CAPTULO

Ga b r i e l Po n t n L a ve rd e

La auditora, un
sistema efectivo
de control

ada institucin de salud requiere una

persona o grupo de personas que auditen el
comportamiento de las actividades diarias y
que evalen los logros obtenidos para asegurar que se cumplan las expectativas y las metas. La auditora de todas las actividades operativas y administrativas es una etapa esencial
para la obtencin de los resultados en concordancia con los objetivos establecidos y el
cumplimiento de los presupuestos aprobados;
as mismo debe conformar un sistema de control de las operaciones que refuerce los objetivos organizacionales establecidos por la alta
direccin, a travs de normas, estndares y
medidas de procedimientos, actividades o resultados, as como la inspeccin, la evaluacin y la correccin de las desviaciones encontradas.
Este captulo explica algunos de los mtodos empleados para hacer los ajustes a las
condiciones actuales y futuras, y presenta un
esbozo de las tareas de control ms comunes.
El control es el proceso para verificar que
las tareas especficas establecidas se lleven a

cabo y que conduzcan evidentemente a los

objetivos de la institucin. La organizacin
del sistema de auditora debe ser la apropiada para la estructura organizacional de la institucin, puesto que, a diferencia de la administracin, se dedica casi exclusivamente a las
actividades internas de la entidad y difiere de
sta tanto en la focalizacin de su actividad
como en sus niveles. Las actividades de la direccin estn orientadas hacia la planeacin
y formulacin de cursos de accin consistentes con los objetivos de la organizacin as
como la evaluacin del control y la toma de
decisiones, mientras la auditora toma estos
planes, los inspecciona, mide su desarrollo y
evolucin, propone correcciones cuando es
necesario y supervisa la aplicacin de stas.

Objetivos especficos del sistema

de control
La auditora est orientada a controlar tanto los desarrollos programados como las actividades ejecutadas; en esta forma propone a

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la direccin la correccin de las desviaciones.

Se debe entender que un sistema de auditora debe estar diseado para asegurar que los
estndares se cumplan y que ningn procedimiento en la operacin sin la calidad establecida o fuera de las normas pase inadvertido para la administracin.
Consistentes con lo anterior y con las tareas de inspeccionar objetivos especficos, la
auditora cumple con las siguientes funciones:
Asegurar que la operacin diaria concuerda con los objetivos generales establecidos por la administracin que se concretan en metas, programas, actividades y
tareas que deben ser conocidas y cumplidas por cada uno de los niveles de direccin y por todos los trabajadores; en efecto, el control es una obligacin de todos y
cada uno de los funcionarios de la institucin; el centro del quehacer diario debe
ser siempre el concepto de control interno y autocontrol para colaborar en la obtencin de los objetivos de la organizacin.
Desarrollar las tareas rutinarias de control
para que la direccin se concentre en la
evaluacin de problemas mayores y en la
toma de decisiones.
Evaluar estndares, participar en su implementacin y su comunicacin.
Un estndar es una medida de desempeo que establece la direccin para que mida
los desarrollos de las actividades y tareas. Es
responsabilidad de los mandos medios comunicar estos estndares a los trabajadores comprometidos con la labor especfica.
Las direcciones de nivel medio y a travs
de ellos todos los trabajadores son los responsables de llevar a cabo las tareas con el cumplimiento de los estndares, puesto que son
ellos como operarios a quienes se les responsabiliza del cumplimiento de los objetivos y
de las desviaciones de los estndares. La auditora ayuda a determinar la exactitud de los

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estndares y su aplicabilidad con base en investigaciones cuidadosas.

Dependiendo de los aspectos que se desean medir e inspeccionar, los estndares pueden basarse en:
Las polticas o los procedimientos establecidos: si las operaciones estn conforme a
la manera como se deben hacer y son aceptadas, autorizadas y sancionadas.
Una meta u objetivo: si tuvo los resultados deseados en el curso de las actividades
que se llevaron a cabo.
La comparacin con los resultados ya obtenidos: si se prev que los resultados futuros sern iguales o que excedern a los
anteriores.
La comparacin con las normas legales y
del sector salud.
Medicin de resultados: La auditora se
ocupa de la medicin de los procedimientos y de los resultados como un todo; con
la mira en el buen funcionamiento de cada
uno de los servicios, departamentos y dependencias, los controla coherentemente,
de tal suerte que en forma colectiva se
mantengan los estndares de toda la organizacin.
La auditora usa protocolos o estndares
para evaluar los diferentes resultados. Las
desviaciones (varianzas) de los estndares
establecidos se valoran y cuantifican de
manera concordante con las medidas usadas en los estndares: dinero, horas, porcentaje de aumento, tasa de retorno de la
inversin, nmero de veces por semana o
por da, calificaciones dentro de una escala numrica, etc. Las actitudes, el comportamiento y el desempeo de los funcionarios pueden medirse mediante
pruebas o tests estandarizados que produzcan resultados cuantitativos y comparables; en esta forma pueden medirse, por
ejemplo, los esfuerzos por mejorar la moral de los funcionarios.

