LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama

: Tn.Y

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jalan Macan

Pekerjaan

: Satpam

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMA

Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2015

Tempat Pemeriksaan : UGD RS Madani Palu
LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Pasien sering mengamuk sejak 3 hari yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesa : Seorang laki-laki 29 tahun MRS untuk dirawat
kembali (her-op) dengan keluhan sering mengamuk setelah
mendengar suara-suara aneh dan juga melihat bayangan-bayangan
seperti naga dan ayam besar sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan perasaan tidak enak yang ia ungkapkan seperti gelisah
yang membuatnya sering berbicara sendiri, jalan mondar mandir tanpa
tujuan yang jelas, kurang nafsu makan dan sulit tidur. Pasien juga
mengakui mempunyai anggota band dan pernah konser dibeberapa
kota di Jawa, Sumatera dan Sulawesi bersama artis Indonesia serta
beritanya masuk dalam koran. Untuk perhitungan konsentrasi pasien
baik karena masih dapat menghitung pengurangan secara serial dengan
baik. Orientasi baik ditandai dengan pasien dapat mengetahui ruang

tempat ia dirawat yaitu diruangan mangga, waktu pasien datang

kerumah sakit yaitu pada hari sabtu dan siapa yang membawanya
kerumah sakit yaitu kakak kandungnya. Daya ingat baik ditandai
dengan pasien dapat mengingat tanggal dan tempat kelahirannya,
tanggal berapa pasien dibawa ke rumah sakit dan jam berapa ia makan
terakhir. Pasien dapat mengartikan istilah panjang tangan yang berarti
mencuri. Pasien memiliki bakat seperti menyanyi dan bermain gitar.
Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti makan, mandi dan
menggunakan pakaian. Ada gangguan persepsi seperti halusinasi
auditorik dan visual pada pasien. Pasien bicara membanjir dan lompat
gagasan (flight of idea). Tidak ada hendaya berbahasa tetapi ada
gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran yang menganggap
dirinya anak band yang konser dibeberapa kota besar bersama artis
Indonesia. Pasien masih bisa mengontrol kegelisahan yang ia rasakan.
Pasien masih sadar atas perilaku yang dapat membahayakan dirinya
dan mengetahui apa yang harus ia lakukan ketika mendapatkan dompet
dijalan yaitu mengembalikannya kepada yang punya atau memberikan
dompet tersebut kepada pihak berwajib. Pasien menyadari dirinya sakit
dan butuh pengobatan.
Alloanamnesa (Ibu pasien) : Menurut ibunya pasien dibawa kerumah
sakit Madani karena sering mengamuk di rumah, memukul
keluarganya, menghamburkan barang barang didapur dan sering
menguras air dikamar mandi serta membasahi dinding dinding kamar
mandi. Ibunya juga berkata bahwa pasien tidak mau minum obat
selama di rumah setelah keluar dari rumah sakit Madani dengan
keluhan yang sama sebelumnya. Ibunya mengakui bahwa anaknya
seorang yang keras kepala dan langsung emosi ketika ditegur perihal
ibunya yang tidak membenarkan bahwa bukan pasien yang masuk
dalam koran tersebut. Ibunya berkata bahwa pasien bekerja sebagai
satpam di toko elektronik Centro pada malam hari karena keluarga
pasien mempunyai masalah ekonomi dan hutang yang banyak

sehingga pasien tidak melanjutkan pendidikan selain pasien juga sering

bolos bolos kuliah dan tidak mampu menangkap pembelajaran.
Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial
(-)
Hendaya Pekerjaan
(+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang
(+)
Faktor Stressor Psikososial
Masalah ekonomi
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
Pasien pernah berobat ke UGD RS Madani Palu dengan keluhan
yang sama sebelumnya
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
Tidak ada riwayat kejang , infeksi berat , trauma. Tidak ada riwayat
penggunaan NAPZA tetapi ada meminum minuman beralkohol. Pasien
seorang perokok.
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di RSUD Undata dan dibantu
oleh dokter, perawat dan bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit
berat selama kehamilan. Pasien merupakan anak ketiga
dari tiga bersaudara (P,P,L).
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya.

