UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

MEDICINA BAZAT
PE DOVEZI
COORDONATOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. BORDEIANU
ION
DOCTORAND: IRION BIANCA- ROXANA
COALA DOCTORAL DE MEDICIN
Bianca- Roxana Irion

METODOLOGIA
CERCETRII TIINIFICE
MEDICALE

CUPRINS:
CAPITOLUL I- INTRODUCERE..................................................................................................2
I.1 Ce este medicina bazat pe dovezi?.......................................................................................3
I.2 Istoria medicinei bazate pe dovezi i bazele sale...................................................................5
CAPITOLUL II- LOGICA DIN SPATELE MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI I
IMPORTANA ACESTUI CONCEPT...........................................................................................6
CAPITOLUL III- METODOLOGIA MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI...................................8
III.1 Formularea ntrebrii clinice...............................................................................................8
III. 2 Cutarea celor mai bune surse de informaii medicale.......................................................9
III. 2. 1 Metodele standard de obinere a informaiilor medicale..........................................10
III. 2. 2 Dovezile medicale....................................................................................................12
NIVELE DE DOVEZI...........................................................................................................12
GRADELE DE RECOMANDARE [1], [3]......................................................................15
III. 2. 2 Resurse pentru informaii medicale i baze de date online.......................................16
COCHRANE COLLABORATION...................................................................................16
MEDLINE.........................................................................................................................17
COLABORAREA AGREE...............................................................................................18
OMERACT........................................................................................................................18
III. 3 ANALIZA INFORMAIILOR MEDICALE I EVALUAREA LOR CRITIC.......18
III. 4 APLICAREA REZULTATELOR N PRACTICA MEDICAL CLINIC................20
III. 5 EVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N URMA APLICRII DOVEZILOR
N PRACTICA MEDICAL CURENT INDIVIDUAL....................................................20
CAPITOLUL IV- LIMITRILE LITERATURII MEDICALE I A MEDICINEI BAZATE PE
DOVEZI........................................................................................................................................22
BIBLIOGRAFIE:..........................................................................................................................24

CAPITOLUL I- INTRODUCERE
Medicina bazat pe dovezi urmrete
s

scoat

practica

medical

din

amestecul su neverificat de art i

tiin,

pentru

utilizarea

raional

conduce
a

spre

datelor

msurabile ( Cochrane)
Astzi putem discuta liber despre un concept medical acceptat unanim la nivel
international, acela al importanei cercetrii medicale n imbuntairea ngrijirii pacienilor, n
toate ramurile medicine contemporane.
n practica medicala curent din ultimele decenii s- au produs modificri semnificative
care n mod inerent au schimbat tendinele contemporane de realizare a activitii medicale,
innd cont de rolul medicului n societate i nevoia de informaie medicala curent pentru a
permite progresul n domeniul medical. Aceast tendin este actual guvernat de principiile
medicinei bazate pe dovezi- MBD [1], aa numita evidence based medicine.
Medicina bazat pe dovezi s- a nascut ca un concept de aplicare coerent i raionalizare
a opiunilor terapeutice, dar a fost asimilat i adoptat mpreuna cu economia sntii, ca
reprezentnd metoda standard de aur pentru oferirea serviciilor medicale n mod corespunztor,
att n Regatul Unit, ct i n ntreaga lume. [2]
n trecut, progresul medical se obinea prin eforturi individuale care revoluionau lumea
medical i tiina, acestea presupunnd formarea unor echipe complexe de cercettori [3] pentru
a studia diverse aspectele ale tehnicilor medicale sau metodelor terapeutice, dar
internaionalizarea a condus ctre apariia metodologiei cercetrii tiinifice. [3]
Conceptul de MBD a fost aplicat nu doar n cadrul tratamentelor medicamentoase, ci a
cunoscut o implicare puternic n cadrul cercetrii fa de interveniile chirurgicale, testele
diagnostice sau aparaturile medicale contemporane. [2]
Informarea continu a medicului, indiferent de subdomeniul medical de activitate, este
esenial pentru a putea oferi pacienilor si soluia terapeutic optim, cu cele mai bune anse de
reuit n condiiile afeciunii de care acesta sufer.
2

n acest context, mbuntirea actului medical reprezint un obiect comun al

practicienilor medicali, care implic o atent consultare a tratatelor, jurnalelor medicale i a
bazelor de date medicale. [3] Accesul facilitat actual la informaie prin intermediul domeniului
IT complex dezvoltat, ofer practicienilor mijloace pentru a putea dobndi sau implementa
cunotiine medicale n domeniul lor de activitate n practica clinic. [2]
MBD i are originile n nevoia clinicienilor de a putea oferi pacienilor soluii
terapeutice ale cror rezultate au fost dovedite. Conceptul acesta actual sugereaz o schimbare de
paradigm de la prbuirea sistemului tradiional ierarhic al practicii medicale ctre acceptarea
metodelor tiinifice care guverneaz progresul n domeniul medical. n esen, medicina bazat
pe dovezi aplic cele mai bune probe, dovezi care pot fi gsite n literatura medical n ngrijirea
pacientului suferind de diverse afeciuni, obinndu- se astfel oferirea tratamentelor ideale. [4]
Astzi, astfel, practica medical a evoluat, ajungnd de la nivelul de medicin ca tiin
i medicina- o combinaie ntre art i tiin, la standardul de medicin bazat pe dovezi. [3]

I.1 Ce este medicina bazat pe dovezi?

