Masas benignas de cabeza y cuello

Dr. Gago
Se puede estudiar el cuello de acuerdo con:

Tringulos del cuello

Cadenas ganglionares
Niveles ganglionares (es la que ms se usa a nivel oncolgico)

Tringulos del cuello

Hay dos grandes tringulos: anterior y posterior. El anterior est limitado por el
esternocleidomastoideo (ECM), la mandbula y la lnea media; el posterior por el borde
anterior del trapecio, la clavcula y el ECM.
El tringulo anterior incluye:

Tringulo submentoniano (2): limitado por el

vientre anterior del digstrico, el hioides y la
lnea media.
Tringulo submandibular (1): limitado por el
vientre anterior y posterior del digstrico y el
borde inferior de la mandbula.
Tringulo carotdeo (3): limitado por el
vientre posterior del digstrico, el ECM y el
vientre anterior del omohioideo. En este se
encuentra la cartida.
Tringulo muscular (4): limitado por el vientre
anterior del omohioideo, el ECM y la lnea media.

El tringulo posterior est dividido por el msculo escaleno en:

Tringulo occipital (5)
Tringulo supraclavicular (6)

Cadenas ganglionares
Hay tres grupos ganglionares:

Grupo horizontal superior: incluye los ganglios:

1. Submentonianos
2. Submandibulares
3. Preauriculares o parotdeos
4. Postauriculares o mastoideos
5. Occipitales

Grupo vertical
o

Ganglios cervicales posteriores

7. Yugulares
externos:
siguen a la vena yugular

externa.
8. Espinales: siguen al nervio espinal accesorio, que
inerva al ECM y trapecio. Si al hacer diseccin de
cuello se corta este nervio ocurre cada del
hombro y eso produce dolor.

Ganglios yugulares internos: siguen a la vena yugular

interna.
9. Subparotdeos
10.Yugulodigstricos
11.Bifurcacin (de la cartida)
12.Omohioideos

Ganglios viscerales
13.Parafarngeos
14.Paralarngeos
15.Paratraqueales
16.Prelarngeos: tambin se le conoce como ganglio dlfico.
17.Pretraqueales

Grupo horizontal inferior:

18.Supraclaviculares
19.Escalenos

Niveles ganglionares
De acuerdo al origen del tumor se hace la diseccin de los diferentes grupos
ganglionares. Se dividen en 6 niveles:

Nivel I: es el tringulo submentoniano y

submandibular.
Nivel II: va desde la base del crneo hasta el
nivel del hueso hioides, siguiendo el trayecto del
ECM.
Nivel III: desde el nivel del hioides hasta el borde
inferior del cartlago cricoides, siguiendo al ECM.
Nivel IV: desde el borde inferior del cricoides
hasta la clavcula.
Nivel V: es el tringulo posterior.
Nivel VI: es el tringulo muscular.
Cada nivel se puede dividir en subgrupos a y b, pero eso no lo vamos a ver.
Cuando hay tumores de tiroides se diseca el nivel VI. En el resto de tumores de cabeza y
cuello se disecan los niveles del I al V. Las disecciones se pueden hacer con preservacin
o no del ECM, la yugular interna o el nervio espinal accesorio. Se puede hablar de un nivel
VII que seran los ganglios del mediastino.

