Sunteți pe pagina 1din 233

[Type text]

MONITORUL OFICIAL
AL

ROMNIEI 1
Anul 181 (XXV) Nr. 669 bis

P A R T E A I LEGI, DECRETE, HOTRRI l ALTE ACTE


SUMAR

Pagina

Anexa

la Ordinul
ministrului sntii
nr.
1.142/2013 privind aprobarea procedurilor de
practic pentru asisteni medicali generaliti.
......................................................................
3-266

PROCEDURI DE PRACTIC PENTRU ASISTENII MEDICALI

Joi, 31 octombrie 2013

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

GENERALITI
CUPRINS
PARTEA I PREVENIREA INFECIILOR NOZOCOMIALE
Capitolul 1 CONTROLUL INFECIILOR
1.1 Definiii, factori i surse de contaminare, ci de transmitere
1.2 Politici i programe de supraveghere i control a infeciilor
1.3 Ghid de precauii universale
1.4 Splarea minilor
1.5 Precauii de prevenire a infeciilor transmise pe cale aerian
1.6 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin picturile Pflugge
1.7 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct cu
secreiile sau obiectele contaminate
1.8 Precauii de prevenire a infeciilor la pacieni cu neutropenie
1.9 Utilizarea echipamentului de izolare
PARTREA II INTERVENII AUTONOME
Capitolul 2 IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI
2.1 Schimbarea lenjeriei de pat fr pacient
2.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacient imobilizat
2.3 Schimbarea lenjeriei de corp a pacientului imobilizat la pat
2.4 Toaleta pacientului imobilizat la pat
2.5 Schimbarea poziiei pacientului imobilizat, adinamic

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

2.6 Mobilizarea pacientului


2.7 Captarea eliminrilor
Capitolul 3 ALIMENTAREA BOLNAVULUI
3.1 Alimentarea activ
3.2 Alimentarea pasiv
Capitolul 4 MSURAREA SI SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE I
A ALTOR PARAMETRI
4.1 Msurarea i notarea temperaturii
4.2 Msurarea i notarea pulsului
4.3 Msurarea i notarea presiunii sngelui
4.4 Msurarea i notarea respiraiei
4.5 Msurarea nlimii i greuii corporale
PARTEA III INTERVENII DELEGATE (efectuate sub prescripie medicala) Capitolul
5 PRELEVRI (RECOLTRI) PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
5.1 Recoltarea sngelui pentru examene de laborator
5.2 Recoltarea probelor de urin pentru examene de laborator
5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator
5.4 Recoltarea exudatului faringian
5.5 Recoltarea sputei prin expectoraie
5.6 Recoltarea secreiei uretrale la brbat

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

5.7 Recoltarea secreiei purulente din leziuni


5.8 Recoltarea secreiilor cervico-vaginale
Capitolul 6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
6.1 Aspecte generale
6.2 Administrarea medicamentelor pe cale oral
6.3 Administrarea medicamentelor prin injecii parenterale
6.4 Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare
6.5 Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare, metoda Z
6.6 Administrarea medicamentelor prin injecii subcutnate
6.7 Administrarea medicamentelor prin injecii intradermice
6.8 Administrarea medicamentelor prin injecie intravenoas direct
6.9 Administrarea medicamentelor pe mucoasa cojunctival
6.10 Administrarea medicamentelor pe cale nazal prin instilaie
6.11 Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern prin instilaie
6.12 Administrarea medicamentelor pe tegumente
6.13 Administrarea medicamentelor pe cale rectal
6.14 Administrarea medicamentelor pe sonda nazogastric i gastrostom
6.15 Administrarea medicamentelor pe care vaginal
Capitolul 7 TERAPII VASCULARE
7.1 Montarea cateterului venos periferic pentru perfuzii
7.2 Meninerea i ngrijirea unei linii venoase existente

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

7.3
7.4
7.5
7.6
7.7

ndeprtarea dispozitivului intravenos periferic


Participarea la punerea i ndeprtarea cateterului venos central
Transfuzia sanguin
Protocol de investigare/nregistrare a unei reacii acute transfuzionale
Antotransfuzia (transfuzia autolog)

Capitolul 8 SONDAJE, SPLTORI, CLISME


8.1 Tubajul nazogastric
8.2 Spaltura gastric
8.3 Tubajul duodenal
8.4 Sondajul vezical la femeie
8.5 Sondajul vezical la brbat
8.6 Spaltura vezical
8.7 Clisma evacuatorie
8.8 Introducerea tubului de gaze

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bls/31.X.20!3

PARTEA IV INTERVENII LA CARE ASISTENTUL MEDICAL


PARTICIP ALTURI DE MEDIC Capitolul 9 PARTICIPAREA
ASISTENTULUI MEDICAL LA PUNCII
9.1 Aspecte generale
9.2 Participarea la toracocentez
9.3 Participarea la efectuarea punciei peritoneale (paracenteza abdominal)
9.4 Participarea la puncia pericardic
9.5 Participarea la puncia rahidian
9.6 Participarea la puncia articular
9.7 Participarea la puncia osoas (medular). Biopsia medular
9.8 Participarea la puncia vezicii urinare
9.9 Participarea la puncia biopsic
a)
Puncia biopsic hepatic
b)
Puncia biopsic renal
c)
Puncia biopsic a unui nodul mamar
Capitolul 10 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMINRI
IMAGISTICE
10.1
Participarea la examene radiologice, aspecte generale
a)
Pregtirea pacientului i participarea la examinarea
radiologic
a sistemului osteoarticular
b)
Pregtirea pacientului i participarea la examinarea
radiologic a organelor toracice
c)
Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic
a tubului digestiv (tranzit baritat, examinarea colonului)
d)
Pregtirea pacientului i participarea la examinarea colecistului
i cilor biliare
e)
Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic
a aparatului renal
f)Pregtirea i participarea la examinarea
radiologic a sistemului
nervos
10.2 Participarea la examene cu izotopi radioactivi (scintigrafie)
10.3 Participarea la examene cu ultrasunete echografice:
echografii, echoendoscopii
Capitolul 11 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA
EXAMENE ENDOSCOPICE
11.1 Aspecte generale
11.2 Participarea la efectuarea esofagogastroduodenoscopie
11.3 Participarea la efectuarea colonoscopiei
11.4 Participarea la efectuarea rectosigmoidoscopiei
11.5 Participarea la bronhoscopie
11.6 Participarea la toracoscopie
11.7 Participarea la cistoscpie
11.8 Participarea la artroscopie
11.9 Participarea la laparoscopie

PARTEA V - NGRIJIRI SPECIALE


Capitolul 12 NGRIJIRI N BOLILE
APARATULUI RESPIRATOR
12.1 Radiografie pulmonara standard
12.2 Bronhofibroscopie
12.3 Toracocenteza (punctia pleural)
12.4 I.D.R. la tuberculin
12.5 Spirometria
12.6 Asipiraia traheo-bronic
12.7 Drenajul pleural
12.8 Oxigenoterapie
12.9 Aerosolo terapie

Capitolul 13 NGRIJIRI N BOLI CARDIOVASCULARE


13.1 Examinarea radiolgica a aparatului cardiovascular:
angiocardiografia, aortografia, arteriografia, flebografia
13.2 Tomografia computerizat
13.3 Echograa transesofagiana
13.4 Punctia pericardic
13.5 nregistrarea E.C.G. n repaus i n efort
13.6 Monitorizarea Holter
13.7 Supravegherea pacientului tratat cu diuretice n cardiologie
13.8 Supravegherea pacientului tratat cu digitalice
Capitolul 14 NGRIJIRI N GASTROENTEROLOGIE
14.1 Examinarea radio logic a aparatului digestiv
14.2 Examinarea endoscopic a organelor digestive
14.3 Examinarea echografic a organelor digestive
14.4 Examinarea cu izotopi radioactivi
14.5 Puncia abdominal
14.6 Puncia biopsic hepatic
14.7 Spltura gastric
14.8 Aspiraia gastric
14.9 Alimentaia prin sonda nazo-grastric
14.10 Alimentaia prin gastrostom
14.11 ngrijirea pacientului colostomizat-schimbarea pungii
14.12 Efectuarea irigaiei colice (clisma pe colostom)
Capitolul 15 NGRIJIRI N URONEFROLOGIE
15.1 Examinarea radiologic a aparatului renal
15.2 Examinarea endoscopic a vezicii urinare
15.3 Examinarea echografic
15.4 Examinarea cu izotopi radioactivi. Scintegrafia renal
15.5 Puncia biopsic renal
15.6 Sondajul vezical
15.7 Puncia vezical

15.8 Spltura vezical


15.9 Supravegherea pacientului cu sond permanent
Capitolul 16 NGRIJIRI N BOLI METABOLICE
16.1 Glicemia capilar
16.2 Testul toleraniei la glucoza oral (TTGO)
16.3 Determinarea hemoglobinei glicozilate (glicata)
16.4 Administrarea insulinei
16.5 Rolul asistentului medical n cetoacidoza diabetic
16.6 Rolul asistentului medical n hipoglicemie
Capitolul 17 NGRIJIRI N BOLI DERMATOLOGICE
17.1 Prelevarea bacteriologic din pustule
17.2 Prelevarea produselor micotice de la nivelul mucoaselor
17.3 Prelevarea cutanat n dermatofite
17.4 Biopsia cutanat
17.5 ngrijiri n candidoza bucal
17.6 ngrijiri n intertrigo micozic
17.7 ngrijirea pacientului cu ulcer de gamb
17.8 ngrijirea picioarelor la un pacient cu erizipel
Capitolul 18 NGRIJIRI N AFECIUNI NEUROLGICE
18.1 Mielografia
18.2 Electroencefalografia
18.3 Electromiografia
18.4 Scorul Glasgow
Capitolul 19 NGRIJIRI N AFECIUNI OFTALMOLOGICE
19.1 Determinarea acuitii vizuale
19.2 Tonometria ocular
19.3 Oftalmoscopia direct
19.4 Determinarea cmpului vizual
19.5 Determinarea simului cromatic
19.6 ngrijiri pre i post operatorii n afeciuni oculare chirurgicale
Capitolul 20 NGRIJIRI N O.R.L.
20.1 Manevra Heimlich
20.2 Spltura auricular
20.3 Teste auditive (audiometria)
Capitolul 21 NGRIJIRI N AFECIUNI CHIRURGICALE
21.1 ngrij iri preop erator i i
21.2 ngrijiri postoperatorii
21.3 Prima mobilizare
21.4 Tehnica general a pansamentului
21.5 Ablaia firelor de sutur sau a agrafelor
21.6 Drenajul
Capitolul 22 NGRIJIRI N AFECIUNI GINECOLOGICE

22.1
22.2
22.3
22.4
22.5
22.6

Recoltarea secreiilor cervicovaginale pentru examene de laborator


Puncia fundului de sac Douglas
Examinarea endoscopic: histeroscopia i colposcopia
Examinarea radiologic - histerosalpingografia
Spltura vaginal
Administrarea medicamentelor pe cale vaginal

Capitolul 23 NGRIJIRI N PEDIATRIE


23.1 Supravegherea funciilor vitale la copil, i a altor parametri
23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar i copilul mic
a) Prelevarea sngelui pentru examene de laborator
- Recoltarea sngelui prin neptura clciului
- Recoltarea sngelui prin puncie venoas
b) Prelevarea probelor din urin
c) Prelevarea probelor din scaun
23.3 ngrijirea plgii ombilicale
23.4 Supravegherea nou-nscutului n incubator
23.5 Supravegherea nou-nsctului sub fototerapie
23.6 Efectuare injeciei intramusculare la sugar
23.7 Administrarea medicamentelor pe cale oral la copil
23.8 Msuri n cazul unor reacii aprute dup administrarea medicamentelor la
copil
Capitolul 24 NGRIJIRI N GERIATRIE
24.1 Noiuni introductive
24.2 Evaluarea funcional a vrstnicului
24.3 ngrijrea persoanelor varstnice. Particulariti legate de
patologia vrstnicului
24.4 Tulburri de somn
24.5 Demena
24.6 Cderile
24.7 Sindromul de imobilizare al vrstnicului
24.8 incontinena urinar

PARTEA I - PREVENIREA INFECIILOR NOZOCOMIALE Capitolul 1


CONTROLUL INFECIILOR
1.1 Definiie, factori i surse de contaminare, ci de transmitere
Definiie
Infecia nosocomial (IN) este infecia contractat n uniti sanitare cu paturi (de stat i private), care se
refer la orice boal infecioas ce poate fi recunoscut clinic i/sau microbiologic i pentru care exist
dovada epidemiologic a contractrii n timpul spitalizrii/actului medical sau manevrelor medicale, care
afecteaz fie bolnavul - datorit ngrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar - datorit activitii sale
i este legat prin incubaie de perioada asistrii medicale n unitatea respectiv, indiferent dac simptomele

bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizrii.

Factori i surse de contaminare intraspitaliceti


Agenii responsabili de contaminare sunt foarte numeroi. Ei determin infecii mai mult sau mai puin
grave. Adesea devin rezisteni la tratamente.
Agenii patogeni sau microbii (nume generic dat de Pasteur organismelor unicelulare invizibile cu ochiul
liber) sunt:
- bacteriile aerobe i anaerobe din genul cocilor i bacililor;
- ciuperci sau levuri care determin micoze;
- paraziii responsabili de parazitoze;
- virusurile (hepatotrope, neurotrope, etc.);
- prionii.
Sursele de contaminare n spital sunt reprezentate de:
- pacieni;
- personal de ngrijire;
- vizitatori;
- echipamente i suprafee contaminate, ex. lenjerie de pat, saltele, toalete comune, etc.;
- secreii, excreii, probe de laborator, rni/plgi;
- materiale utilizate contaminate;
- alimentaie.
Pacienii spitalelor sunt mai susceptibili la infecii datorit rezistenei naturale diminuate de boal sau de
unele medicamente (imunodepresoare, chimioterapice).
Toaletele comune sau proximitatea altor pacieni mresc riscul infeciilor ncruciate.
Ci de transmitere
Principalele ci de transmitere a infeciilor sunt:
- transmiterea interuman, cea mai frecvent este prin intermediul minilor;
- calea aerian, prin tuse, strnut, expectoraie (picturile Flugge),
esteresponsabil de
apariia unui procent de 10% dintre infeciile nosocomiale. Aerosolii din dispozitivele de
curare sau din seringi pot transporta particule microscopice ale organismelor
care se
gsesc n suspensie n aer i care pot fi inhalate cu uurin;
- inoculare cu ace sau soluii contaminate;
- penetrarea organismului cu ocazia sondajelor urinare, intubaiei orotraheale, inciziilor operatorii.
1.2 Politici i programe de supraveghere i control a infeciilor
Pentru a ndruma instituiile furnizoare de ngrijiri medicale n eforturile lor de a ine sub control infeciile,
n anul 1970 centrele pentru controlul bolilor au publicat un manual care detalia 7 categorii de proceduri de
izolare. Recomandrile au fost revizuite n anul 1983 cu urmtoarele scopuri:
- reducerea procedurilor inutile;
- utilizarea procedurilor invazive n unitile de ngrijire intensiv;
- contracararea rspndirii agenilor patogeni rezisteni la tratament.
In anul 1985 centrele pentru controlul bolilor i prevenie au introdus precauiunile universale prin care se

recomand personalului medical s poarte echipamentul de protecie pentru a reduce posibilitatea


contactului direct cu sngele i alte fluide provenite de la pacieni.
In 1996 centrele pentru controlul bolilor i prevenie au introdus precauiunile standard ca baz a normelor
de izolare. Au fost adugate precizri privind alte 3 ci de contaminare i protocoalele standard, cu scopul
prevenirii transmiterii n rndul pacienilor, personalului i vizitatorilor.
n prezent n toate spitalele exist Departamentul de Supraveghere i Control a Infeciilor Intraspitaliceti
care colecteaz date privind episoadele infecioase i sntatea personalului care furnizeaz informaii
privind riscurile poteniale. Lunar sau trimestrial fiecare secie raporteaz, ctre acest departament, numrul
i tipul de infecii intraspitaliceti. n funcie de politica spitalului se propun msuri de audit i de
combatere a acestor infecii.
Politicile i procedurile de control a infeciilor trebuie s fie clare i cunoscute de ntregul personal medical.
Pentru a ine sub control infeciile sunt disponibile patru mijloace: decontaminarea, curenia, dezinfecia i
antisepsia.
Decontaminarea, n practica medical, se adreseaz exclusiv materialului murdar i se aplic materialelor
inerte (suprafee, instrumente). Are ca scop diminuarea numrului de microorganisme nainte de curare,
protejarea personalului de o contaminare (instrumente de la sala de pansamente sau sala de operaii) i
evitarea diseminrii microorganismelor n mediul nconjurtor.
Curenia este aciunea care const n ndeprtarea murdriei (splarea podelelor, suprafeelor de lucru,
etc.) i precede celelalte operaii cu excepia decontaminrii (ex: instrumentele murdare se pun n soluie
dezinfectant nainte de a fi splate/curate de snge, secreii, etc.)
Dezinfecia este operaia care se aplic pe medii inerte. Dezinfecia este treapta superioar a
decontaminrii i se aplic numai pe materiale sau suprafee curate. Nu se dezinfecteaz dect ceea ce este
curat.
Curenia i dezinfecia pot fi realizate n aceeai operaie pe o suprafa, datorit utilizrii produselor de
curenie/dezinfecie. Cu toate aceste, dac dezinfecia nlocuiete sterilizarea unui obiect, ea trebuie, n
mod imperativ s se fac n 2 timpi separai (curire apoi dezinfecie) utiliznd produse diferite.
Antisepsia este o metod de combatere a infeciei care se aplic la nivelul esuturilor vii, eliminnd sau
distrugnd microorganismele prezente n momentul derulrii procedurii.
Decontaminarea, curenia, dezinfecia concur asepsia care reprezint un ansamblu de msuri preventive
ce mpiedic introducerea germenilor patogeni n organism.
Igiena este un ansamblu de principii i practici care vizeaz ameliorarea sntii i presupune:
- o stare de spirit;
- luarea la cunotin (informarea);
- un comportament individual i colectiv;
- o filozofie i o moral;
- un ansamblu de reguli de munc.
1.3

Ghid de precauii universale

Ordinul ministrului sntii nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire i
control al infeciilor nosocomiale n unitile sanitare (Anexa nr.4) definete conceptul de precauii
universale i stabilete modalitatea de aplicare a acestora.
Conceptul de precauii universale se refer la:

- msurile care se aplic n vederea prevenirii transmiterii HV, VHB, VHC i ali ageni microbieni cu
cale de transmitere sanguin, n timpul actului medical;
- snge, alte fluide biologice i esuturile tuturor pacienilor se consider a fi potenial infectate cu HIV,
VHB, VHC i ali ageni microbieni cu cale de transmitere parenteral (sanguin);
- toi pacienii se consider potenial infectai cu HIV, VHB, VHC sau cu ali ageni microbieni cu cale de
transmitere sanguin, deoarece cei mai muli dintre purttorii de HIV,VHB,VHC i ali ageni microbieni
sunt asimptomatici i nu-i cunosc propria stare de portaj
Scopul aplicrii precauiilor universale (PU)
Scopul aplicrii precauiilor universale este prevenirea transmiterii infeciilor pe cale sanguin la locul de
munc al personalului.
Reguli de baz n aplicarea precauiilor universale
1. Consider toi pacienii potenial infectai;
2. Consider c sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV,HCV, HCV;
3. Consider c acele i alte obiecte folosite n practica medical sunt contaminate dup utilizare; Contactul
tegumentelor i mucoaselor cu urmtoarele produse trebuie considerate la risc:
snge;
lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural, lichid sinovial, lichid
cefalorahidian;
sperma, secreii vaginale;
orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge.
Implementarea precauiilor universale
Se refer la:
1. Utilizarea echipamentului de protecie adecvat, complet, corect;
2. Splarea minilor i a altor pri ale tegumentelor;
3. Prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expunere profesional;
4. Personal infectat cu HIV;
5. Evaluarea riscului pe categorii de locuri de munc i activiti prestate de personalul medicosanitar n funcie de contactul cu snge i alte lichide biologice.

Recomandri privind utilizarea echipamentelor de protecie


COMPONENTE
RECOMAND ARI
Halate obinuite
- n timpul tuturor activitilor din unitile
medicale
oruri, bluze impermeabile, ochelari de protecie - completeaz portul halatelor atunci cnd se
anticipeaz producerea de stropi, picturi, jeturi
cu produse biologice potenial contaminate, n
secii cu profil chirurgical, servicii de urgen,
laboratoare
Mnui de unic folosin
- intervenii care implic contactul cu regiuni ale
corpului n mod normal sterile
- abord vascular prin puncie
- contactul cu tegumentul pacientului care
prezint soluii de continuitate (plgi)
- manipularea unor materiale potenial
contaminate - nesterile, curate
- dezobstruri de urgen ale cilor respiratorii
Mnui reutilizabile
- manipularea de materiale contaminate
- curenie, ndeprtarea de produse biologice
contaminate
Mnui de uz general
- colectare materiale contaminate
- curire i decontaminare instrumentar,
suprafee contaminate
Mnuile nu sunt un substitut pentru splarea
minilor, prin urmare minile trebuie splate
dup ndeprtarea acestora
- activiti care presupun contaminare sau
Bonete / calote Ochelari de protecie
stropire cu diferite fluide organice
- sli de operaie, n timpul manipulrii
instrumentarului i a materialului textil steril
Mti faciale
- contactul cu pacieni cu meningit viral sau
bacterian, cu TBC pulmonar care sunt BK
pozitivi
- contactul cu pacieni care tuesc
- aspirarea secreiilor traheo-bronice pe canula
traheal
- ngrijirea plgilor supurate
- pregtirea perfuziilor cu chimioterapice
- pregtirea vaccinurilor pentru administrare
- dizolvarea pulberilor liofilizate
Mtile trebuie s fe de tip filtru i sa fie bine
fixate pe fa

1.4 Splarea minilor Scop


Splarea minilor asigur igiena, protecia i securitatea persoanei i a mediului su, prevenind transmiterea

germenilor purtai pe mini, responsabili de o mare parte dintre infeciile nosocomiale. Este o sarcin
autonom, asistentul medical este responsabil direct pentru asigurarea ei.
Tipuri de splare a minilor
Lavajul simplu elimin flora tranzitorie format din enterobacterii, virusuri, levuri, ciuperci mai mult sau
mai puin patogene i care nu se multiplic. Ea se elimin n totalitate dup o splare meticuloas i

contactul cu un antiseptic.
Lavajul igienic sau antiseptic elimin n totalitate flora tranzitorie i diminueaz flora comensual sau
rezident, adic germenii oportuniti care se gsesc n mod natural pe piele (stafllococul auriu de exemplu)
care se multiplic anormal, n absena msurilor de igien i duc la scderea rezistenei organismului.
Friciunea igienic cu un produs hidro-alcoolic elimin flora tranzitorie i diminueaz flora comensual.
Lavajul chirurgical_se practic n slile de operaii, slile de natere, slile de pansamente serviciile de
urgen.
Indicaiile splrii minilor Lavajul
simplu:
- la intrarea i la ieirea din serviciu;
- nainte i dup nlturarea mnuilor sau a oricrui tip de echipament de protecie;
- dup orice gest contaminant;
- dup acordarea ngrijirilor igienice de confort sau hoteliere;
- cu ocazia ngrijirilor neinvazive (injecii, recoltare de snge, punerea unei sonde gastrice, realizarea
pansamentului, sondajului urinar, etc.);
- nainte de prepararea i distribuirea alimentelor i a medicamentelor per os;
- dup folosirea toaletei.
Lavajul antiseptic
- dup ngrijirea unui pacient imunodepresiv sau purttor al unei infecii;
- cu ocazia realizrii unei proceduri invazive;
- cu ocazia aplicrii msurilor de izolare septic sau aseptic;
- dup dou secvene de ngrijire cu risc de contaminare la acelai pacient sau ntre doi pacieni.
Friciunea igienic
Soluia hidroalcoolic, sau gelul, sunt utilizate pentru a substitui lavajul antiseptic n cazul minilor curate
din punct de vedere macroscopic.
Friciunea cu soluie hidroalcoolic sau cu gel se aplic pe minile care nu prezint urme vizibile de
murdrie sau pulberi. In caz contrar se recurge la splarea cu ap i spun.
Lavajul chirurgical
- cu ocazia unor proceduri cu risc nalt de infecii (cateterismul central, punei a lombar, drenajul
pleural, etc.);
- pentru interveniile chirurgicale la blocul operator sau n serviciul de radiologie intervenional;
- n alte servicii de investigare;
- pentru asistarea naterilor.
Pregtirea materialelor Lavaj simplu
- chiuvet / lavabou;
- spun lichid cu distribuitor;

- prosoape de unic folosin n distribuitor;


- sac pentru deeuri.
Lavaj antiseptic
- chiuvet / lavabou;
- spun lichid antiseptic sau soluie spumoas antiseptic cu distribuitor;
- prosoape de unic folosin n distribuito;
- sac pentru deeuri.
Friciunea igienic
- soluie sau gel n distribuitor sau n ambalajul de prezentare.
Lavajul chirurghical
- chiuvet cu robinete cu senzori;
- ap controlat bacteriologic;
- soluie spumant antiseptic cu spectru larg (clorhexidin de exemplu);
- periu steril de unic folosin impregnat cu soluie antiseptic spumant;
- soluie sau gel hidroalcoolic n distribuitor;
- erveele sterile;
- saci pentru deeuri;
- pubele cu senzori (neacionate manual).
Realizarea procedurii

Realizarea procedurii Lavajul simplu


- se descoper minile i antebraele;
- se ndeprteaz bijuteriile, ceasurile, se taie scurt unghiile;
- se ud minile i articulaiile minilor;
- se aplic o doz de spun;
- se spal fiecare mn prin fricionare;
- se insist n spaiile interdigitale, n jurul unghiilor, la extremitatea degetelor, la police i la
manetele minilor; pentru fiecare din aceste regiuni se execut cte 5 micri;
- se spal din abunden far s lsm s curg spun pe o zon deja cltit;
- se usuc prin tamponare cu erveele de unic folosin far a reveni asupra unei zone deja uscat;
- se nchide robinetul (dac nu este automatic) cu ultimul erveel de mini utilizat;
- se arunc erveelele la pubel far s atingem pubela cu mna.
Observaii
Nu se terge chiuveta dup splarea minilor, manevra va murdri din nou minile.
Se spal minile nainte de a mbrca mnuile de unic folosin.
Realizarea procedurii Lavajul igienic sau aseptic
- se ud bine minile i articulaiile;
- se aplic o doz de spun antiseptic;
- se spal fiecare mn masnd;
- se insist n spaiile interdigitale, n jurul unghiilor, la extremitatea degetelor de la fiecare mn care
se freac, pe rnd n podul palmei opuse executnd 5 micri;
- se spal pe rnd, respectnd regula 5 (cinci micri circulare) policele i apoi articulaiile minilor;
- se cltete din abunden dinspre vrful degetelor spre articulaiile minilor;

- se perie unghiile;
- se menin palmele orientate n sus pentru a evita orice contaminare;
- se usuc cu grij, prin tamponare cu erveele de unic folosin;
- se nchide robinetul (dac nu e automatic) cu ultimul erveel de mini utilizat;
- se arunc erveelele n pubela cu pedal far s atingem pubela cu mna.
Observaii
Timpul de splare: 2-3 minute, far periere.
Lavajul antiseptic trebuie efectuat corect nainte de realizarea ngrijirii, utiliznd sursa de ap cea mai
apropiat (unghiile trebuie tiate scurt, iar pe degete s nu existe inele)
Se execut splarea antiseptic a minilor nainte de a mbrca mnuile de unic folosin.
Realizarea procedurii Splarea igienic a minilor prin friciune
- se pun aproximativ 2 ml de soluie n scobitura minii uscate i se efectueaz friciunea timp de 30
secunde frecnd palmele pn la degete apoi insistnd n spaiile interdigitale interne i externe;
- se freac fiecare police n interiorul minii nchise, apoi extremitile degetelor mpreunate de la
fiecare mn n podul palmei opuse.
Realizarea procedurii Lavajul chirurgical
Necesit purtarea unei mti, calote i utilizarea de erveele sterile pentru uscarea minilor.
Se pun n prealabil masca i calota.
Se prepar/pregtete peria impregnat cu soluia spumant antiseptic.
Se efectueaz n 3 timpi:
Timpul 1: presplarea
- se uda minile, articulaiile, antebraele pn la coate;
- se aplic o doz de spun antiseptic i se face spum din abunden prin masajul efectuat de la
extremitatea degetelor pn la coate timp de 1 minut;
- se menin minile deasupra coatelor n timpul acestei operaii;
- se cltesc din abunden minile, articulaiile, antebraele;
Timpul 2
- se perie unghiile tiate scurt cu peria steril impregnat cu soluie spumant antiseptic timp de 1
minut;
- se cltesc din abunden minile, ncheieturile, antebraele;
Timpul 3
- se ia nc o doz de spun antiseptic i se maseaz timp de 1 minut minile, ncheieturile, antebraele,
apoi se cltesc;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bls/31.X.20!3

- se usuc, prin tamponare cu erveele sterile fiecare membru, ncepnd de la degete spre coate i
meninnd minile ridicate.
Observaii
Dup 2 ore este necesar refacerea igienei minilor.
Lavajul chirurgical poate fi completat cu friciuni chirurgicale cu soluii hidroalcoolice sau iodate.
Complicaii i riscuri
Dermatite determinate de utilizarea produselor antiseptice: spun lichid blnd (doux), spun lichid
antiseptic, soluie spumant antiseptic; n acest caz, este recomandat s se reduc sau s se
ntrerup utilizarea produsului respectiv i s se aplice o crem hidratant dup fiecare splare a
minilor.
Formarea unei pelicule uleioase, lipicioase prin utilizarea repetat a soluiilor/gelurilor
hidroalcoolice; se recomand splarea cu ap din abunden a minilor.
Uscarea i iritarea pielii prin ndeprtarea grsimii naturale a tegumentului; se recomand cltirea
cu ap din abunden i aplicarea, dup uscare, a unei creme emoliente de mini care s nu
deterioreze mnuile de cauciuc n cazul n care acestea trebuie purtate.
1.5

Precauii de prevenire a infeciilor transmise pe cale aerian

Indicaii
Afeciunile care necesit astfel de precauii sunt:
- varicela;
- zona zooster diseminat;
- zona zooster localizat la pacienii imunodepresivi;
- rubeol;
- tuberculoz;
- pacieni traheostomizai.
Linii directoare
Aceste precauii, alturi de precauiile standard, previn rspndirea agenilor patogeni ce se transmit pe
calea aerului, prin stnut, tuse, vorbit, respiraie.
Aceste precauii necesit, efectiv, o camer cu presiune negativ, cu u nchis, pentru a menine o
presiune adecvat a aerului ntre camera de izolare i hol.
Presiunea negativ a aerului din camera de izolare, trebuie monitorizat iar aerul trebuie dirijat n exteriorul
cldirii sau filtrat nainte de reciclare.
Protecia respiratorie trebuie utilizat de ctre toate persoanele care intr n camer (sunt ideale saparatele
care folosesc filtru de aer).
Pacientul va purta n afara camerei (atunci cnd va trebui s-o prseasc pentru efectuarea unor proceduri)
masc chirurgical aezat peste gur i nas.
Pregtirea materialelor
Se vor pregti toate materialele necesare respectrii precauiilor de prevenire a infeciilor transmise pe cale
aerian pe un crucior, n anticamer.
Aceste materiale sunt:
- cartel pentru ua camerei de izolare;
- mti chirurgicale;
- halate, mnui de unic folosin;
- materiale pentru igiena minilor.
Efectuarea procedurii
- se plaseaz pacientul/pacienii (maxim 2 pacieni) ntr-o camer cu presiune negativ, cu ua nchis
prevzut cu anticamer sau hol;
- se vor explica precauiile de izolare pacientului i a familiei acestuia;
- se vor menine nchise tot timpul att ua camerei ct i ua antecamerei pentru a menine presiunea

negativ a aerului i pentru a nu rspndi agenii patogeni din aer;


- se vor afia pe ua camerei precauiile specifice prevenirii transmiterii infeciilor pe cale aerian
pentru a fi citite de orice persoan care intr n camera de izolare;
- se instruiete pacientul s-i acopere nasul i gura cu erveel de hrtie atunci cnd tuete sau
strnut;
- se plaseaz un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentru ca pacientul s colecteze materialele
folosite (erveele, comprese);
- se limiteaz mobilizarea pacientului n afara camerei;
- dac trebuie s prseasc camera pentru diverse proceduri, pacientul va purta o masc chirurgical
iar serviciul de investigaii/tratament va fi anunat despre precauiile de izolare stabilite pentru ca
acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus n camera de izolare ct mai repede
posibil.
1.6 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin picturile Flugge
Indicaii
Bolile care necesit astfel de precauii sunt:
- Pneumonia cu hemophilus influenzae de tip b;
- Difteria;
- Faringita streptococic;
- Pneumoniile bacteriene;
- Scarlatina la copiii mici;
- Parotidita epidemic;
- Infecia cu adenovirusuri la copii.
Linii directoare
- precauiile, n aceste cazuri, nu necesit n mod obligatoriu camere de izolare cu presiune negativ i
cu sistem de nchidere automat a uii;
- respectarea acestor precauii previne rspndirea infeciilor ce se transmit prin picturile lui
Pflugge (stropi de saliv rspndii n aer prin
tuse, strnut, vorbit); aceste picturi,
ncrcate cu germeni patogeni, cad pe podea i
se usuc, transformndu-se n praful
bacterian care este apoi inhalat;
- materialele necesare aplicrii acestor precauii vor fi pstrate pe un crucior n afara camerei de
izolare.
Efectuarea procedurii
- pacientul va fi plasat ntr-o camer prevzut cu toalet complet utilat;
- pacientul poate mpri camera cu un alt bolnav care are aceeai afeciune;
- se vor explica pacientului/familiei procedurile de izolare;
- se vor afia precauiile de izolare pe ua camerei pentru a informa, n prealabil, pe oricine intr n
camer;
- se vor spla minile nainte i dup ieirea din camera de izolare ct i pe parcursul interveniilor
asupra pacientului;
- se va fixa masca pe fa, prinznd-o numai de ireturi n timpul manipulrii;
- se instruiete pacientul s utilizeze erveele de hrtie, comprese pentru a-i acoperi gura i nasul
atunci cnd tuete, strnut i s le colecteze n recipientul de la pat;
- vizitatorii vor fi instruii s poarte halate i mti pe care le vor procura din automatul cu echipamente
de protecie i s pstreze distana de cel puin un metru fa de pacient;
- dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru investigaii, va purta o masc facial bine fixat
pe gur i nas iar serviciul respectiv va fi ntiinat despre precauiunile de izolare stabilite.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

1.7 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct cu secreiile sau
obiectele contaminate Pregtirea
materialelor
Se vor pregti materialele necesare aplicrii precauiilor de contact pe un crucior n afara
camerei de izolare.
Aceste materiale sunt:
- halate, mti chirurgicale;
- mnui de unic folosin;
- afiaj pentru camera de izolare;
- etichete;
- saci sau pungi de plastic.
Efectuarea procedurii
- se vor explica pacientului/familiei procedurile de izolare;
- se vor afia pe u aceste precauii pentru informare;
- se vor spla minile nainte i dup ieirea din camer, i dup ndeprtarea mnuilor;
- probele biologice recoltate vor fi plasate n cutii impermeabile, etichetate corect i se vor trimite
imediat la laborator;
- se vor ataa pe partea extern a cutiilor instruciuni de manevrare prudent;
- vizitatorii vor fi instruii s poarte mnui i halate pe tot parcursul vizitei i s-i spele minile dup
ndeprtarea echipamentului de protecie;
- toate obiectele care au venit n contact cu pacientul vor fi plasate ntr-o singur pung impermeabil
i se vor lua msurile necesare pentru ndeprtarea sau pentru dezinfectarea i sterilizarea lor;
- se vor utiliza materiale separate pentru fiecare pacient n parte (termometre, tensiometre, stetoscoape)
pentru a reduce riscul transmiterii infeciei ncruciate;
- se limiteaz mobilizarea pacientului n afara camerei;
- n cazul deplasrii pacientului la diferite servicii de investigaii i tratament, se vor acoperi steril
rnile dac exist, iar serviciile respective vor fi informate despre precauiile de prevenire stabilite;
- se vor schimba mnuile dup fiecare procedur efectuat pacientului i se vor spla minile dup
ndeprtarea fiecrui rnd de mnui.
1.8

Precauii de prevenire a infeciilor la pacieni cu neutropenie

Indicaii
Aceste precauii sunt indicate pentru protecia pacienilor cu:
- Sindromul Imunodeficienei Dobndite;
- arsuri ntinse;
- dermatite;
- boli infecioase cu erupie vezicular;
- leucemii, limfoame;
- boala Hodgkin;
- tratamente imunosupresoare.
Linii directoare
Aplicarea acestor precauii variaz de la un spital la altul, fiind influenate i de gradul de rezisten a
organismului pacientului;
Aceste precauii particularizate n funcie de patologia pacientului sunt:
- plasarea pacientului singur ntr-o camer de izolare cu presiune pozitiv pentru a
fora
particulele aflate n suspensie s se depun sau s fie scoase afar
din camer;
limitarea traficului n camera de izolare;
purtarea halatelor de protecie, mtilor i mnuilor de ctre personalul de ngrijire i de ctre toi
vizitatorii;
- utilizarea de lenjerie steril i de echipament complet de protecie n cazul ngrijirii pacientului care a
suferit un transplant de organ;

splarea minilor n mai multe etape pentru decontaminare;


triarea epidemiologic prin controale riguroase (exudat
rinofaringian, examen
coproparazitologic, radiografie pulmonar) a persoanelor care ngrijesc pacientul,
pentru a
fi identificai purttorii sntoi;
- evitarea procedurile invazive la pacienii cu neutropenie ntruct acestea prezint un risc crescut
pentru pacientul cu imunitate sczut;
- personalul de curenie va fi instruit s-i pun halate, mti i mnui nainte s intre n camera de
izolare.

Pregtirea materialelor
Materialele necesare vor fi pstrate n anticamer pe un crucior special.
Aceste materiale sunt:
- halate protectoare;
- mnui de unic folosin;
- mti faciale;
- acoperitori pentru nclminte;
- bonete.
Efectuarea procedurii
- se plaseaz pacientul singur ntr-o camer;
- se explic pacientului/familiei precauiunile de izolare pentru a-i diminua anxietatea i a-i stimula
cooperarea cu echipa de ngrijire;
- se vor afia instruciunile pe ua camerei;
- se vor spla minile cu un agent antiseptic nainte i dup ndeprtarea mnuilor precum i pe
parcursul acordrii ngrijirilor;
- se vor purta halatele de protecie i mnuile conform precauiunilor standard;
- vor fi interzise vizitele persoanelor cunoscute ca fiind bolnave sau infectate;
- deoarece pacientul nu are o boal contagioas, materialele sau obiectele care prsesc camera de
izolare nu necesit precauiuni speciale n afara celor standard.
1.9

Utilizarea echipamentului de izolare

Scop
- prevenirea transmiterii infeciilor de la persoana infectat la ali pacieni sau de la membrii
personalului de ngrijire la pacieni;
- reducerea riscului infectrii pacienilor cu imunitate sczut.
Pregtirea materialelor
- se alege echipamentul izolator n funcie de scop;
- toate componentele echipamentului de protecie (halat lung cu mneci lungi, cu ireturi sau fermoar,
mnui, mti, ochelari de protecie, bonete) se selecteaz de pe cruciorul cu materiale n funcie de
procedura care urmeaz;
- se pregtete zona de lucru cu etichete, benzi izolatoare, saci de lucru special marcai, saci de plastic
pentru depozitarea materialelor folosite.
Efectuarea procedurii de mbrcare
- se spal minile cu un agent de curare antiseptic pentru a preveni dezvoltarea microorganismelor n
interiorul mnuilor;
- se mbrac halatul i se nfoar de jurul mprejurul corpului peste uniforma obinuit pe care trebuie
s o acopere complet;
- se leag bine ireturile sau se trage fermoarul i apoi se leag bridele halatului n jurul gtului;
- se aeaz masca confortabil peste nas i gur i se leag ireturile mtii n regiunea occipital,
suficient de sus ca s nu alunece;
- dac sunt necesari ochelari de protecie, masca se va aeza sub marginea de jos a ochelarilor;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- mnuile se vor pune astfel nct s acopere marginile mnecilor halatului de protecie.
ndeprtarea echipamentului de protecie
- se ine seama de faptul c prile externe ale echipamentului de protecie sunt contaminate;
- cu mna dominant nmnuat se ndeprteaz mnua de pe mna nedominant rulnd n exterior
maneta acesteia;
- se ndeprteaz i mnua de pe mna dominant introducnd unul sau dou degete prin interiorul
mnuii i ndeprtnd-o cu partea intern n afar;
- n timpul ndeprtrii mnuilor nu se va ating pielea cu partea extern a acestora;
- se arunc mnuile n sacul special pentru echipamente contaminate;
- se dezleag masca innd-o numai de ireturi i se depoziteaz, de asemenea, n sacul pentru
echipamente contaminate;
- dac pacientul are o boal ce se rspndete pe calea aerului, masca se va ndeprta ultima;
- se dezleag halatul din jurul gtului;
- se prinde halatul de partea extern dintre umeri i se trage de pe mneci ntorcndu-1 pe dos pe
msur ce este scos de pe corp, pentru a evita contaminarea;
- se ine halatul protector ct mai departe de uniform, se mpturete pe dos i se depoziteaz n
recipientul pentru echipamente contaminate;
- se spal minile i antebraele cu spun i agent antiseptic nainte de a iei din camer (dac chiuveta
se afl n camera pacientului);
- se nchide robinetul (dac nu este automatic) folosind un prosop de hrtie ce se arunc n sacul pentru
deeuri;
- se acioneaz clana uii, pentru a o deschide, folosind un alt prosop de hrtie curat;
- se va nchide ua camerei, pe dinafar, cu mna neprotejat;
- dac chiuveta este n antecamer, se vor spla minile i antebraele cu spun i agent antiseptic dup
prsirea camerei de izolare;
- dup fiecare procedur, cruciorul de lucru va fi curat, dezinfectat i dotat cu materialele necesare
unei alte proceduri;
- camera de izolare va fi complet curat i dezinfectat dup externarea pacientului:
PARTREA II - INTERVENII AUTONOME Capitolul 2 IGIENA
I CONFORTUL PACIENTULUI
2.1

Schimbarea lenjeriei de pat fr pacient

Scop
- asigurarea igienei i confortului pacientului;
- ndeprtarea lenjeriei murdare/folosite sau ptat cu snge, secreii, dejecii.
Material necesar
- lenjerie curat;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;
- mnui de cauciuc (pentru lenjeria ptat cu dejecii).
Efectuarea procedurii
- se strnge lenjeria murdar n sacul de colectare;
- se spal minile, se pun mnui;
- se ntinde cearceaful de pat foarte bine pentru a nu rmne cute i se fixeaz la colurile saltelei n
form de plic. Dac cearceaful nu are dimensiuni corespunztoare fixarea se face la partea dinspre
picioarele pacientului;
- se schimb faa de pern i cearceaful plic.

ncheierea procedurii
- se ndeprteaz lenjeria murdar, se depoziteaz n saci speciali;
- se ndeprteaz mnuile de cauciuc;
- se spal minile.
2.2Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul imobilizat
Schimbarea lenjeriei se va efectua ntotdeauna dup toaleta pacientului. La schimbarea lenjeriei trebuie s
participe dou persoane iar alegerea metodei de schimbare a lenjeriei de pat, se face n funcie de poziia n
care poate fi aezat pacientul (limitele sale de mobilizare).
Scop
- asigurarea igienei i confortului pacientului;
- evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat.
Material necesar
- lenjerie curat;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;
- mnui de unic folosin.
Efectuarea procedurii:
Este n funcie de starea pacientului i de posibilitatea de a fi micat.
Asistentul medical stabilete metoda dup culegerea datelor referitoare la capacitatea acientului de a se
ridica sau nu n poziia eznd.
Pentru realizarea schimbrii lenjeriei este nevoie de ajutor.
a) La pacientul care se poate ridica:
Cearceaful de pat se ruleaz pe dimensiunea mic.
- se spal minile, se imbrac mnui;
- pacientul rmne acoperit cu cearceaful folosit sau cu alt pled;
- se degaj cearceaful murdar de sub saltea;
- se ridic pacientul n poziia eznd fiind susinut cu cte o mn
de cele doupersoane
care realizeaz procedura urmtoare:
- cu cealalt mna se ruleaz cearceaful murdar i se deruleaz cu grij cel curat pn aproape de
pacient;
- se schimb faa de pern, se aeaz perna pe pat;
- pacientul este culcat n decubit dorsal i este rugat dac poate, sau este ajutat s-i ridice regiunea
fesier;
- se continu rularea cearceafului murdar spre picioarele pacientuluii derularea celui
curat;
- se ridic apoi membrele inferioare continund rularea i derularea;
- cearceaful murdar se introduce n sac, cearceaful curat se ntinde bine i se fixeaz la coluri.
b) La pacientul care rmne n decubit
Cearceaful de pat se ruleaz pe dimensiunea mare.
- se spal minile, se mbrac mnui;
- cearceaful plic se schimb i mpreun cu pledul se mpacheteaz n armonic;
- se degaj cearceaful murdar de sub saltea;
- se ntoarce pacientul n decubit lateral i se trage perna spre marginea patului;
- cearceaful murdar se ruleaz pn lng pacient;
- cearceaful curat aezat de-a lungul patului se deruleaz pn aproape de cel murdar;
- pacientul de ntoarce n decubit dorsal apoi n decubit lateral pe partea opus;
- se continua derularea cearceafului murdar i derularea celui curat;
- cearceaful murdar se pune n sacul colector;
- pacientul este readus n decubit dorsal;
- cearceaful curat se ntinde i se fixeaz.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Schimbarea cearceafului plic (cu ptura n interior)


este nevoie de participarea a dou persoane;
se aeaz cearceaful cu ptura (mpturit n armonic) deasupra pacientului astfel nct marginea
liber de dedesubt s fie sub brbia pacientului, iar cea de deasupra spre picioarele pacientului;
cele dou persoane se poziioneaz de o parte i de alta a patului, prind colul cearceafului curat cu
mna dinspre capul pacientului, i cu cealalt mn colul cearceafului murdar; cu o micare rapid
se ntinde cearceaful curat i se ndeprteaz cel murdar.
ncheierea procedurii
- lenjeria murdar se colecteaza n saci;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile.
Observaii
Aleza i muamaua pot fi schimbate dup aceleai metode innd cont de posibilitatea de schimbare a
poziiei pacientului.
2.3 Schimbarea lenjeriei de corp a pacientului imobilizat la pat Scop
- meninerea strii de igien i confort;
- meninerea/creterea demnitii pacientului;
- prevenirea escarelor de decubit.
Procedura ine seam de tipul de mbrcminte (pijama, cma de noapte) i de starea pacientului. Se
obin informaii despre posibilitile de imobilizare.

Schimbarea pijamalei
- se explic pacientului cum poate colabora i se apreciaz n acelai timp resursele acestuia;
- se spal minile, se mbrac mnui.
Dezbrcarea bluzei murdare i mbracarea celei curate
- se descheie nasturii;
- se ridic pacientul n poziia eznd i se ndeprteaz bluza murdar;
- se ruleaz pe rnd fiecare mnec a bluzei curate i se mbrac fiecare membru superior;
- pacientul este aezat n decubit, se ntinde bluza i se ncheie nasturii;
- dac pacientul nu se poate ridica, se ntoarce n decubit lateral, se dezbrac i se mbrac partea
accesibil dup care pacientul se ntoarce pe cealalt parte i se procedeaz la fel rulnd pe rnd
mnecile bluzei;
- la sfrit, pacientul este adus n decubit dorsal, se ntinde bluza i se ncheie nasturii.
mbrcarea i dezbrcarea pantalonilor
- se menajeaz pudoarea pacientului;
- se ridic regiunea lombosacral, se trag pantalonii jos;
- se ridic membrele inferioare i se continu dezbrcarea;
- se ruleaz pantalonii curai i se mbrac pe rnd fiecare membru inferior, dup care se ridic
regiunea fesier i se trag n sus spre mijloc.
Observaii
In toate cazurile descrise
- se verific punctele de sprijin i se anun orice modificare premergtoare escarelor;
- se pudreaz cu talc punctele de sprijin;
- se verific dac la terminarea procedurii, lenjeria este bine ntins i dac pacientul exprim stare de
confort.

Schimbarea cmii de noapte


Se apreciaz capacitatea pacientei de a participa la efectuarea procedurii.
Dac pacienta se poate ridica n poziie eznd se procedeaz astfel:
- se ridic nti regiunea fesier i se trage uor cmaa murdar;
- se strnge (ruleaz) cmaa murdar de la spate i se trece peste cap dezbrcnd membrele
superioare;
- se ruleaz fiecare mnec a cmii curate i se mbrac fiecare membru superior dup care cmaa
este trecut peste cap i ntins pn aproape de ezutul pacientei;
- se aeaz n decubit, se ridic regiunea fesier i se ntinde bine cmaa.
Dac pacienta nu se poate ridica:
Pentru dezbrcare
se ntoarce pacienta pe o parte i pe alta, strngnd de fiecare dat cmaa pn aproape de axil;
- pacienta n decubit dorsal se ridic uor i se trage cmaa peste cap;
Pentru mbrcare
- se ruleaz cmaa de la poale, se ridic uor capul se i trece cmaa peste cap;
- se ruleaz fiecare mnec i se mbrac pe rnd membrele superioare;
- se ntoarce apoi pacienta pe o parte i pe alta ntinznd cu grij cmaa;
- se ntinde bine cmaa;
- se ntinde i se fixeaz cearceaful.
Observaii
La schimbarea lenjeriei de corp i pat se tine cont de constrngerile fizice: leziuni ale membrelor, aparate
gipsate, perfuzii montate.
Partea vtmat se dezbrac ultima i se mbrac prima.
Asistentul medical trebuie s fie prezent la schimbarea lenjeriei pacientului cu perfuzii sau Ia care prin
planul terapeutic micarea este limitat/interzis.
La pacientul incontient este de preferat ca partea inferioar a corpului s nu fie mbrcat.
Dac pacientul prezint dureri la mobilizare sau dup proceduri se poate administra calmant.
2.4 Toaleta pacientului imobilizat la pat
Se realizeaz intervenii pentru igiena zilnic i dup caz baia pe regiuni corporale.
Scop
-

meninerea igienei tegumentului;


meninerea strii de confort a pacientului;
prevenirea leziunilor cutanate;
activarea circulaiei.

Principii generale
- se apreciaz prin culegerea datelor, starea pacientului pentru a evalua resursele, de ce/ct/ce fel de
ajutor are nevoie, limitele n care poate fi mobilizat;
se asigur intimitatea, se respect pudoarea pacientului;
se asigur temperatura corespunztoare mediului ambiant pentru a nu crea disconfort;
- materialele se pregtesc i se aleg n funcie de procedur i sunt aezate n apropiere;
- se respect o anumit ordine a splrii regiunilor astfel nct s permit descoperirea, splarea i
acoperirea zonei far s creeze disconfort;
- dupa efectuarea ngrijilor igienice corporale i schimbarea lenjeriei, pacientul va fi aezat ntr-o
poziie ct mai comod;
- fiecare zon se umezete, se spunete, se cltete i seterge, dup care se nvelete;
- se lucreaz cu blndee i atenie dac pacientul are constrngeri fizice (aparat gipsat, pansament,
perfuzie).

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Materiale necesare
Materialele se pregtesc n funcie de scop de tipul de ngrijire: baia la pat, toaleta i ngrijirea unei regiuni.
Pentru toaleta complet la pat se pregtesc:
- materiale pentru protectie: muama, alez, cearaf, prosop de baie;
- materiale pentru splat: can cu ap cald i rece, lighean, trei mnui de toaleta de culori diferite, 3
prosoape de culori diferite, forfecu i pil pentru unghii, piepten, alcool, spun neutru, mnui de
unic folosin, alcool mentolat, talc;
- materiale pentru toaleta cavitii bucale: periu, past, pahar;
- materiale pentru toaleta organelor genitale: plosc, pense, post-tampon, tampoane;
- lenjerie curat de corp i pat;
- sac pentru lenjeria murdar.
Ordinea splrii
- faa i gtul;
- partea anterioar a toracelui, membrele superioare, abdomenul, partea posterioar a toracelui i
regiunea fesier, membrele inferioare organele genitale;
Mnuile de baie i cele 3 prosoape de culori diferite, se schimb astfel: primul pentru fa i gt, al
doilea pentru trunchi i membre, al treilea pentru organele genitale.
Pregtirea pacientului
- se discut cu pacientul i se mpart sarcinile stabilind contribuia acestuia;
- se stabilete orarul efecturii toaletei n funcie de activitatea din secie (servirea mesei, investigaii,
orarul tratamentului).
Efectuarea procedurii
Se dezbrac pe rnd fiecare regiune i se insist n anumite zone dupa cum urmeaz:
- la fa i gt : se ncepe cu ochii, se insist cu micri circulare n zona perioral i perinazal, se
insist la ureche n cute i regiunea retroauricular;
- se schimb mnua;
- pe partea anterioar a toracelui se insist n axile, la femei n pliurile submamare;
- la membrele superioare, splarea se face cu micri lungi i circulare ncepnd de la articulaia
pumnului spre umr pentru a stimula circulaia de ntoarcere. Se insist Ia spaiile interdigitale i se
taie unghiile;
- la nivelul abdomenului se insist la nivelul pliurilor inghinale unde apar uor iritaii, la nivelul
ombilicului care poate fi murdar;
- pe partea posterioar, cu pacientul aezat n decubit lateral, se insist n plica interfesier;
- se controleaza punctele de sprijin, se fricioneaz uor cu alcool mentolat i se pudreaz cu talc;
- se readuce pacientul n decubit dorsal i se continu cu splarea membrelor inferioare insistnd la
nivelul genunchiului, plicii poplitee, n regiunea plicii inghinale, n regiunea tendonului lui Ahile i
clciului; picioarele se introduc ntr-un lighean cu ap pentru a tia mai uor unghiile;
- toaleta organelor genitale se face cu pacientul n poziie ginecologic folosind pense posttampon sau
mnui de unic folosin. Direcia de splare este dinspre partea anterioar spre cea posterioar.
Pacientul se poate spla singur dac starea i permite fiind instruit cum s procedeze corect. La sfrit
pacientul este ridicat n poziie eznd (dac se poate) sau ntors n decubit lateral pentru igiena gurii.
ngrijirea se ncheie cu pieptanarea prului.
ngrijirea ochilor
Scop
- prevenirea infeciilor i ndeprtarea secreiilor;
- meninerea ochiului umed la pacientul cu paralizie, n exoftalmie.
Materiale necesare
- ser fiziologic, soluie de acid boric;
- soluie de vitamina A;
- sticlu cu picurator;

- lacrimi artificiale, unguent oftalmic recomandat de medic;


- comprese sterile;
- mnui sterile;
- tvi renal;
- prosop, material impermeabil.
Pregtirea pacientului
Pacientul poate fi colaborant, contient sau comatos.
Pacientul contient se informeaz i i se explic derularea procedurii, ngrijirea se poate realiza
n cadrul toaletei zilnice sau, dup caz, independent.
Pacientul se aeaz n decubit cu capul uor ntors spre ochiul care va fi primul splat.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeprteaz secreiile sau crustele tergnd uor de la comisura extern spre cea intern folosind
un tampon steril mbibat n ser fiziologic;
- pentru fiecare tergere se folosete un tampon nou;
- manevrele se repet pentru cellalt ochi;
- se instileaz lacrimi artificiale sau se aplic unguent oftalmic. n cazul
pacientului comatos
- se urmeaz aceeai pai, asistentul medical deschiznd pleoapele i aplicnd pe fiecare ochi cte o
compres steril;
- se instileaz n sacul conjunctival cte o pictur de vitamina A de dou ori pe zi;
- lipsa clipirii impune instilarea lacrimilor artificale. n
cazul pacientului cu boala BASEDOW se recomand:
- purtarea ochelarilor fumurii pentru reducerea intensitii luminii, protecia mpotriva vntului i a
curenilor, permite camuflarea exolftamiei;
- pacientul este sftuit s doarm cu capul mai sus (dou perne) ceea ce permite reducerea edemului
palpebral;
- pentru meninerea umiditii corneei se aplic comprese mbibate n ser fiziologic,
ngrijirea mucoasei nazale
Scop/indicaii
- meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare;
- prevenirea leziunilor n infecii nazale, leziuni de presiune determinate de sond pentru oxigen,
pentru evacuarea sucului gastric sau pentru alimentaie.
Materiale necesare
- tampoane sterile;
- ser fiziologic;
- vaselin;
- ap oxigenat diluat;
- tvi renal;
- mnui de cauciuc.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul;
- se explic modul de derulare a procedurii;
- este aezat n decubit sau pe scaun, cu capul deflectat i uor ntors ntr-o parte.
Efectuarea procedurii
- se cur fosele nazale cu tampoane umezite cu ser fiziologic, se ndeprteaz crustele;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- pentru fiecare nar se folosete de fiecare dat alt tampon;


- crustele se pot ndeprta prin lubrefiere cu vaselin;
- dac sonda este montat se procedeaz astfel:
- se dezlipete plasturele de pe nas i fa;
- se retrage sonda 5-6 cm i se cur urmele de band adeziv;
- se schimb poziia sondei i se fixeaz din nou;
- cnd sonda se schimb, se repune dup o pauza de 6-8 ore.
ngrijirea urechilor Scop
- meninerea strii de igien a conductului auditiv extern;
- ndeprtarea depozitelor de cerumen sau a celor patologice;
- aplicarea unor tratamente.
Materiale necesare
- tampoane cu vat;
- tavi renal;
- soluie de bicarbonat de sodiu;
- mnui de baie;
- prosop.
Pregtirea pacientului
- se informeaz i este rugat s colaboreze;
- se culeg date n legtur cu eventualele tratamente locale care trebuie aplicate.
Efectuarea procedurii
- se cur conductul auditiv extern cu un tampon uscat, efectund cu blndee micri de rotaie;
- se observ eventualele iritaii sau secreii;
- se cur pavilionul urechii cu mnua de bumbac;
- la sfrit dac pacientul agreeaz, se pune un tampon de vat;
- dac pacientul are indicaie de tratament acesta se efectueaz conform recomandrilor.
ngrijirea cavittii bucale
La pacientul contient Scop
- evaluarea strii de sntate oral;
- ndeprtarea gustului i mirosului neplcut al cavitii bucale;
- promovarea confortului.
Materiale necesare
- periu de dini personal;
- past de dini;
- pahar cu ap pentru splare;
- pahar de ap pentru protez;
- tvi renal pentru colectare ap;
- a dentar;
- erveele de hrtie, prosop, muama;
- ap de gur;
- tampoane, prosoape;
- tav pentru materiale.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul;
- se apreciaz resursele fizice pentru a stabilii modul de colaborare;

- se aeaz ntr-o poziie adecvat strii generale:


- eznd cu un prosop n jurul gtului;
- decubit lateral cu capul uor ridicat sprijinit pe o pern protejat cu prosop.
Efectuarea procedurii
- se d pacientului periua, pasta i paharul cu ap;
- se susine tvia renal sub brbia pacientului sau aproape de faa acestuia;
- se sftuiete pacientul s perie suprafaa extern a dinilor ncepnd din partea stng apoi la centru
i apoi partea dreapt;
- se perie apoi suprafaa coroanelor i suprafaa intern a dinilor;
- perierea se face n sens vertical 2-3 minute;
- se invit pacientul s-i clteasc cu mult ap i la sfrit cu ap de gur;
- dac pacientul este n decubit se ofer o can cu cioc sau un tub de suciune.
La pacientul comatos
Se evalueaz starea acestuia, se apreciaz dac are reflex de deglutiie.
Materiale necesare
- periu personal;
- past de dini;
- prosop;
- tampoane pe porttampon;
- deschiztor de gur;
- comprese de tifon sterile;
- ap de gur, glicerin boraxat 2%, glicerin cu stamicin;
- spatul lingual;
- tavi renal;
- mnui de unic folosin;
- vaselin pentru buze;
- seringi pentru aspirarea lichidului.
Pregtirea pacientului
- se aeaz pacientul n decubit lateral, toracele uor ridicat; dac nu este posibil se ntoarce capul
ntr-o parte.
Efectuarea procedurii
- se spal minile, se imbrac mnui,
- se protejeaz perna cu un prosop i se aeaz alturi tvia renal i seringa pentru aspiraie,
- se fixeaz maxilarele cu ajutorul deschiztorului de gur;
- se perie suprafaa extern dinilor folosind o cantitate mic de past;
- se aspir lichidul cu seringa;
- se folosete o spatul lingual i tampoane pentru ndeprtarea obrajilor i buzelor n vederea
currii mucoase bucale;
- se cur suprafaa intern a dinilor folosind tampoane cu glicerin boraxat sau cu glicerin cu
stamicin dac exist candida;
- se observ foarte bine aspectul gingiilor, dinilor i limbii;
- se stabilesc ngrijiri ulterioare n funcie de constatri.
Observaii
Dac pacientul nu are reflex de deglutiie se renun la past i periu existnd risc de aspiraie pe cile
respiratorii.
ngrijirea protezei
Scop

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- Meninerea igienei protezei i a cavitii bucale.


Materiale necesare
pahar mat;
periu;
past de dini;
mnui de unic folosi.
Efectuarea procedurii
- pacientul contient este rugat s-i scoat proteza s o curee i s o pun ntr-un pahar propriu, mat,
netransparent;
- la pacientul incontient ngrijirea se face de ctre alt persoan:
- se mbrac mnuile de unic folosin;
- se prinde proteza cu o compres de tifon i se ndeprteaz;
- se spal proteza cu periua i pasta pacientului;
- se pune proteza ntr-un pahar curat, mat;
- se red proteza pacientului cnd i recapt starea de contient;
- nainte de montarea protezei se cltete gura cu ap curat.
ngrijirea prulului
Scop
meninerea igienei
meninerea strii de bine a pacientului
pstrarea demnitii pacientului
a) ngrijirea zilnic prin pieptnat e
Materiale necesare:
- pieptene/perie;
- pnz sau prosop pentru protecie.
Efectuarea procedurii
- se face de ctre pacient, dac poate sau de ctre alt persoan;
- prul se mparte n uvie i se piaptn de la vrf spre rdcin;
- prul lung se mpletete (recomandare);
b) Splarea prului
Se poate face n mai multe moduri:
n pat - spatele pacientului fiind sprijinit de salteaua rulat, ligheanul sprijinit pe somier;
- n pat - pacientul fiind orientat spre marginea patului, n decubit dorsal orientat oblic
pe scaun - dou scaune cu sptar puse cu sptarele apropiate, pe unul st pacientul pe cellalt se
sprijin ligheanul;
- pe scaun lng lavoar - cu faa sau cu spatele n funcie de starea general a pacientului.
Materiale necesare
- lighean, gleat pentru colectarea apei folosite;
- vas cu ap cald;
- termometru de baie;
- spun lichid ampon;
- muama i alez;
- prosoape;
- usctor de pr;
- perie, pieptn;
- paravan;
- mnui de unic folosin.

Pregtirea pacientului
- se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili modul potrivit;
- se informeaz pacientul privind manevrele ce se vor face.
Efectuarea procedurii
Cu pacientul n poziie eznd, e scaun sau la lavoar
- se protejeaz lenjeria pacientului cu material impermeabil;
- prul se umezete, se amponeaz;
- se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor;
- prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului;
- se acoper capul cu un prosop uscat, cald;
- prul se usuc cu usctorul.
Cu pacientul n pat
- se protejeaz patul cu material impermeabil;
- captul liber al muamalei se ruleaz din ambele pri i se introduce n lighean sau gleat
- muamaua se acoper cu alez;
- prul se umezete, se amponeaz;
- se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor;
- prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului;
- se acoper capul cu un prosop uscat, cald;
- prul se usuc cu usctorul.
2.5 Schimbarea poziiei pacientului imobilizat, adinamic Scop
- asigurarea confortului pacientului;
- prevenirea complicaiilor favorizate de imobilizare (escare, tromboze, ncetinirea tranzitului).
Materiale necesare
- perne;
- suluri din ptur, din alte materiale textile;
- sprijinitor pentru picioare, saci de nisip.
Pregtirea pacientului
- se informez pacientul;
-

se evalueaz resursele pacientului i capacitatea acestuia de a participa la procedur.

Efectuarea procedurii
Se realizeaz de 1 -2 persoane, una avnd rol de coordonator.
a)Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral
- persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care se ntoarce pacientul;
- se pliaz ptura spre partea opus pentru a realiza un sul de sprijinire;
- se prinde umrul pacientului, se ridic i se sprijin cu ptura;
- se sprijin apoi toracele pacientului cu o mna, i cu mna dinspre picioarele acestuia se roteaz
bazinul i membrele inferioare;
- membrul inferior de deasupra se flecteaz, cel de dedebsubt rmne intins;
- se pune o pern sub genunchiul superior;
- se sprijin spatele cu ptura fcut sul;
- se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
- se acoper pacientul.
b)Schimbarea poziiei din decubit lateral n decubit dorsal
- persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care este ntors pacientul;
- se ndeprteaz perna de sub genunchi i sulul din ptur;
- se aeaz pacientul cu micri blnde n decubit dorsal;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

se introduc sub regiunea lombar i sub genunchi pernie mici sau materiale textile mpturite
pentru a respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a evita hiperextensia membrelor;
- se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
- se acoper pacientul.
c) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n poziie eznd
De ctre o singur persoan
- se dezvelete pacientul pn la mijloc;
- persoana se aeaz n faa pacientului, acesta fiind rugat s ntoarc privirea ntr-o parte;
- se prinde pacientul de sub axile i se sprijin capul de antebra;
- pacientul este rugat s se sprijine pe tlpi i s se ridice uor la comand;
- se trage spre capul patului;
- se sprijin spatele cu perne;
~~ se fixeaz genunchii cu un sul i tlpile cu un sprijinitor.
De ctre dou persoane
- cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa;
- braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n
axil;
- una dintre persoane comand micarea;
- pacientul este tras spre capul patului i se fixeaz poziia.
d) Schimbarea poziiei din poziie eznd n decubit dorsal
Reaezarea pacientului n decubit dorsal din poziia eznd se face de ctre dou personae.
- cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa;
- una dintre persoane comand micarea;
- se ndeprteaz obiectele de sprijin de sub genunchi i din dreptul tlpilor;
~ braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n axil;
- cu o micare atent pacientul este tras pna ajunge n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern;
- se fixeaz sulurile de sprijin sub regiunea lombar i genunchi;
- se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
- se acoper pacientul.
e) Readucerea pacienilor alunecai din poziie semieznd sau eznd
- pacientul este rugat sa se sprijine pe tlpi;
- se prinde de sub axile i se trage uor spre capul patului;
- daca activeaz dou persoane se prinde cu o mn de sub axil, iar cealalt de introduce sub regiune
fesier i se acioneaz la comand;
- se fixeaz poziia.
2.6.Mobilizarea pacientului Scop
- prevenirea complicaiilor;
- stimularea tonusului muscular, fizic i psihic.
Materiale necesare
- cadru mobil;
- agitator;
- baston;
- crje.
Pregatirea pacientului
Se anun pacientul i se explic importana mobilizrii precoce.
Pentru anumii pacieni se cere acordul medicului privind tipul i durata mobilizrii (paralizai, operai, cu
infarct miocardic).
Mobilizarea pasiv
- sc fac micri de flexie, extensie, rotaie, abductie, aducie, supinaie, pronaie;
- se maseaz membrele n sensul circulaiei de ntoarcere;
- se comunic permanent cu pacientul pentru a afla dac are dureri;

- se controleaz pulsul.
Ridicarea n poziia eznd
a) n pat
- se ridic dup tehnica schimbrii poziiei;
- se sprijin cu perne;
- se poate ridica singur cu ajutorul unei agtori.
b) La margine patului Executarea de ctre o singur persoan
- se introduce o mn sub axile i una sub regiunea poplitee;
- pacientul se poate prinde de gtul persoanei care face manevra;
- se roteaz picioarele pacientului ntr-un unghi de 90 i sunt lsate s atrne uor la marginea patului;
- se sprijin dac pacientul nu ii poate menine poziia.
Executarea de ctre dou persoane
- se introduce cte o mn sub omoplai, iar cealalt sub regiunea poplitee;
- se ridic pacientul n poziie eznd i se rotete cu un unghi de 90, fiind adus Ia marginea patului;
- reaezarea n pat se face executnd micrile n ordine invers.
c) Aezarea pacientului n fotoliu
- se aeaz pacientul la marginea patului;
- se aduce fotoliul cu rezemtoarea lateral la margineapatului;
- persoana se aeaz n faa pacientului, introduce minile sub axil;
- pacientul se ridic uor n picioare (ajutat de ctre una sau dou persoane);
- se ntoarce pacientul cu spatele spre fotoliu i se aeaz cu grij;
- se acoper cu un pled;
- readucerea n pat se face executnd micrile n sens invers.
d) Ridicarea pacientului n poziie ortostatic
- se aduce pacientul la marginea patului;
~ se susine i se ridic n picioare fiind susinut;
- se observ pacientul, se aeaz n pat daca are ameeli;
- reaezarea n pat se face executnd micrile n sens invers.
e) Efectuarea primilor pai
- se ntreab medicul dac pacientul poate fi mobilizat;
- se ridic nti n poziie eznd, apoi este adus la marginea patului;
- se ridic n picioare i se observ comporamentul;
- se sprijin de bra sau se ofer un cadru mobil i
se parcurge distana recomandat de
medic;
- se crete distana progresiv;
- pacientul este incurajat sa se deplaseze i singur pe msur ce starea sa permite.
2.7.Captarea eliminrilor
a) Captarea urinei
- se protejeaz patul cu alez i muama;
- se dezbrac partea inferioar a corpului;
- se nclzete plosca sau urinarul cu ap cald, se terge
cu hrtie igienic;
- la brbai penisul se introduce n urinar sau se orienteaz spre plosc;
- pacientul se izoleaz i se las cteva minute singur;
- se ajut pacientul sa-i spele minile.
b) Captarea materiilor fecale
- se spal minile, se mbrac mnui de unic folosin;
- se protejeaz patul cu alez i muama;
- se izoleaz pacientul cu un paravan;
- se dezbrac partea inferioar a corpului;
- se nclzete plosca/bazinetul cu ap cald, se terge cu hrtie igienic;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- se introduce o mn sub regiunea sacral a pacientului, se ridic uor;


- cu cealalt mn se introduce plosca sub pacient;
- se acoper pacientul i se las singur;
- se ofer dup defecaie hrtie igienic, dac starea pacientului i permite s o foloseasc;
- se ndeprteaz plosca acoperit;
- daca este necesar se face toaleta regiunii pe un alt bazinet;
- se ofer pacientului ap, spun, prosop pentru a-i spla minile;
- se reaeaz patul;
- se aerisete camera.
Observaii
Se observ dac scaunul este modificat (culoare, consisten, form, cantitate).
c) Captarea sputei
- urmrete prevenirea rspndirii infeciei, observarea aspectului sau obinerea unor mostre pentru
examene de laborator;
- captarea se face n cutii petri sau pahare conice gradate cu soluie dezinfectant (cu excepia situaiei n
care se recolteaz pentru laborator);
- pacientul este instruit cum s colecteze sau sa recolteze sputa pentru examenul de laborator, eliminnd
numai n colectoarele oferite;
- scuiptoarea se schimb cel puin de dou ori pe zi;
- se ajut pacientul s-i clteasc gura cu ap;
- se sftuiete pacientul s stea ntr-o poziie care s favorizeze eliminarea;
- se golesc cutiile sau paharele folosite i se sterilizeaz corect n vederea refolosirii;
- se noteaz cantitatea, aspectul, compoziia;
- se respect cu strictee precauiile universale.
d) Captarea vrsturilor
- la pacientul care vars se ndeparteaza proteza dentar;
- se susine cu o mn fruntea pacientului, iar cu cealalt se ine tvia renal sub brbie;
- dac pacientul este n decubit, se rotete capul ntr-o parte i tvia se aeaz lng faa acestuia;
- se ndeprteaz imediat tvia cu vom, dup care se observ coninutul;
- se ofer pacientului un pahar cu ap pentru a-i clti gura, i un erveel;
- pacientul n decubit trebuie atent supravegheat s nu aspire voma;
- dac pacientul are din nou senzaia de vom:
- este sftuit s respire adnc;
- se aerisete ncperea;
~~ pacientul n decubit trebuie atent supravegheat s nu aspire voma;
~~ dac pacientul are din nou senzaia de vom:
- este sftuit s respire adnc;
- se aerisete ncperea;
- se servete o tvi curata (vederea vomei poate declana reflexul de vom);
Observaii
n cazul ingestiei accidentale de alimente alterate sau toxice,sau de medicamente, recoltarea se face din
vrstura pentru examenul de laborator.
Capitolul 3 ALIMENTAREA PACIENTULUI Aspecte generale
- se culeg date despre regim, orarul meselor, repartizarea pe mese, posibilitile de mobilizare,
capacitatea pacientului de a-i folosi membrele superioare;
- se obin informaii despre restricii legate de efectuarea unor examene, administrarea unor
medicamente n funcie de orarul meselor;
- se obin informaii despre preferinele alimentare ale pacientului.
3.1. Alimentarea activ
Masa poate fi servit la sala de mese, n salon la mas, n salon la pat n poziie eznd, sau n decubit

lateral.
Dac este cazul, se protejeaz lenjeria cu un prosop.
Alimentele sunt servite n condiii igienice pe o tav, mas portabil, acoperite.
Pacientul este ajutat s i porioneze alimentele.
Se observ consumul de alimente de ctre pacient, respingerea unor alimente, n decubit lateral:
- se ridic uor capul pacientului, se protejeaz patul;
- alimentele se aeaz lng pacient;
- pacientul este aezat cu partea sntoas accesibil;
- se asigur administrarea lichidelor cu paiul sau din cni cu cioc.
3.2 Alimentarea pasiv
Se practic pentru pacienii care nu se pot alimenta singuri.
- n funcie de starea generala, pacientul este aezat n poziie eznd, sau cu capul ridicat;
- se protejeaz lenjeria de pat i cea de corp;
- se plaseaz tava lng pacient n aa fel nct s vad alimentele;
~ se verific temperatura alimentelor;
- se administreaz cantiti mici, verificndu-se dac a nghiit cantitatea de alimente dat anterior;
- alimentele se taie buci mici, nu se ating cu mna;
- resturile de alimente se ndeprteaz din salon, mirosul sau vederea lor poate declana reflex de
vom;
Observaii
- dac masa se servete n salon, acesta trebuie aerisit nainte;
- se ndeprteaz plotile urinare;
- nu se asociaz ora mesei cu ora de tratament;
- pacienii ari, cu boli de piele, cu aspect neplcut, sunt acoperii i izolai
- se identific motivele pentru care pacientul refuz alimentaia sau anumite alimente;
- se consemneaza toate acuzele din timpul mesei;
pacientul inapetent trebuie stimulat cu tact s accepte hrana;
pacienii cu tulburri de degluie sunt atent observai.
- se folosesc alimente semisolide dac pacientul are tulburri de degluie.
Capitol 4. MSURAREA I SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE I A ALTOR PARAMETRI
4.1 Masurarea i notarea temperaturii corporale
Msurarea temperaturii corporale se efectueaz, la ora actual, cu termometrul electronic.
Aparatul permite msurarea temperaturii cutanate (n axil), rectale i timpanice. Aceast
msurare a temperaturii este rapid i fiabil.
Indicaii
- supravegherea sistematic n cursul spitalizrii;
- supravegherea unui sindrom infecios sau inflamator.
Pregtirea Materialelor
Se vor pregti pe o tav medical:
- termometru electronic cutanat sau timpanic cu sond disponibil;
- comprese curate i soluie dezinfectant;
- lubrifiant pentru termometrul rectal.
Se vor folosi racorduri de unic folosin pentru termometrele timpanice.
Termometrul va fi dezinfectat dup fiecare pacient.
Pregtirea Pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se cere pacientului s rmn culcat n pat;
Pentru supravegherea sistematic este important de considerat faptul c temperatura este mai mic

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

dimineaa nainte ca pacientul s se ridice din pat.