MBD reprezint astzi o nou fa a principiului deciziei informate, putnd fi
considerat a reprezenta n lumea medical actual buna practic.
MBD reprezint integrarea dintre expertiza medical indiviudal i cele mai bune
dovezi externe. Acestea derive din rezultatele de cercetare i pot fi clasificate ntr- o ierarhie de
nivele. Aplicarea informaiilor obinute din dovezile de nivel superior, considerate a fi cele mai
bune, conduce ctre acordarea de ngrijiri medicale optime i genereaz standard mbuntite
pentru instituiile de sntate. [1]
Medicina bazat pe dovezi const n folosirea contient, explicit i judicioas a celei
mai bune dovezi actuale n procesul de luare a unei decizii privind ngrijirele medicale acordate
unui pacient. [1], [3], [4], [5]
Spre deosebire de medicina clasic, a medicinei bazate pe opinii care se caracteriza prin
excelen subiectiv a bagajului de cunotine acumulat de ctre medicul practician, MBD este
mai complex i prezint un nivel mai ridicat de obiectivitate, avnd ca prim fundament o
cercetare tiinific amnunit i meta- analiza. [1], [3]
MBD reprezint n esen procesul de trecere n vedere, examinare sistematic i cu
atenie a dovezilor medicale i utilizarea descoperirilor cercetrilor existente n practica
medical, oferind astfel pacienilor ngrijirea medical optim. [2]
3

Practicarea MBD presupune combinarea expertizei clinice individuale i a celor mai

bune dovezi clinice externe provenite din cercetarea sistematica, dar implicarea i a ateptrilor
pacienilor cu privire la actul medical terapeutic. Oferirea ngrijirilor medicale bazate pe dovezi
propune transformarea unei probleme clinice ntr- o ntrebare a crui rspuns se cunoate sau
poate fi obinut prin cercetare sistematic pentru a gsi cele mai bune dovezi, care vor fi folosite
pentru a baza decizia clinic care va soluiona problema iniial. [5]
Dac iniial MBD se presupunea a fi un concept abstract, ea astzi este o parte
integrant a practicii medicale curente. Const n luarea deciziilor clinice informate, nu doar pe
baza cunotinelor teoretice, judecii i experienei clinice personale, ci n egal msur
utiliznd ca factor decizional preferinele pacientului. Astfel, MBD devine centrat pe pacient.
[3]
Medicina bazat pe dovezi reprezint o mare schimbare a modului n care clinicienii
practic medicina, nva i fac cercetare. Totui, utilizarea corect a informaiei medicale este
ngreunat de apariia constant a unei cantiti foarte mari de noi informaii- peste cinsprezece
mii de articole sunt publicate anual cu referire la aceeai entitate clinic, ceea ce face ca
medicului sa i fie imposibil a revizui toat literatura de specialitate referitoare la subiectul aflat
n discuie. [3]
n mod evident tehnologia a jucat un rol important n mbuntirea potenialului
practicienilor de a lua decizii medicale prin oferirea surselor medicale de informaii online, a
ghidurilor de practic electronice. Acestea au ajutat n procesul decizional medical, alturi de
literatura de specialitate online, datele statistice analitice oferite pe mediul virtual, precum i
educaia medical continu. [6]
n acest mod, sub influena facilitilor erei actuale a tehnologiei i mediului online,
MBD capt noi valene care permit medicilor s poat accesa uor informaii medicale de
actualitate, de importan n cadrul activitii profesionale proprii, putnd astfel s i extind
universul de cunotiine tiinifice cu ajutorul crora s i poat baza deciziile medicale
terapeutice.
Pe plan mondial, este din ce n ce mai evident contribuia cercetrii medicale n
progresul tiinific din domeniul medical, dar i n dobndirea de practici medicale care s fie n
beneficiul pacientului i al sistemului sanitar. Ele constau n practicarea unor intervenii cu o
eficacitate ct mai mare pentru a putea trata afeciunile pacientului, trebuind totui sa posede i o
eficien optim pentru sistemul de sntate. [1]
4

I.2 Istoria medicinei bazate pe dovezi i bazele sale

Termenul de medicin bazat pe dovezi a fost introdus n anul 1991 de ctre un grup
de cercettori de la Universitatea McMaster din Canada, condus de Gordon Guyatt. Cu toate
acestea, ideea practicrii unei medicine bazate pe dovezi a aprut cu mult timp n urm, avnd
drept baz contribuia medicului Pierre Loise. [1] Astfel, introducerea analizei statistice a
evalurii tratamentului medical de ctre Pierre Charles Alexandre Louis n Paris la jumtatea
secolului XIX este considerat a fi punct de referin pentru istoricul MBD. [3]
Gordon Guyatt a introdus acest termen de MBD n 1991 n cadrul American College of
Physician Journal Club. Iniial, atenia MBD se rsfrngea asupra epidemiologiei clinice,
metodologiei i detectrii trendurilor contemporane. n acest mod s- au pus bazele primului
principiu al MBD: nu toate dovezile au valoare egal; exist o ierarhie a acestora. [6]
Chiar dac interveniile medicale oficiale bazate pe cercetare utiliznd studii controlate
erau deja introduse n anii 1940, abia n 1972 profesorul Archie Cochrane, directorul Medical
Research Council Epidemiologz Research Unit din Cardiff a pus bazele a ceea ce a devenit n
viitor MBD prin intermediul crii sale Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on
Health Services. Aceste concepte au fost dezvoltate ntre 1980- 1990 ntr- o metodologie
practic de ctre grupuri de cercettori provenind de la Universitatea Duke din North CarolinaDavid Eddy i Universitatea McMaster din Toronto- Gordon Guyat i David Sackett. [2]
n 1992 guvernul Regatului Unit a finanat realizarea centrului Cochrane n Oxford,
avnd obiectivul de a facilita realizarea studiilor sistematice pentru ngrijirea medical. n anul
urmtor acest proiect s- a dezvoltat ntr- o colaborare internaional a centrelor, care acum sunt n
numr de 13, al cror rol este acela de a coordona activitile a peste 11 500 de cercettori.
Punerea bazelor Cochrane Collaboration ar trebui s fie considerat ca fiind unul dintre factorii
eseniali ai rspndirii conceputuli de medicin bazat pe dovezi la nivel mondial. [2]
La nceputul anilor 1990 s- a realizat faptul c preferinele pacienilor joac un rol
esenial n procesul de luare a deciziilor medicale n ceea ce i privete, iar luarea n considerare
a acestora n cadrul procesului de decizionare a devenit cel de- al doilea principiul al MBD. [6]
Practicarea medicinei bazate pe dovezi nseamn nelegerea experizei clinice
individuale cu cele mai bune date, dovezi clinice actuale disponibile n urma cercetrii clinice
sistematice. [3]

