Sunteți pe pagina 1din 43

CHISTUL

DENTIGERUNIVERSITATEA OVIDIUS
CONSTANA

Doctorand: Irion Bianca- Roxana


Coordonator tiinific: PROF. UNIV. DR. BORDEI PETRU
REFERAT DISCIPLINA- ANATOMIE
coala doctoral de Medicin
Sesiunea ianuarie- februarie 2016

CUPRINS:
CAPITOLUL I- CHISTURILE OSOASE MAXILARE.................................................................2
I. 1. CLASIFICAREA CHISTURILOR MAXILARE................................................................2
I. 2 ETIOLOGIA, STRUCTURA I DEZVOLTAREA CHISTURILOR MAXILARE............3
CAPITOLUL II- CHISTUL DENTIGER........................................................................................5
II. 1 GENERALITI................................................................................................................5
II. 2 ETIOPATOGENIA CHISTULUI DENTIGER....................................................................8
II. 3 CARACTERISTICI CLINICE ALE CHISTURILOR DENTIGERE...............................10
CAPITOLUL III- EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC...............................................21
CAPITOLUL IV- TRATAMENTUL CHISTURILOR DENTIGERE..........................................26
IV. I TRATAMENTUL CONSERVATIV AL CHISTULUI DENTIGER.................................27
IV. 2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL CHISTURILOR DENTIGERE......31
IV. 3 RECONSTRUCIA I GREFAREA DEFECTELOR OSOASE POSTCHISTECTOMIE
...................................................................................................................................................35
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................38

CAPITOLUL I- CHISTURILE OSOASE MAXILARE


Chisturile oaselor maxilare reprezint un capitol foarte important din cadrul patologiei
oro- maxilo- faciale, constituind cea mai frecvent cauz a deformrilor osoase cronice de la
nivelul viscerocraniului, alturi de tumorile benigne ale oaselor maxilare. [1]
Teritoriul oro- maxilo- facial este afectat de un numr crescut de chisturi, comparativ cu
orice alt regiune a corpului uman. [2]
British Standards Institution definete chistul ca fiind o cavitate anormal aflat n
interiorul unui esut, al crei coninut poate fi fluid sau semi- fluid, dar nu purulent, cel pu in n
forma iniial. [3]
Chisturile oaselor maxilare reprezint o entitate clinico- patologic frecvent ntlnit [4]
ce este acoperit total sau parial de o membran epitelial, dar aceasta poate lipsi n cazul
anumitor tipuri de formaiuni chistice. [1]

I. 1. CLASIFICAREA CHISTURILOR MAXILARE


Se consider a fi de actualitate cea mai recent clasificare a O.M.S.: [1]
CHISTURI DE DEZVOLTARE:

Chisturi odontogene
o Keratochistul odontogen
o Chistul folicular sau dentiger
o Chistul de erupie
o Chistul parodontal lateral
o Chistul gingival al adultului
o Chistul gingival al nou- nscutului
o Chistul odontogen calcificat
o Chistul odontogen glandular
Chisturi neodontogene
o Chistul nazo- palatin
o Chistul median palatinal
o Chistul nazo- labial
o Chistul globulo- maxilar
o Chistul median mandibular

CHISTURI INFLAMATORII:
o Chistul radicular, chistul periapical, chistul radicular lateral
o Chistul residual
2

PSEUDOCHISTURI
o Cavitatea osoas idiopatic
o Chistul osos anevrismal
o Defectul osos Stafne.
Din punctul de vedere al presupuselor origini, chisturile regiunii maxilo- faciale, ele pot
fi odontogene sau non- odontogene. Acestea din urm se caracterizeaz prin faptul c membrana
chistic are alt origine dect esuturile dentare. [4]
Diferite tipuri de chisturi odontogene se pot dezvolta din epiteliul odontogen sau
resturile acestuia [5] Aceste tipuri de chisturi au fost descrise pentru prima dat de ctre Gorlin i
colaboratorii n 1962. [6]
Chisturile odontogene fac parte din categoria celor mai comune entiti patologice din
regiunea maxilo- facial. [7] Chisturile de origine odontogen sunt ntlnite frecvent n practica
medical din cabinetul stomatologic. [2] Ele iau natere prin proliferarea resturilor epiteliale
precum resturile Malassez sau Serres prezente la nivelul oaselor maxilare. Chisturile odontogene
au fost mprite n chisturi de origine inflamatorie i chisturi de dezvoltare. [2], [7] Aceste
leziuni patologice se caracterizeaz prin cretere lent i non- invaziv n majoritatea cazurilor.
[7]

I. 2 ETIOLOGIA, STRUCTURA I DEZVOLTAREA CHISTURILOR


MAXILARE
Membrana epitelial a chisturilor odontogene deriv n principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale formrii dintelui: [1]

Resturile Serres care persist dup dezintegrarea laminei dentare i care dau na tere
keratochistului odontogen i a altor leziuni, de tipul chistului parodontal lateral sau

chistul gingival.
Epiteliul adamantin redus, ce deriv din organul enamelar i care acoper coroana
unui dinte complet format, dar neerupt; din aceste resturi epiteliale pot lua natere

chistul folicular- dentiger, chistul de erupie i chistul paradentar.


Resturile Malassez iau natere dup dezintegrarea tecii epiteliale radiculare
Hertwig; aceste tipuri de resturi epiteliale stau la baza dezvoltrii chisturilor
radiculare.

Chisurile evolueaz n mod obinuit prin stimularea resturilor epiteliale de dezvoltare,


ceea ce va determina proliferarea unei mase de celule epiteliale, ns fr a invada esuturile
3

adiacente. n cursul evoluiei chistice, celulele aflate iniial central se deplaseaz periferic, ct
mai aproape de sursa de vascularizaie, dar cele rmase ntre central vor suferi procesul de
hipoxie, se lizeaz i dau natere coninutului chistic. Acesta este hiperton, atrage transsudat i va
produce presiune hidrostatic, determinnd astfel resorbie osoas prin presiune. [1]
Coninutul chistic este bogat n granule de colesterol ce rezulta din liza membranelor
nuclear i celular. Chistul aflat n cretere exercit presiune asupra esuturilor vecine, care va
forma un esut conjuctiv ce va nconjura la exterior membrane epitelial chistic. Aceast
membrane se matureaz n timp i se dezvolt membrane bazal. Creterea chistului continua
pn cnd acest process vicios este interrupt prin ndeprtarea factorului stimulator, chistectomie
sau marsupializarea chistului. [1]

Fig. 1- Dezvoltarea unui chist. [1]

CAPITOLUL II- CHISTUL DENTIGER

II. 1 GENERALITI

Chistul folicular, numit i chist dentiger, apare prin transformarea chistic a sacului
folicular care nconjoar coroana unui dinte neerupt. [1] Denumirea de dentiger provine din
limba latin- dens= dinte, gerere- a purta. El ia natere atunci cnd foliculul dentar se separ de
coroana unui dinte aflat n dezvoltare. [6] Reprezint acel chist odontogen care ia natere din
epiteliul adamantin redus- EAR i care prezint o colecie de lichid chistic prezent printre
straturile celulare ale EAR. [3], aprut ca rezultat al acestui fenomen. Membrana chistului
dentiger ce nconjoar coroana dentar este ataat la jonciunea smal- cement. [6]
Denumirea de chist dentiger a fost atribuit acestei entiti clinice n 1863 de ctre
Paget. [8] Totui, n 1991, Browne i Smith au stipulat faptul c denumirea de chist dentiger este
de preferat de utilizat n locul celei de chist folicular, deoarece numele acestuia din urm ar
presupune derivarea din foliculul dentar. Browne a afirmat falptul c sensul literar al denumirii
de dentiger sugereaz c n interiorul chistului este coninut coroana dintelui inclus, astfel
reprezint terminologia ideal pentru acest tip de patologie OMF. [9]

Fig. 2- Chist dentiger. [1]


Chistul dentiger reprezint al doilea cel mai frecvent tip de chist odontogen i cuprinde
n cavitatea sa chistic coroana unui dinte neerupt. [2], [10] i reprezint aproximativ 20% din
totalitatea chisturilor care intereseaz oasele maxilare. [10]
Chistul folicular posed un potenial de apoptoz a celulelor epiteliale ale masei
intrachistice mult mai redus, comparativ cu un keratochist odontogen. [4]
Cel mai important aspect diagnostic al unui chist folicular const n prezen a unui dinte
nc neerupt sau inclus n cavitatea chistic a acestuia. Dei se poate dezvolta n jurul oricrui
5

dinte, s- a remarcat o asociere mai frecvent cu molarii III maxilari, canini superiori, premolarii
mandibulari, molari III inferiori, privind ntr- o ordine descresctoare a incidenei. [5], [6]

Fig. 3- OPG- chist dentiger asociat caninului inferior stng inclus. [2]
Cel mai frecvent, chistul dentiger se ntlnete la nivelul mandibulei, cu o inciden de
70%, fiind mai rar dezvoltat la nivelul maxilarului, n doar 30% din cazuri. [6]

Fig. 4- Canin maxilar drept inclus asociat cu un chist dentiger. [5]


Se estimeaz c aproximativ 1% din dinii inclui dezvolt chisturi dentigere. [10] Un
dinte inclus este definit ca fiind un dinte care este total sau parial neerupt i crui poziie este
nefavorabil unei viitoare erupii, din cauza poziiei sale anatomice, fiind mpiedicat de un alt
dinte, os, sau esut moale. [11] Este astfel considerat a fi un chist de dezvoltare, fiind cel mai
frecvent chist de acest tip al maxilarelor cu o inciden de aproximativ 25%. [12]
n ceea ce privete poziia molarilor III inclui, un studiu a raportat o inciden de
39.6% a chisturilor dentigere asociate molarilor inclui ncadrai n clasa C- Pell- Gregory,
49.1% asociate molarilor aflai n poziie mezioangular, conform clasificrii Winter. [13]
6

