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tema central
ciruga menor (III)
INTRODUCCIN
Para la realizacin de suturas en ciruga menor es imprescindible conocer el manejo correcto del instrumental quirrgico, ya descrito en la primera parte de esta seccin
(Ciruga menor [I]), dado que la adquisicin de hbitos
errneos con el instrumental puede implicar un mal procedimiento de sutura o un mayor tiempo en su realizacin.
Asimismo, el conocimiento y el dominio de la tcnica
quirrgica son tambin ineludibles para la realizacin correcta de las suturas en ciruga menor. Pero, adems, es
una premisa importante para garantizar la calidad de las
suturas, el diagnstico prequirrgico adecuado y la topografa de la zona a intervenir, ya que ello supedita la eleccin de la tcnica y los materiales de sutura quirrgica ms
apropiados (consultar la bibliografa).
En este artculo vamos a describir, en primer lugar, los
materiales de sutura con un anlisis pormenorizado de cada
uno de ellos. A continuacin detallaremos los procedimientos de suturas habituales (bsicas) y apuntaremos ideas y
detalles respecto a otras suturas ms complejas (avanzadas).
Ventajas
Inconvenientes
Suturas
Cierre meticuloso
Mxima tensin
de soporte
Requiere anestesia
Mayor reactividad tisular
Requiere retirar los puntos
Ms tiempo de
intervencin
Coste elevado
Riesgo de puncin
accidental
Cierre menos meticuloso
MATERIALES DE SUTURA
Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, suturas adhesivas y adhesivos tisulares. Como ya se indic en
la primera parte de esta seccin de la revista (Ciruga menor I): El empleo de un determinado material de sutura o
de un tipo de aguja puede determinar diferencias en el resultado quirrgico. Su eleccin debe estar fundamentada en
criterios cientficos, y matizada por la buena prctica.
Ventajas y desventajas de cada tcnica de sutura
Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y garantizan la mayor fuerza de soporte de la herida y la mnima tasa de dehiscencia en comparacin con otros tipos de
cierre. Las desventajas ms importantes son que requieren
Rapidez
Escasa reactividad
tisular
Sutura adhesiva
Escasa reactividad
Escasa tensin de soporte
Esparadrapo
Rapidez
No utilizable en reas
Bienestar del paciente
pilosas
Sin riesgo de puncin Requiere adyuvantes
Coste escaso
(Nobecutan)
No puede humedecerse
Adhesivos tisulares Rapidez
Menor tensin
Pegamento
Bienestar del paciente
que las suturas
Tasa baja de infeccin Dehiscencia en reas
Relacin costede tensin
efectividad
No en heridas profundas
No hay riesgo
No en heridas
de puncin
contaminadas o sucias
Grapas
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Figura 1. La aguja se toma (con portaagujas) por una zona entre el tercio
medio y posterior.
mos. En otras regiones anatmicas, donde el resultado esttico no es tan importante y la cicatrizacin no es tan rpida, como en la cara, las suturas deben dejarse ms tiempo; sobre todo en las zonas periarticulares, sometidas a
movimientos continuos, y en la extremidad inferior, que
posee una velocidad de cicatrizacin ms lenta, los puntos
se retirarn ms tarde de lo habitual.
Agujas de sutura
Tipo
Configuracin
Seda
Seda, Mersilk
Nylon
Ethilon, Dermalol, Nylon
Nylon
Supramid, Terilene
Polipropileno
Prolene, Surgilene
Poliglactn
Vicryl
cido poligliclico
Dexon
Polidioxanona
PDS II
Irreabsorbible
Multifilamento
Irreabsorbible
Monofilamento
Irreabsorbible
Multifilamento
Irreabsorbible
Monofilamento
Sutura intradrmica
Reabsorbible
Multifilamento
Reabsorbible
Multifilamento
Reabsorbible
Monofilamento
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Las indicaciones y contraindicaciones de las suturas adhesivas (Steri-Strip, Curi-Strip, Cicagraf)) se describen
en la primera parte de esta seccin de la revista (Ciruga
menor I).
Aplicacin y retirada de suturas adhesivas (fig 4)
Grapas
Cuero cabelludo
Prpados
Orejas
Nariz
Labios
Frente/resto de la cara
Cuello
Tronco/abdomen
Espalda
Extremidad superior/mano
Pulpejo
Extremidad inferior
Pie
Pene
Mucosa oral, nasal y lengua
Sutura cutnea
Sutura subcutnea*
Adultos
Nios
Grapas
Seda 2/0
Monofilamento 6/0
Seda 6/0
Monofilamento 4/0-5/0
Monofilamento 4/0
Seda 4/0-5/0
Monofilamento 4/0
Seda 4/0
Monofilamento 4/0-5/0
Seda 4/0-5/0
Monofilamento 3/0-4/0
Monofilamento 3/0-4/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 3/0
Grapas
Monofilamento 4/0
Monofilamento 4/0
Vicryl 3/0
Vicryl
7-9
6-8
3-5
3-5
4-5
4-6
3-5
3-5
4-6
4-5
4-6
3-5
7-12
12-14
8-10
10-12
8-12
7-9
11-13
7-9
8-10
7-10
10-12
7-10
8-10
6-8
Dexon
3/0
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Cara
Labios y mucosas
Extremidades
Mano
Tronco
Contraindicaciones
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Dentro de los cianoacrilatos, el octilcianoacrilato (Dermabondy) presenta ventajas en relacin con su tensin,
flexibilidad y esterilidad. Adems, la geometra de la herida no limita su utilizacin. Las indicaciones y contraindicaciones se describen en la tabla 4.
