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CUESTIONARIO N 01 - CON CONEXIN DOMICILIARIA - ENCUESTA SOCIOECONOMICA

A. INFORMACION BASICA DE LA MODALIDAD


Encuestador (a): ..
Fecha de Entrevista : ....Hora: .
Departamento: . Provincia : ..... Distrito : ...
Direccin : .
Persona Entrevistada (Jefe del hogar): Padre ( )
Madre ( )
Otro
B. INFORMACION SOBRE LA VIVIENDA
Vivienda y otra actividad productiva asociada ( )
1.- Usa: Slo vivienda ( )
2.- Tiempo que viven en casa .Aos meses.
3.- Tendencia de vivienda
Cunto vale su Vivienda? .
Propia ( )
Cunto paga al mes? s/.
Alquilada ( )
Cunto paga al mes? s/.
Alquiler Venta ( )
4.- Material Predominante en casa
Adobe ( )
Madera ( )
Material noble ( )
Estera ( )
Otros
5.- Posee energia elctrica
Si ( )
No ( )
Cunto paga al mes?
6.- Red de agua
Si ( )
No ( )
Cunto paga al mes?
7.- Red de desague
Si ( )
No ( )
Cunto paga al mes?
8.- Pozo sptico / letrina /otros
Si ( )
No ( )
9.- Telfono
Si ( )
No ( )
Cunto paga al mes?
10.- Apreciaciones del entrevitador
a.- La vivienda pertenece al nivel econmico.
Alto ( )
Medio ( )
Bajo ( )
b.- La zona en que esta ubicada la vivienda pertenece al nivel ecionmico
Alta ( )
Medio ( )
Bajo ( )
C. INFORMACIN SOBRE LA FAMILIA
11.- Cuntas personas habitan en la vivienda?
12.- Cuntas familias viven en la vivienda?
13.- Cuntos mienbros tiene su familia?
Parentesco

Quincha ( )

..
..

Edad

Sexo
F
F

Grado de
instruccin

Sabe leer y
escribir?

M
M

14.- Nmero de personas de la familia que personalmente buscan empleo? ..


15.- Cuntas personas trabajan en su familia? ..
16.- Detallar el salario de los integrantes de la vivienda.
Pariente
Mensual
Abuelo (a)
..
Padre ...........
..
Madre.....
..
Hijo (a) ...
..
Hijos mayores de 18 ao ...........
..
Hijos menores de 18 aos
..
Pensin/ Jubilacion
..
Otros ingresos, (rentas, giros, etc.
.
Total mensual /Familia
17.- Cul es la distribucin del gasto de la familia? Total anual/familiar?.
Gastos
Mes (s/.)
a. Energa elctrica
b. Agua y desague
c. Telfono
d. Alimentos
e.Transportes
f. Salud
g. Educacin
h. Combustible
i. Vestimenta
j. Vivienda (alquiler)
k. Otros
Total
D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA
18. Cuntos das a la semana dispone de agua potable ? .
19. Cuntas horas por da dispone de agua? .
Horario desde la
Hasta las ...
20. Paga usted por el servivicio de agua?:
Si ( )
No ( ) Si es si, pasar a la pregunta N 22
21. SI es no, Por qu?: Luego ir ala pregunta N 24
22. Si es No, el consumo de agua facturada en el ltimo mes fue: (solicitar el ltimo pago )
Cantidad Facturada (m2) y el pago fue : s/. habitualmente cuanto paga al mes .
Cunto fue el ultimo mes que pago?
23. Cree usted que lo que paga por el servicio de agua es: Bajo ( )
Justo ( )
Elevado ( )
24. La cantidad de agua que recibe es:
Suficiente ( )
Insuficiente ( )
25. Almacena usted el agua para el consumo de su familia?
Si ( )
No ( )
Si es No, pasar a la pregunta N 27
26. Cuntos litros cabe en el depsito donde almacena agua en su casa? .. Litros
Recipiente
Capacidad del recipiente (litros )
Cantidad
total en litros
Balde - lata
Bidones
Tinaja
Cilindro - barril
Tanque
Otros
Total

Trabaja? (E/P)

Aque se
dedica?