Efectuarea procedurii de msurare a temperaturii Cu
termometrul electronic timpanic
- se introduce captatorul adaptat la un capion de unicfolosin n urechea pacientului;
- se rotete termometrul cu 30 n spate pentru a fi nfaa
timpanului;
- aparatul afieaz temperatura n 1-3 secunde.
Cu termometrul electronic cutanat
- se descoper axila pacientului;
- se tamponeaz pentru a ndeprta transpiraia;
- se introduce sonda /captatorul termometrului n mijlocul axilei i se apropie braul de torace;
- se ateapt 30 sec. pn se aude semnalul sonor;
- se ajusteaz temperatura afiat cu 0,5C pentru a obine temperatura corporal;
- se spal minile.
Acelai termometru poate fi folosit i pentru msurarea temperaturii rectale.
Cu termometrul electronic oral
- se introduce sonda /captatorul electronic ntr-un capion din material plastic;
- se plaseaz n cavitatea bucal, sublingual;
- se menine termometrul pe loc pn la semnalul sonor;
- se scoate termometrul i se citete valoarea;
- se arunc capionul din plastic n recipientul pentru deeuri;
- se spal minile.
Cu termometrul electronic rectal
- se aeaz pacientul n poziia SIMS;
- se introduce sonda termometrului protejat de capionul lubrifiat (aproximativ 4 cm);
- se menine termometrul pn la semnalul sonor;
- se scoate termometrul, se citete valoarea;
- se arunc capionul n recipientul pentru deeuri;
- se spal minile.
Observaii
- msurarea temperaturii rectal poate s antreneze leziuni dac este practicat cotidian;.
- msurarea temperaturii rectal poate provoca sngerri la copii, rupturi ale venelor hemoroidale,
escare sau rectite (necesitnd intervenii chirurgicale).
Reprezentarea grafic a temperaturii
- se socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur cte 2 diviziuni de grad;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S) pentru cifrele cu so (pare);
exemplu 36,2; 37,4; 38,6; etc
- se unete primul punct cu rubrica pentru temperatur aflat n partea dreapt a sistemului de
coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate bicotidian pe
parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.
Educarea pacientului
- se informeaz pacientul c termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea strii
generale la domiciliu;
- se explic pacientului cum s ntrein i s utilizeze termometrul;
- se ofer pacientului un tabel cu valori termice orientative, n funcie de calea de msurare folosit, ca
n exemplul de mai jos.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

Calea de
msurare

4.2

Scala Celsius

Scala Fahrenheit

Oral

37C 0,3 - 0,6

98,6F 0,5 - 1,0

Rectal

37,5C 0,3 - 0,6

99,6F 0,5 -1,0

Axilar

36,5C 0,3 - 0,6

97,6F 0,5 - 1,0

Msurarea i notarea pulsului

Indicaii
- determinarea numrului de bti cardiace pe minut;
- obinerea de informaii despre activitatea inimii i despre starea arterelor;
- aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stres.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical:
- Ceas de mana cu secundar sau cronometru
- Culoare roie ( creion, pix sau carioca)
- Carnet de adnotri personale
Pregtirea pacientului
Pregtirea psihic
- se explic pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea;
- se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute naintede msurare;
Pregtirea fizic
- se asigur un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- se aeaz pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general:
- n decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii in
extensie, mna in supinaie (palma orientat n sus);
- n poziie semieznda (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit pe
suprafaa patului, mna n supinaie i extensie.
Efectuarea procedurilor
- se spal minile;
- se repereaz artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), n anul
radial aflat n prelungirea policelui;
- se plaseaz degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;
- se exercit o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s se perceap sub degete
pulsaiile sngelui;
- se fixeaz un punct de reper pe cadranul ceasului de mn;
- se numr timp de 1 minut pulsaiile percepute sub degete, sau 30 secunde i nmulite cu doi
numrul pentru a obine rata pulsului pe minut;
- se apreciaz ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce se mspar frecvena;
- se nregistreaz frecvena pulsului n carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data
nregistrrii, rata;
- se spal minile.
Reprezentarea grafic a pulsului n foaia de temperatur
- se socotesc pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur cte 4 pulsaii;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S (seara), pentru valorile care cresc
din 4 n 4 (ex. 64, 68,76, 80);
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie aezat n mijlocul ptratului
din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 n 2 (ex.: 62, 66, 70);
- se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, cu rubrica pulsului aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;

- se obine curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei cardiace msurate bicotidian,
pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Evaluarea eficacitii procedurii Rezultate ateptate/dorite:


- pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena s nscrie n limitele normale corespunztoare vrstei;
- tegumentele i mucoasele sunt normal colorate;
- pacientul este linitit.
Rezultate nedorite
- rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei;
- pulsul radial nu este perceptibil;
- pulsul este aritmie;
- amplitudinea este mic sau crescut;
- pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole;
- pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare:
- intoleran la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian;
- exces de volum lichidian;
- alterarea perfuziei tisulare.
Modificri n situaiile selectate
- dac pulsul radial nu este palpabil se caut alte artere accesibile pentru msurare:
- artera temporal: la un lat de deget deasupra i lateral de stnca temporalului, n dreptul
pavilionului auricular;
- artera carotid extern (dreapt sau stnga): pe faa anterioar a gtului, n anul delimitat de
laringe (anterior) i muchiul stemocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioas - pe faa dorsal a piciorului, n dreptul primului an intermetatarsian;
- artera femural - n regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa;
- apex (vrful inimii) - pulsul apical, n spaiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclavicular
stng;
- la copiii sub 2 ani se evit msurarea pulsului radial ntruct rata crescut i aria mic de palpare pot
determina valori inexacte;
- la copiii peste 2 ani rata pulsului radial se obine atunci cnd sunt linitii sau dorm, ntruct este
dificil s obii colaborarea copilului de a rmne cu mna nemicat;
- la copil, pentru o acuratee maxim, rata pulsului se numr timp de 1 minut.
Educarea pacientului
- se nva pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid sau temporal ntruct sunt
mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- se instruiete pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare;
- se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vrstei;
- se instruiete pacientul/familia s ia legtura cu medical curant ori de cate ori valorile ratei pulsului
sunt deviate de la normal i starea general a pacientului se modific.
- se ofer pacientului un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:
Vrsta

Rata aproximativ

Rata medie

Nou-nscut

120-160

140

1- 21uni(sugar)

100- 140

120

12 luni - 2 ani

80-130

110

2 ani- 6 ani

75-120

100

75-110

95

Adolescent

60-100

80

Adult

60-100

80

6 ani - 12 ani

4.3Msurarea i notarea presiunii sngelui (tensiunea arterial - T.A.)


Scop
MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEA
I, Nr.a 669
bis/31starea
.X.2013
- determinarea presiunii
sistolice
i diastolice
la internare
pentru
compara
curent cu valorile
normale;
- evaluarea strii pacientului n ce privete volumul de snge, randamentul inimii i sistemul vascular;
- aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i medicamente.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical:
- stetoscop biauricular;
- tensiometru cu manet adaptat vrstei;
- comprese cu alcool medicinal;
- culoare albastr (pix, creion);
- foaie de temperatur;
- carnet de adnotri personale.
Pregtirea pacientului
Psihic:
- se explic pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea;
- se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct emoiile influeneaz
presiunea sngelui;
Fizic
- se asigur un repaus de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- se aeaz pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau n ortostatism
conform indicaiei medicale.
Efectuarea procedurii
- se utilizeaz comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac este
necesar;
- se selecteaz un tensiometru cu manet potrivit vrstei i strii constituionale a pacientului;
- se amn msurarea T.A. dac pacientul este tulburat emoional, are dureri, dac a fcut exerciii de
micare sau dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen;
- se alege braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie intravenoas, intervenie chirurgical
la nivelul snului sau axilei, far arsuri, unt arterio-venos sau rni ale minii);
- se permite pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma
ndreptat n sus;
- se descoper braul pacientului fie prin ridicarea mnecii fie prin dezbrcare dac mneca este prea
strmt, pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei;
- se verific daca maneta conine aer;
- se scoate aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i comprimnd maneta n
palme sau pe suprafa dur;
- se nchide ventilul de siguran nainte de a umfla maneta;
- se aplic maneta, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i se
fixeaz;
- se palpeaz artera brahial sau radial exercitnd o presiune uoar cu degetele;
- se aeaz membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i se introduc olivele in urechi;
- se umfl maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce se privete acul
manometrului;
- se continu pomparea de aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului n care
pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi);
- se decomprim maneta, deschiznd uor ventilul de siguran pentru restabilirea circulaiei sngelui
prin artere;
- se nregistreaz mental cifra indicat de acul manometrului n oscilaie n momentul n care, n
urechi, se aude prima btaie clar (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic
sau maxim;
- se nregistreaz numrul care corespunde btii de final n timp ce se continu decomprimarea
manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim;
- se ndeprteaz maneta, se cur i se dezinfecteaz olivele stetoscopului;

- se nregistreaz valorile msurate n carnetul personal, notnd: numele pacientului, data nregistrrii,
valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A = 13/7 cmHg).
Reprezentarea grafic
a T.A.
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- sc socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg sau 1 cm Hg;
- se reprezint grafic valorile nregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastr, aezat pe verticala
timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos
a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolic).
Evaluarea eficacitii procedurii
Rezultate ateptate/dorite:
- T.A. a pacientului este, n limitele normale corespunztoare vrstei;
- pacientul nu acuz cefalee, tulburri de echilibru.
Rezultate nedorite:
- presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata normal a persoanelor de
aceeai vrst;
- sunetele obinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a
facilita o apreciere exact a T.A.;
- pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependen:
intolerana la activitate; alterarea
randamentului inimii;
- exces de volum lichidian;
deficit de cunotine; alterarea
nutriiei;
- alterarea meninerii sntii.
Modificri n situaiile selectate
- se ridic braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde nainte de reverificarea presiunii dac
se aud cu dificultate sunetele (btile cardiace) n urechi;
- se msoar T.A. la coaps daca accesul la arterele braului nu este posibil;
- se alege o manet lat i se aeaz pacientul pe abdomen pentru palparea adecvat a arterei poplitee;
- se ajusteaz evaluarea presiunii arteriale nregistrate, dac se folosete coapsa, ntruct exist
tendina ca T.A. s fie mai mare la extremitatea distal faa de extremitatea proximal (superioar);
- se msoar presiunea arterial prin metoda palpatorie, n lipsa stetoscopului auricular; prin aceasta
metod ntotdeauna se obine exact numai tensiunea sistolic.
Educarea pacientului
- se sftuiete pacientul adult s-i msoare T.A. cel puin odat pe an;
- se informeaz pacientul despre utilitatea automsurrii T.A. la domiciliu, prin echipament digital;
dei este costisitor este mult mai uor de citit valorile;
- se instruiete pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A. sunt oscilante;
- se instruiete pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia medicamentele n mod regulat, s
reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea i s nvee tehnici de management al stresului;
- se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale n funcie de vrst; se ofer, eventual, un
tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:
Vrsta
Valori normale ale
Limite superioare ale
normalului
lMSSSSWlii

4.4

1 an

95/65 mmHg

Nedeterminate

6-9 ani

100/65 mmHg

119/79 mmHg

10-13 ani

110/65 mmHg

124/84 mmHg

14-17 ani

120/80 mmHg

134/89 mmHg

18- adult

120/80 mmHg

139/89 mmHg

Msurarea i notarea respiraiei

Obiectivele procedurii
- determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile
ulterioare;

- monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stresului asupra sistemului respirator;


- evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz sistemul respirator
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tava medical:
- ceas cu secundar, de mn, sau cronometru;
- culoare albastr (creion, pix);
- foaie de temperatur;
- carnet de adnotri personale.

Pregtirea pacientului
- se evit pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n momentul
n care contientizeaz propria respiraie;
- se msoar respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri n starea pacientului,
dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonara sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaz
fiziologia respiraiei.
Efectuarea procedurii
- se observ micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie;
- se menin, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce se observ toracele
pacientului;
- se numr micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde i se
nmulete cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut;
- se numr timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;
- se nregistreaz rata respiratorie n carnetul personal notnd: numele pacientului, data nregistrrii,
rata respiratorie;
- se spal minile dac s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata msurrii.
Reprezentarea grafic a T.A
- se socotete cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatur;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S);
- se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor efectuate
ulterior.
Evaluarea eficaciti procedurii
Rezultate ateptate/dorite:
- rata respiraiei, n repaus, este n limitele normale caracteristice vrstei;
- respiraia se face pe nas, este linitit, far zgomote, far efort;
- tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient, orientat n timp i spaiu.
Rezultate nedorite:
- rata respiratorie este mai mic sau mai mare faa de valorile normale caracteristice vrstei;
- pacientul trece printr-o detres respiratorie manifestat prin: zgomote respiratorii anormale, efort
respirator, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere de
cunotin;
- pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de dependen:
intoleran la activitate; anxietate;
alterarea confortului;
clearance ineficient al cilor respiratorii;
- posibil insuficien respiratorie;
- alterarea schimburilor gazoase.
Modificri n situaiile selectate
- se prevd 5-10 minute de repaus
nainte de numrarea respiraiilor
dac aaprut o
activitate recent ce poate altera rata respiratorie a pacientului;
- se descoper toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a obine cea mai corect rat
respiratorie;
- se evit msurarea respiraiei la sugar sau copil n timpul plnsului;

- se aplic podul palmei pe toracele


micrile respiratorii.

copilului atunci cnd doarme

pentru anumra exact

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Educarea pacientului
- se nva procedura de msurare i nregistrare a ratei respiratorii de ctre membrii familiei ca i
acordarea de ngrijiri atunci cnd este nevoie;
- se ajut/instruiete pacientul privind modul n care trebuie s se ngrijeasc la domiciliu in funcie de
caracteristicile respiraiei i de statusul respirator;
- se explic prinilor/aparintorilor c trebuie sa se prezinte cu copiii la medic dac apar dificulti n
respiraie sau respiraie superficial;
- se sftuiete pacientul s umidifice, s nclzeasc sau s rceasc aerul din spaiul ambiental pentru
a reduce incidena infeciilor respiratorii;
- se sftuiete/instruiete pacientul s respecte indicaiile medicului legate de administrarea
medicamentelor, de diet i evitarea factorilor de risc n scopul ameliorrii sau dispariiei
problemelor respiratorii;
- se informeaz pacientul/familia despre valorile normale caracteristice vrstei (ex. in tabelul de mai
jos).
Vrsta

4.5

Rata medie/minut

Nou-nscut

30-80

Copil mic

20-40

Copil mare

15-25

Adult

14-20

Brbat

14-18

Femeie

16-20

Msurarea nlimii i greutii corporale

Obiectivele procedurii
- msurarea greutii pacientului pentru stabilirea strii de nutriie i a reinerii apei n organism;
- aprecierea raportului dintre nlime i greutate.
Pregtirea materialelor
- cntar pentru aduli;
- antropometru (sau cntar antropometru);
- carnet pentru notarea valorilor.
Pregtirea pacientului
Psihic:
- se explic pacientului msurtorile i se stabilete mpreun ora potrivit (n cursul zilei);
- se asigur pacientul, dac este cazul, c se respect intimitatea.
Fizic
- se ajut pacientul s se dezbrace de halat;
- se instruiete pacientul s nu mnnce, s urineze i s elimine scaunul.
Efectuarea procedurii
Msurarea nlimii
- se aeaz pacientul n picioare cu spatele la tij i la cursorul taliometrului;
- se roag pacientul s stea cu spatele drept i clciele lipite de tija taliometrului;
- se coboar cursorul pn la capul pacientului i se citete pe tij gradaia nlimii.
Msurarea greutii
- se aduce balana n echilibru i se imobilizeaz tija indicatoare;
- se verific dac sunt ndeplinite condiiile :
- pacient nemncat;

- vezica urinar golit;


- scaun eliminat;
se asigur c poart
aceleaiOFICIAL
haine laALfiecare
cntrire;
MONITORUL
ROMNIEI,
PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
se folosete acelai cntar;
se adaug cursoarele pe kilograme i grame, sau cursorul aproape de greutatea estimat a
pacientului;
secere pacientului s urce pe cntar;
sedeschide braul (tija) i se mic cele dou cursoare (cursorul) pnacul se stabilete
nou la zero;
se fixeaz scara cursorului i se cere pacientului s coboare.

din

Finalizarea procedurii
- se conduce pacientul la pat (dac este nevoie);
- se ajut s se aeze n pat.
Notarea procedurii
- senoteaz valorile nlimii i greutii;
- seprecizeaz dac din diverse motive
realizarea de msurtori exacte.

nu pot findeplinite toatecondiiile

impuse pentru

Evaluarea eficacitii procedurii


Rezultate ateptate
- cntrirea s-a fcut corect;
- rezultatul atest o evoluie bun.
Rezultate nedorite
- valorile obinute arat scderea greutii la pacienii slbii, denutrii, creterea greutii i
reinerea apei n organism;
- se verific respectarea regimului alimentar.
PARTEA III - INTERVENII DELEGATE (efectuate sub prescripie medical)
Capitolul 5 PRELEVRI (RECOLTRI) PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
5.1 Recoltarea sngelui pentru examene de laborator
Se respect protocolul laboratorului!
Scopul / Indicaii
- screening;
- stabilirea diagnosticului i monitorizarea rspunsului terapeutic;
- stabilirea diagnosticului i diferenierea tipului de anemie;
- identificarea tulburrilor de coagulare, monitorizarea hemostazei, a statusului trombolitic;
- evaluarea preoperatorie;
- identificarea tulburrilor metabolice i endocrine.
Modaliti de recoltare
- puncia capilar;
- puncia venoas;
- puncia arterial (este de competena medicului);
- alte metode pentru ft i nou nscut din cordonul ombilical sau din scalp.
Tipuri de examene
- examene hematologice, coagulare;
- examene biochimice;
- examene imunologice;
- examene bacteriologice;
- examene virusologice;
- examene parazitologice.
Pregtirea pacientului - Reguli generale
- se ofer pacientului instruciuni simple, precise, adaptate nivelului de nelegere, evitnd termeni

medicali;
- se explic necesitatea examenului
- se obine consimmntul;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se informeaz pacientul cu privire la orarul recoltrilor n raport cu celelalte activiti din secie
(servirea mesei, administrarea medicamentelor, efectuarea altor investigaii);
- se instruiete pacientul cu privire la restriciile alimentare, perioada de post (ore), eventuala
ntrerupere a unor medicamente la recomandarea medicului. Majoritatea
testelor
se
recolteaz n condiii bazale (pe nemncate, dimineaa devreme, dup trezire i la minim
8
ore de la ultima mas n condiii de repaus fizic i psihic);
- se identific eventuale alergii la substane dezinfectante, latex;
- se combate anxietatea;
- se ofer informaii cu privire la timpul necesar pn la obinerea rezultatelor.
Erori de recoltare
- pacientul nu este instruit corespunztor privind procedura;
- pacientul nu este pregtit corect sau nu se respect recomandrile privind dieta,
consumul
de medicamente, postur incorect;
- manevrare, etichetare incorect;
- recipient inadecvat, cantitate de produs insuficient;
- transport i conservare necorespunztoare;
- neetaneizarea recipientelor, contaminarea probelor;
- ntrzierea expedierii produselor la laborator, pstrarea n condiii necorespunztoare;
- nerespectarea ordinii de recoltare (de umplere a flacoanelor);
- neomogenizarea corect a sngelui cu anticoagulantul/aditivul din flacon;
- meninerea garoului mai mult de 1 minut poate modifica o serie de rezultate (produce
hemoconcentraie, modificarea proteinelor plasmatice, activarea plachetelor);
Observaii
Medicul identific medicamente cimc nte a interaciona cu metodele de testare (anticoagulante,
anticonvulsivante, antihipc rtensive, antibiotice, antivirale, hipoglicemiante orale, hormoni, medicamente
psihotrope) i hotrte dac trebuie ntrerupte i ca ct timp nainte!
Materiale necesare
Material pentru puncie
- seringi, ace sterile adaptate, ace cu fluturai (butterfly);
- vacuumuri adecvate cu sau far anticoagulant/aditivi n funcie de prob;
- pansament adeziv;
Material de dezinfecie
- tampoane (vat, tifon);
- alcool, betadin;
- mnui de unic folosin;
- garou;
- material de protecie: material impermeabil, alez/cmp;
- container pentru materiale folosite;
Alte materiale
- etichete, cod de bare;
- tav pentru materiale.
Pregtirea materialelor
- se pregtesc mai multe vacuumuri pentru a evita unele greeli;
- se aleg tipurile de vacuumuri n funcie de tipul de examene:

Tip de vacuum
capac rou

Coninut/an ticoagulant
Tip de examene
far aditivi, far anticoagulant examene biochimice,
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669
bis/31 .X.2013
serologice,
determinare de
grup sanguin
capac mov
EDTA
hematologice, HLG
capac negru
citrat de Na
VSH
capac albastru

citrat de Na

capac verde

heparin

capac galben

citrat de dextroz

capac gri

Hematologie,
timp
de
protrombin,
factori
ai
coagulrii
biochimie, electrolii, hormoni,
gaze arteriale
hemocultur pentru germeni
anaerobi
hemocultur pentru germeni
aerobi

- pentru alcoolemie, determinarea zincului n snge, a nivelului seric al unor medicamente se prefer
recipiente din sticl;
- se respect urmtoarele instruciuni de folosire a vacuumurilor cu aditivi (anticoagulani, activatori ai
coagulrii):
naintea folosirii se lovete uor vacuumul sub capac pentru a desprinde orice rest de aditiv
de pe pereii eprubetei;
pentru a asigura raportul adecvat snge/aditiv, eprubeta se umple complet lsndu- se un mic
spaiu liber la polul superior. Dac aceast condiie nu a fost ndeplinit nu se umple cu
seringa deoarece exist risc de hemoliz. Se nlocuiete cu alt vacuum;
pentru a evita formarea microcheagurilor se amestec sngele cu anticoagulantul, efectund
5-6 micri de rotaie asigurnd astfel dizolvarea complet a aditivului; dac se recolteaz
mai multe probe, se amestec fiecare prob imediat dup recoltare;
eprubetele se aeaz n stativ n poziie vertical.
- n cazul vacuumurilor far anticoagulani:
- eprubeta se umple complet;
- ntre momentul recoltrii i efectuarea probei n laborator trebuie s treac 30-60 minute;
- se respect ordinea de recoltare:
- flacoane pentru hemoculturi;
- eprubete far anticoagulant (roii);
- eprubete cu anticoagulant (albastre);
- eprubete separatoare de ser;
- eprubete cu heparin (verzi);
- eprubete cu EDTA (mov);
- eprubete cu citrat de dextroz (galbene).
Alegerea locului
- pentru puncia capilar: vrful degetelor medius sau inelar (de la mna nedominant), lobul urechii;
- pentru puncia venoas: vena de la plic cotului (vena medial, cubital, cefalic i bazilic);
Nn se abordeaz braul cu fistula arteriovenoas pentru hemodializ i cel aflat de aceeai parte cu
mastectomia
Dac pacientul are montat cateter venos cu perfuzie i.v. se procedeaz n unul din urmtoarele moduri:
- se puncioneaz alt ven. Nu se recolteaz din locuri situate deasupra liniei venoase, exist risc
de dilataie;
- se oprete perfuzia i se ateapt 5 minute;
se dezinfecteaz atent capacul cateterului cu betadin i alcool 70% folosind mnui sterile se scoate
capacul i se detaeaz perfuzorul, se ataeaz o sering de 5-10 ml la conector; se aspir;
primii 5 ml de snge colectai vor fi aruncai;
se clampeaz cateterul, se ataeaz o alt sering i se ncepe colectarea propriu-zis; sngele se
transfer n eprubete colectoare;
se pregtete o sering cu heparin pentru heparinizarea cateterului prin injectare

lent;
se detaeaz seringa; se
reconecteazMONITORUL
perfuzia. OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Efectuarea procedurilor de recoltare Puncia
capilar
Scop: obinerea unei cantiti mici de snge pentru un numr limitat de analize (HLG, Hb, glicemic
capilar).

Materiale necesare
- Pentru puncie:
- ace sterile sau lanet steril;
- tuburi, pipete, lame de sticl pentru frotiu;
- hrtie de filtru;
- Pentru dezinfecie i protecie:
- tav pentru materiale;
- mnui de unic folosin;
- soluii dezinfectante;
- tampoane de vat, comprese de tifon;
- container pentru ace, colector pentru celelalte materiale folosite.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se informeaz i se explic procedura (neptura poate fi dureroas);
- se obine consimmntul;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil n funcie de starea general:
- eznd cu mna sprijinit;
- decubit dorsal;
- se alege locul n funcie de vrst i proba cerut:
adult - pulpa degetului inelar sau mijlociu;
-lobul urechii; copil - faa
plantar a halucelui; sugar - clci.
Efectuarea procedurii
- se verific recomandarea medical;
- se spal minile, se dezinfecteaz;
- se mbrac mnui de protecie;
- se maseaz uor locul nepturii;
- se dezinfecteaz locul;
- se ateapt evaporarea soluiei;
- cu o micare rapid, perpendicular se neap locul ptrunznd la 2-3 mm profunzime;
- se terge prima pictur cu o compres de tifon sau hrtie de filtru;
- se recolteaz ncepnd cu a doua pictur n funcie de examenul solicitat;
- dac fluxul e redus nu se preseaz zona existnd risc de diluare prin lichid tisular;
- tuburile colectoare trebuie inute orizontal pentru a preveni introducerea bulelor de aer, iar
microcontainerele nclinate n jos pentru a facilita curgerea sngelui din dispozitivul colector;
pentru realizarea frotiurilor se las o pictur s cad pe o lam curat, degresat i se ntinde cu o
lam nclinat la 45, exercitnd o for moderat (efectuat corect, are o culoare uniform);
la terminarea recoltrii se preseaz uor locul nepturii cu o compres de tifon steril
pn la oprirea sngerrii;
la nevoie se aplic un mic pansament adeziv;
frotiurile i tuburile colectoare se trimit etichetate la laborator, unele rezultate (glicemia capilar) se
citesc imediat;
materialele folosite se colecteaz conform precauiilor universale; se
dezbrac mnuile; se spal minile.
Puncia venoas
Reprezint crearea accesului la o ven cu scopul recoltrii sngelui pentru examenul de laborator,
evacuarea unei cantiti de snge sau introducerea unor medicamente n circulaia venoas. este metoda cea

mai folosit pentru toate tipurile de examene putndu-se recolta o cantitate suficient de snge.
Scop
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- prelevarea venoas vizeaz un eantion de snge dintr-o vena superficial cu ajutorul unui ac steril n
vederea examinrii n laborator.
Materiale necesare
- garou;
- mnui de unic folosin;
- seringi;
- vacuumuri;
- ace pentru seringi;
- o canul Butterfly;
- tampoane, comprese de bumbac;
- soluii dezinfectante: betadin sau alcool 70% (alcoolul nu este folosit pentru recoltarea alcoolemiei);
- etichete/cod de bare;
- muama, alez;
- pansament adeziv;
- recipiente pentru colectarea materialelor folosite conform precauiilor universale.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se informeaz pacientul asupra necesitii procedurii;
- se atenioneaz pacientul c neptura este dureroas i este necesar s colaboreze;
- persoana trebuie informat ct mai curnd (la trezire dac e posibil) pentru a evita/combate
anxietatea;
- se ntreab pacientul dac i s-a mai recoltat snge, dac a simit lein, transpiraie, grea, vrsturi;
- se verific dac a respectat condiiile impuse de recoltare: persoana nu a mncat i n-a but cel puin
8 ore dac examenul le necesit sau a ntrerupt administrarea medicamentelor la recomandarea
medicului;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, scopul i locul punciei
(decubit dorsal sau mai rar eznd) cu braul ntins, sprijinit;
- se examineaz calitatea venelor i se alege locul.
Efectuarea punciei
- se spal minile i se pun mnuile;
- se pregtesc vacuumurile, se eticheteaz;
- se alege locul: venele de la plic cotului (vena median, cubital, vena
cefalic ibazilic);
venele antebraului i cele de pe faa dorsal a minii folosind ace mai mici;
- se selecteaz venele uzuale;
- dac venele nu sunt vizibile, se procedeaz astfel:
- se nclzesc aplicnd o compres cald sau se maseaz braele;
- se balanseaz braele n jos (sub nivelul inimii) cteva minute
pentru a se umple
venele;
- se lovete uor cu indexul fosa antero cubital;
- se pune materialul de protecie sub braul pacientului pentru a nu pta patul cu snge sau
dezinfectant;
- se palpeaz vena aleas cu indexul (nu cu policele pentru a diferenia de arter);
- se pregtete vacuumul prin ndeprtarea capacului necolorat al aculuidublu (care acoper
partea de ac n nveli de cauciuc/prin rsucire uoar;
- se nurubeaz bip.e n holder;
- se verific poziia braului care trebuie s fie ndreptat n jos;
- se aplic garoul la 5-8 cm deasupra locului punciei;
- se face dezinfecia locului cu micri circulare de la centru spre periferie (evitnd transportul
germenilor spre locul nepturii);
- se las s se usuce sau se terge cu un tampon;
- se ndeprteaz capacul colorat al acului dublu

- se fixeaz vena aplicnd policele minii nedominante la 2-3 cm. sub abord pentru a evita accidentele
determinate de micarea brusc a pacientului;
- se introduce acul
n ven cuOFICIAL
bizoul n
orientatPARTEA
oblic sub
un unghi
de 10-30
n funcie de calibrul
MONITORUL
ALsus,
ROMNIEI,
I, Nr.
669 bis/31
.X.2013
i profunzimea venei;
- dup intrarea n ven se constat scderea rezistenei la naintare i se ptrunde n lumenul vasului 12 cm.;
- se alege primul tub i se mpinge n holder apsnd cu degetele mijlociu i arttor pe marginea
holdemlui pn ce partea acului dublu dinspre tub strpunge diafragma de cauciuc a capacului
tubului (acul trebuie s nepe zona central a capacului);
- vacuumul din tub extrage din ven cantitatea de snge prestabilit;
- se ndeprteaz garoul (nu se las mai mult de 1 minut);
- cnd primul tub este plin i sngele nu mai curge, se scoate din holder i din ac (apsnd cu degetul
mare bordura holderului);
- se umplu cu snge celelalte tuburi conform recomandrii i respectnd schema de recoltare;
- tuburile cu anticoagulant se rstoarn cu micri lente pentru a realiza un amestec omogen.
Observaii:
In timpul recoltrii, tuburile sunt meninute cu capacul n sus.
Coninutul tubului nu trebuie s ating capacul sau capacul acului pe durata veno-punciei. Braul pacientului
trebuie s fie plasat n jos.
Dup umplerea ultimului tub, acul se scoate din ven.
Puncia arterial - Rolul asistentului medical Procedura este de competena medicului!
Scopul: recoltarea sngelui arterial pentru analiza gazelor n vederea evalurii funciei respiratorii i
msurarea echilibrului acido-bazic.
Locul punciei:
- arterele: radial, brahial sau femural.
Pregtirea materialelor
- sering special care conine 0,2 ml heparin, far aer;
- ac adaptat (culoare bleu, 0,6 mm diametru, 25 mm lungime);
- anestezic pomad sau lidocain 1-2% (sering, ace pentru administrare);
- material de dezinfecie: tampoane, soluie dezinfectant (conform protocolului din secie);
- comprese sterile;
- mnui de unic folosin;
- tvi renal;
- pansament adeziv;
- colector pentru ace folosite.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic importana, necesitatea i modul de realizare;
- se instaleaz confortabil, n decubit, cu braul n extensie, mna sprijinit pe pat cu palma n sus;
- este avertizat c va fi simi o durere mai mult dect la puncia venoas;
- este rugat s colaboreze, s nu se mite;
- medicul realizeaz anestezia local.
Efectuarea punciei de ctre medic
- medicul evalueaz circulaia prin testul Allen (comprim arterele ulnar i radial n poriunea
inferioar a antebraului aplicnd 2 degete);
- se face anestezia cu lidocain;
- se nmneaz medicului seringa pentru recoltarea sngelui avnd grij s nu conin bule de aer;
- medicul efectueaz puncia;
- se extrage cantitatea necesar de snge;
- se retrage acul aplicnd un tampon i comprimnd locul 3-5 minute;
- se acoper vrful seringii cu un capac i se balanseaz uor pentru a mixa sngele cu heparina;
- sngele recoltat se trimite imediat la laborator n cel mult 30 minute.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pe locul punciei se aplic un pansament adeziv avnd grij s nu se realizeze un tur complet
pentru a nu bloca circulaia;

- se supravegheaz s nu fac hematom;


- se ntreab pacientul dac prezint durere, furnicturi, reducerea mobilitii.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Recoltarea sngelui pentru examene hematologice i probe de coagulare


Nr.
Examenul cerut
Precizri speciale
Tipul de
Crt.
vacuum
1
Hemoleucograma
Mov
- Puncie venoas
- se ndeprteaz garoul
dup 1 minut
- se balanseaz uor
eprubeta de cteva ori (3-4
zi)
2
Hemoglobina
Rou
Recoltarea se face naintea
fetal
transfuziilor

Observaii

Puncia venoas
traumatizant
modific
rezultatele,
scade
hematocritul
Se face pentru
calcularea dozei de
imunoglobulin
edemelepost
Rh-screening
4
Alcoolemia
Rou / gri
partumUneori
sunt
Nu se folosete alcool pentru
necesare semnturile
dezinfecia locului
3
Sideremia
Rou
celui care a recoltat
Pacientul nu mnnc cu cel
i ale martorului
puin 12 ore naintea testului
Nu ia nici un medicament pe
baz de fier n ziua dinaintea
5
Amilaza seric
Rou testrii
Nivele crescute n
pancreatite
4
Albastru
6Testul de
Bilirubina
seric
Rou
RecoltareaProba
nu nu
are selegtur
culumin
agregare
expune la
orarul meselor
plachetar
intens mai mult de 1 or
5
Rou/mov
Testul Coombs
Testul folosete eritrocite La
7direct Ca total ionizat
Rou nou nscut
se recolteaz
din
Dimineaa
pe nemncate
cordonul
ombilicalgaroului mai mult
Meninerea
de 1 minut poate determina
6 Recoltarea
Rou
Se
folosete
serul valorilor
creterea
Testul sngelui
Coombs pentru examene biochimice
15
Trigliceride
serice
Rou
8(PTT)
Clor
seric cerut albastre Tipulrecoltarea
Nr.
Examenul
speciale
-Precizri
pacientul
nu
puin Observaii
In formular
se
indirecti
/de
timpul
se face
cumnnc
30- 60celrspunsului
la
7
Factoriidecoagulrii
Albastruvacuum
12
ore,garoului
nu consum
24 cunoteaz sexul i
verdenaintea
Crt.
Meninerea
mai alcool
parial
administrrii
dozei
terapia
91tromboplastin
Colesterol
Rou mult
ore
vrsta
pacientului
Acid uric seric
dePost
1nainte
minut
modific
- Dac
administrarea
anticoagulante.
12 ore,
nu se consum
Nu schimba
Important
n dieta
gut,
- consumul
grsimilor
Nu
schimba
valorile
activ
heparinei
estenu
continu,
alcool,
se iau
medicamenten litiaza
n ultimele
renal. 3dieta
8
Albastru
ultimele
2cunorarul
sptmni
poate
n
ultimele
3
Nu
are
legtur
Fibrinogen seric
Se folosete
pe
recoltarea
se
face
orice
care
influeneaz
rezultatul.
sptmni
influena
rezultatele
sptmni
meselor
coagulrii)
monitorizarea
2(fact.I al
G.P.T.
/T.G.O.
Rou moment
poate consuma
ap vena,
Arat
citoliza
SeSecomprim
cu atenie
Poatesngerarea
fi influenat
de fi prelungithemostazei
poate
nhepatic
16
10
estrogeni,
10
AlbastruRou contraceptive,
nu aretratat
legtur
cu orarul
CPK
(creatin
TimpulUree
de seric
- La -pacientul
cu
insuficiena
hepatic
transfuzii.
meselor
fosfokinaza)
protrombin
(pt. INR
anticoagulante,
recoltarea
Se evit efortul
fizic se
9
Timpul
parial
de seric 1-2
- Dac
pacientul
primete
ImportantEvalueaz
pentru funcia
17
11
Creatinina
Rou face
Se
administreaz
doz came,
Pacientul
nu
consum
~
raportT.T.G.O.
normalizat
naintea
administrrii
tromboplastin
heparin
intermitent,
evaluarea
3internaional)
Albmina seric vacuumuri
Rou dozei
standard
de medicamente.
glucoza - la aduli
ceai,
cafea,
renal
Evalueaz
75
gr
la
300
ml
ap
i
1,75
Evit
efort fizic
excesiv i
- Puncia
venoas
nu trebuie
statusul
gr/Kg
coip la
copii
stresul
s traumatizeze
vena
nutritional,
12
Rou deoarece
- semodific
evit consumul de grsimi
Fosfataza alcalin
18
Nu
are naintea
legturefecturii
cu orarul
Magneziu
seric Sodiu
Rou / rezultatele
animale
seric
meselor
seric Potasiu seric
verde - Micarea
brutal a
recoltrii
eprubetei
produce hemoliz
- se recomand
post 12 ore
19
13
Glicemictotale serice
Rou / gri
- Rezultatul
e influenat
de cel a
Proteine
timp
ndelungat
-Meninerea
pacientul
nu
mnnc
Screening pentru
consumul
de8alcool,
puin
garoului
ore.
poate
Sedieta
crete
recolteaz
valorile
Diabet Zaharat,
bogatdimineaa
n grsiminainte
i de de
calcularea
20
Rou medicamente
12administrarea
ore nainte medicaiei
se evit postul necesarului de
Lipoproteine serice
antidiabetice
orale
- Umplerea
incomplet
a sau
fizic
intens,
post
12
ore. Nu se insulina
(LDL, HDL, VLDL)
insulinei
eprubetei
determin
consum
alcool raport
-Nu
nueste
se prelungete
mai Este important
21
Rou necorespunztor
snge-postpostul
Lacto
necesar
alimentar
mult
de
16
ore
anticoagulant
i
PT
este
fals
dehidrogenaza
pentru
14
Hemoglobina
Gri / mov
Nu are legtur cu mesele
crescut
Evalueaz pe
(LDH)
evaluarea
glicozilat
termen lung,
extinderii
IMA,
11
V.S.H.
Mov
Meninerea garoului
nivelurile
evaluarea serice
determin valori false
medii ale glucozei
chimioterapiei
12
Grup sanguin
Rou
Nu exist restrictii
si a hemolizei

Recoltarea sngelui pentru examene imunologice


Pentru unele probe se respect strict protocolul laboratorului!
Nr.
Crt.
1

3
4

5
6

MONITORUL
OFICIAL ALde
ROMNIEI,
PARTEA I, Nr. 669 bis/31
.X.2013
Examenul
cerut
Precizri speciale
Observaii
Tipul
vacuum
Pentru anticorpi antimembran
Determinri
deRou
bazal glomerular se impune
anticorpi
post 8 ore

Antigenul HLA B27Cel puin 10 Se trimite la laborator n curs de Se face pentru


ml / Verde 24 ore de la recoltare
spondiloz
ankilozant
Rou
Important n infecii
Antistreptolizina 0
streptococice
(ASLO)
Crioglobuline
10 ml/
- Pacientul nu mnnc 8 ore
serice
Rou
deoarece ingestia de alimente
bogate n grsimi modific
rezultatul
Electroforeza
Rou
Factorul
7 ml/ Rou Nu are legtur cu orarul
Se folosete pentru
reumatoid
diagnosticarea
meselor
poliartritei reumatoide
Proteina C
reactiv

Rou

- valorile pot fi influenate de


scderea ponderal,
suprasolicitare fizic,
administrare de fibrai i statine
Nu se consum alimente cel
puin 4 ore naintea testului

- se dezinfecteaz locul
- se puncioneaz vena
Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice
Nr.
Examenul
Precizri speciale
-Observaii
acul se adapteaz la flacon
Tipul de
- se recolteaz snge
Crt.
cerut
vacuum
1
Hemocultura
Flacoane
- se recolteaz cel puin 10- Materiale necesare
2
Brucella,
7-10 ml
Rou 15
Se ml
poate
demonstra prin Examinarea
face medii
n paralel
speciale
pentru
snge
- 2 flacoanese cu
de
Chlamidia
culturi
sau
teste
ELISA
cu
alimentul
suspect
aceste probe
- se transport la laborator cultur(pentru germeni aerobi
Trahomatis
n cel mult 30 minute
i anaerobi)
3
Clostridium
- se
asociaz cu determinri
30 ml Rou
constsenface naintea - ac
-Proba
recoltarea
holder
botulinicum
din scaun, secreie
gastric,
determinarea
toxinei ncu - materiale
nceperii
tratamentului
de dezinfecie:
vrsturi
snge
antibiotice
soluii, tampoane
- n recoltarea setului de - comprese sterile, mnui
4
Helicobacter
Nu e obligatoriu
postul,
Conform
asociaz i cu alte tipuri de
probe,
eprubetele
pentruSesterile
pilory
sngele se recolteaz
laboratorului hemocultura
determinri
se
umplu- cmp steril,(ELISA
masc, pentru
tav
conform protocolului
protocolului primele
antigeni)
medical
-laboratorului
probele nu se in la
Pregtirea pacientului
5
Legionella
5-7 ml Rosu frigider, pot fi pstrate cel - se explic procedura
mult o or la temperatura
- se obine consimmntul
6
Treponema
Evitarea
camerei consumului de- se spal locul punciei cu
7 ml Rou
pallidum
alcool
cu celpepuin
24 ore ap i spun
- se noteaz
buletin
nainte
germenii suspectai pentru - se
dezinfecteaz
locul
alegerea mediului de
Efectuarea procedurii
cultur adecvat
- se spal minile cu ap i
- recoltarea se face n
spun
timpul puseului febril
- se dezinfecteaz
- se izoleaz locul cu cmp
steril
- se aplic garoul

Recoltarea sngelui pentru examene virusologice


Se recolteaz 5-7 ml snge venos n eprubeta cu capac albastru sau mov.
Se pot identifica: MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- virusul citomegalic (recoltare vacuum rou);
- virusul herpetic (vacuum rou);
- virusul HIV - 7 ml. snge, vacuum rou-mov;
- virusul Parvo B19 conform protocolului laboratorului;
- virusul rabic - capac mov-albastru;
- virusul rubeolic 7 ml, rou;
- virusul rujeolic - 7 ml, rou;
- virusul urlian - rou/albastru;
- virusul varicelo zosterian rou/albastru;
- virusul variolei - 2 eprubete cu capac rou;
- virusul West Nile 2 ml / rou;
- virusul Coxsakie - rou/albastru;
- virusurile hepatitice 5-7ml / rou;
- virusul poliomielitic - rou.
Examene parazitologice
n eprubete cu capac rou: se colecteaz snge venos pentru ascarizi, echinococus, entamoeba
histolitica, strangyloides stercocalis, toxocara, toxoplasma, trichinella;
n eprubete cu capac albastru: examene n pictur groas, se colecteaz 5-10 ml snge.
5.2 Recoltarea probelor de urin pentru examene de laborator
Scopul/indicaii
- scrcening;
- evaluarea balanei hidroelectrolitice i acidobazice;
- identificarea infeciei de tract urinar;
- monitorizarea diverselor terapii.
Modaliti de recoltare
- prelevarea din urin de diminea prin emisia spontan din mijlocul jetului (urina de diminea este
mai concentrat i are un ph mai sczut);
- sondaj urinar steril cnd pacientul nu poate urina;
- prin puncia suprapubian (efectuat de ctre medic);
- o mostr din urina eliminat i colectat n 24 de ore pentru dozarea substanelor a cror excreie
variaz de-a lungul zilei.
Tipuri de examene
- examen sumar de urin;
- examene biochimice (Ca, K, Na, uree, creatinin, acid uric, etc.);
- examen bacteriologic (urocultur).
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic scopul i modul de derulare a procedurii;
- se apreciaz capacitatea pacientului de a realiza singur recoltarea;
- dac pacientul este capabil s recolteze corect se explic clar etapele care trebuie respectate;
- la recomandarea medicului administrarea unor medicamente poate fi ntrerupt pentru 48- 72 ore;
- unele teste necesit restricii alimentare pentru care pacientul va fi informat (pentru unele examene
biochimice);
- pentru urina recoltat n 24 de ore, aportul de lichide este normal exceptnd situaiile cnd examenul
o cere (conform recomandrilor medicului);
- pacientul este instruit cum s colecteze urina n 24 de ore: prima urin de diminea se arunc, se
recolteaz ncepnd cu a doua miciune inclusiv prima miciune din dimineaa urmtoare. Se
pstreaz la rece.
Erori de colectare
- pacientul nu este corect informat;
- colectoarele nu sunt sterile;

- nu se colecteaz corect urina pe 24 ore;


- cantitatea recoltat nu este suficient.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Materiale necesare
- colectoare sterile;
- mnui de cauciuc (dac pacientul nu poate recolta singur);
- material pentru toaleta local;;
- etichete/cod de bare
- material pentru dezinfecia minilor;
- comprese de tifon;
- material pentru dezinfecia meatului urinar.

Observaii
Materialele difer n funcie de situaia clinic a pacientului: cooperant sau nu, continent sau nu, cu sond
sau nu.
La pacientul cu sond se folosete o sering de 10 ml i un ac hipodermic.
Efectuarea procedurii de recoltare a urinii
a) Recoltarea de ctre pacient din miciune spontan
- se face toaleta perineal;
- se spal minile;
- se declaneaz miciunea i primul jet se elimin n toalet;
- se oprete voluntar miciunea (dac este posibil) i se recolteaz eantionul pentru examinare;
- se continu miciunea;
- se nchide colectorul far a atinge interiorul;
- se eticheteaz, se trimite la laborator.
b)
Recoltarea de ctre alt persoan din miciune spontan (cnd pacientul nu are capacitatea de a
recolta singur)
- se face toaleta perineal;
- se spal minile, se dezinfecteaz;
- se mbrac mnui de cauciuc;
- se invit pacientul s declaneze miciunea, se recolteaz din mijlocul jetului;
- se nchide colectorul far a atinge interiorul;
- se eticheteaz, se expediaz la laborator.
c) Recoltarea urinii la pacientul cu sond
- se clampeaz sonda urinar la civa cm. deasupra locului prelevrii;
- se ateapt 15-20 minute;
- se dezinfecteaz minile;
- se dezinfecteaz sonda la locul de prelevare, folosind alcool 70% sau un alt dezinfectant adaptat;
- se neap sonda cu un ac hipodermic i se aspir cantitatea necesar cu o sering de 20 ml.
d) Recoltarea urinei pentru urocultur
Proba se recolteaz din urina de diminea sau la cel puin 3 ore de la miciunea anterioar. Volumul probei
trebuie sa fie aproximativ de 10 ml.
Recoltarea la femei
- se ndeprteaz lenjeria intim;
- se spal minile cu ap si spun;
- se pun mnui de unic folosin;
- se usuc zona cu hrtie de toalet;
- se ncalec vasul wc-ului (sau un alt vas colector);
- cu o mn se ndeprteaz labiile mici i se menin n aceast poziie tot timpulrecoltrii;
- cu cealalt mn se terge zona vulvar dinfaspre spate executnd 3 manevre cu cte un
tampon steril mbibat n spun lichid;
- se spal regiunea cu ap fiart i rcit pentru ndeprtarea spunului;
- se usuc regiunea vulvar cu tampoane sterile printr-o singur manevr de tergere din fa spre
spate;
- se declaneaz miciunca meninnd ndcpartate labiile mici;
- urineaz aproximativ 100 ml i far a ntrerupe jetul se
colecteaz n urocultor cantitatea
necesar avnd grija s nu se ating gura recipientului;

- se retrage recipientul din jet, se continu miciunea innd n continuare labiiledeprtate.


Recoltarea la brbat
- se spal minile
cu ap i spun;
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se usuc folosind prosop de hrtie;
- se decaloteaza glandul;
- se terge glandul cu o micare ferm dinspre meatul urinar spre anul balanoprepurtial;
- se spal zona cu comprese sterile mbibate n spun lichid;
- se cltete cu ap fiart i rcit pentru a ndeprt resturile de spun;
- se usuc glandul prin tamponare cu comprese sterile tergnd din fa spre fren;
- se menine glandul n continuare decalotat i se declaneaz miciunea;
- se elimin aproximativ lOOml, apoi se introduce urocultorul n jet i se recolteaz 10 ml far sa se
ating marginea;
- se retrage recipientul i se continu miciunea.
Observaii
Recipientul se eticheteaz i se trimite la laborator n timpul recoltrii
capacul urocultorului se menine steril
5.3

Recoltarea materiilor fecale pentru examenele de laborator

Scopul/indicaii
- depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni;
- diagnosticarea bolilor infecioase i grastrointestinale;
- diagnosticarea parazitozelor intestinale;
- evaluarea eficacitii tratamentului.
Modaliti de recoltare
prelevarea din scaunul emis spontan; prelevarea spontan.
Tipuri de examene
examen coproparazitologic; examen bacteriologic
(coprocultur); determinarea sngerrilor oculte n scaun;
determinarea lipidelor n scaun.
Pregtirea pacientului - reguli generale
- se anun pacientul se explic scopul i modul de derulare a procedurii;
- pentru copil se informeaz familia;
se apreciaz capacitatea pacientului de a realiza singur recoltarea;
dac pacientul este capabil s recolteze corect i se explic foarte clar etapele procedurii;
- se atenioneaz pacientul s nu amesteste scaunul cu urina;
- se informeaz pacientul n legtur cu regimul alimentar, durata acestuia dac este necesar postul,
dac trebuie sa ia purgativ;
- se instruiete pacientul s-i fac toaleta perianal.
Erori de recoltare - cauze:
- pacientul nu este instruit corespunztor;
- pacientul nu respect recomandrile privind dieta, consumul de medicamente;
- folosirea recipientelor inadecvate, cantitate insuficient recoltat, recoltare incorect;
- conservarea necorespunztoare, netrimiterea n timp util la laborator;
- etichetare incorect.
Materiale necesare
Pentru toate tipurile de recoltare se pregtesc urmatoarele materiale:
- coprocultor steril;
- prosop de hrtie/hrtie igienic;
- plosc;
- mnui de unic folosin.

Prelevarea probelor
a) Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Recoltarea se face din materiile fecale emise spontan fr utilizare de purgative uleioase sau laxative pe
baza de crbune.
Pregtirea pacientului i recoltarea
- se ntruiete pacientul s-i spele minile;
- se explic pacientul necesitatea folosirii mnuilor;
- este intruit s elimine n plosc sau ntr-un recipient curat (de exemplu oli la domiciliu);
- recolteaz cu linguria coprocultorului cteva fragmente (circa 5gr) din diferite zone suspecte
(mucoziti, produse nedigerate);
- se intoduce linguria coprocultorului n colector i se nchide;
- se ndeprteaz mnuile;
- se spal minile;
- se eticheteaz recipientul cu numele pacientului data, ora recoltrii, examenul cerut;
- se trimite la laborator n maxim 4 ore de la recoltare;
- daca nu este posibil se pastreaz la +4 grade celsius i se trimite la laborator n maxim 24ore.
Observaii
Dac pacientul nu este capabil s recolteze se instruiete o persoan din familie.
La pacientul internat incapabil s recolteze, prelevarea se face de ctre o persoan instruit sau de
ctre un asistent medical.
Examenul coproparazitologic trebuie repetat de 3 ori din scaune emise spontan consecutive (daca
pacientul are un scaun pe zi se aduce cte o prob n fiecare zi; dac are dou scaune n aceai zi se
aduc ambele probe n recipiente diferite i nc o prob din ziua a doua).
b) Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultur (examen bacteriologic)
Investigaia urmrete izolarea i identificarea agenilor etiologici motiv pentru care prelevarea trebuie
fcut ct mai aproape de debutul bolii i naintea instituirii oricrui tratament antimicrobian.
Prelevarea se face din scaunul emis spontan sau direct din rect.
Prelevarea din scaun emis spontan
- se recomand n toate formele de diaree acut cnd emisia de materii fecale este frecvent;
- se recomand pacientului s foloseasc pentru defecare containere de unic utilizare din material
plastic sau carton care pot fi decontaminate sau ndeprtate cu uurin dup folosire;
- n lipsa acestora se foloseste un vas de metal dezinfectat prin fierbere;
- pacientul este instruit s nu urineze n vasul n care a defectat;
- se recolteaz din masa fecaloid cu spatula coprocultorului, n mod deosebit prelevarea fcandu-se
din poriuni lichide mucoase sau sarghinolente dac exist;
- cantitatea recoltat este 3-5 cm3;
- se recomand n infecii la purttorii de shigella sau sallmonela: prelevarea se poate face cu sonda
Nelaton sau cu tampoane adecvate.
Prelevarea rectal - Recoltarea cu sonda Nelaton Material
necesar
- sonde Nelaton sterile nr (14-16);
- sering de 10 ml steril;
- mnui de unica folosin;
- eprubete.
Pregtirea pacientului
- se face toaleta ano-perineal;
- se aeaz pacientul n decubit lateral cu piciorul de jos ntins iar cel de deasupra flectat.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeprteaz fesele i se evideniaz orificul anal;
- se introduce sonda la o profunzime de aproximativ 15

cm i se raclezuorperetele,

nu se

folosesc geluri lubrifiante;


- se fixeaz seringa la captul sondei i se execut 1-2 aspiraii;
- se retrage sonda
i se introduce
ntr-o
eprubet nPARTEA
mediul I,deNr.conservare.
MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI,
669 bis/31 .X.2013
Prelevarea rectal - Recoltarea cu ajutorul tamponului sterii Materiale
necesare
- tampoane sterile cu tija lung, tamponul fiind bine
ataat pentru a nu
permite
retenia
intrarectal. Se pot folosi tampoane comerciale n tuburi
de plastic cusau farmediul de
conservare;
- ser fiziologic steril;
- mnui de unic folosin;
Pregatirea pacientului
- se face toaleta ano-perineal;
- se aeaz pacientul n decubit lateral cu piciorul de jos ntins iar cel de deasupra flectat.
Efectuarea procedurii
- se
spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeprteaz fesele i se evideniaz orificiul
anal;
- tamponul trebuie umezit n ser fiziologic;
- se introduce tamponul n rect i se rotete uor;
- seretrage uor tamponul se introduce n eprubet steril.
Observaii
Scaunul recoltat se trimite imediat la laborator dup etichetarea corespunztoare.
Nu se congeleaz.
Conservarea se face, dac este cazul, n soluia tampon,
c) Determinarea sngerrii oculte n scaun
Indicaii:
- anemie cu etiologie necunoscut;
- screening la persoanele cu vrsta mai mare de 50 de ani i antecedente heredo-colaterale pentru
neoplasm gastrointestinal.
Materiale necesare
- coprocultor;
- mnui de unic folosin;
- teste colorimetrice.
Pregtirea pacientului
- este instruit ca cel puin 3 zile nainte s nu consume came roie, s nu ia medicamente pe baza de
fier;
- se obin informaii dac pacientul a prezentat gingivoragii, extracii dentare, epistaxis;
- dac a folosit vitamina C rezultatele pot fi fals negative.
Efectuarea procedurii
- materiile fecale se pot recolta ca i pentru celelalte probe;
- se pot folosi teste colorimetrice la care rezultatele se obin imediat:
Testul hemocult const n aplicarea a doua picturi de reactiv pe o hrtie din guiac cu materii
fecale; n prezena sngelui n scaun apare colorarea n alb astm;
Testul cu tableta presupune plasarea unei prob le pe scaun pe hrtia developatoare, aplicarea
unei tablete pe materiile fecale i adaugarea a 2-3 picturi de ap. Prezena sngelui determin
modificarea culorilor.
d) Determinarea lipidelor n materii fecale (absoria i digestia lipidelor)
Examenul studiaz absoria intestinal insuficient pancreatic, i permite monitorizarea terapiei.

Materiale necesare
- colector;
- mnui de unic
folosin; OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
MONITORUL
- teste.
Pregtirea pacientului
- se recomand pacientului s consume 100 grame lipide timp de 3 zile;
- nu se fac clisme;
- nu se dau laxative;
- nu se pun supozitoare.
Efectuarea procedurii
- se recolteaz scaunele emise n 3 zile
consecutive;
- se noteaz data i ora la care a fostobinut fiecare eantion;
- probele recoltate se trimit imediat la laborator.
Prezena lipidelor n scaun arat maldigestie i malabsorie, se numete steatoree
5.4 Recoltarea exudatului faringian Scop /
Indicaii
- izolarea i identificarea germenilor care populeaz nazofaringele n vederea stabilirii ~
diagnosticului sau a strii de purttor;
- stabilirea sensibilitii la antibiotice;
- monitorizarea tratamentului.
Pregtirea pacientului
- se ofer pacientului instruciuni clare, precise, adaptate nivelului de nelegere;
- n cazul n care pacientul este copil instruirea trebuie fcut aparintorului;
- se recomand efectuarea recoltrii naintea administrrii antibioticelor deoarece modific
rezultatele;
- n dimineaa recoltrii pacientul:
- nu mnnc, nu bea;
- nu face gargar, nu-i instileaz picturi n nas;
- nu-i face igiena oral;
- se atenioneaz pacientul c este posibil s aib senzaie de vom.
Erori de recoltare
- nerespectarea condiiilor de asepsie i antisepsie determin contaminarea probei;
- folosirea antisepticelor orale poate induce inhibiia dezvoltrii germenilor;
- atingerea limbii sau buzelor, a dinilor cu tamponul poate modifica rezultatul datorit germenilor
existeni n aceste zone;
- atingerea luetei poate declana reflexul de vom.
Materiale necesare
- tav pentru materiale;
- eprubet cu tampon steril;
- spatul lingual steril;
- mnui de unic folosin;
- masc de protecie;
- colector pentru materiale;
- etichete.
Efectuarea recoltrii
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura;
- pacientul este rugat s colaboreze i s respecte ntocmai sfaturile celui care recolteaz;
- dac pacientul este un copil, poziia sa va fi asigurat de aparintor sau alt persoan;
- se orienteaz pacientul cu faa spre lumin, n poziie eznd pentru a asigura o mai bun vizibilitate
a zonei;

se spal minile cu ap i spun;


se mbrac mnuile de unic folosin;
se pune mascaMONITORUL
de protecie;OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
pacientul este invitat s deschid larg gura, s inspire adnc i s stea nemicat;
se scoate tamponul pentru recoltare din eprubet;
cu ajutorul spatulei se apas limba;
se terge depozitul faringian i amigdalian, orice zon inflamat sau ulcerat;
se retrage tamponul cu atenie pentru a nu atinge limba, dinii si buzele;
se introduce imediat tamponul n eprubet protectoare;
se eticheteaz i se trimite la laborator comunicnd dac pacientul a luat medicamente, ce fel.

Colectarea materialelor folosite


- materialele folosite au un potenial infecios ridicat i se colecteaz conform precauiilor universale.
Observaii
Pentru recoltarea secreiei nazale se folosete un tampon steril flexibil care se introduce n narin i se terg
pereii laterali
5.5 Recoltarea sputei prin expectoraie
Scop/ Indicaii
- identificarea germenilor responsabili de infecii respiratorii i testarea sensibilitii acestora fa de
antibiotice;
- diagnosticarea tuberculozei;
- identificarea celulelor modificate de procese inflamatorii sau neoplazice.
Tipuri de examene
- examen bacteriologic;
- examen citologic.
Materiale necesare
- recipient steril cu capac etan;
- pungi din material plastic;
- mnui de unic folosin;
- soluie salin;
- ap simpl;
- pahar de unic folosin;
- colector pentru materialele folosite.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului importana efecturii determinrii i a respectrii instruciunilor;
- se informeaz c proba se recolteaz dimineaa, deoarece se atenioneaz pacientul s nu mnnce, s
nu fumeze, s nu-i instileze picturi n nas, s nu se spele pe dini, s nu-i clteasc gura cu soluii
dezinfectante (apa de gur) nainte de recoltare;
- se informeaz pacientul c dac va fi nevoie se va apela la metode care s stimuleze expectorai a i
se obine colaborarea;
- testul se efectueaz naintea administrrii de antibiotice.
Efectuarea recoltrii
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- pacientul este rugat s-i clteasc gura cu ap sau soluie salin pentru a nu contamina sputa cu
bacterii din cavitatea bucal;
- pacientul aezat pe scaun sau n ortostatism este rugat s respire adnc de 2-3 ori i apoi s tueasc
puternic;
- sputa eliminat (echivalentul cel puin al unei lingurie) se colecteaz direct n recipientul steril;
- folosind mnui de protecie se nchide recipientul, se terge exteriorul cu un erveel i se introduce
ntr-o pung de material plastic;
- se eticheteaz produsul i se trimite la laborator;
- dup recoltare se ofer pacientului ap s-i clteasc gura.

Dac pacientul nu expectoreaz suficient


- se administreaz 2 pahare cu ap care fluidific secreiile;
- se apeleaz laMONITORUL
umidificareaOFICIAL
aerului din
ncpere, folosirea
AL ROMNIEI,
PARTEA aerosolilor;
I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- la recomandarea medicului se administreaz un expectorant
cu cel puin 2 ore nainte de
recoltare;
- la recomandarea medicului se apeleaz la alte metode de recoltare:
- aspiraie transtraheal folosind un cateter subire sau sering;
- spltur bronic efectuat n timpul bronhoscopiei.
Colectarea materialelor folosite, respectarea normelor
- se colecteaz materialele n containere speciale conform precauiilor universale;
- se spal minile;
- se atenioneaz pacientul s colecteze sputa n continuare n recipientul oferit de personalul de
ngrijire.
Erori de recoltare
- sputa este amestecat cu saliv sau resturi alimentare cnd pacientul nu respect recomandrile
- sputa este amestecat cu voma declanat n timpul episodului de tuse
- produsul a fost suprainfectat n timpul manevrrii
Observaii
Pentru examenul citologic se recolteaz 3 probe n momente diferite.
Pentru baci Iul Koch se recolteaz 3-5 probe matinale.
5.6 Recoltarea secreiei uretrale la brbat
Scop / Indicaii
- diagnosticarea bolilor cu transmitere sexual;
- testarea sensibilitii germenilor la tratamentul cu antibiotice.
Materiale necesare
- ans de platin, lamp de spirt;
- tampoane sterile;
- lame de sticl;
- mnui de unic folosin;
- etichete.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii examenului i modul de derulare;
- se anun pacientul ca va fi pstrat confidenialitatea;
- se asigur intimitatea.
Efectuarea recoltrii
- se atenioneaz pacientul asupra modului de colaborare;
- se spal minile, se mbrac mnuile;
- se evideniaz uretra;
- se comprima puin glandul pentru a exprima secreia;
- se recolteaz folosind ansa de platin sterilizat sau introducnd un tampon steril prin orificiul
uretral n uretra anterioar;
- se realizeaz un frotiu care se trimite la laborator imediat.
Observaii
Se recomand prelevare n poziie de decubit dorsal pentru prevenirea sincopei vas o vagale. Dup recoltare
se monitorizeaz pacientul existnd risc de hipotensiune, bradicardie, paloare, transpiraie, grea, vrsturi .
Colectarea materialelor se face conform normelor, materialul recoltat avnd potenial infecios ridicat.
5.7 Recoltarea secreiilor purulente din leziuni
Scop/ Indicaii
- identificarea germenilor responsabili de infectarea plgii;

- stabilirea sensibilitii germenilor fa de antibiotice.


Materiale necesare MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- pense sterile;
- comprese;
- soluii dezinfectante;
- mnui sterile;
- tampoane sterile, ans de platin;
- pipete;
- lame de sticl, lamp de spirt.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic necesitatea examenului;
- se informeaz pacientul c este posibil ca procedura s fie dureroas;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie comod n funcie de localizarea leziunii;
- se asigur intimitatea pacientului.
Efectuarea recoltrii
- se verific prescripia medical;
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se cur suprafaa leziunii prin absorbie cu comprese sterile;
- se recolteaz din secreie:
- prin aspiraie cu o pipet steril;
- cu ansa de platin sterilizat;
- cu tampon steril;
- se realizeaz 2-3 frotiuri;
- produsul aspirat sau tamponul se introduc ntr-o eprubet steril.
ngrijirea pacientului dup recoltare
- se panseaz leziunea;
- se monitorizeaz pacientul n continuare.
Colectarea materialelor
Se face conform protocolului.
5.8 Recoltarea secreiilor cervico-vaginale pentru examene de laborator
a) Recoltarea pentru examenul bacteriologic i parazitologic al secreiilor vaginale
Scop/indicaii:
Depistarea de ageni patogeni care produc infecii vulvovaginale: Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, chlamidia, haemophilus, gardnerella, alti germeni banali.
Materiale necesare
- valve vaginale sterile sau specul - nelubrifiate;
- tampoane de vat montate pe porttampon sterile;
- pipet absorbante sterile;
- ser fiziologic steril;
- lame de sticle curate, degresate, uscate;
- mnui de unic folosin;
Pregtirea pacientului
- nu se fac irigaii vaginale cu cel puin 24h naintea procedurii;
- nu se folosesc ovule sau creme vaginale cu cel puin 2 zile nainte;
- nu se administreaz tratamente antiinfecioase cu cel puin 8 zile nainteaprelevrii;
- nu se face prelevare dac exist sngerare vaginal.
Efectuarea procedurii
- se aeaz pacient n poziie ginecologic pe mas;

- se monteaz valvele sau speculul;


- se umecteaz (dac este nevoie) tampoanele cu ser fiziologic;
Prima prelevare se
face din fundul
de sac
posterin.
MONITORUL
OFICIAL
AL vaginal
ROMNIEI,
PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- produsul recoltat se ntinde pe lama ntr-un strat subire, se aplic
o pictur de ser
fiziologic i eventual o pictur de albastru de Cresyl, peste lam se puneo lamel;
se trimite imediat la laborator;
A doua prelevare se face n acelai mod iar dup ntinderea pe lam se aplic o pictur de soluie
apoas de hidroxid de potasiu 5%-10% i apoi lamel.
Interpretare
Daca rezultatul micrscopic nu este concludent se recurge la nsmnarea de pe medii de cultur
b) Recoltarea secreiilor vaginale pentru examenul citovaginal hormonal
Este un test calitativ indirect care permite evaluarea funciei ovariene pe baza modificrilor histologice i
citologice suferite de epiteliul vaginal sub influena hormonilor ovarieni.
Indicaii:
Amenoree patologic, tulburri ale ciclului menstrual, menometroragii, sterilitate, infertilitate, disfmcii
endocrine cu repercursiuni asupra activitii ovariene, (hipofiza, tiroida, suprarenal) afeciuni tumorale
benigne sau maligne mamare, controlul eficacitii tratamentului hormonal.
Contraindicaii: Infecii acute i subacute genitale nalte, inflamaii cervicovaginale prolaps genital,
cancerul genital.
Materiale necesare
- spatula Ayre;
- lame curate degresate, uscate;
- valve sau specul vaginal;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientei
- se evit contactele sexuale i splaturile vaginale cu 5 zile nainte de nceperea prelevrilor i pe
parcursul acestora;
- este avertizat asupra programului de recoltare:
- la femeile cu ciclul ovarian scurt (21-24 zile) prelevrile ncep n ziua a 7-a la interval de 2
zile;
- la femeile cu ciclul de 28-32 zile se recolteaz ncepnd cu zilele 8-10 la interval de 2 zile;
- nu se recolteaz n caz de sngerare vaginal.
Efectuarea procedurii
- se recolteaz cu ansa de la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale i posterior;
- se realizeaz frotiuri care se trimit la laborator.
c) Recoltarea secreiilor cervicovaginale pentru examenul citotumoral Babe-Papanicolaou
Este un test complex utilizat pentru depistarea leziunilor necanceroase i a cancerelor incipiente cervicale la
femeile asimptomatice.
Indicaii
- o dat pe an la femeile n vrst de peste 18 ani care au activitate sexual;
- la femeile care nu prezint leziuni cervicovaginale vizibile precum i la cele cu leziuni care evoc un
proces inflamator sau distrofic la examenul clinic sau colposcopic.
Materiale necesare
- spatula de lemn Ayre (se evit spatulele de metal) pentru prelevarea vaginal i exocervical;
- perie mic cilindric pentru prelevarea endocervical;
- tampon de vat montat pe un porttampon pentu recoltare endocervical;
- lame de sticl cu extremiti aspre;
- fixator, alcool - eter n proporii egale;
- valve vaginale sau specul vaginal.