CAPITOLUL II- LOGICA DIN SPATELE MEDICINEI

BAZATE PE DOVEZI I IMPORTANA ACESTUI
CONCEPT
Scopul medicinei bazate pe dovezi este de a sprijini deciziile medicale individualizate,
care servesc la mbuntirea rezultatelor de sntate prin utilizarea celor mai eficiente
tratamente. Esena MBD este aceea de a folosi cele mai recente date de cercetare medicala pentru
a ghida medicul n acordarea unor ngrijiri medicale eficiente i sigure, innd cont, n aceli
timp, de raportul cost- eficien, contribuind astfel la funcionarea optima a sistemului sanitar. [1]
Asimilarea conceptului de MBD poate fi asemnat cu procesul de urcare a unui munte
pentru a putea obine o mai bun imagine de ansamblu. Unii poate nu necesit s parcurg tot
drumul pn n vrf i pot gsi rspunsurile necesare la nivele inferioare, dar cu siguran acesia
vor dobndi o mai bun perspectiv dect cei ce parcurg aceast cltorie. Astfel, motivele
pentru a aplica ideea de MBD i de a accesa diferite surse de informaii sunt diverse: [6]
-

Reprezint o metod de a menine educaia medical actualizat;

Transpunerea cercetrii n practic este adesea lent;
Lipsa timpului i volumul excesiv de materiale publicate care trebuiesc revizuite;
Industria farmaceutic asalteaz clinicienii i pacienii zilnic cu informaii ce adesea

sunt neltoare i prtinitoare;

Multe dintre aa numite standarde n ngrijirea pacienilor sunt de fapt greite sau
nc sunt studiate.

Fr o bun pregtire n domeniul MBD, clinicienilor le poate fi dificil sa poat alege

cele mai bune informaii. Cunoaterea MBD este important pentru cadrele implicate n sistemul
sanitar, n serviciile pentru calibrarea calitii serviciilor medicale sau n cercetare. Accesul rapid
la o varietate de resurse ale MBD aflate n mediul online a schimbat radical modul n care
clinicienii practic medicina. O astfel de abordare a practicii medicale, bazate pe dovezi, ajut
medicii s gseasc cele mai bune rspunsuri pentru ntrebrile pe care i le pun privitoare la
diferite aspecte medicale. [6]
Principiul ce st la baza MBD sugereaz c terapia medical trebuie aplicat doar atunci
cnd exist dovezi ale beneficiului acesteia i c tratamentul nu trebuie executat atunci cnd nu
aduce beneficii clinice. [2]

Pentru ca MBD s fie un concept accesibil medicilor i pentru a ncuraja o astfel de

abordare clinic, este util ca utilizatorul s i ndrepte atenia asupra unei probleme specifice pe
care s o transforme ntr- o ntrebare al crei rspuns poate fi identificat, prin examinarea: [2]
-

persoanei sau populaiei creia i se adreseaz studiul;

interveniei sau tratamentului care intereseaz utilizatorul;
comparaiilor cu alte soluii terapeutice;
rezultatele obinute.

Doar prin educarea profenitilor din domeniul sanitar i prin direcionarea ateniei lor
ctre puterea dovezilor publicate i existente, spre deosebire de sursele de informaii mai puin
riguroase, mai tradiionale, poate fi redus indexul interveniilor fr fundament tiinific, al celor
neeficiente sau ce au un cost prea ridicat. [2]

CAPITOLUL III- METODOLOGIA MEDICINEI BAZATE

PE DOVEZI
Medicina bazat pe dovezi poate fi privit ca o combinaie a trei caliti prin care
practicienii ajung s cunoasc noiunea, s o analizeze critic, iar apoi s aplice cele mai bine
documentate dovezi din studierea literaturii medicale de specialitate pentru ngrijirea individual
a pacienilor. [4]
MBD este un demers care necesit urmtoarele etape: [3]

formularea unor ntrebri clasice clare i precise plecnd de la o problem clinic;

cutarea n literatur de articole pertinente asupra problemei;
evaluarea critic a dovezilor gsite;
aplicarea rezultatelor n practica medical clinic.

n niciun caz, aceste dovezi nu pot nlocui judecata medical i experiena medicului,
ceea ce nseamn c MBD completeaz practica medical, dar nu o nlocuiete. Ea sporete
cunotinele individuale care conduc la un diagnostic i tratament mai eficient- deci MBD are
rolul s ajute clinicianul s fie la curent cu descoperirile recente ale medicinei. [3]

III.1 Formularea ntrebrii clinice

ntrebrile clinice sunt generate de ctre problemele clinice i sunt de obicei legate de
diagnostic, etiologie, porgnostic, tratament sau prevenie. Importana unei ntrebri variaz n
funcie de perspectiva persoanei care o adreseaz. Apariia noilor soluii terapeutice a generat noi
ntrebri, precum cele legate de eficien sau siguran. [5]
Primul i cel mai important pas din practicarea MBD este acela al formulrii ntrebrii
corespunztoare. [4]
O ntrebare clinic corect formulat trebuie sa conin patru componente care pot fi
identificate dup acronimul PICO: [5]

P- face referire la pacient- descriere a pacientului sau a afeciunii de interes;

I- intervenie- ar putea reprezenta un test diagnostic, un factor prognostic, un tip de

tratament, sau percepia pacientului;

C- comparaie- tratament activ sau placebo;
O- rezultat- rezultatul clinic de interes pentru practician sau pacient.
8