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Corregir las desviaciones: El sistema de

auditora debe permitir, que con el conocimiento y la supervisin de la direccin
de la institucin, sea la misma dependencia la encargada de corregir las desviaciones de los resultados frente a los estndares, de manera apropiada y de acuerdo con
la importancia o el impacto de la desviacin, a travs de estmulos de la direccin:
el sistema de auditora identifica y cuantifica el problema que afecta la obtencin
de una meta y la direccin inicia e implementa las acciones correctivas apropiadas.

Subvaloracin de los conceptos

de auditora
Muchas instituciones no le dan la importancia que requiere la auditora y, por lo tanto, no hacen que dicho sistema sea relevante
para la operacin de la organizacin; por lo
tanto, tienen vacos en el conocimiento de
las necesidades de la operacin de la institucin; esta debilidad se extiende a entidades
que tienen un excelente control sobre unas
actividades en determinadas reas y virtualmente ninguna en otras. Por ejemplo: Se pueden tener excelentes controles para los ingresos de efectivo en las cajas de la institucin,
pero no tener control sobre prdidas, desperdicios de energa o de materiales en buen estado, etc.
Las actividades, los procedimientos, las
tcnicas y los equipos para desarrollar una
buena auditora deben ser concordantes con
las actividades de los servicios que presta la
institucin, sus procedimientos, sus tcnicas
y los equipos empleados.
Otras organizaciones slo ven la auditora
como una actividad de vigilancia como el control del tiempo de entrada y salida de los funcionarios, verificacin de las cintas de las cajas
registradoras con relacin a los totales de ingresos y al dinero existente, etc. Aunque la ne-

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cesidad de dichos controles es evidente, la limitacin del alcance de la auditora puede tener cuatro efectos si se sobredimensionan:
Los esfuerzos de vigilancia pueden desplazar las verdaderas obligaciones de la direccin como son la administracin estratgica, la administracin de personal o la
adaptacin de la organizacin a las nuevas tecnologas para el logro de los objetivos de la institucin.
El desarrollo de las operaciones propias
de salud, porque el control extremo de
las actividades no facilita el funcionamiento productivo de dichas operaciones. Si el control de las actividades no
est dirigido hacia la utilizacin eficiente de los servicios de salud y de otras reas
operativas, hacia el control de costos o al
empleo de los avances cientficos, la falta de informacin a cerca de esas reas
hace imposible llegar a una eficiente
toma de decisiones, es decir, a manejar
la direccin gerencial moderna con base
en informacin, estndares y metas por
alcanzar.
Como resultado de este exceso de vigilancia se destaca el desperdicio de tiempo y
dinero, puesto que tiende a costar ms en
personal, equipos y apoyos que los ingresos que se ahorran o las prdidas que se
previenen. La frecuencia de los procedimientos de control debe variar segn la
frecuencia y severidad de los problemas,
es decir, disminuir cuando los problemas
detectados son pocos y no significantes.
Un ejemplo puede ser la toma de inventarios fsicos que se hace semanalmente; puede hacerse mensualmente si no hay objecin justificada.
El exceso de control puede limitar la flexibilidad administrativa, aunque el mantenimiento de la consistencia de la auditora es una meta legtima y recomendable
porque las instituciones trabajan y se de-

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sarrollan en condiciones de incertidumbre. La implementacin de los sistemas de

control depende de las circunstancias operacionales y es el director general quien
debe reconocer cuando determinados procedimientos de auditora son indispensables y cuando son innecesarios.
Los sistemas de auditora integral se encuentran limitados en las instituciones de salud por los escasos modelos satisfactorios para
la compleja y diversa gama de instituciones,
la falta de una mayor investigacin en esta
rea y los constantes cambios en las tcnicas
de control existentes, tal como se analiza a
continuacin:
Falta de modelos de auditora: Las instituciones de salud difieren grandemente en
cuanto a tamao, tecnologa, personal, capacidad econmica, comunidad a quien
prestan sus servicios, etc. Por lo cual el sistema de auditora que funciona en un hospital, puede no ser satisfactorio o no funcionar en otro hospital. De otra parte, si
un sistema de auditora se disea especficamente para una organizacin, debe reflejar esa estructura y por lo tanto, deben
efectuarse los cambios necesarios para
adaptarlo a otra institucin, con la posibilidad de que aun as, sea imperfecto.
Necesidad de investigacin en auditora:
La institucin de la salud cuenta en cada
pas con una gran cantidad de instituciones de salud, tanto pblicas como privadas, de diversos niveles de atencin y de
todo tamao, primando las instituciones
pequeas. Estas caractersticas llevan a que
sean pocas y difciles las investigaciones
sobre auditora que se desarrollan.
Insuficiencia de nuevas tcnicas de auditora: A pesar de los extraordinarios avances de los sistemas de computacin, hacen falta tcnicas y equipos diseados
especficamente para controlar las institu-

