Andrea Arteaga

HISTORIA CLNICA NEONATAL Y

Pediatra
10/01/2014

PERINATAL
CLASE

HISTORIA CLNICA NEONATAL

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La HISTORIA CLNICA es un documento mdico legal que surge del contacto entre el mdico y el paciente
donde se recoge toda la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes, por lo cual es de
suma importancia una identificacin adecuada y completa del paciente. En el caso de la Historia Clnica
Neonatal adems de contener la identificacin del recin nacido debe tener la identificacin de la madre ya
que durante esos primeros das de vida ese bebe depende en un 100% de su madre y de la evolucin que haya
tenido ese embarazo.
Es muy importante que la informacin que se vaya a plasmar en una historia clnica sea completamente
legible, veraz y comprobable de modo que se pueda obtener un diagnstico preciso y por lo tanto se pueda
ofrecer un tratamiento adecuado. Cada hoja de la historia llevar una numeracin en la parte superior, en este
caso dicha numeracin comenzar de atrs hacia adelante lo cual nos permite llevar un orden cronolgico de
la evolucin clnica del paciente. Se debe empezar con la identificacin seguida del Motivo de Consulta,
Enfermedad Actual, Antecedentes, etc.
Es necesario reflejar en la historia absolutamente todas y cada una de las acciones mdicas realizadas en el
paciente desde el interrogatorio y examen fsico hasta los mtodos diagnsticos y estudios ms complejos ya
que de eso depende una adecuada praxis por parte del personal mdico y por tanto la vida de nuestro
paciente.

RECORDATORIO
Etapa Neonatal: Comprende los primeros 28 das de vida y a su vez se divide en dos subetapas
Precoz: Primeros 7 das de vida
Tarda: Desde los 8 a los 28 das de vida

RECIN NACIDOS DE BAJO RIESGO

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En este caso aunque estamos hablando de Historia Clnica Neonatal, no se debe considerar realmente una
historia clnica (no tiene nmero de historia) debido a que el neonato no se est hospitalizando porque est
enfermo, sino porque va a estar en alojamiento conjunto con la madre probablemente un da, mximo dos.
Entonces tendremos una hoja que en la parte anterior contiene bsicamente: Identificacin donde se coloca el
nombre del nio y de la madre y el nmero de cdula de la madre, Datos del recin nacido que incluyen fecha
y hora de nacimiento, sexo, peso y talla con lo cual debemos ser sumamente minuciosos, unos espacios para
colocar la huella digital del pulgar derecho de la madre y las huellas de los pies del bebe. En la parte posterior
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de la hoja se hace un pequeo resumen con todos los datos generales del nio, el examen fsico y diagnostico
as como lo referente al alojamiento conjunto, lactancia materna, vitaminas suministradas, etc.

RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO

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En este caso si tenemos una Historia Clnica propiamente dicha ya que el neonato est enfermo o posee
factores de riesgo, tenemos una primera hoja donde igualmente encontramos una parte anterior donde
tendremos Numeracin, Identificacin del nio, Motivo de Consulta, Enfermedad Actual y por ltimo el
Diagnostico y una parte posterior donde se tendr la autorizacin para que se le puedan realizar todos los
procedimientos necesarios al bebe.
Como ya sabemos el Motivo de Consulta se refiere a la razn principal por la que el paciente acude a la
consulta y en la Enfermedad Actual se redacta de manera ms detallada los signos y sntomas que justifiquen
el diagnostico final que en este caso adems de la informacin referente al nio se debe colocar el nmero de
partos de la madre y si fue un embarazo complicado o sin complicaciones.
Luego tenemos una segunda hoja donde se debe colocar de nuevo identificacin, Motivo de Consulta,
Enfermedad Actual y Diagnostico, todo esto se repite debido a que la primera hoja es utilizada como Historia
Clnica General del hospital y la segunda es especficamente la Historia Clnica Neonatal. En ambas hojas
tambin debe estar la identificacin del mdico tratante.

HISTORIA CLNICA PERINATAL

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La etapa perinatal comprende desde la semana 28 de gestacin aproximadamente hasta los primeros siete
das de vida. (Les anexo esto a modo de informacin ya que la profe no lo menciona sin embargo les aconsejo corroborar
exactamente desde que semana de gestacin comienza esta etapa ya que en la informacin que encontr al respecto hay autores
que la toman desde la 22 y otras desde la 28)

En la Historia Clnica Perinatal vamos a tener una secuencia u orden cronolgico de datos:
-

Primero tendremos datos de la madre previos al parto (embarazo).

Luego tendremos los datos del parto como tal.
Y por ltimo los datos del recin nacido (terminologa neonatal).

Algo muy importante de saber es que la Historia Neonatal debe ir de la mano de la Historia Perinatal ya que de
aqu se obtendr mucha informacin necesaria para la misma, sin embargo no debemos confiarnos en los
datos suministrados por la Historia Perinatal ya que no sabemos si la madre haya omitido datos importantes o
si a la persona que realiz la historia se le olvido colocarlos en ese momento por lo que es necesario volver a
interrogar a la madre cuando realicemos la Historia Neonatal.

