse a la cama) es ms eficaz que la administracin
", segn sea necesario" o despus de pasar las heces
Diphenoxylate with atropine Difenoxilato con
atropina
Dose: lowest effective single dose, 2.5 mg (1

tablet) tid, po; daily max, 20 mg (8 tablets)
Dosis: una sola dosis efectiva ms baja, 2,5
mg (1 comprimido) tres veces al da, va oral;
mxima diaria, 20 mg (8 comprimidos)
Cost/30 days: $42 to $111 Cost/30 das: $ 42
a $ 111
Difenoxin with atropine Difenoxina con atropina
Dose: lowest effective single dose, 1 mg (1
tablet) tid, po; daily max, 8 mg (8 tablets)
Dosis: una sola dosis efectiva ms baja, 1 mg
(1 comprimido) tres veces al da, va oral;
mximo diario de 8 mg (8 comprimidos)
Loperamide (2 mg) Loperamida (2 mg)
Dose: lowest effective single dose, 2 mg tid;
daily max, 16 mg Dosis: una sola dosis ms
baja efectiva, 2 mg tres veces al da, mximo
al da, 16 mg
Cost/30 days: $24 to $66 Cost/30 das: $ 24 a
$ 66
Potent opiates, often underutilized in patients unresponsive
to simple antidiarrheals opiceos potentes, a menudo poco
utilizada en pacientes que no responden a simples
antidiarreicos
Deodorized tincture of opium (10 mg morphine/ml)
Desodorizado tintura de opio (morfina 10 mg / ml)
Dose: lowest effective single dose, 5 drops
qid; daily max, 80 drops Dosis: una sola dosis
ms baja efectiva, 5 gotas cuatro veces al
da, mximo al da, 80 gotas
Paregoric (0.4 mg morphine/ml) Paregrico (0,4 mg
de morfina / ml)
Dose: lowest effective single dose, 5 ml qid;
daily max, 40 ml Dosis: una sola dosis
efectiva ms baja, 5 ml de cuatro veces al
da; mximo diario, 40 ml
Cost/612 days: $86 Cost/6-12 da: $ 86
Morphine sulfate (20 mg/ml) sulfato de morfina (20
mg / ml)
Dose: lowest effective single dose, 2 drops
qid; daily max, 40 drops Dosis: una sola dosis
ms baja efectiva, 2 gotas cuatro veces al
da, mximo al da, 40 gotas
Codeine phosphate or sulfate La codena fosfato o
sulfato
Dose: lowest effective single dose, 15 mg
qid;daily max, 240 mg Dosis: una sola dosis
efectiva ms baja, 15 mg cuatro veces al da,

mximo al da, 240 mg
Stool modifiers/intraluminal agents may be of special help
in patients with concomitant fecal incontinence
modificadores de las heces y agentes intraluminal puede
ser de especial ayuda en pacientes con incontinencia fecal
concomitante
Psyllium Psyllium
Dose: lowest effective single dose, 18 g/24
hr; daily max, 30 g/24 hr Dosis: una sola
dosis ms baja efectiva, 18 g/24 h; mximo
diario de 30 g/24 h
Cost/2237 days: $11 Cost/22-37 da: $ 11
Therapy for Specific Syndromes La terapia para sndromes

especficos
Osmotic Diarrhea
Fasting or elimination of offending agent from diet will

cause symptoms to abate unless other diarrhea-producing
mechanisms are still active (eg, short bowel syndrome,
diseases of small bowel mucosa) El ayuno o la eliminacin
del agente causal de la dieta har que los sntomas
disminuyen a menos que otros mecanismos de produccin
de la diarrea siguen en activo (, sndrome de intestino
corto, por ejemplo, las enfermedades de la mucosa del
intestino delgado)

Fine KD, et al: Gastroenterology 116:1464, 1999 [ PMID
10348832 ] Bellas KD, et al: Gastroenterologa 116:1464, 1999 [
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Hasler WL: Dumping syndrome. Hasler WL: sndrome de dumping.
Curr Treat Options Gastroenterol 5:139, 2002 [ PMID 11879594 ]
Curr Tratar Opciones Gastroenterol 5:139, 2002 [ PMID 11879594
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Kalantzis N, et al: Hepatogastroenterology 52:414, 2005 [ PMID
15816447 ] Kalantzis N, et al: Hepatogastroenterology 52:414,
2005 [ PMID 15816447 ]
Schiller LR: Med Clin North Am 84:1259, 2000 [ PMID 11026928 ]

LR Schiller: Med Clin North Am. 84:1259, 2000 [ PMID 11026928 ]
Schiller LR: Aliment Pharmacol Ther 9:87, 1995 [ PMID 7605866 ]
LR Schiller: Aliment Pharmacol Hay 9:87, 1995 [ PMID 7605866 ]
The author has received grants for educational activities from and
served as an advisor for Novartis Pharmaceuticals Corp.,
GlaxoSmithKline, Romark Laboratories, Salix Pharmaceuticals,
Inc., Santarus, Inc., and Takeda Pharmaceuticals North America,
Inc.; has received grants for clinical research from Novartis
Pharmaceuticals Corp. and GlaxoSmithKline; and has served as an
advisor to TAP Pharmaceutical Products, Inc. El autor ha recibido
subvenciones para actividades educativas desde y sirvi como
asesor de Novartis Pharmaceuticals Corp., GlaxoSmithKline,
Laboratorios Romark, Salix Pharmaceuticals, Inc., Santarus, Inc.,
y Takeda Pharmaceuticals North America, Inc., ha recibido
subvenciones para clnicas de investigacin de Novartis
Pharmaceuticals Corporation y GlaxoSmithKline, y se ha
desempeado como asesor de TAP Pharmaceutical Products, Inc.
March 2009 03 2009
Hepatitis crnica
Peter F. Malet, MD, FACP Peter F. Malet, MD, FACP
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Universidad del Centro
Mdico de Texas Sudoeste en Dallas
Liver disease lasting 6 mo or longer, mainly manifested by hepatocellular

injury/necrosis Enfermedad del hgado que dura 6 meses o ms, que se
manifiesta por una lesin hepatocelular / necrosis
Most common etiologies Las etiologas ms frecuentes
Chronic hepatitis C La hepatitis C crnica

Chronic hepatitis B La hepatitis B crnica
Autoimmune hepatitis La hepatitis autoinmune
Highly variable presentation and course Altamente variable y por
supuesto la presentacin
o Asymptomatic to rapidly progressive with fulminant hepatic failure
Asintomtica hasta rpidamente progresiva con insuficiencia
heptica fulminante
Most common symptoms Los sntomas ms frecuentes
o Fatigue La fatiga
o Malaise Malestar
o Mild abdominal pain Leve dolor abdominal
Symptoms of advanced disease Los sntomas de la enfermedad avanzada
o Variceal bleeding Sangrado por vrices
o Jaundice Ictericia
o Spider angiomas Las araas vasculares
o Palmar erythema Eritema palmar
o Ascites Ascitis
o Edema Edema
o Hepatomegaly Hepatomegalia
o Encephalopathy Encefalopata
Extrahepatic manifestations Manifestaciones extrahepticas
o Arthralgias Artralgias
o Arthritis Artritis
o Glomerulonephritis Glomerulonefritis
o Skin rashes Erupciones en la piel
o
o
o

Primary biliary cirrhosis La cirrosis biliar primaria

Primary sclerosing cholangitis La colangitis esclerosante primaria
Alcoholic liver disease Enfermedad heptica alcohlica
Fatty liver and nonalcoholic steatohepatitis (NASH) Hgado graso y la
esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)
Drug-induced chronic hepatitis Inducida por frmacos contra la hepatitis
crnica
Wilson disease Enfermedad de Wilson
1 -Antitrypsin deficiency 1-antitripsina
Serologic Testing Pruebas serolgicas
Autoimmune Hepatitis La hepatitis autoinmune
Type 1 Tipo 1
o Hypergammaglobulinemia Hipergammaglobulinemia
o Presence of antinuclear antibody (ANA), antismooth muscle
antibody (ASMA), or both La presencia de anticuerpos
antinucleares (ANA), del msculo liso de anticuerpos anti-(ASMA),
o ambos
Type 2 Tipo 2
o Absence of ANA and ASMA La ausencia de ANA y ASMA
o Presence of antibody to liver/kidney microsome (anti-LKM) type 1
La presencia de anticuerpos contra el rin microsoma / hgado
(anti-LKM) tipo 1
Type 3 Tipo 3
o Presence of antibody to soluble liver antigen, liver/pancreas
antigen, or both La presencia de anticuerpos contra el antgeno
soluble del hgado, el hgado pncreas antgeno / o ambos
o Some patients also positive for ASMA, antimitochondrial antibody,
or both Algunos pacientes tambin positivo para ASMA,
anticuerpos antimitocondriales, o ambos
Some patients have no serologic markers (marker-negative autoimmune
hepatitis) or have overlap syndromes Algunos pacientes no tienen
marcadores serolgicos (negativo hepatitis autoinmune marcador) o
sndromes de solapamiento
Chronic Hepatitis B Hepatitis crnica B
Inactive HBsAg carrier Inactivo HBsAg portador

o Positive HBsAg HBsAg positivo
o Positive anti-HBc Positivo para anti-HBc
o Negative anti-HBs Negativo anti-HBs
o Negative HBeAg HBeAg negativos
o Positive anti-HBe Positivo para anti-HBe
o HBV DNA usually < 100,000 copies/ml ADN del VHB por lo general
<100.000 copias / ml
High replicative state Alto estado de replicacin
o Positive HBsAg HBsAg positivo
o Positive anti-HBc Positivo para anti-HBc
o Negative anti-HBs Negativo anti-HBs
o Positive or negative HBeAg HBeAg positivo o negativo
o If HBeAg positive, Anti-HBe is negative Si HBeAg positivo, antiHBe es negativo
o HBV DNA > 100,000 copies/ml ADN del VHB> 100.000 copias / ml
Chronic Hepatitis C Hepatitis crnica C
Positive anti-HCV ELISA Positivo-VHC ELISA contra

Detectable HCV RNA Detectables de ARN del VHC
Determination of genotype Determinacin del genotipo

o 75% genotype 1 75% genotipo 1
o 20% genotypes 2 or 3 20% de los genotipos 2 o 3
o < 5% genotypes 4 to 6 <5% genotipos 4-6
Routine Laboratory Tests Pruebas de laboratorio de rutina
Serum ALT and AST usually elevated, often only minimally elevated or
even normal in chronic hepatitis B (inactive carrier) and C ALT y AST
generalmente elevada, a menudo slo mnimamente elevados o incluso
normal en la hepatitis B crnica (portador inactivo) y C
Serum bilirubin usually normal in chronic viral hepatitis but often > 3
mg/dl in autoimmune hepatitis Suero mg de bilirrubina suele ser normal
en la hepatitis viral crnica a menudo> 3, pero / dl en la hepatitis
autoinmune
Increased -globulin level in autoimmune hepatitis El aumento de globulina nivel en la hepatitis autoinmune
Low serum albumin level and prolonged PT suggest advanced disease
Bajo nivel de albmina srica y el PT prolongado sugieren enfermedad
avanzada
Abdominal CT, MRI, or ultrasound to determine the following: TC
abdominal, resonancia magntica o ultrasonido para determinar lo
siguiente:
o Liver and spleen size and contour El hgado y el bazo de tamao y
contorno
o Evidence of portal hypertension La evidencia de la hipertensin
portal
o Presence of ascites La presencia de ascitis
o Presence or absence of hepatocellular carcinoma La presencia o
ausencia de carcinoma hepatocelular
Help confirm diagnosis Ayudar a confirmar el diagnstico

Establish grade of inflammation Establecer el grado de inflamacin
Establish stage of fibrosis Establecer la etapa de la fibrosis
Exclude coexistent liver disease Excluir la enfermedad heptica
coexistente

Drug Therapy for Autoimmune Hepatitis Tratamiento farmacolgico para la

hepatitis autoinmune
Corticosteroids Los corticosteroides
65% remission in 18 mo 65% de la remisin en 18 meses

80% remission in 3 yr 80% de la remisin en 3 aos
20%90% relapse within 36 mo of tapering to lower doses ( 10
mg/day) or discontinuance of therapy 20% -90% de recada durante 3-6
meses de afilar a dosis ms bajas ( 10 mg / da) o interrupcin de la
terapia
Long-term therapy needed in many cases La terapia a largo plazo es
necesario en muchos casos
Prednisone alone Prednisona sola
o Dose: initial, 40 mg/day po, tapered over 4 wk; maintenance, 20
mg/day po until biochemical remission; then slower tapering to 10
mg/day maintenance Dosis: inicial, 40 mg / da po, cnico ms de
4 semanas, mantenimiento, 20 mg / da po hasta la remisin
bioqumica, y luego ms lentamente disminuyendo a 10 mg / da
de mantenimiento
Prednisone + azathioprine: azathioprine helps maintain remission but
may not be appropriate in cases of severe cytopenias, pregnancy, or
active malignancy Prednisona + azatioprina: azatioprina ayuda a
mantener la remisin, pero puede no ser apropiado en los casos de
citopenias severas, embarazo o enfermedad maligna activa
o Dose Dosis
Prednisone: initial, 30 mg/day, tapered over 6 wk to 20
mg/day until biochemical remission; then slower tapering
to 10 mg/day maintenance Prednisona: inicial, 30 mg / da,
cnico ms de 6 semanas a 20 mg / da hasta la remisin
bioqumica y luego ms lentamente disminuyendo a 10 mg
/ da de mantenimiento
Azathioprine: initial, 50 mg/day; maintenance, 50150
mg/day (2 mg/kg/day) Azatioprina: inicial, 50 mg / da,
mantenimiento, 50 a 150 mg / da (2 mg / kg / da)
o Cost/mo: $8 + $71 Costo / mes: $ 8 + 71 dlares
Begin tapering drugs when clinical and biochemical remission is
achieved; taper over a period of months; taper prednisone first, keeping
azathioprine dose constant Comience disminuyendo las drogas cuando la
remisin clnica y bioqumica se logra; cono en un perodo de meses;
prednisona forma cnica en primer lugar, la dosis de mantenimiento de
la azatioprina constante
First relapse: increase medication doses En primer lugar recada:
aumento de las dosis del medicamento
2 relapses: maintain disease quiescence (serum transaminases
elevated ~ twofold) with lower doses 2 recadas: mantener reposo
enfermedad (transaminasas sricas elevadas ~ doble) con dosis ms
bajas
o Prednisone alone: 10 mg/day (as low a dose as possible), or
Prednisona sola: 10 mg / da (una dosis tan baja como sea
posible), o
Prednisone, gradually tapered + azathioprine, 2 mg/kg/day

Prednisona, disminuya gradualmente + azatioprina, 2 mg / kg /
da
Drug Therapy for Chronic Hepatitis B Tratamiento farmacolgico para la

hepatitis crnica B
Interferon alfa-2a or 2b El interfern alfa-2a o 2b
Often difficult to tolerate A menudo difciles de tolerar

Patients with cirrhosis need low, titrated doses with careful monitoring
Los pacientes con cirrosis necesitan, titulado dosis bajas con un
monitoreo cuidadoso
Seroconversion: loss of HBeAg and appearance of anti-HBe in ~ 35%;
loss of HBsAg and appearance of anti-HBs in ~ 8% Seroconversin:
prdida de HBeAg y aparicin de anti-HBe en ~ 35%, la prdida de
HBsAg y aparicin de anti-HBs en ~ 8%
Dose: 5 million U/day sc or 10 million U 3 times/wk sc for 1624 wk
Dosis: 5 millones de U / da sc o 10 millones de U 3 veces / sc semana
durante 16-24 semanas
Use of peginterferon for chronic hepatitis B is still under study but is
generally accepted in the US at present El uso de interfern pegilado
para la hepatitis B crnica est todava en estudio, pero es generalmente
aceptados en los EE.UU. en la actualidad
Side effects Los efectos secundarios
o Depression, other psychiatric symptoms La depresin, los
sntomas psiquitricos
o Leukopenia and thrombocytopenia Leucopenia y trombocitopenia
o Thyroid dysfunction Disfuncin de la tiroides
o Insomnia Insomnio
o Headaches Dolores de cabeza
o Weight loss Prdida de peso
o Neurologic dysfunctions Disfunciones neurolgicas
o Death from sepsis, suicide, or cardiovascular disease can occur La
muerte por sepsis, el suicidio o las enfermedades cardiovasculares
pueden ocurrir
o History of hypersensitivity to interferon Antecedentes de
hipersensibilidad al interfern
o Decompensated cirrhosis Cirrosis descompensada
o Immunosuppression associated with organ transplantation
Inmunosupresin asociada con el trasplante de rganos
o Active autoimmune disease Active la enfermedad autoinmune
o Severe psychiatric disease Grave enfermedad psiquitrica
o Elderly or frail Personas mayores o frgiles
Lamivudine Lamivudina
Well tolerated Bien tolerado

Safe in end-stage liver disease (ESLD) Caja fuerte en la etapa de la
enfermedad heptica-end (ESLD)
Dose adjustments n?eded for patients with significant renal failure
Ajustes de dosis n? Eded para los pacientes con insuficiencia renal
significativa
Resistance common Resistencia comn
o 14%32% at 1 yr, increasing to 69% at 5 yr 14% -32% a 1 ao,
aumentando a 69% a los 5 aos
o HBeAg seroconversion in 17% at 1 yr, 50% at 5 yr Seroconversin
de HBeAg en el 17% en 1 ao, 50% a los 5 aos
Long-term therapy often needed, especially in HBeAg-negative patients
La terapia a largo plazo a menudo es necesario, especialmente en los
pacientes HBeAg-negativo
Dose: 100 mg/day po Dosis: 100 mg / da po
Adefovir Adefovir

Safe in ESLD; dose adjustments needed for patients with significant renal
failure Caja fuerte en la ESLD; ajustes de la dosis necesaria para los
pacientes con insuficiencia renal significativa
Resistance in 2%3% at 2 yr when used as primary therapy, higher after
45 yr; resistance more frequent when used in patients who developed
resistance to lamivudine Resistencia en el 2% -3% en 2 aos cuando se
utiliza como tratamiento primario, el aumento despus de 4-5 aos, la
resistencia ms frecuente cuando se usa en pacientes que desarrollaron
resistencia a la lamivudina
HBeAg seroconversion in 12% at 1 yr Seroconversin de HBeAg en el
12% en un ao
Dose: 10 mg/day po Dosis: 10 mg / da po
Entecavir Entecavir

Safe in ESLD Caja fuerte en la ESLD
Resistance data limited Los datos de resistencia limitada
HBeAg seroconversion in 21% at 1 yr Seroconversin de HBeAg en el
21% en un ao
Dose: 0.5 mg/day po in treatment-naive patients, 1 mg/day in

lamivudine-resistant patients Dosis: 0,5 mg / da por va oral en
pacientes naive al tratamiento, 1 mg / da en pacientes resistentes a
lamivudina
Cost/mo: $700 (0.5 mg/day) Costo / mes: $ 700 (0,5 mg / da)
Liver Transplantation for Chronic Hepatitis B Trasplante de hgado de la

hepatitis crnica B
HBV infects allograft in 80%100% of cases if antiviral prophylaxis not

given VHB infecta injerto en el 80% -100% de los casos, si no la
profilaxis antiviral dado
Use of HBIG and lamivudine/adefovir reduces reinfection to 10%20% El
uso de HBIG y / lamivudina, adefovir reinfeccin reduce a 10% -20%
Long-term survival good in absence of reinfection La supervivencia a
largo plazo, bien en ausencia de reinfeccin
Reactivation in Inactive Carriers Reactivacin en portadores inactivos
May occur spontaneously or after cessation of chemotherapy for

malignancy and may be severe Puede ocurrir espontneamente o
despus de la interrupcin de la quimioterapia para tumores malignos y
puede ser grave
Monitor and treat prophylactically with lamivudine or adefovir Supervisar
y tratamiento profilctico con lamivudina o adefovir
Drug Therapy for Chronic Hepatitis C Tratamiento farmacolgico para la

hepatitis crnica C
Pegylated Interferon and Ribavirin Combination Therapy El interfern pegilado y
ribavirina
HCV genotype 1 VHC genotipo 1

o Sustained virologic response (SVR) 42%52%; if HCV RNA still
detectable after 24 wk of treatment, stop treatment respuesta
virolgica sostenida (RVS) del 42% -52%, si el tratamiento del
VHC ARN an detectable despus de 24 semanas de, interrumpir
el tratamiento
o Dose: pegylated interferon alfa-2a, 180 g sc weekly for 48 wk,
plus ribavirin, 1,0001,200 mg/day po for 48 wk Dosis: interfern
pegilado alfa-2a, 48 180 mg sc semanales durante 48 semanas,
ms ribavirina 1000-1200, da mg / po de semana
o Cost/mo: $1,316 + $780 Costo / mes: $ 1.316 + $ 780
HCV genotype 1: alternate regimen VHC genotipo 1: rgimen alternativo
o SVR 42%52%; if HCV RNA still detectable after 24 wk of
treatment, stop treatment RVS del 42% -52%, si el tratamiento
del VHC ARN an detectable despus de 24 semanas de,

interrumpir el tratamiento
o Dose: pegylated interferon alfa-2b, 1.5 g/kg sc weekly for 48 wk,
plus ribavirin, 8001,200 mg/day po for 48 wk Dosis: interfern
pegilado alfa-2b, 1,5 mg / kg sc semanales durante 48 semanas,
ms ribavirina, 800-1.200 mg / da po durante 48 semanas
HCV genotype 2 or 3 VHC genotipo 2 o 3
o SVR 76%84% RVS del 76% -84%
o Pegylated interferon alfa-2a, 180 g sc weekly for 24 wk, plus
ribavirin, 800 mg/day for 24 wk El interfern pegilado alfa-2a, 24
180 mg sc semanales durante 24 semanas, ms ribavirina 800 mg
/ da durante semanas
o Cost/mo: $1,316 + $520 Costo / mes: $ 1.316 + $ 520
HCV genotype 2 or 3: alternate regimen VHC genotipo 2 o 3: rgimen
alternativo
o SVR 76%84% RVS del 76% -84%
o Pegylated interferon alfa-2b, 1.5 g/kg sc weekly for 24 wk, plus
ribavirin, 8001,200 mg/day for 24 wk El interfern pegilado alfa-2b,
1,5 microgramos / sc semanal de 24 semanas, ms ribavirina, 800-1200 /
mg al da durante 24 semanas kg
Factors that reduce likelihood of successful therapy Los factores que
reducen la probabilidad de xito de la terapia
6
6
o High viral load (> 2 10 copies/ml) Alta carga viral (> 2 10
copias / ml)
o African-American ethnicity Interamericano de etnia africana
o Advanced fibrosis Avanzada la fibrosis
Side effects of interferon (see above) Los efectos secundarios de
interfern (vase ms arriba)
Contraindications of interferon Contraindicaciones de interfern
o Severe psychiatric illness Psiquitricos graves enfermedades
o Poorly controlled seizure disorder Un mal control de convulsiones
o Poorly controlled diabetes mellitus La diabetes mellitus mal
controlada
o Active malignancy Active malignidad
o Hemoglobin < 1012 g/dl La hemoglobina <10 a 12 g / dl
o WBC < 1,500/l Leucocitos <1,500 / l
o Platelet count < 60,00075,000/l Recuento de plaquetas
<60,000-75,000 / l
o Pregnant or at risk of pregnancy Embarazadas o en riesgo de
embarazo
o Decompensated cirrhosis Cirrosis descompensada
Side effects of ribavirin Los efectos secundarios de la ribavirina
o Reversible, dose-dependent hemolytic anemia Reversible,
dependiente de la anemia hemoltica de dosis
Mild anema: temporarily reduce dose Anema leves: reducir
temporalmente la dosis
Greater degrees of anemia: epoetin or darbepoetin
Mayores grados de anemia: epoetina o darbepoetina
Severe anemia: discontinue ribavarin La anemia grave:

interrumpir la ribavirina
Teratogenic; avoid in pregnancy Teratognicos, evitar en el
embarazo
Rash Erupcin
Nasal or sinus problems Nasal o problemas de sinusitis
o
o
o
Liver Transplantation for Chronic Hepatitis C Trasplante de hgado de la

hepatitis crnica C
HCV reinfects allograft in nearly 100% of cases, but subsequent illness is

usually mild VHC reinfecta aloinjerto en casi 100% de los casos, pero la
enfermedad suele ser leve posteriores
A small percentage progress to cirrhosis and liver failure Un pequeo
porcentaje de progreso e insuficiencia heptica cirrosis
Post-transplant treatment is possible but difficult El tratamiento posttrasplante es posible, pero difcil

Chang TT, et al: N Engl J Med 354:1001, 2006 PMID 16525137 TT Chang, et al:
INGL N J Med 354:1001, 2006 PMID 16525137
Craxi A, et al: J Hepatol 44(1 suppl):S77, 2006 PMID 16356581 Craxi A, et al: J
Hepatol 44 (1 Suppl): S77, 2006 PMID 16356581
Czaja AJ, et al: Hepatology 36:479, 2002 PMID 12143059 Czaja AJ, et al:
Hepatologa 36:479, 2002 PMID 12143059
Keeffe EB, et al: Clin Gastroenterol Hepatol 4:936, 2006 PMID 16844425 EB
Keeffe, et al: Clin Gastroenterol Hepatol 4:936, 2006 PMID 16844425
Strader DB, et al: Hepatology 39:1147, 2004 PMID 15057920 Strader DB, et al:
Hepatologa 39:1147, 2004 PMID 15057920
The author has received grants for clinical research from Roche Pharmaceuticals and
Schering-Plough Corporation. El autor ha recibido subvenciones para la investigacin
clnica de Roche Pharmaceuticals y Schering-Plough Corporation.
March 2007 03 2007
La angina de pecho crnica estable

Richard A. Lange, MD, MBA, FACP Richard A. Lange, MD, MBA, FACP
L. David Hillis, MD, FACP L. David Hillis, MD, FACP
University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX Universidad del

Centro de Ciencias de la Salud de Texas, San Antonio, TX

A pattern of chest pain or discomfort caused by myocardial ischemia Un

patrn de dolor de pecho o malestar causado por la isquemia miocrdica
o No appreciable change in frequency or severity for 2 mo No hay
cambios apreciables en la frecuencia o la gravedad de 2 meses
o Pain is provoked by exertion or stress of similar intensity El dolor
es provocado por el esfuerzo o el estrs de intensidad similar
o Relieved by rest or nitroglycerin Alivia con el reposo o la
nitroglicerina
Initial manifestation of coronary heart disease in half of cases; the other
half initially experience unstable angina, MI, or sudden death
manifestacin inicial de enfermedad cardiaca coronaria en la mitad de los
casos, la otra mitad inicialmente experiencia angina inestable, infarto de
miocardio o muerte sbita

Nonischemic heart disease Enfermedad cardaca no isqumica

o Arrhythmias (typical or atypical angina) Arritmias (o atpicos
angina tpica)
o Valvular heart disease (typical angina, often exertional)
Enfermedad valvular del corazn (angina tpica, a menudo de
esfuerzo)
o Aortic dissection ("tearing" pain, often beginning abruptly) La
diseccin artica ("romper" el dolor, a menudo comenzando
bruscamente)
Pericarditis (pleuritic pain; relieved by sitting up and leaning

forward) Pericarditis (dolor pleurtico, se alivia al sentarse e
inclinarse hacia adelante)
Pulmonary disease La enfermedad pulmonar
o Pulmonary embolus (pleuritic pain; associated dyspnea) Embolia
pulmonar (dolor pleurtico, disnea)
o Pneumothorax (acute onset, pleuritic pain, associated dyspnea)
Neumotrax (inicio agudo, dolor pleurtico, disnea)
o Pneumonia (pleuritic pain) La neumona (dolor pleurtico)
Gastrointestinal disease enfermedades gastrointestinales
o Gastroesophageal reflux (may be indistinguishable from angina) El
reflujo gastroesofgico (puede ser indistinguible de la angina de
pecho)
o Acid peptic disease (may be indistinguishable from angina) cido
pptica (puede ser indistinguible de la angina de pecho)
o Biliary disease (RUQ pain that radiates to back or scapula)
enfermedad biliar (dolor en el hipocondrio derecho que se irradia
a la espalda o escpula)
o Pancreatitis ("boring" epigastric pain, may radiate to back)
Pancreatitis ("aburrido" dolor epigstrico, puede irradiarse a la
espalda)
Chest wall or dermatologic pain (characteristically reproduced with
palpation or movement) la pared torcica o dolor dermatolgicas
(caractersticamente reproduce con la palpacin o movimiento)
o Costochondritis Costocondritis
o Rib fracture Fractura de costilla
o Sternoclavicular arthritis Esternoclavicular la artritis
o Herpes zoster (pain may precede rash) El herpes zster (dolor
puede preceder a la erupcin cutnea)
o Fibrositis (characteristic point tenderness) Fibrositis (punto de
sensibilidad caracterstica)
Psychiatric disorders (may be indistinguishable from angina) Los
trastornos psiquitricos (puede ser indistinguible de la angina de pecho)
o Anxiety disorders Los trastornos de ansiedad
o Affective disorders (eg, depression) Los trastornos afectivos (por
ejemplo, depresin)
o Somatoform disorders Trastornos somatomorfos
o Thought disorders (eg, fixed delusions) Trastornos del
pensamiento (, fija delirios, por ejemplo)
o Factitious disorders (eg, Mnchausen syndrome) trastornos
facticios (por ejemplo, el sndrome de Mnchausen)
o

Patient history Historial del paciente
Use to estimate pretest probability of significant ischemic heart

disease (> 70% stenosis of one or more coronary arteries) based
on symptom characteristics and risk factors Se utiliza para estimar
la probabilidad pretest de cardiopata isqumica significativa (>
70% de estenosis de una o ms arterias coronarias), basado en
las caractersticas de los sntomas y factores de riesgo
o Symptoms of typical angina Los sntomas de la angina tpica
Retrosternal pain; may radiate to neck, jaw, shoulder, arms
dolor retroesternal, puede irradiarse al cuello, mandbula,
hombros, brazos
Dull, aching, pressurelike in character; difficult to localize
precisely Sordo, pressurelike carcter, difcil de localizar con
precisin
Typically < 5 min in duration Por lo general <5 min de
duracin
Exacerbated by exertion or emotional stress; relieved by
rest or nitroglycerin Agravada por el esfuerzo o el estrs
emocional, que mejora con el reposo o la nitroglicerina
May be associated with diaphoresis, nausea, palpitations,
light-headedness, dyspnea Puede estar asociada con
sudoracin, nuseas, palpitaciones, mareos, disnea
o Risk factors Los factores de riesgo
Older age La edad avanzada
Male gender; for women, status post menopause Hombre
de gnero; para las mujeres, la menopausia despus de
estado
Cigarette smoking Fumar cigarrillos
Abnormal lipids (high LDL, low HDL cholesterol, elevated
lipoprotein(a)) Anormales de lpidos (colesterol LDL alto,
colesterol HDL bajo, lipoprotena (a))
Diabetes mellitus La diabetes mellitus
Sedentary lifestyle Sedentarismo
Obesity Obesidad
Family history of premature coronary artery disease
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
prematura
Metabolic syndrome El sndrome metablico
o Often normal Con frecuencia normal
o Signs of hypertension Los signos de hipertensin
Elevated blood pressure Presin arterial elevada
Enlarged or laterally displace point of maximum impulse
Ampliada o desplazar lateralmente el punto de mximo
impulso
S 4 gallop S 4 galope
Retinal vascular changes Retina cambios vasculares
o
Stigmata of genetic dyslipidemia syndromes (eg, xanthelasma)

Estigmas de los sndromes dislipidemia gentica (por ejemplo,
xantelasma)
o Possible findings during episode of angina resultados posibles
durante el episodio de angina de pecho
S 4 or S 3 gallop S 4 y S 3 galope
Mitral regurgitation murmur Soplo de regurgitacin mitral
Paradoxically split S 2 Paradjicamente dividir S 2
Bibasilar crackles Crepitantes bibasales
Chest wall heave Levantar la pared del pecho
Resting 12-lead ECG Descansando derivaciones ECG de 12
o ECG normal in 50% of patients with chronic stable angina angina
de pecho ECG normal en el 50% de los pacientes crnica estable
con
o ST depression, T wave inversion, or "pseudonormalization" of
these abnormalities during chest pain strongly suggests cardiac
ischemia depresin del segmento ST, inversin de la onda T, o
"seudonormalizacin" de estas anomalas en el dolor de pecho
sugiere isquemia cardiaca
o Pathologic Q waves strongly suggests ischemic heart disease
(IHD) Ondas Q patolgicas sugiere cardiopata isqumica (CI)
Isolated Q waves in lead III or QS pattern in V1 and V2
nonspecific Aislado ondas Q en la derivacin III o patrn
QS en V1 y V2 no especfica
o Serum hemoglobin Suero de hemoglobina
o Fasting glucose Glucosa en ayunas
o Fasting lipid panel El ayuno panel de lpidos
Total cholesterol El colesterol total
HDL cholesterol HDL colesterol
Triglycerides Los triglicridos
Calculated LDL cholesterol Calculado de colesterol LDL
Imaging studies Los estudios de imagen
o Chest radiograph or CT if signs or symptoms of the following:
Radiografa de trax o TC si los signos o sntomas de los
siguientes:
Valvular heart disease Enfermedad valvular cardiaca
Pericardial disease enfermedad pericrdica
Aortic dissection Diseccin artica
Aortic aneurysm Aneurisma de la aorta
o Echocardiography or multigated equilibrium radionuclide
angiography if suspected left ventricular impairment
Ecocardiografa o la angiografa con radionclidos multigated
equilibrio si se sospecha insuficiencia ventricular izquierda
Noninvasive testing Las pruebas no invasivas
o Objectives Objetivos
o
Ascertain probability of clinically important IHD Determinar

la probabilidad de importancia clnica DHI
Estimate risk of a serious cardiovascular event (eg, MI or
sudden death) Estimar el riesgo de un evento
cardiovascular grave (por ejemplo, infarto de miocardio o
muerte sbita)
Most likely to influence clinical decisions when pretest probability
of IHD is intermediate; also useful to assess risk and prognosis
when probability is high Lo ms probable es influir en las
decisiones clnicas cuando la probabilidad pretest de cardiopata
isqumica es intermedio, tambin es til para evaluar el riesgo y
el pronstico cuando la probabilidad es alta
Sensitivity reduced by beta blockade (withhold beta blockers for
four half-lives [~ 48 hr] before testing) Sensibilidad reducida por
el bloqueo beta (beta-bloqueadores retener durante cuatro vidas
medias [~ 48 horas] antes de la prueba)
ECG exercise testing (sensitivity, 68%; specificity, 77%) ECG de
ejercicio (sensibilidad, 68%, especificidad 77%)
First-choice diagnostic test for average patient with
intermediate pretest probability of IHD and normal resting
ECG eleccin de las pruebas diagnsticas-En primer lugar
para el paciente promedio con probabilidad pretest
intermedia de la CI y normal ECG en reposo
Widely available; inexpensive Ampliamente disponibles,
bajo costo
Generally safe Generalmente seguro
Exercise capacity strong prognostic indicator La capacidad
de ejercicio fuerte indicador pronstico
Sensitivity reduced by digoxin (causes resting ST segment
depression) Sensibilidad reducida por digoxina (causas de
descanso depresin del segmento ST)
Inability to exercise Incapacidad para ejercer
Previous coronary revascularization revascularizacin
coronaria previa
ECG abnormalities that interfere with interpretation
of exercise ECG Alteraciones del ECG que interfieren
con la interpretacin del ECG de esfuerzo
Stress radionuclide myocardial perfusion imaging El estrs con
radionclidos imagen de perfusin miocrdica
Greater diagnostic sensitivity than ECG exercise testing
(range, 80%85%) Mayor sensibilidad de diagnstico de la
prueba de esfuerzo ECG (rango, 80% -85%)
Requires specialized setting Requiere especficos de
configuracin
Exercise or pharmacologic agents to induce stress, with
latter for patients unable or unwilling to exercise to nearmaximal capacity o agentes farmacolgicos ejercicio para
inducir el estrs, con esta ltima para pacientes que no

pueden o no desean ejercer a mxima capacidad de cerca
de
Preferred in patients with ECG abnormalities that interfere
with interpretation of ECG Recomendados en pacientes con
alteraciones del ECG que interfieren con la interpretacin
del ECG
May be considered after nondiagnostic exercise ECG Se
puede considerar despus de ECG de esfuerzo no
concluyente
o Stress echocardiography Ecocardiografa de estrs
Alternative choice in patients with ECG abnormalities that
interfere with ECG exercise testing Alternativa de eleccin
en pacientes con alteraciones del ECG que interfieren con
el ejercicio ECG pruebas
Exercise or pharmacologic agents to induce stress o
agentes farmacolgicos ejercicio para inducir el estrs
Sensitivity, 80%85%; specificity marginally higher than
other noninvasive tests La sensibilidad, el 80% -85%,
especificidad marginalmente superior al de otras pruebas
no invasivas
o Computed tomography Tomografa computarizada
Electron beam CT (EBCT) detects coronary arterial
calcification TC de haz de electrones (TCHE) detecta la
calcificacin arterial coronaria
Multislice CT used to assess coronary anatomy TC
multicorte para evaluar la anatoma coronaria
High negative predictive value (96%-100%) for excluding
CHD in patients with chest pain Alto valor predictivo
negativo (96% -100%) para excluir la enfermedad
coronaria en pacientes con dolor en el pecho
Compared to conventional angiography, only 85%
sensitivity for detecting clinically important CHD En
comparacin con la angiografa convencional, slo el 85%
de sensibilidad para detectar enfermedad coronaria
clnicamente importantes
Not currently recommended as screening tool for CHD
Actualmente no se recomienda como herramienta de
deteccin de enfermedad coronaria
Invasive testing Pruebas invasivas
o Coronary angiography Angiografa coronaria
"Gold standard" for identifying or excluding CHD "Gold
Standard" para identificar o descartar enfermedad
coronaria
Provides prognostic information Proporciona informacin
del pronstico
Expensive Caro
Unable to assess functional stability and significance of

lesions No se puede evaluar la estabilidad funcional y la
importancia de las lesiones
May underestimate the severity of stenosis when coronary
arteries are diffusely diseased Pueden subestimar la
severidad de la estenosis cuando las arterias coronarias
estn difusamente enfermos
High probability of high-risk IHD Alta probabilidad de
alto riesgo de CI
Survival of sudden death La supervivencia de la
muerte sbita
Urgency to confirm or refute diagnosis of IHD
Urgencia para confirmar o refutar el diagnstico de
la CI
Nondiagnostic noninvasive testing No diagnstico no
invasivo de pruebas
Inability to undergo noninvasive testing La
incapacidad para someterse a pruebas no invasivas
Suspected nonatherosclerotic angina Sospecha de
angina no aterosclerticas
High pretest probability of left main coronary or
three-vessel IHD Alta probabilidad pretest de la
izquierda de la coronaria de tres vasos o CI

Risk Stratification in Chronic Stable Angina Estratificacin del riesgo en la angina

estable crnica
Categories Categoras
o Low risk (< 1% mortality/yr) Riesgo bajo (<1% de mortalidad /
ao)
Medical management without further noninvasive testing
Manejo mdico sin pruebas no invasivas ms
o Intermediate risk (1%3% mortality/yr) Riesgo intermedio (1% 3% de mortalidad / ao)
May require additional studies Puede requerir estudios
adicionales
o High risk (> 3% mortality/yr) El alto riesgo (> 3% de mortalidad /
ao)
May require additional studies Puede requerir estudios
adicionales
Anatomic factors Factores anatmicos
Left ventricular systolic function Funcin sistlica ventricular

izquierda
o Extent and severity of coronary atherosclerotic occlusion Alcance y
la gravedad de la oclusin coronaria aterosclertica
o Extent and severity of myocardial ischemia Alcance y la gravedad
de la isquemia miocrdica
o Plaque stability (ie, risk of plaque rupture) estabilidad de la placa
(es decir, el riesgo de rotura de la placa)
Clinical factors Los factores clnicos
o Age Edad
o Gender Gnero
o Presence of typical angina La presencia de angina tpica
o Diabetes Diabetes
o Insulin use A utilizar la insulina
o Prior MI IM previo
o
Nonpharmacologic Therapy to Reduce Cardiovascular Risk Terapia no

farmacolgicas para reducir el riesgo cardiovascular

Physical activity (moderate aerobic activity 30 to 60 min/day, 57
days/wk) La actividad fsica (actividad aerbica moderada 30-60 min /
da, 5-7 das / semana)
Dietary modification (calorie restriction if overweight; rich in fresh fruits,
vegetables, and omega-3 fatty acids; low in saturated fats and transfatty acids) modificacin de la dieta (restriccin de caloras en caso de
sobrepeso, rica en frutas y verduras frescas, y omega-3 los cidos
grasos, baja en grasas saturadas y cidos grasos trans)
Drug Therapy to Reduce Cardiovascular Risk El tratamiento farmacolgico para

reducir el riesgo cardiovascular
Antiplatelet agents Agentes antiplaquetarios

o Aspirin La aspirina
o Aspirin alternatives La aspirina alternativas
Clopidogrel Clopidogrel
o Lipid-lowering agents De disminucin de lpidos agentes
Therapeutic goal: serum LDL cholesterol < 100 mg/dl
(perhaps < 70 mg/dl for selected high-risk patients)
Teraputica objetivo: LDL colesterol <100 mg / dl (quizs
<70 mg / dl para pacientes de alto riesgo seleccionados)
Statins Las estatinas
Niacin Niacina
Fibric acid derivatives Derivados del cido fbrico
Bile acid sequestrants Secuestradores de cido biliar
o Antihypertensive therapy La terapia antihipertensiva
o Beta blockers (reduce cardiovascular risk in patients with
cardiomyopathy or MI) Los bloqueadores beta (reducir el riesgo
cardiovascular en pacientes con miocardiopata o infarto de

miocardio)
ACE inhibitors Inhibidores de la ECA
Drug Therapy for Anginal Symptoms Tratamiento farmacolgico para los

sntomas de angina
Beta blockers Los bloqueadores beta

o Titrate dose to reduce resting heart rate to 55 to 60 beats/min
Valorar la dosis para reducir la frecuencia cardaca en reposo de
55 a 60 latidos / min
Calcium channel blockers Antagonistas del calcio
Nitrates and nitroglycerin Los nitratos y nitroglicerina
Ranolazine Ranolazina
Invasive Therapy La terapia invasiva
Revascularization Revascularizacin
o Percutaneous coronary intervention, with or without intracoronary
stent intervencin coronaria percutnea, con o sin stent
intracoronario
o Coronary artery bypass grafting Injerto de derivacin arterial
coronaria
o Improves symptoms in patients with angina despite optimal
medical therapy Mejora los sntomas en pacientes con angina a
pesar del tratamiento mdico ptimo
o Improves survival in certain individuals Mejora la supervivencia en
ciertos individuos
Left main disease Izquierda principal enfermedad
Three vessel CHD and depressed LV ejection fraction (<
50%) Tres buques CC y fraccin de eyeccin del VI
(<50%)
Multivessel CHD, with > 75% stenosis of the proximal left
anterior descending coronary artery Multivaso CHD, con
ms del 75% de estenosis de la anterior izquierda proximal
de la arteria coronaria descendente
Follow-up Seguimiento
Reassess patient periodically (4- to 12-month intervals) for Reevaluar el

paciente peridicamente (4 - a intervalos de 12 meses) para
o Changes in level of activity Cambios en el nivel de actividad
o Changes in frequency or severity of anginal symptoms Cambios en
la frecuencia o severidad de los sntomas de angina
o Whether current therapy is well tolerated Si la terapia actual es
bien tolerado
o Patient success in modifying cardiac risk factors Paciente xito en
la modificacin de factores de riesgo cardiaco
Development of new or worsening comorbid illnesses that may

affect angina Desarrollo de empeoramiento de enfermedades
concomitantes o nuevas que puedan afectar a la angina de pecho

Lloyd-Jones D, et al: Circulation 119:480-6, 2009 [ PMID 19171871 ] LloydJones D, et al: Distribucin 119:480-6, 2009 [ PMID 19171871 ]
Fraker TD, et al: Circulation 116:2762-72, 2007 [ PMID 17998462 ] Fraker TD,
et al: Distribucin 116:2762-72, 2007 [ PMID 17998462 ]
Gibbons RJ, et al: Circulation 99:2829-48, 1999 [ PMID 10351980 ] Gibbons RJ,
et al: Distribucin 99:2829-48, 1999 [ PMID 10351980 ]
Gibbons RJ, et al: J Am Coll Cardiol 41:159-68, 2003 [ PMID 12570960 ]
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Grundy SM, et al: J Am Coll Cardiol 44:720-32, 2004 [ PMID 15358046 ] Grundy
SM, et al: J Am Coll Cardiol 44:720-32, 2004 [ PMID 15358046 ]
Trikalinos TA, et al: Lancet 373:911-8, 2009 [ PMID 19286090 ] TA Trikalinos,
et al: The Lancet 373:911-8, 2009 [ PMID 19286090 ]
July 2010 07 2010
Cirrosis del Hgado

Ramn Bataller, MD Ramn Bataller, MD
Pere Gins, MD Pere Gins, MD
Institut de Malalties Digestives i Metabliques, Hospital Clinic, Barcelona, Spain

Institut de Malalties Digestivos i Metabliques, Hospital Clnic, Barcelona,
Espaa
A diffuse disorganization of normal hepatic structure by extensive fibrosis

associated with regenerative nodules Una desorganizacin difusa de la
estructura heptica normal por la extensa fibrosis asociada con ndulos
de regeneracin
High morbidity and mortality Alta morbilidad y mortalidad
Advanced disease is usually irreversible La enfermedad avanzada suele
ser irreversible
Insidious onset of symptoms comienzo insidioso de los sntomas
Generalized weakness, anorexia, malaise, weight loss debilidad
generalizada, anorexia, malestar general, prdida de peso
Loss of skeletal muscle mass La prdida de masa muscular
Symptoms may be absent or minor in "compensated" cirrhosis Los
sntomas pueden estar ausentes o ser menor de edad en "compensar" la
cirrosis
Symptoms of hepatocellular dysfunction and portal hypertension Los
sntomas de la disfuncin hepatocelular e hipertensin portal
o Progressive jaundice, skin hyperpigmentation, pruritus,
xanthelasmas ictericia progresiva, hiperpigmentacin de la piel,
prurito, xantelasmas
o Bleeding from gastroesophageal varices El sangrado de las vrices
gastroesofgico
o Ascites Ascitis
o Neuropsychiatric symptoms Sntomas neuropsiquitricos
o Coagulopathy, mucosal bleeding in advanced disease
Coagulopata, sangrado de la mucosa en la enfermedad avanzada
o Malnutrition La desnutricin
o Fat-soluble vitamin deficiency Vitamina soluble en grasa
deficiencia
o Nervous system, heart, and pancreatic symptoms in alcoholrelated liver disease del sistema nervioso, corazn, pncreas y los
sntomas de la enfermedad en el hgado de alcohol
Complications Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o
Ascites Ascitis
Gastrointestinal bleeding Sangrado gastrointestinal
Hepatorenal syndrome Sndrome hepatorrenal
Spontaneous bacterial peritonitis Peritonitis bacteriana espontnea
Hepatopulmonary syndrome El sndrome hepatopulmonar
Hepatic encephalopathy Encefalopata heptica
Hepatocellular carcinoma Carcinoma hepatocelular

Hepatic encephalopathy Encefalopata heptica

o Intracranial lesions Lesiones intracraneales
o Central nervous system infections Infecciones del sistema nervioso
central
o Other metabolic causes of encephalopathy Otras causas de la
encefalopata metablica
o Toxic encephalopathy from alcohol or drugs Encefalopata txica
del alcohol o las drogas
o Postseizure encephalopathy Postseizure encefalopata
o Psychiatric disorders Trastornos psiquitricos

Physical Examination Examen Fsico
Liver is enlarged in initial phases, decreased in size in advanced disease

El hgado se agranda en las fases iniciales, la disminucin de tamao en
la enfermedad avanzada
Splenomegaly Esplenomegalia
Ascites and/or peripheral edema Ascitis y / o edema perifrico
Altered mental status, decreased consciousness, asterixis in patients with
hepatic encephalopathy el estado mental alterado, disminucin de la
conciencia, asterixis en pacientes con encefalopata heptica
Muscle wasting, palmar erythema, vascular spiders, gynecomastia,
axillary hair loss, testicular atrophy, fetor hepaticus atrofia muscular,
eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia, prdida de vello axilar,
atrofia testicular, hepaticus fetidez
Dupuytren contractures, parotid gland enlargement, peripheral
neuropathy in alcoholic patients Contracturas de Dupuytren, la
ampliacin de la glndula partida, la neuropata perifrica en pacientes
alcohlicos
Serum aspartate aminotransferase (AST): frequently elevated, but levels

