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Introduction
Origine et application
des recommandations
En lan 2000, un groupe de travail de la Socit Suisse de Nonatologie (SSN) a labor
des recommandations pour la prise en charge
et ranimation du nouveau-n pour la Suisse.
Aprs une premire rvision en 2007, cellesci ncessitent nouveau une mise jour vu
les nouvelles donnes et vidences1) ainsi que
les rvisions des recommandations internationales2)7). Ces recommandations de la SSN
ne sont pas considrer comme directives
rigides, mais peuvent et doivent tre adaptes chaque situation individuelle.
But de ces recommandations
et public vis
Ces recommandations concernent en premier lieu la prise en charge des nouveau-ns
partir de 34 0/7 semaines de gestation et
dun poids de naissance suprieur 2000g.
Elles sont valides pour les situations en salle
daccouchement et stendent sur toute la
priode prinatale. Elles sadressent tous
les services dobsttrique en Suisse, ainsi
qu tous les pdiatres, nonatologues,
obsttriciens, anesthsistes, sages-femmes
et infirmires en nonatologie.
Importantes modifications de
cette rvision
Les modifications importantes introduites
depuis la dernire rvision en 2007 sont les
suivantes:
Chez tous les nouveau-ns aprs naissance par voie basse et sans besoin de
ranimation, le clampage du cordon ombilical se fera 60 secondes aprs la
naissance, pour autant quil ny ait pas
dindication maternelle un clampage
rapide. Pour les prmaturs ns par csarienne, le cordon ombilical sera mass
trois quatre fois avant le clampage.
Les nouveau-ns terme seront tout
dabord ranims avec de lair ambiant.
Au cas o la saturation (pulsoxymtrie
pr-ductale) reste insuffisante malgr
une ventilation adquate, un apport
doxygne supplmentaire devra tre
considr. Dans ce cas, lon visera obtenir une augmentation normale de la
saturation aprs la naissance (algorithme).
Lapplication dadrnaline sera dans la
mesure du possible toujours intraveineuse. Dans le cas dune intubation endotrachale, 50100g/kg/dose seront
donns.
En plus dun examen clinique (auscultation, excursion thoraciques), la mise en
vidence du CO2 expiratoire est la mthode la plus rapide et la plus fiable pour
sassurer dune position intratrachale
du tube endotrachal.
Les nouveau-ns 36 semaines de gestation prsentant des signes cliniques
dune encphalopathie hypoxique-ischmique modre grave devront tre
traits par hypothermie thrapeutique
dans un centre de nonatologie. Aprs
discussion avec le centre et jusqu larrive de lquipe de transport, on veillera
teindre toutes les sources de chaleur
(lampe chauffante, lit chauffant).
Organisation
Gnralits
Environ 10% des nouveau-ns ont besoin de
mesures simples de soutien respiratoire
allant dans le sens dune stabilisation durant les premires minutes de vie; des
13
Recommandations
quipement
Une liste pour les naissances en milieu
hospitalier et domicile se trouve dans
lannexe (liste 1 et 2).
Transport prnatal de parturientes
risque
En vue de la prise en charge optimale de la
mre et de lenfant, laccouchement de
certaines parturientes risque ncessite
des connaissances, des capacits et un
quipement spcialiss. En raison de la
faible incidence de ces cas risque, de
lexprience requise et des cots engendrs, cette infrastructure ne peut tre
disposition dans chaque service dobsttrique. Par consquent, un faible pourcentage des parturientes risque devra tre
transfr avant laccouchement prvu ou
imminent dans un centre de prinatologie
quip de soins intensifs nonataux.
Indications un transfert prnatal
Un transfert prnatal dans un centre de prinatologie est indiqu dans toute situation o
lon peut supposer que le nouveau-n aura
besoin dune ranimation ou de soins intensifs.
A) Les indications absolues sont:
Menace daccouchement prmatur
avant 32 0/7 semaines de gestation.
Pour les cliniques sans unit de nonatologie: menace daccouchement prmatur
avant 34 0/735 0/7 semaines de gestation ou poids de naissance estim infrieur 2000g; sinon indication relative.
Svres troubles de ladaptation prvisibles qui requerront des soins intensifs.
Grossesse trigmellaire et plus.
