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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La Habana, 2008
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WN 206
1. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X
I. Breijo Garca, Carlos M.
II. Garca Jord, Pedro A.
Autor
Lic. Pedro Garca Cartaya
Especialista en Imagenologa Mdica, Hospital Ortopdico Docente
Fructuoso Rodrguez. Instructor ISCMH.
Coautores
Lic. Carlos M. Breijo Garca
Profesor Auxiliar, Jefe del perfil Imagenologa, Facultad de Tecnologa
de la Salud.
Enf. Pedro Alberto Garca Jord
Hospital General Docente Julio Trigo Lpez.
Colaboradores
Dr. Luis Sergio Quevedo Sotolongo
Especialista de II Grado en Imagenologa. Profesor Auxiliar ISCMH.
Msc. Romn Rossell Vega
Profesor Auxiliar, Facultad de Tecnologa de la Salud.
Prefacio
En 1995 el autor principal de esta obra se encontraba trabajando en los
equipos de alta tecnologa del Hospital Hermanos Ameijeiras, donde
se le asign la tarea de impartir la parte terica de la tomografa axial
computarizada a los alumnos de 5to. ao de la especialidad de Tecnologa de la Salud, en el perfil de Imagenologa del anterior modelo pedaggico. Esto supuso un gran reto, pues a los libros publicados hasta entonces en Cuba, sobre tomografa axial computarizada (TAC), se les ha
dado un enfoque mdico y se refieren a las imgenes con un objetivo
diagnstico, no existiendo bibliografa para la preparacin del profesional que opera este equipamiento.
Al principio, lo que se transmita era la experiencia en la aplicacin de los
software e implementacin de tcnicas, protocolos, centrajes, etc.
En el 2005, la Direccin Provincial de Salud orient la tarea de impartir los
cursos provinciales de TAC de los equipos Shimadzu, que se estaban instalando en Ciudad de La Habana y es entonces cuando se decide preparar un
programa bien fundamentado, que ms tarde vendra a incluirse, con algunas transformaciones, en la asignatura Formacin Integral de las Imgenes, que se imparte en 4to. ao de la licenciatura en Tecnologa de la Salud,
en el perfil de Imagenologa del nuevo modelo pedaggico.
El texto consta de 9 captulos, describe las caractersticas tecnolgicas y
las aplicaciones mdicas de este medio de diagnstico por imgenes; constituye en un importante material de referencia prctica para licenciados,
tcnicos y profesionales de la especialidad, si se tiene en cuenta que hasta
el momento no exista ninguna otra publicacin acerca de este tema.
Lic. Pedro Garca Cartaya.
Contenido
Captulo 1
Introduccin a la tomografa axial computarizada
(TAC)/ 1
Importancia de la TAC/ 1
Limitaciones de la TAC/ 2
Principio de la exploracin de la imagen en TAC/ 2
Resea histrica/ 3
Generaciones de TAC. Caractersticas/ 5
TAC helicoidal o espiral/ 9
Captulo 2
Trminos y definiciones en TAC/ 15
Captulo 3
Componentes bsicos y salas o dependencias de un
tomgrafo/ 32
Sala de exploracin / 34
Sala de consolas/ 42
Cuarto tcnico/ 50
Sala de enfermera/ 51
Local de taquillas y servicios/ 51
Captulo 4
Programacin y parmetros del estudio/ 52
Introduccin de los datos en la consola de mando/ 52
Realizacin del topograma/ 56
Ajustes de parmetros/ 57
Captulo 5
Uso de contrastes radiolgicos en tomografa axial
computarizada/ 64
TAC simple y contrastada/ 64
Importancia del uso de los contrastes/ 65
Va oral/ 66
Va intravenosa / 69
Inyeccin dinmica y no dinmica. Actuacin/ 74
Va rectal/ 75
Captulo 6
Protocolos de estudio e indicaciones/ 77
Crneo y cara/ 77
TAC de trax/ 86
TAC de abdomen superior/ 89
TAC de abdomen largo (abdominoplvico)/ 91
TAC de abdomen inferior (pelvis menor)/ 92
SOMA/ 94
Esqueleto apendicular/ 94
Miembro superior/ 98
Miembro inferior/ 99
Esqueleto axial/ 101
Captulo 7
Tratamiento de la imagen en tomografa axial
computarizada/ 108
Captulo 8
Sistemas de grabacin de la imagen/ 125
Captulo 9
La proteccin radiolgica en TAC/ 134
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Captulo 1
Introduccin
a la tomografa axial
computarizada
Limitaciones de la TAC
Es importante, no obstante, conocer sus limitaciones para lograr una
mejor explotacin de esta tcnica. Entre ellas podemos destacar:
Se pueden producir artefactos de imagen por el tejido seo; por esta
razn la evaluacin del contenido de la fosa posterior y de la regin
selar, por medio de esta tcnica, resulta a veces difcil.
No permite la obtencin de imgenes en sentido sagital durante el
estudio, como en el caso de la resonancia magntica nuclear (RMN),
logrando solamente cortes axiales fundamentalmente y coronales en
algunos, mediante la angulacin del gantry. Las dems proyecciones
solo se logran mediante el posprocesamiento de las imgenes obtenidas.
Cuando es necesario realizar estudios contrastados se deben tener en
cuenta las posibles reacciones adversas descritas en el empleo de estas
sustancias.
Principio de la exploracin
de la imagen en TAC
La TAC es un tipo especial de procedimiento radiolgico donde se
reconstruye, por medio de una computadora, toda la materia en un plano tomogrfico de un objeto. La imagen se consigue mediante medidas
de absorcin de los rayos X hechas alrededor del objeto. La fidelidad de
la imagen depende de diversos parmetros, como la naturaleza de los
rayos X, los detectores, el nmero y la velocidad con la que se realizan
las mediciones, los algoritmos que se utilicen en la reconstruccin de la
imagen, etctera y se fundamenta en que todos los rayos que pasan a
travs del cuerpo humano contienen informacin de toda la materia atravesada por el haz de radiacin, lo que implica la medicin indirecta del
debilitamiento o atenuacin de los rayos X en numerosos puntos o posiciones localizadas alrededor del paciente explorado.
De forma ms simplificada, este procedimiento consiste en disparar
un abanico de rayos X que llega a una serie de detectores que miden la
intensidad de la absorcin de dicha radiacin (coeficientes de atenuacin). El conjunto formado por la fuente de rayos X y los detectores
rota alrededor del paciente (en equipos de 3ra. generacin y helicoidales),
mantenindose fijos los detectores en los equipos de 4ta. generacin,
obteniendo alrededor de 800,000 determinaciones individuales de los
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coeficientes de atenuacin. Estos datos son recogidos por una computadora que los analiza, compara y los agrupa en pxeles, formando una
imagen bidimensional en la escala de grises que implica la medicin indirecta de los factores de atenuacin de los rayos X.
Resumiendo:
Un haz colimado de rayos X en forma de abanico atraviesa
transversalmente al objeto, produciendo imgenes de esta seccin.
Estas imgenes transversales que representan rebanadas (cortes) del
objeto nos permiten visualizar los diferentes tejidos sin el efecto de la
superposicin, como ocurre en la radiologa convencional.
Resea histrica
En el ao 1917 el matemtico austriaco J. Radn demostr que era
posible reconstruir la imagen de un objeto de 2 3 dimensiones a partir
de un gran nmero de sus proyecciones. En este sentido, no se lograron
ms avances hasta el ao 1967 en que el ingeniero Godfrey Newbold
Hounsfield dedujo la posibilidad de obtener informacin relativa a las
estructuras internas de un objeto si a travs de este se haca pasar un haz
de rayos X en todas direcciones, mientras se meda la radiacin transmitida.
Godfrey Newbold Hounsfield naci en Newark, Inglaterra en 1919.
Graduado de ingeniero electrnico, durante la II Guerra Mundial se convirti en instructor de mecanismos de radar de la Royal Air Force (RAF).
Despus de la guerra se uni a la compaa electrnica EMI y dirigi un
equipo que trataba de construir las primeras computadoras totalmente
transistorizadas, aprovechando una tcnica novedosa, inventada por l,
para incrementar la velocidad de los transistores.
En 1967 desarroll el principio de la tomografa axial computarizada.
Los equipos de TAC de la firma EMI se empezaron utilizar en los grandes hospitales en la dcada del 70 y es precisamente en 1971 cuando se
realiza, en el Atkinson Morleys' Hospital de Londres, el primer examen
clnico con prototipo de TAC para exploraciones del cerebro (Fig. 1.1).
En 1972, EMI presenta una versin comercial que fue acogida como
un importantsimo avance por la comunidad de radilogos (Fig. 1.2).
En el Congreso Anual de Radiologa, celebrado en Londres en abril
de 1972, se hace el anuncio al mundo. Hasta ese momento no se haba
realizado ninguna invencin o descubrimiento en el campo de la radiologa comparable con el descubrimiento de los rayos X, en 1895, por Wilhelm
Conrad Roentgen, quien haba recibido en 1896 la Medalla Rumford de
la Sociedad Real de Londres y el primer Premio Nbel de Fsica en 1901.
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Fig. 1.3. Primera generacin. (1) Movimiento de traslacin del tubo de rayos X y del (2)
detector; (3) Colimador del tubo de rayos X; (4) El primer equipo contaba con un solo
detector; (5) Una vez terminada la adquisicin el sistema tubo-detector, realiza una rotacin
para obtener el perfil de la prxima proyeccin; (6) Haz de rayos X nico y altamente
colimado.
Fig. 1.4. Segunda generacin. Utiliza, al igual que la generacin anterior, movimientos de
rotacin y traslacin. Al aumentar el nmero de detectores disminuyen los tiempos de
exposicin. (1) Movimiento de traslacin del tubo de rayos X y de los (2) detectores; (3)
Colimador del tubo de rayos X; (4) En esta generacin se montan 30 detectores; (5) Una vez
terminada la adquisicin, el sistema tubo-detector realiza una rotacin para obtener el perfil
de la prxima proyeccin; (6) Haces de rayos X mltiples, cada uno de los cuales incide en
un nico detector del arreglo.
Fig. 1.5. Tercera generacin. En esta se eliminan los movimientos de traslacin presentes en
las dos generaciones anteriores. (1) Conjunto de detectores que forman un arco mvil que
recibe un haz de rayos X en forma de abanico; (2) Tubo de rayos X; (3-4) Rotacin completa
del sistema tubo-detectores.
Fig. 1.6. Cuarta generacin. Rotacin del tubo de rayos X con arreglo de detectores fijos.
Esta generacin no logr superar los tiempos de adquisicin de la tercera.
Fig. 1.7. La tcnica de Slipring evita la utilizacin de los cables de conexin usados en los
equipos convencionales, lo que hace posible una rotacin continua del sistema tubodetectores. Power Brush Block (1) transfiere el alto voltaje del bloque estacionario a la parte
rotatoria. Signal Brush Block (2) transfiere el bajo voltaje y las seales de mando que
enviamos mediante la consola de mando del bloque estacionario a la parte rotatoria.
Fig. 1.8. TAC espiral o helicoidal. Al rotar el tubo de rayos X de forma ininterrumpida unido
al movimiento de la mesa provoca una hlice o un espiral. De ah su nombre de helicoidal o
espiral.
Fig. 1.9. El equipo helicoidal multicorte (B) en relacin al monocorte (A), por cada rotacin
estudia un mayor volumen con un aumento de la velocidad de rotacin, lo que disminuye los
tiempos de exposicin. (1) Tubo de rayos X; (2) Colimador del tubo de rayos X; (3) Colimador
del Slice. En los equipos multicortes existen tantos colimadores del Slice en el eje Z como
cantidad de filas de detectores posee el equipo; (4) Colimador de los detectores. En los
equipos multicortes existen tantos colimadores del detector en el eje Z como cantidad de
filas de detectores posee el equipo.
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Fig. 1.10. Sistema de cableado para la rotacin del sistema tubo-detectores en los equipos de
TAC convencional de 3ra y 4ta generacin. (1) Posicin inicial antes del scan; (2-6) Comienza
la rotacin del sistema tubo-detectores con irradiacin del tubo para lograr un slice.
Fig. 1.11. Sistema de cableado para la rotacin del sistema tubo-detectores en los equipos de
TAC convencional de 3ra y 4ta generacin. (7-9) Luego de terminar la exposicin el cable se
recoge y lleva al sistema tubo-detectores a su posicin inicial para comenzar un nuevo corte.
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Captulo 2
Trminos y definiciones
en tomografa axial
computarizada
La revolucin cientfico-tcnica ha influido sobre el desarrollo de las
ciencias mdicas en general, representando una posibilidad extraordinaria de progreso en muchas ramas de esta ciencia, especialmente en el
campo de la imagenologa.
La tomografa axial computarizada ha evolucionado a la par de la
ingeniera mdica y la informtica, contando desde sus inicios con un
vocabulario tcnico muy amplio que ha ido acrecentndose en la misma
medida en que han evolucionado las generaciones de TAC estudiadas en
el captulo anterior.
En este se presenta un glosario de trminos y definiciones que conforman los conceptos bsicos de utilidad para el manejo de este
equipamiento de alta tecnologa, siendo necesario su conocimiento para
el licenciado u operador de TAC. No se ofrece una lista exhaustiva cuya
elaboracin sera demasiado compleja, sino que se dan a conocer los
tecnicismos ms comnmente utilizados. Es conveniente recordar que
todas estas palabras provienen del idioma ingls y la mayora no tienen
aun una traduccin al idioma espaol.
Pxel. Unidad de superficie de la imagen. Es la abreviatura fontica
del concepto ingls picture element. Es la unidad de informacin ms
pequea que puede procesar una computadora y posee una absorcin
caracterstica. Se trata de un punto en una rejilla rectilnea de miles de
puntos tratados individualmente, para formar una imagen en la pantalla
de la computadora de la TAC (Fig. 2.1). Mientras mayor es la cantidad
de pxeles, mayor ser la resolucin de la imagen. La palabra resolucin
se usa generalmente para indicar el nmero de pxeles mostrados horizontal o verticalmente en el monitor del equipo. Por ejemplo, una resolucin de 5121 024 significa una resolucin horizontal de 512 pxeles y
una resolucin vertical de 1 024. Una imagen de la pantalla no es solamente una representacin 2D de la anatoma, sino que contiene informacin sobre la atenuacin media hstica en una matriz. Es decir, una matriz de 1 024 x 1 024 tiene mayor resolucin que una de 512 x 512 elementos (pxeles).