> 300 U/L uncommon aspartato aminotransferasa (AST): frecuencia
elevada, pero los niveles> 300 U / L raro
Serum alanine aminotransferase (ALT): may be relatively low (AST/ALT
> 2) alanina aminotransferasa (ALT): puede ser relativamente baja (AST
/ ALT> 2)
Prothrombin time: frequently prolonged El tiempo de protrombina: con
frecuencia prolongada
Serum albumin levels: decreased Los niveles sricos de albmina:
reducido
Total serum globulin concentration: increased in advanced cirrhosis
srico total concentracin de globulina: aumento en la cirrosis avanzada
Alkaline phosphatase: moderately increased; markedly increased in
patients with biliary disease fosfatasa alcalina: aumento moderado;
aumentado notablemente en los pacientes con enfermedad biliar
Blood count Sangre cuenta
o Leukopenia and thrombocytopenia may be present Leucopenia y
trombocitopenia pueden estar presentes
o Normocytic anemia; may be microcytic, hypochromic, macrocytic,
or hemolytic Anemia normoctica, puede ser microctica,
hipocrmica, macroctica o hemoltica
Serum cholesterol and triglyceride levels: may be increased in biliary
obstruction; low in advanced cirrhosis El colesterol y triglicridos: se
puede aumentar en la obstruccin biliar; baja en la cirrosis avanzada
Blood glucose: glucose intolerance and diabetes mellitus may be present
glucosa en la sangre: la diabetes mellitus y la intolerancia de glucosa
Serum sodium; hyponatremia is common de sodio en suero, la
hiponatremia es comn
Respiratory alkalosis may be present with low serum bicarbonate and
high serum chloride La alcalosis respiratoria puede estar presente en
bajas concentraciones sricas de alta suero de cloruro y bicarbonato
Serum magnesium and phosphate levels: hypomagnesemia and
hypophosphatemia De magnesio srico y los niveles de fosfato:
hipomagnesemia e hipofosfatemia
Creatinine and urea blood levels: elevated in renal failure in patients with
ascites Creatinina y la sangre los niveles de urea: elevada en la
insuficiencia renal en pacientes con ascitis
Viral serologies to identify causative agent serologa viral para identificar
el agente causal
-Fetoprotein serum levels: at diagnosis and every 6 mo to detect early
hepatocellular carcinoma (HCC); mild elevations are common in cirrhosis
-Fetoprotena los niveles sricos de : el momento del diagnstico y cada
6 meses para detectar el carcinoma hepatocelular precoz (HCC),
elevaciones leves son comunes en la cirrosis
Imaging Imgenes
Real-time ultrasound Ecografa en tiempo real

o Demonstrates morphologic characteristics of cirrhosis Muestra las
caractersticas morfolgicas de la cirrosis
Irregular/nodular liver edges Irregular o nodular bordes del
hgado
Altered liver structure Alteraciones de la estructura del
hgado
Signs of portal hypertension, such as portocollateral veins
Los signos de hipertensin portal, tales como las venas
portocollateral
o Detects hepatic steatosis, ascites, splenomegaly, and portal vein
thrombosis Detecta la esteatosis heptica, ascitis, esplenomegalia
y trombosis portal
o Rules out extrahepatic causes of jaundice Reglas causas de
ictericia extraheptica
o Detects early HCC Detecta principios de HCC
Color flow Doppler ultrasound flujo Doppler Color
o Shows portal hemodynamics Muestra de hemodinmica portal
o Detects hepatic tumors and tumor vascularization Detecta tumores
hepticos y la vascularizacin del tumor
Dynamic studies using CT and MRI: useful in assessing cirrhosis and
diagnosing hepatic tumors; expensive Dinmica de los estudios mediante
TC y RM: til en la evaluacin de diagnstico de la cirrosis y tumores
hepticos; caros
Endoscopy: to assess presence and size of esophageal varices
Endoscopia: evaluar la presencia y el tamao de las vrices esofgicas
Not always necessary if clinical picture, labs, imaging suggest cirrhosis

No siempre es necesario si las caractersticas clnicas, laboratorios,
imgenes sugieren cirrosis
Unequivocally establishes diagnosis Inequvocamente establece el
diagnstico
Helps determine cause and extent of liver damage Ayuda a determinar la
causa y el grado de dao heptico
Percutaneous biopsy for most patients; transjugular biopsy for those with
severe coagulopathy (INR > 1.5 and/or platelet count < 50,000/mm ) La
biopsia percutnea para la mayora de los pacientes, la biopsia
transyugular para las personas con coagulopata grave (INR> 1,5 y / o
recuento de plaquetas <50.000 / mm )
Use with caution in patients with ascites or severe obesity Utilice con
precaucin en pacientes con ascitis o la obesidad severa
Subject to sampling error, especially in macronodular cirrhosis Sujeto a
errores de muestreo, especialmente en la cirrosis macronodular
Histologic findings Hallazgos histolgicos
o Extensive fibrosis and regenerative nodules Extensa fibrosis y
ndulos de regeneracin
o
o
Periportal lymphocyte infiltration suggests HCV-induced cirrhosis

infiltracin de linfocitos periportal sugiere cirrosis inducida por el
VHC
Mallory bodies, polymorphonuclear leukocyte infiltration, and
steatosis indicate alcohol-induced cirrhosis and/or nonalcoholic
steatohepatitis (NASH) cuerpos de Mallory, la infiltracin de
leucocitos polimorfonucleares, y la esteatosis indicar cirrosis
inducida por el alcohol y / o la esteatohepatitis no alcohlica
(EHNA)
Biliary involvement indicates primary biliary cirrhosis (PBS)
participacin biliar indica la cirrosis biliar primaria (PBS)
Massive iron deposition indicates hemochromatosis depsito de
hierro masiva indica hemocromatosis

Adequate caloric and protein intake Adecuado consumo de caloras y

protenas
Mild exercise, including walking and swimming El ejercicio suave, como
caminar y nadar
Surgery and general anesthesia carry increased risks La ciruga y la
anestesia general llevar a un mayor riesgo
Zinc sulfate (50200 mg/day) for zinc deficiency Sulfato de zinc (50-200
mg / da) para la deficiencia de zinc
Topical testosterone for male patients with hypogonadism Tpico de
testosterona en hombres con hipogonadismo
Calcium and vitamin D for patients at high risk for osteoporosis El calcio
y la vitamina D en pacientes con alto riesgo para la osteoporosis
Aminobisphosphonates for decreased bone mineralization
Aminobifosfonatos para la mineralizacin sea disminuy
Vaccination against hepatitis A, hepatitis B, pneumococci, and influenza
La vacunacin contra la hepatitis A, hepatitis B, neumococo y la influenza
Avoid hepatotoxic medications (acetaminophen considered safe at
dosages < 3 g/day) Evite los medicamentos hepatotxicos (paracetamol
se considera seguro en dosis <3 g / da)
Avoid nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and nephrotoxic
antibiotics (eg, aminoglycosides) in patients with ascites Evite no
esteroideos-inflamatorios los medicamentos contra (AINE) y antibiticos
nefrotxicos (por ejemplo, aminoglucsidos) en pacientes con ascitis
Pegylated interferon plus ribavirin Interfern pegilado ms ribavirina
o Consider for patients with compensated cirrhosis due to hepatitis
C virus (HCV) infection Considere la posibilidad para los pacientes
con cirrosis compensada por el virus de la hepatitis C (VHC)
o For patients with decompensated cirrhosis awaiting orthotopic
liver transplantation (OLT), initiate several months before OLT to
prevent graft reinfection Para los pacientes con cirrosis
o
o
o
descompensada en espera de trasplante heptico ortotpico

(THO), varios meses antes de iniciar la OLT para prevenir la
reinfeccin del injerto
Response lower than in noncirrhotic patients Respuesta menor
que en pacientes no cirrticos
May worsen existing anemia and/or thrombocytopenia Puede
empeorar la anemia existentes y / o trombocitopenia
Pegylated interferon Interfern pegilado
Dose: Dosis:
Alpha 2a, 180 g/wk SC; cost/mo: $1,700 Alfa 2a,
180 microgramos / semana SC, el costo / mes: $
1,700
Alpha 2b: 1.5 g/kg/wk SC; cost/mo: $2,700 Alfa
2b: 1,5 mg / kg / semana SC, el costo / mes: $
2.700
Ribavirin La ribavirina
Dose: 8001,200 mg/day po; cost/mo: $1,100$1,600 Dosis: 800-1.200 mg / da po, el costo / mes:
$ 1,100 - $ 1,600
Orthotopic liver transplantation Trasplante heptico
ortotpico
1-year survival rate, 85%; 5-year survival rate, >
70% Aos una tasa de supervivencia, el 85%, el ao
la tasa de supervivencia de 5 aos,> 70%
Hepatocellular liver disease Hepatocelular
enfermedad heptica
Serum bilirubin > 3 mg/dl bilirrubina
srica> 3 mg / dl
Serum albumin < 2.5 g/dl La albmina
srica <2,5 g / dl
Prothrombin time >5 sec above control
El tiempo de protrombina> 5 segundos
por encima del control
Cholestatic liver disease Enfermedad heptica
colestsica
Serum bilirubin > 5 mg/dl bilirrubina
srica> 5 mg / dl
Intractable pruritus Prurito intratable
Progressive bone disease enfermedad
sea progresiva
Recurrent bacterial cholangitis
Colangitis bacteriana recurrente
Both hepatocellular and cholestatic liver
disease Ambos colestsica y hepatocelular
enfermedad
Recurrent or severe hepatic

encephalopathy encefalopata heptica
grave o recurrente
Refractory ascites Ascitis refractaria
Spontaneous bacterial peritonitis
Peritonitis bacteriana espontnea
Recurrent portal hypertensive bleeding
La recidiva hemorrgica hipertensiva
portal
Progressive malnutrition la desnutricin
progresiva
Hepatorenal syndrome Sndrome
hepatorrenal
Hepatocellular carcinoma (< 3 nodules; no
nodule > 5 cm; no portal invasion) El
carcinoma hepatocelular (<3 ndulos, sin
ndulo> 5 cm, sin invasin del portal)
Severe cardiovascular or pulmonary disease
Cardiovascular grave o enfermedad pulmonar
Active drug or alcohol abuse Active abuso de
drogas o alcohol
Malignancy outside the liver Malignidad fuera del
hgado
Sepsis Sepsis
Psychosocial problems jeopardizing posttransplant
care Problemas psicosociales poner en peligro la
atencin despus del trasplante
Pruritus Prurito
Cholestyramine, 4 g/day; cost/mo: $40 Colestiramina, 4 g / da, el costo

/ mes: $ 40
Ursodeoxycholic acid, 10 mg/kg/day; cost/mo: $140 El cido
ursodesoxiclico, 10 mg / kg / da, el costo / mes: $ 140
Naltrexone, 50 mg/day; cost/mo: $100 La naltrexona, 50 mg / da, el
costo / mes: $ 100
Rifampicin, 10 mg/kg/day; cost/mo: $100 Rifampicina, 10 mg / kg / da,
el costo / mes: $ 100
Ondansetron, 8 mg q. Ondansetrn, 8 mg q. 12 hr; cost/mo: $2,200 12
horas, el costo / mes: $ 2.200
HBV-Related Cirrhosis Relacionados con cirrosis por VHB
Lamivudine: may improve or stabilize liver disease in some patients;

resistance can develop with prolonged treatment Lamivudina: puede
estabilizar o mejorar la enfermedad heptica en algunos pacientes, la

resistencia se puede desarrollar con el tratamiento prolongado
o Dose: 100 mg/day Dosis: 100 mg / da
Adefovir: active against wild-type and lamivudine-resistant HBV Dipivoxil:
activo contra de tipo salvaje y resistente a la lamivudina-VHB
Entecavir: active against wild-type and lamivudine-resistant HBV
Entecavir: activos contra de tipo salvaje y resistente a la lamivudina-VHB
o Dose: 0.51.0 mg/day Dosis: 0,5 a 1,0 mg / da
o Cost/mo: $660-$1,310 Costo / mes: $ 660 - $ 1.310
Alcohol-Induced Cirrhosis Inducidos por Alcohol Cirrosis
Abstinence from alcohol La abstinencia de alcohol

Nutritional support Apoyo nutricional
Colchicine of questionable benefit La colchicina de beneficio cuestionable
Superimposed Alcoholic Hepatitis Superpuestos hepatitis alcohlica
Glucocorticoid: alternative therapy; improves short-term survival in highrisk subgroup Glucocorticoides: terapias alternativas, mejora la
supervivencia a corto plazo en el subgrupo de alto riesgo
o Methylprednisolone, 3240 mg/day for 4 wk, then tapered for 12
wk; cost/mo: $200 Metilprednisolona, 32-40 mg / da durante 4
semanas, luego disminuirla durante 1-2 semanas, el costo / mes:
$ 200
Pentoxifylline: alternative therapy; improves short-term survival
Pentoxifilina: una terapia alternativa, mejora la supervivencia a corto
plazo
o Dose: 400 mg q. Dosis: 400 mg q. 8 hr 8 horas
Primary Biliary Cirrhosis La cirrosis biliar primaria
Ursodeoxycholic acid: relieves pruritus and improves biochemical blood

test results, may delay need for liver transplantation El cido
ursodesoxiclico: alivia el prurito y mejora la bioqumica resultados de las
pruebas de sangre, puede retrasar la necesidad de trasplante heptico
o Dose: 1315 mg/kg/day Dosis: 13-15 mg / kg / da
Cirrhosis Due to Autoimmune Hepatitis La cirrosis por hepatitis autoinmune
Use immunosuppressant therapy with caution because it may favor

infections La terapia inmunosupresora Utilice con precaucin ya que
pueden favorecer las infecciones
Cirrhosis Due to Genetic Metabolic Diseases Cirrosis Debido a los recursos

genticos Enfermedades Metablicas
Hemochromatosis Hemocromatosis
o Phlebotomy Flebotoma
Wilson Disease Enfermedad de Wilson
o Copper chelators (eg, D -penicillamine, trientine) quelantes de
cobre (por ejemplo, D-penicilamina, trientina)
o Zinc Zinc

Blei AT: Lancet 365:1383, 2005 PMID 15836876 Blei AT: The Lancet 365:1383,
2005 PMID 15836876
Bosch J, et al: Semin Hematol 41:8, 2004 PMID 14872414 Bosch J, et al: 41:8
Hematol Semin, 2004 PMID 14872414
Cardenas A, et al: J Hepatol 42(suppl):S124, 2005 PMID 15777567 Crdenas A,
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Gines P, et al: N Engl J Med 350:1646, 2004 PMID 15084697 Gines P, et al:
INGL N J Med 350:1646, 2004 PMID 15084697
Wright TL: Hepatology 36:S185, 2002 PMID 12407593 LT Wright: Hepatologa
36: S185, 2002 PMID 12407593
August 2006 08 2006
Neumona Adquirida en la Comunidad

Harvey B. Simon, MD, FACP Harvey B. Simon, MD, FACP
Massachusetts General Hospital Hospital General de Massachusetts

Cough (with or without sputum), fever (with or without chills), chest pain
(usually pleuritic), dyspnea, hypoxia Tos (con o sin esputo), fiebre (con o
sin escalofros), dolor en el pecho (generalmente pleural), disnea,
hipoxia
High fever, tachypnea, confusion, hypoxia, and hypotension indicate
more severe illness Fiebre alta, taquipnea, confusin, hipoxia e
hipotensin indican enfermedad ms grave
Physical exam often nonspecific but may reveal rales, rhonchi, bronchial
breath sounds, percussion dullness Examen fsico a menudo no
especficos, pero puede revelar estertores, roncus bronquial ruidos
respiratorios, matidez percusin
Respiratory rate often > 20/min La frecuencia respiratoria a menudo>
20/min
Chest x-ray reveals infiltrates La radiografa de trax revela infiltrados
Bacterial: abrupt onset of illness, copious sputum production, high
temps, chills, signs of consolidation or at least localized rales and
rhonchi; patients generally appear sicker than they would with viral
pneumonia Bacteriana: aparicin brusca de la enfermedad, la produccin
de esputo abundante, temperaturas altas, escalofros, signos de
consolidacin o por lo menos estertores localizados y roncus, los
pacientes generalmente aparecen ms enfermo de lo que hara con
neumona viral
Atypical ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila, various viruses): little or no sputum Atpicos (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, varios
virus): poco o nada de esputo

Asthmatic bronchitis bronquitis asmtica

Hypersensitivity pneumonia Hipersensibilidad neumona
COPD EPOC
Atelectasis Atelectasia
Pulmonary edema Edema pulmonar
Tuberculosis Tuberculosis
Hypersensitivity reaction Reaccin de hipersensibilidad
Aspiration Aspiracin
Lung abscess Absceso pulmonar

Chest x-raynecessary for diagnosis Radiografa de trax-necesarios

para el diagnstico
Sputum exam for leukocytes and bacteria Esputo examen de leucocitos y
bacterias
Sputum culture Cultivo de esputo
Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage: consider for
immunosuppressed patients and extremely ill patients La broncoscopia
con lavado broncoalveolar: considerar a los pacientes inmunodeprimidos
y pacientes muy enfermos
Tracheal aspirate is rarely necessary aspirado traqueal es rara vez es
necesario
Molecular diagnosis may be helpful to diagnose Legionella, Mycloplasma,
or Chlamydia pneumonia El diagnstico molecular puede ser til para el
diagnstico de Legionella, Mycloplasma, o neumona por Chlamydia
CT extremely helpful in complex infections infecciones CT
extremadamente til complejo en
Consider Legionnaires disease with segmental, lobar, or interstitial

pneumonia with no etiologic agent evident on Gram stain Considere la
posibilidad de enfermedad de los legionarios con, lobar segmentaria, o
neumona intersticial con ningn agente etiolgico evidente en la tincin
de Gram
Nonbacterial infection: scant quantities of thin sputum with scant cellular
response and few bacteria Infeccin no bacteriana: las cantidades
escasas de esputo delgado con escasa respuesta celular y algunas
bacterias
True interstitial infiltrate suggests nonbacterial pneumonia Es cierto
infiltrado intersticial sugiere neumona bacteriana
Clinical and lab data identify patients who require hospitalization and
aggressive therapy and are at greatest risk for death Los datos clnicos y
de laboratorio identificar a los pacientes que requieren hospitalizacin y
una terapia agresiva y estn en mayor riesgo de muerte
Initiate treatment based on clinical setting, chest x-ray, and sputum
Gram stain, and then tailor to culture and sensitivity results, clinical
response, side effects Iniciar tratamiento a base de prctica clnica, la
radiografa de trax, y la tincin de Gram del esputo, y luego a medida
que los resultados del cultivo y la sensibilidad, la respuesta clnica, los
efectos secundarios
Treat with antibiotics for 714 days for Streptococcus pneumoniae and
1021 days for M. Tratar con antibiticos durante 7-14 das para
Streptococcus pneumoniae y 10-21 das para M. pneumoniae, C.
pneumoniae, and Legionella pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y
General Principles Principios generales
Adequate hydration/humidification Adecuada hidratacin / humidificacin

Expectorants are ineffective Los expectorantes son ineficaces
Oxygen for hypoxia Oxgeno para hipoxia
Avoid cough suppressants in bacterial infection Evite supresores de la tos
en la infeccin bacteriana
Antibiotics Los antibiticos

Initial Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Outpatients La
terapia antibitica inicial de la neumona extrahospitalaria en pacientes
ambulatorios
Fluoroquinolones: excellent first-line drugs Las fluoroquinolonas:

excelente frmacos de primera lnea
o Levofloxacin Levofloxacino
Dose: 500 mg po, q. Dosis: 500 mg PO, q. 24 hr for 10
days 24 horas durante 10 das
o Moxifloxacin Moxifloxacino
Dose: 400 mg po, q. Dosis: 400 mg PO, q. 24 hr 24 horas
o Gemifloxacin Gemifloxacina
Cost/mo: N/A Costo / mes: N / A
Macrolides: cost-effective alternative, but GI intolerance is common with
erythromycin Macrlidos: alternativa eficaz, la intolerancia
gastrointestinal, pero el costo es comn con eritromicina
Erythromycin: inexpensive but GI intolerance common

Eritromicina: pero la intolerancia gastrointestinal econmica
comn
Dose: 250500 mg po, q. Dosis: 250 a 500 mg PO, q. 6 hr
6 horas
Cost/mo: $27 or $40, depending on formulation used Costo
/ mes: $ 27 o $ 40, dependiendo de la formulacin utilizada
Clarithromycin: better GI tolerance and activity against
Haemophilus and Moraxella ; good first-line drug Claritromicina:
mejor tolerancia gastrointestinal y la actividad contra el
Haemophilus y Moraxella; de primera lnea buen frmaco
Dose: 250500 mg po, q. Dosis: 250 a 500 mg PO, q. 12 hr
12 horas
Cost/mo: $297 or $260, depending on formulation used
Costo / mes: $ 297 o $ 260, dependiendo de la formulacin
utilizada
Azithromycin: better GI tolerance and activity against
Haemophilus and Moraxella Azitromicina: mejor tolerancia
gastrointestinal y la actividad contra el Haemophilus y Moraxella
Dose: 500 mg po day 1, then 250 mg po days 25 Dosis:
500 das 1 mg por va oral, a continuacin, 250 mg 2-5 das
po
Doxycycline: cost-effective alternative Doxiciclina:-efectiva
alternativa econmica
Initial Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized

Patients Antibitico terapia inicial para la neumona adquirida en la comunidad
en pacientes hospitalizados
Cephalosporins: first-line treatment for severely ill patients when

combined with a second agent Cefalosporinas:-primera lnea de
tratamiento para los pacientes gravemente enfermos cuando se combina
con un segundo agente
o Cefotaxime or ceftriaxone + a macrolide or a fluoroquinolone
Cefotaxima o ceftriaxona + un macrlido o una fluoroquinolona
Dose: cefotaxime, 12 g IV q. Dosis: cefotaxima, 1-2 g IV
q. 4 hr; ceftriaxone, 12 g IV q. 4 horas, ceftriaxona, 1-2 g
IV q. 1224 hr 24.12 h.
Fluoroquinolones: first-line treatment, either alone or with a thirdgeneration cephalosporin Las fluoroquinolonas: tratamiento de primera
lnea, ya sea solo o con una cefalosporina de tercera generacin
Dose: 500 mg po or IV q. Dosis: 500 mg PO o IV q. 24 hr
24 horas

Moxifloxacin Moxifloxacino
24 horas
Vancomycin + a macrolide or a fluoroquinolone: alternative for severely
ill patients who are allergic to -lactams Vancomicina + un macrlido o
una fluoroquinolona: alternativa para los pacientes gravemente enfermos
que son alrgicos a -lactmicos
o Dose: vancomycin, 1 g IV q. Dosis: vancomicina 1 g IV q. 12 hr 12
horas
Linezolid + a macrolide or a fluoroquinolone: for severely ill patients who
cannot tolerate -lactams or vancomycin Linezolid + un macrlido o una
fluoroquinolona: para pacientes gravemente enfermos que no pueden
tolerar -lactmicos o vancomicina
o Dose: Linezolid, 600 mg po or IV q. Dosis: Linezolid, 600 mg PO o
IV q. 12 hr 12 horas
o Cost/mo: $3,648 Costo / mes: 3.648 dlares
o
Antibiotic Therapy for Aspiration Pneumonia Tratamiento antibitico para la

neumona por aspiracin
Clindamycin: may be superior to penicillin Clindamicina: puede ser

superior a la penicilina
o Dose: 150300 mg po, q. Dosis: 150 a 300 mg PO, q. 6 hr to 600
mg IV q. 6 horas a 600 mg IV q. 8 hr, depending on severity of
infection 8 horas, dependiendo de la severidad de la infeccin
o Cost/mo: $312 or $601, depending on formulation used Costo /
mes: $ 312 o $ 601, dependiendo de la formulacin utilizada
Penicillin: traditional drug of choice eleccin de: penicilina tradicionales
de drogas
o Dose: 500 mg po, q. Dosis: 500 mg PO, q. 6 hr to 12 million
units IV q. 6 horas a 1-2 millones de unidades IV q. 4 hr,
depending on severity of infection 4 horas, dependiendo de la
severidad de la infeccin
Metronidazole: excellent alternative Metronidazol: excelente alternativa
o Dose: 500 mg po, q. Dosis: 500 mg PO, q. 8 hr to 500 mg IV q. 8
horas a 500 mg IV q. 6 hr, depending on severity of infection 6
horas, dependiendo de la severidad de la infeccin
Amoxicillin-clavulanate: alternative for oral therapy Amoxicilinaclavulnico: alternativa para el tratamiento oral
o Dose: 500 mg po, q. Dosis: 500 mg PO, q. 8 hr or 875 mg po, q. 8
horas o 875 mg por va oral, q. 12 hr 12 horas
Ampicillin-sulbactam: alternative useful in hospitalized patients

Ampicilina-sulbactam: alternativa til en pacientes hospitalizados
o Dose: 12 g ampicillin + 0.51 g sulbactam IV q. Dosis: 1-2 g de
ampicilina + sulbactam 0,5-1 g IV q. 6 hr 6 horas
Imipenem: alternative useful in hospitalized patients Imipenem:
alternativa til en pacientes hospitalizados
o Dose: 0.51 g. Dosis: 0,5 a 1 g. IV q. IV q. 68 hr 08.06 h.
Meropenem: alternative useful in hospitalized patients Meropenem:
alternativa til en pacientes hospitalizados
o Dose: 1 g IV q. Dosis: 1 g IV q. 8 hr 8 horas
Fluoroquinolones: excellent for community-acquired pneumonias but less
active against oral anaerobes than penicillin, clindamycin, and
metronidazole Las fluoroquinolonas: excelente para la comunidad
neumonas adquiridas, pero menos activa contra los anaerobios orales de
la penicilina, clindamicina y metronidazol
o Moxifloxacin Moxifloxacino
24 horas

Castro-Guardiola A, et al: Am J Med 111:367, 2001 PMID 11583639 CastroGuardiola A, et al: Am J Med 111:367, 2001 PMID 11583639
Cunha BA: Chest 125:1913, 2004 PMID 15136407 BA Cunha: El cofre del
125:1913, 2004 PMID 15136407
Dunbar LM, et al: Clin Infect Dis 37:752, 2003 PMID 12955634 LM Dunbar, et
al: Clin Infect Dis 37:752, 2003 PMID 12955634
Mandell LA, et al: Clin Infect Dis 37:1405, 2003 PMID 14614663 Mandell LA, et
al: Clin Infect Dis 37:1405, 2003 PMID 14614663
August 2006 08 2006
Las complicaciones de la diabetes mellitus

Samuel Dagogo-Jack, MD Dagogo Samuel-Jack, MD
University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN Universidad del

Centro de Ciencias de la Salud de Tennessee, Memphis, TN
Retinopathy Retinopata
Nephropathy Nefropata
Neuropathy Neuropata
Nonproliferative (background) retinopathy No proliferativa (de fondo)

retinopata
o Most common form La forma ms comn
o Microaneurysms Microaneurismas
o Dot hemorrhages Punto hemorragias
o Hard lipid exudates lpidos Exudados duros
o Macular edema Edema macular
Preproliferative retinopathy Preproliferative retinopata
o Blot hemorrhages Blot hemorragias
o Soft exudates Suave exudados
o Intraretinal microvascular abnormalities Intrarretinianas anomalas
microvasculares
o Venous beading Venosa rebordear
Proliferative retinopathy Retinopata proliferativa
o Preretinal hemorrhages Premacular hemorragias
o Vitreous hemorrhage hemorragia vtrea
o Retinal detachment El desprendimiento de retina

Dilated and comprehensive eye exam by ophthalmologist y el examen

completo de los ojos dilatados por el oftalmlogo
o Annually in most diabetic patients Anualmente en la mayora de
los pacientes diabticos
o More frequently during pregnancy Con mayor frecuencia durante
el embarazo
o Every 2 yr in patients achieving glycemic goals and without
cardiovascular disease Cada ao 2 en pacientes que alcanzan los
objetivos glucmicos y sin enfermedad cardiovascular

Maintain glucose levels near normal (Hemoglobin A 1c [HbA 1c ] < 7%)

Mantenga los niveles de glucosa cerca de lo normal (hemoglobina A 1c
[HbA 1c] <7%)
Proliferative retinopathy: panretinal scatter photocoagulation La
retinopata proliferativa: fotocoagulacin diseminada panretiniana
Macular edema: laser treatment Edema macular: el tratamiento con lser
Vitreous hemorrhage that does not clear or with scarring and debris:
vitrectomy hemorragia vtrea que no se borra ni con cicatrices y
escombros: vitrectoma

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications Research Group. Control de la Diabetes y sus
Complicaciones / Epidemiologa de la Diabetes y las intervenciones del Grupo
de Investigacin complicaciones. JAMA 287:2563-9, 2002 [ PMID 12020338 ]
287:2563-9 JAMA, 2002 [ PMID 12020338 ]
Ferris FL 3rd, et al: N Engl J Med 341:667-78, 1999 [ PMID 10460819 ] FL
Ferris tercero, et al: INGL N J Med. 341:667-78, 1999 [ PMID 10460819 ]
Fong DS, et al: Diabetes Care 26:226-9, 2003 [ PMID 12502685 ] DS Fong, et
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Willams GA: Adv Stud Ophthalmol 3:13, 2006 GA Willams: Stud Ophthalmol Adv
3:13, 2006
Williams R, et al: Eye 18:963-83, 2004 [ PMID 15232600 ] R Williams, et al: Ojo
18:963-83, 2004 [ PMID 15232600 ]


Thickening of capillary basement membrane El engrosamiento de la

membrana basal capilar
Causes microalbuminuria (30299 mg/day) Causas de la
microalbuminuria (30-299 mg / da)
Macroalbuminuria ( 300 mg/day) Macroalbuminuria ( 300 mg / da)
Falling glomerular filtration rate (GFR) La cada de la tasa de filtracin
glomerular (TFG)
Affects 35%45% of patients with type 1 diabetes Afecta a un 35% 45% de los pacientes con diabetes tipo 1
Affects 10%20% of patients with type 2 diabetes Afecta al 10% -20%
de los pacientes con diabetes tipo 2
Incidence peaks at 1517 yrs of diabetes, then declines picos de
incidencia en 15 a 17 aos de la diabetes, luego disminuye

Urinary albumin measurement, annually medicin urinaria de albmina,

anualmente
Serum creatinine measurement, annually, with calculated GFR Medicin
de la creatinina srica, anualmente, con una TFG calculada

Maintain near-normal glycemic levels (Hb A 1c < 7%) Mantener los

niveles normales de glucemia cercano (Hb A <7% 1c)
Maintain good blood pressure control (<130/80 mm Hg) Mantener un
buen control de presin arterial (<130/80 mm Hg)
o Restrict dietary sodium Restringir el sodio en la dieta
o Antihypertensive agents: three or more drugs usually needed
Agentes antihipertensivos: tres o ms medicamentos por lo
general necesitan
ACE inhibitor or ARB for first drug IECA o ARB primer
frmaco
Diuretic for second drug Diurticos para la segunda droga
ACE inhibitor or ARB for third drug (if not chosen for first)
IECA o ARA-II para tercer frmaco (si no es elegido para la
primera)
Calcium channel blocker: alternative choice Bloqueante de
los canales de calcio: alternativa de eleccin
Beta blockers if hx of MI (caution: can mask hypoglycemic
symptoms) Los bloqueadores beta si hx de infarto de
miocardio (advertencia: puede enmascarar los sntomas de
hipoglucemia)
Protein restriction if GFR continues to fall La restriccin proteica si FG
sigue cayendo
Renal transplantation: better outcomes than dialysis Trasplante renal:
mejores resultados que la dilisis

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC)/Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) Study Group: JAMA 290:2159-67, 2003
[ PMID 14570951 ] Epidemiologa de las intervenciones de la Diabetes y
Complicaciones (EDIC) Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT)
Grupo de Estudio: JAMA 290:2159-67, 2003 [ PMID 14570951 ]
Bakris GL, et al: Am J Kidney Dis 36:646-61, 2000 [ PMID 10977801 ] GL
Bakris, et al: Am J Dis rin 36:646-61, 2000 [ PMID 10977801 ]
Mogensen CE, et al: Diabet Med 21:4-17, 2004 [ PMID 14706048 ] Mogensen
CE, et al: Diabet Med 21:4-17, 2004 [ PMID 14706048 ]
Gross JL, et al: Diabetes Care 28:164-76, 2005 [ PMID 15616252 ] JL Gross, et
Karalliedde J, et al: J Hum Hypertens 20:239-53, 2006 [ PMID 16452996 ]
Karalliedde J, et al: Hypertens J Hum 20:239-53, 2006 [ PMID 16452996 ]

Peripheral Neuropathy Neuropata Perifrica

o Symmetrical Simtrica
o Affects up to 60% of patients Afecta hasta un 60% de los
pacientes
o Numbness, tingling in toes and feet Entumecimiento, hormigueo
en los dedos de los pies y los pies
o Hypoesthesia or anesthesia Hipoestesia o anestesia
o Foot ulcers Las lceras del pie
o Pain Dolor
Carpal tunnel and other entrapment syndromes Del tnel carpiano y
otros sndromes de atrapamiento
Autonomic Neuropathy Neuropata autonmica
o Erectile dysfunction Disfuncin erctil
o Female anorgasmia Anorgasmia femenina
o Difficulty voiding and urinary retention Dificultad para la miccin y
retencin urinaria
o Impaired gastric emptying, early satiety, emesis Deterioro de
vaciado gstrico, saciedad temprana, vmitos
o Diarrhea or constipation Diarrea o estreimiento
o Orthostatic hypotension Hipotensin ortosttica
o Decreased sweating and vasomotor tone in legs Disminucin de la
sudoracin y el tono vasomotor en las piernas
o Resting sinus tachycardia Descansando taquicardia sinusal
Amyotrophy Amiotrofia
o Occurs mostly in elderly men Se produce principalmente en
hombres de edad avanzada
o 1- to 2-year course 1 - a dos aos de curso
o Severe pain, weakness in thigh muscles El dolor severo, debilidad
en los msculos del muslo
o Muscle infarcts Msculo infartos
o Depression, cachexia, weight loss La depresin, la caquexia,
prdida de peso

Examination for distal polyneuropathy at diagnosis and annually El

examen para la polineuropata distal al momento del diagnstico y
anualmente
o Test for vibration sensation using 128 mHz tuning fork Prueba
para la sensacin de vibracin de 128 mHz tenedor de sintona
o Test Achilles tendon reflexes Prueba de Aquiles reflejos tendinosos
o Test sensation with 10 g monofilament Prueba de sensibilidad con
monofilamento de 10 g
Clinical assessment for autonomic neuropathy: 5 yr after diagnosis in
type 1 diabetes, at diagnosis in type 2 Evaluacin clnica de la neuropata
autonmica: 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1, el
momento del diagnstico en el tipo 2
Inspection of insensate feet at every visit Inspeccin de los insensatos
pies en cada visita
Comprehensive foot exam annually Integral de los pies del examen anual

Maintain near-normal glycemic levels (HbA 1c < 7%) Mantener los niveles
de glucemia normal-cerca (HbA 1c <7%)
Prevent foot ulcers; treat aggressively with broad-spectrum antibiotics
Prevenir las lceras del pie; tratar agresivamente con antibiticos de
amplio espectro
Palliative therapy for neuropathic pain (antidepressants, anticonvulsants,
etc.) La terapia paliativa para el dolor neuroptico (antidepresivos,
anticonvulsivantes, etc)
Autonomic neuropathy Neuropata autonmica
o Gastroparesis: frequent small feedings and parenteral or liquid
oral metoclopramide Gastroparesia: alimentacin frecuente con
bajos y lquidos orales o metoclopramida parenteral
o Feeding jejunostomy La alimentacin de yeyunostoma
o Tetracycline, clonidine, somatostatin for diarrhea Tetraciclina, la
clonidina, la somatostatina para la diarrea
o Oral bethanechol, bladder compression, catheterization for
bladder dysfunction betanecol oral, la compresin de la vejiga,
cateterizacin de disfuncin de la vejiga
o Compression stockings, ample sodium intake, fludrocortisone for
orthostatic hypotension Las medias de compresin, la ingesta de
sodio ejemplo, fludrocortisona para la hipotensin ortosttica
For impotence: phosphodiesterase V inhibitors (dangerous in

coronary disease), alprostadil, vacuum pumps, penile implants
Para la impotencia: inhibidores de la fosfodiesterasa V (peligroso
en la enfermedad coronaria), alprostadil, bombas de vaco,
implantes de pene

Martin CL, et al: Diabetes Care 29:340-4, 2006 [ PMID 16443884 ] CL Martin, et
Eaton S, et al: Diabetes Rev 7:312, 1999 Eaton S, et al: Ap diabetes 7:312,
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Vinik AI: Am J Med 107(suppl 2B):17S, 1999 [ PMID 10484041 ] Vinik AI: Am J
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Argoff CE, et al: Mayo Clin Proc 81(suppl 4):S3, 2006 [ PMID 16608048 ] Argoff
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Cavanagh PR, et al: Lancet 366:1725, 2005 [ PMID 16291067 ] PR Cavanagh,
et al: The Lancet 366:1725, 2005 [ PMID 16291067 ]
Mark E. Molitch, MD, has received research support from Sanofi-Aventis, Inc.,
Eli Lilly & Co., Novo-Nordisk, Inc., and Pfizer, Inc. and has served as a
consultant to Sanofi-Aventis, Inc., Novo-Nordisk, Inc., and Abbott Laboratories.
Mark E. Molitch, MD, ha recibido apoyo a la investigacin de Sanofi-Aventis,
Inc., Eli Lilly & Co., Novo Nordisk, Inc. y Pfizer, Inc. y se ha desempeado como
consultor de Sanofi-Aventis, Inc. , Nordisk, Inc., y Abbott Laboratorios Novo.
Saul Genuth, MD, has no commercial relationships with manufacturers of
products or providers of services discussed in this module. Saul Genuth, MD, no
tiene relaciones comerciales con los fabricantes de productos o prestadores de
July 2010 07 2010
Las complicaciones de la diabetes mellitus

Samuel Dagogo-Jack, MD Dagogo Samuel-Jack, MD
University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN Universidad del

Centro de Ciencias de la Salud de Tennessee, Memphis, TN
Nonproliferative (background) retinopathy No proliferativa (de fondo)

retinopata
o Most common form La forma ms comn
o Microaneurysms Microaneurismas
o Dot hemorrhages Punto hemorragias
o Hard lipid exudates lpidos Exudados duros
Preproliferative retinopathy Preproliferative retinopata
o Blot hemorrhages Blot hemorragias
o Soft exudates Suave exudados
Intraretinal microvascular abnormalities Intrarretinianas anomalas

microvasculares
o Venous beading Venosa rebordear
Proliferative retinopathy Retinopata proliferativa
o Preretinal hemorrhages Premacular hemorragias
o Vitreous hemorrhage hemorragia vtrea
o Retinal detachment El desprendimiento de retina
o

Dilated and comprehensive eye exam by ophthalmologist y el examen

completo de los ojos dilatados por el oftalmlogo
o Annually in most diabetic patients Anualmente en la mayora de
los pacientes diabticos
o More frequently during pregnancy Con mayor frecuencia durante
el embarazo
o Every 2 yr in patients achieving glycemic goals and without
cardiovascular disease Cada ao 2 en pacientes que alcanzan los
objetivos glucmicos y sin enfermedad cardiovascular

Maintain glucose levels near normal (Hemoglobin A 1c [HbA 1c ] < 7%)

Mantenga los niveles de glucosa cerca de lo normal (hemoglobina A 1c
[HbA 1c] <7%)
Proliferative retinopathy: panretinal scatter photocoagulation La
retinopata proliferativa: fotocoagulacin diseminada panretiniana
Macular edema: laser treatment Edema macular: el tratamiento con lser
Vitreous hemorrhage that does not clear or with scarring and debris:
vitrectomy hemorragia vtrea que no se borra ni con cicatrices y
escombros: vitrectoma

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications Research Group. Control de la Diabetes y sus
Complicaciones / Epidemiologa de la Diabetes y las intervenciones del Grupo
de Investigacin complicaciones. JAMA 287:2563-9, 2002 [ PMID 12020338 ]

287:2563-9 JAMA, 2002 [ PMID 12020338 ]
Ferris FL 3rd, et al: N Engl J Med 341:667-78, 1999 [ PMID 10460819 ] FL
Ferris tercero, et al: INGL N J Med. 341:667-78, 1999 [ PMID 10460819 ]
Fong DS, et al: Diabetes Care 26:226-9, 2003 [ PMID 12502685 ] DS Fong, et
Willams GA: Adv Stud Ophthalmol 3:13, 2006 GA Willams: Stud Ophthalmol Adv
3:13, 2006
Williams R, et al: Eye 18:963-83, 2004 [ PMID 15232600 ] R Williams, et al: Ojo
18:963-83, 2004 [ PMID 15232600 ]


Thickening of capillary basement membrane El engrosamiento de la

membrana basal capilar
Causes microalbuminuria (30299 mg/day) Causas de la
microalbuminuria (30-299 mg / da)
Macroalbuminuria ( 300 mg/day) Macroalbuminuria ( 300 mg / da)
Falling glomerular filtration rate (GFR) La cada de la tasa de filtracin
glomerular (TFG)
Affects 35%45% of patients with type 1 diabetes Afecta a un 35% 45% de los pacientes con diabetes tipo 1
Affects 10%20% of patients with type 2 diabetes Afecta al 10% -20%
de los pacientes con diabetes tipo 2
Incidence peaks at 1517 yrs of diabetes, then declines picos de
incidencia en 15 a 17 aos de la diabetes, luego disminuye
Urinary albumin measurement, annually medicin urinaria de albmina,

anualmente
Serum creatinine measurement, annually, with calculated GFR Medicin
de la creatinina srica, anualmente, con una TFG calculada

Maintain near-normal glycemic levels (Hb A 1c < 7%) Mantener los

niveles normales de glucemia cercano (Hb A <7% 1c)
Maintain good blood pressure control (<130/80 mm Hg) Mantener un
buen control de presin arterial (<130/80 mm Hg)
o Restrict dietary sodium Restringir el sodio en la dieta
o Antihypertensive agents: three or more drugs usually needed
Agentes antihipertensivos: tres o ms medicamentos por lo
general necesitan
ACE inhibitor or ARB for first drug IECA o ARB primer
frmaco
Diuretic for second drug Diurticos para la segunda droga
ACE inhibitor or ARB for third drug (if not chosen for first)
IECA o ARA-II para tercer frmaco (si no es elegido para la
primera)
Calcium channel blocker: alternative choice Bloqueante de
los canales de calcio: alternativa de eleccin
Beta blockers if hx of MI (caution: can mask hypoglycemic
symptoms) Los bloqueadores beta si hx de infarto de
miocardio (advertencia: puede enmascarar los sntomas de
hipoglucemia)
Protein restriction if GFR continues to fall La restriccin proteica si FG
sigue cayendo
Renal transplantation: better outcomes than dialysis Trasplante renal:
mejores resultados que la dilisis

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC)/Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) Study Group: JAMA 290:2159-67, 2003
[ PMID 14570951 ] Epidemiologa de las intervenciones de la Diabetes y
Complicaciones (EDIC) Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT)
Grupo de Estudio: JAMA 290:2159-67, 2003 [ PMID 14570951 ]
Bakris GL, et al: Am J Kidney Dis 36:646-61, 2000 [ PMID 10977801 ] GL

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Mogensen CE, et al: Diabet Med 21:4-17, 2004 [ PMID 14706048 ] Mogensen
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Karalliedde J, et al: J Hum Hypertens 20:239-53, 2006 [ PMID 16452996 ]
Karalliedde J, et al: Hypertens J Hum 20:239-53, 2006 [ PMID 16452996 ]

Peripheral Neuropathy Neuropata Perifrica

o Symmetrical Simtrica
o Affects up to 60% of patients Afecta hasta un 60% de los
pacientes
o Numbness, tingling in toes and feet Entumecimiento, hormigueo
en los dedos de los pies y los pies
o Hypoesthesia or anesthesia Hipoestesia o anestesia
o Foot ulcers Las lceras del pie
o Pain Dolor
Carpal tunnel and other entrapment syndromes Del tnel carpiano y
otros sndromes de atrapamiento
Autonomic Neuropathy Neuropata autonmica
o Erectile dysfunction Disfuncin erctil
o Female anorgasmia Anorgasmia femenina
o Difficulty voiding and urinary retention Dificultad para la miccin y
retencin urinaria
o Impaired gastric emptying, early satiety, emesis Deterioro de
vaciado gstrico, saciedad temprana, vmitos
o Diarrhea or constipation Diarrea o estreimiento
o Orthostatic hypotension Hipotensin ortosttica
Decreased sweating and vasomotor tone in legs Disminucin de la

sudoracin y el tono vasomotor en las piernas
o Resting sinus tachycardia Descansando taquicardia sinusal
Amyotrophy Amiotrofia
o Occurs mostly in elderly men Se produce principalmente en
hombres de edad avanzada
o 1- to 2-year course 1 - a dos aos de curso
o Severe pain, weakness in thigh muscles El dolor severo, debilidad
en los msculos del muslo
o Muscle infarcts Msculo infartos
o Depression, cachexia, weight loss La depresin, la caquexia,
prdida de peso
o

Examination for distal polyneuropathy at diagnosis and annually El

examen para la polineuropata distal al momento del diagnstico y
anualmente
o Test for vibration sensation using 128 mHz tuning fork Prueba
para la sensacin de vibracin de 128 mHz tenedor de sintona
o Test Achilles tendon reflexes Prueba de Aquiles reflejos tendinosos
o Test sensation with 10 g monofilament Prueba de sensibilidad con
monofilamento de 10 g
Clinical assessment for autonomic neuropathy: 5 yr after diagnosis in
type 1 diabetes, at diagnosis in type 2 Evaluacin clnica de la neuropata
autonmica: 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1, el
momento del diagnstico en el tipo 2
Inspection of insensate feet at every visit Inspeccin de los insensatos
pies en cada visita
Comprehensive foot exam annually Integral de los pies del examen anual

Maintain near-normal glycemic levels (HbA 1c < 7%) Mantener los niveles
de glucemia normal-cerca (HbA 1c <7%)
Prevent foot ulcers; treat aggressively with broad-spectrum antibiotics
Prevenir las lceras del pie; tratar agresivamente con antibiticos de
amplio espectro
Palliative therapy for neuropathic pain (antidepressants, anticonvulsants,
etc.) La terapia paliativa para el dolor neuroptico (antidepresivos,
anticonvulsivantes, etc)
Autonomic neuropathy Neuropata autonmica
o
o
o
Gastroparesis: frequent small feedings and parenteral or liquid

oral metoclopramide Gastroparesia: alimentacin frecuente con
bajos y lquidos orales o metoclopramida parenteral
Feeding jejunostomy La alimentacin de yeyunostoma
Tetracycline, clonidine, somatostatin for diarrhea Tetraciclina, la
clonidina, la somatostatina para la diarrea
Oral bethanechol, bladder compression, catheterization for
bladder dysfunction betanecol oral, la compresin de la vejiga,
cateterizacin de disfuncin de la vejiga
Compression stockings, ample sodium intake, fludrocortisone for
orthostatic hypotension Las medias de compresin, la ingesta de
sodio ejemplo, fludrocortisona para la hipotensin ortosttica
For impotence: phosphodiesterase V inhibitors (dangerous in
coronary disease), alprostadil, vacuum pumps, penile implants
Para la impotencia: inhibidores de la fosfodiesterasa V (peligroso
en la enfermedad coronaria), alprostadil, bombas de vaco,
implantes de pene

Martin CL, et al: Diabetes Care 29:340-4, 2006 [ PMID 16443884 ] CL Martin, et
Eaton S, et al: Diabetes Rev 7:312, 1999 Eaton S, et al: Ap diabetes 7:312,
1999
Vinik AI: Am J Med 107(suppl 2B):17S, 1999 [ PMID 10484041 ] Vinik AI: Am J
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Argoff CE, et al: Mayo Clin Proc 81(suppl 4):S3, 2006 [ PMID 16608048 ] Argoff
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Cavanagh PR, et al: Lancet 366:1725, 2005 [ PMID 16291067 ] PR Cavanagh,
et al: The Lancet 366:1725, 2005 [ PMID 16291067 ]
Mark E. Molitch, MD, has received research support from Sanofi-Aventis, Inc.,
Eli Lilly & Co., Novo-Nordisk, Inc., and Pfizer, Inc. and has served as a
consultant to Sanofi-Aventis, Inc., Novo-Nordisk, Inc., and Abbott Laboratories.
Mark E. Molitch, MD, ha recibido apoyo a la investigacin de Sanofi-Aventis,
Inc., Eli Lilly & Co., Novo Nordisk, Inc. y Pfizer, Inc. y se ha desempeado como
consultor de Sanofi-Aventis, Inc. , Nordisk, Inc., y Abbott Laboratorios Novo.
Saul Genuth, MD, has no commercial relationships with manufacturers of
products or providers of services discussed in this module. Saul Genuth, MD, no
tiene relaciones comerciales con los fabricantes de productos o prestadores de

July 2010 07 2010
Insuficiencia cardaca
Coronary Artery Disease Enfermedad de las Arterias Coronarias
Heart Failure Insuficiencia cardaca

Mariell Jessup, MD Mariell Jessup, MD
University of Pennsylvania School of Medicine snd Universidad de Pennsylvania

School of Medicine SND
University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA Sistema de Salud de
la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, PA