Masas en cuello
Cuando tenemos una masa en cuello es muy importante la historia clnica: la edad, pues
en nios y personas jvenes el 90% de las masas son benignas, de origen inflamatorio o
congnito; mientras que despus de los 40 aos el 80% son masas malignas. No hay
mucha diferencia con respecto al sexo, excepto ciertos tumores que se relacionan al
tabaquismo y etilismo. La exposicin a enfermedades infectocontagiosas como
mononucleosis o VIH. La presencia de animales en el hogar, porque por ejemplo los gatos
pueden trasmitir toxoplasmosis. Si la persona es etilista o tabaquista. La descripcin del
crecimiento de la masa, si ha sido paulatino o si solo crece al comer, lo que indica un
problema a nivel de glndulas salivales. Los sntomas asociados como odinofagia,
disfona, si la masa es dolorosa.
El examen fsico de cabeza y cuello incluye ver y palpar la lengua y el piso de la boca,
palpar el cuello. Hacer una endoscopa de senos paranasales (SPN) y laringe. Palpar la
tiroides. Ver y palpar las glndulas salivales, porque pueden tener litiasis, principalmente
la submaxilar. Ver si hay un problema en la piel como un melanoma, incluso hay que
examinar la piel de cuero cabelludo.
Con respecto a la masa en cuello, se debe que localizar de acuerdo a los tringulos o
grupos ganglionares. La localizacin es ms regular en caso de masas congnitas,
mientras que las masas metastsicas se localizan de acuerdo a la lesin; por ejemplo en
un cncer de meninges las metstasis se ubican a nivel yugular medio o superior,
mientras que un cncer de piso de boca produce masas submentonianas y
submandibulares. Es muy importante medir la masa para poder estadiarla segn el TNM.
Se observa su consistencia y movilidad: blanda, dura, mvil o adherida a los planos
profundos.
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Adems se debe hacer un examen fsico completo, porque por ejemplo en un paciente
con Mononucleosis por Epstein Barr, adems de adenopatas puede haber
hepatoesplenomegalia. Se deben buscar adenopatas en axilas, ingles (en caso de
lipoma). Y examinar la parte cardiopulmonar.
Los laboratorios que se envan incluyen hemograma, monotest, inmunofluorescencia por
Epstein Barr, Citomegalovirus o Toxoplasmosis; VDRL y VIH. Los exmenes de gabinete
incluyen Rx de trax y de SPN, US de cuello que permite ver si la masa es slida o
qustica, US de abdomen, gastroscopa (por metstasis de Ca de esfago. El ganglio
supraclavicular afectado por Ca gstrico se llama ganglio de Virchow), TAC, gamma de
tiroides. La resonancia magntica es complementaria, se usa para ver mejor los tejidos
blandos.
Se puede realizar un BAAF, que tiene una certeza diagnstica del 90%. Se hace en
conjunto con el US para poder guiar la aguja, pero si la masa es muy evidente no hace
falta que se guie por US. Las indicaciones de BAAF son cualquier masa, evitando las
masas de origen vascular y los abscesos. Las biopsias abiertas estn contraindicadas en
caso de tumor maligno porque puede migrar hacia la piel.
Este paciente tena una obstruccin nasal y una adenopata en
tringulo posterior. En el TAC se observa una lesin que result
ser un cncer de rinofaringe.
El cncer de rinofaringe es uno de los pocos que da metstasis
a tringulo posterior en estadios tempranos.
En cncer de tiroides se debe hacer un US para determinar si la masa es slida o qustica,
y si es slida se hace un BAAF. La medicina nuclear se utiliza principalmente en tiroides y
un poco en partida. Es importante en caso de querer investigar una tiroiditis o un
hipertiroidismo, pero para tumores realmente no es tan til.

Diagnstico diferencial
Las masas en cuello pueden ser:

Inflamatorias: ms frecuentes en nios.

Superficiales: muchas son congnitas como los quistes sebceos.
Congnitas
Neoplsicas: benignas o malignas.
Metastsicas: despus de los 40 aos las masas malignas por lo general van a ser
metastsicas, excepto las de tiroides.
Miscelneas

Inflamatorias

Locales:
o Angina de Ludwig: los pacientes tienen inflamacin a nivel submandibular.
o Abscesos parafarngeos: siguen la vaina carotidea y pueden llegar a
mediastino, produciendo una mediastinitis, que tiene una mortalidad del
90%. Por eso una vez hecho el diagnstico se operan de inmediato.
o Ndulo inflamatorio
o Absceso: la amigdalitis o una infeccin viral pueden producir absceso de un
ganglio.
o Sialoadenitis: los pacientes refieren que al comer se les inflama debajo de
la mandbula. Muchas veces la sialoadenitis se asocia a sialolitiasis.

Angina de Ludwig

Sistmicas:
o TB
o Micosis
o Sfilis
o Mononucleosis
o Toxoplasmosis

Absceso Parafarngeo

Superficiales
Las masas superficiales benignas pueden ser:
Quiste sebceo: casi siempre estn en la regin submandibular.
Fibromas: generalmente estn en tringulo posterior, arriba de la clavcula.
Lipomas: en tringulo posterior, arriba de la clavcula.
Lipoma

Quiste sebceo

Congnitas
Tumores vasculares: son difciles, a veces con la embolizacin se reducen pero
no se logran eliminar por completo
o Hemangiomas
o Linfangiomas

Higroma qustico: es un quiste del conducto torcico.

