MEDICINA BAZAT
PE DOVEZI
COORDONATOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. BORDEIANU
ION
DOCTORAND: IRION BIANCA- ROXANA
COALA DOCTORAL DE MEDICIN
Bianca- Roxana Irion
METODOLOGIA
CERCETRII TIINIFICE
MEDICALE
CUPRINS:
CAPITOLUL I- INTRODUCERE..................................................................................................2
I.1 Ce este medicina bazat pe dovezi?.......................................................................................3
I.2 Istoria medicinei bazate pe dovezi i bazele sale...................................................................5
CAPITOLUL II- LOGICA DIN SPATELE MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI I
IMPORTANA ACESTUI CONCEPT...........................................................................................6
CAPITOLUL III- METODOLOGIA MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI...................................8
III.1 Formularea ntrebrii clinice...............................................................................................8
III. 2 Cutarea celor mai bune surse de informaii medicale.......................................................9
III. 2. 1 Metodele standard de obinere a informaiilor medicale..........................................10
III. 2. 2 Dovezile medicale....................................................................................................12
NIVELE DE DOVEZI...........................................................................................................12
GRADELE DE RECOMANDARE [1], [3]......................................................................15
III. 2. 2 Resurse pentru informaii medicale i baze de date online.......................................16
COCHRANE COLLABORATION...................................................................................16
MEDLINE.........................................................................................................................17
COLABORAREA AGREE...............................................................................................18
OMERACT........................................................................................................................18
III. 3 ANALIZA INFORMAIILOR MEDICALE I EVALUAREA LOR CRITIC.......18
III. 4 APLICAREA REZULTATELOR N PRACTICA MEDICAL CLINIC................20
III. 5 EVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N URMA APLICRII DOVEZILOR
N PRACTICA MEDICAL CURENT INDIVIDUAL....................................................20
CAPITOLUL IV- LIMITRILE LITERATURII MEDICALE I A MEDICINEI BAZATE PE
DOVEZI........................................................................................................................................22
BIBLIOGRAFIE:..........................................................................................................................24
CAPITOLUL I- INTRODUCERE
Medicina bazat pe dovezi urmrete
s
scoat
practica
medical
din
pentru
utilizarea
raional
conduce
a
spre
datelor
msurabile ( Cochrane)
Astzi putem discuta liber despre un concept medical acceptat unanim la nivel
international, acela al importanei cercetrii medicale n imbuntairea ngrijirii pacienilor, n
toate ramurile medicine contemporane.
n practica medicala curent din ultimele decenii s- au produs modificri semnificative
care n mod inerent au schimbat tendinele contemporane de realizare a activitii medicale,
innd cont de rolul medicului n societate i nevoia de informaie medicala curent pentru a
permite progresul n domeniul medical. Aceast tendin este actual guvernat de principiile
medicinei bazate pe dovezi- MBD [1], aa numita evidence based medicine.
Medicina bazat pe dovezi s- a nascut ca un concept de aplicare coerent i raionalizare
a opiunilor terapeutice, dar a fost asimilat i adoptat mpreuna cu economia sntii, ca
reprezentnd metoda standard de aur pentru oferirea serviciilor medicale n mod corespunztor,
att n Regatul Unit, ct i n ntreaga lume. [2]
n trecut, progresul medical se obinea prin eforturi individuale care revoluionau lumea
medical i tiina, acestea presupunnd formarea unor echipe complexe de cercettori [3] pentru
a studia diverse aspectele ale tehnicilor medicale sau metodelor terapeutice, dar
internaionalizarea a condus ctre apariia metodologiei cercetrii tiinifice. [3]
Conceptul de MBD a fost aplicat nu doar n cadrul tratamentelor medicamentoase, ci a
cunoscut o implicare puternic n cadrul cercetrii fa de interveniile chirurgicale, testele
diagnostice sau aparaturile medicale contemporane. [2]
Informarea continu a medicului, indiferent de subdomeniul medical de activitate, este
esenial pentru a putea oferi pacienilor si soluia terapeutic optim, cu cele mai bune anse de
reuit n condiiile afeciunii de care acesta sufer.