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Monitor. Es el dispositivo en el que se muestran las imgenes generadas por la TAC. El trmino monitor se refiere normalmente a la pantalla de vdeo y su carcasa. La calidad del monitor se mide por su tamao
(especificado como la longitud de la diagonal de la pantalla, medida en
pulgadas), el tamao del punto, la frecuencia de barrido horizontal y la
frecuencia de barrido vertical o frecuencia de refresco.
Pantalla tctil. Es una pantalla diseada para reconocer la situacin de una presin en su superficie. Al tocar la pantalla, el operador de
la TAC puede hacer una seleccin sin necesidad de la utilizacin del
teclado o del mouse.
Unidades Hounsfield (UH). Los coeficientes de atenuacin se
han codificado en una escala (escala de unidades Hounsfield), donde las
imgenes menos brillantes (hipodensas) tienen los valores ms bajos y
las ms brillantes (hiperdensas) los valores ms altos. Hounsfield le otorg
al agua el valor 0 UH (cero), a los valores extremos de densidad de tejido
humano se les asignan valores que van desde -1 000 UH para el aire,
hasta +1 000 UH para el hueso (estos valores pueden cambiar segn el
equipo) (Fig. 2.4). Esto explica el por qu aquellos objetos con densidad
superior al hueso producen artefacto en la imagen.
El valor del agua es seguido, en orden ascendente por el del lquido
cefalorraqudeo (LCR), la sustancia blanca, sustancia gris (10 a 40 UH),
sangre lquida, sangre coagulada (40 a 100 UH) y hueso (muy por encima de 100 UH); mientras que el tejido adiposo tiene valores de atenuacin entre -50 y -100 UH.
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Fig. 2.4. La tabla de Hounsfield da un valor cero al agua, un valor mximo negativo al aire y
un valor mximo positivo al hueso.
Fig. 2.6. Ejemplificacin de un artefacto por efecto de volumen parcial. La imagen representa
un voxel, el eje X y el eje Y es el pxel y es la imagen que se va a mostrar en la computadora.
El eje Z es el grosor del corte. El grosor del corte atraviesa 2 estructuras de diferente
densidad (1) Grasa perirrenal: -90 UH, (2) Rin: 30 UH. Entonces la imagen resultante
ser una media entre ambas densidades que aparece en nuestra pantalla (3) es de -60 UH
y no coincide con la densidad renal.
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Fig. 2.8. (1) El haz colimado de rayos X en forma de abanico atraviesa transversalmente al
objeto; (2) En los equipos convencionales es el tiempo de espera entre corte y corte con
enfriamiento del tubo de rayos X y movimiento de la mesa para el prximo corte; (3) imagen
transversal del objeto (Slice o corte).
el aire que las rodea; por tanto, se selecciona un grosor de corte de menos de 2 mm. Alcanzar una alta resolucin espacial es tambin fundamental en muchos estudios de TAC del pulmn. En exploraciones del
hgado, la resolucin de contraste cobra mayor importancia, por lo que
utilizamos secciones gruesas para perfeccionar la eficiencia de los fotones
y mantener un nivel de ruido aceptable.
Ruido. Se manifiesta como fluctuaciones en los nmeros Hounsfield,
de un punto a otro, dentro de una imagen correspondiente a un corte de
un material uniforme como el agua.
En una imagen perfecta obtenida de un "fantm" de agua, los nmeros Hounsfield obtenidos en cualquier punto correspondiente al agua
deben tener siempre el mismo valor (0). La introduccin de ruido provoca que se modifique el valor de los coeficientes de atenuacin del agua,
produciendo variaciones en los valores calculados. Es por ello que en
una imagen real realizada a un fantm de agua, el tono gris correspondiente a esta ltima est conformado por la combinacin de varios niveles de gris, indicando por tanto, la presencia de un rango de nmeros
Hounsfield en lugar de slo uno.
Intervalo del corte. Es el que delimita la distancia existente entre
corte y corte y determina el desplazamiento de la mesa despus de cada
exploracin en el caso de la TAC convencional.
Planos de corte. Es el que realizamos una vez terminado el
topograma y fija el inicio y el final de los cortes, ya sea secuencial o
helicoidal.
Pitch. Es el ndice de desplazamiento de la mesa durante una rotacin completa del gantry respecto al espesor del corte.
Por ejemplo, un Pitch =1 significa que durante un giro completo del
gantry, la mesa del paciente se desplaza una distancia igual al espesor del
corte. Si este espesor es de 5 mm, entonces la mesa avanzar 5 mm por
cada giro de 360 del tubo de rayos X, alrededor del paciente.
Durante el proceso espiral de reconstruccin de la imagen, la mayora de los datos no se miden realmente en el corte concreto que se reconstruye. En lugar de ello, los datos son adquiridos fuera de ese corte e
interpolados, dando mayor importancia o contribucin a los ms cercanos al corte (X). En otras palabras: los datos ms prximos al corte
tienen mayor relevancia, o cuentan ms, en la reconstruccin de una
imagen en una determinada posicin de la mesa.
Esto provoca un fenmeno interesante: la dosis que recibe el paciente (expresada en mGy) viene determinada por el producto de miliamperio
por segundo (mAs) por rotacin dividida por el pitch, y la dosis de la
imagen es igual al mAs por rotacin sin tener en cuenta el pitch. Si por
ejemplo, se emplean 150 mAs por rotacin con un pitch de 1,5, la dosis
del paciente en mGy estar en relacin directa con 100 mAs, mientras
que la dosis de la imagen lo estar con 150 mGy. As, los usuarios de la
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tcnica helicoidal pueden mejorar la resolucin de contraste, seleccionando valores altos de intensidad (mA); pueden aumentar la resolucin
espacial (nitidez de imagen) reduciendo el grosor de corte y emplear el
pitch para ajustar la longitud del rango espiral segn se desee, todo ello
al mismo tiempo que se reduce la dosis que recibe el paciente. Se pueden
obtener ms cortes sin aumentar la dosis ni forzar el tubo de rayos X.
Esta tcnica es especialmente til cuando los datos se reconstruyen para
crear otras proyecciones 2D, como sagital, oblicua o coronal, o bien proyecciones 3D (MIP), reconstrucciones de sombreado de superficie.
ROI (Region of Interest). Se denomina a una regin de la imagen tomogrfica que puede seleccionarse por su posicin, tamao y forma, y en la que se llevan a cabo evaluaciones cuantitativas.
FOV (Field of View) campo de visin. Es el rea de la superficie de corte que estudiamos y que podemos ampliar o reducir en funcin
de la zona de inters (Fig. 2.9).
Scan field (campo de examen). Es el rea redonda dentro de la
abertura del gantry mediante la cual es medida la radiacin transmitida.
Scan Field of-View (SFOV). Es el rea de examen que es cubierta
por los detectores activos y medida en milmetros.
Amplitud o ancho de ventana. Es el intervalo de valores en la
escala de unidades Hounsfield que nos permite adecuar la escala de grises a un valor reducido de dicha escala. El rango de valores seleccionados se define por su valor central y por su amplitud o ancho y a los
valores numricos comprendidos dentro de este rango, se muestran con
solo 256 niveles de grises. A los valores que se encuentren por encima
del lmite superior de esta ventana sern visualizados de manera uniforme con color blanco, y los valores que se encuentran por debajo del
lmite inferior sern mostrados de forma uniforme con color negro.
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Topograma. (Scout, escanograma, imagen digital, localizador o imagen piloto). Radiografa digitalizada de la zona anatmica correspondiente, obtenida mediante el equipo de TAC, que nos proporciona una
vista frontal o lateral de acuerdo a la zona a estudiar sobre la que pueden
realizarse las secciones axiales o coronales del estudio, o sea, el
tomograma. Para realizar el topograma el gantry debe tener 0 de
angulacin.
Tomograma. Es la exploracin de un corte perpendicular al eje
longitudinal del paciente.
Realces. Presentacin brillante de un rango de valores de UH durante la formacin y ajuste de ventana. Este concepto est ntimamente
relacionado con el uso de los contrastes. El contraste intravenoso se utiliza para realzar estructuras vasculares y rganos vascularizados, as como
para conocer el comportamiento de una determinada lesin tras su administracin, ya que ello nos proporciona una informacin adicional til
para el diagnstico, establecindose que el aumento de la densidad de los
vasos sanguneos, no slo permite su mejor definicin respecto de los
msculos y rganos, sino que tambin proporciona informacin acerca
del grado de perfusin sangunea, o sea, la captacin del medio de contraste en los tejidos patolgicos: por ejemplo, las alteraciones de la barrera hematoenceflica, los contornos de los abscesos o la captacin
heterognea de las lesiones tumorales. Este fenmeno es el que se conoce como realce, porque el medio de contraste aumenta la densidad y as
se intensifica la seal.
Fantoma. Objeto de exploracin cuyas propiedades de atenuacin
son similares a las del cuerpo humano utilizado para las pruebas funcionales y de control de calidad (Figs. 2.11 y 2.12).
Comnmente solo se requiere la comprobacin de 3 parmetros del
fantoma de agua:
1. Valor mximo del agua en unidades Hounsfield.
2. Ruido del pxel en las imgenes, que se calcula como desviacin
estndar.
3. Las tensiones del tubo se miden directamente en el tubo de rayos X.
Estas mediciones se realizan en todos los valores de kilovoltios disponibles.
Cmara multiformato. Cmara con formato de pelcula segmentada
seleccionable, que permite exposiciones de mltiples imgenes en una
sola pelcula.
MOD. Magneto Optical Disk (disco magneto-ptico) y unidad lectora: sistema de intercambio de datos.
Calibracin. Procedimiento para ajustar la sensibilidad de los canales
individuales del detector; se usa para la correccin de datos de medicin.
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Slipring. Es un implemento consistente en rales conductivos en forma de anillos montados en la parte giratoria del gantry, que giran continuamente, y que estn en contacto con carbones conductivos (brush),
los cuales se encuentran fijos en la parte estacionaria. Gracias a l es
posible realizar la tcnica helicoidal o espiral.
DICOM (Digital Imaging Communication in Medicine). Formato
de imagen digital y comunicaciones utilizado en medicina, es de alta calidad no compatible con los programas de las microcomputadoras, siendo
necesario programas afines para visualizar las imgenes. Es el estndar
actual para intercambiar imgenes mdicas.
Algoritmo. Mtodo y notacin en las distintas formas del clculo.
Conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solucin de un problema.
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kV. Kilovoltio (1 kV = 1,000 V); unidad utilizada para medir el voltaje del tubo de rayos X.
mA. Miliamperio (1 mA = 1/1000 A); unidad usada para medir la
corriente del tubo de rayos X.
mAs. Producto de miliamperio por segundo; unidad usada para medir
el producto de la corriente del tubo (mA) y el tiempo de exploracin (s).
Equivalente a la dosis de radiacin aplicada.
Telemedicina. Se define como el uso de la telecomunicacin avanzada en el cuidado de la salud.
PACS (Picture Archiving & Communication System). Red de sistemas
de archivo y comunicacin de imgenes.
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Captulo 3
Fig. 3.1. Diagrama en bloque de un equipo de TAC. (A) Sala de exploracin, (1) Gantry, (2)
Mesa del paciente, (3) Datos originales, (4) Raw Data, (5) DAS sistema de adquisicin de
datos, (5A) Tubo de rayos X, (5B) Detectores; (B) Sala de consolas, (6) Sistema de
reconstruccin, (7) Imgenes transportadas en formato de datos, (8) Imgenes analgicas
en el display, (9) Consola de mando, (9A).Monitor, (9B) Teclado, (10) Computadora
principal; (C) Cuarto Tcnico, (11) Generador de rayos X, (12) IUP; (D) Sala de enfermera;
(E) Local de taquillas y servicios.
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espalda debe estar apoyada y formando el mismo ngulo con la horizontal (100 y 110), la lnea de los hombros paralela al plano frontal y sin
torsin del tronco, la lnea de visin paralela al plano horizontal y las
manos relajadas, sin flexin ni desviacin lateral. El operador de la sala
de consolas debe alternar con el de la sala de exploracin para evitar la
fatiga.
Al comenzar cada jornada laboral se debe hacer la medicin de calidad diaria (calibracin).
Al terminar cada jornada laboral se debe realizar una limpieza minuciosa en la sala de exploracin y ante cualquier derrame de medio de
contraste se recomienda limpiar, lo ms pronto posible, con un pao
mojado, tomando las precauciones de seguridad en el caso de sangre o
medios de contraste residuales, para minimizar el riesgo de infeccin.
Algunos agentes de limpieza causan daos al equipo y, por lo tanto,
no son recomendables. Por ejemplo, los pulverizadores se pueden introducir en los equipos y daar los componentes elctricos y los agentes
abrasivos o disolventes orgnicos pueden causar dao a las superficies o
grietas capilares internas. Los accesorios se deben limpiar con una solucin de jabn o con lquido de limpieza diluido.
Existe un mal hbito de sealar con la punta del dedo, bolgrafo o
lpiz en la pantalla del monitor, ensucindola de grasa o marcndola de
tinta o carbn. No se debe hacer ni permitir que otros lo hagan. El monitor tiene un revestimiento antirreflectante sensible que ha de tratarse
con cuidado. Se limpia la pantalla del monitor con un pao suave y humedecido con agua si es necesario. Recuerde, no use soluciones de limpieza, las manchas de grasa tambin pueden quitarse de la pantalla del
monitor con agua.
No debe consumir comidas ni bebidas en los alrededores de la consola, ni situarlas sobre ella o cerca (teclado, monitor, mouse, etc.).