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ciones de salud, adems la creacin de sistemas efectivos de auditora para una institucin en particular, estn limitados por
los recursos y por los rpidos cambios tecnolgicos impuestos por los sistemas tanto en hardware como en software.

Interaccin de la auditora
con otros sistemas operativos
y administrativos
Las Actividades de auditora deben interactuar sincrnicamente con todos los
otros sistemas operativos y administrativos
de la institucin, tanto en forma individual
como en grupo. A travs de la auditora las
actividades operativas y administrativas son
controladas y su desarrollo medido para asegurar que cada actividad cumple individualmente con los estndares; adems de velar
por que haya interaccin entre las actividades desarrolladas en los diferentes servicios
o dependencias. Si los procedimientos de
control son aplicados rigurosamente a todos los sistemas operativos y administrativos, la institucin puede:
Cumplir con las regulaciones gubernamentales e internacionales.
Tener los servicios por segmentos de pacientes para cumplir mejor con sus objetivos.
Velar por mejorar permanentemente la calidad, la productividad y los ingresos.
Programar en forma tcnica, eficiente y
econmica la adquisicin de equipos, medicamentos y dems elementos, a la luz
de las diferentes alternativas.
Maximizar las existencias necesarias y disminuir los costos de inventarios.
Pronosticar las necesidades de los servicios operativos con gran seguridad.
Pronosticar el impacto de los cambios de
precios de los insumos en la prestacin de
los servicios.

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Desarrollo de un sistema
de auditora
La mayora de las instituciones de salud
difieren tanto en la organizacin como en la
operacin y por tanto, tambin difieren en
sus sistemas de control. La asignacin de responsabilidades de control a determinados
funcionarios en una operacin especfica, est
basada en la premisa de que sta es la mejor
forma de servir a los intereses de la institucin en general. Una auditora efectiva debe
ser especfica y apropiada a una operacin en
particular y satisfactoria a su entorno y a sus
empleados.
Las responsabilidades de auditora pueden
ser asignadas a especialistas que tengan poca
o ninguna responsabilidad directa en el rea
a auditar. Estos individuos pueden pertenecer a uno de los departamentos o servicios
operativos o administrativos. Otras instituciones asignan el control de reas especficas
a varios grupos especializados, como las subdirecciones cientficas, los departamentos de
personal o el departamento de control de calidad.
Cualquiera de estos esquemas organizacionales presume un tamao suficiente para justificar el empleo de recursos sustanciales en
los trabajos de control que desarrolla una auditora. Sin embargo, en muchas instituciones pequeas las responsabilidades de auditora recaen tanto en el director general como
en los jefes de departamentos o servicios. De
todas maneras, cada director general, cada jefe
y cada trabajador tiene responsabilidades de
control, ms cuando se trabaja con un sistema de calidad total donde el control interno
de los diferentes procesos y actividades parten del operario o del profesional en salud
que efecta el procedimiento para lograr la
garanta de calidad de los servicios prestados.
Un sistema de auditora de las operaciones puede estar diseado de tal manera que

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los jefes de departamentos o servicios sean