Defined as a clinical syndrome resulting from structural or functional

cardiac disorder that impairs ability of ventricle to fill with or eject blood
to meet needs of body Se define como un sndrome clnico resultante de
trastornos cardacos funcionales o estructurales, que deteriora la
capacidad del ventrculo para llenar con o expulsin de sangre para
satisfacer las necesidades del cuerpo
Primary manifestations include Las manifestaciones principales incluyen
o Dyspnea Disnea
o Fatigue La fatiga
o Fluid retention Retencin de lquidos
o Decreased exercise tolerance Disminucin de la tolerancia al
ejercicio
Classification by disorder Clasificacin por el desorden
o Dilated cardiomyopathy La cardiomiopata dilatada
Dilatation and impaired function of left ventricle or both
ventricles Dilatacin y disfuncin del ventrculo izquierdo o
ambos ventrculos
Multiple etiologies include ischemia, valvular disease,
infectious process, inflammatory process, toxins,
familial/genetic cause, and idiopathic mltiples etiologas
incluyen isquemia, enfermedades valvulares, procesos
infecciosos, procesos inflamatorios, las toxinas, familiar /
causa gentica, y la idioptica
o Hypertrophic cardiomyopathy Cardiomiopata hipertrfica
Hypertrophy of left ventricle or both ventricles, often
asymmetrical and involving the interventricular septum La
hipertrofia del ventrculo izquierdo o ambos ventrculos, a
menudo asimtricas y con la participacin del tabique
interventricular
Often associated with mutations in sarcoplasmic proteins A
menudo asociada con mutaciones en las protenas
sarcoplsmico
o Restrictive cardiomyopathy Miocardiopata restrictiva
Usually associated with normal systolic function and
impaired diastolic function Por lo general asociados con
funcin sistlica normal y la funcin diastlica alterada
Can be idiopathic or associated with infiltrative diseases,
such as amyloidosis, sarcoidosis, and endomyocardial
fibrosis Puede ser idioptica o asociada con enfermedades
infiltrativas, como la amiloidosis, la sarcoidosis y la fibrosis
endomiocrdica
o Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy Miocardiopata
arritmognica del ventrculo derecho
Replacement of myocardium with fatty tissue; can involve
left ventricle as well Sustitucin de miocardio por tejido
graso, puede implicar ventrculo izquierdo, as
Associated with ventricular arrhythmias Asociado con
arritmias ventriculares
May have a genetic component Puede tener un

componente gentico
Classification by underlying disease process Clasificacin segn el
proceso de la enfermedad subyacente
o Ischemic heart disease; secondary to coronary artery disease
Enfermedad isqumica del corazn, secundario a la enfermedad
de las arterias coronarias
o Valvular disease; caused by primary valvular disorder enfermedad
valvular, causados por el trastorno valvular primaria
o Hypertension La hipertensin
Usually associated with left ventricular hypertrophy Por lo
general asociada con hipertrofia ventricular izquierda
Can involve systolic and/or diastolic dysfunction Puede
implicar sistlica y / o disfuncin diastlica
o Diabetes mellitus; associated with systolic and/or diastolic
dysfunction and left ventricular hypertrophy, even independent of
coexisting hypertension or coronary artery disease La diabetes
mellitus; asociadas a sistlica y / o disfuncin diastlica y la
hipertrofia ventricular izquierda, aunque independiente de la
coexistencia de las arterias coronarias o la hipertensin
o Inflammatory/infectious disease Inflamatorias / enfermedades
infecciosas
Systolic dysfunction from myocarditis La disfuncin sistlica
de miocarditis
Multiple infectious etiologies, both viral (eg, coxsackievirus,
echovirus, HIV) and bacterial (rheumatic fever) Mltiples
etiologas infecciosas, tanto virales (por ejemplo, el virus
Coxsackie, echovirus, VIH) y bacterias (fiebre reumtica)
o Metabolic disorders; associated with endocrine abnormalities (eg,
hyperthyroidism, hypothyroidism), electrolyte deficiencies
(potassium, magnesium), nutritional deficiencies (eg, beriberi),
and glycogen storage disease (eg, Pompe disease, Gaucher
disease) Trastornos metablicos, asociado a anormalidades
endocrinas (por ejemplo, hipertiroidismo, hipotiroidismo), las
deficiencias de electrolitos (potasio, magnesio), deficiencias
nutricionales (por ejemplo, el beriberi), y el almacenamiento de
glucgeno la enfermedad (por ejemplo, la enfermedad de Pompe,
enfermedad de Gaucher)
o General systemic disease; associated with connective tissue
diseases (eg, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis)
and infiltrative diseases (eg, sarcoidosis, amyloidosis) General de
enfermedad sistmica, asociada con enfermedades del tejido
conectivo (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide) y las enfermedades infiltrativas (por ejemplo, la
sarcoidosis, amiloidosis)
o Muscular dystrophies; includes Duchenne, Becker, and myotonic
muscular dystrophies Distrofias musculares, incluye Duchenne,
Becker, y distrofia muscular miotnica
Neuromuscular disease; includes Friedreich ataxia and Noonan

syndrome enfermedades neuromusculares; incluye la ataxia de
Friedreich y el sndrome de Noonan
o Toxins Toxinas
Associated with alcohol and cocaine abuse Asociadas con el
abuso del alcohol y la cocana
Treatment with cardiotoxic chemotherapeutic agents (eg,
anthracyclines), and radiation therapy El tratamiento con
agentes quimioterpicos cardiotxicos (por ejemplo,
antraciclinas), y la radioterapia
o Tachycardia; associated with uncontrolled tachycardias (eg, atrial
fibrillation and other supraventricular tachycardias) Taquicardia;
asociadas con taquicardias sin control (, por ejemplo, fibrilacin
auricular y otras taquicardias supraventriculares)
o Genetic/familial disorders Gentica / trastornos familiares
Associated with family history of cardiomyopathy and/or
sudden death Asociado con antecedentes familiares de
cardiopata y / o muerte sbita
Many cardiomyopathies previously designated as idiopathic
may fall into this category miocardiopatas Muchos
previamente designado como idioptica pueden caer en
esta categora
o Pregnancy; manifests in peripartum period Embarazo, manifiesta
en el perodo perinatal
ACC/AHA guidelines for the evaluation and management available at ACC
/ AHA directrices para la evaluacin y de gestin disponibles en
o http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2008.11.013
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2008.11.013
o http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192
064
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192
064
ACC/AHA classification, defining four stages of the disorder ACC / AHA de
clasificacin, la definicin de cuatro etapas de la enfermedad
o Stage A Etapa A
Identifies patients who are at high risk for developing heart
failure but who have no apparent structural abnormality of
heart Identifica los pacientes que estn en alto riesgo de
desarrollar insuficiencia cardaca, pero que no tienen
ninguna anormalidad estructural aparente de corazn
Patients with systemic hypertension, coronary artery
disease, diabetes mellitus, history of cardiotoxic drug
therapy or alcohol abuse, history of rheumatic fever, family
history of cardiomyopathy Los pacientes con hipertensin
arterial sistmica, enfermedad de la arteria coronaria,
diabetes mellitus, antecedentes de tratamiento
farmacolgico cardiotxicos o abuso de alcohol,
o

o
Stage

o
Stage
Stage
antecedentes de fiebre reumtica, antecedentes familiares

de cardiopata
Can be viewed as preclinical stage Puede ser visto como
fase preclnica
B Etapa B
Denotes patients with structural abnormality of heart but in
whom symptoms of heart failure have not yet developed
Indica que los pacientes con anomalas estructurales del
corazn, pero en los que los sntomas de la insuficiencia
cardiaca an no han desarrollado
This group includes patients who have left ventricular
hypertrophy or dilatation, a decreased LVEF, or valvular
disease, as well as patients with prior myocardial infarction
Este grupo incluye pacientes con hipertrofia ventricular
izquierda o dilatacin, una disminucin de la FEVI, o la
enfermedad valvular, as como los pacientes con infarto de
miocardio previo
Can be viewed as preclinical stage Puede ser visto como
fase preclnica
C Etapa C
Refers to patients who currently have or who in past have
had symptoms of heart failure associated with underlying
structural heart disease Se refiere a pacientes que tienen
actualmente o que en el pasado han tenido sntomas de la
insuficiencia cardaca asociada con enfermedad cardaca
estructural
Patients with dyspnea or fatigue attributable to left
ventricular systolic dysfunction; asymptomatic patients
undergoing treatment for prior symptoms of heart failure,
symptomatic patients with HFpEF Los pacientes con disnea
o fatiga atribuible a la disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo, los pacientes asintomticos en tratamiento para
los sntomas antes de la insuficiencia cardaca, los
pacientes sintomticos con HFpEF
D Etapa D
Patients with advanced structural heart disease and marked
symptoms of heart failure at rest despite maximal medical
therapy; need for specialized interventions Los pacientes
con enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas
marcados de insuficiencia cardaca en reposo a pesar del
tratamiento mdico mximo, la necesidad de
intervenciones especializadas
Patients who are frequently hospitalized for heart failure
and cannot be safely discharged from hospital; patients in
hospital awaiting heart transplantation; patients at home
receiving continuous intravenous support for symptom
relief or support with mechanical circulatory assist device;
patients in a hospice setting for the management of heart
failure Los pacientes que con frecuencia son hospitalizados

por insuficiencia cardiaca y no se puede con seguridad de
alta del hospital, los pacientes en el hospital en espera de
trasplante cardaco, los pacientes en el hogar que reciben
por va intravenosa apoyo continuo para el alivio de los
sntomas o de apoyo con circulacin dispositivo de
asistencia mecnica, los pacientes en un hospicio escenario
de la gestin de insuficiencia cardaca
Incidence in United States Incidencia en los Estados Unidos
o Approaches 10 per 1,000 population after 65 years of age Se
aproxima al 10 por 1.000 habitantes despus de 65 aos de edad
o At 40 years of age, the lifetime risk for both men and women 1 in
5 A los 40 aos de edad, el riesgo de por vida para los hombres y
las mujeres 1 de cada 5
o Did not decline during past two decades, although survival rate
has improved overall No disminuyen durante las dos ltimas
dcadas, aunque la tasa de supervivencia ha mejorado en general
Therapy has been shown to have different efficacies depending on racial,
ethnic, and genetic backgrounds La terapia ha demostrado tener eficacia
diferente dependiendo, tnicos, raciales y genticos
Pathophysiologic models Modelos fisiopatolgicos
o Hemodynamic, concentration on role of increased load on failing
ventricle Hemodinmica, la concentracin en funcin de aumento
de la carga en su defecto ventrculo
o Neurohormonal, identification of critical importance of reninangiotensin-aldosterone axis and the sympathetic nervous system
in progression of cardiac dysfunction Neurohormonal, la
identificacin de importancia crtica de la angiotensina-aldosterona
del eje renina-y el sistema nervioso simptico en la progresin de
la disfuncin cardaca
o Mechanical, recognition that progressive ventricular dilatation
serves as marker for disease progression has focused attention on
myocyte and on role of cardiac interstitium Mecnica, el
reconocimiento de que la dilatacin ventricular progresiva sirve
como marcador de progresin de la enfermedad se ha centrado la
atencin en los miocitos y en funcin de intersticio cardaco
o Other, including important implications of renal disease, role of
aortic stiffness and impedance and skeletal muscle vasodilatory
capacity Los dems, incluidas las consecuencias importantes de la
enfermedad renal, el papel de la rigidez artica y la impedancia y
la capacidad del msculo esqueltico vasodilatadores

Acute respiratory distress syndrome El sndrome de dificultad respiratoria

Anaphylaxis Anafilaxia
Anemia, acute Anemia aguda
Bronchitis Bronquitis
crnica
Emphysema Enfisema
Hyperventilation syndrome Sndrome de hiperventilacin
Myopathies Miopatas
Pericarditis and cardiac tamponade Pericarditis y taponamiento cardaco
Pneumonia Neumona
Pneumomediastinum Neumomediastino
Shock, septic Shock Sptico

History, medical and genetic Historia, medicina y gentica

o Stage A patients Etapa A los pacientes
To identify patients who are at risk for developing the
syndrome Para identificar a los pacientes que estn en
riesgo de desarrollar el sndrome
To check for risk factors including alcohol abuse or
exposure to cardiotoxic drugs (eg, certain
chemotherapeutic agents, cocaine), a history of rheumatic
fever, or a family history of cardiomyopathy or sudden
death Para comprobar si hay factores de riesgo como el
abuso de alcohol o la exposicin a frmacos cardiotxicos
(, algunos agentes quimioteraputicos, por ejemplo,
cocana), una historia de fiebre reumtica, o antecedentes
familiares de cardiopata o muerte sbita
Reversible risk factors should be aggressively treated to
prevent heart failure from developing factores de riesgo
reversible deben ser tratadas agresivamente para prevenir
la insuficiencia cardiaca, en desarrollo
o Stage A patients Etapa A los pacientes
To identify patients who are at risk for developing the
syndrome Para identificar a los pacientes que estn en
riesgo de desarrollar el sndrome
To check for high blood pressure, signs of lung congestion,
abnormal heart sounds, fluid buildup in abdomen and legs
Para comprobar si la presin arterial alta, signos de
congestin pulmonar, ruidos cardacos anormales, la

acumulacin de lquido en el abdomen y las piernas
Reversible risk factors should be aggressively treated to
prevent heart failure from developing factores de riesgo
reversible deben ser tratadas agresivamente para prevenir
la insuficiencia cardiaca, en desarrollo
o Stages C and D patients Etapas C y D, las pacientes
Weight should be measured to assess for fluid retention El
peso debe medirse para evaluar la retencin de lquidos
Jugular venous pressure, hepatojugular reflux, gallop
rhythm, and peripheral edema can aid in making initial
diagnosis and guiding need for diuresis la presin venosa
yugular, reflujo hepatoyugular, ritmo de galope y edema
perifrico puede ayudar a hacer el diagnstico inicial y la
necesidad de orientar la diuresis
A 6-minute corridor test is often used to measure functional
capacity Un minuto corredor de la prueba-6 se utiliza a
menudo para medir la capacidad funcional
o Stages C and D patients, tests primarily used to exclude other
potential causes of dyspnea or fatigue include Etapas C y D, las
pacientes, las pruebas utiliza principalmente para excluir otras
posibles causas de disnea o fatiga incluyen
Urinalysis Anlisis de orina
Complete blood count Recuento sanguneo completo
Serum chemistries Suero qumicas
Liver function studies Estudios de la funcin heptica
Thyroid-stimulating hormone measurement Estimulante de
la tiroides Medicin de la hormona
Brain natriuretic peptide [BNP] or NT-proBNP measurement
Pptido natriurtico cerebral [BNP] o NT-proBNP de
medicin
Marked elevation of natriuretic peptide levels
suggests that dyspnea is cardiac rather than
pulmonary in origin Marcado elevacin de los niveles
de pptido natriurtico sugiere que la disnea es
cardiaco pulmonar en lugar de origen
Low natriuretic peptide level is quite helpful to
exclude heart failure syndrome pptido natriurtico
nivel bajo es muy til para descartar la insuficiencia
sndrome del corazn
Use in diagnosis of heart failure with preserved
ejection fraction El uso en el diagnstico de
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin
conservada
Echocardiography Ecocardiografa
o Stage B patients Etapa B pacientes
To uncover left ventricular hypertrophy or dilatation,

valvular disease, or wall motion abnormalities indicative of
previous myocardial infarction Para descubrir la hipertrofia
ventricular izquierda o dilatacin, enfermedad valvular, o el
movimiento de la pared anomalas indicativas de un infarto
de miocardio previo
Current ACC/AHA guidelines do not recommend routine
screening echocardiography for large number of patients at
risk for development of heart failure; however, they do
recommend that noninvasive evaluation of left ventricular
function be performed in patients who have strong family
history of cardiomyopathy or have been exposed to
cardiotoxic therapies Actuales de la ACC / AHA no
recomienda la ecocardiografa de rutina para el gran
nmero de pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca, sin embargo, se recomienda que la evaluacin no
invasiva de la funcin ventricular izquierda se realiz en
pacientes que tienen antecedentes familiares de cardiopata
o han sido expuestos a los tratamientos cardiotxicos
o Two-dimensional, with Doppler flow studies De dos dimensiones,
con estudios de flujo Doppler
Stages C and D patients, used to exclude other potential
causes of dyspnea or fatigue Etapas C y D los pacientes,
para descartar otras posibles causas de disnea o fatiga
Use in diagnosis of heart failure with preserved ejection
fraction El uso en el diagnstico de insuficiencia cardaca
con fraccin de eyeccin conservada
Electrocardiography Electrocardiografa
o Stages C and D patients, used to exclude other potential causes of
dyspnea or fatigue Etapas C y D los pacientes, para descartar
otras posibles causas de disnea o fatiga
Chest radiography Radiografa de trax
o Stages C and D patients, used to exclude other potential causes of
dyspnea or fatigue Etapas C y D los pacientes, para descartar
otras posibles causas de disnea o fatiga
Coronary angiography Angiografa coronaria
o Stages C and D patients, ACC/AHA guidelines strongly encourage
using this test rather than noninvasive testing for evaluation of
patients with heart failure C y D pacientes etapas, ACC / AHA
recomendamos utilizar esta prueba en lugar de pruebas no
invasivas para la evaluacin de los pacientes con insuficiencia
cardaca

Treatment for heart failure is keyed to stage of syndrome as defined by

ACC/AHA guidelines and is aimed at preventing or palliating remodeling
process El tratamiento para la insuficiencia cardiaca es clave a la etapa
del sndrome segn la definicin de ACC / AHA y est dirigido a prevenir
o paliar el proceso de remodelacin
Stage A Etapa A
o Goal is to prevent structural heart disease which is achieved by
controlling risk factors El objetivo es prevenir la enfermedad
cardaca estructural que se consigue mediante el control de
factores de riesgo
o Treat hypertension Tratamiento de la hipertensin
Decreases left ventricular hypertrophy and cardiovascular
mortality Disminuye la hipertrofia ventricular izquierda y la
mortalidad cardiovascular
Can also reduce the incidence of heart failure by 30 to 50%
Tambin puede reducir la incidencia de insuficiencia
cardaca en un 30 a un 50%
o Encourage smoking cessation Anime a dejar de fumar
o Treat lipid disorders Tratar los trastornos de los lpidos
o Encourage regular exercise Fomentar el ejercicio regular
o Discourage alcohol intake and illicit drug use Desalentar el
consumo de alcohol y drogas ilcitas
o Prescribe ACE inhibitors or ARBs in appropriate patients with
vascular disease or diabetes Recetar inhibidores de la ECA o los
ARA II en pacientes adecuados con enfermedad vascular o
diabetes
Stage B Etapa B
o Treat hypertension Tratamiento de la hipertensin
o Encourage smoking cessation Anime a dejar de fumar
o Treat lipid disorders Tratar los trastornos de los lpidos
o Encourage regular exercise Fomentar el ejercicio regular
o Discourage alcohol intake, illicit drug use Desalentar el consumo
de alcohol, consumo de drogas ilcitas
o Prescribe ACE inhibitors or ARBs in appropriate patients with
vascular disease or diabetes Recetar inhibidores de la ECA o los
ARA II en pacientes adecuados con enfermedad vascular o
diabetes
Captopril (Capoten) Captopril (Capoten)
Initial Daily Dose: 6.25 mg tid Dosis diaria inicial:
6,25 mg tres veces al da
Maximum Daily Dose: 50 mg tid Mxima Dosis
Diarias: 50 mg tres veces al da
Carefully monitor serum potassium and creatinine
levels Es importante vigilar cuidadosamente los
niveles sricos de potasio y de creatinina
Enalapril (Vasotec) Enalapril (Vasotec)
Initial Daily Dose: 2.5 mg bid Dosis diaria inicial: 2,5
mg dos veces
Maximum Daily Dose: 1020 mg bid Mxima Dosis

Diarias: 10-20 mg bid
Fosinopril (Monopril) Fosinopril (Monopril)
Initial Daily Dose: 510 mg Dosis diaria inicial: 5-10
mg
Maximum Daily Dose: 40 mg Mxima Dosis Diarias:
40 mg
Lisinopril (Prinivil, Zestril) Lisinopril (Prinivil, Zestril)
Initial Daily Dose: 2.55 mg Dosis Diarias Inicial:
2,5-5 mg
Maximum Daily Dose: 2040 mg Mxima Dosis
Diarias: 20-40 mg
Quinapril (Accupril) Quinapril (Accupril)
Initial Daily Dose: 10 mg bid Dosis diaria inicial: 10
mg dos veces
Maximum Daily Dose: 40 mg bid Mxima Dosis
Diarias: 40 mg dos veces
Ramipril (Altace) Ramipril (Altace)
Initial Daily Dose: 1.252.5 mg Dosis diaria inicial:
1,25-2,5 mg
10 mg
Candesartan (Atacand) Candesartn (Atacand)
Initial Daily Dose: 4 mg Dosis diaria inicial: 4 mg
32 mg
Use if patients have cough or angioedema on ACE
inhibitor; may be used as first-line therapy Utilizar si
los pacientes tienen tos o angioedema de inhibidor
de la ECA, se puede utilizar como terapia de primera
lnea
Irbesartan (Avapro) Irbesartan (Avapro)

300 mg
lnea
This drug is not approved for use in the United
States for heart failure Este medicamento no est
aprobado para uso en los Estados Unidos para la
insuficiencia cardaca
Losartan (Cozaar) Losartn (Cozaar)
150 mg
lnea
Valsartan (Diovan) Valsartn (Diovan)
320 mg
lnea
Prescribe beta blockers if appropriate Prescribir los bloqueadores
beta en su caso
Bisoprolol (Zebeta) Bisoprolol (Zebeta)
Initial Daily Dose: 1.25 mg Dosis diaria inicial: 1,25
mg
10 mg
Titrate dosage up over 2- to 4-week intervals,
carefully monitoring for signs and symptoms of fluid
overload Valorar la dosis a lo largo de 2 - a
intervalos de 4 semanas, controlando
cuidadosamente los signos y sntomas de sobrecarga
de lquidos
Stage
o
o
o
o

Carvedilol (Coreg) Carvedilol (Coreg)
Initial Daily Dose: 3.125 mg bid Dosis diaria inicial:
3,125 mg dos veces
Maximum Daily Dose: 25 mg bid (50 mg bid for
patients > 85 kg) Mxima Dosis Diarias: mg dos
veces 25 (50 mg dos veces para los pacientes> 85
kg)
de lquidos
Metoprolol succinate extended release (Toprol-XL)
Metoprolol succinato de liberacin prolongada (Toprol-XL)
Initial Daily Dose: 12.525 mg Dosis diaria inicial:
12,5 a 25 mg
200 mg
de lquidos
Nebivolol (Bystolic) Nebivolol (Bystolic)
Initial Daily Dose: 2.5 mg Dosis diaria inicial: 2,5 mg
40 mg
de lquidos
C Etapa C
Therapy intended to relieve the disabling symptoms of the disease
Terapia destinada a aliviar los sntomas discapacitantes de la
enfermedad
Treat hypertension Tratamiento de la hipertensin
Encourage smoking cessation Anime a dejar de fumar
Treat lipid disorders Tratar los trastornos de los lpidos
o
o
o
o
Encourage regular exercise Fomentar el ejercicio regular

Discourage alcohol intake, illicit drug use Desalentar el consumo
Dietary salt restriction Restriccin de sal en la dieta
Drugs for routine use: Medicamentos para uso rutinario:
ACE inhibitors or ARBs Inhibidores de la ECA o los ARA II
Initial Daily Dose: 6.25 mg tid Dosis diaria
inicial: 6,25 mg tres veces al da
Carefully monitor serum potassium and
creatinine levels Es importante vigilar
cuidadosamente los niveles sricos de potasio
y de creatinina
Initial Daily Dose: 2.5 mg bid Dosis diaria
inicial: 2,5 mg dos veces
Maximum Daily Dose: 1020 mg bid Mxima
Dosis Diarias: 10-20 mg bid
y de creatinina
Initial Daily Dose: 510 mg Dosis diaria
inicial: 5-10 mg
Diarias: 40 mg
y de creatinina
Initial Daily Dose: 2.55 mg Dosis Diarias
Inicial: 2,5-5 mg
Maximum Daily Dose: 2040 mg Mxima
Dosis Diarias: 20-40 mg
y de creatinina
Initial Daily Dose: 10 mg bid Dosis diaria
inicial: 10 mg dos veces
Dosis Diarias: 40 mg dos veces

y de creatinina
Initial Daily Dose: 1.252.5 mg Dosis diaria
inicial: 1,25-2,5 mg
Diarias: 10 mg
y de creatinina
Initial Daily Dose: 4 mg Dosis diaria inicial: 4
mg
Diarias: 32 mg
Use if patients have cough or angioedema on
ACE inhibitor; may be used as first-line
therapy Utilizar si los pacientes tienen tos o
angioedema de inhibidor de la ECA, se puede
utilizar como terapia de primera lnea
Initial Daily Dose: 75 mg Dosis diaria inicial:
75 mg
Diarias: 300 mg
This drug is not approved for use in the
United States for heart failure Este
medicamento no est aprobado para uso en
los Estados Unidos para la insuficiencia
cardaca
25 mg
Diarias: 150 mg

cardaca
80 mg
Diarias: 320 mg
blockers Los bloqueadores beta
1,25 mg
Diarias: 10 mg
carefully monitoring for signs and symptoms
of fluid overload Valorar la dosis a lo largo de
2 - a intervalos de 4 semanas, controlando
cuidadosamente los signos y sntomas de
sobrecarga de lquidos
cardaca
Maximum Daily Dose: 25 mg bid (50 mg bid
for patients > 85 kg) Mxima Dosis Diarias:
mg dos veces 25 (50 mg dos veces para los
pacientes> 85 kg)
Metoprolol succinato de liberacin prolongada
(Toprol-XL)
Beta
Initial Daily Dose: 12.525 mg Dosis diaria

inicial: 12,5 a 25 mg
Diarias: 200 mg
2,5 mg
Diarias: 40 mg
cardaca
Diuretics for fluid retention Los diurticos para la retencin
de lquidos
Bumetanide (Bumex) Bumetanida (Bumex)
Initial Daily Dose: 0.51 mg qd or bid Dosis
Diarias Inicial: 0,5-1 mg una vez al da o de la
oferta
Maximum Daily Dose: Up to 10 mg Mxima
Dosis Diarias: hasta 10 mg
Titrate to achieve dry weight; carefully
monitor serum potassium and creatinine
levels Valorar para alcanzar el peso seco; un
seguimiento cuidadoso del potasio srico y los
niveles de creatinina
Furosemide (Lasix) Furosemida (Lasix)
Initial Daily Dose: 2040 mg qd or bid Dosis
diaria inicial: 20-40 mg una vez al da o de la
oferta
Dosis Diarias: Hasta 400 mg

Torsemide (Demadex) Torsemida (Demadex)
Initial Daily Dose: 1020 mg qd or bid Dosis
oferta
Drugs or devices for selected patients: Medicamentos o
dispositivos para los pacientes seleccionados:
Aldosterone antagonists Antagonistas de la aldosterona
Spironolactone (Aldactone) Espironolactona
(Aldactone)
Initial Daily Dose: 12.5 mg qd Dosis diaria
inicial: 12,5 mg una vez al da
Maximum Daily Dose: 100 mg qd Mxima
Dosis Diarias: 100 mg una vez al da
50 mg qd was maximum spironolactone
dosage used 50 mg una vez al da es la dosis
mxima utilizada espironolactona
In RALES trial; use carefully with concurrent
ACE inhibitor or ARB; carefully monitor serum
potassium and creatinine levels; use if
potassium < 5.0 mmol/L, creatinine < 2.5
mg/dL En el ensayo RALES, el uso
concomitante con cuidado con IECA o ARA-II,
un seguimiento cuidadoso del potasio srico y
los niveles de creatinina, el uso si el potasio
<5,0 mmol / l, creatinina <2,5 mg / dl
Eplerenone (Inspra) Eplerenona (Inspra)
Maximum Daily Dose: 50 mg qd Mxima Dosis
Diarias: 50 mg una vez al da
Stage
o
o
o
o
o
o
o
o

Digitalis Digital
Digoxin (Lanoxin) Digoxina (Lanoxin)
Maximum Daily Dose: 0.1250.25 mg Mxima
Dosis Diarias: 0,125-0,25 mg
Narrow therapeutic window; monitor levels
carefully in older patients and those with
renal insufficiency Estrecho margen
teraputico, los niveles de vigilar con cuidado
en pacientes de edad avanzada y aquellos
Other vasodilators Otros vasodilatadores
Biventricular pacing Estimulacin biventricular
Implantable defibrillators desfibriladores implantables
D Etapa D
Therapy intended to relieve the disabling symptoms of the disease
Terapia destinada a aliviar los sntomas discapacitantes de la
enfermedad
Treat hypertension Tratamiento de la hipertensin
Encourage smoking cessation Anime a dejar de fumar
Treat lipid disorders Tratar los trastornos de los lpidos
Encourage regular exercise Fomentar el ejercicio regular
Discourage alcohol intake, illicit drug use Desalentar el consumo
Drugs for routine use: Medicamentos para uso rutinario:
ACE inhibitors or ARBs Inhibidores de la ECA o los ARA II
Initial Daily Dose: 6.25 mg tid Dosis diaria
inicial: 6,25 mg tres veces al da
y de creatinina
Dosis Diarias: 10-20 mg bid

y de creatinina
Initial Daily Dose: 510 mg Dosis diaria
inicial: 5-10 mg
Diarias: 40 mg
y de creatinina
Initial Daily Dose: 2.55 mg Dosis Diarias
Inicial: 2,5-5 mg
Maximum Daily Dose: 2040 mg Mxima
Dosis Diarias: 20-40 mg
y de creatinina
Initial Daily Dose: 10 mg bid Dosis diaria
inicial: 10 mg dos veces
Dosis Diarias: 40 mg dos veces
y de creatinina
Diarias: 10 mg
y de creatinina
Initial Daily Dose: 4 mg Dosis diaria inicial: 4
mg
Diarias: 32 mg
Beta

75 mg
Diarias: 300 mg
cardaca
25 mg
Diarias: 150 mg
cardaca
80 mg
Diarias: 320 mg
blockers Los bloqueadores beta
1,25 mg
Diarias: 10 mg

cardaca
Maximum Daily Dose: 25 mg bid (50 mg bid
for patients > 85 kg) Mxima Dosis Diarias:
mg dos veces 25 (50 mg dos veces para los
pacientes> 85 kg)
Metoprolol succinato de liberacin prolongada
(Toprol-XL)
Initial Daily Dose: 12.525 mg Dosis diaria
inicial: 12,5 a 25 mg
Diarias: 200 mg
2,5 mg
Diarias: 40 mg

cardaca
Diuretics for fluid retention Los diurticos para la retencin
de lquidos
Bumetanide (Bumex) Bumetanida (Bumex)
Initial Daily Dose: 0.5-1 mg qd or bid Dosis
Diarias Inicial: 0,5-1 mg una vez al da o de la
oferta
Furosemide (Lasix) Furosemida (Lasix)
Initial Daily Dose: 20-40 mg qd or bid Dosis
oferta
Dosis Diarias: Hasta 400 mg
Torsemide (Demadex) Torsemida (Demadex)
Initial Daily Dose: 10-20 mg qd or bid Dosis
oferta
Drugs or devices for selected patients: Medicamentos o
dispositivos para los pacientes seleccionados:
Aldosterone antagonists Antagonistas de la aldosterona
Spironolactone (Aldactone) Espironolactona
(Aldactone)
Maximum Daily Dose: 100 mg qd Mxima
Dosis Diarias: 100 mg una vez al da

Eplerenone (Inspra) Eplerenona (Inspra)
Maximum Daily Dose: 50 mg qd Mxima Dosis
Diarias: 50 mg una vez al da
Digitalis Digital
Digoxin (Lanoxin) Digoxina (Lanoxin)
Maximum Daily Dose: 0.1250.25 mg Mxima
Dosis Diarias: 0,125-0,25 mg
Narrow therapeutic window; monitor levels
carefully in older patients and those with
renal insufficiency Estrecho margen
teraputico, los niveles de vigilar con cuidado
en pacientes de edad avanzada y aquellos
Other vasodilators Otros vasodilatadores
Biventricular pacing Estimulacin biventricular
Implantable defibrillators desfibriladores implantables
Mechanical assist devices Los dispositivos de asistencia mecnica
Heart transplantation Trasplante cardaco
o
o
o
o
Continuous (not intermittent) IV inotropic infusions for palliation

Continua (no intermitente) IV inotrpico infusiones para la
paliacin
Hospice care Cuidado de hospicio
Experimental surgery or drugs Ciruga experimental o de las
drogas

Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, et al. Campana Jr BM, Dans AL Guyatt GH, et
al. J Card Fail 10:15564, 2004 [ PMID 15101028 ] Tarjeta J fallar 10:155-64,
2004 [ PMID 15101028 ]
Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. DM Lloyd-Jones, MG Larson, EP
Leip, et al. Circulation 106:306872, 2002 [ PMID 12473553 ] Circulacin
106:3068-72, 2002 [ PMID 12473553 ]
McMurray J, Pfeffer MA. McMurray J Pfeffer MA. Circulation 105:2099106, 2002
[ PMID 11980691 ] Circulacin 105:2099-106, 2002 [ PMID 11980691 ]
McMurray J, Pfeffer MA. McMurray J Pfeffer MA. Circulation 105:22238, 2002 [
PMID 11994259 ] Circulacin 105:2223-8, 2002 [ PMID 11994259 ]
Pfisterer M, Buser P, Rickli H, et al. Pfisterer M, P Buser, Rickli H, et al. JAMA
301:38392, 2009 [ PMID 19176440 ] 301:383-92 JAMA, 2009 [ PMID
19176440 ]
The author has served as a member of the Medtronic Independent Physician Quality
Panel for which she receives a modest honorarium. El autor se ha desempeado como
miembro de la Medtronic Mdico Independiente de la Calidad del Grupo Especial para
el que recibe un honorario modesto. The Heart Failure/Transplant program with which
she is associated at the Hospital of the University of Pennsylvania receives research
grants from Amgen, Celladon, Scios, and Medtronic. La insuficiencia cardiaca o
programa de trasplante con el que se asocia en el Hospital de la Universidad de
Pensilvania, recibe subvenciones de investigacin de Amgen, Celladon, Scios, y
Medtronic.
February 2010 02 2010

Coronary Artery Disease Enfermedad de las Arterias Coronarias
Mariell Jessup, MD Mariell Jessup, MD
University of Pennsylvania School of Medicine and Universidad de Pennsylvania

School of Medicine y
University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA Sistema de Salud de
la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, PA

Defined as a complex disease in which plaque builds up inside the

coronary arteries that causes reduced or absent blood flow; the disease
may be focal or diffuse Se define como una enfermedad compleja en la
que se acumula placa en las arterias coronarias que provoca una
disminucin o ausencia de flujo sanguneo, la enfermedad puede ser
focal o difusa
Usually a degenerative disease, uncommon as a clinical problem before
age of 30 years and common by age of 60 years Por lo general, una
enfermedad degenerativa, poco comn como un problema clnico antes
de la edad de 30 aos y comunes a la edad de 60 aos
Resulting ischemic cardiomyopathy, most common cause of heart failure
with systolic dysfunction in United States Resultando miocardiopata
isqumica, causa ms comn de insuficiencia cardiaca con disfuncin
sistlica en los Estados Unidos
Associated with roughly two thirds of cases of heart failure in United
States Asociado con aproximadamente dos tercios de los casos de
insuficiencia cardaca en los Estados Unidos
Patients with diabetes mellitus have a high incidence of CAD Los
pacientes con diabetes mellitus tienen una alta incidencia de enfermedad
coronaria
Disease symptoms include sntomas de la enfermedad incluyen
o Chest pain (angina) Dolor en el pecho (angina)
Usually triggered by physical or emotional stress Por lo

general desencadenada por el estrs fsico o emocional
Typically goes away within minutes after stopping stressful
activity Por lo general desaparece en cuestin de minutos
despus de parar la actividad estresante
Pain may be fleeting or sharp and may spread to the left
arm or neck, back, throat, or jaw El dolor puede ser fugaz o
agudo y puede extenderse al brazo izquierdo o en el cuello,
la espalda, la garganta o la mandbula
o Numbness or a loss of feeling, may be present in the arms,
shoulders, or wrists Entumecimiento o prdida de sensibilidad,
puede estar presente en los brazos, hombros o muecas
o Shortness of breath, may develop with exertion Dificultad para
respirar, pueden desarrollar con el esfuerzo
o Extreme fatigue, may develop with exertion Fatiga extrema, se
puede desarrollar con el esfuerzo
o Heart attack Ataque del corazn
Presented as pressure in chest and pain in shoulder or arm,
sometimes with shortness of breath and sweating
Presentado como la presin en el pecho y dolor en el
hombro o el brazo, a veces con dificultad para respirar y
sudoracin
Sometimes occurs without any apparent signs or symptoms
A veces se produce sin ningn signo aparente o sntomas
Risk factors include Los factores de riesgo incluyen
o Hypertension, high systolic pressure seems to be most significant
La hipertensin, la presin sistlica alta parece ser ms
importante
o Hypercholesterolemia, specifically serum LDL concentrations
Hipercolesterolemia, especficamente las concentraciones sricas
de colesterol LDL
o Diabetes Diabetes
o Obesity Obesidad
o Smoking Fumar
o High stress Alta tensin
o Physical inactivity La inactividad fsica
o Family history of heart disease Antecedentes familiares de
enfermedad cardaca
Prevention centers on modifying risk factors by avoiding a sedentary
lifestyle, making healthy dietary choices, and stopping smoking La
prevencin se centra en modificar los factores de riesgo evitando el
sedentarismo, haciendo opciones dietticas saludables, y dejar de fumar

Angina pectoris Angina de pecho

Aortic stenosis Estenosis artica
Cardiac arrhythmia Arritmia cardaca
Cardiomyopathy Miocardiopata
Gastric ulcer lcera gstrica
Gastroesophageal reflux Reflujo gastroesofgico
Hiatal hernia Hernia hiatal
Myocardial infarction El infarto de miocardio

History, medical and genetic Historia, medicina y gentica

o To identify patients who are at risk for developing the disease
Para identificar a los pacientes que estn en riesgo de desarrollar
la enfermedad
o To check for risk factors Para comprobar si hay factores de riesgo
o To determine family history of heart disease, stroke, high blood
pressure or diabetes, and any major stresses or recent life
changes Para determinar los antecedentes familiares de
enfermedad cardaca, presin arterial alta o diabetes, accidente
cerebrovascular, y cualquier gran hincapi en la vida o los
cambios recientes
o To identify patients who are at risk for developing the disease
Para identificar a los pacientes que estn en riesgo de desarrollar
la enfermedad
o To check for high blood pressure, high cholesterol, abnormal
heart sounds, fluid buildup in abdomen and legs Para comprobar
si la presin arterial alta, colesterol alto, ruidos cardacos
anormales, la acumulacin de lquido en el abdomen y las piernas
o Reversible risk factors should be aggressively treated to prevent
disease development factores de riesgo reversible deben ser
tratadas agresivamente para prevenir el desarrollo de
enfermedades
o Lipid panel, blood sugar, hsCRP panel de lpidos, glucemia, PCRus
Electrocardiogram (ECG or EKG) Electrocardiograma (ECG)
o Stress test, to show how heart responds to increasing exercise
Prueba de esfuerzo, para mostrar cmo el corazn responde al
aumento en el ejercicio
Can often reveal evidence of a previous heart attack or one that's

in progress A menudo se puede revelar la evidencia de un ataque
cardiaco previo o una que est en progreso
Echocardiography Ecocardiografa
o Used to identify wall motion abnormalities Se utiliza para
identificar anormalidades en el movimiento de la pared
o Can be used to evaluate hemodynamically significant valvular
stenoses Puede ser utilizado para evaluar valvular estenosis
hemodinmicamente significativa
Nuclear imaging Las imgenes nucleares
o Used to assess patient's exercise tolerance and to identify zones
of inducible ischemia, and/or to assess myocardial viability Se
utiliza para evaluar el ejercicio de la tolerancia del paciente e
identificar las zonas de isquemia inducible, y / o para evaluar la
viabilidad miocrdica
o Can be used to quantify coronary flow reserve Puede ser utilizado
para cuantificar la reserva de flujo coronario
MRI RM
o Used to depict zones of impaired blood supply Se utiliza para
representar las zonas de suministro de sangre alterada
CT scan TC
o Multidetector-row, used to clarify coronary anatomy and to
determine whether a vessel is occluded Multidetector hileras, para
clarificar la anatoma coronaria y para determinar si un buque se
ocluye
Coronary angiography Angiografa coronaria
o Considered the criterion standard for evaluating coronary artery
disease Considerado el criterio estndar para la evaluacin de la
enfermedad arterial coronaria
CT angiography (CTA) CT angiografa (CTA)
o Multidetector-row, has shown potential as screening alternative to
coronary angiography for the identification of coronary blockages
Multidetector hileras, ha mostrado potencial como la deteccin
alternativa a la angiografa coronaria para la identificacin de
obstrucciones coronarias
o

Drug therapy Tratamiento farmacolgico

o Cholesterol-reducing agents, particularly statins, to decrease
primary material that deposits on coronary arteries Reduce el
colesterol y los agentes, en particular las estatinas, para reducir la
materia prima que los depsitos en las arterias coronarias
Aspirin, to reduce blood clots forming at sites of blockages La

aspirina, para reducir la formacin de cogulos sanguneos en los
sitios de los bloqueos
o Beta blockers, to block the effects of chemical and hormonal
signals to heart, and to decrease heart rate to decrease
myocardial oxygen demand Los bloqueadores beta, para bloquear
los efectos de productos qumicos y seales hormonales para el
corazn, y disminuir la frecuencia cardaca para reducir la
demanda de oxgeno del miocardio
o Nitroglycerin, to widen or dilate arteries and improve blood flow to
heart La nitroglicerina, para ensanchar o dilatar las arterias y
mejorar el flujo de sangre al corazn
o Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, to decrease
blood pressure and may help prevent progression of coronary
artery disease Enzima convertidora de angiotensina (IECA), para
disminuir la presin arterial y puede ayudar a prevenir la
progresin de la enfermedad de las arterias coronarias
o Calcium channel blockers, to keep arteries open and reduce blood
pressure by relaxing smooth muscle that surrounds arteries
bloqueadores de los canales de calcio, para mantener abiertas las
arterias y reducir la presin arterial mediante la relajacin del
msculo liso que rodea las arterias
Surgical therapy Tratamiento quirrgico
o Angioplasty and surgical revascularization improve ischemic
symptoms and can lead to improved cardiac function La
angioplastia y la ciruga de revascularizacin mejorar los sntomas
isqumicos y puede conducir a mejorar la funcin cardaca
o Coronary artery bypass surgery, a graft is created to bypass
blocked arteries which allows blood to flow around blocked or
narrowed artery; most often reserved for cases of multiple
narrowed coronary arteries; may be a better alternative in diabetic
patients La ciruga coronaria, se crea un injerto de bypass de
arterias bloqueadas, que permite que la sangre fluya alrededor de
las arterias bloqueadas o estrechas, ms a menudo reservada
para los casos de estrechamiento de las arterias coronarias
mltiples, puede ser una mejor alternativa en los pacientes
diabticos
o

Klein L, Gheorghiade M. Med Clin North Amer 88:1209-35, 2004 [ PMID
15331314 ] L Klein, Gheorghiade M. Med Clin Amer Norte 88:1209-35, 2004 [
PMID 15331314 ]
Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Lloyd-Jones, D, R Adams,

Carnethon M, et al. Circulation 119:480-6; 2009 [ PMID 19171871 ] Circulacin
119:480-6; 2009 [ PMID 19171871 ]
Massie B, Shah N. Am Heart J 133:703-12; 1997 [ PMID 9200399 ] Massie B, N.
Shah Soy Corazn J 133:703-12, 1997 [ PMID 9200399 ]
Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H, Lappas G. J Intern Med 249:253-61,
2001 [ PMID 11285045 ] L Wilhelmsen, Rosengren A, H Lappas G. Eriksson
Intern Med J 249:253-61, 2001 [ PMID 11285045 ]
The author has served as a member of the Medtronic Independent Physician Quality
Panel for which she receives a modest honorarium. El autor se ha desempeado como
miembro de la Medtronic Mdico Independiente de la Calidad del Grupo Especial para
el que recibe un honorario modesto. The Heart Failure/Transplant program with which
she is associated at the Hospital of the University of Pennsylvania receives research
grants from Amgen, Celladon, Scios, and Medtronic. La insuficiencia cardiaca o
programa de trasplante con el que se asocia en el Hospital de la Universidad de
Pensilvania, recibe subvenciones de investigacin de Amgen, Celladon, Scios, y
Medtronic.
February 2010 02 2010
Enfermedades Desmielinizantes
Multiple Sclerosis Esclerosis Mltiple
Optic Neuritis Neuritis ptica
Acute Disseminated Encephalomyelitis Encefalomielitis aguda diseminada
Transverse Myelitis Mielitis transversa
Inherited Demyelinating Diseases Se hereda Enfermedades Desmielinizantes
Metabolic Demyelinating Diseases Metablicas Enfermedades Desmielinizantes
Virus-Induced Demyelination Virus inducido por desmielinizacin
Multiple Sclerosis Esclerosis Mltiple
J. William Lindsey, MD J. William Lindsey, MD
Jerry S. Wolinsky, MD Jerry S. Wolinsky, MD
University of Texas Health Science Center at Houston Universidad del Centro de
Ciencias de la Salud de Texas en Houston
Recurrent or chronically progressive neurologic dysfunction caused by

lesions in the CNS o crnica neurolgica progresiva recurrente disfuncin
causada por lesiones en el SNC
Lesions are multiple areas of demyelination that develop in the brain,
optic nerves, and spinal cord Las lesiones son mltiples reas de
desmielinizacin que se desarrollan en el cerebro, los nervios pticos y la
mdula espinal
Affects women more than men (2:1) Afecta a las mujeres ms que los
hombres (2:1)
More common in whites than in blacks; rare in Asians que en los negros,
los asiticos rara en los blancos ms comunes en
Onset at 2050 yr of age, peak at 30 yr of age El inicio en 20 a 50 aos
de edad, mximo en 30 aos de edad
Highest prevalence at higher latitudes Mayor prevalencia en las latitudes
altas
Susceptibility is at least partly familial La susceptibilidad es al menos en
parte familiar
Optic neuritis La neuritis ptica
o Usually unilateral Por lo general, unilaterales
o Central scotoma Escotoma central
o Retro-orbital pain Dolor retro-orbital
Develops over several days Se desarrolla durante varios das

Diplopia Diplopa
Sensitivity to heat; symptoms resolve when body temperature returns to normal
La sensibilidad al calor, los sntomas desaparecen cuando la temperatura del
cuerpo vuelve a la normalidad
Lhermitte symptom: paresthesias that radiate down the spine and into the
extremities on neck flexion; indicates a lesion in the cervical spine sntoma de
Lhermitte: parestesias que se irradian por la columna vertebral y en las
extremidades de la flexin del cuello; indica una lesin en la columna cervical
Weakness of the upper motor neuron type La debilidad del tipo de neurona
motora superior
o Accompanied by spasticity and increased reflexes Acompaado por el
aumento de la espasticidad y los reflejos
o May be paraparesis, hemiparesis, or monoparesis Puede ser paraparesia,
hemiparesia o monoparesia
Paresthesias or loss of sensation (most often loss of vibration sense) Parestesias
o prdida de sensibilidad (ms a menudo la prdida del sentido de vibracin)
Lower extremities more severely affected Miembros inferiores ms severamente
afectados
Ataxia Ataxia
Bladder control problems Problemas de control de la vejiga
Constipation El estreimiento
Progressive or relapsing-remitting pattern Progresiva o patrn recurrenteremitente
Permanent neurologic deficits develop with repeated exacerbations dficit
neurolgico permanente se desarrollan con exacerbaciones repetidas
o

Neuromyelitis optic Neuromielitis ptica

Acute disseminated encephalomyelitis Encefalomielitis aguda diseminada
Structural lesions lesiones estructurales
Inherited demyelinating or degenerative diseases Se hereda enfermedades
desmielinizantes o degenerativas
Vasculitides Vasculitis
Vascular disease Enfermedad vascular
Chronic infections (eg, syphilis, Lyme disease, human T cell lymphotropic virus
type I, and progressive multifocal leukoencephalopathy) Infecciones crnicas
(por ejemplo, la sfilis, la enfermedad de Lyme, tipo humano de clulas T al
virus linfotrpico I, y leucoencefalopata multifocal progresiva)
Vitamin B 12 deficiency Deficiencia de vitamina B12
Neurosarcoidosis Neurosarcoidosis
Optical examination Examen ptico
Fundus usually normal Fondo de ojo suele ser normal