Malformations congnitales diagnostic
prnatal qui ncessitent une prise en
charge spcialise.
B) Les indications relatives (selon les conditions locales; en cas de doute, la stratgie
optimale devra tre discut avec le centre
de prinatologie de rfrence) sont:
Infection intra-utrine
Maladie ftale hmolytique
Troubles du rythme ftal
Retard de croissance intra-utrin (poids
ftal estim <5me percentile)
Maladie chronique ou instable de la mre
(hypertension artrielle, pr-clampsie,
syndrome de HELLP, diabte, status
aprs transplantation, maladies autoimmunes etc.)
Toxicodpendance maternelle
Adaptation nonatale
Introduction
La transition de la vie intra-utrine la vie
extra-utrine requiert une srie de processus
dadaptations biologiques qui sont importants avant tout pour lintgrit du systme
nerveux central. La naissance et les premiers
jours de vie sont aussi un vnement motionnel qui peut avoir une influence marquante sur la future relation parents-enfant.
La prise en charge prinatale se doit dinclure
et de soupeser adquatement ces besoins
biologiques et motionnels.
Prparations la ranimation primaire
Maintenir la salle daccouchement une
temprature si possible 25 degrs C.
Enclencher la lampe chauffante, bonne
lumire.
Revoir les documents mdicaux maternels et reconsidrer si la situation pourrait ncessiter la prsence dune personne exprimente pour la prise en
charge du nouveau-n.
Vrifier lquipement.
Se laver les mains, gants (non striles)
Enclencher le chronomtre/montre Apgar
ds que lenfant est compltement dgag10).
Clampage du cordon ombilical
Chez tout enfant prmatur ou terme sans
besoin de ranimation et sans indication
maternelle un clampage rapide (p.ex. hmorragie), et en particulier chez des nouveauns ayant un risque dhypovolmie (p.ex.
aprs extraction par ventouse ou accouchement par sige), une transfusion du placenta
au nouveau-n peut tre obtenue en plaant
lenfant environ 2030cm en dessous de
Iintroitus vaginal et en clampant le cordon 60
secondes aprs la naissancea); 3),5),11),12).
valuation clinique de ladaptation
nonatale
Lintroduction dventuelles mesures de
ranimation (algorithme) se base sur les 4
critres suivants:
Respiration: Prsente, absente? Gmissements, gasping? La plupart des nouveau-ns sains respirent ou crient dans
les 60 premires secondes de vie.
Frquence cardiaque: Evaluation de prfrence par stthoscope, ou en palpant la
14
Recommandations
Coloration
Respiration*
Tonus
Ractivit**
Frquence cardiaque (par min.)
aucune
flasque
aucune
0
Tronc rose
Extrmits bleues
superficielle
moyen
faible
< 100
Tronc et
extrmits roses
cri vigoureux
vigoureux
vive
> 100
* Lvaluation pour des enfants ventils est note par un trait (-).
** Ractivit = motricit spontane, cris, ternuement, toux.
tion clinique ou aprs des mesures thrapeutiques, ceci mme au-del des premires dix minutes de vie5).
Prvenir lhypothermie
Evaluation de la
respiration & frquence cardiaque
Apne ou gasping
et/ou
Frquence cardiaque < 100/min
aprs
30 s
Score dApgar
Algorithme:
Ventilation au masque
(dbuter par FiO2 21%)
non
oui
non
R -valuation:
Respiration spontane?
R -valuation:
Excursions thoraciques visibles?
oui
non
oui
R -valuation:
Frquence cardiaque > 60/min?
non
Massage cardiaque
Ventilation avec FiO2100%
Adrnaline en cas dinsuccs
15
oui
R -valuation:
Frquence cardiaque > 100/min?
3 minutes
5 minutes
10 minutes
70%
80%
> 90%
Recommandations
tions adaptes ltat de lenfant. Louverture des voies respiratoires et laration des
poumons reprsentent les mesures les plus
importantes dune ranimation nonatale.
En rgle gnrale, celles-ci suffisent stabiliser un enfant. Toutes autres interventions
plus complexes resteront inefficaces aussi
longtemps que ces deux premires mesures
nauront pas t appliques correctement5).
Ces procdures et tapes ainsi que leurs
indications sont rsumes dans le diagramme synoptique (algorithme).
