BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN MELANOMA

3.1 Pengkajian
1. Identintas pasien
a. Usia
Lebih sering pada usia 15-44 tahun, lebih meningkat pada usia 20 tahun
yang selalu terpapar sinar matahari.
b. Jenis kelamin
Jenis kelamin pria dan wanita memiliki resiko yang sama untuk terjadinya
kanker kulit, semua tergantung pada aktifitas (terpapar sinar UV) atau pekerjaan.
c. Pekerjaan
Orang yang paling beresiko adalah orang yang berkulit cerah, berambut
merah yang nenek moyangnya berdarah celtic atau orang dengan warna kulit
merah muda atau cerah di samping orang yang sudah lama terkena sinar
matahari tanpa terjadi perubahan warana kulit menjadi coklat kekuningan.
Populasi lain yang beresiko adalah para pekerja di luar rumah (seperti
petani, pelaut dan pelayan) orang-orang yang terpajan sinar matahari untuk
suatu periode waktu. Para pekerja yang mengalami kontak dengan zat-zat
tertentu (senyawa arsen, netra, batu bara, terserta, aspal dan parafin) juga
termasuk dalam kelompok yang beresiko.
2. Keluhan Utama
Sesuai tanda dan gejala dan disertai nyeri.
3. Riwayat penyakit saat ini
Adanya benjolan pada lokasi kanker (leher, wajah dan exstremitas) perubahan
tahi lalat yang semakin meluas dan koreng yang tak sembuh-sembuh.
4. Riwayat penyakit dahulu
Orang yang menderita sikatriks akibat luka bakar yang berat dapat mengalami
kanker kulit setelah 20 hingga 40 tahun kemudian. Ulkus yang lama pada
ekstrenitas bahwa juga dapat menjadi lokasi asal kanker kulit.
5. Riwayat penyakit keluarga
Ada tidaknya dari pihak keluarga yang mengalami hal yang sama pada pasien.
6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda- tanda vital
Tekanan darah, nadi, respirasi cenderung mengalami penurunan karena proses
metastasis kanker yang mempegaruhi system tubuh dan pada suhu mengalami
peningkatan karna sebagai tanda inflamasi.
b. Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1) B1 (pernapasan)

Kanker kulit pada stadium awal tidak mempegaruhi sistem pernapasan,

namun pada stadium 3 atau sudah metastasis di paru- paru makan
pernapasan akan mengalami gangguan yang di tandai dengan sesak.
2) B2 (cardiovaskuler)
Ada beberapa gangguan diantaranya ketika kanker bermetatasis melalui
pembuluh darah makan system kerja jantung akan terganggu.
3) B3 (persarapan)
Pusing, nyeri, atau derajat nyeri bervariasi, misalnya: ketidak nyamanan
ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).
4) B4 (perkemihan)
Perubahan pada pola defekasi, misalnya: Perubahan eliminasi urinarius,
nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuri, sering berkemih.
5) B5 (pencernaan)
Tergantung pada proses metastasis kanker. Biasanya ditemukan
perdarahan pada feses.
6) B6 (muskulosletal)
Biasanya ditemukan pada kulit bagian ekstremitas, sehingga rasa nyeri di
ekstremitas ditemukan.
7. Pemeriksaan integument (pemeriksaan tambahan)
Pada integument pemeriksaan didapat sesuai tanda gejala kanker kulit yang
telah disebutkan.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat tumor kulit ganas.
2. Perubahan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder.
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rencana pembedahan.
4. Kerusakan intregitas jaringan kulit berhubungan dengan lesi pada kulit.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka.

3.3 Intervensi Keperawatan

Menurut (Doenges, Marilynn E. 2002).

Dx I: Nyeri akut b.d terputusnya jaringan akibat tumor kulit ganas.

Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang atau hilang atau beradaptasi.
Kriteria hasil:
a. Secara subyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi.
b. Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri.
c. Pasien tidak gelisah
Intervensi
Kaji nyeri dengan pendekatan Menjadi
PQRST.

Rasional
parameter dasar

untuk

mengetahui sejauh mana intervensi

yang diperlukan dan sebagai evaluasi
keberhasilan

dari

intervensi

manajemen nyeri keperawatan.

Jelaskan dan bantu pasien dengan Pendekatan dengan menggunakan
tindakan

pereda

nyeri relaksasi

nonfarmakologi dan non-invasif.