Papillitis or pallor of the disk may be present palidez Papilitis o del disco
o Failure of adduction on lateral gaze but preservation of adduction with
convergence El incumplimiento de la aduccin de la mirada lateral, pero
la preservacin de la aduccin de la convergencia
MRI RM
o Sensitive but not specific findings supportive of MS include the
following: hallazgos especficos sensibles, pero no de apoyo de la EM
son las siguientes:
3 white-matter lesions 3 de la materia blanca lesiones
Lesions abutting the body of the lateral ventricles Las lesiones
que linda el cuerpo de los ventrculos laterales
Juxtacortical lesions Yuxtacortical lesiones
Infratentorial lesions Lesiones infratentoriales
Lesions > 5 mm Las lesiones> 5 mm
Lesions that show gadolinium enhancement Las lesiones que
muestran gadolinio
o Lesions are hyperintense on T 2 -weighted or proton-density imaging and
are hypointense or isointense on T 1 -weighted imaging Las lesiones son
hiperintensas en la T-2 con peso o densidad de imagen de protones y
hipointensa o isointensa en T-1 imagen ponderada
o Typical lesions are ovoid and periventricular, with their long axis
perpendicular to the ventricle, but they may appear anywhere in the
white matter Las lesiones tpicas son ovoides y periventricular, con su
eje mayor perpendicular al ventrculo, pero puede aparecer en cualquier
parte de la sustancia blanca
o Cerebral atrophy is often present and increases over time atrofia cerebral
es a menudo presente y aumenta con el tiempo
CSF analysis Anlisis del LCR
o Comparative electrophoresis of serum and concentrated CSF
electroforesis comparativo de suero y concentrado lquido
cefalorraqudeo
o Shows oligoclonal immunoglobulin bands Muestra bandas oligoclonales
de inmunoglobulina
o For optimal sensitivity, the paired samples should be analyzed with
isoelectric focusing followed by immunofixation Para una sensibilidad
ptima, las muestras pareadas deben ser analizados con
isoelectroenfoque seguido de inmunofijacin
o Quantitative measures of immunoglobulin content, such as the IgG index
and the rate of IgG synthesis Las medidas cuantitativas del contenido de
inmunoglobulina, como el ndice de IgG y la velocidad de sntesis de
IgG
Summated cortical evoked response Sumaron respuesta cortical evocada
o Measures conduction along visual, auditory, and somatosensory
pathways Medidas de conduccin a lo largo de las vas visuales,
auditivos y somatosensoriales
o Slowing of conduction indicates demyelination Disminucin de la
conduccin indica desmielinizacin
o
o
Confirms demyelination in a particular sensory pathway in the absence

of signs or symptoms Confirma desmielinizacin en una va sensorial
particular, en ausencia de signos o sntomas
Visual evoked responses are most useful respuestas evocados visuales
son ms tiles

Management of Acute Relapse Gestin de recada aguda
High-dose corticosteroid therapy Altas dosis de la terapia con corticosteroides

o Contraindications: type 1 diabetes mellitus, uncontrolled hypertension,
prior steroid-induced depression or psychoses Contraindicaciones:
diabetes mellitus tipo 1, hipertensin no controlada, antes de la depresin
inducida por esteroides o psicosis
o Methylprednisolone Metilprednisolona
Dose: 0.51.0 g/day IV for 37 days Dosis: 0,5 a 1,0 g / da IV
durante 3-7 das
Oral corticosteroids may follow methylprednisolone; taper over
12 wk starting with prednisone, 60 mg/day Los corticosteroides
orales pueden seguir metilprednisolona; cono durante 1-2
semanas comenzando con prednisona, 60 mg / da
Early start of rehabilitation therapy to counteract reduced physical activity
during exacerbation El comienzo temprano de la terapia de rehabilitacin para
contrarrestar la reduccin de la actividad fsica durante la exacerbacin
Prevention of Relapse Prevencin de recadas
The following agents can reduce the frequency of attacks, reduce the rate of MS
lesion accumulation on MRI, and reduce the accumulation of disability: Los
siguientes frmacos pueden reducir la frecuencia de los ataques, reducir la tasa
de acumulacin de MS lesin en la RM, y reducir la acumulacin de la
discapacidad:
o Interferon beta-1b: for patients with relapsing disease of mild to
moderate severity Interfern beta-1b: para los pacientes con formas
recidivantes de la enfermedad de leve a moderada
Dose: 0.25 mg (8 million IU) SC qod Dosis: 0,25 mg (8 millones
de UI) SC QOD
Flulike symptoms, which can be controlled with prior
administration of an NSAID sntomas de gripe, que puede
ser controlada con la administracin previa de un AINE
Injection-site skin necrosis El lugar de inyeccin necrosis
de la piel
Elevation of liver enzymes La elevacin de las enzimas
hepticas
Leukopenia Leucopenia
o Interferon beta-1a Interfern beta-1a
Avonex Avonex
Dose: 30 g IM once a week Dosis: 30 mg IM una vez a
la semana
Cost/mo: $1,195 Costo / mes: 1.195 dlares
Rebif Rebif
Dose: 44 g SC three times a week Dosis: 44 mg SC tres
veces a la semana
Cost/mo: $1,400 Costo / mes: $ 1.400
Flulike symptoms, which can be controlled with prior
administration of an NSAID sntomas de gripe, que puede
ser controlada con la administracin previa de un AINE
Injection-site skin necrosis El lugar de inyeccin necrosis
de la piel
Elevation of liver enzymes La elevacin de las enzimas
hepticas
Leukopenia Leucopenia
Glatiramer acetate Acetato de glatiramer
Dose: 20 mg SC qd Dosis: 20 mg SC una vez al da
Injection-site reactions lugar de la inyeccin, reacciones
Infrequent postinjection syndrome El sndrome poco
frecuente despus de la inyeccin
Cost/mo: $1,176 Costo / mes: 1.176 dlares
Progressive MS EM progresiva
Interferons and glatiramer acetate not effective Los interferones y el acetato de

glatiramer no efectiva
Mitoxantrone: effective for selected patients with very active disease; significant
side effects Mitoxantrona: eficaz en pacientes seleccionados con enfermedad
muy activa, los efectos secundarios significativos
2
o Dose: 12 mg/m of mitoxantrone given every 3 mo for 2 yr Dosis: 12
2
mg / m de mitoxantrona da cada 3 meses durante 2 aos
o Side effects: nausea, hair loss, menstrual irregularities, infections;
cardiotoxic at higher doses Efectos secundarios: nuseas, prdida de
cabello, irregularidades menstruales, infecciones; cardiotxico en dosis
ms altas
Symptomatic Therapy La terapia sintomtica

Depression Depresin
Treatment as for others with depression El tratamiento como para otras personas
con depresin
Fatigue La fatiga
Amantadine: effective for ~ 50% of patients with MS Amantadina: eficaz para ~

50% de los pacientes con EM
Dose: 100 mg bid or tid Dosis: 100 mg una oferta o tres veces al da
Avoid dosing late in the day, which may induce insomnia Evitar la
administracin al final del da, que puede inducir insomnio
Modafanil Modafanil
o Dose: 100 mg bid Dosis: 100 mg bid
Methylphenidate El metilfenidato
o Dose: 10 mg bid to 20 mg tid Dosis: 10 mg dos veces a 20 mg tres veces
al da
o
o
o
Spasticity La espasticidad
Baclofen Baclofeno
o Dose: 5 mg tid to 20 mg qid Dosis: 5 mg tres veces al da a 20 mg cuatro
veces al da
Clonidine (adjunctive to baclofen) La clonidina (complementario al baclofeno)
o Dose: 0.1. Dosis: 0.1. mg bid to 0.2 mg tid mg dos veces a 0,2 mg tres
veces al da
Diazepam El diazepam
o Dose: 2 mg tid to 10 mg qid Dosis: 2 mg tres veces al da a 10 mg cuatro
veces al da
Tizanidine Tizanidina
o Dose: 4 mg qd to 12 mg qid Dosis: 4 mg una vez al da a 12 mg cuatro
veces al da
Clonazepam El clonazepam
o Dose: 0.5 mg tid to 5 mg qid Dosis: 0,5 mg tres veces al da y 5 mg
cuatro veces al da
Dantrolene El dantroleno
o Dose: 25 mg qd to 100 mg qid Dosis: 25 mg una vez al da a 100 mg
cuatro veces al da
Intrathecal baclofen or selective botulinum toxin injections for selected patients
with severe spasticity that is unresponsive to oral treatment Baclofeno intratecal
o selectiva inyecciones de toxina botulnica en pacientes seleccionados con
espasticidad severa que no responde al tratamiento oral
Ataxia Ataxia
Clonazepam El clonazepam
o Dose: 0.5 mg tid to 5 mg qid Dosis: 0,5 mg tres veces al da y 5 mg
cuatro veces al da
Gabapentin Gabapentina
o Dose: 100600 mg tid Dosis: 100 a 600 mg tres veces al da
Bladder Urgency Vejiga Urgencia
Oxybutynin Oxibutinina
o Dose: 5 mg bid to qid Dosis: 5 mg dos veces a cuatro veces al da
Tolterodine Tolterodina
o Dose: 2575 mg qhs Dosis: 25-75 mg qhs
Hyoscyamine Hiosciamina
o Dose: 0.125 mg bid to 0.25 mg qid Dosis: 0.125 mg dos veces a 0,25 mg
cuatro veces al da
Propantheline Propantelina
o Dose: 7.5 mg tid to 15 mg qid Dosis: 7,5 mg tres veces al da a 15 mg
cuatro veces al da
Bladder Dyssynergia Vejiga disinergia
Phenoxybenzamine Fenoxibenzamina
o Dose: 10 mg bid to 20 mg tid Dosis: 10 mg dos veces a 20 mg tres veces
al da
o Cost/mo: $1,050 Costo / mes: $ 1.050
Clonidine La clonidina
o Dose: 0.1 mg bid to 0.2 mg tid Dosis: 0,1 mg una oferta a 0,2 mg tres
veces al da
Terazosin Terazosina
o Dose: 15 mg qd Dosis: 1-5 mg una vez al da
Bladder Retention Retencin de la vejiga
Bethanechol Betanecol
o Dose: 10 mg tid to 50 mg qid Dosis: 10 mg tres veces al da a 50 mg
cuatro veces al da
Intermittent self-catheterization qid Intermitente auto-cateterizacin cuatro
veces al da
Paroxysmal Pain El dolor paroxstico
Analgesics Analgsicos
Carbamazepine Carbamazepina
o Dose: 100300 mg tid Dosis: 100-300 mg tres veces al da

Phenytoin Fenitona
Trigeminal Neuralgia Neuralgia del trigmino
Misoprostol El misoprostol
o Dose: 100200 qid Dosis: 100-200 cuatro veces al da
Dysesthetic Pain Dolor disestsico
o Dose: 50150 mg qhs Dosis: 50-150 mg qhs
Phenytoin Fenitona
Gabapentin Gabapentina
o Dose: 100600 mg tid Dosis: 100 a 600 mg tres veces al da
Valproic acid cido valproico
o Dose: 2501,000 mg tid Dosis: 250-1.000 mg tres veces al da

Lublin FD, et al: Neurology 46:12, 1996 [ PMID 8559358 ] Lublin DF, et al: 46:12
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Optic Neuritis Neuritis ptica

Acute inflammatory optic neuropathy La neuropata ptica aguda inflamatoria

Unilateral vision loss Unilateral, prdida de la visin
Retrobulbar pain with eye movement Retrobulbar dolor con el movimiento del
ojo
Anterior ischemic optic neuropathy La neuropata ptica isqumica anterior

Hereditary diseases (eg, Leber hereditary optic neuropathy) enfermedades
hereditarias (por ejemplo, la neuropata ptica hereditaria de Leber)
Toxic or nutritional optic neuropathies Txicos o nutricionales neuropatas
pticas
More than half of all MS patients have optic neuritis at some time Ms de la
mitad de todos los pacientes con EM tienen neuritis ptica en algn momento
Evaluation by ophthalmologist to exclude ocular causes of unilateral vision, eg

glaucoma, uveitis Evaluacin por un oftalmlogo para excluir causas oculares de
la visin unilateral, por ejemplo, glaucoma, uvetis
Brain and orbit MRI: may show swelling or inflammation of the optic nerve,
shows one or more ovoid or periventricular lesions in ~ 40% of patients who
have higher probability of developing MS Cerebro y la rbita de resonancia
magntica: puede mostrar hinchazn o inflamacin del nervio ptico, muestra
una o ms lesiones ovoides o periventricular en ~ 40% de los pacientes que
tienen una mayor probabilidad de desarrollar EM
CSF evaluation LCR evaluacin
Methylprednisolone: hastens recovery of vision but has little residual benefit at 1

yr Metilprednisolona: acelera la recuperacin de la visin, pero tiene poco
beneficio residual en un ao
o Dose: 1 g/day IV for 3 days followed by oral prednisone starting at 60
mg/day and tapering over 11 days Dosis: 1 g / da IV por 3 das seguidos
de prednisona oral a partir de 60 mg / da y disminuyendo durante 11
das
Even without treatment, almost all patients begin to recover vision within 4 wk
Aun sin tratamiento, casi todos los pacientes comienzan a recuperar la visin
dentro de las 4 semanas

Beck RW, et al: N Engl J Med 326:581, 1992 [ PMID 1734247 ] RW Beck, et al: N
Engl J Med 326:581, 1992 [ PMID 1734247 ]
Newman NJ: Neurology 46:315, 1996 [ PMID 8614487 ] Newman NJ: Neurologa
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al: Neurologa 50:708, 1998 [ PMID 9521261 ]

Acute Disseminated Encephalomyelitis Encefalomielitis aguda diseminada
Often preceded by a viral exanthem, an upper respiratory infection, or

vaccination A menudo precedida por un exantema viral, una infeccin
respiratoria superior, o la vacunacin
Most commonly associated with measles, paramyxovirus, varicella,
rubella, and Epstein-Barr virus Ms comnmente asociadas con el
sarampin, paramixovirus, la varicela, la rubola y el virus de EpsteinBarr

Rapid onset Rpido inicio
Meningeal signs, headache, seizures, altered mental status signos
menngeos, dolor de cabeza, convulsiones, alteracin del estado mental
Variable neurologic deficits, including hemiplegia, paraplegia, sensory
loss, vision loss, and transverse myelitis dficits neurolgicos variables,
incluyendo hemiplejia, paraplejia, prdida sensorial, prdida de la visin
y la mielitis transversa
Can be fatal, but most patients begin to recover within 24 wk Puede ser
fatal, pero la mayora de los pacientes comienzan a recuperar dentro de
2-4 semanas
Multiple sclerosis Esclerosis mltiple

Viral encephalomyelitis Encefalomielitis viral
Inherited leukodystrophies leucodistrofias hereda
MRI: shows multiple white-matter lesions RM: muestra mltiples lesiones de

materia blanca
Corticosteroids: efficacy not proven Corticosteroides: eficacia no comprobada

Plasmapheresis La plasmafresis

Lin CH, et al: J Clin Apheresis 19:154, 2004 [ PMID 15493052 ] CH Lin, et al: Afresis
Clin J 19:154, 2004 [ PMID 15493052 ]
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al: Neurologa 59:1224, 2002 [ PMID 12391351 ]

Transverse Myelitis Mielitis transversa
Syndrome of spinal cord dysfunction Sndrome de disfuncin de la

mdula espinal
Thoracic cord is most often affected mdula espinal, se afectan con
mayor frecuencia
Rapid onset Rpido inicio
May follow infection or vaccination Puede seguir a una infeccin o la
vacunacin
May be initial presentation of MS Puede ser la presentacin inicial de la
esclerosis mltiple
Paraparesis, initially flaccid and then spastic Paraparesia espstica y
flcida inicialmente a continuacin,
Loss of sensation with a sensory level on the trunk Prdida de la
sensibilidad con un nivel sensorial en el tronco
Bowel and bladder dysfunction Intestino y la disfuncin de la vejiga
Back pain sometimes precedes the neurologic symptoms, and the
sensory symptoms may begin distally and ascend El dolor de espalda a
veces precede a los sntomas neurolgicos, sensoriales y los sntomas
pueden comenzar distalmente y ascender
One third of patients have good outcome, one third have fair outcome,
one third do not recover Un tercio de los pacientes tienen buena
evolucin, una tercera parte han resultado justo, un tercio no se
recuperan
Spinal shock, back pain, and catastrophic onset are associated with poor
outcome El shock medular, el dolor de espalda, y el inicio catastrficos
estn asociados con resultados pobres
Extradural structural lesion Extradural estructurales lesin

Neoplasms Neoplasias
Ischemia Isquemia
Systemic lupus erythematosus El lupus eritematoso sistmico
MRI RM
o To exclude structural lesions Para excluir lesiones estructurales
o To confirm intramedullary lesion commensurate with symptoms Para
confirmar la lesin intramedular en consonancia con los sntomas
o Lesions typically hyperintense on T 2 -weighted imaging, involve most
of the cross-sectional area of the cord over several segments, may be
enhanced with contrast Las lesiones suelen hiperintensa en T-ponderada
imagen 2, involucrar a la mayor parte del rea de la seccin transversal
del cable por encima de varios segmentos, puede ser mejorada con
contraste
o Lesions may cause spinal cord swelling Las lesiones pueden causar
inflamacin de la mdula espinal
Usually treated with IV methylprednisolone, 1,000 mg/day for 5 days, but there
are no controlled trials Por lo general, tratados con metilprednisolona IV, 1.000
mg / da durante 5 das, pero no existen ensayos controlados

Choi KH, et al: AJNR Am J Neuroradiol 17:1151, 1996 [ PMID 8791931 ] KH Choi, et
al: AJNR Soy Neuroradiol J 17:1151, 1996 [ PMID 8791931 ]
Christensen PB, et al: Acta Neurol Scand 81:431, 1990 [ PMID 2375246 ] PB
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Tartaglino LM, et al: Radiology 201:661, 1996 [ PMID 8939212 ] Tartaglino LM, et al:
Radiologa 201:661, 1996 [ PMID 8939212 ]
Transverse Myelitis Consortium Working Group: Neurology 59:499, 2002 [ PMID
12236201 ] Mielitis transversa Grupo de Trabajo del Consorcio: Neurologa 59:499,
2002 [ PMID 12236201 ]

Inherited Demyelinating Diseases Se hereda Enfermedades Desmielinizantes

Adrenoleukodystrophy Adrenoleucodistrofia
Associated with progressive demyelination and dysfunction of the

adrenal cortex Asociados con desmielinizacin progresiva y disfuncin de
la corteza suprarrenal
Accumulation of very long chain fatty acids (VLCFAs) La acumulacin de
cidos grasos de cadena muy larga (VLCFAs)
Autosomal recessive or X-linked recessive Autosmica recesiva o ligada al
cromosoma X recesiva
Phenotypes vary considerably Fenotipos varan considerablemente
Childhood form Infancia forma
o Presents with cognitive deficits and rapid neurologic deterioration
Se presenta con dficit cognitivo y deterioro neurolgico rpido
o Death occurs in 25 yr La muerte ocurre en 2-5 aos
Adult form (adrenomyeloneuropathy) forma de Adultos
(adrenomieloneuropata)
o Mean age at onset is 28 yr La edad media de inicio es de 28 aos
o Progressive spinal cord dysfunction disfuncin progresiva de la mdula
espinal
o Spastic paraparesis paraparesia espstica
o Sensory loss Prdida de sensibilidad
o Bowel and bladder symptoms Intestinal y los sntomas de la vejiga
o Rapidly progressive cerebral lesions 510 yr after onset of spinal cord
symptoms Rpidamente lesiones cerebrales progresivas 5-10 aos
despus de la aparicin de los sntomas de la mdula espinal
o Cerebral involvement may be minimal la afectacin neurolgica puede
ser mnimo
Metachromatic Leukodystrophy LDM
Demyelination of axons in the central and peripheral nervous systems

Desmielinizacin de los axones en el sistema nervioso central y perifrico
Autosomal recessive Autosmica recesiva
Onset in infancy or childhood, rarely in adulthood El inicio en la infancia o la
niez, rara vez en la edad adulta
Earlier onset associated with more rapid progression A principios de inicio

asociado con la progresin ms rpida
Mean survival in adult-onset disease is 12 yr La media de supervivencia en la
enfermedad del adulto es de 12 aos
Symptoms of adult-onset disease: Los sntomas de la enfermedad del adulto:
o Progressive behavioral abnormalities Progreso de las alteraciones del
comportamiento
o Dementia Demencia
o Ataxia Ataxia
o Neuropathy Neuropata
Metachromatic leukodystrophy Leucodistrofia metacromtica
Krabbe syndrome El sndrome de Krabbe
Pelizaeus-Merzbacher syndrome Pelizaeus-Merzbacher sndrome de
MRI RM
o Only half of adult-onset patients have brain abnormalities, most often in
the corticospinal tracts Slo la mitad de los pacientes del adulto-inicio
tienen anomalas cerebrales, ms a menudo en el tracto corticoespinal
o Most patients have diffuse atrophy of the spinal cord La mayora de los
pacientes presentan una atrofia difusa de la mdula espinal
Family history Antecedentes familiares
Serum VLCFA: elevated Suero VLCFA: elevada
MRI or CT of the brain IRM o TC del cerebro

o Atrophy Atrofia
o Diffuse white-matter abnormalities, particularly in the frontal lobes
Difusa de la materia blanca anomalas, especialmente en los lbulos
frontales
Arylsulfatase A activity in peripheral blood leukocytes, urine, or skin fibroblasts
Una actividad de arilsulfatasa en leucocitos de sangre perifrica, orina, o
fibroblastos de la piel
Dietary treatment with unsaturated fatty acids Tratamiento diettico de cidos

grasos insaturados
o Lowers level of VLCFAs Disminuye el nivel de VLCFAs
o Does not significantly affect the progression of symptoms No afecta
significativamente la progresin de los sntomas
Bone marrow transplantation Trasplante de mdula sea
o May be effective if performed before severe symptoms develop Puede
ser eficaz si se realiza antes de que se presenten sntomas graves
No effective therapy No hay tratamiento efectivo


Aubourg P, et al: N Engl J Med 329:745, 1993 [ PMID 8350883 ] Aubourg P, et al:
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Exp Neurol Neuropathol 54:740, 1995 [ PMID 17350675 ]

Metabolic Demyelinating Diseases Metablicas Enfermedades Desmielinizantes
Central Pontine Myelinolysis Pontino Central Mielinlisis
Neurologic deficits occurring after rapid correction of hyponatremia

(faster than 1012 mEq/L in 24 hr) Dficits neurolgicos que ocurren
despus de la correccin rpida de hiponatremia (ms de 10-12 mEq / L
en 24 horas)
Usually occurs in young to middle-aged adults Por lo general ocurre en
jvenes adultos de mediana edad
Associated with alcohol abuse or malnutrition Asociados con el abuso de
alcohol o la malnutricin
Signs and symptoms Los signos y sntomas
o Usually begin 3 days after the start of sodium replacement Por lo
general, comienzan tres das despus del inicio de la sustitucin
de sodio
o Changes in mental status Cambios en el estado mental
o Dysarthria and other signs of corticobulbar dysfunction Disartria y
otros signos de disfuncin corticobulbares
o Spastic quadriplegia cuadriplejia espstica
Improvement usually begins ~ 2 wk after onset of symptoms, but degree of
recovery is variable Mejora por lo general comienza ~ 2 semanas despus del
inicio de los sntomas, pero el grado de recuperacin es variable
May also occur after liver transplantation Tambin puede ocurrir despus del
trasplante heptico
Vitamin B 12 Deficiency Deficiencia de vitamina B 12
Causes demyelination of axons in the central and peripheral nervous systems

Causas de la desmielinizacin de los axones en el sistema nervioso central y
perifrico
Paresthesias Parestesias
Sensory loss beginning in the feet and progressing proximally La prdida
sensorial a partir de los pies y progresan proximalmente
Weakness beginning after sensory loss Debilidad de inicio despus de la prdida
sensorial
Sensory ataxia Ataxia sensorial
Memory difficulties, irritability, and confusion in some patients dificultades de
memoria, irritabilidad y confusin en algunos pacientes

Pontine infarct Infarto pontino

Brainstem encephalitis La encefalitis del tronco cerebral
Multiple sclerosis Esclerosis mltiple
Nitrous oxide exposure exposicin al xido nitroso


T 2 -weighted MRI: usually shows hyperintense lesions that usually do not

enhance with contrast T-2 RM ponderada: suele mostrar lesiones hiperintensas
que por lo general no mejoran con contraste

o Decreased vibration and position sense, worse in the feet than in the
hands Disminucin de la vibracin y el sentido de posicin, peor en los
pies que en las manos
o Spastic paraparesis paraparesia espstica
Pathologic examination Examen patolgico
o Symmetrical loss of myelin in the posterior and lateral columns of the
spinal cord prdida simtrica de la mielina en las columnas posteriores y
laterales de la mdula espinal
o Patchy demyelination in the cerebral white matter Irregular
desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral
MRI of the spinal cord RM de la mdula espinal
o Often shows white-matter lesions, which resolve with treatment A
menudo muestra lesiones de la materia blanca, que se resuelven con
tratamiento
Serum cobalamin level: low Niveles sricos de cobalamina: baja
Anemia La anemia

No specific therapy No hay tratamiento especfico
Cobalamin Cobalamina
o Dose: 1,000 g/wk parenterally for 6 wk, then monthly; or 2,000 g/day
po Dosis: 1.000 mg / semana por va parenteral durante 6 semanas, luego
cada mes, o 2.000 mg / da po

Healton EB, et al: Medicine (Baltimore) 70:229, 1991 [ PMID 1648656 ] EB Healton,
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Mayo Clin Proc, 76:559, 2001 [ PMID 11357804 ]

Virus-Induced Demyelination Virus inducido por desmielinizacin
Progressive Multifocal Encephalopathy Encefalopata multifocal progresiva
Lethal disease caused by JC virus infection of oligodendrocytes in

immunocompromised patients, eg HIV infected, post-transplant, systemic
lupus enfermedad letal causada por infeccin por el virus JC de los
oligodendrocitos en pacientes inmunocomprometidos, por ejemplo,
infectados por el VIH,-despus del trasplante, el lupus sistmico
Usually presents with relentlessly progressive focal neurologic deficits,
such as hemiparesis or visual field deficits, or with alterations in mental
status Por lo general se presenta con dficit neurolgicos focales
progresiva sin descanso, como hemiparesia o dficit de campo visual, o
con alteraciones en el estado mental
Survival 35 mo after diagnosis in AIDS patients Supervivencia 3-5
meses despus del diagnstico en pacientes con SIDA
Subacute Sclerosing Panencephalitis Panencefalitis Esclerosante Subaguda
Rare late complication of measles Rara complicacin tarda de sarampin
Initial infection usually occurs in patients < 2 yr La infeccin inicial suele

ocurrir en pacientes <2 aos
Mean onset 7 yr after initial infection inicio promedio 7 aos despus de la
infeccin inicial
Progressive cognitive deterioration usually appears first, followed by motor
dysfunction and myoclonus deterioro cognitivo progresivo por lo general
aparece en primer lugar, seguido de la disfuncin motora y mioclonas
Progressive course with occasional temporary remissions curso progresivo con
ocasionales remisiones temporales
Progressive multifocal leukoencephalopathy leucoencefalopata multifocal

progresiva
Subacute sclerosing panencephalitis Panencefalitis esclerosante subaguda
Neurosyphilis Neurosfilis
Acute disseminated encephalomyelitis Encefalomielitis aguda diseminada
Brain MRI RM cerebral

o Shows one or more white-matter lesions, hyperintense on T 2 -weighted
images, and hypointense on T 1 -weighted images Muestra una o ms
lesiones de materia blanca, hiperintensas en las imgenes ponderadas en
T 2 y T hipointensa en las imgenes ponderadas en un
o No mass effect No hay efecto de masa
o Contrast enhancement is rare mejora de contraste es raro
Brain biopsy can confirm diagnosis Biopsia cerebral puede confirmar el
diagnstico
PCR amplification of JC virus from the CSF can confirm diagnosis without
biopsy amplificacin por PCR del virus JC en el LCR puede confirmar el
diagnstico sin biopsia
EEG: shows distinctive abnormalities associated with myoclonus EEG: muestra

anormalidades distintivas asociadas con mioclonas
Pathologic examination Examen patolgico
o Shows active viral infection in the brain Muestra la infeccin viral activa
en el cerebro
o Measles virus protein and RNA detectable in both oligodendrocytes and
neurons Protena del virus del sarampin y el ARN detectable en los
oligodendrocitos y neuronas
o Vigorous inflammatory response respuesta inflamatoria vigorosa

No effective therapy; correction of immunosuppression if possible No hay

tratamiento efectivo, correccin de la inmunosupresin, si es posible
No effective therapy No hay tratamiento efectivo


Antinori A, et al: Neurology 48:687, 1997 [ PMID 9065549 ] Antinori A, et al:
Neurologa 48:687, 1997 [ PMID 9065549 ]
Honarmand S, et al: Neurology 63:1489, 2004 [ PMID 15505172 ] Honarmand S, et al:
Neurologa 63:1489, 2004 [ PMID 15505172 ]
Sener RN: AJNR Am J Neuroradiol 25:892, 2004 [ PMID 15140742 ] RN Sener: AJNR
Soy Neuroradiol J 25:892, 2004 [ PMID 15140742 ]
J. William Lindsey, MD, has received speaking honoraria from Teva Pharmaceuticals
and Serono. J. William Lindsey, MD, ha recibido honorarios hablando de Teva
Pharmaceuticals y Serono. Jerry S. Wolinsky, MD, has served as a consultant or
speaker for Teva Pharmaceuticals, Serono, and Schering-Plough Corp. Jerry S.
Wolinsky, MD, ha servido como un consultor o un altavoz de Teva Pharmaceuticals,
Serono, y Schering-Plough Corp.
September 2010 09 2010
Trastornos del Humor

Depression Depresin


Onset usually in late adolescence or early adulthood El inicio

generalmente en la adolescencia tarda o adultez temprana
Not caused by a substance or a general medical condition No es causada
por una sustancia o una enfermedad mdica
Bipolar I disorder: one or more manic or mixed episodes, often
alternating with major depressive episodes Trastorno bipolar I: o ms
episodios manacos o mixtos uno, a menudo se alternan con episodios
depresivos mayores
Bipolar II disorder: recurrent major depressive episodes with hypomanic
episodes Trastorno bipolar II: episodios recurrentes de depresin mayor
con episodios hipomanacos
Cyclothymic disorder: at least 2 yr of fluctuating mood disturbance
involving numerous periods of hypomanic symptoms and numerous
periods of depressive symptoms trastorno ciclotmico: al menos 2 aos
de la fluctuacin de alteraciones del nimo de participacin de
numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de
sntomas depresivos
Rapid cycling bipolar disorder: 4 episodes within 1 yr Rpida del
trastorno bipolar en bicicleta: 4 episodios en 1 ao
o Typically develops late in the course of illness Por lo general se
desarrolla posteriormente en el curso de la enfermedad
o More common in women Ms comn en mujeres
Manic episode Episodio manaco
o Distinct period of abnormally elevated, expansive, or irritable
mood lasting at least 1 wk perodo distinto de elevado, expansivo
o irritable estado de nimo anormal de al menos 1 semana
o Includes 3 of these symptoms (4 if mood is only irritable):
Incluye 3 de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de
nimo es slo irritable):
Inflated self-esteem or grandiosity Autoestima exagerada o
grandiosidad
Decreased need for sleep Disminucin de la necesidad de
dormir
Being more talkative than usual or feeling need to keep

talking Ser ms hablador de lo habitual o sensacin de
necesidad de seguir hablando
Flight of ideas or sense that thoughts are racing La fuga de
ideas o el sentido de que el pensamiento est acelerado
Distractibility Distraccin
Increased goal-directed activity or psychomotor agitation
Aumento de actividad meta-dirigida o agitacin
psicomotora
Excessive involvement in pleasurable activities that have a
high potential for painful consequences implicacin
excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves
o About half of manic episodes include psychotic features (eg,
grandiose delusions or auditory hallucinations) Alrededor de la
mitad de los episodios manacos incluyen sntomas psicticos (y
grandioso por ejemplo, ideas delirantes o alucinaciones auditivas)
o About a quarter of manic patients have hallucinations Alrededor
de un cuarto de los pacientes manacos tener alucinaciones
Hypomanic episode Episodio hipomanaco
o Distinct period of elevated, expansive, or irritable mood lasting at
least 4 days perodo distinto de, expansivo o irritable estado de
nimo elevado de al menos 4 das
o Includes 3 symptoms of a manic episode (4 if the mood is only
irritable) Incluye 3 sntomas de un episodio manaco (cuatro si
el estado de nimo es slo irritable)
o No psychotic features are present No hay sntomas psicticos
estn presentes
Mixed episode episodio mixto
o Major depressive episode and manic episode simultaneously
within 1 wk Mayor episodio depresivo y episodio manaco
simultneamente en 1 semana
o Patients are dysphoric but hyperactive, agitated, and unable to
sleep Los pacientes son disfrico pero hiperactivo, agitado, y no
puede dormir

Other psychiatric conditions Otros trastornos psiquitricos

o Schizophrenia La esquizofrenia
o Schizoaffective disorder trastorno esquizoafectivo
A primary psychotic disorder in which a major depressive
episode, a manic episode, or a mixed episode occurs Un
trastorno psictico primario en el que un episodio depresivo
mayor, un episodio manaco o un episodio mixto se

produce
Psychotic symptoms, however, must also be present for at
least 2 wk in the absence of prominent mood symptoms
Los sntomas psicticos, sin embargo, tambin debe estar
presente durante al menos 2 semanas en ausencia de
sntomas afectivos acusados
Personality disorders Trastornos de la personalidad
Certain personality disorders are characterized by chronic
and pervasive rapidly fluctuating affective lability Algunos
trastornos de la personalidad se caracterizan por la crnica
y generalizada que fluctan rpidamente labilidad afectiva
Many patients with cluster B personality disorders (eg,
borderline personality disorder) may also meet DSM-IV
criteria for dysthymic disorder, bipolar II disorder, or
cyclothymic disorder Muchos pacientes con trastornos de la
personalidad del clster B (por ejemplo, el trastorno lmite
de personalidad) tambin puede cumplir con los criterios
del DSM-IV para el trastorno distmico, trastorno bipolar II
o trastorno ciclotmico
Drug abuse Uso indebido de drogas
Alcohol Alcohol
Amphetamines Las anfetaminas
Hallucinogens Los alucingenos
Cocaine Cocana
Urine or blood toxicologic screens necessary to differentiate
primary mania from a substance-induced mood disorder
with manic features Toxicolgico de orina o de sangre las
pantallas necesarias para diferenciar la mana primaria de
un estado de nimo inducido por trastorno de sustancias
con caractersticas manacas
Because comorbidity is common, a positive urine
drug screen does not exclude a primary bipolar
disorder Debido a que la comorbilidad es comn,
una pantalla de drogas en orina positivo no excluye
un trastorno bipolar primaria
Delirium, dementia, and medical illnesses, especially in elderly
patients Delirium, demencia y las enfermedades mdicas,
especialmente en pacientes ancianos

Thorough Medical and Psychiatric Evaluation Mdico completo y Evaluacin

Psiquitrica
Medical history and physical examination La historia clnica y examen

fsico
Detailed substance-use history sustancia de uso historia detallada
Thorough mental status examination findings may include the following:
Exhaustivo examen del estado mental de los hallazgos pueden incluir los
siguientes:
o Eccentric dress, brightly colored clothing, excessive make-up, or
multiple pieces of jewelry vestimenta excntrica, ropa de colores
brillantes, el exceso en marcha, o varias piezas de joyera que
o Euphoria, excitement, intrusiveness, or irritability Euforia,
excitacin, intrusin, o irritabilidad
o Psychomotor agitation and an increase in goal-directed activity
Agitacin psicomotora y un aumento de la actividad meta-dirigida
o Increased rate and rhythm of speech Aumento de la frecuencia y
el ritmo del habla
o Flight of ideas/racing thoughts Vuelo de las ideas / pensamientos
acelerados
o Elevated self-worth, grandiosity, mood-congruent psychotic
features Elevada autoestima, grandiosidad, caractersticas
psicticas congruentes-estado de nimo
Cognitive assessment may show the following: La evaluacin cognitiva
puede mostrar lo siguiente:
o Memory impairment Deterioro de la memoria
o Difficulties with attention and concentration Las dificultades de
atencin y concentracin
Risk assessment for self-care and suicidality Evaluacin del riesgo para el
autocuidado y las tendencias suicidas
Urine drug screen La orina de deteccin de drogas

Blood chemistries Qumica sangunea
Thyroid function studies Estudios de funcin tiroidea
Syphilis serology Serologa de sfilis

Hospitalization for acute mania Hospitalizacin para la mana aguda

Drug treatment for bipolar disorder Tratamiento farmacolgico para el
trastorno bipolar
o Combination therapy often necessary La terapia de combinacin a
menudo necesario
o Lithium: gold standard Litio: estndar de oro
Assess renal and thyroid function before initiating Evaluar
renal y la funcin tiroidea antes de iniciar
ECG before initiating ECG antes de iniciar

Avoid NSAIDs and diuretics Evite los AINE y los diurticos
Maintain uniform salt intake Mantener el consumo de sal
uniforme
Monitor serum levels periodically Monitorear los niveles
sricos peridicamente
Measure 1012 hr after last dose Medida de 10 a 12
horas despus de la ltima dosis
Measure 45 days after last dosage change Medida
de 4-5 das despus del cambio de ltima dosis
Monitor BUN, serum creatinine, TSH every 6 mo Monitor de
BUN, creatinina srica, TSH cada 6 meses
Side effects: cognitive slowing, nausea, diarrhea, polyuria,
polydipsia, weight gain, tremor, metallic taste in the mouth
Efectos secundarios: disminucin cognitiva, nuseas,
diarrea, poliuria, polidipsia, aumento de peso, temblores,
sabor metlico en la boca
Dose: lithium carbonate Dosis: carbonato de litio
Initial: 300 mg tid or 450 mg bid Inicial: 300 mg tres
veces al da o 450 mg bid
Maintenance: 9001,800 mg/day Mantenimiento:
900-1,800 mg / da
Therapeutic blood level: 0.81.2 mEq/L Teraputica
nivel de la sangre: 0.8 a 1.2 mEq / L
Anticonvulsants Anticonvulsivos
Valproic acid or divalproex sodium: more effective for
manias that are dysphoric or mixed and for rapid cycling
cido valproico o valproato sdico: ms efectivo para las
manas que disfrica o mixta y de ciclo rpido
Take with food Tmelo con alimentos
Dose: initial, 250 mg bid; maintenance, 7502,000
mg/day Dosis: inicial, 250 mg dos veces,
mantenimiento, 750-2,000 mg / da
Therapeutic blood level: 100125 mg/L Teraputica
nivel de la sangre: 100-125 mg / L
Carbamazepine: approved for mania and mixed episodes
Carbamazepina: aprobado para la mana y episodios mixtos
Patients of Chinese ancestory should be checked for
HLA-B*1502 prior to initiating (dramatically
increases risk for Stevens-Johnson Rxn) Los
pacientes de ascendencia China deben ser revisadas
para HLA-B * 1502 antes de iniciar (aumenta
dramticamente el riesgo de sndrome de StevensJohnson Rxn)

Monitor for drugdrug interactions and

autoinduction Monitor para las interacciones de
drogas, las drogas y autoinduccin
600 mg/day Dosis: inicial, 100 a 200 mg dos veces,
Therapeutic blood level: 610 g/ml Teraputica
nivel en sangre: 60-10 ug / ml
Lamotrigine: for the maintenance treatment of adults with
bipolar I disorder to delay the time to occurrence of mood
episodes (depression, mania, hypomania, mixed episodes)
in patients treated for acute mood episodes with standard
therapy (more robust in bipolar depression than mania)
Lamotrigina: para el tratamiento de mantenimiento de
adultos con trastorno bipolar I para retrasar el momento de
aparicin de episodios afectivos (depresin, mana,
hipomana, episodios mixtos) en los pacientes tratados para
los episodios agudos del estado de nimo con tratamiento
estndar (ms robusta en la depresin bipolar que la
mana)
Dose: 25 mg/day for 2 weeks; 50 mg/day for 2
weeks; 100 mg/day for week 5; 200 mg/day for
week 6 Dosis: 25 mg / da durante 2 semanas, 50
mg / da durante 2 semanas, 100 mg / da durante 5
semanas, 200 mg / da durante 6 semanas
carbamazepine, phenytoin, phenobarbital,
primidone, rifampin, or valproate because of risk of
severe rash Ms lento valoraciones son necesarios
para los pacientes que tomaban carbamazepina,
fenitona, primidona, rifampicina fenobarbital,
valproato o por el riesgo de erupcin cutnea grave
Atypical antipsychotics Antipsicticos atpicos
Risperidone Risperidona
mg/day Dosis: inicial, 2.1 mg / da,
Olanzapine La olanzapina
20 mg/day Dosis: de 5-10 mg iniciales / da,
Quetiapine Quetiapina
Dose: initial, 100200 mg/day; maintenance,
400800 mg/day Dosis: inicial, 100 a 200 mg
/ da, mantenimiento, 400-800 mg / da
Ziprasidone Ziprasidona

mg bid Dosis: inicial, 20 mg dos veces,
mantenimiento, 40 a 80 mg dos veces
Aripiprazole Aripiprazol
30 mg/day Dosis: inicial, 5-15 mg / da,
Asenapine Asenapina
Dose initial and target, 10 mg sublingually bid
Dosis inicial y de destino, 10 mg por va
sublingual oferta
Drug treatment for depression associated with bipolar disorder El
tratamiento con medicamentos para la depresin asociada al trastorno
bipolar
o Lithium for mild depression De litio para la depresin leve
o Olanzapine + Fluoxetine La olanzapina + fluoxetina
o Quetiapine Quetiapina
o Fluoxetine or other antidepressant with concurrent mood
stabilizing agent Antidepresivo fluoxetina o con otros concurrentes
agente estabilizador del estado de nimo
o Lamotrigine La lamotrigina
Dose: 25 mg/day for 2 weeks; 50 mg/day for 2 weeks; 100
mg/day for week 5; 200 mg/day for week 6 Dosis: 25 mg /
da durante 2 semanas, 50 mg / da durante 2 semanas,
100 mg / da durante 5 semanas, 200 mg / da durante 6
semanas
carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone,
rifampin, or valproate because of risk of severe rash Ms
lento valoraciones son necesarios para los pacientes que
tomaban carbamazepina, fenitona, primidona, rifampicina
fenobarbital, valproato o por el riesgo de erupcin cutnea
grave
Drug treatment for psychotic symptoms associated with a manic episode
El tratamiento farmacolgico para los sntomas psicticos asociados con
un episodio manaco
o Antipsychotic agents (atypical or typical antipsychotics depending
on patient risk profile and preference) Los agentes antipsicticos
(tpicos o los antipsicticos atpicos en funcin del perfil de riesgo
del paciente y las preferencias)
Psychotherapy: useful as adjunctive treatment to improve speed of
response in depressive states, increase medication adherence, and
reduce risk of relapse Psicoterapia: til como tratamiento
complementario para mejorar la velocidad de respuesta en los estados
depresivos, aumentar la adherencia a la medicacin, y reducir el riesgo
de recada

Fountoulakis KN, et al: Int J Neuropsychopharmacol 11:999, 2008 [ PMID:
18752718 ] KN Fountoulakis, et al: Neuropsychopharmacol J Int 11:999, 2008 [
PMID: 18752718 ]
Youngstrom EA, et al: Bipolar Disorders 10:194, 2008 [ PMID: 18199237 ]
Youngstrom EA, et al: Trastornos Bipolares 10:194, 2008 [ PMID: 18199237 ]
Ghaemi SN, et al: Bipolar Disorders 10:117, 2008 [ PMID: 18199230 ] SN
Ghaemi, et al: Trastornos Bipolares 10:117, 2008 [ PMID: 18199230 ]
Miklowitz DJ, et al: Bipolar Disorders 11 Suppl 2:110, 2009 [ PMID: 19538690 ]
Miklowitz DJ, et al: Trastornos Bipolares 11 Supl 2:110, 2009 [ PMID: 19538690
]
Goodwin GM, et al: J Psychopharmacol 23:346, 2009 [ PMID: 19329543 ]
Goodwin GM, et al: Psychopharmacol J 23:346, 2009 [ PMID: 19329543 ]
May 2010 05 2010
Depression Depresin

Distinguished from normal sadness and grief by severity, pervasiveness,

and duration of mood disturbance and by presence of neurovegetative
abnormalities and other symptoms Distinguirse de la tristeza normal y el
dolor por la gravedad, profundidad y duracin de la perturbacin del

estado de nimo y por la presencia de anormalidades neurovegetativos y
otros sntomas
Neurovegetative abnormalities alteraciones neurovegetativos
o Sleep disturbance (most often insomnia with early-morning
awakening) Los trastornos del sueo (ms a menudo el insomnio
con despertar temprano por la maana)
o Change in appetite (usually anorexia) Cambio en el apetito (por lo
general la anorexia)
o Decreased energy Disminucin de la energa
o Psychomotor abnormalities (slowed thinking/movement and
speech or agitation) Alteraciones psicomotoras (lentitud de
pensamiento o movimiento y el habla o la agitacin)
o Diurnal variation in mood (typically worse in morning) Variacin
diurna del estado de nimo (por lo general peor en la maana)
Other symptoms Otros sntomas
o Depressed mood (may be irritability or loss of interest) Estado de
nimo deprimido (puede ser la irritabilidad o prdida de inters)
o Loss of enjoyment of usual activities (eg, eating, work, sex,
hobbies, time with family and friends) Prdida del disfrute de las
actividades habituales (por ejemplo, comer, trabajar, sexo,
aficiones, tiempo con la familia y amigos)
o Loss of hope Prdida de la esperanza
o Diminished self-esteem La disminucin de la autoestima
o Difficulty concentrating Dificultad para concentrarse
o Poor memory Mala memoria
o Ruminations and excessive or inappropriate guilt Cavilaciones y
culpa excesivos o inapropiados
o Suicidal thoughts or recurrent thoughts of death Pensamientos
suicidas o pensamientos recurrentes de muerte

Most common causes of secondary depression: Las causas ms comunes

de la depresin secundaria:
o Alcohol abuse or dependence Abuso de alcohol o de dependencia
o Alzheimer's disease la enfermedad de Alzheimer
o Substance abuse or dependence Abuso de sustancias o
dependencia
o Parkinson's disease La enfermedad de Parkinson
o Serious medical illness enfermedades mdicas graves
Post-MI patients: 1-yr mortality higher with depression Pacientes postIAM: 1 ao de mortalidad ms alta con la depresin
Women > 67 yr: overall mortality higher with more depressive
symptoms; risk of falls and fractures greater with depression Las
mujeres> 67 aos: la mortalidad global ms alta con ms sntomas
depresivos, el riesgo de cadas y fracturas mayores con depresin
Elderly patients: suicide is major risk in the depressed Pacientes
ancianos: el suicidio es de riesgo importante en la depresin
Adolescents and young adults 1524 yr old: suicide is third leading cause
of death Los adolescentes y adultos jvenes de 15-24 aos de edad: el
suicidio es la tercera causa principal de muerte

No definitive biologic marker Ningn marcador biolgico definitivo

Clinical observation (DSM-IV) La observacin clnica (DSM-IV)
Brief questionnaires cuestionarios breves
o Two-question test Dos pregunta de la prueba
o Center for Epidemiologic Studies Depression Questionnaire (CESD) (15-item self-assessment) Centro de Estudios Epidemiolgicos
de la Depresin Cuestionario (CES-D) (15 tems de autoevaluacin)
o Geriatric Depression Scale (GDS) (15-item self-assessment) (for
patients > 60 yr) Escala de Depresin Geritrica (GDS) (15 tems
de auto-evaluacin) (para pacientes mayores de 60 aos)
o Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health
Questionnaire (PRIME-MD PHQ) (9-item self-assessment)
Evaluacin de la atencin primaria de los trastornos mentales
sintomatologa depresiva (PRIME-MD PHQ) (9-elemento de autoevaluacin)