los ms atentos a los desarrollos de las actividades a corto plazo; su cuantificacin y el registro en los archivos, a la vez pueden estar
involucrados en el control de los procedimientos en el mediano plazo de tal forma que
permitan evaluar la informacin que ellos colectan e iniciar las acciones de correccin
apropiadas; as mismo, pueden delegarse responsabilidades de control a profesionales que
no sean los jefes, relacionadas con actividades, procedimientos o estadsticas.
Las actividades de auditora relacionadas
con evaluacin, planeacin a largo plazo y actividades operativas, tienden a incrementarse en la misma proporcin que aumentan las
responsabilidades de los funcionarios en la
organizacin. El director general de una institucin que mide menos y evala ms, est
menos involucrado en el control diario y lo
est ms en las actividades a largo plazo, lleva
menos registros y tiene mayor responsabilidad en la iniciativa de las acciones. El jefe de
un servicio puede tener nicamente la responsabilidad de mediciones a corto plazo y
de llevar adecuadamente los registros, mientras los operarios slo son responsables por el
mantenimiento de los estndares de sus propias ejecuciones.
Sin embargo, las actuales tendencias son
las de dar ms responsabilidad de evaluacin
y de iniciativa de actividades a los niveles ms
bajos en la organizacin, pues se estima que
pueden resultar mejor los controles al aumentar la velocidad de las acciones correctivas.
Es decir, la informacin llega de manera ms
rpida a las manos de los funcionarios que
pueden usarla mejor. Al trasladar ms evaluaciones y correcciones a los niveles bajos
de la organizacin se puede incrementar la
motivacin del personal, toda vez que los estndares de operacin llegan a ser las metas
individuales para cada trabajador. Entre ms
abajo se inicien las acciones correctivas, ms

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identificacin hay con el trabajo que se ejecuta, es decir, que si se incrementa la participacin en las decisiones, mayor ser la satisfaccin del trabajo realizado y mayor la
productividad.
Para la obtencin de los objetivos de la
auditora, la administracin debe esforzarse
por disear un sistema que sea totalmente
consistente en cuanto a la organizacin, prioridades, mediciones y recursos con la operacin de los otros servicios y departamentos
de la institucin.
En sntesis, una auditora tiene cuatro actividades principales: establecer estndares,
hacer mediciones, evaluar y corregir. A travs
de estas actividades la administracin busca
controlar los recursos clave como son el personal cientfico, el capital y los inventarios;
las reas operacionales crticas como urgencias, consulta externa, ciruga y hospitalizacin y, aspectos clave en reas como el ambiente interno y la satisfaccin de los
pacientes. El diseo de esta auditora y el establecimiento de controles no deben entorpecer las actividades propias de la institucin
o reemplazar los objetivos de control ya establecidos, si se ha logrado una operacin armoniosa, coordinada y benfica para la institucin.
Hay diferentes formas de establecer estndares, mediciones, evaluaciones y correcciones. Por ejemplo, para unas actividades operativas se deben emplear investigaciones y
anlisis en vez de tomar guarismos contables
para medir la satisfaccin de los pacientes,
puesto que se trata de medicin de opiniones. Los anlisis presupuestales y contables
son ms tiles cuando de antemano se han
establecido estndares y la ejecucin de las
actividades puede medirse en trminos monetarios, por lo tanto, stos son ms apropiados para controlar el capital de la entidad. El
establecimiento de estndares incluye planeacin, presupuestacin, polticas de ejecucin,

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anlisis operacional e investigacin. La medicin de las actividades incluye el anlisis

contable, el control interno, el examen y la
observacin de la operacin de la entidad. La
evaluacin incluye actividades de auditora y
medicin de la informacin, mientras que la
correccin incluye la direccin e implementacin de soluciones. Una auditora apropiada incluye tambin la regulacin de las actividades y recursos de control.
Aunque cada una de las actividades de la
auditora mencionadas parece ser suficientemente importante en s misma, una buena auditora debe promover la interaccin de todas
las actividades de control con cada una de las
actividades administrativas y operativas de la
organizacin. Por ejemplo, aunque el control
de costos es muy importante, si se toma solo,
tiene muchas limitaciones y puede no mostrar
la realidad pues carece de las actividades de
evaluacin y correccin y adems se desconoce la productividad, la calidad, la satisfaccin
del usuario y el desempeo de otras reas. En
otras palabras, una auditora es un sistema que
comprende aspectos que van ms all del control de elementos; llega por ejemplo, a cuidar
que no haya desperdicios, daos o robos, puesto que una administracin puede estar sobresaturada de ejecutivos y tener escasos operarios,
los ingresos pueden apenas compensar los gastos, la calidad del servicio puede no ser la mejor, etc. Sin embargo, en el desarrollo de un
sistema de auditora puede notarse que cuando el control es una verdadera rutina, los funcionarios de la auditora evalan las operaciones en trminos cuantitativos, el nmero de
pacientes, de empleados, las horas trabajadas
y el tiempo de duracin de las consultas mdicas. Lo anterior aparece como datos sin el suficiente anlisis.
A travs de los estndares que se establezcan una verdadera auditora mide las actividades y transmite la informacin a la direccin en forma de nmeros o porcentajes,

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anlisis y desviaciones. Es del resorte de la

direccin tomar las decisiones del caso sobre
la planta de personal, los servicios prestados,
las tarifas cobradas, la proyeccin en el futuro, etc. Como puede observarse, la administracin mantiene el poder de tomar las decisiones, es decir, no depende de la auditora,
al punto que si encuentra estndares anticuados o fuera de uso, puede disponer que sean
cambiados por otros que representen mejor
los resultados de las actividades.