27. La calidad de agua es:


Buena ( )
Mala( )
28. con qu presin llega el agua a la vivienda? Bajo ( )
29. El agua llega limpio o turbia?

Regular( )
Suficiente ( )

Alto ( )

30. Est usted satisfecho con el servicio de agua?


Cmo lo calificara?
Bueno ( )
Malo ( )
Regular ( )
31. El agua antes de ser consumida le da algn tratamiento?:
Ninguno ( )
Hierve ( )
Leja ( )
32. El agua que viene de la red pblica la usa para:
1. Beber ( )
2. Preparar alimentos ( )
3. Lavar ropa ( )
5. Limpieza de vivienda ( )
6. Regar la chacra ( )
7. Otros ( )

Otros ( )
4. Higiene personal ( )

33. Se abastece de otra fuente?:


Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 51
34. Si es si, Cul es la otra fuente?
a. Rio/lago ( )
b. Pileta pblica ( )
c. Camin Cisterna ( )
d. Acequia ( )
e. Manantial
( )
f. Pozo
( )
g. Vecino ( )
h. Lluvia
( )
i. Otros (especificar)
35. Cul es la distancia de la vivienda hasta la otra fuente de abastecimiento? .... Metros y Qu tiempo se demora en
ir y venir ...minutos.
36. Cuntas veces al da acarrea?
37. Quines acarrea el agua? .
Cunto los mayores de 18 aos ? .... Y Cunto los menores de 18 aos? ...
38. cada vez que acarrea, Cuntos viajes realiza?
Cunto los mayores de 18 aos ? .... Y Cunto los menores de 18 aos? ..
39. Qu tipo de recipiente utiliza, cul es su capacidad y si paga o no por el agua?
Envase

Capacidad de envase (litros)

Precio pagado
por Envase

No paga

Balde
Cilindro
Tinaja
Lata
Bidones
Otros
40. Cuntos recipientes carga por vez (por viaje)?
Cuntos mayores de 18 aos? .. Y Cunto los menores de 18 aos ?.............................
41. Cul es la distancia de la vivienda hasta la otra fuente de abastecimiento? . metros y Qu tiempo se demora en ir y venir?
minutos.
42. Paga usted alguna cota mensual por usar el agua de esta fuente?:
Si ( )
No ( )
Si es No, pasar ala pregunta N45
43. Si es Si, con que frecuencia lo paga?:
a. Diario
( )
b. Semanal
( )
c. Quincenal ( )
d. Mensual ( )
e. Otros .
44. Cunto paga? .
45. En qu ocaciones se abastece de esta otra fuente?:
a. Permanentemente ( )
b. Algunos das ( )
Especificar ..
C. Algunos meses ( ) Especificar
46. El agua qie viene de esta fuente, antes ser consumida le da algn tratamiento?.
Ninguno ( )
Hierve ( )
Legia ( )
Otros ( )
47. El agua que trae de esta otra fuente la usa para:
1. Beber ( )
5. Limpieza de vivienda ( )

2. Preperar alimento ( )
6. Regar la chacra ( )

3. Lavar ropa ( )
7. Otros ( )

4. Higiene personal ( )

48. Con esta fuente otra adicional, la cantidad de agua que dispone es: Suficiente ( )
Insuficiente ( )
49. Si se realizan obras para mejorar y/o ampliar el servicio de agua potable, Cunto pagara por el buen servicio (24 horas al da, buena presin y
buena calidad del agua)? S/...
50. Si es no, porque?
Estoy satisfecho como me abastezco
( )
No tengo dinero o tiempo para pagar la obra ( )
No tengo dinero para pagar cuota mensual
( )
Otro especificar .
E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO
51. Tiene conexin al sistema der desague?:
Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 54
52. Si es Si, Paga alguna cuota por este servicio?: Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 53
Si es Si, Cunto?: S/.
53. Si es No, porque No? ..Luego ir a la pregunta N 63
54. usted dispone de una litrina?
Si ( )
no ( )
si es Si, pasar a la pregunta N 55
si es No, pasar a la pregunta N 58
55. Todos los que habitan la vivienda usan la letrina?
Si ( )
No ( )
56. si es No, Por qu?
( ) Esta demasiado lejos
( ) No tiene costumbre
( ) Tiene mal olor
( ) Esta en mal estado
( ) Le asusta usarla
( ) Otros
57. Considera usted que su letrina est en mal estado?
Si ( )
No ( )
58. Estaria dispuesto a participar para mejorar o instalar una letrina? Si ( )
No ( ) Si es No, pasar a la pregunta N 60
59. Si es Si, Cmo particparian?:
Apartando:
Dinero ( )
Mano de obra ( )
Materiales ( )
Otros (especificar)
60. Si es No, Por qu no quisiera participar en la mejoras?
( ) Por que estoy satisfecho con lo que tengo
( ) No tengo dinero ni tiempo
( ) No me interesa
( ) Otros (especificar) ..
61. Estaria interesado con contar con letrina, alcantarillado o desague?
Si ( )
No ( )
62. Cunto pagaria al mes por tener desague? s/. .
F. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA.
63. Considera usted que el agua potable es un bien que:
Debe pagarse
( )
Por qu? .
No debe pagarse
( )
Por qu?

64. Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedad?
si ( )
Por qu?
No ( )
Por qu ?
65. Durante el da en que momento cree usted que debe lavarse las manos?
Si ( )
Por qu? .....
No ( )
Por qu ?
66. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y cmo se tratan?
Tratamiento
Enfermedad
Nios
Adultos
Posta mdica, hosp, o mdico
Casero
particular.
Ninguna
Diarreicas
Infecciones
Tuberculosis
Parasitos
A la piel
A los ojos
Otros
67. Participaria en la ejecucin de un proyecto para mejorar y/o ampliara el sevicio de agua potable y desague?
( ) Si
Cmo?
Mano de obra
( )
Herramienta
( )
Materiales de construccion ( )
Solo en reuniones ( )
Dinero
( )
Otros .....
( ) No
Por qu?

68. Cmo se elimina la basura en su vivienda?


Por recolector municipal ( )
Enterrado ( )
En botadero ( )
quemado ( )
Otros (Especifique)
..
69. Con que frecuencia elimina la basura de su vivienda?
Diaria ( )
2 veces a la semana ( )
Cada 2 dias ( )
Una vez ala semana ( )
70. Canto paga al mes por el servicio de recolector de basura? .
71. Medios de comunicacin que usa la familia con mayor frecuencia.
Radio
Diarios y Revistas
Canal de T.V.
Emisora
Horario
Frecuencia
Canal de T.V.
Horario

G. ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL


72. Existe una Junta Vecinal? Si ( )
No ( )
Si es No, pasar a la pregunta N 74
73. Cmo participa usted en la Junta Vecinal?
...
74. Qu organizaciones de los vecinos (comunidad) existen en la ciudad? Nombre las tres importantes en su consideracin?
Organizaciones
Actividad que realizan
Lideres

75. Qu organizaciones en la ciudad; realizan actividad de educacin sobre la higiene, salud o educacin ambiental ?
Organizacin
Actividad que realiza sobre la higiene, salud, educacin ambiental

76. Por qu cree que No existe organizaciones vecinales en su barrio?

H. CONCIENCIA AMBIENTAL
77. Cree usted que el agua escasear algn da?
Si ( )
No ( )
No se sabe( )
78. Cuando una persona arroja basura:
Se contamina ( )
No se contamina ( )
No sabe / No opina ( )
79. Qu es el agua?
La fuente de vida ( )
Sin el agua no se puede vivir ( )
Me sirve para cocinar, lavar, etc. ( )
Es solo agua ( )
No sabe ( )
Otros ( )

ENCUESTA SOCIOECONOMICA - SIN CONEXIN DOMUICILIARIA


A. INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD
Encuestador (a): ....
Fecha de entrevista: ..//..
Hora .
Departamento:.Provincia:.Distrito:.
Direccin: ....
Persona Entrevistada (jefe del hogar):
Padre ( )
Madre ( )
Otros
B. INFORMACION SOBRE LA VIVIENDA
1.- Uso: Slo vivienda ( )
Vivienda y otra actividad productiva asociada ( )
2.- Tiempo que viven en casa __________ao(s) ________meses
Alquilada ( )
3.- La casa es: propia ( )
Otros _____
4.- Material predominante en casa
Adobe ( )
Maderta ( )
Material noble ( )
Otros ..
Estera ( )
5.- Posee energa elctrica
Si ( )
No ( )
6.- Red de agua
Si ( )
No ( )
7.- Red de desague
Si ( )
No ( )
8.- Pozo sptico/letrina/otros
Si ( )
No ( )
9.- Telfono
Si ( )
No ( )