Sala de exploracin
En la sala de exploracin es donde se encuentra el subsistema de
adquisicin de datos y debe estar ubicado en un local de mayores dimensiones que las de los equipos de rayos X convencionales. En l se encuentran el gantry y la mesa donde se coloca el paciente. Ambos son
elementos que pueden cambiar de posicin durante el estudio que estemos realizando. El gantry se angula y la mesa se mueve horizontalmente
(Fig. 3.2).
Por otra parte, se necesita un espacio adicional para poder maniobrar las camas o camillas de los pacientes provenientes de los servicios
de urgencias o ingresados, adems, la mesa de la TAC necesita una serie
de accesorios que ocupan un espacio considerable.
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Fig. 3.4. En la parte frontal del gantry est el panel de mandos, que suele ser doble, es decir,
a ambos lados de la mesa para facilitar su manipulacin. Con estos mandos se puede
angular el gantry y movilizar la mesa, activar los haces de centrado y el sistema de desconexin
de emergencia.
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Fig. 3.5. Esquema del tubo de rayos X. (1) Ctodo; (2) Filamento incandescente; (3) Rayos
catdicos; (4) Haz de rayos X; (5) Cuello de molibdeno del nodo; (6) Porcin rotatoria del
nodo; (7) nodo; (8) Placa de tungsteno del nodo rotatorio; (9) Cubierta de cristal Pirex
del tubo de rayos X que mantiene al mismo al vaco.
Fig. 3.6. Mesa del paciente. Una vez concluido el trabajo diario se debe colocar en su punto
ms bajo, como se aprecia en esta fotografa.
Esta parte del equipo de TAC consta de un pedestal mvil, que posibilita la regulacin en altura y un tablero con un sistema de movilizacin
horizontal, que soporta al paciente y lo introduce en el gantry. El tablero
mvil descansa sobre unos rodamientos que permiten la movilidad de
este y est fabricado de un material impermeable. La mesa y la colchoneta que lleva incluida estn diseadas de tal modo que originen, si acaso,
slo artefactos mnimos. En el extremo ms prximo al gantry posee un
sistema de anclaje para los accesorios (cabezales, extensores de tablero,
fantoma, etc.). Es de gran importancia que siempre est limpia y sin restos de sustancias de contrastes que puedan provocar artefactos.
La mesa de paciente esta diseada para soportar ciertas cargas mximas de acuerdo al fabricante y es muy importante tener en cuenta que la
parte que sobresale del extremo de la cabeza puede soportar cargas menores. Asegrese siempre que todos los pacientes y los obesos en particular, se suban a la mesa lo ms cerca posible de su centro (Fig. 3.7).
Accesorios. Los accesorios ayudan al posicionamiento ptimo del
paciente durante la exploracin y estn diseados de tal modo que originen, a lo sumo, slo artefactos mnimos, la posicin del paciente en cada
estudio vara segn sea la regin anatmica a estudiar, y no siempre es
fcil mantener dicha posicin, ya sea por lo incmodo que esta resulte o
porque sencillamente el paciente no colabore. Para estos casos se utilizan una serie de accesorios que proporcionan comodidad al paciente el
tiempo que dure el estudio y adems facilita el trabajo del especialista.
39
En ocasiones, el fabricante vende algunos accesorios de forma independiente (accesorios opcionales), como por ejemplo las cunas de beb.
Los cabezales varan fundamentalmente en funcin al plano de corte
del estudio: as, por ejemplo, si vamos a realizar un estudio en plano
axial, utilizaremos un cabezal que facilite esta posicin. Si el plano de
corte es coronal, tendremos que utilizar otro cabezal que permita la
hiperextensin del cuello. Existen dos tipos de cabezales coronales:
Cabezal supino-coronal: se coloca sobre la mesa y tiene en su extremo una elevacin con respecto a esta. El paciente se acuesta decbito
supino encima del mismo con la cabeza por fuera de su extremo, de forma tal que quede hiperextendida con la misma tcnica de posicionamiento de la base del crneo.
Cabezal prono-coronal: se inserta en el extremo proximal de la mesa
y se coloca al paciente en decbito prono; se ajusta el soporte de frente y
de mentn (para mayor comodidad), de forma tal que quede
hiperextendida la cabeza del paciente y se pueda pasar entonces a su
inmovilizacin con las correas de sujecin.
Adems de los cabezales, se utilizan accesorios de inmovilizacin
como espaciadores, cuas, cojines o bandas de inmovilizacin. En estudios del tronco y las extremidades a veces se utilizan extensores del tablero
y otros accesorios que proporcionen comodidad al paciente, entre las que se
pueden destacar cojines para las rodillas, apoya brazos, etc. o elementos
40
41
Sala de consolas
Un equipo de TAC necesita una sala de consolas donde se encuentra
el licenciado u operador junto al radilogo y es desde donde se supervisa
todo el trabajo. Es importante mantener contacto visual con el paciente
en todo momento, este contacto se realiza mediante una ventanilla con
cristal emplomado, la comunicacin con el paciente tambin reviste gran
importancia y se realiza mediante un sistema de intercomunicador que
trae el propio equipo (Fig. 3.10). Se deben realizar estas operaciones en
todo momento (contacto visual y comunicacin) a la vez que interacta
con la consola de mando para efectuar el estudio. En la sala de consola lo
ms idneo es que la iluminacin fuese natural y en caso de no ser posible por ser equipos adaptados a locales, se deben evitar los reflejos en la
pantalla del monitor.
43
Adems se encuentran los siguientes elementos: el botn de encendido-apagado, el interruptor de emergencia y el sistema de revelado de la
imagen, que trataremos en el captulo 8.
Su importancia radica, como se mencion antes, en que es la interfaz
entre el operador y la computadora y brinda todos los dispositivos
(hardware y software) necesarios que permiten a las personas interactuar
con la computadora. Los dispositivos que permiten interactuar con la
computadora principal son el monitor, el teclado y el mouse.
El operador entra la informacin necesaria utilizando el teclado y
ejecuta los comandos con ayuda del ratn (mouse) y la interfaz grfica
del software de aplicacin del equipo, mientras que la informacin y las
imgenes le son mostradas en uno o dos monitores.
Botn de encendido-apagado. Se encuentra en la consola de mando
y, como su nombre lo indica, se utiliza para encender y apagar el equipo.
Se puede encender la computadora solamente o todo el equipo. Cuando
se enciende el equipo, lo primero que se inicia es el sistema operativo de
la computadora, que puede ser Linux como en los equipos Shimadzu o
Windows XP, como los equipos de 64 cortes Siemens u otro sistema
operativo que haya adoptado el fabricante. Cuando el sistema operativo
ha concluido, se debe iniciar la prueba general de calibracin que comienza con el calentamiento de los detectores y una auto calibracin.
Los equipos dan la opcin de saltar este paso en caso que se crea necesario. Se recomienda realizar la calibracin siempre que se inicie o reinicie
el sistema.
Interruptor de emergencia. Existe uno en la sala de consolas y el
otro en la sala de exploracin; prximo al gantry o incluido en el mismo
gantry (Figs. 3.12 y 3.13).
44
Fig. 3.14. Teclado de un equipo Shimadzu. (1) Teclas funcin, (2) Teclado alfanumrico, (3)
Teclado para el tratamiento de la imagen (estas teclas lo diferencia de un teclado ordinario).
45
Pantalla tctil. Este tipo de pantalla se encuentra en algunos equipos como es el caso de los equipos Shimadzu monocorte, que se utilizan
para introducir los parmetros de estudio y tambin en los modernos
equipos multicortes, para el accionamiento de la bomba inyectora. Su
concepcin se basa en el hecho de que a veces sealar la pantalla es algo
intuitivo y, por otra parte, no requiere de la utilizacin del ratn o del
teclado (Figs. 3.20 y 3.21).
un
la
en
de
49
La distancia recomendada entre el operador o radilogo y la pantalla, es la mayor posible y debe ser siempre superior a los 40 cm, con
respecto a los ojos, porque necesita menos convergencia y, por tanto,
reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista.
La altura adecuada de la pantalla se relaciona con la posicin del ojo,
no obstante, esta altura tiene menor importancia que el hecho de que la
posicin de la pantalla obligue a mantener fija la cabeza durante muchas
horas.
Nunca site tazas, vasos, ni otros recipientes que contengan lquido
sobre el monitor o cerca de l, previniendo un derramamiento accidental
del mismo.
Cuarto tcnico
50
Sala de enfermera
La preparacin en ciertos estudios puede suponer un proceso de ms
de una hora de duracin. En este juega un papel importante la enfermera
del departamento, que es la encargada de controlar la asepsia y la antisepsia del local, del material estril como es el caso de jeringuillas, gasas,
lubricantes, sondas, catteres, pinzas, etc. y provee de todos los medios
necesarios para una actuacin rpida y eficaz, en caso de reacciones
alrgicas en estudios contrastados.
51
Captulo 4
Programacin y parmetros
del estudio
A continuacin, sern descritos todos los pasos que se han de dar
desde que llega el paciente a la sala de exploracin hasta que se obtiene
un registro grfico de la prueba realizada. Por tanto, se marcarn una
serie de pautas que son comunes para todos los estudios en general, aunque individualmente cada uno tenga caractersticas propias.
52
Las personas con claustrofobia pueden sentirse ms cmodas si cierran los ojos durante la exploracin, pues la proximidad del gantry se
vuelve menos problemtica. En muy raras ocasiones, es til la administracin de un sedante suave.
Retirada de todo objeto metlico. Obviamente, con el fin de
evitar artefactos durante un examen, el paciente debe pasar al local de
taquillas y servicios, donde se debe retirar todas las ropas y colocarse la
bata correspondiente antes de pasar a la sala de exploracin. Se debe ser
sistemtico en informarle a cada paciente que deben retirarse previamente todo tipo de prendas, prtesis dentales extrables, etc. Cuando se
trata de una emergencia en la que el paciente se examina con sus ropas,
se debe tener presente apartar los botones, cremalleras u otros objetos
metlicos de adorno de las ropas, antes de efectuar el estudio. En caso de
no detectar la existencia de un objeto metlico, este se localiza al realizar
el topograma y ser retirado antes de comenzar el tomograma.
La programacin del estudio. Antes de realizar cualquier examen de TAC debe tenerse una valoracin del historial mdico y los anlisis de laboratorio del paciente. Es importante que en la hoja de solicitud del examen se haga constar, entre otros datos, si se le han practicado
previamente otros estudios para poder comparar las imgenes nuevas.
Tambin es fundamental poseer informacin sobre ciruga o radioterapia
efectuada anteriormente sobre la regin a explorar, as como los resultados de exmenes radiolgicos previos. Si se desconoce estos aspectos de
la historia clnica, resultar mucho ms difcil hacer un diagnstico diferencial.
Para comenzar el estudio se necesita, adems de identificar al paciente con la correspondiente peticin, una serie de datos que se derivan de
la zona anatmica que se va a estudiar y de la afeccin que se sospecha;
para esto se recurre al criterio del radilogo, quien dar la programacin, es decir, los parmetros especficos, como son la zona concreta de
la anatoma del paciente que se desea estudiar, el grosor e intervalo de
corte, el plano de corte, la administracin o no de contrastes y el tipo
(baritado o hidrosoluble), as como la forma (oral, rectal o intravenoso)
(Fig. 4.2).
Preparacin del paciente. El licenciado u operador del equipo es
el responsable del paciente una vez que este entra en el departamento.
Esta relacin debe estar en consonancia con las normas de tica y deontologa mdica. Las instrucciones que se le den al paciente deben ser
completas, sencillas y escuetas; completas porque el paciente no conoce
la dinmica del servicio; sencillas porque el paciente no comprende los
trminos mdicos, por muy familiares que al operador le parezcan; y
escuetas porque si se abruman con rdenes, suelen olvidar la mayor parte de ellas.
53
En resumen, se debe tener paciencia y elaborar una informacin comprensible, ofrecindole en todo momento profesionalidad para facilitar,
tanto la estancia del paciente en la TAC, como el propio trabajo del
especialista.
Hay una serie de normas que se deben cumplir por lo que se aconseja
seguir este algoritmo de trabajo:
Verificar la informacin procedente de la hoja de solicitud del examen
para asegurarse que coinciden, tanto los datos personales, como el
estudio indicado. La asignacin errnea de pacientes a imgenes puede originar diagnsticos incorrectos.
Si todo est en orden, se pasa a explicarle la prueba de la forma ms
clara posible. Si el estudio requiere la administracin de contrastes, se
pone en conocimiento del paciente. Se le explica lo que se le va a hacer, es decir, en qu consiste el estudio, y se convence de que en todo
momento estar atendido.
Se traslada al paciente al local de taquillas y servicios, en donde debe
desprenderse de las ropas y objetos que pudiera portar, etc., y se le
suministra una bata y en el caso que el estudio necesite preparacin,
se pasa a la sala de enfermera donde se le administra el tipo de contraste requerido, si fuese necesario.
Posicionamiento del paciente
Con el paciente ya preparado para el estudio y en la sala de exploracin, se baja la mesa hasta que este pueda sentarse o situarse fcilmente
en ella y se coloca convenientemente para el examen planificado, utilizando los accesorios que se crean oportunos para mantener la simetra de la imagen y la comodidad del paciente, entre los que se pueden
54
enumerar extensiones del tablero, soportes y cojines, correas de sujecin u otros adaptadores, teniendo especial cuidado cuando examinamos a bebs, nios, pacientes obesos o pacientes que no se estn quietos o tienen lesiones por accidentes, con el fin de evitar lesiones y/o
artefactos por movimiento.
A continuacin, se eleva la mesa (la altura de la mesa se debe ajustar
siempre de forma que la regin de inters sea el centro del campo de
exploracin), se conecta el marcador lser y con el marcador luminoso vertical se centra al paciente y se introduce dentro del gantry,
desplazndolo hasta la posicin del examen a realizar o tambin se
puede alinear la luz de afuera con el punto inicial de exploracin, pulsando a continuacin el botn de offset hasta que la mesa pare
automticamente en la posicin prefijada. Posteriormente, se ajusta a
cero la posicin horizontal de la mesa y se verifica que la posicin del
gantry est vertical para poder realizar el topograma.
