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Quincha ( )
..
..
Edad
Sexo
F
F
Grado de
instruccin
Sabe leer y
escribir?
M
M
Trabaja? (E/P)
Aque se
dedica?
Regular( )
Suficiente ( )
Alto ( )
Otros ( )
4. Higiene personal ( )
Precio pagado
por Envase
No paga
Balde
Cilindro
Tinaja
Lata
Bidones
Otros
40. Cuntos recipientes carga por vez (por viaje)?
Cuntos mayores de 18 aos? .. Y Cunto los menores de 18 aos ?.............................
41. Cul es la distancia de la vivienda hasta la otra fuente de abastecimiento? . metros y Qu tiempo se demora en ir y venir?
minutos.
42. Paga usted alguna cota mensual por usar el agua de esta fuente?:
Si ( )
No ( )
Si es No, pasar ala pregunta N45
43. Si es Si, con que frecuencia lo paga?:
a. Diario
( )
b. Semanal
( )
c. Quincenal ( )
d. Mensual ( )
e. Otros .
44. Cunto paga? .
45. En qu ocaciones se abastece de esta otra fuente?:
a. Permanentemente ( )
b. Algunos das ( )
Especificar ..
C. Algunos meses ( ) Especificar
46. El agua qie viene de esta fuente, antes ser consumida le da algn tratamiento?.
Ninguno ( )
Hierve ( )
Legia ( )
Otros ( )
47. El agua que trae de esta otra fuente la usa para:
1. Beber ( )
5. Limpieza de vivienda ( )
2. Preperar alimento ( )
6. Regar la chacra ( )
3. Lavar ropa ( )
7. Otros ( )
4. Higiene personal ( )
48. Con esta fuente otra adicional, la cantidad de agua que dispone es: Suficiente ( )
Insuficiente ( )
49. Si se realizan obras para mejorar y/o ampliar el servicio de agua potable, Cunto pagara por el buen servicio (24 horas al da, buena presin y
buena calidad del agua)? S/...
50. Si es no, porque?
Estoy satisfecho como me abastezco
( )
No tengo dinero o tiempo para pagar la obra ( )
No tengo dinero para pagar cuota mensual
( )
Otro especificar .
E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO
51. Tiene conexin al sistema der desague?:
Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 54
52. Si es Si, Paga alguna cuota por este servicio?: Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 53
Si es Si, Cunto?: S/.
53. Si es No, porque No? ..Luego ir a la pregunta N 63
54. usted dispone de una litrina?
Si ( )
no ( )
si es Si, pasar a la pregunta N 55
si es No, pasar a la pregunta N 58
55. Todos los que habitan la vivienda usan la letrina?
Si ( )
No ( )
56. si es No, Por qu?
( ) Esta demasiado lejos
( ) No tiene costumbre
( ) Tiene mal olor
( ) Esta en mal estado
( ) Le asusta usarla
( ) Otros
57. Considera usted que su letrina est en mal estado?
Si ( )
No ( )
58. Estaria dispuesto a participar para mejorar o instalar una letrina? Si ( )
No ( ) Si es No, pasar a la pregunta N 60
59. Si es Si, Cmo particparian?:
Apartando:
Dinero ( )
Mano de obra ( )
Materiales ( )
Otros (especificar)
60. Si es No, Por qu no quisiera participar en la mejoras?
( ) Por que estoy satisfecho con lo que tengo
( ) No tengo dinero ni tiempo
( ) No me interesa
( ) Otros (especificar) ..
61. Estaria interesado con contar con letrina, alcantarillado o desague?
Si ( )
No ( )
62. Cunto pagaria al mes por tener desague? s/. .
F. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA.
63. Considera usted que el agua potable es un bien que:
Debe pagarse
( )
Por qu? .
No debe pagarse
( )
Por qu?
64. Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedad?
si ( )
Por qu?
No ( )
Por qu ?
65. Durante el da en que momento cree usted que debe lavarse las manos?
Si ( )
Por qu? .....
No ( )
Por qu ?
66. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y cmo se tratan?
Tratamiento
Enfermedad
Nios
Adultos
Posta mdica, hosp, o mdico
Casero
particular.
Ninguna
Diarreicas
Infecciones
Tuberculosis
Parasitos
A la piel
A los ojos
Otros
67. Participaria en la ejecucin de un proyecto para mejorar y/o ampliara el sevicio de agua potable y desague?
( ) Si
Cmo?
Mano de obra
( )
Herramienta
( )
Materiales de construccion ( )
Solo en reuniones ( )
Dinero
( )
Otros .....