Modelul PICO a devenit standardul n ceea ce privete formularea corect a ntrebrilor

clinice. Uneori, acestui model bazat pe patru elemente i se adaug un al cincilea criteriu- timpul,
care face referire la perioada de timp pe care intervenia este studiat. [4]
Cele mai frecvente tipuri de ntrebri formulate sunt: [6]
ntrebri referitoare la tratament
ntrebri referitoare la prognostic
ntrebri referitoare la diagnostic
ntrebri referitoare la costuri
ntrebrile clinice care se formuleaz pentru a- i gsi raspunsul prin cercetare medical
pot fi clasificate n dou categorii: retrospective sau prospective. [4]
ntrebrile retrospective sunt acelea ale cror rspunsuri au fost gsite n trecut i fac
acum parte din structura de baz a medicinei. Rspunsurile acestor ntrebri sunt ntlnite n
manualele de medicin. Cel ce nva trebuie sa fie atent, deoarece rspunsurile acestor ntrebri
pot fi incorecte sau s nu fie bazate pe dovezi credibile. ntrebrile retrospective tipice fac
referire la natura afeciunii sau a unei cauze neobinuite, la diagnostic, sau tratamentul bolii. [4]
ntrebrile prospective aparin medicinei de vrf. Ele fac referire la cele mai recente
tipuri de soluii terapeutice, teste diagnostice ori teorii actuale pentru etiologia anumitor
afeciuni. Aceste ntrebri sunt cele care reprezint nucleul medicinei bazate pe dovezi. [4]
Elucidarea dilemei: dac o ntrebare este retrospectiv sau prospectiv depinde de
nivelul de experien a practicianului. Cei experimentai vor adresa doar foarte puine ntrebri
retrospective n scopul cercetrii, spre deosebire de novici care au nenumrate ntrebri la care
nu au gsit rspuns i astfel formuleaz cel mai frecvent ntrebri de tip retrospectiv. [4]

III. 2 Cutarea celor mai bune surse de informaii medicale

Clinicienii au responsabilitatea de a cuta cele mai bune dovezi care s fie capabile s le
ghideze practica medical. Sunt cunoscute dou surse de dovezi: surse bibliografice primare i
secundare. [5]
Literatura primar poate fi accesibil prin cutare pe Google i alte baze de date
electronice, precum MEDLINE, EMBASE pentru a gsi jurnale ce conin date relevante, liste
bibliografice; de asemenea pot fi accesate n librrii materiale printate; pot fi contactate companii
farmaceutice i pot fi trimise comunicri personale. n baza de date MEDLINE se gsesc peste
18 milioane de citaii jurnalistice. [5]
Literatura secundar, din care fac parte studiile sistematice, ajut la ntelegerea unui
subiect tratat ntr- o multitudine incomensurabil de studii, mpreunnd aceste informaii pe de
alt parte discutate n studii separate, sintetizndu- le rezultatele. [5]
9

Aceast etap are la rndul ei dou componente: meninerea cunotinelor medicale la

zi, fiind la curent cu noutile mai importante din domeniul medical de activitate, pe msur ce
acestea apar, iar pe de alt parte cutarea intit a acestora, atunci cnd ne aflm n faa unui
pacient cu o anumit problem clinic. [3]
Calitatea unei intervenii depinde de doi factori:

Sensibilitatea- Sn este probabilitatea de a avea testul pozitiv, atunci cnd este

bolnav, sau proporia celor cu test pozitiv dintre bolnavi- este puterea acestui test de
a descoperi boala i cu ct testul este mai sensibil, cu att riscul s scape bolnavi

nedescoperii este mai mic.

Specificitatea- Sp este probabilitatea de a avea testul negativ, atunci cnd pacientul
este sntos, sau proporia celor negativi printre sntoi. Un test specific este util
pentru diagnosticarea unei afeciuni, cnd acesta este pozitiv, pentru c specificitatea
este invers proporional cu rata fals pozitivelor. Astfel, testul ideal este i sensibil
i specific. [3]

III. 2. 1 Metodele standard de obinere a informaiilor medicale

Educaia medical continu- EMC- multiple surse demonstreaz c EMC este total
ineficient i nu produce schimbri n practica medical. n general, practicienii ocupai i
doresc o sear relaxant departe de cabinetul privat ori spital, unde se ofer mncare i buturi.
Majoritatea evenimentelor de EMC sunt organizate de ctre companii farmaceutice, care
urmresc acumularea de venituri. Astfel, devine evident necesitatea dezvoltrii altor modaliti
mai eficiente cu scop educaional. Un studiu demonstreaz c EMC obinut n mediul online
ofer rezultate comparabile, chiar superioare EMC convenionale. [6], [7]
Ghidurile de practic reprezint recomandri pentru practica clinic, bazate pe cele
mai recente dovezi tiinifice disponibile, editate la nivel naional. Ele sunt supuse unui proces
continuu de revizuire i actualizare i au drept scop standardizarea, creterea calitii i reducerea
riscurilor n practica medical. [1]
Publicarea propriu- zis a acestora nu este suficient pentru a schimba modul n care
medicina este practicat, iar valoarea acestor ghiduri de practic este variabil i frecvent
inconstant. ncercrile de a standardiza practica medical prin aplicarea MBD i a ghidurilor de
practic clinic s- au dovedit a fi dificile, din cauza multiplelor obstacole: [6]

Opinii diferite ale experilor locali;

10

n anumite arii ale practicii medicale exist un nivel redus de dovezi tiinifice, sau

acestea sunt de calitate sczut, ori rare;

Nu se cunosc nc n totalitate motivele pentru care practicienii nu urmeaz

ghidurile de practic;
Exist o lips de ncredere n dileme precum- efectuare unui test sau abordarea unei
noi soluii terapeutice.

Cel mai mare beneficiu pe care ghidurile de practic l pot aduce pentru pacieni este
mbuntirea strii lor de sntate. Promovarea celor mai bune intervenii i descurajarea celor
ineficiente sau cu rezultat incert este n msur s reduc morbiditatea i mortalitatea i s
amelioreze calitatea vieii. [1]
Sfatul expert- experii dintr- un anumit domeniu medical abordeaz frecvent ngrijirea
pacientului n mod diferit fa de medicii nespecializai ori generaliti, deoarece ei se confrunt
cu o populaie de pacieni nalt selective. Pacienii sunt ndrumai ctre medici specialiti,
deoarece tratamenul acestora fie a euat, fie managementul cazului le depete competenele.
Din acest motiv, sfatul unui expert trebuie s fie evaluat innd cont c recomandrile acestuia
pot s nu fie relevante pentru un medic nespecializat. [6]
n trecut, un medic care se confrunta cu o problem clinc apela la un medic specialist
pentru a obine un rspuns definitiv care s l poat ajuta n managementul situaiei clinice. Acest
proces putea lua forma unei discuii informative etapizate cu medicul specialist, la care pacientul
era ndrumat ulterior. n acest context, soluia situaiei clinice provenea din partea medicului cu
experien superioar, fiindu- i de ajutoru medicului novice sau fr experien. ntr- o astfel de
situaie, soluia se bazeaz pe o experien ndelungat a medicului mai n vrst, dar care nu
obligatoriu a fost verificat mcar la nivel empiric. MBD a schimbat cultura acordrii ngrijirilor
medicale prin ncurajarea transpunerii rapide i transparente a celor mai noi descoperiri tiinifice
menite s mbunteasc ngrijirea pacienilor. [4] Astfel, sfatul expert trebuie s completeze i
nu s nlocuiasc MBD. [6]