Quincha ( )

C. INFORMACIOM SOBRE LA FAMILIA


10.- Cuntas personas habitan en la vivienda?
11.- Cuntas familias viven en la vivienda?
12.- Cuntos miembros tiene su familia?
Parantesco

Edad

Grado de
instruccin

Sexo
F
F
F

Sabe leer y
escribir

Trabaja

A que se
dedica?

M
M
M

13.- Cuntas personas trabajan en su familia?


14.- Detallar el salario de los integrantes de la vivienda.
Salario/jornal por da
/quincena/mes: (s/.)

Pariente

Cuntos (mes)

Abuelo (a)
Padre ..
Madre ..
Hijo
Hijos mayores de 10 aos
Hijos menores de 10 aos
Pensin / Jubilacin
Otros ingresos, (cosechas, ganado artesania etc.)
TOTAL Anual / Familia en soles (s/.) ..
15.- Cul es la distribucion del gasto de la familia? Total anual / familiar
Gasto

Mes (s/.)

Veces / aos

Total anual (s/.)

a. Energa elctrica
b. Agua y desague
c. Alimentos
d. Transporte
e. Salud
f. Educacin
g. Combustible
h. Vestimenta
i. Vivienda (alquiler)
Total
D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA - SIN DONEXIN DOMICILIARIA
16. Cul es el abastecimiento de agua (el agua que utilizan)
a. Rio / lago ( )
b. Pileta pblica ( )
c. Camin cisterna ( )
d. Acequia ( )
e. Manantial
( )
f. Pozo
( )
g. Vecino
( )
h. Lluvia
( )
i. Otros (especificar)
Vamos a hablar cerca de la principal fuente que utiliza:
17. A qu distancia de la vivienda esta la fuente de abastecimiento? . Metros.
18. Paga usted alguna cuota mensual por usar el agua de esta fuente?
Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 21
19. Si es Si, con que frecuencia lo paga?
a. Diario ( )
b. Semanal ( )
c. Quincenal ( )
d. Mensual ( )
e. Otros
20. Cunto paga al mes? s/. _______________________
21. Almacena usted para el consumo de su familia?
Si ( )
No ( )
22. Cantidad de agua que compra o acarrea:
Recipiente
Balde - lata
Bidones
Tinaja
Cilindro - Barril
Tanque
Otros
Total

Capacidad del recipiente (litros)

Frecuencia de compra o acarreo


(semanal)

Cantidad de recipientes que compra o Pago por cada


acarrea (semanal)
recipiente (soles)