Pregtirea pacientei
- este avertizat sa nu efectueze nici o manevr vaginal cu 72ore naintea examenului (toaleta
vagianal, aplicaii
de ovule,
cremeAL
vaginale);
MONITORUL
OFICIAL
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se evit raporturile sexuale cu 24 ore nainte de recoltare;
- nu se efectueaz manevre obstetricale cu 24ore nainte (tuseu vaginal, colposcopie, tamponamente
vaginale etc.);
- prelevarea se face n afara menstruatiei, n afara infeciei locale i de preferin n perioada de mijloc
a ciclului.
Efectuarea procedurii
- se evideniaz cavitatea vaginal prin introducerea valvulelor sau speculului nelubrifiate
- recoltarea se face de la mai multe niveluri:
- din fundul de sac vaginal;
- de la nivelul exoeolului utiliznd pentru ambele tehnici spatula Ayre efectund o micare de
raclaj;
- de la nivel endocervical utiliznd peria cilindric (mai rar tamponul care absoarbe unele
celule);
- se fac lame pentru fiecare zon din care s-a efectuat recoltarea;
- ntinderea secreiei pe lama se face printr-o micare sinuoas a spaiului, de la un capt la cellalt far
a apsa prea tare;
- la extremitile lamelor se noteaz numele pacientei precum i tipul prelevrii (V-vaginal, C-exocol,
E-endocol);
- lamele se trimit la laborator.
Interpretarea rezultatelor
Se face dup mai multe clasificri (Papanicolaou, Richard, Bethesda).
Clasificarea Papanicolaou mparte frotiurile n 5 clase n funcie de gradul de deviere morfologic de la
tipul normal:
Clasa I - absena de celule anormale sau atipice;
Clasa a Il-a - citologie atipic dar far eviden pentru malignitate;
Clasa a IlI-a - citologie sugestiv dar necloncudent pentru malignitate;
Clasa a IV-a - citologie puternic sugestiv pentru malignitate;
Clasa a V-a - citologie concludenta pentru malignitate.
Observaii
Pentru completarea informaiilor se mai pot realiza: frotiul vaginal (la femei cu histerectomie total pentru
displazie sau carcinom) i frotiul vulvar (pentru leziuni vulvare vizibile).
Capitolul 6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
6.1 Aspecte generale
Medicamentele sunt substane sau asocieri de substane utilizate cu scop:
- terapeutic, pentru ameliorarea sau/i tratarea bolilor i simptomelor;
- preventiv, pentru a preveni apariia manifestrilor patologice.
Medicamentele pot fi de origine:
- natural;
- vegetal;
- animal;
- mineral;
- chimice de sintez, obinute fie prin constituirea n laborator a substanelor active naturale, fie prin
combinarea unor elemente chimice care tind spre o substan activ original
- medicamente obinute prin metode genetice.
Medicamentele actuale sunt din ce n ce mai eficace, dar uneori, cu riscuri mari. Acestea pentru c ele
trebuie s fie prescrise printr-un document medical. n instituiile medicale, ele sunt preparate la farmacia
spitalului i distribuite de ctre asistentele medicale. S-au creat numeroase forme de medicamente n scopul
facilitrii administrrii lor i creterii la maxim a eficacitii acestora.

Clasificarea medicamentelor dup uz


Medicamente de uz intern - cuprind toate medicamentele care acioneaz dup ce ajung n circulaia
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
sanguin pe diferite ci: oral (per os) sau parenteral (pe alt cale dect cea digestiv) Medicamentele de
uz intern se prezint sub urmtoarele forme: pudre, siropuri, picturi, poiuni, suspensii, comprimate,
tablete, drajeuri, capsule, granule, supozitoare.
Medicamente de uz extern - unele sunt aplicate pe suprafaa pielii sntoase, altele sunt folosite pentru
tratarea unor leziuni cutanate
Medicamentele de uz local - sunt destinate tratamentului afeciunilor locale, spre exemplu colirurile
pentru afeciunile oculare sau aerosolii n diferite afeciuni pulmonare Medicamentele nu rmn active pe
perioade nedefinite. Excipienii acestora, adic suportul principiilor active se degradeaz dup un anumit
timp. De aceea, pe ambalajul medicamentelor figureaz data expirrii, data de la care medicamentul nu mai
trebuie sa fie utilizat.
Medicamentele generice - sunt copii ale medicamentelor de referin care i-au pierdut exclusivitatea
dup un numr de ani de comercializare.
Preul medicamentelor generice este de 30% pn la 40% mai mic fa de al medicamentelor de referin.
Actualmente, din raiuni economice, se tinde spre promovarea medicamentelor generice atunci cnd exist.
6.2 Administrarea medicamentelor pe cale oral Scop
Introducerea n organism, pe cale oral, prin nghiire sau sublingual, a unei cantiti de medicament care s
acioneze general sau local.
Principii generale
- administrarea medicamentelor pe cale oral se face prin nghiire, sublingual i translingual;
- sublingual, se administreaz Nitroglicerin, Ergotamin, dezinfectante ale cavitii bucale i
orofaringelui, unele pansamente gastrice (Dicarbocalm);
- translingual (pe limb) se administreaz spray-uri medicamentoase pe baz de nitrai, pentru
pacienii cu angin cronic; pacientul n acest caz trebuie s atepte 10 secunde dup administrare
nainte de a nghii;
- necesit o bun cunoatere, de ctre asistenta medical, a tratamentelor prescrise de medic, a
efectelor terapeutice i a reaciilor adverse;
- administrarea medicamentelor trebuie s rspund exigenelor de calitate i de securitate
- asistentul medical are responsabilitate n acest caz.
Pregtirea materialelor
- prescripia medical;
- crucior cu medicamente;
- flacon cu soluie hidroalcoolic;
- o pereche de foarfece;
- pahare de unic folosin/recipiente speciale pentru medicamente.
Pregtirea pacientului
- se identific capacitile pacientului de a-i administra tratamentul i de a-1 supraveghea;
- se explic pacientului importana lurii medicamentelor conform prescripiei medicale;
- se adapteaz demersul educativ la nivelul de instruire al pacientului pentru a asigura securitatea i
calitatea administrrii tratamentului;
- se instaleaz pacientul confortabil;
- se acord ajutor pacientului aflat n dificultate.;
Efectuarea procedurii-condiii preliminare
- pregtirea tratamentului trebuie s fe extemporanee de ctre asistenta care distribuie medicamentele
- medicamentele pot fi pregtite dinainte utiliznd o list ce va conine, n mod obligatoriu,
medicamentele identificate prin:
- numele i prenumele pacientului;
- doza/orarul de administrare;
- data prescrierii;
- pregtirea tratamentului necesit controlul riguros al calitii fiecrui medicament de ctre asistenta
medical (culoare, aspect,integritate);
- se aplic exact posologia prescris de medic i se respect regulile generale de administrare a

medicamentelor.
Administrarea propriu-zis
a medicamentului
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se identific pacientul;
- se verific nc o data prescripia medical la patul pacientului,in momentul administrrii;
- se realizeaz o friciune hidroalcoolic a minilor sau se face un lavaj simplu nainte de fiecare
distribuire;
- se pstreaz medicamentele n blisterele sau formele de condiionare proprii, pn cnd sunt luate;
- se decupeaz blisterul cu foarfeca dac medicamentul nu este condiionat ntr-o alveol individual;
- se pun medicamentele pentru ora prescris intr-un phrel cu ntrebuinare unic, nainte de a le da
pacientului;
- se explic pacientului modalitile de luare a medicamentelor:
- pe nemncate ( jeun), n timpul mesei sau dup mas;
- cu un pahar cu ap, pentru capsule, tablete, comprimate;
- dizolvat n ap, pentru comprimatele care se dizolv sau pentru pulberi;
- far diluie , pentru siropuri,suspensii sau pentru comprimatele care se administreaz
sublingual;
- se aplic demersul educativ de autonomizare a pacientului i de cretere a complianei la tratament.
Supraveghere i evaluare
Supravegherea administrrii medicamentelor per os trebuie s garanteze evaluarea prin:
o administrare corect: doza/orar,mod de administrare conform recomandrii medicale;
- msurarea funciilor vitale nainte,in timpul i/sau dup administrare n funcie de medicament
pentru a identifica efectele benefice si cele indezirabile;
- consemnarea semnelor de necomplian la tratament;
- aprecierea nivelului de contient al pacientului pe durata tratamentului;
- includerea acestor elemente n cele dou dimensiune ale administrrii tratamentului oral calitatea i
securitatea.
6.3 Administrarea medicamentelor prin injecii parenterale
Scop
Introducerea n organism a unor medicamente, substane active, cu ajutorul unor seringi i ace sterile,
ocolind tubul digestiv.
Tipuri de injecii
Injeciile se pot face:
- fie n esuturile organismului: intramuscular, subcutanat, intradermic;
- fie direct n circulaia sanguin: injecia intravenoas.
Indicaii:
- aplicarea tratamentelor medicamentoase injectabile;
- realizarea unui monotest sau intradermoreacii;
- teste de sensibilizare sau cure de desensibilizare;
- injectarea de produse necesare realizrii unor examene de investigare (produse radioopace,
radioactive, izotopi).
Pregtirea materialelor
- seringi sterile adaptate volumului de injectat;
- ace sterile: pentru aspirarea medicamentului de injectat, pentru realizarea injeciei;
- medicamentele prescrise;
- comprese sterile;
- soluii antiseptice;
- un garou (n caz de injecie i.v.);
- o tav medical curat;
- un container pentru ace;

Pregtirea pacientului
- se ofer informaii despre procedur i despre modul de administrare;
se explic natura
produselor
injectate
i a utilitii
lor; I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEA
- se realizeaz instalarea confortabil i far risc a pacientului pentru c injectarea sa se fac n cele
mai bune condiii.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical, data prescripiei produsului, integritatea ambalajelor nainte de a
ncepe procedura;
- prepararea medicamentului de injectat este n funcie de condiionarea substanei active: fiol cu doz
unic, flacon cu doze multiple, flacon cu pulbere de dizolvat.
n cazul fiolei / flaconului cu doz unic:
- se pune o compres mbibat n soluie antiseptic n jurul gtului fiolei i se dezinfecteaz timp de
30 de secunde (timp de contact recomandat de precauiile universale);
- se rupe gtul fiolei;
- se monteaz acul de aspiraie (mai gros) la amboul seringii; fiola inut ntre indexul i degetul mare
al minii nedominante este poziionat cu deschiderea n jos pentru a aspira coninutul su;
- se aspir numai cantitatea prescris de medic;
- se arunc fiola;
- se tapoteaz uor seringa i se elimin bulele de aer;
- se ndeprteaz acul de aspiraie i se arunc n container;
- se adapteaz la sering acul pentru injectare i se repune seringa n ambalaj; protecia acului va fi
lsat pe loc pn n momentul injeciei.
n cazul unui flacon cu doze multiple
- se verific data deschiderii flaconului i modul de conservare: ca regul general, un flacon deschis
de mai mult de 8 ore, nu mai este utilizat; n cazul insulinei, poate fi utilizat timp de 30 de zile de la
deschiderea flaconului;
- se terge dopul de cauciuc al flaconului cu o compres mbibat n soluie antiseptic (n cazul primei
utilizri trebuie mai nti s se ndeprteze cpcelul metalic de deasupra);
- se monteaz la sering acul de aspiraie;
- se aspir cantitatea prescris din flaconul inut rsturnat;
- se ndeprteaz bulele de aer din sering;
- se ndeprteaz acul de aspiraie i se arunc n container; se adapteaz Ia sering acul pentru injecie
protejat (capionat).
n cazul flaconului cu pulbere de dizolvat
- se aspir n sering solventul (lichidul) pentru dizolvare;
- se dezinfecteaz dopul de cauciuc;
- se injecteaz n flaconul cu pulbere solventul;
- se asigur flaconul pn la dizolvarea complet a pulberii, far s se retrag acul cu sering;
- se aspir medicamentul diluat n sering i se elimin bulele de aer;
- se ndeprteaz acul cu care s-a aspirat, se arunc n container i se adapteaz acul pentru injecie
lsndu-1 n teaca protectoare.
6.4 Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare (I.M.)
Scop
Introducerea unei soluii medicamentoase n esutul muscular cu ajutor unei seringi i a unui ac
sterile.
Linii directoare
- injecia i.m. este efectuat, n general, cnd se dorete o absorbie rapid sau cnd calea oral este
contraindicat;
- se aplic cele 5 reguli de administrare: pacientul potrivit, medicaia potrivit, doza corect, calea
adecvat, timpul (orarul) potrivit;
- nainte de administrarea medicamentului, asistentul medical se va informa despre aciunea
medicamentului, motivaia administrrii drogului, doza normal i calea de administrare,

contraindicaii i reacii adverse;


- cantitatea de soluie administrat pe cale i.m. variaz n funcie de medicament; n mod normal, nu se
administreaz MONITORUL
mai mult de 5OFICIAL
ml. n acelai
loc;
AL ROMNIEI,
PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- alternarea locurilor injectrii este important pentru confortul pacientului, pentru prevenirea
traumelor asupra esutului i facilitarea absorbiei;
- locurile de elecie includ: cadranul supero-extem fesier, treimea medie a feei externe a coapsei,
muchiul deltoid;
- se vor evita zonele contractate sau care prezint noduli;
- poziia pacientului va fi de siguran, relaxat i compatibil cu condiia fizic a pacientului nct s
ofere o expunere adecvat a locului pentru injecie (decubit ventral, decubit lateral, poziie eznd,
ortostatism);
- mrimea acului i a seringii depind de volumul soluiei de injectat, vscozitatea soluiei, constituia
pacientului, muchiul selectat pentru injecie;
- nainte de administrarea oricrui medicament nou se evalueaz riscul de alergie al pacientului prin
anamnez;
- se testeaz pacientul s nu fie alergic, n special naintea administrrii primei doze de
antibiotic/chimioterapic;
- pentru a preveni colorarea (ptarea) sau iritarea superficial esutului de ctre medicament, la
scoaterea acului din muchi, acul va fi schimbat dup ce soluia a fost aspirat n sering;
- tehnica n Z este folosit pentru a injecta n siguran orice soluie colorat sau care irit superficial
pielea; metoda Z se folosete numai pentru zona muchiului dorso-gluteal.
Pregtirea materialelor
- seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de injectat;
- ace sterile etalon de 19-22 mm. grosime, lungi de 5-10 cm.;
- soluii antiseptice;
- comprese de tifon / tampoane de vat;
- mnui de unic folosin (opional);
- tvi renal;
- containere speciale pentru colectarea materialelor.
Pregtirea pacientului
- se intervieveaz pacientul pentru a identifica un posibil risc de alergie;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se stabilete locul pentru injecie dup inspectarea zonelor de elecie;
- se poziioneaz pacientul n funcie locul ales i de starea sa general.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se monteaz acul la sering folosind tehnica aseptic;
- se ndeprteaz capacul acului prin traciune;
- se scoate aerul;
- se dezinfecteaz locul ales;
- se ntinde pielea folosind mna nedominant;
- se introduce rapid acul n esut n unghi de 90 innd seringa n mna dominant ntre police i
celelalte degete;
- se fixeaz amboul seringii ntre policele i indexul minii nedominante;
- se aspir ncet trgnd pistonul napoi cu mna
dominant pentru a verifica poziia acului;
- se schimb poziia acului dac se aspir snge;
- se injecteaz lent soluia n esutul muscular, cte 10 secunde pentru fiecare ml soluie;
- se extrage rapid acul adaptat la sering fixnd amboul;
- se arunc acul necapi onat n container;
- se maseaz locul injeciei cu un tampon cu alcool exercitnd o uoar presiune;
- se ajut pacientul s se mbrace, s adopte o poziie comod;
- se evalueaz locul injeciei dup 2-4 ore de la administrare, dac este posibil;
- se reorganizeaz locul de munc;
- se spal minile;

- se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume. data i ora administrrii, tipul soluiei, doza).
Incidente/Accidente MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- amoreli, furnicturi sau alterarea funciei musculare n zona injeciei determinate de nerespectarea
locurilor de elecie i de iritarea nervului sciatic;
- paralizia membrului inferior prin neparea nervului sciatic;
- embolie prin injectarea ntr-un vas de snge a soluie uleioase;
- noduli prin injectarea unor soluii care precipit sau a unui amestec de soluii incompatibile;
- ptarea / pigmentarea pielii prin injectarea unor soluii colorate far s se aplice metoda
- flegmon prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie.
6.5

Administrarea medicamentelor prin injecia intramuscular dup medoda Z

Scop
- administrarea substanelor iritante i a celor care coloreaz esutul, cum ar fi produsele pe baz de
fier;
- administrarea unor soluii medicamentoase la pacienii vrstnici subnutrii.
Pregtirea materiaielor
- se verific prescripia medical;
- se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- se pregtesc seringa i acul potrivite pentru injecia intramuscular;
- se aspir soluia medicamentoas n sering dup metoda aseptic i o mic cantitate de aer;
- se schimb acul cu care s-a aspirat i se ataeaz cel pentru injectat soluia.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se aeaz pacientul n poziia
carepermite
expunerea zonei gluteale (decubit dorsal sau
decubit lateral relaxat);
- se dezinfecteaz cadranul supero-extem al fesei;
- se las s se usuce pielea;
- se trage pielea n lateral n form de Z, ndeprtnd-o de locul ales pentru injecie;
- se introduce acul n esutul muscular n unghi de 90;
- se aspir pentru a verifica poziia acului;
- dac apare snge n sering se retrage uor acul i se modific poziia dup care se aspir din nou;
dac i de data aceasta se aspir din nou; dac i de data aceasta se aspir snge se retrage complet
acul i se reia tehnica n alt loc;
- se injecteaz soluia lent, dac nu s-a aspirat snge, i apoi, aerul tras n sering odat cu substana
medicamentoas;
- injectarea aerului dup terminarea soluiei ajut la prevenirea scurgerii de substan din ac n esutul
subcutanat n timpul retragerii;
- se ateapt nc 10 secunde dup injectare i apoi se retrage acul;
- se elibereaz pielea care a fost tras n Z pentru a acoperi locul de inoculare;
- se evit masarea locului pentru a nu favoriza ptrunderea substanei iritante n esutul subcutanat;
- se solicit pacientului s se mite pentru a favoriza absorbia medicamentului;
- dac pacientul este imobilizat la pat, dup injectare va fi ajutat s fac exerciii pasive i active n pat,
pentru a facilita absorbia medicamentului;
- se arunc acul necapionat;
- se colecteaz materialele folosite n containere speciale;
- se verific dup 1-2 ore locul injectrii;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n Fia cu proceduri a pacientului.
6.6

Administrarea medicamentelor prin injecia subcutanat (S.C)

Scop
Furnizarea unei ci de administrare a unor medicamente ca: insulina, anticoagulantele, medicamentele
depot, unele vaccinuri.

Linii directoare
- zonele de elecie pentru injecia s.c. includ:
- regiuneaMONITORUL
periombilical
la 2-3ALcm
distan fa
de ombilic
i fa
de linia
de centur;
OFICIAL
ROMNIEI,
PARTEA
I, Nr. 669
bis/31
.X.2013
- faa dorsolateral a braului Ia 8-12 cm deasupra cotului;
- faa antero-lateral a coapsei la 5-6 cm deasupra genunchiului;
- regiunea supra i subspinoase ale omoplailor;
- locurile de injecie trebuie alternate n ordinea micrii acelor de ceasornic pentru a preveni
traumatizarea esutului i a favoriza absorbia;
- nainte de administrare se identific un eventual profil alergologic al pacientului;
- la administrarea heparinei subcutanat, se va evita masarea locului pentru a preveni formarea
hematomului;
- o mic cantitate de 0,2 cm3 va fi lsat n sering n cazul injectrii soluiilor livrate n sering
preumplut iar acul va fi introdus perpendicular pe cuta format, pentru a fora ultima cantitate de
medicament s ptrund n esut;
- nu se dezinfecteaz zona cu alcool n cazul injeciei cu insulin sau se las s se evapore nainte de
injectare;
- nu se aspir atunci cnd se fac injecii cu insulin i cu heparin (n acest ultim caz aspirarea poate
produce hematom);
- dac apar echimoze la locul injeciei cu heparin, se recomand aplicarea unei pungi cu ghea n
primele 5 minute dup injectare urmat de compresie local;
Materiale necesare
- seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de soluie sau seringi preumplute;
- ace sterile de 2-4 cm lungime;
- soluia de injectat condiionat n fiol;
- soluii dezinfectante;
- comprese tifon / tampoane de vat;
- mnui de unic folosin (opional);
- recipiente pentru colectarea deeurilor.
Pregtirea pacientului
- se informeaz, se explic procedura;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales:decubit dorsal, poziie eznd cu mna
sprijinit n old, decubit ventral pentru zonele supra i sub spinoaseale omoplailor;
Efectuarea procedurii
- se pregtesc toate materialele;
- se verific prescripia medical;
- se spal minile;
- se pregtete medicamentul folosind tehnica aseptic;
- se identific pacientul;
- se selecteaz zona cea mai potrivit pentru injecie utiliznd reperele anatomice;
- se dezinfecteaz locul ales, se las s se usuce;
- se ndeprteaz capacul acului folosind tehnica aseptic;
- se scoate aerul cu excepia situaiei n care soluia este livrat n sering preumplut;
- se administreaz injecia:
- se pliaz tegumentul ntre policele i indexul minii nedominante, fixndu-l i ridicndu-I de pe
planurile profunde;
- se ptrunde cu rapiditate n esutul subcutanat n unghi de 45 sau 90 n funcie de
reprezentarea esutului adipos i de lungimea acului;
- se verific poziia acului prin aspirare;
- se injecteaz lent soluia medicamentoas;
- se extrage acul cu o micare sigur i rapid;
- se dezinfecteaz i se maseaz locul injeciei;
- se arunc acul necapi onat n container;

- se ngrijete pacientul la nevoie (poziionare, mbrcare);


- se spal minile;
- se noteazMONITORUL
procedura nOFICIAL
Fia de AL
proceduri
(nume,
dat,I,ora
tipul soluiei, doza).
ROMNIEI,
PARTEA
Nr.administrrii,
669 bis/31 .X.2013
Incidente/Accidente
- durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau/i distensie brusc a esutului;
- congestia zonei de inoculare care devine indurat i dureroas.
6.7 Administrarea medicamentelor prin injecia intradermic (I.D)
Scop
injectarea de alergeni n piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni;
testarea la tuberculin sau PPD;
testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice).
Linii directoare
- nainte de administrare se culeg informaii despre aciunea medicamentului, scopul injeciei,
dozajul/diluia normal i locul de administrare;
- nu se vor folosi, indiferent de scop, soluii antiseptice care coloreaz pielea i mascheaz reacia
local;
- pentru efectuarea injeciei se vor respecta locurile de elecie: regiunea ventral a antebraului, faa
extern a braului i a coapsei; se evit zonele pigmentate, proase sau intens keratinizate
(ngroate), infectate;
- se intervieveaz pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena
legat de testare;
- se efectueaz diluia necesar i se stabilete doza corect conform procedurii standard acolo unde
este cazul (exemplu: diluie 1/10000 U.I. pentru testarea la Penicilin, 2 U.I. PPD pentru IDR la
tuberculin).
Materiale necesare
- seringi sterile de 1 ml./sering pentru tuberculin;
- ace sterile de 1-1,5 cm lungime;
- comprese sterile/tampoane de vat;
- soluii antiseptice;
- soluia medicamentoas corect dozat.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul, se explic procedura;
- se obine consimmntul informat i colaborarea pacientului;
- se alge locul pentru injecie.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se identific pacientul;
- se verific prescripia medical;
- se efectueaz diluia i se stabilete doza exact conform procedurii standard;
- se aspir soluia n sering respectnd procedura;
- se dezinfecteaz zona aleas;
- se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune;
- se ntinde pielea din zona aleas folosind policele minii nedominante;
- se poziioneaz seringa aproape tangent cu pielea pacientului i cu bizoul n sus;
- se introduce acul aproximativ 4 mm astfel nct vrful s fe vizibil prin piele;
- se injecteaz lent soluia mpingnd pistonul far s se aspire;
- se observ formarea la locul inoculrii a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm.;
- se retrage acul far s se maseze locul;
- se arunc acul cu seringa n containere speciale;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile (se terg cu alcool);

se supravegheaz atent pacientul i reacia local;


se citete reacia local dup 20-30 mm sau 72 ore (n cazul IDR la tuberculin);
se reorganizeaz
locul de munc;
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
se noteaz procedura n Fia cu proceduri a pacientului (substana administrat, data, ora inoculrii,
ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile);

Incidente/Accidente
- lipotimie, vtmare corporal dac pacientul nu este supravegheat i nu rmne n repaus la pat;
- reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa dac nu se respect diluia /doza la un
pacient cu profil alergologic neidentificat.
6.8 Administrarea medicamentelor prin injecie intravenoas direct
Scop
Furnizarea unei linii pentru administrarea intravenoas a medicamentelor n scop explorator sau
terapeutic.
Linii directe
- tehnica aseptic va fi respectat atunci cnd se execut aceast procedur;
- injecia intravenoas nu va fi efectuat n venele de la braul cu fistul arterio-venoas sau shunt
arterio-venos, cu mastectomie, cu paralizie sau alte tulburri circulatorii i neurologice;
- venele din extremitatea distal (de jos) a membrului superior sau inferior nu vor fi utilizate dect la
recomandarea medicului ntruct viteza de circulaie a sngelui la acest nivel este de regul, mai mic
i predispune la embolism;
- se va evita utilizarea braului dominant pentru injecia intravenoas, cnd este posibil, pentru a ajuta
pacientul s-i pstreze independena;
- punciile venoase vor fi iniiate de jos n sus, progresiv centripet (deci n sensul circulaiei venoase)
ntruct, dac nu se respect acest principiu, sngele curgnd din vena lezat sau iritat poate cauza o
nou complicaie;
- tuturor pacienilor cu terapie intravenoas li se va face bilanul hidric (intrri-ieiri);
- tipul i mrimea acului folosit va fi determinat de mrimea / calibrul venelor pacientului i tipul de
soluie ce urmeaz a fi administrat.
Locuri de elecie
Venele abordate pot fi:
- venele de la plic cotului (exceptnd zona medial) - cefalic, bazilic;
- venele de pe partea dorsal a minii;
- venele de pe partea posterioar a gambei;
- venele jugulare;
- venele epicraniene la nou nscut i sugar.
Pregtirea materialelor
- tav medical sau crucior rulant;
- seringi sterile cu amboul situat periferic de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris;
- ace cu bizoul ascuit dar scurt;
- comprese sterile/tampoane de vat;
- fiol sau flacon cu soluia izoton sau hiperton;
- mnui de unic folosin;
- materiale pentru puncia venoas.
Pregtirea pacientului
- se informeaz, se explic pacientului procedura;
- se obine consimmntul informat;
se asigur intimitatea pacientului;
- se verific locurile de elecie evitnd zonele cu echimoze, pilozitate accentuat sau cu semne de
infecie;
- se stabilete locul pentru injecie;
- se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales i de starea sa general; decubit dorsal, poziie

semieznd.
Efectuarea procedurii
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se verific prescripia medical;
- se obin informaii suplimentare dac medicamentul este nou;
- se spal minile;
- se folosesc mnui de unic folosin;
- se aspir soluia din flacon conform procedurii standard;
- se elimin bulele de aer din sering meninnd seringa n poziie vertical;
- se schimb acul cu altul capionat;
- se leag garoul, se palpeaz traiectul venei;
- se dezinfecteaz larg zona aleas pentru injecii;
- se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune;
- se efectueaz puncia venoas conform procedurii;
- se verific poziia acului prin aspirare;
- se desface garoul dac acul este n ven;
- se injecteaz lent soluia medicamentoas observnd locul puncionat i reaciile pacientului;
- se extrage rapid acul adaptat la sering;
- se comprim locul injeciei cu tampon cu alcool, 3-5 minute pentru hemostaza complet.
Incidente/Accidente
- flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru
intima vasului (ex.: soluiile hipertone);
- hematom prin perforarea venei sau prin retragerea acului iar eliberarea garoului;
- ameeli, lipotimie, colaps;
- reacii anafilactice la soluiile injectate n scop explorator (soluii iodate).
6.9

Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjuctival

Scop
Instilarea medicamentelor (coliruri, unguente) pe suprafaa ochiului, cu efect terapeutic
(anestezic, midriatic sau de strngere pupilar, antialgic, antiinflamator).
Linii directoare
- nainte de administrarea oricrui medicament, asistentul medical trebuie s se documenteze despre
aciunea acestuia, scopul pentru care se administreaz, dozajul normal, incompatibiliti,
contraindicaii i reacii adverse;
- toate manevrele de aplicare a medicamentelor pe suprafaa ochiului se vor face cu blndee, n
siguran, ntruct ochiul i n special corneea este o zon foarte sensibil
- tehnica aseptic va fi utilizat ori de cte ori se trateaz ochiul i ea se aplic separat pentru fiecare
ochi n parte;
- nu se aplic niciodat picturi sau unguente direct pe comee;
- naintea de administrarea oricrui medicament nou, se va identifica prin interviu un eventual istoric
de alergie medicamentoas;
- n cazul administrrii de soluii cu absorbie sistemic (atropina) se va presa blnd cu degetul pe
unghiul intern al ochiului, timp de 1-2 minute dup instilare n timp ce pacientul ine ochiul nchis;
aceast manevr va mpiedica medicamentul s ajung n canalul lacrimal;
- n cazul n care pacientul are prescrise i picturi i unguente, picturile se vor administra primele.
Pregtirea materialelor
- se vor pregti pe cruciorul de lucru:
- medicamentele prescrise: soluii, unguente, discuri oculare;
- mnui de unica folosin;
- comprese sterile;
- ser fiziologic steril;
- pansamente oculare/bandaje;
- se verific termenul de valabilitate al medicamentelor: culoarea aspectul soluiilor oculare, s nu fie
precipitate, tulburi;

- dac orificiul tubului cu unguent oftalmic a fcut crust se ndeprteaz cu o compres steril;
- se noteaz data primei folosiri a flaconului cu soluie ocular (dup deschidere, acesta nu va fi folosit
mai mult de 2-3
sptmni OFICIAL
pentru aAL
evita
contaminarea).
MONITORUL
ROMNIEI,
PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Efectuarea procedurii
Reguli generale:
- se verific prescripia medical;
- se identific pacientul i ochiul care trebuie tratat (medicul poate prescrie medicamente i doze
diferite pentru cei doi ochi);
- se explic procedura pacientului i se instruiete s rmn nemicat n timpul procedurii;
- se spal minile i se mbrac mnuile de unic folosin;
- se ndeprteaz pansamentul / bandajul dac exist;
- se spal minile;
- se ndeprteaz secreiile oculare cu comprese sterile mbibate n ser fiziologic;
- se cur secreiile prin micri dinspre unghiul extern spre cel intern utiliznd comprese diferite
pentru fiecare ochi;
- pentru ndeprtarea crustelor se aplic comprese umede sterile deasupra pleoapei superioare, se las
1-2 minute dup care se ndeprteaz uor crustele nmuiate;
- se repet operaia pn cnd crustele sunt ndeprtate cu uurin.
Administrarea medicamentelor prin instilaii oculare
- se aeaz pacientul n poziie semieznd cu capul deflectat, sprijinit pe sptarul scaunului
oftalmologie sau culcat cu capul nclinat pe partea cu ochiul afectat;
- se cere pacientului s priveasc n sus i n deprtare i s evite clipitul;
- se ndeprteaz capacul flaconului prevzut cu picurtor, n mod aseptic;
- se sprijin mna cu flaconul picurtor pe fruntea pacientului, iar cu cealalt se trage n jos, cu
blndee pleoapa inferioar pentru a mri fanta palpebral;
- se instileaz 1-2 picturi pe mucoasa conjunctival, spre unghiul inter al ochiului;
- se elibereaz pleoapa inferioar, se cere pacientului s clipeasc pentru distribuirea uniform a
soluiei;
se ndeprteaz excesul de soluie cu o compres steril.
Administrarea unguentului oftalmic
- dac pacientul are prescris i unguent oftalmic, se ateapt cel puin 5 minute dup instilare;
- se aplic unguentul direct din tub, sau cu o baghet, n strat subire de-a lungul pleoapei inferioare,
sau sub pleoapa superioar;
- se solicit pacientului s nchid ochiul i s-i mite globul ocular pentru a uniformiza
medicamentul;
- se informeaz pacientul c senzaia de corp strin va disprea dup topirea i distribuirea uniform a
unguentului pe suprafaa ochiului;
- se spal minile i se repet procedura i pentru cellalt ochi dac este indicat;
- dac sunt prescrise mai multe unguente oftalmice, se va face o pauz de cel puin 10 minute ntre
aplicri.
Aplicarea discurilor oculare
Aspecte generale
Discurile oculare sunt forme de condiionare a unor medicamente care acioneaz la nivelul ochiului.
Sunt formate din trei straturi: dou exterioare i unul la mijloc care conine medicamentul.
Introdus sub pleoape, discul este umectat de lichidele ochiului, elibernd medicamentul pe care l
conine chiar i o sptmn de la aplicare (aa cum sunt discurile cu pilocarpin folosite n
tratamentul glaucomului).
- Utilizarea discurilor oculare, este contraindicat n: conjunctivite, keratite, dezlipire de retin, afeciuni
n care constricia pupilar trebuie evitat.
Mod de aplicare:
- se spal minile i se mbrac mnui sterile;
- se scoate un disc din pachet;
- se introduce discul orizontal sub pleoapa superioar i apoi se preseaz cu blndee deasupra
pleoapei superioare pentru ca discul s se fixeze ct mai bine; se poate aplica i sub pleoapa inferioar;
- se avertizeaz pacientul s nu se frece la ochi pentru a nu-i produce leziuni;

- se nva pacientul s-i pun singur discurile oculare, respectnd tehnica aseptic;
- se explic pacientului s-i aplice (acas) discurile seara, nainte de culcare pentru a minimaliza
efectele i disconfortul
determinat
deAL
nceoarea
vederii
ce apar
obicei
dup
administrare;
MONITORUL
OFICIAL
ROMNIEI,
PARTEA
I, Nr. de
669
bis/31
.X.2013
- se avertizeaz pacientul despre efectele adverse ale utilizrii discurilor oculare, n special cele cu
pilocarpin: senzaie de corp strin, roeaa ochiului, prurit, edem, lacrimare, dureri de cap;
- dac aceste simptome nu dispar dup 4-5 sptmn, pacientul va fi instruit s anune medicul.
Mod de ndeprtare:
- se spal minile i se mbrac mnuile sterile;
- se deprim pleoapa inferioar cu o mn pentru a evidenia discul;
- cu cealalt mn se trage discul, prin alunecare, nafara sacului conjunctival, se prinde cu 2 degete
i se ndeprteaz;
- dac discul este sub pleoapa superioar, se aplic micri circulare blnde pe pleoapa nchis,
dirijnd discul spre unghiul intern i spre pleoapa inferioar de unde se va ndeprta cu mna.
6.10Administrarea medicamentelor pe cale nazal prin instilaie
Scop
Furnizarea unei linii de administrare a medicamentelor prescrise pentru tratarea problemelor
nazale.
Linii directoare
- soluiile terapeutice instilate nazal, pot s reduc edemul, s previn sau s controleze sngerarea,
s induc anestezia local sau s trateze procesele infecioase;
- chiar dac cavitatea nazal nu este o cavitate steril, se recomand aplicarea aseptic a
medicamentelor pentru a preveni infectarea sinusurilor cu care comunic;
- nainte de administrarea oricrui medicament, asistenta medical trebuie s cunoasc medicamentul,
scopul administrrii, doza normal i calea de administrare;
- n timpul instilaiei nazale, capul pacientului va fi poziionat pe o pern, ct mai aproape de marginea
patului; dac capul este nclinat pur i simplu pe spate, soluia medicamentoas poate ajunge n
faringe, de unde este nghiit i efectul va fi nul;
- se va evita atingerea suprafeei interne a nasului cu picurtorul, ntruct poate declana strnutul
pacientului;
- nainte de administrarea unui medicament nou, se va face profilul alergologic al pacientului.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe cruciorul de lucru:
- medicaia prescris: coliruri condiionate n sticlue cu picurtor, tuburi cu unguente/creme, se verific
calitatea acestora i termenul de valabilitate;
- comprese de tifon/erveele de hrtie.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical;
- se identific pacientul;
- se explic procedura pacientului;
- se instruiete pacientul s evite micrile n timpul procedurii pentru a facilita instilarea;
- se spal minile cu ap i spun;
- se asigur lumina adecvat;
- se plaseaz pacientul n una din poziiile de mai jos, n funcie de zona afectat:
- trompa lui Eustachio - decubit dorsal cu capul nclinat uor spre zona afectat;
- sinusurile etmoidal i sfenoidal - decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern i capul n
hiperextensie;
- sinusurile frontal i maxilar - decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern, capul deflectat i
ntors spre partea afectat;
- se ofer pacientului erveele de unica folosin;
- se inspecteaz narina i se introduce vrful picurtorului (sau vrful pipetei n care s-a aspirat soluia)
exact n narin;
- se instileaz cantitatea necesar numrnd picturile;
- se instruiete pacientul s rmn n poziia respectiv timp de 5 minute pentru a preveni scurgerea

soluiei n afar;
se absoarbe excesul de medicament i se educ pacientul s evite suflarea nasului;
se pun medicamentele
la locul
de pstrare;
MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
se observ starea pacientului i se informeaz n ct timp se instaleaz efectul;
se nva pacientul / familia cum s procedeze dac va trebui s continue tratamentul la
domiciliu;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.
6.11 Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern prin instilaie
-

Scop
instilaiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infeciilor i inflamaiilor urechilor, ndeprtarea
cerumenului, anestezie local, sau ndeprtarea insectelor ajunse accidental n ureche;
Instilaiile auriculare sunt n principiu contraindicate pacienilor cu perforaie de timpan, dar se pot totui
efectua anumite manevre sterile;
Instilaiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacienilor cu herpes, cu alte infecii virale, fungi etc.
Linii directoare
- canalul auditiv este n mod normal foarte sensibil, iar atunci cnd are anumite afeciuni, aceast
sensibilitate crete, de aceea se recomand o blndee deosebit n efectuarea manevrelor;
- ce vor spla minile nainte i dup efectuarea instilaiilor ct i ntre aplicaii dac se indic
administrarea la ambele urechi;
- pentru a preveni rnirea timpanului, nu se va introduce niciodat aplicatorul cu capt de vat dincolo
de punctul care se poate vedea cu ochiul liber;
- dac se indic administrare de picturi i unguent, se vor aplica nti picturile;
- dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat cu atenie metoda corect de
administrare;
- dac pacientul prezint vertij, se vor ridica barele de protecie ale patului n timpul administrrii i se
va evita ridicarea brusc sau grbit dup terminarea procedurii, pentru a nu-i accentua vertijul;
- pacientul trebuie supravegheat pentru a observa eventualele reacii adverse ca: vertij, grea, colecii,
durere etc.
Pregtirea materialelor
- se vor pregti:
- soluiile prescrise condiionate n flacoane cu picurtor;
- sursa de lumin;
aplicator cu capt de vat;
dopuri pentru urechi din bumbac;
- pentru a preveni efectele adverse ce pot aprea la administrarea de instilaii auriculare prea reci (vertij,
grea, durere) se vor pregti instilaiile la temperatura camerei fie inndu-le ntr-un bol cu ap cald
fie nclzind flaconul n mn, i se vor testa pe ncheietura minii nainte de aplicare;
- dac se va folosi picurtor de sticl se va verifica integritatea acestuia pentru a nu rni canalul auditiv.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se verific identitatea pacientului i urechea afectat;
- se verific medicamentul care trebuie administrat ca dat de expirare i se compar nc o dat cu
indicaia medicului;
- se aeaz pacientul culcat pe partea opus urechii afectate;
- se lrgete conductul auditiv trgnd n sus i n spate de
pavilionul auricular, la adult,
pentru a facilita o mai bun ptrundere a medicamentului;
- se terge orice secreie observat cu aplicatorul cu capt de bumbac, deoarece orice colecie poate
reduce efectul medicamentului;
- cu urechea corect poziionat se aplic numrul indicat de picturi innd n aa fel picurtorul nct
picturile s cad pe peretele conductului auditiv i nu direct pe timpan;
- se cere pacientului s rmn culcat nc 5-10 minute pentru a lsa medicamentul s fie absorbit;
- se cur i usuc pavilionul auricular;
- se pune un dop de vat n meatul auricular, lejer,
pentru
ampiedica scurgerea

medicamentului i pentru a proteja pacientul de curenii de aer;


- dac este indicat se repet procedura pentru cealalt ureche la interval de cel puin 10 minute;
- se spal minile;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.
6.12 Administrarea medicamentelor pe tegumente
Scop
- obinerea unui efect terapeutic local;
- stimularea circulaiei.
Linii directoare
- verificare zonei tratate este obligatorie pentru depistarea precoce a eventualelor iritaii, reacii
alergice;
- nu se aplic niciodat medicamentul fr a cura zona tratat de vechea aplicare, pentru a preveni
astfel iritaia pielii prin acumulare de reziduuri medicamentoase vechi;
- purtarea mnuilor este obligatorie pentru a preveni absorbia medicamentului prin pielea minilor
asistentei medicale;
- pentru a pstra medicamentul pe zona tratat i pentru a proteja lenjeria de corp, se va acoperi zona
tratat cu un pansament semipermeabil transparent.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical sau pe crucior:
- medicamentele prescrise: soluii, pudre, unguente/creme, mixturi, plasturi;
- mnui de cauciuc, comprese de tifon;
- spatule, pense port-tampon;
- material pentru protecia patului.
Efectuarea procedurii
Reguli generale:
se verific corespondena ntre medicaia prescris i cea eliberat de farmacie;
se verific termenul de valabilitate al medicamentelor;
- se identific pacientul i zona ce urmeaz a fi tratat;
- se explic procedura de aplicare deoarece majoritatea pacienilor, dup externare, vor continua s-i
administreze singuri medicamentul;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se spal simplu minile i se mbrac mnui de cauciuc;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil care s permit accesul la zona ce trebuie tratat;
- dac este necesar se cur pielea de secreii, cruste, celule moarte sau aplicaiile medicamentoase
vechi i apoi se schimb mnuile.
Aplicarea unguentelor/cremelor:
- se deschide tubul cu unguent punndu-se capacul cu faa extern n jos pentru a evita contaminarea
suprafeei interne a capacului;
- se aplic crema sau unguentul pe suprafaa afectat direct din tub sau cu ajutorul unei spatule i se
maseaz zona prin micri lente, uoare, pn cnd unguentul ptrunde n piele, rmnnd un uor
luciu al pielii;
- se ndeprteaz excesul cu o compres steril;
- se evit frecarea zonei pentru a nu produce iritaii.
Aplicarea aerosolilor spray:
- se agit flaconul pentru a omogeniza compoziia;
- se ine flaconul la 15-30 cm de piele i se pulverizeaz fin medicamentul pe

zona

indicat.

Aplicarea pudrei:
- se usuc suprafaa pielii dup ce a fost curat de reziduuri;
- se aplic un strat subire de pudr cu ajutorul pulverizatorului
sau cuajutorul unui tampon
de vat, prin scuturare;
- se protejeaz ochii, cile respiratorii n timpul pulverizrii, mai ales dac zona tratat se afl n

proximitate.
Aplicarea patch-urilor
(plasturilor)
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se explic pacientului c patch-ul are mai multe straturi:
- stratul care vine n contact direct cu pielea i care conine o mic cantitate de substan
medicamentoas activ;
- al doilea strat - controleaz eliberarea treptat a medicamentului din poriunea principal a
patch-ului;
- al treilea strat conine principala doz de medicament, i este protejat n exterior printr-un
material din poliester i aluminiu;
- se nva pacientul s-i aplice n locuri potrivite uscate i far pr (partea superioar a braului,
toracele, retroauricular);
- se vor evita regiunile poplitee, plicile coatelor i zonele cu leziuni;
- n cazul n care accidental patch-ul scap pe jos, va trebui nlocuit cu unul nou plasat n alt loc;
- patch-ul se aplic la aceeai or pentru a asigura continuitatea tratamentului;
- noul patch se aplic cu 30 de minute nainte de a-1 ndeprta pe cel vechi;
- se noteaz data i ora aplicrii patch-ului pe suprafaa iui extern (durata de aplicare este de regul de
24 ore);
- pacientul va fi monitorizat pentru depistarea precoce a efectelor adverse (ex. dureri de cap,
hipotensiune la administrarea plasturilor cu nitroglicerin).
6.13 Administrarea medicamentelor pe cale rectal
Medicamentele care se administreaz intrarectal sunt supozitoarele i unguentele Supozitoarele sunt forme
medicamentoase solide, de form conic care au substana activ nglobat ntr-o mas grsoas pe baz de
unt de cacao sau glicerina. Se topesc la temperatura corpului i sunt absorbite lent.
Indicaii i Contraindicaii Indicaii:
- stimularea peristaltismului intestinal i al defecaiei;
- reducerea durerii, a inflamaiei i a iritaiilor locale;
- reducerea febrei i a simptomelor specifice unor aparate.
Contraindicaii:
- pacieni cu tulburri de ritm ntruct introducerea supozitoarelor intrarectal stimuleaz nervul vag i
determin aritmii;
- pacieni operai recent n zona rectului sau a prostatei;
- pacieni cu rectoragie.
Pregtirea materialelor
Se vor pregti pe cruciorul de lucru:
- supozitoarele rectale, pstrate la frigider pn n momentul administrrii pentru a preveni
nmuierea/topirea lor;
- mnui de unic folosin;
- lubrifiant pentru supozitoare;
- unguentul cu un aplicator special;
- comprese de tifon/prosoape de hrtie;
Efectuarea procedurii
Reguli generale:
- se verific corespondena ntre medicaia prescris de medic i cea eliberat de farmacie;
- se verific calitatea i integritatea supozitoarelor, tuburilor cu unguente, termenul de valabilitate;
- se spal minile;
- se identific pacientul i se asigur intimitatea acestora.
Administrarea supozitoarelor
- se aeaz pacientul n poziia SIMS (decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i
membrul inferior drept flectat);
- se
acoper pacientul expunndu-i doar zona fesier;
- se
mbrac mnua de cauciuc n mna dominant;
- se scoate supozitorul din ambalaj i se lubrifiaz vrful la nevoie;
- se
ndeprteaz fesele cu mna nedominant pentru a evidenia zona

anal;
se
cere pacientului s inspire profund pe gur n timpul
inseriei
supozitorului MONITORUL
pentru a
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
inhiba senzaia de defecaie i a reduce disconfortul;
se introduce supozitorul prin anus cu vrful conic i cu mna protejat de mnu;
se mpinge supozitorul pn trece de sfincterul anal intern, aproximativ 6 cm;
se cur zona anal cu erveele de hrtie;
se ndeprteaz mnua;
se solicit pacientului s rmn n aceeai poziie i s ncerce s in ct mai mult supozitorul
pentru a-i face efectul (un supozitor administrat pentru stimularea defecaiei trebuie reinut cel puin
20 minute pentru a-i face efectul);
dac este cazul, se exercit presiune pe anus cu o compres, pn cnd senzaia de defecaie dispare;
se arunc materialele consumate n recipientul pentru deeuri;
se nva pacientul i/sau familia procedura de introduce a supozitoarelor dac administrarea acestora
trebuie continuat i dup externare;
se noteaz procedura n fia de proceduri.

6.14 Administrarea medicamentelor pe sond nazogastric i gastrostom


Administrarea medicamentelor pe cale enteral n cazul imposibilitii/restriciei de ingestie pe cale oral.
Procedura se refer la pacieni care au deja montat fie sonda nazogastric, fie gastrostoma. Indicaii
- obstrucie la nivel bucal sau esofagian (cancer, arsuri);
- tulburri majore de deglutiie (paralizie, dispariia reflexului de deglutiie, alterare vigilenei).
Linii directoare
- se va evita administrarea medicaiei la ora mesei pentru a preveni introducerea unei cantiti prea
mari de lichide odat (peste 400 ml la aduli);
- n cazul n care trebuie administrata i medicaia i masa n acelai timp, se va administra nti
medicaia;
- dac sonda nasogastrica este ataat la o pung colectoare sau sistem de aspirare, acesta trebuie oprit
i sonda clampat, cel puin 30 minute dup administrare;
- n cazul administrrii medicaiei pe gastrostom, se nchide captul extern al sondei i se poziioneaz
aceasta vertical, paralel cu toracele;
- se verific pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritaii.
Pregtirea materialelor
- medicaia prescris;
- alez;
- sering Guyon sau sering obinuit de 50-60 ml;
- comprese de tifon/erveele de unic folosin;
- recipient pentru mixarea medicamentelor, dac este necesar;
- pens pentru clampat sonda;
- ap la temperatura corpului;
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se
verific prescripia medical;
- se
spal simplu minile;
- se
explic procedura pacientului contient;
- se aeaz pacientul n poziie procliv (capul i toracele uor ridicat) n cazul administrrii
medicamentelor pe sond nazogastric;
- se
mixeaz medicamentele solide i se dizolv cu ap;
- se
aspir n sering soluia medicamentoas pregtit sau livrat ca atare;
- se
verific permeabilitatea sondei;
- se
ataeaz seringa la sonda nasogastric i se introduce lent soluia;
- seadministreaz soluia medicamentoas pe sonda de gastrostom direct din sering
sau pe
plnie, pacientul fiind aezat n poziie eznd sau semieznd;
- se spal sonda nasogastric sau gastrostoma cu 30-50 ml de ap cald pentru a ndeprta urmele de

medicament;
- se detaeaz seringa i se clampeaz sonda nazogastric pentru 20-30 de minute dup administrarea
medicamentelor; MONITORUL
se astup orificiul
extern
al gastrostomei
i I,seNr.fixeaz
n poziie
vertical, paralel cu
OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEA
669 bis/31
.X.2013
toracele, cu o faz condus circular n jurul abdomenului;
- se
poziioneaz pacientul pe partea dreapt nc 30 min. pentru a facilita ptrunderea
medicamentelor n stomac i pentru a preveni refluxul gastro-esofagian;
- se
noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.
6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginal Scop
Aplicarea unguentelor, a capsulelor moi i ovulelor, a comprimatelor care conin substane
antiparazitare/antibacteriene/antimicotice/hormonale n interiorul cavitii vaginale.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii:
- inflamaii ale mucoasei vaginale produse de bacterii parazite, trichomonas sau ciuperci parazite
(candida);
- atrofie vaginal prin caren estrogenic;
- ntrzierea cicatrizrilor cervico-vaginale.
Contraindicaii:
- alergie la una din componentele medicamentelor;
- cancer estrogenodependent (pentru cele care conin hormoni);
~ sarcin, alptare.
Pregtirea materialelor
- unguent/crem de uz vaginal, ovule, capsule moi, comprimate;
- aplicator de crem;
- mnui de unic folosin;
- comprese de tifon;
- material pentru spltur vaginal (dac este necesar).
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical i se confrunt cu medicamentele eliberate/procurate;
- se verific termenul de valabilitate;
- se identific pacienta;
- se evalueaz capacitatea acesteia de a-i administra singur medicamentele;
- se face instruirea privind administrarea;
- se asigur intimitatea;
- se aeaz pacienta n decubit dorsal cu genunchii flectai, coapsele deprtate sau n decubit lateral;
~ se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- dac medicul recomand se face la nceput o spltur vaginal.
a)
-

Administrarea ovulelor, capsulelor, tabletelor


se scoate medicamentul din ambalaj;
folosind dou comprese se ndeprteaz labiile mari evidenind orificiul vaginal;
se introduce medicamentul n canalul vaginal i se mpinge uor pn n fundul de sac posterior;
se instruiete pacienta s rmn n decubit 15 minute pentru a favoriza topirea i absorbia;
unele tablete (tricomicon) se umezesc uor aproximativ 30 de secunde nainte de administrare;
administrarea se face de regul seara, uneori i dimineaa.

b)
-

Administrarea cremelor cu ajutorul aplicatoarelor


se deschide tubul de crem perfornd capacul de aluminiu cu extremitatea opus a capacului;
se nurubeaz aplicatorul pe filetul tubului;
se preseaz tubul n partea terminal pn la umplerea complet a aplicatorului cu crem;
n caz de rezisten a pistonului, acesta se retrage puin;
se detaeaz aplicatorul i se nchide tubul;
n poziie culcat, cu genunchii flectai, deprtai, se introduce cu atenie aplicatorul profund n vagin;
se mpinge pistonul pn la completa golire a aplicatorului;
se retrage aplicatorul far a atinge pistonul;
dup utilizare aplicatorul se spal cu ap cldu i spun, se usuc i se pstreaz n cutie pn la

folosirea urmtoare.
Supravegherea i instruirea
pacientei
dupALadministrare
pentru continuarea
tratamentului
MONITORUL
OFICIAL
ROMNIEI, PARTEA
I, Nr. 669 bis/31
.X.2013
- pacienta poate acuza local, uneori, fenomene de sensibilizare (arsuri, iritaii) ceea ce impune anunarea
medicului;
- tratamentul nu se ntrerupe n timpul menstruaiei;
- n cazul vaginitelor se trateaz i partenerul;
- n timpul tratamentului nu se fac splturi vaginale, dect la indicaia medicului;
- nu se folosesc tampoane intravaginale.
Capitolul 7 TERAPII VASCULARE
7.1Montarea cateterului venos periferic pentru perfuzii
Const n puncionarea unei vene periferice, n condiii de asepsie riguroas, i administrarea unor soluii
medicamentoase, intermitent sau continuu, n circulaia venoas.
Acest cateter este lsat pe loc n funcie de nevoi i/sau n funcie de durata tratamentului.
Principii generale
- ablaia cateterului se face numai la indicaia medicului;
- retragerea sa va fi imperativ i imediat naintea oricrei suspiciuni de inflamaie sau infecie a
locului puncionat sau n cazul unor semne generale de infecie susceptibile de a fi legate de prezena
cateterului;
- cateterul nu poate fi meninut (n condiii normale, far complicaii)
mai mult de 96 de ore
(8 zile); de regul, se schimb locul inseriei la 48-72 ore;
- soluiile de baz cele mai utilizate sunt: clorur de sodiu 0,9%, glucoza 5%,
10%, soluii
hidroelectrolitice (soluie ringer):
- toate medicamentele i soluiile adugate se amestec cu soluia de baz prin rsturnri
succesive nainte de nceperea administrrii;
- medicamentele adugate n soluie trebuie menionate pe o band adeziv lipit pe pung sau
flacon cu denumirea corect, cantitatea prescris;
- prepararea unei perfuzii mixte i manipularea ei, trebuie efectuate n condiii de asepsie deoarece
soluiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru dezvoltarea germenilor;
- se exclud de la amestecuri de orice tip:
- sngele i derivatele de snge;
- soluiile de aminoacizi;
- emulsiile lipidice;
- soluiile concentrate pentru tratament osmotic (manitol, osmofundin);
- soluii molare pentru corectarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat de sodiu 4,8%, 8,4%,
clorur de potasiu 7,45%);
- data expirrii unei soluii trebuie verificat ntotdeauna pentru a evita administrarea unei soluii
devenit inactiv sau toxic;
- sistemul de perfuzie cu filtru de aerisire ncorporat n camera de picturi, trebuie nchis nainte de
introducerea unor soluii medicamentoase n recipientul de perfuzie, pentru a evita umezirea filtrului
cu lichidul de perfuzie i a se pstra funcionalitatea acestuia;
- stabilirea numrului de picturi de soluie pe minut se poate face dup urmtoarele formule:
- numr picturi/minut volumul total/timpul n minute x 3
- numr picaturi/minut = volumul total al soluiei (n ml) x picturi/ml sau durata perfuziei (n
minute)
Exemplu de calculare a numrului de picturi dup formida a doua:
Volumul total ~ 1 litru soluie Glucoz 5%
Durata perfuziei = 24 h (1440 min.)
1 ml. soluie = 20 picturi
Numrul de pic./minut = 1000 ml x 20 /1440 13,88 (cca. 14 pic./minut)
Indicaii i contraindicaii Indicaii
terapeutice
- hidratare i aport electrolitic;
- alimentaie parenteral;
- aport de medicamente;
- transfuzie cu snge i derivate de snge.

Indicaii pentru diagnostic


- prelevri de snge, repetate ntr-un interval de timp scurt;
- administrarea MONITORUL
de substane OFICIAL
de contrast;
AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Aceste indicaii trebuie limitate la strictul necesar i revzute zilnic n funcie de starea pacientului, i n
particular, n funcie de aptitudinea sa de a primi tratamentul pe cale digestiv.
Constraindicaii Constraindicaii absolute
Nu se va punciona braul care:
- prezint fistul arterio-venoas;
- implant ortopedic;
- ablaia ganglionilor axilari.
Constraindicaii relative
n cazul n care:
- braul este paralizat sau traumatizat;
- exist leziuni cutanate i infecii la locurile de puncionare.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se informeaz despre importana i durata procedurii i eventual despre aspectele legate de
imobilizare;
- se abordeaz de regul, braul nedominant al pacientului;
- se instaleaz confortabil;
- se depileaz zona n caz de pilozitate important;
- se explic gesturile ce trebuie evitate pentru protejarea abordului venos precum i simptomele unor
complicaii poteniale.
Pregtirea materialelor
- suport pentru perfuzie la picioarele patului, de preferin mobil daca pacientul este autonom;
- material pentru protecia patului;
- o pereche de mnui de unic folosin;
- un garou;
- comprese sterile/tampoane de vat;
- soluii antiseptice iodate sau clorhexidin alcoolic dac pacientul este alergic la iod;
- pungi cu soluii de perfuzat, indicate de medic;
- medicamentele prescrise pentru administrarea n perfuzie;
- trusa de perfuzat steril cu debitmetru i una sau mai multe ci de perfuzat;
- robinet trifazic pentru racordarea simultan a 2 perfuziila aceeai linie venoas;
- catetere / branule de dimensiuni diferite;
- plasturi, pansamente adezive de tip folie sau plas;
- perne pentru poziionare, eventual aele pentru o poziie
confortabil a braului mai ales la
pacienii agitai.
Pregtirea liniei de perfuzie
- se verific prescripia medical;
- se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- se adapteaz tubulatura principal la punga cu soluie steril;
- se adaug robinetul la cile de perfuzare a soluiilor, dac sunt necesare mai multe derivaii, apoi
prelungitorul ce va fi adaptat la cateterul / branula endovenoas;
- se clampeaz tubul perfuzorului;
- se umple camera picurtorului la jumtate;
- se deschide prestubul / clema pentru a purja ansamblul liniei de perfuzat;
- se clampeaz apoi tubul principal al perfuzorului i se acoper steril;
- se dateaz tubulatura principal i se schimb la fiecare 24 h. dac perfuzia dureaz mai multe zile.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;

- se plaseaz braul pacientului deasupra materialului de protecie;


- se cerceteaz vena de puncionat lund n calcul principiul progresiei centripete la schimbarea
locurilor de puncionare;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se aplic garoul (nu se menine mai mult de 3 minute) i se dezinfecteaz larg zona de puncionare;
- se face staz venoas (pulsul arterial periferic se palpeaz, n caz contrar se mai slbete puin
garoul);
- cu mna nedominant se exercit o presiune uoar asupra pielii pentru a stabiliza vena cercetat;
- se introduce cateterul / branula cu vrful mandrenului orientat n sus i se puncioneaz vena;
- se oprete naintarea acului n momentul n care pe ac vine snge;
- se fixeaz cu tamponul cateterul n timp ce se retrage mandrenul;
- se desface garoul;
- se arunc mandrenul n recipientul special;
- se adapteaz amboul perfuzorului la branula;
- se deschide tubul perfuzorului;
- se fixeaz cateterul / branula cu un pansament oclusiv steril, incluznd racordul terminal;
- se adapteaz numrul de picturi la prescripia medical dup formule standard;
- se reorganizeaz locul de munc;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile;
- se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume, dat, ora administrrii, tipul soluiei, doza).
Incidente/Accidente
- extravazarea soluiei n afara venei i tumefierea dureroas a zonei;
- necroza esutului n caz de extravazare de soluii hipertone;
- infecia local detectat prin semne inflamatorii locale: eritem, durere, cldur local, tumefacie i
lezarea funciei segmentului respectiv;
- obstruarea cateterului / branulei cu cheaguri de snge n absena manevrelor standard de ntreinere
zilnic;
- edemul pulmonar acut prin hiperhidratare n cazul n care nu se calculeaz corect numrul de picturi
pe minut i nu se respect timpul de perfuzare.
7.2 Meninerea i ngrijirea unei linii venoase existente
ngrijirea unei linii venoase presupune: verificare
permeabilitii cateterului; permeabilizarea
cateterului; schimbarea pansamentelor i a
fixatoarelor;
- schimbarea perfuzoarelor i a soluiilor perfuzabile.
Linii directoare
- fixatoarele sau/i pansamentele se schimb atunci cnd se ud sau se murdresc, sau odat cu inseria
unui nou cateter;
- la pacienii cu administrare intravenoas continu, perfuzoarele se schimb la 48 ore iar soluiile la 24
ore;
- locul de inserie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore
prin fixatorul transparent si semipermeabil;
- permeabilitatea canulei/branulei n caz de perfuzie/administrare intermitent se verific prin aspirare
naintea oricrei administrri intravenoase.
Pregtirea materialelor
Pentru verificarea i permeabilizarea branulei:
- pduri alcoolizate;
- seringi sterile de 5 ml cu ace sterile;
- fiole cu ser fiziologic, heparin;
- mnui de unic folosin;
- tvi renal.
Pentru schimbarea pansamentului / fixatorului
- mnui sterile;
- pduri alcoolizate sau cu betadin;
- bandaj adeziv/leucoplast;
- comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil.

Pentru schimbarea soluiilor


- flaconul/punga cu soluia de administrat;
- pduri alcoolizate;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- benzi adezive pentru notarea eventualelor medicamente introduse n soluia perfuzabil.
Pentru schimbarea perfuzorului
- trus de perfuzat steril;
- mnui sterile;

102

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- etichete;
- comprese sterile.
Se pregtesc materialele necesare pe cruciorul de lucru respectnd regula de baz n ce privete separarea
materialelor sterile i curate de cele murdare i de recipientele de colectare.
Efectuarea procedurii
Reguli generale
- se verific prescripia medical;
- se identific pacientul;
- se explic pacientului, n termeni accesibili, procedura pentru a obine colaborarea sa i pentru a-i
diminua anxietatea;
- se spal minile;
- se mbrac, obligatoriu, mnui sterile cnd se lucreaz n zona de inserie a cateterului.
Permeabilizarea branulei cu ser fiziologic
- se ataeaz seringa cu ser fiziologic la branul respectnd tehnica aseptic;
- se aspir i se observ dac a aprut snge n sering;
- dac nu apare snge n sering, aplic un garou deasupra locului de inserie al cateterului, timp de 1
minut, dup care se aspir din nou;
- dac nici de data aceasta nu apare snge n sering, se injecteaz lent serul fiziologic simplu dup ce
se desface garoul;
- dac se ntmpin rezisten la injectare, se ntrerupe operaia considernd branula nfundat.
Permeabilizarea branulei cu heparin (dac heparina este compatibil cu serul administrat)
- se ataeaz seringa cu heparin i ser fiziologic la branul respectnd tehnica aseptic;
- se injecteaz lent soluia pn cnd rezistena la injectare este diminuat i fluxul se reia.
Schimbarea pansamentului sau fxatorului
- se ndeprteaz vechiul fixator;
- se dezinfecteaz minile cu un gel antiseptic
- se mbrac mnuile sterile;
- se pregtete noul fixator;
- se fixeaz cateterul cu mna nedominant pentru a preveni micrile accidentale urmate de ieirea
din ven sau perforarea venei;
- se cur cu atenie zona cu pduri alcoolizate sau cu betadin, prin micri circulare;
- se las pielea s se usuce i apoi se aplic fixatorul nou sau pansamentul;
- dac la locul puncionrii se observ semne de inflamaie (congestie, tumefacie, durere) sau de
tromboflebit (roea, flebalgie, edem) se procedeaz astfel:
- se acoper zona de puncionare cu un pansament steril i se extrage cateterul din ven;
- se comprim locul pn se oprete sngerarea;
- se aplic apoi un bandaj adeziv, compresiv;
- se puncioneaz o alt ven i se monteaz un nou cateter.
Schimbarea soluiei de perfuzat
- se spal minile;
- se inspecteaz punga sau flaconul cu soluia de perfuzat pentru a identifica eventualele modificri:
decolorarea soluiei, aspect tulbure, expirarea termenului de valabilitate, fisurarea flaconului sau
pungii;
- se clampeaz tubul perfuzorului pentru a mpiedica ptrunderea aerului n sistemul circulator (n
cazul n care perfuzorul este adaptat la flacon);
- pe cruciorul de lucru se pregtete flaconul sau punga de schimb: se ndeprteaz capacul sau dopul
flaconului i se dezinfecteaz cu pad alcoolizat;
- se ndeprteaz flaconul vechi din stativ i se scoate trocarul perfuzorului din acesta;
- se introduce imediat trocarul perfuzorului n flaconul perfuzorului n flaconul sau punga nou i se
suspend n stativ;
- se declampeaz tubul perfuzorului (atenie s nu existe aer pe tub) i se las soluia s curg la ritmul
anterior sau la alt ritm prescris de medic.
Schimbarea perfuzorului

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

103

se clampeaz perfuzorul cu camera de picurare pe jumtate plin;


se scoate trocarul perfuzorului din flacon i se aga n stativ;
se dezinfecteaz dopul flaconului nou i se introduce trocarul noului perfuzor n flacon;
se evacueaz aerul de pe tubul perfuzorului i apoi se nchide prestubul;
se spal minile cu un agent antiseptic;
se mbrac mnui sterile;
se pune o compres steril deasupra locului de inserie a cateterului i se preseaz cu un deget pentru
a preveni sngerarea;
se deconecteaz, cu atenie vechiul perfuzor far s scoatem accidental i branula;
se ndeprteaz capacul protector al noului perfuzor i se adapteaz la cateterul venos;
se fixeaz cateterul i tubul perfuzorului la tegument cu un fixator transparent i semipermeabil avnd
grij s permit libertate de micare pacientului i s previn ieirea cateterului din ven la o micare
brusc;
se ndeprteaz perfuzorul vechi i se arunc n recipientul cu materiale contaminate;
se supravegheaz ritmul de scurgere, locul puncionat i comportamentul pacientului.

7.3 ndeprtarea dispozitivului intravenos periferic


Scop
Prevenirea complicaiilor locale.
Materiale
- comprese sterile;
- soluii antiseptice;
- band adeziv;
- tvi renal;
- recipiente pentru colectarea deeurilor.
Linii directoare
- dispozitivele intravenoase sunt schimbate n urmtoarele situaii:
- la indicaia medicului care ntrerupe terapia intravenoas;
- schimbarea locului punciei la 72 de ore pentru a continua terapia intravenoas;
- dac la locul puncionrii apar roea, edem, durere sau infiltraie subcutanat;
- dac banda adeziv aplicat deasupra locului punciei nu exercit suficient presiune;
- pentru a preveni sngerarea sau hematomul;
- nu se schimb niciodat un dispozitiv intravenos n funciune la un pacient n stare critic pn
cnd nu se execut cu succes, o alt puncie venoas.
Efectuarea procedurii
- se pregtesc toate materialele;
- se verific dac ordinul de terminare a terapiei i.v. a fost alocat;
- se identific pacientul;
- se explic procedura pacientului i se avertizeaz pacientul c va simi o uoar senzaie de arsur;
- sespal minile;
- senchide prestubul/clema perfuzorului, dac perfuzia este n derulare;
- sendeprteaz banda adeziv i pansamentul dac exist;
- seobserv i se noteaz starea locului puncionat i a esutului din jur;
- se aeaz o compres steril deasupra locului puncionat, exercitnd o uoar presiune;
- sendeprteaz acul din ven i se comprim locul;
- severific dac dispozitivul din ven este intact;
- sendeprteaz compresa cnd sngerarea se oprete i se arunc n recipientul
dedeeuri;
- seaseptizeaz locul i se aplic i compres steril, utiliznd tehnica aseptic
i banda de
siguran;
- se arunc echipamentul;
- se verific din nou dup 15 minute locul punciei, pentru a ne asigura c sngerarea s-a oprit;
se instruiete pacientul s evite orice activitate la nivelul segmentului afectat;
- se instruiete pacientul s anune asistenta medical dac sngerarea reapare la locul puncionat;
- se ncurajeaz pacientul s creasc ingestia de lichide dac este posibil;
- se noteaz procedura de ndeprtare a dispozitivului intravenos n Fia de proceduri a pacientului.