Fig. 5- OPG- Chist dentiger asociat unui molar inferior III drept inclus. [10]
Variaii ale frevenelor de apariie ale acestui tip de chist al oaselor maxilare sunt
prezente n literatura de specialitate, fiind generate de diferene referitoare la populaiile analizate
n studiu, criteriile histopatologice aplicate n cursul diagnosticului, criterii diagnostice care nu
sunt nc complet standardizate. Prevalena chisturilor dentigere variaz n literatur ntre 1333%. [13]
Literatura de specialitate susine c un chist dentiger se poate dezvolta n asociere cu
dini inclui, dini permanenti neerupi, dini supranumerari, odontame i mai rar dini temporari.
Implicarea incisivilor i a dinilor supranumerari este rar. [14]
Chistul dentiger prezint o predilecie marcat pentru indivizi tineri, n a doua sau a
treia decad de via [14], dar literature international raporteaz apariia acestor tipuri de entit i
clinice la pacieni cu vrste cuprinde ntre 5 i 57 de ani. [15] Alte studii clinice raporteaz alte
perioade comune de diagnosticare cu chist dentiger, i anume decadele 3 si 4 ale vieii, dei sunt
ntlnite cazuri de astfel de chisturi de dezvoltare la pacieni de 10 ani. [3]
n ceea ce privete poziia acestora, dei reprezint o patologie frecvent mtlnit,
chisturile dentigere apar cel mai frecvent unilateral, prezena lor bilateral fiind atipic. [15] Ele
se asociaz, aa cum aminteam anterior, cel mai frecvent molarilor mandibulari de minte, ele
fiind ntlnite i n asociere cu ali dini, precum premolari sau canini, interesea z rar un
odontom, dinte supranumerar sau dinte temporar inclus, dar fiind excepional implicarea unui
dinte erupt. [16]
Fiind cele mai ntlnite chisturi orale, dup chisturile radiculare inflamatorii,
descoperite n general accidentat la un control radiologic de rutin la pacien i de 20- 30 ani,
chisturile dentigere au fost rar asociate dinilor supranumerari, o prima raportare a acestei
7

relaionri fiind raportat n literatur de ctre Stafne, care a identificat o inciden de 5.5% din
200 chisturi dentigere studiate. [17]

II. 2 ETIOPATOGENIA CHISTULUI DENTIGER


Chisturile dentigere se dezvolt doar atunci cnd coroana dintelui interesat este aproape
complet format [9] i se consider cu ct perioada de incluzie a dintelui este mai mare i erupia
mai dificil din cauza poziionrii acestuia, n special la nivelul mandibulei, cu att riscul de
formare a unui chist dentiger este mai mare, din cauza expunerii factorilor favorizani, inclusiv
cei inflamatori, ceea ce conduce probabil ctre formarea unui sac i metaplazia epiteliului
adamantin redus a organului smalului, determinnd dezvoltarea unui chist. Aceast probabilitate
crescut de apariie a unui chist dentiger cu ct perioada de incluzie este mai ndelungat,
sugereaz o diagnosticare mai tardiv a acestor formaiuni, la o vrst mai avansat. [13]
Incidena maxim sau vrsta medie la care aceste chisturi sunt identificate pot fi
atribuite factorilor genetici, tipul grupului etnic, raportate la momentul diagnosticrii. [2]
Histogeneza exact a chisturilor dentigere nu a fost complet elucidate [5], [15], [16],
astfel diveri autori au formulat diferite ipoteze etiopatogenice referitoare la etiologia acestora,
cea mai popular fiind teoria dezvoltrii pe baza folicului dentar. [5], [16] Este actual considerat
c formarea chistului este asociat cu proliferarea resturilor epiteliale care sunt activate de ctre
eliberarea de citokine i factori de cretere. [5]
Teoriile actuale referitoare la geneza chisturilor dentigere propun o origine
intrafolicular sau extrafolicular a acestora. [9], [12], [14]
Teoria intrafolicular
Conform acestei teorii, formarea chistului se datoreaz acumulrii de fluid ntre
straturile epiteliului adamantin, dup dezvoltarea coroanei dentare. [12] Acest fluid se poate
acumla fie ntre EAR i smal, fie n interiorul organului smalului n sine. [9], [14], [15]
Teoria hipoplaziei enamelare
Thoma n 1960 a propus originarea chisturilor dentingere prin degenerarea epiteliului
reticulat stelat al organului smalului, caz n care tipul central de chist se dezvolt pe axul
coroanei, cel lateral cel mai probabil dezvoltndu- se lateral de coroan n cursul formrii
acesteia. [9], [18]

Aceast teorie sugereaz formarea chisturilor dentigere n cursul degenerrii epiteliului


reticulat ntr- o perioad primitiv de dezvoltare a dintelui. n acest caz, clinic se va remarca
hipoplazia smalului. [12]
Studiile dovedesc c, de obicei, dinii aflai n interiorul unui chist dentiger nu sufer de
modificri ale smalului. Dac ntreaga grosime a smalului se afl n totalitate n cavitatea
chistic, atunci originea chistului trebuie s fie determinate fie de proliferare i ulterioara
distrugere a acestor celule ale epiteliului redus, fie printr- o separare primar a EAR de suprafaa
smalului i acumularea consecutiv de fluid ntre aceste dou suprafee. [9]

Teoria lui Main


Main a propus aceast teorie etiopatogenic n 1970, conform creia, dintele inclus
exercit presiune asupra foliculului dentar, determinnd obstrucia ntoarcerii venoase, astfel
producndu- se rapid transudarea serului prin pereii capilari. Foliculul dentar se separ astfel de
coroana dentar, cu sau fr a fi nsoit de EAR, ca urmare a creterii presiunii hidrostatice prin
intermediul fluidului extravazat. [12], [14], [15] Ca urmare a acumulrii de fluid continue se
produce i creterea n dimensiuni a chistului. [18]
Teoria lui Toller
Toller susinea c cea mai probabil cauz a apariiei chisturilor dentigere se bazeaz pe
distrugerea celulelor proliferative ale folicului dentar, ca urmare a mpiedicrii erupiei dentare.
Produii de catabolism determin o cretere a presiunii osmotice, determinnd astfel formarea
chistului. [15]
Teoria lui Bloch
Bloch a propus ca origine a chisturilor dentigere prezena supraiacent a unui dinte
temporar necrotic. Inflamaia periapical se propag, implicnd foliculul dintelui permanent
succesor neerupt. Se produce astfel un exudat inflamator care st la baza dezvoltrii chistului
dentiger. Muli autori au raportat prezena unor dini temporari modificai de culoare sau cariai
n raport cu dezvoltarea unor chisturi dentigere. Acest fapt sugereaz c exudatul inflamator
periapical generat de un dinte temporar poate reprezenta un factor de risc pentru apariia
chisturilor dentigere. [15], [18]
Teoria Lustmann i Shear

n 1985, acetia propuneau ca teorie etipatogenic a chisturilor dentigere urmtorul


fenomen: coroana unui dinte permanent poate erupe n interiorul unui chist radicular format la
apexul unui predecesor temporar supraiacent. Probabil acest fenomen se produce rar, deoarece
chisturile care sunt asociate dinilor deciduali sunt rar ntlnite. [14]
Astfel, putem afirma c literatura descrie dou tipuri de chisturi dentigere. Primul tip,
acela al chisturilor de dezvoltare, intereseaz dinii maturi, de obicei ca urmare a rmnerii lor n
poziie inclus. Acestea apar de fel la sfritul celei de- a doua decad a vieii i n cursul celei
de- a treia, fiind asociate cel mai frecvent cu molarii III mandibulari. Al doilea tip de chist
dentiger este cel cu origine inflamatorie i este ntlnit n cazul dinilor permaneni tineri, nc
neerupi, ca urmare a inflamaiei periapicale a unui dinte decidual supraiacent devital, ori din
cauza altei surse de inflamaie care afecteaz foliculul dentar. Acest tip de chist dentiger este
diagnosticat timpuriu n cea de- a dou decad de via, fiind cel mai frecvent asociat
premolarilor mandibulari. [19], [20], [21]

II. 3 CARACTERISTICI CLINICE ALE CHISTURILOR DENTIGERE


II. 3. 1 TABLOU CLINIC
Clinic, un chist dentiger de mici dimensiuni rmne asimptomatic, cu excepia
semnului- lipsa dintelui permanent erupt pe arcad- astfel c cel mai frecvent este descoperit
accidental n urma unui control radiologic de rutin, ori recomandat n vederea investigrii
paraclinice a unei alte afeciuni dentare ori ale oaselor maxilare. [1], [3], [5], [12], [19] Cel mai
frecvent, n cazurile identificrii prezenei chisturilor dentigere pe radiografii dentare, acestea au
fost recomandate pentru investigarea cauzei de lips a erupiei unor structuri dentare, a unei
alinieri incorecte a unor dini, etc. [18]
n evoluie, chistul crete n dimensiuni, lent i asimptomatic [3] iar clinic pacienii pot
acuza prezena unor tumefacii nedureroase, ale cror dimensiuni cresc progresiv, putng genera
rar asimetrii faciale. [1], [9], [18], [21] n puine cazuri pot deveni masive, expansive i
distructive [14], situaii n care pot genera dureri, sau pot determina fracturi n os patologic prin
subierea excesiv a corticalelor osoase, deplasri ori resorbii ale rdcinilor dinilor adiaceni.
[3], [5], [9], [12], [22] Durerea poate aprea i n cazul suprainfectrii chistului dentiger. [1], [5],
[9], [23].
n cazul copiilor, chisturile dentigere pot prezenta o cretere rapid n dimensiuni,
determinnd fracturi ori deformri faciale prin modificarea contururilor oaselor maxilare. [21]
10

Fig. 6 Tumefacie la nivelul regiunii geniene superioare drepte. [6]

Fig. 7 Aspect clinic- tumefacie submandibular stng. [11]

Fig. 8 Aspect clinic intraoral- deformarea corticalei vestibulare maxilare drepte. [8]

11

Fig. 9- Aspect clinic intraoral- deformarea corticalei vestibulare maxilare drepte. [18]
De obicei, chisturile dentigere sunt formaiuni solitare, dar literatura de specialitate
cuprinde i raportri a unor cazuri clinice cu multiple chisturi dentigere, la pacieni suferinzi de
sindrom Gardner, mucopolizaharidoz, sindrom Maroteaux- Lamy sau sindromul nevic bazocelular. [9], [14] Aceste chisturi cel mai frecvent conin n interiorul cavitilor chistice o singur
coroan dentar. [23]
Cel mai frecvent, chisturile dentigere intereseaz dentiia permanent, motiv pentru care
sunt rar ntlnite la copii. [22]
La palpare, tumefaciile acuzate de ctre pacieni au consisten dur, evideniind
corticale osoase expandate, netede, subiri i curbate. [2], [8] Expansiunea corticalelor osoase
vestibular sau lingual este frecvent ntlnit, mai rar ns expansiunea bicortical. [2]
innd cont de faptul c aceste chisturi pot atinge dimensiuni considerabile, prezentnd
simptome minime sau fiind complet asimptomatice, este esenial detectarea precoce si
diagnosticarea precoce, pentru a putea fi tratate i astfel reducnd morbiditatea. [23]