( ) No
Por qu?
75. Qu organizaciones en la ciudad; realizan actividad de educacin sobre la higiene, salud o educacin ambiental ?
Organizacin
Actividad que realiza sobre la higiene, salud, educacin ambiental
H. CONCIENCIA AMBIENTAL
77. Cree usted que el agua escasear algn da?
Si ( )
No ( )
No se sabe( )
78. Cuando una persona arroja basura:
Se contamina ( )
No se contamina ( )
No sabe / No opina ( )
79. Qu es el agua?
La fuente de vida ( )
Sin el agua no se puede vivir ( )
Me sirve para cocinar, lavar, etc. ( )
Es solo agua ( )
No sabe ( )
Otros ( )
Quincha ( )
Edad
Grado de
instruccin
Sexo
F
F
F
Sabe leer y
escribir
Trabaja
A que se
dedica?
M
M
M
Pariente
Cuntos (mes)
Abuelo (a)
Padre ..
Madre ..
Hijo
Hijos mayores de 10 aos
Hijos menores de 10 aos
Pensin / Jubilacin
Otros ingresos, (cosechas, ganado artesania etc.)
TOTAL Anual / Familia en soles (s/.) ..
15.- Cul es la distribucion del gasto de la familia? Total anual / familiar
Gasto
Mes (s/.)
Veces / aos
a. Energa elctrica
b. Agua y desague
c. Alimentos
d. Transporte
e. Salud
f. Educacin
g. Combustible
h. Vestimenta
i. Vivienda (alquiler)
Total
D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA - SIN DONEXIN DOMICILIARIA
16. Cul es el abastecimiento de agua (el agua que utilizan)
a. Rio / lago ( )
b. Pileta pblica ( )
c. Camin cisterna ( )
d. Acequia ( )
e. Manantial
( )
f. Pozo
( )
g. Vecino
( )
h. Lluvia
( )
i. Otros (especificar)
Vamos a hablar cerca de la principal fuente que utiliza:
17. A qu distancia de la vivienda esta la fuente de abastecimiento? . Metros.
18. Paga usted alguna cuota mensual por usar el agua de esta fuente?
Si ( )
No ( )
si es No, pasar a la pregunta N 21
19. Si es Si, con que frecuencia lo paga?
a. Diario ( )
b. Semanal ( )
c. Quincenal ( )
d. Mensual ( )
e. Otros
20. Cunto paga al mes? s/. _______________________
21. Almacena usted para el consumo de su familia?
Si ( )
No ( )
22. Cantidad de agua que compra o acarrea:
Recipiente
Balde - lata
Bidones
Tinaja
Cilindro - Barril
Tanque
Otros
Total
54. Qu organizaciones en la ciudad realizan actividades de educacion sobre higiene, salud o educacion ambiental?
Organizaciones
actividades que realizan en educacioon sobre la higiene, salud, educacion ambiental
H. CONCIENCIA AMBIENTAL
56. Cree usted que el agua escasear algn da? Si( )
No ( )
No sabe( )
57. Cuando una prsona arroja basura:
Se contamina ( )
No se contamina ( )
No sabe/ No opina ( )
58. Qu es el agua?
La fuente de la vida ( )
Sin el agua no se puede vivir ( )
No sabe/ no opina ( )
Es solo agua ( )
No se sabe ( )
Otro ( )
CARGO:________________
Temperatura ambiental c
Maximo_____ Minima ____
Promedio ________
Periodo de lluvias
Del ________Al _________
Intensidad de lluvias (si/no)
Intensa ( )
moderada ( )
debil ( )
b) Clima
c) Vias de comunicacin
Con capital de distrito ___________________
Distancia (Km) __________
Tiempo (hora) _______Tipo de via
Con capital de provincia _________________
Distancia (Km) __________
Tiempo (hora) _______ Tipo de via
Con capital de departamental ____________
Distancia (Km) __________
Tiempo (hora) _______ Tipo de via
d. Densidad poblacional (actual)
Zonas actualmente servidas _________ (hab/vivienda) Zona de expansion (sin servicio) ______________ (hab/vivienda)
e. viviendas actuales (Indicar la fuente)
______________ Viviendas
2. DATOS GENERALES DE LOS SERVICOS
a. N Viviendas servidas por el sistema de agua potable.