104

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

7.4 Participarea la punerea i ndeprtarea cateterului venos central


Terapia venoas central este o procedur de mare tehnicitate care intr n atribuiile medicului.
Asistentul medical ajut efectiv medicul n realizarea acestei proceduri.
Cateterul venos central este un cateter venos steril, confecionat din cauciuc poliuretan sau silicon, care
se introduce transcutan, ntr-o ven central de calibru mare, aa cum sunt venele subclavicular i
jugular.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

105

Indicaii
- colaps circulator periferic (venele periferice sunt colabate prin prbuirea circulaiei periferice;
- administrarea unor cantiti mari de fluide n urgene;
- tratament intravenos ndelungat;
- nutriie parenteral cu soluii polinutritive (ex. Kabiven);
- monitorizarea presiunii venoase centrale.
Dezavantaje
- este mai costisitoare dect terapia venoas periferic;
- risc crescut de complicaii: pneumotorax, sepsis, formarea de trombi;
- perforarea de organe i vase n timpul montrii;
- scderea gradului de mobilizare a pacientului.
Pregtirea materialelor
Pentru inseria cateterului venos central:
- se vor pregti pe cruciorul de lucru, separnd circuitul materialelor sterile curate cu cel al
materialelor murdare, urmtoarele:
- halate;
- mnui sterile;
- mti chirurgicale;
- cmpuri sterile;
- pduri alcoolizate;
- trusa de perfuzat;
- 2 catetere venoase centrale de 14-16 G;
- seringi de diferite mrimi sterile (2, 5, 10 ml);
- soluii saline sterile n pungi sau flacoane;
- soluii anestezice: Xilina 1%;
- comprese de tifon sterile;
- a steril pentru sutur;
- foarfec steril;
- fixator transparent i semipermeabil;
- fiole cu heparin i cu ser fiziologic pentru verificarea i splarea cateterului;
- leucoplast;
- etichete;
- unguent cu antibiotic;
Materialele sterile se vor aeza pe un cmp steril.
Pentru ndeprtarea cateterului venos central:
- mnui de unic folosin;
- trus cu pense sterile, bisturiu;
- pduri alcoolizate / comprese sterile;
- pansament transparent, adeziv;
foarfece steril, unguent cu betadin;
- recipiente sterile cu medii de cultur pentru nsmnarea sngelui recoltat de pe vrful cateterului
extras, dac este necesar.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se obine consimmntul informat al pacientului/familiei;
- se face anamneza pacientului de ctre medic pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod,
xilin, latex;
- se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg pentru a produce dilatarea venelor centrale i pentru a
preveni riscul de embolism;
- se aeaz o aleza sub regiunea cefalic a pacientului pentru a proteja lenjeria de pat;
- se ntoarce capul pacientului spre partea opus interveniei pentru a preveni contaminarea zonei de
inserie a cateterului cu eventuali ageni patogeni provenii din cile respiratorii i pentru a face zona
mai accesibil (o asistent va menine pacientul n aceast poziie);
- se pregtete zona de intervenie: radere la nevoie, dezinfecie / aseptizare, evitndu-se zonele iritate,
inflamate;
- medicul este ajutat s i pun masca, halatul, mnuile;

106

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- se acoper zona de intervenie cu un cmp steril decupat la mijloc, astfel nct, deschiztura s
corespund traiectului venei;
- se ofer medicului seringa cu xilin pentru a efectua anestezia local;
- se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul;
- n timp ce medicul introduce cateterul n ven, asistenta pregtete soluia de perfuzat la care
adapteaz trusa de perfuzat i elimin aerul de pe tubul perfuzorului;
- medicul ataeaz apoi amboul perfuzorului la cateter i stabilete ritmul de scurgere;
- medicul fixeaz prin sutur aripioarele cateterului la piele;
- se cur i se dezinfecteaz zona lsndu-se s se usuce;
- se aplic apoi fixatorul transparent, semipermeabil i eticheta cu data inseriei cateterului venos
central;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa general;
- pentru a menine permeabilitatea i buna funcionare a cateterului se folosesc soluii diluate de
heparin (10 pn la 100 U.I. heparina pe ml de soluie salin) sau ser fiziologic.
Supravegherea cateterului i a pacientului
- se schimb pansamentul cateterului la fiecare 48 ore, iar fixatorul la 3 zile sau o dat pe sptmn
dac nu se ud sau se murdrete;
- perfuzorul se schimb la 72 ore i soluiile perfuzabile de lung durat la 24 ore, utiliznd tehnicile
aseptice;
- se verific periodic locul de inserie pentru a surprinde eventualele semne de inflamaic, deconectare
sau drenaj;
- se monitorizeaz cu atenie pacientul pentru a surprinde precoce semnele unor complicaii:
- embolie: paloare, cianoz, tuse seac, dispnee, tahicardie, sincop, oc;
- pneumotorax: respiraie superficial, asimetria micrilor toracice, tahicardie, junghi toracic;
- se anun medicul i se intervine de urgen n caz de complicaii.
ndeprtarea cateterului
- se explic procedura pacientului;
- se aeaz pacientul n decubit dorsal;
- se spal minile, se mbrac mnui i se aplic masca pe fa;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

107

se ntrerupe perfuzia;
se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi, fixatorul;
se ndeprteaz mnuile i se fricioneaz minile cu un gel antiseptic;
se mbrac apoi mnui sterile;
se inspecteaz zona de inserie a cateterului pentru a vedeadac sunt
semne de inflamaie;
se taie firele de sutur utiliznd bisturiul i o pens steril;
se coate cateterul printr-o micare sigur;
se aplic unguent cu betadin pe locul de inserie, se acoper cu o compres steril i se fixeaz cu un
bandaj adeziv, transparent i semipermeabile;
- se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac este ntreg i dac nu prezint semne de
infecie;
- n cazul n care se suspecteaz o infecie, se taie vrful cateterului cu o foarfece steril, se introduce
n recipientul steril cu mediu de cultur, se eticheteaz i se trimite Ia laborator pentru examinare;
- se arunc materialele folosite n recipientele de colectare.
7.5Transfuzia sanguin
Este o substitutiv administrat cu scopul de a corecta un deficit congenital sau ctigat n unul sau mai
muli constitueni ai sngelui.
Se bazeaz pe utilizarea de derivate sanguine preparate pornind de la o donare de snge efectuat cu
respectarea principiilor voluntariatului, benevolatului, anonimatului i a lipsei de beneficiu. Orice indicaie
de administrare a anei terapii transfuzionale, trebuie fcut de un medic i documentat n Foaia de observaie
a pacientului.
Responsabilitatea medicului se extinde att asupra administrrii propriu-zise a produsului sanguin ct i asupra
monitorizrii posttransfuzionale a pacientului.
Tipuri de transfuzie
Homolog - procedur prin care un component sanguin / snge total recoltat de la un donator, este
administrat unui pacient, altul dect donatorul;
Autolog - procedura prin care un component sanguin / snge total recoltat de la o persoan, special
n acest scop este administrat aceleiai persoane.
Clasificarea produselor sanguine
Prin produs sanguin se nelege orice substan terapeutic preparat din snge.
Produsele sanguine se mpart n dou mari categorii:
a) Produse sanguine labile (P.S.L.): snge total, concentrate celulare sanguine, plasm
Caracteristici:
- au valabilitate redus n timp i condiii stricte de conservare;
- administrarea lor la primitor necesit respectarea regulilor imunologice destinate a asigura
compatibilitatea ntre primitor i unitatea sanguin de transfuzat.
b) Produse sanguine stabile: produse derivate din snge (albumin, imunoglobulin, concentrate de factor
VIII, factor IX, etc.)
Caracteristici:
- valabilitate extins n timp;
- condiii de conservare mai puin severe;
- administrarea lor nu necesit efectuarea prealabil a testelor de compatibilitate.

Indicaii i precauii n utilizarea produselor sanguine


a) Snge total
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Este recoltat ntr-un container de plastic steril, apirogen, de unic folosin care conine o soluie
anticoagulant. La adult, o unitate de snge integral arc un volum de 400/450/500 ml.
Indicaii
materie prim pentru componente sanguine n caz de traumatismne, hemoragii sau arsuri. Precauii
de utilizare:
- compatibilitatea cu primitorul constituie baza seleciei unei uniti de snge total pentru a fi
transfuzat (primitorul cu grupa sanguin A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi
O, fiind necesar i compatibilitatea de factor Rh.);
- filtru pentru microagregate, obligatoriu de utilizat n timpul transfuziei;
- timp de administrare: n minim 30 min. de la scoaterea din frigider, maxim 4 ore;
- verificarea aspectului pungii i coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii (cca.35 zile).
b) Concentrat eritrocitar
Este obinut din snge total din care se extrage o parte din plasma unitii. O unitate adult de concentrat
eritrocitar conine 200-250 ml, toate eritrocitele din unitatea de snge total iniial, majoritatea leucocitelor,
i o cantitate variabil de trombocite.
Indicaii:
anemii;
hemoragii;
- pierderi sanguine postchimrgicale.
Precauii n utilizare:
- compatibilitatea cu primitorul (compabilitate O AB i Rh);
- filtru pentru microagregate obligatoriu n timpul transfuziei;
- verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii (cca. 42 zile).
c) Concentrat trombocitar standard
Se obine prin concentrarea majoritii trombocitelor dintr-o unitate de snge total ntr-un volum redus de
plasm. O unitate adult conine 50-60 ml.
Indicaii:
trombocitopenie sever.
Precauii n utilizare:
- compatibilitatea O AB i Rh cu primitorul este indicat dar nu obligatorie, dect n administrrile
repetate de trombocite;
- filtru pentru microagregate;
- timp de administrare: max. 20 min./unitate;
- verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii (cca. 5 zile).

109

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

d) Concentrat leucocitar
Se obine din snge integral din care s-au extras prin citaferez eritrocitele i 80% din plasm. Indicaii:
tratarea sepsisului care nu rspunde la tratamentul cu antibiotice i n granulocitopenii, cnd se poate
administra o unitate (de obicei 150 ml), zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului.
Precauii n utilizare:
- compatibilitate Rh;
- administrare de antipiretic ntruct transfuzia de concentrat leucocitar determin febr i frisoane;
- agitarea uoar a flaconului/pungii nainte, pentru omogenizare i pentru prevenirea conglomerrii
celulelor.
e) Plasm proaspt congelat
Se obine fie dintr-o unitate de snge total, fie prin plasmaferez. Se congeleaz la o temperatur (-25C) i
ntr-un interval de timp care permit meninerea adecvat a factorilor de coagulare n stare funcional. O
unitate conine 200-300 ml.
Indicaii:
- tulburri de coagulare (hemofilie);
- ocul postoperator;
- afeciuni hepatice;
- transfuzii masive.
Precauii n utilizare:
- compatibilitate O AB i Rh;
- filtru pentru microagregate;
- timp de administrare: max. 20 min/unitate;
- se utilizeaz imediat dup dezgheare (se dezghea ntr-un mediu cu temperatur controlat, la 37
C, n 30 minute);
- verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii(12 luni n cazde conservare la -25C).
f) Albumin
(protein plasmatic) n concentraie de 5%, 25%
Indicaii:
tratarea hipoproteinemiei cu sau far edeme;
prevenirea hemoconcentraiei;
restabilirea volumului circulant n caz de traumatisme, arsuri, infecii severe.
Nu este necesar nici un fel de compatibilitate.
Pregtirea Materialelor
- trus de transfuzat snge, prevzut cu filtru pentru microagregate i cu tub simplu sau n
y.

- mnui sterile;
- halat curat;
- pung sau flacon cu Ser fiziologic;
- produsul sanguin: snge total sau derivate de snge eliberate de Punctul de transfuzii sanguine (PTS)
din spital pe baza bonului cerere;
- stativ pentru suspendarea pungii cu produsul sanguin;
- echipament pentru montarea branulei, cateterului dac este necesar.
Efectuarea procedurii
- se explic procedura pacientului i se obine consimmntul scris; n cazul minorilor semneaz
prinii;
- se msoar funciile vitale ale pacientului;
- se verific corespondena datelor de pe pung cu cele ale pacientului;
- se verific aspectul produsului, termenul de valabilitate;
- se efectueaz proba de compatibilitate Jeanbreau ntre sngele pacientului/primitorului (se recolteaz
2-3 ml. snge venos) i cel al donatorului (sngele din pung);
- se nclzete sngele la temperatura corpului;
- se spal minile, se mbrac mnui sterile;
- se deschide trusa de transfuzat i se adapteaz la punga cu Ser fiziologic; dactransfuzorul

are 2 capete (transfuzor n Y), un capt se adapteaz la punga


cuSer fiziologic iar cellalt
capt la punga cu produsul sanguin;
se suspend punga/pungile
n stativ;AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
MONITORUL OFICIAL
se umple camera de picurare la jumtate cu Sef fiziologic, n timp ce tubul racordat la punga cu snge
este nchis;
se elimin aerul de pe antena transfuzorului lsnd s curg cteva picturi din soluia de Ser
fiziologic;
dac trusa de transfuzie are un singur tub, se nchide prestubul, se schimb punga cu ser fiziologic cu
cea cu snge;
se ataeaz apoi, prin tehnica aseptic, amboul transfuzorului la branul sau cateter i se ajusteaz
ritmul de scurgere n funcie de tipul produsului sanguin;
dac transfuzorul este n Y, se procedeaz la fel numai c nu mai este nevoie s se schimbe pungile;
n acest caz, se nchide tubul adaptat la punga cu ser i se deschide tubul adaptat la punga cu snge;
se efectueaz proba biologic Oelecker lsnd s curg n jet 20 ml snge dup care se regleaz
ritmul de scurgere la 10-15 pic./min timp de 5 minute;
se supravegheaz pacientul n acest interval i dac nu apar semne de incompatibilitate se repet
operaia (se las ali 20 ml snge s curg n jet, se reajusteaz ritmul la 10-15 pic./min. timp de 5
min, n care se observ pacientul);
dac nici de data aceasta nu apar semne de incompatibilitate se continu transfuzia n ritmul stabilit;
se aplic pe pung o etichet cu data i ora la care a nceput transfuzia;
dac apar reacii adverse / semne de incompatibilitate se oprete transfuzia cu snge, se continu
perfuzia cu soluia salin i se anun imediat medicul;
riscul de apariie a reaciilor adverse este crescut n primele 15 min.;
nu se administreaz n punga cu produsul sanguin medicamente sau alte soluii perfuzabile;
se nregistreaz orice eveniment aprut n cursul transfuziei (febr, frison, erupie alergic);
n caz de reacie advers se aplic procedura standard;
dup terminarea transfuziei se noteaz n fia pacientului ora, starea general a pacientului, sub
semntura asistentei care a efectuat transfuzia;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- punga se trimite la unitatea de transfuzii sanguine mpreun cu o mic cantitate de snge (5-6 ml.) i
se pstreaz 48 ore;
- se supravegheaz pacientul n urmtoarele 24-48 ore posttransfuzie.
7.6 Protocol de investigare/ nregistrare a unei reacii acute transfuzionale
- se oprete transfuzia i se pstreaz abordul venos cu ser fiziologic n timp ce se face o evaluare
iniial a reaciei acute;
- se anun medicul;
- se raporteaz imediat toate reaciile transfuzionale responsabilului cu hemovigilena i centrului de
transfuzii de snge furnizor;
- se nregistreaz n foaia de observaie a pacientului;
- tipul reaciei (febril, alergic, oc);
- intervalul ntre nceputul transfuziei i apariia reaciei;
- tipul i volumul psl transfuzat;
- codurile unice ale psl transfuzate;
- imediat dup apariia reaciei se recolteaz urmtoarele probe de snge, se completeaz formularul de
cerere de analize i se trimite pts/cts furnizor;
- o prob far anticoagulant + o prob pe anticoagulant (edta) de la braul opus;
- hemocultura dac se suspecteaz oc septic;
- unitatea psl + trusa de transfuzie;
- prima emisie de urin post reacie + proba pretransfiizional a pacientului folosit la determinarea
grupei sanguine i a compatibilitii;
- se completeaz un formular de raportare a reaciilor transfuzionale;
- dup investigaiile iniiale se trimit la pts/cts;
- probe de snge (1+1/edta) recoltate la 12 ore i 24 ore
de la apariia reaciei (de labraul
opus);
- toate emisiile de urin (probe + volum) din urmtoarele 24 ore.
7.7 Autotransfuzia (transfuzia autolog)
Autotransfuzia este reinfuzia propriului snge dup ce a fost colectat i filtrat.
Este efectuat nainte, n timpul i dup interveniile chirurgicale sau traumatisme.
Avantaje
- nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibiliti lor sau greelilor de stabilire a grupelor de
snge;
- nu se transmit boli;
- pierderea de snge este nlocuit imediat;
- sngele auto transfuzat conine un nivel normal de
2,3 diposfoglicerat care ajuta la
oxigenarea esuturilor.
Linii Directoare
- recoltarea de snge pentru autotransfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu
intervenii chirurgicale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge;
- colectarea de snge se poate face cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie;

- de multe ori, n interveniile chirurgicale cu pierderi mari de snge, se folosete un aparat conectat
intraoperator i postoperator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i
l auto transfuzeaz;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- trebuie monitorizat i notat cantitatea de snge care se autotransfuzeaz;
- pacienii care au donat preoperator snge vor fi sftuii s rmn n repaus
la pat nc 10
minute dup donare, s bea ct mai multe lichide n orele imediat urmtoare;
- pacienii cu auto transfuzie vor fi monitorizai cu atenie n timpul transfuziei
i dup aceea
ntruct pot s apar reacii vasovagale (hipotensiune, bradicardie i hipovolemie n special la
pacienii vrstnici).
Capitoul 8 SONDAJE, SPLATURI, CLISME
8.1

Tubajul nazogastrlc

Scop/Indicaii
- aspirarea coninutului gastric;
- alimentaia enteral;
- introducerea unor medicamente;
- obinerea sputei nghiite pentru cercetarea bacilului Koch.
Materiale necesare
- tav sau crucior pentru materiale;
- sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;
- seringa de 20 ml; sering Guyon (50 ml) steril;
- tvia renal;
- soluie pentru lubrifiere (aqua gel);
- mnui de unic folosin;
- comprese;
- eprubete, pung colectoare pentru colectarea coninutului eliminat;
- alimente, medicamente n funcie de scop i indicaie;
- pahar mat, leucoplast, prosoape, erveele de hrtie;
- prosop, cmp pentru protecia lenjeriei.
Pregtirea pacientului
- se explic scopul i necesitatea, modul de derulare a procedurii, durat;
- se explic modul de colaborare, se obine consimmntul;
- se ndeprteaz proteza dentar i se pune ntr-un pahar mat cu ap;
- sonda se poate introduce pe cale nazal sau bucal;
- pacientul este rugat sau ajutat s-i curee nasul;
- se alege nara n funcie de permeabilitate, punnd pacientul s respire alternativ pe o nar sau alta.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical;
- se aleg materialele n funcie de indicaie;
- se identific pacientul;
- se instaleaz pacientul n poziie eznd sau semieznd;
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se protejeaz lenjeria pacientului cu un prosopsau uncmp plasat sub brbie;
- se msoar distana dintre lobul urechii i vrful nasului pn la apendicele xifoid;
- se marcheaz locul celor 2 msurtori sau se noteaz distanele dac sonda este
gradat;
- se d pacientului s in tvia renal sub brbie;
- se umezete vrful sondei pentru a asigura naintarea;
- sonda se introduce cu grij prin nara selectat mpingnd-o spre spate n jos;
- nghiirea se face lent, dnd pacientului la nevoiecantiti mici de
ap;
- pacientul nghite pn la primul semn;
- se observ starea pacientului deoarece pot apare tuea, cianoza, tulburri respiratorii, ceea ce arat c
sonda a ajuns n traheea;

113

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- pacientul este rugat s nghit ncet pn la al doilea semn;


- se verific poziia sondei prin una din urmtoarele metode:
- aspirarea coninutului stomacal;
- introducerea aerului;
- introducerea captului liber al sondei ntr-un pahar cu ap;
- pentru alimentaie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie fcut prin control
radiologie;
- cnd sonda a ajuns n stomac la diviziunea 45 sau 55, n funcie
de calea pe care s-a
introdus, se fixeaz cu leucoplast pe nas astfel nct s nu
mpiedice vederea i s nu
preseze nasul;
- se realizeaz o bucl din partea liber a sondei pentru a permite micarea liber a capului i se face a
doua fixare;
- pacientul este aezat n poziie comod;
- se continu tubajul conform scopului i indicaiei;
- ntre dou folosiri:
- sonda se clampeaz;
- se ataeaz la sond punga colectoare.
Supravegherea sondei
- se verific poziia;
- se verific starea narinei;
- se schimb leucoplastul de fixare i locul;
- se verific permeabilitatea sondei;
- se asigur igiena oral.
Msuri pentru combaterea incidentelor
- dac pacientul nu colaboreaz, la recomandarea medicului se poate folosi spray anestezic;
- sonda a ptruns n cile respiratorii (pacientul tuete, se cianozeaz) se retrage, pacientul este lsat
s se liniteasc, se ncearc din nou;
- senzaia de vom i grea se combate prin respiraii profunde.
Indicaii privind schimbarea sondei:
- sondele de cauciuc pot fi lsate pe loc 2-3 zile iar cele din material plastic 4-7 zile;
- cnd exist indicaia de schimbare a sondei ntre ndeprtare i repunere trebuie s existe un repaus
n timpul nopii de 6-8 ore;
- sonda se repune folosind cealalt narin.
ndeprtarea sondei
Materiale necesare
- tav sau msu pentru materiale;
- erveele de hrtie;
- mnui de unic folosin;
- tvi renal;
- prosop;
- pahar cu ap.
Efectuarea procedurii
- se verific recomandarea medicului privind ndeprtarea/schimbarea sondei;
- se explic procedura;
- pacientul este aezat n poziie semieznd sau eznd n funcie de starea general;
- se aplic sub brbia pacientului un prosop;
- se spal minile, se mbrac mnui de unic folosin;
- se verific dac sonda este pensat;
- se ndeprteaz leucoplastul cu blndee de pe nas i fa;
- pacientul este rugat s inspire i s rmn n apnee;
- se prinde sonda ntre degete i se preseaz bine, apoi se retrage ncet pn aproape de faringe, apoi
cu o micare rapid se ndeprteaz;
- n timpul extragerii sonda poate fi ghidat cu cealalt mn folosind erveele sau prosop de hrtie
prinznd captul liber;

- pacientul este rugat s respire normal;


- se ofer un pahar cu ap pentru a-i clti gura.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

8.2 Spltura gastric

Indicaii:
- intoxicaii alimentare;
- supradozarea medicamentelor;
- stenoz piloric pentru ndeprtarea stazei;
- naintea unor operaii pe stomac;
- naintea gastroscopiei.
Materiale necesare
- sonda Faucher sau sonde gastrice mai mici sterile, adaptate vrstei;
- plnia de 11 1,5 1;
- seringa Guyon de 200 cm3;
- vas colector gradat;
- lichid pentru spltura n funcie de scop;
- tvi renal;
- pahar cu ap;
- can de sticl sau metal de 5 1;
- pens;
- scaun;
- crbune animal, soluii antidot dup caz;
- eprubete pentru recoltare, n caz de intoxicaii;
- 2 sorturi impermeabile;
- band leucoplast;
- prosop;
- erveele de hrtie;
- eventual deschiztor de gur, ustensile de intubaie i aspiraie.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se informeaz pacientul asupra necesitii procedurii;
- se explic pacientului modul de derulare a procedurii;
- se informeaz pacientul c este posibil s aibe senzaie de vom;
- se obine colaborarea i consimmntul;
- se aeaz pacientul pe scaun cu faa spre lumin;
- se protejeaz lenjeria cu un prosop prins n jurul gtului i
cu un or de material plastic;
- se ndeprteaz proteza;
- se ofer pacientului tvia renal i este rugat s o in sub brbie cu ambele mini (imobilizeaz
minile i capteaz saliv);
- este instruit s respire profund pentru a combate eventuala senzaia de vom.
Efectuarea Procedurii
- se aduce vasul colector lng pacient;
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se pune or de material plastic pentru procedur;
- se umezete sonda cu ap;
- se aeaz n partea dreapt a pacientului i fixeaz capul acestuia ntre torace i antebra;
- se solicit pacientului s deschid gura i s respire profund;
- se introduce captul rotunjit al sondei pn la peretele posterior al faringelui aproape de rdcina
limbii, pacientul fiind invitat s nghit;
- se supravegheaz permanent starea pacientului pentru a evita ptrunderea sondei n cile respiratorii
(atenie la facies, respiraie, apariia tusei);
- sonda nainteaz ncet n esofag i spre stomac pn la diviziunea 45-50 la arcada dentar;
- se adapteaz plnia la captul liber al sondei;

115

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- se coboar plnia sub nivelul toracelui i se umple cu lichid la temperaturade 25-26, 300500 ml;
- se ridic uor plnia deasupra capului pacientului pentru a permite ptrunderea blnd a lichidului;
- nainte de terminarea coloanei de lichid din plnie,
aceasta se coboar
sub nivelul
stomacului (epigastralui) pentru a permite lichidului
din stomac s se ntoarc n
conformitate cu principiul sifonajului;
- se golete coninutul plniei n vasul colector;
In caz de intoxicaii, primul lichid eliminat se capteaz separat pentru a se putea face recoltrii
- se repet operaiunea de 4-5 ori pn cnd lichidul eliminat este curat, far resturi alimentare sau
alte substane, cantitatea de lichid folosit fiind de 3-5 1 n intoxicaii;
- se detaeaz plnia;
- se penseaz bine captul liber al sondei pentru a nu permite coninutului din lumenul sondei sa
curg n faringe sau cavitatea bucal de unde ar putea fi aspirat;
- se retrage sonda lent pn la nivelul faringelui apoi cu o micare rapid se
ndeprteaz;
- se ofer pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura;
- se terge gura i brbia pacientului;
- se ndeprteaz tvia renal.
ngrijirea pacientului dup spltur
- se supravegheaz funciile vitale;
- este posibil s acuze uoar disfagie care dispare far tratament.
Observaii
Poziia sondei se verific astfel:
- se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap i se observ
dac apar bule de aer;
- se introduce aer prin sond i se ascult cu ajutorul unui stetoscop;
- se supravegheaz pacientul: dac se cianozeaz, apare reflexul de tuse este semn c sonda a ajuns
n cile respiratorii i se retrage.
8.3
-

Tubajul duodenal Scop/indicaii:


extragerea coninutului duodenal n vederea unor teste de diagnostic;
drenarea cilor biliare;
administrarea unor lichide hidratante i nutritive, a unor medicamente;
aspirare continu la pacienii chirurgicali.

Materiale necesare
- sond Einhorn steril;
- 2 seringi de 20 ml, sering guyon;
- mnui de unic folosin;
- pens;
- muama, alez, prosop;
- pern cilindric sau un sul dintr-o ptur;
- tvi renal;
- materiale n funcie de scop (eprubete, soluie sulfat de magneziu, novocain, lichide pentru
hidratare i pentru alimentare, medicamente);
- pahar cu ap.
Pregtirea pacientului:
- se explic scopul i necesitatea;
- se obine consimmntul;
- se ndeprteaz proteza dentar dac exist i se plaseaz ntr-un pahar cu ap;
- se alege nara funcional;
- se aeaz pacientul n poziie eznd sau semieznd.
Efectuarea procedurii:
- se introduce sonda dup tehnica tubajului gastric, pn n stomac;
- se aeaz apoi pacientul n decubit lateral drept cu capul mai jos;
- se introduce sub hipocondrul drept o pern cilindric sau un sul realizat dintr-o ptur rulat;

se aeaz n faa pacientului o muama acoperit cu aleza;


se instruiete pacientul s nghit incet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute;
este atenionatMONITORUL
c nghiireaOFICIAL
rapid favorizeaz
ncolcirea
n stomac;
AL ROMNIEI,
PARTEA sondei
I, Nr. 669
bis/31 .X.2013
se verific poziia sondei prin:
- introducerea captului liber al sondei ntr-o eprubeta - normal sescurge bila;
- se insufl 60 ml aer n sonda i sencearc recuperarea dup
1
min.dac
se
obin mai
puin de 20ml sonda este n duoden;
- se introduc 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai - sonda este un duoden;
- control radiologie;
- la diviziunea 75 la arcada dentar, sonda este n duoden i se continu tubajul n conformitate cu
scopul urmrit.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- sonda poate s rmn pe loc pentru ndeplinirea scopului propus;
- sonda se poate retrage n 3 pai:
- nti pn la nivelul stomacului;
- apoi pn la nivelul faringelui;
- cu o micare rapid se extrage n cavitatea bucal;
- se ofer pacientului ap s-i clteasc gura.
8.4 Sondajul vezical la femeie Scop/indicaii
- evacuarea coninutului vezicii urinare cnd aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinii
n caz de incontinen;
- spltura vezical.
Material necesar:
- sonde urinare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni;
- tavi renal;
- mnui sterile i mnui de unic folosin;
- soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau ap steril, soluii
sterile pentru lubrifierea sondei;
- pungi colectoare;
- materiale pentru toaleta organelor genitale;
- muama, alez;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- 1-2 eprubete sterile;


- 1-2 eprubete curate i uscate.
Pregtirea pacientei:
se informeaz pacienta privind derularea procedurii; se
obine colaborarea i consimmntul; se aeaz pacienta
n poziie ginecologic; se asigur intimitatea.
Efectuarea procedurii:
- se identific pacienta i se verific recomandarea medical;
- se protejaz patul cu aleza si cu muama;
- se dezbrac partea inferioar a corpului;
- se mbrac mnui de unic folosi;
- se efectueaz toaleta regiunii vulvare cu ap si spun;
- se schimb mnuile cu cele sterile;
- se evideniaz meatul urinar;
- se dezinfecteaz orificiul uretral de sus n jos folosind 2-3 tampoane;
- se prinde sonda ntre degetele mediu i inelar ale minii dominante;
- se lubrifiaz sonda cu ulei steril;
- se ine sonda cap pe un creion n timpul scrisului i se introduce n uretra la o adncime de 4-5 cm;
- se continu sondajul n funcie de scopul propus.
ngrijirea pacientei dup procedur
- este ajutat s se imbrace, s se aeze ntr-o poziie comod;
- se verific dac acuz disconfort;
- dac acuz dureri sau sngereaz se anun medicul.
8.5 Sondajul vezical Ia brbat
Scop/indicaii:
- evacuarea coninutului vezicii urinare cnd aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinei
n caz de incontinen;
- spltura vezical.
Material necesar:
- sonde urmare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni;
- tvi renal;
- mnui sterile i mnui de unic folosin;
- soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau ap steril, soluii
sterile pentru lubrifierea sondei;
- pungi colectoare;
- materiale pentru toaleta organelor genitale;
- muama, alez;
- 1-2 eprubete sterile;
- 1 -2 eprubete curate i uscate.

119

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Pregatirea pacientului
- se informeaz pacientul despre derularea procedurii;
- se obine colaborarea i consimmntul;
- se aaz pacientul n decubit dorsal cu picioarele ntinse uor deprtate cu o pern tare sub bazin.
Efectuarea procedurii:
Primul sondaj vezi cal la brbat se face de ctre medic, procedura poate fi fcuta de ctre asistentul medical pe
baza unui protocol stabilit i semnat de medice#
- se verific recomandarea medical;
- se aaz pacientul n poziia recomandat;
- se protejeaz patul cu alez i muama;
- se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- se efectueaz toaleta glandului cu ap i spun;
- se dezinfecteaz meatul urinar folosind 3tampoane, serfiziologic isoluie antiseptic;
- se schimb mnuile cu cele sterile;
- se prinde sonda cu mna dominant;
- se lubrifiaz n ntregime i extremitatea liberse introducencet la o
adncime de 10-15
cm;
- n timpul introducerii sondei, penisul se ine n poziie vertical, se respect traiectul fiziologic al
uretrei;
- se continu sondajul conform scopului.
ngrijirea pacientului dup procedur
- sonda poate s rmn pe loc n funcie de scop;
- pacientul este aezat ntr-o poziie comod;
- se verific dac acuz disconfort, dac are senzaie de arsur.
Observaii
- Dac sonda rmne n vezic pentru mai multe zile, se folosete sonda foley, la care dup introducere
folosind ser fiziologic steril se umfl balonaul care fixeaz sonda n interiorid vezicii;
- Captul exterior al sondei se adapteaz la o pung colectoare sau ntre dou miciuni se clampeaz cu o
pens.
8.6 Spltura vezical
Este introducerea unei soluii medicamentoase prin sond n vezica urinar.
Scop/indicaii:
- ndeprtarea exudatelor patologice rezultate n urma inflamaiei mucoasei vezicale;
- curirea cavitii n vederea realizrii unor explorri (cistoscopie), pielografie.
Responsabiliti
Medicul - recomand efectuarea procedurii i, la brbat, efectueaz primul sondaj Asistentul medical: monteaz
sonda;
efectueaz spltura; noteaz
tehnica.
Materiale necesare
Pentru protecie:
- muama, aleza;
- prosoape;
- mnui de unic folosin.
Pentru dezinfecie i toalet extern:
- oxicianur de mercur 1/5000;
- bazinet;
- tvi renal;
- comprese;
- mnui de unic folosin;
- pensa porttampon.

Pentru spltur:
- sonda urinar (dac nu este montat);
- dou pense hemostatice;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- sering guyon, la nevoie medii de cultur;
- ser fiziologic steril;
- soluie de spltur la temperatura corpului recomandat de medic;
- soluie de rivanol 0.1-2%;
- nitrat de argint 1-4%;
- vaselin steril sau ulei de parafin pentru lubrifiere.
Pregtirea pacientului
- se anun, se explic necesitatea efecturii procedurii;
- se asigur respectarea intimitii;
- se efectueaz toaleta extern;
- se aaz n poziie ginecologic;
- se protejeaz patul cu alez i cu muama.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific indicaia medicului;
- se obine consimmntul;
- se ncepe cu toaleta organelor genitale;
- se continu cu sondajul vezical evacuator;
- se adapteaz la sond seringa Guyon;
- se introduc 80-1 OOml soluie;
- se detaeaz seringa i se las s se elimine lichidul ntr-un bazinet sau n tva renal;
- se repet operaia pn cnd lichidul evacuat este limpede;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

ngrijirea pacientului dup procedur


- sonda rmne pe loc, fiind nchis cu o pens sau racordat, dup caz, la o pung colectoare;
- se observ aspectul meatului urinar.
8.7

Clima evacuatorie Scop/indicaii:


- pregtirea pacientului pentru examinri endoscopice i cardiologice;
- pregtirea pentru intervenii chirurgicale;
- evacuarea coninutului rectal n caz de constipaie.

Materiale necesare
- de protecie:
paravan;
muama;
alez;
nvelitoare;
mnui de unic folosin;
- pentru clism:
- irigator, tub de cauciuc lung de 1,5-2 m;
- canul rectal steril;
- par de cauciuc pentru sugar;
- tvi renal;
- plosc;
- ap cald (35-37) 500-1000 ml pentru aduli, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari;
- stativ pentru irigator;
- materiale pentru creterea efectului purgativ: sare (1 linguri la 1 1 de ap), ulei de ricin (4
linguri la 1 1 ap), glicerin (40 gr. la 500 ml ap), spun (1 linguri ras la 1 1 ap);
- vaselin pentru lubrifierea canulei;
- comprese sterile.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul;
- se explic derularea procedurii;
- se asigur pacientul de respectarea pudorii;
- se alege poziia n funcie de starea general:
decubit dorsal cu membrele inferioare uor flectate i coapsele deprtate;
decubit lateral stng cu membrul inferior ntins i cel drept flectat;
genupectoral
- se izoleaz patul cu un paravan;
- se protejeaz cu alez i muama.

Efectuarea procedurii
Este n funcie de tipul de clism: clism
evacuatorie simpl;
clismaOFICIAL
nalt; AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
MONITORUL
clisma prin sifonaj; clism
uleioas; clisma purgativ.
a) Clisma evacuatorie simpl
- se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul (la nevoie se aplic o pens);
- se verific temperatura apei;
- se umple irigatorul;
- se deschide robinetul i se elimin aerul dup care se nchide din
nou;
- se lubrifiaz canula cu vaselin folosind comprese
de tifon;
- se fixeaz irigatorul pe stativ;
- se spal minile i se mbrac mnui;
- se ndeprteaz fesele pacientului i se introduce canula prin anus n rect cu vrful orientat spre
partea anterioar apoi spre planul sacrului (pentru a respecta curbura rectului);
- se introduce canula 10-12 cm n lumenul rectului;
- se deschide robinetul sau pensa si se ridica irigatorul la
aproximativ 50 cm pentru a
favoriza scurgerea lichidului;
- se vorbete cu pacientul i este rugat s inspire adnc, s se relaxeze i s rein soluia 10- 15
minute;
- dac pacientul acuz durere se coboar irigatorul pentru a scdea presiunea lichidului;
- se nchide robinetul nainte de terminarea lichidului (pentru a nu ptrunde aer);
- se ndeprteaz canula i se pune n tvia renal;
- se schimb poziia pacientului n de decubit lateral drept, decubit dorsal pentru ca apoi s ptrund
mai profund;
- se capteaz scaunul n plosc sau se elimin la toalet.
b) Clisma nalt
- se efectueaz la fel ca i clisma simpl;
- se nlocuiete canula rectal cu o canul flexibil care poate ptrunde n colon la o profunzime de 3040 cm;
- irigatorul se ridic la 1,5 m pentru a crete presiunea apei;
- temperatura apei este mai sczut (15-16C)
pentru a crete efectul purgativ.
c) Clisma prin sifonaj
- se efectueaz pentru ndeprtarea, exudatelor, puroiului de pe suprafaa mucoaselor;
- canula este nlocuit cu o sond de 35-40 cm lungime cu diametru de 1,5 cm prevzut
cu
orifcii;
- irigatorul se nlocuiete cu o plnie de 1,5 1;
- se penseaz tubul de cauciuc lng canul;
- se lubrifiaz canula (sonda) i se introduce prin micri de rotaie pn n colonul sigmoid;
- se ridic plnia la nlimea de 1 m i se d drumul apei;
- se realizeaz sifonajul de 5-6 ori pn se elimin ap curat.
d) Clisma uleioas
- se folosesc aproximativ 200 ml ulei nclzit la 37C care se introduce lent, n 15-20 minute;
- se menine uleiul n rect 6-12 ore;
- se execut seara, eliminarea se face dimineaa;
- se folosete n constipaii cronice, fecalom;
- se protejeaz lenjeria de pat, existnd posibilitatea eliminrii necontrolate a scaunului.
e) Clisma purgativ
- efectul se bazeaz pe crearea unui mediu hiperton, atrage apa din esuturi i formeaz un scaun lichid
uor de eliminat;
- se folosete o soluie concentrat (250 ml ap cu 2 linguri MgS04);
8.8 Introducerea tubului de gaze Scop
Introducerea unui tub semirigid de 30-35cm lungime si 8-12 mm diametru cu marginile rotunjite, cu scopul

123

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

de a elimina gazele din colon in caz de meteorism abdominal.


Responsabiliti
Medicul - recomand montarea tubului.
Asistentul medical - poate efectua procedura far recomandare medical atunci cnd pacientul nu poate
evacua gazele n mod spontan.
Materiale necesare
muama, alez; tub de gaze steril; vaselin steril; comprese de tifon; mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului
se anun i se explic acientului faptul c deschiderea sfincterului anal pentru evacuarea gazelor va
crete starea de confort;
se aeaz pacientul n poziie ginecologic sau n poziie de decubit lateral;
Efectuarea procedurii
se spal minile;
se mbrac mnui de unic folosin; se unge tubul cu vaselin steril;
se departeaz fesele pacientului cu mna stng iar cu mna dreapt se introduce tubul
prin anus n rect, prin micri de rotaie, la o adncime de 15-20 cm;
pacientul este acoperit cu o nvelitoare;
se menine maxim 2 ore;
se retrage uor tot prin micri de rotaie;
daca este nevoie se poate repune 1-2 ore dupa ce se restabilete circulaia la nivelul mucoasei.
ngrijirea pacientului dup procedur
se face toaleta regiunii duale pentru a ndeprt vaselina; se aeaza pacientul comod; se nvelete
pacientul; se aerisete salonul;
se supravegheaz starea abdominal dup ndeprtarea tubului de gaze.
PARTEA IV - INTERVENII LA CARE ASISTENTUL MEDICAL PARTICIP ALTURI DE MEDIC
Capitolul 9 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA PUNCIILOR
9.1 Aspecte generale
Ptrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate natural sau neoformat (patologic) ori ntr-un
organ parenhimatos cu scop explorator sau terapeutic.
Funciile sunt de competena medicului cu excepia punciei venoase.
Scop/indicaii
- precizarea existenei, naturii, aspectului i compoziiei lichidului dintr-o cavitate;
- recoltarea lichidului pentru examene biochimice, bacteriologice i citologice;
- introducerea unei substane de contrast n vederea examinrii;
- prelevarea unui tegument de esut pentru examen histopatologic;
- evacuarea lichidului dintr-o cavitate cnd produce compresiune i jeneaz funcia;
- introducerea unor medicamente.
Tipuri de puncii
puncia toracic (toracocenteza);
- puncia peritoneal (paracenteza abdominal);
- puncia pericardic; puncia
articular;
- puncia osoas (medular);
puncia rahidian;
- puncia vezicii urinare;
- puncia coleciilor purulente;
- puncia biopsic.

Responsabiliti:
Medicul:
- stabilete indicaiile
i contraindicaiile;
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- explic pacientului derularea procedurii;
- obine consimmntul;
- efectueaz puncia.
Asistentul medical:
- pregtete materialele pentru puncie;
- particip la pregtirea pacientului;
- particip la actul punciei ndeplinind urmtoarele sarcini:
- asigur poziia pacientului i supravegheaz funciile vitale;
- servete medicului materialele necesare, dup caz (materiale pentru anestezie, materiale pentru
realizarea punciei propiu-zise, materiale pentru recoltri);
- preia materialul recoltat, l pregtete pentru trimiterea la laborator;
- ndeprteaz i colecteaz materialele folosite conform precauiilor universale;
- asigur ngrijirea pacientului dup puncie;
- noteaz n planul de ngrijire sau n foaia de observaie (dup caz), aspecte legate de puncie i
care in de competena sa.
9.2 Participarea asistentului medical la toracocentez
Procedura este descris la capitolul 12 (12.3 Toracocenteza)
9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei peritoneale (Paracenteza abdominal)
Ptrunderea n cavitatea peritoneal cu ajutorul unui ac sau trocar, prin traversarea peretelui abdominal.
Scop
Evacuarea lichidului de ascit cnd e n cantitate mare i jeneaz circulaia:
- la pacientul politraumatizat;
- n abdomenul acut chirurgical;
- pentru stabilirea existenei lichidului abdominal;
- pentru realizarea dializei peritoneale;
- explorator - precizarea diagnosticului terapeutic;
- terapeutic - pentru evacuarea lichidului
care provoac tulburri respiratorii i circulatorii
prin presiune exercitat asupra diafragmului.
Material necesar
Pentru anestezie local
- fiola cu soluie anestezic;
- ace pentru s.c. i i.m.;
- sering de 20 ml.
Pentru puncia cu scop diagnostic
- ace i.m. sau specifice;
- seringi de 20 ml;
- flacoane sterile pentru examen bacteriologic i anatomico-patologic.
Pentru puncia evacuatoare
- ace i.m. sau specifice sau cateter venos;
- sering de 20 ml;
- robinet cu 3 cai;
- tub de legtur;
- flacon sterii pentru colectarea lichidelor;
- vas gradat.
Pentru supraveghere
- tensiometru;
- cntar;
Pentru asepsie

125

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

mnui sterile;
comprese sterile;
soluie dezinfectaut;
cmpuri sterile;
pansament colant;
colector pentru ace folosite;
sac pentru eliminarea deeurilor septice.

Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea;
- se explic pacientului importana procedurii i necesitii medicale a acesteia;
- pacientul este prevenit, este ajutat s se instaleze n decubit dorsal
ntimpul punciei i 2
ore dup puncie;
- se informeaz pacientul c procedura dureaz aproximativ 30 minute pentru puncia exploatoare;
- se explic poziia n timpul punciei i este rugat s nu se mite;
- se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul;
- se recomand pacientului s-i goleasc vezica urinar;
- se msoar T.A. i pulsul naintea realizrii examenului;
- se degaj zona puncionat - forsa iliac stng pe linia spino-ombilical stng la locul de unire
ntre treimea extern cu treimea medie.
Efectuarea procedurii
Este de competena medicului, ajutat de 1-2 asisteni medicali.
Participarea asistentului medical la procedur
- aeaz pacientul n decubit dorsal la marginea stng a patului, uor nclinat
spre stnga;
- se dezinfecteaz locul unde se face puncia (fosa iliac stng);
- pregtete seringa cu anestezic i o nmneaz medicului pentru a face anestezia local;
- ofer medicului acul sau trocarul pentru puncie;
- medicul puncioneaz peretele cu acul orientat perpendicular circa 3-4 cm;
- se retrage mandrenul, se evacueaz lichidul, care se colecteaz n eprubete sterile, pentru examen
de laborator;
- asistentul medical preia eprubeta cu lichidul extras;
- n punctia cu scop evacuator la trocar se ataeaz un tub de polietilen pentru a asigura scurgerea
lichidului n vasul colector;
- acul sau trocarul se fixeaz la tegument;
- asistentul medical urmrete scurgerea lichidului care se realizeaz sub influena presiunii intra
abdominale, far s depeasc 4-6 1 la prima puncie;
- la sfritul punciei se scoate acul sau trocarul, se comprim locul un minut;
- pe locul nepturii se aplic un pansament steril.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pacientul rmne n repaus;
- se aaz cu locul nepat puin mai sus;
- se monitorizeaz locul punciei pentru sngerare, scurgerea n continuare a lichidului, apariia
semnelor de inflamaie;
- se asigur linite i temperatura optim;
- se supravegheaz funciile vitale 24 ore, se anun medicul la orice suspiciune;
- pacientul va fi servit la pat, se alimenteaz la pat;
- se msoar circumferina abdominal, se cntrete i se compar
cu
cea dinainte de
puncie.
Incidente/Accidente
Pot aprea n timpul punciei sau dup puncie:
- lezarea vaselor de snge sau a anselor intestinale;
- lezarea vezicii urinare, motiv pentru care aceasta se golete nainte de puncie;
- oc tulburri hidroelectrolitice care sunt prevenite prin eliminare lent;
- peritonit, fistul.

9.4 Participarea asistentului medical Ia efectuarea punciei pericardice


Scop/indicaii
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- evidenierea lichidului n cavitatea pericardic;
- evacuarea lichidului n cavitatea pericardic cnd pacientul prezint dispnee accentuat, hipotensiune
arterial, puncia reprezentnd o intervenie de urgen.
Puncia este efectuat de medic ajutat de dou asistente medicale. Locid punciei este ales de ctre medic n urma
unui control radiologie, n funcie de scop i cantitatea de lichid.
Materiale necesare
- cmp pentru protecia patului;
- material de dezinfecie: tampoane, soluii dezinfectante (betadin);
- materiale pentru puncie: 2-3 ace de lungime 8-10 cm i cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 - 50
ml, sering de 5 ml, ace pentru anestezie;
- pense;
- mnui de unic folosin;
- cmp chirurgical;
- medicamente pentru prevenirea accidentelor: atropin, morfin, tonicardice, soluii anestezice;
- tvi renal sau container pentru colectarea materialelor folosite;
- eprubete pentru colectarea lichidului.
Pregtirea pacientului
- pacientul este informat i ncurajat, avnd n vedere starea sa de boal;
- se face un examen radiologie;
- se aaz pacientul n poziia recomandat de medic n funcie de scop:
- semieznd - pentru puncia evacuatoare cnd locul ales este extremitatea apendicelui xifoid;
- decubit dorsal cnd locul ales este spaiul 5 intercostal stng la 6 cm de marginea stng a
sternului (pentru puncia exploatoare) sau spaiul 6-7 la jumtatea distanei dintre linia axilar
anterioar i cea medio-clavicular stng cnd cantitatea de lichid este mare.
Participarea asistentului medical Ia procedur
- puncia se face ntr-o ncpere cu instalaie de 02;
- se identific pacientul, se verific recomandarea medical;
- cu 30 de minute nainte se administreaz o fiol de atropin;
- se protejeaz patul;
- pacientul este ajutat s se dezbrace i s se aeze n poziia aleas de medic;
- se dezinfecteaz locul;
- se servete medicului seringa cu anestezic pentru a realiza anestezia;
- asistenta servete cmpul chirurgical pe care medicul l aaz sub locul punciei;
- se dezinfecteaz locul punciei i medicul execut puncia;
- asistenta supravegheaz pacientul, dac este nevoie l imobilizeaz;
- se observ faciesul, respiraia, pulsul, apariia dispneei;
- lichidul aspirat este transferat n eprubete i etichetat pentru a fi expediat la laborator;
- medicul retrage acul;
- asistenta dezinfecteaz locul i aplic un pansament steril cu band adeziv.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pacientul este aezat n decubit dorsal, cu toracele uor ridicat;
- se asigur repausul fizic i psihic;
- se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia pentru a identifica eventualele fenomene de
insuficien cardiac prin decomprimarea brusc produs de eliminarea lichidului;
- la recomandarea medicului se administreaz tonicardice.
9.5 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei rahidiene
Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac special n spaiul subarahnoidian la nivel:
- lombar (puncia lombar);
- toracal (puncia toracal);
- suboccipital (puncia suboccipital).

127

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Scop/indicaii
- msurarea presiunii lichiului cefalo-rahidian (L.C.R.);

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- prelevarea unei cantiti pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice;


- n traumatismele cranio-cerebrale i accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului
L.C.R. (sanguinolent - semn de hemoragie) i pentru msurarea presiunii acestuia;
- injectarea unor substane de contrast n mielografie sau a izotopilor radioactivi;
- administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenilor antimitotici;
- decomprimarea n cazul n care presiunea L.C.R. este crescut;
- n meningite;
- A.V.C., boli degenerative ale SNC
- traumatisme cranio-cerebrale i accidente vasculare cerebrale;
- diagnosticarea sclerozei multiple, a afeciunilor autoimune;
- rahianestezia.
Materiale necesare
- crucior rulant pentru materiale sau tav medical;
- mnui sterile, cmpuri sterile, comprese sterile;
- ace sterile pentru puncie, lungi de 8-10cm, subiri, cu bizou scurt, prevzute cu mandren i uneori cu
introducer;
- soluii dezinfectante (betadin sau alcool iodat);
- seringi sterile de 2-5ml;
- eprubete sterile;
- 1 -2 tvie renale;
- manometru Claude pentru msurarea presiunii L.C.R.;
- soluii de injectat cnd este cazul.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitatea, importana, durata
procedurii;
- se obine consimmntul informat scris al pacientului;
- se recomand ca vezica i rectul s fie goale;
- se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea sa, cu scopul i locul punciei;
- eznd cu capul flectat, umerii aplecai, spatele ndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele
inferioare sprijinite pe un scaun mic;
- se atenioneaz pacientul s menin poziia exact, iar n timpul procedurii s nu se mite;
- n decubit lateral la marginea mesei de operaie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen i
gambele flectate pe coapse, capul n flexie maxim, coloana vertebral arcuit, umerii n plan
vertical;
- se asigur intimitatea pacientului cu paravan, dac procedura se execut la salon.
Participarea asistentului medical la procedur
Procedura este de competena medicului.
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se aaza pacientul ntr-una din poziiile amintite n funcie de starea i recomandarea medicului;
- se recomand pacientului s respire adnc;

se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative;


se controleaz ca temperatura camerei s fie de circa 20 Celsius;
medicul fixeaz
locul punciei
ntre AL
L4-L5;
MONITORUL
OFICIAL
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
se dezinfecteaz locul punciei cu betadin;
se ofer medicului mnui sterile;
se ofer medicului acul de puncie steril;
se supravegheaz pacientul tot timpul punciei;
se ofer medicului manometrul Claude pentru msurarea presiunii L.C.R.;
se ofer medicului pe rnd eprubetele pentru recoltarea L.C.R. n vederea diferitelor examene de
laborator;
se recolteaz 5-10 ml L.C.R. n cele 3 eprubete, iar apoi se acoper eprubetele;
se eticheteaz eprubetele i se trimit imediat la laborator;
se ofer medicului seringile cu soluii medicamentoase dac puncia se face n scop terapeutic;
se extrage brusc acul punciei de ctre medic la sfritul procedurii;
se maseaz locul punciei;
se aplic o compres steril pe locul punciei i se fixeaz cu romplast;

ngrijirea pacientului dup puncie


- se aaz pacientul atent pe crucior n poziie orizontal, la fel i n pat;
- se menine pacientul far pern i nemicat cel puin 6 ore pn la 24 ore;
- se alimenteaz pacientul la pat numai dup 6 ore;
- se ofer pacientului perna dup 24 ore;
- se observ cu atenie micrile extremitilor, se anun medicul dac apar furnicturi sau amoreli n
picioare;
- se evalueaz capacitatea de miciune a pacientului;
- se monitorizeaz permanent pacientul;
- se recomand s consume multe lichide.
Incidente/Accidente
- puncia alb determinat de introducerea defectuoas a acului;
- scurgere foarte lent a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.;
- imposibilitatea puncionrii foarte frecvent la vrstnici din cauza osificrii ligamentare i la pacienii
obezi;
- puncia traumatic (prin ac se exteriorizeaz snge ca rezultat al efraciei unui vas meningeal);
- durere la nivelul unui membru pelvian prin puncionarea unei rdcini nervoase;
- lipotimie, mai ales la pacieni care nu au fost sedai anterior i la care puncia se realizeaz eznd;
- cefalee i rahialgie, complicaie frecvent ntlnit, care pare a fi determinat de scderea presiunii
L.C.R.;
- sincopa i accidentele mortale care apar foarte rar la pacienii cu traumatisme cerebrale, fractur de
baz de craniu etc.
9.6 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei articulare
Este ptrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar n cavitatea articular.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

Scop/Indicaii
punerea n eviden a lichidului articular (seros, purulent, sanghinolent); recoltarea lichidului pentru
stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului; evacuarea lichidului cnd jeneaz micarea,
produce disconfort, n traumatisme articulare cu hemartroz;
administrarea de medicamente n artrite (acute i cronice).
Materiale necesare
aleza, muama pentru protecia patului; materiale de dezonfecie: tampoane; betadin; comprese;
materiale pentru puncie: ace de 4-5 cm lungime;
- sering de 5 ml pentru anestezie;
ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0.5-2 mm pentru aspiraie;
- sering pentru aspirarea lichidului; pense;
mnui sterile; comprese sterile;
eprubete pentru colectarea lichidului;
medicamente anestezice, antiinflamatorii antibiotice, substane de contrast (dac este
cazul);
romplast;
tvi renal;
pahar conic gradat.
Pregtirea pacientului
se informeaz pacientul cu privire la scopul i modul de derulare a procedurii;
- se informeaz pacientul cu privire la efectuarea punciei sub anestezie local; se cere
consimmntul informat al pacientului;
se aeaz pacientul ntr-o poziie care s permit efectuarea punciei, dac este cazul, cu articulaia pe o
pern.
Participarea asistentului medical la procedur
Procedura este de competena medicidu. se identific pacientul; se verific recomandarea
medical;
se aeaz pacientul n funcie de articulaia afectat. Este ajutat s i meninpoziia, daca nu poate
singur;
se fizeaz locul (articulaia genunchiului, umrului, cotului, sau gleznei, dup caz) n zona de maxim
fluctuen;
se dezinfecteaz zona, medicul efectueaz anestezia local;
se aeaz cmpul steril sub locul punciei i se dezinfecteaz nc o dat locul;
medicul execut puncia;

asistentul medical primete lichidul extras i l transfer n eprubete; asistentul medical


trimite proba la laborator pentru examen citologic sau bacteriologic; se msoar cantitatea
de lichid i se observ
aspectul
(seros,AL
purulent,
sanghinolent);
se extrage
acul;.X.2013
MONITORUL
OFICIAL
ROMNIEI,
PARTEA I, Nr.
669 bis/31
se dezinfecteaz locul nepturii i se copreseaz cu un tampon steril;
rezultatul punciei se noteaz n foaia de observaie.

ngrijirea pacientului dup puncie


se aplic un bandaj compresiv la locul punciei;
se asigura repausul articulaiei pe care s-a aplicat procedura;
la recomandarea medicului articulaia se poate imobiliza cu atel;
bandajul compresiv i imobilizarea se menin 24-48 ore;
se supravegheazstarea general;
se observ eventualele semne de infecie.
9.7 Participarea asistentului medical la realizarea punciei medulare (osoase)
Este ptrunderea cu ajutorul unui trocar n zona spongioas a unui os scurt sau lat.
Scop/indicaii
- explorarea anomaliilor hematologice;
- confirmarea diagnosticului de cancer (boala Hodgkin, leucemia mileoida cronica) dup
evidenierea adenopatiei difuze sau splenomegalie;
- confirmarea diagnosticului unor boli infecioase;
- recoltarea mduvei de la persoane sntoase n vederea transfuzrii/transplantrii.
Materiale necesare
Pentru puncia medular
- trocar Malarme;
- seringi de 20ml;
- lame i lamele (pentru examen microscopic);
- ser fiziologic cald.
Pentru anestezie local
- gel pentru anestezie local;
- ace pentru injecii subcutanat;
- ace pentru injecii intramusculare;
- seringi de 20 mm;
- flacon de xilocaina 2%.
Pentru dezinfecie
- mnui sterile de unica folosin;
- comprese sterile;
- cmp steril cu deschidere central;
- soluie dezinfectant;
- pansament uscat;
- container pentru ace folosite.
Pregtirea pacientului
- se face controlul hemostazei naintea punciei;
- puncia necesit pregtire psihologic, deoarece produce anxietate;
- este dureroas i necesit anestezie;
- se explic derularea i scopul punciei;
- se obine consimmntul;
- unii pacieni au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creterea confortului;
- se pregtete locul punciei:
- la brbai dac este cazul se face depilarea cnd locul ales este sternul la nivelul manubriului;
- pentru puncia steraal pacientul este aezat n decubit dorsal cu toracele uor ridicat pe plan dur.
Participarea asistentului medical la procedur
- se identific pacientul;
- se verific indicaia medical;
- se aaz pacientul n decubit dorsal;
- se pregtete locul: se spal, se efectueaz dezinfecia;

133

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

medicul face anestezie local;


se protejeaz locul punciei cu un cmp steril;
se introduce trocaml traversnd periostul i apoi medicul retrage mandrenul;
se aspir un eantion din mduv cu ajutorul unei seringi;
se pune mandrenul nainte de a retrage acul;
produsul extras se pune pe o sticl de ceasornic;
asistentul medical preia produsul recoltat i realizeaz un frotiu din eantion care va fi examinat ntre
lam i lamel;
- la locul nepturii se face dezinfecie i se aplic un pansament;
- mduva extras se trimite imediat la laborator, n condiiile cerute de medic.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pacientul rmne n repaus la pat;
- se observ locul punciei s nu sngereze, s nu apar hematom. Se poate pune o pung cu ghea;
- se supravegheaz funciile vitale;
- durerile moderate se combat cu analgezice;
- dac durerile sunt puternice, se anun medicul.
9.8

Participarea asistentului medical la efectuarea punciei vezicii urinare

Scop/indicaii
- foarte rar - prelevarea urinei direct din vezica urinar pentru examenul de laborator atunci cnd
trebuie exclus total posibilitatea contaminrii:
- golirea vezicii n reteniile acute de urin cnd sondajul vezical nu poate fi executat: stricturi uretrale,
hipertrofie de prostat, traumatisme uretral e sau ale vaginului (cnd sondajul este contraindicat).
Materiale necesare
- un cmp pentru acoperirea zonei pe care se face puncia;
- materiale dezinfecie: betadin, tampoane;
- material steril pentru puncie:
trocar subire cu mandren sau un ac pentru injecie intramu scul ara cu lungime 10-12 cm;
seringi de 20 ml; pense anatomice i hemostatice; cmp chirurgical cu deschidere; comprese
sterile; mnui sterile;
- material pentru anestezie:
sering;
ace pentru injecie s.c.; soluie anestezic;
- material pentru ndeprtarea pilozitii;
- vas colector;
- cilindru gradat;
- tvi renal;
- pern tare.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul i se explic senzaia de uurare n caz de retenie;
- se ndeprteaz pilozitatea din zona suprapubian;
- dac scopul este recoltarea urinei, pacientul este anunat s nu urineze cteva ore sau dac vezica nu
e plin, este rugat s bea 1-2 pahare de lichid, iar cnd rinichiul nu excret suficient, medicul poate
recomanda diuretice;
- se aaz pacientul n decubit dorsal;
- sub bazin se aaz o pern tare.
Participarea asistentului medical 1a procedur
Puncia se face de ctre medic ajutat de 1-2 asisteni medicali.
Medicul:
- stabilete locul - de deasupra simfizei pubiene pe linia median la 2 cm deasupra simfizei;
- mbrac mnui sterile;
- efectueaz anestezia local;
- izoleaz locul prin acoperire cu cmpul steril;
- execut puncia i adapteaz tubul de scurgere al urinei n vasul colector.

Asistentul medical:
- pregtete masa pentru puncie;
- ajut pacientulMONITORUL
s se aeze n
poziiaAL
corespunztoare
(decubit
cu o pern
sub zona sacral;
OFICIAL
ROMNIEI, PARTEA
I, Nr.dorsal)
669 bis/31
.X.2013
- ajut pacientul s-i dezbrace partea inferioar a corpului;
- dezinfecteaz locul;
- servete medicului materialul pentru anestezie;
- servete medicului seringa i acul pentru puncie;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- supravegheaz pacientul n timpul punciei;


- urmrete scurgerea urinei/primete probele recoltate dac este cazul;
- noteaz cantitatea, aspectul urinei.
ngrijirea dup puncie
- dup retragerea acului de ctre medic i dezinfecia locului se aplic un pansament;
- se conduce pacientul la pat;
- se controleaz locul i pansamentul pentru a observa dac urina se scurge prin neptur;
- se msoar funciile vitale.
9.9

Participarea asistentului medical la efectuarea punciei biopsice

a) Participarea asistentului medical la puncia biopsic hepatic


Este introducerea unui ac special n esutul hepatic pentru extragerea unui fragment.
Puncia este de compentena medicului.
Scop/indicaii
Stabilirea diagnosticului n:
- hepatomegalie de etiologie necunoscut;
- enzime hepatice crescute;
- suspiciune de tumori, metastaze;
- icter de etiologie necunoscut;
- suspiciune de hepatit.
Cnd se urmrete obinerea unui fragment dintr-o anumit zon se poate folosi ghidaj CT sau RMN.
Materiale necesare:
- ac Menghini (lung de 7 cm cu diametrul de 1,4 mm);
- flacon cu lichid conservant;
- gel pentru anestezie de contact sau flacon cu produs anesteziant (xilocaina 1 sau 2%);
- ace pentru injecii subcutanate;
- seringa de 20 ml;
- mnui sterile pentru medic;
- mnui de unic folosin pentru ajutor;
- cmp cu deschidere steril;
- cmp pentru tava de materiale;
- materiale de dezinfecie;
- materiale pentru pansament;
- tava pentru materiale;
- tvi renal;
- container pentru ace;
- colector pentru celelalte materiale.
Pentru supraveghere
- aparat de tensiune automatic;
- puls oximetru;
- crucior pentru urgene, posibilitate de oxigenoterapie.

Pregtirea pacientului
- se face n prealabil un bilan al coagulrii: timp Howell, timp Quick, HLG, grup sangvin Rh, plachete
sangvine;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se verific eventuale tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare - Medicul poate efectua
n prealabil o echografie abdominal pentru depistarea unor contra indicaii (ascit, leziuni
vasculare);
- se linitete pacientul explicndu-i derularea examenului i modul de colaborare;
- se obine consimmntul;
- pacientul nu mnnc 12 ore;
- pentru combaterea anxietii se administreaz un calmat cu 30 minute nainte de procedur;
- se informeaz pacientul c procedura dureaz aproximativ 15 minute.
Participarea asistentului medical la procedur
- pacientul este aezat n decubit dorsal sau n decubit lateral stng;
- se face dezinfecia tegumentului;
- se protejeaz zona cu cmpul steril;
- medicul face anestezie local;
- pacientul este pus s respire amplu, apoi este rugat s respire forat i s rmn n apnee;
- n expir blocat medicul introduce acul n spaiul interconstal i chiar mai jos n caz de hepatomegalie
important;
- se retrage acul i pe locul punctiei se aplic un pansament compresiv steril;
- fragmentul colectat este transferat din lumenul acului n flaconul cu lichid conservant i trimis la
laborator.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pacientul este instruit s rmn n repaus, 2 ore n decubit lateral drept pentru a reduce riscurile
hemoragiei i ale scurgerii bilei, 4 ore n decubit dorsal;
- se supravegheaz funciile vitale TA, P, R, T i prezena durerii la intervale de 15 minute apoi 30 i o
or;
- dac exist risc de hemoragie, se pune o pung cu ghia la locul punciei n hipocondrul drept;
- se anun medicul dac acuz: durere, greutate n expiraie, cianoz deoarece pot aprea: hemoragie,
peritonit chimic;
- pacientul poate mnca dup 2 ore de la efectuarea procedurii;
- la recomandarea medicului se pot administra hemostatice;
- la ieire este sftuit s evite efortul fizic (ridicarea greutilor) celpuino sptmn,
b) Participarea asistentului medical la
Este recoltarea cu ajutorul unui ac de
examen histopatologic.

puncia biopsic renal


puncie a unui fragment

Scop/indicaii:
- stabilirea etiologiei insuficienei renale;
- monitorizarea sindromului nefrotic;
- stabilirea gradului de afectare n lupus eritematos sistemic (LES);
- suspiciunea de neoplasm renal.
Materiale necesare:
- ace pentru puncie;
- seringi;
- materiale pentru anestezie;
- flacon cu soluie fixatoare;
- cmpuri chirurgicale;
- materiale pentru dezinfecie;
- mnui sterile;
- tvi renal.
Pregtirea pacientului:
- se informeaz asupra necesitii i derulrii procedurii;

dinparenhimul

renal pentru

137

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

se informeaz pacientului asupra modului de colaborare;


se obine consimmntul;
pacientul nu mnnc cel puin 10 ore naintea procedurii;
se evalueaz testele de coagulare (timp de protrombin, timp parial de tromboplastin, hemoblobin,
hematocrit;
- se determin grupa sangvin;
- puncia se poate face sub control ecografic;
- poziia este decubit ventral cu o pern sub abdomen.
Efectuarea punciei
- se face dezinfecia locului: regiunea lombar n dreptul discului, intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia
median;
- dac nu exist o contraindicaie, se prefer rinichiul drept, pentru a evita lezarea splinei i a unor vase
mari;
- medicul face anestezie local;
- se acoper zona cu un cmp steril deschis n centru;
- pacientul este invitat s respire i s rmn n apnee;
- medicul execut puncia, aspir esutul;
- se retrage acul i se exercit presiune asupra locului nepturii cel puin 20 minute;
- fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ac prin insuflare de aer cu seringa i se pregtesc pentru
laborator.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pacientul rmne n repaus la pat cel puin 24 ore n decubit dorsal;
- este sftuit i ajutat s consume lichide din abunden;
- se aplic punga cu ghea pentru prevenirea hemoragiei;
- se controleaz funciile vitale;
- n primele 24 ore poate aprea o uoar hematurie;
- dac apare febra sau hematuria depete 24 ore se anun medicul;
- dup externare, pacientul este sftuit s evite eforturile fizice extenuante.

138

OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
c) Participarea IaMONITORUL
puncia biopsic
a unui
nodul mamar
Este ptrunderea unui ac sau trocar la nivelul unui nodul mamar cu scopul de a recolta celule sau un mic
fragment de la nivelul respectiv.
Se efectueaz cu scopul stabilirii diagnosticului i a conduitei terapeutice.
Pentru puncionarea unor leziuni infraclinice (foarte mici), la nivelul unor microcalcificri, procedura se
realizeaz sub control ecografic.

Materiale necesare
- ace sterile de grosime 6/10 7/10 mm i lungime de 25-38 mm;
- sering de 10 ml:
- dezinfectant pentru tegument:
- comprese;
- lame de sticl curate, degresate;
- flacon far fixator;
- flacon cu substan fixatoare pentru fragmentul de esut recoltat.
Pregtirea pacientei
- se ncurajeaz pacienta explicndu-i c singurul disconfort este procedura de neptur;
- pacienta este aezat n decubit dorsal sau lateral, cu braele
ridicate deasupra capului,
pentru a etala glanda mamar pe planul osos al toracelui.
Participarea asistentului medical Ia procedur
Este de competena medicului,
- se dezinfecteaz tegumentele cu betadin;
- n cazul unei formaiuni chistice, aceasta se mobilizeaz cu mna stng, se puncioneaz, se aspir;
- n cazul formaiunii tumorale solide, puncia se realizeaz dup imobilizare cu mna stng;
- dac tumora este mare se fac 2-3 puncii n locuri diferite;
se aspir cu o for moderat pentru a nu extrage snge;
dac formaiunea este chistic i s-a extras lichid, dup centrifugare se examineaz sedimentul pe
lam. n cazul n care lichidul este sangvinolent sau nu se poate face aspiraie, medicul poate recomanda
biopsia prin excizie;
- se realizeaz un frotiu, lama se usuc i se plaseaz n flaconul gol;
- fragmentul recoltat se pune n flaconul cu substana fixatoare;
- se expediaz proba la laborator;
- se face compresiune pentru a nu permite scurgerea lichidului sau sngelui;
- pentru a preveni hematomul, se poate aplica pe locul nepturii un pansament.
Nu sunt necesare ngrijir special dup puncie.
Avantajele metodei
- metod simpl, dar destul de exact;
- netraumatizant;
- recoltarea din mai multe locuri permite explorarea aproape complet a leziunii i obinerea unor
rezultate edificatoare;
- este rapid, rezultatele pot fi obinute n cteva minute ~ n caz de leziune neoplazic, pacienta este
investigat extensiv pentru adaptarea celei mai bune conduite terapeutice;
- rezultatele se coreleaz cu celelalte investigaii (ex. clinic, mamografia, ecografia).
Dezavantaje
- se poate forma un mic hematon la locul punciei.
d) Puncia biopsic medular
Este obinerea unui fragment cilindric n care se conserva structura medular, raporturile dintre
celule, folosind un trocar special.
Scop/indicaii
permite evaluarea morfologiei mduvei, estimarea eritropoiezei i mielopoiezei;
stabilete etiologia unor producii anormale de eritrocite, leucocite sau plachete;
identific mielomul afeciuni limfo - sau mielo proliferative, metastaza medular;
completarea datelor obinute prin puncie;

139

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

aplazie medular (bilan de extensie n linfomul Hodgkin sau non-Hodgkin).


Materiale necesare
trocar Jamshidi sau Mazabrand;
flacon cu lichid conservator pentru fragmentul recoltat.
Pentru anestezie local
- gel pentru anestezie local;
- ace pentru injecii subcutanat;
- ace pentru injecii intramusculare;
- seringi de 20 mm;
- flacon de xilocaina 2%.
Pentru dezinfecie
- mnui sterile de unic folosin;
- comprese sterile;
- cmp steril cu deschidere central;
- soluie dezinfectant;
- pansament uscat;
- container pentru ace folosite.
Pregtirea pacientului
- se face controlul hemostazei naintea punciei;
- puncia necesit pregtire psihologic, deoarece produce anxietate;
- este dureroas i necesit anestezie;
- se explic derularea i scopul punciei;
- se obine consimmntul;
- unii pacieni au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creterea confortului;
locul pentru puncie este creasta iliac;
- poziia pacientului este decubit ventral pe un plan dur cu o pern sub abdomen, sau decubit lateral
cu genunchi flectai;
- pacientul este avertizat c aspiraia maduvei poate fi dureroas.
Participarea asistentului medical la procedur
- se identific pacientul;
- se verific indicaia medical;
- se aaz pacientul n decubit dorsal;
- se pregtete locul: se spal, se efectueaz dezinfecia;
- medicul face anestezie local;
- se protejeaz locul punciei cu un cmp steril;
- se introduce trocarul traversnd periostul i apoi medicul retrage mandrenul;
- se aspir un eantion din mduv cu ajutorul unei seringi;
- se pune mandrenul nainte de a retrage acul;
- produsul extras se pune pe o sticl de ceasornic;
- asistentul medical preia produsul recoltat i realizeaz un frotiu din eantion care va fi examinat ntre
lam i lamel;
- la locul nepturii se face dezinfecie i se aplic un pansament;
fragmentul recoltat este transferat n flaconul cu substana conservant;
locul punciei se preseaz folosind un tampon i se aplic un pansament steril adeziv.
ngrijirea pacientului dup puncie
- pacientul rmne n repaus la pat;
- se observ locul punciei s nu sngereze, s nu apar hematom. Se poate pune o pung cu ghea;
- se supravegheaz funciile vitale;
- durerile moderate se combat cu analgezice;
- dac durerile sunt puternice, se anun medicul.
Complicaii posibile
- hemoragie;
infecie;
- fractur stemal;

- neparea accidental a marilor vase ca urmare a perforrii lamei osului.