2
Doar prin educarea profenitilor din domeniul sanitar i prin direcionarea ateniei lor
ctre puterea dovezilor publicate i existente, spre deosebire de sursele de informaii mai puin
riguroase, mai tradiionale, poate fi redus indexul interveniilor fr fundament tiinific, al celor
neeficiente sau ce au un cost prea ridicat. [2]
n niciun caz, aceste dovezi nu pot nlocui judecata medical i experiena medicului,
ceea ce nseamn c MBD completeaz practica medical, dar nu o nlocuiete. Ea sporete
cunotinele individuale care conduc la un diagnostic i tratament mai eficient- deci MBD are
rolul s ajute clinicianul s fie la curent cu descoperirile recente ale medicinei. [3]
10
n anumite arii ale practicii medicale exist un nivel redus de dovezi tiinifice, sau
ghidurile de practic;
Exist o lips de ncredere n dileme precum- efectuare unui test sau abordarea unei
noi soluii terapeutice.
Cel mai mare beneficiu pe care ghidurile de practic l pot aduce pentru pacieni este
mbuntirea strii lor de sntate. Promovarea celor mai bune intervenii i descurajarea celor
ineficiente sau cu rezultat incert este n msur s reduc morbiditatea i mortalitatea i s
amelioreze calitatea vieii. [1]
Sfatul expert- experii dintr- un anumit domeniu medical abordeaz frecvent ngrijirea
pacientului n mod diferit fa de medicii nespecializai ori generaliti, deoarece ei se confrunt
cu o populaie de pacieni nalt selective. Pacienii sunt ndrumai ctre medici specialiti,
deoarece tratamenul acestora fie a euat, fie managementul cazului le depete competenele.
Din acest motiv, sfatul unui expert trebuie s fie evaluat innd cont c recomandrile acestuia
pot s nu fie relevante pentru un medic nespecializat. [6]
n trecut, un medic care se confrunta cu o problem clinc apela la un medic specialist
pentru a obine un rspuns definitiv care s l poat ajuta n managementul situaiei clinice. Acest
proces putea lua forma unei discuii informative etapizate cu medicul specialist, la care pacientul
era ndrumat ulterior. n acest context, soluia situaiei clinice provenea din partea medicului cu
experien superioar, fiindu- i de ajutoru medicului novice sau fr experien. ntr- o astfel de
situaie, soluia se bazeaz pe o experien ndelungat a medicului mai n vrst, dar care nu
obligatoriu a fost verificat mcar la nivel empiric. MBD a schimbat cultura acordrii ngrijirilor
medicale prin ncurajarea transpunerii rapide i transparente a celor mai noi descoperiri tiinifice
menite s mbunteasc ngrijirea pacienilor. [4] Astfel, sfatul expert trebuie s completeze i
nu s nlocuiasc MBD. [6]
NIVELE DE DOVEZI
Pentru a putea evalua corect i comparativ dovezile medicale, a fost elaborat o scar
ierarhic a acestora [1] Ierarhizarea dovezilor medicale este reprezentat de obicei sub forma
unei piramide: studiile sunt clasificate n funce de calitatea dovezilor pe care le aduc, de la cele
mai slabe, aflate la baza piramidei, la acelea de cel mai nalt nivel, situate la vrful piramidei. La
o prim aproximare, aceast reprezentare schematic poate fi considerat valid pentru toate
tipurile de studii. [8]
Nivelul 1
1.a. Sinteza sistematic a unor studii clinice randomizate.
1.b. Studiul clinic randomizat.
12
1.c. Studiul de tip toi sau niciunul- serie de cazuri: naintea existenei acestui
tratament mureau toi pacienii i acum mai scap unii; sau naintea acestui tratament unii
pacieni mureau, acum scap toi.
Nivelul 2
2.a. Sinteza sistematic a unor studii de cohort.
2.b. Studii de cohort individuale.
2.c. Studii ecologice.
Nivelul 3
3.a. Sinteza sistematic a unor studii caz- martor.
3.b. Studii caz- martor.
Nivelul 4
Serii de cazuri ( sau studii de cohort sau caz- martor de calitate slab)
Nivelul 5
Opinia expertului, sau bazat pe cercetarea preclinic.