Commentaires sur les diffrentes tapes
Bilan thermique
La ranimation nonatale se droule
dans une pice bien chauffe (de prfrence 2526C)3). Les courants dair
sont viter; les fentres et les portes
doivent rester fermes.
La lampe chauffante doit tre active 10
15 minutes avant la naissance.
Le nouveau-n doit tre rapidement sch et plac dans des linges prchauffs
sous la lampe chauffante. Les linges humides doivent tre remplacs par des
nouveaux, secs et prchauffs.
Positionnement correct (figure 1)
Un positionnement horizontal sur le dos,
la tte en position neutre et lgrement
en dflexion, est essentiel pour optimiser
la permabilit des voies ariennes. Une
hyperextension ou une flexion de la tte
doivent tre vites car cela comprime
les voies respiratoires.
Un petit lange roul et plac sous les
paules permet de mieux dgager les
voies respiratoires.
La traditionnelle position dclive de la
tte na pas dmontr davantages prouvs pour la fonction respiratoire et nest
plus conseille25).
Aspiration
Utiliser un cathter Ch 10 (Charrire) sans
ouvertures latrales et un dispositif daspiration buccale ou mcanique avec pige
liquide (pression ngative de -2m de
colonne deau, correspondant -200mbar
=-150mmHg=-20kPa=-0.2atm).
Aspirer la bouche et, si ncessaire, les
deux narines.
Ne pas insrer le cathter dans le nez:
risque de lsions et dme de la muqueuse nasale. Les nouveau-ns respirent uniquement par le nez.
16
mconium pais, lutilisation dun cathter daspiration travers le tube endotrachal est gnralement insuffisante.
Ventilation au ballon et masque
(figure 3 et 4)
En prsence dune respiration spontane
insuffisante voire absente, ou lors dune
frquence cardiaque <100/min. le nouveaun doit tre ventil au ballon et masque. La
tte est tenue en position mdiane, lgrement dflchie, la bouche entre-ouverte.
Chez le nouveau-n terme, la ventilation
doit tre dbute lair ambiant3),5). Les cinq
premires insufflations devraient maintenir
la pression sur 23 secondes pour favoriser
lexpansion pulmonaire. Une mesure de
pression inspiratoire peut tre effectue
avec un manomtre sur le ballon; une pression de 2030 cm H2O est gnralement
suffisante. Parfois, cependant, cette pression doit tre augmente jusqu 3040cm
H2O chez les nouveau-ns terme. Sans
possibilit de mesurer la pression inspiratoire, celle-ci sera leve jusqu augmentation de la frquence cardiaque3),5). Par la
suite, la pression de ventilation sera adapte
aux besoins de lenfant (mouvements thoraciques visibles, augmentation de la frquence cardiaque?). La frquence de ventilation souhaite est de 4060/min. A ce jour,
aucune tude na spcifiquement valu
lefficacit dune pression positive en fin
dexpiration (PEEP) lors de la ventilation mcanique afin dtablir une capacit fonctionnelle rsiduelle immdiatement aprs la
naissance. Toutefois on peut supposer que la
PEEP soit bnfique. Il est donc recommand
de lutiliser pour autant que lquipement
ncessaire soit disponible. La PEEP peut facilement tre administre par un quipement
de ventilation en T. Lors de lutilisation dun
ballon auto-gonflable, une valve de PEEP doit
tre installe (figure 4)3).
Le succs de la ventilation est jug sur les
critres suivants:
Les mouvements thoraciques sont visibles.
Le meilleur signe de russite est laugmentation de la frquence cardiaque
>100/min.
La coloration de lenfant devient rose.
La ventilation sera poursuivie jusqu ce
que le nourrisson ait repris une respiration
spontane rgulire et suffisante. Si la
ventilation au ballon et masque doit tre
poursuivie, une sonde gastrique permettra
Recommandations
Figure 1:
17
ventilation.
Figure 4:
Recommandations
Figure 5:
Intubation orotrachale.
18
Traitement volumique et de
lacidose
Accs veineux
Un nouveau-n intub ou avec instabilit
cardio-pulmonaire ncessite un accs veineux. Un cathter veineux ombilical est
laccs de choix dans les situations durgence et en cas de choc (liste 1). Aprs
stabilisation de la circulation, la perfusion
sera maintenue avec une solution de glucose 10% 3ml/kg/h, correspondant
5mg/kg/min de glucose.