Capitolul 10 PARTICIPAREA
ASISTENTULUI
MEDICAL
EXAMINRI
IMAGISTICE
MONITORUL OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEALA
I, Nr.
669 bis/31 .X.2013
10.1 Participarea asistentului medical Ia efectuarea examenelor radiologice Aspecte
generale
Examelele radiologice sunt investigaii imagistice realizate cu ajutorul radiaiilor X, vibraii
electromagnetice cu lungime de und foarte scurt, care au capacitatea de a penetra esuturile i de a
produce imagini sau umbre (n funcie de densitate) ce pot f nregistrate pe film fotografic.
Scop/indicaii
- obinerea unor informaii despre organe, aparate care sunt vizibile cu sau far substane de contrast;
- stabilirea diagnosticului i supravegherea evoluiei unor boli;
- monitorizarea tratamentului;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- evaluarea durerii sau disconfortului;


- identificarea unor anomalii.
Tipuri de examene
- radioscopia;
- radiografia;
- xeroradiografia;
- tomografia computerizat.
Responsabiliti
Medicul clinician:
- stabilete indicaiile i contraindicaiile;
- explic pacientului derularea procedurii;
- obine consimmntul;
- particip la unele examene (ex: HSG);
Asistentul medical din clinic
- particip la pregtirea specific a pacientului pentru examen n funcie de organul sau aparatul examinat;
pregtete materialele care vor nsoi pacientul la serviciul de radiologie;
- nsoete pacientul la serviciul de radiologie, stabilete modul de transport; supravegheaz pacientul
dup examen;
se preocup de obinerea rezultatelor pentru a fi prezentate medicului.
Observaii
- examenele radiologice se execut la serviciile de radiologie de ctre personal specializat i special
instruit;
- asistenii medicali din secie i cei din serviciile de radiologie trebuie s identifice reaciile de
sensibilitate fa de substanele de contrast:
- reacii din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforez, tahicardie sau bradicardie,
palpitaii, aritmie, edem pulmonar acut, oc, insuficien caridac congestiv, stop cardiac;
- reacii din partea aparatului respirator: strnut, tuse, rinoree, wheezing, criz de astm bronic,
laringospasm, edem laringian, cianoz, apnee i stop respirator;
- manifestri cutanate: eritem, senzaii de cldur, urticarie, prurit, dureri Ia locul injectrii,
edem angineurotic;
- manifestri gastrointestinale: grea, vom, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus
paralitic;
- manifestri neurologice: anxietate, cefalee, ameeli, vertij, agitaie, dezorientare, stupoare,
coma, convulsii;
- manifestri urinare: dureri n flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficien renal
acut;
- asistenii medicali trebuie s acioneze prompt la recomandarea i sub supravegherea medicului sau
conform unui protocol semnat de medic.

a) Pregtirea pacientului pentru examinarea radiologic a sistemului osteoarticular


Scop: studierea morfologiei oaselor i a funcionalitii unor articulaii pentru stabilirea diagnosticului de
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
luxaii, fractur, tumori, distrofie osoas.
Deoarece oasele sunt radiopace, nu sunt necesare materiale speciale.
Pregtirea pacientului
- se dezbrac regiunea cu precauie, dac zona este lezat;
- se ndeprteaz bijuteriile sau alte obiecte radiopace sau care sunt n cmpul de examinare (mrgele,
lnioare, ceas, telefoane dup caz);
- se ndeprteaz pansamentele, unguentele care ar putea influena imaginea radiologic;
- se calmeaz durerea prin administrarea unui analgezic dac n timpul examenului zona examinat
este mobilizat (fracturi, luxaii, inflamaii articulare acute);
- dac membrul lezat nu poate fi meninut far aele, se pot folosi aele radiotransparente;
- n cazul radiografiilor oaselor bazinului, la recomandarea medicului se face o clism evacuatoare;
- pacientul este ajutat s adopte n timpul examinrii poziia indicat de medic.
ngrijirea dup examen
- ngrijirile sunt n funcie de afeciunea de baz i acuzele pacientului.
b) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a organelor toracice
Procedura este descris la capitolul 12 (12.3 Toracocenteza)
c) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a tubului digestiv Scop/indicaii
- stabilirea diagnosticului n gastrite cronice, ulcer, gastroduodenal, tumori ale tubului digestiv
- evidenierea varicelor esofagiene, hernie hiatali i a refluxului gastro-esofagian
Medicul radiolog execut examenul.
Asistentul medical:
- pregtete pacientul conform recomandrilor medicului clinician;
- pregtete materialele i nsoete pacientul la serviciul de radiologie;
- ngrijete pacientul dup examen.
Segmentele tubului digestiv nu sunt vizibile radiologie far substan de contrast.
Participarea la explorarea radiologic gastro-intestinal (tranzitul baritat)
Pregtirea pacientului
- pacientul este anunat cu dou zile nainte de procedur;
- se explic pacientului n ce const examenul;
- este atenionat ca nainte cu cel puin 8 ore i n dimineaa examenului s nu mnnce, s nu fumeze
(crete secreia gastric);
- este informat c naintea examenului, 1-2 zile trebuie s consume un regim neflatulent i uor de
digerat, format din: sup, ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate;
- seara, n ajunul examenului, se face pacientului o clism evacuatoare;
- n dimineaa examenului este condus la serviciul de radiologie avnd asupra lui substana de contrast
(BaSO^;
- este atenionat ca n timpul examenului s urmeze indicaiile medicului;
- este informat c suspensia baritat are gust de cret.
ngrijirea pacientului dup examenul radiologie
- pacientul este informat c scaunul are culoare alb 1-2 zile dup examen;
pacientul este informat c este posibil s apar constipaie, caz n care se administreaz o lingur ulei
de parafin, sau un laxativ;
- dac medicul recomand, pacientul revine la serviciul de radiologie dup 2, 8 sau 24 ore; pacientul
poate s mnnce dup 2 ore.
Participarea la examinarea radiologic a colonului
Opacifierea se face:
- pe cale bucal (descendent) dup examinarea segmentelor superioare (stomac, intestin) sau dup

143

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

administrarea unei doze de substan de contrast cu 8-10 ore nainte de examen;


- pe cale ascendent prin administrarea substanei de contrast prin clisma baritat Ia serviciul de
radiologie.
Pregtirea materialelor
- materiale pentru clisma, sonda strauss;
- substan de contrast din care se pregtete suspensia (300-500 gr BaS(V1000-1500ml ap uor
nclzit sau 200 gr BaSC>4 + bolus alba 300gr/ lOOOml ap cald).
Pregtirea pacientului
- este anunat cu 2-3 zile nainte, explicndu-i importana respectrii regimului alimentar de cruare
(neexcitant, nefermentiscibil, neflatulent) format din: brnz de vaci, smntn, ou fierte, came
slab fiarta, orez fiert, pine uscat;
- cu o zi nainte se administreaz regim semilichid, consum un pahar de lichid pe or far lactate;
- n ziua examenului pacientul nu mananc, nu bea, nu fumeaz;
- n cursul dup-amiezii se face o clism evacuatoare i apoi se administreaz dou linguri de ulei de
ricin. In conformitate cu protocolul unitii se poate proceda i altfel.
Participarea asistentului medical la procedur
- cu respectarea normelor impuse la serviciul de radiologie, clisma se face pe masa de examen,
suspensia fiind introdus lent pentru a reduce senzaia de defecaie;
se nchide rectul cu sonda Strauss;
se efectueaz examen radioscopic (irigoscopie) sau radiografic(irigografie) punndu-se n
eviden modificri anatomice (polipi, dolicocolon, tumori).
d) Pregatirea pacientului i participarea Ia examinarea colecistului i cilor biliare
Participarea la examinarea radiologic a colecistului i cilor biliare prin opacifiere intravenoas
Vezica biliar i cile biliare sunt vizibile radiologie numai cu substana de contrast care conine iod.
Materiale necesare:
substana de contrast.
Pentru prevenirea accidentelor produse de sensibilitatea la iod, se iau msuri de prevenie pregtind anti
histaminice, HHC, glucoz pentru perfuzie, trus pentru perfuzie, seringi, ace pentru injecii i.v.
Pregtirea pacientului:
Pacientul nu necesit pregtire alimentar.
Testarea sensibilitii la iod se face prin oftalmoreacie sau prin injectare i.v. a 1 ml substan de contrast.
Dac apar semne de sensibilitate, roea, edem al feei, cefalee, dispnee, greuri, vrsturi se combat cu
perfuzii cu antihistaminice, perfuzii cu glucoza i noratrinal.
Efectuarea examenului:
pacientul este condus la servciul de radiologie;
- daca nu sunt semne de sensibilitate, se administreaz foarte lent, n decurs de 10 minute, substan
de contrast;
- se execut radiografii. Cile intrahepatice i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute;
- dac nu se evideniaz cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3
linguri sirop de codein, 2% ntr-o singur doz.
Colecistografia cu opacifiere
Colecistografia cu opacifiere pe cale oral presupune
- pregtirea alimentar cu 2-3 zile nainte (regim uor digerabil, far celuloz i uor concentrate) iar n
preziua examenului se administreaz alimente grase (ou, smntn, unt cu pine) pentru a favoriza
golirea vezicii biliare;
- nainte de administrare se face testarea sensibilitii;
administrarea substanei de contrast se face conform indicaiilor lsnd timpul necesar ca aceasta s fie
absorbit i concentrat n colecist.
Observai
Examenul se face foarte rar fiind nlocuit cu echografie.

e) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a aparatului renal


Este examinarea cu ajutorul radiaiilor X are rinichilor i cilor urinare.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Scop/indicaii:
- evidenierea conturului rinichilor, cavitilor pielocaliceale, a cilor urinare, prezena calculilor
radiopaci sau radiotranspareni a tumorilor;
- stabilirea diagnosticului n malformaii congenitale, boala chistic renal.
Tipuri de examen;
- radiografia renal simpl;
- pielografie;
- urografie;
- cistografie;
- arteriografie renal;
- retropneumoperitoneu;
Componentele aparatului renal nu sunt vizibile fr substane de contrast.

Responsabiliti:
Medicul clinician
- recomand examenul i stabilete contra indicaiile;
- obine consimmntul;
Asistentul medical
- particip la pregtirea pacientului i a materialelor;
- nsoete pacientul la serviciul de radiologie i l supravegheaz dup aceea.
Pregtirea pacientului pentru radiografia renal simpl Materiale necesare
- crbune mineral;
- ulei de ricin;
- materiale pentru clism evacuatorie.
Pregtirea pacientului
- se anun i se explic pacientului importana examenului;
- se explic pacientului necesitatea consumrii unui regim alimentar i a unor medicamente pentru
combaterea gazelor:
- 2-3 zile se recomanda regim alimentar far fibre (fructe, legume, zarzavaturi) i neflatulent,
far ape gazoaze;
- n preziua examenului pacientul consum un regim hidric (supe, limonade, ceai, ap plat);
- n seara dinaintea examenului consum numai ceai i pine prjit;
- n dimineaa examenului nu mnnc i nu consum lichide;
- cu dou zile naintea examinarii se administreaz crbune medicinal i triferment cte 2 tb de 3 ori pe
zi;
- n seara dinaintea examenului se administreaz 2 linguri ulei de ricin (sau alt purgativ recomandat) iar
dimineaa se face clism evacuatoare;
- se recomand pacientului s-i goleasc vezica.
Participarea asistentului medical la procedur
Se explic pacientului c examenul este netraumatizant. Pacientul ste nsoit la serviciul de radiologie.
ngrijirea dupa examen nu este necesar.
Pregtirea pacientului pentru pielografie (urografie excretorie)
Este examinarea radiologic a rinichiului i pelvisului renal, ureterelor i vezicii urinare cu ajutorul
substanei de contrast administrat pe cale intravenoas.
Scop/indicaii
- vizualizarea rinichilor i cilor urinare;
- pentru diagnosticarea pielonefritei i a malformaiilor congenitale ale tractului urinar;
- suspiciune de tumor renal;
- hipertensiune arterial de cauz renovascular.
Materiale necesare
Aceleai ca pentru radiografia renal simpl la care se adaug:

145

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- substant de contrast Odiston 30%, 60% sau 75%;


- medicamente de urgen n cazul sensibilitii la iod.
Pregtirea pacientului:
- se face la fel ca pentru radiografia renal simpl;
- pacientul este avertizat s reduc ingestia de lichide (pentru casubstanta de contrast
concentreze la nivelul rinichiului);
- n dimineaa examenului nu mananc, nu bea pentru a scadea volumul de urin;
- naintea efecturii injeciei cu substana de contrast se face clism evacuatorie.

s se

Participarea asistentului medical Ia procedur


- pacientul este condus la radiologie;
- este dezbrcat i aezat pe masa n decubit dorsal;
- se realizeaz o radiografie pe gol;
- se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml
substan decontrast timp ncare se
observ starea pacientului pentru a depista reacia
hiperergica(roeaa
iedemul feei,
cefalee, dispnee, greuri i vrsturi);
- daca apar asemena manifestari, administrarea se ntrerupe i se administreaz medicaia de urgen;
- daca organismul tolereaz, se administreaz: 20ml Odiston 75%
la aduli (sau 25ml
din
soluie 60%), iar la copii, n funcie de vrst se administreaz 5-15ml soluie 75%;
- Se fac radiografii la 1, 5, 10, 15, 20, 30 urmrind progresia
substanei de la nivelul
rinichiului n vezica urinar. Se golete vezica i se face nc o radiografie.
ngrijirea dup procedur:
- nu sunt necesare ngrijiri speciale;
- pacientul este sftuit s bea multe lichide.
Pregtirea pacientului pentru pielografie retrograd
Este examinarea radiologic a sistemului colector renal (calice, pelvis, ureter) prin injectarea substanei
de contrast direct n uretere sub control cistoscopic.
Scop/indicaii:
- examinarea radiologic a ureterelor pacienilor la care urografia este contraindicat;
- suspiciune de obstrucie;
- rinichi nefunctional.
Materiale necesare:
- aceleai ca pentru urografie;
- substana de contrast: Odiston 30% sau iodura de Na 10%.
Pregtirea pacientului:
- se obine consinmantul;
- aceeai pentru radiografia renal simpl;
- nu mnnc 8 ore.
Participarea asistentului medical la procedur
pentru reducerea dinsconfortului se poate administra un sedativ;
se face cistoscopie, sub controlul cistoscopului se introduc 5-10 ml substan de contrast uor nclzit
pentru fiecare ureter;
introducerea soluiei se face cu presiune moderat, pacientul fiind supravegheat, se pot produce rupturi
ale bazinului sau reflux pielorenal. Este transportat la radiologie cu targa;
se efectueaz radiografii dupa 5 minute de la injectarea substanei de contrast;
se ncearc recuperarea unei pri din substana de contrast prin aspirare.
ngrijirea dup examen:
- se monitorizeaz semnele de sngerare sau infecie. Primele urini pot fi roz, dac apar resangerarea
sau urina conine cheaguri se anun medicul;
- se urmrete eliminarea, se poate instala retenia;
- poate acuza o jena uoar n abdomenul inferior, senzaie de presiune asupra vezicii, spasme ale
vezicii urinare;

- medicul recomanda supozitoare antispastice sau analgezice;


- este sftuit s consume multe lichide.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Participarea pacientului la cistou retro grafie (cistografie)


Este explorarea readiologic a vezicii urinare cu substana de contrast.
Scop/indicaii:
- indentificarea etiologici unor afeciuni;
- infecii urinare frecvente;
- incontinenta urinara;
- disurie.

Metode de examinare:
- radiografia simpl, far substan de contrast evideniaz calculii intravezicali. nu necesit pregtire;
- cistografia cu substan de contrast care se poate introduce prin sondaj sau se acumuleaz n vezic
dupa urografie (opacifiere descendent);
- pneumocistografia - vezica se umple la nceput cu aer i apoi se injecteaz substana de contrast.
Materiale necesare:
- sonda vezical sterila Foley sau Nelaton steril;
- pensa pentru clampare;
- substana de contrast: iodura de Na 10% sau Odiston 30%;
- seringa Guyon;
- mnui;
- acid baric soluii sterile;
- materialele se aleg n funcie de metod.
Pregtirea pacientului:
- se anun pacientul i se explic procedura i necesitatea examenului;
- se golete intestinul gros, se face clism (rectul plin i gazele mpiedic vizibilitatea);
- pacientul este condus la radiologie.
Participarea asistentului medical la procedur
n funcie de metod:
- cistografia cu substan de contrast introdus prin sondaj DONC:
- se face sondaj vezical, se golete vezica i se face spltur cu acid
boric;
- cu seringa Guyon se introduc n vezic 100-200ml din substana de contrast;
- se nchide pensa;
- pacientul este rugat s nu urineze dect dup sfritul examenului;
- pneumocistografie:
- se restrnge consumul de lichide 10-12 ore nainte;
- se golete vezica i se spal;
- cu seringa Guyon se introduc 100-150ml aer;
- se nchide sonda;
- prin neparea sondei se injecteaz n vezic substana de contrast;
- opacifierea descendent:
dup urografie substana de contrast se concentreaz n vezic dup 1-2 ore cnd se poate face
radiografia.
ngrijirea dup procedur
- se recomand consumul unei cantiti mari de lichide.
Arteriografia renal
Este explorarea rinichiului prin administrarea substanei de contrast prin artera renal sau femural.
Participarea asistentului medical la procedur
- pregtirea pacientului se face ca pentru celelalte examinri renale;
- radiografiile se fac la 2-3 secunde, 6 i 8 secunde de la nceperea administrrii substanei de contrast.
Pregatirea pacientului pentru examinarea radiologic prin pneumoperitoneu
Este examenul radiologie care evideniaz contururile rinichilor dup introducerea aerului n spaiul

147

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

retroperitonal.
Participarea Ia examen
- aerul se introduce cu aparatul de pneumotorax;
- pacientul nu mnnc n dimineaa examenului;
- n seara precedent se face clisma evacuatoare;
- medicul introduce n loja renala 1000-1200 ml gaz dup care se execut radiografia;
- la locul punciei se aplic un pansament steril.
f) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a sistemului nervos Mielografia
Mielografia const n explorarea radiografic a coninutului rahidian prin injectarea n spaiul
subarahnoidian a unei substane de contrast io date hidrosolubile.
Acest examen permite s se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale i paravertebrale lombare
(vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, mduva spinrii). Dup introducerea scanner-ului i
apoi a rezonanei magnetice, aceast tehnic este din ce n ce mai puin utilizat.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii:
sindroame neurologice determinate de o compresiune medular sau radicular;
tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci cnd scanner-ul i IRM sunt
neconcludente).
Contraindicaii:
alergie la substana iodat; hipertensiune intracranian.
Pregtirea pacientului
se explic pacientului procedura; se obine consimmntul informat;
se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod; se face fundul de ochi
pentru a exclude semnele de hipertensiune intracranian; se planific la radiologie;
se cere pacientului s rmn nemncat n dimineaa examinrii; se monteaz un cateter/branul pe
o ven periferic;
se injecteaz substana iodat n canalul rahidian (Omnipaque) prin puncie rahidian efectuat
lombar, direct pe masa radiologic;
- dup localizarea radioscopic a segmentului considerat suspect, se efctueaz radiografii din 2
planuri: anteroposterior i profil;
pentru efectuarea n bune condiii a mielografiei se recomand utilizarea unui aparat de
radiodiagnostic prevzut cu mas basculant telegidat, cu inagine amplificat prin amplificatorul
de luminozitate cuplat cu un monitor TV i transmis n cabina de comand bine protejat contra
radiaiilor X.
Rezultate
Mielografia pune n eviden:
forma i dimensiunile canalului spinal;
- permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole; forma,
dimensiunile i uneori, chiar natura obstacolului;
pacientul va rmne la pat pn ce iodul va trece n circulaia sistemic (5-6 ore).
10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi (scintigrafe)
Este examinarea cu radionuclizi care emit radiaii gamma, care se pot pune n eviden cantitativ i calitativ
cu ajutorul detectoarelor.
Radionuclizii prezint afinitate pentru anumite organe, pentru esuturi paciente n care se fixeaz.
Scop/indicaii:
- detectarea modificrilor structurale ale unor organe bazat pe existena unor diferene de concentraie
a materialului radioactiv n tesuturile no miale i anormale n ariile studiate;
- vizualizarea unor organe i regiuni care nu pot fi vzute radiologie;
- depistarea tulburrilor perfuziei tisulare la nivelul organelor i esuturilor;
- diferenierea tumorilor maligne de cele benigne;
- monitorizarea evoluiei tumorilor i a rspunsurilor la tratamente (iradiere, chimioterapie). Examenele

cu izotopi se fac mimai n departamentul de medicin nuclear.


Examenele se fac i ambulator.
Pacientul are nevoie de
informaii preprocedurale
i de educaie
postI,procedural.
MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI,
PARTEA
Nr. 669 bis/31 .X.2013
Substanele marcate cu izotopi radioactivi se administreaz de ctre personal instruit, la serviciul de medicin
nuclear.
Se folosesc:
- substanele marcate cu izotopi recomandate pentru un anumit tip de examen;
- substane care limiteaz fixarea izotopilor n alte organe (daca este cazul);
- materiale necesare administrrii trasorilor (radionuclizilor);
- materiale de protecie specifice serviciilor de medicin nuclear.

Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului riscurile i beneficiile;
- Beneficii:
- eliminarea substanei radioactive se face relativ repede prin urin ifecale;
- technetiu, cel mai utilizat trasor, se reduce dupa 6 ore i dispare dupa 24 ore;
- metastazele sunt depistate cu 6-12 luni nainte;
- iradierea este mai mic dect n cazul examinrii radi ologi ce
- Riscuri:
- un pericol radioactiv exist dar este minim deoarece se folosesc doze foarte mici;
- uneori localizarea tumorilor este foarte dificil, apar contururi neclare deoarece esutul
normal din jur absoarbe radionuclidul;
- se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili dac:
- se poate deplasa singur sau are nevoie de fotoliu rulant;
- prezint constrngeri fizice: sonda, pungi de colectare a urinii, linie venoas, sonda
nazogastric i necesit precauii;
- este diabetic i trebuie s ia medicamente;
- necesit alte examene scintigafrice pentru a stabili ordinea executrii (scintigrafa se face
naintea altor examene radiologice cu substane pe baza de iod);
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- se indeparteaz obiectele metalice, bijuteriile din cmpul de examinare;
- la femeile de vrst fertil se face examenul ginecologic;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- dac pacienta alpteaz se apreciaz riscurile i beneficiile. Cnd examenul se impune,


pacienta nu va alpta 2-3 zile.
Particulariti pentru diferite tipuri de examen:
Scintigrafia cardiac Indicaii:
- infarctul miocarid; evaluarea funciei ventriculare;
evaluarea perfuziei miocardice.
Se folosesc technetiu 99, taliu 201 care se administreaz i.v. cu 15 minute sau 4 ore naintea examenului;
Scintigrafia de perfuzie
injectarea se face n timpul efortului a unui radiotrasor (technetiu 99 ml, taliu 201);
nregistrarea se face cteva minute mai trziu;
studiaz funcia de pomp cardiac i modificarea peretelui miocardic.
Scintigrama infractului miocardic
- se realizeaz cu technetiu 99 m;
- localizeaz leziunea, dimensiunea i extinderea la 24-96 ore de la debut;
- pentru a facilita excreia biliar a radiotrasorului se administreaz lapte dup injecia cu technetiu
(izonitril).
Pregtirea pacientului
- nu mnnc cel puin 4 ore;
- nu fumeaz cel puin 4-6 ore;
- se ntrerupe medicaia (cu acordul medicului) cel puin cu 24 ore nainte;
- este informat c testul dureaza n medie30 minute;
- trebuie s consume multe lichide pentru a favoriza eliminarea trasorului.
Scintigrafia cu galiu
Studiaz existenta unor boli inflamatorii (pneumonie, pielonefrit, TBC, tumori beningne/maligne):
- se face clisma evacuatorie;
- se injecteaz galiu;
- dupa 4-6 ore se scaneaz ntreg corpul fiind aezat alternativ n decubit dorsal, ventral i lateral;
- se face reexaminare dupa 24,48 i 72 de ore.
Testul dureaz 30-60 minute.
Scintigrafia hepatobiliar
Folosete ca radiotrasor technetiu 99m administrat i.v.
Apreciaz funciile ficatului i vezicii biliare, permite vizualizarea vezicii biliare, identific disfuncia
sfmcterului Oddi.
Pentru stimularea contraciei ampulei Vater se administreaz i.v. morfin sulfat care reproduce
simptomatologia tipic colicii biliare.

Ritmul obinerii imaginilor depinde de prezenta sau absena vizualizrii vezicii biliare, duetului biliar
comun sau duodenului.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Scintigrafia hepatosplenic
D relaii cu privire la poziie, form i dimensiunile normale.
Poate detecta tumori metastaze hepatice i splenice, traumatisme hepatice sau splenice, ciroza hepatic.
Procedura const n administrarea i.v. a unui radiotrasor (albumina coloidal marcat cu sulfur de
tehnetiu). Cea mai mare parte de radio nuclid se concentreaz n ficat.
Nu necesit pregtire preprocedural i ngrijire dup examen.
Scintigrafia cu octreotid
Se realizeaz pentru identificarea i localizarea tumorilor/metastazelor neuroendocrine, monitorizarea
tumorilor neuroendocrine.
Folosete octreotrid (un analog de somatostatina, marcat cu I 123 sau Iridiu111).
Medicul stabilete dac e cazul s se ntrerup tratamentul cu cel puin 2 sptmni naintea examinrii.
Participarea asistentului medical la procedur
timp de 3 zile se administreaz pacientului cte 5 picturi Lugol pentru a preveni captarea nuclidului de
ctre tiroid;
se administreaz radionuclidul i.v.;
dup o or se scaneaz ntreg corpul cu detectorul de raze. Pacientul se aeaz succesiv n decubit
dorsal, lateral, ventral i se obin filme;
dup 2 ore se d un prnz gras, pentru a facilita excreia biliar;
dupa 4 ore se administreaz un purgativ;
se repet scanarea la 2,4, 24,48 de ore dup injectare.
Scintigrafia osoas
evideniaz prezena neoplasmelor sau metastazelor osoase, fracturilor, bolii artrozice, poliartritei
reumatoide, osteomotlitei, necrozei osoase, bolii Paget. Permite diagnosticarea i evaluarea extensiei
fracturilor, neoplasmelor i metastazelor osoase;
se folosete technetium 99, care se administreaz i.v. cu 1-3 ore nainte de nregistrare;
- pacientul va fi culcat n decubit dorsal i scanat;
se sftuiete pacientul ca ntre injectare i examinare s bea cel puin 2 litri de ap pentru eliminarea
trasorului
scanarea dureaz 30-60 minute.
Scintigrafia paratiroidian
Evideniaz adenoame, cancere, hiperplagia de paratiroid.
Folosete 2 metode scintigrafice administrate cu technetium 99m i iod 131 i cea dea doua numai cu
technetium.
nregistrarea imaginilor se face dup 15 minute i respectiv 3 ore de la injectare.
Nu se administreaz substante de contrast care coin iod pentru c modific rezultatele.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie/ventilatie
Se obine consimmntul scris al pacientului.
n scintigrafia de perfuzie se administreaz i.v. albumina, marcat cu radiotrasor.Pacientul este aezat pe
rand n decuibt dorsal, lateral i ventral timp n care detectorul de raze nregistreaz pe filme radiologice.
Scintigrafia de venti!aie_foloseste Xenon 133 sau Kripton 8lm care se inhaleaz.
Se ndeprteaz toate bijuteriile sau obiectele metalice din jurul toracelui.
Scintigrafia renal
Evalueaz structura i funcia renal, detecteaz malformaii congenitale, tulburri de circulaie renal,
tumori renale.
Tipuri de scintigrafii renale:
- scintigrafia de perfuzie;
- scintigrafia structural;
- renogram (studiaz captarea i excreia unor substane cu care apreciaz rspunsul tensiunii arteriale
la tratament);
Radiotrasorul se injecteaz i.v.

153

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Se folosete technetium 99m.


naintea testului pacientul trebuie s bea cel puin 2 pahare de ap i s urineze.
Durata testelor variaza ntre 1 -4 ore.
Dupa test pacientul trebuie s bea multe lichide pentru eliminarea substanei radioactive.
Testul este slab iradiant, nedureros.
Scintigrafia tiroidian
Evideniaz: adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper i hipo tiroidia.
Se folosete Technetium 99m.
La pacienii cunoscui cu cancer de tiroid la care s-a aplicat tratament, examenul se face anual cu iod 123
pentru a identifica eventualele metastaze.
Cu cteva sptmni nainte pacientul nu face explorri cu substane iodate, nu consum alimente care
conin iod.
Cu avizul medicului pacientul ntrerupe unele tratamente cu antitusive, polivitamine, antitiroidiene care pot
influena funcia tiroidian.
Scintigrafia mamar
Se folosete atunci cnd mamografia nu este concludent i pentru stadializarea cancerului. Radiotrasorul
(technetiu 99m) are afinitate pentru ganglionii axilari, metastazali.
- injectarea substanei se face n snul controlateral snului suspect;
- nregistrarea se face dup 10 minute de la injectare;
- nu se efectueaz procedura naintea menstrelor deoarece se produce o hiperplazie benign i crete
captarea;
- pentru a facilita excreia urinar este necesar creterea consumului de lichide
Este recomandat ca persoanele care au efectuat examene cu izotori:
- S nu vina n contact cu copiii 24 ore;
- S nu consume o cantitate mare de ap;
- Dup folosirea wc-ului s trag apa de 2-3 ori.
10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete (echografice)
Ultrasonografia este examinarea neinvaziv pentru vizualizarea structurilor din esuturile moi ale
corpului, prin nregistrarea reflectrii undelor sonore ndreptate ctre esuturi.

Scop/indicaii:
- vizualizarea n timp real a organelor abdominale (aorta abdominal, ficat, vezic i canalele biliare,
pancreasul, rinichi, ureterele, vezica urinar);
- evaluarea motilitii unor organe, a formei, dimensiunilor, poziiei;
evaluarea unor structuri slab vizualizate radiologie sau inaccesibile;
stabilirea diagnosticului de sarcin, urmrirea ritmului de cretere a sarcinii, sarcini multiple,
malformaii fetale.
Materiale necesare:
- gel pentru realizarea contactului cu tegumentul;
- prosop textil sau de hrtie pentru ndeprtarea gelului.
Pregtirea pacientului:
- se prezint pacientului avantajele i dezavantajele.
Avantaje:
- nu prezint risc de radiaii;
- pregtirea este minim;
- nu necesit substane de contrast;
- nu influeneaz ftul, se poate repeta fr risc;
- nu necesit spitalizare, se poate efectua ambulatoriu.
Dezavantaje:
nu pot fi examinate structurile pline cu aer (plmn, intestin); la
pacienii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, se explic tehnica procedurii,
modul de colaborare; se culeg informaii despre eventualele alergii la latex;
se iau msuri pentru ndeprtarea gazelor dac se nterpune n fa fluxului undelor; se
inspecteaz zona pentru a nu exista leziuni (gelul se aplic pe pielea integr) se iau msuri

pentru asigurarea imobilitii copiilor; unele examene necesit post alimentar i ntreruperea
fumatului; examenele radioscopice cu bariu se fac naintea ecografiei.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Participarea asistentului medical la procedur


- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- se aeaz n poziie adecvat examenului;
- se asigur contactul permanent ntre transductor i tegument.

Ecografa transesofagian
Examen endoscopic i ultrasonor pentru vizualizarea cordului din poziia retrocardiac eliminnd
interferenele cu alte structuri: esut subcutanat, oasele toracelui, plmni.
Medicul plaseaz transconductorul ecografic n esofag cu ajutorul endoscopului.
Pacientul nu trebuie s mnnce cel puin 8 ore.
Participarea asistentului medical la procedur
- se monteaz un eateter intravenos;
- se sedeaz pacientul;
- se aplic electrozi pentru ECG, se monitorizeaz cordul;
- se monitorizeaz TA prin aplicarea unei manete a tensiometrului;
- se monteaz un pulsoximetru;
- se aeaz pacientul n decubit lateral stng;
- se anesteziaz faringele i se introduce endoscopul prin cavitatea bucal pn la esofag;
- se face examinarea;
- se monitorizeaz atent pacientul nc o or;
Ecografa transesofagiana poate vizualiza: infarctul miocardic, cardomiopatia, defecte septale. Echografia
transtoracic
Permite vizualizarea i aprecierea funciilor cordului.
Participarea asistentului medical la procedur
- pacientul este aezat n decubit dorsal;
- se aplic pe torace un gel care s faciliteze transmiterea ultrasunetelor;
- se examineaz cordul;
- se ndeprteaz gelul.
Nu necesit ngrijire dup procedur.
Echografia abdominal
Permite vizualizarea aortei abdominale ficatul, vezicii i cilor biliare, pancreasului, rinichilor, ureterelor i
vezicii urinare.
Nu necesit substan de contrast, procedura este util pentru femeile gravide, pacieni alergici sau cu
insuficien renal.
Pacientul nu mnnc naintea testului.
Poziia pacientului este n funcie de organul vizat, de obicei decubit dorsal.
Prezena gazelor i braiului n abdomen distorsioneaza imaginea.
Echografie Doppler arterio-venoas
Evalueaz permeabilitatea vaselor de snge, direcia i viteza fluxului sangvin, ultrasunetele fiind reflectate
de eritrocite.
Participarea asistentului medical la procedur
- se descoper membrele de investigat i se aplic gelul conductor;
- fluxul venos poate fi reprodus ca un sunet uiertor (dac vena este trombozat nu se percepe nici un
zgomot);
- zonele de ocluzie i gradul de obstrucie sunt identificate prin scanare Duplex;
Pentru examenul arterelor se poate opri circulaia venoas prin aplicarea manetelor de tensiometru la
coaps, gamb, i glezn;
- transductorul se plaseaz imediat sub maneta umflat (presiunea fiind la un nivel superior TA
sistolice nregistrate n extremintatea normal);
- se elibereaz lent presiunea din manet i se noteaz valoarea cea mai mare a TA la care apare
aspectul caracteristic de semnal Doppler uiertor;

155

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- procedura se repet pentru fiecare nivel.


Examenul echografic duplex al arterelor carotide
Vizualizeaz arterele carotide, msoar amplitudinea pulsului carotidian, apreciaz viteza i direcia
fluxului sanguin.
Participarea asistentului medical la procedur
- pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul fixat pentru a mpiedica micarea lateral;
- se aplica gelul i se face examinarea;
- testul evideniaz ocluzia sau stenoza arterei carotide.
Este indicat ca atunci cnd:
- exist semne neurologice (tulburri acute de vorbite, de vedere, semi-parez, parestezii, atacuri
ischemice tranzitorii);
- pacientul acuz cefalee;
- se percep sufluri pe artera carotid.
Echografia pelvin
D relaii asupra prezenei i evoluiei sarcinii i asupra patologiei aparatului genital la femei.
Se poate realiza pe dou ci: abdominal; vaginal.
Echografia n obstetric
D relaii asupra existenei sarcinii, locului de nidaii (cavitatea uterin sau n afara acesteia), inseiii
placentare (placenta praevia, sarcina unic sau multipl, prezentaie, vrsta sarcinii, asupra dezvoltrii n
raport cu vrsta sarcinii, fei macrozomi sau retard de cretere intrauterin). Testul este inofensiv pentru ft.
n primul trimestru, echografia se realizeaz pe cale transvaginal, n trimestrul 2 i 3 se prefer calea
abdominal.
Pacienta se aeaz n decubit dorsal.
Calea abdominal necesit uneori vezic plin pentru a se putea diferenia de sacul gestionai. Dac vezica
este goal cu o or naintea examenului se ofer pacientei 3 pahare mari de apa i este rugata sa nu
mictioneze pn la terminarea examenului.
n trimestru 2 i 3 de sarcin prezena scheletului fetal permite biometria i depistarea unor eventuale
anomalii.
Efectuarea examenului presupune aplicarea gelului pe zona abdominal.
Calea vaginal nu necesit pregtire, vezica poate fi goal.
Sonda vaginal este prevzut cu un capion care conine un gel apos, far s se ntrepun aer ntre
extremitatea sondei i capion.
Metoda se prefera n cazul persoanelor obeze, cu multiple cicatrici abdominale.
Echografia pelvin n ginecologie
Se efectueaz de regul pe cale transvaginala.
Permite vizualizarea uterului i a ovarelor (form, structur, poziie).
Trompele nu sunt vizibile dect n cazuri patologice.
Este util pentru diagnosticarea fibromului uterin, polipilor, chisturilor de ovar, evidenierea abdomenului
ngroat, identificarea cancerelor.
Echografia de prostat si rect la brbai
Permite evaluarea prostatei, veziculelor seminale, rectului i esutului perirectal.
Participarea asistentului medical la procedur
- se face o clism evacuatorie cu aproximativ o or nainte, prezena materiilor fecale poate altera
vizualizarea;
- pacientul este aezat n decubit lateral stng sau decubit dorsal;
- pentru examinarea endorectal aparatul este plasat ntr-un sac de latex lubrifiat.
Explorarea poate vizualiza:
- hipertrofia bening de prostat, cancerul de prostat sau rect, prostatita, tumoare de vezicule
seminale.
Echografia scrotal
Poate vizualiza tumori testiculare beninge sau maligne, orhita, hidrocelul, varicocelul, epididimul, hernia
scrotala, criptorhidia, infarctul testicular, torsiunea testiculara.
Se poate folosi pentru ghidarea acului de biopsie n cazul unei suspiciuni de cancer de testicul. Testul este
netraumatizant, nu necesit pregtire special, se poate face n orice moment al zilei, dureaz aproximativ

20 minute.
Echografia tiroidianMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Difereniaz chiste de noduli tiroidieni, monitorizeaz rspunsul la tratament, poate fi folosit i la gravide.
Pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul n hiperextensie.
Nu necesit pregtire special.
Echografia ochiului
Permite examinarea prilor exterioare atunci cnd mediile transparente sunt opace i este util n urmrirea
dezlipirii de retin.
Echografia mamar - examen iar risc permite studierea structurilor snului, deceleaz formaiuni
tumorale cu diametrul mai mare de 1 cm.
Face diferenierea ntre formaiuni chistice i tumorale (tumori solide sau lichide), ofer criterii semiologice
pentru malignitate sau benignitate, permite ghidarea punciei citologice.
Capitolul 11 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENE ENDOSCOPICE
11.1 Aspecte generale
Examenele endoscopice reprezint vizualizarea i examinarea direct a organelor sau cavitilor cu ajutorul
endoscoapelor - aparate cu fibre optice i un sistem de lentile ataate unui tub flexibil sau rigid.
Endoscopiile sunt de competena medicului.
Scop/indicaii
- examinarea cavitilor i organelor pentru stabilirea diagnosticului;
- efectuarea unor manevre/intervenii chirurgicale;
- recoltarea unor fragmente de tesut in vederea biopsiei;
Tipuri de examene:
artroscopia;
bronhofibroscopi a;
cistoscopia;
colposcopia;
colonoscopia;
esofagogastroduodenoscopia;
- histeroscopia;
laparoscopia;
- mediastinoscopia;
rectosigmoidoscopia;
- toracoscopia.
Responsabiliti:
Medicul:
- stabilete indicaiile;
- identific eventuale contraindicaii;
- explic pacientului derularea examinrii;
- obine consimmntul informat;
- efectueaz examinarea.
Asistentul medical:
- pregtete materialele pentru examen;
- particip la pregtirea pacientului;
- nsoete pacientul la laboratorul de endoscopie;
- asigur poziia pacientului n timpul examenului;
- supravegheaz starea pacientului i informeaz medicul cu privire la modificrile observate;
- preia produsele recoltate (dac este cazul) le eticheteaz i le nainteaz laboratorului;
- ngrjieste i supravegheaz pacientul dup examen.
Observaii
n funcie de organizarea serviciului unele sarcini sunt ndeplinite de asistentul din secia cu paturi, altele de
cel care lucreaz la laboratorul de endoscopie.

157

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

11.2 Participarea asistentului medical Ia efectuarea esofagogastroduodenoscopiei


Esofagogastroduodenoscopia este examinarea endoscopica a poriunii superioare a tubului digestiv (esofag,
stomac, duoden).
Poate fi examinat numai o poriune (esofagoscopie, gastroscopie, duodenoscopie) sau toate cele 3
segmente.
Scop/indicaii:
- stabilirea diagnosticului n tumori benigne sau maligne, hernia heatal, esofagita, gastrit, duodenit,
varice esofagiene;
- diagnosticarea infeciei cu helicobacter pylori;
- biopsia formaiunilor suspecte;
- evaluarea dua digestia de substane corozive;
- identificarea surseri de sngerare;
- intervenia chirurgical cu ajutorul laserului.
Materiale necesare
- fibroscop lung flexibil prevzut cu 3 canale (un canal pentru vizualizare, unul pentru insuflare de aer,
i aspirare de lichid, i al treilea pentru introducerea diverselor anexe sau instrumente);
- anexele fibroscopului;
- recipiente pentru recoltri;
- flacoane cu soluie conservant daca se face biopsie;
- medicamente pentru anestezie i pentru combaterea accidentelor conform recomadrii medicului:
xilocaina spray, stomacaina spray, novocaina 1%, xilina pentru badijonare local;
- material de protecie: mti, ochelari, orturi impermeabile;
- comprese sterile;
- mnui sterile;
- tvi renal.
Pregtirea pacientului
- ncepe din momentul anunrii necesittii examenului;
- se ncurajeaz pacientul, se lmuresc unele temeri;
- se explic modul de derulare a procedurii i de cooperare;
- dac se recolteaz pentru biopsie este necesar un bilan al hemostazei;
- medicul trebuie s se asigure ca pacientul nu ia anticoagulante sau antiagregante;
- se obine consimmntul;
- pacientul este anunat c n seara dinainte i n dimineaa examenului s nu mnnce;
- dac funcia evacuatorie a stomacaului este ncetinit, n seara premergtoare examenului se face o
spltura gastric;
- se administreaz medicaie preprocedural la pacientul axios (seara i dimineaa) conform indicaiei
medicului.
Participarea asistentului medical la procedur
- examinarea se face n laboratorul de endoscopie;
- pacientul este aezat pe mas n decubit lateral stng;
- se servesc medicului materiale necesare pentru anestezie;
- se introduc fibroscopul ncet pn n stomac;
- pentru vizualizare cavitilor digestive se insufl aer;
- se exploreaz fiecare segment;
- la sfritul procedurii se aspir excesul de aer i secreiile gastrointestinale;
- produsele recoltate se pregtesc pentru laborator.
ngrijirea pacientului dup procedur
- pacientul rmne sub supraveghere la laboratorul de endoscpie 30 minute;
- nu mnnc, nu bea 2 ore pn la restabilirea reflexului de deglutiie;
- este posibil s acuze uoar disfagie i disfonie;
- este informat c manisfestrile dispar, se recomand gargar i inhalaii cu mentol;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

- senzaia de balonare este normal dup esofagogastroduodenoscopie. Daca nu dispare, pacientul nu


elimin mucusul i aerul, acuz dureri se anun medicul care poate s recomande aspiraie cu sonda
gastric;
- se supravegheaz scaunul;
- se msoar temperatura;
- se observ respiraia;
- ac apar sngerare, febr sau dureri abdominale se anun medicul.
11.3 Participarea asistentului medical Ia efectuarea colonoscopiei
Colonoscopia este examenul vizual direct al colonului cu ajutorul unui coloscop flexibil, lung de 135-185
cm care permite observarea/vizualizarea colonului sigmoid, descendent, transvers i ascendent pn la
cec.
Scop/indicaii:
- stabilirea diagnosticului n suspiciune de cancer de colon, polipi colonici, hemoroizi;
- boli intestinale inflamatorii;
- rectoragii;
- excizia polipilor colonici;
- obinerea biopsiilor tisulare.
Materiale necesare:
- materiale de protecie: aleza, muama, mnui de unic folosin:
- materiale pentru colonoscopie:
- colonoscopul cu anexe n funcie de scopul examenului;
- pensa pentru biopsie;
- eprubete, recipiente cu soluii conservatoare pentru materialul recoltat;
- materiale pentru anestezie sau medicamente pentru reducerea sensibilitii i anxietii;
- vaselin steril pentru lubrifiere;
- materiale pentru asepsie i antisepsie:
- soluii dezinfectate cerute de medic;
- cmpuri sterile prevzute cu deschidere central;
- comprese sterile.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului necesitatea examenului i modul de colaborare;
- este informat asupra senzaiilor neplcute (durere, presiune) pe care le poate avea la introducerea i
naintea colonoscopului;
- dac examenul este nsoit de intervenie chirurgical (biopsie, rezecie de polipi) se face un bilan al
hemostazei;
- rezultatul examenului depinde n mare msur de pregtirea/curirea colonului care se realizeaz
prin:
- regim alimentar far reziduri 3 zile nainte de examen: se evit legumele (conin fibre i cresc
deeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brnza fermentat, sosurile;
- regim alimentar recomandat: produse lactate, carne
alb (pete,
pasre far sos,
finoase, pine veche, biscuii, produse dulci i produse grase);
- se administreaz purgativ - FORTRANS - care se
prezint sub
form de pudr
solubil (4 plicuri care se dizolv 111 4 litri de ap).
Soluia este
ingerat n priza
unic, 4 litri cu o seara nainte n 4 ore, sau fracionat 2 litri seara i 2 litri dimineaa.
Se recomand ca ultimul pahar s fie but cu 3-4 ore nainte de examen.
- Pacientul este atenionat c soluia are un gust foarte dulce, poate produce greuri i vrsturi.
- cu o sear nainte pacientul poate poate servi o mas foarte uoar - s nu mnnce cel puin 4 ore
nainte de examinare;
- este atenionat s nu ia fier sau crbune timp de 8 zile nainte de examinare;
- dup ce pacientul este informat asupra riscurilor se obine acordul scris;
- dac examinarea este asociat cu intervenia chirurgical
se consult
un anestezist, se
monteaz o linie venoas;
- se ndeprteaz proteza dentar dac se face anestezie general;
- examinarea nu se face, nefiind concludent, dac pacientul a fcut un examen cu sulfat
de

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

bariu n ultimele 48 ore.


Participarea asistentului medical la procedur
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se verific dac pacientul a respectat indicaiile privind curirea colonului;
- se aeaz pacientul n decubit lateral stng cu genunchii flectai;
- se acoper zona ano-perineal cu un cmp steril prevzut cu deschidere central;
- se lubrifiaz vrful tubului cu vaselin steril i se introduce ncet prin anus cu micri uoare de
rotaie;
- tubul colonoscopului este introdus ncet sub controlul monitorului de care este legat;
- pentru destinderea pereilor colonului n vederea examinrii se introduce aer;
- n timpul examinrii asistenta linitete pacientul, i recomand s se relaxeze i s colaboreze;
- urmrete funciile vitale;
- schimb poziia pacientului dac medicul solicit;
- servete medicului piesele anexe n funcie de scopul i indicaia examenului;
- primete materialele extrase i le pregtete pentru expedierea la examene de laborator.
ngrijirea pacientului dup colonoscopie
- dac s-a fcut anestezie general, pacientul rmne n sal pn la trezire;
- se supravegheaz pulsul, TA, T, dureri abdominale;
- se hidrateaz pacientul dac acuz slbiciune;
- pot aprea: dureri abdominale, febr, frisoane, scaun cu snge, situaii n care este necesar
continuarea spitalizrii;
- senzaia de balonare determinat de introducerea aerului dispare treptat.
11.4 Participarea asistentului medical la efectuarea rectosigmoidoscopiei
Rectosigmoidoscopia este endoscopia poriunii inferioare a intestinului gros.

Scop/indicaii:
- vizualizarea de hemoroizii, polipi intestinali, colit ulceroas, boala Crohn, sindromul colonului
iritabil;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- recoltarea unor fragmente pentru biopsii.
Materiale necesare
- rectosigmoidoscopul;
- vaselin steril;
- tampoane de vat;
- mnui sterile;
- cmp steril cu orificiu central;
- soluie saturat de MgSO,*;
- mediu de cultur pentru examene bacteriologice;
- pens pentru biopsie;
- pens anatomic;
- flacon cu formol pentru fragmentul de biopsie.
Pregtirea pacientului
- pacientul consum un regim alimentar far reziduri: se evit legumele (conin fibre i cresc deeurile
fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brnza fermentat, sosuri;
- se face clisma evacuatorie nalt;
- cu 2-3 ore naintea examenului se face o nou
clism nalt sau prin
sifonaj pentru a
ndeprta complet resturile de materii fecale i exdatele patologice;
Participarea asistentului medical la procedur
- se dezbrac regiunea inferioar a corpului;
- se aeaz pacientul n poziie genupectoral cu uoar lordoz a regiuniilombare;
- se acoper pacientul cu un cmp steril cu deschidere central n zona anusului;
- se unge tubul rectoscopului cu vaselin;
- se ofer medicului mnui sterile pentru a efectua un tuseu rectal, apoi se ofer alte mnui sterile
pentru a manevra rectoscopul;
- medicul introduce rectroscopul dup ce a fost lubrifiat;
- se insufl aer dac medicul solicit;
- se pregtesc tampoane cu sulfat de magneziu i se ofer medicului
i dac le solicit n
vederea combaterii spasmelor din zonele examinate;
- dac este nevoie, resturile de materii fecale sunt ndeprtate cu tampoane uscate;
- se preiau produsele recoltate i se pregtesc pentru a fi trimise la laborator.
ngrijirea pacientului dup procedur
- se face toaleta regiunii anale;
- se ndeprteaz mucozitile i resturile de substan lubrifiant;
- dac s-a efectuat biopsie, este posibil s se observe o uoar sngerare;
- se anun medicul n caz de sngerare, febr sau durere mare.
11.5 Participarea la asistentului medical la bronhoscopie
Procedura este descris la capitolul 12 (12.2 Bronhofibroscopie).
11.6 Participarea asistentului medical la efectuarea pleuroscopiei (toracoscopie)
Pleuroscopia/toracoscopia) este examinarea endoscopic a cavitii pleurale, a suprafeei plmnului, dup
constituirea pneumotoraxului artificial (insuflarea aerului n cavitatea pleural).
Scop/indicaii:
- vizualizarea direct a pleurei parietale i viscerale, plmnilor i mediastinului;
- drenarea revrsatelor pleurale, obinerea de fragmente tisulare;
- diagnosticarea neoplasmului pulmonar/pleural, metastazelor pulmonare, infeciilor pleuropulmonare.
Materiale necesare:
- pleuroscop (toracoscop);
- aparat pentru introducerea aerului;

cmpuri sterile, comprese sterile;


mnui sterile;
ace i seringi pentru
anestezie,
soluie
MONITORUL
OFICIAL
AL anestezic;
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
material de dezinfecie: soluie dezinfectant, tampoane;
trus antioc (pentru prevenirea accidentelor);
flacoane eprubete pentru produse recoltate (biopsie, lichid).

Pregtirea pacientului
- se explic pacientului derularea procedurii pentru reducerea temerior legate de examenare;
- pacientul va fi sedat n preziua i ziua examinrii;
- se explic necesitatea i modul de colaborare;
- se obine consimmntul;
- pacientul este informat c se vor parcurge 2 etape: constituirea pneumotoraxului i examinarea
propiuzis;
- nu mnnc cel puin 8 ore nainte;
- cu o or nainte de institurea pneumotoraxului la indicaia medicului i n funcie de starea
pacientului se administreaz un tranchilizant (meprobamat, medazepam, diazepam).
Participarea asistentului medical la procedur - pneumotorax
- pacienutul este culcat pe canapea n decubit lateral pe partea sntoas;
- braul de deasupra este ridicat deasupra capului, flectat aa nct palma s ating urechea;
- se dezinfecteaz regiunea indicat, se ofer medicului materiale pentru realizarea anesteziei;
- se face puncia i se adapteaz aparatul pentru pneumotorax cu ajutorul cruia se introduc 300-400
ml aer n cavitatea pleurala;
- se urmrete permanent starea pacientului;
- pacientul este aezat n decubit dorsal;
- dup 10-15 minute este ajutat s se ridice n poziie eznd;
- se supravegheaz respiraia care trebuie s fie ritmic i linitit;
- se anun medicul dac: respiraia devine greoaie, pacientul acuz durere, se cianuzeaz, TA scade,
pulsul este accelerat filiform (pericol de oc pleural);
- pacientul poate acuza o jen discret pe partea unde s-a creat pneumotoraxul;

164

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- dac nu apar incidente la recomandarea medicului se poate face un control radiologie.


Participarea asistentului medical Ia procedur - pleuroscopie
- pacientul este condus la sala de operaie;
- este aezat n poziie semieznd sprijinit pe partea sntoas;
- braul de partea examinat va fi ridicat, palma este aezat pe ceafa;
- poziia este fixat de asistenta care sprijin braul i supravegheaza permanent pacientul;
- toracoscopul este introdus printr-un trocar de ctre medic, asistenta servete materialele solicitate;
- medicul efectueaz examinarea i eventual recolteaz lichid sau fragmente pentru biopsie;
- se scoate trocarul i se reexpansioneaz plmnul;
- materialele recoltate se eticheteaz i se trimit la laborator;
- la nivelul plgii se aplic fire sau agrafe i un pansament steril;
- peste pansament, la recomandarea medicului se pot aplica la nivelul toracelui fii de tifon,
circular.
ngrijirea pacientului dup procedur
- se efectueaz radiografie pulmonar de control;
- se monitorizeaz pacientul: pot aprea accese de tuse, hematon al peretelui toracic;
- la recomandarea medicului se administreaz analgezice, sedativ, calmante ale tusei.
11.7 Participarea asistentului medical efectuarea la cistoscopiei
Cistoscopiea este examinarea endoscopic a cavitii vezicii urinare, uretrei, i ureterelor.
Scop/indicaii:
- inspectarea i biopsierea prostatei;
- colectarea problelor de urin direct din ureter;
- identificarea sursei de hematurie;
- plasarea cateterelor ureterale n pielografia retrograd;
- realizarea unor intervenii chirurgicale (rezecia unor tumori, rezecia prostatei hipertrofiate).
Materiale necesare:
- cistoscopul cu anexe n funcie de scop i indicaie;
- cmpuri sterile, mnui sterile, halat, masc;
- sering Guyon cu oliv, steril;
- soluie pentru anestezie - novocain 0.5% 40-50 ml;
- sering de 20 ml steril;
- pense sterile;
- dou sonde uretrale radiopace lungi de 60-70 cm;
- sonde uretrovezicale sterile;
- soluii dezinfectante;
- eprubete pentru colectarea urinei;
- dou tavie renale.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului necesitatea examinrii;
- se obine consimmntul;
- n unele cazuri medicul recomand antibiotice cu o zi nainte i 3 zile dup procedur;
- cu 30 minute nainte se administreaz un sedativ pentru reducerea anxietii
- dac se face anestezie general, nu bea, nu mnnc 12 ore;
- este anunat s nu mnnce/bea 500 ml nainte de examen pentru a asigura fluxul urinar;
- este invitat s i goleasc vezica;
- este aezat pe mas n poziie ginecologic;
- se efectueaz toaleta organelor genitale i perineului cu ap i spun;
- daca medicul recomand se face clism evacuatoare;
- este atenionat c la trecerea cistoscopului are senzaia de miciune.
Participarea asistentului medical la efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;

165

MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
- se aeaz pacientul
pe masa
de examinare;
- se face dezinfecia meatului urinar;
- medicul face anestezia local: la femei se face anestezie local, la barbati avnd n vedere lungimea
i traseul uretrei se face rahianestezie, anestezie general sau intravenosas;
- se verific funcionalitatea sistemului;
- se lubrifiaz tubul cistoscopului cu vaselin steril;
- se face o spltur vezical cu soluie cu acid boric 3% pn cnd lichidul eliminat este curat;
- se umple vezica cu 150 ml ap steril sau cu o soluie slab dezinfectat la brbai, 250ml la femei;
- se nlocuiete canula cu sistemul optic, se racordeaz sistemul de iluminat;
- se ofer medicului anexele cistoscopului n funcie de scop;
- se ofer eprubete pentru produsele recoltate;
- n timpul examinrii asistenta urmrete starea pacientului i raporteaz medicului dac constat
modificri ale funciilor vitale.

ngrijirea pacientului dup cistoscopie


- pacientul este transportat la salon n funcie de starea general i de anestezia practicat (cu fotoliu
rulant, cu targa);
- poziia n pat este n funcie de anestezie;
- se monitorizeaz semnele vitale timp de 24 ore;
- se observ semne de hemoragie;
- la recomandarea medicului se pot face splturi post procedurale cu soluii izotone recomandate;
- se continu dac este cazul administrarea de antibiotice;
- pacientul va fi informat c pot aparea: accese febrile trectoare, frisoane, dureri lombare. La
recomandarea medicului se administreaz antispastice, analgezice;
- este posibil retenia de urin;
- se recomand creterea consumului de lichide;

- dac pacientul prezint dureri de spate sau arsur la miciune, acestea sunt pasagere i se calmeaz
dup administrarea de analgezice;
- se recomand MONITORUL
pacientului sOFICIAL
stea n repaus
deoarece
pot aprea
AL ROMNIEI,
PARTEA
I, Nr.ameeli.
669 bis/31 .X.2013
Observaii
- la femei citoscopia se poate face i ambulator;
- la sfrsitul examinrii pacienta va fi instruit s se autoobserve: urina poate fi roz, dar dac este roie
sau conine cheaguri se anun medicul.
11.8 Participarea asistentului medical la efectuarea artroscopiei
Artroscopia este metoda endoscopic prin care se poate vizualiza direct interiorul cavitii articulare.
Scop/indicaii:
- efectuarea unor proceduri chirurgicale: eliminare de menise sau pinteni osoi, reparare de ligamente,
biopsie;
- stabilirea diagnosticului n poliartrita reumatoid boal artrozic, afeciuni ale meniscului, chisturi,
sinovit.
Materiale necesare:
- artroscop cu anexe;
- material pentru anestezie local;
- trust chirurgical;
- manual pentru sutur;
- material pentru dezinfecie;
- cmp steril cu deschidere central;
- mnui sterile;
- tav sau msu pentru materiale.
Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului necesitatea procedurii;
- se obine consimmntul;
- se anun pacientul s nu mnnce noaptea dinaintea examinrii;
- se informeaz pacientul c procedura dureaz 15-30 minute;
- se explic pacientului c se va face anestezie, disconfortul fiind minim;
- se alege poziia n funcie de articulaia la care se intervine (cea mai afectat articulaie este cea a
genunchiului).
Participarea asistentului medical la efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- se asigur poziia cerut de medic;
- se depileaz locul dac este cazul, se face dezinfecie;
- se servete medicului materialul pentru anestezie;
- se acoper zona cu un cmp steril;
- medicul realizeaz o mic incizie prin care se introduce atroscopul n spaiul articular imaginile fiind
urmrite pe monitor;

167

MONITORUL
OFICIAL ALstarea
ROMNIEI,
PARTEA
!, Nr. 669 medicului
bis/31.X.2013
asistentul medical
supravegheaz
pacientului
i raporteaz
orice manifestare
servete medicului materialele solicitate;
la sfrsitul interveniei, dup scoaterea artroscopului, medicul aplic fire de sutur pe locul inciziei;
zona este acoperit cu un pansament steril/compresiv.

ngrijirea pacientului dup artroscopie


- se monitorizeaz fuciile vitale i se observ semne de infecie (febr, tumefacie, durere intens,
eritemui, scurgerea n continuare a lichidului prin incizie);
- pacientul este informat c articulaia va fi dureroas cteva zile, poate aprea tumefacia i se vor lua
urmtoarele msuri:
- piciorul va fi poziionat mai sus;
- s se evite flectarea genunchiului;
- s aplic ghia, comprese reci pentru reducerea edemului;
- s foloseasc mijloace de sprijin (baston, crje) cnd se deplaseaz;
- se anun medicul dac durerea este intens, articulaia se nroete, tumefacia este accentuat,
sau apare febr.
- firele se scot dup 7-10 zile;
11.9 Participarea asistentului medical la efectuarea laparoscopiei
Laparoscopia sau celioscopia reprezint explorarea cavitii peritoneale cu ajutorul unui laparoscop
introdus prin peretele abdominal, printr-un trocar.
Scop/indicaii:
- examinarea direct a suprafeei ficatului, splinei, colecistului, cilor biliare extrahepatice, tubului
digestiv, organelor genitale i pereilor abdominali;
- efectuarea unor intervenii cu minim disconfort post operator.
Materiale necesare:
- cmpuri i mnui sterile;
- medicamente sedative: fenobarbital, meprobamat , atropin; seringi, ace pentru administrare;
- materiale de dezinfecie: tinctur de iod i tampoane;
- bisturiu, pense hemostatice;
- laparoscop;
- antibiotice, ser fiziologic;
- tavi renal;
- aparat pentru pneumoperitoneu;
- materiale pentru anestezic.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic modul de desfasurare a examenului;
- pacientul este sftuit ca n ziua dinaintea examenului s consume regim hidric;

- seara i dimineaa se face ciisma evacuatorie;


- cu 30 minute nainte de examen se administreaz fenobarbital o fiol sau 400mg meprobamat si
0.5mg atropin;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se ndeprteaz pilozitatea abdominal;
- se transport pacientul n sala de examen.
Participarea asistentului medical la procedur
- pacientul este aezat n decubit dorsal;
- se fixeaz pe mas;
- medicul realizeaz anestezie peridural sau general;
- se efectueaz pneumoperitoneul prin introducerea a 3-6 litri CO 2, pan
se atingeo presiune
de 12 mm Hg dupa care acul se retrage;
- la locul nepturii se face o incizie prin
care se introduce un trocar cudiametrul de
8-12
mm;
- prin trocar, dup scoaterea mandrenului, se introduce laparoscopul;
- se inspecteaz cavitatea abdominal;
- pentru biopsie medicul introduce nc un trocar prin care se introduce o pens lung sau un
electrocauter;
- dup terminarea manevrelor, se scot laparoscopul i pens de manevr, se elimin CO 2 din cavitatea
peritoneal, se ndeprteaz canulele trocar.
Se sutureaz plgile prin care trocarele au fost introduse, apoi se panseaz.
In timpul interveniei, asistentul medical:
- servete medicului materialele solicitate;
- primete materialele folosite;
- primete probele recoltate.
ngrijirea pacientului dupa procedur
- se mbrac;
- se trimite la salon;
- nu mnnc 2 ore, consum numai lichide;
- se pune pung cu ghea;
- daca pacientul nu are scaun, se face clism;
- firele de sutur se ndeprteaz a cincea zi;
- se msoar T, TA, puls.
PARTEA V - NGRIJIRI SPECIALE
Capitolul 12 NGRIJIRI N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
12.1 Participarea asistentului medical la efectuarea radiografiei pulmonare standard
Este un examen radiologie static care permite vizualizarea prin transparen a plmnilor, n principal,
dar i a conturului inimii precum i a oaselor cutiei toracice (coaste i clavicul).
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii
- n caz de simptome pulmonare persistente (tuse, expectoreie);

169

- hemoptizie;MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013


- bilanul preoperator;
- localizarea exact a punctului pentru toracocentez n caz de pleurezie nchis;
- viraj tuberculinic la reacia Mantoux.
Contraindicaii
-gravide.
Principii tehnice
Pentru a reda transparena structurilor pulmonare i bronice, clieele radiografice vor fi efectuate cu raze X
(Roentgen) de intensitate mic.
Radiografia pulmonar se face din dou incidene: din fa, n timpul inspiraiei i apoi din profil n condiii
de obscuritate.
Pregtirea pacientului:
- se dezbrac n regiunea superioar a corpului;
- se ndeprteaz obiectele metalice de la gt care pot da false imagini;
- se explic n mare n ce const procedura, pentru a obine colaborarea pacientului;
- se cere pacientului s execute comenzile medicului radiolog atunci cnd i se cere (s inspire profund,
s rmn n apnee, s-i schimbe poziia).
Interpretarea rezultatelor
Rezultate normale
Interpretarea clieului este fcut de medic la negatoscop (un panou iluminat electric).
Pe negatoscop, structurile mai puin dense apar colorate n negru, iar structurile dense (oasele) apar n alb.
Se apreciaz: conformaia toracelui, nclinaia i spaiile intercostale, silueta mediastinal, transparena
pulmonar.
Rezultate patologice:
- opaciti (infiltrate) n mas - n pneumopatii virale, TBC pulmonar;
- opaciti segmentare n pneumonie, atelectazie;
- epanamente (lichide) pleurale - n pleurezii purulente, serofibrinoase, hemotorax;
- transparene difuze - n emfizemul pulmonar;
- transparene localizate - n caverne tuberculoase drenate, n pneumotorax.
12.2 Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei
Este un examen endoscopic ce const n explorarea mucoasei traheei i a bronhiilor cu ajutorul unui
endoscop ce conine fibre optice (bronhofibroscop).
Indicaii i contraindicaii:
Indicaii
- hemoptizie;
- expectoraie prelungit sau sanguinolent;
- corpi strini intrabronici;
- tumori mediastinale.
Contraindicaii:
- alergie la anestezicele locale;
- tratamente anticoagulante n curs.
Incidente i accidente:
- accidente alergice la anestezicele locale;
- agitaia pacientului i ntreruperea examenului prin intoleran la bronhoscop.
Principii generale:
- se utilizeaz bronhoscoape flexibile, de calibru mic, bine tolerate de pacient, care permit o explorare
profund;
- examinarea se face ntr-o camer special dup ce pacientului i s-a efectuat enestezia local.
Pregtirea materialelor
Se vor pregti materialele respectnd regulile de asepsie:
- bronhoscopul cu anexele sale (pense pentru prelevri de esut, pentru ndeprtarea corpilor strini)

170

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

sterile;
recipiente sterile etichetate cu numele pacientului pentru prelevri de secreii bronice;
un vaporizor cu xilin pentru anestezia faringolaringian;
medicamente pentru intervenie rapid n caz de oc;
seringi i ace de unic folosin.

Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului scopul i derularea procedurii;
- se obine consimmntul informat.
Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei
- se cerceteaz testele de coagulare i se administreaz, la indicaia medicului, anticoagulante pentru a
preveni hemoragia n caz de prelevare de esut bronic;
se instruiete pacientul s rmn jeun i s nu fumeze n dimineaa examinrii;
se administreaz premedicaia conform indicaiei medicului: antitusive, antisecretorii, anxiolitice /
tranchilizante (cu condiia ca pacientul s nu aib glaucom sau adenom de prostat, fiindc conin
atropin i produc midriaz i retenie de urin);
- se ndeprteaz protezele dentare, dac exist;
- se introduce fbroscopul pe gur (dup anestezia faringo-Iaringian) sau pe una din fosele nazale;
- medicul privete pe monitor imaginea intern mrit a cilor respiratorii i dicteaz modificrile;
- asistentul medical noteaz pe buletinul de analiz modificrile identificate de medic;
- se fac prelevri de secreii pentru examen bacteriologic, citologic, biochimic i de esut pentru
examen anatomopatologic.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se insist ca pacientul s nu bea nimic 2-3 ore dup examen fiindc exist riscul unei ci false din
cauza anesteziei;
- se supravegheaz tuea i expectoraia, pentru a surprinde o eventual hemoptizie;
- se observ culoarea tegumentelor i se msoar frecvena respiraiei i pulsului.

12.3 Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei (puncia pleural)


Toracocenteza este ptrunderea cu un ac steril, printr-un spaiu intercostal, n cavitatea pleural.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii
- prelevarea i analiza lichidului pleural, care orienteaz medicul spre o maladie bacterian, viral,
inflamatorie, de origine cardiac sau neoplazic;
evacuarea lichidului pleural n pleureziile masive;
administrarea de medicamente n si tu.
Contraindicaii - nici una.

Incidente i accidente
- pneumotorax;
- oc pleural.
Pregtirea materialelor
- ac Kuss, lung de 6-8 cm prevzut cu mandren, sau un ac obinuit de aceeai lungime i cu
diametrul de - 1 cm;
- materiale i soluii dezinfectante;
- recipiente pentru colectarea lichidului pleural (gradat) i pentru prelevri de
laborator;
- materiale pentru Reacia Rivalta n vederea cercetrii naturii lichidului (exudat sau transudat);
- mnui de unic folosin;
- masc;
- sering de capacitate mare, etan pentru aspirarea lichidului pleural;
- seringi de unic folosin i fiole cu xilin pentru infiltraii locale (anestezie
local).
Pregtirea pacientului:
- se explic n ce const procedura i se obine consimmntul informat;
- seadministreaz premedicaia (Diazepan i atropina) pentru a diminua anxietatea;
- se
aeaz pacientul n decubit lateral pe partea indemn (sntoas)
cu braul ridicat
deasupra capului pentru ndeprtarea coastelor i mrirea spaiilor intercostale sau n poziie
eznd, pe marginea patului sau pe un scaun, cu braele sprijinite pe sptarul acestuia (pe care se
aeaz o pern, un material protector).
Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei
- se dezinfecteaz locul ales pentru puncie;
- se face anestezie local (medicul) dup ce se exclude un istoric de alergie medicamentoas, prin
anamnez;
- medicul introduce acul, n plin matitate, n spaiul 7-8 intercostal pe linia axilar posterioar, de
regul deasupra marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita atingerea nervilor
intercostali;
- se cere pacientului s rmn n apnee n timpul introducerii acului n cavitatea pleural;
- se ndeprteaz mandrenul (dac s-a folosit acul Kuss) pentru a permite lichidului s fie aspirat
cu o sering;

172

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- se adapteaz seringa la ac i se aspir primii mi li litri de lichid ce vor fi repartizai n mai multe
eprubete pentru examene biochimice, citobacteriologice i pentru reacia Rivalta;
- se evacueaz restul de lichid (nu mai mult de 11 chiar n caz de pleurezie mare);
- se extrage acul i se panseaz steril locul punciei;
- se supravegheaz aspectul pacientului, frecvena respiratorie i pulsul.
ngrijirea pacientului dup puncie:
- se ajut pacientul s se mbrace;
- se aeaz n pat pe partea puncionat, dac tolereaz, procliv;
- se supravegheaz activ funciile vitale: frecvena respiraiei, pulsului, T, TA;
- se observ tuea i expectoraia, culoarea i aspectul tegumentelor i mucoaselor;
- se semnaleaz medicului orice modificare aprut n starea pacientului.
Interpretarea rezultatelor:
- lichid seros sau serofibrinos, poate fi exudat sau transudat, natura sa determinndu-se prin reacia
Rivalta;
exudat hemoragie - se ntlnete n pleurezia TBC sau neoplazic;
exudat purulent - n pleurezii metapneumonice bac ilare;
- lichid putrid, brun sau brun-cenuiu - n supuraiile pulmonare.
12.4 Participarea asistentului medical la efectuarea I.D.R. la tuberculin
Introducerea n stratul dermic, a unei cantiti mici de tuberculin, cu ajutorul unei seringi speciale i a
unui ac steril.
Indicaii:
- supravegherea validitii vaccinrii antituberculoase prin BCG;
- depistarea cazurilor de tuberculoz.
Principii tehnice:
Tuberculin este un filtrat obinut din cultura de bacili Koch. Orice alergie la tuberculin arat, de fapt, un
contact prealabil al pacientului cu bacilul Koch (primo-infecia bacilar) sau cu bacilul Calmette - Guerin
(vaccinarea BCG).
Pentru a releva aceast alergie este suficient s punem n contact organismul pacientului cu o mic
cantitate de tuberculin.
Acest lucru se realizeaz prin II.D.R. la tuberculin sau Reacia Mantoux.
Doza de tuberculin administrat este de 10-50 uniti.
Pregtirea pacientului:
se explic n termeni accesibili procedura i se obine consimmntul informat;
se descoper membrul superior stng sau numai antebraul.
Efectuarea proedeurii:
- se alege zona pentru injecie;
- se dezinfecteaz pielea;
- se injecteaz strict i.d. 0,1 ml tuberculin pn se formeaz o papul cu diametrul de 5-6 mm; nu se
tamponeaz, nu se freac locul inoculrii;
se educ pacientul s nu se scarpine, s nu se spele pentru a nu influena reacia local;
se citete, prin msurare, reacia local. Ia 72 de ore dup inoculare.
Interpretarea rezultatelor :
Reacia negativ - dac la locul inoculrii nu apare nici un halou, culoarea i aspectul pielii fiind
nemodificate; aceast reacie negativ nseamn c pacientul n-a avut nici un contact cu bacilul koch sau cu
bacili de tip Calmette - Guerin.
Reacie pozitiv - se produce aa-zisul viraj tuberculinic, cnd la locul inoculrii diametrul induraiei
depete 5-6mm. n acest caz se recomand radiografie pulmonar pentru decelarea eventualelor leziuni
produse de infecia bacilar. Pacientul este luat n evidena TBC i se aplic msuri de izolare i de
prevenire a rspndirii infeciei la cei din jur.