De- a lungul timpului au fost sugerate mai multe grade de clasificare a dovezilor
medicale, care uneori, pot fi confuze. Cea mai actual i mai acceptat form de standardizare a
acestor dovezi medicale poart denumirea GRADE: grading of recommandations, assessment,
development, evaluation. [6]
Dovezile medicale se pot prezenta n multiple forme, motiv pentru care este important
nelegerea fundamentelor pe Clasificarea
care acestea SIGN
se bazeaz.
[2] medicale
a dovezilor
1++ meta- analize de nalt calitate, sinteze sistematice ale unor studii clinice randomizate
1+
meta- analize realizate corect, studii sistematice, studii randomizate cu nivel sczut de
prtinitate
1-
2++ studii sistematice ale unor studii caz control de nalt calitate, studii cohort
2+
studii control conduse corect sau studii cohort cu un risc redus de prtinitate
2-
opinia expertului
13
Ierarhia dovezilor medicale nu este unic pentru toate tipurile de ntrebri clinice care
pot fi formulate. Acelai tip de studiu poate fi plasat n diferite poziii n interiorul piramidei, n
funcie de tipul de ntrebare clinic- diagnostic, prognostic, intervenie. Din aceste motive,
utilizarea piramidei pentru a nota dovezilor poate fi, n unele circumstane, nseltoare i poate fi
mai indicat punerea n discuie a unei scheme sub forma unui trifoi. [8]
La nivelul inferior pentru cele trei zone ale studiilor clinice considerate se afl
prezentrile de caz i seriile de cazuri, care ofer doar dovezi preliminare asupra eficienei unei
intervenii, sau a unor factor prognostici asupra crora se fondeaz studiul. La nivele urmtoare,
pentru fiecare dintre cele trei zone exist trei ierarhizri separate. n final, la cel mai nalt nivel n
toate aceste arii se afl studiile sistematizate i meta- analiza. [8]
14
Fig. 2 Three- leaf clover of evidence- Schem tip trifoi de reprezentare e nivelelor
de dovezi medicale [8]
Esenial este ca n continuare s se recunoasc faptul c, calitatea dovezilor medicale
poate fi amplificat sau sczut dac devin disponibile criterii adiionale bazate pe studiul
metodologiei i aplicabilitii. [6]
GRADELE DE RECOMANDARE [1], [3]
Gradul A- existena de dovezi tiinifice care sugereaz c procedura/ tratamentul este
benefic, util i eficient; echivalent cu Acesta- i tratamentul; studii de nivelul 1.
Gradul B- existena de dovezi tiinifice controversate i opinii divergente care nclin
n favoarea procedurii/ tratamentului; echivalent cu Poi aplica acest tratament; studii de
nivelul 2 sau 3 sau extrapolri de la nivelul 1.
Gradul C- existena de dovezi controversate i opinii divergente care nclin n
defavoarea procedurii/ tratamentului; echivalent cu Ar fi mai bine s nu .....; studii de nivelul
5 sau extrapolri de la nivelul 2 sau 3.
Gradul D- nu exist nicio dovad c procedura/ tratamentul ar fi benefic sau exist
dovezi c procedura/ tratamentul este duntor; echivalent cu Nu trata, sau Nu exist nicio
dovad c tratamentul este bun de ceva; dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice
nivel.
15
Cochrane;
Baza de date a evalurii tehnologice de sntate;
Baza e date a evalurii economice NHS- National Health Service.
MEDLINE
Dintre toate bazele de date care indexeaz literatur medical i legat de sistemul
sanitar, MEDLINE este probabil cea mai cunoscut. A fost nfiinat de Biblioteca Naional de
Medicin la Institutul Naional de Sntate n Statele Unite i reprezint cea mai mare baz de
date din domeniul biomedical din ntreaga lume. Cuprinde aproximativ o treime din toate
articolele biomedicale. De cnd literatura medical de specialitate a fost dinsponibil pentru
cercetare online, majoritatea clinicienilor sunt familiarizai cu MEDLINE. Avnd n vedere
gabaritul i extinderea sa, uneori este complicat a gsi exact ceea ce un anumit individ ncearc
s cerceteze. [4]
MEDLINE poate fi accesat online gratuit prin intermediul site- ului PubMedwww.pubmed.gov. Frecvent se presupune faptul c MEDLINE i PubMed sunt una i aceeai
baz de date, dar PubMed este de fapt o interfa uor de utilizat pentru a putea efectua cutri n
baza de date MEDLINE, precum si n altele, precum: [4]
OLDMEDLINE
17
NIH
MeSH
Clinical Queries.