II. 3. 2 Variante clinico- patologice ale chisturilor dentigere


Chistul dentiger imit radiologic aspectul foliculului dentar, dar literatura amitete c un
spaiu folicular cu o dimensiune mai mare de 4 mm este de fapt un chist dentiger. [3] Tot din
punct de vedere radiologic, chisturile dentigere pot fi clasificate n trei forme, n funcie de
relaia sa cu poriunea antomic a dintelui interesat- coroana dentar:

Forma central
Forma circumferenial
Forma cu extensie lateral. [3], [16], [18]

12

Forma central este ce mai frecvent ntlnit, n acest caz, chistul nconjurnd coroana
dentar, n mod simetric. [3], [18]
Atunci cnd dilatarea spaiului folicular predomin pe una din pri, ia natere forma cu
extensie lateral. n acest caz, coroana dentar a dintelui inclus interesat este parial nconjurat
de ctre chist, acesta extinzndu- se de- a lungul rdcinii. [3], [18]
n forma circumferenial, ntregul dinte interesat este nconjurat de ctre chist, acesta
nvelind att coroana, ct i rdcina dentar. [3], [18]
Tipic, aceste variante ale chistului dentiger se prezint radiologic ca o radiotransparen
unilocular, bine delimitat, cu margini scleroase, care nvelesc coroana dentar, dar n unele
situaii, chisturile dentigere apar radiologic cu aspecte radiotransparente multiloculare- aceste
situaii sunt identificate n cazul chisturilor dentigere de mari dimensiuni, acest aspect datornduse persistenei trabeculaiei osoase n interiorul focarului de liz osoas ce apare radiotransparent.
[16]
Chistul dentiger keratinizat reprezint o form histologic neobinuit a chistului
dentiger, care n foarte puine cazuri este asociat dinilor supranumerari rmai inclui.

literatura de specialitate au fost raportate din 197 pn n 2014 doar trei cazuri de keratochist
dentiger i unul singur ca fiind asociat unui dinte supranumerar. Semnificaia keratinizrii
chistului dentiger nu este complet elucidat. Este cunoscut faptul c keratina reprezint produsul
final al diferenierii celulelor epiteliale. Totui, chisturile dentigere, considerate a- i avea
originea la nivelul epiteliului adamantin redus, sunt rezultatul unor celule mature, care i- au
ncheiat procesul de sintez i anume formarea smalului. Este posibil ca keratochistul dentiger
s reprezinte o variant primordiala a chisturilor dentigere clasice, avndu- i originea n celule
primitive implicate n sintetizarea smalului dentar. [6] Literatura amintete oricum c i
keratochistul odontogen dentiger derive din epiteliul adamantin redus, dezvoltndu- se de
asemenea n jurul unui dinte. [1]

II. 3. 3 Situ aii clinice deosebite


Dei, din punct de vedere statistic, chisturile dentigere sunt unice i sunt ntlnite cel
mai frecvent la nivelul unghiului mandibular, interesnd un molar de minte inferior rmas inclus
total sau partial, ori n diverse ale regiuni ale celor doua maxilare fiind asociate cu dini inclui ai
seriei normale permanente [1], literatura de specialitate cuprinde numeroase articole care
prezint cazuri clinice ale unor situaii deosebite, n care chisturile dentigere sunt asociate unor
dini supranumerari rmai inclui, n poziie normal ori inversat [6], [17], [24], asociate unor
13

dini inclui ectopici- maxilari sau mandibulari [11], [12], [25], [26], asociate odontoamelor [27],
ori prezena unor chisturi dentigere multiple simultane, n condiii non- sindromice. [9], [15],
[28]
A. Chisturi dentigere asociate dinilor supranumerari
Asocierea dintre chisturile dentigere i dinii supranumerari reprezint o patologie
neobinuit n cadrul practicii oro- maxilo- faciale. [17] Chisturile dentigere asociate dinilor
supranumerari reprezint 5% din totalul chisturilor dentigere i cel mai frecvent intereseaz un
meziodens, fiind localizat la nivelul regiunii anterioare maxilare. [6]
Jiang i colaboratorii au realizat o recenzie a literaturii de specialitate ncepnd din
1988, pn n 2011 i au raportat un numr de 16 cazuri de chisturi dentigere ce interesau din i
supranumerari localizai la nivelul premaxilei, cu o inciden ce variaz ntre 1- 9.9%. Un acela i
tip de studiu retrospectiv a fost realizat de Zhang i colaboratorii, care a demonstrat c doar 11
(1%) din 2082 de chisturi dentigere erau asociate unui dinte supranumerar inclus. n orice caz,
asocierea cu molarii III (98%) a reprezentat cea mai frecvent situaie. [17]

Fig. 10 Aspect intraoperator- premolar inclus i molar supranumerar inclus. [11]


Stafne a identificat o inciden de 5.5% a chisturilor dentigere dezvoltate pe baza unui
dinte supranumerar. Pe de alt parte, Hurlen i Humerfelt au raportat o corelaie de 7% i Asaumi
i colaboratorii au raportat o asociere ntre dinii supranumerari i chisturi dentigere de
aproximativ 11% cazuri. Un studiu realizat de Lin i colaboratorii care arat o inciden de 13%
a dinilor supranumerari care dezvolt chisturi dentigere. [17]
Un dinte supranumerar reprezint un dinte suplimentar al unei serii normale dentare.
Meziodensul este un dinte supranumerar recvent ntlnit la nivelul regiunii anterioare a
maxilarului. Incidena acestuia este mai mare n dentiia permanent dect n denti ia decidual.

14

Prezena meziodensului este asociat cu diferite complicaii, dintre care modificrile patologice
chistice ale foliculului dentar sunt cele mai rare- chistul dentiger. [24]
ntr- un articol recent, din anul 2015, este prezentat un caz atipic de chist dentiger
dezvoltat n asociere cu un meziodens maxilar, acesta prezentnd o particularitate a pozi iei
anatomice- inversiune. Acest caz aparine unui brbat n vrst de 40 de ani, care s- a prezentat n
serviciul de medicin dentar acuzd o tumefacie progresiv a regiunii rugilor palatine,
nedureroas. n urma examinrii paraclinice radiologice s- a evideniat prezen a unui dinte
supranumerar- meziodens inclus de form conic aflat n inversiune, prezentnd dilacerare
morfologic- angluie patologic a axului corono- radicular. Astfel de cazuri sunt ntlnite foarte
rar n literatura de specialitate. [24]

Fig. 11 Radiografie periapical- meziodens inversat asociat cu chist dentiger. [24]


B. CHISTURI DENTIGERE ASOCIATE DINILOR INLUI ECTOPICI
Dezvoltarea structurilor dentare este un proces ce rezult din interaciuni complicate
etapizate ce se desfoar ntre epiteliul oral i mezenchimul subiacent. Erup ia ectopic a
dinilor reprezint un fenomen clinic rar ntlnit i se datoreaz unuia din cele trei procese
responsabile posibile: perturbarea procesului de dezvoltare dentar, evoluia patologic a acesteia
sau din cauze iatrogene. [25], [26] Rmnerea n incluzie a dinilor in situsuri ectopice
presupunea impactarea acestor structuri dentare n teritorii anormale de erupie pentru respectivul
element dentar, la distan fa de poziia anatomic normal de erupie. Acest fenomen este rar
ntlnit. [11]
Cele mai frecvente situsuri anatomice interesate de ectopiile dentare sunt: regiunea
mentonier, procesul coronoid, sinusul maxilar- pentru molarii III superiori [26], ramul
mandibular, incizura sigmoid, bazilara mandibular a unghiului goniac mandibular, cavitatea
nazal, cavitatea orbital sau tegumentul. [11]
15

Majoritatea cazurilor de incluzii ectopice raportate n literatura de specialitate s- au


prezentat ca a fi asimptomatice, fiind identificate accidental n urma unei investiga ii radiologice.
[11]
Un situs atipic pentru prezena dinilor inclui ectopici este sinusul maxilar, astfel de
cazuri fiind raportate n literatur- doar 30 de astfel de cazuri au fost identificate n bazele de
date online- Medline din 1980 pn n 2010, dar alte cteva au fost raportate recent. Prezen a
dinilor inclui la nivelul sinusurilor maxilare ridic probleme clinice, determinnd
simptomatologie sino- nazal [26], pacienii prezentnd senzaie de plenitudine hemifacial,
hiposmie, obstrucie nazal cronic, simptomatologie recurent de sinuzit maxilar. De
asemenea, chisturile dentigere intrasinusale pot determina agitaie pacientului i presiune la
nivelul pereilor sinusului maxilar interesat. [25]
Primul caz de sinuzit maxilar odontogen determinat de un chist dentiger
suprainfectat a fost raportat n 1951 de ctre Villa i Fernando. n 2004, Lee, Prepageran i
Subha au publicat cazul unui chist dentiger dezvoltat la nivelul sinusului maxilar, determinnd o
important tumefacie facial. Acest caz din urm a fost tratat pe cale endoscopic, prin
marsupializarea chistului. [26]
n 2006, Manzoor T i colab. au publicat un articol referitor la un chist dentiger care a
erodat peretele posterior al sinusului maxilar drept, realiznd o comunicare cu fosa pterigopalatin, determinnd astfel durere pe teritoriul nervului facial din cauza presiunii exercitate pe
nerv. De asemenea, acesta a erodat peretele lateral sinusal, deschiznd cavitatea oral,
determinnd n acest fel suprainfectarea chistic, provocnd halen fetid. [26]
Tot n anul 2006, Di Pasquale i colab. au raportat n literatura de specialitate cazul unei
fete de 14 ani, care la nivelul sinusului maxilar drept prezenta inclu i un molar i un alt dinte
determinnd complicaii sinusale. [26]
Pacienii ce prezint dini inclui ectopic la nivelul sinusului maxilar pot prezenta
simptome respiratorii, precum cele ale sinuzitei- rinoree purulent unilateral, unii pacien i
acuznd chiar rigiditate a hemifeei Pe lng acestea, pot fi prezente simptome oftalmologice
precum exoftalmie, diplopie, ptoz, epifora, iar n rare cazuri au fost raportate pierderea acuitii
vizuale. Chisturile dentigere pot determina fractura poriunilor osoase orbitale. [12]
n 2014 a fost publicat un articol referitor la cazul unei fete de 16 ani ce prezenta un
chist dentiger de mari dimensiuni la nivelul sinusului maxilar, asociat unui molar III ectopic
inclus la acest nivel. Pacienta acuza o tumefacie dureroas la nivelul hemife ei drepte, iar la
16