Diseo de estndares
La Auditora debe controlar las actividades operacionales. Los estndares se establecen para cada proceso de la operacin de tal
suerte que el desarrollo de cada actividad pueda medirse. La administracin define los estndares y sus prioridades en los procesos de
control y de la importancia a cada una de las
reas que deben ser controladas. Las actividades crticas se controlan intensamente y a
las menos importantes se les dedica menos
tiempo. En efecto, la administracin a travs
de la auditora determina los estndares para
la operacin, as como para el funcionamiento
de la misma auditora.
Los estndares deben ser especficos para
cada actividad, sin embargo, las prioridades
no se asignan por departamento o por servicio. Varios recursos como el capital y resultados como la satisfaccin de los pacientes, se
controlan usando diferentes estndares. Hay
servicios que ignoran determinados controles mientras otros los usan intensamente.
Existen cinco procesos de control relacionados con el establecimiento de estndares:
planeacin, presupuesto, elaboracin de normas, anlisis operacional e investigacin.
Planeacin. En general, un plan es un informe detallado de un curso de accin futuro para lograr unos resultados definidos;
es el proceso de desarrollar tanto el plan

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general como los planes totalmente detallados para reas especficas de la operacin. Los planes desarrollados por la administracin con apoyo de la auditora, se
convierten en estndares para su ejecucin.
Por ejemplo, la planeacin de horarios de
trabajo debe traducirse en una mejor atencin a los pacientes, bienestar de los funcionarios y disminucin de costos.
Presupuesto. La planeacin llega a ser
efectiva nicamente si se consideran las limitaciones presupuestales y los objetivos
por alcanzar a largo plazo. Los presupuestos definen las cantidades que se establecen como estndares en los planes en forma numrica. Los cursos de accin deben
concluir con la obtencin de los objetivos
sin excederse en los gastos por servicios
personales, materiales, equipos, mantenimiento, etc.
Elaboracin de normas. Las polticas, procedimientos, regulaciones y normas, son
disposiciones para la organizacin de los
estndares que, bien definen la calidad de
las actividades o describen la forma aceptable de llegar a ellas y son el resultado de
procesos cuidadosos de toma de decisiones y forman parte del plan para obtener
los objetivos generales. Tambin pueden
ser la formalizacin de planes que han funcionado correctamente en repetidas ocasiones y que se busca validar para el futuro. Las polticas establecidas por las
entidades externas son mucho menos flexibles que las establecidas por la propia administracin. Sin embargo, el desarrollo
de las actividades debe medirse frente a
estas disposiciones externas y puede hacerse a travs de estndares.
Anlisis operacional. La planeacin y la
elaboracin de estndares implica el desarrollo de un anlisis operacional, es decir,
el estudio detallado del proceso de cada
actividad u operacin. Si sta ha sido efec-

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tiva en la obtencin de sus metas pasadas,

las ejecuciones anteriores pueden llegar a
ser estndares. Si no hay otros factores que
hayan intervenido, la repeticin de todas
las actividades del perodo pasado y la obtencin de todos los resultados intermedios que fueron logrados, y deben resultar en desarrollos de similar xito. Sin
embargo, si han intervenido otros factores, si ha habido cambios fundamentales
en la operacin o en su ambiente, entonces el efecto de esos cambios se ver en las
nuevas mediciones y evaluaciones. El peligro inherente a la aceptacin de resultados anteriores como estndares est en asumirlos como vlidos cuando de hecho se
han vuelto inapropiados; de ah la necesidad de mirar con todo detenimiento las
actividades de control para examinar, cuestionar y renovar frecuentemente las mediciones y las evaluaciones sobre los estndares. As las variaciones de un estndar
pueden indicar que es inapropiado; en este
caso los administradores tienen que reinventar estndares para determinar si la obtencin de logros aceptables es posible sin
un estndar o si los viejos estndares necesitan ser repensados porque han llegado
a ser un obstculo para los logros. Si las
metas de la operacin se adaptan a los
cambios de las circunstancias, se pueden
evitar daos substanciales a la organizacin. La simulacin es una forma de anlisis operacional. Los estndares se establecen proyectando los futuros logros y
luego de medir y evaluar su proyeccin.
Un desempeo proyectado o un logro que
se considera aceptable, se convierte en estndar. Las instituciones grandes pueden
simular futuros logros con el uso de modelos matemticos mediante programas de
computador. En organizaciones ms pequeas el proceso puede no distinguirse
de la toma de decisiones; se pueden pro-