Cognitive-behavioral therapy and interpersonal therapy are effective in

acute treatment of major depression and dysthymic disorder of mild to
moderate severity La terapia cognitiva-conductual y la terapia
interpersonal son eficaces en el tratamiento agudo de la depresin
mayor y trastorno distmico de gravedad leve a moderada
Combination of psychotherapy and medication may be more effective

than either alone La combinacin de psicoterapia y la medicacin puede
ser ms eficaz que sea solo
Electroconvulsive Therapy La terapia electroconvulsiva
Single most effective therapy for acute treatment of serious major

depression ms eficaz la terapia individual para el tratamiento agudo de
la depresin mayor grave
Often indicated for treatment of depression associated with the following
A menudo se indica para el tratamiento de la depresin asociada con las
siguientes
o Medication resistance or intolerance Resistencia o intolerancia a la
medicacin
o Psychotic symptoms Sntomas psicticos
o Catatonia Catatona
o Medical illness that contraindicates drug treatment Mdico
enfermedad que contraindique el tratamiento de drogas
o Acute mania Mana aguda
o Active suicidal ideation (short-term protective effect) Active la
ideacin suicida (plazo de proteccin efecto a corto)
Contraindicated in presence of increased cranial pressure Contraindicado
en presencia de aumento de la presin craneal
Selective serotonin reuptake inhibitors Inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina
o Citalopram: 20 mg/day initially, then typically doubled in 1 wk in
cases of severe or recurrent depression; up to 60 mg/day in event
of nonresponse Citalopram 20 mg / da inicialmente, a
continuacin, normalmente se duplic en una semana en casos de
depresin severa o recurrente, puede tener hasta 60 mg / da en
caso de falta de respuesta
o Escitalopram: 10 mg/day initially Escitalopram: 10 mg / da
inicialmente
o Fluoxetine: 20 mg/day qam initially; reduce to 10 mg/day for
patients with side effects Fluoxetina: 20 mg / da inicialmente
QAM, reducir a 10 mg / da para los pacientes con efectos
secundarios
Other
o
o
o
o
o
o
Fluvoxamine: 50 mg/day initially, with target dosage of 150250

mg/day Fluvoxamina: 50 mg / da inicialmente, con la dosis
deseada de 150-250 mg / da
Dose: 200 mg/day (50-300 mg/day) Dosis: 200 mg / da
(50-300 mg / da)
Paroxetine: 20 mg initially in morning or evening; 10 mg/day in
elderly or patients with hepatic or renal dysfunction or in patients
who do not tolerate 20 mg/day dosage; increase in 10 mg
increments up to 50 mg/day in healthy adults (40 mg/day in the
elderly) who do not respond after 4 wk Paroxetina: 20 mg
inicialmente en la maana o la tarde, 10 mg / da en ancianos o
pacientes con disfuncin heptica o renal o en pacientes que no
toleran los 20 mg / dosis al da; aumento en incrementos de 10
mg hasta 50 mg / da en adultos sanos (40 mg / da en los
ancianos) que no responden despus de 4 semanas
Dose: 20 mg/day (10-50 mg/day) Dosis: 20 mg / da (1050 mg / da)
Sertraline: 50 mg/day initially, with target dosage of 100150
mg/day in healthy adults Sertralina: 50 mg / da inicialmente, con
la dosis deseada de 100-150 mg / da en adultos sanos
Dose: 100-150 mg/day (50-200 mg/day) Dosis: 100-150
mg / da (50-200 mg / da)
New Antidepressants Otros nuevos antidepresivos
Mirtazapine ( 2 blocker, 5-HT 2 blocker, 5-HT 3 blocker)
Mirtazapina ( 2 bloqueador, 5-HT 2 bloqueador, 5-HT 3
bloqueador)
Bupropion SR: start treatment at 100 mg bid and increase to 100
mg tid on fourth day of treatment; may increase to maximum of
450 mg/day El bupropin SR: comenzar el tratamiento con 100
mg de oferta y aumentar a 100 mg tres veces al da en el cuarto
da de tratamiento, puede incrementar hasta un mximo de 450
mg / da
Reboxetine: not available in US Reboxetina: No disponible en
EE.UU.
Nefazodone Nefazodona
Trazodone Trazodona
Venlafaxine XR La venlafaxina XR
Desvenlafaxine Desvenlafaxina
Tricyclic antidepressants and related agents: use as second- or
third-line pharmacotherapy when insufficient response to SSRI or
other antidepressant; increase dosage gradually (eg, by 2550
mg/wk) until achieving therapeutic dose Antidepresivos tricclicos

y los agentes relacionados con: el uso como o tercer tratamiento
farmacolgico de segunda lnea cuando la respuesta insuficiente
para ISRS o antidepresivos de otro tipo; aumente la dosis de
forma gradual (por ejemplo, por 25 a 50 mg / semana) hasta
alcanzar la dosis teraputica
Amoxapine Amoxapina
Desipramine Desipramina
Doxepine Doxepine
Maprotiline Maprotilina
Nortriptyline: more potent than other TCAs; begin at 10-25
mg/day Nortriptilina: ms potente que otros antidepresivos
tricclicos; comienzan a 10-25 mg / da
Protriptyline: more potent than other TCAs; begin at 10-25
mg/day Protriptilina: ms potente que otros antidepresivos
tricclicos, comenzar a las 25.10 mg / da
Dose (range): 30 mg/day (15-60 mg/day) Dosis
(rango): 30 mg / da (15-60 mg / da)
Trimipramine: more potent than other TCAs; begin at 1025 mg/day Trimipramina: ms potente que otros
antidepresivos tricclicos, comenzar a las 25.10 mg / da
Monoamine oxidase inhibitors: Patients taking nonselective MAOIs
must avoid foods or meds that contain tyramine or other pressor
amines; interactions with SSRIs may also occur inhibidores de la
monoamino oxidasa: Los pacientes que toman inhibidores de la
MAO no selectivos deben evitar los alimentos o medicinas que
contienen tiramina o de otras aminas presoras, las interacciones

con los ISRS tambin puede ocurrir
Isocarboxazid Isocarboxazida
mg / da, rango, 20-60 mg / da
Phenelzine: If no improvement in 3-4 wk, dosage may
increase to as high as 90 mg/day. Fenelzina: Si no hay
mejora en 3-4 semanas, la dosis puede aumentar hasta un
mximo de 90 mg / da.
Dose: 60-75 mg/day; range, 60-90 mg/day Dosis:
60-75 mg / da, rango, 60-90 mg / da
Tranylcypromine Tranilcipromina
mg / da, rango, 20 a 90 mg / da
Selegiline Selegilina
Dose: 6-12 mg once daily (patch) Dosis: 6-12 mg
una vez al da (revisin)
Treatment-Resistant Depression Resistente a tratamiento de la depresin
Experienced by up to 30% of patients Con experiencia hasta en un 30%

de los pacientes
If initial antidepressant drug has been given at full therapeutic dose with
no improvement after 4-6 wk, change drug Si frmaco antidepresivo
inicial se ha dado en dosis teraputica completa con ninguna mejora
despus de 4-6 semanas, el cambio de drogas
If initial antidepressant drug has caused partial response, augment with
lithium, buspirone, buproprion, or T3 Si frmaco antidepresivo inicial ha
provocado una respuesta parcial, aumentar con el litio, buspirona,
bupropin, o T3
If SSRIs are ineffective, consider trying other drug classes Si los ISRS
son efectivos, tratando de considerar otras clases de drogas
Consider electroconvulsive therapy early in course of treatment
Considerar la terapia electroconvulsiva a principios de curso del
tratamiento
Consider other procedural interventions such as rTMS or vagal nerve
stimulator for treatment refractory patients Considere la posibilidad de
otras intervenciones de procedimiento, como rTMS o estimulador del
nervio vago para el tratamiento de pacientes refractarios
Pregnancy and Postpartum Depression El embarazo y la depresin posparto
Many antidepressant drugs are relatively safe for pregnant woman and
fetus Muchos frmacos antidepresivos son relativamente seguros para la
mujer embarazada y el feto
Limited courses of fluoxetine or cognitive-behavioral therapy are
effective in treating postpartum depression cursos limitados de la
fluoxetina o la terapia cognitiva-conductual es efectiva en el tratamiento

de la depresin posparto

Adams SM, et al: Am Fam Physician 77:785, 2008 [ PMID: 18386592 ] SM
Adams, et al: Am Fam Physician 77:785, 2008 [ PMID: 18386592 ]
Parikh SV, et al: J Affect Disorders 117 Suppl 1:S15-25, 2009 [ PMID: 19682749
] SV Parikh, et al: Trastornos afectan J 117 Suppl 1: S15-25 de 2009 [ PMID:
19682749 ]
Acknowledgements Agradecimientos
The authors and editors gratefully acknowledge the previous authors, Michael
T. Compton, MD, MPH and Charles B. Nemeroff, MD, Ph.D., to the development
and writing of this module. Los autores y editores agradecen a los autores
anteriores, Michael T. Compton, MD, MPH y Charles B. Nemeroff, MD, Ph.D.,
Disclosures Revelaciones
Jair C. Soares, MD has been a speaker for Lilly, AstraZeneca and BMS, has
received research grants from Pfizer and Repligen and has been a consultant
for Organon and Shire. Jair C. Soares, MD ha sido ponente de Lilly, AstraZeneca
y BMS, ha recibido becas de investigacin de Pfizer y Repligen y ha sido
consultor de Organon y Comarca. Hasan A. Baloch, MD has no disclosures of
potential conflict of interest. Hasan Baloch A., MD no tiene accesos de posible
conflicto de intereses.
May 2010 05 2010
Diabetes mellitus tipo 1

Saul Genuth, MD Genuth Sal, MD
Case Western Reserve University School of Medicine Case Western Reserve Escuela
Universitaria de Medicina
Absolute deficiency of insulin from destruction of pancreatic beta cells

Absoluta deficiencia de insulina de la destruccin de las clulas beta
pancreticas
Polyuria, polydipsia, weight loss despite normal food intake, fatigue, and
blurred vision Poliuria, polidipsia, prdida de peso a pesar de la ingesta
de alimentos normales, fatiga y visin borrosa
o Typically occur 412 wk before diagnosis Normalmente se
producen 12.4 semanas antes del diagnstico
Family history increases susceptibility La historia familiar aumenta la
susceptibilidad
Acute Life-Threatening Complication Agudas que amenazan la vida de

complicaciones
Ketoacidosis Cetoacidosis
Chronic Complications Las complicaciones crnicas
Increased risk of cardiovascular disease, including myocardial infarction
and stroke Aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares,
incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
Chronic complications delayed or reduced by intensive treatment Las
complicaciones crnicas retraso o reducirse con el tratamiento intensivo

Insulin deficiency secondary to chronic pancreatitis, pancreatectomy, or

carcinoma of the pancreas La insulina pancreatitis crnica secundaria a la
deficiencia, pancreatectoma, o carcinoma del pncreas
Gestational diabetes mellitus Diabetes mellitus gestacional
o In first trimester, likely to be presentation of type 1 or 2 diabetes
precipitated by pregnancy En el primer trimestre, que puedan ser
la presentacin de diabetes tipo 1 o 2 precipit por el embarazo
o In second or third trimester, often remits after delivery, but
increases risk of future diabetes En segundo o tercer trimestre, a
menudo se remite despus del parto, pero aumenta el riesgo
futuro de diabetes
Drug-induced hyperglycemia Hiperglucemia inducida por medicamentos
o Primarily from glucocorticoids in high doses Principalmente de los
glucocorticoides en dosis altas

Diagnosis usually evident from history El diagnstico suele ser evidente

de la historia
Blood glucose level > 200 mg/dl nivel de glucosa en sangre> 200 mg / dl
Urine for glucose and ketone Orina para detectar glucosa y cetonas

Daily self-management by the patient, many lifestyle adaptations Diario

de autogestin por parte del paciente, estilo de vida muchas
adaptaciones
Frequent contact with physician El contacto frecuente con el mdico
o Illness, unusual stress, ketosis require consultation La
enfermedad, el estrs inusual, cetosis requieren la consulta
Insulin Replacement La insulina de repuesto
Schedules and doses individualized according to blood glucose levels and

carbohydrate content of meals Los horarios y las dosis de forma
individualizada de acuerdo a los niveles de glucosa en la sangre y el
contenido de carbohidratos de las comidas
o Blood glucose self-testing Glucosa en la sangre autodiagnstico
Before each meal Antes de cada comida

Periodically 12 hr after meals Peridicamente 01.02 horas
despus de las comidas
Before or after intensive exercise Antes o despus del
ejercicio intenso
Occasionally at 3 AM De vez en cuando a las 3 am
Frequently during illness Frecuentes durante la enfermedad
o Hemoglobin A 1c (HbA 1c ) measurement twice a year (four times a
year if glycemic goals not met; monthly during pregnancy) La
hemoglobina A1c (HbA1c) de medicin dos veces al ao (cuatro veces
al ao si no se cumplen los objetivos de la glucemia; mensual
durante el embarazo)
o Test for ketoacids in urine or blood during illness Prueba de
cetocidos en la orina o de sangre durante la enfermedad
o Anticipated meal carbohydrate intake Prever comida la ingesta de
carbohidratos
o American Diabetes Association goals Asociacin Americana de
Diabetes objetivos
Preprandial capillary whole blood glucose levels: 90130
mg/dl Preprandial de sangre capilar niveles de glucosa en
su conjunto: 90 a 130 mg / dl
Postprandial peak capillary whole blood glucose levels: <
180 mg/dl Capilar postprandial pico de glucosa en los
niveles en sangre: 180 mg </ dl
HbA1c values < 7.0% (nondiabetic range, ~4.0%6.0%)
Los valores de HbA1c <7,0% (rango no diabtico, ~ 4,0%
-6,0%)
Goals difficult to achieve with current therapeutic tools
Metas difciles de alcanzar con las actuales herramientas
teraputicas
o Long-acting insulin to provide 24-hour basal supply, plus shortacting insulin before meals (each = ~50% of average total daily
dose) -Insulina de accin larga para proporcionar horas basales de
suministro-24, adems de la insulina de accin corta antes de las
comidas (cada uno = ~ 50% de la media de la dosis diaria total)
o Average total daily dose = 0.60.7 units per kg body weight
Promedio de dosis diaria total = 0,6 a 0,7 unidades por kg de
peso corporal
o Insulin requirements increased by weight gain and increased
caloric intake and during adolescence, late pregnancy, illness Los
requerimientos de insulina aument la ganancia de peso y
aumento de la ingesta calrica y durante la adolescencia, al final
del embarazo, las enfermedades
Insulin delivery Administracin de insulina
o Subcutaneous injection in the abdomen La inyeccin subcutnea
en el abdomen
Produces most consistent absorption rates Produce ms
consistente los ndices de absorcin

Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) via external pump

subcutnea de infusin continua de insulina (ISCI) mediante
bomba externa
Use rapid-action or regular insulin Uso de accin rpida o
insulina regular
Provides smooth basal delivery and more predictable
coverage for meals Proporciona suave entrega basal y una
cobertura ms predecible para las comidas
Inhaled insulin La insulina inhalada
Can be used for meals together with injected basal insulin
Puede ser utilizado para las comidas, junto con la insulina
basal inyectada
Contraindicated for smokers and those with lung disease
Contraindicado para los fumadores y las personas con
enfermedad pulmonar
Test pulmonary function before initiating and annually
thereafter Prueba de funcin pulmonar antes de iniciar y
posteriormente cada ao
Insulin Preparations Preparaciones de insulina
Rapid acting De accin rpida

o Regular, crystalline zinc insulin (CZI) , Insulina cristalina de zinc
Regular (CZI)
Onset of action: 0.51.0 hr El inicio de la accin: 0.5-1.0
horas
Duration of action: 68 hr Duracin de la accin: 6-8 horas
Peak action: 24 hr Pico de accin: 2-4 horas
o Inhaled insulin La insulina inhalada
Onset of action: 1530 min El inicio de accin: 15-30 min

Peak action: 1.52 hr Pico de accin: 1.5-2 horas

Very rapid acting Muy de accin rpida
o Lispro, aspart, glulisine Lispro, aspart, glulisina
Onset of action: 515 min El inicio de la accin: 5.15 min
Duration of action: 46 hr Duracin de la accin: 04.06 h.
Intermediate acting Accin intermedia
o NPH NPH
Onset of action: 12 hr El inicio de la accin: 02.01 h.
Duration of action: 1014 hr Duracin de la accin: 14.10
h.
Long acting De accin prolongada
o Detemir Detemir
Onset of action: 23 hr El inicio de accin: 2-3 horas
Duration of action: 924 hr Duracin de la accin: 24.09 h.
Peak action: variable modest peak: 610 hr la accin de

pico: el pico modesto variable: 10.06 h.
Glargine Glargina
Onset of action: 1.53 hr El inicio de la accin: 1.5-3 horas
Duration of action: 2024 hr Duracin de la accin: 20-24
h.
Peak action: no peak Pico de accin: no hay ningn pico
Pramlintide (Amylin) Pramlintida (Amylin)
Adjunct to insulin for patients who fail to achieve glycemic control with
insulin alone Adjunto a la insulina en los pacientes que no logran
alcanzar el control glucmico con insulina sola
Inject subcutaneously before meals Inyectar por va subcutnea antes de
las comidas
Dose: 15 g initially, titrate upward as necessary to 3060 g Dosis: 15
mg inicialmente, se valorarn al alza en caso necesario a 30-60 mg
Reduce preprandial insulin by 50% initially Reducir preprandial de
insulina en un 50% inicialmente
Lifestyle Measures Del estilo de vida
Diet controlled for carbohydrate intake and tailored to activity levels

Dieta controlada para la ingesta de hidratos de carbono y adaptarse a los
niveles de actividad
Exercise regimen to maintain lean muscle mass rgimen de ejercicio para
mantener la masa muscular magra
Diabetic Emergencies Diabticos Emergencias
Ketoacidosis Cetoacidosis
o Caused by insulin deficiency resulting in extremely high plasma
glucose and ketoacid levels Causada por la deficiencia de la
insulina en el plasma resultante de glucosa muy alta y los niveles
de cetocido
o Symptoms: nausea; vomiting; dehydration; hyperventilation;
depressed mentation or decreased consciousness Los sntomas:
nuseas, vmitos, deshidratacin, hiperventilacin, Depresin del
sistema nervioso o disminucin de la conciencia
o Treatment: 0.9% saline IV immediately for volume repletion;
potassium repletion; rapid-acting insulin, 0.10.15 U/kg SC q.
Tratamiento: 0.9% de solucin salina IV de inmediato para la
reposicin de volumen; reposicin de potasio-insulina de accin
rpida, 0,1-0,15 U / kg SC q. 12 hr, after serum potassium rises
to 4.0 mEq/L, if below normal initially 02.01 horas, despus de
potasio srico se eleva a 4,0 mEq / L, si debajo de lo normal al
principio
Hypoglycemia La hipoglucemia
Caused by missed meals, insulin dosage errors, exercise, alcohol,

drugs Causados por omisin de comidas, los errores de
dosificacin de insulina, ejercicio, alcohol, drogas
Symptoms: palpitations, tremulousness, anxiety, sweating, blurred
vision, dizziness; can cause confusion, seizures, coma Los
sntomas: palpitaciones, temblor, ansiedad, sudoracin, visin
borrosa, mareos, puede causar confusin, convulsiones, coma
Treatment: simple carbohydrates po; glucagon, 1 mg SC or IM
Tratamiento: los hidratos de carbono simples po; glucagn, 1 mg
SC o IM

American Diabetes Association: Diabetes Care 29(suppl 1):S4, 2006 PMID
16373931 Asociacin Americana de Diabetes: Diabetes Care 29 (Suppl 1): S4,
2006 PMID 16373931
Diabetes Control and Complications Trial Research Group: N Engl J Med
329:977, 1993 PMID 8366922 Control de la Diabetes y sus Complicaciones
Grupo de Investigacin: INGL N J Med 329:977, 1993 PMID 8366922
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:
Diabetes Care 26(suppl 1):S5, 2003 PMID 12502614 Comit de Expertos sobre
el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus: Diabetes Care 26 (Suppl
1): S5, 2003 PMID 12502614
Hirsch IB: Am Fam Physician 60:2343, 1999 PMID 10593324 IB Hirsch: Am Fam
Physician 60:2343, 1999 PMID 10593324
Umpierrez GE, et al: Diabetes Care 27:1873, 200? PMID 15277410 GE
Umpierrez, et al: 27:1873 Cuidado, 200? Diabetes PMID 15277410

providers of services discussed in this module. El autor no tiene relaciones comerciales
con los fabricantes de productos o prestadores de servicios mencionados en este
mdulo.
February 2007 02 2007
La diabetes mellitus tipo 2

Matthew C. Riddle, MD Matthew C. Riddle, MD
Oregon Health and Science University School of Medicine Salud de Oregn y la
Universidad de Medicina de la Facultad de Ciencias
Saul Genuth, MD, FACP Genuth Sal, MD, FACP
Case Western Reserve University School of Medicine Case Western Reserve Escuela
Universitaria de Medicina
A metabolic disorder characterized by hyperglycemia, insulin resistance,

and relative insulin insufficiency Una enfermedad metablica
caracterizada por hiperglucemia, resistencia a la insulina, y la relativa
insuficiencia de insulina
Classic Features (Relatively Uncommon) Clsico de Fondo (relativamente poco

frecuentes)
Polyuria Poliuria
Polydipsia Polidipsia
Polyphagia Polifagia
Weight loss Prdida de peso
Typical Presentations Presentaciones Tpica
Hyperglycemia per screening tests La hiperglucemia por exmenes

Peripheral neuropathy Neuropata perifrica
Weakness Debilidad
Blurred vision Visin borrosa
Central obesity Central de la obesidad
Recurrent infections (eg, vaginitis) Las infecciones recurrentes (por
ejemplo, vaginitis)

Type 1: insulin deficiency, beta cell destruction Tipo 1: deficiencia de

insulina, la destruccin de las clulas beta
Type 2: insulin resistance and variable insulin deficiency Tipo 2:

resistencia a la insulina y la deficiencia de la insulina variable
Endocrine dysfunction (eg, Cushing syndrome, acromegaly) La disfuncin
endocrina (por ejemplo, sndrome de Cushing, acromegalia)

Plasma glucose, randomly sampled, > 200 mg/dl with symptoms or

fasting plasma glucose > 126 mg/dl with or without symptoms glucosa
en plasma, un muestreo aleatorio,> 200 mg / dl con sntomas o la
glucosa plasmtica en ayunas> 126 mg / dl con o sin sntomas
Confirm with second test Confirme con la segunda prueba

Nutritional Therapy and Exercise La terapia nutricional y ejercicio
Caloric reduction to produce weight loss (determine intake reduction on

basis of degree of obesity and with dietitian's help) la reduccin de
caloras para producir prdida de peso (reduccin de la ingesta de
determinar sobre la base del grado de obesidad y con la ayuda de un
dietista)
Diet < 30% total fat, < 10% saturated fat, < 10% polyunsaturated fat,
10%15% monounsaturated fat, 10%20% protein, 50%55%
carbohydrate Dieta <30% de grasa total, menos del 10% de grasas
saturadas, <10% grasas poliinsaturadas, 10% -15% de grasa
monoinsaturada, 10% -20% de protena, 50% -55% de hidratos de
carbono
Addition of high-fiber foods Adems de alimentos con alto contenido en
fibra
Awareness of carbohydrates to limit postprandial plasma glucose
elevation El conocimiento de los hidratos de carbono para limitar la
elevacin de la glucosa plasmtica posprandial
Gradual increase in aerobic exercise Aumento gradual en el ejercicio
aerbico
American Diabetes Association goals Asociacin Americana de Diabetes

objetivos
Preprandial capillary whole blood glucose levels: 90130 mg/dl

Preprandial de sangre capilar niveles de glucosa en su conjunto:
90 a 130 mg / dl
o Postprandial peak capillary whole blood glucose levels: < 180
mg/dl Capilar postprandial pico de glucosa en los niveles en
sangre: 180 mg </ dl
o Hemoglobin A 1c (HbA 1c ) level 7% or lower if feasible without
undue risk of hypoglycemia La hemoglobina A 1c (HbA 1c) el nivel
7% o menos si es viable sin un riesgo indebido de hipoglucemia
Begin with monotherapy; if response is not satisfactory by 36 mo, add
additional drug Comience con monoterapia; si la respuesta no es
satisfactoria, por 3-6 meses, agregue las drogas adicionales
Sulfonylureas (SUs): first choice for normal-weight patients; side effects
are hypoglycemia, weight gain Sulfonilureas (UM): primera eleccin para
los pacientes de peso normal, los efectos secundarios son la
hipoglucemia, aumento de peso
o Glipizide, extended release (XL) Glipizida, de liberacin prolongada
(XL)
Dose: lowest usual dosage, 2.5 mg qd; maximum effective
dosage, 5 mg qd Dosis: dosis ms baja de costumbre, 2,5
mg una vez al da, la dosis efectiva mxima de 5 mg una
vez al da
o Glimepiride Glimepirida
Dose: lowest usual dosage, 1 mg qd; maximum effective
dosage, 4 mg qd Dosis: dosis ms baja de costumbre, 1 mg
una vez al da, la dosis efectiva mxima de 4 mg una vez al
da
Non-SU secretagogues; short half-life; take with meals to avoid
hypoglycemia; side effects are hypoglycemia, weight gain No SU
secretagogos; de vida media corta, tomar con las comidas para evitar la
hipoglucemia, los efectos secundarios son la hipoglucemia, aumento de
peso
o Repaglinide Repaglinida
Dose: lowest usual dosage, 0.5 mg qd; maximum effective
dosage, 4 mg tid Dosis: dosis ms baja de costumbre, 0,5
mg una vez al da; efectiva dosis mxima, 4 mg tres veces
al da
o Nateglinide Nateglinida
dosage, 120 mg tid Dosis: dosis ms baja de costumbre, 60
mg una vez al da; efectiva dosis mxima, 120 mg tres
veces al da
-Glucosidase inhibitors: monotherapy for postprandial hyperglycemia;
must be taken at start of meals; side effects are flatulence, diarrhea
o
Inhibidores de la -glucosidasa: monoterapia para la hiperglucemia

posprandial, debe ser tomada al comienzo de las comidas, los efectos
secundarios son flatulencia, diarrea
o Acarbose Acarbosa
Dose: lowest usual dosage, 25 mg tid; maximum effective
mg tres veces al da; efectiva dosis mxima, 100 mg tres
veces al da
o Miglitol Miglitol
Dose: lowest usual dosage, 25 mg tid; maximum effective
mg tres veces al da; efectiva dosis mxima, 100 mg tres
veces al da
Biguanides Biguanidas
o Metformin: first choice for obese patients; contraindicated in renal
insufficiency; side effects are nausea, diarrhea, lactic acidosis
(rare) Metformina: la primera eleccin para pacientes obesos,
contraindicado en la insuficiencia renal, los efectos secundarios
son nuseas, diarrea, acidosis lctica (rara)
dosage, 1,000 mg bid Dosis: dosis ms baja de costumbre,
500 mg una vez al da, la dosis efectiva mxima, 1.000 mg
bid
o Metformin extended release La metformina de liberacin
prolongada
dosage, 1,000 mg bid Dosis: dosis ms baja de costumbre,
500 mg una vez al da, la dosis efectiva mxima, 1.000 mg
bid
Thiazolidinediones: insulin sensitizers; side effects are weight gain,
edema, heart failure (rare) Tiazolidinedionas: sensibilizadores de insulina,
los efectos secundarios son aumento de peso, edema, insuficiencia
cardaca (poco comn)
o Pioglitazone Pioglitazona
dosage, 45 mg qd Dosis: dosis ms baja de costumbre, 15
mg una vez al da; efectiva dosis mxima, 45 mg una vez al
da
o Rosiglitazone Rosiglitazona
dosage, 4 mg bid Dosis: dosis ms baja de costumbre, 2
mg una vez al da, la dosis efectiva mxima, 4 mg bid
Combination Oral Therapy Combinacin de la terapia oral
Use same drugs as with monotherapy, beginning with the lowest

suggested dose of each Uso de drogas mismo que con la monoterapia,
comenzando con la menor dosis sugerida de cada
o Sulfonylurea + metformin Sulfonilurea + metformina
o Sulfonylurea + thiazolidinedione Sulfonilurea + tiazolidindiona
o Metformin + thiazolidinedione La metformina + tiazolidindiona
o Metformin + repaglinide La metformina + repaglinida
o Repaglinide + thiazolidinedione Repaglinida + tiazolidindiona
o -Glucosidase inhibitors + any other drug -glucosidasa +
inhibidores de cualquier otra droga
o Sulfonylurea + metformin + thiazolidinedione Sulfonilurea +
metformina + tiazolidindiona
o Metformin + thiazolidinedione + repaglinide or nateglinide La
metformina + tiazolidindiona + repaglinida o nateglinida
o Insulin + any other drug La insulina + cualquier otra droga
Insulin Therapy Tratamiento con insulina
One daily injection of long-acting insulin (NPH, glargine, or detemir) Una

inyeccin diaria de insulina de accin larga (NPH, glargina o detemir)
o Dose: 10 U or 0.15 U/kg initially; increase by 2 U once or twice
weekly until fasting glucose 120 mg/dl; or increase by 68 U
weekly until fasting glucose 140 mg/dl, then increase by 24 U
weekly until fasting glucose 120 mg/dl Dosis: 10 U o U 0,15 /
kg inicialmente, aumentar en un 2 U una vez o dos veces por
semana hasta que la glucosa en ayunas 120 mg / dl, o aumento
de 8.6 U por semana hasta que la glucosa en ayunas 140 mg /
dl, a continuacin, aumente en un 2 - 4 U semanales hasta que la
glucosa en ayunas 120 mg / dl
Regular or rapid-acting insulin before meals if postprandial glucose not
controlled o insulina de accin rpida regular antes de las comidas si no
se controla la glucosa postprandial
o Take regular insulin 30 min before meal Tomar la insulina regular
30 minutos antes de la comida
o Take rapid-acting insulin just before or just after meal Toma de
insulina de accin rpida justo antes o justo despus de la comida
Injectable Gastrointestinal Hormone Agents Agentes inyectables hormonales

gastrointestinales
Pramlintide: if optimal glycemic control not achieved with insulin and

HbA 1c < 9% Pramlintida: si no se logra un control glucmico ptimo con
la insulina y la HbA 1c <9%
o Dose: 3060 g initially, with slow titration to 120 g if needed
Dosis: 30-60 mg inicialmente, con titulacin lenta a 120 mg si es
necesario
Reduce preprandial insulin by half Reducir a la mitad la insulina

preprandial
Exenatide: for patients taking a sulfonylurea, metformin, or both;
hypoglycemia can occur with sulfonylurea La exenatida: los pacientes
que reciben una sulfonilurea, metformina, o ambos, la hipoglucemia
puede ocurrir con sulfonilurea
o Dose: 5 g bid initially, increase to 10 g bid after 1 mo Dosis: 5
mg una oferta inicial, el aumento de oferta de 10 mg despus de
1 mes
o
Oral Dipeptidyl Peptidase IV Inhibitor Oral inhibidor de la dipeptidil peptidasa IV
Sitagliptin: approved for use as monotherapy and as combination

therapy with metformin or a thiazolidinedione Sitagliptina: aprobado para
su uso como monoterapia y como terapia de combinacin con
metformina o una tiazolidindiona
o Blocks inactivation of GI peptide hormones Bloques de la
inactivacin de las hormonas peptdicas GI
o Dose: 100 mg/day; 50 or 25 mg/day in patients with moderate or
severe renal insufficiency Dosis: 100 mg / da, 50 o 25 mg / da en
pacientes con insuficiencia renal grave o moderada
Blood Glucose Self-Testing De glucosa en sangre Auto-Test
Once daily with stable control Una vez al da con el control de estabilidad
Once per insulin injection Una vez por inyeccin de insulina
Postprandially with rapid-acting or regular insulin Prospandial con accin
o regular insulina de accin rpida
When symptoms of hypoglycemia occur Cuando los sntomas de la
hipoglucemia se producen
HbA 1c Measurement HbA 1c medicin
At least every 6 mo Por lo menos cada 6 meses

DeWitt DE, et al: JAMA 289:2254, 2003 PMID 12734137 DeWitt DE, et al: JAMA
289:2254, 2003 PMID 12734137
Gerich JE: Arch Intern Med 163:1306, 2003 PMID 12796066 Gerich JE: Arch
Intern Med. 163:1306, 2003 PMID 12796066
Knowler WC, et al: N Engl J Med 346:393, 2002 PMID 11832527 Knowler WC,
et al: INGL N J Med 346:393, 2002 PMID 11832527
Nathan DM, et al: Diabetologia 49:1711, 2006 PMID 16?02130 Nathan DM, et
al: Diabetologia 49:1711, 2006 PMID 16 02 130?
Turner RC, et al: JAMA 281:2005, 1999 PMID 10359389 Turner RC, et al: JAMA
281:2005, 1999 PMID 10359389
Matthew C. Riddle, MD, has received honoraria for consulting or speaking, or research
grant support from Amylin, GlaxoSmithkline, Lilly, Novo-Nordisk, Sanofi-Aventis, and
Pfizer. Matthew C. Riddle, MD, ha recibido honorarios por consultora o hablar, o
subvenciones de investigacin de Amylin, GlaxoSmithKline, Lilly, Novo-Nordisk,
Sanofi-Aventis y Pfizer. Saul Genuth, MD, FACP, has no commercial relationships with
manufacturers of products or providers of services discussed in this module. Saul
Genuth, MD, FACP, no tiene relaciones comerciales con los fabricantes de productos o
prestadores de servicios mencionados en este mdulo.
February 2007 02 2007
Dieta y Ejercicio
Harvey B. Simon, MD, FACS Harvard Medical School Harvey B. Simon,
MD Facultad de Medicina de Harvard
Dietary Recommendations Recomendaciones Dietticas
Vitamins Vitaminas
Essential Minerals and Trace Elements Minerales esenciales y
oligoelementos
Exercise Ejercicio
Dietary Recommendations Recomendaciones Dietticas
General Dietary Guidelines for Healthy Adults General Guas Alimentarias para
los adultos sanos
Eat more vegetable products than animal products Coma ms vegetales

de productos de origen animal
Eat more fresh and homemade foods than processed foods Coma ms
alimentos frescos y caseros de alimentos procesados
< 30% of calories should come from fat, < 10% from saturated fat (<
7% for those with atherosclerosis, diabetes, hyperlipidemia, or obesity),
and the remainder from unsaturated fat in vegetables, fish, legumes,
and nuts <30% de las caloras deben provenir de grasas, menos del
10% de grasas saturadas (<7% para las personas con aterosclerosis,
diabetes, hiperlipemia u obesidad), y el resto de la grasa no saturada en
los vegetales, pescado, legumbres y frutos secos
Limit cholesterol to < 300 mg a day (< 200 mg for those with
atherosclerosis, diabetes, hyperlipidemia, or obesity) Limite el colesterol
a <300 mg al da (<200 mg para aquellos con la aterosclerosis, la
diabetes, la hiperlipidemia, la obesidad o)
Eat 30 g of fiber a day Coma 30 g de fibra al da
55%65% of calories should come from complex carbohydrates 55% 65% de las caloras deben provenir de los carbohidratos complejos
10%15% of calories should come from protein 10% -15% de las
caloras deben provenir de las protenas
Limit sodium to < 2,300 mg a day Limite el sodio a <2,300 mg al da
Obtain 1,2001,500 mg of calcium a day from food or supplement
Obtener 1.200-1.500 mg de calcio al da de un alimento o suplemento
Eat 6 servings of grain products a day Coma 6 porciones de granos
al da
Eat 35 servings of vegetables and legumes a day Coma 3-5 porciones
de verduras y legumbres al da
Eat 24 servings of fruit a day Coma 2-4 porciones de fruta al da
Eat two 4 oz servings of fish a week Comer dos porciones de cuatro
onzas de pescado a la semana
Eat two 4 oz servings of red meat a week Coma dos 4 porciones
onzas de carne roja por semana
Chicken and turkey should be eaten in moderation with skin removed
Pollo y pavo se deben comer con moderacin, con la piel eliminado
Eat 1 egg yolk a day, including those used in cooking and baking
Coma 1 yema de huevo al da, incluyendo los utilizados para cocinar y
hornear
Use vegetable oils, preferably olive and canola oils, in moderation Utilice
aceites vegetales, preferiblemente aceite de oliva y canola, con
moderacin
Have 2 alcoholic drinks a day Han 2 bebidas alcohlicas al da
Adjust caloric intake and exercise level to maintain a desirable body
weight Ajustar la ingesta calrica y el nivel de ejercicio para mantener un
peso corporal deseable
Avoid fad diets and extreme or unconventional nutrition schemes Evite
las dietas de moda no convencionales y sistemas de nutricin o de
extrema
Avoid untested nutritional supplements, including megavitamins, herbs,
food extracts, and amino acids Evite los suplementos nutricionales no
probadas, incluyendo megavitaminas, hierbas, extractos de alimentos, y
los aminocidos
Alcohol Alcohol
Calorie-dense Densos en caloras
Low to moderate consumption substantially reduces the risk of coronary

artery disease, peripheral vascular disease, and all-cause mortality
Consumo bajo a moderado reduce considerablemente el riesgo de
enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular perifrica, y la
mortalidad por todas las causas
Protective doses: 12 drinks a day (5 oz of wine, 12 oz of beer, or 1.5 oz
of spirits is the equivalent of one drink) dosis de proteccin: 1-2 bebidas
al da (5 onzas de vino, 12 onzas de cerveza, o 1.5 onzas de bebidas
espirituosas es el equivalente de una bebida)
Caffeine Cafena
Can trigger migraines in sensitive individuals Pueden desencadenar

migraas en personas sensibles
Withdrawal can precipitate headaches or depression in habitual
consumers El retiro puede precipitar los dolores de cabeza o depresin
en los consumidores habituales
Can cause anxiety, insomnia, and gastroesophageal reflux Puede causar
ansiedad, insomnio, y el reflujo gastroesofgico
Brewed coffee may increase blood cholesterol levels, but filtered coffee
does not Elaborada caf puede aumentar los niveles de colesterol
sanguneo, pero el caf filtrado no
Consumption should be discouraged in pregnancy El consumo se debe
desaconsejar el embarazo

Vitamins Vitaminas
Sources and Recommended Daily Allowances for Nonpregnant Adults Las

fuentes y las cantidades diarias recomendadas para los adultos no embarazadas
A (retinol, retinoic acid) A (, retinol, cido retinoico)

o Liver, dairy products, eggs; dark-green and yellow-orange
vegetables (carotenoids) Hgado, productos lcteos, huevos, de
color verde oscuro y naranja vegetales amarillos (carotenoides)
o Men, 3,000 IU or 900 g; women, 2,333 IU or 700 g Los
hombres, 3.000 UI o mg 900; las mujeres, 2333 UI o 700 mg
B 1 (thiamine) B 1 (tiamina)
o Grains, legumes, nuts, poultry, meat Cereales, legumbres, aves de
corral, carne de frutos secos
o Men, 1.2 mg; women, 1.1 mg Los hombres, 1,2 mg, y las
mujeres, 1,1 mg
B 2 (riboflavin) B 2 (riboflavina)
o Grains, dairy products, meat, eggs, dark-green vegetables Granos,
productos lcteos, carne, huevos, verduras de color verde oscuro
Men, 1.3 mg; women, 1.1 mg Los hombres, 1,3 mg, y las
mujeres, 1,1 mg
B 3 (niacin, nicotinic acid) B 3 (niacina, cido nicotnico)
o Meat, poultry, fish, grains, peanuts; synthesized from tryptophan
in foods Carne, pollo, pescado, cereales, man, sintetizado a partir
de triptfano en los alimentos
o Men, 16 mg; women, 14 mg Los hombres, 16 mg, las mujeres, 14
mg
B 6 (pyridoxine) B 6 (piridoxina)
o Meat, poultry, fish, grains, soybeans, bananas, nuts Carne, pollo,
pescado, granos, soya, pltano, frutos secos
o Men: 1950 yr, 1.3 mg; 50 yr and older, 1.7 mg Hombres: 19 a
50 aos, 1.3 mg; aos mayores de 50 aos, 1.7 mg
o Women: 1950 yr, 1.3 mg; 50 yr and older, 1.5 mg Mujeres: 19 a
50 aos, 1.3 mg; 50 aos de edad, 1,5 mg
B 12 (cobalamin) B12 (cobalamina)
o Meat (especially liver), poultry, fish, dairy products La carne
(especialmente hgado), carne de ave, pescado, productos lcteos
o 2.4 g 2.4 mg
Folic acid De cido flico
o Vegetables, legumes, grains, fruit, poultry, meat Verduras,
legumbres, granos, frutas, aves de corral, carne
o 400 g 400 g
Biotin Biotina
o Many foods Muchos alimentos
o 30 g 30 g
Pantothenic acid El cido pantotnico
o Many foods Muchos alimentos
o 5 mg 5 mg
C (ascorbic acid) C (cido ascrbico)
o Fruits, green vegetables, potatoes, cereals Frutas, verduras,
patatas, cereales
mg
D (calciferol) D (colecalciferol)
o Fortified dairy products, fatty fish, egg yolks, liver Los productos
lcteos fortificados, los pescados grasos, yema de huevo, el
hgado
o < 50 yr, 200 IU; 5070 yr, 400 IU; > 70 yr, 600 IU <50 aos, 200
UI, 50-70 aos, 400 UI, de 70 aos, 600 UI
E ( -tocopherol) E ()
o Vegetable oils, wheat germ, nuts, broccoli Los aceites vegetales,
germen de trigo, nueces, brcoli
o 15 mg 15 mg
KK
o Leafy green vegetables (K 1 ), intestinal bacteria (K 2 ) Verduras
de hoja verde (K 1), las bacterias intestinales (K 2)
o
Men, 120 g; women, 90 g Los hombres, 120 mg, las mujeres,

90 mg
Supplements Suplementos
Women of childbearing age, the elderly, and people with suboptimal

nutrition should take a single multivitamin tablet daily Las mujeres en
edad frtil, los ancianos y las personas con nutricin deficiente debe
tomar un comprimido multivitamnico nica diaria
Strict vegetarians and those > 60 yr should take the RDA of vitamin B 12
Los vegetarianos estrictos y los 60 aos> debe tomar la dosis diaria
recomendada de vitamina B 12
Multivitamin supplements can avert vitamin D deficiencies, particularly in
the elderly Los suplementos multivitamnicos pueden evitar las
deficiencias de vitamina D, especialmente en los ancianos
Antioxidants with zinc can slow the progression of age-related macular
degeneration Los antioxidantes de zinc puede disminuir la progresin de
la degeneracin macular asociada a la edad
Discourage use of megadose vitamins Desalentar el uso de megadosis de
vitaminas

Essential Minerals and Trace Elements Minerales esenciales y
oligoelementos
RDA for Healthy Adults RDA para adultos sanos

Macrominerals Macrominerales
Sodium: no RDA; recommended daily maximum amounts: Sodio: no

RDA, las cantidades recomendadas diarias mximas:
o AHA: 2,400 mg AHA: 2.400 mg
o Dietary Guidelines for Americans 2005: 2,300 mg Pautas
Dietticas para los Estadounidenses 2005: 2.300 mg
o Institute of Medicine: 1,500 mg Instituto de Medicina: 1.500 mg
o Substantially lower intake may be beneficial in hypertension,
congestive heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome, etc.
sustancialmente menor consumo puede ser beneficioso en la
hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis, sndrome
nefrtico, etc
Calcium Calcio
o < 50 yr, 1,000 mg <50 aos, 1.000 mg
o 50 yr, 1,200 mg 50 aos, 1.200 mg
Phosphorus: 700 mg Fsforo: 700 mg
Magnesium Magnesio
Men, 350 mg; women, 280 mg Los hombres, 350 mg, las
mujeres, 280 mg
Potassium: 1,7005,100 mg Potasio: 1,700-5,100 mg
o
Trace Elements Elementos Traza
Iron Hierro
o Men and postmenopausal women, 8 mg Los hombres y las
mujeres posmenopusicas, 8 mg
o Premenopausal women, 18 mg Mujeres premenopusicas, 18 mg
o Pregnant women, 27 mg Las mujeres embarazadas, 27 mg
Chromium Cromo
o Men: 1950 yr, 35 g; 50 yr, 30 g Hombres: 19 a 50 aos, 35
mg; 50 aos, 30 mg
o Women: 1950 yr, 25 g; 50 yr, 20 g Mujeres: 19 a 50 aos,
25 mg; 50 aos, 20 mcg
Copper: 900 g Cobre: 900 g
Fluoride Fluoruro
o Men, 4 mg; women, 3 mg Los hombres, 4 mg; mujeres, 3 mg
Iodine: 150 g Yodo: 150 g
Manganese Manganeso
o Men, 2.3 mg; women, 1.8 mg Los hombres, 2,3 mg, y las
mujeres, 1,8 mg
Molybdenum: 45 g Molibdeno: 45 g
Selenium: 55 g El selenio: 55 mg
Zinc Zinc
mg
Cobalt: required in small amounts as a component of vitamin B 12
Cobalto: necesaria en pequeas cantidades como un componente de la
vitamina B 12
Exercise Ejercicio
Effects Efectos
Protective effects against coronary artery disease, hypertension, stroke,

type 2 diabetes mellitus, obesity, anxiety, depression, osteoporosis, and
cancers of the colon and breast Los efectos protectores contra la
enfermedad de la arteria coronaria, hipertensin, accidente
cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, ansiedad, depresin,
osteoporosis y cncer de colon y de mama
Increases insulin sensitivity of muscle Aumenta la sensibilidad a la
insulina del msculo
Improves glucose tolerance in diabetic patients Mejora la tolerancia a la

glucosa en pacientes diabticos
Increases serum levels of HDL cholesterol Aumenta los niveles sricos de
colesterol HDL
Reduces blood levels of C-reactive protein and other inflammatory
markers Reduce los niveles sanguneos de la protena C-reactiva y otros
marcadores inflamatorios
Endurance exercise produces improvements in mood, self-esteem, and
work behavior in healthy people and in patients undertaking cardiac
rehabilitation Los ejercicios de resistencia produce mejoras en el estado
de nimo, la autoestima, y el comportamiento laboral de las personas
sanas y en pacientes sometidos a rehabilitacin cardiaca
Increases functional status and decreases mortality in the elderly
Aumenta el estado funcional y disminuye la mortalidad en los ancianos
Isotonic Excercise Ejercicio isotnico
Shortening of muscle fibers with little increase in tension (swimming,

bicycling, running) El acortamiento de las fibras musculares con un
pequeo aumento en la tensin (natacin, andar en bicicleta, correr)
Increases muscle endurance Aumenta la resistencia muscular
Lowers total peripheral resistance, but heart rate and cardiac output rise;
systolic blood pressure rises substantially, diastolic pressure changes
little, resulting in a small increase in mean arterial pressure Disminuye la
resistencia perifrica total, pero la frecuencia cardaca y el aumento del
gasto cardaco, la presin arterial sistlica aumenta considerablemente,
los cambios de presin diastlica poco, dando como resultado un
pequeo aumento en la presin arterial media
Imposes a volume load on the heart Impone un volumen de carga en el
corazn
Enhances endurance and can produce adaptive cardiovascular changes
in healthy individuals and cardiac patients Mejora la resistencia y de
adaptacin puede producir alteraciones cardiovasculares en individuos
sanos y en pacientes cardacos
Isometric Exercise Ejercicio isomtrico
Increase in muscle tension without a significant change in fiber length

(handgrip exercises, pushing or pulling against a fixed resistance, holding
a heavy weight) Aumento de la tensin muscular sin un cambio
significativo en la longitud de la fibra (ejercicios de empuadura,
empujar o tirar contra una resistencia fija, con un peso pesado)
Increases total peripheral resistance; systolic and diastolic blood
pressure rise substantially, with relatively little increase in stroke volume
or cardiac output Aumenta la resistencia perifrica total, aumento de la
presin arterial sistlica y diastlica, sustancialmente, con poco aumento
relativamente en el volumen sistlico o gasto cardaco
Places a pressure load on the heart Coloca una presin de la carga sobre
el corazn
Increases muscle strength and bulk Aumenta la fuerza muscular y el
volumen
Produces minimal cardiovascular conditioning; circulatory demands of
intense isometric work can be hazardous to patients with heart disease
Produce un mnimo de acondicionamiento cardiovascular, circulatorio
demandas de trabajo isomtrico intenso puede ser peligroso para
pacientes con enfermedades del corazn
Unsupervised isometric exercising should be avoided by patients with
cardiovascular disease; with appropriate precautions, it can be safe for
selected cardiac patients and can produce favorable effects on muscular
function and blood pressure Sin supervisin ejercicio isomtrico debera
evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular, con las debidas
precauciones, puede ser seguro para los pacientes seleccionados
cardaca y puede producir efectos favorables sobre la funcin muscular y
la presin arterial
Preexercise Evaluation Evaluacin pre-ejercicio
Careful history and physical exam with particular attention to the

following: Cuidadosa historia y examen fsico, prestando especial
atencin a lo siguiente:
o Family history of coronary disease, hypertension, stroke, or
sudden death Antecedentes familiares de enfermedad coronaria,
hipertensin, accidente cerebrovascular o muerte sbita
o Symptoms suggestive of cardiovascular disease Los sntomas
sugestivos de enfermedad cardiovascular
o Cigarette smoking, sedentary living, hypertension, diabetes,
obesity El tabaquismo, vida sedentaria, la hipertensin, la
diabetes, la obesidad
o Physical findings suggestive of pulmonary, cardiac, or peripheral
vascular disease Los hallazgos fsicos que sugieren cardiaca,
vascular perifrica o enfermedad pulmonar
o Musculoskeletal health Trastornos musculoesquelticos de salud
Screening tests for apparently healthy individuals Las pruebas de
deteccin de individuos aparentemente sanos
o Complete blood count Recuento sanguneo completo
o Urinalysis Anlisis de orina
o Blood glucose level Nivel de glucosa en la sangre
o Serum cholesterol level Niveles sricos de colesterol
o Creatinine level Nivel de creatinina
o Valsalva maneuver Maniobra de Valsalva
o Isometric handgrip Isomtrica empuadura
o ECG not required for asymptomatic, low-risk patients ECG no se
requiere para, de bajo riesgo los pacientes asintomticos
o Exercise testing useful for detecting exercise-induced arrhythmias,
establishing maximal heart rate for exercise prescription, and
determining work capacity El ejercicio de la capacidad de prueba

til para detectar arritmias inducidas por el ejercicio, la tasa
cardaca mxima se establece para la prescripcin de ejercicio, la
determinacin y el trabajo
Evaluation of patients with known or suspected cardiovascular
abnormalities Evaluacin de los pacientes que se sabe o se sospecha
anomalas cardiovasculares
o Exercise ergometry Ejercicio ergometra
o Holter or telemetric monitoring during exercise Holter o monitoreo
telemtrico durante el ejercicio
o Echocardiography Ecocardiografa
Exercise Advice for Patients Ejercicio Consejos para pacientes
Get a medical check-up before beginning a formal exercise program

