GUIAS COLSUBSIDIO Infeccin Urinaria.

CLNICA INFANTIL COLSUBSIDIO

INFECCIN URINARIA EN PEDIATRIA

Gua de manejo
JUNIO de 2004

AUTORES: Ricardo Gastelbondo MD, Nefrlogo pediatra,

Monica Diaz MD, Pediatra 5to piso Hospitalizacion,
Xylac Espitaleta MD, Residente de post-grado en Nefrologa
Pediatrica y la Oficina de Investigacin y docencia de la
Clinica Infantil Colsubsidio

1. EPIDEMIOLOGIA
La infeccin de vias urinarias (IVU), constituye un riesgo potencial a largo
plazo en la sobrevida y calidad de vida de la poblacin peditrica. Es por esto
que se deben intensificar los esfuerzos en la deteccin temprana, tratamiento
oportuno, eficaz, estudio y seguimiento posteriores.
La prevalencia se estima en un 4% y hasta en el 50% de los casos puede
cursar con malformaciones uro-renales.
La probabilidad de IVU en un lactante febril sin un foco infeccioso evidente
flucta entre 4% y 7%.
La probabilidad de pielonefritis aumenta si el paciente con IVU presenta fiebre
con evolucin de ms de 48 horas sin inicio de tratamiento.
II.

ORIENTACIN DIAGNOSTICA

La evidencia de fiebre mayor de 38,5 grados, llanto con la miccin, cambios

fsicos de la orina, emesis, son sntomas que nos deben inducir a la sospecha
de IVU en los lactantes. Es ms, en presencia de fiebre, siempre se debe
descartar IVU en este grupo de edad.
Otros sntomas como disuria, polaquiuria, pujo con la miccin o dolor lumbar,
son usuales en nios mayores.
a- Uroanlisis:
La muestra de orina en lactantes y pacientes con alta sospecha clnica y
compromiso del estado general debe obtenerse preferiblemente por
cateterizacin transuretral o puncin suprapbica (PSP).

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Oficina de investigacin y Docencia.
Socializacion y concenso, Club Bellavista, Febrero 2004.

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En pacientes mayores en buenas condiciones se puede utilizar bolsa

recolectora siempre y cuando se cambie cada 20 minutos, debido a la cantidad
elevada de falsos positivos.
Si la muestra tomada es sospechosa de IVU, se debe tomar urocultivo con
cateterizacin trasuretral o PSP, para tener certeza diagnostica.
Criterios de positividad:
Presencia de ms de 5 leucocitos por campo o ms de 10 leucocitos por
mm 3.
Ms de (++) de bacterias.
Cualquier nmero de bacterias con tincin de Gram.
Cualquier cifra de estearasa leucocitaria.
Positividad de nitritos.
Uno o varios de estos hallazgos es muy sugestivo de IVU e indica la toma de
urocultivo para confirmacin del diagnstico.}
Se recomienda en caso de solicitar coloracin de gram, hacerlo en orina
centrifugada, ya que tiene alta correlacin con la bacteriuria, como criterio
diagnstico.
La presencia de proteinuria y/o hematuria en muestra de orina aislada, con alta
sospecha de IVU , puede corresponder a cuadro inflamatorio tisular asociado, y
requiere seguimiento semanal para verificar su desaparicin o descartar
glomerulonefritis.
b- Urocultivo:
Esta prueba diagnstica contina siendo el patrn de oro para IVU.
Dadas las altas posibilidades de contaminacin, se recomienda la obtencin
de la muestra por cateterizacin trans-uretral o PSP.
En nios mayores con control de esfnteres puede obtenerse por miccin
espontnea con la tcnica adecuada.
El punto de corte para muestras tomadas por cateterizacin uretral se estima
en 10.000 UFC (unidades formadoras de colonias) con probabilidad para IVU
del 95%.
Con puncin suprapbica es positivo el crecimiento de cualquier cantidad de
colonias.
c- La utilidad diagnstica del Hemograma, la velocidad de sedimentacin y las
cifras cuantitativas de protena C reactiva (PCR), pueden limitarse para casos
de IVU con compromiso del estado general y sospecha de pielonefritis.
d- La toma de muestras para pruebas de funcin renal ( BUN y creatinina),
y/o electrolitos se limitan para casos especiales con antecedentes urorrenales
determinados, y una vez se halla confirmado el diagnstico con urocultivo .
2. ORIENTACIN DE RESULTADOS
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-Grmenes ms frecuentemente aislados en IVU:

Cerca del 95% de los grmenes aislados son gram negativos de tipo entrico
sobresaliendo la E.Coli.
Los grmenes gram positivos se limitan al tipo de estafilococo y enterococo,
pero en su frecuencia no superan el 5%.
En orden de frecuencia son:
Escherichia Coli
Klebsiella
Proteus
Estafilococo sp.
Pseudomona
Enterobacter
Enterococo
Serratia
IV.