Como medida de precaucin, es preciso tener en cuenta que cuando
se desplazan, tanto el gantry como la mesa, el paciente u otras personas pueden sufrir lesiones y por ltimo, es necesario permanecer alertas para que ningn objeto obstruya dicho movimiento. Nunca se debe
colocar al paciente directamente dentro del gantry.
Centrado de la parte a estudiar. Como se explic anteriormente, la posicin del examen vara segn el estudio. Existen muchas pruebas que coinciden en cuanto a la colocacin del paciente (ya sea decbito
supino, prono, etctera) y su diferencia estriba en el centraje de la parte,
que puede variar, tanto en profundidad como en altura, con respecto al
gantry.
El centrado de los diferentes estudios se realiza tomando como referencia la anatoma externa del paciente, pero se debe tener en cuenta que
el sistema de recogida de datos no es como la radiologa convencional.
Es decir, para encontrar la regin anatmica deseada se debe centrar al
paciente, adems de en el plano axial, en el plano coronal (que har que
el campo de visin sea anterior o posterior con respecto al cuerpo).
A continuacin se relacionan los centrados ms comunes, salvo excepciones sujetas a razones patolgicas o anatmicas concretas:
Crneo (peascos, senos, silla turca, etc.): el centrado se realiza a
nivel de la lnea orbitomeatal, variando la angulacin en cada caso
para conseguir el plano ms idneo.
Cuello (columna cervical, laringe, etc.): el centraje en profundidad
con respecto al gantry se fija a nivel de C4, siendo la referencia anatmica superficial la nuez de Adn. El centrado en altura se fijar en
funcin del estudio.
55
Trax (columna dorsal, toracoabdominal, etc.): La referencia anatmica en este caso es la articulacin esternoclavicular.
Abdomen (abdominoplvico, hgado, etc.): el centrado se realiza a
nivel de la apfisis xifoides del esternn.
Columna lumbar: el centraje en profundidad se realiza aproximadamente dos dedos por encima de las crestas iliacas y dado que la columna se encuentra por detrs del plano coronal medio del cuerpo, el
centrado en altura ha de ser posterior para conseguir un campo de
visin adecuado.
Pelvis: se realizar el centrado dos dedos por debajo de las crestas
iliacas. Tambin se puede seguir esta misma pauta para el estudio de
caderas.
Registro del paciente. Una vez que se realiza el centrado de acuerdo
al estudio solicitado, se pasa a la sala de consolas donde se registra al
paciente (en aquellos equipos donde trabajan dos operadores el posicionamiento y el registro del paciente se efectuarn simultneamente) (Fig.
4.3). El trmino "Registro" significa que se debe proporcionar al sistema
toda la informacin necesaria del paciente en la consola de operaciones:
Apellidos y nombre del paciente.
Nmero de identificacin del paciente.
Nmero de identificacin del estudio.
Tipo de estudio que se realiza.
Sexo.
Fecha de nacimiento.
Edad.
Procedencia.
Datos sobre la posicin (supino o prono, caudal o craneal [cabeza o
pies hacia el gantry], etc.).
Tambin aparece el nombre del radilogo que hace el informe y el del
operador del equipo.
Fig. 4.3. Registro del paciente. (1) Apellidos y nombre del paciente; (2) Nmero de
identificacin del paciente; (3) Tipo de estudio que se realiza; (4) Sexo; (5) Fecha de nacimiento;
(6) Edad; (7) Nombre del radilogo que informa; (8) Procedencia; (9) Nombre del operador.
Como algoritmo de trabajo se debe llevar el gantry a 0 una vez concluido un estudio y antes de comenzar otro, cerciorarse de que est en
dicha posicin.
El topograma debe tener un FOV ligeramente ms grande que las
exploraciones siguientes (tomograma), lo que facilita ajustar el FOV de
las exploraciones en espiral o secuenciales que se van a realizar posteriormente. Como se haba explicado, el gantry no puede tener angulacin
para realizar el topograma (Figs. 4.4 a la 4.7).
A continuacin y a modo de ejemplo se describen las regiones anatmicas ms comunes de cada scout o topograma:
Crneo: desde la lnea orbitomeatal hasta la calota.
Senos: desde mandbula inferior hasta la calota.
Cavum: desde C4 hasta la lnea orbitomeatal.
Columna cervical: desde la base del crneo hasta D2.
Columna dorsal, trax: desde C6 hasta L1.
Columna toracoabdominal: desde vrtices pulmonares hasta crestas
ilacas.
Abdomen: desde bases pulmonares hasta crestas ilacas.
Abdominoplvico: desde bases pulmonares hasta snfisis pbica.
Pelvis: desde crestas iliacas hasta snfisis pbica.
Ajustes de parmetros
Adems de los datos anteriormente enumerados e introducidos en la
consola, existe una serie de parmetros que deben ajustarse en cada programacin, dependiendo de la regin anatmica, del carcter de la afec57
cin, del estado del paciente o de todos a la vez. Todos los equipos traen
sus propios programas con protocolos preestablecidos, pero aun as existe
la posibilidad de ajustarlos (Fig. 4.8).
58
Existen otros estudios en los que pudiera interesar una alta resolucin de contraste, por ejemplo, en las exploraciones del hgado. En este
caso la resolucin de contraste cobra mayor importancia, por lo que se
utilizan secciones gruesas para perfeccionar la eficiencia de los fotones y
mantener un nivel de ruido aceptable.
En la prctica diaria se prefieren los cortes gruesos a los cortes finos.
Esto ayuda a aumentar la relacin seal-ruido y a limitar el tiempo de
examen, reduciendo el nmero de cortes con menor irradiacin del paciente. Sin embargo, a veces puede producir los llamados artefactos por
efecto de volumen parcial, estudiados en el Captulo 2. Estos son causados por tejidos de alta densidad u objetos que se proyectan tan slo parcialmente dentro del plano de corte. Un artefacto de este tipo, muy conocido, es el llamado artefacto Hounsfield, que se produce entre los huesos de la fosa posterior.
Ajuste del campo de visin (Field of view). La forma de establecer el FOV es mediante el dimetro en centmetros de la circunferencia en que se muestra la imagen. El FOV debe ajustarse a la regin anatmica en estudio; de esa forma se adapta la matriz utilizada al rea de
inters. Por ejemplo, para un crneo es suficiente un FOV de 25 cm,
mientras que para un abdomen se necesitan normalmente entre 35 y 42 cm.
Un FOV de 25 cm para un abdomen, dejara fuera de la pantalla toda la
periferia de esta zona, y un FOV de 42 para un crneo, dara una imagen
muy pequea que, aunque fuera magnificada posteriormente, resultara
una imagen con menor nitidez de la que se hubiese obtenido de haber
ajustado el FOV al permetro ceflico.
Ajuste del voltaje y la intensidad. Al igual que la radiologa
convencional, la tcnica que se ha de utilizar en cada estudio se ajusta en
60
funcin de la zona anatmica y de las caractersticas del paciente. Actualmente esto no constituye un problema, ya que los equipos modernos
estn equipados con sistemas de correccin de tcnica y en los protocolos del fabricante suele estar preestablecida; no obstante, existe el acceso
para variarla en caso de considerarlo oportuno.
Al examinar regiones anatmicas de mayor absorcin (por ejemplo:
TAC de la cabeza, hombros, columna dorsal o lumbar, pelvis y pacientes
gruesos) es aconsejable emplear niveles ms altos de voltaje adems o en
vez de valores superiores de intensidad. Cuando se escoge mayor voltaje
se endurece el haz de rayos X y puede penetrar ms fcilmente en reas
anatmicas de mayor atenuacin y como efecto colateral positivo, los
componentes de menor energa de la radiacin se reducen, lo que sera
deseable, pues los rayos X de baja energa son absorbidos por el paciente
y no contribuyen a la imagen. Al examinar nios o al realizar seguimiento del bolo de contraste, puede ser aconsejable utilizar un menor voltaje
que el estndar (Fig. 4.10).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
ndice de ventana
Agua
0
Glndula suprarrenal
17
Trasudado
18
Exudado/derrame
25
Rin
30
Pncreas
40
Bazo, msculo
45
Sangre
55
Hgado
65
Glndula tiroides
70
Sangre coagulada
80
Aire
-1000 UH
Pulmn
-700
Grasa
-90
Grasa/tejido conectivo
-15
Hueso esponjoso
130
Hueso compacto
> 250 UH
Variacin
5 UH
7 UH
2 UH
5 UH
10 UH
10 UH
5 UH
5 UH
5 UH
10 UH
10 UH
200 UH
10 UH
65 UH
100 UH
Fig. 4.11. Como se puede apreciar, los niveles de densidad de prcticamente la totalidad de
los rganos parenquimatosos se sitan en el estrecho rango de 10 a 90 UH.
63
Captulo 5
64
Se recomienda, por esta causa, la administracin de medios de contrastes no inicos a los pacientes con historia alrgica.
Premedicacin. Est relacionada con los contrastes yodados en
aquellos pacientes que refieren haber tenido reacciones adversas, pacientes con historia alrgica importante o asmticos, calculndose la dosis en funcin del peso corporal. Para evitar la liberacin de histamina
alrgica inducida por el contraste, la premedicacin debe aplicarse por
va intravenosa, lentamente, de 1 a 2 h antes de la inyeccin de los medios de contrastes. Se han recomendado mltiples y diferentes esquemas, siendo el siguiente modelo uno de los ms aceptados:
Prednisona 50 mg: por va oral, cada 6 h, por tres dosis. La dosis se
inicia 13 horas antes de la inyeccin del medio de contraste.
Difenhidramina 50 mg: va oral. Se administra 1 h antes de la inyeccin del medio de contraste.
Como regla general, los pacientes que necesitan premedicacin por
reaccin previa deben acudir en ayunas.
Siempre debe valorarse el riesgo-beneficio y si existe otra modalidad
diagnstica que ofrezca una adecuada sensibilidad y especificidad, sin
riesgos para el paciente, se debe optar por esta ltima.
Va oral
Concepto: consiste en la toma de un medio de contraste por va oral,
con el objetivo de conseguir una cantidad adecuada de este en el tracto
gastrointestinal para su visualizacin mediante la TAC y as contrastarlo
de las estructuras que le rodean o de lesiones que pudieran confundirse
con asas intestinales.
Procedimiento: el medio de contraste lquido debe de tomarse tras un
ayuno previo y en pequeas cantidades, durante un perodo de 30 a 60 min
antes del comienzo del examen TAC, para permitir la opacificacin de
todo el tracto gastrointestinal. El paciente, por tanto, debe llegar al menos una hora antes de la realizacin de la TAC abdominal.
Para facilitar una correcta eleccin del medio de contraste, se debe
conocer, por la hoja de solicitud del examen, si est prevista una ciruga
a corto plazo o si existe alguna sospecha de perforacin o fstula. En
tales casos, se emplear un medio de contraste hidrosoluble en vez de un
medio de contraste con sulfato de bario. En la prctica diaria se prefiere
la utilizacin, en todos los casos, del medio de contraste hidrosoluble.
Como es lgico, debe retrasarse la realizacin de una TAC abdominal hasta tres das despus de la prctica de un examen baritado convencional (un estudio de esfago, estmago y duodeno, un trnsito intestinal
66
Cuidados de enfermera. La enfermera es quien realiza los cuidados antes, durante y despus del examen; recibe al paciente y le administra el contraste oral, ya sea baritado o hidrosoluble, en la sala de enfermera, teniendo siempre en cuenta la posible duracin del estudio de
otro paciente que ya se encuentra en la sala de exploracin, con el fin de
mantener el flujo de trabajo.
Dosis de contraste oral en pediatra. En el estudio del abdomen
con contraste diluido (1 x 3) por va oral, en pediatra, se han propuesto
las siguientes dosis por edad (tabla 5.1):
Tabla 5.1. Dosis por edad, usando medio de contraste hidrosoluble por va oral (Gastrofin).
Edad
Menos de 1 mes
1 mes a 1 ao
1 a 5 aos
6 a 12 aos
13 a 15 aos
Precauciones y recomendaciones
Se le debe explicar al paciente que no es necesario que retenga la orina.
Es posible que aparezca ocasionalmente diarrea, como nico efecto
secundario posible, ante esta medicacin. Normalmente cede de forma espontnea. Una enteritis o colitis preexistentes pueden agravarse
temporalmente.
La toma del contraste puede ser rpida o lenta, segn desee el paciente o segn le permita su estado. Ello no influye en el resultado final.
En caso de que aparezcan nuseas, es preferible la toma lenta del preparado e incluso, la supresin de alguna de las tomas a forzar su ingestin y que aparezcan vmitos.
Si el paciente est inconsciente, se proceder a la colocacin de una
sonda naso gstrica para administrar el preparado, tras lo cual se ha
de pinzar la sonda. La cantidad de lquido a administrar ser de dos
jeringuillas de 100 cc de agua con 3 cc de contraste cada una, en tres
tomas cada media hora.
Si el paciente tiene una sonda naso gstrica conectada a la bolsa, el
radilogo consultar, junto a su mdico, el historial de su enfermedad
y valorar la posibilidad de administracin del medio de contrate. Por
ejemplo, en pacientes con pancreatitis suele ser muy importante la
administracin del contraste, pero a su vez, resulta muy penosa, porque provoca malestar y vmito con facilidad.
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Va intravenosa
Concepto: consiste en la perfusin de un medio de contraste por va
endovenosa para su visualizacin mediante TAC. El objetivo es conseguir un alto nivel de contraste en el torrente circulatorio para realzar
rganos o sistemas vascularizados y mejorar as la imagen.
Procedimiento: es importante informar al paciente, con el fin de darle seguridad durante el procedimiento, que puede sentir un sabor metlico en la boca y una sensacin de calor en todo el cuerpo, despus de la
administracin del medio de contraste.
Este debe ser administrado mediante una aguja No. 20 G, canalizando preferiblemente una vena antecubital. Cuando la velocidad de inyeccin es mayor de 3 cc/s, se recomienda la utilizacin de una aguja No. 18 G.