Obtenga un chequeo mdico antes de comenzar un programa de
ejercicio formal
Warm up before each exercise session; cool down afterward with 10 min
of stretching and light calisthenics Calentamiento antes de cada sesin
de ejercicio, la calma despus de 10 minutos de estiramientos y
ejercicios de calistenia livianos
Start slowly and build up to 30 min of moderate to intense exercise or
4560 min of mild to moderate exercise Comience despacio y aumente
hasta 30 minutos de ejercicio moderado a intenso o 45-60 minutos de
ejercicio leve a moderado
Begin with aerobic-type exercise; later, add stretching exercises for
flexibility and low-resistance weight training for strength Comience contipo de ejercicio aerbico, ms tarde, agregar ejercicios de estiramiento
para la flexibilidad y resistencia al entrenamiento del peso bajo para la
fuerza
Exercise daily if possible; alternate harder workouts with easier ones
Haga ejercicio a diario si es posible; alternativa entrenamientos ms fcil
con los
Dress comfortably Vstase con ropa cmoda
Use good equipment, especially good shoes Utilice un buen equipo,
buenos zapatos para todo
Do not eat during the 2 hr before you exercise, but drink plenty of water
before, during, and after exercise, particularly in warmer weather No
comer durante el de 2 horas antes de hacer ejercicio, pero beba mucha
agua antes, durante y despus del ejercicio, sobre todo en un clima ms
clido
Do not ignore aches and pains that may signify injury No ignore los
dolores y molestias que puede significar una lesin
Do not exercise if you are feverish or ill No haga ejercicio si tiene fiebre o
malos
Learn warning signals of heart disease, including chest pain or pressure,
disproportionate shortness of breath, fatigue, sweating, erratic pulse,
light-headedness, indigestion Conozca las seales de advertencia de

enfermedades cardiacas, incluyendo dolor de pecho o presin, dificultad
desproporcionada para respirar, fatiga, sudoracin, pulso irregular,
mareos, indigestin
Consider getting instruction or joining a health club Considere obtener
instrucciones o unirse a un club de salud
Prescribing Exercise Prescripcin de Ejercicio
Healthy persons Las personas sanas

o Exercise without supervision El ejercicio sin supervisin
Patients with ischemic heart disease or other significant cardiovascular
abnormalities Los pacientes con cardiopata isqumica u otras anomalas
cardiovasculares significativos
o Medically supervised, graded exercise programs or mild exercise
Mdicamente, clasificados programas de ejercicios supervisados o
el ejercicio leve
Walking, bicycling, with appropriate precautions Caminar,
andar en bicicleta, con las precauciones adecuadas
Physical exertion contraindicated for patients with the following
conditions: El esfuerzo fsico contraindicado para los pacientes con las
siguientes condiciones:
o Decompensated congestive heart failure Descompensada,
insuficiencia cardaca congestiva
o Complex ventricular irritability irritabilidad ventricular compleja
o Unstable angina Angina inestable
o Significant aortic valve disease Importantes de la enfermedad de
la vlvula artica
o Aortic aneurysm Aneurisma de la aorta
o Uncontrolled diabetes La diabetes no controlada
o Uncontrolled seizure disorders trastornos de convulsiones no
controladas
Most health benefits of regular exercise can be attained by 3045 min
daily of moderate exercise at intensities well below the aerobic-intensity
level (gardening, walking) La mayora de beneficios para la salud del
ejercicio regular puede ser alcanzado por 30 a 45 minutos diarios de
ejercicio moderado a intensidades muy por debajo del nivel de
intensidad aerbica (jardinera, caminar)
Aerobic fitness can be developed and maintained in healthy adults with
35 exercise sessions a week La capacidad aerbica se pueden
desarrollar y mantener en adultos sanos con 3-5 sesiones de ejercicio a
la semana
Sedentary persons and those with cardiopulmonary disease must initiate
training at lower intensities and shorter durations and build up gradually
personas sedentarias y las personas con enfermedad cardiopulmonar
debe iniciar la formacin de menor intensidad y duracin ms corta y
construir poco a poco
Brisk walking, jogging, swimming, cross-country skiing, skating,

bicycling, vigorous singles racket sports provide good conditioning
caminar a paso acelerado, trotar, nadar, esqu de fondo, patinaje,
ciclismo, deportes de raqueta vigorosa individuales proporcionan una
buena condicin
Doubles tennis, golf, bowling, baseball are much less desirable for
aerobic fitness but can still make important contributions to health en
dobles de tenis, golf, bolos, bisbol son mucho menos deseable que la
capacidad aerbica, pero todava pueden hacer contribuciones
importantes para la salud
Activities requiring sudden bursts of intense isometric activity, such as
weight lifting, provide little cardiovascular conditioning and are
contraindicated for patients with hypertension or heart disease
Actividades que requieren explosiones repentinas de la actividad
isomtrica intensa, como levantar pesas, proporcionar cardiovasculares
acondicionado poco y estn contraindicados en pacientes con
hipertensin o enfermedades del corazn
Contact sports cannot be recommended for health Los deportes de
contacto no puede ser recomendado para la salud
Swimming is particularly desirable for patients with musculoskeletal
problems or exercise-induced asthma La natacin es particularmente
deseable para los pacientes con problemas musculoesquelticos o asma
inducida por ejercicio
Walking and bicycling are ideal for older people or those starting from a
low level of fitness Caminar y andar en bicicleta son ideales para las
personas mayores o los que a partir de un bajo nivel de aptitud
Educate patients about safety Educar a los pacientes acerca de la
seguridad

American Heart Association: Asociacin Americana del Corazn:
Dietary Guidelines for Healthy Americans:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4561 Pautas
Dietticas para los estadounidenses saludables:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4561
AHA Dietary Guidelines:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/18/2284 AHA Guas
Alimentarias: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/18/2284
Exercise and Fitness:
Ejercicio y estado:
HHS/USDA Dietary Guidelines for Americans:

http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines HHS / USDA Pautas Dietticas
para los Estadounidenses: http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines
Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary
Planning: http://www.iom.edu/CMS/3788/4003/4733.aspx Instituto de Medicina
de la Ingesta Diettica de Referencia: Aplicaciones en la dieta de Planificacin:
http://www.iom.edu/CMS/3788/4003/4733.aspx
May 2006 05 2006
Trastornos del Sueo

Sudhansu Chokroverty, MD, FRCP, FACP Chokroverty Sudhansu, MD, FRCP,
FACP

Insomnia Insomnio
Difficulty initiating or maintaining sleep, or early awakening with

impairment of daytime function Dificultad para iniciar o mantener el
sueo o despertar temprano, con alteracin de la funcin durante el da
Associated with a wide variety of medical, psychiatric, and neurologic
causes; may be drug- or alcohol-induced Asociadas con una amplia
variedad de, psiquitricos y neurolgicos causas mdicas, pueden ser las
drogas o el alcohol-inducida
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) Sndrome de Apnea Obstructiva del

Sueo (SAOS)
Cessation of airflow during sleep despite continued respiratory effort La

cesacin del flujo areo durante el sueo a pesar de esfuerzo
respiratorio continuo
Decrease in breathing 10 sec, with 5 episodes per hour of sleep

Disminucin en la respiracin 10 segundos, con 5 episodios por hora
de sueo
Common in middle-aged and elderly men; incidence increases in women
after menopause Comn en edad y hombres de mediana edad, la
incidencia aumenta en las mujeres despus de la menopausia
Can lead to hypertension, cardiac arrhythmias, heart failure, and stroke
Puede conducir a la hipertensin, arritmias cardacas, insuficiencia
cardaca y accidente cerebrovascular
Sleep hypopnea (decrease of breathing by 30% of volume of preceding
or following respiratory cycle, associated with 4% oxygen desaturation:
alternatively, decrease of breathing to < 50% of baseline associated with
3% oxygen desaturation or arousal) has same clinical significance
hipopnea del sueo (disminucin de la respiracin en un 30% del
volumen de la anterior o siguiente ciclo respiratorio, asociado con el
oxgeno desaturacin del 4%: alternativamente, disminucin de la
respiracin a <50% del valor basal asociada con la desaturacin de
oxgeno del 3% o excitacin) tiene importancia clnica mismo
Symptoms Los sntomas
o Nocturnal Nocturno
Loud snoring Ronquidos fuertes
Choking Ahogado
Cessation of breathing La cesacin de la respiracin
Sitting up and fighting for breath Sentado y luchando por
respirar
Abnormal motor activities, thrashing in bed motor de las
actividades anormales, paliza en la cama
Gastroesophageal reflux Reflujo gastroesofgico
Nocturia La nocturia
Hyperhidrosis Hiperhidrosis
o Daytime Durante el da
Excessive daytime somnolence somnolencia diurna excesiva
Morning headaches dolores de cabeza por la maana
Forgetfulness Olvido
Circadian rhythm sleep disorders Circadiano del sueo trastornos del ritmo
Desynchronization between patient's internal circadian rhythm and

external time Desincronizacin entre los pacientes internos y externos del
ritmo circadiano tiempo
o Jet lag Jet lag
o Shift work Trabajo por turnos
o Delayed or advanced sleep-phase syndrome Retraso o la fase del
sueo sndrome de avanzada
Narcolepsy La narcolepsia
Sleep attacks (irresistible desire to sleep in inappropriate places and

under inappropriate circumstances) Ataques de sueo (el deseo
irresistible de dormir en lugares inapropiados y bajo circunstancias
inapropiadas)
o Attacks last generally a few minutes to 30 min Los ataques duran
unos pocos minutos en general, a 30 min
o Onset of attacks usually between ages 15 and 25 yr El inicio de los
ataques por lo general entre los 15 y los 25 aos
Cataplexy (transient loss of muscle tone) in most patients occurs after
months or years Cataplexia (prdida transitoria del tono muscular) en la
mayora de los pacientes se produce despus de meses o aos
o Often triggered by emotional outburst A menudo causadas por
explosin emocional
Lifelong disorder; generally less severe with old age trastorno de por
vida, por lo general menos graves con la vejez
Restless legs syndrome Sndrome de piernas inquietas
Urge to move legs, usually accompanied by uncomfortable or unpleasant

sensations; arms sometimes affected Necesidad de mover las piernas,
generalmente acompaada por sensaciones molestas y desagradables;
brazos a veces afectados
Symptoms begin or worsen during rest or inactivity Los sntomas
comienzan o empeoran durante el reposo o inactividad
Partial or total relief of symptoms with movement, at least early in illness
una exencin parcial o total de los sntomas con el movimiento, por lo
menos a principios de la enfermedad
Worse in evening or early part of night en la tarde o principios de la
parte peor de la noche
Lifelong; may begin at any age but most severe in middle-aged or elderly
persons, with chronic progressive course Toda la vida; puede comenzar a
cualquier edad, pero ms grave de edad o personas de mediana edad,
con evolucin progresiva crnica
Parasomnias Parasomnias
Partial arousal disorders trastornos de la excitacin parcial

o Confusional arousals Confusional despertares
Most common in children < 5 yr of age Ms comn en
nios menores de 5 aos de edad
o Sleepwalking El sonambulismo
Common in children 512 yr of age Comn en nios de 512 aos de edad
May be precipitated by sleep deprivation, fatigue,
concurrent illness, and sedatives Puede ser precipitado por
la privacin del sueo, fatiga, enfermedad concomitante, y
sedantes
o Sleep terrors Los terrores del sueo
Peak onset 57 yr of age Pico de inicio 5-7 aos de edad

Precipitating factors similar to sleepwalking Los factores
precipitantes similar al sonambulismo
Rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder con movimientos
oculares rpidos (REM) del sueo trastorno de conducta
o Commonly seen in elderly Comnmente en ancianos
o Intermittent loss of REM-related atonia or hypotonia, with
abnormal motor activities (often violent) Prdida intermitente de
la atona relacionados con REM o hipotona, con actividades
motoras anormales (a menudo violentos)
o Most cases secondary to neurodegenerative disease La mayora de
los casos secundarios a enfermedades neurodegenerativas

Nocturnal frontal lobe epilepsy (nocturnal paroxysmal dystonia) Nocturno

epilepsia del lbulo frontal (distona paroxstica nocturna)
Onset any time from infancy to fifth decade of life El inicio en cualquier
momento desde la infancia hasta la quinta dcada de la vida
Characterized by ballismic, choreoathetoid, or dystonic movements Se
caracteriza por, coreoatetoides o movimientos distnicos ballismic
Usually short duration (15 sec to < 2 min) Por lo general, de corta
duracin (15 segundos a menos de 2 min)

Insomnia Insomnio
Psychiatric disorders Trastornos psiquitricos

o Anxiety Ansiedad
o Panic attacks Los ataques de pnico
o Depression Depresin
o Stress Estrs
o Other psychophysiologic factors Otros factores psicofisiolgicos
Medical disorders Trastornos mdicos
o Bronchial asthma El asma bronquial
o Coronary artery disease Enfermedad arterial coronaria
o Peptic ulcer disease Enfermedad ulcerosa pptica
o Rheumatic disorders Trastornos reumticos
Neurologic disorders Trastornos neurolgicos
o Neurodegenerative disease Enfermedades neurodegenerativas
o Brain tumors Tumores cerebrales
o Headache syndromes Dolor de cabeza sndromes
o Neuromuscular disorders (eg, painful peripheral neuropathies)
Trastornos neuromusculares (y dolorosa neuropatas perifricas,
por ejemplo)
Traumatic brain injury Lesin cerebral traumtica

Pain anywhere in the body El dolor en cualquier parte del cuerpo
Sleepwake schedule disruptions Trastornos del sueo-vigilia horario
Other disorders of circadian sleep rhythms Otros trastornos de los ritmos
circadianos del sueo
Drug or alcohol abuse Abuso de drogas o alcohol
o
REM Sleep Behavior Disorder Trastorno de la Conducta del Sueo REM
Parkinson disease Enfermedad de Parkinson

Multiple system atrophy Atrofia multisistmica
Diffuse Lewy body disease Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos
Olivopontocerebellar atrophy Olivopontocerebelosa atrofia
Progressive supranuclear palsy La parlisis supranuclear progresiva
Corticobasal ganglionic degeneration La degeneracin ganglionar
corticobasal

History Historia
Sleeping habits Los hbitos de sueo

Drug and alcohol consumption De drogas y el consumo de alcohol
Previous or current psychiatric, medical, or neurologic illness o corriente
psiquitrica, mdica o enfermedad neurolgica anterior
Physical Examination Examen Fsico
Obesity in 70% of patients with OSAS La obesidad en el 70% de los

pacientes con SAOS
Local upper airway anatomic disorders in many cases of OSAS Local
trastornos anatmicos va area superior en muchos casos de SAOS
Diagnostic Studies Los estudios de diagnstico
MRI or other neuroimaging as indicated, to exclude structural lesions

IRM o neuroimagen otros, como se indica, para excluir lesiones
estructurales
Laboratory tests to exclude suspected medical disorders Las pruebas de
laboratorio para excluir sospecha de trastornos mdicos
Sleep Laboratory Testing Sueo Laboratorio de Ensayo
All-night polysomnography (PSG) Durante toda la noche-polisomnografa

(PSG)
EEG EEG
EMG EMG
Electro-oculography Electrooculografa
Electrocardiography Electrocardiografa
Airflow at nose and mouth Flujo de aire en la nariz y la boca
Respiratory effort Esfuerzo respiratorio
Oxygen saturation Saturacin de oxgeno
Body position sensor La posicin del cuerpo del sensor
Multiple sleep latency test Prueba de Latencia Mltiple del Sueo
Maintenance of wakefulness test Mantenimiento de la prueba de vigilia
Actigraphy Actigrafa
o
o
o
o
o
o
o
o

Insomnia Insomnio
Transient Transitoria
o Short-term treatment for a few nights to a few weeks El
tratamiento a corto plazo por unos das a unas pocas semanas
o Sedative-hypnotics Sedantes e hipnticos
Zaleplon, 510 mg hs 50-10 mg hs, Zaleplon
Zolpidem, 510 mg hs 50-10 mg hs, Zolpidem
Zolpidem extended release, 6.2512.5 mg hs Zolpidem de
liberacin prolongada, 6,25 a 12,5 mg hs
Eszopiclone, 13 mg hs Eszopiclona, 01.03 hs mg
Ramelteon, 8 mg hs Ramelteon, 8 hs mg
o Short- or intermediate-acting benzodiazepines O intermedio-las
benzodiazepinas de accin corta
Temazepam, 7.530 mg hs Temazepam, 7.5 a 30 hs mg
Triazolam, 0.1250.250 mg hs Triazolam, 0.125-0.250 mg
hs
Flurazepam, 1530 mg hs Flurazepam, 15-30 hs mg
Estazolam, 12 mg hs Estazolam, 01.02 hs mg
Chronic Crnica
o Treatment of underlying disorders El tratamiento de trastornos
subyacentes
o Sleep hygiene Higiene del sueo
Fixed times for retiring and awakening tiempos fijos para
retirarse y el despertar
Avoidance of caffeine, tobacco, alcohol Evitar la cafena, el
tabaco, el alcohol
Regular exercise (preferably 46 hr before bedtime) El
ejercicio regular (preferiblemente 4-6 horas antes de
acostarse)
o Stimulus-control therapy Estmulo de control de la terapia
o Sleep restriction Restriccin del sueo
o
o
Relaxation training Tcnicas de relajacin

Pharmacotherapy (intermittently combined with above)
Farmacoterapia (intermitente combinada con arriba)
Eszopiclone, 13 mg hs Eszopiclona, 01.03 hs mg
Zolpidem extended release, 6.2512.5 mg hs Zolpidem de
liberacin prolongada, 6,25 a 12,5 mg hs
Ramelteon, 8 mg hs Ramelteon, 8 hs mg
Other sedative-hypnotics or benzodiazepines Otros
sedantes-hipnticos o benzodiacepinas
OSAS SAOS
Avoidance of sedatives, hypnotics, alcohol Prevencin de sedantes,

hipnticos, alcohol
Reduction of obesity Reduccin de la obesidad
Continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation in moderate to
severe cases presin positiva continua (CPAP) de ventilacin en los casos
moderados a graves
o Optimal pressure determined during overnight PSG ptima de la
presin determinada durante un da para otro PSG
Laser-assisted or radiofrequency uvulopalatopharyngoplasty in some mild
to moderate cases Asistida por lser o radiofrecuencia
uvulopalatofaringoplastia en algunos casos leves a moderados
Dental appliance in selected mild to moderate cases aparato dental en
determinados casos moderados a leves
Circadian Rhythm Sleep Disorders Circadiano del sueo Trastornos del Ritmo
Bright-light therapy -Terapia de luz brillante

Chronotherapy Cronoterapia
Pharmacotherapy (eg, melatonin, ramelteon, zolpidem) Tratamiento
farmacolgico (por ejemplo, la melatonina, ramelteon, zolpidem)
Narcolepsy La narcolepsia
Stimulants for treatment of sleep attacks Los estimulantes para el

tratamiento de ataques de sueo
o Modafinil, 100200 mg/day Modafinil, 100-200 mg / da
o Armodafinil, 150 mg250 mg/day El armodafinilo, 150 mg-250 mg
/ da
o Methylphenidate, 1060 mg/day El metilfenidato, 10-60 mg / da
o Dextroamphetamine, 560 mg/day Dextroanfetamina, 50-60 mg /
da
o Methamphetamine, 550 mg/day La metanfetamina, 5-50 mg /
da
Treatment of cataplexy Tratamiento de la catapleja
o Tricyclic antidepressants Antidepresivos tricclicos
Protriptyline, 2.520 mg/day Protriptilina, 2.5 a 20 mg / da
Imipramine, 25200 mg/day Imipramina, 25-200 mg / da

Clomipramine, 25100 mg/day Clomipramina, 25-100 mg /
da
Selective serotonin reuptake inhibitors (eg, fluoxetine, 2060
mg/day in divided doses; paroxetine, 2040 mg/day in divided
doses) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (por
ejemplo, fluoxetina, 20-60 mg / da en dosis divididas; paroxetina,
20-40 mg / da en dosis divididas)
Endogenous hypnotics hipnticos Endgeno
Sodium oxybate (-hydroxybutyric acid), 39 g in two
divided doses nightly El oxibato de sodio (cido hidroxibutrico), 3-9 g en dos tomas nocturnas

Restless Legs Syndrome Sndrome de Piernas Inquietas
Dopaminergic drugs Medicamentos dopaminrgicos

o Carbidopa-levodopa, 25/100100/400 mg in divided doses before
bedtime; mostly used now for intermittent symptoms or prn (as
needed) for special situations Carbidopa-levodopa, 25/100100/400 mg en dosis divididas antes de acostarse; utiliza sobre
todo ahora por sntomas intermitentes o prn (lo necesario) para
situaciones especiales
o Dopamine agonists (best initial agent) Agonistas de la dopamina
(el mejor agente inicial)
Pramipexole, 0.1251.5 mg before bedtime El pramipexol,
0,125-1,5 mg antes de acostarse
Ropinirole, 0.253.0 mg before bedtime Ropinirol, 0,25-3,0
mg antes de acostarse
o Benzodiazepines (eg, clonazepam, 0.52 mg hs) Las
benzodiazepinas (por ejemplo, el clonazepam, 0,5-2 mg hs)
o Opioids Los opioides
Codeine, 30120 mg/day La codena, 30 a 120 mg / da
Propoxyphene, 65130 mg/day Propoxifeno, 65-130 mg /
da
Oxycodone, 1020 mg/day La oxicodona, 10-20 mg / da
Hydrocodone, 510 mg/day Hidrocodona, 5-10 mg / da
Tramadol, 50100 mg/day Tramadol, 50-100 mg / da
o Anticonvulsants (eg, gabapentin, 3001,200 mg before bedtime,
in divided doses; pregabalin, 150450 mg before bedtime)
Anticonvulsivos (por ejemplo, la gabapentina, 300-1,200 mg antes
de acostarse, en dosis divididas; pregabalina, 150 a 450 mg antes
de acostarse)
Nocturnal Frontal Lobe Epilepsy Nocturno epilepsia del lbulo frontal
Carbamazepine, 2001,000 mg in divided doses Carbamazepina, 2001.000 mg en dosis divididas
Oxcarbazepine, 150600 mg in divided doses Oxcarbazepina, 150-600

mg en dosis divididas
REM Sleep Behavior Disorder Trastorno de la Conducta del Sueo REM
Low-dose benzodiazepines (eg, clonazepam, 0.52 mg hs) Dosis bajas

de benzodiazepinas (por ejemplo, el clonazepam, 0,5-2 mg hs)

Reid KJ, Zee PC: Semin Neurol 29:393, 2009 [ PMID: 19742414 ] KJ Reid, Zee
PC: Semin Neurol 29:393, 2009 [ PMID: 19742414 ]
Earley CJ: N Engl J Med 348:2103, 2003 [ PMID: 12761367 ] Earley CJ: INGL N
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Banno K, Kryger MH: Sleep Med 8:400, 2007 [ PMID: 17478121 ] K Banno, MH
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Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al: J Clin Sleep Med 4:487, 2008 [
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Med 4:487, 2008 [ PMID: 18853708 ]
The author has been a member of the speakers' bureau for Cephalon. El autor
ha sido miembro de los ponentes de la Mesa de Cephalon.
May 2010 05 2010
Trastornos del equilibrio de agua y sodio

Richard H. Sterns, MD, FACP Richard H. Sterns, MD, FACP
Medical University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Universidad de Medicina de la Escuela Rochester de Medicina y
Odontologa
Hyponatremia La hiponatremia
Hypernatremia Hipernatremia
Diabetes Insipidus (DI) Diabetes Inspida (DI)
Edema Edema
Volume Depletion Deplecin de volumen
Hyponatremia La hiponatremia
Low plasma sodium concentration de plasma de baja concentracin de

sodio
Usually associated with low plasma osmolality level and body fluids that
are too dilute Por lo general asociados con bajos niveles de plasma y
fluidos corporales osmolalidad que tambin se diluye

Hyponatremia without Hypoosmolality La hiponatremia sin hipo-osmolaridad
Hyperglycemia La hiperglucemia
Intravenous hypertonic mannitol therapy hipertnica tratamiento con
manitol por va intravenosa
Intravenous -globulin therapy -globulina intravenosa terapia
Irrigant absorption (prostatectomy or intrauterine surgery) la absorcin
de agua de irrigacin (o intrauterina ciruga prostatectoma)
Pseudohyponatremia Seudohiponatremia
o Severe hyperlipidemia Hiperlipidemia grave
o
o
Multiple myeloma Mieloma mltiple

Macroglobulinemia Macroglobulinemia
Acute Hyponatremia (Water Intoxication) La hiponatremia aguda (intoxicacin

por agua)
Neurologic syndrome that develops when large volumes of water are

retained within a short period (< 48 hr) Sndrome neurolgico que se
produce cuando grandes cantidades de agua se mantienen dentro de un
perodo corto (<48 h)
o Headaches Dolores de cabeza
o Weakness Debilidad
o Nervousness Nerviosismo
o Vomiting Vmitos
o Progresses to disorientation, delirium, tremulousness, convulsions,
and coma Avanza a la desorientacin, delirio, temblor,
convulsiones y coma
o Dilated pupils Pupilas dilatadas
o Bilateral Babinski signs may appear Signos de Babinski bilateral
puede aparecer
o Hemiparesis may appear Hemiparesia puede aparecer
Causes Causas
o Postoperative stress; can be fatal in women and young children el
estrs postoperatorio, puede ser fatal en las mujeres y los nios
pequeos
o Oxytocin infusion La oxitocina infusin
o Cyclophosphamide Ciclofosfamida
o Psychotic self-induced water intoxication Psicticos autoinducido
intoxicacin por agua
o Marathon running Maratn
o Ecstasy (MDMA) use El xtasis (MDMA) el uso
o Serum electrolytes Electrolitos sricos
Serum sodium concentration < 130 mEq/L La
concentracin srica de sodio <130 mEq / L
Arterial sodium concentration may be lower than the
venous concentracin de sodio arterial puede ser inferior a
la venosa
o CT scan: shows cerebral edema in severe cases, rules out other
causes of neurologic findings TC: muestra edema cerebral en los
casos graves, se descartan otras causas de los hallazgos
neurolgicos
o Severe symptoms: do not delay therapy while awaiting imaging
Los sntomas graves: no se demore el tratamiento mientras se
espera la proyeccin de imagen
o Increase plasma sodium concentration by 46 mEq/L to decrease
cerebral edema and stop seizures Aumentar la concentracin
o
o
plasmtica de sodio por 4-6 mEq / L para disminuir el edema

cerebral y detener las convulsiones
Stop free-water intake Giro libre de toma de agua
Hypertonic 3% saline 3% de solucin salina hipertnica
Dose: 12 ml/kg of body weight to raise plasma sodium by
12 mEq/L/hr for 23 hrs; for severe neurological
symptoms give 100 100 ml by bolus infusion repeated in 10
minutes x 2 if no clinical improvement Dosis: 1-2 ml / kg de
peso corporal para aumentar la concentracin plasmtica
de sodio por 1.2 mEq / L / h durante 2-3 horas, por graves
sntomas neurolgicos dar el 100 por 100 ml de infusin en
bolo repetida en 10 minutos x 2 si no hay clnica mejora
Best infused in 100 ml containers to avoid excessive dose
Mejor infundido en envases de 100 ml para evitar exceso
de dosis
Avoid increasing plasma sodium concentration by > 12
mEq/L in first day of therapy or by > 6 mEq/L/day
thereafter Evitar el aumento de la concentracin plasmtica
de sodio por ms de 12 mEq / L en el primer da de terapia
o> 6 mEq / L / da a partir de entonces por
Concurrent loop diuretic 40 mg IV bucle concurrente con
diurticos 40 mg IV
Furosemide Furosemida
Bumetanide Bumetanida
Torsemide Torsemida
Chronic Hyponatremia La hiponatremia crnica
Hyponatremia that evolves over the course of 48 hr La hiponatremia

que evoluciona a lo largo de 48 horas
Abnormality in vasopressin secretion, except in renal failure Alteracin en
la secrecin de vasopresina, excepto en la insuficiencia renal
Rarely fatal Raramente fatal
May become life-threatening if patient rapidly ingests large volume of
water Puede llegar a ser mortal si el paciente ingiere rpidamente
grandes volmenes de agua
Patients may have gait disturbances and an increased risk of falls at
plasma sodium concentrations less than 128 mEq/L Los pacientes
pueden tener alteraciones de la marcha y un mayor riesgo de cadas en
las concentraciones de sodio en plasma menos de 128 mEq / L
Plasma sodium concentrations < 115120 mEq/L produce the following
symptoms: Las concentraciones plasmticas de sodio <115 a 120 mEq /
L producir los siguientes sntomas:
o Anorexia Anorexia
o Nausea Nuseas
o Vomiting Vmitos
o Muscle weakness Debilidad muscular
o Muscle cramps Calambres musculares
Irritability Irritabilidad
Personality changes Cambios en la personalidad
Slow response Respuesta lenta
Plasma sodium concentrations < 110 mEq/L produce the following
symptoms: Las concentraciones plasmticas de sodio <110 mEq / L
producir los siguientes sntomas:
o Stupor Estupor
o Tremulousness Temblor
o More rarely, seizures Ms raramente, convulsiones
Causes Causas
o Advanced renal failure Avanzada con insuficiencia renal
o Thiazide diuretics Los diurticos tiazdicos
o Hypovolemia, including Addison disease Hipovolemia, incluyendo
la enfermedad de Addison
o Obsessive consumption of beer el consumo obsesivo de la cerveza
o Edematous conditions, including the following: condiciones
edematosa, incluyendo las siguientes:
Cirrhosis Cirrosis
Nephrotic syndrome Sndrome nefrtico
o AIDS SIDA
o Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
(SIADH) (water is retained without abnormal sodium balance,
volume depletion, or edema); may indicate the following:
Sndrome de secrecin de la hormona antidiurtica inadecuada
(SIADH) (el agua es retenida sin equilibrio anormales de sodio,
deplecin de volumen o edema), puede indicar lo siguiente:
Malignancy Malignidad
Chest infection Infeccin del trax;
Tuberculosis Tuberculosis
Pneumonia Neumona
Hypopituitarism with glucocorticoid deficiency
Hipopituitarismo con deficiencia de glucocorticoides
Hypothyroidism Hipotiroidismo
o NSAIDs may exacerbate other causes of hyponatremia Los AINEs
pueden exacerbar otras causas de hiponatremia
o
o
o

History and Physical Examination Historia y examen fsico
Exclude disorders that can lower plasma sodium concentration without

causing hypotonicity Excluir los trastornos que pueden disminuir la
concentracin plasmtica de sodio sin causar hipotonicidad
Diet, fluid intake, GI fluid losses, and use of diuretics, antidepressants, or

other antidiuretic drugs La dieta, la ingesta de lquidos, las prdidas de
lquido gastrointestinal, y la utilizacin de diurticos, antidepresivos u
otras drogas antidiurtica
Signs of volume depletion or edema Los signos de deplecin de volumen
o edema
Check for signs of disorders known to cause SIADH Comprobar si hay
signos de trastornos conocidos para causar SIADH
Evaluate severity of neurologic symptoms to determine the need for
urgent therapy Evaluar la severidad de los sntomas neurolgicos para
determinar la necesidad de tratamiento urgente
Plasma sodium concentration La concentracin plasmtica de sodio

Urinary sodium and/or chloride concentration urinaria de sodio y / o
concentracin de cloruro
o Urinary sodium < 20 mEq/L without edema indicates hypovolemia
de sodio urinario <20 mEq / L sin edema indica hipovolemia
o Urinary chloride < 20 mEq/L without edema indicates
hypovolemia in patients with metabolic alkalosis due to gastric
fluid losses (urinary sodium may be > 20 mEq/L) cloruro urinario
<20 mEq / L sin edema indica hipovolemia en pacientes con
alcalosis metablica debido a las prdidas de lquido gstrico
(sodio urinario puede ser> 20 mEq / L)
o Urinary sodium > 40 mEq/L with normal renal function and in the
absence of diuretics indicates SIADH de sodio urinario> 40 mEq /
L con funcin renal normal y en ausencia de diurticos indica
SIADH
BUN and serum uric acid Urea y cido rico srico
o Elevated in hemodynamic abnormalities, low in SIADH Elevados
en las anormalidades hemodinmicas, baja en SIADH
Uric acid De cido rico
o More reliable indicator of volume status than BUN indicador ms
fiable del estado del volumen de nitrgeno ureico en sangre
Serum potassium and bicarbonate Sricos de potasio y bicarbonato
o Levels are normal in SIADH Los niveles son normales en SIADH
Hypokalemia and metabolic alkalosis La hipopotasemia y alcalosis
metablica
o Suggest diuretic therapy or vomiting Sugerir tratamiento con
diurticos o vmitos
Hypokalemia and acidosis La hipopotasemia y acidosis
o Suggest diarrhea or laxative abuse Sugerir la diarrea o el abuso de
laxantes
Hyperkalemia and acidosis Hiperpotasemia y acidosis
o Suggest adrenal insufficiency Sugerir Insuficiencia suprarrenal
Withdrawal of Hyponatremic Drugs Retiro de Medicamentos hiponatremia
Exclude another cause for hyponatremia before attributing electrolyte

disturbance to a drug Excluir otra causa de hiponatremia antes de
atribuir trastornos electrolticos a un medicamento
To diagnose drug-induced hyponatremia, eliminate the drug and see if
water excretion returns to normal (may take 12 wk in thiazide-induced
hyponatremia) Para diagnosticar la hiponatremia inducida por drogas,
eliminar la droga y ver si vuelve a la normalidad la excrecin de agua
(puede tardar 1-2 semanas en la hiponatremia inducida por tiazidas)
Response to Isotonic Saline Respuesta a la solucin salina isotnica
Patients with subclinical edematous conditions retain the sodium and

develop edema Los pacientes con subclnica condiciones edematosas
retener el sodio y el desarrollo de edema
Volume-depleted patients Pacientes con deplecin de volumen
o Water diuresis (dilute urine) emerges and hyponatremia improves;
avoid overly rapid correction la diuresis de agua (orina diluida)
surge y mejora hiponatremia, evitar una rpida correccin
excesivamente
Patients with SIADH Los pacientes con SIADH
o Hyponatremia persists and may worsen; seek a specific etiology
and follow up carefully if no cause for SIADH is found La
hiponatremia persiste y puede empeorar; buscar una etiologa
especfica y siga con cuidado si no es motivo de SIADH se
encuentra

Increase plasma sodium concentration by at least 4 mEq/L/day Aumentar

la concentracin plasmtica de sodio por lo menos 4 mEq / L / da
Restrict free water until plasma sodium begins to increase Restringir el
agua libre de sodio hasta que el plasma comienza a aumentar
Limit oral fluid intake to 5001,000 ml/day, depending on the severity of
electrolyte disturbance la ingesta de lquidos orales Limitar a 500-1.000
ml / da, dependiendo de la gravedad de la alteracin electroltica
Avoid thiazides Evite las tiazidas
Excessive correction of chronic hyponatremia may cause neurologic
injury (osmotic demyelination syndrome) correccin excesiva de la
hiponatremia crnica puede causar daos neurolgicos (sndrome de
desmielinizacin osmtica)
o Confusion Confusin
o Psychotic or catatonic behavior Psicticos o comportamiento
catatnico
o Pathologic crying Patolgicas llorando
Movement disorder Swallowing dysfunction Trastornos del

movimiento alteraciones de la deglucin
o Progressive unresponsiveness falta de respuesta progresiva
o Spastic quadriparesis cuadriparesia espstica
o Avoid by maintaining rates of correction < 1012 mEq/L/day and
18 mEq/L/48 hr Evite al mantener las tasas de correccin <10-12
mEq / L / da y 18 horas mEq/L/48
o Aim for an increase of serum sodium concentration by 8
mEq/L/day or less Apunte para un aumento de la concentracin
srica de sodio en un 8 mEq / L / da o menos
Hyponatremic seizures Hiponatremia convulsiones
o Treat with hypertonic saline and anticonvulsants Tratar con
solucin salina hipertnica y anticonvulsivos
o Initial correction by 1 to 2 mEq/L/hr with total correction < 10 to
12 mEq/L/day correccin inicial de 1 a 2 mEq / L / h con
correccin total <10-12 mEq / L / da
o
Reversible Defects in Water Excretion Defectos reversibles en la excrecin de

agua
Hypovolemic hyponatremia Hipovolmico hiponatremia

o 0.9% sodium chloride IV 0,9% de cloruro sdico IV
o Discontinue once hypovolemia is corrected and plasma sodium
concentration begins to increase Deje de una vez hipovolemia se
corrige y la concentracin plasmtica de sodio comienza a
aumentar
o Use saline cautiously, if at all, in hypokalemic patients who require
potassium replacement El uso de solucin salina con cautela, en
todo caso, en pacientes que requieren hipopotasmica reposicin
de potasio
o Potassium replacement raises plasma sodium concentration
reemplazo de potasio aumenta la concentracin plasmtica de
sodio
Diuretic-induced hyponatremia Hiponatremia inducida por diurticos
o Easily corrected by the following: Corrige fcilmente por el texto
siguiente:
Adequate diet Dieta adecuada
Replacement of potassium deficits Sustitucin de los dficit
de potasio
Discontinuance of thiazide diuretics Suspensin de los
diurticos de tiazida
o IV saline usually not required IV solucin salina por lo general no
se requiere
Severe hyponatremia Hiponatremia severa
o Monitor plasma sodium concentration every 68 hr during first 2
3 days of therapy Monitor de plasma de la concentracin de sodio
cada 6-8 horas durante los primeros 2-3 das de terapia
If water diuresis threatens to increase plasma sodium too much,

give oral water or 5% dextrose in water to slow the rate of
correction or administer desmopressin to stop the water diuresis
Si la diuresis de agua amenaza con aumentar la concentracin
plasmtica de sodio en exceso, dar agua por va oral o dextrosa al
5% en agua para reducir la tasa de correccin o administracin de
desmopresina para detener la diuresis acuosa
Persistent Defects in Water Excretion Persistentes defectos en la excrecin de

agua
SIADH SIADH
o Water restriction alone is slow to resolve hyponatremia restriccin
de agua sola es lenta para resolver la hiponatremia
o Furosemide is a useful adjunct: 20 mg po, bid (or equivalent dose
of bumetanide or torsemide) La furosemida es un complemento
til: 20 mg por va oral, la oferta (o dosis equivalente de
bumetanida o torsemida)
o Oral salt or slow infusion of 3% saline (approximately 15 ml/hr)
Oral sal o infusin lenta de solucin salina al 3%
(aproximadamente 15 ml / h)
o Demeclocycline: high cost and long duration of action limit its
effectiveness Demeclociclina: alto costo y larga duracin de accin
de limitar su eficacia
Dose: 600 to 1,200 mg/day Dosis: 600 a 1.200 mg / da
o Conivaptan: intravenous vasopressin receptor antagonist to
induce an "aquaresis" (increased urinary water losses without
change in urinary sodium and potassium losses) in hospitalized
patients Conivaptn: antagonista del receptor de la vasopresina
intravenosa para inducir una "acuaresis" (aumento de las prdidas
de agua urinaria sin cambios en el sodio urinario y las prdidas de
potasio) en pacientes hospitalizados
Edematous conditions condiciones edematosa
o Do not give saline No le d solucin salina
Will not improve hyponatremia and worsens edema No
mejorar la hiponatremia y edema empeora
o Loop diuretics plus ACE inhibitor Bucle diurticos ms IECA
Particularly effective in patients with congestive heart
failure Especialmente eficaz en pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva

Adrogue HJ, et al: N Engl J Med 342:1581, 2000 [ PMID 10824078 ] Adrogu
HJ, et al: INGL N J Med 342:1581, 2000 [ PMID 10824078 ]
Sterns RH, et al: QJM 96:549, 2003 [ PMID 12897339 ] RH Sterns, et al: QJM
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Ellison DH, Berl T: N Engl J Med 356:2064, 2007 [ PMID 17507705 ] DH Ellison,
T Berl: INGL N J Med 356:2064, 2007 [ PMID 17507705 ]

Hypernatremia Hipernatremia
Loss of water not adequately replaced or excessive salt intake La prdida

de agua no sustituye adecuadamente o excesivo consumo de sal
Causes Causas
o Electrolyte-free water losses through skin and lungs Libre de
electrolitos las prdidas de agua por la piel y los pulmones
o Diabetes insipidus La diabetes inspida
o Electrolyte abnormalities Anomalas electrolticas
o Drugs Drogas
o Pregnancy Embarazo
o Excess urea excretion Exceso de excrecin de urea
Protein feeding Protena de alimentacin
Catabolism Catabolismo
Resolution of renal failure Resolucin de la insuficiencia
renal
o Hypotonic losses Hipotnica prdidas
Sweat Sudor
Vomiting Vmitos
Cathartics Catrticos
Glycosuria Glucosuria
Diuretics Los diurticos
o Salt poisoning (oral or parenteral) intoxicacin por sal (oral o
parenteral)
Acute onset (salt poisoning) Aparicin aguda (envenenamiento de la sal)
o Neurologic symptoms Sntomas neurolgicos
Seizures Convulsiones
Coma Coma
Hyperventilation Hiperventilacin
Hyperreflexia Hiperreflexia
Hypertonia Hipertona
High fever Fiebre alta
o Plasma sodium levels > 170 mEq/L often fatal Los niveles
plasmticos de sodio> 170 mEq / L a menudo fatal
Chronic hypernatremia Hipernatremia crnica
o Lethargy to coma, depending on severity of electrolyte
disturbance Letargo hasta el coma, dependiendo de la severidad
de trastornos electrolticos
o Signs and symptoms of extracellular fluid volume depletion Los
signos y sntomas de deplecin de volumen del lquido extracelular


Impaired thirst Deterioro de la sed

Excessive insensible or GI water losses insensibles excesivas prdidas de
agua o las indicaciones geogrficas
Osmotic diuresis Diuresis osmtica
Diabetes insipidus La diabetes inspida

History and Physical Examination Historia y examen fsico
Serum electrolytes Electrolitos sricos

Water deficit = normal body water (1 - serum [Na + ]/140) (amount of
water that will return the serum sodium concentration to normal) dficit
de agua = agua normal del cuerpo (1 - suero [Na +] / 140) (cantidad de
agua que se devuelva la concentracin srica de sodio a la normalidad)
o Diabetic patients with hyperglycemic dehydration need more Los
pacientes diabticos con hiperglucemia deshidratacin necesita
ms

Correct severe volume depletion before correcting hypernatremia

Corregir la deplecin de volumen grave antes de la correccin de la
hipernatremia
Hypotensive patient: rapid infusion of isotonic saline paciente hipotenso:

la infusin rpida de solucin salina isotnica
Hemodynamically stable patient: pure-water replacement
Hemodinmicamente estable paciente: el agua pura de reemplazo
Edematous patient: diuretics plus electrolyte-free water paciente
edematosa: diurticos, ms libre de agua sin electrolitos
o Electrolyte-free water IV in a 5% dextrose solution (D5W) at <
500 ml/hr for patients who cannot drink Libre de agua electrolitos
IV en una solucin de dextrosa al 5% (D5W) a <500 ml / h para
los pacientes que no pueden beber
o Monitor serum sodium concentration and urine output frequently
and adjust fluids appropriately Monitorear la concentracin srica
de sodio y la produccin de orina con frecuencia y ajustar
adecuadamente los lquidos
Correcting hypernatremia too rapidly can cause cerebral edema La
correccin de la hipernatremia demasiado rpido puede causar edema
cerebral
Reduce serum sodium concentration by 1012 mEq/L/day Reducir la
concentracin srica de sodio por 10-12 mEq / L / da
Electrolyte-free water intake should exceed free-water losses by 2 L
daily libre de toma de agua-electrolito debe exceder las prdidas de agua
libre de 2 litros por da
Acute salt poisoning: rapid infusions of electrolyte-free water plus a loop
diuretic (without waiting for serum electrolyte test) may prevent
irreversible brain injury Intoxicacin aguda por la sal: infusiones rpidas
de agua libre de electrolitos adems de un diurtico de asa (sin esperar
a la prueba de electrolitos en suero) pueden evitar lesiones irreversibles
en el cerebro
Diabetic dehydration Diabticos deshidratacin
o Prevent hypovolemia following correction of hyperglycemia
Prevenir la hipovolemia despus de la correccin de la
hiperglucemia
12 L 0.45% isotonic saline at a rate that exceeds urine
output 2.1 L 0.45% de solucin salina isotnica a una
velocidad que excede la produccin de orina
o Carefully monitor serum sodium concentration, blood glucose
level, and urine output to tailor fluid replacement to needs Es
importante vigilar cuidadosamente las concentraciones sricas de
sodio, el nivel de glucosa en la sangre, y la produccin de orina al
lquido de sustitucin a medida de las necesidades
o Avoid rapid correction of hypertonicity in severe hyperglycemia to
prevent cerebral edema Evitar la correccin rpida de la hipertona
de la hiperglucemia severa para evitar el edema cerebral

Adrogue HJ, et al: N Engl J Med 342:1493, 2000 [ PMID 10816188 ] Adrogu
HJ, et al: INGL N J Med 342:1493, 2000 [ PMID 10816188 ]
Fried LF, et al: Med Clin North Am 81:585, 1997 [ PMID 9167647 ] LF Fried, et
al: Med Clin North Am. 81:585, 1997 [ PMID 9167647 ]
Diabetes Insipidus (DI) Diabetes Inspida (DI)

A disorder of water conservation Un trastorno de la conservacin del

agua
o Neurogenic: deficient secretion of vasopressin Neurgena:
secrecin deficiente de la vasopresina
o Nephrogenic: unresponsiveness of kidneys to normally secreted
hormone Nefrognica: falta de respuesta de los riones a la
hormona secretada normalmente
Polyuria (> 34 L of urine/day) Poliuria (> 4.3 L de orina / da)
Nocturia La nocturia
Polydipsia Polidipsia

Primary polydipsia polidipsia primaria

Urine osmolality level: < 250 mOsm/kg in DI despite hypernatremia La

orina nivel de osmolalidad: <250 mOsm / kg en DI, a pesar
hipernatremia
Serum osmolality level Suero nivel de osmolalidad
Serum sodium concentration La concentracin srica de sodio

MRI of the brain: bright spot on posterior pituitary is absent or greatly
diminished in pituitary DI Resonancia magntica del cerebro: punto
brillante en la hipfisis posterior est ausente o disminuido en gran
medida en la hipfisis DI

Water replacement Agua de repuesto
Neurogenic DI DI Neurognica
1-desamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP), parenteral or intranasal Desamino-8-D-arginina vasopresina 1 (DDAVP), parenteral o intranasal
Chlorpropamide: 125 to 250 mg once or twice a day (higher doses risk
hypoglycemia) Clorpropamida: 125 a 250 mg una vez o dos veces al da
(mayor riesgo de hipoglucemia dosis)
Carbamazepine: 100 to 300 mg twice daily Carbamazepina: 100 a 300
mg dos veces al da
Thiazide diuretics: for patients with mild disease Los diurticos tiazdicos:
para los pacientes con enfermedad leve
Limit dietary salt and protein Limite la sal y protenas
Nephrogenic DI Diabetes inspida nefrgena
Limit dietary salt and protein Limite la sal y protenas

Thiazide diuretics Los diurticos tiazdicos
Indomethacin: 2 mg/kg/day La indometacina: 2 mg / kg / da
Amiloride: for prevention of lithium-induced nephrogenic DI Amilorida:
para la prevencin de litio nefrgena inducida

Verbalis JG: Rev Endocr Metab Disord 4:177, 2003 [ PMID 12766546 ] JG
Verbalis: Endocr Metab Rev Disord 4:177, 2003 [ PMID 12766546 ]
Sands JM, et al: Ann Intern Med 144:186, 2006 [ PMID 16461963 ] Arenas JM,
et al: Ann Intern Med 144:186, 2006 [ PMID 16461963 ]
Edema Edema
Swelling of the soft tissues caused by excess saltwater in the

extracellular space Inflamacin de los tejidos blandos causadas por el
exceso de agua salada en el espacio extracelular
Retention of dietary or infused sodium with impaired ability to excrete
saltwater La retencin de la dieta o de sodio infundido con deterioro de
la capacidad de excretar agua salada

Renal disease (nephrotic syndrome, nephritic disease) La enfermedad

renal (sndrome nefrtico, enfermedad nefrtico)
Cirrhosis Cirrosis
Premenstrual fluid retention Premenstrual retencin de lquidos
Long-term diuretic or cathartic use o catrtica uso a largo plazo diurtico
Idiopathic edema Edema idioptico