TRATAMIENTO

El impacto inicial que se persigue con el tratamiento oportuno de la IVU es

detener la replicacin y disminuir la poblacin crtica de bacterias para as
prevenir el dao tisular; sin embargo, es la reaccin inflamatoria generada y no
el nmero absoluto de bacterias lo que modifica la aparicin de cicatrices.
a. Manejo Ambulatorio:
En nios en buen estado general, tolerando la va oral y mayores de 6 meses,
recomendamos tratamiento con medicacin oral en casa.
Opciones:
Cefalexina
50 mg/kg/da
Trimetropim sulfa 5-7 mg/kg/ da Trimetropim
30-60mg/kg/da Sulfametoxasol
Cefradina
25-50mg/kg/da
Amoxicilina
50-100mg /k/da

4 dosis
2 dosis
4 dosis
3 dosis

Se recomienda un periodo de tratamiento de 7 a 10 dias, realizar urocultivo de

control , y luego decidir profilaxis.
b. Manejo Hospitalario:
Debido a que la mayora de los recin nacidos y lactantes menores de 4 meses
con fiebre e IVU tienen alto riesgo de bacteremia y/o pielonefritis, todos deben
hospitalizarse, as las condiciones clinicas generales del paciente sean
buenas.
Opciones en pacientes menores de 4 meses:
Ampicilina
75-100mg/k/da

4 dosis

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Gentamicina
Amikacina
Cefotaxime
Ceftriaxone

7mg/k/da
15mg/k/da
100-150mg/k/da
75mg/k/da

3 dosis
2 dosis
3 dosis
2 dosis

Si adems de fiebre, el paciente se encuentra hipoactivo, rechaza la va oral o

si su aspecto es txico, con deshidratacin o vmito, se debe iniciar
observacin hospitalaria al menos por 72 horas.
Los antibiticos parenterales se han circunscrito al uso de:
las cefalosporinas (de primera a cuarta generacin),
las aminopenicilinas ( con reportes crecientes de resistencia),
y los aminoglucsidos (slos o en combinacin con los anteriores).
Opciones en pacientes mayores de 4 meses:
Cefalotina
80-160mg/kg/da
Gentamicina 7mg/kg/da
Amikacina
15mg/kg/da
Ceftriaxone
75mg/kg/da
Cefotaxime
100-150mg/kg/da
Ceftazidime
150mg/kg/da
Cefepime
150mg/kg/da

4 dosis
3 dosis
1-2 dosis
1-2 dosis.
3-4 dosis
3-4 dosis
3 dosis

Aunque el porcentaje de efectividad reportado en la literatura respecto a la

cefalotina es menor frente a las otras cefalosporinas, los hallazgos de
sensibilidad in vitro e in vivo en nuestro medio (Clnica infantil Colsubsidio) nos
permiten an utilizarla con seguridad.
La alta efectividad y bajo costo de los aminoglucsidos, los coloca como una
opcin importante de tratamiento, sin desconocer el riesgo potencial de oto y
nefrotoxicidad asociados, lo que pudiera controlarse o evitarse con la
posibilidad de monitoreo de niveles sricos de los mismos.
El tiempo recomendado de tratamiento parenteral es mnimo de 72 horas, ya
que lo usual es que en este periodo, ocurra una defervescencia de los
sntomas con desaparicin de la fiebre.
Si se encuentra en tratamiento con un agente antibitico cuyo urocultivo inicial
mostr sensibilidad in vitro, y la evolucin clnica es favorable, se puede
solicitar uroanlisis de control sin urocultivo, en este momento.
De lo contrario es necesario solicitar urocultivo de control y definir cambio de
tratamiento antibitico.
Es ideal la continuacin del tratamiento por va oral, con un antibitico de la
misma lnea, por lo que las cefalosporinas se ajustaran a este proceso
teraputico.
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Las opciones recomendadas a seguir son: la cefalexina, la cefradina o el TMS,

y se debe extender el tratamiento a 14 das.
No se recomienda de rutina continuar el tratamiento por va oral con
Nitrofurantona o Acido Nalidxico, pues como solo logran concentraciones
en vias urinarias y no en sangre, solo estan indicados para profilaxis.

V.