Por conexiones domiciliarias ______________ viviendas
Por sistema independiente (1):
_________ viviendas
Por pletas publicas
______________ viviendas
Nmero de viviendas factibles (2): _________ conex
Por otros medios (cisternas, otros) __________ viviendas
Nmero viviendas potenciales (3): _________ conex
Comentarios ___________________________________________________________
(1) Sistemas que no estan administrado por el municipio, pero estan dentro de su area de influencia.
b. Continuidad del servicio de agua
Tiempo promedio de servicio al dia __________ hrs
Contibuidad ______ hrs.
Porcentaje de poblacion con servicio discontinuo _____%
Periodo de servicio (De / A)
Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________
c. N de viviendas por alcantarillado
Por conexiones domiciliarias _______________ viviendas
Nmero de viviendas potenciales (2) _________________ viviendas
Nmero de viviendas factibles (1) ____________ viviendas
N viviendas servidas con fosas septicas/ letrina ________ viviendas
Comentaro: _______________________________________________________________________________________________________
d. Extensin de la red de Agua Potable _______________ Datos..2016 ... Fuente _________________
e. Extensin de la red de Alcantarilla ________________ Datos ....2016 ..Fuente _________________
3. DATOS SOBRE CONSUMOS ACTUALES DE AGUA POTABLE
a. Consumo medido y/o asignado ( En m3/mes)
Domstico _________ m3 /conex
Comercial _______ m3/conex
Industrial _______ m3/conex
Estatal _______ m3/conex
Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________
b. Produccin promedio de agua potable (En m3/mes)
Volumen Captado______ m3 /mes(lt/seg)
Volumen macromedido _______ m3/mes (lt/seg)
% de perdida estimada: _____%
Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: Indicar la produccin en las unidades de uso comun para el servicio.
4. CARACTERISTICAS TECNICAS Y ESTADO OPERATIVO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE
a. Produccin de captaciones (en litros/seg)
Fuente superficial _________________ m3/ mes(lt/seg)
Fuente subterrnea __________ m3(lt/seg)
comentario ______________________________________________________
NOTA: Indicar la produccin en las unidades de uso comun para el servicio.
b. Tipo de captacin
b.1 Agua Subterranea
Tipo
Cantidad
Prod total
Antiguedad
Estado fisica
Estado operativo
Observaciones
Antiguedad
Estado fisica
Estado operativo
Observaciones
Pozo(s) profundo(s)
Manantial (es)
Comentarios
NOTA: Indicar en hojas adiconales si hay mayor numero de fuentes
Para estado Fisico / Operativo indicar: B/R/M (Bueno/Regular/Malo)
b.2 Agua superficviales
Tipo
Cantidad
Canal
Rio, quebrada
Laguna
Otros
Comentario ________________________________________________________________________________________________________
c. Estaciones de Bombeo del Sistema de Agua Potable.
c.1. Caracteristicas de equipos de Bombeo
Tipo de Equipo de
Estacion (es) de bombeo
Bombeo
Caudal de
Bombeo (Pls)
Potencia
Estado fisico
Estado operativo
Observaciones
Comentario ________________________________________________________________________________________________________
c.2 Caracteristicas del sistema electrico
Estacin de bombeo
Tipo de tarifa
elctrica
Tablero Elctrico
Estado
Conservacion
Tipo
Tranformacin
Tipo
Est. Conservacin
Comentario ________________________________________________________________________________________________________
Estado de
Instalacin
Con frecuencia (S/N) _____No se presentan (S/N)____ Poco fecuencia (S/N) _____
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
d. Linea de conduccin
Tramo (De/A)
Dimertro
Longitud (m)
Capacidad Actual
Estado Fisico
Tipo de Material
Estado Operativo
Dimertro
Longitud (m)
Capacidad Actual
Estado Fisico
Tipo de Material
Estado Operativo
e.Linea de Impulsin.
Tramo
Vulnerabilidad de unidad
Observaciones
Cantidad
Tipo
Capacidad (m)
Estado fisico
Estado Operativo
Antigedad
Capacidad
Marca
Estado Operativo
Estado Fisico
Observaciones
Desarenador
Pre sedimentador
Sedimentador Primario
Floculadores
Filtro(s)
Sedimentador (es) final (es)
Almacenamiento (Cisterna)
f.3 Dosificacin de productos existentes.