La administracin del contraste en tomografa axial computarizada
helicoidal, idealmente debe realizarse con bomba inyectora, puesto que
garantiza una infusin del contraste constante y predecible, logrando
velocidades de inyeccin que manualmente no seran posibles; permite
adems la programacin de protocolos de inyeccin preestablecidos y
acoplados con los protocolos del tomgrafo.
Cuando la inyeccin del medio de contraste se realiza con bomba
inyectora, es necesario monitorizar la fase inicial de infusin para identificar extravasacin del mismo.
En caso de extravasacin del medio de contraste, debe cambiarse el
sitio de puncin, adems, es necesario indicarle al paciente la aplicacin
de medidas locales, como compresas calientes y elevacin de la extremidad afectada.
Fases farmacocinticas. Se han descrito tres fases en las curvas
de captacin del contraste heptico y artico, despus de la administracin intravenosa en bolo del medio de contraste, a saber:
1. Fase arterial (l0 s-60 s): vascular o de bolo que corresponde al perodo
de inyeccin del contraste, equivale en radiologa a la fase
corticomedular renal.
2. Fase de redistribucin (60 s-180 s): corresponde a la "Fase portal" del
hgado, que se caracteriza por una cada rpida del contraste artico,
mientras el contraste heptico se mantiene en una meseta relativa.
Equivale a la fase de "nefrograma renal".
3. Fase de equilibrio (despus de 180 s): ocurre generalmente despus
de 3 minutos, cuando las curvas de captacin heptica y artica se
vuelven paralelas y declinan a una velocidad similar por la filtracin
renal. Equivale a la fase de "excrecin renal".
69
Cuidados de enfermera. La enfermera colabora con el licenciado y el radilogo e interacta con el anestesista, teniendo gran importancia su actuacin en el tratamiento de las reacciones adversas.
Se recomienda que sea una enfermera especializada en cuidados intensivos, preferiblemente una licenciada, pero lo ms importante es que
se le adiestre en el trabajo en TAC en una unidad asistencial con gran
experiencia como las de los hospitales "Hermanos Ameijeiras", "CIMEQ"
y "Calixto Garca", entre otras.
La enfermera debe tener presente los conocimientos de cuidados de
enfermera antes del examen, la preparacin y posologa de los medios
de contrastes; debe tambin estar atenta, durante el examen, a cualquier
llamado del licenciado o el radilogo, as como del anestesista para el
tratamiento de una reaccin alrgica, teniendo todo el instrumental necesario y los cuidados despus del examen, tanto a pacientes hospitalizados, como de consulta externa.
Es muy importante la conducta a seguir ante las diferentes reacciones alrgicas en las complicaciones gastrointestinales (nuseas y vmitos), donde debe colocar al paciente en posicin de decbito lateral para
evitar posibles aspiraciones.
En las complicaciones respiratorias (disnea, asma, estridor,
broncoespasmo, edema larngeo) el paciente se debe colocar en posicin
semierguida.
En las complicaciones cardiovasculares (cada de la presin arterial
acompaada de bradicardia) el paciente debe estar en decbito supino
con las piernas elevadas, se le coloca un ECG y se procede a la
monitorizacin de la presin arterial, si persiste la hipotensin.
En casos extremos, si es necesario, el uso de la respiracin artificial y
el traslado inmediato a la sala de cuidados intensivos.
Precauciones y recomendaciones. Previamente a la realizacin
de la prueba, en el servicio de radiodiagnstico se realizar una entrevista personalizada a aquellos pacientes en los que se utilizar contraste
intravenoso. Tras identificar al paciente, se le debe entregar una hoja
explicativa para que comience a tener informacin acerca de la prueba y
del contraste que se le va a administrar o de lo contrario, hacerle una
explicacin detallada.
Una vez el paciente haya concluido la lectura de la hoja informativa o
haya escuchado la explicacin, se resuelven las posibles dudas que pudiera tener. Debiendo aclararle que la aparicin de una reaccin alrgica al
yodo es algo imprevisible e infrecuente y que en el caso de aparecer cualquier tipo de sntoma, existe un equipo de profesionales que le vigila
constantemente y cuya actuacin es inmediata.
72
Va rectal
Concepto: consiste en la introduccin del medio de contraste a travs del esfnter anal, con el fin de conseguir que la ampolla rectal y la
porcin distal del intestino grueso tengan una cantidad adecuada de contraste para su visualizacin mediante TAC. El uso de la va rectal es
complementario a la administracin del contraste oral.
Por va rectal se asegura que el contraste distienda la parte distal del
tubo digestivo, donde el contraste oral puede no llegar o hacerlo en cantidad insuficiente.
Medios de contraste. Adems de los contrastes mencionados, se
utiliza de forma complementaria el aire como medio de contraste negativo.
Material. Sonda vesical nmero 24 (para adultos), jeringuilla 10 cc,
jeringuilla 100 cc, suero salino 10 cc, lubricante, gasas, pinzas de Kocher.
200 cc de agua, 6 cc de contraste, empapadera y bolsa de orina.
Cuidados de enfermera. A pesar de que el paciente debe llegar al
departamento con la preparacin requerida y en ayunas, en ocasiones se
hace necesario realizarle otro enema evacuante en la sala de enfermera.
Esto es muy comn en pacientes atendidos por consulta externa e injustificada en pacientes ingresados.
El objetivo de la preparacin es limpiar el rgano lo mejor posible, a
fin de eliminar todos los restos de materia fecal y de gases, que pueda
enmascarar pequeos plipos o cnceres.
La preparacin consiste en administrar 3 cucharadas de aceite ricino
(adultos) la tarde anterior al da del enema (contraindicacin:
inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas). Como sustituto se usa el bisacodilo. Para ayudar a limpiar el colon se acostumbra
ponerle al paciente 2 3 enemas de limpieza de 2 L de agua, con una
cucharada de sal comn.
75
Se recomienda realizar el enema con agua tibia, especficamente cuando se sospecha colitis ulcerativa idioptica. El sulfato de bario se prepara
bien batido con agua y un agente suspensor como la dextrana. Al finalizar el estudio, la enfermera debe informar al paciente sobre la coloracin de las heces fecales.
Precauciones y recomendaciones. En los pacientes intervenidos
de cncer de colon, no siempre es posible la administracin de contraste
por va rectal. Hay que consultar su historia clnica y preguntar al paciente si tiene orificio de colostoma. Si es as, tendr un ano disfuncional
al que abocar un saco ciego. Entonces habr que rellenar dicho saco
intestinal lentamente.
En pacientes intervenidos recientemente, se valorar la realizacin o
no de esta tcnica por los posibles riesgos de provocar una dehiscencia
de sutura.
76
Captulo 6
Crneo y cara
En el estudio del crneo y de la cara es posible realizar cortes
coronales, acostando al paciente en decbito prono, hiperextendiendo el
cuello y dando una angulacin al gantry en sentido crneocaudal. Es necesario realizar esta hiperextensin para lograr que la lnea orbitomeatal
quede lo ms paralela posible al plano de la mesa; adems, se debe tener
presente que las posibilidades de angulacin del gantry son limitadas y
que se pueden producir artefactos por su excesiva angulacin. Se recomienda no realizar cortes coronales a pacientes politraumatizados. Es
ms, es recomendable, al realizar los cortes axiales, solamente modificar
la posicin de la cabeza en el plano sagital para lograr proyecciones simtricas, utilizando los accesorios adecuados de sujecin, tanto en la
cabeza (correa de soporte de barbilla, cintas de sujecin de cabeza, almohadillas de fijacin lateral, etc.) como en el abdomen (cinta de sujecin del cuerpo), teniendo como principio bsico no agravar el dao preexistente.
77
TAC de crneo
Regin de estudio. Se estudia desde la base del crneo (lnea
orbitomeatal) hasta la calota (caudocraneal) en cortes axiales.
Topograma. Lateral (Fig. 6.1).
78
Medio de contraste. Los exmenes de crneo se realizan habitualmente sin necesidad de administrar contraste; como se ve en los traumas
o dficit neurolgico sbito donde se har el diagnstico diferencial entre hemorragia e infarto, la utilizacin del medio de contraste tiene como
objetivo conseguir un alto nivel de contraste en el torrente sanguneo
para realzar rganos y sistemas vascularizados, como ocurre en las metstasis intracraneales y tumores. Se recomienda utilizar doble dosis de
contraste con cortes tardos (40 min) en pacientes con VIH.
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TAC de hipfisis
Regin de estudio. Regin selar. Se estudia mediante cortes axiales
y coronales.
Cortes axiales: paciente acostado en decbito supino con los brazos
extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la parte inferior del seno esfenoidal hasta la cisterna supraselar.
Cortes coronales: paciente acostado en decbito prono con la cabeza
hiperextendida y con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo.
Perpendicular a la base de la silla turca, desde la apfisis clinoides
anterior a la posterior. En caso de empastes dentales, inclinar el ngulo de corte para evitarlos.
Topograma. Lateral.
Tcnica. Se realiza con cortes coronales (perpendicular a la lnea
orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la lnea orbitomeatal inferior).
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TAC de rbitas
Regin de estudio. Regin orbitaria. Se estudia mediante cortes
axiales y coronales (Fig. 6.6).
Cortes axiales: desde el borde inferior (borde infraorbital del seno
maxilar) al borde superior de la rbita (borde supraorbital del hueso
frontal).
Cortes coronales: desde el borde anterior (adito de la rbita) al borde
posterior de la rbita.
Topograma. Lateral.
Tcnica. Se realiza en cortes coronales (perpendicular a la lnea
orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la lnea orbitomeatal inferior), con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. En ambos, el
grosor del corte es de 2 mm y Pitch=1.
Reconstruccin de las imgenes. Intervalo de reconstruccin de
2 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH;
amplitud de ventana de 400 UH) para ambos cortes. En los cortes
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TAC de mastoides
Regin de estudio. Ambas mastoides en cortes axiales y coronales.
Axiales: paciente acostado en decbito supino con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la parte inferior de la
mastoides (punta de mastoides) hasta la parte superior del peasco.
Coronales: paciente acostado en decbito prono, con su cabeza
hiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se
estudia, desde el borde posterior de las celdillas mastoideas, hasta la
rama mandibular (cubriendo todo el hueso temporal).
Topograma. Lateral.
Tcnica. Se emplea una cinta de sujecin de cabeza, utilizando, si
son necesarias, las almohadillas de sujecin lateral. El grosor del corte
de 1 mm y desplazamiento de la mesa de 1 mm para un Pitch = 1.
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TAC de cara
Regin de estudio
Cortes axiales: paciente acostado en decbito supino con los brazos
extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia, desde la parte superior de los senos frontales hasta la parte inferior de la mandbula.
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TAC de cuello
Regin de estudio. Desde la base del crneo hasta T2.
Topograma. Lateral.
Tcnica. Paciente acostado en decbito supino. Se debe colocar el
cojn de cabeza y el soporte de rodillas, con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Inmovilizar con correas en caso necesario. Se realiza
mediante cortes axiales y en inspiracin, con un grosor del corte de 3 mm
y un Pitch = 1.
Reconstruccin de las imgenes. Intervalo de reconstruccin de
3 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH;
amplitud de ventana de 400 UH). Si se planea realizar posprocesamiento
en 3D o 2D, las reconstrucciones deben realizarse de 1 mm (aproximadamente 30 % de la colimacin utilizada). Se le debe solicitar al paciente
no tragar durante la realizacin del estudio.
Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 cc
de contraste endovenoso no inico, diluido a un flujo de 2,5 cc/s.
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TAC de trax
Regin de estudio. Desde C6 hasta L1 (desde los vrtices
pulmonares hasta el fondo del saco pleural).
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SOMA
La RMN se ha convertido en la "Regla de Oro" en el estudio de las
partes blandas. Su desventaja es que no visualiza de forma clara las estructuras seas, que son parte importante de la fisiopatologa de esta
entidad, donde es superada ampliamente por la TAC, la que se considera
la tcnica apropiada, especialmente en el estudio de los traumatismos.
Tambin se emplea cuando la RMN est contraindicada o cuando no se
cuenta con ese tipo de equipamiento.
Esqueleto apendicular
TAC de articulacin
esternoclavicular
Regin de estudio. Desde 2 cm por encima de las articulaciones
esternoclaviculares, hasta el tercio medio del esternn. Si se sospecha
fractura de este ltimo, se debe evaluar hasta el apndice xifoides, es
decir, en toda su extensin.
Topograma. Frontal.
Tcnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor del corte
de 3 mm y un Pitch de 1,5.
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Miembro superior
TAC de hombro y escpula
Regin de estudio. Hombro: desde un nivel inmediatamente superior a la articulacin acromioclavicular, hasta el tercio proximal del
hmero.
Escpula: desde un nivel inmediatamente superior a la articulacin
acromioclavicular, hasta el extremo inferior de la escpula.
Topograma. Frontal.
Tcnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte
de 3 mm y un Pitch de 1,5.
Reconstruccin de las imgenes. Intervalo de reconstruccin de
3 mm, con ventana de hueso. Las reconstrucciones con tcnica 2D
(MPR), tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio. Para obtener imgenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estndar, pudindose estudiar las diferentes
tcnicas descritas: de superficie sombreada, proyeccin de mxima intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen gran valor
para la planificacin preoperatorio, que facilita la comunicacin con el
ortopdico y los clnicos (Fig. 6.24).
Durante el examen, los miembros superiores deben permanecer a
ambos lados del cuerpo.
Indicaciones. En el estudio de la patologa tumoral primaria o
metastsica, tanto los tumores de partes blandas como tumores seos,
en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que
nos resulte imposible obtener radiografas adecuadas para el diagnstico; en aquellos estudios radiolgicos negativos en los que persiste la sos-
98
pecha clnica de fractura y como planificacin preoperatoria (localizacin exacta de la fractura y la posicin de los posibles fragmentos).
TAC de muecas
Regin de estudio. Cortes axiales desde el tercio distal del radio y
la ulna, hasta el tercio medio de los metacarpianos. Cortes coronales
desde la parte anterior hasta la parte posterior del carpo.
Tcnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte
de 3 mm y un Pitch de 1,5.