23. Quin acarrea el agua normalmente?


El padre ( )
La madre ( )
Hijo mayor a 18 aos ( )
Nios ( )
24. Qu tiempo demora en acarrear el agua?
El padre ( )
La madre ( )
Hijo mayor a 18 aos ( )
Nios ( )
25. Cuntas veces acarrea el agua por dia?
El padre ( )
La madre ( )
Hijo mayor a 18 aos ( )
Nios ( )
26. el agua que se abastece antes de ser consumida le da algn tratamiento?:
Ninguno ( )
Hierve ( )
Legia ( )
Otros ___________
27. El agua la usa para:
USOS DEL AGUA
1. Beber
2. Preparar alimentos
3. Lavar ropa
4. Higiene personal
5. Limpieza de la vivienda
6. Regar la chacra
7. Otros
28. Si se realizan obras (proyectos) para mejorar y/o ampliar el servicio de agua potable, Cunto pagaria por el buen servicio (las 24 horas del dia,
buena presin, y buena calidad de agua)? __________
26. Si es No, Por qu no quisiera tener el servicio de agua a travez de redes?
( ) Estoy satisfecho con la forma como me abastesco.
( ) No tengo dinero o tiempo para pagar por la obra
( ) No tengo dinero para pagar cuota mensual
( ) Otro especificar _________________________________________
E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO
30. Esta usted conectada a la red de alcantarilla?
Si ( )
No ( )
Si es Si, pasar ala pregunta N 31
Si es No, pasar a la pregunta N 33
31. si es Si, Paga alguna cuota por este servicio?
Si ( )
No ( )
Si es No, pasar a la pregunta N 32
Si es Si, Cunto paga? S/. ______________
32. Si es No, Por qu No? __________________________________
33. Usted dispone de una letrina?
Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 37
34. todo los que habitan usan la letrina? Si ( )
No ( )
Si es Si, pasar a la pregunta N 36
35. Si es No, Por qu?:
( ) Es demasiado lejos
( ) Tiene mal olor
( ) Le asusta usarla
( ) No tiene costumbre
( ) Esta en mal estado ( ) Otros ________
36. Considera usted que su letrina est en mal estado?
Si ( )
No ( )
37. Estaria usted dispuesto a participar para mejorar o instalar una letrina
Si ( )
No ( ) si es No, pasar ala pregunta N 39
38. si es Si, Cmo participarian?: Aportando:
Dinero
( )
Mano de obra ( )
Materiales ( )
Otros (especificar) _________
39. Si es No, Por qu no quisiera participar en las mejoras?
( ) Por que estoy satisfecho con lo que tengo
( ) No tengo dinero ni tiempo
( ) No me interesa
( ) Otros (especificar) _________________
40. Estaria interesado en contar con letrina, alcantarillado o desague? Si ( )
No ( )
41. Cunto pagaria al mes por tener?: Letrina _____soles
Desague _______ soles
F. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA.
42. Considera usted que el agua potable es un bien que:
Debe pagarse
( )
Por qu? --------------------------No debe pagarse
( )
por que? _______________________
43. Cree usted que el agua que consume puede causar emfermedades?
Si
( )
Por qu? ______________________________________________
No
( )
por que? ___________________________________________
44. Durante el da en que momento cree usted que una persona debe lavarse las manos.
Al levantarse ( )
Despues de ir al bao ( )
Antes de comer ( )
Antes de cocinar ( )
Cada que se ensucia ( )
A cada rato ( )
45. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y cmo se tratan?
Tratamiento
Enfermedad
Nios
Posta medica, hosptal o medico
Casero
particular
Ninguna
Diarreicas
Infeccin
Tuberculosis
Parasitosis
A la piel
A los ojos
Otros
46. participaria en la ejecucin de un proyeto para mejorar y/o ampliar el servicio de agua potable y desague?
( ) Si Cmo?
Mano de obra
( )
Herramientas
( )
Materiales de construccin ( )
Solo en reuniones ( )
Diario
( )
Otros ___________
( ) No Por qu? _____________________________________________________________________________
47. Cmo se elimina la basura en su vivienda?
Por recolector municipal ( )
Enterrado ( )
En botadero ( )
Quemado ( )
Otros (especifique )
____________________
48. Cunto paga al mes por el servicio de recoleccin de basura?
____________________
50. Medios de comunicacin que usa la familia con frecuencia
Radio
Diario y revistas
Canal de T.V.
Emisora
Horario
Frecuencia
Canal
Horario

G. ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL


51. Existe una Junta Vecinal Local?
Si ( )
No ( )
Si es No, pasar a la pregunta N 53
52. De que forma participa usted en la Junta Vecinal Local?: _________________
53. Qu organizaciones de los vecinos (comunidad) existe en la ciudad? Nombre las 3 msimportantes en su consideracin:
organizacin
Actividades que realizan
Lideres

54. Qu organizaciones en la ciudad realizan actividades de educacion sobre higiene, salud o educacion ambiental?
Organizaciones
actividades que realizan en educacioon sobre la higiene, salud, educacion ambiental

55. Por qu cree que No existen organizaciones vecinales en su barrio?

H. CONCIENCIA AMBIENTAL
56. Cree usted que el agua escasear algn da? Si( )
No ( )
No sabe( )
57. Cuando una prsona arroja basura:
Se contamina ( )
No se contamina ( )
No sabe/ No opina ( )
58. Qu es el agua?
La fuente de la vida ( )
Sin el agua no se puede vivir ( )
No sabe/ no opina ( )
Es solo agua ( )
No se sabe ( )
Otro ( )