173

MONITORUL
PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
12.5 Participarea
asistentuluiOFICIAL
medicalAL
la ROMNIEI,
efectuarea spirometriei
Spirometria este o metod neinvaziv i foarte precis de apreciere a funciei pulmonare.
Acest test simplu msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira sau expira ntr-o unitate de
timp.

Indicaii :
diagnosticarea afeciunilor cronice ale bronhiilor i ale plmnului: astm, bpoc, pneumopatie
interstiial, emfizem;
- evaluarea gravitii i evoluiei acestor boli.
Pregtirea materialelor:
spirometre de dimensiuni i capaciti mari disponibile n laboratoarele de explorri funcionale i
respiratorii;
- spirometre mici, portabile de obicei, calibrate prin sisteme electronice;
- piese bucale de unic folosin;
- spirometrul este racordat la un computer ce nregistreaz rezultatele i le reprezint grafic
(spirograma) i numeric;
- spirometria se efectueaz numai la cabinete medicale i n servicii de explorri funcionale, iar
tehnica este complet diferit de cea folosit pentru msurarea debitului expirator de vrf (pefr).
Pregtirea pacientului:
- Psihic
- explicarea testului i demonstrarea procedurii corecte;
- obinerea consimmntului informat.
- Fizic
- s nu fumeze i s nu consume buturi alcoolice cu cel puin 4 ore nainte de testare;
- s nu fac efort fizic important cu cel puin 30 de minute nainte de testare;
- s evite s mnnce copios i s bea buturi acidulate cu cel puin 2 ore nainte de testare;
- s nu poarte haine care mpiedic expansiunea toracelui/abdomenului.
Efectuarea procedurii
- se ntreab pacientul despre simptome curente, medicaie inhalatorie administrat recent, dac este
fumtor;
- se cere s-i goleasc vezica urinar;
- se msoar greutatea i nlimea pacientului (far nclminte, cu picioarele apropiate, capul drept);
- se recomand poziia eznd, ca poziie de siguran;
- se ataeaz clipul nazal pentru pensarea nrilor;
- se cere pacientului s efectueze o inspiraie maximal rapid i complet;
- se introduce piesa bucal n gur, avnd grij ca buzele s fie lipite n jurul tubului, iar pauza s
dureze maxim 1 -2 secunde;
- pacientul sufl cu putere prin tub, expirnd tot aerul din plmni; durata minim a expiraiei forate
trebuie s fie de 6 secunde;
- se va ncuraja permanent pacientul s nspire i s expire puternic i prelungit; n tot acest timp
pacientul va respira numai pe gur;
- de obicei sunt necesare minim 3 msurtori corect executate, timpul necesar pentru Spirometrie
variind ntre 5 minute i 30-45 minute;
- testarea se poate ncheia prematur dac pacientul nu mai poate continua.
ngrijirea pacientului dup procedur
- este necesar deplasarea cu fotoliul rulant la pat dac este internat, sau cu un mijloc de transport sigur
dac efectueaz testul n ambulatoriu;
- se recomand repaus fizic ntruct spirometria implic efort respirator i unii pacieni acuz greutate
n respiraie i senzaie de oboseal.
Notarea rezultatelor testului:
Pentru validarea testrii funciei pulmonare este necesar obinerea a minim 3 manevre expiratorii
acceptabile din punct de vedere tehnic.
Se noteaz cele mai mari valori obinute la:
- FVC sau CV (capacitatea vital)

174

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- FEV1 (volumul expirator maxim n prima secund sau VEMS)


- IPB (indicele de permeabilitate bronic) care se calculeaz manual prin formula IPB = (FEV1
/FVC)xl00.
12.6 Participarea asistentului medical Ia efectuarea aspiraiei traheo-bronice
Aspiraia traheobronic const n ndeprtarea secreiilor din trahee i bronii prin introducerea unei
sonde cuplate la aspirator fie prin cavitatea bucal, fie prin fosele nazale, prin traheostom, prin canula
traheal sau prin sonda endotraheal.
Scop
Prevenirea pneumoniei determinat de stagnarea secreiilor n cile aeriene la pacienii imobilizai, la
care reflexul de tuse este diminuat sau abolit sau care nu pot s tueasc.
Pregtirea materialelor
- surs de oxigen portabil sau pe perete;
- balon Ruben cu masc detaabil;
- aspirator de perete sau portabil;
- sonde de aspirare de diferite mrimi;
- mnui sterile i nesterile, masc facial;
- sering pentru umflarea balonaului;
- soluie cu ser fiziologic, flacon cu ap steril;
- comprese sterile;
- sering de 10 ml;
- recipient de colectare.
Linii directoare
- se verific semnele vitale ale pacientului (P., R., T.A.), zgomotele respiratorii (comaj, tiraj, respiraie
stertoroas) i starea general pentru a putea face comparaie cu starea sa dup aspirare;
- se verific, la indicaia medicului, concentraia gazelor sanguine prin recoltarea de snge arterial;
- se verific capacitatea pacientului de a respira profund i de a tui, deoarece aceste manevre ajut la
mobilizarea secreiilor spre partea superioar a arborelui traheobronic, facilitnd aspirarea lor;
- n cazul n care se efectueaz aspiraie nasotraheal, se va face un istoric al pacientului n ceea ce
privete deviaia de sept, polipii nazali, epistaxisul, traumele nazale, etc.;
- diametrul sondelor se aspiraie trebuie s fie mai mic de jumtate din diametrul traheostomei sau
sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n timpul aspirrii;
- aspiraia trebuie efectuat regulat, din 3 n 3 ore sau mai des dac pacientul este foarte ncrcat.
Participarea asistentului medical la procedur
- se spal minile i se mbrac echipamentul de protecie;
- se pune masca facial;
- se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient;
- se avertizeaz pacientul c aspirarea i poate provoca tuse tranzitorie i reflex de vom (uneori);
- se poziioneaz pacientul n poziie procliv sau semieznd pentru a uura expansiunea plmnilor
i tuea productiv;
- se pregtesc dou recipiente: unul cu ser fiziologic, altul cu ap steril;
- folosind tehnica aseptic, se deschide folia protectoare a sondei de aspiraie;
- se mbrac mnui sterile considernd mna dominant steril i cea nedominant nesteril;
- cu mna dominant se scoate sonda de aspiraie din ambalaj i se nfoar n jurul minii pentru a nu
atinge obiecte sau suprafee nesterile cu ea;
- cu cealalt mn, nesteril se conecteaz se conecteaz captul sondei la tubul de la aspirator i se
seteaz acesta la valori cuprinse ntre 80-120 mmHg;
- cu mna steril se introduce vrful cateterului n recipientul steril cu ser fiziologic pentru a-1
umecta;
- se introduce apoi cu seringa steril, soluie steril prin lumenul sondei pentru a facilita trecerea
secreiilor prin sond;
- se oxigeneaz pacientul nainte de aspirare;
- se introduce sonda de aspiraie pe una din fosele nazale (dac pacientul este neintubat) pe sonda de
intubaie (dac este intubat) sau pe canula traheal prin micri blnde, de rotaie pentru a-i facilita

175

OFICIALncepe
AL ROMNIEI,
PARTEA
!, Nr.
naintarea, MONITORUL
pn cnd pacientul
s tueasc
(15-20
cm);669 bis/31.X.2013
se aspir blnd, intermitent cte 10-15 sec., nu mai mult; pentru a nu crete timpul de aspirare se
recomand ca cel care face aspiraia s rmn n apnee;
ntre retrageri, sonda se va nfur n jurul minii dominante pentru a preveno infectarea;
dac secreiile sunt abundente i vscoase, se va spla sonda introducnd-o n recipientul cu ap
steril i se va aspira din nou;
se aspir pe rnd fiecare bronhie (dreapt i stng), bronhia stng fiind mai greu de aspirat ntruct
este mai lung i mai subire dect cea dreapt;
se repet procedura de aspiraie a pacientului pn cnd nu mai sunt secreii i dispar zgomotele
hidroaerice i semnele de tiraj;
se evalueaz aspectul secreiilor bronice.
dup aspirare se arunc materialele i echipamentele folosite n recipientele de colectare specifice;
se noteaz procedura n Fia pacientului.

12.7 Participarea asistentului medical la efectuarea drenajului pleural


Drenajul pleural este un dispozitiv de aspiraie a aerului, sngelui, lichidului seros. El se compune dintr-un
tub suplu de 1 cm. diametru, plasat ntre cele 2 foie pleurale i dintr-un sistem de aspiraie exterior adaptat
la o surs de vid.
Drenajul pleural permite, prin exercitarea unei presiuni negative, s se solidarizeze cele 2 foie pleurale,
care, din motive patologice, sunt decolate. n mod normal, cele 2 foie sunt solidarizate i interdependente.
Drenajul pleural este un dispozitiv de aspiraie pus, n exclusivitate, de ctre medic.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii
- pneumotoraxul spontan n care decolarea pleural este prima indicaie de montare a unui dren pleural
pentru aspirarea aerului coninut ntre cele 2 foie pleurale;
- externe - efracia prin arm alb sau alt obiect contondent;
- neparea accidental a sacului pleural n timpul cateterizrii venei subclaviculare;
- interne: - tumor canceroas a plmnului sau pleurei;
- fibroz pulmonar, care provoac o fistul pleuro-pulmonar;
- tuberculoza pulmonar.
Contraindicaii
- tulburri de coagulare.
Pregtirea materialelor
Punerea unui drenaj pleural se practic n urgen, ceea ce necesit stocarea materialelor necesare ntr-un
singur loc, accesibil i cunoscut de ntreaga echip medical.
Pentru anestezia local:
- seringi de 20 i 50 ml;
- ace pentru injecii subcutanate;
- ace intramusculare;
- fiole de xilin 2%;
- o crem anestezic local.
Pentru asepsie:
- soluie de betadin;
- comprese sterile;
- aparat de ras;
- cmp steril pentru mas;
- cmp steril tron;
- tvi renal;
- pubel pentru deeuri;
- container pentru ace;
- mnui sterile;
- bluz steril;
- calot, masc.
Pentru punerea drenajului:
- bisturiu;

176

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- dren pleural (2, 10, 16, 18, 20, 22 G) conform prescripiei;


- ace i fire de sutur;
- racord adaptat ntre sistemul de aspiraie i dren;
- aparat de aspiraie;
- dou flacoane cu ap steril de 500 ml, permind reglajul presiunii negative;
- dispozitivul de vidare i tubul pentru aer.
Pentru pansament:
- comprese sterile;
- romplast;
Pentru supraveghere:
- monitor cardiac;
- aparat de msurat T.A.;
- pulsoximetru pentru msurarea saturaiei de oxigen.
Pregtirea pacientului
- informarea pacientului despre beneficiile imediate ale drenajului;
- explicarea derulrii procedurii;
- obinerea consimmntului informat;
- crearea unui climat de ncredere i de linite;
- practicarea unei anestezii de suprafa cu XA - 1 h nainte prin utilizarea unei creme anesteziante.
Participarea asistentului medical la procedur
Pregtirea aparatului de aspiraie:
- se scoate din ambalajul steril, se verific integritatea;
- se umplu rezervoarele (borcanele) cu ap steril (cel pentru aspiraie la nivelul prescris - 20 cm
coloan de ap, cellalt care aspir aerul coninut n spaiul pleural, 500 ml, n funcie de marca
aparatului;
- se braneaz la dispozitivul de vidare, se unete cu aparatul de aspiraie, se verific funcionalitatea
sa;
se protejeaz extremitatea tubului steril care va fi racordat la drenul pus n spaiul pleural;
se pregtete monitorul pentru supravegherea cardiac, tensiometm i pulsoximetru
Pregtirea pacientului:
- se ajut pacientul s se aeze astfel nct zona n care se va monta drenul s fie degajat:
- n decubit dorsal, capul uor ridicat, antebraul departea drenajului plasat sub cap;
- poziie eznd pe marginea patului, gambele atrnate, spatele ncovoiat, antebraele sprijinite
n fa pe o mas;
- decubit lateral, braul ridicat, capul pe pern;
Realizarea cmpului aseptic
- se repereaz zona aleas de medic pentru drenaj;
- se depileaz larg zona toracic dac este necesar;
- se spal, se decontamineaz locul punciei cu betadin.
Pregtirea mediului:
- se aeaz o mas adaptabil la suprafaa patului pe care se aeaz materialul steril;
- se pregtete cruciorul cu materiale de urgen;
toate persoanele prezente trebuie s poarte masc i calot;
se face splarea chirurgical a minilor;
- se ajut medicul s mbrace halatul steril i mnuile sterile.
Punerea drenului:
- pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil;
- asistenta ofer medicului compresa steril mbibat n soluia antiseptic pentru efectuarea asepsiei
terminale n zona de drenaj;
- se aeaz cmpul steril pentru masa adaptabil la suprafaa patului;
- asistenta ofer medicului seringa cu xilin pentru a face anestezia local subcutanat i apoi n
planurile profunde intramusculare;
- pentru reperarea corect a zonei de drenaj, medicul preleveaz lichid pleural sau aer cu acul
intramuscular;
- se practic o incizie n piele de 2 cm cu bisturiul i se introduce drenul pleural; medicul adapteaz

177

OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013


sistemul deMONITORUL
aspiraie la dren;
asistenta pune n funciune sistemul, deschiznd robinetul aspiraiei de perete;
medicul fixeaz drenul la piele, formnd o burs n jurul drenului pentru a permite nchiderea pielii
dup retragerea drenului, cteva zile mai trziu;
medicul realizeaz pansamentul steril n jurul drenului;
se adun materialele folosite i se pun n containere speciale;
n tot timpul punerii drenului, asistenta supravegheaz faciesul pacientului, frecvena respiratorie,
saturaia n oxigen, frecvena cardiac, durerea, percepia.

ngrijirea pacientului dup procedur


se supravegheaz drenul s nu fie cudat, ncolcit, debranat, nchis (clampat);
aspiraia s fie funcional, se verific presiunea de aspiraie;
se observ lichidul aspirat (snge, transudat) se noteaz caracteristicile;
bulele n compartimentul de aspiraie indic prezena de aer n spaiul pleural;
se face imediat, la pat, o radiografie pulmonar, iar rezultatul se raporteaz medicului;
se monitorizeaz funciile vitale: T, P, T.A., R;
se monitorizeaz durerea i nivelul de anxietate al pacientului.

12.8 Participarea asistentului medical la efectuarea oxigenoterapiei


Terapia eu oxigen este o intervenie terapeutic pentru administrarea unei cantiti mai mari de oxigen
dect cea din atmosfer.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Indicaii:
- hipoxemie;
- hipoxii respiratorii i circulatorii;
- anemii;
- complicaii postoperatorii;
- infecii severe, etc.
Manifestri de dependen legate de oxigenarea insuficient:
- fatigabilitate, agitaie;
- respiraie superficial (frecven crescut);
- ortopnee;
- micri ale aripilor nasului;
- cianoza pielii, buzelor i unghiilor;
- cefalee, ameeli, somnolen;
- confuzie, agresivitate.
Materiale necesare:
- sursa de oxigen: priza de perete, dispozitivul portabil, butelia de oxigen concentrat sau unitatea
cu oxigen lichid;
- barbotorul sau umidificatorul - pentru umidificarea o2;
- debitmetru - un indicator folosit pentru a regla cantitatea de oxigen furnizat pacientului i care
este ataat sursei de oxigen;
- canula nazal - care se introduce n nrile pacientului;
- sonda endo-nazal - care se introduce pe una
din foselenazale pe odistan egal cu
distana de la aripa nasului pn la tragus;
- ochelari de oxigen, cort de oxigen (mai rar);
- masca buco - nazal cu sau far reinhalarea aerului expirat,utilizat pentru pacienii care
au nevoie de terapie cu oxigen pe termen mai lung.
Pregtirea pacientului:
- psihic - se face la cei contieni, i const n informare, explicare, obinerea consimmntului;
- fizic :
- se
face dezobstrucia cilor respiratorii superioare;
- se
instruiete pacientul s rmn la pat n timpul administrrii i s evite
manipularea unor obiecte gen brichet, pentru c oxigenul este un gaz combustibil care
ntreine arderea;
- se
msoar pe obraz distana de la nar la tragus;
- se
introduce sonda nazal steril pe distana msurat i se fixeaz cu romplast pe
obraz;
- se
aplic masca pe gur i pe nas i se fixeaz cu banda elastic reglabil;
- se
regleaz presiunea i debitul de administrare la 4-61/min. sau n funcie de
recomandarea medicului;

180

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- se supravegheaz comportamentul pacientului n timpul oxigenoterapiei;


- se monitorizeaz funciile vitale : R, P, T.A., saturaia n oxigen a sngelui arterial cu
ajutorul pulsoximetrului.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se asigur igiena bucal i nazal;
- se observ punctele de presiune exercitate de sond, canul sau masc (s nu existe leziuni).
Evaluarea rezultatelor:
Se face n raport cu urmtorii parametri: coloraia pielii i a
mucoaselor; caracteristicile respiraiei; analiza gazelor
i a sngelui arterial; nivelul de energie a pacientului
i tolerana la efort; starea de cunotin i
comportamentul.
12.9 Participarea asistentului medical la efectuarea aerosoloterapiei
Terapia cu aerosoli const n introducerea n cile respiratorii a unei soluii medicamentoase dispersat
n particule de ordinul micronilor cu ajutorul unui dispozitiv cu aer comprimat sau oxigen.
Obiective
- umidificarea mucoasei cilor respiratorii;
- fluidificarea secreiilor i facilitarea expectoraiei;
- reducerea inflamaiei i a edemului mucoasei cilor respiratorii.
Pregtirea materialelor:
- surs de aer comprimat sau surs de oxigen de perete;
- manometru pentru a controla debitul aerului;
- fiole cu ser fiziologic sau alte medicamente indicate de medic - pulverizator;
- masca buco - nazal sau piesa bucal, din plastic, de unic folosin;
- tubulatur de racord;
- erveele, batiste nazale;
- scuiptoare.
Pregtirea pacientului:
- psihic
- se explic pacientului procedura:
- scopul
- modul de desfurare
- durata (15-20 min)
- fizic
- se planific ngrijirea n funcie de :
Mese: la o or nainte sau dup mese ntruct exist riscul de vrstur;
Ore de vizit, examinri.

se evalueaz starea clinic a pacientului de ctre medic;


se asigur participarea pacientului la procedur;
se instaleaz pacientul
n poziia
eznd
sau semieznd,
mai669
confortabil;
MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEAct
I, Nr.
bis/31 .X.2013
se ofer sfaturi:
- s-i sufle nasul, s-i curee gura;
- s rmn n aceeai poziie pe toat durata edinei de aerosoli;
- s evite vorbitul, deplasarea mtii sau a piesei bucale.

Participarea asistentului medical la procedur


- se invit pacientul s-i sufle nasul, s expectoreze nainte de a ncepe procedura;
- se face aspiraie buco-faringian, la nevoie;
- se realizeaz montajul sistemului: surs de aer, tub de racord, nebulizator;
- se verific buna funcionalitate a sistemului:
- absena pierderii de gaz la nivelul racordului;
- prezena norului de bule de gaz n nebulizator;
- se conecteaz pacientul la sistem:
- se regleaz masca cu ajutorul elasticului, n mod atraumatic;
- se explic pacientului s respire normal, n timpul edinei, prin
masca
cu inspiraie
nazal i expiraie bucal sau prin piesa bucal cu inspiraie bucal iexpiraie nazal;
- se pun la ndemna pacientului: batiste nazale, scuiptoare;
- se noteaz ora conectrii la nebulizator;
- se supravegheaz de ctre asistent, n timpul aerosoloterapiei:
- nivelul de umplere cu ap a nebulizatomlui;
- intensitatea nebulizarii (pentru a preveni riscul de inundare bronic);
- funciile vitale: P,R, tuse expectoraie, coloraie feei, reaciile generale.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se nchide manometrul;
- se ndeprteaz masca dup faa pacientului sau piesabucal;
- se terge faa de transpiraie dac e necesar;
- se cere pacientului s-i sufle nasul;
- se apreciaz starea pacientului: ameliorarea respiraiei i a confortului;
- se noteaz procedura n fia pacientului.
Capitolul 13 NGRIJIRILE N BOLILE CARDIOVASCULARE
13.1 Pregtirea pacientului i participarea asistentului medical la examinarea radiologic a aparatului
cardiovascular
Angiocardiografia
Angiocardiografia este un examen radiologie al vaselor i cavitilor inimii cu substan de contrast
Scop/indicaii
evaluarea unor defecte valvulare;
monitorizarea presiunilor pulmonare i a debitului cardiac intra i post operator;

182

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

administrarea unor medicamente trombolitice n artera obstrucionat;


angioplastie cu aterectomie sau montare de stent.
Materiale necesare
Sunt n funcie de scop i indicaii:
- substane de contrast pentru examinare radiologic;
- medicamente pentru prevenirea i combaterea accidentelor;
- cateter n funcia de vena cateterozat;
- materiale de dezinfecie.
Pregtirea pacientului
- medicul explic necesitatea procedurii i modul de derulare;
- obine consimmntul scris;
- pacientul nu mnnc naintea examenului;
- pacientul i golete vezica;
- pacientul este avertizat c n timpul injectrii substanei de contrast va simi arsur i durere de-a
lungul venei (15-20 secunde) din cauza concentraiei soluiei;
- pacientul este informat c procedura dureaz aproximativ o or;
- rezultatele se primesc n 1-2 zile.
Participarea asistentului medical la procedur
- n funcie de scopul urmrit, se pot punciona vena subclavicular, brahial sau femural pentru
cordul drept, femural sau brahial pentru cateterizarea cordului stng;
- dac este necesar, pentru cateterizarea venei femurale, zona este nti ras i dup aceea dezinfectat
i puncionat;
- n timpul procedurii, pacientul este monitorizat;
- asistentul medical servete materialele necesare i observ pacientul;
- dup puncionare se introduce cateterul i se avanseaz pn n cavitatea cardiac sau pn n arterele
coronare;
- dup injectarea substanei de contrast, se fac radiografii care pot evidenia: modificri anatomice ale
marilor vase sau camerelor inimii, ocluzia arterei coronare, anevrismul ventricular, defecte septale,
valvulare congenitale sau dobndite, embolii pulmonare, hipertensiunea pulmonar.
ngrijirea dup procedur
- pacientul este supravegheat atent 4-8 ore, se observ locul punciei (pot aprea sngerri,
hematoane), pulsul, tensiunea arterial;
- pot aprea aritmii sau alte complicaii mai grave (AVC, IM A, infecia locului de inserie a
cateterului);
- pacientul st n repaus, cu membrul puncionat ntins;
- dac pacientul nu i poate mica mna sau piciorul, acuz furnicturi i dureri, se anun medicul;
- se recomand consumul crescut de lichide, pentru a favoriza eliminarea substanei de contrast.
Alte examene radiologice
- Aorto grafa - introducerea prin puncie sau cateter a unei substane de contrast n aort, pentru
studierea acesteia.
- Arteriografia periferic - introducerea prin injecie intraarterial a substanei de contrast pe baza de
iod ntr-o arter periferic.
- Flebografia - introducerea pe cale i.v. a unei substane de contrast diluate pentru a studia
permeabilitatea venei i modificrile peretelui.
Sunt examene de compentena medicului, n cadrul crora asistentul pregtete materialele, nsoete
pacientul i l observ dup procedur.
13.2 Tomografia computerizat toracic
Este un examen radiologie cu sau far substana de contrast, care ofer seciuni transversale ale peretelui i
organelor intratoracice pe baza crora se pot diagnostica o serie de afeciuni nedectabile pe radiografia
toracic standard.
Pot fi evideniate:
- calcificri mici de artere coronare;
- anevrismul de aort;

183

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013


- tromboembolismul;
- limfa denopatii hilare sau mediastinale.

Pregtirea pacientului
- pacientul nu mnnc nainte de examen;
- pacientul st nemicat n timpul examenului;
- procedura dureaz 60-90 minute;
- poate aprea senzaia de claustrofobie la intrarea n aparat;
- dac se administreaz substana de contrast, se monteaz o linie venoasa, pacientul este avertizat
asupra senzaiei de cldur;
- n timpul examenului, ascult indicaiile celui care face nregistrarea.
ngrijirea pacientului dup procedur
- nu sunt necesare ngrijiri speciale;
- dac s-a folosit substana de contrast, este sftuit s bea multe lichide.
13.3 Ecografa transtoracic
Procedura este descris la capitolul 10 (10.3 Examene cu ultrasunete).
13.4 Puncia pericardic
Procedura este descris la capitolul 9 (9.4 Puncia pericardic)
13.5 nregistrarea electrogramei n repaus i n efort
Electrocardiograma (EKG) nregistreaz activitatea electric a miocardului cu ajutorul unor electrozi care
capteaz polarizarea i depolarizarea atriilor i ventriculelor.
Asistentul medical realizeaz nregistrarea, interpretarea fiind fcut de ctre medic.
Tipuri de electrocardiogram
- electrocardiograma simpl;
- electrocardiograma de efort;
- monitorizarea Holter.
a) Electrocardiograma simpl Pregtirea
pacientului
- se informeaz pacientul ca nregistrarea nu comport nici o gravitate i nu e dureroas;
- este rugat s colaboreze urmnd ntocmai recomandrile asistentului medical;
- este aezat n decubit pe o canapea, braele fiind lejer ntinse pe lng corp;
- membrele inferioare sunt ntinse uor deprtate, pentru ca electrozii s nu se ating ntre ei;
- legtura ntre pacient i aparat se face prin cabluri de culori diferite.
nregistrarea electrocardiogramei
- se fizeaz electrozii pentru nregistrare;
- pentru realizarea unui contact bun ntre tegument i electrozi, acetia se ung cu un gel bun
conductor de electricitate;
- montarea electrozilor se face astfel:
- la nivelul membrelor
rou
- mna dreapt
galben
- mna stng
verde
- picior stng
negru
- picior drept
- n zona procedural, fixarea se face astfel:
VI - numit punct parasternal drept situat n spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului;
V2 - punctul parasternal stng , situai n spaiul IV intercostal , pe marginea stng a sternului;
V3 - situat ntre punctele V2 i V4;
V4 - situat n spaiul V intercostal pe linia medio- clavicular stng;
V5 - situat Ia intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng;
V6 - situat la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.
Se nregistreaz :
- 3 derivaii bipolare standard notate cu Dl

, D2 , D3;

184
- 3 derivaii
bis/31.X.2013

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669

unipolare ale membrelor aVR, aVL , aVF;


6 derivaii procordiale : VI , V2 , V3 , V4 , V5 , V6;
dup ce pacientul se linitete, se face nti testarea aparatului i apoi nregistrarea
propriu- zis
dac aparatul nregistreaz corerct, se trece la efectuarea examenului propriu-zis;
pacientul este avertizat cnd trebuie s rmn n apnee;
electrocardiograma este o succesiune de
- unde notate convenional cu litere : P , Q , R , S , T , U
- segmente - distana dintre 2 unde : PQ , ST
- intervale - (unda + segment) notate QRS, PQ , QT , TP

Pe electrocardiogram se noteaz:
- numele i prenumele pacientului;

- vrsta, nlimea, greutatea;


- medicaia folosit (care influeneaz nregistrarea);
- data i ora nregistrrii;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- semntura celui care e nregistrat;
Interpretarea electrocardiogramei este de competena medicului.
Indicaii:
angin pectoral;
suspiciune de infarct sau pericardit; aritmii;
evaluare n cadrul testului de efort; monitorizarea
evoluiei i a unor tratamente.
b) Electrocardiograma de efort
Este un examen realizat sub supravegherea medicului, care poate fi asistat de o asistent, i are rolul de a
identifica insuficiena coronarian care se manifest la efort.
Pacientul este informat cu privire la modul de desfurare a testului.
Efectuarea procedurii
- se monteaz electrozii;
- se face mai nti o electrocardiogram simpl;
- este pus apoi s pedaleze o biciclet ergonomic sau s mearg pe uncovor rulant;
- programul dureaz n mod normal 20-30 minute;
- n timpul efortului se nregistreaz ECG, presiunea arterial;
- pacientul s aibe mbrcminte lejer;
- nu fumeaz nainte de test;
- mnc cu 2 ore nainte de de test;
- comunic medicului tratamentul care l-a luat n ziua respectiv;
- pacientul este sftuit s anune orice manifestare n timpul examenului: durere,
palpitaii,
jen respiratorie.
13.6 Monitorizarea electrocardiografic ambulatorie (Holter)
Holterul permite nregistrarea activitii cardiace timp de 24h prin intermediul unor electrolizi montai pe
toracele pacientului i legat de o cutie pe care acesta o poart tot timpul ct dureaz nregistrarea.
Examenul este foarte important pentru nregistrarea fenomenelor paroxistice care apar sau dispar brutal:
aritmii, modificri ischemice.
Permite aprecierea efectelor tratamentului cu antiaritmii.
Montarea electrozilor
- se ndeprteaz pilozitatea, dac este necesar;
- se pun electrozi avnd grij s fie bine montai, pentru a limita ct mai mult parazitarea nregistrrii;
- se verific dispozitivul de nregistrare;
- se declaneaz nregistrarea.
Instruirea pacientului n timpul nregistrrii
- pacientul are obligaia s supravegheze cutia apratului n timpul celor 24ore;

186

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- nu face du;
- duce o via normal/obinuit tot timpul nregistrrii;
- pe o hrtie special se nregistreaz din or n or toate manifestrile particulare: palpitaii, oboseal
mare, efort mare;
- pacientul noteaz toate activitile efectuate i toate evenimentele la care particip n 24ore;
- nu trebuie s foloseasc aparatura electric sau electronic (aparat de ras) deoarece modific traseul
ECG.
Interpretarea rezultatelor se face de ctre medic, la sfritul nregistrrii (dupp 24 ore).
13.7 Supravegherea pacientului tratat cu diuretice n cardiologie
Aciunea medicamentelor
Diureticele cresc excreia renal de sodiu i ap.
Indicaii generale
- insuficien ventricular stnga i dreapta;
- edem pulmonar i edeme ale unor membre inferioare;
- hipertensiune arterial;
- retenia hidric din sindromul nefrotic, ciroza heptic;
- insuficien renal acut i cronic.
Recomandarea diureticului, stabilirea dozei i orarului de administrare sunt de competena medicului.
Furosemid (furantril, lasix) - provoac eliminarea unui volum mare de urin izoton sau hipoton cu o
cantitate crescut de Na, K, CI, Ca, Mg.
Se folostete n toate tipurile de edem: insuficien caridac, ciroz, endeme renale Tiazidele
sunt diuretice cu aciune moderat, relativ durabil.
Sunt larg folosite pentru tratamentul reteniei hidrosaline moderate din insuficiena cardiac cronic, ciroz,
boli renale cronice. Sunt indicate ca antihipertensiune.
Spironolactona i alte diuretice aldosteronice cresc eliminarea apei i a clorului de sodoiu
Favorizeaz reinerea potasiului n organism.
Manitolul face parte dintre diureticile osmotice, nu se folosete n insuficiena cardiac decompensat.
Supravegherea tratamentului
- curba diurezei;
- curba greutii;
- semnele clinice i starea de hidratare;
- se recolteaz probe biologice, urmrind principalii parametri ai funciei renale: uree sangvin,
creatinemin; se supravegheaz ionograma sangvin i urmar;
- se face dozarea regulat a proteinelor, uricemia, glicemia, calcemia, permind depistarea efectelor
indezirabile ale tratamentului.
13.8 Supravegherea pacientului tratat cu digitalice
Digitalicele sunt glucozide cardiotonice care au ca efect creterea forei de contracie a miocardului,
reducerea frecvenei cardiace, ncetinirea conducerii intracardiace, i creterea excitabilitii miocardului
ventricular.
Indicaii
- insuficiena cardiac;
- tulburrile de ritm supraventricular.
Recomandarea tonicardiacului, stabilirea dozei i orarului de administrare sunt de competena medicului
Precauii, supraveghere:
Supravegherea, de ctre asistentul medical, a pacientului tratat cu digitalice urmrete: observarea strii
generale a pacientului pe durata tratamentului/spitalizrii; transmiterea oricror semne intoxicaie sau
efecte adverse care pot aprea, precum: semne digestive: anorexie, greuri, vrsturi; semne oculare:
discromatopsie la verde i galben; semne neurologice: cefalee, fatigabilitate, vertij;
semne cardiace:
tulburri de ritm i de conducere relevate prin
electrocardiogram;
manifestri alergice i trombopenie (rar);
efecte adverse asupra sistemului nervos: slbiciune muscular, apatie, fatigabilitate,
astenie, stare de ru, cefalee, tulburri de vedere, depresie i foarte rar psihoze;

187

MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI,
!, Nr. 669
bis/31.X.2013
ginecomostia
(n administrarea
pe PARTEA
termen lung),
depistarea
intoxicaiei

digitalice trebuie
s se fac sistematic la toi pacienii aflai sub tratament;
se obin prin interogri date despre manifestrile extracardiace, adesea foarte precoce i prin ECG,
care evideniaz extrasistole izolate, bloc atrioventricular sau fibrilaie atrial i ritm ventricular lent;
un mijloc simplu de supraveghere este urmrirea frecvenei cardiace;
medicul poate cere un dozaj plasmatic al digitalicului n suspiciune de supradozare pacientul este
avertizat c, la apariia semnelor precoce de intoxicaie digitalic, s mearg imediat la medic pentru
o conduit terapeutic adecvat.

Capitolul. 14 NGRIJIRI N GASTROENTEROLOGIE


14.1 Examinarea radiologic a aparatului digestiv
Procedura este descris la capitolul 10 (lO.l.c Pregtirea pacientului i participarea la examinarea
radiologic a tubului digestiv).
14.2 Examinarea endoscopic a organelor digestive
Procedura este descris la capitolul 11 (11.2 Participarea asistentului medical la efectuarea
esofagogastroduodenoscopiei, 11.3 Participarea asistentului medical la efectuarea colonoscopiei,
11.4 Participarea asistentului medical la efectuarea rectosigmoidoscopiei).
14.3 Examinarea echografic a organelor digestive
Procedura este descris la capitolul 10 (10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete,
echografice).
14.4 Examinarea cu izotopi radioactivi
Procedura este descris la capitolul 10 (10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi
radioactivi, scintigrafie).
14.5 Puncia abdominal
Procedura este descris la capitolul 9 (9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei
peritoneale, paracenteza abdominal).
14.6 Puncia biopsic hepatic
Procedura este descris la capitolul 9 (9.8.a Participarea asistentului medical la puncia biopsic hepatic).
14.7 Spltura gastric
Procedura este descris la capitolul 8 (8.2 Spltura gastric).
14.8 Aspiraia gastric
Scop / Indicaii
- golirea stomacului cu ajutorul unei sonde n caz de staz;
- ocluzie intestinal;
- pregtirea naintea unei intervenii chirurgicale;
- postoperator pentru prevenirea vrsturilor.
Materiale necesare
- tav sau crucior pentru materiale;
- sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;
- seringa de 20 ml; sering Guyon (50 ml) steril;
- tvi renal;
- soluie pentru lubrifiere (aqua gel);
- mnui de unic folosin;
- comprese;
- eprubete, pung colectoare pentru colectarea coninutului;
- alimente, medicamente n funcie de scop i indicaie;
- pahar mat;
- leucoplast;

188

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- prosoape, erveele de hrtie;


- prosop, cmp pentru protecia lenjeriei.
Pregtirea pacientului
- se explic scopul i necesitatea, modul de derulare a procedurii, durat;
- se explic modul de colaborare, se obine consimmntul;
- se ndeprteaz proteza dentar i se pune ntr-un pahar mat cu ap;
- sonda se poate introduce pe cale nazal sau bucal;
- pacientul este rugat sau ajutat s-i curee nasul;
- se alege nara n funcie de permeabilitate, punnd pacientul s
respire alternativ pe o nar
sau alta.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical;
- se aleg materialele n funcie de indicaie;
- se identific pacientul;
- se instaleaz pacientul n poziie eznd sau semieznd;
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se protejeaz lenjeria pacientului cu un prosop sau un cmp plasat sub brbie;
- se msoar distana dintre lobul urechii i vrful nasului pn la apendicele xifoid;
- se marcheaz locul celor 2 msurtori sau se noteaz distanele dac sonda este gradat;
- se d pacientului s in tvia renal sub brbie;
- se umezete vrful sondei pentru a asigura naintarea;
- sonda se introduce cu grij prin nara selectat mpingnd-o spre spate n jos;
- nghiirea se face lent, dnd pacientului la nevoie cantiti mici de ap;
- pacientul nghite pn la primul semn;
- se observ starea pacientului deoarece pot apare tuea, cianoza, tulburri respiratorii, ceea ce arat c
sonda a ajuns n traheea;
- pacientul este rugat s nghit ncet pn la al doilea semn;
- se verific poziia sondei prin una din urmtoarele metode:
- aspirarea coninutului stomacal;
- introducerea aerului;
- introducerea captului liber al sondei ntr-un pahar cu ap;
- pentru alimentaie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie fcut prin control
radiologie;
- cnd sonda a ajuns n stomac la diviziunea 45
sau 55, n funcie de calea pe care s-a
introdus, se fixeaz cu leucoplast pe nas astfel
nct s nu mpiedice vederea i s nu
preseze nasul;
- se realizeaz o bucl din partea liber a sondei pentru a permite micarea liber a capului i se face a
doua fixare;
- pacientul este aezat n poziie comod;
- se continu tubajul conform scopului i indicaiei;
- ntre dou folosiri:
- sonda se clampeaz;
- se ataeaz la sond punga colectoare.
Aspiraia gastric
- se poate face continuu prin introducerea captului liber al sondei ntr-un vas colector aezat mai jos
dect stomacul pacientului;
- aspiraia intermitent se face cu ajutorul unei seringi;
- cantitatea de lichid aspirat se msoar, se noteaz i se ia n calcul la bilanul hidric;
- se consemneaz aspectul lichidului aspirat.
Supravegherea aspiraiei
- se verific permeabilitatea sondei;
- dac sonda se nfund, va fi permeabilizat cu ajutorul unei cantiti mici de aer sau ser fiziologic
introdus cu o for moderat.

189

MONITORUL
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
Supravegherea aspiraiei
gastrice
- se penseaz sonda aproximativ 6 ore;
- se supravegheaz starea pacientului;
- se identific eventualele semne de intoleran gastric;
- sonda se extrage cu grij, respectnd recomandrile medicale.

14.9 Alimentaia prin sonda nazo-gastric


Indicaii
pacieni incontieni;
pacieni cu tulburri de deglutiie;
pacieni cu negativism alimentar,;
pacieni cu stricturi esofagiene.
Pregtirea materialelor
- material pentru tubaj, dac sonda nu este deja montat;
- sering Guyon, plnie de sticl;
- lichide alimentare la temperatura corpului, far grunji, care pot nfunda sonda;
- materiale pentru protecia lenjeriei.
Pregtirea pacientului i realizarea alimentaiei
- se aeaz pacientul n poziie comod;
- la captul liber al sondei se poate ataa, dup caz: plnie de sticl, sering Guyon sau un aparat de
perfuzie;
- se administreaz 4-6 doze pe zi, fiecare doz fiind n jur de 250-400 ml;
- dac lichidele sunt administrate prin aparatul de perfuzie, cantitatea va fi
de
celmult
200250 ml/or;
- dup administrarea alimentelor, sonda se spal prin introducerea a 200-300 ml de ap i apoi a unei
cantiti mici de aer;
- la sfrit, sonda se nchide cu ajutorul unei pense.
14.10 Alimentaia prin gastrostom
Gastrostoma este deschiderea chirurgical i fixarea la perete a stomacului n scopul alimentrii cu ajutorul
unei sonde, atunci cnd calea esofagian nu este abordabil.
n stom se fixeaz o sond de cauciuc prin intermediul creia alimentele
suntintroduse
n
stomac cu o plnie sau sering.
Indicaii:
- punerea n repaus a esofagului dup operaii, arsuri cu substane caustice dup ingestie voluntar sau
accidental;
- stricturi esofagiene postcaustice sau obstacole;
- cnd alimentarea artificial se impune vreme mai ndelungat.

Materiale necesare:
- alimente pasate, eu consisten foarte redus, la temperatura corpului;
- plnie sau seringi
de cel puin
20-50ALml;
MONITORUL
OFICIAL
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- erveele de hrtie;
- baghet pentru mpingerea alimentelor;
- material pentru protecia stomei;
- material pentru protecia patului.
Pregtirea pacientului i efectuarea procedurii:
- este instruit cum se poate alimenta singur;
- s-i spele minile;
- s ndeprteze pensa care nchide sonda;
- s adapteze plnia la captul liber al sondei sau s monteze seringa;
- se introduc pe rnd alimentele far s se depeasc
100 ml odat, pentru a nu destinde
stomacul i pentru ca alimentele s nu se scurg nafar;
- se alterneaz introducerea lichidelor cu semisolidele;
- doza pentru o mas nu trebuie s depeasc 400 ml;
- la sfritul mesei se administreaz un lichid, pentru a spla lumenul sondei;
- se nchide sonda la sfritul alimentaiei;
- se fixeaz sonda n poziie vertical;
- pacientul rmne n poziie eznd sau semieznd (poziia de decubit dorsal favorizeaz
regurgitarea coninutului pe sonda);
- este ajutat s-i spele minile.
ngrijirea pacientului
- se observ tegumentele din jurul stomei;
- se protejeaz pielea;
- se reface pansamentului din jurul stomei n capul

regurgitrii sucului gastric.

Observaii
- alimentarea poate fi fcut i de alt persoan instruit n acest sens;
- cnd indicaia de alimentare prin gastrostom nu mai este de actualitate, sonda se retrage i se
ateapt nchiderea stomei. Plaga se ngrijete n condiii de asepsie i antisepsie.
14.11 ngrijirea pacientului colostomizat - schimbarea pungii
Colostomia reprezint deschiderea i fixarea colonului la suprafaa peretului abdominal printr-o intervenie
chirurgical.
Scop
Utilizarea unui dispozitiv etan i discret pentru colectarea materiilor fecale i meninerea integritii
cutanate, ceea ce permite pacientului s desfoare o activitate fizic normal.
Stomiile pot fi fcute, dup necesitate, n mai mult zone:
gastrostromia, deschiderea la nivelul stomacului;
ileostomia, deschiderea la nivelul intestinului subire
(ileon);

192

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

colostomia, deschiderea colonului, care poate fi fcut n partea dreapt, la nivelul colonului
transvers sau n partea stng, la nivelul colonului sigmoid.
Colestomia este provizorie sau definitiv.
Indicaii:
Colostomie provizorie n pediatrie
- malformaie ano-rectal nalt i joas;
- maladia Hirschsprung (dolicocolon);
- artrezia de colon;
- traumatisme.
Colostomia provizorie la adult
- polipoza familial;
- diverticuloza;
- cancer de colon.
Materiale necesare
- punga pentru colostomie (nevidanjabil, cu filtru de protecie cutanat);
- monoloc (pung i suport solidar) sau bibloc (pung detaabil de suport);
- mnui sterile;
- comprese sterile;
- pudr cicatrizant i absorbant, dac pielea peristomal este iritat;
- tavit renal;
- doi saci colectori;
- foarfec, un model pentru decupare (ghid de msurare);
- ap i spun neutru;
- past protectoare, pentru a asigura etanietatea;
- material pentru protecia patului.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului modul de desfurare a ngrijirii;
- n primele dou - trei zile, plaga abdominal se panseaz ca orice plag chirurgical;
- n a doua - a treia zi, se poate elimina prin stomie un scaun pastos mirositor;
- pacientul trebuie avertizat i ajutat treptat s accepte noua imagine corporal;
este anunat c n a treia zi va purta o pung;
este susinut i ajutat pentru ca n viitor sa fe capabil sa se autongrijeasc (s-i schimbe singur
punga);
- este aezat n poziie decubit la primele schimbri sau n poziie eznd la urmtoarele, cnd este
capabil s-i priveasc stoma i s-i schimbe punga singur.
Efectuarea procedurii
- se spal minile, se dezinfecteaz;
- se pun mnui de unic folosin;
- se ndeprteaz coninutul pungii, dac punga este vidanjabil;
- se desface ncet punga de sus n jos, far s se trag, pentru a evita evisceraia: o mn fixeaz pielea
abdominal, cealalt detaeaz punga;
- se cur tegumentele din jurul stomei cu apa i spun neutru;

se usuc foarte bine zona peristomal;


se observ stoma care n mod normal trebuie s fie umed,roiatic spre roz;
se aplic pudraMONITORUL
cicatrizant OFICIAL
i absorbant;
AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
se acoper stoma cu o compres;
se selecteaz mrimea deschiderii stomei, folosindu-se ghidulde msurare;
se decupeaz cu ajutorul unei foarfeci poriunea de aderare a dispozitivului stomic pe piele sub form
de cerc, asftel nct deschiderea s fie cu jumtate de milimetru mai mare dect stoma;
se ndeprteaz compresa;
se ndeprteaz hrtia din poriunea de lipire a dispozitivului stomic i se aplic pe piele ncepnd de
la polul inferior i apsnd puin pn se lipete. Se continu ndeprtarea hrtiei i lipirea
dizpozitivului;
se lipete n continuare, prin apsare uniform, n sens circular, n jurul stomei, pn se fixeaz;
se colecteaz i se ndeprteaz materialele folosite;
se ndeprteaz mnuile;
se spal minile.

ngrijiri ulterioare
- se aaz pacientul n poziie eznd sau decubit;
- se evalueaz reacia dup schimbare;
- se supravegheaz s nu apar arsuri, iritaii, necroz, evisceraii;
- se observ dac punga este lipit;
- sistemul de colectare se schimb la 5 zile, dac nu se dezlipete.
14.12 Efectuarea irigaiei colice (clisma pe colestom)
Introducerea unei cantiti de ap prin colostomia stng, pentru golirea intestinului.
Scop/indicaii:
- golirea complet a intestinului de gaze, mucus i materii fecale, pentru evitarea purtrii unei pungi
colectoare, astfel nct pacientul s-i poat efectua activitile zilnice;
- prima clism se face a 8-a - a 10-a zi postoperator i numai la recomandarea medicului;
- cea mai favorabil perioad este n convalescen, ntre 3 sptmni
i 2 luni dup
intervenia chirurgical;
- se face la interval de 2-3 zile, ntotdeauna la aceeai or.
Materialul necesar
- un scaun decupat la mijloc, avnd dedesubt un colector;
- irigator pentru colostomie, tub adaptor;
- canula colotip (sub form conic, de plnie) folosit n acest scop;
- ap cldu 700-800ml;
- vaselin;
- un deget de mnu (din latex);
- un manon de irigaie;
- tampon opturator sau o pung mic colectoare;

194
- mnui
bis/31.X.2013

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669

de unic folosin, comprese nesterile;


un prosop;
aleza;
ap, spun pentru curirea zonei;
doi saci pentru colectarea deeurilor.

Pregtirea pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se instaleaz pacientul n poziia semieznd;
- se urmrete efectuarea educaiei pentru autonomie n viitor.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se ndeprteaz dispozitivul aplicat de pe planul cutanat;
- se cur pielea din jurul stomei cu ap i spun neutru, se usuc foarte bine;
- se aplic manonul (o pung colectoare deschis la cele dou extremiti);
- se nchide extremitatea inferioar printr-un nod sau prin clampare, sau se introduce ntr-un recipient
colector;
- folosind degetul de mnu, se face un tueu la nivelul stomei, pentru a repera poziia plniei
(colotipului);
- se pregtete irigatorul cu ap cldu (700-800 ml), se suspend pe un suport, aproximativ la
nlimea umrului pacientului;
- se elimin aerul din tubul irigatorului;
- se introduce colotipul lubrifiat la nivelul colostomei prin extremitatea superioar a manonului;
- se deschide circuitul i apa se scurge n intestin n aproximativ 6-10 minute;
- la terminarea irigaiei, se ndeprteaz colotipul, se nchide partea superioar a manonului cu o
pens i se ndeprteaz;
- se ateapt golirea total a intestinului;
- evacuarea se face sub supravegherea asistentului;
se cur stoma cu ap i spun;
stoma se acoper cu pansament;
- n timpul procedurii, pacientul este rugat s observe toate etapele, pentru a se putea autongriji.
ngrijirea dup procedur
- la nivelul stomei se face un pansament, se pune un tampon obturator sau o pung mic opac;
- pot aprea dureri abdominale, greuri dac golirea nu este complet;
- durerile pot fi produse i de viteza prea mare a lichidului de spltur, iar acestea pot fi prevenite prin
controlarea ritmului de scurgere.
Capitolul 15 NGRIJIRI N URONEFROLOGIE
15.1 Examinarea radiolgica a aparatului renal
Procedura este descris la capitolul 10 (10.1 .e Pregtirea pacientului i participarea la examinarea
radiolgica a aparatului renal).
15.2 Examinarea endoscopic a vezicii urinare
Procedura este descris la capitolul 11 (11.7 Participarea asistentului medical efectuarea la cistoscopiei).
15.3 Examinarea echografic
Procedura este descris la capitolul 10 (10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete,
echografice).
15.4 Examinarea cu izotopi radioactivi. Scintegrafia renal
Procedura este descris la capitolul 10 (10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi
radioactivi, scintigrafie).
15.5 Puncia biopsic renal
Procedura este descris la capitolul 9 (9.9.b Participarea asistentului medical la efectuarea punciei
biopsice).

195

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013


15.6 Sondajul vezical
Procedura este descris la capitolul 8 (8.4 Sondajul vezical la femeie, 8.5 Sondajul vezical la brbat).

15.7 Puncia vezical


Procedura este descris la capitolul 9 (9.8 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei vezicii
urinare)
15.8 Spltura vezical
Procedura este descris la capitolul 8 (8.6 Spltura vezical).
15.9 Supravegherea pacientului cu sond permanent
Procedura se refer la montarea unei sonde permanente atunci cnd evacuarea vezicii urinare devine
imposibil, nu exist controlul sfincterelor sau se impune o monitorizare strict a funciei renale.
Scop
golirea vezicii urinare n retentia urinar temporar, acut sau cronic (afeciuni neurologice, com);
incontinena urinar invalidant;
intervenii chirurgicale pe aparatul genito-urinar (prostatectomie, operaii pe vezic, pe perineu,
histerectomie);
traumatisme ale arborelui urinar; traumatisme ale mduvei (paraplegie);

la pacienii ari, pentru evaluarea diurezei orare.


Materiale necesare:
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
sonda Foley steril;
- apa distilat sau ser fiziologic, o fiol (10 ml); sering
10 mi;
- vaselin steril; gel
anesteziant; mnui
sterile i nesterile;
cmp steril cu deschidere central; comprese sterile; soluie
antiseptic;
- punga vidanj abil, gradat pentru colectarea urinii;
- material pentru protecia patului: alez, muama; tvi
renal, bazinet;
colector pentru materialele folosite.
Pregatirea pacientului:
este anunat i i se explic necesitatea montrii sondei; se
asigur intimitatea;
se informeaz (n mod deosebit brbaii) ca introducerea sondei produce oarecare jen; se instaleaz
pacientul confortabil ntr-un pat pregtit cu alez i muama; se face o toaleta riguroaa a organelor
genitale utiliznd mnui de unic folosin; la femei se cur i se dezinfecteaz zona perianal,
labiile mari i mici, meatul urinar; la'brbat se decaloteaz glandul i se cur zona foarte bine
insistnd asupra meatului urinar.
Efectuarea procedurii:
persoana care efectueaz procedura se spal pe mini cu spun antiseptic sau se dezinfecteaz cu o
soluie alcoolic dup care mbrac mnui sterile (mnuile nu trebuie sa conin talc);
se acoper regiunea genital cu cmpul steril n aa fel nct meatul urinar s fie accesibil; se
introduce sonda lubrifiat cu vaselin aplicnd tehnica sondajului evacuator simplu; dup ptrunderea
n vezic se introduc n balonaul sondei 10 ml ap steril sau ser fizilologic pentru fixare; se
racordeaz sonda la punga colectoare.
La brbai prima sond se monteaz de ctre medic.
ngrijirea dup procedur:
deoarece exist un risc crescut de infecie, toate manevrele se fac n condiii de strict asepsie i
antisepsie;
se verific permeabilitatea sondei i etaneitatea sistemului (sond, pung); se instruiete pacientul s
nu comprime sonda; pacientul este atenionat s susin punga atunci cnd se deplaseaz; se verific
zilnic aspectul urinii eliminate, se noteaza cantitatea;

197

OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEA !,unor
Nr. 669
bis/31.X.2013
se menine o MONITORUL
buna igien local,
avnd
n vedere prezena
eventuale
scurgeri vaginale i eliminarea
scaunului;
se recomand efectuarea toaletei locale de doua ori pe zi;
se observ aspectul meatului urinar, roeaa asociat cu jena local fiind semn de infecie; dac urina
devine tulbure, la recomandarea medicului, se recolteaz prob pentru urocultur;
n cazul interveniilor chirurgicale se respect cu strictee toate recomandrile medicului.

Capitolul 16 NGRIJIRI N BOLI METABOLICE


16.1 Glicemia capilar
Scop
- controlul rapid al glicemiei cnd se impun decizii;
- autocontrolul n cadrul monitorizrii DZ insulino-dependent i insulino necesitant Medicul specialist
stabilete orarul i frecvena determinrilor glicemiei.
Indicaii
- n DZ1 determinrile se efectueaz zilnic preprandial i postprandial (la 2 ore dup mas) i ori de
cte ori intervin evenimente neprevzute care modific orarul i dozele de insulin (n consecin
alimentaia);
- cel puin o dat pe sptmn se face profil glicemic (determinri preprandial, postprandial i la 3
dimineaa);
- n DZ2 determinrile se fac sptmnal.
Pregtirea pacientului
- pacientul este instruit s-i determine singur glicemia folosind glucometrul;
- pacientul este avertizat c tehnica determinrii poate varia uor n funcie de aparat;
- dac pacientul are tulburri de vedere (retinopatie) determinarea va fi fcut de un aparintor
instruit sau de asistenta medical.
Materiale necesare
- glucometru;
- teste reactive (bandelete, stripsuri);
- ace speciale atraumatice;
- tampoane uscate.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se terge pentru a usca foarte bine pielea (pe pielea umed nu se formeaz pictura);
- se neap lateral la nivelul ultimei falange;
- se terge prima pictur cu un tampon uscat;
- se formeaz a doua pictur care este depus cuprecizieprin atingerea captului
reactiv al
bandeletei;
- din momentul atingerii bandeletei cu pictura desnge ncepe cronometrarea timpului;
- fiecare tip de bandelete reactive este nsoit de un protocol de lucru(pentru citire vizual
sau electronic).
Observaii
- testele trebuie s fie n termen de valabilitate, data fiind nscris pe flacon,,,,,,,,,,,,,
- se pstreaz intre 2-30;
- scoaterea fiecrei bandelete (test) este urmat de nchiderea etan a flaconului, interiorul flaconului
fiind meninut uscat;
- captul reactiv al bandeletei nu trebuie atins;
- fiecare tip de bandeleta este specific unui anumit tip de glucometru;
- glicemia recoltat din snge capilar este cu aproximativ 20 mg mai mare dect cea recoltat din
sngele venos.
VALORILE GLICEMICE NORMALE INDIFERENT DE MOMENTUL RECOLTRII SUNT CUPRINSE
NTRE 60-110 mg/dl
16.2 Testul toleranei la glucoz-oral (T.T.G.O)
Scop

198

MONITORUL
OFICIAL
AL ROMNIEI,
PARTEA
!, Nr. 669
- testarea toleranei
la glucoza
n vederea
stabilirii
diagnosticului
debis/31.X.2013
diabet zaharat la persoanele la care
glicemia bazal (preprandial, a jeun) este ntre 110-126 mg%.

Indicaii
- suspiciune de diabet zaharat (retinopatie, neuropatie, nefropatie), nivele ale glucozei serice a jeun
sau postptandial la limit;
- antecedente familiale de diabet;
- obezitate important;
- istoric de infecii;
- gravid (spt.24-28 de gestaie) cu istoric familial de diabet sau avort spontan, fat macrosom (peste
4000 g)n antecedente.
Materiale necesare
doz standard: - 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap pentru aduli;
1,75 g/kg corp (greutatea ideal) pentru far a depi 75 gr. la copil;
- seringi, ace, flacoane sau vacuteinere pentru recoltarea sngelui (capac gri sau rou pentru a evita
hemoliza);
- flacoane pentru urin.
Pregtirea pacientului
- se explic necesitatea efecturii probei i modul de derulare;
- se informeaz c ingerarea soluiei de glucoz se face n 5 minute;
- se obin eventuale informaii despre regimuri de slbire;
- se evit stresul;
- se informeaz pacientul c este posibil s apar ameeli, tremor, anxietate, transpiraii care trebuie
semnalate;
- se instruiete s nu mnnce cel puin 10 ore, s nu fumeze, s nu bea ceai sau cafea;
- este atenionat c restriciile se menin pe timpul desfurrii probei;
- naintea probei nu se impun restricii alimentare, pacientul consum minim 150 g hidrocarbonate;
- n timpul probei, pacientul st n repaus.
Efectuarea probei (orar de desfurare 7,30-10,00)
Ora 7,30: - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; se
recolteaz snge pentru glicemia a jeun
se administreaz soluia de glucoz (300 ml. ap + 75 g glucoz) pe care pacientul o bea n
5 minute;
se noteaz timpul din momentul primei nghiituri;
pacientul rmne n repaus, nu consum alimente, nu fumeaz. Poate s bea ap; Dup 2
ore (9,30) - se recolteaz snge pentru glicemic;
- se eticheteaz probele i se trimit la laborator.
Not: Recoltarea se poate face i la 1 or dac medicul solicit.
ngrijirea pacientului dup prob
- rmne sub supraveghere;
- se verific dac apar transpiraii, stare de anxietate, reaciile fiind mai frecvente la supraponderali i
sunt determinate de creterea secreiei de insulin stimulat de creterea glicemiei;
Dac manifestrile apar n timpul probei, aceasta se ntrerupe, pacientul primete mncare.
Particulariti la gravid
- recoltarea sngelui se face la 1, 2 i 3 ore;
- femeile gravide care nu au prezentat alterarea toleranei la glucoz naintea sptmnii 24 vor efectua
un test cu 50 g glucoz / 200 ml ap n sptmnile 24-28;
- dac glicemia la 1 or este egal cu 140 mg / dl se efectueaz TTGO cu 100 g glucoz.
16.3 Determinarea hemoglobinei glicozilate (glicate)
Se refer laevaluarea pe termen lung a nivelelor serice medii ale glucozei.
Asistentul medical recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas ntr-un vacuum cu capac gri, la
recomandarea medicului.

199

OFICIAL de
AL laborator
ROMNIEI,sPARTEA
!, Nr.hemoglobina
669 bis/31.X.2013
Pacientul poate MONITORUL
solicita un serviciu
determine
glicolizat pentru a evalua
valorile medii ale glucozei pe o perioad de 4 luni.
Valoarea nu este afectat de variaii pe termen scurt (ex: mese, efort fizic, stres, medicamente
hipoglicemiante).

16.4 Administrarea insulinei


Scop/indicaii
- pentru asigurarea supravieuirii cu diabet zaharat tip 1;
- pentru controlul glicemiilor la pacienii cu diabet zaharat
tip 2 cnd antidiabeticile orale
combinate cu dieta nu ating obiectivele terapeutice;
- episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, ave, infecii moderate sau severe);
- pre-; intra- i post operator cnd se suspend medicaia oral;
- insuficiena hepatic i renal cnd antidiabeticile orale sunt contraidicate;
- n diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet;
- n urgene hiperglicemice: cetoacidoz, hiperglicemie hiperosmolar.

200

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Tipuri de insulin
- Insuline rapide cu aciune scurt, care se folosesc n situaii de urgen metabolic singurele care se
pot administra I.V. acionnd n mai puin de 10 minute (insuline prandiale care se injecteaz naintea
meselor);
- Insuline intermediare cu aciune prelungit i insuline cu aciune lung (insuline bazale care se
administreaz dimineaa i seara);
- Insuline premixate (bifazice) amestec n diferite proporii de insulin cu aciune rapid i insulin cu
aciune intermediar.
Responsabiliti
Medicul:- stabilete dozele, tipul de insulin i orarul de administrare, locul administrrii Asistentul
medical:
- administreaz insulina conform indicaiilor;
- instruiete pacientul cum s-i fac injecia cu insulin i l asist pentru stabilirea corect a dozelor;
- instruiete pacientul privind modul de pstrare a insulinei,
- instruiete pacientul privind recunoaterea semnelor hipoglicemiei.
Materiale necesare
- insulin in flacoane, cartue sau pen-uri preumplute;
- seringi pentru insulin (cu capac de 0.25-1 ml);
- ace de 12 mm, 8mm, 6mm.
Pregtirea pacientului
Se instruiete pacientul cu privire la:
Modul de pstrare a insulinei:
- flacoane, cartue, pen-uri nedeschise, se pstreaza la frigider (departe de congelator, ntre 28C, pn la data expirrii);
- flacoane, cartue pen-uri deschise, se pstreaza n aceleai condiii cel mult 1 -2 luni;
- flacoanele se pot pstra i la temperatura camerei (ntre 2-30C), far s fie expuse la lumin,
nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit, se pierde valabilitatea.
Verificarea aspectului insulinei
- insulinele rapide au aspect clar, limpede;
- insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, far flocoane.
Insulina cu flocoane nu se administreaz;
Pregtirea insulinei n vederea administrrii;
- se scoate insulina din frigider cu 60 minute nainte, pentru a se nclzi la temperatura camerei;
- insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului i rularea blnd
ntre palme de 30 de ori. agitarea flaconului
n poziie vertical produce
bule i
imperfeciuni la dozare, dac insulina nu se omogenizeaz, nu se administreaza;
- nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri de insulin diferite;
Alegerea locului administrri n concordan cu tipul de insulin i cu recomandarea medical.
- pentru insuline rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului;
- pentru insuline intermediare: coaps, fese;
Factorii care influeneaz absoria insulinei i, respectiv, orarul meselor

- efortul fizic determin creterea fluxului sangvin i, respectiv, a ratei absorbiei;


- expunerea la cldur (baie, masaj, plaj) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se
administreaz MONITORUL
cu cteva minute
mai AL
devreme;
OFICIAL
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- expunerea la frig produce vasoconstrucie, ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu
cteva minute mai trziu;
Tehnica administrrii insulinei:
- nu este necesar dezinfecia cu alcool, dar trebuie realizat igienizarea locului;
- dac se folosete totui alcool, se ateapt evaporarea;
- se ncarc seringa sau pen-ul cu numrul de uniti recomandate;
- pen-urile au avantajul c produc un zgomot pentru fiecare unitate de insulin, permind dozarea de
ctre persoanele cu probleme de manualitate (tremurturi) sau tulburri de acuitate vizual,
administrarea putndu-se face cu uurin indiferent de locul unde se afl pacientul (n afara
domiciliului);
- n regiunea abdominal sau fesier, injectarea se face n pliu cutanat, neparea
fiind
realizat n unghi de 90 dac esutul subcutanat este bine dezvoltat sau n unghi
de 45 la
persoanele slabe i la copii;
- pentru pacienii slabi i copii, injectarea se face n zona deltoidian sau coaps, n unghi de 45;
- se d drumul pliului dup retragerea acului;
- nu se maseaz locul, deoarece grbete absorbia;
Importana rotaiei locului de injecie
- rotaia se face n aceeai arie, pentru a preveni lipodistrofa (lipohipertrofia = depunere excesiv de
grsime sau lipoatrofia = topirea esutului gras subcutanat);
- urmtoarea injecie se face la minimul 2 cm de injecia anterioar;
Respectarea regulilor care favorizeaz reducerea durerii la injectare
- soluia se injecteaz la temperatura camerei (se scoate din frigider cu 60 minute nainte);
- aerul se elimin corect;
- zona se spal sau se dezinfecteaz cu alcool i se ateapt evaporarea;
- zona trebuie s fie relaxat;
- neparea tegumentului se face rapid;
- n timpul injectrii nu se schimb direcia acului;
- se folosesc ace adecvate, n funcie de grosimea esutului subcutanat (6-8-12-16 mm);
Eecunoaterea hipoglicemiei i cauzele care o determin:
Simptome n hipoglicemie:
- transpiraii, piele rece i umed;
- palpitaii;
- tremur;
- respiraie accelerat;
- creterea presiunii arteriale;
- nelinite;
- paloare;
- grea.
Cauze:
- administrarea unei doze inadecvate de insulin;
- absorbia inadecvat a insulinei n zona cu hiperdistrofie (ncetinete procesul);

202
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669
- nerespectarea intervalului dintre administrarea insulinei i administrarea
bis/31.X.2013

alimentelor (omiterea
meselor, mai ales a celor de sear);
Msuri de combatere a hipoglicemiei
- se administreaz 10 gr de hidro carbonai absorbabili (suc de fructe, lapte sau fructe).
16.5 Rolul asistentului medical n cetoacidoza diabetic
Cetoacidoza este o stare patologic caracterizat prin perturbri grave ale metabolismului glucidic, lipidic,
protidic, i hidroelectrolitic.
Hiperglicemia este caracteristic cetoacidozei, valoarea depete 250-300 mg/dl asociat glicozuriei (apare
la glicemie peste 180gr/dl) i poliurie care antreneaz eliminarea de sruri. Cetoacidoza se poate instala
brutal sau lent.
Responsabiliti
Medicul:- pane diagnosticul, stabilete planul terapeutic individualizat
Asistentul medical:
recunoate semnele hiperglicemiei;
- aplic tratamentul conform planului terapeutic stabilit de medic;
- supravegheaz pacientul.
ngrijirea pacientului:
Recunoaterea semnelor
- polidipsie;
- poliurie;
- scdere n greutate;
- deshidratare;
- greuri, vrsturi;
- halena acetanomic;
- respiraie Kussmaul;
- tensiune arterial sczut;
- tahicardie;
- tulburri ale strii de contien;
- com n cetoacidezele neglijate.
Cauzele declanatoare ale cetoacidozei i comei diabetice
- eroarea privind administrarea insulinei (oprirea brusc, fr aviz medical);
- greeli repetate de regim alimentar, consum n exces de glucide i grsimi;
- creterea nevoilor de insulin - n cazul unor infecii curente (respiratorii, urinare, cutanate), stri
febrile, stres, infarct de miocard, accident vascular cerebral;
- tratamente cu medicamente hiperglicemiante (corticoterapia);
Aplicarea recomandrilor medicale
- pacientul trebuie s ajung urgent la spital;
- se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a hidrata pacientul;
- in cetoaccidozele incipiente, dac exist toleran digestiv, se hidrateaz pacientul oral cu cantiti
mici, repetate cu insisten;
- medicul specialist instituie tratament cu insulin rapid n 4 prize pe zi;
- administrarea insulinei rapide se face i.v., i.m. sau s.c. n funcie de rapiditatea cu care se dorete
instalarea efectului i de valoarea glicemiei;
- se scot din alimentaie lipidele i proteinele;
- administrarea hidrailor de carbon (hc) se va face sub form uor digestibil (semilichide, lichide),
cuprinznd lactate, sucuri de fructe, fructe decojite i pasate, finoase;
- doza de insulina, calea de administrare i ritmul sunt hotrte de ctre medic;
- meninerea insulinelor rapide se face pn cnd cetoacidoza dispare i cauza este nlturat.
Supravegherea pacientului n timpul episodului cetoacidozic i dup aceea, pentru prevenirea complicaiilor
- supravegherea perfuziei;
- durata perfuziei este dictat de reluarea toleranei digestive;
- lichidele sunt stabilite de medic.
Administrarea de 02 la nevoie
- supravegherea diurezei (eventual sondaj vezical);
- recoltarea probelor de laborator n conformitate cu recomandarea medicului: glicemia, glicozuria,

203

AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013


ionogramaMONITORUL
(poate apreaOFICIAL
hipopotasemie);
- se supravegheaz respiraia, ta (risc de colaps, pulsul, stare de contien);
- nclzirea pacientului cu buiote, deoarece pacientul are tendina de hipotermie.