Lakukan

manajemen

pengunjung.
4. Ajarkan teknik distraksi dan

sentuhan.

nonfarmakologi

telah

menunjukkan

keefektifan dalam mengurangi nyeri.

nyeri
1. Posisi
fisiologi
akan

keperawatan:
1. Atur posisi fisiologis.
2. Istirahatkan pasien.
3. Manajemen lingkungan:
Lingkungan tenang dan batasi

relaksasi.
5. Lakukan

lainnya

dan

manajemen

meningkatkan
kejaringan
iskemia.
2. Istirahat

asupan

yang
akan

O2

mengalami
menurunkan

kebutuhan O2 jaringan perifer

dan akan meningkatkan suplai
darah

pada

jaringan

yang

mengalami peradangan.
3. Lingkungan
tenang

akan

menurunkan
eksternal

stimulasi
dan

nyeri

pembatasan

pengunjung akan membantu

meningkatkan kondisi O2 yang
berkurang akibat banyaknya
pengunjung.
4. Meningkatkan
sehingga

asupan

menurunkan

O2
nyeri

sekunder dari iskemia jaringan

membantu menurunkan nyeri.

Tingkatkan pengetahuan tentang: Pengetahuan yang akan dirasakan

sebab nyeri dan menghubungkan membantu mengurangi nyeri dari
berapa

lama

nyeri

akan dan

dapat

membantu

berlangsung.

mengembangkan kepatuhan pasien

Kolaborasi pemberian analgesik.

terhadap rencana terapeutik.

Analgesik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang.

Dx II: Perubahan citra tubuh b.d perubahan penampilan sekunder.

Tujuan:
Dalam 1x24 jam citra diri pasien meningkat.
Kriteria hasil:
a. Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat
tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
b. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
Intervensi
Rasional
Kaji perubahan dari gangguan Menentukan bantuan
persepsi

dan

hubungan

individual

derajat dalam menyusun rencana perawatan

ketidakmampuan.
atau pemilihan intervensi.
Identifikasi arti dari kehilangan Beberapa pasien dapat menerima
atau disfungsi pada pasien.

secara efektif kondisi perubahan

fungsi yang dialaminya, sedangkan
yang

lain

mempunyai

kesulitan

dalam menerima perubahan fungsi

yang

dialaminya,

sehingga

memberikan dampak pada kondisi

Bina hubungan terapeutik.

koping maladaptif.
Hubungan
terapeutik
professional

pelayanan

antara
kesehatan

dan penderita melanoma merupakan

hubungan

yang

mencakup

pendidikan, serta dukungan.

Dukung perilaku atau usaha seperti Pasien dapat beradaptasi terhadap
peningkatan minat atau partisipasi perubahan dan pengertian tentang
dalam aktivitas.
Monitor
gangguan

peran individu masa mendatang.

tidur Dapat mengindikasikan terjadinya

peningkatan kesulitan konsentrasi, depresi yang umunya terjadi dimana

dan letargi.

keadaan ini memerlukan intervensi

dan evaluasi lebih lanjut.

Dx

III:

Ansietas

b.d

kurang

pengetahuan

tentang

rencana

pembedahan.
Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam kecemasan pasien berkurang.
Kriteria hasil:
a. Pasien menyatakan kecemasan berkurang.
b. Mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor
yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.
Intervensi
Rasional
Kaji tanda verbal dan non verbal Reaksi verbal atau nonverbal dapat
kecemasan, damping pasien dan menunjukkan rasa agitasi, marah
lakukan tindakan bila menunjukkna dan gelisah.
perilaku merusak.
Hindari konfrontasi.

Konfrontasi
rasa

dapat

marah,

meningkatkan

menunjukkan

kerja

sama, dan mungkin memperlambat

penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk Mengurangi rangsangan eksternal
mengurangi
lingkungan

kecemasan.
yang

tenang

Beri yang tidak perlu.

dan

suasana penuh istirahat.

Tingkatkan control sensasi pasien.

Control sensasi pasien (dan dalam

menurunkan ketakutan) dengan cara
memberikan

informasi

tentang

keaadaan pasien, menekankan pada

penghargaan
sumber
membatu

terhadap

koping

yang

latihan

teknik-teknik
memberikan

sumberpositif,

relaksasi

pengalihan
respon

balik

dan
serta
yang

positif.
Beri kesempatan kepada pasien Dapat menghilangkan ketegangan
untuk mengungkapkan ansietasnya.
Kolaborasi:
Berikan anti cemas sesuai indikasi,

kekhawatiran
diekspresikan.
Meningkatkan

yang
relaksasi

menurunkan kecemasan

tidak
dan

contohnya diazepam.
Dx IV: Kerusakan intregitas jaringan kulit b.d lesi pada kulit.
Tujuan:
Dalam 5x24 jam integritas kulit membaik secara optimal.
Kriteria hasil:
a. Pertumbuhan jaringan meningkat.
b. Keadaan luka membaik.
c. Pengeluaran pus pada luka tidak ada lagi.
d. Luka menutup.
Intervensi
Rasional
Kaji kerusakan jaringan lunak yang Menjadi
data
dasar
terjadi pada pasien.

memberikan

informasi

untuk

intervensi

perawatan luka, alat apa yang akan

digunakan dan jenis balutan apa
Lakukan perawatan luka.

yang akan digunakan.