FICHA DE INFORMACION TECNICO-OPERACIONAL


FECHA ____/ ____/ ____

REALIZADO POR: __________________________

1. AREA DE INFLUENCIA DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE


Localidad (es) ___________
Distrito _______________
a) Ubicacin

CARGO:________________

Altura msnm __________________

Temperatura ambiental c
Maximo_____ Minima ____
Promedio ________
Periodo de lluvias
Del ________Al _________
Intensidad de lluvias (si/no)
Intensa ( )
moderada ( )
debil ( )

b) Clima

c) Vias de comunicacin
Con capital de distrito ___________________
Distancia (Km) __________
Tiempo (hora) _______Tipo de via
Con capital de provincia _________________
Distancia (Km) __________
Tiempo (hora) _______ Tipo de via
Con capital de departamental ____________
Distancia (Km) __________
Tiempo (hora) _______ Tipo de via
d. Densidad poblacional (actual)
Zonas actualmente servidas _________ (hab/vivienda) Zona de expansion (sin servicio) ______________ (hab/vivienda)
e. viviendas actuales (Indicar la fuente)
______________ Viviendas
2. DATOS GENERALES DE LOS SERVICOS
a. N Viviendas servidas por el sistema de agua potable.
Por conexiones domiciliarias ______________ viviendas
Por sistema independiente (1):
_________ viviendas
Por pletas publicas
______________ viviendas
Nmero de viviendas factibles (2): _________ conex
Por otros medios (cisternas, otros) __________ viviendas
Nmero viviendas potenciales (3): _________ conex
Comentarios ___________________________________________________________
(1) Sistemas que no estan administrado por el municipio, pero estan dentro de su area de influencia.
b. Continuidad del servicio de agua
Tiempo promedio de servicio al dia __________ hrs
Contibuidad ______ hrs.
Porcentaje de poblacion con servicio discontinuo _____%
Periodo de servicio (De / A)
Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________
c. N de viviendas por alcantarillado
Por conexiones domiciliarias _______________ viviendas
Nmero de viviendas potenciales (2) _________________ viviendas
Nmero de viviendas factibles (1) ____________ viviendas
N viviendas servidas con fosas septicas/ letrina ________ viviendas
Comentaro: _______________________________________________________________________________________________________
d. Extensin de la red de Agua Potable _______________ Datos..2016 ... Fuente _________________
e. Extensin de la red de Alcantarilla ________________ Datos ....2016 ..Fuente _________________
3. DATOS SOBRE CONSUMOS ACTUALES DE AGUA POTABLE
a. Consumo medido y/o asignado ( En m3/mes)
Domstico _________ m3 /conex
Comercial _______ m3/conex
Industrial _______ m3/conex
Estatal _______ m3/conex
Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________
b. Produccin promedio de agua potable (En m3/mes)
Volumen Captado______ m3 /mes(lt/seg)
Volumen macromedido _______ m3/mes (lt/seg)
% de perdida estimada: _____%
Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: Indicar la produccin en las unidades de uso comun para el servicio.
4. CARACTERISTICAS TECNICAS Y ESTADO OPERATIVO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE
a. Produccin de captaciones (en litros/seg)
Fuente superficial _________________ m3/ mes(lt/seg)
Fuente subterrnea __________ m3(lt/seg)
comentario ______________________________________________________
NOTA: Indicar la produccin en las unidades de uso comun para el servicio.
b. Tipo de captacin
b.1 Agua Subterranea
Tipo

Cantidad

Prod total

Antiguedad

Estado fisica

Estado operativo

Observaciones

Antiguedad

Estado fisica

Estado operativo

Observaciones

Pozo(s) profundo(s)
Manantial (es)
Comentarios
NOTA: Indicar en hojas adiconales si hay mayor numero de fuentes
Para estado Fisico / Operativo indicar: B/R/M (Bueno/Regular/Malo)
b.2 Agua superficviales
Tipo

Cantidad

Prod total (lps)

Canal
Rio, quebrada
Laguna
Otros
Comentario ________________________________________________________________________________________________________
c. Estaciones de Bombeo del Sistema de Agua Potable.
c.1. Caracteristicas de equipos de Bombeo
Tipo de Equipo de
Estacion (es) de bombeo
Bombeo

Caudal de
Bombeo (Pls)

Potencia

Estado fisico

Estado operativo

Observaciones

Comentario ________________________________________________________________________________________________________
c.2 Caracteristicas del sistema electrico
Estacin de bombeo

Tipo de tarifa
elctrica

Tablero Elctrico
Estado
Conservacion

Tipo

Tranformacin
Tipo

Est. Conservacin

Comentario ________________________________________________________________________________________________________

Estado de
Instalacin

Existen problemas de sobretencin?