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S ALUD Captulo 1

yectar los pronsticos y exmenes de las

futuras tendencias y demandas de una operacin simulando condiciones bastante seguras y decisiones de cmo adaptarse a los
cambios que llegaran a ocurrir. Los pronsticos de cualquier clase son la forma ms
dbil de los estndares puesto que slo son una
forma refinada de elaborar supuestos.
Investigacin. El establecer estndares
para algunas reas operacionales se hace
simplemente determinando los estndares que otras operaciones han escogido
para operar. La administracin de una operacin debe investigar la conveniencia de
cada estndar, su procedencia y su comportamiento en entidades similares. En el
rea de la salud se publican frecuentemente estndares que son significativamente
vlidos para muchas entidades. En general los estndares que pueden establecerse
mediante investigaciones son exitosos
cuando pueden compararse con estndares externos de operaciones iguales o similares.

Uso de mediciones
Despus de decidir sobre los estndares, la
administracin debe establecer qu mediciones producirn los mejores datos para la evaluacin de los logros. Los procesos de auditora no pueden estar dirigidos a cubrir
totalmente todas y cada una de las operaciones de una institucin; por ello se dedica exclusivamente a las actividades internas de las
reas operativas y administrativas. Aspectos especficos de la produccin de servicios de salud o de otras reas se pueden controlar y as
la organizacin, mediante la administracin
por excepcin, puede ser evaluada como un
todo. As como un mdico juzga la salud general de un paciente mediante el anlisis de
determinados signos y sntomas, un director
puede evaluar los resultados de una adminis-

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tracin midiendo ciertos indicadores y comparndolos con los estndares.

Las medidas deben reflejar de manera
cierta las ejecuciones y los logros. Las unidades de medida de rendimiento son casi siempre indicadores satisfactorios. Los ndices, las
razones y los porcentajes son indicadores de
gran utilidad en la evaluacin de los logros
cuando corresponden al desarrollo real de una
operacin especfica. Sin embargo hay ndices que pueden ser vlidos, segn la ponderacin que se le d a sus resultados. Por ejemplo, la alta rotacin de empleados puede ser
muy significativa en un rea determinada y
puede no tener mucho significado en otra distinta, dependiendo del grado de educacin y
de capacitacin requerida.
El uso de indicadores diferentes para medir las mismas actividades aumenta la certeza
de las afirmaciones o proyecciones. Con esta
perspectiva, no es sorprendente que el uso
efectivo de los ndices sea nico para cada operacin, igual que para los estndares.
Las cuatro formas bsicas de medicin son
la contabilidad, el control interno, la investigacin y la observacin:
La contabilidad. Los procedimientos contables miden el desarrollo operacional en
trminos financieros. Los ingresos, los gastos, los costos, los rendimientos y el retorno de la inversin son parte de las medidas usadas en contabilidad. Es
importante reconocer que la contabilidad,
no puede medir cada aspecto de las actividades operacionales porque no todos los
estndares pueden expresarse en unidades
monetarias. Por ejemplo, la calidad en la
atencin.
El control interno. Cuando la contabilidad es inapropiada, la administracin usa
frecuentemente el control interno para
medir si los estndares se estn cumpliendo. El control interno es muchas veces un

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simple clculo de medicin con el propsito de hacer comparaciones futuras y es

una de las formas ms comunes con el propsito de establecer controles. Por ejemplo, la verificacin del consumo diario de
antibiticos o el nmero de llamadas telefnicas. Puesto que la auditora est limitada para la mayora de los funcionarios, se tiende a identificar la auditora con
el control interno; sin embargo, debe quedar claro que hay muchos otros aspectos
importantes de auditora.
La investigacin. La investigacin es el tercer mtodo relacionado con la medicin.
Cuando los indicadores no pueden ser expresados en trminos monetarios o no
pueden ser contados, aun as, pueden medirse formalmente. El trabajo humano
puede medirse en horas, dinero o nmero de servicios prestados, pero las actitudes de las personas, sus percepciones y
otras cualidades por el estilo no pueden
ser cuantificadas. La investigacin ofrece
medidas comparativas de este tipo. As
como la motivacin, la inteligencia o la
habilidad de los funcionarios pueden ser
medidas por instrumentos apropiados y
expresados en trminos apropiados. Por
ejemplo, establecer la medicin de la lealtad de los empleados requiere del concurso de varios especialistas quienes luego de
la investigacin presentan los resultados a
la direccin general.
La observacin. El cuarto mtodo de medicin del control es la observacin. El director de una actividad en medio de un
procedimiento operacional, por ejemplo
una ciruga, mide su desarrollo mediante
la observacin. El observador simplemente
nota la habilidad y la seguridad del trabajo, la calidad y cantidad de elementos empleados. As, la observacin puede parecer un mero juicio subjetivo a unos
mdicos, sin embargo, si el observador es

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un cirujano bien entrenado puede establecer los estndares usando su experiencia y sus sentidos, para determinar si se
cumplieron o no.