En reas de mayor tensin tisular o en heridas ms profundas, el octilcianoacrilato puede utilizarse junto con suturas en el plano subcutneo.
Tcnica de aplicacin
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Figura 7 a y b. Punto simple. Deber quedar tan ancho como profundo con
el anudado en el exterior a un lado de la lnea de cierre.
Son aquellas en las que cada punto realizado es independiente del siguiente. Son las ms apropiadas en ciruga menor, pues es ms fcil distribuir la tensin, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con ms facilidad.
Es la sutura de eleccin para suturar la piel en ciruga menor y se emplea sola o en combinacin con puntos enterrados, si la herida es ms profunda. Este punto de sutura es
sencillo en su ejecucin y debe abarcar la piel y una porcin
de dermis-tejido subcutneo, y deber quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta el tejido subcutneo (de un labio de la herida) y el siguiente movimiento de
la aguja ser desde el tejido subcutneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida (fig. 7 a y b). Recordar el
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Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensin, y para obliterar espacios muertos, antes
de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales.
Se emplea material reabsorbible y se realiza de tal manera
(inverso al descrito en el punto simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida (fig. 8 a, b y c), disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a travs de la incisin. El nudo se corta al ras, para disminuir
la cantidad de material extrao en el interior de la herida.
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proporcionar una buena eversin de los bordes de la herida, esta sutura tiene la caracterstica de obliterar adecuadamente espacios muertos, evitando la necesidad de colocar puntos enterrados en heridas que no tienen la suficiente profundidad (fig. 9 a y b).
Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura tambin proporciona una buena eversin de los bordes de la
herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa (p.
ej,. espalda, palma y planta del pie) (fig 10).
Punto de colchonero horizontal semienterrado. Se emplea
para suturar esquinas de heridas o bordes quirrgicos de
distinto espesor (fig. 11).
Son puntos que se inician desde un borde hasta el otro, similar a lo descrito en el punto simple, y consecutivamente se
realiza nueva maniobra de punto simple desde este borde
hasta el inicial, de modo que los dos cabos del hilo se anudan en el mismo borde de la herida. Existen 3 modalidades:
Suturas continuas
Punto de colchonero vertical. Es una sutura til en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde los bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse. Adems de
Dificultan el drenaje de la herida, por lo que estn contraindicadas si hay sospecha de infeccin o en heridas muy
contaminadas. Los puntos se retiran con ms dificultad, no
existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.
Es una sucesin de puntos con un nudo inicial y otro final
(fig. 12). Es muy rpida de ejecutar, pero es difcil ajustar
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su tensin y no siempre proporciona una adecuada eversin de los bordes. Se emplea poco en ciruga menor.
Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos" y
proporcionando un resultado esttico ptimo. Se realiza
pasando la sutura por la dermis en sentido horizontal, a lo
largo de toda la herida; en los extremos la sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradrmica extrable), en cuyo
caso se realiza con material irreabsorbible monofilamento
(p. ej., Prolene) o anudarse en el interior de la herida (sutura intradrmica no extrable), en cuyo caso se realiza con
material reabsorbible. En esta sutura el material multifilamento, como la seda, est contraindicado, puesto que sera
muy difcil retirar el material de sutura. Se emplea en heridas donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura (ms de 15 das) y no est indicada cuando exista tensin en la herida. En ciruga menor su utilidad es limitada.
ANUDADO
Anudado con instrumental
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3
Figura 16. Fases en la correccin de las orejas de perro. (Modificado de
Arribas JM, con permiso del autor.)
Primer nudo:
1. Tomar el extremo de la sutura con el primero y tercer
dedos.
2. Pasar el extremo contrario por encima del hilo que se
encuentra sobre el dedo ndice.
3. Flexionar el dedo ndice, traccionar el extremo del hilo que mantenemos con la mano izquierda.
4. Pasar el hilo a travs del lazo formado, traccionar y
apretar el nudo.
Segundo nudo. Es el nudo inverso al anterior, realizado
tras ste, para evitar que se afloje la sutura:
5. Tomar con la mano derecha el extremo de la sutura
entre los dedos primero y segundo.
6. Pasar el extremo contrario sobre el primero, apoyndose en los dedos tercero y cuarto.
7. Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a travs del
lazo formado y traccionar de los hilos para cerrar el nudo.
Existen otras alternativas para realizar el anudado manual, igualmente vlidas, como el anudado tipo zapatero.