Quiste branquial: es un quiste proveniente de los arcos branquiales.
Generalmente es de la segunda o tercera hendidura. Se localiza a nivel del hioides,
adelante o debajo del ECM. La mayora de las veces se diagnostica en nios, sin
embargo a veces puede pasar desapercibido y el paciente consulta ya de adulto.
Muchas veces el diagnstico se realiza porque el quiste se infecta. Se opera porque
el paciente hace abscesos de cuello.
Quiste tirogloso: es un quiste del conducto tirogloso. En la etapa embrionaria la
tiroides se ubica en la base de la lengua y luego desciende; en su descenso deja el
conducto tirogloso que posteriormente se oblitera. Si no se oblitera pueden
formarse estos quistes. Normalmente se ubica en la lnea media, y como est
pegado a la base de la lengua, cuando el paciente saca y mete la lengua va a subir
y bajar. Para confirmar el diagnstico se hace un US. El tratamiento es quirrgico.
En la ciruga hay que fijarse en la porcin media del hioides para asegurarse de
resecar todo el conducto, pues cuando descendi la tiroides, el hueso hioides no se
haba fusionado, entonces muchas veces el conducto tirogloso queda atrapado en
medio.

Laringocele: se produce en el ventrculo larngeo o de Morgagni. Es frecuente en

trompetistas y sopladores de vidrio, que por el esfuerzo se les forma un saco a ese
nivel, el cual se corrige con ciruga.

Teratoma

Linfangioma

Hemangioma

Neoplsicas

Quiste tirogloso

Quiste branquial

Laringocele

Benignas
o Ameloblastoma: es un tumor ms de mandbula, lo ven ms los
odontlogos.

Tumor neurognico
Schwannomas: en cuello siguen al nervio vago. En la vaina carotidea
va la cartida, la yugular externa y el nervio vago.
Neurofibromas
Tumor maligno de la vaina de Schwann: es muy raro

Paraganglioma: tambin se les conoce como glmus. Siguen los nervios o

los vasos. Pueden seguir al nervio vago, aunque no es tan comn. Por lo
general se ubican a nivel de la bifurcacin de la cartida, que seran los
glmus carotideos. Estos pueden envolver completamente la cartida, en
esos casos hay que hacer reseccin de la cartida. Los glmus timpnicos
provienen del nervio timpnico que es una rama del glosofarngeo. Los
glmus yugulares se meten por el agujero rasgado junto con IX, X y XII par
craneal, incluso puede involucrar el nervio facial. Estos son muy difciles de
resecar, la ciruga puede durar incluso 15h pues hay que tratar de preservar
todos los nervios.

Malignas
o Primarias de cuello
Linfoma
Leucemia
Tiroides

Glndula salival
Metastsicas (antes lo haba mencionado como categora aparte)

El cncer de tiroides es el ms frecuente, le sigue el cncer de laringe y el

cncer de cavidad oral.

A nivel de tiroides lo ms frecuente son los tumores benignos: quistes, adenomas.

Los malignos son:
Folicular y su variante, el tumor de clulas de Hrtle.
Papilar: es el ms frecuente, se realiza una tiroidectoma total bilateral.
Medular
Anaplsico: son raros, crecen muy rpido.
Si la masa a nivel de tiroides es muy grande puede dar problemas de deglucin,
respiracin y estticos.
Miscelneas
Enfermedades de las glndulas salivales
Enfermedades de la tiroides y paratiroides
Divertculo de Zenker: es un pseudodivertculo porque no tiene la capa muscular.
Es la mucosa que se deriva a travs de la capa muscular del msculo farngeo
inferior. Por lo general es del lado izquierdo, y es de la hipofaringe, no de esfago.

Cavidad bucal
La cavidad bucal incluye el conducto de Stenon
por el que drena la glndula partida, el paladar
duro, paladar blando, la lengua, el trgono
retromolar que es la zona detrs del tercer molar,
el piso de la boca, las encas y arcada dentaria. En
el piso de la boca se encuentran las glndulas
salivales.
El dorso de la lengua tiene las papilas linguales:
fungiformes, filiformes, y atrs en la base de la
lengua las caliciformes. La cara anterior de la
lengua es ms lisa y est ms vascularizada. Tiene el frenillo, que en algunos nios
es muy pronunciado por lo que no pueden sacar la lengua ni pegarla en el paladar,
y les cuesta pronunciar palabras con erre. Esto se soluciona colocndoles anestesia
local y cortando el frenillo.