Reconstruccin de las imgenes. Intervalo de reconstruccin de
2 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con tcnica 2D (MPR),
tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio de
las muecas. Para obtener imgenes 3D se debe reconstruir el estudio
con intervalo de 1 mm en ventana estndar, pudindose estudiar las diferentes tcnicas descritas: de superficie sombreada, proyeccin de mxima intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen gran
valor para la planificacin preoperatorio, la cual facilita la comunicacin
con el ortopdico y los clnicos. En el caso de que no se puedan realizar
cortes coronales directos, se utilizan factores ms finos: colimacin
2 mm, Pitch = 1 e intervalo de reconstruccin de 1 mm, para obtener
reconstrucciones coronales y sagitales de gran calidad.
Indicaciones. En el estudio de la patologa tumoral primaria o
metastsica, tanto los tumores de partes blandas como tumores seos,
en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que
resulte imposible obtener radiografas adecuadas para el diagnstico, en
aquellos estudios radiolgicos negativos en los que persiste la sospecha
clnica de fractura y como planificacin preoperatorio (localizacin exacta
de la fractura y la posicin de los posibles fragmentos).
Miembro inferior
TAC de rodillas
Regin de estudio. Desde el tercio distal del fmur hasta el tercio
proximal de la tibia y el peron.
Topograma. Frontal.
Tcnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte
de 3 mm y un Pitch de 1,5.
Reconstruccin de las imgenes. Intervalo de reconstruccin 3 mm
con ventana de hueso. Las reconstrucciones con tcnica 2D (MPR)
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coronales y sagitales deben ser parte integral del estudio de las rodillas,
para definir el grado de escalonamiento de las superficies articulares (platillos tibiales). Para obtener imgenes 3D se debe reconstruir el estudio
con intervalo de 1 mm en ventana estndar, pudindose estudiar las diferentes tcnicas descritas: de superficie sombreada, proyeccin de mxima intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen gran
valor para la planificacin preoperatorio, facilitando la comunicacin con
el ortopdico y los clnicos.
Indicaciones. En el estudio de la patologa tumoral primaria o
metastsica, tanto los tumores de partes blandas como tumores seos,
en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que
resulte imposible obtener radiografas adecuadas para el diagnstico, en
aquellos estudios radiolgicos negativos en los que persiste la sospecha
clnica de fractura y en la planificacin preoperatoria (localizacin exacta de la fractura y la posicin de los posibles fragmentos).
100
Esqueleto axial
TAC de columna cervical
Regin de estudio. Desde el la base del crneo hasta T2.
Topograma. Lateral (Fig. 6.25).
Tcnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acostado en decbito supino. Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, asegurando que el paciente deje caer los hombros y est relajado. Se puede
situar el llamado cojn de cuello por debajo de este y el soporte de rodillas. En el caso de ser necesario, se inmovilizar la cabeza del paciente.
101
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En los tumores benignos (osteoma osteoide, tumor de clulas gigantes, hemangioma, quiste seo aneurismtico).
En los tumores malignos (mieloma, condrosarcoma, cordoma, linfoma).
Las metstasis lticas (pulmn, riones, mamas y tiroides), blsticas
(prstata, mama, colon) y mixtas (mama, pulmn, prstata y vejiga).
La mayora de las metstasis en la columna vertebral se producen va
hematgena y no suelen afectar los discos intervertebrales.
En las Figs. 6.29 y 6.30 se estudia la columna lumbar con un protocolo que toma los espacios intervertebrales de L4-L5 y L5-S1 comenzando con algunos cortes por encima y por debajo de ambos discos y con los
haces paralelos a dichos espacios y por tanto con ngulos diferentes de
estudio en cada caso. De esto resulta que va a quedar una zona que no
vamos a estudiar donde podra existir una lesin que pasaremos por alto
y, por tanto, el radilogo pudiera omitir un diagnostico. Este tipo de
protocolo era muy usado en los inicios de la TAC en aquellos equipos
convencionales que realizaban los cortes uno a uno con tiempos de estudio largos. Con la aparicin de los modernos equipos helicoidales este
105
tipo de protocolo ha quedado obsoleto, nombrndose por algunos autores como protocolo inadecuado.
En las Figs. 6.31 y 6.32 se examina la columna lumbar con un protocolo que estudia, desde el borde inferior del cuerpo vertebral de L-4,
hasta el borde superior del cuerpo vertebral de S1, con cortes perpendiculares, es decir, con una angulacin del gantry de cero grado, con tcnica helicoidal y donde se va a irradiar todo este segmento sin que queden
zonas sin estudiar, como ocurre con el protocolo anterior. Este caso se
conoce como protocolo adecuado y permite estudiar una estenosis del
canal o una patologa discal (fragmentos libres intrarraqudeos) no apreciable en el estudio anterior.
106
MieloTAC
Es una tcnica importante en aquellos casos en que la RMN est
contraindicada o no exista ese equipamiento.
El contraste yodado que se utiliza es el Iopamiro-300, de fcil y rpida
absorcin.
Debe realizarse previamente una mielografa. El contraste se introduce en el espacio subaracnoideo, de modo preferencial mediante una
puncin en la regin lumbar, previa asepsia y antisepsia de la zona. El
lquido cfalorraqudeo (LCR) obtenido se enva al patlogo para ser
examinado desde el punto de vista bacteriolgico, citolgico e
inmunolgico. Debe evaluarse la velocidad de salida del LCR, sobre todo
en los casos de bloqueo del canal. Posteriormente, se pasan varios
mililitros de contraste, en dependencia de la regin del canal espinal que
se desea estudiar y bajo control fluoroscpico continuo se visualiza el
deslizamiento y comportamiento de la columna de contraste, obtenindose
finalmente varias radiografas en diferentes proyecciones (frontal, oblicua, lateral, Pancoast, en decbito prono, de pie o en posicin invertida)
para un diagnstico definitivo.
Posteriormente se realizan los cortes tomogrficos en la regin ya
sospechada por la mielografa realizada, lo que permitir un diagnstico
ms exacto, sobre todo luego de la introduccin de la TAC helicoidal
con su posibilidad de reconstrucciones tridimensionales. Con esta tcnica se pueden delinear muy claramente los tejidos seos y blandos, las
races en el receso lateral, las dimensiones del canal, los osteofitos, la
hipertrofia de ligamentos y los discos herniados y es muy til en los casos
en que se combina la estenosis crnica con hernia aguda del disco. Detecta las cicatrices posquirrgicas compresivas, el edema de las races y
todo tipo de tumores extradurales en el canal.
La mieloTAC valora:
El comportamiento de las lesiones.
El grado de compromiso de la mdula espinal y del LCR.
El estadio de estas lesiones.
Indicaciones. Traumatismos; bloqueo total o parcial del canal
raqudeo; sospechas de hernias discales; lesiones qusticas; tumores primitivos y metastsicos; rectificacin de la lordosis; escoliosis;
espondilolistesis; mielopatas espondilticas.
107
Captulo 7
Tratamiento de la imagen
en tomografa axial
computarizada
La aplicacin de la informtica en la TAC permite que con un solo
estudio se puedan observar rganos y estructuras de diversa densidad,
utilizando los diferentes parmetros y tratamiento de imgenes. El tratamiento de la imagen o posprocesamiento, comprende cualquier tipo de
manipulacin y evaluacin de los datos almacenados en el sistema.
Resolucin espacial
La resolucin espacial describe el grado de borrosidad o indefinicin
presente en la imagen y se describe como la habilidad que tiene el equipo de
discriminar objetos pequeos de diferentes densidades, que estn ubicados
108
muy prximos. Si la resolucin espacial es insuficiente, entonces los objetos pequeos que se encuentren muy prximos aparecern en la pantalla como un solo objeto.
La resolucin espacial se divide en:
Funcin de esparcimiento del punto.
Funcin de esparcimiento de una lnea.
Funcin transferencial de modulacin.
Funcin de esparcimiento del punto (Point Spread Function).
La funcin de esparcimiento del punto se emplea para caracterizar de
forma grfica el comportamiento de la resolucin espacial del sistema
(respuesta al impulso). Esta describe la indefinicin que resulta cuando
un punto en el objeto no se reproduce fielmente como un verdadero
punto en la imagen y da como resultado un efecto de borrosidad, entonces el punto se extiende hacia fuera formando un crculo medible.
Funcin de esparcimiento de una lnea (Line Spread
Function). Describe la indefinicin que resulta cuando una lnea o una
abertura en el objeto no se reproduce fielmente como una verdadera
lnea o una abertura en la imagen.
Esta indefinicin da como resultado una imagen que se extiende ms
all de la ubicacin real de la lnea o la abertura en el objeto.
Funcin transferencial de modulacin (Modulation Transfer
Function). Mide la resolucin espacial del sistema mediante la descomposicin del objeto en sus componentes de frecuencia.
En la medida que la frecuencia espacial se incrementa, disminuye la
habilidad de resolver espacialmente los pares de lneas de forma individual, hasta que en cierto punto la curva alcanza el valor de cero.
Los parmetros que afectan la resolucin espacial en las imgenes
tomogrficas son los siguientes:
Tamao del punto focal: el tubo produce los rayos X a partir de una
pequea rea que se encuentra en el nodo, conocida como punto focal
(focal spot). Los tubos de rayos X poseen un punto focal fino y un punto
focal grueso. Al igual que en la radiografa convencional, la mejor definicin se obtiene con el llamado foco fino, de esta manera sucede que el
foco grueso decrece la resolucin espacial y el foco fino la incrementa.
Apertura del detector: un factor limitante en la obtencin de una
buena resolucin espacial es el rea de la cara del detector, que est
expuesta a la radiacin atenuada. Con detectores ms pequeos se pueden visualizar objetos ms pequeos sin incrementar la energa (kV) ni
la dosis (mAs) de radiacin. Menores aperturas de los detectores provocan sumas de rayo ms estrechas, con lo que se consigue visualizar objetos ms pequeos. Como resultado, menores aperturas de los detectores
permiten una mayor resolucin espacial.
109
centro del campo de exploracin, a excepcin de los exmenes de la aorta y de la trquea, que constituyen una excepcin a esta regla, ya que no
deben situarse en el centro mismo del Scanfield para evitar los llamados
artefactos de anillo. La resolucin espacial es mayor para las regiones
del paciente ms cercanas al centro, por lo que se hace necesario, al igual
que en radiologa convencional, centrar la zona a estudiar.
Resolucin de contraste
En la TAC, la resolucin de contraste se describe como la habilidad
que tiene el sistema de imgenes para discriminar pequeos cambios de
densidad. Estos cambios de densidad son aplicables a objetos pequeos
(tpicamente de 2 a 3 mm) que varan ligeramente en densidad, con respecto a la densidad del ambiente en el que se localizan y a la diferencia de
densidad existente entre dos objetos cercanos.
Los parmetros que afectan la resolucin de contraste en las imgenes tomogrficas son los siguientes:
Sensibilidad: los detectores de los tomgrafos deben ser capaces de
discriminar pequeas diferencias de atenuacin de los rayos X, lo que es
requerido para poder distinguir pequeas diferencias de densidades de
los tejidos. Detectores con alta sensibilidad permiten lograr mejor resolucin de contraste.
ngulo de adquisicin: como se ha visto, es el ngulo medido desde
el comienzo de la adquisicin (Start-of-field) hasta que concluye la misma (End-of-field). Reduciendo el ngulo de adquisicin, tambin se reduce el tiempo para realizar un corte; adems, se elimina la sobre-exploracin, que se emplea para reducir artefactos producidos por movimiento. Debido a que los artefactos reducen, tanto la resolucin espacial como
la resolucin de contraste, entonces ambas resoluciones se reducirn si
se disminuye el ngulo de adquisicin.
Espesor del corte: cortes ms finos permiten lograr una mayor resolucin espacial, pero disminuyen la resolucin de contraste y viceversa.
Espesores de corte ms gruesos permiten que mayor cantidad de radiacin X atenuada alcance los detectores, mejorando la resolucin de contraste. Concluyendo, espesores de corte finos producen baja resolucin
de contraste.
Salida del tubo de rayos X: la cantidad de radiacin que sale del tubo
de rayos X es proporcional a la corriente (mA) que fluye por el mismo,
al tiempo de la exposicin en segundos. El producto, como se conoce, es
medido en mAs. Si se incrementan los valores de mAs, se incrementa la
resolucin de contraste.
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Recogida de datos
La energa se obtiene con el tubo de rayos X y su consiguiente generador (similares a los equipos de rayos X convencionales), produciendo
un haz de rayos marcadamente colimado que se llamar energa primaria; las estructuras que son atravesadas por este haz absorben una cantidad de energa proporcional a su coeficiente de atenuacin. La energa
que emerge tras atravesar el cuerpo se denomina radiacin atenuada. El
coeficiente lineal de atenuacin depende de varios factores, como la densidad del objeto, su nmero atmico y su espesor.
Los detectores son los encargados de recoger la seal que proporciona
la radiacin atenuada (Fig. 7.1).
Fig. 7.1. Detectores. (1) haz de rayos X; (2) los detectores convierten la radiacin atenuada
en voltaje; (3) el voltaje de los detectores se ha convertido en datos digitales (Raw Data).
Reconstruccin de la imagen
En la exploracin se han ido midiendo las atenuaciones de hileras de
voxels. Los diferentes tonos de grises de la imagen dependen de los coeficientes de atenuacin lineal de los tejidos. Cuando el computador TAC
procesa los coeficientes de atenuacin lineal relativos de cada voxel, los
normaliza a un material de referencia; al agua se le otorga el valor 0, a los
valores extremos de densidad de tejido humano se les asignan valores
que van desde -1,000 para el aire, hasta +1,000 para el hueso (estos
valores pueden variar en funcin del equipo).
113
El aire es representado en negro y el hueso en blanco. Desde el blanco al negro hay una escala de grises que el ojo humano no es capaz de
distinguir. Esta deficiencia natural del ser humano el equipo la suple
mediante la densitometra (medicin de densidad).
Cuando se realiza la reconstruccin de la imagen se pueden modificar los planos de corte, teniendo en cuenta que cualquiera de ellos que
sea seleccionado dentro del volumen explorado, coincide en un solo punto con la espiral y que si se realizara la reconstruccin de la imagen partiendo directamente de los datos obtenidos al girar el tubo 360, entonces la imagen resultante tendr baja calidad debido a los artefactos producidos por el movimiento.
