Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carlos
Oampo
APENDICITIS AGUDA
Definicin. La apendicitis aguda es la inflamacin aguda
del apndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clnica
y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta
entonces, la inflamacin localizada en el cuadrante inferior'
807
808
809
fuso, de intensidad moderada y no muestra la secuencia puede confirmar o excluir el diagnstico e identificar sus comcronolgica tpica. Las infecciones oportunistas del aparato
plicaciones evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. Adems, en ausencia de
digestivo, especialmente las secundarias a citomegalovirus, son
apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer duranfrecuentes en este tipo de pacientes y pueden darsntomas y
te el examen un diagnstico alternativo.
signos similares a los de la apendicitis aguda.
Un examen ecogrfico es de utilidad diagnstica cuando
Exmenes complementarios. Laboratorio. Las determiel msculo psoas 'y los vasos ilacos externos son perfecta-.
naciones de laboratorio ms utilizadas en el diagnstico de
mente identificados(fig. 43-3) y la compresin del ciego e
apendicitis aguda son el recuento de glbulos blancos y su
leon terminal con el transductor permite evaluar la regin
frmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con
retrocecal. Aproximadamente en 3 a 11 % de los pacientes
apendicits presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y una
estas condiciones no existen y el estudio no se puede realizar
derivacin a la izquierda de su frmula. Sin embargo, el repor defectos tcnicos. El apndice aparece como una estructucuento leucocitario es normal en un nmero importante de
ra intestinal en saco ciego, que se origina en la porcin infepacientes con apendicitis aguda (30 %),_an en presencia de
rior del ciego. Enel plano transversal la submucosa se identiapendicitis perforada; adems, la leucocitosis est presente en
f i c a como un anillo ecognico, rodeado de una capa externa
25-75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilaca
derecha. En conclusin, a pesar de su elevada sensibilidad, suhipoecognica, que representa la tnica muscular (fig. 43-4).
utilidad en la prctica diaria es limitada a causa de su escasa
Adems de identificar el apndice, se debe investigar la inteespecificidad. Cuando existe una discordancia entre el recuento
gridad de la lnea ecognica de la submucosa y la presencia de
de glbulos blancos y los hallazgos clnicos, son stos los que
fecalitos y de colecciones periapendiculares.
deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico de apendicitis
aguda. El nico valor de un recuento leucocitario normal es
que refuerza la decisin de observar, en lugar de operar inmediatamente, a un paciente con signos clnicos equvocos de
apendicitis aguda.
Es frecuente la determinacin de anlisis de orina en pacientes con sospecha de apendicitis. No obstante, la identificacin de un nmero significativo de microorganismos en el
sedimento urinario, aunque indica la presencia de infeccin
urinaria, no descarta un diagnstico de apendicitis aguda.
Radiografa convencional. Si bien no hay ningn signo
radiolgico patognomnico de apendicitis aguda, la radiografa simple de abdomen ha sido uno de los exmenes ms utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios
signos rediolgicos han sido descriptos: gas o fecalito en el
apndice; nivel lquido o dilatacin del leon terminal, ciego o
colon ascendente; deformidad, edema u obliteracin del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo
o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos son especficos de apendicitis aguda y
pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de dolor
en la fosa ilaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnstico clnico presuntivo de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemtico de la radiografa simple de abdomen.
Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en el hecho de que un apndice normal
puede ser rellenado con bario, mientras que un apndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustanciade contraste. Sin embargo, ambas
premisas son cuestionables. En primer lugar, aproximadamente
10 a 20 % de los apndices normales no se rellenan con bario.
En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del apndice y, por lo tanto, puede haber
relleno parcial o total con bario en un apndice inflamado. Se
han descripto tambin signos indirectos de apendicitis en el
colon por enema, como defecto extrnseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos ndices de
sensibilidad y especificidad del colon por enema en el diagnstico de apendicitis aguda, los problemas tcnicos (incomodidad, consumo de tiempo, exposicin a radiaciones) limitan
su uso a casos seleccionados.
Ecografa. partir de su introduccin en 1986, la ecografa
Fig. 43-3. Corte ecogrfico transversal normal sobre la fosa ilaca derecha.
apendicular ha sido cada vez ms empleada en la evaluacin
RA, Recto anterior; C, ciego; P, psoas; AI, arteria ilaca interna; VI, vena
de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Este mtodo
ilaca interna.
810
Fig. 43-4. Corte ecogrfico transversal de un apndice inflamado. Se observan las tres capas del apndice, desde adentro hacia afuera: la mucosa
(1), la submucosa (2) y la muscular (3).
Fig. 43-5. Corte ecogrfieo longitudinal de un apndice inflamado. Se observa el apndice aumentado de tamao (ms de 7 mm) en toda su extensin (A).