History and physical examination Historia y examen fsico

o Signs and symptoms depend on underlying cause Los signos y
sntomas dependen de la causa subyacente
o Dyspnea on exertion, orthopnea indicate left ventricular failure or
nephritic edema Disnea de esfuerzo, ortopnea indican insuficiencia
ventricular izquierda o edema nefrtico
o Large volumes may cause shortness of breath, gastric reflux, or
infection En grandes cantidades puede causar dificultad para
respirar, reflujo gstrico, o infeccin
o Tissues can be indented or pitted by the examiner's fingers Los
tejidos pueden ser sangrado o picado por el examinador de los
dedos
Seek signs of heart, renal, or liver disease Busque signos de

corazn, renal o enfermedad heptica
Serum albumin La albmina srica
Liver function tests Pruebas de funcin heptica
Chest x-ray Radiografa de trax
Plasma B-type natriuretic peptide (BNP): levels are increased in heart
failure Plasma pptido natriurtico tipo B (BNP): los niveles estn
aumentados en la insuficiencia cardaca
o


Diuretics Los diurticos
o Define effective dose early Definir la dosis efectiva a principios
o Induce fluid loss gradually, increasing the dose until desired
weight is reached Provocar la prdida de lquido poco a poco,
aumentando la dosis hasta que el peso deseado
o Inpatients can be managed more precisely with continuous
infusion Pacientes hospitalizados pueden ser manejados con
mayor precisin con la infusin continua
o Diuretic resistance Diurtico resistencia
Loop diuretics plus thiazide or metolazone and/or
acetazolamide Lazo de diurticos de tiazida o ms
metolazona y / o acetazolamida
Monitor carefully to avoid large potassium and sodium
losses Monitor con cuidado para evitar potasio y grandes
prdidas de sodio
Loop diuretics can predispose to hearing loss, particularly
at high doses via bolus injection in patients receiving other
ototoxic drugs Los diurticos de asa pueden predisponer a
la prdida de la audicin, especialmente en dosis altas a
travs de inyeccin en bolo en pacientes que reciben otros
frmacos ototxicos
o Complications Complicaciones
Azotemia Azotemia
Volume depletion Deplecin de volumen
Thiazides and loop diuretics can cause the following: Las
tiazidas y los diurticos de asa pueden causar lo siguiente:
Hypokalemic alkalosis Alcalosis hipopotasmica
Hyperglycemia La hiperglucemia
Hyperuricemia (sometimes with clinical gout)
Hiperuricemia (a veces con gota clnica)
Thiazides can cause hypercalcemia in patients with
underlying conditions that increase calcium absorption (eg,
sarcoidosis) or bone reabsorption (eg,

hyperparathyroidism) Las tiazidas pueden causar
hipercalcemia en pacientes con enfermedades subyacentes
que aumentan la absorcin de calcio (por ejemplo, la
sarcoidosis) o la reabsorcin sea (por ejemplo,
hiperparatiroidismo)
Avoid thiazides in patients with high fluid intake Evite las
tiazidas en pacientes con ingesta de lquidos de alta
Potassium-sparing agents (eg, triamterene, amiloride,
spironolactone) may cause hyperkalemia , Agentes
ahorradores de potasio (por ejemplo, amilorida
triamtereno, espironolactona) puede provocar
hiperpotasemia
Do not give with potassium supplements No le d
con suplementos de potasio
Use with caution in patients with renal insufficiency
and those taking ACE inhibitors or angiotensin II
blocking agents Utilice con precaucin en pacientes
con insuficiencia renal y los inhibidores de la ECA
tomando o el bloqueo de la angiotensina II agentes
Cirrhotic patients with ascites but no peripheral edema pacientes
cirrticos con ascitis, edema perifrico, pero no
o Limit weight loss to 0.5 kg/day Limitar la prdida de peso a 0,5 kg
/ da
Repeated large-volume paracenteses plus IV albumin Repetidas
paracentesis de gran volumen, ms albmina IV
o Alternative to diuretics Alternativa a los diurticos
o Avoids intravascular volume depletion Evita la deplecin del
volumen intravascular
o Afterward, diuretics can prevent reaccumulation of ascitic fluid
Despus, los diurticos pueden prevenir la reacumulacin de
lquido asctico

Brater DC: N Engl J Med 339:387, 1998 [ PMID 9691107 ] Brater DC: INGL N J
Med 339:387, 1998 [ PMID 9691107 ]
O'Brien JG, et al: Am Fam Physician 71:2111, 2005 [ PMID 15952439 ] O'Brien
JG, et al: Am Fam Physician 71:2111, 2005 [ PMID 15952439 ]
Volume Depletion Deplecin de volumen

Loss of saltwater from the extracellular fluid at a rate that exceeds intake
Prdida de agua salada del lquido extracelular a una velocidad que
excede la ingesta de
Characterized by the following: Caracterizado por el texto siguiente:
o Increased heart rate Aumento de la frecuencia cardaca
o Fatigue La fatiga
o Thirst Sed
o Muscle cramps Calambres musculares
o Rapid weight loss Rpida prdida de peso
o Low jugular venous pulse rate Baja la frecuencia del pulso venoso
yugular
o Hypotension on standing or during physical exertion La
hipotensin en reposo o durante el esfuerzo fsico
o Hypotension in recumbency La hipotensin en decbito
o Tissue ischemia Tejido con isquemia
o Shock in severe cases Choque en casos graves

Diarrhea Diarrea
Fluid sequestrated in the abdominal cavity (pancreatitis or peritonitis) or
in the soft tissues (crush injuries with rhabdomyolysis or burns) Lquido
secuestrado en la cavidad abdominal (pancreatitis o peritonitis) o en los
tejidos blandos (lesiones por aplastamiento o quemaduras con
rabdomilisis)
Renal salt wasting from diuretics prdida de sal renal de diurticos
Osmotic diuresis caused by glycosuria La diuresis osmtica causada por
la glucosuria
Recovery phases of acute tubular necrosis or obstructive uropathy
Recuperacin de las fases de la necrosis tubular aguda o uropata
obstructiva
Toxic nephropathies Txico nefropatas
Adrenal insufficiency Insuficiencia suprarrenal

Hematocrit: increases in proportion to the contraction of plasma volume

Hematocrito: aumenta en proporcin a la contraccin del volumen
plasmtico
Serum albumin: may be increased La albmina srica: puede
incrementarse
Urinary sodium: usually < 20 mEq/L except in metabolic alkalosis (in
which the urine chloride is low) or when renal sodium wasting is the
cause of the condition Urinaria de sodio: por lo general <20 mEq / L,
excepto en la alcalosis metablica (en la que el cloruro de la orina es
baja) o cuando la prdida renal de sodio es la causa de la condicin
Serum creatinine: changes very little Creatinina srica: cambia muy poco
BUN: increased disproportionately to the increase in creatinine BUN:
aumentado en forma desproporcionada al aumento de la creatinina
Azotemia may be blunted in patients with a poor dietary protein intake
and may be exacerbated in patients who are catabolic, bleeding, or
receiving steroid therapy Azotemia puede ser mitigado en los pacientes
con una ingesta de protenas de la dieta pobre y puede ser exacerbado
en los pacientes que son catablicos, sangrado, o que reciben
tratamiento con esteroides

Increase dietary intake of salt Aumentar la ingesta de sal

Oral solutions containing electrolytes, sugar, and amino acids Las
soluciones orales que contengan electrolitos, el azcar y aminocidos
IV fluids when fluids cannot be taken orally lquidos por va intravenosa
cuando los fluidos no pueden tomarse por va oral
Hypotensive patients: isotonic saline given as rapidly as possible until
tissue perfusion is adequate los pacientes hipotensos: solucin salina
isotnica dado lo ms rpidamente posible hasta la perfusin tisular es
adecuada

McGee S, et al: JAMA 281:1022, 1999 [ PMID 10086438 ] McGee S, et al: JAMA
281:1022, 1999 [ PMID 10086438 ]
Greenberg A: Ann J Med Sci 319:10, 2000 [ PMID 10653441 ] Greenberg R:

Ann Med Sci J 319:10, 2000 [ PMID 10653441 ]
The author has received honoraria from Astellas, the manufacturer of

Conivaptan. El autor ha recibido honorarios de Astellas, el fabricante de
Conivaptan.
February 2009 02 2009

William V. Harford, Jr., MD William V. Harford, Jr., MD
University of Texas Southwestern Medical Center Universidad de Texas

Southwestern Medical Center
Inflammation of diverticula La inflamacin de los divertculos

o Small herniations of colonic mucosa and submucosa through the
muscularis propria pequeas hernias de la mucosa y submucosa
del colon a travs de la muscular propia
o Occurs in 10%25% of patients with known diverticulosis Ocurre
en el 10% -25% de los pacientes con diverticulosis conocida
Abdominal pain and localized tenderness, usually in left lower quadrant

Dolor abdominal y dolor localizado, por lo general en cuadrante inferior
izquierdo
Anorexia Anorexia
Nausea without vomiting Nuseas sin vmitos
Diarrhea or constipation caused by colonic inflammation Diarrea o
estreimiento causado por la inflamacin del colon
Low-grade fever -Fiebre de baja

o Phlegmon Flemn
o Abscess Absceso
o Perforation Perforacin
o Bacteremia Bacteriemia
o Sepsis syndrome El sndrome de sepsis
o Fistula formation Fstula formacin

General Population General de Poblacin
Appendicitis Apendicitis
Mesenteric adenitis Adenitis mesentrica
Crohn disease Enfermedad de Crohn
Meckel diverticulitis Diverticulitis de Meckel
Infectious colitis or ileitis Colitis infecciosa o iletis
Small-bowel obstruction La obstruccin del intestino delgado
Perforated peptic ulcer lcera pptica perforada
Acute cholecystitis La colecistitis aguda
Acute pancreatitis La pancreatitis aguda
Urinary tract infection Infeccin del tracto urinario
Women of Childbearing Age Las mujeres en edad frtil
PID PID
Rupture of ovarian follicle or cyst La rotura del folculo ovrico o quiste
Ruptured ectopic pregnancy Ruptura de embarazo ectpico
Ovarian torsion torsin de ovario
Middle-Aged to Elderly Patients De mediana edad a los pacientes de edad

avanzada
Ischemic colitis La colitis isqumica

Perforated cancer of right colon Perforado el cncer de colon derecho
Young Children Nios Pequeos
Intussusception La invaginacin intestinal
If symptoms are mild and respond to empirical therapy, defer x-rays Si

los sntomas son leves y responden a la terapia emprica, aplazar los
rayos X
History and physical exam are often sufficient for a presumptive
diagnosis Historia y examen fsico suelen ser suficientes para un
diagnstico presuntivo
In women of childbearing age, perform pelvic and abdominal ultrasound
En mujeres en edad frtil, ejecutar y ecografa abdominal plvico
Plain abdominal x-ray to exclude other abdominal conditions Simple de
abdomen de rayos X para descartar otras afecciones abdominales
If symptoms are severe, perform the following: Si los sntomas son
severos, lleve a cabo lo siguiente:
o Plain abdominal x-ray to exclude abdominal obstruction or
perforated bowel Simple de abdomen de rayos X para descartar
una obstruccin abdominal o intestino perforado
o Abdominal CT with oral and IV contrast TAC abdominal con
contraste oral y IV
After acute symptoms have resolved, consider colonoscopy or barium
enema to exclude cancer and inflammatory bowel disease Despus de
los sntomas agudos se hayan resuelto, considere el enema de bario o la
colonoscopia para excluir la enfermedad inflamatoria intestinal y el
cncer

For mild symptoms, recommend liquid diet or low-roughage diet Para los
sntomas leves, recomienda dieta lquida o en fibra dieta baja
If symptoms are severe or if there is concern for intra-abdominal
infection, get surgical consultation Si los sntomas son severos o si hay
preocupacin por la infeccin intra-abdominal, obtener una consulta
quirrgica
Antibiotic therapy La terapia con antibiticos
High-fiber diet may be useful for prevention Dieta alta en fibra puede ser
til para la prevencin
Antibiotic Therapy for Diverticulitis Tratamiento antibitico para la diverticulitis

Amoxicillin-clavulanate La amoxicilina-clavulnico
For mild diverticulitis Para diverticulitis leve

Dose: 875/125 mg po, q. Dosis: 875 / 125 mg PO, q. 12 hr 12 horas
Cost/mo: $214.98 Costo / mes: $ 214.98
Sulfamethoxazole-trimethoprim + Metronidazole Sulfametoxazol-trimetoprima +

metronidazol

Dose: 1 double-strength S/T bid + 500 mg metronidazole po, q. Dosis:
una de doble potencia S / T + 500 mg oferta po metronidazol, q. 8 hr 8
horas
Cost/mo: $19.49 + $27.99 Costo / mes: $ 19.49 + $ 27.99
Ciprofloxacin + Metronidazole Ciprofloxacino + Metronidazol

Dose: 500 mg ciprofloxacin po, q. Dosis: oral de 500 mg de
ciprofloxacino, q. 12 hr, + 500 mg metronidazole po, q. 12 horas, + 500
mg de metronidazol po, q. 8 hr 8 horas
Cost/Mo: $445 + $28 Costo / Mo: $ 445 + $ 28
Levofloxacin + Metronidaxole Levofloxacino + Metronidaxole

Dose: 750 mg levofloxacin po, q. Dosis: 750 mg de levofloxacino po, q.
12 hr, + 500 mg metronidazole po, q. 12 horas, + 500 mg de
metronidazol po, q. 8 hr 8 horas
Cost/mo: $620 + $28 Costo / mes: $ 620 + $ 28
Ampicillin-sulbactam Ampicilina-sulbactam
For severe/complicated diverticulitis Para / diverticulitis complicada

graves
Dose: 1.53.0 g IV q. Dosis: 1,5-3,0 g IV q. 6 hr 6 horas
Cephalosporin Alone Cefalosporina Sola

graves
Cefotetan Cefotetn
Cefoxetin Cefoxetin
Cefotetan + Gentamicin Cefotetn + gentamicina

graves
Dose: 1 g cefotetan q. Dosis: 1 g cefotetn q. 12 hr (or 400900 mg
clindamycin q. 8 hr for penicillin-allergic patients) + 57.5 mg/kg
gentamicin in single daily dose 12 horas (o 400 a 900 mg de clindamicina
q. 8 horas para los pacientes alrgicos a la penicilina) + 5 a 7,5 mg / kg

de gentamicina en dosis nica diaria
Metronidazole + Ceftriaxone Metronidazol + Ceftriaxona
Dose: 500 mg metronidazole IV q. Dosis: 500 mg de metronidazol IV q. 6

hr + 1 g ceftriaxone IV q. 6 horas + 1 g de ceftriaxona IV q. 24 hr 24
horas

American Society of Colon and Rectal Surgeons: Dis Colon Rectum 43:289,
2000 PMID 10733107 Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto: Colon
Recto Dis 43:289, 2000 PMID 10733107
Kaiser AM, et al: Am J Gastroenterol 100:910, 2005 PMID 15784040 Kaiser AM,
et al: Am J Gastroenterol 100:910, 2005 PMID 15784040
Macias LH, et al: Am Surg 70:932, 2004 PMID 15529855 LH Macas, et al: Am
Surg 70:932, 2004 PMID 15529855
El paciente Dizzy
Elliot M. Frohman, MD, PhD M. Elliot Frohman, MD, PhD
University of Texas Southwestern Medical School Universidad de Texas

Southwestern Medical
Benign Paroxysmal Positioning Vertigo El vrtigo posicional paroxstico benigno
Brief episodes of vertigo and nystagmus provoked by head movement

Breves episodios de vrtigo y nistagmo provocado por el movimiento de
la cabeza
Episodes usually no longer than 1 min, recur with head position changes
Episodios por lo general no ms de 1 minuto, se repiten con los cambios
de posicin la cabeza
Torsional or horizontal eye movement abnormalities common Torsin u
horizontal movimientos anormales del ojo comn
o Example: intorsion and depression of one eye, extorsion and
depression of the other Ejemplo: intorsion y la depresin de un
ojo, extorsin y la depresin de la otra
Vestibular Neuritis Neuritis vestibular
Severe rotational vertigo often accompanied by nausea and vomiting

rotacional vrtigo severo a menudo acompaados de nuseas y vmitos
Often preceded by URI A menudo precedida por URI
Symptoms often abate by 72 hr but may persist up to 6 wk Los sntomas
suelen disminuir a las 72 horas, pero pueden persistir hasta 6 semanas
Hearing often preserved, which differentiates this condition from
labyrinthitis Audiencia a menudo se conserva, lo que diferencia a esta
condicin de laberintitis
Meniere Disease Enfermedad de Meniere
Attacks of vertigo with hearing loss, tinnitus, and ear fullness Los
ataques de vrtigo con prdida auditiva, tinnitus, y la plenitud del odo
Attacks last 224 hr Los ataques duran 2-24 horas
Gradual hearing loss typical: low-frequency early, high-frequency later
Progresiva prdida de audicin tpica: de baja frecuencia temprana, de
alta frecuencia despus
Sudden falls common Cadas repentinas comn
Attacks may be triggered by loud noise Los ataques pueden ser
provocados por el ruido fuerte
Phobic Postural Vertigo El vrtigo postural fbico
Patient-reported balance disturbance (vertigo, unsteadiness) with normal

balance on testing -Inform el equilibrio del paciente perturbacin
(vrtigo, inestabilidad) con el equilibrio normal de las pruebas
Triggered by specific locations or situations Provocado por determinados
lugares o situaciones
Commonly follows stressful event or illness Comnmente siguiente
evento estresante o enfermedad
Vertebrobasilar Insufficiency Insuficiencia vertebrobasilar
Ischemia in brain stem, cerebellum, or labyrinth from narrowing of

basilar artery branches La isquemia del tronco cerebral, cerebelo, o
laberinto de estrechamiento de ramas de la arteria basilar
Potentially life-threatening Potencialmente peligrosa para la vida
Dizziness in 2/3 of patients at some point Mareos en 2 / 3 de los
pacientes en algn momento
Attacks last minutes Los ataques duran minutos
Wide variety of neurologic changes but hearing usually spared, unless
infarct is completed Amplia variedad de alteraciones neurolgicas, pero la
audiencia general, a salvo, a menos que el infarto se ha completado
Drug-Induced Vertigo/Vestibulopathy Inducida por Medicamentos Vertigo /

Vestibulopata
Vertigo as toxic effect of drug use, often with other drug-specific

features Vrtigo como efecto txico del consumo de drogas, a menudo
con otras caractersticas especficas de las drogas
Alcohol: ataxia, speech changes, postural instability, nystagmus Alcohol:
ataxia, cambios en el habla, inestabilidad postural, nistagmo
Tranquilizers, antidepressants: orthostatic hypotension Tranquilizantes,
antidepresivos: hipotensin ortosttica
Anticonvulsants: cerebellar dysfunction Anticonvulsivantes: la disfuncin
cerebelosa
Antibiotics (especially gentamicin); aspirin (high-dose);
chemotherapeutic agents (eg, cisplatin): gait instability, usually not
vertigo as the effect of these drugs tends to be symmetric in terms of
impact upon the vestibular apparatus Los antibiticos (especialmente
gentamicina), aspirina (dosis altas); agentes quimioteraputicos (por
ejemplo, cisplatino): inestabilidad en la marcha, por lo general no vrtigo
como el efecto de estos frmacos suele ser simtrica en trminos de
impacto sobre el aparato vestibular
Vestibular Migraine La migraa vestibular
Attacks of vertigo and nystagmus in patients with migraine Los ataques

de vrtigo y nistagmo en pacientes con migraa
Vertigo and nystagmus last for minutes Vrtigo y nistagmo ltimos
minutos
May occur independently of headache Puede ocurrir independientemente
de dolor de cabeza
History of carsickness in childhood Historia de carsickness en la infancia
Second most common neurologic manifestation of migraine (after visual
distortions) En segundo lugar neurolgica ms comn la manifestacin
de la migraa (despus de las distorsiones visuales)
Extensive; dizziness can be secondary to many systemic and intracranial

disorders Amplia, mareo puede ser secundaria a muchas enfermedades
sistmicas e intracraneales
Stroke, transient ischemic attack, seizure disorder Accidente
cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, convulsiones
HIV infection, Lyme disease, syphilis infeccin por el VIH, la enfermedad
de Lyme, la sfilis
SLE, multiple sclerosis, giant cell arteritis, sarcoidosis Lupus eritematoso
sistmico, esclerosis mltiple, la arteritis de clulas gigantes, la
sarcoidosis
Neoplasia Neoplasia
Otosclerosis, labyrinthitis La otosclerosis, laberintitis
Thyroid disease Enfermedad de la tiroides

Detailed history of episodes, patient's subjective experience, hearing

loss, familial occurrences la historia detallada de los episodios, la
experiencia subjetiva del paciente, la prdida de audicin, los sucesos
familiares
Examination for nystagmus, balance disturbance Examen para el
nistagmo, alteraciones equilibrio
Maneuvers to provoke nystagmus, such as Dix-Hallpike Maniobras para
provocar nistagmo, como de Dix-Hallpike
MRI, MRA if tumor or vascular insufficiency is suspected RM, ARM si o
insuficiencia vascular del tumor se sospecha

Benign Paroxysmal Positioning Vertigo El vrtigo posicional paroxstico benigno
Particle repositioning maneuvers Partculas maniobras de reposicin

Drug therapy inappropriate Tratamiento farmacolgico inadecuado
Vestibular Neuritis Neuritis vestibular
Symptomatic: meclizine, diazepam, oxazepam, or clonazepam in first 72

hr Sintomtico: meclizina, diazepam, oxazepam, el clonazepam o en las
primeras 72 horas
After 72 hr, drugs may provide relief but may prolong recovery
and are sedating Despus de 72 horas, las drogas pueden
proporcionar un alivio, pero puede prolongar la recuperacin y
sedantes son
o Caffeine or methylphenidate to reduce sedation Cafena o el
metilfenidato para reducir la sedacin
Usually self-limited; if prolonged, may require vestibular nerve section or
chemical treatment En general, autolimitada, si es prolongada, puede
requerir la seccin del nervio vestibular o tratamiento qumico
o
Meniere Disease Enfermedad de Meniere
Diuretics, salt restriction, weight loss Los diurticos, restriccin de sal,

bajar de peso
Vestibular suppressants Supresores vestibulares
o Meclizine Meclizina
o Diazepam El diazepam
o Oxazepam Oxazepam
o Clonazepam El clonazepam
o Antiemetics for nausea Antiemticos para las nuseas
Endolymphatic shunting used for refractory cases Endolinftico maniobra
utilizada para los casos refractarios
Phobic Postural Vertigo El vrtigo postural fbico
Vestibular rehabilitation with counseling and exercise Rehabilitacin

vestibular con el asesoramiento y el ejercicio
Diazepam, oxazepam, or clonazepam as adjunct El diazepam, oxazepam,
el clonazepam o como complemento
Management of depression or obsessive-compulsive disorder if present
Manejo de la depresin o el trastorno obsesivo-compulsivo si est
presente
Vertebrobasilar Insufficiency Insuficiencia vertebrobasilar
Reduce modifiable risk factors (eg, smoking, hypertension,

hyperlipidemia) Reducir los factores de riesgo modificables (por ejemplo,
el tabaquismo, la hipertensin, hiperlipidemia)
Anticoagulant or antiplatelet agents Anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios
Vascular intervention if indicated Vascular intervencin si est indicado
Drug-Induced Vertigo Inducida por Medicamentos Vrtigo
Reduction, substitution, or elimination of provoking agent Reduccin,

sustitucin o eliminacin del agente que provoca
Vertigo Vrtigo
Vestibular suppressants Supresores vestibulares

o Meclizine Meclizina
Dose: 12.550 mg qd-tid Dosis: 12,5 a 50 mg una vez al
da-tres veces al da
o Diazepam El diazepam
Dose: 210 mg qd-tid Dosis: 20-10 mg una vez al da-tres
veces al da
o Oxazepam Oxazepam
Dose: 530 mg qd-tid Dosis: 5-30 mg al da, tres veces al
da
o Clonazepam El clonazepam
Dose: 0.52 mg qd-tid Dosis: 0,5-2 mg una vez al da-tres
veces al da
Stimulants: adjunct to vestibular suppressants to reduce sedation
Estimulantes: complemento de supresores vestibulares para reducir la
sedacin
o Caffeine Cafena
Dose: as contained in caffeinated beverages or 50200 mg
daily Dosis: como contenido en las bebidas con cafena o
50 a 200 mg al da
o Methylphenidate El metilfenidato
Dose: 510 mg qd-bid Dosis: 50-10 mg una vez al da a la
licitacin
For nausea or vomiting Para las nuseas o vmitos
o Ondansetron Ondansetrn
Dose: 824 mg Dosis: 8-24 mg
o Promethazine Prometazina
Dose:12.525 mg Dosis :12.5-25 mg
o Prochlorperazine Proclorperazina
Dose: 25 mg Dosis: 25 mg

Brandt T, et al: J Neurol 241:191, 1994 [ PMID 8195816 ] Brandt T, et al: J
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D: Opciones de Tratamiento Curr Neurol 2:417, 2000 [ PMID 11096767 ]
April 2009 04 2009

Diagnstico y tratamiento de la dislipidemia

John D. Brunzell, MD, FACP John D. Brunzell, MD, FACP
R. Alan Failor, MD R. Failor Alan, MD
University of Washington School of Medicine, Seattle, WA Universidad de

Washington Escuela de Medicina, Seattle, WA

Differential Diagnosis (Causes of Dyslipidemia) El diagnstico
diferencial (causas de dislipidemia)
Best Tests and Goals Mejor Pruebas y Objetivos
A range of disorders that include both abnormally high and low

lipoprotein levels, as well as disorders in the composition of these
particles Una serie de trastornos que incluyen y la lipoprotena de baja
los niveles anormalmente altos, as como trastornos en la composicin
de estas partculas
Clinically important because of their contribution to atherogenesis
Clnicamente importantes por su contribucin a la aterognesis
Isolated elevation of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels
elevacin aislada de la densidad de la lipoprotena () los niveles de
colesterol LDL de baja
Isolated elevation of triglyceride levels elevacin aislada de los niveles de

triglicridos
Elevated cholesterol and triglyceride levels (with small-dense LDL)
Elevados niveles de colesterol y triglicridos (con pequeas densas de
LDL)
Low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels lipoprotenas de alta
densidad baja (HDL)
Atherosclerosis and normal lipid levels La aterosclerosis y los niveles
normales de lpidos

Differential Diagnosis (Causes of Dyslipidemia) El diagnstico
diferencial (causas de dislipidemia)
Genetic causes Las causas genticas

o The metabolic syndrome El sndrome metablico
o Type 2 diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 2
o Familial combined hyperlipidemia (FCHL) La hiperlipidemia familiar
combinada (HLFC)
o Familial hypertriglyceridemia (FHTG) La hipertrigliceridemia
familiar (FHTG)
o Familial hypercholesterolemia (FH) La hipercolesterolemia familiar
(FH)
o Familial defective apolipoprotein B-100 Defectuosa familiar de
apolipoprotena B-100
o Remnant removal disease Remanente de la enfermedad de la
eliminacin
Secondary causes Las causas secundarias
o Untreated hyperglycemia Si no se trata la hiperglucemia
o Hypothyroidism Hipotiroidismo
o Dyslipidemia secondary to estrogen and progestin therapy
Dislipidemia secundaria a la terapia de estrgeno y progestina
o Nephrotic syndrome Sndrome nefrtico
o Chronic renal failure Insuficiencia renal crnica
o Primary biliary cirrhosis La cirrosis biliar primaria
o Alcohol-induced hypertriglyceridemia Hipertrigliceridemia inducida
por el alcohol
o Adverse effects of drugs Los efectos adversos de los
medicamentos

Best Tests and Goals Mejor Pruebas y Objetivos
Tests Pruebas
Fasting triglyceride Triglicridos en ayunas

Total cholesterol El colesterol total
HDL cholesterol HDL colesterol
Calculated LDL cholesterol Calculado de colesterol LDL
Triglyceride levels: elevated when triglycerides > 250 mg/dl Los niveles
de triglicridos: elevada cuando triglicridos> 250 mg / dl
Low HDL cholesterol levels Niveles bajos de HDL colesterol
o In men, < 40 mg/dl En los hombres, <40 mg / dl
o In women, < 50 mg/dl En las mujeres, <50 mg / dl
LDL cholesterol goals based on cardiovascular disease risk LDL colesterol
objetivos basados en el riesgo de enfermedad cardiovascular
o High to very high risk: goal, < 100 mg/dl Alto a muy alto riesgo:
objetivo, <100 mg / dl
Drug therapy when > 100 mg/dl Tratamiento farmacolgico
en> 100 mg / dl
o Moderately high risk: goal, < 130 mg/dl Moderadamente alto
riesgo: objetivo, <130 mg / dl
en> 130 mg / dl
o Moderate risk: goal, < 130 mg/dl Riesgo moderado: objetivo,
<130 mg / dl
en> 160 mg / dl
o Lower risk: goal, < 160 mg/dl Menor riesgo: objetivo, <160 mg /
dl
en> 190 mg / dl
o
o
o
o

Hypercholesterolemia/Elevated LDL Cholesterol Levels Hipercolesterolemia /

elevados niveles de colesterol LDL
Reduced consumption of dietary saturated fat and cholesterol La

reduccin del consumo de la dieta las grasas saturadas y colesterol
Lifestyle changes, particularly diet (also smoking cessation) and
increased exercise Cambios en la dieta, particularmente la dieta (tambin
para dejar de fumar) y el incremento del ejercicio
o Will reduce LDL cholesterol levels sufficiently in some patients
Reducir los niveles de colesterol LDL lo suficiente en algunos
pacientes
o Patients with familial forms of high LDL will require addition of
cholesterol-lowering drugs [ see Drug Treatment of Lipid
Disorders, below ] Los pacientes con formas familiares de
colesterol LDL se requiere la adicin de medicamentos para

reducir el colesterol [vase Tratamiento de Drogas de los
trastornos de lpidos, abajo]
Statins [ see Drug Treatment of Lipid Disorders, below ] Las estatinas
[vase Tratamiento de Drogas de los trastornos de lpidos, abajo]
Statins plus bile acidbinding resins and drugs that block cholesterol
absorption for patients who do not respond to statins alone Las estatinas
ms biliares resinas de cido y las drogas que bloquean la absorcin del
colesterol en pacientes que no responden a las estatinas solas
o Consider adding nicotinic acid as third drug when needed.
Considere la posibilidad de aadir cido nicotnico como tercer
frmaco cuando sea necesario. [ see Drug Treatment of Lipid
Disorders, below ] [Vase el Tratamiento de Drogas de los
trastornos de lpidos, abajo]
Hypercholesterolemia/Elevated Triglycerides Hipercolesterolemia / Triglicridos

elevados
Fibrates: drugs of choice for patients with marked hypertriglyceridemia

Fibratos: frmacos de eleccin para los pacientes con hipertrigliceridemia
marcada
o Will raise HDL cholesterol levels modestly Aumentar los niveles
de colesterol HDL con modestia
o Can be used in combination with statins [ see Drug Treatment of
Lipid Disorders, below ] Puede ser utilizado en combinacin con
estatinas [vase Tratamiento de Drogas de los trastornos de
lpidos, abajo]
Niacin: worsens insulin sensitivity (use care in patients with type 2
diabetes mellitus) Niacina: empeora la sensibilidad a la insulina (tenga
cuidado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2)
o Can be used in combination with statins [ see Drug Treatment of
Lipid Disorders, below ] Puede ser utilizado en combinacin con
estatinas [vase Tratamiento de Drogas de los trastornos de
lpidos, abajo]
Omega-3 fatty acids: found in marine oils Omega-3 los cidos grasos que
se encuentran en los aceites marinos
o Might be used when other modalities have failed to reduce
markedly elevated triglyceride levels Puede ser usado cuando
otras modalidades no han logrado reducir los niveles de
triglicridos elevados notablemente
Low HDL Cholesterol Levels Baja los niveles de colesterol HDL
Usually accompanies hypertriglyceridemia Por lo general, acompaa a la

hipertrigliceridemia
Isolated low HDL cholesterol levels (2030 mg/dl) are rare but are a risk
factor for cardiovascular disease; treatment is controversial Aislado
niveles de HDL colesterol bajo (20-30 mg / dl) son raros, pero son un
factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, el tratamiento es

controvertido
Manage the underlying hypertriglyceridemia Administrar la
hipertrigliceridemia subyacentes
Niacin: can increase HDL cholesterol levels Niacina: puede aumentar los
niveles de colesterol HDL
o Dose: start with 250 mg qd with meals; increase to 0.5 g three
times a day after meals; slow-release forms available (Niaspan)
Dosis: comenzar con 250 mg una vez al da con las comidas,
aumentar a 0,5 g tres veces al da despus de las comidas,
formas de liberacin lenta disponibles (Niaspan)
Combination Therapy Terapia de Combinacin
For use when both LDL cholesterol and triglyceride levels are elevated
and when monotherapy fails to achieve target lipid and lipoprotein levels
Para su uso cuando ambos triglicridos y el colesterol LDL son elevados
y cuando la monoterapia no logra meta de lpidos y lipoprotenas
Statins + fibrates Las estatinas + fibratos
Statins + niacin Las estatinas + niacina
Statins + bile acid sequestrants Las estatinas + secuestradores de cidos
biliares
Ezetimibe + statins Ezetimiba + estatinas
Statins + niacin + an intestinally active agent Las estatinas + + niacina
un agente activo intestinally
Drug Treatment of Lipid Disorders Tratamiento de Drogas de Trastornos de

Lpidos
Bile Acid-Binding Resins: for elevated LDL, normal triglycerides (will increase
triglyceride levels) Secuestradora de cidos biliares Resinas: por niveles
elevados de LDL, los triglicridos normales (aumentar los niveles de
triglicridos)
Start with one packet (2 g for colestipol tabs) bid, increase over 12 wk
to desired dose Comience con un paquete (2 g de etiquetas colestipol)
oferta, aumento de ms de 1-2 semanas a la dosis deseada
Take other drugs 1 hr before or 4 hr after Tomar otros medicamentos
hora antes del 1 o 4 horas despus
May be used with nicotinic acid, statins, or fibrates Puede ser utilizado
con cido nicotnico, las estatinas o fibratos
Cholestyramine Colestiramina
o Dose: maximum 24 g/day bid or tid tres veces al da o 24 g / dosis
mxima: Da de la oferta
Colestipol: tid more effective Colestipol: tres veces al da ms eficaz
o Dose: maximum 30 g/day bid or tid Dosis: un mximo de 30 g /
da bid o tres veces al da
Colestipol tablets Colestipol comprimidos
Dose: maximum 16 g/day Dosis: un mximo de 16 g / da

Colesevelam: better tolerated than other resins Colesevelam: mejor
tolerado que otras resinas
o Dose: Three 625 mg tablets bid with meals or 6 tablets/day with a
meal; maximum 7 tablets/day Dosis: 625 mg tres ofertas con las
comidas 6 comprimidos / da con una comida, un mximo de 7
comprimidos / da
o
Ezetimibe: can reduce LDL cholesterol by ~ 20% without increasing plasma

triglyceride levels Ezetimiba: puede reducir el colesterol LDL en un ~ 20% sin
aumentar los niveles de triglicridos en plasma
Fibrates: for elevated triglycerides and patients in whom both LDL and
triglycerides are elevated Fibratos: para los triglicridos elevados y pacientes en
los que tanto el LDL y los triglicridos estn elevados
May be used with bile acidbinding resins or nicotinic acid Puede ser
usado con biliares resinas de cido o el cido nicotnico
Decrease dose with severe renal disease Disminuir la dosis con
enfermedad renal grave
Fenofibrate Fenofibrato
Gemfibrozil Gemfibrozilo
Niacin: for elevated LDL, triglycerides, or both with low HDL cholesterol Niacina:
de LDL elevado, triglicridos, o ambos, con bajo nivel de colesterol HDL
May be used with bile acidbinding resins or fibrates Puede ser usado
con biliares resinas de cido o fibratos
o Dose: start with 250 mg qd with meals; increase to 0.5 g three
times a day after meals; slow-release forms available as Niaspan
Dosis: comenzar con 250 mg una vez al da con las comidas,
aumentar a 0,5 g tres veces al da despus de las comidas,
formas de liberacin lenta disponible como NIASPAN
Statins: for elevated LDL Las estatinas: por niveles elevados de LDL
Possibly useful for patients in whom both LDL and triglycerides are
elevated Posiblemente til para pacientes en los que tanto el LDL y los
triglicridos estn elevados
May be used with bile acidbinding resins or ezetimibe Puede ser usado
con biliares resinas de cido o ezetimiba
Atorvastatin Atorvastatina
o Dose: start with 1020 mg/day; maximum 80 mg/day Dosis:
comenzar con 10-20 mg / da, mximo 80 mg / da
Fluvastatin Fluvastatina
comenzar con 20 mg / da, mximo 80 mg / da
Lovastatin Lovastatina
Pravastatin: may be used with drugs that are cleared by hepatic
enzymes CYP450, CYP3A4 Pravastatina: se puede usar con
medicamentos que son aprobados por las enzimas hepticas CYP450,
CYP3A4
Resuvastatin Resuvastatin
Simvastatin Simvastatina
comenzar con 20-40 mg / da, mximo 80 mg / da

Carr MC, et al. MC Carr, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:26017. J Clin
Endocrinol Metab 2004; 89:2601-7. [ PMID 15181030 ] [ PMID 15181030 ]
Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high
blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). Resumen ejecutivo del
tercer informe del Programa de Educacin (NCEP) del panel de expertos
nacionales en la deteccin de colesterol, la evaluacin y el tratamiento de la
hipercolesterolemia en adultos (Adult Treatment Panel III). JAMA
2001;285:248697. JAMA 2001; 285:2486-97. [ PMID 11368702 ] [ PMID
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Grundy SM. Grundy SM. Am J Cardiol 2002;90(8A):11i21i. Am J Cardiol 2002;
90 (8A): 11i, 21i. [ PMID 12419477 ] [ PMID 12419477 ]
Grundy SM, et al. Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:22739. Circulation
2004; 110:227-39. [ PMID 15249516 ] [ PMID 15249516 ]
Yusuf S, et al. Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:93752. Lancet 2004; 364:93752. [ PMID 15364185 ] [ PMID 15364185 ]
Dispepsia
Henry P. Parkman, MD Henry P. Parkman, MD
Temple University School of Medicine Templo de la Escuela de Medicina de la

Universidad
Definition / Key Clinical Features Definicin / Caractersticas clnicas
Functional Dyspepsia is a GI disorder that causes upper abdominal

symptoms, generally in postprandial period La dispepsia funcional es un
trastorno digestivo que causa sntomas abdominales superiores, por lo
general en el perodo posprandial
o epigastric pain or burning dolor o ardor epigstrico
o postprandial fullness plenitud posprandial
o early satiation saciedad temprana
Functional dyspepsia has been recently divided into La dispepsia
funcional ha sido recientemente dividido en
o postprandial distress syndrome sndrome de distrs postprandial
o epigastric pain syndrome El sndrome de dolor epigstrico
Pathogenetic features shared with other functional GI disorders
Patognico caractersticas compartidas con otros trastornos
gastrointestinales funcionales
o Abnormal motility Anormal de la motilidad
o Heightened visceral sensation sensacin visceral Mayor
o Psychosocial distress trastornos psicolgicos
Frequent psychological comorbidity comorbilidad psicolgica frecuentes
o
o
o
Anxiety Ansiedad
Depression Depresin
Obsessive-compulsive disorder El trastorno obsesivo-compulsivo

Gastroesophageal Reflux Disease (Esophagitis) Enfermedad por reflujo

gastroesofgico (esofagitis)
Peptic ulcer disease Enfermedad ulcerosa pptica
Helicobacter pylori gastritis Helicobacter pylori, la gastritis
Cancer of esophagus or stomach El cncer de esfago o el estmago

History and physical exam are usually normal and nondiscriminatory

Historia y examen fsico suele ser normal y no discriminatorio
Perform upper endoscopy and test for H. Realizar endoscopia y una
prueba para H. pylori infection in new-onset cases infeccin por
Helicobacter pylori en la aparicin de nuevos casos
Begin therapeutic trial Comienza el juicio teraputico
o proton pump inhibitor inhibidor de la bomba de protones
o prokinetic agent agente procintico
If no response, consider further evaluation: Si no hay respuesta,
considerar una evaluacin adicional:
o Gastric emptying test (scintigraphy, breath test or wireless
capsule motility) Vaciamiento gstrico de prueba (gammagrafa,
prueba de aliento o la motilidad cpsula inalmbrica)
o Water or nutrient beverage tests: evaluate response to drinking
30 ml of Ensure per minute: maximum tolerated volume and
fullness, satiety, bloating, nausea, and pain Agua o bebidas
pruebas de nutrientes: evaluar la respuesta a beber 30 ml de
Garantizar por minuto: volumen mxima tolerada y la plenitud,
saciedad, hinchazn, nuseas y dolor
Following are indications for endoscopy in patients with dyspepsia A

continuacin se presentan las indicaciones para la endoscopia en
pacientes con dispepsia
o Dysphagia La disfagia
o Bleeding Sangrado
o
o
o
o
Weight loss > 5 kg La prdida de peso> 5 kg

Epigastric mass Epigstrica masa
Hepatomegaly Hepatomegalia
Supraclavicular lymphadenopathy Linfadenopata supraclavicular

Therapy is often difficult; antacids, H 2 blockers, and proton pump

inhibitors are often ineffective La terapia es a menudo difcil, anticidos,
bloqueadores H 2, inhibidores de la bomba de protones y son a menudo
ineficaces
Eradication of H. La erradicacin de H. pylori not indicated, although it
may be treated because of concern with development of atrophy or
gastric cancer pylori no se indica, aunque puede ser tratado debido a la
preocupacin con el desarrollo de la atrofia o cncer gstrico
Reassurance: there is no mortality from dyspepsia once malignancy is
excluded Tranquilcese: no hay mortalidad por tumores malignos es la
dispepsia, una vez excluidos
Prokinetic agents (eg, metoclopramide) indicated when gastric emptying
is delayed Agentes procinticos (por ejemplo, metoclopramida) indica
cuando se retrasa el vaciamiento gstrico
Antidepressants at low dose (tricyclic agents) may be beneficial; formal
trials are needed Los antidepresivos en dosis bajas (agentes tricclicos)
puede ser beneficioso; ensayos formales son necesarios

Bramble, et al: Gut 46:464, 2000 [ PMID 10716673 ] Bramble, et al: Tripa
46:464, 2000 [ PMID 10716673 ]
Delaney, et al: Cochrane Database Syst Rev (3):CD001961, 2001 [ PMID
11687004 ] Delaney, et al: Rev Cochrane Database Syst (3): CD001961, 2001 [
PMID 11687004 ]
Danesh, et al: Arch Intern Med 160:1192, 2000 [ PMID 10789614 ] Danesh, et
al: Arch Intern Med. 160:1192, 2000 [ PMID 10789614 ]

The authors and editors gratefully acknowledge the contributions of the previous author,
Michael Camilleri, MD, to the development and writing of this module. Los autores y
editores agradecen las contribuciones de los autores anteriores, Michael Camilleri, MD,
February 2009 02 2009

La anorexia nerviosa
Bulimia Nervosa and Binge Eating La bulimia nerviosa y Atracn
Anorexia Nervosa La anorexia nerviosa

W. Stewart Agras, MD W. Stewart Agras, MD

Universidad
A chronic disorder of severe dietary restriction occurring predominantly

in women Un trastorno crnico de la restriccin diettica severa que
ocurre predominantemente en mujeres
Frequent psychiatric comorbidity, leading to chronic starvation
comorbilidad psiquitrica frecuente, lo que lleva al hambre crnica


o Severe dietary restriction Severa restriccin de la dieta
o Marked weight loss Marcado prdida de peso
o Amenorrhea Amenorrea
Depression Depresin
Features Caractersticas
o Distortion of body-image perception Distorsin de la imagen de la
percepcin del cuerpo
o Excessive exercise El exceso de ejercicio
o Obsessive thinking and behavior regarding food Obsesivo
pensamiento y el comportamiento con respecto a los alimentos
o Intense fear of gaining weight Miedo intenso a ganar peso
o

Hypopituitarism El hipopituitarismo
Schizophrenia La esquizofrenia

Physical exam Examen fsico

o Marked emaciation Marcado emaciacin
15% reduction in ideal body weight 15% de reduccin
en el peso corporal ideal
o Dry skin that may be covered with lanugo Seque la piel que
pueden ser cubiertos con lanugo
o Cold, cyanotic extremities sometimes accompanied by the
following Extremidades fras y cianticas a veces acompaada de
los siguientes
Peripheral edema Edema perifrico
Bradycardia Bradicardia
Hypotension Hipotensin
Psychological exam Examen psicolgico
o Depressive symptoms Los sntomas depresivos
o Cognitive impairment El deterioro cognitivo
Poor concentration Falta de concentracin
Poor memory Mala memoria
Poor judgment Pobre sentencia
Lab findings Hallazgos de laboratorio
o Anemia La anemia
o Leukopenia Leucopenia
o Elevated cholesterol and -carotene Elevados de colesterol y caroteno
o Osteoporosis La osteoporosis
Abnormal hormonal findings caused by starvation Resultados

anormales hormonales causados por el hambre
Significantly decreased plasma gonadotropin levels
Disminuy significativamente los niveles plasmticos de
gonadotropinas
24-hr luteinizing hormone pattern resembles that of
prepubertal girl 24 horas hormona luteinizante patrn se
asemeja a la de una nia prepber
Low FSH and estrogen Bajos de FSH y estrgenos
Elevated growth hormone Elevados de la hormona del
crecimiento
Low total serum thyroxine Bajos de tiroxina srica total
Low triiodothyronine Bajo triyodotironina
Elevated resting plasma cortisol Elevados de cortisol
plasmtico en reposo
Decreased metabolic clearance of cortisol eliminacin
metablica disminuida de cortisol

Patient weighs 7590% of ideal body weight Paciente pesa 75 a 90% del
peso corporal ideal
o If weight loss is caused by self-starvation, refer for psychotherapy
Si la prdida de peso es causada por uno mismo-hambre, consulte
la psicoterapia
Patient weighs < 7075% of ideal body weight Paciente pesa <70-75%
del peso corporal ideal
o Hospitalize for medical stabilization, weight restoration Hospitalizar
para la estabilizacin mdica, la recuperacin del peso
o If weight loss is caused by self-starvation Si la prdida de peso es
causada por uno mismo-hambre
Restore weight to at least 90% of ideal body weight
Restaurar el peso al menos al 90% del peso corporal ideal
Refer for psychotherapy Consulte la psicoterapia
Follow up Seguimiento
Psychological Therapy Terapia Psicolgica
Positive reinforcement for small and continued weight gains El refuerzo

positivo para la continuacin de las ganancias de peso y pequeas
Cognitive-behavioral therapy, including family, after some weight has
been gained La terapia cognitiva-conductual, incluyendo la familia,
despus de un poco de peso se ha ganado
Family therapy for younger patients Terapia familiar para los pacientes
ms jvenes
SSRIs for patients with obsessive-compulsive disorder ISRS en pacientes

con trastorno obsesivo-compulsivo

Dare, et al: Br J Psychiatry 178:216, 2001 Atrvete, et al: Psiquiatra Br J
178:216, 2001
Kaye, et al: Biol Psychiatry 49:644, 2001 Kaye, et al: Biol Psychiatry 49:644,
2001
Strober, et al: Am J Psychiatry 157:393, 2000 Strober, et al: Am J Psiquiatra
157:393, 2000
July 2004 07 2004
Bulimia Nervosa and Binge Eating La bulimia nerviosa y Atracn

W. Stewart Agras, MD W. Stewart Agras, MD

Universidad
Chronic conditions accompanied by an increased risk of psychiatric illness

Las condiciones crnicas acompaadas de un mayor riesgo de
enfermedad psiquitrica
Female predominance Hombre predominio
Bulimia nervosa La bulimia nerviosa
o Binge eating followed by purging or other compensatory behavior
Atracn seguido de una purga o conductas compensatorias otros
Self-induced vomiting Vmito autoinducido
Laxative abuse Abuso de laxantes
Excessive exercise El exceso de ejercicio
Fasting El ayuno
Fatigue La fatiga
Decreased energy Disminucin de la energa
Abdominal pain Dolor abdominal
Amenorrhea Amenorrea
Depression Depresin
Weight and shape concerns less extreme than in anorexia nervosa
Peso y preocupaciones forma menos extrema que en la anorexia
nerviosa
Past episode of anorexia nervosa in one-quarter of patients
episodio pasado de la anorexia nerviosa en una cuarta parte de
los pacientes
May be associated with type 1 diabetes mellitus in adolescents
Puede estar asociada con la diabetes mellitus tipo 1 en los
adolescentes
eating Atracn
Episodic, without compensatory purging Episdica, sin
compensacin purga
Periods of dietary restriction alternating with binges Los perodos
de restriccin diettica que alternan con atracones
Overweight or obesity common El sobrepeso o la obesidad comn
Binge
o
o
o

Bulimia Bulimia
o Causes of spontaneous vomiting Las causas de vmitos
espontneos
Binge eating Atracn
o Brain injury (rare) La lesin cerebral (raro)