III. 2. 2 Dovezile medicale

Dovezile medicale reprezint rezultatele care provin din cercetarea medical
fundamental i se pot referi la o diversitate de elemente i procese cu implicaie medical,
precum precizia ori acurateea testelor diagnostice, eficacitatea i sigurana soluiilor terapeutice
ori preventive. [1]
11

NIVELE DE DOVEZI
Pentru a putea evalua corect i comparativ dovezile medicale, a fost elaborat o scar
ierarhic a acestora [1] Ierarhizarea dovezilor medicale este reprezentat de obicei sub forma
unei piramide: studiile sunt clasificate n funce de calitatea dovezilor pe care le aduc, de la cele
mai slabe, aflate la baza piramidei, la acelea de cel mai nalt nivel, situate la vrful piramidei. La
o prim aproximare, aceast reprezentare schematic poate fi considerat valid pentru toate
tipurile de studii. [8]

Fig. 1 Ierarhia valoric a dovezilor medicale de validitate ( dup Centrul de Medicin

Bazat pe Dovezi din Oxford). [1]
Nivelele de dovezi pot fi clasificate astfel: [3]

Nivelul 1
1.a. Sinteza sistematic a unor studii clinice randomizate.
1.b. Studiul clinic randomizat.
12

1.c. Studiul de tip toi sau niciunul- serie de cazuri: naintea existenei acestui
tratament mureau toi pacienii i acum mai scap unii; sau naintea acestui tratament unii
pacieni mureau, acum scap toi.

Nivelul 2
2.a. Sinteza sistematic a unor studii de cohort.
2.b. Studii de cohort individuale.
2.c. Studii ecologice.

Nivelul 3
3.a. Sinteza sistematic a unor studii caz- martor.
3.b. Studii caz- martor.

Nivelul 4
Serii de cazuri ( sau studii de cohort sau caz- martor de calitate slab)

Nivelul 5
Opinia expertului, sau bazat pe cercetarea preclinic.
De- a lungul timpului au fost sugerate mai multe grade de clasificare a dovezilor
medicale, care uneori, pot fi confuze. Cea mai actual i mai acceptat form de standardizare a
acestor dovezi medicale poart denumirea GRADE: grading of recommandations, assessment,
development, evaluation. [6]
Dovezile medicale se pot prezenta n multiple forme, motiv pentru care este important
nelegerea fundamentelor pe Clasificarea
care acestea SIGN
se bazeaz.
[2] medicale
a dovezilor
1++ meta- analize de nalt calitate, sinteze sistematice ale unor studii clinice randomizate
1+

meta- analize realizate corect, studii sistematice, studii randomizate cu nivel sczut de

prtinitate
1-

meta- analize, studii sistematice, studii randomizate cu nivel sczut de prtinitate

2++ studii sistematice ale unor studii caz control de nalt calitate, studii cohort
2+

studii control conduse corect sau studii cohort cu un risc redus de prtinitate

2-

studii caz control sau studii cohort

studii non- analitice: prezentare de caz, serie de cazuri

opinia expertului

13

Tabel 1 Clasificarea SIGN a dovezilor medicale, folosit de Scottish Intercollegiate

Guidelines Network. [2]

Ierarhia dovezilor medicale nu este unic pentru toate tipurile de ntrebri clinice care
pot fi formulate. Acelai tip de studiu poate fi plasat n diferite poziii n interiorul piramidei, n
funcie de tipul de ntrebare clinic- diagnostic, prognostic, intervenie. Din aceste motive,
utilizarea piramidei pentru a nota dovezilor poate fi, n unele circumstane, nseltoare i poate fi
mai indicat punerea n discuie a unei scheme sub forma unui trifoi. [8]
La nivelul inferior pentru cele trei zone ale studiilor clinice considerate se afl
prezentrile de caz i seriile de cazuri, care ofer doar dovezi preliminare asupra eficienei unei
intervenii, sau a unor factor prognostici asupra crora se fondeaz studiul. La nivele urmtoare,
pentru fiecare dintre cele trei zone exist trei ierarhizri separate. n final, la cel mai nalt nivel n
toate aceste arii se afl studiile sistematizate i meta- analiza. [8]

14

Fig. 2 Three- leaf clover of evidence- Schem tip trifoi de reprezentare e nivelelor
de dovezi medicale [8]
Esenial este ca n continuare s se recunoasc faptul c, calitatea dovezilor medicale
poate fi amplificat sau sczut dac devin disponibile criterii adiionale bazate pe studiul
metodologiei i aplicabilitii. [6]
GRADELE DE RECOMANDARE [1], [3]
Gradul A- existena de dovezi tiinifice care sugereaz c procedura/ tratamentul este
benefic, util i eficient; echivalent cu Acesta- i tratamentul; studii de nivelul 1.
Gradul B- existena de dovezi tiinifice controversate i opinii divergente care nclin
n favoarea procedurii/ tratamentului; echivalent cu Poi aplica acest tratament; studii de
nivelul 2 sau 3 sau extrapolri de la nivelul 1.
Gradul C- existena de dovezi controversate i opinii divergente care nclin n
defavoarea procedurii/ tratamentului; echivalent cu Ar fi mai bine s nu .....; studii de nivelul
5 sau extrapolri de la nivelul 2 sau 3.
Gradul D- nu exist nicio dovad c procedura/ tratamentul ar fi benefic sau exist
dovezi c procedura/ tratamentul este duntor; echivalent cu Nu trata, sau Nu exist nicio
dovad c tratamentul este bun de ceva; dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice
nivel.
15