IMAGENOLOGIA

Dado que aproximadamente la mitad de los nios con IVU tiene una
anormalidad anatmica o funcional subyacente, TODO paciente deber ser
sometido a investigacin imagenolgica mediante Ecografa Renal y
Cisto-uretrografa radiolgica.
a. Ecografa Renal:
La Ecografa se realiza al momento de obtener un urocultivo positivo para
IVU.
Evaluar:
la presencia de los dos riones,
su tamao y posicin,
buscar presencia de hidronefrosis,
de dilataciones distales de urteres,
de ureteroceles,
de engrosamiento vesical.
en pacientes con enfermedad ms severa, puede detectar obstrucciones
agudas al flujo o abscesos renales.
b. Cisto-uretrografa Radiolgica:
Se sugiere realizarla al terminar el tratamiento antibitico, cuando mejoren las
condiciones generales del paciente y haya cedido el proceso inflamatorio, o
sea, recomendamos ordenarla alrededor de 4 semanas luego del cuadro de
IVU, con previo urocultivo negativo.
Se recomienda administrar: dosis terapetica de antibitico un da antes y dos
das despus del procedimiento diagnstico.
Pretende explorar:
la existencia de reflujo vsico ureteral (RVU),
su intensidad, y
los aspectos morfolgicos de la vejiga y la uretra.
La cisto-uretrografa nuclear se reserva para estudios de seguimiento,
especialmente en nias.
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c. Gamagrafa Renal con DMSA:

No existe evidencia de que los hallazgos gamagrficos modifiquen las
conductas que previamente fueron tomadas con base en las condiciones del
paciente , su evolucin clnica y los resultados del uroanlisis y el urocultivo..
Esta Indicada en:

VI.

Paciente parcialmente tratado para IVU, sin urocultivo o con urocultivo

inexplicablemente negativo .
Seguimiento a largo plazo, para detectar cicatrices y su evolucin.
Puede realizarse con un intervalo de 6 meses posterior a un primer
episodio clnico de pielonefritis.
En IVU recurrente por RVU, es de utilidad para detectar cambios, si el
estudio gamagrfico previo se realiz hace mas de 6 meses.
Diagnstico diferencial de Insuficiencia Renal Aguda.
Rin de sepsis.
Malformaciones congnitas uro-renales.
Vejiga neurognica
Infeccin por grmenes atpicos, como Ureaplasma o infeccin por
TBC.
Sospecha clnica de pielonefritis con urocultivo negativo.
Hidronefrosis.
PROFILAXIS

La administracin profilctica de antibiticos, por 10 meses posteriores al

primer episodio de IVU, se asocia con una menor tasa de recurrencias o
recidivas.
Si en los estudios de imgenes, se detectan anormalidades de cualquier orden,
se ingresa a un programa de seguimiento sistemtico, especficamente
realizado por la consulta de Nefrologa, donde prima el manejo profilctico.
Indicaciones:

Al terminar tratamiento de IVU con o sin compromiso sistemico, al

menos hasta obtener reporte de cistografa radiolgica o controlar
factores de riesgo.
Luego del primer episodio de pielonefritis focal o multifocal, con
cistografa normal se debe continuar el manejo al menos durante 10
meses.
Cuando hay presencia de RVU se deja profilaxis hasta el control del
mismo o hasta realizar 2 cistografas normales con intervalo de un ao.
En casos de RVU severo, se contina hasta realizar tratamiento
quirrgico.
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En nios con diagnstico de RVU no quirrgico, se recomienda incluso

hasta la edad de 4 aos, o segn evolucin del reflujo por cistografa.

Opciones:

TMS

1-2mg/kg/dia Trimetropim
5mg/kg/da Sulfisoxasol
Nitrofurantona 1-2mg/kg/da
Acido Nalidxico 15-33mg/k/da
Cefalexina
15-20mg/k/da
Amoxicilina
15-20mg/k/da
Cefaclor
15-20 mg/k/da

cada noche.
cada noche.
cada 12 horas.
cada noche.
cada noche.
cada noche.

No se recomienda la administracin de otros B-lactmicos como alternativas

profilcticas, para evitar induccin de resistencia.
VII.

REMISION A NEFROLOGIA PEDIATRICA:

Se recomienda remitir al paciente para valoracin por nefrologa pediatrica en

los siguientes casos:

VIII.

Paciente con IVU recurrente.

Paciente con diagnstico de RVU.
Evidencia de malformaciones congnitas
Incontinencia urinaria
Hidronefrosis
Alteracin en pruebas de funcin renal.
Hallazgo gamagrfico de cicatrices.
Vejiga neurognica.
Post operatorio de cirugas urolgicas.
Diagnstico de pielonefritis.
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IX.

ALGORITMO ANTE SOSPECHA CLNICA DE IVU:

Buen estado general

Mal estado
Aspecto txico

Bolsa recolectora

CTU PSP con uroanlisis

positivo

Uroanlisis
positivo

Hospitalizar e inicio de
antibiticos IV.

Tomar urocultivo
por CTU PSP.

Urocultivo positivo

Urocultivo negativo:

Urocultivo positivo

Urocultivo negativo

-Excluye Dx..IVUTratamiento ambulatorio

Por 14 das.

Continuar tratamiento IV
por 5 a 7 das.

Primer episodio de IVU:

Ecografa renal.
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Si hay sospecha clnica

tomar gamagrafa
DMSA

Gamagrafa DMSA
Segn indicaciones.

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Iniciar profilaxis

Cistografa miccional
Definir remisin a Nefrologa

FIN.

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