Tipo
Cloro (gas o liquido)
Cal
Coagulante
NOTA: Indicar todos los dosificasiones exsistentes
f.4 Productos de desinfectacion utilizados
Producto utilizado
Forma de dosificacin
Comentarios
NOTA: (Indicar si se dosifica como cloro gas o hipo clorito)
g. Unidades de almacenamiento /reservorios
Denominacion de unidad
Tipo
Dimencion(m)
Volumen(m)
Material
Antigedad
Estado fisico
NOTA: indicar en "Tipo", si es apoyado / elevado. Indicar estado de valvulas y tuberias de ingreso / salida.
comentarios
Panta de
Salida de
Unidad
Capacitacin
Tratamieato
reservorios
Tipo
Estado operativo
Observaciones
comentarios
f. Redes de distribucin de Agua Potable
h. Macro Medicin
Redes matrices
Dimetro
Longitud
Material
Antigedad
Estado Fisico
Estado Operativo
Dimetro
Longitud
Material
Antigedad
Estado Fisico
Estado Operativo
f.3 Valvulas
Dimetro
Cantidad
Material
Antigedad
Estado Fisico
Valv.
Deterioradas
Dimetro
Cantidad
Material
Antigedad
Estado Fisico
est. operativo
NOTA: En caso requerido utilizar hojas adicionales para indicar diametros faltantes
Domestica
Comerciales
3/4"
1"
Industriales
Estatales
Total
Conexiones Directas
Conex. Con caja y sin medidor
Conex. Con caja y medidor
NOTA. Conex. Directa: Sin caja y sin medidor.
Tipo / diametro
1/2"
2"
Domstico
Comerciales
Industriales
Estatales
k. Caracteristicas de sistemas de medicin.
Medidores Instalados (total)
Banco de Medidores (Si/No)
Personal para mantenimiento de medidores (Si/No)
Unidades
Medidores Operativos
Taller de Mantenimiento
Unidades
Tipo / Diametro
1/2"
3/4"
1"
2"
Otros
Total
Domstico
Comerciales
Industriales
Estatales
Total
Comentario ____________________________________________________________________________________________________________________
I. Problemas de Operacin y Mantenimiento (Breve comentario)
5. CARACTERISTICAS TECNICAS Y ESTADO OPERATIVO DE SISTEMA DE ACANTARILLADO
a. Tipo de Sistema
Separativo ( )
Combinado ( )
b.1 Colector (es) Principal (es)
(iguales o mayores de DN 10")
Diametro
Longitud
Material
Antiguedad
Estado fisico
Observaciones
Diametro
Longitud
Material
Antiguedad
Estado fisico
Observaciones
Prof. Promedio
< 2m
2-4m
> 4m
Cantidad
Buzones deteriorados (1)
NOTA: (1) Buzones que presentan deterioro de techo y/o perdida de tapa
Comentario:_____________________________________________________________________________________________________
b.3 Busones de inspeccion
Caudal de
Bombeo (lps)
Potencia ( HP)
Estado fisico de
infraest.
Estado operat. de
Equipo
Observaciones
Comentarios _____________________________________________________________________________________________________
c.2 Caracteristicas de sistemas electricas
Estacion de bombeo
Tipo de Tarifa
Electrica
Tablero Electrico
Estado
Conservacin
Tipo
Transformacin
Tipo
Est. Conservacin
Con frecuencia (S/N) ____ No se presentan (S/N) ___ Poco frecuentes (S/N) ____
Existen talleres de mantenimiento electrico en la localidad? Si ( )
No ( )
Estado de
instalacin
Tipo de unidad
Observaciones
Preliminar
Primario
Secundario
d.2 principales componentes sistemas de tratamiento
Estructuras de tratamiento
Cantidad
Tipo
Cap. Actual
Antigedad
Estado fisico
Estado operativo
Profundidad
Antigedad
Estado fisico
Estado operativo
Camara de rejas
Desarenador
Sedimentador primario
Laguna de estabilizacion
Otro:
d.3 Caracteristicas generales de unidades de tratamiento biologico
Tipo de laguna
Cantidad
Area
Facultaviva
Anaerobico
Arobicas
Aereadas
Comentario _________________________________________________________________________________________________________
e. Emisor
Diametro
Longitud
Mar
Antigedad
Estado fisico
Laguna
N Atoras/ao
Capacidad
Desagues crudos__________
Acequioa/
Canal
Terreno Agricolas
Otros
Estatales
Total
Si ( )
Agricolas
No ( )
Recreativo
Agropecuario
Caracteristicas
(1) Indicar tipo de cultivo
Breve comentario sobre la situcacin ambiental existente __________________________________________
h. Conexiones domiciliaria de
Alcantarillado
Tipo de uso
Domestico
Comercial
Industriales
Si ( )
Si ( )
Si ( )
_________________________
No ( )
No ( )
No ( )
Viviendas ( )