La reconstruccin de la imagen a partir de los datos de la exploracin
volumtrica se realiza interpolando las lecturas que se encuentran hasta
180 o hasta 360, antes y despus de la posicin del plano de corte seleccionado.
Existen 2 formas de seleccionar un plano de corte:
Reconstruccin ancha (wide): la reconstruccin de la imagen utiliza,
para la interpolacin, los datos puntuales de todas las proyecciones que
se encuentran a 360, antes y despus, con respecto al plano de corte
seleccionado. Estos son algoritmos fciles de implementar y slidos con
respecto a la calidad de la imagen, pero tienen la desventaja que tienden
a ensanchar fuertemente los perfiles de los cortes.
Reconstruccin Delgada (slim): la reconstruccin de la imagen utiliza, para la interpolacin, los datos puntuales de todas las proyecciones
que se encuentran a 180, antes y despus, con respecto al plano de corte
seleccionado. Esto significa que todos los detalles del objeto son
visualizados desde dos direcciones opuestas durante una rotacin de 360.
Como resultado, se mejora la resolucin espacial en la direccin del eje Z
y se logran menores espesores de corte.
Para lograr una imagen, el equipo realiza toda una serie de operaciones que es importante conocer para la interrelacin con el electromdico
y alargar la vida til del equipo; a continuacin se explican de forma muy
general y comprensible.
El preprocesado. Incluye todas las correcciones llevadas a cabo
para preparar las mediciones del rastreo para su reconstruccin, por ejemplo: correccin para la corriente oscura, dosis de salida, calibracin, correccin del canal, endurecimiento del haz y errores del espaciamiento.
Estas rectificaciones se realizan para reducir al mximo las pequeas
variaciones inherentes a los componentes de la cadena de imagen que se
encuentran en el tubo y los detectores.
Este proceso comienza cuando se escanea la seccin transversal del
paciente, obtenindose un gran nmero de voxels y es a partir de ah que
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Presentacin de la imagen:
grficos de densidad
Una vez terminado el estudio, a veces es necesario realizar una serie
de cambios en beneficio del diagnstico, mediante tcnicas de reconstruccin, con el objetivo de lograr cortes coronales, sagitales u otros
mltiples, sin exposicin adicional para el paciente y realizar determinados tratamientos que permitan obtener datos de inters, entre los que se
pueden nombrar:
Medicin de densidades.
Medicin de ngulos.
Reconstrucciones en distintos planos al corte original.
Medicin de densidades (densitometra). La computadora calcula los niveles de densidad media de todos los voxels, obteniendo tambin la desviacin estndar. Debe ponerse especial cuidado en no pasar
por alto los artefactos por endurecimiento del haz o beam hardening o
los efectos de volumen parcial que pueden proporcionar falsos resultados sobre la densidad de ese voxel. Los efectos de volumen parcial aparecen cuando las estructuras no ocupan todo el grosor de un corte, los
ejemplos son mltiples y entre ellos se puede citar cuando una seccin
incluye parte de un cuerpo vertebral y parte de un disco, en este caso se
producir una mala definicin de la anatoma. Ocurre de igual forma si
un rgano disminuye su tamao dentro de un corte. Es la razn de la
mala definicin de los polos renales, de los lmites de la vescula o de la
vejiga urinaria.
Por esta razn, el licenciado auxiliado del radilogo debe determinar
el grosor de la imagen.
Si una masa no se extiende por todo el grosor de un corte, la
densitometra incluir tejido adyacente a ella. Slo ser correcta la medicin de la densidad de una masa si ocupa todo el espesor del corte, pues
as ser ms probable que las mediciones incluyan slo la masa.
Cuando se vaya a analizar el fluido de la cavidad pleural y no exista la
certeza de si es un derrame pleural o un hemotrax, la medida de la
densidad del lquido permitir aclarar el diagnstico diferencial. Lo mismo podra aplicarse ante lesiones focales del parnquima heptico o renal. Sin embargo, no es aconsejable efectuar mediciones de voxels nicos, pues esos datos estn sujetos a fluctuaciones estadsticas que pueden hacer poco fiable su atenuacin. Proporciona mayor exactitud
colocar una ms amplia regin de inters (ROI: Region of Interest)
que contenga varios voxels, sobre una lesin focal, una estructura o una
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Tcnica de 3D
Maximum Intensity Projection (proyeccin de mxima intensidad) (MIP). Es un mtodo matemtico de visualizacin en 3D que extrae los vxeles de mayor absorcin. Estos vxeles son seleccionados
desde distintos ngulos mediante bloque de datos y son proyectados como
una imagen 2D. El efecto 3D se obtiene variando, en pequeos sectores
escalonados, el ngulo de proyeccin y viendo entonces las imgenes reconstruidas en sucesin rpida (por ejemplo, en modo "cine"). Este procedimiento tambin se emplea para examinar los vasos sanguneos realzados por el contraste (Fig. 7.6).
Minimum Intensity Projection (proyeccin de mnima intensidad) (MinIP). Es un mtodo matemtico de visualizacin en 3D, semejante a la MIP, pero con visualizacin de los vxeles de menor absorcin.
Tcnica de exposicin de superficie sombreada (Shaded Surface
Display) (SSD). En esta tcnica de visualizacin para la construccin de
superficies en 3D slo se consideran los vxeles cuyos valores excedan
un valor umbral definido, mostrndose la superficie de un rgano o hueso que ha sido definida en unidades Hounsfield por encima de un determinado valor umbral. El ngulo de visin, as como la localizacin de la
hipottica fuente de luz (a partir de los cuales la computadora calcula el
sombreado) son cruciales para obtener reconstrucciones ptimas (Fig.
7.7).
Es muy til para planear la ciruga, en caso de lesin traumtica de la
columna vertebral, y determinar si algn fragmento seo ha protruido el
canal espinal.
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Captulo 8
Mquinas de revelado
El sistema de almacenamiento y grabacin de los estudios o imgenes, anteriormente explicadas, no existen en todas las instituciones del
pas, a pesar de los grandes esfuerzos y recursos que realiza el MINSAP.
Por lo que hace falta, adems, grabar el estudio en una pelcula que sirva
de soporte grfico al radilogo para realizar el informe y como documento que se remita al especialista que solicita la exploracin y se archive con la historia del paciente.
Existen dos sistemas:
1. Sistema convencional. Prcticamente en desuso en Cuba. Es un sistema
fotogrfico mediante el cual, una vez elegido el formato, se impresionan
las imgenes en pelculas radiogrficas de alta definicin con emulsin
por una sola cara. Tras este proceso se llevan al cuarto oscuro en un
portapelculas para su posterior revelado.
2. Sistema lser. Los avances de la ciencia han hecho evolucionar los
sistemas de procesado y revelado de pelculas, de manera que el sistema
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Componentes, mantenimiento
y funcionamiento
Se har referencia a la reveladora lser por ser la que actualmente se
utiliza.
Componentes:
Terminal de mando: conecta la reveladora a la consola; con ella podemos transferir los datos de una imagen a la reveladora. Hace posible la
seleccin de diferentes mens en el formato de pelculas, permite la
alternancia del orden de los datos, borrado de imgenes y exposicin
de las pelculas.
Mdulo lser: transfiere las seales dirigidas desde la terminal de mando
a la reveladora lser, almacenando imgenes en una memoria hasta
completar la radiografa. Toda esta informacin se recoge en la pelcula mediante un sistema de impresin lser.
Dispensador de pelculas: aqu se recogen las pelculas impresionadas,
las que sern transportadas a la procesadora para su perfecto revelado.
Procesadora: est formada por:
y 2 tanques de revelador.
y 1 tanque de fijador.
y 1 tanque de agua de lavado.
y 1 tanque intermedio.
y Secador infrarrojo y ventilador.
Es el mismo procedimiento de todos los equipos de revelado convencionales: se procede al revelado, fijado y secado de la imagen, siendo la
radiografa transportada por un sistema de rodillos.
Mantenimiento: la limpieza es fundamental para la calidad ptima de
la radiografa. Los lquidos han de estar en perfecto estado y sin dudas, el
radilogo sabe que debe cuidar los equipos tiles, en su trabajo, para que
este sea reconocido lo mejor posible.
Funcionamiento: esta reveladora permite el registro de los estudios
realizados por cualquier sistema de radiodiagnstico. Su funcin es la
recogida de seales y su registro grfico, es decir, tanto las imgenes que
127
128
Tipos de pelculas:
Pelcula de alta definicin con emulsin por una sola cara.
Pelcula lser convencional.
Pelcula lser de revelado en seco (Dry view).
Telemedicina
Actualmente existe una verdadera revolucin, en cuanto a la visualizacin de las imgenes, con los sistemas de transmisin de imgenes en
la red intraimagenolgica, intrahospitalaria y de telemedicina (Tele Radiologa).
La primera referencia sobre telemedicina fue encontrada en 1924,
cuando la revista "Radio News" estableci la posibilidad de su implantacin en la prctica mdica. No es hasta 1980 que se instala una unidad
real operativa dado que, con independencia del hardware adecuado, es
imprescindible un complejo software de comunicaciones y un protocolo
de las mismas con los correspondientes algoritmos de compresin, sin
los que el envo de imgenes supone un costo excesivo en "trfico" de
lneas y tambin de tiempo, haciendo el sistema no apto, o poco til, para
diagnsticos en tiempo real.
El desarrollo de la informtica y las comunicaciones ha posibilitado
la generalizacin de esta tecnologa en todas las esferas de la sociedad, al
hacerlas ms baratas y asequibles, y la salud no es una excepcin. Las
redes pueden considerarse un resultado de este desarrollo y continan
evolucionando a pesar de las limitaciones.
Actualmente existen 4 tipos de tecnologas de comunicacin:
1. La tecnologa del "par de cobre".
2. La tecnologa de fibra ptica.
3. La tecnologa inalmbrica.
4. La tecnologa por satlite.
La tecnologa del "par de cobre". El "par de cobre" es parte del
soporte fisicoelctrico de la tecnologa convencional desarrollada por la
telefona desde el ao 1876 y utiliza el clsico hilo conductor doble, que
en la actualidad se deriva a tierra y que fue diseado solo para voz, con
una marcada limitacin de transmisin y una frecuencia que oscila entre
los 300 a 3 400 Hz. La configuracin inicial fue paulatinamente reemplazada por la conexin fsica de un nmero X de abonados, con la denominada "SU central local", formando lo que se conoce como Red de Acceso
Bsico o Red Telefnica Bsica (RTB).
129
Redes
El surgimiento de las redes fue motivado entre otros factores, por la
necesidad de intercambio de informacin entre diferentes instituciones
docentes y asistenciales. No obstante, hace algunos aos no era comn la
utilizacin de las redes en la salud pblica cubana, debido al elevado
costo de instalacin y mantenimiento y a la preparacin tcnica requerida para su utilizacin.
Red intraimagenolgica. Est diseada para el soporte de las operaciones clnicas y administrativas de un departamento de imagenologa
y entre sus funciones est el reducir la sobrecarga administrativa y mejorar la calidad y eficiencia del servicio, manejando la informacin de pacientes, reportes, planificacin de estudios y gestin de pelculas
radiogrficas.
Red intrahospitalaria. Es el sistema de gestin computarizado que
maneja tres categoras de tareas en un entorno hospitalario:
1. Soporte para las actividades clnicas y mdicas del paciente en el
hospital.
2. Administracin de las transacciones diarias del hospital (financieras,
personal, camas, etc.).
3. Evaluacin del desempeo, los costos del hospital y la proyeccin
estratgica.
Como se puede apreciar, almacenan y gestionan informacin sobre
las operaciones del hospital, los datos demogrficos de los pacientes y su
movimiento por la institucin en cada momento.
Si la informacin va dirigida a una red diferente (telerradiologa o
telemedicina), la trama debe llegar a un dispositivo de interconexin de
redes (router, gateway, bridges), que decidir, en dependencia de su capacidad, el camino que debe seguir la trama. Por eso es imprescindible
que el paquete lleve la ruta de destino y que esta contenga, adems de la
direccin que identifica al nodo, la direccin que identifica la red a la que
este pertenece (Fig. 8.3).
131
Telerradiologa
Diagnstico radiolgico a distancia entre cuyos componentes se pueden mencionar:
Dispositivo de adquisicin de imgenes.
Captura de imgenes.
Reformateo de la imagen (JPEG a DICOM).
Transmisin.
Almacenamiento.
Visualizacin.
Reporte.
El uso de este en todo lo referente a imgenes mdicas esta dado en:
Promover la transmisin de imgenes digitales multimodales.
Desarrollar los sistemas de almacenamiento y transmisin de imgenes (PACS).
Facilitar el desarrollo de bases de datos distribuidas de imgenes mdicas.
Estas imgenes permanecen en formato digital y pueden ser enviadas
hasta la consulta del mdico, que remiti el examen con el informe adjunto a un profesor para consultar casos dudosos o para cualquier otro
fin, en cualquier parte del territorio nacional e incluso, al resto del mundo.
La imagenologa digital es el empleo de nuevas tecnologas digitales
para la adquisicin, visualizacin y procesamiento de imgenes, para su
utilizacin en el diagnstico mdico, en sustitucin de los mtodos convencionales que utilizan filmes o papel para la representacin de las imgenes.
La imagen digital no es ms que la representacin numrica, en un
dispositivo o accesorio de computadora, de una imagen, en la que cada
color se representa por un cdigo numrico que lo identifica de forma
nica.
132
133
Captulo 9
La proteccin radiolgica
en tomografa axial
computarizada
Desde los primeros estudios sobre los rayos X y los minerales
radiactivos se observ que la exposicin a niveles elevados de radiacin
puede causar daos clnicamente identificables a los tejidos del cuerpo
humano. Adems, prolongados estudios epidemiolgicos de las poblaciones expuestas a las radiaciones, especialmente de los supervivientes
de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki, ocurridos en el
Japn en 1945, han demostrado que la exposicin a la radiacin puede
tambin provocar, en forma diferida, enfermedades malignas. Es, pues,
esencial que las actividades que implican exposicin a la radiacin, tales
como la produccin y el empleo de fuentes y materiales radiactivo, as
como la explotacin de instalaciones nucleares, incluida la gestin de
desechos radiactivos, se sometan a ciertas normas de seguridad para proteger a las personas expuestas a la radiacin.