III. 2. 2 Resurse pentru informaii medicale i baze de date online

Aplicarea practicii medicale bazate pe dovezi n activitatea medical a dus la necesitatea
dezvoltrii unor organizaii cu rol n crearea i aducerea la zi a dovezilor medicale, n scopul de a
ajuta practicianul n luarea unor decizii medicale informate cu privire la o condiie specific a
sntii. [1]
COCHRANE COLLABORATION
Cochrane Collaboration este o instituie non- profit i independent, dedicat procesului
de a ine medicul informat, actualizat cu informaiile medicale disponibile online i accesibile, ce
sunt corecte, n ceea ce privete efectele ngrijirilor medicale. Produce i disemineaz studii
sistematizate referitoare la interveniile terapeutice i promoveaz cutarea de dovezi n forma
studiilor clinice i a altor tipuri de studii. [5]
Logo- ul acestei instituii ilustreaz obiectivele globale ale acestui grup i cheia
proceselor tiinifice. [5]

Fig. 3- Logo- ul Cochrane Collaboration. [5]

Cochrane Collaboration este o for major n micarea medicine bazate pe dovezi i
const n existena unui grup de lucru care creaz metodologii pentru mbuntirea validitii i
preciziei sintezelor sistematice. Baza de date Cochrane reprezint o colecie de recenzii asupra
eficacitii interveniilor clinice, fiecare incluznd articolele publicate asupra unei intervenii, o
meta- analiz a rezultatelor acestora i concluziile care reies. Aceast baz de date este accesibil
pe internet i stabilete progresiv standardele pentru practica clinic curent. [1]
Biblioteca Cochrane i datoreaz originile unui cunoscut doctor i epidemiologist
britanic, Archie Cochrane, care este renumit pentru cartea sa de influen Effectiveness and
Efficiency: Random Reflections on Health Services, publicat n 1971. n aceast carte, el
sugereaz faptul c deoarece ntotdeauna resursele vor fi limitate, ele ar trebui folosite pentru a
16

oferi acele soluii de tratament care s- au dovedit a fi eficiente. n special, el a subliniat

necesitatea utilizrii dovezilor obinute pe baza studiilor randomizate deoarece acestea confer
informaii relevante, n comparaie cu alte surse de dovezi medicale. [4]
Cochrane Collaboration a fost nfiinat ca rspuns la strigtul lui Archie Cochrane
pentru recenzii actualizate pentru toate domeniile de interes medical. Fondurile pentru a pune
bazele Cochrane Centre au fost acordate, pentru a exista colaborare att n Regatul Unit, ct i n
alte zone. Sediul Cochrane a fost inaugurat la Oxford n 1992, iar cei implicai n dezvoltarea sa
i doreau o colaborare extins la nivel internaional, are crei baze s- au pus dup o conferin
planificat ase luni mai trziu de ctre Academia de tiine din New York. Astfel, n octombrie
1993, 77 de oameni din 11 ri au co- fondat Cochrane Collaboration. [4]
Principalul rezultat al Cochrane Collaboration este Cochrane Library. Aceasta include:
[1]

Baza de date a sintezelor sistemice Cochrane;

Baza de date a rezumatelor sintezelor de eficacitate DARE- evalurile critice i

rezumatele structurate ale sintezelor sistematice publicate n alt parte;

Registrul Cochrane al trialurilor clinice randomizate i registrul metodologic

Cochrane;
Baza de date a evalurii tehnologice de sntate;
Baza e date a evalurii economice NHS- National Health Service.

MEDLINE
Dintre toate bazele de date care indexeaz literatur medical i legat de sistemul
sanitar, MEDLINE este probabil cea mai cunoscut. A fost nfiinat de Biblioteca Naional de
Medicin la Institutul Naional de Sntate n Statele Unite i reprezint cea mai mare baz de
date din domeniul biomedical din ntreaga lume. Cuprinde aproximativ o treime din toate
articolele biomedicale. De cnd literatura medical de specialitate a fost dinsponibil pentru
cercetare online, majoritatea clinicienilor sunt familiarizai cu MEDLINE. Avnd n vedere
gabaritul i extinderea sa, uneori este complicat a gsi exact ceea ce un anumit individ ncearc
s cerceteze. [4]
MEDLINE poate fi accesat online gratuit prin intermediul site- ului PubMedwww.pubmed.gov. Frecvent se presupune faptul c MEDLINE i PubMed sunt una i aceeai
baz de date, dar PubMed este de fapt o interfa uor de utilizat pentru a putea efectua cutri n
baza de date MEDLINE, precum si n altele, precum: [4]

OLDMEDLINE
17

NIH
MeSH
Clinical Queries.

COLABORAREA AGREE
Agree Collaboration este o organizaie care se ocup cu implementare ghidurilor de
practic medical i se bazeaz pe analiza a 23 de teme, grupate pe 6 domenii: scop, grup de
lucru, rigurozitatea realizrii, claritatea prezentrii, aplicabilitatea i independena editorial. [1]
n afar de MEDLINE, exist baze de date destinate unor anumite sectoare ale
domeniului medical, mai specializate: [4]

CINAHL- baz de date pentru asisten i studii legate de sntate

PsycINFO- baz de date pentru studii psihologice

OMERACT
OMERACT- Outcome Measures in Reumathology a fost fondat n 1992, ca un efort
transatlantic de a seta un nucleu pentru rezultatele studiilor clinice cu privire la artrita
reumatoid. [5]
Sunt cunoscute i baze de date care permit cutarea informaiei medicale din mai multe
alte surse, asa cum sunt: baza de date TRIP, DynaMEd Essential Evidence Plus, Scopus, Web of
Science. [4]