Proceso de evaluacin
Despus de que las mediciones se efectan
mediante mtodos contables, control interno, investigacin u observacin, los directores comparan los desempeos encontrados
con los estndares para evaluar la gravedad
de las desviaciones y si es el caso, iniciar las
acciones correctivas necesarias. La evaluacin
incluye la comparacin de los desempeos
indicados con los estndares y el juzgamiento de la severidad de las variaciones respecto
a dichos estndares y si ellas deben o no ser
corregidas. La administracin debe decidir
cuales aspectos requieren ser corregidos siempre; por ejemplo, los procedimientos que no
sigan las polticas y las normas de la administracin deben ser corregidos. Igualmente, se
deben establecer normas para determinar qu
valores de una variacin necesitan correccin,
porque es antieconmico reaccionar a desviaciones pequeas o no significativas; aunque la correccin se haga automticamente,
la administracin puede escoger controlar
ms cuidadosamente un rea en particular
para determinar si la varianza representa una
tendencia o si es una desviacin espordica.
Se puede auditar el desarrollo de una operacin por una evaluacin formal, por mtodos de investigacin o por observacin. Una
operacin puede auditar los resultados ya medidos por medio del control interno y evaluar el significado de un faltante en inventarios o una disminucin de los servicios
prestados con relacin a un mes anterior.
La medicin de la informacin no tiene que
ser un proceso formal y detallado con muchos
formatos. El jefe que supervisa una actividad
operacional observa y mide, luego evala y fi-

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nalmente decide si las desviaciones tienen la suficiente significacin para que amerite acciones
correctivas. Los administradores miden la informacin de muchas maneras informales;
aprenden los estndares de administracin, observan el desempeo de los funcionarios, analizan los formularios y las herramientas de control que se usan en esas operaciones y se
familiarizan con las destrezas que sus trabajadores deben aprender.
Los directores preocupados con el control de detalles insignificantes, asignan estas
tareas a funcionarios que saben mezclar y luego inspeccionar minucias para llegar a resultados que casi nunca representan la situacin
real de la organizacin. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que a travs de docenas de
procesos informales se asegura el control de
la calidad.
En adicin, la medicin de un indicador
puede ser directa y puede facilitar la evaluacin, la medicin de la informacin para verificar si es similar a los resultados de la observacin y as la informacin que la auditora
necesita para la evaluacin esta prontamente
disponible: por ejemplo, la actitud de los funcionarios hacia los cambios nocturnos.

Mecanismos de correccin
La base de una auditora bien diseada est
en la flexibilidad y la utilidad de las actividades para detectar, evaluar y eliminar cualquier
desviacin significativa de los estndares. Si
las acciones de correccin son rutinarias y automticas, se llega a un control de procesos.
De otra parte, en algunos casos se hace necesaria la toma de decisiones para hacer las correcciones, ellas se convierten en actividades
propias de la direccin; un ejemplo de este
ltimo caso es la disminucin significativa de
pacientes de una institucin de salud. Sin
embargo, cabe repetir que el director es responsable del desarrollo de la totalidad de las

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La auditora, un sistema efectivo de control

operaciones de una institucin y la responsabilidad de la auditora est en la operacin

interna. Las acciones correctivas pueden tomarse de una manera directa porque la medicin de la informacin hecha por la auditora, si se interpreta correctamente, debe
mostrar cualquier error que haya dentro del
sistema en la organizacin.
En otras palabras, la accin correctiva es
un control de procesos si se dirige de manera
principal y directa hacia los funcionarios o
hacia los recursos y es un proceso de administracin si necesita de toma de decisiones y
planeacin con base en nuevas informaciones que pueden ser productos de la misma
auditora.
El jefe de la auditora resuelve problemas
a travs de comunicaciones y supervisin sobre los cambios en los procedimientos y en
las operaciones, para mantener los estndares de la organizacin a travs de mediciones
constantes, evaluaciones y correcciones, la
auditora asegura la igualdad y la permanencia de la calidad en los servicios de salud de la
entidad.