examenul obiectiv au fost remarcate: uoar asimetrie facial, absena de la nivelul arcadelor
dentare a molarului III superior drept, absena pasajului aerian la nivelul fosei nazale drepte i
nivele asimetrice ale globurilor oculare- fapt datorat presiunii chistice exercitate pe peretele
orbitar inferior. La examenul radiologic, s- a confirmat prezena unui chist dentiger de
dimensiuni importante intrasinusal drept, ce interesa perele superior al sinusului maxilar. [25]
n literatura de specialitate sunt cunoscute puine informaii referitoare la acest tip de
perturbare a erupiei dentare, n special despre dini mandibulari posteriori ce au dezvoltat
chisturi dentigere. Rata de incluzie a molarilor mandibulari a fost raportat ca fiind ntlnit n
aproximativ 20- 30% din cazuri, avnd o prevalen mai mare pentru sexul feminin. Majoritatea
molarilor inferiori inclui dezvolt leziuni chistice, poziia lor ectopic fiind favorizat de lipsa
de spaiu ntre cel de- al doilea molar i ramul mandibular, traumatisme sau erup ii aberante,
determinate de o poziie iniial deviat anatomic a mugurelui dentar. O alt cauz o poate
reprezenta o disproporionalitate ntlnit ntre direcia de dezvoltare i erupie a molarului
interesat i baza mandibulei. [11]
n cazurile unui dinte inclus deplasat ntr- o poziie nalt la nivelul condilului
mandibular, ntreg ramul mandibular este ocupat de un chist de dimensiuni mari. n alte studii
din literatura de specialitate, chisturile care interesau molarii inclui aveau dimensiuni reduse.
Totui, prezena unui molar inclus ectopic la nivelul procesului coronoid, condilian, bazilarei
mandibulare din regiunea unghiului sau ramului mandibular, reprezint un fenomen rar ntlnit.
Iniial, o incluzie ectopic poate evolua asimptomatic, ulterior prin dezvoltarea chistului
structurile adiacente pot fi afectate. [11]
C. CHISTURI DENTIGERE ASOCIATE ODONTOAMELOR
Odontomul reprezint un tip anatomo- clinico- histopatologic de tumor odontogen
benign, ntlnit relativ frecvent, care combin elementele epiteliale i ectomezenchimale. Este
considerat a fi hamartom- anomalie de dezvoltare, i nu tumori propriu- zise, avnd o origine
nc incomplet elucidat. n stadiile iniiale de dezvoltare, un odontom este compus din epiteliu
odontogen proliferativ i esut mezenchimal, iar n stadiu matur este format din smal i dentin,
prezentnd n cantiti variabile pulp dentar i cement. [1], [27]
Odontomul prezint dou forme anatomo- clinice: compus- mai frecvent ntlnit sau
complex. [1], [27] Evolueaz complet asimptomatic, sunt ntlnite mai frecvent la nivelul
maxilarului, iar formele complexe se gsesc mai frecvent la nivel molar. [1] Din totalul tumorilor
odontogene, odontomul reprezint tumora cel mai frecvent ntlnit la nivelul oaselor maxilare,
cu o prevalen de 70% din tumorile odontogene identificate. [27]
17

Ocazional, chisturile dentigere pot fi associate cu prezena unui odontom, fiind raportat
n literatura de specialitate o inciden de 27,6%. [27]

Fig. 12 Imagine radiologic- Chist dentiger asociat cu odontom. [27]


n 2015, o serie de cercettori brazilieni au publicat un articol centrat pe cazul clinic al
unui pacient de sex masculine, n vrst de 17 ani, care prezenta un chist dentiger asociat unui
odontom complex localizat la nivelul hemimandibulei drepte. [27]
D. CHISTURI DENTIGERE MULTIPLE
Dei chisturile dentigere, sunt cel mai frecvente chisturi de dezvoltare, prezena lor
bilateral este extrem de neobinuit, iar pn n 2011 au fost publicate n literatura de
specialitate doar 22 de astfel de cazuri. [15]
Prezena bilateral a chistelor de dentigere sau multiple este frecvent asociat cu o serie
de sindroame generale, precum displazia cleido- cranian, sindromul Maroteaux- Lamymucopolizaharoidoza tip IV, mucupolizaharoidoza, sindromul Gorlin- Goltz. [5], [9], [15], [18],
[28], [29]
Sindromul Maroteaux- Lamy face parte dintr- un grup de afec iuni cu determinism
genetic, ce afecteaz degradarea diferitelor poliglucide. Afecteaz i sistemul dentar, prin absena
erupiei dentare, apariia chisturilor dentigere, malocluzie, defecte ale proceselor condiliene
mandibulare, hiperplazie gingival. [15]
Displazia cleido- cranian este o anomalie genetic cu transmitere autosomaldominant care se manifest prin absena claviculelor, statur mic, bose frotale i parietale,
micrognaie maxilar, retenie prelungit a dinilor deciduali, ntrzierea erupiei seriei
permanente i incluzia dinilor supranumerari. [15]
18

Sindromul Gorlin- Goltz este o afeciune cu transmitere autosomal dominant cu o


variabilitate clinic deosebit. Este determinat de mutarea genei PTCH, omologul uman al
genei Drosophila, mapat la nivelul cromozomului 9q21-23. Este cunoscut sub denumirea de
sindrom nevic- bazocelular, o afeciune rar, ce se caracterizeaz prin multiple carcinoame bazocelulare, keratochisturi ale oaselor maxilare i malformaii musculo- scheletale. [15]
Prezena multiplelor chisturi dentigere n absena unui sindrom sistemic, este foarte rar
ntlnit. [9], [28] Oschenius i colab. au analizat 2944 de cazuri de chisturi odontogene, dintre
care 546 dentigere, dintre acestea doar 61- 11% fiind prezente simultan n cazul aceluia i
pacient, n absena oricrei tulburri metabolice. [28] n literatura publicat n limba englez au
fost raportate doar nou cazuri de chisturi dentigere fr asociere sindromic, fiind corelate cu
molari de minte inferiori. [15]

Fig. 13 OPG- chisturi dentigere bilaterale fr asociere sindromic. [28]


Unii autori teoretizeaz c prezena a unuia sau a mai multor dini n interiorul unei
caviti chistice a unui chist dentiger, poate sugera fuziunea a dou chisturi adiacente prin
intermediul membranelor chistice, ori prin intermediul EAR al unuia i membrana chistic a
altuia. [9]
Recent, ntr- un articol publicat de Aher V i colab., acetia au raportat prezena
simultan a unor multiple chisturi dentigere ce intereseaz toate cele patru cadrane. [5], [30]
Prezena concomitent a chisturilor dentigere la nivelul ambelor maxilare i bilateral nu a fost
niciodat menionat n literatura de specialitate pn la publicarea acestui articol. Acesta
raporteaz un caz unic cu prezena simultan a multiple chisturi dentigere n toate cele patru
cadrane ale maxilarelor, fr ca pacientul s prezinte vreun sindrom sistemic asociat. Acesta,
pn la momentul publicrii pare a fi prima raportare din literatur a unui astfel caz clinic. [30]

19

Fig. 14 CT- chisturi dentigere la nivelul tuturor celor patru cadrane ale oaselor
maxilare. [30]
Un articol publicat n 2006 n revista Oral Health raporta un caz unic n literatura de
specialitate, al unui brbat de 77 de ani, care s- a prezentat n serviciul de medicin dentar
pentru a beneficia de tratament stomatologic. Clinic a fost identificat o masa de 2 cm la nivelul
spaiului submandibular, mobil fa de planurile adiacente. n urma examinrii imagistice, s- a
dovedit c pacientul prezenta bilateral chisturi dentigere cu aspect radiotransparent multilocular.
Un astfel de caz este deosebit, i astfel de situaii clinice apar asociate pacienilor ce sufer de
sindroame generale. Prezena chisturilor dentigere multiloculare la nivelul maxilarelor
pacienilor fr a suferi de vreun sindrom. Particulare acestui caz sunt i complicaiile clinice
determinate de procesele chistice- deplasarea intra- osoas i respectiv extra- osoas a molarilor
inclui responsabili de dezvoltarea chisturilor dentigere. [31]

Fig. 15 OPG- chisturi dentigere bilaterale cu aspect radiologic multilocular. [31]

20

CAPITOLUL III- EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC

n mod obinuit, chisturile dentigere determin un tablou clinic asimptomatic n lipsa


infeciei supraadugate, care ar determina apariia unei tumefacii dureroase. [10], [32]
Un chist dentiger poate crete n dimensiuni, determinnd asimetrie facial. Ca orice alt
chist, aceast formaiune poate deforma corticalele osoase i poate interesa i al i din i vecini,
determinnd distrucii tisulare pe msur ce i mrete dimensiunile. [18], [32], [34] Chisturile
dentigere, n evoluia lor, pot determina obliterarea antrumului maxilar i cavitii nazale. [34]
Lsate netratate, evoluia natural a chisturilor dentigere este de expansiune prin acumularea
consecutive de fluid chistic, putnd astfel s distrug pereii osoi ai maxilarului, ajungnd chiar
s se exteriorizeze la nivelul orbitei. [6]
Prin dezvoltarea lor, chisturile dentigere mpiedic frecvent erupia dinilor, capat
dimensiuni impresionante, deplaseaz dinii- putnd chiar determina pierderea unor dini
permaneni, distrug esutul osos i pot interesa structuri vitale precum sinusul maxilar, nervul
alveolar inferior, i n unele situaii pot determina fractur n os patologic. [6], [27], [29], [33]
Atunci cnd sinusul maxilar este invadat de ctre un chist dentiger i un dinte inclus ectopic,
tabloul clinic cuprinde manifestri caracteristice patologiei sinusale- rinoree purulent, durere
facial, epistaxis, deformarea reliefului regiunii nazale, cefalee, tumefacie i epifora, prin
obstrucia ductului nazo- lacrimal. [12], [25]

Fig. 16 Radiografie ocluzal care evideniaz perforarea corticalei vestibulare a


mandibulei de ctre chistul dentiger. [16]
21

Chisturile dentigere posed o capacitate ridicat comparativ cu alte tipuri de chisturi ale
maxilarelor de a produce resorbii radiculare i de a deplasa dinii implicai n dezvoltarea
chistului, precum i dinii vecini. [2], [11], [28], [29]