16.6 Rolul asistentului medical n hipoglicemie


Hipoglicemia reprezint scderea glicemiei sub 50 mg/dl asociat cu simptome caracteristice care dispar
dup administrarea de glucoza.
In cazul hipoglicemiei este important s cunoatem:
- condiiile de apariie;
- manifestrile clinice i probele de laborator;
- prevenirea i tratamentul.
Responsabiliti
Medicul:
- stabilete diagnosticul de hipoglicemie;
stabilete planul terapeutic.
Asistentul medical:
recunoate semnele hipoglicemiei i identific cauzele/,
- acord primul ajutor n caz de hipoglicemie, conform protocoalelor existente i aplic planul
terapeutic;
supravegheaz i ngrijete pacientul, ngrijirea pacientului cu
hipoglicemie
a) Recunoaterea semnelor i simptomelor hipoglicemiei
Semne i simptome determinate de reacia sistemului nervos simpatic:
- transpiraii, piele umed i rece;
- palpitaii;
- tremurturi;
- respiraie accelerat
- creterea tensiunii arteriale;
- nelinite;
- paloare;
- grea uneori.
Semne i simptome de neuroglicopenie:
- foamea;
- astenia;
- senzaia de cap greu;
- cefalee (frontal i retroorbitar);
- slbiciune muscular;
- comportament agresiv, tulburri de comportament;
- stare de confuzie;
- amoreli (parastezii la buze, limb, uneori la degetele minilor);
- tulburri de vedere (vedere dubl, n cea);
- convulsii;
- deficit motor;
- com, deces.
Observaii
Atrag atenia anturajului:
- paloarea;
transpiraiile;
- tulburri de comportament;
- tremurturile;
contraciile;
- dezorientarea;
- confuzia;

204

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- coma.
b) Identificarea cauzelor hipoglicemiei
- excesul de insulin;
- lipsa hidrocarbonatelor sau ingestia insuficient;
- neadaptarea dozei de insulin la efort sau lipsa consumului suplimentar de glucide;
- doza de insulin inadecvat repartizat pe mese;
- administrarea unor medicamente.
c) Aplicarea planului terapeutic i combaterea hipoglicemiei n conformitate cu protocoalele de ngrijire
i de momentul apariiei semnelor i simptomelor
Dac glicemia are variaii de 50-70 mg/dl are simptome discrete i apar cu puin timp naintea mesei
sau gustrii:
se ofer pacientului sau se sftuiete s ia 10 gr de glucide sub form de tablete de glucoz sau
zahr/suc de fructe;
se ateapt 10-15 minute, apoi se servete masa sau gustarea programat.
Daca hipoglicemia apare noaptea:
se administreaz 10-15 g glucoz sau zahr; se continu supravegherea atent a pacientului;
Dac glicemia scade sub 50 mg/dl cu stare de contien pstrat
se administreaz oral 10-20gr glucoza sau zahr dizolvate n ap i se va repeta la nevoie;

205

MONITORUL
ROMNIEI,
PARTEA !, n
Nr.hipoglicemie
669 bis/31.X.2013
- hidrocarbonatele
rapid OFICIAL
absorbiteALcare
se administreaz
sunt n ordinea preferinei:
tablete de glucoz, zahr, sucuri de fructe ndulcite cu zahr, buturi rcoritoare cu zahr (pepsi,
coca-cola, fanta);
- la 15-20 minute, se msoar glicemia i, dac nu s-a restabilit, se repet procedura pn la rezolvarea
episodului hipoglicemic;
Dac pacientul diabetic cu hipoglicemie este confuz, apatic, prezint lentoare n micri i vorbire:
este supravegheat permanent de persoanele din anturaj;
se va aplica tratamentul indicat: administrarea de glucoz sau glucagon.
Dac pacientul prezint trismus, nu poate deschide gura, soluia de glucoz sau zahr se introduce n spaiul
dintre obraz si arcadele dentare cnd pacientul are reflex de deglutiie
- absena reflexului de deglutiie reclam administrarea de urgen a tratamentului injectabil cu
glucagon sau glucoz.
- se folosete soluie de glucoz 10-20% care se injecteaz strict intravenos de ctre o asistent
medical sub supravegherea unui medic.
Administrarea glucagonului
poate fi fcut intramuscular n cadranul supero-extern fesier;
glucagonul (fiola de lmg) trebuie s fie n termen de valabilitate, se pstreaz n frigider;
fiola de glucagon este nsoit de flaconul cu solvent i sering adecvat;
se introduce aer n flaconul cu solvent;
se aspir solventul i se transfer n flaconul cu glucagon;
se agit blnd pn se dizolv;
se aspir soluia;
se injecteaz.

d) Supravegherea i educaia pacientului


Pacientul va fi instruit cum poate preveni hipoglicemia:
- s-i noteze ntr-un carnet simptomele care au avertizat hipoglicemia;
- s discute cu medicul cauzele hipoglicemiei care poate modifica schema de tratament;
- s-i testeze glicemia pentru o anumit perioad de timp dup hipoglicemie;
- s aib permanent asupra lui tablete de glucoz sau zahr i s consume cnd apar semne de
hipoglicemie;
- se evit alimentele grase
- dac dimineaa sunt semne de neuroglicopenie, se cerceteaz glicemia n timpul nopii;
- s consume un supliment de glucide atunci cnd face un efort fizic susinut;
- se ia o gustare mai trziu seara pentru a preveni hipoglicemia nocturn;
- s schimbe locul injectrii pentru evitarea lipodistrofiei hipertrofice care mpiedica absorbia
insulinei;
- s-i controleze glicemia cnd se urc la volan sau pe biciclet i s nceteze s conduc la cel mai
mic semn de hipoglicemie.
Pacientul trebuie atenionat c hipoglicemiile severe i prelungite pot conduce la afectarea ireversibil a
sistemului nervos.
Capitolul 17 NGRIJIRI N BOLI DERMATOLOGICE
17.1 Prelevarea bacteriologic din pustule
Se face nainte de antibioterapie.
Materiale necesare
- ace subcutantate sterile;
- materiale de dezinfectare;
- mnui de unic folosin;
- seringi 2 ml sterile;
- bon de cerere examen bacteriologic;
- sticlu, eprubete sterile.
Efectuarea procedurii
- se explic importana i derularea procedurii;
- se instaleaz pacientul confortabil;
- se spal minile;
- se adapteaz acul la sering;

206

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- se preleveaz coninutul pustulei, fr s se ating pielea din jur, se strpunge pustula cu acul i se
aspir coninutul n sering;
- nu se detaeaz acul de la sering;
- se dezinfecteaz leziunea;
- se eticheteaz produsul;
- se trimite repede la laborator.
Rezultatul se poate obine dup o or la examenul microscopic, dup 24 ore pentru culturi i identificarea
germenilor, dup 40 ore pentru antibiograme.
17.2 Prelevarea proceduselor micotice de Ia nivelul mucoaselor
Recoltarea se face naintea tratamentului antifungic sau cu o fereastr terapeutic de 4 sptmni.
Respectarea condiiilor de asepsie este foarte important pentru rezultat corect
Materiale:
- tav curat, dezinfectat i 2 tampoane sterile;
- tvi renal;
- mnui de unic folosin;
- masc;
- scule dublu pentru trimiterea la laborator cu buletinul;
- etichete;
- buletin de cerere corect completat.
Efectuarea procedurii
- Sespal minile;
- se pun mnuile;
- se scoate tamponul dinambalajul su far s se ating;
- se realizeaz prelevarea foarte precis, din zona de leziune;
- se plaseaz tamponul n punga de origine, far a atinge exteriorul ambalajului;
- se eticheteaz, se noteaz data i ora prelevrii;
- se dezinfecteaz tava;
- se ndeprteaz mnuile;
- se spal minile;
- se trimite produsul la laborator;
- se noteaz examenul n dosarul pacientului.
Recoltarea n micoza vaginal
- pacienta este aezat n poziie ginecologic;
- se monteaz un specul vaginal;
- prelevarea se face de pe mucoasa vaginal, cu ajutorul unui tampon de la nivelul colului i vaginului;
- recoltarea nu este dureroas i se recomand ca inainte de recoltare s nu se fac toaleta vaginal,
pentru c se modific rezultatul;
- la brbat, recoltarea se face la nivelul meatului urinar i din leziuni, pacientul fiind n poziia aezat
sau semieznd, de preferin dimineaa nainte de miciune.
n micoza anal: Recoltarea se va realiza de la nivelul marginii anale far ptrundere in rect.
Educarea pacientei pentru evitarea recidivei micozei vaginale
- evitarea bilor calde n jacuzzi i piscin;
- se prefer duul;
- evitarea hainelor sintetice;
- evitarea deodorantelor, spray-urilor i spunurilor parfumate;
- evitarea gelului de du;
- folosirea spunului neutru;
- utilizarea prezervativului.
17.3 Prelevarea cutanat In dermatofiii
- se face nainte de nceperea tratamentului sau dup 4 sptmni de la ncetarea tratamentului cu
antifungici;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

207

- calitatea recoltrii condiioneaz rezultatele;


- examenul direct relev filamente miceliene ntre lam i lamel dup adaugarea picturilor de potasiu
i trecerea prin flacar;
- cultura realizat va prezenta o colonie ntre 10-20 zile.
Materiale
- tav curat, decontaminat;
- chiureta steril pentru obinerea scuamelor, dac leziunea este uscat;
- dou tampoane sterile, dac leziunea este umed;
- pentru leziunile unghiilor, forfecu steril;
- n caz de rie (scabie) se recolteaz pr ntr-o cutie mic, steril;
- mnui de unic folosin;
- masc, dac este nevoie;
- sac dublu pentru transportul produsului recoltat;

208

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- sticlue cu numele pacientului;


- buletin de cerere.
Efectuarea procedurii
se spal minile; se pun
mnuile;
- pentru leziuni uscate, se racleaz leziunea cu ajutorul chiuretei i se pun scuamele ntr-o cutie mic,
steril;
pentru leziuni umede, se recolteaz cu tamponul n punga de origine, fr contact cu exteriorul
ambalajului;
se eticheteaz produsul recoltat, cuprinznd ora i data prelevrii;
se dezinfecteaz tava;
se ndeprteaz mnuile;
se spal minile;
produsele se duc la laborator;
se noteaz n foaie recoltarea fcut.
Educaia pacientului
n caz de recidiv msurile prevd:
completarea declaraiei obligatorii;
- tratarea animalului contaminator; izolarea elevilor/copiilor din coli/grdinie.
17.4 Biopsia cutanat
Este de competena medicului ajutat de asistenta medical care pregtete materialele necesare. Procedura
const n prelevarea unui fragment de piele mai mic de 3 mm sub anestezie local. Fragmentul recoltat se
pune ntr-o soluie fixatoare recomandat, n funcie de examenul realizat.
Materiale necesare:
- msu de instrumente;
- materiale pentru anestezie: sering steril cu ac steril coninnd lidocain 1% cu sau fr adrenalin
(n funcie de cererea medicului), n funcie de locul biopsiei;
- comprese sterile, soluii antiseptice;
- material pentru biopsie: comprese sterile, antiseptice, mnui sterile, cmp operator cu fereastr,
bisturiu mecanic, foarfec, o pens cu gheare, fire pentru tegument, foarfec i o pens hemostatic;
- material pentru pansament;
- flacon cu soluie fixatoare;
- etichete.
Efectuare procedurii
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea pentru biopsie;
- se aaz pacientul n poziie confortabil, se elibereaz zona biopsiei, se face asepsie cutanat i se
plaseaz deasupra cmpul cu fereastr;
- medicul discut cu pacientul pentru depistarea contraindicailor anesteziei;
- asistenta ajut medicul i supravegheaz semnele vitale i tolerana pacientului;
- plaga se panseaz, se ajut pacientul dac prezint stare de ru;
- produsul recoltat se trimite la laborator mpreun cu buletinul de examen;
- se colecteaz deeruile conform precauiilor universale;
- se spal minile.
17.5 ngrijiri n candidoza bucal Scop
Suprimarea factorilor favorizani, de proliferarea local a candidei: corectarea glicemiei, prezena protezei
dentare, uscciunea gurii, medicamente, mai ales antibiotice
ngrijiri:
- echilibrarea diabetului;
- oprirea tratamentului favorizant, dac este posibil;
- splarea cavitii bucale cu o suspensie antifmgic, a protezei dentare;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

209

- pacientul este instruit ca dup splarea protezei aceasta s fie inut n soluie nahco 3;
- splarea de 3-4 ori pe zi cu soluie de bicarbonat de sodiu pentru creterea pH-ului bucal;
- administrarea tratamentului recomandat.
17.6
-

ngrijiri n intertrigo micozic


se face baie zilnic la picioare timp de 10 minute cu permanganat de potasiu diluat 1/10.000;
se usuc bine cu prosop uscat;
aplicarea de antifungice sub form de crem ntre degetele de la picioare;
plasarea unor comprese rulate ntre degete pentru a permite pliurilor interdigitale s fie bine aerate.

Cnd sunt afectate plicite


- se dezinfecteaz pliurile cu comprese mbibate cu soluie de clorhexidina sau dac pliurile sunt foarte
umede se va utiliza betadin sau nitrat de argint 1% n conformitate cu recomandarea medical;
- se usuc plicile folosind comprese absorbante;
- se poate lsa n plic o compres uscat.
Recomandarea medicului:
- se schimb hainele;
- ngrijirile sunt efectuate de dou ori pe zi n cazul n care secreiile sunt umede.
Tratamentul dureaz njur de 15 zile
Educarea pacientului
- igiena riguroas;
- consiliere dietetic dac pacientul pierde n greutate;
- pacientul poate s poarte oseste, folosete prosoape personale;
- suprimarea factorilor favorizani atunci cnd se poate;
17.7 ngrijirea pacientului cu ulcer de gamb
Leziunea reprezint pierderea de substan cutanat, de profunzime variabil, putnd ajunge la os.
Este complicaia cea mai grav a tulburrilor trofice ca urmare a dificultilor circulatorii locale, arteriale
sau venoase.
Supravegherea tratamentului
- se evalueaz durerea nainte i dup pansament;
- se supravegheaz:
- aspectul ulcerului: nmugurirea (burjonarea) excesiv, necroza, extensie a leziunii,
suprainfecia, culoarea verde i mirosul caracteristic arat o infecie cu piocianic)
scurgeri/secreii;
- moralul pacientului, starea nutriional, mobilitatea pacientului;
- se aprecieaz eficacitatea tratamentului/ngrijirii prin:
diminuarea durerii;
evoluie favorabil a plgii: absena secreiilor, absena mirosurilor, epidermizarea,
curirea;
- mobilizarea pacientului; se observ efectele secundare: starea tegumentelor din jurul
ulcerului, intolerana pansamentului, semne de infecie.
Educaia pacientului:
- s evite ortostatismul prelungit;
- s poarte haine lejere;
- s evite supragreutatea;
- s evite cldura.
Se sftuiete pacientul:
- s in picioarele puin mai sus cnd este n decubit dorsal;
- s practice notul, mersul pe jos;
- baie la du cu ap cldu pentru a evita vasodilataia.
17.8 ngrijirea picioarelor la un pacient cu erizipel
Prevenirea erizipelului face apel la o bun igien corporal i la o folosire corect a antisepticilor topice,
pentru c o mic leziune poate fi poarta de intrare pentru streptococ responsabil de dermatoze infecioase

210
grave.
bis/31.X.2013

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669

Educaia pacientului
n legtur cu plgile:
- antisepticile alese nu trebuie s fie iritante i hipersensibilizante pentru piele i mucoase; n
legtur cu igiena n ngrijirile propriu-zise:
- igiena picioarelor s se fac zilnic;
- se spal picioarele i spaiul interdigital cu ap cldu i spun neutru;
- se cltesc bine i se usuc prin tamponare;

- n absena infeciei se face o baie de picioare o dat pe sptmn, cu o durat de aproximativ 5-7 min;
depirea poate predispune la uscarea tegumentelor i la leziuni;
- unghiile trebuieMONITORUL
tiate drept,OFICIAL
far s fie
scurte,PARTEA
pentru I,a Nr.
evita
unghia
ncarnat;
AL foarte
ROMNIEI,
669
bis/31
.X.2013
- se hidrateaz pielea de pe picioare n fiecare zi cu o crem nutritiv (far lanolin, deoarece este
alergizant), evitnd spaiile interdigitale;
- se prefer ciorapii de bumbac, pentru a se evita maceraia i tulburrile circulatorii;
- n cazul n care picioarele transpir sau eman miros neplcut, medicul recomand un antiseptic i un
antitranspirant specific pentru a preveni umezeala i nclzirea;
- schimbarea regulat a nclmintei n funcie de activitile cotidiene;
- alegerea nclmintei astfel nct s nu jeneze circulaia i s nu produc leziuni;
- evitarea plasturilor autocolani i a spray-urilor deodorante, care deterioreaz pielea;
- nu se merge n picioarele goale, pentru a evita rnirea;
- se evit toate sursele de cldur, care poate produce arsuri;
- se autoobserv picioarele i orice modificare (roea, edem, fisur, leziune, scurgere - se raporteaz
medicului).
Capitolul 18. NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI NEUROLOGICE
18.1 Mielografia
Mielografia const n explorarea radiografic a coninutului rahidian prin injectarea n spaiul
subarahnoidian a unei substane de contrast iodate hidrosolubile.
Acest examen permite s se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale i paravertebrale lombare
(vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, mduva spinrii). Dup introducerea scanner-ului
i apoi a rezonanei magnetice, aceast tehnic este din ce n ce mai puin utilizat.
Indicaii
- sindroame neurologice determinate de o compresiune medular sau radicular;
tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci cnd scanner-ul i IRM sunt neconcludente).
Contraindicaii:
- alergie la substana iodat;
- hipertensiune intracranian;
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se obine consimmntul informat;
- se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod;
- se face fundul de ochi pentru a exclude semnele de hipertensiune intracranian;
- se planific la radiologie;
- se cere pacientului s rmn nemncat n dimineaa examinrii;
- se monteaz un cateter / branul pe o ven periferic;
- se injecteaz substana iodat n canalul rahidian (Omnipaque) prin puncie rahidian efectuat
lombar, direct pe masa radiologic;
- dup localizarea radioscopic a segmentului considerat suspect, se efectueaz radiografii din 2
planuri: anteroposterior i profil;

212

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- pentru efectuarea n bune condiii a mielografiei, se recomand utilizarea unui aparat de


radiodiagnostic prevzut cu mas basculant telegidat, cu inagine amplificat prin amplificatorul de
luminozitate cuplat cu un monitor TV i transmis n cabina de comand bine protejat contra
radiaiilor X.
Rezultate
Mielografia pune n eviden:
- forma i dimensiunile canalului spinal;
- permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole;
- forma, dimensiunile i, uneori, chiar natura obstacolului.
Pacientul va rmne la pat pn iodul va trece n circulaia sistemic (5-6 ore).
18.2 Electroencefalografia (E.E.G)
Este o metod de explorare funcional bazat pe detectarea, amplificarea i nscrierea grafic a activitii
bioelectrice cerebrale cu ajutorul unor electrozi amplasai pe scalp i conectai la aparate electronice
speciale, numite electroencefalografe.
Pregtirea pacientului
- se explic procedura, importana acesteia pentru diagnostic;
- se obine consimmntul informat;
- se ntrerupe cu 24 h nainte medicaia care influeneaz activitatea cerebral;
- se solicit pacientului s-i spele prul capului pentru a nltura excesul de sebum ce poate parazita
aparatul;
- se instruiete pacientul s rmn relaxat n timpul nregistrrii i s nvee pe ct posibil micrile
corpului i ale ochilor.
Efectuarea procedurii
- se fixeaz electrozii metalici pe pielea capului cu ajutorul unor benzi elastice, dup o degresare
prealabil a acesteia (dac este cazul);
- se aeaz la distan egal (3-5 cm) simetric n regiunile frontale, parietale, occipitale, temporale,
precum i pe ureche pentru derivaiile refereniale;
- biocurenii captai i amplificai de dispozitivul electronic de amplificare sunt nregistrai pe o hrtie
special, cu un oscilograf magnetic prevzut cu o peni inscriptoare.
Rezultate
Pe o EEG pot fi nregistrate 3 unde normale (alfa, beta i theta) i o und patologic n stare de
veghe, dar normal pentru anumite faze de somn - unda delta;
Undele a au o frecven de 8-12 Hz i se nscriu la subiectul cu ochii nchii;
- Undele }3 se caracterizeaz printr-o frecven de 14-30 Hz; se nscriu cnd subiectul este treaz i
atent;
- Undele theta au o frecven dr 4-7 Hz. Incidena undelor theta crete progresiv pe msura instalrii
fazelor de somn profund;
n caz de tulburri circulatorii majore, EEG arat o scdere global a activitii corticale. Se produce
o scdere a frecvenei i amplitudinii undelor alfa n principal;
EEG poate s prezinte artefacte care sunt fenomene parazite de natur extracerebral. Ele i au
originea fie la pacient, fie n mediul nconjurtor sau n aparatura utilizat. Cele mai frecvente artefacte
sunt: micrile oculare, tremurturile, hiperventilaia, fotostimularea, instabilitatea electrozilor dat de o
fixare insuficient.
18.3 Electromiografia (EMG)
Electromiografia este un test folosit pentru nregistrarea activitii electrice a muchilor. Cnd muchii sunt
activi, acetia produc impulsuri electrice direct proporionale cu nivelul activitii musculare.
Indicaii
EMG este recomandat n urmtoarele cazuri:
- pentru stabilirea cauzelor inexplicabile de slbiciune (hiptonie) muscular;
- stabilirea diferenelor dintre hipotonia muscular provocat de miopatii i cea determinat de
afeciuni ale sitemului nervos;

OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013


- stabilireaMONITORUL
diagnosticului
diferenial ntre hipotonia determinat de afeciunile musculare propriu-zise213
i cea determinat de imobilizare din cauza durerilor sau lipsei de motivaie.

Pregtirea Pacientului
- n cazul adulilor emg nu presupune pregtiri speciale;
- n cazul copiilor se recomand o discuie deschis cu acetia pentru a-i familiariza cu procedura
cerut de electromiografie.
Efectuarea Testului
- pentru efectarea emg-ului se introduc ace - electrozi n piele pn la nivelul muchilor cu scopul
nregistrrii activitii electrice a acestora;
- activitatea electric este nregistrat vizual cu ajutorul unui osciloscop, iar acustic cu ajutorul unui
speaker;
- pentro o nregistrare ct mai eficient a activitii electrice a muchilor scheletici este necesar
folosirea mai multor electrozi;
- prezena, mrimea i forma liniilor curbe (potential de aciune) afiate pe osciloscop furnizeaz
informaii despre capacitatea muchiilor de a rspunde la stimuli nervoi;
- flecare muchi care se contract produce un potenial de aciune;
- mrimea fibrei musculare influeneaz rata (frecvena formrii unui potenial de aciune) i
ampitudinea potenialului de aciune;
- n momentul introducerii acelor - electrozi pn la nivelul muchilor, pacientul resimte o senzaie de
disconfort fizic asemntoare cu cea din injeciile intramusculare;
- dup efectuarea emg, durerea de la nivelul muchilor testai va disprea dup cteva zile.
18.4 Scorul Glasgow (GCS)
Scorul Glasgow este destinat evalurii gravitii n faza iniial a unui traumatism cranian, fiind un criteriu
prognostic. Se utilizeaz pentru cuantificarea nivelului de contien n toate cazurile de confuzie,
indiferent de etilologie.
n practica curent, i n special n urgene, scala Glasgow reperezint un mijloc simplu i rapid de evaluare
a pacientului comatos.
Descrierea Scorului Glasgow
Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale si Jennett (1974) pentru a
stadializa tulburrile strii de contiena. Scorul cuprnde trei categorii de rspuns (deschiderea ochilor,
rspuns motor i rspuns verbal) a cror punctare nsumat genereaz scorul total (minimum 3,
maximum 15), ca n tabelul de mai jos:

214
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669
PARAMETRIMONITORUL
CRITERII
bis/31.X.2013

1. DESCHIDEREA - spontan
OCHILOR (O)
- la stimuli verbali
- la stimuli durerosi
- absent, chiar la presiune supraorbital
2.RASPUNSUL
MOTOR (M)

3.RSPUNS
VERBAL(V)

PUNCTAJ
4p
3p
2p
1P

- la comand simpl

6p

- rspuns motor prin localizarea stimului


dureros
- rspuns motor prin retragerea unui
membru sau a ambelor, la stimulare
dureroas
- rspuns motor prin flexie anormal (far
orientare spre locul dureros) a unui membru
sau a ambelor membre superioare, la
stimularea dureroas
- rspuns motor prin extensia membrului
la stimularea dureroas
- niciun rspuns motor
- adaptat, pacient orientat

5p

- confuz (rspunsuri
dezorientat)

4p

neclare,

pacient

4p

3p

2p
1P
5p

- incoerent(cuvinte inteligibile)

3p

- neinteligibil
- absent/far rspuns verbal

2p
1P

Interpretarea rezultatelor
Scor 15 (maximum) = normal Scor 13 =
injurie cerebral uoar Scor 9-12 = injurie
cerebral moderat Scor 8 = injurie
cerebral sever Scor <7 = coma grav
Scor 3 = moarte cerebral

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

215

Capitolul 19 NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI OFTAMOLOGICE


19.1 Determinarea acuitii vizuale (AV)
Acuitatea vizual sau vederea central reprezint aptitudinea ochiului de a percepe detalii spaiale. Acestea
sunt msurate prin unghiul sub care sunt vzute. Toate obiectele sunt vzute sub un unghi format din razele
care pleac din extremitile obiectului i se ncrucieaz n punctul nodal al ochiului pentru a ajunge pe
retin.
Pregtirea materialelor i instrumentelor necesare:
Pentru determinarea AV sunt necesare:
- optotipul snellen, care este un panou iluminat electric ce conine 10 rnduri de litere de mrimi
diferite destinate a fi vzute sub un unghi vizual de 5 de la o anumit distan. n dreptul fiecrui
rnd este precizat distana de la care un ochi emetrop le citete, pentru copii i analfabei literele
sunt nlocuite de figuri geometrice sau alte semne;
- trusa cu lentile pentru aprecierea dioptriei de corecie.;
- ocluzor.
Pregtirea pacientului:
Psihic
- informarea pacientului privind derularea procedurii;
- obinerea acordului i a colaborrii n timpul examinrii.
Fizic
- se cerceteaz AV a fiecrui ochi n parte, acoperindu-se pe rnd cu un ocluzor i apoi a ambilor ochi
simultan;
- pacientul va fi aezat n fa optotipului iluminat electric, pe un scaun, la o distan de 5 m;
- n principiu, A V =

unde:

d = distana de la care ochiul examinat a deosebit o liter D = distana


de la care ochiul emetrop deosebete aceeai liter
- AV se consider normal, de 1 (5/5) dac pacientul recunoate literele ultimului rnd de la
5 m;
- dac vederea este sczut, pacientul vede numai rndurile cu litere mai mari, care n mod normal sunt
vzute de la distane mai mari; dac, de exemplu, vede de la 5 m rndul pe care ar trebui s-l vad de
la 20 m - AV = 5/20 = VA,
- dac AV este mai mic dect 1/50, examinatorul plimb degetele prin faa ochiului, exprimndu-se
AV prin numrarea degetelor (n.d.) la 1 m, 50 cm sau 20 cm (se noteaz AVod = n.d. 1 m);
- uneori pacientul percepe doar micarea minii (p.m.m.) sau numai lumina proiectat la nivelul
ochiului (AV = p.l.), ntr-o camer obscur.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- nu necesit ngrijiri deosebite;
- este ajutat, n caz de AV redus, s se deplaseze n salon sau pn la aparintor (cnd se face
ambulatoriu).
19.2 Tonometria ocular
Este o metod de msurare a presiunii intraoculare cu ajutorul unui aparat numit tonometru. Exist mai
multe tipuri de tonometrii care au la baz acelai principiu: msurarea deformrii corneei sub aciunea
unei fore externe.
Indicaii:
- control oftalmologie de rutin, mai ales la persoanele cu vicii de refracie;
- monitorizarea tratamentului antiglaucomatos.
Pregtirea materialelor necesare:
- tonometru manual (Schiotz) pentru tonometria prin identaie (presiune) sau tonometru electronic
care afieaz pe un monitor valoarea tensiunii intraoculare (TIO);
- soluii anestezice oculare;
- comprese sterile.

216

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Pregtirea pacientului:
Psihic
informarea pacientului privind derularea procedurii; obinerea
acordului i a colaborrii n timpul examinrii.
Fizic:
nu bea mai mult de 400-500 ml lichid nainte de test;
- nu consum alcool cu cel puin 12 ore nainte de test; nu
fumeaz;
se ndeprteaz lentilele de contact, la nevoie;
se aaz pacientul n decubit dorsal pe o canapea, fr pern;
se instileaz n ambii ochi cte 1-2 picturi de soluie anestezic indicat de medicul specialist;
se cere pacientului sa rmn nemicat, s nu tueasc, s nu clipeasc sau s strng pleoapele
deoarece orice micare de acest tip poate mri presiunea intraocular; pacientul va fi rugat s-i
fixeze privirea asupra unui punct fix de pe tavan n timp ce medicul va apsa uor corneea cu tija
tonometrului pentru cteva secunde; se noteaz valoarea TIO indicat de tonometru.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se anun pacientul c s-ar putea s aib o senzaie de furnictur la nivelul ochiului n
urmtoarele 24 ore;
- se interzice purtarea lentilelor de contact cel puin 2 ore dup efectuarea testului.
19.3 Oftalmoscopia direct
Este un procedeu optic de examinare a polului posterior al globului ocular (corp vitros, corp ciliar,
papila nervului optic, retin, coroid).
Indicaii:
- boli sistemice: HTA, AVC;
- boli oculare: glaucom, retinopatie diabetic, etc.
Pregtirea pacientului:
Psihic
informarea pacientului privind derularea procedurii; obinerea
acordului i a colaborrii n timpul examinrii.
Fizic:
se instileaz o soluie midriatic (atropin, mydrum) pentru dilatarea pupilei; se
conduce pacientul n camera obscur pentru examinare.
Efectuarea procedurii:
- medicul se aaz aproape de pacient i cu oftalmoscopul la ochi (oftalmoscop electric); se apropie la 5
cm de ochiul pacientului, proiectnd fasciculul luminos prin pupil;
- se examineaz ochiul drept al pacientului cu ochiul drept al medicului oftalmolog i ochiul stng cu
ochiul stng al examinatorului;
- imaginea obinut este mrit de 15-20 ori;
- se cerceteaz papila nervului optic, vasele retiniene, regiunea peripapilar, regiunea macular i
periferia retinei.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se explic pacientului c din cauza pupilei mrite s-ar putea s vad dublu pn la resorbia soluiei
midriatice;
- s poarte ochelari fumurii pentru c are fotofobie;
- s evite ofatul i expunerea la soare (dac examenul este fcut ambulatoriu).
19.4 Determinarea cmpului vizual
Cmpul vizual este reprezentat de totalitatea punctelor din spaiu pe care un ochi imobil le poate percepe.
Cmpul vizual monocular, teoretic circular, este limitat de proeminenele osoase ale feei. Limitele medii
ale cmpului vizual monocular sunt:
- temporal - 80-90
- nazal - 50-60
- superior 45-55
- inferior - 60-70

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

217

Cmpul vizual binocular este reprezentat de spaiul perceput de ambii ochi imobilizai n poziie nainte.
Este mai ntins i corespunde spaiului explorat de ambii ochi n micare, depinznd de amplitudinea
micrilor oculare.
Cu ajutorul cmpului vizual subiectul se poate orienta n spaiu, poate aprecia existena i morfologia
diferitelor elemente mobile sau fixe care-1 nconjoar.
Indicaii
Determinarea cmpului vizual este indicat pentru:
- detectarea leziunilor nervului optic la cei cu glaucom;
- afeciuni ale pleoapelor frecvent ptosisul;
- diagnosticarea bolilor nervului optic<
- diagnosticarea unor afeciuni care afecteaz transmiterea informaiei de la ochi la cortexul occipital al
creierului, unde informaia este procesat ca vedere.
Contraindicaii
copii mici; btrni;
pacieni psihici prin lipsa de cooperare.
Lrgimea cmpului vizual este foarte important pentm desfurarea activitilor zilnice, ngustarea lui
afecteaz calitatea vieii cotidiene, ducnd la grave probleme de orientare i uneori la accidente.
Pregtirea materialelor, a pacientului, i efectuarea procedurii
Aparatele utilizate n studiul cmpului vizual se pot clasifica:
- dup suprafaa fondului pe care se proiecteaz testul, n ecrane campimetrice (care sunt plane) i
perimetre (care sunt cupole);
- dup maniera de lucru pot fi manuale sau automate.
Campimetrul este un ecran plan, de culoare neagr, al crui centru este marcat de un punct pe care
subiectul trebuie s-l fixeze tot timpul examinrii. Iluminarea fondului trebuie s fie standardizat.
Campimetrul utilizeaz un ecran de 1-2 m 2 plasat la 1 sau 2 metri de subiect. Testul alb de 1-3 mm (punctul
pe care trebuie sa-1 fixeze tot timpul subiectul) este marcat pe o baghet port-test, care are aceeai culoare
cu ecranul.
Pentru efectuarea acestui test, pacientul nu necesit pregtire special.
Cooperarea pacientului este foarte important pentru a nu compromite valoarea nregistrrii, ntruct
fatigabilitatea scade cooperarea pacientului, este bine ca determinarea s se fac dimineaa cnd pacientul
este odihnit, relaxat.
I se va explica c examinarea dureaz puin i este nedureroas. Subiectul va fi plasat la o distan de 1 sau
2 metri n faa ecranului, n funcie de campimetrul folosit, cu corecie adecvat pentru aceast distan.
n cazul examinrii cu perimetrul (aparat mult mai performant i computerizat), pe baza unui algoritm
controlat de computer, se studiaz sensibilitatea la lumin a ochiului pentru fiecare zon din cmpul vizual.
Pentru aceast metod, un ochi este acoperit, iar pacientul este rugat s-i sprijine capul pe un suport. Cnd
pacientul vede lumini i micri de diferite intensiti, trebuie s apese un buton. n toate testele standard,
prima dat se testeaz ochiul drept, apoi cel stng.
Prezentarea rezultatelor
Rezultatele sunt afiate sub forma unor hri n tonuri de gri (punctele mai ntunecate arat zonele mai
afectate de boal) i hri cu date numerice care sunt prelucrate statistic i comparate cu cele care apar la
pacienii sntoi. Se calculeaz, de asemenea i ali indicatori globali care ofer o imagine complex
asupra cmpului vizual.
Observaii:
Testul pentru determinarea cmpului vizual necesit foarte puin timp i nu implic stres pentru persoanele
relativ sntoase, ns poate fi obositor si stresant pentru pacienii n vrst i pacieni.
Prin cmp vizual computerizat se poate diagnostica glaucomul cu cca. 3-4 ani mai devreme dect metodele
vechi de perimetrie.
Investigarea cmpului vizual prin metoda computerizat permite memorarea rezultatelor i urmrirea
precis a modificrilor aprute n timp, la examinri succesive ale aceluiai pacient.
19.5 Determinarea simului cromatic
Simul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferitele radiaii monocromatice din spectrul vizibil,
emise sau reflectate de obiectele din jur.

218

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Vederea cromatic normal:


Obiectele sunt vzute colorate, n msura n care ele reflect mai mult anumite radiaii monocromatice i le
absoarbe pe celelalte; obiectele roii reflect radiaii roii, cele verzi reflect radiaii verzi, etc. Obiectele
albe reflect toate culorile, n timp ce obiectele negre le absorb. Variaiile culorilor sunt n funcie de
calitile caracteristice fiecrei culori n parte: tonul/nuana, luminozitatea i saturaia (gradul de puritate al
culorii). Prin combinarea acestor caracteristici se poate obine o mare gam de culori, din care ochiul
distinge numai o parte.
Pentru a se explica cromatismul ochiului, se admite c n retina diurn ar exista 3 feluri de conuri,
coninnd fiecare din ele un pigment fotosensibil pentru o anumit culoare fundamental: unul pentru rou,
altul pentru verde i altul pentru violet. Orice culoare din natur se poate obine prin amestecul celor trei
culori fundamentale, variind cantitatea, luminozitatea i saturaia.
Zona privilegiat a retinei n elaborarea mesajului colorat este la nivelul maculei.
Anomaliile senzaiei de culoare se manifest prin confuzia culorilor de ctre persoanele afectate care
socotesc asemntoare sau identice culori ce sunt difereniate de ochiul normal.
Indicaii:
Determinarea simului cromatic se face pentru diagnosticarea:
- discromaziilor congenitale: anomalia DALTON (lipsa de percepie a senzaiei de rou); lipsa senzaiei
de verde (denteranopie); lipsa senzaiei de violet (tritanopie);
- cromatopsiilor - tulburri dobndite ale senzaiei cromatice n urma unor intoxicaii exogene sau prin
perturbarea mediilor transparente (cataract, afakie, hemoragii n corpul vitros).
Metode de testare:
n funcie de principiul de testare a simului cromatic sunt:
- colorimetrele i anomaloscoapele reprezint aparatura utilizat n cercetare sau centre specializate
i are ca principiu obinerea unei senzaii cromatice identice cu aceea a unei plaje de referin, prin
amestecul altor culori pentru care se cunosc anumii parametri, aceste egalizri se pot realiza i pe
calculator,
- probele de asortare i clasificare presupun recunoaterea de ctre subiect a unor eantioane colorate
cu tonaliti diferite i clasificarea lor n ordinea tonalitilor; eantioanele pot fi buci de ln sau
pioni colorai;
- metodele de confuzie - sunt cele mai cunoscute, se numesc astfel pentru c se bazeaz pe confundarea
tonalitilor la strluciri identice de ctre subiecii cu vedere cromatic deficitar; exist mai multe
tipuri de tabele pseudoizocromatice, cele mai cunoscute fiind Isihara i Rabkin; aceste tabele
reprezint plane n care anumite simboluri (cifre, litere, figuri geometrice) sunt formate din plaje
colorate de aceeai tonalitate, saturaie i luminozitate diferite, pe un fond format din alte tonaliti de
aceeai saturaie i luminozitate cu simbolurile.
Shinobu Ishihara a fost oftalmolog i profesor al Universitii din Tokio. El a inventat testele care-i poart
numele pentru verificarea recruilor n armat, cu ajutorul medicului su asistent care era discromat, i le-a
publicat n 1917. De atunci acestea au devenit principalele teste pentru depistarea anomaliilor de percepie
a culorii.
Testul original cu plane de hrtie/carton se face ntr-o camer luminat adecvat de soare, far raze directe
sau lumin artificial.
Discromaii (persoanele cu alterri ale simului cromatic) identific dup luminozitate tonurile pe care nu le
vd, de cele pe care le vd. Testul este cu att mai sensibil, cu ct diferenele ntre tonuri sunt mai mici.
Exist plane de contraprob, percepute doar de ctre discromai nu i de ctre subiecii normali, uoara
diferen ntre semne i fond e dat de componenta albastr i mascat de rou i verde). De asemenea,
exist i plane de demonstraie- pentru nelegerea principiului- percepute i de ctre normali i de ctre
discromai.
Timpul de recunoatere al simbolului prezentat este de 15 sec.
- Probe de denumire:
din aceast categorie fac parte lanternele colorate (sau
cromatoscoapele). Metoda const n prezentarea de stimuli colorai subiectului, de diferite mrimi ce
trebuiesc recunoscui la distana de 5m, subiectul trebuind s precizeze tonul (culoarea). Intensitatea
culorilor se poate modifica cu ajutorul unor filtre, simulnd modificarea culorii n funcie de
condiiile atmosferice.
Importana depistrii discromaziilor:
Omul percepe lumea cu cele cinci organe de sim ale sale. Dintre acestea cele mai multe informaii le

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

219

primete prin intermediul vederii. La omul modem transmiterea informaiei prin organele de sim se face
astfel: Vz 90% ; Auz 5% ; Pipit 2%; Gust 2%; Miros 1%.
De aceea nu e totuna dac exploatm la maximum posibilitile existente n vedere. Pierderile de informaie
n cazul percepiei culorilor diminueaz calitatea vieii, degradeaz sigurana prelucrrii informaiilor i
prin acestea influeneaz n mod negativ timpul de reacie a recunoaterii.
Dintre discromaziile congenitale, daltonismul sau lipsa de percepie a senzaiei de rou este cea mai
important prin consecinele pe care le are.
- se cunosc mai mult de o sut de ocupaii unde daltonismul creeaz o situaie defavorabil, de
exemplu: doctor, dentist, tehnician dentar, coafor, cosmetician, pantofar, vitrinier, ceramist, industria
textil, fabrici de vopsea, producia de medicamente, industria alimentar, etc.;
- daltonismul este dezavantajos mai ales n copilrie, la aceast vrst copilul este ntr-o situaie
defavorabil la nvtur i n aprecierea de sine. copiii de vrsta ntre 4-10 ani de exemplu pot s
coloreze iarba cu rou, acoperiul cu verde i din aceast cauz pot s primeasc note rele, iar dup
toate acestea ceilali rd de ei. nu vd bine figurile colorate din manuale, creta colorat de pe tabl,
liniile colorate ale hrilor;
- n circulaie daltonitii sunt extraordinar de periculoi att pentru propria persoan ct i pentru
ceilali, persoanele cu percepere cromatic corect observ de departe luminile semafoarelor i a
lmpilor de stop. sunt dese accidentele n care daltoniti trec peste ine n pofida indicatorului rou
de la barier;
- din pcate la vntoare tocmai pentru daltoniti este cel mai greu s diferenieze cu siguran
culorile, aici ochelarii de corecie pot ajuta foarte mult;
- brbaii daltoniti se mbrac n culori neateptate i nepotrivite, de la caz la caz, i pun osete
desperecheate;
- la cumprturi ilustraiile i inscripiile colorate de pe ambalaj pot devia de la normal.
19.6 ngrijiri pre i post operatorii in afeciuni oculare chirurgicale ngrijiri
preoperatorii
- se pregtete pacientul pentru intervenia chirurgical (dac medicul indic i pacientul i d acordul)
astfel:
- se pregtete pacientul psihic (informare, explicare, obinerea consimmntului informat);
- se
face pregtirea preoperatorie local prin: tunderea genelor cu
oforfecu uns cu
vaselin, n timp ce pacientul st n poziie semieznd pe scaunul oftalmologie, cu ochii
nchii ca atunci cnd doarme; verificarea permeabilitii canalului lacrimal prin injectarea unei
soluii saline (ser fiziologic) prin orificiul intern inferior al canalului lacrimal, cu un ac bine
adaptat la o sering de 1-2 ml; splarea ochiului prin instilarea repetat a unei soluii izotone
(ser fiziologic) pentru ndeprtarea cililor i a secreiilor oculare;
- se
msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative :T, P, TA;
- se
msoar tensiunea intraocular n caz de glaucom;
- se
administreaz soluii miotice local iar pe cale general, diuretice
indicate de
medic;
- se sisteaz alimentaia cu cel puin 12 ore nainte de operaie (n caz de anestezie general);
- se face clism evacuatoare dac medicul indic (n seara premergtoare interveniei);
- se recolteaz produse biopatologice pentru examene de laborator: glicemie, uree, TS, TG, examensumar de urin, examen citobacteriologic al secreiei oculare;
- se perfiizeaz i.v. Manitol 10%, n dimineaa zilei interveniei, la indicaia medicului.
ngrijiri preoperatorii
- se supravegheaz i se ajut pacientul n desfurarea activitilor de baz: alimentare, igien,
eliminare ntruct exist riscul de accidentare mai ales la cei cu binoclu;
- se schimb pansamentul ocular la indicaia medicului;
- se face tratamentul topic prescris, cu soluii sau unguente pentru a preveni infeciile, a reduce
inflamaia i a stimula vederea;
- se verific AV i presiunea intraocular i se recomand ochelari, de regul cu dioptrii mai mici dect
nainte de operaie;
- n cazul interveniilor prin facuemulsionare, se face o incizie foarte mic prin care se introduce

220

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

cristalinul foldabil (transplant de cristalin), iar pacientul nu necesit internare n spital. Se recomand
revenirea la control a doua zi i apoi la intervale fixate de medic, n funcie de evoluia local.
Capitolul 20 NGRIJIRI N ORL
20.1 Manevra Heimlich
Este o manevr neinstrumental (manual) de dezobstrucie a cilor aeriene, efectuat n mod reflex la
toi pacienii suspeci de o inhalaie de corp strin.
Indicaii
- toate strile de sufocare prin inhalare de corpi strini solizi;
- cel mai adesea este vorba de un corp strin blocat la nivelul laringelui;
- obstrucia cilor aeriene poate antrena un stop cardio-respirator.
Descrierea manevrei
Principiul este de a crea o hipertensiune abdominal brusc, viznd mpingerea diafragmei n sus.
Presiunea astfel trasmis aerului din aparatul respirator permite mobilizarea corpului strin obstruent, care
este practic ejectat ca un dop de ampanie, ntrunct inhalarea corpului strin se realizeaz prin aspiraia
accidental, avnd plmnii plini cu aer.
Semnele de recunoatere a obstruciei cilor respiratorii prin inhalare de corp strin
a) pacientul este n picioare sau aezat, contient, dar nu poate respire sau vorbi;
b) se agit pentru a atrage atenia celor din jur i i pune minile n v pe piept;
c) tirajul, semn al efortului inspirator, este prezent la nivelul muchilor cervicali;
d) victima este czut , incontient i n stop respirator.
Efectuarea tehnicii
Cnd pacientul este contient, n picioare sau aezat:
- salvatorul se plaseaz n spatele victimei, n contact cu ea;
- una dintre mini este plasat cu policele n jos, n punctul piston situat ntre ombilic i
apendicele xifoid, iar cealalt mn o acoper pe prima;
- se efectueaz 4-5 traciuni brute n sus i n adncime
pentru a crete presiunea
abdominal i a ridica diafragma;
- manevra se poate repeta de cte ori este nevoie.
Cnd pacientul este n decubit dorsal sau este incontient:
- salvatorul se plaseaz deasuprea victimei, n genunchi, de o parte i de alta a coapselor victimei i
comprim brusc epigastrul, totdeauna cu o micare ascendent;
- se execut 4-5 compresri abdominale scrurte;
- pacientului incontient, plasat n decubit dorsal lateral stng, i se pot aplica lovituri toracice
posterioare.
Cand victima este un sugar sau un copil mic
- se
prinde sugarul de picioare, cu capul n jos;
- se aplic 3-4 lovituri, n regiunea toracal posterioar ntre omoplai sause culc copilul cu
capul n jos peste genunchii salvatorului
- se aplic 3-4 lovituri la nivelul toracelui posterior ;
- in cazul n care corpul strin nu este ejactat n afar, secaut la nivelul
orofaringelui de
unde este ndeprtat.
20.2 Spltura auricular
Splarea conductului auditiv extern pentru ndeprtarea secreiilor sau a corpilor strini Indicaii
- dop de cerumen sau dop epidermic;
- corpi strini intraauriculari;
- otite cronice.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o msu rulant:
- seringa guyon cu capacitate de 150-200 ml, steril;
- lichid de spltur: ap steril nclzit la 37C;
- soluia medicamentoas prescris de medic;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

221

- tvi renal;
- un prosop de unic folosin, eventual din material impermeabil;
- tampoane auriculare.
Efectuarea procedurii
- se anun pacientul i se explic scopul procedurii, precum i modul de derulare, pentru a obine
colaborarea sa;
- se aaz pacientul n poziie eznd;
- se aplic prosopul sub brbia pacientului;
- se invit pacientul s in tvia renal sub urechea afectat i
s ncline uor capul spre
tavi pentru ca lichidul s se scurg n aceasta;
- asistenta medical se spal pe mnini i i pune mnui de unic folosin;
- se verific temperatura lichidului de spltur i se aspir n seringa guyon;
- se solicit pacientului s deschid gura, pentru lrgirea conductului auditiv;
- se trage pavilionul urechii n sus i napoi cu mna nedominant;
- cu mna dominant se injecteaz lichidul de spltur n conduct, spre peretele postero- superior i se
ateapt evacuarea;
- se repet operaiunea de mai multe ori, pn cnd lichidul este cura;
- se usuc conductul auditiv extern cu tampoane auriculare;
- se pune uor n meatul conductului auditiv un tampon de vat;
- se solicit pacientului s stea n repaus, n decubit dorsal, pentru cteva minute
is evite
curentul de aer;
- se verific lichidul de spltur;
- se reorganizeaz locul de munc si se colecteaz materialele folosite n recipiente speciale;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n fia pacientului;
- se supravegheaz pacientul dup spltur;
- se anun medicului eventualele incidente: ameeli, dureri, vrsturi de cauz central.
20.3 Teste auditive (audiometria)
Audiometria face parte din examinarea urechii i evalueaz capacitatea unei persoane de a auzi, prin
msurarea abilitii sunetelor de a ajunge la creier. Sunetele sunt, de fapt, vibraii aflate n mediul
nconjurtor, de frecvene i intensiti diferite. Aerul din canalele i oasele de la nivelul urechii i al
craniului ajut aceste vibraii s parcurg drumul dintre ureche i creier, unde sunt auzite.
Indicaii
Testele auditive sunt efectuate pentru :
- screeningul sugarilor i copiilor pentru problemele auditive ce pot interfera cu abilitatea acestora de a
nva, vorbi sau de a nelege limbajul;
- screeningul copiilor i adolescentiilor pentru a evita o posibil pierdere a auzului; auzul ar trebui
verificat la fiecare vizit la medic; la copii , un auz normal este important pentru o dezvoltare
corespunztoare a vorbirii, o parte din problemele de vorbire, nvare sau de comportament ale
copiilor fiind determinate de tulburri ale auzului; academia american de pediatrie recomand
efectuarea unui test auditiv la vrstele de 4, 12, 15 i 18 ani;
- ca parte a examinrii fizice de rutin, n general, dac nu se suspecteaz o hipoacuzie este suficient
numai testul n care se optesc cuvintele;
- a evalua o posibil pierdere a auzului la o persoan ce a observat o problem persistent auditiv la
una sau la ambele urechi, sau care are dificulti de a nelege cuvintele dintr-o conversaie;
- screeningul problemelor auditive al adulilor; deseori este diagnosticat greit o diminuare a
capacitii mentale la vrstnici ca urmare a hipoacuziei (de exemplu, dac o persoan pare s nu
asculte sau s rspund la o conversaie);
- screeningul persoanelor ce sunt supuse n mod repetat la zgomote intense sau care iau anumite
antibiotice precum gentamicina;
- determinarea tipului i gravitii hipoacuziei (conductiv, neurosenzorial sau ambele)
- n hipoacuzia conductiv, trasmiterea sunetelor (conducerea) este blocat i nu poate trece spre
urechea intern;
- n hipoacuzia neurosenzorial, sunetele ajung la nivelul urechii interne, dar o problem a nervilor

222

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

auditivi sau, mai rar, a creierului, mpiedic auzul.


Pregtirea pacientului pentru testele auditive
- evitarea zgomotelor puternice cu aproximativ 16 ore inainte de testare
- verificarea i ndeprtarea dopului de cerumen din canalul auditiv extern;
- ndeprtarea cerceilor, ochelarilor sau agrafelor de pr n testul cu cti, deoarece aceste accesorii
mpiedic poziionarea corect a ctilor;
- verificarea presiunii exercitate de cti pe urechea extern i a posibilitii de nchidere a conductului
auditiv prin apsare pe ureche; n acest caz, se va plasa, nainte de testare, un tub subire de plastic
care va menine canalul auditiv deschis;
- ndeprtarea protezei auditive (acolo unde este cazul) nainte de testare;
- splarea urechii nainte de efectuarea testului cu poteniale evocate auditive.
Efectuarea testelor auditive
Testele auditive pot fi efectuate n laboratoare specializate, de ctre un specialist (audiologist) sau n
cabinetul medical de la coal sau de la locul de munc, de ctre o asistent medical, un psiholog, logoped
sau de ctre un tehnician. Testele auditive evalueaz pierderea auzului.
Testul cuvintelor optite
n testul cuvintelor optite, medicul va cere pacientului s-i acopere una din urechi cu degetul. Apoi acesta
se va poziiona nti la 30 cm, apoi la 60 cm n spatele pacientului i va opti o serie de cuvinte. Pacientul
trebuie s repete cuvintele pe care le aude. Dac acesta nu percepe cuvintele la o optire uoar, medicul va
rosti cuvintele din ce n ce mai tare, pn cnd pacientul le va putea auzi. Fiecare ureche va fi testat
separat.
Audiograma cu ton pur
Audiograma cu ton pur utilizeaz un aparat denumit audiometru ce ruleaz o serie de tonuri prin
intermediul unor cti. Aceste tonuri variaz ca nivel (frecven, msurat n Hertzi) i putere (intensitate,
msurat n decibeli). Medicul va controla volumul tonului reducnd puterea pn cnd nu mai este auzit
de ctre pacient. Apoi va mri din nou puterea tonului, pn cnd acesta va putea fi auzit din nou. Pacientul
va trebui s semnalizeze, prin ridicarea minii sau prin apsarea unui buton, de fiecare dat cnd aude un
ton, chiar i atunci cnd acesta este foarte vag.
Medicul va repeta de cteva ori aceast operaiune, folosind un ton cu o frecven din ce n ce mai mare.
Fiecare ureche este testat separat. Apoi ctile vor fi ndeprtate, iar pe osul din spatele urechii va fi plasat
un dispozitiv ce vibreaz. Pacientul va trebui s semnalizeze de fiecare dat cnd aude un ton.
Testul diapazonului
Diapazonul este un dispozitiv metalic, n form de furculi, ce produce un ton atunci cnd vibreaz.
Medicul va lovi diapazonul pentru a-1 face s vibreze i s emit, astfel, un ton. Acest test stabilete ct de
bine circul sunetele prin ureche In funcie de ct de bine aude pacientul sunetele, medicul va stabili dac
exist o problem a nervilor sau de conducere a sunetelor ctre nervi.
Testul de recepie a vorbirii i de recunoatere a cuvintelor
Testul de recepie a vorbirii i de recunoatere a cuvintelor msoar abilitatea de a auzi i de a nelege o
conversaie normal. In aceste teste, pacientul este rugat s repete o serie de cuvinte simple, spuse la grade
diferite de putere. Se mai poate efectua un test ce determin capacitatea pacientului de a repeta o serie de
cuvinte familiare, alctuite din dou silabe. Acest test face diferena ntre hipoacuzia de transmisie i cea
neurosenzorial.
Evaluarea emisiei otoacustice
Testul emisiei otoacustice este folosit deseori pentru screeningul hipoacuziei la nou-nscui. Acesta este
efectuat prin plasarea unui microfon mic n canalul auditiv extern al copilului. Sunetele sunt introduse apoi
printr-o sond mic i flexibil n urechea copilului. Microfonul detecteaz rspunsul urechii interne la
sunete. Aceast investigaie nu face ns diferena dintre hipoacuzia de conducere i cea neurosenzorial
(hipoacuzia de percepie).
Audiograma cu poteniale evocate
Pentru audiograma cu poteniale evocate sunt plasai nite electrozi la nivelul pielii capului i pe fiecare lob
al urechii. Prin intermediul unor cti sunt trimise zgomote asemntoare unor clicuri i este nregistrat
rspunsul. Aceast investigaie diagnosticheaz hipoacuzia neurosenzorial. n mod normal, aceste testri
nu implic niciun disconfort.
Interpretarea rezultatelor
Sunetul este descris n funcie de frecvena i intensitate. Limita auzului este dat de ct de tare trebuie s

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

223

fie un sunet de o anumit frecven pentru a fi auzit. Frecvena sau nivelul (indiferent dac sunetul este jos
sau nalt) este msurat n vibraii pe secund sau hertzi (Hz). Urechea uman poate auzi n mod normal
frecvene de la foarte joase, n jurul a 16 Hz , pn la foarte nalte, n jur de 20 000 Hz. Frecvena unei
conversaii normale, ce se desfoar ntr-un loc linitit, se ntinde pe o plaj de la 500 Hz la 2000 Hz.
Intensitatea sau puterea este msurat n decibeli (dB). Intervalul normal (limita inferioar) al auzului este
ntre 0 i 25 dB. n cazul copiilor, intervalul normal minim este ntre 0 i 15dB. Un rezultat normal arat c
auzul ambelor urechi se ncadreaz n aceste intervale.
Limita auzului in decibeli
Capacitatea de a auzi
Gradul de severitate ai
limbajul
hipoacuziei
0-25dB
Niciunul
Fr dificultate
26-40 dB
Uor
Dificultate la un discurs care se
aude vag sau de la distan
41-55 dB
Moderat
Dificultate n a auzi o
conversaie
56-70 dB
Moderat-sever
Discursul trebuie s fie tare;
dificultate de a auzi conversaia
ntr-un grup
71-90 dB
Sever
Dificultate de a auzi un discurs
vorbit tare; nelege numai
cuvinte ipate sau ampificate
91+db

Profund

Poate s nu neleag un discurs


amplificat

Legtura dintre intensitatea sunetelor i gradul hipoacuziei la aduli este redat n tabelul de mai jos:
Normal

Anormal

e) Pacientul aude cuvinte optite


f) Aude la fel n ambele urechi tonurile
g) Poate s repete 90 - 95% din cuvintele spuse la testul de
recunoatere
h) Microfonul detecteaz emisiile urechii interne la testul emisiilor
otoacustine
i) Audiograma potenialelor evocate arat o funcie normal a nervilor
auditivi
j) Nu poate auzi cuvinte optite, sau le poate auzi numai cu o ureche
k) Aude n mod diferit tonurile n cele dou urechi
1) Poate auzi numai anumite sunete, la un numr crescut de
decibeli
m) Poate auzi sunetele, dar nu poate nelege cuvintele n) Nu sunt
detectate emisii n urechea intern n esutul emisiilor ortoacustice
o) Audiograma potenionaleleor evocate arat c nervii auditivi nu
funcioneaz normal

Factorii care pot influena acurateea sau rezultatul testului sunt:


- imposibilitatea de a coopera, urma instruciunile sau de a nelege suficient de bine limbajul pentru
a rspunde n timpul testelor; este dificil efectuarea testelor auditive la copiii mici sau la adulii
care au inabiliti fizice sau mentale;
- probleme ale aparaturii, precum cti separate sau care nu se potrivesc, un audiometru neechilibrat
sau prezena zgomotelor de fond;
- dificultate de a vorbi sau de a nelege limbajul celui care efectueaz testarea;
- viroze respiratorii sau o infecie a urechii recent.
Capitolul 21. ngrijiri n afeciuni chirurgicale
21.1 ngrijiri preoperatorii
Ansamblul ngrijirilor care se efectueaz la toi pacienii nainte de a fi supui interveniei chirurgicale.
Primirea pacientului:
Const n linitirea pacientului explicnd derularea interveniei, etapele operatorii, anestezia.

224

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

Asistenta medical trebuie s-i arate disponibilitatea de a rspunde ntrebrilor pacientului.


Pregtirea cutanat a operatului:
Scop
Diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii prezente pe pielea viitorului operat pentru a evita
infecia n timpul inciziei i contaminarea mediului din blocul operator
Igiena corporal
seara i n dimineaa interveniei, pacientul va face du cu spun antiseptic (tip betadine sau
clorhexidin dac este alergic la iod);
se va insista la nivelul pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului i picioarelor, aceast
procedur este realizat de pacient dup ce este informat cum trebuie s procedeze;
dac pacientul este dependent, igiena corporal va fi efectuat de infirmier, Ia pat, sau n camera
de baie;
dup efectuarea igienei corporale, pacientul va mbrca pijamale curate i se va schimba lenjeria de
pat.
Depilarea
Nu este o procedur sistematic, ci este n funcie de tipul, locul, modul de intervenie i de protocoalele
seciei/serviciului.
Depilarea este realizat de asistent sau de infirmier.
Dou metode pot fi utilizate:
a) Crema depilatoare
- n prealabil, se efectueaz un test de toleran n seara dinaintea interveniei
- se spal pielea i se usuc
- se aplic apoi crema depilatoare
- se cltete, apoi se usuc pielea
b) Tunsoarea
Raderea mecanic este interzis fiindc crete riscul de efracie cutanat a zonei operatorii.
Se recomand tunderea pilozitilor cu maina de tuns, apoi se face du pacientului.
Bilanul preoperator
Se efectueaz prelevri de snge pentru: grup sanguin i factor Rh, ionogram sanguin, uree, creatinin,
TS, TC, HLG i alte examene prescrise de medic.
Pentru interveniile importante, se realizeaz i alte examene:
- radiografia pulmonar i ECG;
- se noteaz constantele vitale: P, T, TA, diurez;
- se aplic recomandrile anestezistului;
- reanimator: o eventual transfuzie, antibioterapie, reechilibrare hidro-electrolitic.
n ziua interveniei:
- se linitete pacientul, se susine psihic;
- se verific s fie nemncat, s nu bea, s nu fumeze;
- se verific igiena corporal i depilarea zonei operatorii;
- se verific absena lacului de pe unghiile de la mini i de la picioare;
- se ndeprteaz protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact;
- se noteaz constantele vitale pentru a avea date de referin, pe parcursul operaiei;
- se administreaz premedicaia conform prescripiei medicale;
- se verific dosarul pacientului, s fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de
anestezie, tipul de operaie, datele de identificare.
21.2 ngrijiri postoperatorii
Ansamblul ngrijirilor acordate unui pacient care a suferit o intervenie chirurgical
La rentoarcerea de Ia blocul operator
- se informeaz pacientul despre tipul i mediul de derulare a interveniei;
- se revede protocolul operator i schema interveniei practicate;
- se instaleaz pacientul n pat n funcie de tipul de anestezie i de intervenie;
- se observ starea pansamentului, se controleaz i se noteaz sistemele de drenaj;
- se racordeaz sonda de aspiraie digestiv la o pung colectoare, se administreaz 02 Ia

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013

225

nevoie;
- pn la revenirea strii de cunotin a pacientului se vor supraveghea din 15 n 15 minute:
- P, T.A., saturaia 02, R, diureza;
- gradul de cunotin;
- caracteristicile i volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj;
- starea pansamentului.
Supraveghere i ngrijiri dup trezirea operatului
n caz de aspiraie digestiv
- se informeaz pacientul i anturajul su despre necesitatea de a rmne nemncat: orice aport
alimentar este interzis;
- sonda este meninut pn la reluarea tranzitului intestinal (apariia gazelor sau a materiilor
fecale) numai cu acordul chirurgului;
- se mobilizeaz i se fixeaz sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulceraia aripii nazale;
- se verific permeabilitatea sondei i se controleaz eficacitatea sistemului de aspiraie; se
schimb zilnic borcanul, punga i racordul;
- se noteaz zilnic n foaia de observaie volumul aspirat;
- n timpul probei de clampare a sondei, nainte de ndeprtare, se noteaz apariia greurilor,
vrsturilor, balonrilor.
n caz de perfuzie intravenoas
- se verific locul puncionat, traiectul venos;
- se sisteaz perfuzia dac apare o inflamaie;
- se administreaz numai medicamentele prescrise de medic;
- se face bilanul intrri-ieiri, cotidian:
- intrri: toate intrrile parenterale;
- ieiri: diurez+aspiraie digestiv-drenaje.
Prevenirea complicaiilor de decubit
- se mobilizeaz gambele i se supravegheaz moletele;
- se administreaz anticoagulante sub cutanat conform prescripiei;
- se ridic, dac e posibil, pacientul n fotoliu, comprimnd plaga operatorie (pansamentul,
bandajul);
- se aplic ngrijiri Nursing pentru prevenirea escarelor: igien, schimbarea poziiei, masarea
punctelor de sprijin;
- se aspir secreiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie respiratorie dac e nevoie,
ngrijiri locale, asepsie
- se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicaia medical;
- se scot firele, ncepnd cu un fir sau dou;
- pansamentul tuburilor de drenaj se va reface zilnic i vor fi ndeprtate atunci cnd drenajul va fi
minim, la indicaia medicului.
Supravegherea clinic i paraclinic Se
supravegheaz:
- starea de cunotin;
- P, T.A., T i frecvena respiratorie;
- starea plgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri sau prin pansament;
- reluarea tranzitului;
- constantele biologice la indicaia medic.
Realimentarea
- se face dup reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, n general dup 3-4 zile; sonda
gastric se clampeaz dup o prob de clampaj;
- reluarea alimentaiei se face ntr-o manier progresiv n funcie de intervenia realizat, cu
ajutorul dieteticianului.
21.3 Prima mobilizare
Prima mobilizare a unui pacient este decis de medicul chirurg, dup o intervenie chirurgical sau
dup o perioad lung de imobilizare.
Obiectivul post operator este, in general, acela de a asigura o mobilizare precoce pentru a preveni orice
complicaii legate de decubit. Amnarea este n funcie de tipul de intervenie, de starea general a

226

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

pacientului i nu poate fi decis dect de echipa medical.


Indicaii
- dup orice intervenie chirurgical;
- dup o perioad lung de imobilizare (de ex. coma).
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul despre data i ora primei mobilizri;
- i se explic derularea procedurii;
- i se explic, de asemenea, recomandrile medicale care nsoesc prima mobilizare;
- se acord timp pentru a-1 asculta;
- se instaleaz pacientul n poziia semieznd;
Pregtirea materialelor
- un tensiometru;
- un fotoliu n apropiere;
- un sprijin pentru picioare.
Realizarea ngrijirii
- pentru asigurarea securitii pacientului, prima mobilizare va fi efectuat de dou persoane;
- se msoar T.A. a pacientului culcat;
- se insufl pacientului ncredere n sine;
- se ajut pacientul sa se sprijine n cot i s se ridice pe marginea patului n poziia aezat;
- se cere s rmn n aceast poziie i s priveasc drept nainte;
- se acord timp pentru a exprima ceea ce simte nainte de a depista vreun semn de stare de ru;
- se ajut pacientul s mearg pn la fotoliu i s se instaleze confortabil;
- se cere pacientului s verbalizeze sentimentele legate de aceast prim mobilizare;
- se noteaz procedura n dosarul de ngrijire;
- se transmite oral medicului modul de derulare, dificultile sau complicaiile aprute.
21.4 Tehnica general a pansamentului
Pansamentul aseptic simplu const n protejarea plgii mpotriva oricrui agent nociv extern,
absorbia exudatului din plag i favorizarea cicatrizrii.
Obiective
- s evite ocul;
- s protejeze plaga de mediul extern;
- s diminueze amplitudinea micrilor.
Pregtirea materialelor
Este nevoie de un crucior rulant, cu dou etaje decontaminate.
Pe etajul superior, se va pregti tot ce este steril i curat pentru pansarea plgilor:
- trus de pansamente de unic folosin coninnd:
- o tav medical;
- 2 pense tip Kocher;
- comprese sterile;
- un cmp steril;
- un flacon cu spun antiseptic;
- un antiseptic iodat (betadin);
- ser fiziologic;
- mnui de cauciuc nesterile;
- material de protecie a patului;
- o pereche de mnui sterile;
- benzi adezive sau fei romplast;
Pe etajul inferior se pun:
- tvia renal;
- saci pentru colectarea deeurilor.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

Realizarea procedurii
- se previne pacientul i se precizeaz durata ngrijirii;
- se verific prescripia medical;
- se instaleaz pacientul confortabil, respectnd pudoarea, n funcie de localizarea plgii;
- se instaleaz msua pentru pansamente n salon respectnd regulile ergonomice;
- se spal minile (splare simpl);
- se deschide setul / kit-ul pentru pansamente sterile i se pregtesc toate materialele necesare
ngrijirii;
- se ndeprteaz pansamentul murdar folosind mnuile de cauciuc;
- se
observ starea pansamentului: prezint secreiile, cantitatea,
aspectul,culoarea, mirosul;
- se
observ starea pielii: prezena congestiei, starea cicatricei;
- se arunc pansamentul i mnuile n punga colectoare;
- se spal minile (splare antiseptic);
- se mbrac mnuile de cauciuc sterile;
- se cur tegumentele din jurul plgii cu soluie antiseptic pentru piele, prin micri circulare
sau centripete;
- se badijoneaz plaga cu soluie antiseptic (betadin pentru plag, alcool iodat);
- se
acoper plaga cu comprese sterile;
- se
fixeaz cu benzile adezive sau prin bandajare folosind
unprocedeu adaptat regiunii
(circular, n spic, n spiral, etc.);
- se ndeprteaz mnuile;
- se reinstaleaz pacientul;
- se pun, la nevoie, instrumentele folosite ntr-o soluie pentru decontaminare timp de 15-20
minute;
- se cur msua de pansamente;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n dosarul pacientului notnd starea pansamentului i a plgii.
21.5 Ablaia firelor de sutur sau agrafelor
Ablaia firelor de sutur cutanat este un act medical prescris de medic, realizat la nivelul unei
plgi cicatrizate.
Decizia de ndeprtare a firelor de sutur o ia medicul dup 3-10 zile de la operaie, n funcie de
localizarea i evoluia plgii, precum i de tehnica de sutur utilizat (fire sau agrafe)
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul despre procedur pentru a obine cooperarea acestuia;
- se instaleaz confortabil;
se asigur pacientul c procedura este indolor, poate s resimt o foarte uoar pictur;
- se solicit pacientului s semnaleze orice durere aprut n timpul procedurii i s nu pun
minile pe plaga suturat.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013

Pregtirea materialelor
Se pregtesc:
- un cmp steril;
- o pereche de pense sterile tip Kocher;

232

un scalpel sau o foarfece mic steril;


o pens pentru scos agrafe, steril n cazul ndeprtrii agrafelor;
o pereche de mnui sterile;
un flacon cu ser fiziologic;
un flacon cu soluie iodat (tip bctadin);
bandelete autoadezive sterile;
o tvi renal pentru colectarea materialelor folosite.

Realizarea procedurii
- se verific prescripia medical, nc o dat pentru a ne asigura asupra datei de ndeprtare a
firelor de sutur sau a agrafelor precum i a metodei de realizare (de ctre asistenta medical de
la sala de pansamente);
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile de cauciuc;
- se ndeprteaz pansamentul i mnuile utilizate;
- se spal din nou minile;
- se observ aspectul plgii pentru a decela eventuale puncte de infecie i/sau o cicatrizare
proast;
- se avertizeaz medicul n caz de cel mai mic dubiu;
- se deschide trusa cu materiale sterile conservndu-se sterilitatea acestora
- se mbrac mnui sterile de cauciuc;
- se cur plaga cu comprese sterile mbibate ntr-o soluie
antiseptic conform prescripiei
medicului i se las liber.
n caz de sutur n puncte separate
- se localizeaz primul fir, meninnd nodul cu o pens steril i decolndu-se uor de piele;
- se secioneaz captul firului puin mai sus de piele;
- se trage uor firul totdeauna spre centrul plgii;
- se pune firul pe o compres uscat pentru a ne asigura de ndeprtarea
totala firelor;
- se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare fir pus;
- la sfrit, se poate aplica o bandelet autoadeziv pentru a consolida cicatrizarea plgii daca
aceasta pare fragil n momentul ndeprtrii firelor.
n caz de sutur cu agrafe
- ablaia se realizeaz progresiv, ea necesitnd n prealabil desfacerea acestora;
- se ndeprteaz numai o agrafa din dou;
- pentru aceasta, se fixeaz agrafa cu o pens steril inut ntr-o mn, iar cu cealalt mn (de
regul mna dominant) se ine pensa de pus agrafe astfel nct s poat fi deschis;
- se fixeaz uor pensa Michel pe mijlocul agrafei apoi se nchide/strnge delicat;
- extremitile agrafei trebuie apoi s se extrag din piele fr durere pentru pacient;
- se pune agrafa pe o compres uscat i se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare din
agrafele restante;
- se verific apoi ablaia n totalitate a agrafelor recomandate de medic.
Recomandri
- se supravegheaz plaga n cursul ndeprtrii materialului de sutur (semne de infecie, dezunirea
marginilor suturate, durerea pacientului);
- se instruiete pacientul s fac du n zilele urmtoare i nu baie n cad;

233

- se educ pacientul s supravegheze plaga i igiena dup ntoarcerea la domiciliu;


21.6 Drenajul
Drenajul const n scurgerea lichidelor coninute ntr-o plag, ntr-un organ sau ntr-o cavitate
patologic cu ajutorul unui dren, unor mee care se las pe loc sau a unor laniere n scopul obinerii
unei cicatrizri rapide
Drenul este un tub suplu sau rigid, din cauciuc, material plastic, care servete la evacuarea lichidelor
patologice dintr-o plag.
Lanierele sunt din cauciuc, ondulate, sterile i sunt plasate ntr-o regiune unde se produce o colecie.
Mea este o band fin din pnz de bumbac care se introduce ntr-o plag sau ntr-o fistul, pentru a
mpiedica nchiderea printr-o cicatrizare prea rapid i a facilita astfel scurgerea serozitii.
Indicaii
- drenarea puroiului, a unei infecii, colecii;
- epanamente pleurale;
- evacuarea lichidului n perioada post operatorie.
Materiale
Este nevoie de un crucior supraetajat, curat i decontaminat Pe
etajul superior se aeaz tot ce este steril i curat
- trus pentru pansamente coninnd:
- pense Kocher;
- comprese sterile;
- cmp steril;
- soluii antiseptice iodate tip Betadin;
- ser fiziologic;
- mnui nesterile;
- material protector pentru pat;
- benzi adezive;
un bisturiu sau o foarfece steril;
un ac de siguran steril n caz de lanier
- o pereche de mnui sterile.
Pe etajul inferior
- tvie renale;
- saci pentru colectarea deeurilor;
- un container pentru ace.
Realizarea procedurii
se ndeprteaz pansamentul murdar cu o pens sau cu o mnu de unic folosin;
- cu o foarfec steril, se despic compresele n Y, cu condiia s fie puse apoi ntr-o pung
steril;
- se ndeprteaz acul de siguran vechi astfel:
- se prinde acul cu o pens anatomic;
- se fixeaz cu pensa kocher i apoi se deschide cu pensa anatomic;
- se depun pensa Kocher i acul de siguran n recipientul rezervat;

- se cur i se dezinfecteaz plaga ncepnd cu partea cea mai curat;


- se cur n jurul drenului prin micri circulare sau centrifuge;
- se fixeaz drenul, se trece acul de siguran prin dren si se nchide apoi cu o pensa
anatomic;
- se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguran;
- dac trebuie s se injecteze un antibiotic:
- se dezinfecteaz drenul;
- se clampeaz apoi drenul cu o pens Kocher;
- se neap drenul pe partea lateral, sub pens i se injecteaz soluia;
- se ndeprteaz seringa i acul, se declampeaz tubul de dren;
- se nconjoar drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc;
- se acoper apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate;
- se fixeaz prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice;
- se observ zilnic aspectul lichidului, cantitatea, i se noteaz n foaia de observaie;
ndeprtarea dremilia se face la recomandarea medicului, atunci cnd nu se mai scurge lichid.
capitolul 22. ngrijiri n afeciuni ginecologice
22.1 Recoltarea secreiilor cervicovaginale pentru examene de
Procedura este descris la capitolul 5 (5.8 Recoltarea secreiilor cervicovaginale)
22.2 Participarea asistentului medical la puncia fundului de sac Douglas (Puncia vaginal sau
Culdocenteza)
Ptrunderea transvaginal cu ajutorul unui ac n fundul de sac Douglas.
Scop/indicaii:
- investigarea i stabilirea diagnosticului de sarcin ectopic;
- stabilirea diagnosticului n chistul de ovar, n piosalpinx.
Materiale necesare:
- specul sau valve vaginale sterile;
- soluii dezinfectante;
- tampoane, comprese;
- pense pentru col;
- pense porttampon;
- sering de lOml;
- ace lungi de 10-15 cm i groase de 0.8-1 mm;
- sedaiv;
- material pentru anestezie local;
- eprubete pentru recoltarea lichidului.
Pregtirea pacientei
se anun i se explic necesitatea;
se respect pudoarea pacientei;
se solicit pacientei s-i goleasc vezica; se obine
consimmntul;
cu 30 minute nainte se administreaz o fiol de mialgin;

235

se aeaz n poziie ginecologic pe mas;


dac se face anestezie, este recomandat s nu mnnce;
se aplic speculul sau valvele;
se face dezinfecia vaginal;
se fixeaz colul uterin pentru a evidenia fundul de sac; se
face anestezia local prin infiltraie;
se face puncia trecnd prin peretele vaginal al fundului de sac vaginal posterior;
asistena urmrete permanent starea pacientei deoarece sunt riscuri de declanare ale unor reflexe
care pot produce lipotimie, sincop - zona fiind foarte bogat inervat;
aspiraia se face lent;
lichidul extras se pune n eprubete care se eticheteaz pentru a fi trimis la laborator;
se observ aspectul lichidului care poate fi seros, purulent, sanghinolent;
se face dezinfecie, se retrage acul, se ndeprteaz pensa i valvele (speculul);
pacienta este ajutat s coboare de pe mas i condus la pat.

ngrijirea dupa punctie


- pacienta ramane in repaus pana dispare efectele anesteziei;
- se supravegheaza tamponul vulvar e posibil ca locul sa sngere;
- se urmrete temperatura.
Incidente/Accidente
- puncia negativ;
- sincopa;
- lezarea anselor intestinale a vezicii urinare.
Interpretarea rezultatelor
lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazic sau poate proveni dintr-un chist de ovar;
lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic i bacteriologic - arat o infecie;
lichidul serosanghinolent sugereaz o endometrioz pelvin, ruperea unui chist de ovar sau
sarcin extrauterin;
dac sngele nu coaguleaz demonstreaz existena hemoperitoneului iar dac are microcheaguri
de snge sugereaz sarcin ectopic; puncia alb nu exclude sarcina ectopic.
22.3

Participarea asistentului medical Ia efectuarea histeroscopiei i colposcopiei

a) Histeroscopia
Se refer la examinarea endoscopica a cavitii uterului, aparatul fiind introdus prin colul uterin.
Scop/indicaii:
- diganosticarea cancerului de endometru, polipilor intrauterini, uterului fibromatos,
malformaiilor uterine;
- identificarea cauzelor n: sngerri anormale interne, infertilitate, avorturi spontane repetate;
- biopsia de endometru;
- mici intervenii chirurgicale.
Materiale necesare:
- specul vaginal sau valve vaginale sterile;
- histerometru, histeroscop, dilatatoare pentru col;

pense pentru col;


material pentru anestezie local, regional sau general n funcie de scop;
soluie dezinfectant, comprese, pense poittampon;
flacoane pentru fragmentele recoltate;
mnui de unic folosin.