Bulimia Nervosa La bulimia nerviosa
Diagnostic criteria Criterios de diagnstico

o Binge eating and purging on average 2 times/wk for 3 mo
Atracones y las purgas en promedio 2 veces / semana durante
3 meses
o Dry skin Piel seca
o Evidence of dehydration La evidencia de deshidratacin
Fluctuant salivary gland hypertrophy Fluctuante hipertrofia de

glndulas salivales
o Tooth decay, periodontal disease La caries dental, enfermedad
periodontal
Psychological examination Examen psicolgico
o Major depression (positive history in > 50%) La depresin mayor
(historia positiva en> 50%)
o Alcohol or drug dependency or abuse El alcohol o las drogas de
dependencia o abuso
o Elevated serum amylase Elevados de amilasa srica
o Metabolic alkalosis Alcalosis metablica
o Elevated serum bicarbonate Sricas elevadas de bicarbonato
o Hypochloremia Hipocloremia
o Hypokalemia (uncommon) Hipopotasemia (poco frecuente)
o
Binge Eating Atracn
Diagnostic criteria Criterios de diagnstico

o Binge eating 2 days/wk for 6 mo Atracn 2 das / semana
durante 6 meses
History and physical examination Historia y examen fsico
o Overweight or obese El sobrepeso u obesidad
o Sizable weight gain or marked weight cycling Considerables
aumento de peso o en bicicleta marcada de peso
o Major depression La depresin mayor
o Personality disorders Trastornos de la personalidad

Binge eating and/or purging twice a week or more Comer en exceso y /

o purgas dos veces por semana o ms
o Outpatient cognitive-behavioral therapy (CBT) antidepressants
Ambulatorios Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) antidepresivos
Binge eating and/or purging once a wk Atracones y / o purga una vez a

la semana
o Self-help manual Manual de autoayuda
o If treatment fails, institute outpatient CBT Si el tratamiento falla,
de los cuidados ambulatorios TCC

o Tricyclic antidepressants (eg, desipramine, 150300 mg/day)
Antidepresivos tricclicos (por ejemplo, desipramina, 150-300 mg /
da)
o Selective serotonin reuptake inhibitors (eg, fluoxetine, 60 mg/day)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (por
ejemplo, fluoxetina, 60 mg / da)
Topiramate El topiramato
o Dose: Up to 600 mg/day Dosis: hasta 600 mg / da
Cost/mo: $522.75 Costo / mes: $ 522.75

American Psychiatric Association: Am J Psychiatry 157(1 suppl):1, 2000 PMID
10642782 American Psychiatric Association: Am J Psychiatry 157 (1 Suppl): 1,
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McElroy SL, et al: J Clin Psychiatry 65:1463, 2004 PMID 15554757 McElroy SL,
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Strober M, et al: Am J Psychiatry 157:393, 2000 PMID 10698815 Strober M, et
al: Am J Psiquiatra 157:393, 2000 PMID 10698815
September 2006 09 2006
Obstructiva crnica, enfermedades del pulmn

Emphysema Enfisema
Emphysema Enfisema


lung parenchyma, characterized by abnormal, permanent enlargement of
air spaces distal to the terminal bronchiole and destruction of the
alveolar wall without obvious fibrosis Una forma de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), relacionados con el parnquima
pulmonar, que se caracteriza por la permanente y agrandamiento
anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales y la
destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis obvia
Dyspnea Disnea
Weight loss (patients are usually thin) La prdida de peso (por lo general
los pacientes son delgados)
Minimal or no cough Mnimo o la tos no
Hyperinflated lung fields hiperinsuflacin pulmonar campos
No signs of cor pulmonale No hay signos de cor pulmonale
Features may overlap significantly with those of chronic bronchitis Las
funciones pueden superponerse de forma significativa con los de la
bronquitis crnica

Chronic bronchitis La bronquitis crnica

Asthma Asma
Interstitial lung disease La enfermedad pulmonar intersticial


o Often normal in early stages, but tachypnea and a prolonged
expiratory phase are usually present with more advanced disease
Con frecuencia normal en las primeras etapas, pero taquipnea y
una fase espiratoria prolongada suelen estar presentes con
enfermedad avanzada por ms
o Hyperresonant percussion note and unusually low position of the
diaphragm may be associated with an emphysematous
hyperinflation of the lungs nota y percusin inusualmente baja
posicin Hyperresonant del diafragma puede estar asociada con
una hiperinflacin enfisematosa de los pulmones
o Reduced breath sounds are associated with decreased airflow
Reduccin de los ruidos respiratorios se asocian con disminucin
del flujo de aire
o Wheezes are heard in 40% of patients, especially in the supine
position Las sibilancias son escuchados en 40% de los
pacientes, sobre todo en la posicin supina
o Hematocrit is normal El hematocrito es normal
broncodilatador
Lung volumes are increased with air trapping volmenes
pulmonares aumentan con atrapamiento areo
Diffusing capacity of lung for carbon monoxide is decreased
capacidad de difusin del pulmn para el monxido de
carbono se reduce
o Arterial oxygen tension (P a O 2 ) is generally > 65 mm Hg with
normal or decreased carbon dioxide tension levels (P a CO 2 )
tensin de oxgeno arterial (P a O 2) es generalmente superior a 65
mm Hg con una disminucin de dixido de carbono o los niveles
de tensin normal (P a CO 2)
o During exercise, P a O 2 and oxygen saturation (SpO 2 ) levels
decrease Durante el ejercicio, P a O 2 y la saturacin de oxgeno
(SpO 2) disminuir los niveles de
o A chest radiograph will reveal hyperinflation, including a low
position of the diaphragm (ie, at or below the seventh rib
anteriorly), with increased depth of the retrosternal air space and
a narrow, vertically oriented cardiac silhouette Una radiografa de
trax revela la hiperinflacin, incluyendo una posicin baja del
diafragma (es decir, en o por debajo de la sptima costilla
anterior), con mayor profundidad del espacio areo retroesternal
y, verticalmente silueta cardaca orientado estrecha
The most useful sign of hyperinflation is a flattening of the

diaphragmatic contour and loss of the diaphragm's normal domed
appearance El signo ms tiles de la hiperinflacin es un
aplanamiento de las curvas de nivel del diafragma y la prdida de
la normalidad cpula del diafragma es la aparicin
Radiography will reveal decreased vascular markings and, in a
small percentage of patients, bullae La radiografa revela
disminucin de las marcas vasculares y, en un porcentaje
pequeo de pacientes, bullas

Smoking cessation and long-term administration of supplemental oxygen

are the only strategies demonstrated to alter the natural history of the
disease; patients may respond favorably to a combination of long-acting
bronchodilators and inhaled corticosteroids Dejar de fumar y la
administracin a largo plazo del oxgeno suplementario son las nicas
estrategias demostrado para alterar la historia natural de la enfermedad,
los pacientes pueden responder favorablemente a una combinacin de

Inhaled beta-agonists or anticholinergics may improve maximal

expiratory airflow by at least 10% beta-agonistas inhalados o
menos 10%
Dose: dry powder inhaler (DPI), lowest effective
2 mg

24 inhalaciones
Inhaled long-acting beta 2 -agonists Inhalados de accin
prolongada, beta-2 agonistas
Dose: MDI, lowest effective dose, 2 puffs bid;
eficaz, oferta inhalaciones 2; mximo diario, 4
inhalaciones
Cost/60 doses: $114 dosis Cost/60: $ 114
Dose: DPI, lowest effective dose, 1 blister
bid; daily max, 2 blisters Dosis: Departamento
de Informacin Pblica, la dosis mnima
eficaz, una oferta de la ampolla; mximo
diario, 2 ampollas
99
Dose: DPI, lowest effective dose, 1 capsule
bid; daily max, 2 capsules Dosis:
Departamento de Informacin Pblica, la
dosis mnima eficaz, una oferta de cpsula;
mximo al da, 2 cpsulas

Inhaled short-acting beta 2 -agonists Inhalados de accin

corta beta-2 agonistas
Albuterol Albuterol
Dose: nebulizer, lowest effective dose, 1.25
mg q. Dosis: nebulizador, dosis efectiva ms
baja, 1,25 mg q. 48 hr prn; daily max, 5.0
mg q. 04.08 h prn; mxima diaria, 5,0 mg q.
48 hr prn 04.08 h prn
Dose: MDI, 2 puffs qid; daily max, 16 puffs
Dosis: MDI, 2 inhalaciones cuatro veces al
da; mximo diario de 16 inhalaciones
16
capsules Dosis: Departamento de Informacin
Pblica, una cpsula de cuatro veces al da;
mximo diario de 8 cpsulas
Cost/1530 days: $10 Cost/15-30 da: $ 10

Dose: nebulizer, lowest effective dose, 0.5 mg
q. Dosis: nebulizador, dosis efectiva ms baja,
0,5 mg q. 48 hr prn; daily max, 3.5 mg q.
04.08 h prn; mximo diario de 3,5 mg q. 48
hr prn 04.08 h prn
95
Combined short-acting beta 2 -agonists/anticholinergic de accin
corta beta combinada 2 -agonists/anticholinergic
Albuterol plus ipatropium bromide Albuterol bromuro de
ipratropio ms
Dose: MDI, lowest effective dose, 2 puffs qid, prn;
eficaz, 2 inhalaciones cuatro veces al da, a
demanda; mximo diario de 16 inhalaciones
Inhaled corticosteroids, whose role is controversial, may have
significant benefits because of their effect on airway inflammation
Los corticosteroides inhalados, cuyo papel es controvertido, puede
tener importantes beneficios debido a su efecto sobre la
inflamacin de las vas respiratorias
Medium to high doses may yield the greatest benefit Media
alta dosis de produzca el mayor beneficio
potencia)
ms baja
daily 110 mcg / puff, 2 inhalaciones, la dosis
daily 220 mg / puff, 2 inhalaciones, la dosis

Budesonide (second-highest potency) La budesonida (el
segundo mayor potencia)
inhalation; high dosage, > 3 inhalations daily Dosis:
dosis efectiva ms baja en hojaldre mg 200, 1
inhalacin, la dosis alta, ms de 3 inhalaciones
diarias
Beclomethasone (third-highest potency) Beclometasona
(tercera mayor potencia)
ms baja
daily 42 g de hojaldre, 4 inhalaciones, la dosis
alta,> 20 inhalaciones diarias
Cost/one inhaler (44 g): $83 Costo / un inhalador
(44 g): $ 83


o P pulmonale on the ECG P pulmonale en el ECG


agonistas

nebulizador dosis efectiva ms baja, 5,0 mg q. 2 hr, daily
max, 60mg 2 horas, mximo al da, 60 mg
16
anticolinrgicos
dosis mnima eficaz, 3 bocanadas q. 3-4 hr; daily max, 64
suggesting infection; the choice of antibiotics should be based on the
areo
o Less severe infections, narrow coverage with agents active
against S. Infecciones menos graves, la cobertura estrecha con los
More severe infectons, broader coverage with agents active
against gram-negative organisms, S. Ms infectons grave, una
cobertura ms amplia con los agentes activos contra la negativa
organismos gramos, S. pneumoniae , and H. pneumoniae y H.
influenzae . influenzae.
siguientes:
esteroides orales
o Patients who have previously responded to oral or inhaled steroids
orales o inhalados
o
Patients whose oxygen saturation is 90% with peak expiratory

se recomienda
bronchodilatory therapy apoyo ventilatoria se debe considerar en
los pacientes con hipercapnia y aumento del pH sanguneo <7,35
o

332:1261, 2006 [PMID 16735338]
332:1379, 2006 [PMID 16763252]
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Currie GP, et al: BMJ 333:87, 2006 [PMID 16825232] Currie GP, et al: 333:87
BMJ, 2006 [PMID 16825232]
Devereux G: BMJ 332:1142, 2006 [PMID 16690673] Devereux, G: BMJ
332:1142, 2006 [PMID 16690673]


Best Therapy Best References Mejor Terapia Mejor referencias

tracheobronchial tree, characterized by hypersecretion of mucus and
structural changes in the bronchi, including inflammation, metaplasia of
the epithelium, and enlarged mucous glands Una forma de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), relacionados con el rbol
traqueobronquial, caracterizada por la hipersecrecin de moco y cambios
estructurales en los bronquios, incluyendo la inflamacin, metaplasia del
epitelio, y agrandamiento de las glndulas mucosas
Daily cough and sputum production ( 2 oz) on most days lasting at
least 3 mo of the year for a minimum of 2 yr in succession Todos los das
para la tos y la expectoracin ( 2 oz) de casi todos los das de al menos
3 meses del ao por un mnimo de 2 aos en la sucesin
May include transient periods of sputum discoloration, often in
association with respiratory infections Puede incluir perodos transitorios
de la decoloracin de esputo, a menudo en asociacin con las
infecciones respiratorias
Frequent chest infection infeccin en el pecho frecuentes
Severe wheezing attacks mimicking asthma Graves ataques de sibilancias
imitando el asma
Recurrent episodes of cor pulmonale episodios recurrentes de cor
pulmonale
Features may overlap significantly with those of emphysema and asthma
Las funciones pueden superponerse de forma significativa con los de
enfisema y el asma

Emphysema Enfisema
Asthma Asma
Bronchiectasis Bronquiectasias
Chronic respiratory infections such as tuberculosis and atypical
mycobacterial infection Infecciones respiratorias crnicas como la
tuberculosis y la infeccin por micobacterias atpicas


o Findings will vary with disease severity Los resultados pueden
variar con la gravedad de la enfermedad
Often normal in early stages Con frecuencia normal en las
primeras etapas
The following are usually present with advanced disease:
Los siguientes son por lo general se presentan con
enfermedad avanzada:
Prolonged inspiratory and expiratory phases
Espiracin prolongada y las fases de inspiracin
Marked, profound hypoxemia with cyanosis Marcado,
hipoxemia profunda con cianosis
Peripheral edema resulting from right heart failure
Edema perifrico resultantes de la insuficiencia
cardaca derecha
o Hematocrit is often increased El hematocrito es a menudo mayor
broncodilatador
o Lung volumes are normal or show minimal air trapping volmenes
pulmonares son normales o muestran aire mnima de captura
Diffusing capacity of lung for carbon monoxide is typically
normal capacidad de difusin del pulmn para el monxido
de carbono es tpicamente normal
o Arterial oxygen tension (P a O 2 ) levels are markedly reduced, and
carbon dioxide tension (P a CO 2 ) levels are increased (ie, > 45
mm Hg) because of limitation of total amount of ventilation to
compensate for increased work of breathing tensin de oxgeno
arterial (P a O 2) los niveles se reducen notablemente, y la tensin
de dixido de carbono (P a CO 2) se aumentan los niveles (es
decir,> 45 mm Hg) debido a la limitacin de la cantidad total de
ventilacin para compensar el aumento del trabajo respiratorio
o During exercise, P a O 2 and oxygen saturation (SpO 2 ) levels may
increase, and there may be a moderate rise in P a CO 2 Durante el
ejercicio, P a O 2 y la saturacin de oxgeno (SpO 2) los niveles
pueden aumentar, y puede haber un aumento moderado en la P
de CO 2
o Rarely recognized on chest radiograph but may occasionally be
suspected on basis of a thickening of bronchial walls or
accentuated bronchovascular markings at the lung bases Rara vez
se reconocen en la radiografa de trax, pero de vez en cuando se
puede sospechar sobre la base de un engrosamiento de las
paredes bronquiales o marcas broncovasculares acentuada en las

bases pulmonares

Although smoking cessation and long-term administration of

supplemental oxygen are the only management strategies demonstrated
to alter the natural history of the disease, patients may respond
favorably to a combination of long-acting bronchodilators and inhaled
corticosteroids Aunque dejar de fumar y la administracin a largo plazo
del oxgeno suplementario son las estrategias de gestin slo ha
demostrado para alterar la historia natural de la enfermedad, los
pacientes pueden responder favorablemente a una combinacin de

Inhaled beta 2 -agonists or anticholinergics may improve maximal

expiratory airflow by at least 10% Agonistas beta-2 agonistas o
menos 10%
Dose: dry-powder inhaler (DPI), lowest effective
2 mg
24 inhalaciones
Inhaled long-acting beta 2 -agonists Inhalados de

accin prolongada, beta-2 agonistas
puffs bid; daily max, 4 puffs Dosis:
MDI, la dosis mnima eficaz, oferta
inhalaciones 2; mximo diario, 4
inhalaciones
Cost/60 doses: $114 dosis Cost/60: $
114
blister bid; daily max, 2 blisters Dosis:
Departamento de Informacin Pblica,
la dosis mnima eficaz, una oferta de la
ampolla; mximo diario, 2 ampollas
inhalador: $ 99
capsule bid; daily max, 2 capsules
Dosis: Departamento de Informacin
Pblica, la dosis mnima eficaz, una
oferta de cpsula; mximo al da, 2
cpsulas
Inhaled short-acting beta 2 -agonists Inhalados de
accin corta beta-2 agonistas
Albuterol Albuterol
mxima diaria, 5,0 mg q. 48 hr prn
04.08 h prn
Dose: MDI, 2 puffs qid; daily max, 16
puffs Dosis: MDI, 2 inhalaciones cuatro
veces al da; mximo diario de 16
inhalaciones
inhalador: $ 16
capsules Dosis: Departamento de
Informacin Pblica, una cpsula de
cuatro veces al da; mximo diario de 8
cpsulas
Cost/1530 days: $10 Cost/15-30 da:
$ 10
mximo diario de 3,5 mg q. 48 hr prn
04.08 h prn
puffs qid, prn; daily max, 16 puffs prn
demanda; mximo todos los das, 16
prn inhalaciones
puffs qid, prn; daily max 16 puffs prn
demanda; mximo diario 16 prn
inhalaciones
inhalador: $ 95
Combined short-acting beta 2 -agonists/anticholinergic de
accin corta beta combinada 2 -agonists/anticholinergic
Albuterol plus ipatropium bromide Albuterol bromuro
de ipratropio ms
prn; daily max 16 puffs Dosis: MDI, la dosis
mnima eficaz, 2 inhalaciones cuatro veces al
da, a demanda; mximo diario 16
inhalaciones
Inhaled corticosteroids may have significant benefits
because of their effect on airway inflammation; their role is
controversial Los corticosteroides inhalados pueden tener
beneficios significativos a causa de su efecto sobre la
inflamacin de las vas, su papel es controvertido
Medium to high doses may yield the greatest benefit
Media alta dosis de produzca el mayor beneficio
potencia)
efectiva ms baja
110 g/puff, 2 puffs; high dosage, > 6
puffs daily 110 mcg / puff, 2

220 g puff, 2 puffs; high dosage, > 3
puffs daily 220 g de hojaldre, 2
Budesonide (second-highest potency) La budesonida
(el segundo mayor potencia)
inhalation; high dosage, > 3 inhalations daily
Dosis: dosis efectiva ms baja en hojaldre mg
200, 1 inhalacin, la dosis alta, ms de 3
Cost/one inhaler: $148 Costo / un inhalador:
$ 148
Beclomethasone (third-highest potency)
Beclometasona (tercera mayor potencia)
efectiva ms baja
dialy 42 g de hojaldre, 4 inhalaciones, la dosis
alta,> 20 inhalaciones dilisis
Cost/one inhaler (44 g): $83 Costo / un
inhalador (44 g): $ 83


o P pulmonale on ECG P pulmonale en el ECG


agonistas
nebulizador dosis efectiva ms baja, 5,0 mg q. 2 hr; daily
max, 60 mg 2 horas, mximo al da, 60 mg
16
anticolinrgicos
dosis mnima eficaz, 3 bocanadas q. 34 hr; daily max, 64
suggesting infection; choice of antibiotics should be based on the
areo
o Less severe infection, narrow coverage with agents active against
S. Menos grave infeccin, una cobertura ms estrecha con los
o
More severe infection, broader coverage with agents active

against gram-negative organisms, S. Ms grave infeccin, una
cobertura ms amplia con los agentes activos contra organismos
negativos gramos, S. pneumoniae , and H. pneumoniae y H.

siguientes:
esteroides orales
Patients who have previously responded to oral or inhaled steroids

orales o inhalados
o Patients whose oxygen saturation is 90% with peak expiratory
se recomienda
bronchodilatory therapy apoyo ventilatorio debe ser considerado
en pacientes con hipercapnia y aumento del pH sanguneo <7.30
o Noninvasive positive pressure ventilation should be considered
before intubation ventilacin con presin positiva no invasiva debe
ser considerada antes de la intubacin
o
The only time that a nebulizer is preferable to an MDI used with a spacer
is in patients with extreme dyspnea or altered consciousness La nica
vez que un nebulizador es preferible utilizar un MDI con un espaciador
en pacientes con disnea extrema o alteracin de la conciencia
Some medications such as fluoroquinolone antibiotics used to treat
exacerbations may precipitate theophylline toxicity in patients already
taking theophylline Algunos medicamentos como los antibiticos
fluoroquinolonas para tratar las exacerbaciones puede precipitar la
toxicidad de la teofilina en pacientes que ya toman teofilina

332:1261, 2006 [ PMID 16735338 ]
332:1379, 2006 [ PMID 16763252 ]
332:1439, 2006 [ PMID 16777889 ]
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Currie GP, et al: BMJ 333:87, 2006 [ PMID 16825232 ] Currie GP, et al: 333:87 BMJ,
2006 [ PMID 16825232 ]
Devereux G: BMJ 332:1142, 2006 [ PMID 16690673 ] Devereux, G: BMJ
332:1142, 2006 [ PMID 16690673 ]

La endometriosis
Robert L. Barbieri, MD, FACP Robert L. Barbieri, MD FACP
Harvard Medical School, Boston, MA Harvard Medical School, Boston, MA

Defined as a condition of female reproductive system in which tissue

resembling endometrial glands and/or stroma occurs outside the uterus
Se define como una condicin del sistema reproductivo femenino en la
cual el tejido parecido glndulas endometriales o estroma se produce

fuera del tero
Sites of occurrence Sitios de ocurrencia
o Pelvis, most common La pelvis, el ms comn
o Peritoneal surfaces posterior to uterus and anterior to uterus
Peritoneal superficies posteriores al tero y por delante de tero
o Ovary Ovario
o Bowel Del intestino
o Bladder La vejiga
o Appendix Apndice
o Respiratory diaphragm, not commonly found diafragma
respiratorio, no se encuentran comnmente
Lesions undergo cycles of growth and bleeding in tandem with the
menstrual cycle which elicits an inflammatory response that is associated
with pain and infertility Las lesiones someterse a ciclos de crecimiento y
sangrado a la par con el ciclo menstrual, que provoca una respuesta
inflamatoria que se asocia con el dolor y la infertilidad
Factors that increase risk include Factores que aumentan el riesgo son
o Early menarche La menarca temprana
o Menstrual cycle length of fewer than 26 days La duracin del ciclo
menstrual de menos de 26 das
o Menstrual bleeding for longer than 7 days per cycle Sangrado
menstrual por ms de 7 das por ciclo
o Polymorphisms in the plasminogen activator inhibitor-1 gene that
reduce fibrinolytic activity Los polimorfismos en el inhibidor del
activador del plasmingeno-1 gen que reducen la actividad
fibrinoltica
Factors that reduce risk include Los factores que incluyen reducir el
riesgo
o Full-term pregnancy and long-term lactation -Embarazo a trmino
y la lactancia a largo plazo
o Multiple full-term pregnancies Mltiples embarazos a trmino
o Obesity Obesidad
o Long periods of amenorrhea (eg, the amenorrhea of athletes)
Largos periodos de amenorrea (por ejemplo, la amenorrea de los
atletas)
o Consumption of omega-3 fatty acids, recent evidence suggests
that this association is very minor El consumo de cidos grasos
omega 3, la evidencia reciente sugiere que esta asociacin es muy
leve
Pathogenesis Patogenesia
o Mechanical factors include anatomic changes that hinder
antegrade flow of menstrual blood and force blood from the
uterine lining retrograde through the fallopian tubes into the
peritoneal cavity (eg, cervical stenosis) Los factores mecnicos
son los cambios anatmicos que impiden el flujo antergrado de
la sangre menstrual y la sangre de la fuerza retrgrada
revestimiento del tero a travs de las trompas de Falopio hacia la

cavidad peritoneal (por ejemplo, estenosis cervical)
o Hormonal factors include Los factores hormonales son
Estradiol, which stimulates growth Estradiol, que estimula
el crecimiento
Progestins, in high doses, induce terminal differentiation
and stop the growth of endometriosis lesions
Progestgenos, en dosis altas, inducen la diferenciacin
terminal y detener el crecimiento de las lesiones de
endometriosis
Organochlorine chemicals (eg, dioxin), disrupt steroid
metabolism and have been proposed as a factor in the
development of endometriosis productos qumicos
organoclorados (por ejemplo, dioxinas), alterar el
metabolismo de esteroides y se han propuesto como un
factor en el desarrollo de la endometriosis
o Immunologic factors Factores inmunolgicos
Endometriosis lesions cause inflammation, inducing
immune cells to enter peritoneal environment lesiones de
endometriosis causa la inflamacin, induciendo a las clulas
inmunitarias para entrar en ambiente peritoneal
Immune cells then secrete factors that stimulate the
growth of endometriosis lesions Las clulas inmunes luego
secretan factores que estimulan el crecimiento de las
lesiones de endometriosis
Infertility, association with, long been noted and possible mechanisms
include , Asociacin con la infertilidad, desde hace mucho tiempo y tom
nota de los posibles mecanismos incluyen
o Anatomic cause: ovarian adhesions interfere with release of ovum
and its uptake into the fallopian tube Anatmica causa:
adherencias de ovario interferir con la liberacin del vulo y su
absorcin en el tubo de Falopio
o Elevated levels of inflammatory cytokines disrupt peritoneal, tubal
and endometrial function Los niveles elevados de citoquinas
inflamatorias interrumpir, trompas y endometrio funcin
peritoneal
o Antiendometrial antibodies, increased levels, may impair
endometrial function Antiendometrial anticuerpos, aumento de los
niveles, puede deteriorar la funcin del endometrio
o 3 integrin, decreased expression in endometrium, may be
associated with an impaired interaction with embryo 3 integrina,
disminucin de la expresin en el endometrio, se puede asociar a
una interaccin alterada con embriones
Common presenting symptoms include Los sntomas comunes incluyen la
presentacin de
o Secondary dysmenorrhea La dismenorrea secundaria
o Dyspareunia Dispareunia
Pain with bowel movements (dyschezia) El dolor con las

deposiciones (disquecia)
o Pelvic pain not associated with menses El dolor plvico no
asociado con la menstruacin
o Pain with urination El dolor al orinar
o Frequent urination Orinar con frecuencia
Peak incidence of endometriosis occurs between 20 and 30 years of age;
postmenopausal women are rarely impacted La mayor incidencia de la
endometriosis se produce entre 20 y 30 aos de edad, las mujeres
posmenopusicas son raramente afectados
About 8% of women between 15 and 45 years of age develop
endometriosis Alrededor del 8% de las mujeres entre 15 y 45 aos de
edad desarrollan endometriosis
o

Pelvic pain, chronic El dolor plvico crnico

o Adenomyosis Adenomiosis
o Fibromyalgia La fibromialgia
o Irritable bowel syndrome El sndrome del intestino irritable
o Ovarian cancer El cncer de ovario
o Painful bladder syndrome (formerly called interstitial cystitis) El
sndrome de vejiga dolorosa (anteriormente llamada cistitis
intersticial)
o Pelvic inflammatory disease, chronic Enfermedad plvica
inflamatoria, crnica
o Somatization disorder Trastorno de somatizacin
o Uterine leiomyomata Leiomiomas uterinos
Infertility Infertilidad
o Fallopian tube disease la enfermedad de las trompas de Falopio
o Ovulation disorders Trastornos de ovulacin


o Normal, in most women with endometriosis; however, certain
findings include Normal, en la mayora de las mujeres con
endometriosis, sin embargo, los resultados son ciertos
Tender, thickened, or nodular uterosacral ligaments which
connect the base of the uterus to the sacrum Licitacin,
espeso, o nodular ligamentos uterosacros que conectan la
base del tero con el sacro
Fixed adnexal masses due to ovarian endometriosis cysts

(endometriomas) Fija las masas anexiales debido a los
quistes endometriosis ovrica (endometriomas)
Retroverted fixed uterus which suggests involvement of the
cul-de-sac Retroversin fija tero lo que sugiere la
participacin de la cul-de-sac
o Pelvic examination, show evidence of El examen plvico, pruebas
de muestra de
Nodularity of the ligaments Nodularidad de los ligamentos
Evident as pea-sized nodules palpable at the 4
o'clock and 8 o'clock positions at the base of the
cervix Evidente a medida que los ndulos de tamao
guisante-palpable en el cuatro y ocho posiciones en
la base del cuello uterino
Most often are implants of endometriosis Ms a
menudo son los implantes de la endometriosis
Cervical stenosis, cervical os < 4 mm in diameter estenosis
cervical, orificio cervical <4 mm de dimetro
Lateral displacement of the cervix Desplazamiento lateral
del cuello del tero
Laboratory tests, noninvasive Las pruebas de laboratorio, no invasiva
o To rule out infectious causes of pelvic pain Para descartar causas
infecciosas de dolor plvico
Complete blood count Recuento sanguneo completo
Endocervical nucleic acid probes for gonococci and
Chlamydia Endocervical sondas de cido nucleico para
gonococos y Chlamydia
o Ultrasound (sonography), pelvis Ultrasonido (ecografa), la pelvis
Normal, in most women with endometriosis Normal, en la
mayora de las mujeres con endometriosis
Surgical laparoscopy Laparotoma
o For visualization of lesions Para la visualizacin de las lesiones
o Staging using American Society of Reproductive Medicine staging
system Puesta en escena con la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva sistema de clasificacin
Early-stage endometriosis, stage I or II Etapas
endometriosis temprana, en estadio I o II
Characterized by multiple implants 1 to 5 mm in
diameter on the peritoneal surfaces Se caracteriza
por mltiples implantes 1 a 5 mm de dimetro en la
superficie peritoneal
Filmy and thin scar tissue (adhesions) may also be
present Vaporoso y tejido de la cicatriz fina
(adherencias) tambin pueden estar presentes
Pelvic anatomy is not typically distorted Anatoma
plvica no es tpicamente distorsionada
Advanced-stage endometriosis, stage III or IV En estadio

avanzado endometriosis, estadio III o IV
Characterized by dense adhesions that disrupt
normal pelvic anatomy Caracterizado por
adherencias densas que alteran la anatoma plvica
normal
Ovarian cysts are typically 20 to 40 mm in diameter
Los quistes ovricos son tpicamente de 20 a 40 mm
de dimetro
o Histologic diagnosis, criteria include the presence of one of the
following components El diagnstico histolgico, los criterios son
la presencia de uno de los siguientes componentes
Both endometrial glands and stroma Tanto las glndulas
endometriales y estroma
Glandular epithelium with hemosiderin Epitelio glandular
con hemosiderina
Endometrial stroma-like tissue with hemosiderin estromacomo el tejido endometrial con hemosiderina
Clinical diagnosis, an innovative approach using a combination of history,
physical examination, and noninvasive laboratory testing El diagnstico
clnico, un enfoque innovador que utiliza una combinacin de historia,
examen fsico y pruebas de laboratorio no invasiva

Pelvic Pain Dolor plvico
Complementary therapy, for pelvic pain La terapia complementaria, para

el dolor plvico
o Nutritional interventions, such as avoiding red meat as well as
trans-saturated and saturated fats Las intervenciones
nutricionales, tales como evitar las carnes rojas, as como transsaturadas y las grasas saturadas
o Exercise and structured relaxation programs El ejercicio y la
relajacin programas estructurados
o Acupuncture (ie, transcutaneous nerve stimulation) Acupuntura
(es decir, la estimulacin nerviosa transcutnea)
o Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) Antiinflamatorios
no esteroides (AINES)
Propionic-acid, such as ibuprofen Propinico, cido, como el
ibuprofeno
Fenamate, such as mefenamic acid Fenamate, como el
cido mefenmico
Estrogen-progestin contraceptives used in either a cyclic or

extended-cycle, non-cyclic fashion El estrgeno y progestina
anticonceptivos utilizados en cualquiera de los cclicos o ampliar el
ciclo, de manera no-cclico
GnRH agonist analogues Anlogos de GnRH agonista
Leuprolide acetate depot, 3.75 mg IM every 4 wk
Leuprolide acetato de depsito, 3,75 mg IM cada 4
semanas
Goserelin acetate, 3.6 mg subcutaneous implant every 4
wk acetato de goserelina, 3,6 implante subcutneo mg
cada 4 semanas
Nafarelin acetate, 200 g twice daily as a nasal spray
acetato de nafarelina, 200 mg dos veces al da en forma de
aerosol nasal
In the United States, GnRH agonist therapy is approved for
6 mo as single-agent therapy and for 1 yr when used in
combination with a steroid add-back such as norethindrone
acetate 5 mg daily En los Estados Unidos, la terapia
agonista de GnRH es aprobado por 6 meses como agente
de la terapia individual y de 1 ao cuando se utiliza en
combinacin con un esteroide add-back, tales como
acetato de noretindrona 5 mg al da
GnRH agonist analogues plus steroid add-back therapy Anlogos
de GnRH agonistas ms esteroides de nuevo la terapia de
complemento
Transdermal estradiol patch, 25 g daily, plus
medroxyprogesterone acetate, 2.5 mg daily; does not
completely prevent bone loss, achieves estradiol
concentration in the range of 30 pg/ml Parche transdrmico
de estradiol, 25 mg al da, ms acetato de
medroxiprogesterona, 2.5 mg al da; no evitar
completamente la prdida sea, alcanza la concentracin
de estradiol en el rango de 30 pg / ml
Norethindrone acetate, 5 mg daily; a high dose of
progestin; may be associated with symptoms such as
bloating and mood changes acetato de noretindrona, 5 mg
al da, una alta dosis de progestina, se puede asociar con
sntomas tales como hinchazn y cambios de humor
Conjugated equine estrogen, 0.625 mg daily, plus
norethindrone, 5 mg daily; preserves bone density and
markedly reduces vasomotor symptoms Estrgenos equinos
conjugados, 0.625 mg al da, adems de noretindrona, 5
mg al da; mantiene la densidad sea y reduce
notablemente los sntomas vasomotores
Progestins, high-dose synthetic Progestgenos, dosis sintticas de
alta
Norethindrone acetate, 5 mg po daily acetato de
noretindrona, 5 mg por va oral todos los das
Medroxyprogesterone acetate, 50 mg po daily, 150 mg IM

every 90 days acetato de medroxiprogesterona, 50 mg por
va oral al da, 150 mg IM cada 90 das
Norgestrel, 0.075 mg po daily Norgestrel, 0,075 mg por va
oral todos los das
Danazol, synthetic oral androgen Danazol, andrgenos sintticos
orales
Main side effects Principales efectos secundarios
Weight gain (on average, approximately 4 kg at
doses of 800 mg/day) El aumento de peso (en
promedio, de aproximadamente 4 kg en dosis de
800 mg / da)
Muscle cramps Calambres musculares
Decrease in breast size Disminucin de tamao del
pecho
Oily skin Piel grasa
Hirsutism Hirsutismo
In the United States, these side effects have limited the use
of danazol for treatment En los Estados Unidos, estos
efectos secundarios han limitado el uso del danazol para el
tratamiento
Doses of 50, 100, and 200 mg daily can be effective and
are associated with less severe side effects Las dosis de 50,
100 y 200 mg diarios pueden ser eficaces y se asocian con
menos efectos secundarios graves
Doses of less than 400 mg/day do not reliably suppress
ovulation Las dosis de menos de 400 mg / da no fiable
suprimir la ovulacin
Patients who are taking low doses of danazol must use a
reliable method of contraception Los pacientes que toman
dosis bajas de danazol debe utilizar un mtodo fiable de
anticoncepcin
Progestin-releasing intrauterine devices Liberadores de progestina
dispositivos intrauterinos
Not approved for the treatment, however, small clinical
trials indicate that it may be as effective as GnRH
analogues treatment No se ha aprobado para el
tratamiento, sin embargo, pequeos ensayos clnicos
indican que puede ser tan eficaz como tratamiento de
anlogos de GnRH
Many women, however, will ask to have the IUD removed
within 6 months of insertion because of irregular bleeding
or failure to have significant pain relief Muchas mujeres, sin
embargo, pedir que se retire el DIU dentro de los 6 meses
de la insercin a causa de un sangrado irregular o la falta
de un alivio significativo del dolor
Aromatase inhibitors, not approved for treatment, however, have
been demonstrated to reduce pain symptoms in small case series;
must be used in combination with a daily progestin (norethindrone

acetate 5 mg daily) or a GnRH agonist in order to prevent the
aromatase inhibitor from stimulating excessive ovarian follicle
growth Inhibidores de la aromatasa, no aprobado para el
tratamiento, sin embargo, han demostrado reducir los sntomas
de dolor en pequeas series de casos, se debe utilizar en
combinacin con un progestgeno diariamente (acetato de
noretindrona 5 mg al da) o un agonista de la GnRH con el fin de
evitar que el inhibidor de la aromatasa de estimular el crecimiento
del folculo ovrico excesiva
Surgical treatment Tratamiento quirrgico
o Conservative Conservador
Intent is to remove the endometriosis lesions and scar
tissue and preserve the pelvic organs La intencin es
eliminar las lesiones de la endometriosis y el tejido de la
cicatriz y preservar los rganos plvicos
Laparoscopic, where postoperative recovery is very rapid
and discharge home usually occurring on the day of
surgery Laparoscpica, donde la recuperacin
postoperatoria es muy rpida y el alta por lo general
ocurren en el da de la ciruga
Most surgeons utilize sharp excision to remove lesions,
electrosurgery to ablate lesions, or a combination of the
two methods La mayora de los cirujanos utilizan escisin
fuerte para eliminar las lesiones, electrociruga para la
ablacin de las lesiones, o una combinacin de los dos
mtodos
Typically fails to provide permanent relief of pain Por lo
general no proporciona alivio permanente del dolor
Within 2 years after surgical treatment, pain recurs in most
women with endometriosis Dentro de dos aos despus del
tratamiento quirrgico, el dolor se repite en la mayora de
las mujeres con endometriosis
Also may result in pelvic adhesions, which can become a
primary cause of continuing pelvic pain Tambin puede dar
lugar a adherencias plvicas, que pueden llegar a ser una
causa principal de continuar el dolor plvico
o Definitive Definitiva
Involves removal of both ovaries and often the uterus
Implica la extirpacin de ambos ovarios y el tero a
menudo se
Bilateral oophorectomy Ooforectoma bilateral
Causes an irreversible surgical menopause Causa
una menopausia quirrgica irreversible
Results in long-term relief of pelvic pain in about
90% of patients Los resultados en el alivio a largo
plazo del dolor plvico en el 90% de los pacientes
Patients are typically started on low-dose estrogen

replacement after surgery to prevent vasomotor
symptoms and vaginal dryness Los pacientes
normalmente se inician de la dosis de reemplazo de
estrgeno baja despus de la ciruga para prevenir
los sntomas vasomotores y la sequedad vaginal
Hysterectomy, alone with conservation of ovarian tissue
may be effective, but there is at least a 10% risk of
recurrence of pelvic pain La histerectoma, a solas con la
conservacin de tejido ovrico puede ser eficaz, pero hay al
menos un 10% el riesgo de recurrencia del dolor plvico
Surgical excision of ovarian masses Escisin quirrgica de las masas
ovricas
o Ovarian endometriosis cysts (endometriomas) endometriosis
quistes ovricos (endometriomas)
Required if they cause pain or become enlarged Requerido
si causan dolor o se agrandan
Permits definitive pathologic diagnosis Permite el
diagnstico anatomopatolgico definitivo
Also provides definitive treatment of cyst Tambin
proporciona el tratamiento definitivo del quiste
Better long-term results than simple aspiration and
fenestration of cyst Mejores resultados a largo plazo que la
aspiracin simple y fenestracin del quiste
o Multimodal treatment of pelvic pain Tratamiento multimodal del
dolor plvico
Where hormonal therapy and conservative surgery are
enhanced by the use of Cuando la terapia hormonal y la
ciruga conservadora se ven reforzadas por el uso de
Psychological counseling Consejo psicolgico
Behavioral and relaxation feedback techniques
Comportamiento y la retroalimentacin tcnicas de
relajacin
Acupuncture La acupuntura
Transcutaneous electrical nerve stimulators
Transcutnea estimuladores nerviosos elctricos
Implantable nerve stimulators estimuladores
nerviosos implantables
Injection of tender sites with anesthetic agents La
inyeccin de puntos dolorosos con anestsicos
Associated with greater improvement in self-reported pain
scores than the organic approach Asociadas a una mayor
mejora en las puntuaciones de dolor inform que el autoenfoque orgnico
Infertility Infertilidad
Early-stage endometriosis (minimal stage I or mild stage II disease),

stepwise treatment includes Etapas endometriosis temprana (etapa I
mnima o leve enfermedad en estadio II), el tratamiento por etapas
incluye
o Identify and treat all reversible causes of infertility Identificar y
tratar a todas las causas reversibles de la infertilidad
o Laparosocopic surgery to resect endometriosis and remove
adhesions Laparosocopic ciruga para resecar la endometriosis y
quitar las adherencias
o Ovarian stimulation with clomiphene plus intrauterine
insemination La estimulacin ovrica con inseminacin intrauterina
ms clomifeno
o Ovarian stimulation with gonadotropin injections plus intrauterine
insemination La estimulacin ovrica con inyecciones de
gonadotropina ms inseminacin intrauterina
o In vitro fertilization and embryo transfer En la fertilizacin in vitro
y transferencia de embriones
Advanced Endometriosis (moderate stage III or severe stage IV),
stepwise treatment includes La endometriosis avanzada (etapa III
moderada o severa en estadio IV), incluye el tratamiento paso a paso
o Identify and treat all reversible causes of infertility Identificar y
tratar a todas las causas reversibles de la infertilidad
o Surgery to resect endometriosis and remove adhesions La ciruga
para extirpar la endometriosis y quitar las adherencias
o Ovarian stimulation with clomiphene plus intrauterine
insemination La estimulacin ovrica con inseminacin intrauterina
ms clomifeno
o Ovarian stimulation with gonadotropin injections plus intrauterine
insemination La estimulacin ovrica con inyecciones de
gonadotropina ms inseminacin intrauterina
o In vitro fertilization and embryo transfer En la fertilizacin in vitro
y transferencia de embriones

Abbott J, Hawe J, Hunter D, et al: Fertil Steril 82:878, 2004 [ PMID 15482763 ]
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Gazvani R, Templeton A: Int J Gynaecol Obstet 76:117, 2002 [ PMID 11818105
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Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al: Am J Epidemiol 160:784, 2004
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Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al: Gynecol Oncol 101:331, 2006 [ PMID
16473398 ] E Somigliana, P Vigano, Parazzini F, et al: Gynecol Oncol 101:331,
2006 [ PMID 16473398 ]

January 2008 Enero 2008
Fibromyalgia
John Buckner Winfield, MD
University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC

Definition/Key Clinical Features
Differential Diagnosis
Best Tests
Best Therapy
Best References
Definition/Key Clinical Features
Chronic syndrome marked by the following:

o Generalized pain
o Increased sensitivity to pain (hyperalgesia, allodynia)
o Fatigue
o Disturbed/nonrestorative sleep
o Cognitive dysfunction
Female predominance
May occur in children
Frequently associated with self-assessed anxiety or depression; multiple

other somatic complaints also common (e.g., headache, irritable bowel
syndrome)
Frequently coexists with organically defined disease (e.g., rheumatoid
arthritis, SLE)
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Differential Diagnosis
Rheumatoid arthritis, Sjgren syndrome

SLE
Polymyalgia rheumatica
Spondyloarthropathies
Inflammatory myopathy (including statin myopathy)
Hypothyroidism
Hepatitis C
Osteomalacia
Cervical radiculopathy
Multiple sclerosis
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Best Tests
Physical examination objectively normal in uncomplicated disease;

abnormal physical or neurologic findings suggest comorbid disorder or
alternative diagnosis
No specific laboratory abnormalities
Perform limited screening for comorbid disorders and for other disorders
that cause pain and fatigue
o Antinuclear antibody
o CBC
o ESR or C-reactive protein
o TSH
o Creatine kinase
o AST, ALT
o Urinalysis
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Best Therapy*
Nonpharmacologic Therapy
Aerobic exercise
Biofeedback and stress management
Yoga
Meditation
Psychological intervention
Support groups
Guide patients to reliable sources of information
o Arthritis Foundation
o American College of Rheumatology
o Fibromyalgia Society
Patient education
o Disorder is in perception of pain
o The pain as perceived is real
Patient takes active role in managing symptoms
Drug Therapy
Diffuse Pain
Tricyclic antidepressants (TCAs)

o Amitriptyline
Dose: 10 mg q.h.s. starting dose, escalating slowly to 50
mg q.h.s.
Cyclobenzaprine
o Dose: 10 mg q.h.s.
Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
o Fluoxetine
Dose: 2040 mg daily
o Citalopram
Dose: 2040 mg daily
Serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs)
o Duloxetine
Dose: 2060 mg daily
o Milnacipran
Dose: 50100 mg b.i.d.
Combination therapy of TCA with SSRI or SNRI
Antiepileptics (combined with antidepressants) for treatment of marked
hyperalgesia and allodynia
o Gabapentin
Dose: 300 mg q.h.s. to 600 mg t.i.d.; escalate over several
weeks
o Pregabalin
Dose: 30 mg daily to 60 mg daily; escalate over 12 weeks
Adjunctive drug therapy
o Anxiolytics
Benzodiazepines (clonazepam, temazepam)
Buspirone
Fatigue
Modafinil
o Dose: 100200 mg q.a.m.
SSRIs
Methylphenidate
o Dose: 2030 mg daily
Armodafinil
o Dose: 50250 mg q.a.m.
Depression
SNRIs
o
o
o
Venlafaxine
Duloxetine
Other
SSRIs
o
o
o
Fluoxetine
Citalopram
Multiple other
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Best References
Yumus MB: Semin Arthritis Rheum 36:339-56, 2007 [PMID 17350675]
Moldofsky H: CNS Spectr 13(Suppl 5):22-6, 2008 [PMID 18323770]
Williams DA, Clauw DJ: J Pain 10:777-91, 2009 [PMID 19638325]
The author has been a member of the speakers' bureau of Wyeth, Pfizer, Lilly,
Forest and a member of the advisory committee of Sanofi-Aventis, Inc.
click on the following link: http://search.medscape.com/drug-referencesearch?queryText=
August 2010
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Acn

Mark Lebwohl, MD Lebwohl Marcos, MD

Mt. Mt. Sinai School of Medicine Sinai School of Medicine

Characteristic skin lesions lesiones cutneas caractersticas

Major Forms Principales formas

Inflammatory Acne Inflamatorias del acn

Erythematous papules (310 mm) Ppulas eritematosas (3-10 mm)

Nodules ( 1 cm) Los ndulos ( 1 cm)

Clinical Variants Las variantes clnicas

Acne conglobata Acn conglobata

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Diagnose by clinical features Diagnosticar las caractersticas clnicas

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Topical Therapies Las terapias tpicas

Topical retinoids to unplug follicles and allow topical antibiotic and

Inflammatory Acne Inflamatorias del acn

Treatment alternatives (by effectiveness) Alternativas de tratamiento (de

Effective drying and peeling agent for treating individual lesions

Topical Drugs for Acne Medicamentos tpicos para el acn

Most effective Ms eficaz

Benzoyl Peroxide El perxido de benzoilo

Most effective Ms eficaz

Antibiotics Los antibiticos

Adverse effects Los efectos adversos

Azelaic Acid El cido azelaico

Adverse effects Los efectos adversos

Sulfur and Resorcinol Azufre y resorcinol

Adverse effects Los efectos adversos

Salicylic Acid cido saliclico

Adverse effects Los efectos adversos

Systemic Therapies for Nodulocystic Acne or Inflammatory Acne Unresponsive

Long-term use of antibiotics for the treatment of acne may be associated

granulomas, dry eyes, epistaxis, pseudotumor cerebri [rare]); limit

Hormone Therapy La terapia hormonal

Norgestimateethinyl estradiol -Etinil estradiol norgestimato

Other Therapies Otras terapias

Consider referral for the following: Considere la posibilidad de remisin

Therapy for Rosacea La terapia para la roscea

Sunscreens Los protectores solares

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Influenza and Influenza Pneumonia La influenza y neumona por

Influenza and Influenza Pneumonia La influenza y neumona por

University of Virginia School of Medicine Universidad de la Escuela de Medicina

Northwestern University Feinberg School of Medicine Northwestern University

Classic Influenza Clsico influenza

Abrupt onset of fever, chills, headache, myalgia, malaise, anorexia, sore

Influenza Pneumonia Influenza neumona

Rapidly progressive dyspnea, severe cough, cyanosis, diffuse rales,

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Classic Influenza Clsico influenza

Other acute viral and bacterial respiratory diseases Otras virales

Influenza Pneumonia Influenza neumona

Secondary bacterial pneumonia la neumona bacteriana secundaria

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Rapid assays for influenza A and B Rpido anlisis de la influenza A y B

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Uncomplicated Influenza La influenza no complicada

Neuraminidase inhibitors Inhibidores de la neuraminidasa

For susceptible influenza A strains Respecto a la gripe A cepas

Influenza Pneumonia Influenza neumona

Treatment primarily supportive El tratamiento principalmente de apoyo

Neuraminidase inhibitors Inhibidores de la neuraminidasa