La oportunidad de la auditora
Como el tiempo que pasa entre la actividad propiamente dicha y la auditora es significativo, la mejor forma de lograr los objetivos de la auditora es la de implementar los
procedimientos de control de tres maneras:
antes de las actividades operacionales (control previo), durante las actividades operacionales (control concurrente) y despus de las
actividades operacionales (control posterior).
El ideal sera que todas las actividades tuvieran control previo, en esta forma la auditora podra predecir la efectividad de las actividades futuras; as los desarrollos futuros
podran medirse antes de que la operacin
sufriera las consecuencias de desviaciones severas de los estndares. Desgraciadamente,

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en la prctica slo unas pocas actividades

pueden tener control previo. Si todas las dems variables permanecen constantes, los
desarrollos previstos sern iguales a los estndares determinados en el control previo;
si hay cambios las cifras de los estndares
del control previo permitirn sealar la capacidad que tiene la institucin de llegar a
determinados resultados.
Para las entidades de salud, como instituciones de servicios, los procedimientos de
control tambin se llevan a cabo durante las
actividades de operacin. Un director puede
comparar frecuentemente las actividades que
se estn llevando a efecto con los estndares
y hacer los ajustes pertinentes, sin embargo,
no se considera prctico ni conveniente porque puede causar desconcierto.
El control posterior compara la medicin
de los resultados obtenidos con los estndares. Tiene dos limitaciones que lo hacen inferior al control previo y al control durante la
ejecucin: Primero, en la operacin pudieron presentarse errores con delicados problemas que slo se observan por la desviacin
de los estndares, y segundo, el tiempo transcurrido entre el desarrollo de la actividad y el
control posterior puede hacer muy difcil
identificar la causa de la desviacin y la oportunidad de la correccin.
Si el control posterior no puede ser acompaado al menos por el control previo, se pueden minimizar sus desventajas acercando los
perodos de control y entregando los resultados de manera ms rpida a las personas que
puedan corregir dichas actividades.
El control posterior presenta otra desventaja ya que los resultados de las mismas actividades se promedian en el tiempo para establecer tendencias que pueden no mostrar los
verdaderos problemas crticos.
Desde la perspectiva de los funcionarios a
quienes se les controlan las actividades, los
tres tipos de control analizados tienen otras

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implicaciones. Las actitudes de los funcionarios pueden influir el cambio de la periodicidad de los controles, en esta forma, el control previo puede ser visto como parte de unas
directivas y desde luego, ser bienvenido solamente por los empleados a quienes beneficia; de otra parte, un funcionario cuyo trabajo es altamente repetitivo se resentir de un
control previo extremadamente frecuente.
El control durante la operacin tiene igualmente oposicin entre los funcionarios porque normalmente consta de procedimientos
con respuestas afirmativas y negativas nicamente, que pocas veces permiten la participacin de quien est ejecutando la actividad. Para
evitar estos resentimientos debe buscarse su
participacin porque el control durante la actividad tiene grandes beneficios, especialmente cuando se manejan altas dosis de estrs.
El control posterior podra equipararse
con los resultados de los estndares para buscar que la mayora de los funcionarios puedan mejorarlos, como un reto personal.

El uso de mecanismos de control

Las instituciones de salud emplean varias
formas para comunicar los resultados que produce la auditora. El sistema ms simple de
comunicacin es el oral; en este caso quien
efecta el control observa los resultados, los
compara con los estndares y dispone las acciones correctivas necesarias directamente a
quienes desarrollan la actividad. Ms frecuente es el control a travs de comunicaciones

EN

S ALUD Captulo 1

escritas, informes y directivas, as como documentos pro-forma con la informacin relevante sobre los resultados de los controles
realizados a determinadas actividades.
Actualmente se emplea con mucho xito
la informacin electrnica o el correo electrnico tanto para procesar la informacin
de los controles establecidos como para comparar los resultados de manera automtica con
los estndares y distribuir los informes de los
resultados de manera inmediata, disponiendo incluso las acciones correctivas que se deben llevar a cabo. La direccin a travs de la
supervisin gerencial, del control interno con
nfasis en el autocontrol y la auditora han
encontrado en los sistemas con base en programacin computarizada la mejor herramienta para administrar las instituciones con
una proyeccin hacia el futuro.
Como es lgico, el logro de los objetivos
del control, base del sistema de auditora, puede verse severamente limitado por las mismas herramientas de control disponibles. Una
operacin en la que ni los directivos ni los
funcionarios tienen tiempo para preparar correctamente sus informes, formularios y formatos de las actividades realizadas, se ver limitada a controles superficiales e ineficientes.
Hay instituciones que tienden a limitar los
controles a simples estados de resultados ( prdidas o ganancias) mensuales o semestrales y
solamente ven los costos de manera marginal
usando la informacin que se enva al gobierno, en cambio de desarrollar propias herramientas de control.

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