Jaringan nekrotik pada luka furunkel
akan

memperlambat

proses

epitelisasi jaringan luka. Sehingga

Tingkatkan asupan nutrisi.

memperlambat perbaikan jaringan.

Diet TKTP diperlukan untuk
meningkatkan

asupan

dari

kebutuhan pertumbuhan jaringan.

Kolaborasi dalam pemberian obat Mencegah atau mengontrol infeksi.
topical atau sistemik.
Evaluasi kerusakan jaringan dan Apabila masih belum mencapai dari
perkembangan
jaringan.

pertumbuhan kriteria evaluasi 5x24 jam, maka

perlu

dikaji

ulang

faktor-faktor

menghambat pertumbuhan luka.

Dx V: Risiko infeksi b.d luka terbuka.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam resiko infeksi pada
pasien dapat diminimalkan dan dihilangkan.
Kriteria hasil:
a. Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi.
b. Menunjukkan perilaku hidup sehat untuk mengurangi resiko infeksi.
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
Intervensi
Rasional
Bersihkan
lingkungan
setelah Bertujuan untuk mengurangi pajanan
dipakai pasien lain.

dari

lingkungan

luar

yang

Instruksikan

pengunjung

menyebabkan infeksi.
untuk Bertujuan untuk mengurangi pajanan

mencuci tangan saat berkunjung dari

lingkungan

luar

yang

dan setelah berkunjung dan setelah menyebabkan infeksi.

berkunjung meninggalkan pasien.
Cuci tangan sebelum dan sesudah Bertujuan untuk mengurangi pajanan
tindakan keperawatan.

dari lingkungan luar dan masuknya

lingkungan

bakteri yang menyebabkan infeksi.

aseptic Mencegah masuknya bakteri yang

selama pemasangan alat.

Tingkatkan intake nutrisi.

menyebabkan infeksi.
Intake nutrisi dapat mengurangi

Pertahankan

gejala
Kolaborasi pemberian antibiotik.

dan

tidak

memperparah

adanya infeksi.
Antibiotik untuk mengurangi gejala
infeksi.

3.4 Implementasi Keperawatan

Tahap pelaksanaan merupakan langkah keempat melaksanakan berbagai startegi
keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan (Hidayat, 2004).
Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya kemampuan
dalam prosedur klien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan
yaitu tindakan jenis mandiri dan kolaboratif. Sebagai profesi perawat mempunyai
kewenangan dalam tanggung jawab dalam menentukan komponen pada tahap asuhan
keperawatan.
Komponen pada tahap implementasi adalah:
a. Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesan dokter. Tindakan keperawatan
mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses Associantion (1973)
dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.
b. Tindakan keperawatan kolaboratif
Tindakan keperawatan kolaboratif di implementasikan bila perawat bekerja dengan
anggota tim perawat kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang
bertujuan untuk mengatasi masalah klien.
3.5 Evaluasi
a. Dx I: Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat tumor
kulit ganas.
1. Nyeri pasien berkurang bahkan hilang.

2. Pasien dapat membedakan aktivitas yang dapat meningkatkan dan menurunkan

nyeri.
3. Pasien tampak tidak gelisah.
b. Dx II: Perubahan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
sekunder.
1. Citra diri pasien meningkat.
2. Pasien mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat
tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
3. Pasien dapat menerima dirinya.
c. Dx III: Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rencana
pembedahan.
1. Kecemasan pasien dapat berkurang.
2. Pasien dapat mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau
faktor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.
d. Dx IV: Kerusakan intregitas jaringan kulit berhubungan dengan lesi pada
kulit.
1. Integritas kulit pasien membaik secara optimal.
2. Ada pertumbuhan jaringan yang meningkat.
3. Keadaan luka pasien membaik.
4. Tidak ada pengeluaran pus pada luka
5. Luka pasien dapat menutup.
e. Dx V: Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka.
1. Resiko infeksi pada pasien dapat diminimalkan bahkan dihilangkan.
2. Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi.
3. Pasien dapat menunjukkan perilaku hidup sehat untuk mengurangi resiko
infeksi.
4. Pasien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.