Fig. 17 Chist dentiger asociat unui molar III inferior inclus ce a determinat resorbia
apexului lui 4.7. [14]
Resorbiile radiculare ale dinilor vecini au fost ntlnite ntr- un procent de 55% din
totalul chisturilor dentigere analizate, 18% pentru chisturile radiculare i niciun caz pentru
keratochisturi, ntr- un studio realizat de Struthers i Shear n 1976. Eu au sugerat c poten ialul
chisturilor dentigere pentru a determina resorbie radicular poate proveni din originea acestuia
de la nivelul foliculului dentar i din abilitatea de a determina rizaliza fiziologic a
predecesorilor deciduali. [14]
Membrana chistului dentiger este reprezentat de un epiteliu stratificat nekeratinizat ce
se aseaman epiteliului adamantin redus, resturilor odontogene i rareori celulelor sebacee.
Astfel, chistul dentiger are potential marcat de a determina distrucii osoase datorit naturii
pluripotente, deoarece epiteliul membranar chistic i are originile n lama dentar. [30], [34]
Migraia unui dinte inclus de- a lungul structurii osoase reprezint o anomalie rar. Acest
fenomen poart denumirea de transmigraie, n care dintele inclus se deplaseaz de la locul
normal de incluzie, ctre hemiarcada opus controlateral. Prima oar acest termen a fost descris
de ctre Ando i colab. Un dinte inclus transmigrat poate fi plasat ntr- o pozi ie orizontal sau
semi- orizontal. [3] Un astfel de caz clinic a fost publicat ntr- un articol n 2014, pacientul
prezentnd un chist dentiger care n cavitatea chistic cuprinde un canin mandibular deplasat
orizontal, nclinat distal, depind linia median spre hemiarcada opus. [3]
22

Fig. 18 Canin inferior drept inclus, n poziie orizontal i chist dentiger asociat care
depete linia median. [3]

Fig. 19 Imagine postoperatorie dup odontecmia a doi canini inferiori inclui- chist
detiger cu dezvoltare bilateral. [9]
n mod normal, chisturile dentigere nu asociaz n tabloul clinic specific tulburri neurosenzitive. Afectrile nervoase sunt de obicei ntlnite n cazul tumorilor maligne, diferitelor
afeciuni sistemice ori afeciunilor neurologice. n literatura de specialitate au fost relatate pu ine
cazuri clinice de parestezie pe teritoriul nervului alveolar inferior determinat de chisturi
mandibulare. n 2007, Sumer i colab. au publicat un articol prezentnd un caz clinic al unui
pacient de sex masculin, n vrst de 47 de ani, diagnosticat cu chist dentiger mandibular stng,
ce acuza parestezii la nivelul hemibuzei inferioare stngi i regiunii mentoniere de aproximativ 3
luni. Chistul dentinger, evideniat radiologic, a determinat i deplasarea caninului inferior i a
celor doi premolari ctre bazilara mandibular. Acest caz, a fost pn la momentul publicrii, al
treilea caz din literatura de specialitate, referitor la inducerea pertubrii neuro- senzoriale de
ctre o leziune benign de origine odontogen. Una dintre explicaiile posibile este aceea c
parestezia este secundar inflamrii chistului dentiger, sau poate fi produs prin simpla
23

compresie mecanic exercitat de ctre leziunea chistic. n cazul clinic relatat, factorul
determinant a fost identificat a fi extinderea chistului interesnd pachetul vasculo- nervos
alveolar inferior, determinnd astfel parestezii. [35]
Recidiva chisturilor dentigere dup tratamentul chirurgical este rar ntlnit, dar n unele
situaii membrana chistic poate da natere unei mari varieti de tumori odontogene [5], [12]
neoplaziile putnd fi determinate de persistena unui proces inflamator cronic. Cele mai
frecvente transformri maligne ale chisturilor dentigere sunt ameloblastomul i carcinomul
spino- celular. Media vrstei pentru dezvoltarea neoplaziilor maligne este de 64 ani. Astfel, n
cazul pacienilor n vrst care prezint chisturi dentigere de mari dimensiuni exist ntotdeauna
suspiciunea transformrii maligne, posibilitate care trebuie exclus prin diagnosticul diferen ial.
[2], [5], [6], [12], [15], [29], [31], [30], [34]
Un alt tip de transformare malign ntlnit n literatura de specialitate este carcinomul
muco- epidermoid. [2], [5], [6], [12], [18], [30], [34]
Ameloblastomul reprezint o tumor benign de origine odontogen ectodermal care se
poate dezvolta din epiteliul de cptuire al chisturilor odontogene, uneori chiar al chisturilor
dentigere. Ameloblastomul i poate avea originile la nivelul resturilor lamei dentare, stratului
bazal al epiteliului mucoasei orale, sau la nivelul epiteliului chisturilor dentigere. Pentru a fi
posibil dezvoltarea acestei tumori, au fost incriminai diveri factori : factori iritativi nespecificiextracii, traumatisme, infecii, inflamaii, deficite nutriionale sau infecii virale. [36]
Carcinomul spino- celular primar intraosos- PIOSCC reprezint o forma iune neoplazic
agresiv ce deriv n principal din epiteliul odontogen. Aceste carcinoame pot fi agresive,
interesnd o poriuni importante ale oaselor maxilare. Rata de supravie uire la 2- 6 ani
postoperator este de 53%, iar recidivele locale reprezint o problem major n cazul pacien ilor
care nu au beneficiat de excizie radical. [37] Ca factori favorizani au fost incriminai procesele
inflamatorii cronice netratate i presiunea intrachistic. [38], [39] Este o afeciune ce rar este
asociat cu leziunile chistice ale oaselor maxilare. [37], [38], [39]
Transformarea malign a chisturilor dentigere este estimat la o rat cuprins ntre 0.132%, cel mai frecvent interesnd mandibula, din punct de vedere clinic determinnd tumefacie,
durere i parestezii n teritoriul de inervaie al nervului alveolar inferior. Mecanismele implicate
n aceast transformare malign nu sunt complet elucidate, fiind nc controverse asupra acestui
aspect. Dup analizarea a 116 cazuri raportate de PIOSCC avnd origine la nivelul unor chisturi
dentigere, cel mai frecvent tip de chist implicat a fost chistul radicular- 70 cazuri, apoi chisturi
dentigere- 19 cazuri, keratochist odontogen- 16 cazuri, 1 singur caz de chist parodontal lateral i
24

9 cazuri a unor chisturi nc neclasificate. n 50% din cazurile de PIOSCC s- a raportat


malignizarea la nivelul limfoganglionilor loco- regionali, dar putnd ajunge s intereseze i
nervul alveolar inferior. Un articol din 2014 descrie cazul clinic al unui pacient de sex masculin
n vrst de 44 ani, care prezenta un molar III inferior stng inclus, avnd asociat un chist
dentiger- interpretat pe baza examenului radiologic, care n urma examenului histo- patologic
realizat la 11 ani de la prima prezentare la medicul stomatolog s- a dovedit a fi carcinom spinocelular primar intraosos. [37], [40], [41]
Un alt caz, al unui barbat de 47 de ani a fost publicat n 2014, care fusese supus
odontectomiei bilaterale a caninilor inferiori, iar la cinci luni distan s- a adresat cabinetului de
medicin dentar, prezentnd o tumefacie dureroas la nivelul vestibulului inferior. n urma
analizrii imaginilor radiologice s- a stabilit diagnosticul prezumtiv de chist dentiger, leziune
care n urma examenului histopatologic al fluidului chistic aspirat a fost diagnosticat ca fiind
carcinoma spinocelular. [38]
PIOSCC afecteaz mai frecvent pacienii de sex masculin cu vrste de peste 60 ani.
Pacienii cu aceast patologie acuz simptome precum : durere, edem, parestezie pe teritoriul de
inervaie al nervului alveolar inferior, trismus, mobilitate anormal a fragmentelor osoase n
cazul fracturilor de mandibul. [39], [40]

Fig. 20- OPG preoperator- tranformare malign a chistului dentiger. [39]


Prognosticul chisturilor dentigere este bun, creterea este foarte lent, rareori atingnd
dimensiuni considerabile, cnd determin tulburri de compresiune asupra structurilor
nvecinate: septul nazal, orbite, arcad alveolar, palatul dur. Chisturile care intereseaz regiunea
anterioar a maxilarului superior determin frecvent tulburri de erupie ale incisivilori maxilari,
genernd tulburri estetice i funcionale. [42]

25

CAPITOLUL IV- TRATAMENTUL CHISTURILOR DENTIGERE


Scopul tratamentului chisturile dentigere este reprezentat de ndeprtarea n totalitate a
procesului patologic i conservarea structurilor dentare, terapia ideal consistnd n intervenii
chirurgicale minim invazive. [22]
Managemenul acestei patologii a fost dezbatut intens n literatura de specialitate. Au
fost propuse diferite metode de tratament, precum enucleerea, decompresia, sau marsupializarea.
Alte metode terapeutice include enucleerea cu traciunea ortodontic a dintelui inclus, precum i
enucleerea cu replantarea imediat a dintelui implicat. Au fost propuse i metode de tratament
combinate, sau folosirea soluiei Carnoy dup enucleerea chistului, utillizarea grefelor osoase
pentru a umple cavitatea chistic. [6], [33] Un studiu retrospectiv efectuat de ctre NunezUrrutuia i colab.a evideniat faptul c majoritatea cazurilor clinice de chisturi dentigere au fost
abordate terapeutic prin chistectomie i enucleere. [7]
Modalitatea de tratament nu a fost standardizat, innd cont de variaiile n ceea ce
privete vrsta la care sunt diagnosticate chisturile dentigere, dimensiunile pe care le pot atinge i
necesitatea imperioas de a conserva la maximum structurile dentare implicate. Cea mai frecvent
indicat metod de tratament este terapia chirurgical. [6], [33]
Au fost propuse o serie de criterii pentru a putea face o alegere judicioas a soluiei
terapeutice, dintre care unele au fost propuse de ctre Motamedi, criterii precum: [11], [14], [22],
[25], [29], [33]

vrsta pacientului
dimensiunile chistului
implicarea structurilor vitale
tipul dentiiei pacientului
stadiul de dezvoltarea radicular
simptomatologie
poziia dintelui la nivelul maxilarului i n raport cu dinii vecini
valoarea clinic a dintelui inclus determinant al procesului chistic, care trebuie luat
n considerare naintea alegerii metodei de tratament.