El

nervio de la
cuerda
del
tmpano (rama
del facial) da el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, el nervio glosofarngeo da
el gusto del 1/3 posterior. Dependiendo de la zona se percibe ms lo salado, dulce,
agrio, aunque hay un artculo que menciona que esto no est tan delimitado como
se crea.

Glndulas salivales
Se dividen en:
Mayores
o Partida: drena por el conducto de Stenon. Produce una saliva acuosa,
serosa, rica en amilasa y protenas.
o Submaxilar: drena por el conducto de Wharton. Produce mucina.
o Sublingual: drena por los conductos de Rivino y Bartholino. Este ltimo sale
de la glndula sublingual y se une al conducto de Wharton. Produce saliva
ms viscosa.
Menores: pueden estar en cualquier parte de la boca, pero tambin en SPN, faringe
e incluso en trquea. Por eso pueden haber tumores en estas zonas provenientes
de glndula salival. No se encuentran en la enca ni en la parte anterior del
paladar.
o Bucal
o Labial
o Paladar
o Lingual
Se le ha puesto un nombre propio a cada zona donde se encuentran las glndulas
salivales menores, como las de Von Ebner, Blandin y Nhn pero eso no lo vamos
a ver.

Funciones de la saliva

Lubricante
Barrera contra estmulos nocivos y txicos.
Lavado de la boca y de la lengua

Mantiene la integridad dental mediante la formacin de una pelcula con protenas

ligadoras de calcio que da proteccin a los dientes.
Es alcalina por lo que neutraliza el contenido esofgico
Ayuda a la digestin, la amilasa salival inicia la digestin qumica del almidn.
Ayuda a formar el bolo alimenticio
Antimicrobiana mediante la lisozima hidrolasa que destruye la pared celular de
algunas bacterias.
Contiene IgA
Ayuda a la reparacin tisular
Solubiliza las sustancias para que puedan ser degustadas por los receptores
Las lesiones de las glndulas salivales pueden ser no neoplsicas o inflamatorias,
tumores benignos y malignos.

Lesiones inflamatorias
Sialoadenitis aguda o crnica, que puede ser viral, principalmente por el
paramixovirus de la parotiditis. La parotiditis se asocia mucho a hipoacusia, sobre
todo en nios, y puede producir sordera neurosensorial.
Sialoadenitis autoinmune como el Sndrome de Sjgren.
Sialoadenitis crnica esclerosante.
Sialoadenosis: es un aumento de la glndula partida. Ocurre en diabticos,
alcohlicos.
Quistes salivales
Tumores benignos
Adenoma pleomrfico: o tumor mixto de partida. El 70% de los tumores de
partida son benignos, y de estos el 70% son adenomas pleomrficos. El 30%
restante de los tumores de partida son malignos, donde los ms frecuentes son el
carcinoma mucoepidermoide y el cilindroma.
Tumor de Warthin: tambin se le conoce como cistadenoma papilar linfomatoso. Es
el segundo tumor ms frecuente.
Adenoma de clulas basales
Oncocitoma
Adenoma canalicular
Mioepitelioma
Tumores malignos
Carcinoma mucoepidermoide: es el ms frecuente. Se divide en tres grados. Si se
tiene un nivel uno con solo quitar el tumor es suficiente, mientras que si se tiene
un nivel tres adems hay que hacer diseccin de cuello.
Carcinoma adenoide qustico: es el segundo en frecuencia. Tambin se le conoce
como cilindroma.