III. 3 ANALIZA INFORMAIILOR MEDICALE I EVALUAREA LOR

CRITIC
Odat citite informaiile medicale disponibile, cele corespunztoare sunt selectate pentru
evaluarea critic i se studiaz validitatea i gradul lor de utilitate al dovezilor medicale pe care
le ofer. O bun cercetare medical necesit rigoare metodologic pentru ca aceast sa fie
suficient de calitativ pentru a rspunde ntrebrii clinice formulate iniial. [5]
Evaluarea critic a dovezilor gsite este greu de fcut n situaia n care o parte din
studiile publicate sunt lipsite de pertinen i pentru o bun orientare se pot folosi o serie de grile
care permit evaluarea articolelor n funcie de aspectul clinic abordat: diagnostic, prognostic,
eficacitate terapeutic; aceast metod poart numele de apreciere critic a literaturii. [3]
Evaluarea critic reprezint procesul de examinare sistematic i cu atenie a literaturii,
pentru a putea aprecia dac ofer informaii de ncredere, precum i valoarea i relevana
18

acestora ntr- un anumit context. Reprezint de asemenea o calitate esenial pentru cercettor n
aplicarea conceputului de medicin bazat pe dovezi, deoarece permite clinicianului s identifice
i s foloseasc dovezile obinute n baza cercetrii n mod relevant i eficient. [9]
Pentru a putea aprecia valoarea dovezilor medicale, se poate aborda o metodologie
simplist, cutnd rspuns la cteva ntrebri: [5]

Este studiul valid?

Care sunt rezultatele?
Sunt rezultatele valide?

De asemenea, pentru ca practicienii medicali s poat lua cele mai bune decizii
informate, ei trebuie s fie capabili s decid dac studiile studiate au fost realizate ntr- un mod
corect, nct s se poat baza pe rezultatele lor, trebuie s neleag rezultatele obinute i s
perceap ce semnific acestea n contextul dat, n procesul de luare de decizii medicale. [9]
Pentru a putea fi util, informaia medical trebuie s fie relevant pentru practica de zi
cu zi, corect i uor de obinut. [3]
Slawson i Shaughenessy au realizat o formul care leag aceti trei factori n ecuaia
utilitii. [3]
Relevan x validitate
Utilitatea informaiei medicale =

[3]
munc

Validitatea reprezint cea mai grea parte a managementului informaiei, iar o alternative
mai facil este identificarea i analiza propriilor date din comunitile n care lucreaz. [3]
Relevana se bazeaz pe frecvena cu care suntem expui la diferitele ntrebri clinice n
timpul activitii noastre i tipul de dovezi prezentate; cele mai relevante sunt informaiile
orientate ctre pacieni i care se concentreaz pe problemele medicale frecvente din practica
medical (informaie orientat ctre boal: fiziopatologie, etiologie i informaie orientat
ctre pacient: simptome, mortalitate, cost, zile spitalizare, etc.) [3]
Cea mai util informaie medical este, de aceea, cea mai relevant pentru practica
individual, cu validitate mare i la care accesul este facil. [3]
19

III. 4 APLICAREA REZULTATELOR N PRACTICA MEDICAL CLINIC

Aplicarea n practica curent medical reprezint a patra etap a MBD, dar rezultatele
nu pot fi aplicate pentru toti pacienii, dar fiind faptul c trebuie evaluat riscul i beneficiile
poteniale ale unui tratament i discuiile ntre clinicieni favorizeaz aceast etap de integrare a
dovezilor n practic. [3]
Concluziile ce reies din cercetarea efectuat i evaluarea critic a dovezilor literaturii de
specialitate investigate, sunt valoroase doar dac sunt transpuse n aciuni medicale care
intereseaz practica medical i pacienii. Pentru a putea aplica aceste dovezi n managementul
pacientului bolnav, este eseial ca aceste dovezi s fie discutate cu pacientul, referitor la beneficii
i dezavantaje, precum i opiuni terapeutice alternative, astfel nct acesta s neleag planul
terapeutic. Acest proces implic explorarea valorilor pacientului i credinele sale, aceast dicuie
putnd fi facilitat cu ajutorul mijloacelor vizuale, de tipul graficelor referitoare la efectul
tratamentului aflat n discuie. Aceste mijloace ajuttoare n procesul decizional mbuntesc
ntelegerea opiunilor terapeutice de ctre pacieni, formuleaz o percepie bine conturat asupra
riscurilor i beneficiilor, reduc dificultatea lurii deciziei i mresc implicarea pacientului n
acest proces. De asemenea, s- a demonstrat c reduc numrul interveniilor chirurgicale invazive,
n favoarea metodelor de tratament conservative. [5]

III. 5 EVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N URMA APLICRII

DOVEZILOR N PRACTICA MEDICAL CURENT INDIVIDUAL
Cea de- a cincea etap n practicarea MBD este evaluarea rezultatelor, etap numit n
literatura internaional-

self evaluation. Acest proces implic evaluarea performanelor

personale n ceea ce privete: [5]

-

Formularea corect a ntrebrii corespunzatoare;

Identificarea celor mai bune surse din literatur i a celor mai bune dovezi;
Evaluarea critic a dovezilor gsite pentru a le verifica validitate i utilitatea;
Intregrarea evalurii critice cu experiena clinic i aplicarea rezultatelor n practica
clinic.

O alt etap a acestui proces const n feed- back- ul pacientului, anume reaciile i
prerile sale, sau mbuntirea ngrijirii pacientului. Acest feed- back este influenat de nivelul
pacientului de participare n procesul decizional referitor la alegerea planului terapeutic,
ncrederea n soluia aleas, precum i de posibilele efecte adverse ale terapiei i statusul lui
general de sntate. [5]
20

21

CAPITOLUL IV- LIMITRILE LITERATURII

MEDICALE I A MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI
Exist fr dubii o serie de avantaje incontestabile ale medicinei bazate pe dovezi la
nivel individual, att pentru medic ct i pentru pacient, dar i la nivel de grup, instituional,
pentru societate n ansamblul su. [3]
Ca i n cazul altor tipuri de idei ori procese inovatoare introduse i fcute cunoscute n
lumea medical i nu numai, exist ntotdeauna adepi ai conceptului respectiv, ori cei ce se opun
ideii parial, ori n totalitate, avnd anumite rezerve referitoare la diferite aspecte ale conceptului
propus de actualitate.
Inconvenientele cunoscute ale MBD sunt: [3]

Lipsa de timp- cererile medicinei moderne limiteaz timpul destinat activitilor

educaionale i astfel muli practicieni consider c timpul pierdut pentru a gsi

rspunsurile clinice reprezint un lux pe care nu i- l pot permite.