Un canin superior sau inferior inclus joac un rol important n ocluzia i estetica
pacientului, motiv pentru care conservarea sa, favorizarea erupiei sau aducerea pe arcad sunt
imperioase, spre deosebire de un molar III care poate fi extras odat cu enucleerea chistului. [3],
[33]

26

n foarte puine cazuri clinice a fost observat regresia spontan a simptomatologiei


determinat de procesul chistic n lipsa oricrui tip de tratament. Acest tip de evoluie a fost cel
mai probabil determinat de resorbie osoas, ruptura membranei chistice sau decompresia
spontan a coninutului chistic. [11]
Factorii care indic ndeprtarea chirurgical a unui chist dentiger, sunt: [11]

prezena unui proces inflamator acut


leziune chistic de dimensiuni mari
prevenia infeciilor, osteolizei i osteomielitei
fractur n os patologic
deformarea regiunii subcondiliene
pacieni cu tare sistemice la care se poate preconiza apariia complicaiilor.

n cazurile chisturilor de mari dimensiuni, uneori este necesar realizarea unor extracii
multiple, a unor dini implicai secundar n procesul chistic, precum i ndeprtarea
neregularitilor osoas. n alte situaii, este compromis vitalitatea dinilor adiaceni sau implicai
n procesul chistic. Tratamentul endodontic este uneori necesar, i indicat conform literaturii de
specialitate, din cauza compromiterii suportului vascular al unor structuri dentare n cursul
chiuretajului leziunii chistice. Toate aceste posibiliti presupun considerarea unor aspecte
funcionale, estetice i psihologice n managementul acestui tip de patologie. [10], [17], [29]
Cavitile chistice reziduale pot fi obliterate ulterior folosind grefe osoase. Numeroase
materiale pentru grefare sunt disponibile, precum autogrefe, grefe allogene, xenogrefe, plasm
mbuntit cu trombocite. [6]

IV. I TRATAMENTUL CONSERVATIV AL CHISTULUI DENTIGER


Tehnicile chirurgicale terapeutice utilizate pentru tratarea chistului dentiger previn
pierderile osoase inutile i faciliteaz erupia dintelui inclus, stimuleaz formarea osoas rapid
i previn lezarea structurilor anatomice precum sinusul maxilar i nervul alvolar inferior. Un
studiu condus de Qian i colab. sugereaz c tratarea chisturilor dentigere asociate premolarilor
mandibulari prin marsupializare permit erupia spontan a acestora dupa tratament. [34]
Este bine cunoscut relaia strns dintre procesul de erupie i formarea rdcinii, astfel
dinii imaturi cu apexul deschis prezint un potenial nalt eruptiv, dar uneori, dac sunt asociai
unui chist dentiger, acest concept poate s nu fie valabil. Aceti dini se caracterizeaz printr- o
erupie rapid i maturare radicular de asemenea, rapid. A fost sugerat n literatura de
specialitate ideea conform creia marsupializarea reduce presiunea intrachistic, grbind astfel
erupia dintelui aflat n cavitatea chistic i favorizeaz osteogeneza. n cazul rdcinilor mature,
27

dintele i pierde potenialul eruptiv, astfel nu mai poate erupe n poziie normal, ajungnd
frecvent n poziii ectopice. n astfel de cazuri se asociaz tratamentului chirurgical i terapia
ortodontic, pentru a traciona n poziie anatomic corect pe arcad dintele inclus. Momentul
oportun pentru iniierea traciunii ortodontice este atunci cnd imaginea radiologic nu mai
evideniaz radiotransparen. [34]
Marsupializarea sau decompresia, cunoscut i sub denumire de intervenia
chirurgical Partsch, reprezint o soluie terapeutic conservative n abordarea chirurgical a
chisturilor dentigere, ce are drept scop reducerea presiunii intrachistice prin crearea unei caviti
accesorii. [8], [19], [25] O astfel de tehnic chirurgical presupune o mai lung perioad de
vindecare postoperatorie i necesit o bun cooperare a pacientului. [19]
Aceast modalitate terapeutic a fost descris de diveri cercettori nc din 1892,
decompresia fiind descris de ctre Thoma n 1958. Reprezint intervenia chirurgical n cursul
creia mebrana chistic este eversat i suturat la mucoasa nconjurtoare, pentru a permite
cavitii chistice s se deschid n cavitatea oral. [29]
ntotdeauna, n abordarea unui caz de chist dentiger dezvoltat n cazul unui copil, este
indicat alegerea soluiei terapeutice conservative, deoarece dentiia acestor pacieni se afl nc
n plin process de dezvoltare. Copiii prezint o bun capacitate de regenerare, iar dinii imaturi
posed un nalt potenial eruptiv. O alt modalitate de conservare a dintelui responsabil de
dezvoltarea chistului, este replantarea intenionat a dintelui inclus, daca acest deine valoare
strategic n meninerea echilibrului ocluzal, ori estetic. [8], [21]
Marsupializarea prezint o serie de avantaje, precum: [8], [19], [20], [25], [43]

este minim invaziv


nu presupune complicaii postoperatorii severe precum infecia
conserv structura osoas i structurile anatomice vitale, evitnd realizarea

comunicrilor oro- nazale, oro- sinusale


indicat n special pacienilor tineri
reduce pierderile sanguine intraoperatorii
Conserv dintele inclus intrachistic i i favorizeaz erupia
n momentul realizrii contactului dintre cavitatea chistic i fluidele cavitii orale,
se produce o intensificare a rspunsului inflamator. Macrofagele i limfocitele
secret factori de cretere care induc osteogeneza.

Dezavantajele acestei tehnici sunt: [21], [22]

28

Presupune restana in situ n interiorul cavitii chistice a unor resturi de esut


patologic care ar necesita examinare histologic; dei chistul dentiger este
considerat a fi o formaiune patologic avnd un comportament benign, membrana

chistic poate suferi alterri neoplazice i poate dezvolta carcinom spino- celular
Necesit examinri postoperatorii pe o perioad ndelugat
Timp prelungit de vindecare
Necesitatea irigrii periodice a cavitii chistice.

Fig. 21 a, b, c, d Protocolul marsupializrii evideniat OPG- a, OPG iniial, b- chist


dentiger asociat lui 35, c- OPG dup o lun, d- OPG dup 3 luni. [43]
Pentru a realiza decompresia cavitii chistice se utilizeaz un corp acrilic, cu rol de
obturator, care previne ptrunderea resturilor alimentare n cavitatea chistic i formarea
esutului fibros. Acest tip de dispozitiv joac rol nu doar de obturator, ci i de menintor de
spaiu i poate fi confecionat i din material cauciucat, nu doar acrilat. Pentru succesul acestei
tehnici chirurgicale i pentru meninerea corect a igienei orale postoperator este fundamental
buna colaborare a pacientului, precum i a prinilor n cazul pacienilor de vrste mici. [19],
[20], [29], [33]

Fig. 22- Obturator acrilic utilizat pentru decompresia cavitii chistice. [19]
29

O astfel de tehnic este indicat n cazul: [20], [22]

Chisturilor dentigere de mari dimensiuni


Pacienilor tineri
Pacienilor vrstnici, cu tare sistemice
Proximitii chistului fa de structuri anatomice vitale
Poziionrii dintelui inclus ntr- o poziie favorabil i prezena spaiului necesar pe
arcad, care favorizeaz erupia dintelui i alinierea sa.

Unii specialiti recomand revenirea la cabinet pentru irigaii, a pacienilor tratai prin
marsupializare, n prima lun o dat pe sptmn, n urmtoarele 3 luni- de 2 ori pe lun,
ulterior, o singur dat pe lun, timp de 4 luni. [20]
n special n cazul copiilor, marsupializarea ar trebui considerat ca prim soluie
terapeutic, considernd avantajele pe care le ofer. n plus, tratamentul trebuie s fie abordat
pluridisciplinar. Dupa realizarea marsupializrii, erupia dintelui permament trebuie observat
ndeaproape, att clinic, ct i imagistic i trebuie s implice expertiza unui specialist n chirurgie
oral i maxilofacial, precum i a unui pedodont. n cazurile n care dinii permaneni nu erup
spontan, atunci se recomand consultarea unui medic ortodont. [20], [21]
Marsupializarea poate fi utilizat ca tehnic chirurgical unic, ori poate fi aplicat ca
prim pas terapeutic n managementul chisturilor dentigere, reducnd progresiv volumul acestuia,
urmnd enucleerea ntr- o etap chirurgical ulterioar. [1], [23] n leziunile chistice de
dimensiuni mari, poat fi aplicat tehnica Waldron care presupune aceast marsupializare iniial
a chistului pentru a- i reduce volumul i presiunea intrachistic, urmnd enucleerea atunci cnd
dimensiunile chistului s- au redus suficient. [25]
Tot n cadrul tehnicilor conservative poate fi amintit terapia irigaional, pe care
Nishide i colab. o recomand persoanelor de vrsta a treia, deoarece permite o mai bun
regenerare osoas n jurul chistului dect dac s- ar folosi marsupializarea i reprezint o
alternativ minim invaziv, util n cazurile pacienilor care refuz intervenia chirurgical [10],
[42]
Boi Jr i colab. au tratat un chist dentiger n cazul unui copil de 6 ani cu ajutorul
laserului erbium. S- a realizat fenestrarea mucoas a chistului, drenajul fluidului chistic i
chiuretarea cavitii osoase. [10]

30

IV. 2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL CHISTURILOR


DENTIGERE
A doua cea mai important tehnic chirurgical de tratare a chisturilor dentigere este
enucleerea. [20] Reprezint intervenia chirurgical de ndeprtare a masei chistice, fr a realiza
disecie la nivelul acesteia. [8] Chistectomia se poate realiza mpreun cu odontectomia dintelui
inclus cauzator, sau cu conservarea acestuia, atunci cnd n urma analizei preoperatorii se decide
c acesta prezint potenial eruptive i c va ajunge la nivelul poziiei sale anatomice normale
odat ce rdcina va fi complet format. [18] O alt variant a acestei intevenii chirurgicale
presupune enucleerea chistului dentiger, odontectomia dintelui inclus i implantarea sa imediat.
O astfel de metod terapeutic prezint avantajul unei singure intervenii chirurgicale, ce
presupune o spitalizare redus pentru pacient, erupie facilitate a dintelui i restaurarea
fiziologic osoas. [33]
Enucleerea i odontectomia dintelui inclus determin tulburri funcionale, estetice i
psihologice. [20]
Chistectomia este indicat atunci cnd nu exist posibilitatea de lezare a structurilor
anatomice precum: apexurile dinilor vecini, sinusul maxilar, nervul alveolar inferior. [20], [22]
Aceast soluie terapeutic este preferat atunci cnd chistul este de mici dimensiuni, pacientul
este de vrst adult, iar erupia spontan a dintelui inclus este improbabil sau chiar imposibil.
[25]

Fig. 23 Enucleerea chistului dentiger. [18]


n cazurile n care chisturile dentigere au atins dimensiuni considerabile se indic
inclusiv rezecia osoas pentru a putea ndeprta n ntregime leziunea chistic. [42]