COLABORAREA AGREE
Agree Collaboration este o organizaie care se ocup cu implementare ghidurilor de
practic medical i se bazeaz pe analiza a 23 de teme, grupate pe 6 domenii: scop, grup de
lucru, rigurozitatea realizrii, claritatea prezentrii, aplicabilitatea i independena editorial. [1]
n afar de MEDLINE, exist baze de date destinate unor anumite sectoare ale
domeniului medical, mai specializate: [4]
OMERACT
OMERACT- Outcome Measures in Reumathology a fost fondat n 1992, ca un efort
transatlantic de a seta un nucleu pentru rezultatele studiilor clinice cu privire la artrita
reumatoid. [5]
Sunt cunoscute i baze de date care permit cutarea informaiei medicale din mai multe
alte surse, asa cum sunt: baza de date TRIP, DynaMEd Essential Evidence Plus, Scopus, Web of
Science. [4]
acestora ntr- un anumit context. Reprezint de asemenea o calitate esenial pentru cercettor n
aplicarea conceputului de medicin bazat pe dovezi, deoarece permite clinicianului s identifice
i s foloseasc dovezile obinute n baza cercetrii n mod relevant i eficient. [9]
Pentru a putea aprecia valoarea dovezilor medicale, se poate aborda o metodologie
simplist, cutnd rspuns la cteva ntrebri: [5]
De asemenea, pentru ca practicienii medicali s poat lua cele mai bune decizii
informate, ei trebuie s fie capabili s decid dac studiile studiate au fost realizate ntr- un mod
corect, nct s se poat baza pe rezultatele lor, trebuie s neleag rezultatele obinute i s
perceap ce semnific acestea n contextul dat, n procesul de luare de decizii medicale. [9]
Pentru a putea fi util, informaia medical trebuie s fie relevant pentru practica de zi
cu zi, corect i uor de obinut. [3]
Slawson i Shaughenessy au realizat o formul care leag aceti trei factori n ecuaia
utilitii. [3]
Relevan x validitate
Utilitatea informaiei medicale =
[3]
munc
Validitatea reprezint cea mai grea parte a managementului informaiei, iar o alternative
mai facil este identificarea i analiza propriilor date din comunitile n care lucreaz. [3]
Relevana se bazeaz pe frecvena cu care suntem expui la diferitele ntrebri clinice n
timpul activitii noastre i tipul de dovezi prezentate; cele mai relevante sunt informaiile
orientate ctre pacieni i care se concentreaz pe problemele medicale frecvente din practica
medical (informaie orientat ctre boal: fiziopatologie, etiologie i informaie orientat
ctre pacient: simptome, mortalitate, cost, zile spitalizare, etc.) [3]
Cea mai util informaie medical este, de aceea, cea mai relevant pentru practica
individual, cu validitate mare i la care accesul este facil. [3]
19
O alt etap a acestui proces const n feed- back- ul pacientului, anume reaciile i
prerile sale, sau mbuntirea ngrijirii pacientului. Acest feed- back este influenat de nivelul
pacientului de participare n procesul decizional referitor la alegerea planului terapeutic,
ncrederea n soluia aleas, precum i de posibilele efecte adverse ale terapiei i statusul lui
general de sntate. [5]
20
21
argumente, meta- analizele includ frecvent studii heterogene i descriu rezultate ce contrazic
variabilitatea medie, pe cnd diferitele rezultate se pot reflecta n mod diferit asupra populaiei
pacienilor i caracteristicile protocoalelor medicale clinice. Chiar i medicina personalizat,
individualizat, bazat pe genomic, promite s abordeze fiecare pacient ca fiind unic i
individual din punct de vedere biologic, dar un astfel de tip de practic medical necesit mult
timp de dezvoltate i neglijeaz caracteristicile comportamentale sociale care pot de fapt conduce
ctre depersonalizarea medicinei. [10]