Tumor mixto maligno

Carcinoma de clulas acnicas: es infrecuente.
Carcinoma epitelial mioepitelial
Carcinoma de clulas basales
Carcinoma de clulas pequeas
Carcinoma de clulas escamosas
Carcinoma ducto salival
Polimrfico de bajo grado
Adenocarcinoma
Carcinoma indiferenciado
En las glndulas salivales menores pueden formarse quistes mucosos de
extravasacin, que son pequeos mucoceles, en los que se acumula la saliva;
quistes de retencin mucosos, tumores benignos y malignos.
Los tumores de glndula salival menor son levemente ms frecuentes que los
benignos.
En la glndula submaxilar el 51% de los tumores son malignos y el 49% son
benignos.
La rnula es una especie de mucocele que se encuentra en el piso de la boca. Es
una coleccin de mucina producto de la ruptura del conducto de la glndula
sublingual, principalmente por trauma. Se debe resecar porque le estorba al
paciente.
El adenoma pleomrfico de glndula salival menor no es tan infrecuente, se ve por
lo menos uno cada dos aos. Est bien encapsulado. Cuando el paciente deglute
se pronuncia ms la masa.

Carcinoma metastsico de cuello

Como se mencion, en nios y jvenes las masas en cuello son frecuentemente
inflamatorias o congnitas.
En adultos mayores de 40 aos son ms frecuentes las masas malignas de origen
local (primarias) o metastsicas. Los carcinomas metastsicos pueden ser de
cabeza y cuello, SPN, cavidad nasal, rinofaringe, orofaringe, cavidad oral,
hipofaringe, laringe.

Estadiaje

El estadiaje de un ndulo en cuello se realiza con la clasificacin TNM:

N0
N1

No ndulos linfticos
Metstasis nica ipsilateral

3cm
Metstasis nica ipsilateral

N
2

a
N

de 3 a 6cm

b
N

Metstasis

ipsilaterales

mltiples 6cm

Metstasis

bilateral

contralateral 6cm

N3

Metstasis 6cm

Sntomas

Los sntomas van a depender del origen del tumor:

Sntoma

Otalgia,

odo lleno
Disfagia,

nasofarnge, odo.
Faringe, esfago,

Congestin

nasal
Broncoaspir

acin
Localizacin

Posible origen del

tumor
Faringe, laringe,

odinofagia
Disfona
Trismus

cavidad oral.
Laringe, hipofaringe.
Cavidad oral,

orofaringe.
Nariz, SPN.

Los tumores de SPN inician

con una obstruccin nasal
unilateral, a veces asociada a
epistaxis.

Orofaringe, laringe.

Las metstasis se localizan de acuerdo al cncer primario y los grupos

ganglionares.
Los tumores de piel y cuero cabelludo dan adenopatas preparotdeas.
Los tumores de orofaringe e hipofaringe generalmente van a dar metstasis a nivel
de cadena yugular superior y media.
Los de nasofarnge dan metstasis casi siempre a tringulo posterior.

Los gastrointestinales y pulmonares dan metstasis supraclavilares principalmente

del lado izquierdo.
Los tumores de cavidad oral dan metstasis a nivel submentoniano o submaxilar.

Manejo
Toda masa slida asimtrica en un adulto debe considerarse metastsica hasta
probar lo contrario.
Muchas veces se tiene un paciente con una masa, se le hizo endoscopa, pero no
se encuentra el cncer primario. A eso se le llama un primario desconocido.
En estos casos se puede hacer una panendoscopa donde se exploran todos los
sitios posibles. Si hay un BAAF positivo con primario desconocido en varios
exmenes, se lleva el paciente a sala, se toman biopsias a ciegas de la
rinofaringe, base de la lengua, amgdala, hipofaringe; y en cerca del 90% de los
pacientes se logra obtener el cncer primario.
Siempre queda un porcentaje de pacientes a los que no se les descubre el
primario. Estos casos pueden ser por ejemplo por un carcinoma epidermoide de
hipofaringe que dio metstasis y despus involucion.
Adems puede haber tumores primarios sincrnicos. Por ejemplo, si un paciente
tiene un cncer de laringe y le aparecen masas en pulmn, es muy raro que sean
metstasis de laringe porque casi no da a ese nivel; en este caso lo ms probable
es que sean dos tumores diferentes.
Por ltimo, si todo lo anterior es negativo, se recurre a hacer una biopsia abierta.
En estos casos se quita toda la masa, se toma una biopsia por congelacin y hay
que estar preparados para hacer una diseccin radical de cuello. Si el resultado de
la biopsia por congelacin es una lesin inflamatoria, no se realiza ms diseccin,

con solo el ganglio es suficiente y a veces se manda a cultivar. Si es un linfoma

tampoco se contina la ciruga.