Recommandations
Traitement volumique
En prsence de signes dhypovolmie ou
dinsuffisance circulatoire, tels quune perfusion priphrique rduite, un pouls faible,
une pleur et une tachycardie, un traitement volumique doit tre envisag (donn
sur environ 510 minutes). Les solutions
suivantes peuvent tre utilises:
NaCI 0.9% ou Ringer lactate (initialement
10ml/kg, rptition selon tension artrielle et clinique).
Concentr rythrocytaire (en cas danmie aigu utiliser du sang 0 Rh ngatif
non test). Dosage: 10ml/kg, renouveler si ncessaire.
Lalbumine 5% est contre-indique pour le
remplissage durant la ranimation nonatale52).
Traitement de lacidose
Le traitement de lacidose mtabolique se
base principalement sur le diagnostic et le
traitement de la cause primaire. Ladministration de bicarbonate de sodium peut provoquer des effets secondaires graves (acidose intracellulaire paradoxale, dysfonction
myocardique osmotique, rduction de la
perfusion crbrale et hmorragie crbrale
en particulier chez les nouveau-ns prmaturs). Il ny a pas dvidence pour lefficacit du bicarbonate de sodium dans la ranimation primaire du nouveau-n. Par
consquent, ce traitement est contre-indiqu durant cette phase6),5356).
19
Figure 6b:
Gazomtrie
Hmatocrite
Glycmie
Une gazomtrie est indique lors dun pH
artriel du cordon <7.15 et en prsence de
signes cliniques dadaptation nonatale
pathologique (signes dalarme nonataux).
Un hmatocrite doit tre dtermin lors de
suspicion dune polyglobulie (dpassement
du terme, dysmaturit ou cyanose priph-
Recommandations
20
Liste 1
quipement pour une naissance en
milieu hospitalier
Organisation de la place de ranimation
Table de ranimation mobile ou fixe.
Si possible dans une pice chauffe,
labri des courants dair, avec lampe
chauffante.
Raccords pour lectricit, oxygne/air
comprimg), aspiration.
Surface de travail.
Chronomtre, montre Apgar.
Accs un incubateur de transport.
clairage
Lumire puissante, si possible intgre
la lampe chauffante.
Sources de chaleur
Lampe chauffante rglable, distance fixe
du plan de travail (lampe rouge viter).
Draps et langes chauffs en quantit
suffisante (ne pas utiliser une couverture
lectrique chauffante).
Prchauffer la table de ranimation.
Matriel daspiration
Sonde daspiration buccale.
Pompe vide avec manomtre de rduction rgl -200mbar (-20kPa, environ
-0.2atm, -2mH2O, 150mmHg).
Raccord et adaptateur pour le cathter
daspiration.
Connecteur pour tube endotrachal en
cas daspiration mconiale.
Sonde daspiration Ch 6, 8 et 10.
Oxygne et air comprim
Source doxygne avec dbitmtre et
mlangeur air/oxygneg), raccord pour
masque facial ou ballon de ventilation.
Air comprim.
g) Chaque place de ranimation nonatale (mais pas
ncessairement la place de change du nouveau-n
en salle daccouchement) sera quipe doxygne,
dair comprim, dun mlangeur air/O2 et dun pulsoxymtre.
Recommandations
Pulsoxymtreh)
Masque oxygne.
quipement pour ventilation
Ballon de ventilation avec rservoir et
valve de PEEP; 1 ballon en rservei).
Masque de ventilation en silicone (taille
00 et 01); 1 set de masque en rserve.
Laryngoscope avec lames 0 et 1; piles de
rechange.
Tube endotrachal: tailles 2.5/3.0/3.5
(mm de diamtre interne) pour intubation
orale et nasale, avec mandrin.
Pince de Magill.
Bande adhsive pour fixer le tube.
Stthoscope nonatal.
Eventuellement canules de Guedel taille
00/000.
quipement pour la pose dune voie
veineuse
Voie priphrique
Butterfly 25 et 27 G, cathter intraveineux 24 et 26 G.
Robinet 3 voies.
Rallonge pour cathter (taille pdiatrique).