Tienen aterramiento las instalaciones?
Existen talleres de mantenimiento electrico en la localidad?

Con frecuencia (S/N) _____No se presentan (S/N)____ Poco fecuencia (S/N) _____
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )

d. Linea de conduccin
Tramo (De/A)

Dimertro

Longitud (m)

Capacidad Actual

Estado Fisico

Tipo de Material

Estado Operativo

Dimertro

Longitud (m)

Capacidad Actual

Estado Fisico

Tipo de Material

Estado Operativo

e.Linea de Impulsin.
Tramo

f. Caracteristicas del Tratamiento del Agua Potable


f.1 Proceso de Tratamiento Aplicados
Caudal de diseo Lt/seg
Tipo
Filtracin Lenta
Filtracin Rapida
Filtros de Presin
Solo Sedimentacin

Caudal operativo Lt/seg

Vulnerabilidad de unidad

Observaciones

f.2 Principales componentes sistema de tratamiento


Componentes

Cantidad

Tipo

Capacidad (m)

Estado fisico

Estado Operativo

Antigedad

Capacidad

Marca

Estado Operativo

Estado Fisico

Observaciones

Desarenador
Pre sedimentador
Sedimentador Primario
Floculadores
Filtro(s)
Sedimentador (es) final (es)
Almacenamiento (Cisterna)
f.3 Dosificacin de productos existentes.
Tipo
Cloro (gas o liquido)
Cal
Coagulante
NOTA: Indicar todos los dosificasiones exsistentes
f.4 Productos de desinfectacion utilizados
Producto utilizado

Forma de dosificacin

Consumo prom. (Kg-mes)

Comentarios
NOTA: (Indicar si se dosifica como cloro gas o hipo clorito)
g. Unidades de almacenamiento /reservorios
Denominacion de unidad
Tipo

Dimencion(m)

Volumen(m)

Material

Antigedad

Estado fisico

NOTA: indicar en "Tipo", si es apoyado / elevado. Indicar estado de valvulas y tuberias de ingreso / salida.
comentarios
Panta de
Salida de
Unidad
Capacitacin
Tratamieato
reservorios
Tipo
Estado operativo
Observaciones
comentarios
f. Redes de distribucin de Agua Potable
h. Macro Medicin

Redes matrices

f.1 Redes matrices

Dimetro

Longitud

Material

Antigedad

Estado Fisico

Estado Operativo

f.2 Redes secundarias

Dimetro

Longitud

Material

Antigedad

Estado Fisico

Estado Operativo

f.3 Valvulas

Dimetro

Cantidad

Material

Antigedad

Estado Fisico

Valv.
Deterioradas

f.4 Grifos contra


incendios

Dimetro

Cantidad

Material

Antigedad

Estado Fisico

est. operativo

NOTA: En caso requerido utilizar hojas adicionales para indicar diametros faltantes

j. Conexiones domiciliarias de Agua Potable.


Tipo/ categoria

Domestica

Comerciales

3/4"

1"

Industriales

Estatales

Total

Conexiones Directas
Conex. Con caja y sin medidor
Conex. Con caja y medidor
NOTA. Conex. Directa: Sin caja y sin medidor.
Tipo / diametro

1/2"

2"

Domstico
Comerciales
Industriales
Estatales
k. Caracteristicas de sistemas de medicin.
Medidores Instalados (total)
Banco de Medidores (Si/No)
Personal para mantenimiento de medidores (Si/No)