El exceso de tejido que aparece en los extremos de una herida quirrgica o de una cicatriz cutnea establecida constituye la llamada oreja de perro o, en su denominacin
popular, un culo de pollo. Esta deformidad aparece con
frecuencia tras la sutura de defectos de tipo circular o elptico que no poseen una relacin longitud-anchura apropiada para un cierre lineal adecuado (el diseo de la escisin
fusiforme permite transformar un defecto circular u oval en
una cicatriz lineal sin exceso cutneo terminal, evitando esta anomala).
La correccin de las orejas de perro suele realizarse mediante la divisin de su base, el levantamiento de un pequeo colgajo triangular, su transposicin lateral y la extirpacin para alinear los bordes, tal y como se describe en
los pasos de la figura 16.
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Los desgarros del lbulo de la oreja constituyen un motivo creciente. La indicacin de reparacin es puramente esttica y no est incluido dentro de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Los desgarros pueden ser producidos de forma aguda o
cnica, completos o incompletos. El desgarro incompleto
suele ser bilateral, frecuente en mujeres portadoras de pen98 SEMERGEN 2002;28(2):89-100
Tras una infiltracin anestsica local, se realiza la escisin simple y la sutura de los mrgenes de la fisura por ambos lados
con hilo de 6/0, sin preservacin del orificio del pendiente.
La escisin se realiza con bistur (n. 11 o 15); si se dispone
de un punch oval de 6 mm, tambin puede ser utilizado.
Para evitar la formacin de una muesca en el borde libre del lbulo o, en el caso contrario, de un lbulo afilado, se pueden realizar diferentes tcnicas:
Sutura diferencial de las dos caras del desgarro: lneas
de sutura en direcciones diferentes y perpendiculares: anterovertical y posterohorizontal.
Plastias en Z, para romper el componente vertical de
la contractura cicatrizal.
Diseo de colgajos en V (fig. 17).
Para la reparacin de los desgarros completos puede
realizarse una escisin en forma de V invertida, con despegamiento cutneo y sutura.
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PLASTIAS DE INTERS
El cierre de determinados defectos, deformidades y prdidas de sustancias quirrgicas o traumticas en el mbito de la ciruga menor requiere, en ocasiones, la movilizacin de la piel adyacente.
Los mdicos interesados en el tratamiento quirrgico
de las lesiones cutneas deben aprender los principios bsicos y las tcnicas referentes a las plastias cutneas elementales para adecuar su prctica y poder proporcionar
un resultado ptimo. La realizacin de plastias cutneas
exige experiencia, que se adquiere colaborando en la
prctica quirrgica con un cirujano plstico cualificado.
Cundo es preciso realizar una plastia
La ciruga de las lesiones cutneas precisa, para un correcto diagnstico y tratamiento, la extirpacin de la lesin junto con un margen de seguridad en extensin y
profundidad, generando una prdida de sustancia que, en
la mayora de las ocasiones, permite un cierre directo mediante el modelo de escisin fusiforme.
La cobertura cutnea de las prdidas de sustancia ms
amplias, traumticas o quirrgicas precisa el aporte de
piel en forma de injertos o de colgajos. Los injertos cutneos estn constituidos por lminas de piel extradas a
partir de determinadas zonas donantes y son, por tanto,
avasculares. Los colgajos se definen como elementos tisuTabla 5. Clasificacin de los colgajos locales ms frecuentes
Mecanismo
de transferencia
Tipos de colgajo
Aplicaciones tpicas
Rotacin sobre
un punto
Colgajo de rotacin
Colgajo de transposicin
Cobertura de lceras
Reconstruccin de la
regin cantal interna
Cobertura de la mejilla
Cobertura del dorso nasal
Alargamiento de cicatriz
Cambio de direccin
Cobertura de la falange
distal
Frenuloplastia
Cierre de heridas en pico
Liberacin de contractura
Colgajo romboidal
Colgajo bilobulado
Plastia en Z
Avance
Colgajo de avance
Plastia en V-Y
Plastia en Y-V
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Contraindicaciones
1. Diseo: Constituye la fase ms importante. Deben considerarse el tamao y la orientacin del defecto que va a resultar de la extirpacin, la piel disponible como regin donante, la orientacin del defecto, la disposicin de las lneas
de mnima tensin y la secuela creada por la reconstruccin.
2. Anestesia: mediante bloqueo troncular para la regin facial o mediante infiltracin local para pequeos defectos.
3. Extirpacin de la lesin, o desbridamiento de la prdida de sustancia.
4. Diseo y levantamiento del colgajo, que generalmente incluye el tejido subcutneo, sin llegar a la fascia profunda.
5. Movilizacin hacia el defecto mediante los mecanismos
de avance o rotacin.
6. Cierre del rea receptora y del rea donante.
7. Considerar la insercin de un drenaje de tipo penrose.
8. Colocacin de apsito o vendaje.
Evolucin
Errores de planteamiento y ejecucin: colgajos insuficientes, plastias en direcciones incorrectas, secuela de zona donante.
Necrosis cutnea.
Hematoma (importancia de la evacuacin precoz, mecanismos de lesin cutnea).
Infeccin.
Dehiscencia.
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