Esta y las sustancias radiactivas existen de manera natural y permanente en el medio ambiente y en consecuencia, los riesgos derivados de
la exposicin a la radiacin solo pueden restringirse, pero no eliminarse
por completo. Adems, se ha generalizado el empleo de la radiacin de
origen artificial. Las fuentes de radiacin son indispensables para la moderna atencin de salud: los materiales mdicos desechables, esterilizados por irradiacin intensa, son de gran utilidad en la lucha contra las
enfermedades; la radiologa es un instrumento fundamental de diagnstico, la radioterapia es un elemento habitual del tratamiento de las enfermedades malignas. La utilizacin de la energa nuclear y las aplicaciones
de sus subproductos, es decir, la radiacin y las sustancias radiactivas,
siguen aumentando en todo el mundo. Las tcnicas nucleares encuentran aplicaciones crecientes en la industria, la agricultura, la medicina y
muchos campos de la investigacin, beneficiando a cientos de millones
de personas y ofreciendo empleo a muchos trabajadores en las profesiones conexas. La irradiacin se emplea en todo el mundo para conservar
los alimentos y reducir su desperdicio y las tcnicas de esterilizacin se
utilizan para erradicar insectos y plagas portadores de enfermedades. La
radiografa industrial se usa habitualmente, para examinar soldaduras,
detectar fisuras y prevenir la rotura de construcciones mecnicas.
134
Efectos de la radiacin
La exposicin a dosis elevadas de radiacin puede causar efectos tales como nuseas, enrojecimiento de la piel o, en los casos graves,
sndromes ms agudos que se manifiestan clnicamente en los individuos
expuestos poco tiempo despus de la exposicin. Dichos efectos se denominan "efectos determinsticos", porque su aparicin es segura si la
dosis rebasa un nivel umbral. La exposicin a la radiacin puede tambin
producir efectos somticos tales como enfermedades malignas, que se
manifiestan tras un perodo de latencia y pueden ser detectables
epidemiolgicamente en una poblacin; se supone que tales efectos se
producen en toda la gama de dosis, sin nivel umbral. Asimismo, en poblaciones de mamferos se han detectado estadsticamente efectos hereditarios resultantes de la exposicin a la radiacin y se supone que tambin se dan en las poblaciones humanas. Estos efectos, epidemiolgicamente desechables (enfermedades malignas y efectos hereditarios),
se denominan "efectos estocsticos" por su naturaleza aleatoria.
135
Los efectos determinsticos son resultado de procesos diversos, principalmente de muerte celular y demora en la divisin celular, causados
por la exposicin a altos niveles de radiacin. Si son lo suficientemente
amplios, pueden deteriorar la funcin del tejido expuesto. La gravedad
de un efecto determinista dado en un individuo expuesto, aumenta con la
dosis por encima del umbral de aparicin del efecto.
Los efectos estocsticos pueden presentarse cuando una clula irradiada no muere, sino que se modifica. Las clulas modificadas pueden, al
cabo de un proceso prolongado, degenerar en cncer. Los mecanismos
de reparacin y defensa del organismo hacen que tal desenlace sea muy
improbable para las dosis pequeas; ahora bien, no hay prueba alguna de
que exista una dosis umbral por debajo de la cual sea imposible la produccin de un cncer. La probabilidad de aparicin del cncer aumenta
con la dosis, pero la gravedad de un eventual cncer resultante de la
irradiacin, es independiente de la dosis. Si la clula daada por exposicin a la radiacin es una clula germinal, cuya funcin es transmitir
informacin gentica a la progenie, es concebible que en los descendientes del individuo expuesto se manifiesten efectos hereditarios de diversos tipos. Se supone que la probabilidad de los efectos estocsticos es
proporcional a la dosis recibida, sin dosis umbral.
Adems de los efectos mencionados, pueden producirse otros efectos sobre la salud de los nios a causa de la exposicin del embrin o feto
a la radiacin. Entre estos cabe mencionar una mayor probabilidad de
leucemia y en caso de exposicin por encima de distintos valores de la
dosis umbral, durante ciertos perodos del embarazo, retraso mental y
deformaciones congnitas graves.
Puesto que se supone que incluso para las dosis ms bajas existe una
pequea probabilidad de aparicin de efectos estocsticos, las normas
son aplicables en toda la gama de dosis, con el fin de reducir todo detrimento por radiacin que pueda producirse. Las mltiples facetas del
concepto de detrimento por radiacin hacen poco conveniente adoptar
una sola magnitud para representarlo. En consecuencia, las normas se
basan en el concepto de detrimento recomendado por la CIPR que, en lo
tocante a los efectos estocsticos, engloba las siguientes magnitudes: la
probabilidad de un cncer mortal atribuible a la exposicin a la radiacin, la probabilidad ponderada de contraer un cncer no mortal, la probabilidad ponderada de efectos hereditarios graves, y el periodo de vida
que se pierde si sobreviene el dao.
podr predecir, aunque con cierto grado de incertidumbre; estas exposiciones previsibles se denominan en las normas "exposiciones normales".
Tambin pueden contemplarse escenarios en los que haya posibilidades
de exposicin, pero ninguna certidumbre de que tal exposicin tendr
lugar efectivamente. Estas exposiciones, que no son de esperar pero s
posibles, se denominan "potenciales". Las exposiciones potenciales pueden convertirse en exposiciones reales si la situacin inesperada se produce efectivamente, por ejemplo a consecuencia de fallas de equipos, de
errores de diseo o explotacin, o de alteraciones imprevistas de las condiciones ambientales, por ejemplo, en un emplazamiento de evacuacin
de desechos radiactivos. Si es posible prever la ocurrencia de tales sucesos, se puede estimar la probabilidad de que ocurran y la consiguiente
exposicin a la radiacin.
El medio que se especifica en las normas para controlar las exposiciones normales es la restriccin de las dosis recibidas. El principal medio para controlar las exposiciones potenciales es el buen diseo de las
instalaciones, el equipo y los procedimientos de explotacin, lo que tiene
como fin restringir la probabilidad de que ocurran sucesos que pudieran
producir exposiciones no planificadas y restringir la magnitud de las exposiciones que pudieran producirse si ocurrieran tales sucesos.
Las exposiciones a la radiacin que contemplan las normas son la
exposicin, tanto normal como potencial, de los trabajadores en el ejercicio de sus ocupaciones, la de los pacientes en las actividades de diagnstico o de tratamiento y la de los miembros del pblico que puedan ser
afectados por una prctica o una intervencin. En las situaciones de intervencin, la exposicin puede ser crnica o, en algunos casos de emergencia, temporal. As pues, las exposiciones se dividen en: "exposiciones
ocupacionales", que se sufren en el trabajo y principalmente como resultado del trabajo; "exposiciones mdicas", que consisten principalmente
en la exposicin de los pacientes en las actividades de diagnstico o de
tratamiento y "exposiciones del pblico" que abarcan todas las dems
exposiciones.
En el organismo humano se pueden considerar de alta radiosensibilidad los linfocitos, las clulas inmaduras de la mdula sea y las clulas del epitelio intestinal; de considerable radiosensibilidad las clulas
del cristalino, de las paredes estomacales, del esfago, la boca y la piel;
de radiosensibilidad intermedia las clulas del hgado, del rin, los pulmones y la tiroides; y de baja radiosensibilidad las clulas rojas de la
sangre, las clulas musculares, seas y nerviosas.
Los tejidos pueden mantener su funcionamiento con la prdida de un
determinado nmero de clulas. En los tejidos proliferantes, la divisin
celular atena estas prdidas; sin embargo, cuando los daos producidos
por las radiaciones son de tal magnitud que el nmero de clulas que
mueren es muy elevado y no hay compensacin por la renovacin celular, el tejido no puede mantener su funcionamiento. Este tipo de efecto
se denomina "efecto determinstico" y si ocurre en un tejido vital puede
producir la muerte.
Efecto determinstico
Como se ha explicado, los efectos de las radiaciones se clasifican en
determinsticos y estocsticos.
Son determinsticos aquellos efectos que se producen a partir de una
dosis denominada umbral, la severidad y la frecuencia de estos efectos
aumenta con la dosis y la tasa de dosis.
El nmero de clulas afectadas influye proporcionalmente en la severidad del efecto. Se pueden producir con distintos periodos de latencia,
por lo que se distinguen efectos tempranos que se detectan en pocos das
o semanas y efectos tardos, no malignos, que aparecen meses o aos
despus de la irradiacin. Teniendo en cuenta que existen diferencias en
la radiosensibilidad de individuos de una misma poblacin, se entiende
como dosis umbral aquella que produce el efecto en el 1-5 % de los
individuos expuestos. Ejemplos de efectos determinsticos son el eritema, la depresin de la mdula sea, las cataratas, la esterilidad temporal
y la irreversible.
El efecto determinstico ms severo es la muerte. Dosis suficientemente altas, recibidas en cortos periodos de tiempo, pueden provocar
efectos letales en el hombre. La respuesta de un organismo adulto a una
exposicin aguda (en un tiempo corto, minutos o inferior), produce signos, sntomas y un cuadro clnico variable que se conoce como sndrome
agudo de radiacin.
Aunque existe una gran incertidumbre sobre los umbrales de dosis
letales en el hombre, debido a que en ellos influyen el estado general de
salud, la asistencia mdica recibida y otros factores individuales, se puede afirmar que dosis entre 3-5 Gy pueden causar la muerte del 50 % de
los individuos expuestos en un plazo de 1 2 meses; entre 6-10 Gy aumenta el por ciento de letalidad y disminuye el tiempo en que puede
ocurrir la muerte. En este rango de dosis (3-10 Gy) la causa principal de
muerte es la afectacin de la mdula sea, lo que se conoce como sndrome hematopoytico. Dosis mayores de 10 Gy causan la muerte en 1-2
semanas, como consecuencia de la afectacin del tracto gastrointestinal
(sndrome gastrointestinal), con escasas probabilidades de sobrevivencia.
Dosis mayores de 50 Gy causan la muerte en horas o das, como consecuencia de la afectacin del sistema nervioso central (sndrome del sistema nervioso central), sin posibilidades de sobrevivencia.
142
Efecto estocstico
Los efectos estocsticos o probabilsticos son aquellos para los cuales no existe dosis umbral. La posibilidad de su surgimiento aumenta con
la dosis recibida, pero su severidad no vara con el aumento de la dosis y
ocurre en un plazo relativamente largo despus de ocurrida la exposicin
Debe sealarse que tanto los estudios epidemiolgicos como los experimentales, sobre los efectos de las radiaciones, se han realizado considerando las exposiciones ocurridas a altas dosis de radiacin y luego se
han extrapolado estos resultados a la regin de las bajas dosis. Este aspecto es de suma importancia para la proteccin radiolgica pues, an
cuando no se ha demostrado la ocurrencia de efectos estocsticos a bajas
dosis, se ha asumido para sus consecuencias la hiptesis de proporcionalidad lineal y ausencia de umbral.
El efecto estocstico somtico de mayor importancia, tras exposiciones a bajas dosis de radiacin, es el cncer. Actualmente no se conoce el
mecanismo preciso por el que una clula que ha sido modificada acaba
dando lugar a un cncer. Se acepta que la carcinognesis es un proceso
de varias etapas, que se divide en tres fases: iniciacin, promocin y progresin.
La fase de iniciacin implica la transformacin de una clula y el
comienzo del proceso de carcinognesis. La mayora de los cnceres parecen iniciarse por una mutacin del ADN de una clula madre, que en
consecuencia, se convierte en carcinognica. Se presume que el proceso
comienza como resultado de la desactivacin de los genes supresores de
tumores, que parecen desempear un importante papel en la regulacin
de la proliferacin celular.
De esta forma, una modificacin en estos genes como consecuencia
de la exposicin a radiacin, llevara a la prdida de su actividad y por
tanto, a un crecimiento celular incontrolado. En esta fase se piensa que
tambin juegan un rol primordial los protooncogenes, que estn
involucrados en la regulacin de la proliferacin y diferenciacin celular.
Si estos se activan, pueden transformar la clula afectada en una clula
maligna. Se piensa que la iniciacin es un proceso irreversible.
La fase de promocin implica la divisin de la clula madre transformada, producindose un conjunto de clulas genticamente idnticas y
modificadas (clon). Este grupo de clulas puede ser eliminado por los
mecanismos de defensa del organismo y esta eliminacin ser menos probable en la medida que el nmero de clulas transformadas aumente.
Esta fase puede ser potencialmente reversible.
En la fase de progresin hay una tendencia a la malignidad. Su principal caracterstica es la capacidad de las clulas que integran el tumor
143
Dosis equivalente
Cristalino del ojo,
extremidades o piel
Exposicin del
pblico (1)
Exposicin de aprendices
y estudiantes
1 mSv por ao
6 mSv por ao
15 mSv
50 mSv
50 mSv
150 mSv
150 mSv
500 mSv
Principios de la proteccin
radiolgica
Antes de 1990, la proteccin radiolgica se desempeaba primordialmente en la limitacin de las dosis que se reciban de las exposiciones
normales y previsibles a fuentes artificiales de radiaciones ionizantes,
mientras que la seguridad nuclear se ocupaba de la evaluacin y prevencin de los accidentes y de la mitigacin de sus consecuencias. No sorprende que estas diferencias hayan creado problemas de concepto en la
interpretacin de los objetivos de la seguridad radiolgica. Aunque se
perciban por separado y se consideren totalmente diferentes, las dos disciplinas se complementan.
146
En la actualidad, ambas forman parte de un rgimen de control continuo al que se denomina "seguridad radiolgica" y abarca todas las situaciones de exposicin, es decir, las exposiciones normales y potenciales
en todos los tipos de prcticas existentes, incluidas las relacionadas con
las fuentes naturales de exposicin, cuando stas son objeto de control.
148
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