Fiecare act terapeutic poate fi privit ca fiind rezultatul unor multiple ingrediente care pot
fi specifice sau non- specifice. Ateptrile, prefetinele, motivaia i relaia medic- pacient sunt
doar cteva exemple ale variabilelor care pot afecta rezultatul unui tratament. Medicina bazat pe
dovezi nu justific importana acestor interaciuni i confer ns o viziune simplificat i
reducionist a tratamentului medical. [10]
Clinicienii trebuie s neleag perfect potenialele beneficii ale unui tratament specific,
precum i indicii care traduc posibilele efecte adverse declanate de terapie, precum i rspunsul
pacientului la tratament. [10]
Design- ul conceptului pe care MBD l- a generat i ghidurile de practic contrasteaz cu
realitatea clinic i promoveaz o dihotomie ntre tiia medical i judecata clinic. Medicina
bazat pe dovezi a adus cu siguran multiple contribuii favorabile n lumea medical, n special
referitor la presupusele beneficii promovate ale unor tratamente ndoielnice. [10]
Unii autori propun conturarea unui nou concept de practicare a medicinei, unul care s
fie mai degrab realistic dect idealistic, care prin considerarea tuturor variabilelor implicate n
actul medical s confere o nou fa cercetrii medicale. Un astfel de concept ar putea oferi
clinicienilor informaiile necesare pentru a evalua opiunile terapeutice la nivel individual, pentru
fiecare caz clinic n parte. Un astfel de concept medical, ar gravita n jurul judecii clinice, dar
implementarea unei astfel de idei presupune realizarea unor tipuri diferite de studii clinice, al
cror scop nu ar fi doar demonstrarea superioritii statistice a unui tratament n comparaie cu
controale realizate n studii pe perioade restrnse, ci evaluarea efectelor diferite conform
caracteristicilor clinice i a efectelor adverse care persist pe lung durat. Astfel de studii
clinice, cel mai probabil nu vor fi finanate de industria privat i ar necesita rennoirea
interesului unor agenii publice pentru obinerea finanrilor necesare. [10]
23
BIBLIOGRAFIE:
[1] Vasileios Papachristos, Andrei Achima- Cadariu- Medicina bazat pe dovezi- Clujul
Medical 2012 Vol. 85- nr. 4.
[2] Jonathan Belsey- What is evidence based medicine- What is? series Second EditionHayward Medical Communications, 2009.
[3] Ion Bordeianu, Ionu Valentin Iordache, Bogdan Marian Caraban- Metodologia cercetrii
tiinifice medicale Note de curs- - Ovidius University Press Constana 2010.
[4] Dan Mayer- Essential Evidence- Based Medicine Second Edition- Cambridge Medicine
2010.
[5] Elizabeth Tanjong- Ghogomu, Peter Tugwell, Vivian Welch- Evidence- Based Medicine
and The Cochrane Collaboration- Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009; 67 (2): 198- 205.
[6] Robert E. Hoyt, William R. Hersh- Health Informatics- Practical Guide for Healthcare and
Information Technology Professionals Sixth Edition- Chapter 14- Evidence Based Medicine
and Clinical Practice Guidelines- Informatics Education 2014.
[7] Fordis M- Comparison of the Instructional Efficacy of Internet- Based CME with Live
Interactive CME Workshops- JAMA 2005; 294: 1043- 1051.
[8] Giorgio Constantino, Nicola Montano, Giovanni Casazza- When should we change our
clinical practice based on the results of a clinical study? The hierarchy of evidence- Intern
Emerg Med, 10 April 2015.
[9] Amanda Burls- What is critical appraisal?- What is? series Second Edition- Hayward
Medical Communications, 2009.
[10] Giovanni A. Fava, Jenny Guidi, Chiara Rafanelli, Nicoletta Sonino- The Clinical
Inadequacy of Evidence- Based Medicine and the Need for a Conceptual Framework Based on
Clinical Judgement- Psychother Pshychosom 2015; 84: 1- 3.
24