DESGRABES IV

Pediatra
En estos tipos de historias se utiliza un sistema para la obtencin de datos que consiste en cuadrados y crculos
que deben ser rellenados con una X, el cuadrado significa normal o ideal y el crculo que no es normal o no es
lo ideal.

NORMAL O IDEAL

NO IDEAL

EJEMPLO
La madre fue atendida por: MDICO
ESTUDIANTE

AUXILIAR
OTROS

ENFERMERA
De esta misma manera se plasman otros datos de importancia en este caso de la HISTORIA CLNICA
PERINATAL como:
-

Si el parto fue normal o con complicaciones

Si el parto fue en el hospital o en otro lugar (casa, carretera, carro, etc.).
Si el parto fue vaginal, con forcex o cesara
Si hubo o no medicacin durante el parto
Peso y talla de la madre
Si se le coloc toxoide o no
Grupo sanguneo de la madre, si por ejemplo es ORH + se coloca una x en el cuadrado pero si es ORH se
coloca la x en el circulo ya que puede haber incompatibilidad de grupo si el bebe es ORH +
Examen clnico
Tipo de alimentacin del RN (lactancia materna exclusiva, acompaada de frmula, o solo frmula)

IMPORTANTE: En los antecedentes de la madre cuando se coloca el nmero de embarazos, abortos, partos o
cesaras si es el primero se coloca 0 ya que se refiere a antecedentes y el actual no se cuenta, si ha tenido dos
embarazos incluyendo el actual se coloca 1 y as sucesivamente.
Otra parte importante de la Historia Clnica Perinatal son las PATOLOGAS DEL EMBARAZO ya que pueden
repercutir sobre el recin nacido donde el cuadrado corresponde a la ausencia de enfermedad durante el
embarazo y el crculo a todas las enfermedades que se pueden presentar durante este periodo como por
ejemplo Hipertensin, Pre- eclampsia, Eclampsia, Cardiopatas, etc.
Al final de la historia habr un espacio para observaciones que por lo general solo se ocupa si hay algo que no
es ideal o es patolgico, si todo es ideal o normal no se coloca nada pero en estos casos lo que se hace es
colocar los exmenes y estudios realizados a la madre en el ltimo trimestre como hematologa por ejemplo.

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RCIU (Retardo del crecimiento intrauterino)

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Puede ser Simtrico lo que quiere decir que tanto el peso, talla y circunferencia ceflica son bajos y ocurre
durante el primer trimestre del embarazo o Asimtrico lo que quiere decir que solo el peso es bajo y la talla y
la cabeza son normales y ocurre en el ltimo trimestre del embarazo.
Las causas del RCIU simtrico pueden ser:
-

Madre fumadora
Madre anmica
Infeccin intrauterina tipo CROTHS: Citomegalovirus
Rubeola
Otros: hepatitis B, SIDA, encefalitis, gonorrea, tuberculosis
Toxoplasmosis
Herpes simplex
Sfilis
Alteraciones cromosmicas

Las causas del RCIU asimtrico son generalmente:

-

Pre eclampsia
Infeccin tipo CROTHS que afect a la madre al final del embarazo

Para poder realizar una historia clnica ya sea perinatal o neonatal es vital conocer muy bien la
TERMINOLOGA NEONATAL que incluye:
Consulta de atencin prenatal
Riesgos de atencin prenatal
Evaluacin de riesgos perinatales (durante el parto y del RN)
Factores de Riesgo Neonatal
Clasificacin por peso
Evaluacin del Recin Nacido
Edad Gestacional
OJO: Les coloco esto porque la profe hizo muchsimo nfasis en que esta parte hay que aprendrsela de
memoria ya que todo esto va reflejado en la historia como los antecedentes de la madre, patologas del
embarazo, posibles complicaciones que se pueden presentar durante el parto, as como tambin todo lo
referente al RN que incluye peso, talla, examen fsico, etc.
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DESGRABES IV

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Otra parte de la Historia Clnica son las EVOLUCIONES que se realizan a travs del mtodo SOAP el cual
divide la evolucin en 4 partes:
Subjetivo: Aquello que no podemos ver ni medir, como la informacin que nos ofrece la madre acerca de
qu siente el neonato.
Objetivo: Es lo que si podemos nosotros ver y medir como signos vitales, examen fsico del nio,
exmenes de laboratorio, entre otros.
Analisis acerca del caso en base a todos los datos que obtuvimos anteriormente, el cual incluye las
conclusiones y diagnstico presuntivo de dicho caso.
Plan: Se refiere a todas las medidas teraputicas que aplicaremos sobre el paciente como el tratamiento,
exmenes complementarios, interconsultas, entre otros.
Otro punto muy importante y que por lo general es pasado por alto en la Historia Clnica es la parte
Socio- Econmica del paciente, que en el caso de los neonatos de alto riesgo que se encuentran enfermos
es de suma importancia ya que normalmente a la mama le dan de alta pero l bebe sigue hospitalizado y
en algunos casos sobre todo cuando se trata de madres de muy bajos recursos y cuando el neonato tiene
malformaciones congnitas graves puede haber abandono del bebe y ah debemos ya involucrar a los
servicios sociales para localizar a esa madre u otros familiares del neonato. Es por esto que es vital que la
historia clnica tenga telfono y direccin de los padres y un contacto de emergencia en caso de no poder
localizar a los padres.

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