31

Fig. 24 a, b - Chistectomie i odontectomia molarului inclus. [12]


n situaiile clinice n care s- a produs transformarea malign a procesului chistic,
tratamentul presupune rezecii osoase segmentare sau chiar mai radicale- hemimandibulectomie;
ntr- un articol din 2014 este descris un caz clinic de carcinom spinocelular prima intraosos
provenit dintr- un chist dentiger dezvoltat n jurul unui molar III inclus, al crei soluie
terapeutic aleas a fost: hemimandibulectomie parial cu dezarticulare, necesitnd
reconstrucie microchirugical cu gref liber de fibul. innd cont de faptul c au fost
identificate metastaze ganglionare loco- regionale s- a realizat intraoperator si evidare
ganglionar supraomohiodian. Tratamentul adjuvant a constat n radioterapie asociat cu cicluri
de chimioterapie. Pacientul a fost monitorizat timp de 8 ani postoperator i nu s- au identificat
recidive. [37]
n cazul chisturilor intrasinusale, aflate n apropierea orificiului de drenaj de la nivelul
meatului mijlociu pot fi ndeprtate pe cale endoscopic. Pentru cele ce prezint extindere
lateral sau posterioar, cea mai bun soluie este abordarea sinusului maxilar prin metoda
Cadwell- Luc sau o tehnic combinat. Ulterior se realizeaz i drenajul nazo- antral sau oroantral. [6], [44]

32

Fig. 25 Imagine intraoperatorie- dintele inclus rspunztor de dezvoltarea chistului


dentiger intrasinusal- abord Cadwell- Luc. [6]
Pentru realizarea interveniilor chirurgicale asupra chisturilor dentigere exist dou
posibiliti de abord: pe cale intraoral sau pe cale extraoral. [10], [11], [22]
Abordul intraoral este utilizat cel mai frecvent pentru aceste tipuri de intervenii
chirurgicale i este ntotdeauna preferat de ctre chirurgi, atunci cnd situaia clinic permite,
deoarece nu presupune o cicatrice la nivelul tegumentelor cervico- faciale. n ciuda acestui atu,
principalul dezavantaj al acestei abordri chirurgicale l reprezint expunerea limitat a cmpului
operator. [10], [11], [22]

Fig. 26 Chistectomie cu odontectomie prin abord intraoral. [27]

33

Alling i colab. au introdus dou tehnici de abord intraoral. Una dintre acestea
presupune o secionare sagital a corpului mandibular i a ramului n regiunea posterioar,
oferind acces ctre dintele inclus. Cea de- a doua presupune ndeprtarea unei poriuni a
corticalei osoase cu ajutorul unei freze i a unei rzue bizotate pentru a conferi acces la osul
trabecular. [11]
Abordul extraoral este rar utilizat n cazuistica clinic, dar uneori necesar, avnd n
vedere, spre exemplu, c abordarea regiunii subcondiliene sau condiliene este foarte dificil pe
cale intraoral. Un dinte inclus ectopic la nivelul regiunii condiliene ce determin complicaii
cutanate va necesita invariabil reconstrucie i intervenii reparatorii, facilitate de abordul
extraoral. Abordul extraoral prezint avantajul unei foarte bune expuneri a cmpului operator,
dar poate fi responsabil pentru unele complicaii, precum formarea cicatricilor, lezarea
componentelor articulaiei temporo- mandibulare. [10], [11], [22]
Cele mai frecvente abordri extraorale chirurgicale sunt reprezentate de accesul
submandibular i accesul preauricular, dar prezint dezavantaje precum lezarea nervului facial
n cazul accesului preauricular sau chiar lezarea ramului marginal al nervului facial n cazul
abordului submandibular. [11], [22]
Abordul submandibular Hindi este recomandat cazurilor clinice cnd dintele este inclus
ectopic la nivelul ramului mandibular, n poriunea de mijloc a acestuia. Incizia preauricular
dei determin apariia unei cicatrici neacceptabile din punct de vedere fizionomic, este indicat
atunci cnd este necesar accesarea regiunii capului condilului mandibular. [11]
Sheldon Mintz i colab. au raportat n literatur ndeprtarea chirurgical prin abord
extraoral n cazul a dou chisturi dentigere. Un astfel de acces permite o mai bun vizualizare
intraoperatorie i sacrificiu minim osos. [10]
M. Cemil Buzukkurt i colab. au prezentat un caz n care s- a realizat ndeprtarea
chirurgical prin abord extraoral a unui chist dentiger asociat unui canin mandibular inclus
transmigrat. [10]

IV. 3 RECONSTRUCIA I GREFAREA DEFECTELOR OSOASE


POSTCHISTETCOMIE
Defectele funcionale i cosmetice din regiunea oro- maxilo- facial sunt frecvente
determinate de excizia formaiunilor patologice de la nivelul oaselor maxilare. Reconstrucia
defectelor mandibulare reprezint o provocare pentru chirurgul BMF. ntreruperea continuitii
34

mandibulei determin disfuncii att funcionale, ct i estetice. Scopul final al reconstruciei


defectelor osoase este acela de a oferi pacientului funcionalitate anterioar prin redarea
conturului facial corect, refacerea continuitii osoase, meninerea mobilitii limbii i ncercarea
de a reabilita sensibilitatea n teritorii deinervate. [45]
Reconstruciile mandibulare au beneficiat de numeroase descoperiri i elan important n
ultimii ani, iar literatura de specialitate noteaz o variatate de opiuni terapeutice de reconstrucie
care includ: [46]

Grefe autogene- vascularizate sau nevascularizate


Allogrefe
Xenogrefe

Grefele microvasculare compozite au beneficiat de rezultate pozitive raportate n


literatur i sunt indicate pentru a fi folosite cnd exist dotrile necesare. Dar, din cauza
timpului prelungit necesar interveniei chirurgicale i morbiditilor secundare utilizrii acestei
tehnici, au fost indicate pentru folosirea lor n cazul defectelor osoase mandibulare secundare
exciziei tumorilor maligne sau situsurilor iradiate anterior. [46]
Grefele osoase libere vascularizate reprezint metoda ideal pentru reconstruciile
osoase astzi i au dovedit a oferi pe termen lung rezultate estetice i funcionale pozitive. Acum,
grefele autogene osoase reprezint standardul de aur pe baza cruia toate tehnicile de
reconstrucie osoas ar trebui s fie judecate i analizate, fiind cea mai predictibil i garantat
metod de a restaura forma i funcia pierdut a segmentelor osoase maxilare. [45]
O alt opiune viabil pentru astfel de reconstrucii o ofer plcuele de titan, pentru a fi
folosite ulterior interveniilor chirurgicale de ablaie, n special cnd nu este indicate recontrucia
microvascular. [46]
Osul nevascularizat ofer o alternativ pentru reconstrucia defectelor mandibulare
secundare interveniilor chirurgicale de chistectomii sau rezecii. Site- urile donatoare descrise n
literatur sunt: osul iliac, coastele, scapula, clavicula i fibula. Cei mai muli autori prefer
utilizarea crestei iliace pentru reconstruciile mandibulare, deoarece ofer posibilitatea refacerii
conturului osos. Un studiu al proprietilor biomecanice ale crestei iliace denot c distribuia
stresului la nivelul acesteia se realizeaz asemntor mandibulei. [46]
Vindecarea favorabil ale defectelor osoase rezultate n urma extirprii chisturilor de
mari dimensiuni ale mandibulei, este frecvent complicate de ctre infecii sau dezintegrarea
cheagului sanguine, determinnd dehiscena secundar a plgii chirurgicale. Aceast frecven
35

ridicat a complicaiilor postoperatorii este determinate de faptul c pentru aceste chisturi de


dimensiuni considerabile, nu se poate realiza sutura plgii deasupra structurii osoase dure. [4]
De- a lungul timpului au fost cutate cele mai bune materiale pentru a fi folosite n
vederea augmentrii osoase. [4]
Cerinele pe care un material de augmentare trebuie s le ndeplineasc au fost
sintetizate i descrise de ctre Sailer. Materialul ideal trebuie s stimuleze osteogeneza la nivelul
defectului osos, s fie biocompatibil, s fie radioopac, sa poat fi procurat i utilizat cu uurin.
Procedeul de augmentare trebuie s nu produc reacii inflamatorii ale esuturilor conjunctive
adiacente, s nu declaneze un rspuns imun, s nu iniieze procese de transformare malign, s
nu genereze produi toxici, s nu determine efecte electrolitice ori galvanice i s nu reprezinte o
surs de infecie. [4]
Pentru augmentarea defectelor osoase ale mandibulei exist o larg gam de posibiliti.
Dintre materialele biologice este preferat osul autolog sau homolog, fragmente cartilaginoase
liofilizate, sau materiale biologice inerte pe baz de hidroxiapatit, fosfat tricalcic sau
glassionomer. [4]
Dintr- un punct de vedere raional, este avantajoas refacerea defectului osos prin
utilizarea grefei de tip autolog. Cele mai bune situsuri pentru recoltarea osului sunt considerate
calvaria, coastele, creasta iliac, simfiza mentonier sau unghiul mandibular. Utilizarea grefelor
autologe pentru reconstrucia defectelor osoase se realizeaz ntr- o singur intervenie
chirurgical. naintea aplicrii grefei la nivelul cavitii osoase, grefa trebuie s fie procesat prin
utilizarea unei freze i zdrobirea osului, procedeu care este costisitor i necesit mult timp. [6]
O alt posibilitate o reprezint utilizarea grefelor de os compact sau spongios zdrobit
liofilizat, de tip omolog sau fragmente de cartliaj. Materialul obinut i procesat sub stricte
msuri de igien, este sterilizat prin radiaii i poate fi depozitat pentru perioade lungi de timp n
bnci speciale la temperatura camerei. Osul zdrobit este rehidratat naintea utilizrii, folosind o
soluie antibiotic pe baz de tetraciclin i metronidazol, ce are rolul de a reduce sanele
apariiei fenomenelor infecioase. [4]
Experimente de augmentri osoase ale defectelor osoase postoperatorii au fost publicate
de ctre Pazdera i colab. i Zboril i colab. [4]

36

BIBLIOGRAFIE
[1] Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero- Compendiu de chirurgie
oro- maxilo- facial- Vol 1, Capitolul Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor
maxilare, Editura Q Med Publishing, 2009.
[2] Sridevi K., Kaushik A., Ramaswamy P., Manjula M., Vinod VC., ARavinda K.-
Dentigerous Cysts of Maxillofacial- Region- Clinical, Radiographic and Biochemical AnalysisKathmandu University Medical Journal 2015; 49(1): 8-11.
[3] Fareed Ahmed Bava, Abdul kalam Azad, Mohammed farhan, Salman siddeeqh- A unilateral
Dentigerous cyst associated with impacted mandibular canine crossing the midline: a rare case
report- Journal of Dental and Medical Sciences Volume 13, Issue 5, 2014, 24-26.