Lipsa de acces la informaie- a fost parial rezolvat prin revoluionarea adus de
internet i de ctre sursele gratuite pentru obinerea de informaii medicale- BMJ,

JAMA, www.evidence-basedmedicine.com, etc)

Lipsa abilitii de a formula o ntrebare clinic; ea trebuie formulat corect, dat fiind
faptul c o formulare vag nu este conform cu problema clinic, iar rezultatele vor
fi greu de gsit.

Existena dehiscenei dintre ghidurile de practic introduse de MBD i universul

medical real al clincienilor i practicienilor este cunoscut bine la nivel mondial. Actual, exist
puine dovezi care susin faptul c ideea de practicare a medicinei bazate pe dovezi a mbuntit
cu adevrat ngrijirea medical. Astfel, nu este surprinztor c n cele mai multe situaii,
practicienii se bazeaz pe propria experien i pe cea a colegilor de breasl, dect pe dovezi
concrete ale cercetrii literaturii de specialitate. [10] Printre primii care au avertizat lumea
medical referitor la bazarea excesiv pe studiile randomizate i meta- analize care nu erau
direcionate n sensul rspunderii unor ntrebri referitoare la tratamentul unor anumit tip de
pacieni, au fost Feinstein i Horwitz. Rezultatele acestor tipuri de studii pot fi folositoare n
managementul unor pacieni specifici, dar nu i pentru tratarea unora la care severitatea
simptomatologiei, comorbititile ies din limitele studiului standard. [10] Pe lng aceste
22

argumente, meta- analizele includ frecvent studii heterogene i descriu rezultate ce contrazic
variabilitatea medie, pe cnd diferitele rezultate se pot reflecta n mod diferit asupra populaiei
pacienilor i caracteristicile protocoalelor medicale clinice. Chiar i medicina personalizat,
individualizat, bazat pe genomic, promite s abordeze fiecare pacient ca fiind unic i
individual din punct de vedere biologic, dar un astfel de tip de practic medical necesit mult
timp de dezvoltate i neglijeaz caracteristicile comportamentale sociale care pot de fapt conduce
ctre depersonalizarea medicinei. [10]
Fiecare act terapeutic poate fi privit ca fiind rezultatul unor multiple ingrediente care pot
fi specifice sau non- specifice. Ateptrile, prefetinele, motivaia i relaia medic- pacient sunt
doar cteva exemple ale variabilelor care pot afecta rezultatul unui tratament. Medicina bazat pe
dovezi nu justific importana acestor interaciuni i confer ns o viziune simplificat i
reducionist a tratamentului medical. [10]
Clinicienii trebuie s neleag perfect potenialele beneficii ale unui tratament specific,
precum i indicii care traduc posibilele efecte adverse declanate de terapie, precum i rspunsul
pacientului la tratament. [10]
Design- ul conceptului pe care MBD l- a generat i ghidurile de practic contrasteaz cu
realitatea clinic i promoveaz o dihotomie ntre tiia medical i judecata clinic. Medicina
bazat pe dovezi a adus cu siguran multiple contribuii favorabile n lumea medical, n special
referitor la presupusele beneficii promovate ale unor tratamente ndoielnice. [10]
Unii autori propun conturarea unui nou concept de practicare a medicinei, unul care s
fie mai degrab realistic dect idealistic, care prin considerarea tuturor variabilelor implicate n
actul medical s confere o nou fa cercetrii medicale. Un astfel de concept ar putea oferi
clinicienilor informaiile necesare pentru a evalua opiunile terapeutice la nivel individual, pentru
fiecare caz clinic n parte. Un astfel de concept medical, ar gravita n jurul judecii clinice, dar
implementarea unei astfel de idei presupune realizarea unor tipuri diferite de studii clinice, al
cror scop nu ar fi doar demonstrarea superioritii statistice a unui tratament n comparaie cu
controale realizate n studii pe perioade restrnse, ci evaluarea efectelor diferite conform
caracteristicilor clinice i a efectelor adverse care persist pe lung durat. Astfel de studii
clinice, cel mai probabil nu vor fi finanate de industria privat i ar necesita rennoirea
interesului unor agenii publice pentru obinerea finanrilor necesare. [10]

23

BIBLIOGRAFIE:
[1] Vasileios Papachristos, Andrei Achima- Cadariu- Medicina bazat pe dovezi- Clujul
Medical 2012 Vol. 85- nr. 4.
[2] Jonathan Belsey- What is evidence based medicine- What is? series Second EditionHayward Medical Communications, 2009.
[3] Ion Bordeianu, Ionu Valentin Iordache, Bogdan Marian Caraban- Metodologia cercetrii
tiinifice medicale Note de curs- - Ovidius University Press Constana 2010.
[4] Dan Mayer- Essential Evidence- Based Medicine Second Edition- Cambridge Medicine
2010.
[5] Elizabeth Tanjong- Ghogomu, Peter Tugwell, Vivian Welch- Evidence- Based Medicine
and The Cochrane Collaboration- Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009; 67 (2): 198- 205.
[6] Robert E. Hoyt, William R. Hersh- Health Informatics- Practical Guide for Healthcare and
Information Technology Professionals Sixth Edition- Chapter 14- Evidence Based Medicine
and Clinical Practice Guidelines- Informatics Education 2014.
[7] Fordis M- Comparison of the Instructional Efficacy of Internet- Based CME with Live
Interactive CME Workshops- JAMA 2005; 294: 1043- 1051.
[8] Giorgio Constantino, Nicola Montano, Giovanni Casazza- When should we change our
clinical practice based on the results of a clinical study? The hierarchy of evidence- Intern
Emerg Med, 10 April 2015.
[9] Amanda Burls- What is critical appraisal?- What is? series Second Edition- Hayward
Medical Communications, 2009.
[10] Giovanni A. Fava, Jenny Guidi, Chiara Rafanelli, Nicoletta Sonino- The Clinical
Inadequacy of Evidence- Based Medicine and the Need for a Conceptual Framework Based on
Clinical Judgement- Psychother Pshychosom 2015; 84: 1- 3.

24