811
Tracto urinario
Clico renal
Pielonefritis
Utero-ovario
Enfermedad inflamatoria
plvica
Embarazo ectpico
Ruptura de quiste ovrico,
folculo o cuerpo lteo
Salpingitis
Abscesos tuboovricos
Otros
Epididimitis aguda
Infeccin por CMV
Cetoacidosis diabtica
Pancreatitis
Infeccin parasitaria
Neumona basal
Pleuritis
Absceso del psoas
812
813
Fig. 43-7. Apendicectoma. A, Ligadura del mesoapndice; B, seccin del apndice; C, jareta invaginante del mun apendicular remanente.
814
torios son secundarios a peritonitis apendicular. El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal, fiebre persistente y
anorexia, a partir del 1- da de la apendicectoma. El diagnstico clnico se confirma con ecografa o tomografa, y el tratamiento inicial consiste en el drenaje percutneo.
La fstula cecal puede estar originada por un cuerpo extrao retenido, absceso pericecal, erosin de la pared del ciego
por el drenaje, enteritis regional o necrosis del mun
apendicular. Si el trayecto fistuloso permanece permeable, la
mayora de las fstulas cecales curan en forma espontnea. La
persistencia de la fstula cecal, a pesar del tratamiento mdico, puede estar relacionada con una o varias situaciones: cuerpo extrao retenido, obstruccin intestinal distal a la fstula o
mucosa intestinal en contacto con la piel. En estos casos el
cierre de la fstula requiere resolucin quirrgica.
La evisceracin de la herida est relacionada en la mayora de los casos con incisiones verticales y heridas infectadas.
Las dos complicaciones tardas ms frecuentes postapendicectoma son la obstruccin intestinal por bridas y la
eventracin.
Mortalidad. Adems de la perforacin apendicular, la edad
y los trastornos clnicos asociados son los factores ms importantes que influyen en la mortalidad por apendicitis aguda. La
tasa de mortalidad global por apendicitis aguda no perforada
es de 0,1 %; por el contrario, cuando existe perforacin
apendicular esta cifra se eleva a 3 %, es decir 30 veces ms.
La cifra de mortalidad ms alta por apendicitis aguda perforada (15 %) se registra en pacientes mayores de 60 aos. La
principal causa de muerte en estos casos es la sepsis persistente incontrolada, secundaria en la mayora de los casos a abscesos intraabdominales no detectados o insuficientemente
drenados.
Conducta intraoperatoria ante el error diagnstico. Debido a la gran variedad de patologas que simulan una apendicitis, el hallazgo inesperado de un apndice macroscpicamente normal obliga a una exploracin abdominal completa.
La primera maniobra es obtener una muestra de cualquier lquido peritoneal para cultivo y anlisis bioqumico. Luego, se
examina la pared del ciego y del colon para descartar enfermedad neoplsica que simula una apendicitis aguda. A continuacin se investiga el intestino delgado en forma retrgrada
para descartar enteritis regional o divertculo de Meckel complicado. Si se encuentran ganglios linfticos mesentricos
hipertrofiados, se debe tomar una muestra para cultivo y anatoma patolgica. En las mujeres, debido a las numerosas patologas ginecolgicas que simulan una apendicitis, es imprescindible examinarlos genitales internos. Por ltimo, si se constata lquido bilioso o flemtico, se debe efectuar una incisin
adecuada y examinar los rganos supramesocolnicos (estmago, duodeno, vescula, etctera.).
En pacientes en los cuales se identifica una patologa abdominal que justifique el cuadro clnico preoperatorio, se debe
dejar el apndice in situ. Sin embargo, dejar el apndice in situ
en pacientes sin otra patologa intraabdominal es controvertido, ya que hay argumentos de fuerza que justifican la
apendicectoma en estos casos. En efecto, se ha demostrado
que la sensibilidad del examen macroscpico del cirujano para
diagnosticar apndices normales es de slo 55 %, debido a los
falsos negativos del apndice con inflamacin limitada a la
mucosa; por otro lado, una incisin en la fosa ilaca derecha
en un paciente sin apendicectoma puede prestarse a confusiones diagnsticas futuras. Si el hallazgo intraoperatorio es enfermedad de Crohn, tambin est indicada la apendicectoma
con el propsito de evitar futuros errores diagnsticos.
TUMORES APENDICULARES
Clasificacin. En la tabla 43-2 se detalla la clasificacin
de los tumores del apndice segn su estirpe histolgica. Los
tumores benignos son poco frecuentes. La mayora de ellos se
originan en la pared del apndice, sin obstruir su luz, y por lo
tanto, rara vez tienen significado clnico. Habitualmente constituyen un hallazgo anatomopatolgico del apndice resecado
por otras patologas. (done by 007)
815
BIBLIOGRAFA