37

[4] Jindrich Pazdera, Zdenek Kolar, Vitezslav Zboril, Peter Tvrdy, Richard Pink- Odontogenic
keratocysts/ keratocystic odontogenic tumors: biological characteristics, clinical manifestation
and treatment- Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Republic 2014; 158(2):
170- 174.
[5] Jadhav Mangesh, Shah Preetam- A Case Report of Denigerous Cyst in Child Pacient
Involving Impacted Permanent Maxillary Canine- Unique Journal of Medical and Dental
Sciences 2015, 03(01): 78- 80.
[6] Suvarna Gowda, Borligegowda Viswanatha, Pramod Junjanna- Keratinizing Dentigerous
Cyst: A case Report and Review of Literature- Research in Otolaryngology 2014, 3(6): 85- 88.
[7] Hassan Mohajerani, Mohammad Esmaeelinejad, Siamak Sabour, Farzad Aghdashi, Nima
Dehghani- Diagnostic Factors of Odontogenic Cysts in Iranian Population: A retrospective
Study Over the Past Two Decades- Iran Red Crescent Med J. 2015; 17(6): e21793.
[8] V Pathania, B. C. Kirtanlya, Sudhir Mittal, H. S. Jaj- Marsupialization; a boon in pediatric
dentistry- Int J Contemp Dent Med Rev, Vol. 2015.
[9] Bansal R, Pawar CUS, Sarkar S, Barman I- Large Bilateral Dentigerous Cyst- Rare case
report- Arch of Dent and Med Res 2015; 1(1): 60- 64.
[10] Bali A., Bali D., Sharma A., Iyer N.- Extraoral enucleation of dentigerous cyst: A case
report of rare treatment option and review of literatures.- Indian J Oral Sci 2012; 3: 53-6.
[11] Parveen Akhter Lone, Nisar Ahmed Wani- Ectopically placed mandibular posterior teeth&
dentigerous cysts- Indian Journal of Basic and applied Medical Research; 2015; Vol. 4, Issue 3,
183- 189.
[12] Smrithi Devi Veera, Gouramma Padanad- Dentigerous cyst with recurrent maxillary
sinusitis; A case report with literature review- International Journal of Applied Dental Sciences
2015; 1(4): 16- 19.
[13] Francinne Miranda da Rosa, Marcia Gaiger Oliveira, Viviane Palmeira da Silva, Pantelis
Varvaki Rados, Manoel Sant Ana Filho- Relationship between the position of impacted third
molars and the presence of dentigerous cysts- Oral Medicine, Oral Diagnosis, Oral PathologyGeneral Dentistry 2015.
[14] Roy S, Astekar M, Sapra G, Agarwal A, Murari A- Dentigerous cyst- J Dent Sci Oral
Rehab 2015; 6(1):00- 00.
38

[15] Purnachandrarao Naik. N, Ravi Kiran. A, Samata Y, Vijay kumar. A- Non syndromic ,
bilateral, dentigerous cysts associated with inverted mandibular third molars: A case reportJournal of Diagnostics, 2014, 1(1): 1- 5.
[16] Ankur Kaur Shergill, Pratyush Singh, Monica Charlotte Solomon, Gurshinder Pal Singh-
Dentigerous cyst associated with an erupted tooth- an unusual presentation- Int J Sci Stud 2014;
2(2): 100- 102.
[17] Beatriz Gonzalez Navarro, Enric Jane Salas, Ivette Teixidor Olmo, Aura Font i Munoz,
Inma Juarez Escalona, Jose Lopez- Lopez- Maxillary Dentigerous Cyst and Supranumerary
Tooth. Is it a Frequent Association?- OHDM- Vol. 13- No. 1- 2014.
[18] Sharma D, Sathe S, Khandelwal R, Newwaskar V, Shakza N, Rawat B- A ClinicoPathological Analysis of Patiens Presenting With Dentigerous Cyst in Indore, Madhya PradeshJ ADv Med Dent Scie Res 2015; 3(3): 29- 33.
[19] Basak Durmus, Barhan Pekel, Faysal Ugurlu, Ilknur Tanboga- Outcome of a Dentigerous
Cyst Following Decompresion Using a Removable Appliance: A case Report- OHDM- Vol. 13No.1, 2014.
[20] Ferah Rehman. Ashima Goyal, Krishan Gauba- Management of dentigerous cyst in a
young child: A case report- International Journal of Enhanced Research in Medicine& Dental
Care- 2015: Vol. 2 Issue 3, 39- 43.
[21] Yeliz Guven, Yelda Kasimoglu, Merva Soluk Tekkesin, Dicle Ulug, Abdulkadir Burak
Cankaya, Elif Bahar Tuna, Koray Gencay, Oya Aktoren- Preservation of Involved Teeth
Associated with Large DEntigerous Cysts- International Scholarly Research Notices- Volume
2014.
[22] Ashfaq Yaqoob, Tariq Majid Wani, Junaid Ashraf, Gowhar Yqoob, Nusrat Yaqub-
Conservative surgical management of a dentigerous cyst associated with an impacted mandibular
canine- Dentistry and Medical Research- 2014, Vol. 2 Issue 2.
[23] Ekhar VR, Mahore DM, Sumanth TJ- Dentigerous cyst of mandible: a rare case report- J
Pioneer Med Sci. 2015; 5(4): 133- 134.
[24] Sulabha A. Narsapur, Sameer Choudhari- Dentigerous cyst with atypical mesiodens: an
unusual clinical case report- RSBO 2015; 12(2): 220- 4.

39

[25] M. Isa Kara, Saim Yanik, Ahmet Altan, Onur Oznalcin, Sinan Ay- Large dentigerous cyst
in the maxillary sinus leading to diplopia and nasal obstruction: case report- J Istanbul Univ Fac
Dent 2015: 49(2): 46- 50.
[26] Punjabi SK, Ahmed S, Khawaja N, Haider SM- Dentigerous Cyst Associated with an
Ectopic Maxillary Third Molar in Maxillary Sinus: A Case Report- J Liaquat Uni Med Health
SCi. 2015; 14(02): 90-2.
[27] Radames Bezerra Melo, Yuri Edward de Souza Damasceno, Celio Armando Couto da
Cunha Junior, Igor Vasconcelos Pontes- Compound odontoma associated with dentigerous cyst
in the anterior mandible- case report- RSBO 2015; 12(1): 98- 102.
[28] L.- V. Vassiliou, S. Lahiri, S. N. Matthews- Non- syndromic bilateral dentigerous cysts
with significant root resorption: a case report- Oral Surgery 8(2015): 59- 62.
[29] Vairagar P, Jangam A, Parashrami N, Sangle A, Oswal R, Sheik S, Pujari A- A Rare
Incidence of Dentigerous Cyst Associated with Impacted Mandibular Canine- IJSS Case
Reports& Reviews 2015. 1(12): 45- 48.
[30] Aher V, Chander PM, Chikkalingaiah RG, Ali FM- Dentigerous cysts in four quadrants. A
rare and first reported case- J Surg Tech Case Report 2013; 5:21- 6.
[31] Kevin E Lung, Seema Ganatra, Christopher E. Robinson, Walter Dbrovolsky, Edmund
Peters- Multiple Multilocular Dentigerous Cysts with Intra- osseous and Extra- osseous Third
Molar Displacement: A Rare Case Report- Oral Health- 2006.
[32] Yadavalli Guruprasad, Dinesh Singh Chauhan, Umashankar Kura- Infected Dentigerous
Cyst of Maxilarry Sinus Arising from an Ectopic Third Molar- Journal of Clinical Imaging
Science 2013; Vol 3.
[33] Seidu A Bello, Benjamin Fomete, Nosa Ighile, Emanso Umobong- Enucleation with
Immediate Tooth Replantation of a Dentigerous Cyst. A Case Report- IJMPCR, 4(1): 6- 10,
2015.
[34] Kalaskar RR, Kalaskar AR- Normal eruption of impacted teeth associated with a
dentigerous cyst managed by simple extraction and decompression- SRM J Res Dent Sci 2015;
6: 65- 8.
[35] Sumer M, Ba B, Yildiz L- Inferior alveolar nerve paresthesia caused by a dentigerous
cyst associated with three teeth- Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12:E388- 90.
40

[36] Suhan Ayhan, Tulin Oygur, Seyhan Cenetoglu- Ameloblastoma arising from a dentigerous
cyst: A case report- Gazi Medical Journal 1998; 9: 92- 95.
[37] Juliane Piragine Araujo, Luiz Paolo Kowalski, Monica Lucia Rodrigues, Oslei Paes de
Almeida, Clovis Antonio Lopes Pinto, Fabio Abreu Alves- Malignant Transformation of an
Odontogenic Cyst in a period of 10 years- Case Reports in Dentistry- Volume 2014.
[38] Shailaja Shukla, Mona Bargotya, Sarika Singh, Neha, Pravesh Mehra- Squamous Cell
Carcinoma Arising in a Dentigerous Cyst- A Case Report- World Journal of Pathology, Vol. 4,
2014.
[39] Agnieszka ZP, Grazyna WP, Dariusz A, Romana T, Malgorzata Z, Jan Z- Malignant
transformation in the course of a dentigerous cyst: A problem for a clinician and a pathologist.
Considerations based on a case report- Pol. J Pathol 2013; 1: 64- 68.
[40] Onyango JF, Vilemwa A, Awange DO, Wakoll KA, Dimba EA- Squamous cell carcinoma
arising in a dentigerous cyst lining: A case report- Journal of Maxillofacial& Oral Surgery 2008,
Vol. 7, No. 4
[41] Scott B. Roofe, Edgar M. Boyd Jr, Glen D. Houston, Wendell A. Edgin- Squamous Cell
Carcinoma Arising in the Epithelial Lining of a Dentigerous Cyst- Southern Medical Journal1999, Vol. 92, No. 6.
[42] Claudiu Mrgritescu, Cristiana Simionescu, Mihai Supreanu- Tumori i pseudotumori
maxilare- Editura didactic i pedagogic, 2010.
[43] Singh S, Kaur K, Kochhar GK- Marsupialisation: a treatment modality of a dentigerous
cyst- BMJ Case Rep 2014.
[44] Ju Yeon Cho, Ki Zoung Nam- Expansile denmtigerous cyst invading the entire maxillary
sinus- J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2012; 38: 245-8.
[45] Rana et al- Reconstruction of mandibular defects- clinical retrospective research over a
10- year period- Head& Neck Oncology 2011 3:23.
[46] VN Okoje, OS Obimakinde, JT Arotiba, AO FAsola, SO Ogulade, AE Obiechina-
Mandibular defect reconstruction with nonvascularized iliac crest bone graft- Nigerian Journal
of Clinical Practice- 2012, Vol. 15, Issue 2.

41

42