Sparadrap.
Attelles de fixation.
5 seringues de: 10ml, 5ml, 2ml et 1ml.
Aiguilles (18 G).
2. Dsinfection.
3. Poser le champ perc strile sur labdomen (une surveillance de lenfant doit
rester possible).
4. Lacet strile autour de la base du cordon
ombilical, serrer lgrement le noeud.
5. Sectionner le cordon ombilical avec le
scalpel 1cm au-dessus de sa partie
cutane.
6. Identifier la veine et les deux artres
ombilicales.
7. Insertion du cathter veineux ombilical
purg de tout air auparavant par du NaCl
0.9% (en rgle gnrale cathter de taille
Ch 5). Une pince de Pan fixe sur le
bord de la gele de Wharton permet une
stabilisation du cordon lors de lintroduction.
8. La profondeur laquelle le cathter doit
tre introduit dpend de la taille de lenfant; dans lurgence 45cm suffisent
(du sang doit pouvoir tre aspir).
9. Fixation avec fil et Stristrip ou bande
adhsive sur labdomen. ventuellement
suture de fixation sur la gele de Wharton; en particulier en cas de transport.
Matriel divers
Pinces ombilicales.
Sonde gastrique de taille Ch 6 et 8.
Cathter veineux 18 G et 20 G (pour drainage de pneumothorax).
21
Recommandations
Tube endotrachal
Taille (ID en mm)
2 kg
34 SAG
3 kg
37 SAG
4 kg
40 SAG
ID 3.0
ID 3.5
ID 3.5
10
9.5
10.5
11.5
2 kg
34 SAG
3 kg
37 SAG
4 kg
40 SAG
0.20.6 ml
0.30.9 ml
0.41.2 ml
12 ml
1.53 ml
24 ml
Mdicaments
dose
prparation/indications
Adrenaline 1:1000
(Amp. 1 mg/ml)
Intraveineux:
10 - 30 mcg/kg
1 ml + 9 ml NaCl 0.9%
(1:10000 d.h. 1 ml = 100 mcg)
Intratrachal:
50-100 mcg/kg
NaCl 0.9%
Ringer lactate
10 ml/kg
20 ml
30 ml
40 ml
Glucose 10%
46 mg/kg/min
2 ml/kg
Perfusion de glucose
Hypoglycmie symptomatique
6 ml/h
4 ml
9 ml/h
6 ml
12 ml/h
8 ml
Liste 2
Couverture plastique
Pulsoxymtre.
Protocole de ranimation.
Pinces ombilicales, ciseaux ombilicaux.
Chronomtre, montre Apgar
Stthoscope.
Thermomtre.
Appareil mesure de la glycmie.
Remerciements
Ces recommandations ont t soumises tous les
membres de la Socit Suisse de Nonatologie, ainsi
quau comit directeur de la Socit Suisse de Gyncologie et Obsttrique (SSGO), de la Socit Suisse
dAnesthsiologie et de Ranimation (SSAR), de la Socit Suisse de Pdiatrie et la Fdrations Suisse de
Sages-Femmes. Nous remercions tous ceux qui ont
particip leur rvision. Tous les dessins ont t raliss par M. Stefan Schwyter du service graphique du
dpartement de chirurgie de lHpital universitaire de
Zrich.
Rfrences
quipement de base pour un accouchement domicile
Ligne tlphonique (les numros du service dambulance et de lhpital doivent
tre connus).
Chauffage de la pice et bon clairage.
Une surface matelasse hauteur de table.
Linges et gants.
Dispositif daspiration buccale et sondes
daspiration.
Ballon de ventilation (p.ex. Baby Ambu
ou Laerdal avec rservoir) et masques
(p.ex Laerdal 00 et 01).
Masque oxygne et connections pour O2.
Cylindre oxygne avec un dbitmtre
(jusqu 610 L/min).
k) La dose de naloxone de 0.1 mg/kg recommande
par lAAP nest pas fonde sur lvidence65).
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Apparent life-threatening events in presumably
Recommandations
23
Correspondance
Prof. Dr. J.-C. Fauchre
Clinique de Nonatologie
Hpital Universitaire
8091 Zrich
Tl. 044 255 35 84
Fax 044 255 44 42
jean-claude.fauchere@usz.ch