Pragtirea pacientei
- la femeile menstruate se recomand efectuarea examenului n zile 8-14 ale ciclului;
- recomandarea nu e valabil n urgene i la femeile care iau contraceptive orale;
- la femeile n menopauz se recomand administrarea de etinilestadiol cu 8-10 zile naintea
examenului sau se pune un ovul de prostaglandin pentru a uura dilatarea colului. Nu mnc
cel puin 8 ore;
- se ndeprteaz pilozitatea vulvar, se face toaleta extern i eventual vaginal;
- pacienta se aeaz pe mas n poziie ginecologic;
- se anun c procedura dureaza aproximativ 30 minute.
Participarea la procedur
- medicul monteaza speculul i face dezinfecia local (extern i vaginal):
- se efectueaz anestezia local. Daca e nevoie de anestezie general se cere sprijinul medicului
anestezist:
- msoar cavitatea uterin cu histerometru:
- realizeaz dilatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresive:
- introduce histeroscopul mai nti n col apoi n cavitate, manevra fiind urmrit pe monitor:
- pentru vizualizare, cavitatea uterin trebuie destins prin introducerea unui lichid transparent sau
gaz:
- asistena urmrete permanent pacienta;
- sub supraveghere, administreaz anestezicul intrevenos;
- servete i primete materialele necesare efecturii examenului. Trimite materialele la laborator.
ngrijirea pacientei dup histeroscopie
- examenul se poate efectua i ambulator, excepie fcnd cazurile n care se practic intervenii;
- pacienta este inut sub supraveghere;
- este avertizat c poate prezenta dureri sub form de crampe i uoar sngerare 1-2 zile;
- dac sngerarea este important, se asociaz febr i durerile abdominale, se anun medicul.
b) Colposcopia
Este vizualizarea vaginului, cervixului (colului) i vulvei cu ajutorul unui microscop binocular special.
Scop/indicaii:
- evaluarea leziunilor cervicale vaginale sau vulvare;
- testul Papa Nicolau anormal;
- monitorizarea cancerului intraepitelial.
Materiale necesare:
- specul vaginal;
- pense posttampon lungi;

237

- pense pentru col;


- pense pentru biopsie;
- cbiurete pentru col;
tampoane de vat, comprese, mese;
materiale de dezinfectaie soluii necesare explorrii suplimentare (colposcopie lrgit) acid
acetic 3%, soluie de lugol;
- lam, spatule pentru recoltarea secreiilor;
- flacon cu fixator pentru biopsie;
- aparat de electrocoagulare.
Pregtirea pacientei:
- examenul se execut pe un col netraumatizat motiv pentru care se evit:
- toaleta vaginal, raportul sexual cu 5 zile nainte examinrii;
- explorri endouterine (chiuretaje, histroscopie, histerosalpingografie)
- biopsia cervical;
- examinarea se face la femeile menstruate n zile 8-13 ale ciclului; la femeile n menopauz
medicul recomand 7 zile administrarea a 25 gr/zi ethinyl estradiol pentru a asigura troficitatea
mucoasei;
- examenul nu e traumatizant;
- se informeaz pacienta cu privire la derularea procedurii.
Participarea asistentului medical la efectuarea examenului
- pacienta este aezat pe masa ginecologic;
- se monteaz speculul (nu se folosete lubrifiant);
- se observ i se recolteaz secreie vaginal;
- se observ colul;
- se terg secreiile cu un tampon de vat, eventual cu ser fiziologic, se examineaz colul;
- se badijoneaz colul cu acid acetic 3%, (testul Hinselmann) permite evidenierea n 15-30
secunde a imaginilor modificate;
- n continuare se face testul Lahm - Schiller care const n aplicarea soluiei Lugol. Evideniaz
zone care nu fixeaz iodul i numesc zone iod negative i care atest o leziune;
- mucoas normal se coloreaz n castaniu interpretarea imaginilor colposcopice se face de ctre
medic;
Asistentul medical
urmrete pacienta n timpul examenului; servete
medicului materialele de care are nevoie; preia produsele
recoltate (secreii, fragmente de esut); pregtete probele
pentru expedierea la laborator.
ngrijirea pacientei dupa procedur
Nu necesit ngrijire special, procedura dureaz 15 minute.
Dac s-a fcut biopsie pot aprea sngerri vaginale.
Se recomand:
- folosirea absorbantelor igienice i monitorizarea pierderilor;
- interzicerea contactului sexual pn la vindecarea locului de biopsie;
- interzicerea folosirii tampoanelor intravaginale.

22.4
Examinarea radicologic- histerosalpingografia (HSG)
Examinarea radioscopic a canalului endocervical, cavitii uterine i trompelor prin injectarea pe
cale intracervical a unei substane radiopace (omnipaque/histeropaque).
Scop/indicaii
- studierea permeabilitii trompelor;
- verificarea reuitei interveniei chirurgicale dup intervenii plastice pentru restabilirea
permeabilitii;
- decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului i gradului obstruciei;
- n sngerarea intern, cnd alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se pot dignostica polipi
endometriali, fibroame submucoasa pediculare sau sesile, adenomioza uterin, cancerul de
endometru.
Materiale necesare
- aparat Schultze (format dintr-o sering etan de 20 cm 3 la care se ataeaz o canul pentru
introducerea substanei i un manometru pentru verificarea presiunii);
- mnui de unic folosin;
- substan de contrast radi opac (omnipaque, histeropaque sau alt produs recomandat de medic);
- materiale de dezinfecie: soluie de betadin, tampoane, pensa posttampon;
- pensa pentru col Pozzi;
- specul vaginal sau valve vaginale;
- tava/carucior pentru materiale;
- tvi renal;
- medicamente sedaive, seringi pentru administrare (dac este cazul).
Pregtirea pacientei
- se explic necesitatea i modul de desfurare a examenului;
- la femeia sexual activ examenul se face dup menstruaie naintea ovulaiei (ntre zilele 6- 12 ale
ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;
- la femeile n menopauz se administreaz cu 6-8 zile naintea examenului 25 micrograme
ethinyl-estradiol pentru a crete permeabilitatea colului;
- la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute nainte se poate administra un antispastic i un
sedativ;
- pacienta este avertizat c n momentul injectrii va simi o oarecare presiune/jen;
- nainte de a merge la radiologie este rugat s-i goleasc vezica.
Efectuarea procedurii
- se identific pacienta;
- se verific recomandarea medical;
- se obine consimmntul;
- este condus la serviciul de radiologie unde urmeaz s se efectueze examenul;
- asistenta efectueaz toaleta vulvar extern;
- se monteaz speculul sau valvule;
- se servete medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara lsnd vizibil
orificiul uterului;
- se servete apoi pensa posttampon pentru dezinfecia cavitii vaginale;

239

- se scoate aerul din aparat i se nmneaz medicului pentru a introduce substana de contrast;
- medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm;
- se face primul film nainte de injectarea substanei de contrast (se pot evidenia ganglionii
calcifici de cele mai multe ori de origine tuberculoas, calcificri intrapelvine indicnd
prezena unui fibrom calcificat, sterilet, modificri osoase);
- se injecteaz substana de contrast i se observ pe rnd cavitatea uterin, istmul apoi trompele
uterine dupa 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate deplasa n acest timp, fiind chiar
indicat) se face proba Cotte care arat permeabilitatea tubar deoarece substana iodat ajunge n
mod normal n cavitatea peritoneal, difuzarea fiind simetric (Cotte pozitiv).
Uneori pacienta este chemat la serviciul de radiologiu dupa 24 ore, cnd proba Cotte este negativ,
existnd posibilitatea ca substana de contrast s ptrund mai greu n trompe pana n cavitatea
peritoneal.
ngrijirea pacientei dupa examen
- se supravegheaz pacienta dei incidentele sunt rare i far mari consecine:
- hemoragiile puin abundente de scurt durat cedeaz la repaus;
- lipotimia poate aprea la pacientele anxioase, regreseaz la msurile obinuite;
- alergia la iod se combate cu antihistaminice i cortizonice;
- pot aprea contracii uterine dureroase asociate cu balonarea care pot evoca o inflamaie
pelvian. Se anun medicul, se administreaz antibiotice conform prescripiei.
Imagini normale
- cavitate uterin triunghiular cu o baz de 30-35cm, vrful situat la nivelul orificiului intern,
margini laterale concave spre exterior;
- coamele uterine fac unghiuri optuze cu unghiul uterin;
- istmul are aspectul unui defileu lung de 10 mm i larg de 3-4mm;
- trompele prezint poriunea interstiial (situat n miometru) lung de 1 cm i larg de 0.3 mm;
- poriunea istmic msoar 2-4cm; poriunea ampulare este mai larg 5-8mm;
- lumenul trompelor n totalitate este permeabil.
Imagini anormale
- deformarea marginilor cavitii uter ine. Leziunile uterine alungesc, tractioneaz i curbeaz
contururile cavitii;
- la nivelul endometrului se pot observa imagini lacunare regulate (polipi, fibroame, submucoase)
sau neregulate (cancere, sinechii, hiperplazie endometrial);
- calificrile pot fi determinate de fibroame uterine chiste dermoide, tuberculoz genitala,
ganglioni;
- modificrile cavitii uterine (contur, dimensiuni, form) pot arta o malformaie.
- imaginile anormale ale trompelor pot exprima obstrucii, endometrioz, tuberculoz, polipi,
sarcina extrauterin i tumori.
22.5 Spltura Vaginal
Scop
curirea regiunii vaginale de secreii;
- ndeprtarea mirosului;
- prevenirea iritaiilor i escoriailor;

- prevenirea infeciilor; asigurarea


igienei i a confortului.
Materiale necesare
canul vaginal cu duza perforat(pentru reducerea presiunii lichidului);
soluie (cantitatea i tipul soluiei sunt recomandate de medic); irigator
(bazin) curat; alez, muama;
- pled; mnui
sterile;
gel pentru lubrefiere;
tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clem; tampoane de vat;
stativ pentru suspendarea irigatorului.
Pregtirea pacientei
se informeaz pacienta despre necesitatea procedurii;
se cere pacientei ca pe durata procedurii s fie linitit, relaxat, i s comunice eventuale
senzaii neplcute; se asigur intimitatea;
se instruiete pacienta s i goleasc vezica nainte de procedur.
Efectuarea procedurii
se verific recomandarea medical; se asambleaz echipamentul;

se verific temperatura lichidului;


se explic pacientei modul de derulare a procdurii;
se aeaz pacienta pe masa ginecologic;
se fixeaz muamaua i se nvelete pacienta cu un pled;
se spal minile;
se umple tubul i se ajusteaz temperatura soluiei (la temperatura corpului); se
declampeaz tubul, se evecueaz aerul, i se reclampeaz; se mbrac mnui
sterile;
se spal perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald: sensul de curire este dinspre
partea anterioar spre cea posterioar, folosind tamponul o singur dat;
canula se lubrific cu gel sau vaselin;
se aga irigatorul pe stativ la o nlime de 50-70 cm de la simfiza pubian; cu o mn se
ndeprteaz labiile, iar cu cealalt mn se introduce canula n vagin, nclinnd-o spre fa,
apoi spre spatele pacientei. Se introduce aproximativ 8-10 cm; se ndeprteaz pensa pentru a
permite soluiei s curg (prin fora gravitaiei); se rotete ncet canula n timpul irigaiei;
se clampeaz tubul nainte de terminarea lichidului i se ndeprteaz ncet canula; pacienta
rmne pe masa cteva minute pentru a se elimina lichidul n totalitate;
se spal regiunea vulvar cu ap i spun;
se usuc regiunea vulvar cu un prosop.

22.6

Administrarea medicamentelor pe cale vaginal

Procedura este descris la capitolul 6 (6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginal)

Capitolul 23. NGRIJIRI N PEDIATRIE


23.1

Supravegherea funciilor vitale la copil, i a altor parametri

a) Msurarea temperaturii corporale


Scop
-

supravegherea sistematic n cadrul unei spitalizri;


supravegherea unui sindrom infectios.

Materiale necesare
- termometrul electronic;
- comprese, soluie dezinfectant;
- capisoane pentru protecia termometrului;
- carnet pentru notarea valorilor.
Pregtirea copilului
- msurarea se face dimineaa i seara sau cofonn recomandrii medicale;
- pentru supravegherea n timpul spitalizrii msurarea
se face
nainte ca pacientul s se
ridice din pat.
Tehnica msurrii
Msurarea n plici (axilar sau inghinal)

- se aplic captatorul termometrului implicat n plic axilar avnd grij s se asigure un contact
bun cu pielea;
- termometrul trebuie s fie bine poziionat;
- se ateapt 30 secunde cnd se aude semnalul sonor se citete temperatura afiat;
- se adaug 0-5 grade pentru a obine temperatura real.
Msurarea rectal
- termometrul se introduce n rect deprtnd fesele copilului;
- introducerea se face prin micri de rotaie dup ce termometrul a fost capionat;
- n timpul msurrii termometrul se susine la copilul sugar;
- repetarea msurrii poate favoriza apariia ulceraiilor la nivelul peretelui rectal;
- msurarea se face n repaus, la aceeai or din zi;
- n cazul infeciilor msurarea se face n frison n timpul convulsiilor n transpiraie;
- se scoate termometru se citete;
- se ndeprteaz capionul.
Msurarea n cavitatea bucal
- sonda termometrului se introduce ntr-un capion din material plastic;
- se plaseaz sublingual;
- se menine termometrul pn sun;
- se scoate, se citete temperatura se ndeprteaz capionul.
Msurarea n conductul auditiv
- captatorul este protejat de un capion de unic folosin, se introduce n urechea pacientului;
- se rotete uor fiind adus ct mai aproape de timpan;
- msurarea se face nainte de sculare, copilul fiind n poziie de decubit.
b) Msurarea pulsului Scop:
- stabilirea ratei pulsului;
- depistarea unor modificri patologice.
Tehnica msurrii
- la nou nscut i la sugar n primele luni de via pulsul se poate msura n timpul somnului la
nivelul fontanelei;
- pulsaiile se pot percepe i numra aplicnd mna pe regiunea precordial;
- la copii mai mari msurarea se poate face prin comprimarea unei artere pe un plan dur: radial,
cubital, temporal, pedioas, humeral, femural, carotid;
- la copilul supravegheat sistematic n timpul unei spitalizri msurarea se face de 2 ori pe zi
dimineaa i seara odat cu temperatura;
- n timpul msurrii copilul trebuie s fie linitit deoarece agitaia i plnsul accentueaz btile
inimii;
- valori normale:
- nou-nscut = 130/140 pe minut;
- un an = 100/120 pe minut;
- 2ani= 100/110 pe minut;
- 3-4 ani = 90/110 pe minut;
- 5-7 ani = 80/100;
- 8-10 ani = 80/90 pe minut;
- 11-16 = 80 pe minut.

243

c) Msurarea i supravegherea respiraiei


Scopul: depistarea modificrilor aprute n afeciuni respiratorii.
Tehnica msurrii
- se face prin inspecie/observaie n timpul somnului;
- se dezbrac faa anterioarar toracelui i a abdomenului;
- se aplic mna pe toracele copilului;
- se ateapt 1-2 minute dup atingerea copilului;
- se cronometreaz, se numr micrile de ridicare a toracelui;
- n afar de frecven se mai urmrete:
- simetria micrilor toracice;
- ritmul i aplitudinea respiraiei;
- prezena unor zgomote;
- se observ libertatea cilor respiratorii;
- msurarea se face dimineaa i seara sau dup un orar stabilit de medic n funcie de starea
copilului.
Valori normale:
- nou-nscut = 45-55/minut;
- 1 an=30-40/minut;
- 3 ani=3 0/minut.
Respiraia trebuie s fie supl fr geamt sau nsoit de zgomot.
Faa copilului trebuie s fie normal colorat.
d) Msurarea tensiunii arteriale
Nu face parte dintre msurrile de rutin.
Atunci cnd este cazul msurarea se face cu aparate pentru copii care au maneta ngust adaptat
mrimii braului.
Tehnica msurrii este asemntoare cu cea de la adult, (procedura este descris la capitolul 4,
4.3 Msurarea i notarea presinuii sngelui).
e) Observarea i supravegherea scaunului la sugar i copilul mic
Aspectul i culoarea scaunului difer n funcie de vrsta copilului, alimentaie i stare de sntate.
Scop:
- aprecierea modului de funcionare a aparatului digestiv;
- depistarea unor boli nsoite de diaree sau de constipaii.
n situaii fiziologice:
- n primele 2-3 zile de la natere, scaunul este verde-brun nchis (meconiu);
- sugarul alimentat la san elimin scaune de culoare galben aurie care n contact cu aerul
capt o tent verzuie din cauza oxidrii bilirubinei;
- numrul scaunelor la nceput este frecvent apoi scade fiind de 3-4 n jurul vrstei de
6 luni;
- are miros acru;
- ader la scutece;

- numrul scaunelor este dee 1-2 n 24 ore;


- cnd alimentaia se diversific scaunul i schimb culoarea.
Copilul alimentat artificial elimin un scaun consistent, galben deschis, care nu ader la scutece.
In situaii patologice
Scaunul prezint modificri privind consistena, cantitatea, compoziia, culoarea:
- poate conine elemente patologice;
- se nsoete de dureri, borborisme, tenesme;
- scaunele mucogrunjoase au consisten neomogena, semilichida, cu particule solide i mult
mucus n forma de filamente i flocoane, culoare galben-verzuie. numrul poate ajunge la 5-10
n 24 ore;
Scaunele lichide i semi-lichide
- au aspect spumos;
- sunt eliminate n jet;
- pot conine grunji i mucus;
- numrul lor ajunge la 30 n 24 ore.
Scaunele mucoase:
- sunt lichide cu mucus sub form de grmezi vscoase, glbui cenui, asemntoare unor plgi;
Scaunele mucopurulente
- conin mucus i puroi;
- au culoare galben velzui;
Scaune mucosanghinolente
conin: mucus grunjul de materii fecale, snge n cantiti variabile sau numai mucus i snge
Notarea scaunului
Numrul i aspectul scaunului eliminat se noteaz folosind semne convenionale:
- Scaun normal (|)
- Scaun semiconsistent/semi lichid (/)
- Scaun apos (-), grunjos (z); mucus (x)
- Scaun cu snge (s) i se noteaz cu rou
Cnd scaunul conine mai multe elemente se folosesc toate simbolurile de exemplu
(xz) mucogrunjos; (xs) mucosanghilonet etc.
23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar i copilul mic
a) Prelevarea sngelui pentru examenul de laborator Ia sugar
Recoltarea sngelui prin neparea clciului Scop:
- obinerea unei mostre de snge pentru determinarea glucozei i hematocritului;
- efectuarea testelor de laborator pentru fenilcetonurie, galactozemie, hipotiroidism.
Material necesar:
- lame i lamele de laborator;
- alcool de 70 grade;
- pipeta (vas capilar);
- comprese sterile;
- ac pentru neptura sau lama pentru scarificare;
- mnui de unic folosin.

245

Pregatirea copilului
- se verific identitatea copilului;
- se verific recomandarea medical;
- se aeaz copilul ntr-o poziie comod;
- se dezvelete piciorul ales pentru recoltare.
Efectuarea procedurii
- se examineaz locul (marginea lateroextern a clciului);
- se spal minile i se pun mnui;
- se dezinfecteaz locul cu un tampon cu alcool;
- se terge suplusul de spirt cu o compres uscat;
- se scarific zona cu lama sau se neap cu un ac steril;
- prima pictur de snge se terge cu un tampon uscat;
- se colecteaz sngele cu ajutorul pipetelor capilare;
- la sfrit se aplic un tampon apoi un pansament steril;
- se eticheteaz i se trimite proba la laborator;
- se linitete copilul dup recoltare.
Recoltarea sngelui prin puncie venoas Scop:
Obinerea unei cantiti mai mari de snge pentru examene de laborator.
Material necesar:
- ptura pentru nfaarea (imobilizarea) copilului;
- seringi/ace de unic folosin;
- vacutainere;
- material de dezinfecie: alcool 70 grade;
- tampoane sterile;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea copilului
se nfa copilul dup tehnica mumiei care permite imobilizare fr s jeneze i se las acces la
zona jugular.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se stabilete locul
vena jugulara extern, copilul fiind aezat cu capul mai jos dect corpul folosind un prosop
rulat sau marginea mesei;
vena femular poziia broatei copilul fiind fixat la nivelul genunchilor cu mna evitnd
presiunea pe coapse;
- se dezinfecteaz locul i se face puncia venoas;
- dup recoltare pe locul nepturii se aplic un tampon cu care se face compresie;
- specimenele recoltate se trimit la laborator.
Observaii
- puncia poate fi efectuat de ctre medic sau de un asistent medical special instruit pe baza unui

protocol elaborat i semnat de ctre medic.


b) Prelevarea probelor de urin la copil
- se face toaleta organelor genitale;
- se fixeaz n jurul perineului sau vulvei o pung steril din material plastic;
- n lipsa pungii se urmrete atent copilul pentru a surpinde momentul miciunii.
Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregtite.
c) Prelevarea probelor din scaun la copil
pentru examenul coproparazitologic se recolteaz din scaunul emis spontan far supozitor;
prelevarea se face din zone care prezint mucus, fragmente nedigerate cantitatea fiind
aproximativ 5 gr;
dac scaunul nu prezint modificri, recoltarea se face din mai multe zone;
pentru coprocultur recoltarea se face direct din rect cu sonda melaton sterila.
Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregtite.
Procedura de reoltare este descris la capitolul 5 (5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examenele de
laborator, a) Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic).
23.3 ngrijirea plgii ombilicale
Scop: mumificarea cordonului i prevenirea infeciei.
ngrijirile ncep la maternitate i se continu la domiciliu. Se execut de personal de specialitate sau de
ctre mam/substitut matern la domiciliu dup o prealabil informare/instruire.
ngrijiri naintea cderii bontului ombilical
- normal bontul ombilical se mumific dupa 6-8 zile de la natere i se detaeaz;
- n primele ore se controleaz pansamentul pentru adepista eventuale hemoragii;
- n zilele urmatoare se reface pansamentul ise observ evoluia (eventuale
semne de infecii:
roea, secreii, febr);
- pentru prevenirea infeciei i grbirea mumificrii peste bont se aplic comprese sterile nbibate n
alcool;
- se anun medicul dac bontul devine moale, apare secreia.
ngrijirea plgii ombilicale n caz de infecii
- se anun medicul, se respect recomandrile;
- se cur plaga cu ap oxigenat;
- se atinge plaga cu betadin;
- se aplic pulbere de baneocin.
Dac plaga prezint granulom se atinge mugurul cu soluie de nitrat de argint 5%. Se aplic pansament
steril.
23.4 Supravegherea nou-nscutului n incubator
Informaii generale
Incubatorul este un habitaclu (lca) nchis cu perei din material plastic transparent care permite
observarea nou nscutului, realizarea ngrijirilor i linitirea prin atingere.
Prezint orificii care permit trecerea tuburilor i sondelor necesare acordrii ngrijirilor, n
interior aerul ambiant este cald, umidificat i remprosptat permanent.

247

Indicaii
- nou-nscuii prematuri sau cu greutate mic la natere;
- nou-nscuii fragili, sub supraveghere clinic strict - dezechilibrai hermodinamic, respirator,
instabili termic, la care trebuie observate micri anormale, coloraia tegumentului, semne de
agravare a strii de sntate;
- nou-nscuii sub fototerapie.
Materiale necesare
- incubator curat decontaminat, prenclzit;
- gradul de umiditate reglat (40%).
Pentru incubator
- o piele de oaie sintetic pentru acoperirea saltelei;
- un cearceaf;
- un scutec mpturit sub cap;
- un sac;
- o pnz pentru acoperirea corpului copilului;
- o pnz pentru acoperirea incubatorului.
Pentru copil
- un scutec sau pled;
- o cmu i eventual osete.
Efectuarea procedurii
se informeaz familia;
se explic necesitatea punerii n incubator, modul de funcionare i posibilitatea de contact cu
copilul.
Instalarea copilului
- se dezbrac nou-nscutul;
- se regleaz temperatura din incubator cu ajutorul unei sonde cutanate;
- se instaleaz sau se verific sonda de gavaj, perfuzia i oxigenul dac este nevoie;
- se monteaz alarma;
- se instaleaz o pung de urin;
- se las libere faa, minile i picioarele (pentru securitate);
- se acoper cu o lenjerie moale;
- se respect ritmul somn-veghe. n timpul somnului se acoper incubatorulcu un cearceaf
- familia va fi informat asupra confortului copilului i cumpoate particip la ngrijire.
Supravegherea copilului
- se observ i se noteaz temperatura la ore regulate din 6 n 6 ore;
- se asigur poziia sondei cutanate care rmne tot timpul ct copilul st n incubator;
- se verific umiditatea;
- poziionarea copilului la fiecare ngrijire (n timpul perioadei de veghe), respectiv dreaptastnga-pe spate;
- curirea rezervorului de ap i schimbarea la
24 ore este de dorit caatunci cnd prinii
iau legtur cu copilul s poarte echipament de protecie.
ntreinerea cotidian a incubatorului
- se face cnd copilul este scos pentru toalet;

- se ndeprteaz lenjeria;
- se cur accesoriile, pereii interiori apoi cei exteriori;
- se dezinfecteaz exteriorul, se prefer ap steril sau serul fiziologic pentru interior;
- pentru dezinfecie nu se folosesc produse toxice (fenoli, aldihide, halogeni, acizi, alcol);
- se reface ptuul.
Ieirea din incubator
Copilul prsete incubatorul cu avizul medicului dac:
- starea clinic i termic este stabil, s-a produs o maturizare suficient;
- dac nou-nscutul este la termen i are temperatura stabil;
- dac este prematur sau are greutate mic: temperatura corpului s fie stabil
iar cea a
mediului njur de 28-30 grade;
- nainte de a fi scos din incubator se face acomodarea cu temperatura exterioar.
Prinii vor fi instruii cum s ngrijeasc copilul
La sfrit se cur i se decontamineaz incubatorul.
Complicaii i riscuri
- tulburri de termoreglare din cauza:
- pierderilor de cldur (nchiderea i deschiderea repetat a incubatorului);
- temperaturii neadaptate;
- umiditii neadaptate.
- infecii nozocomiale din cauza:
- lipsei de igien a incubatorului;
- inconfortul copilului
- poziia incomod
- lumina puternic, zgomot;
- inhalarea regurgitaiilor;
- arsuri ca urmare a lipsei circulrii aerului n interior. Se poziioneaz salteaua de aa manier
nct s se menin circulaia aerului, se evit curenii care pot provoca supranclziri.
NOT INCUBATORUL ESTE UN APARAT ELECTRIC I NECESIT SUPRAVEGHERE
PERMANENT
23.5 Supravegherea nou nscutului sub fototerapie
Fototerapia este expunerea la radiaii luminoase.
Indicaii
-Icterul la copil (galben tegumentelor ca urmare a unui exces de bilirubin sangvin).
Informaii generale
Icterul fiziologic sau hiperbilirubinemia tranzitorie neonatal
apare n proporie de 60%-70% la nou nscuii la termen i 95% din prematuri; este
o consecin a hemolizei fiziologice post-natale; debuteaz a doua, a treia zi de
via;
este puin intens, nu este nsoit de febr, uneori apare o uoar somnolen; starea
general este bun;
urina este de aspect normal, nu pteaz scutecele, nu conine pigmeni biliari, urobilinogenul
uor crescut, fecalele au aspect normal.
Evoluia este favorabil, icterul scade rapid n intensitate i dispare spontan dup 5-7 zile mai rar dup
10-14 zile.
Nu necesit tratament, numai dac este foarte intens medicul recomand fenobarbital sau fototerapie.

249

Icterele patologice
- au numeroase cauze;
- sunt consecine ale tulburrilor metabolismului bilirubinei care pot interesa producerea,
captarea hepatic, conjugarea sau excreia sa;
- boala hemolitic a nou nscutului denumit i icter grav prin incompatibilitate H sau
eritroblastoz fetal este una din cauzele hipebilirubinei patologice.
Fototerapia reprezint tratamentul hipebilirubinemiei neonatale i a icterului prin expunerea
tegumentelor copilului la radiaie luminoas intens. Spectrul ultraviolet din radiaia luminoas
contribuie la eliminarea bilirubinei din pielea copilului.
Material necesar
- incubator;
- lamp de fototerapie;
- ochelari de fototerapie pentru protecia ochilor copilului;
- aleza de unic folosin;
- pung de urin pentru biei;
- scutec pentru realizarea unui nveli (cocon).
Pregtirea copilului
- se identific copilul pentru a fi sigur c procedura se aplic celui care trebuie;
- se dezbrac copilul;
- se monteaz o pung de urin dac este biat;
- se protejeaz ochii cu ochelarii speciali.
Rolul asistentului medical
Verific:
- distana ntre sursa de fototerapie i pielea copilului (30-40cm);
- poziia corect a ochelarilor de fototerapie;
- reglarea temperaturii incubatorului i umiditatea;
- temperatura corporal;
- frecven cardiac i respiratorie a copilului;
Noteaz:
- diureza, culoarea urinii, a scaunului i greutatea copilului;
- comportamentul copilului;
Observ:
coloraia i hidratarea pielii, se d copilului s bea la cerere se suplimenteaz lichidele prin
perfuzie sub prescripiile medicale Alte ngrijiri
calmeaz copilul prin cuvinte blnde dac este agitat;
- se d o tetin copilului, cu acordul prinilor;
se evit trezirea i se asigur confortul;
se evit radiaiile luminoase prin acoperirea incubatorului (se asigur astfel i protecia pentru
ceilali copii care sunt n ncpere);
pentru realizarea ngrijirilor igienice (schimbare, alimentaie) se profit de perioada de veghe a
copilului, se ntrerupe lampa de fototerapie, se ndeprteaz ochelarii; se verific eficacitatea
fototerapiei.

Supravegherea dup fototerapie


- timpul de expunere la fototerapie este prescris de medicul pediatru n funcie de gravitatea
icterului;
- se hidrateaz n continuare copilul pe care oral sau iv.
Complicaii i riscuri
- pericolul iradierii oculare este atent eliminat prin protejarea ochilor copilului;
- exist risc de apnee ceea ce impune supravegherea frecvenei cardiace i saturaia n oxigen a
copilului;
- hipertermia se previne prin supravegherea continu a temperaturii cutanate.
23.6 Efectuarea injeciei intramusculare Ia sugar Scop
Introducerea unei soluii medicamentoase recomandate de medic n esutul muscular
Material necesar:
- medicamentul recomandat;
- ace pentru aspirarea medicamentului din fiol/flacon;
- ac subire i mic adaptat grosimii muchiului;
- sering de capacitate corespunztoare cantitii de soluie medicamentoas recomandat;
- material de dezinfecie;
- recipient pentru colectarea materialelor folosite.
Efectuarea procedurii
- se verific nc odat prescripia medical;
- se identific copilul;
- se alege locul: treimea medie a feei externe a coapsei (muchiul vast lateral) mai rar faa
anterioar. Muchiul gluteal posterior unde se fac de obicei injecii intramusculare este foarte
puin dezvoltat la sugar i foarte aproape de nervul sciatic, nu se recoman la loc pentru injecie;
- se dezinfecteaz locul;
- cu o mn se fixeaz piciorul copilului;
- cu o micare rapid se neap muchiul, acul fiind uor orientat oblic;
- se verific poziia acului i se injecteaz soluia;
- dupa injectare se aplic un tampon cu soluie dezinfectant i se retrage acul;
- se colecteaz materialele folosite conform precauiilor universale.
ngrijirea copilului dup procedur
- se linitete copilul;
- se aeaz ntr-o poziie comod;
- se observ locul.
23.7 Administrarea medicamentelor pe cale oral la copil
Este introducerea n organism pe cale oral unei cantiti de medicamente care s acioneze general sau
local.
Materiale necesare
- pahare de unic folosin;
- pipet, sticul picurtoare;

251

medicamente prescrise;
ap, ceai, alt lichid recomandat;
lingur, linguri;
apstor de limb;
tav sau masu mobil;
mnui de unic folosin.

Pregtirea copilului
se folosete metoda de joac pentru a obine cooperare; se informeaz
copilul c va primi un medicament i nu bomboane;
- se informeaz asupra efectului i reaciilor adverse;
se explic prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i eventualele
reacii adverse;
se asigur o poziie corespunztoare n raport cu starea copilului;
se verific dac sunt ndeplinite condiiile pentru administrare;
dac nu exist nici o contraindicaie se nlocuiete apa cu un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai).
Nu se folosesc alimente sau lichide preferate de copil deoarece le-ar putea refuza mai trziu!
Efectuarea procedurii
- se aeaz materialele pe o tav sau crucior pentru tratament;
- se verific prescripia medical: numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de
administrare;
- se indentific fiecare medicament pe care-1 primete pacientul: eticheta ambalajul;
- se pun dozele ce trebuie administrate: ntr-un phrel din material plastic;
- se verific numrul salonului i numele pacientului;
- se aduce tvia/masua cu medicamentele n salon;
- se explic pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust
neplcut;
- se aeaz pacientul n poziie eznd dac nu e nici o contraindicaie, sau o poziie comod n
care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia;
- se servete pacientului doza unic;
- se zdrobete sau se fragmenteaz tabletele pentru a fi mai uor de ingerat i n mod deosebit la
copii mici;
- se folosete o cantitate mai mic de lichid pentru a coopera mai uor.
La sugari se procedeaz astfel
- se zdrobete medicamentul i se pune ntr-o linguri cu ceai;
- se introduce linguria n gura copilului se apas uor limba i se rstoarn coninutul;
- se ateapt pn cnd copilul nghite i apoi se retrage linguria.
Supravegherea copilului dup administrare
Copilul nu trebuie lsat singur.
- se urmrete aspectul tegumentului, pot apare erupii, caz n care se anun medicul;
- la apariia tulburrilor respiratorii se administreaz oxigen, ori se anun medicul. Se pregtete
trusa de urgen;

23.8 Msuri n cazul unor reacii aprute dup administrarea medicamentelor la copil
Dac acuz senzaie de grea i vom se
aerisete ncperea;
se cere copilului s inspire profund
(dac este la o vrst la care poate nelege);
se st cu copilul pn cnd se simte
bine;
dac este cazul, se anun medicul;
Dac vars o parte din medicament
- se anun medicul;
Dac are reacie alergic sau anafilactic
- se oprete administrarea medicamentului;
- se anun urgent medicul;
- se pregtesc medicamente antihistamice.
Dac reacia este sever:
se aeaz copilul n decubit cu capul puin ridicat; se evalueaz semnele vitale
din 15 n 15;
se urmrete dac prezint hipotensiune sau are dificultate n respiraie;
- dac are dificulti respiratorii se administreaz oxigen pe masc, 61/min; se
pregtete o trus de urgene (la ndemn);
se asigur suport psihologic copilului pentru a reduce anxietatea;
- se noteaz tipul i evoluia reaciei alergice.
Capitolul 24 INGRIJRI N GERIATRIE
24.1 Noiuni introductive.
mbtrnirea este un proces caracterizat prin modificri treptate i spontane, avnd ca efect maturizarea
n timpul copilriei, pubertii i perioadei de adult tnr, i apoi declinul multor funcii ale
organismului n timpul vrstei a 11-a i a 111-a.
mbtrnirea este un proces continuu care debuteaz la natere i continu n toate etapele vieii.
Are att componenta pozitiv a dezvoltrii, ct i componenta negativ, declinul.
Tradiional, vrsta de 65 ani este considerat un prag deoarece este vrsta la care oamenii sunt
pensionai.
24.2 Evaluarea funcional a vrstnicului
Indicaii
este efectuat pentru a evalua nivelul strii de bine al persoanei ct i capacitatea, ca adult
vrstnic, de a-i purta n mod autonom de grij;
- va ajut la identificarea nevoilor personale i a punctelor slabe n ngrijirea personal, va furniza
baza de la care se va pomi ntocmirea planului de ngrijire a crui scop s fie creterea gradului
de autonomie a vrstnicului, va oferi un feed-back n privina tratamentului i reabilitrii;
- evaluarea se va folosi pentru a identifica i suplini nevoile vrstnicului cu serviciile potrivite cum
ar fi asigurarea menajului, ngrijirea la domiciliu, ngrijirea zilnic care s ajute pacientul s-i
menin autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de ntocmire a unei evaluri metodice
funcionale.

253

Metode de evaluare funcional a vrstnicului:


Indexul Katz: privind activitile traiului de zi cu zi este o metod foarte des folosit pentru evaluarea
abilitilor de a realiza 6 activiti zilnice de ngrijire personal: mbiere, mbrcare, asigurarea
igienei, transferul, controlul sfincterelor, hrnirea. Descrie nivelul funcional al pacientului la un
anumit moment n timp i puncteaz obiectiv performanele sale.
Scala Lawton: evalueaz capacitatea de a realiza activitile de ngrijire personal mai complexe. Se
refer la activitile necesare pentru a-i susine traiul autonom cum ar fi: capacitatea de a folosi
telefonul, de a gti, de a face cumprturi, de a spla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-i
administra medicaia i de a-i pregti masa. Activitile sunt cotate pe o scal de la 1 la 3 ncepnd cu
autonomia (capacitate total de a realiza activitile), continund cu a avea nevoie de un oarecare
sprijin i sfrind cu incapacitatea total.
Scala i indexul Barthel: evalueaz urmtoarele 10 funcii n autongrijire: hrnirea, mutarea din
cruciorul cu rotile n pat i invers, efectuarea igienei personale, deplasarea pn i de la toalet,
mbierea, deplasarea pe suprafee drepte, far denivelri, mpingerea cruciorului cu rotile, urcarea i
coborrea scrilor, mbrcare / dezbrcare, meninerea continenei intestinale, controlarea vezicii
urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asisten necesar; dup un timp, rezultatele vor
arta o mbuntire sau un declin. O scal similar numit Scal de evaluare a autongrijirii Barthel, e
o scal mai detaliat privind evaluarea funcional. Ambele instrumente furnizeaz informaii care
ajut la determinarea tipului de ngrijire necesar.
Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetri i servicii pt. vrstnicii din America) este un instrument de
evaluare dezvoltat la Universitatea Duke n 1978. Este o metod multidimensional i evalueaz
nivelul funcionrii n urmtoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sntate fizic,
sntate psihic i activiti ale traiului de zi cu zi. Principalele activiti ale traiului de zi cu zi includ
mobilitatea, mbrcarea, igiena personal, hrnirea, mersul la toalet i factori legai de incontinen.
Totui, aceste activiti pot fi extinse pentru a include i activiti instrumentale (cumprturi, ngrijirea
locuinei, utilizarea telefonului, plata facturilor, administrarea medicaiei, gtitul i splarea rufelor) ct
i alte activiti mai complexe (activiti sociale, voluntare, ocupaionale, recreative). Fiecare domeniu
e marcat pe o scal de la 1 la 6. La sfritul evalurii este determinat un scor cumulativ privind
deficienele. Cu ct scorul este mai mic, cu att mai mare este nivelul deficienei.
Materiale necesare:
- documentaia (formulare tip de completat) necesar uneia din metodele de evaluare funcional
care se folosete n spital.
Pregtirea echipamentului:
- se va explica testul pacientului i i se va comunica locaia efecturii sale (camera de spital sau de
tratament).
Implementare:
- se va revedea istoricul n materie de sntate al pacientului pentru a obine date individuale
despre pacient i pentru a nelege problema n profunzime ct i modificrile fizice subtile;
- se vor obine date biografice, inclusiv numele pacientului, vrsta, data naterii i aa mai departe
dac acestea nu exist deja;
- folosindu-se instrumente de evaluare funcional, pacientul va fi rugat s rspund la ntrebri.

Dac pacientul nu poate rspunde, se vor obine rspunsurile de la cei care-i acord ngrijire.
Consideraii speciale:
- evaluarea funcional a vrstnicului trebuie fcut ct mai repede din momentul internrii sale;
- ntreaga evaluare va fi revizuit i actualizat de fiecare dat cnd o modificare important apare
n starea fizic i mental a pacientului;
- cnd este folosit scala Lawton, evaluarea pacientului se va face n termeni specifici siguranei:
de exemplu, o persoan poate fi capabil s gteasc o mas simpl pentru sine dar poate uita
aragazul aprins dup ce a gtit;
- att indexul Barthel ct i Scala de evaluare a autongrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente
mai des n recuperarea vrstnicilor i n ngrijirile pe termen lung pentru a consemna
mbuntirea capacitilor pacientului.
In ciuda modificrilor ce apar n organism odat cu naintarea n vrst, majoritatea funciilor rmn
adecvate pe parcursul vieii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcional mult mai mare
dect cea necesar organismului (rezerv funcional).
Boala, mai degrab dect mbtrnirea normal, este responsabil pentru scderea sau pierderea
capacitii funcionale a organelor.
Chiar i aa, declinul funcional nseamn c persoanele n vrst au dificulti la adaptarea la variaiile
factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenii patogeni i la infecii i au o predispoziie mai mare la
reacii adverse ale medicamentelor.
Persoanele vrstnice nu mai sunt capabile de performane fizice.
Schimbrile induse de vrst sunt influenate i de modul n care persoana a trit. Un stil de via
sedentar, dieta necorespunztoare, fumatul i abuzul de alcool i droguri, pot afecta multe organe pe
parcursul timpului, adeseori mai mult dect mbtrnirea singur.
24.3 ngrijirea persoanelor vrstnice. Particulariti legate de patologia vrstnicului.
In cazul vrstnicilor, ne aflm n faa a dou procese care pot coexista: procesul normal, natural de
involuie i procesul patologic; de aceea este foarte important s stabilim dac ne aflm n faa unui
pacient n vrst sau n faa unei persoane cu modificri de mbtrnire.
Adesea vrstnicii care solicit asisten medical, acuz nu suferine morbide, ci fenomene regresive
somatice i funcionale, insuficiene, impotene a cror etiologic este nsui procesul de senescen
care nu poate avea un tratament anume.
Anamneza pacientului vrstnic are unele particulariti:
- datele furnizate de vrstnic nu sunt ntotdeauna suficiente i relevante, ceea ce necesit orientarea
interviului spre familie sau spre persoana care ngrijete vrstnicul;
- btrnului trebuie s i se vorbeasc mai tare i mai ales mai rar i mai clar din cauza hipoacuziei
de tip central (aude dar nu nelege);
- presupune timp i rbdare de a asculta vorbele pacientului, de cele mai multe ori stufoase, cu
reluri, mici amnezii;
- observaia are rol important n aprecierea stadiului de mbtrnire, a vrstei cronologice sau
biologice, mai ales pentru a vedea dac vrsta real (n ani) a pacientului coincide cu vrsta
biologic (felul cum arat);
- n cazul n care aprecierea ne sugereaz o vrst mai mare dect cea real, ne aflm n faa unei
mbtrniri precoce sau accelerate;
- foarte important este cercetarea anamnestic a tratamentelor efectuate anterior, suferinele

255

iatrogene fiind frecvente la vrstnic ca urmare i a tendinei acestuia de a lua multe medicamente;
- o importan deosebit o are observarea mersului;
- semiologia geriatric este ntotdeauna mai bogat, la semnele clinice adugndu-se i stigmatele
mbtrnirii.
24.4 Tulburri de somn
Organismul uman are nevoie de odihn i somn pentru a-i conserva energia, a preveni oboseala, a
asigura o pauz n funcionarea organelor i a elimina tensiunea.
Odihna depinde de gradul de relaxare fizic i mental. Se presupune c, dac stai ntins n pat
nseamn odihn dar, grijile i ali factori asociai de stres fac ca muchii din tot corpul s continue s
se contracte chiar dac activitatea fizic a ncetat. Realizarea odihnei depinde de aceast relaie ntre
psihic i somatic.
Funciile corpului au perioade de activitate i odihn ntr-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri).
Odihna prin excelen nseamn somn nentrerupt, revigorant i recuperator.
Calitatea somnului se deterioreaz cu vrsta.
Dissomnia real a vrstnicului, care trebuie difereniat de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru c
dorm ziua), include att tulburri cantitative, hiposomnia, ct i tulburri ale ritmului normal (somn
nocturn - veghe diurn, n sensul inversrii).
Studiile efectuate pe loturi de persoane vrstnice arat c:
- nevoile de somn ale vrstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de
somn total nu scade odat cu naintarea n vrst;
- comparativ cu adultul, la vrstnic, numrul de treziri poate nsuma 1-2 ore de veghe nocturn,
comparativ cu cteva minute la adultul tnr;
- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se nelege raportul dintre timpul de somn
total sau real i timpul petrecut n pat, cu lumina aprins, sufer modificri odat cu naintarea n
vrst; eficacitatea somnului are o cdere marcat spre 70 de ani att la brbai ct i la femei;
- s-a observat c btrnul i recupereaz prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate
veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puin noaptea, ceea ce duce la un cerc
vicios.
Cauzele dissomniei la vrstnic.
- hipetrofia de prostat, prin fenomenul de polakiurie nocturn pe care-1 determin;
- insomnia din aceast cauz are repercursiuni importante asupra organismului
vrstnic prin
epuizare psihic, intelectual, determinat de imposibilitatea de refacere
a sistemului
nervos;
- refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin msuri de igien i alimentaie corect seara
(cina cu 2-3 ore nainte de culcare, evitarea meselor copioase) i culcare n poziie procliv (pe
pern mai nalt);
- reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor
inferioare prin tulburri circulatorii;
- tuea rebel Ia vrstnicii fumtori, cu bronit cronic;
- insomnia iatrogen, medicamentoas (medicamente stimulente ale snc, hipnotice);
- apneea nocturna care se nsoete de sforit puternic i periodic, somn
ntrerupt cu
frecvente treziri, activiti nocturne neobinuite cum sunt ridicarea n ezut, somnambulismul i
cderea din pat.

Evaluarea calitii somnului la vrstnici


Informaiile privind istoria somnului sunt importante i se refer la:
- ct de bine doarme pacientul acas;
- de cte ori se scoal pe noapte;
- la ce or se culc;
- ce deprinderi are nainte de culcare: servete o gustare, urmrete programele TV, ascult muzic,
lectureaz ceva, face exerciii fizice;
- poziia favorit n pat, condiiile de microclimat din camer (t, ventilaie, iluminare);
- somnifere sau alte medicamente luate n mod obinuit care-i pot afecta capacitatea de a adormi;
- anumite hobby-uri;
- starea de mulumire existenial;
- percepia strii de sntate (pentru a detecta posibile depresii).
Datele obinute de la persoana vrstnic trebuie confruntate cu ale ngrijitorului sau ale membrilor
familiei.
O parte important a evalurii, necesar pentru implementarea unor intervenii adecvate este inerea
unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o nregistrare exact a problemelor legate de somn i va
identifica cauzele.
Intervenii
Interveniile vor avea loc dup o edificare complet asupra istoricului somnului.
Msurile aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul n vrst vizeaz:
- meninerea condiiilor care favorizeaz somnul (factori de mediu i obinuinele dinainte de
culcare);
- ajutorul oferit pacientului pentru relaxare nainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor sau
servirea unor gustri dac se solicit (lapte cald, vin, coniac);
- poziionare n pat, calmarea durerilor i asigurarea cldurii tiind c vrstnicii sunt mai friguroi);
- eliminarea cafeinei i a teinei dup amiaza i seara (cafea, ceai, ciocolat);
- ncurajarea exerciiilor zilnice i reducerea somnului de zi la mai puin de 2 ore;
- efectuarea unei bi calde dac vrstnicul o agreeaz i nu se plnge de ameeli dup baie.
24.5 Demena Noiuni
introductive
Demena este o disfuncie intelectual dobndit, persistent i cu evoluie progresiv, afectnd cel
puin dou din urmtoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaial,
comportamentul emoional i personalitatea, cogniia (calculul, raionamentul, gndirea abstract, etc.)
Cea mai precoce manifestare a demenei este de obicei uitarea. Urmeaz apoi pierderea memoriei
recente mai ales, i n final dezorientarea i dezinseria social.
Pacienii se simt stnjenii i frustrai de pierderea abilitilor, refuznd s fie ajutai. Acest fapt duce la
ncercarea de a-i ascunde dificultile, la rezisten n a primi ajutor i la refuzul de a mai face unele
activiti.
Tipul de demen (Alzeimer, demene vasculare) influeneaz evoluia i tratamentul acesteia. In
numeroase cazuri demena coexist cu depresia i cu delirul. Diagnosticul se bazeaz pe:
- istoricul bolii

257

- examenul fizic i al strii mentale


- revizuirea atent a medicaiei administrate i a consumului de alcool
- investigaii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfunciilor cognitive: dozarea hormonilor
tiroidieni, VDRL, teste hepatice i renale, RMN-ul sau TC sunt recomandate n cazurile cu semne
precoce de demen aprute ntr-un interval de timp relativ scurt, de cteva luni pn la 1-2 ani; ambele
investigaii sunt utile pentru excluderea unor boli ce pot mima demena de tip Alzheimer cum sunt
hematoamele i tumorile cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.
Principii de ngrijire a pacientului cu demen
- Se menine independena pacientului prin ncurajarea acestuia s
fac singur anumite
activiti care sunt mai uor de rezolvat; ajut la meninerea stimei
de sine i previne
frustrarea.
- Se evit confruntrile de cte ori este posibil. Se ncearc s nu fie contrazii dac spun lucruri
ciudate sau prosteti. Li se distragei atenia dac doresc s fac ceva nepotrivit, schimbnd
subiectul sau ndeprtndu-1 de sursa interesului su absurd.
- Se stabilesc rutine n ngrijirea persoanei cu demen, fcnd aceleai lucruri la aceleai ore i
asigurnd o anumit predictibilitate n ndeplinirea activitilor.
- Se asigur un mediu sigur pentru pacientul cu demen. Confuzia, pierderea coordonrii fizice
cresc posibilitatea de a cdea, de aceea trebuie verificate zonele periculoase ca podelele
alunecoase, mobila plasat incomod, mochetele fixate necorespunztor. Activitile zilnice au un
risc crescut pentru pacieni: acetia pot deschide gazul, lsa lumina aprins, arunca chibrituri
aprinse ntr-un co cu hrtie, etc. De aceea, anumite atenionri scrise (nchidei gazul, oprii
apa) ca i eliminarea obiectelor periculoase pot diminua riscul accidentelor casnice.
- Se menin canalele de comunicare deschise. Pe msur ce boala evolueaz, problemele de
comunicare ntre pacient i ceilali vor fi din ce n ce mai mari. Pacienii vor avea dificulti n a
se exprima i a purta o conversaie. Pentru a menine canalele de comunicare deschise se
recomand:
- s se verifice dac pacientul nu este afectat de tulburri de auz, vedere, sau de probleme
stomatologice;
- s se vorbeasc simplu, clar, rar, numai despre un singur subiect;
- s se acorde persoanei mai mult timp pentru a rspunde;
- daca persoana este confuz, s i se aminteasc, cu rbdare, informaiile eseniale folosind
un obiect sau o imagine;
- s se ncerce, prin vocabular adecvat, s nu se simt contrazii sau s-i jignii, corectndu-i
cu bruschee.
- S se foloseasc privirea i atingerea pentru exprimarea sentimentelor.
24.6 Cderile (instabilitatea fizic, mersul instabil, cderile)
Cderile reprezint o problem major pentru vrstnici, mai ales pentru femei.
Echilibrul i micarea necesit o interconexiune complex a contientului, a funciilor neuromusculare
i cardiovasculare, precum i capacitatea de adaptare rapid la o schimbare ambiental.
Vulnerabilitatea la cdere a persoanelor vrstnice, crete atunci cnd oricare dintre aceste sisteme este
suprasolicitat de un factor suplimentar, intern sau extern.
Cauzele cderilor
Factorii de risc care predispun la cderi, pot fi intrinseci (tulburri senzoriale, afeciuni musculoscheletale, demenele, efectul secundar al unor medicamente, etc.) dar i factori de mediu, care in de

zona ambiental , de obstacolele din mediul nconjurtor ca n tabelele de mai jos.


Tabelul nr.l. Factorii de mediu care influeneaz riscurile de cdere
Zona ambiental sauObiective i recomandri
factorul de mediu
Toate zonele

Podelele

Scrile

Buctria

Prevenirea riscului prin:


a. asigurarea de ncuietori accesibile la toate uile de ia camere
b. iluminatul nocturn al holului, bii, dormitorului
c. Dosuri antiderapante pentru carpete, utilizarea de carpete cu firul scurt
d. Fixarea capetelor carpetelor
e. Aplicarea de cear antiderapant pe podele
f. ndeprtarea obiectelor mrunte (ex. nclminte)
g. Iluminare suficient cu comutatoare la cele dou capete ale scrilor
h. Balustrade bilaterale bine fixate i la o distan suficient de perei
i. Marcarea cu benzi reflectorizante a primei i a ultimei trepte
j. Evitarea depozitrii unor obiecte pe treptele scrilor interioare
k. Aezarea obiectelor casnice n aa fel nct s nu fie necesar
ntinderea sau aplecarea 1. Folosirea unei scri-scaun pentru urcat m.
Fixarea meselor pentru a nu se deplasa

Baia

n. Bare de sprijin pentru cad, duuri i toalet


o. Plasarea de covorae antiderapante sau de cauciuc n cad sau la
du
p. Utilizarea de scaune de du cu cap de du manevrabil q. Carpete
antiderapante, scaun de toalet nlat r. ndeprtarea ncuietorilor de la
ui pentru a nlesni accesul n caz de urgen

Curtea i intrrile

s. Repararea sprturilor din pardoseal, a gropilor din curte t. ndeprtarea


pietrelor, sculelor i a altor obstacole, precum i a frunzelor umede i a
gheei
u. Amenajri ca n exemplele de mai sus
v. Patul s aib o nlime convenabil (circa 60 cm.)
w. Curarea prompt a petelor i lichidelor vrsate pe podea
x. Folosirea corespunztoare a mijloacelor de sprijin pentru mers i a
crucioarelor rulante
y. Utilizarea de pantofi cu tlpi dure, nealunecoase i neaderente
z. Purtarea de nclminte cu tocuri joase
aa. Evitarea mersului n ciorapi sau n papuci largi de care se pot
mpiedica

Instituii

nclmintea

Tabelul nr. 2 Factori de risc intrinseci care predispun la cderi i posibile intervenii
(dup Tinetti ME, Speeehley M: Prevention of falls among the elderly)

259

Factor de risc

Interventii
Medicale (delegate)

Reducerea acuitii
vizuale, a adaptrii la
ntuneric i a percepiei
n profunzime

- ochelari corectori; tratamentul


cataractei

Disfuncii vestibulre

- evitarea medicaiei care


afecteaz sistemul vestibular
- examen neurologic, examen
ORL dac este necesar
- decelarea cauzelor reversibile i
tratabile cum ar fi deshidratarea
- evitarea sedativelor sau a
medicaie cu aciune pe SNC

Demena

Recuperatorii sau asupra mediului


(autonome i delegate)
- evaluarea siguranei locuinei

- exerciii de adaptare

- exerciii i deplasri supravegheate


- evaluarea siguranei n mediu
casnic i ndeprtarea eventualelor
obstacole

- evaluarea deficitului de
Afeciuni degenerative
- exerciii de echilibru
vitamina B12 i a gradului de
cervicale, neuropatie
- corecia adecvat a mersului
osteoporoz
periferic, anemii,
- corecia nclmintei cu tlpi dure
evaluarea
stadiului
de
spondiloz
osteoporoz
- evaluarea siguranei n mediul
cervical i a afectrii circulaiei casnic
cerebrale
- ameliorarea densittii osoase
- evaluarea
integritii
i - antrenamentul echilibrului i a
Afeciuni musculofuncionalitii aparatului locomotor mersului
scheletale
- identificarea afeciunilor
- exerciii de tonifiere muscular
piciorului care predispun la
- sprijinirea vrstnicului n timpul
instabilitatea: cluuri, durioane, mersului sau utilizarea unui suport
deformri, edeme
(baston, cadru) n timpul deplasrii
- curarea cluurilor, extragerea - evaluarea siguranei n mediu
durioanelor, tratarea edemelor
casnic
- ngrijirea unghiilor, nclminte
adecvat
Hipotensiune postural - evaluarea medicaiei primite
- rehidratarea
- modificarea factorilor
situaionali (exemplu: mesele,
modificarea poziiei)

- exerciii de dorsoflexie,
- purtarea de ciorapi elastici cu
presiune reglabil,
- ridicarea extremitii cefalice a
patului,
- folosirea msuelor adaptabile Ia
suprafaa patului dac afeciunea este
grav

Medicamente
(sedative,
antidepresive,
antihipertensive,
antiaritmice,
anticonvulsivante,
diuretice,
hipoglicemiante) i
alcool

- reducerea numrului total de


medicamente administrate
- evaluarea riscurilor i
beneficiilor pentru fiecare
medicament n parte
- selecionarea medicaiei: se
alege agentul farmacologic cel
mai puin activ asupra SNC, cel
mai puin asociat cu
hipotensiunea postural i cel cu
timpul de aciune cel mai scurt
- prescrierea celei mai reduse
doze eficace
- reevaluri frecvente ale riscurilor i
avantajelor medicaiei prescrise

- supravegherea vrstnicului
pentru evitarea tendinei la
automedicaie
- educaia vrstnicului/familiei
privind efectele secundare ale
unor medicamente i riscul de
cdere

24.7 Sindromul de imobilizare al vrstnicului


Sindromul de imobilizare este un sindrom specific geriatrie care aduce o condiionare etiologic
complex i implicaii medicale i economice importante.
n producerea sindromului de imobilizare se disting factorii etiologici favorizani i factorii
determinani, n realitate strns intricai, n proporii i cu ponderi variabile de la caz la caz
Factorii favorizani
- Vrsta - cu ct vrsta este mai naintat, cu att subiectul este mai expus s fac sindrom de
imobilizare.
- Terenul - cu referire ndeosebi la bolile neuropsihice, subiecii anxioi, depresivi, cei
predispui la mbolnviri psiho-somatice fiind mai expui la a face un sindrom de imobilizare.
Conduita anturajului familial, social, de ngrijire medical, poate constitui un factor favorizant sau
chiar determinant n anumite situaii. Retragerea din activitatea profesional (pensionarea) pierderea
responsabilitilor, a statutului i rolurilor socio-profesionale, submineaz terenul predispunnd la
regresie intelectual, fizic sau psihic. Dac familia/anturajul persoanei n cauz nu manifest o
conduit de respect i integrare, ci una de respingere sau dimpotriv de hiperprotecie, se creeaz
premizele viitoare imobilizri.
Imobilizarea este un concept care se refer i cuprinde toate dimensiunile fiinei umane: social,
fizic, psihic, intelectual i spiritual.
Factorii determinani
- Afeciunile grave, severe, invalidante care impun imobilizri de lung durat: accidentele
vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, interveniile chirurgicale, tulburrile
respiratorii, crizele psihice, alterrile strilor generale prin boli intercurente.
n multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitat dac, dup
perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea pacientului pe de o parte i
neglijena personalului de ngrijire pe de alt parte, nu ar perpetua aceast stare.
- Afeciuni psihice: stri de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect se
complic relativ repede cu sindrom de imobilizare, pacientul devenind caectic, incontinent i

confuz.
- Circumstane psihice n care vrstnicii i impun restricii de mobilizare, cum ar fi: teama
exagerat pe care le-a provocat-o o criz episodic intregral reversibil, vertijele benigne,
atacurile ischemice tranzitorii, o cdere soldat cu o leziune osteo-articular far gravitate
(contuzie, entors). Dac nu se intervine energic, dar i cu tact i rbdare, acest fals sindrom
de imobilizare, autoimpus, poate duce spre organizarea imobilizrii i deci spre o
invaliditate greu de reabilitat.
- Afeciuni benigne cu evoluie scurt, simple indispoziii, pot sta la baza instalrii unui
sindrom de imobilizare. Pacientul se refugiaz n boal, refuz s se ridice imediat ce episodul
acut/indispoziia au trecut i ulterior nu se mai poate ridica ntruct falsa imobilizare a devenit
real, prin somatizare.
Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odat constituit, are o simptomatologie i o evoluie
bine determinate, cu particulariti individuale, in funcie de caz i de patologia existent. Se
apreciaz c intervalul de timp scurs de la debutul imobilizrii pn la instalarea invaliditii este n
medie de 5,5 luni cu limite extreme ntre 10 zile i 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori,
la fixarea la pat a pacientului prin aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice i nu o conduit
reactivizatoare, de stimulare, ajutorare a vrstnicului s se mobilizeze.
n evoluia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice, somatice i
metabolice.
Simptome psihice
Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar i dependena regresiv, infantil,
manifestat prin dezinteres, apragmatism, negativism, plns, insomnie.
Simptome somatice
Un simptom important care se instaleaz rapid i progresiv, adncind invaliditatea, este amiotrofia
care limiteaz iniial micrile active, apoi micrile pasive, ducnd la instalarea de retracii
musculare i redori articulare. Sindromul devine dureros, se instaleaz frica i rezistena la micri,
ceea ce ntreine imobilizarea.
Alte tulburri somatice ce se dezvolt tot pe fondul imobilizrii sunt: leziunile cutanate, diminuarea
peristaltismului intestinal i favorizarea constipaiei i a fecalomului, tulburri respiratorii,
circulatorii, infecii urinare i pulmonare.
Semne metabolice:
Demineralizarea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea balanei azotate, precipitarea
calculilor urinari.
Tratamentul sindromului de imobilizare
este preventiv i curativ.
Tratamentul preventiv include urmtoarele principii:
Tratamentul bolii cauzale, iniiat de urgen i continuat n scopul depirii fazei de decubit
obligatorii. nc din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun msuri de Nursing
convenional pentru prevenirea complicaiilor legate de imobilizare i anume:
- toaleta pe regiuni la pat pentru meninerea pielii i mucoaselor curate i intacte;
- toaleta cavitii bucale i a ochilor la pacientul incontient, zilnic, pentru prevenirea
stomatitelor i a leziunilor corneene;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

- schimbarea poziiei la interval de 2 ore ziua i 3 ore noaptea, observnd i masnd


punctele de sprijin pentru activarea circulaiei;
- efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea trombozelor i
mobilizarea pasiv a articulaiilor pentru prevenirea anchilozelor;
- controlul sfncterelor prin utilizarea de Pampers sau prin sond demeure;
- hidratarea adecvat a pacientului pe cale parenteral sau enteral pn Ia redobndirea
reflexului de deglutiie;
- utilizarea de saltele antidecubit sau blnie sintetice de oaie pentru prevenirea escarelor.
- Ergoterapie de funcie - cnd pacientul devine contient i cooperant, care const n:
- stimularea i sprijinirea pacientului pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene:
toalet, alimentare, schimbarea activ a poziiei, trecerea din pat n fotoliu pentru
perioade progresiv crescnde;
- kineziterapie de recuperare cu un specialist;
- Cnd forma acut este lung sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la un subiect
deprimat, echipa de ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i ergoterapie, i la
psihoterapie din partea unui specialist cu experien n geropsihologie.
Tratamentul curativ. Se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalescen sau post-cur, recuperare, geriatrie) care au condiiile necesare s aplice msurile
dificile de terapie recuperativ. Tratamentul curativ se refer la:
a)
Tratamentul medicamentos i igieno-dietetic. Are indicaii generale i
speciale pentru fiecare pacient n funcie de starea general, de bolile asociate, de gradul aazisci uzuri de vrst.
Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de proteine, vitamine, anabolizante, lichide,
corectarea tulburrilor metabolice, controlul infeciilor urinare, corectarea anemiilor i a
strilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase prin administrarea
de psihoenergizante.
b)
Reabilitarea vrstnicului. Se aplic subiecilor cu deficiene fizice i
psihice i presupune:
- dezvoltarea acelor capaciti i fore care s le permit independena n autoservire, pentru
nevoile de baz;
- mobilizarea din pat n fotoliu;
- mersul propriu-zis sau cu crje, cadru metalic, baston.
Reabilitarea se face att n interesul vrstnicului ct i al societii, chiar dac restitutio ad
integrum nu mai este posibil. Reabilitarea este sinonim cu ali 2 factori: readaptarea i
recuperarea.
Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor OMS, are n vedere 3 aciuni:
- reactivarea - persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie ncurajat s-i reia viaa
cotidian n mediul su normal.
- reinseria social - dup boal sau chiar n timpul bolii, vrstnicul reia contactul cu
familia, prietenii, vecinii, ncetnd s mai fie izolat.
- reintegrarea - vrstnicul i reia locul n societate, particip din plin la viaa normal, i
reia adesea activitatea profesional sau alte activiti corespunztoare capacitii
restante.
Reabilitarea geriatric se ntinde pe o perioad mai lung, de 4-5 luni i oblig la o abordare
interdisciplinar: medical, psihilogic, sociologic i educaional.

24.8 incontinena urinar


Noiuni introductive
Este o tulburare funcional a aparatului urinar ntlnit frecvent la vrstnici. Alturi de demen i
de imobilizare, incontinena urinar reprezint o cauz major de instituionalizare.
Tratat fie n spital fie la domiciliu, incontinena urinar a vrstnicului este un fenomen n cretere
care necesit costuri ridicate pentru echipamentele utilizate, tratamentul eventualelor complicaii ca
i pentru personalul de ngrijire.
Educarea pacientului/anturajului pentru prevenirea i tratamentul incontinenei urinare
Msurile de prevenire a incontinenei urinare la vrstnici trebuie s in seama de caracteristicile
anatomo-fiziologice, psihologice i de morbiditate ale organismului vrstnic. Astfel, se tie c

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013

vrstnicii au o capacitate vezical mai redus, iar golirea acesteia se face la intervale mai scurte dect
la adult.
Cteva aspecte practice trebuie cunoscute att de vrstnic ct i de anturaj pentru a preveni
incontinena:
- golirea complet a vezicii nainte i dup mese, i la culcare;
- urinare de cte ori este nevoie;
- deprinderea de a urina la fiecare 2 ore n timpul zilei i la fiecare 4 ore noaptea, util n
antrenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas detepttor
- se bea ntre VA - 2 1 lichide pe zi nainte de orele 18,00; ajlit la funcionarea normal a
rinichilor;
- se elimin sau reducr consumul de cafea, ceai, Cola i alcool ntruct au efect diuretic;
- diureticele prescrise se iau dimineaa, dup micul dejun;
- se limiteaz folosirea somniferelor, sedativelor i alcoolului deoarece scad senzaia de
miciune i pot produce incontinen mai ales noaptea;
- persoanele supraponderale trebuie s slbeasc;
- se fac facei exerciii care s ntreasc muchii pelvieni ce susin vezicaurinar (femeile);
- se asigurai c toaleta este aproape, uor accesibil i luminat noaptea;pot fi necesare
bare
de sprijin sau o toalet supranlat;
- se folosete lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri
protectoare pentru brbai dac este necesar;
- zilnic se ia vitamina C sau se consum citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei i a diminua
riscul unei infecii urinare.
Msuri generale de ngrijire
- atitudine adecvat, rolul asistentului medical este de a da persoanelor mature informaii i
mijloace care s permit acestora s-si menin controlul corporal;
- accesibilitatea toaletei, este o intervenie adesea neglijat, se tie c circumstanele
de mediu pot contribui la incontinen n msura n care distana care trebuie parcurs pe jos
este mai mare dect timpul dintre apariia senzaiei de miciune i miciunea proriu- zis.
cazurile nedeplasabile vor fi servite cu plosc la pat;
- evitarea complicaiilor iatrogene determinate de medicamente cu efecte adverse pe
- vezic i uretr;
- lenjerie de corp protectoare care s formeze un strat protector ntre piele i materialul umed;
- utilizarea de saltele absorbante;
- tehnici comportamentale - constau n programerea obinuinelor de a folosi toaleta dup un
orar fix, exerciii de atenuare a senzaiei de miciune i a stresului cauzat de incontinen,
exerciii kegel de ntrire a musculaturii planeului pelvin i a sfmcterului vezical.
- ngrijirea pielii, este esenial ntruct menine intact prima linie de aprare mpotriva
infeciilor. Pielea care vine n contact cu urina trebuie splat i apoi uscat complet, dup care
se va aplica un strat protector lubrifiant. Nu vor fi neglijai nici pacienii care au mbrcminte
de protecie (Pampers, slip protector).

EDITOR: GUVERNUL ROMNIEI


Monitorul Oficial R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, Bucureti; C.I.F. R0427282,
IBAN: R055RNCB0082006711100001 Banca Comercial Romn S.A. Sucursala Unirea

MONITORUL

O F I C I A L

11

Bucureti i IBAN: R012TREZ7005069XXX000531 Direcia de Trezorerie i Contabilitate Public


a Municipiului Bucureti
(alocat numai persoanelor juridice bugetare)
Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet:
www.monitoruloficial.ro Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relaii cu publicul, 5 94 8 3 6 8 63 4 9 3 0
Bucureti, sos. Panduri nr. 1, bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.401.00.70, fax
021.401.00.71 i 021.401.00.72 Tiparul: Monitorul Oficial R.A.
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 669 bis/31.X.2013 conine 266 de pagini.

Preui: 133

lei

Acest numr al Monitorului Oficial al Romniei a fost tiprit n afara abonamentului.

ISSN

14534495