Unidades

Medidores Operativos
Taller de Mantenimiento

Unidades

Tipo / Diametro
1/2"
3/4"
1"
2"
Otros
Total
Domstico
Comerciales
Industriales
Estatales
Total
Comentario ____________________________________________________________________________________________________________________
I. Problemas de Operacin y Mantenimiento (Breve comentario)
5. CARACTERISTICAS TECNICAS Y ESTADO OPERATIVO DE SISTEMA DE ACANTARILLADO
a. Tipo de Sistema
Separativo ( )
Combinado ( )
b.1 Colector (es) Principal (es)
(iguales o mayores de DN 10")

b.2 Colectores secundarios

Diametro

Longitud

Material

Antiguedad

Estado fisico

Observaciones

Diametro

Longitud

Material

Antiguedad

Estado fisico

Observaciones

Prof. Promedio
< 2m
2-4m
> 4m
Cantidad
Buzones deteriorados (1)
NOTA: (1) Buzones que presentan deterioro de techo y/o perdida de tapa
Comentario:_____________________________________________________________________________________________________
b.3 Busones de inspeccion

c. Estaciones de bombeo de desagues


c.1 Caracteristicas de Equipos de Bombeo
Tipo de Equipo de
Estacion de bombeo
Bombeo

Caudal de
Bombeo (lps)

Potencia ( HP)

Estado fisico de
infraest.

Estado operat. de
Equipo

Observaciones

Comentarios _____________________________________________________________________________________________________
c.2 Caracteristicas de sistemas electricas
Estacion de bombeo

Tipo de Tarifa
Electrica

Existen problemas de sobretensin?


Tienen aterramiento las instalaciones? Si ( ) No ( )

Tablero Electrico
Estado
Conservacin

Tipo

Transformacin
Tipo

Est. Conservacin

Con frecuencia (S/N) ____ No se presentan (S/N) ___ Poco frecuentes (S/N) ____
Existen talleres de mantenimiento electrico en la localidad? Si ( )
No ( )

Estado de
instalacin

d. Sistema de tratamiento de desague


d.1 Procesos de tratamiento aplicados
Fases de tratamiento

Tipo de unidad

Observaciones

Preliminar
Primario
Secundario
d.2 principales componentes sistemas de tratamiento
Estructuras de tratamiento

Cantidad

Tipo

Cap. Actual

Antigedad

Estado fisico

Estado operativo

Profundidad

Antigedad

Estado fisico

Estado operativo

Camara de rejas
Desarenador
Sedimentador primario
Laguna de estabilizacion
Otro:
d.3 Caracteristicas generales de unidades de tratamiento biologico
Tipo de laguna

Cantidad

Area

Facultaviva
Anaerobico
Arobicas
Aereadas
Comentario _________________________________________________________________________________________________________
e. Emisor
Diametro

Longitud

f. Cuerpo receptor de los desagues de la localidad


La descarga de aguas servidas procede de :
Cuerpo Receptor

Mar

Antigedad

Estado fisico

Planta de tratamiento _________


Rio

Laguna

N Atoras/ao

Capacidad

Desagues crudos__________
Acequioa/
Canal

Terreno Agricolas

Otros

Estatales

Total

Caudal de descarga de efluente (lps)


Caudal de cuerpo receptor (lbs)
Uso de cuerpos aguas abajo
NOTA: Estimar caudal de descarga.
G. Reuso de Aguas Servidas
Fines

Si ( )
Agricolas

No ( )
Recreativo

Agropecuario

Caracteristicas
(1) Indicar tipo de cultivo
Breve comentario sobre la situcacin ambiental existente __________________________________________
h. Conexiones domiciliaria de
Alcantarillado

Tipo de uso

Domestico

Comercial

Industriales

6. CALIDAD DEL AGUA POTABLE


a. Contro de calidad
Se hace control de calidad para consumo humano?
Si ( )
No ( )
Cantidad de anlisis realizados en el ao (Total) Fsico qumico ______ Bacteriolgia ________ Total ________
b. Equipamiento
Se cuenta con laboratorio/equipo para controlar calidad de agua?
Se cuenta con personal capacitado?
Analisis se hacen externamente?
Centro de salud hace control?
Qu anlisis se ejecutan usualmente?

Si ( )
Si ( )
Si ( )
_________________________

No ( )
No ( )
No ( )

En que puntos del sistema se toman muestra?


Captacin ( )
Almacenamiento ( )
Planta de tratamiento ( )
Redes de distribucin ( )
Comentario _______________________________________________________________________________________________________

Viviendas ( )

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