Pertumbuhan

dan

perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Pasien mendapatkan

kasih sayang dari orang tua.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di SDN 2 Talise
pada umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Terdapat masalah ketika pasien mengeyam pendidikan yaitu

berhenti sekolah saat SMA kelas 2 dan mengikuti ujian paket C.
Setelah dinyatakan lulus SMA pasien mendaftar di STIMIK
Adiguna jurusan informatika dan berhenti kuliah saat semester 3.
Riwayat Dewasa
Pasien merupakan mahasiswa informatika di STIMIK Adiguna dan
bekerja sambilan sebagai satpam jaga malam ditoko elektronik
Centro. Pasien belum menikah dan tidak memiliki riwayat militer.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara (P,P,L). Hubungan dengan
ayah dan ibu baik. Hubungan dengan saudara baik. Tidak ada riwayat
menderita penyakit yang sama dalam keluarga. Ayah pasien menderita
Diabetes mellitus.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu serta kedua kakaknya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong warna
biru tua, celana jeans panjang warna biru, jaket warna biru dan
topi warna hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 170 Cm dan
berat badan sekitar 60 Kg. Pasien memiliki rambut pendek yang
tidak terlalu terurus dan tampakan wajah pasien sesuai dengan
umurnya. Perawakan agak kurus. Perawatan diri cukup baik.

Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Hiperaktif
Pembicaraan : Spontan, lancar, banyak bicara dan intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Koperatif

B.

Keadaan afektif
Mood
: irritable
Afek
: sempit
Keserasian
: serasi (appropriate)
Empati
: dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek
: Baik
Jangka sedang
: Baik
Jangka Panjang
: Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Menyanyi dan bermain gitar
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D.

Gangguan persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

: Auditorik dan visual

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas
B. Kontinuitas
C. Hendaya berbahasa
Isi Pikiran
A. preokupasi
B. Gangguan isi pikiran

: lompat gagasan (Flight of idea)

: Relevan
: Tidak ada
: Minta pulang kerumah untuk
bertemu keluarga
: Waham kebesaran

F. Pengendalian impuls
Baik
5

G.

Daya nilai
Norma sosial
Uji daya nilai
Penilaian Realitas

: Baik
: Baik
: Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat I: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 110/80 mmHg, N:80x/menit, S: 36 C, P : 18 x/menit.
Pemeriksaan Neurologis :
GCS : E4M6V5, reflex cahaya (+)/(+), konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterus, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 29 tahun MRS untuk dirawat kembali (her-op)
dengan keluhan sering mengamuk setelah mendengar suara-suara aneh dan
juga melihat bayangan-bayangan seperti naga dan ayam besar sejak 3 hari
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perasaan tidak enak yang ia
ungkapkan seperti gelisah yang membuatnya sering berbicara sendiri, jalan
mondar mandir tanpa tujuan yang jelas, kurang nafsu makan dan sulit
tidur. Pasien juga mengakui mempunyai anggota band dan pernah konser
dibeberapa kota di Jawa, Sumatera dan Sulawesi bersama artis Indonesia
serta beritanya masuk dalam koran. Menurut ibunya pasien dibawa
kerumah sakit Madani karena sering mengamuk di rumah, memukul
keluarganya, menghamburkan barang barang didapur dan sering
menguras air dikamar mandi serta membasahi dinding dinding kamar
mandi. Ibunya juga berkata bahwa pasien tidak mau minum obat selama di
6

rumah setelah keluar dari rumah sakit Madani dengan keluhan yang sama
sebelumnya. Ibunya mengakui bahwa anaknya seorang yang keras kepala
dan langsung emosi ketika ditegur perihal ibunya yang tidak membenarkan
bahwa bukan pasien yang masuk dalam koran tersebut. Ibunya berkata
bahwa pasien bekerja sebagai satpam di toko elektronik Centro pada
malam hari karena keluarga pasien mempunyai masalah ekonomi dan
hutang yang banyak sehingga pasien tidak melanjutkan pendidikan selain
pasien juga sering bolos bolos kuliah dan tidak mampu menangkap
pembelajaran.
Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong warna
biru tua, celana jeans panjang warna biru, jaket warna biru dan topi
warna hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 170 Cm dan berat badan
sekitar 60 Kg. Pasien memiliki rambut pendek yang tidak terlalu terurus
dan tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan agak
kurus. Perawatan diri cukup baik. Aktivitas fisik dan motorik hiperaktif.
Pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa dan banyak bicara. Mood
irritable, afek sempit dan serasi. Terdapat halusinasi auditorik dan visual.
Arus pikiran lompat gagasan yang relevan. Terdapat gangguan isi pikiran
berupa waham kebesaran.
V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang
mengamuk.

bermakna

Keadaan

ini

berupa

perasaan

menimbulkan

distress

ingin
dan

menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan, yaitu pasien

menderita sulit tidur dan kehilangan pekerjaan sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik dan

visual pada pasien sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa

Psikotik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan psikotik karena memenuhi kriteria
diagnosa untuk skizofrenia yaitu adanya halusinasi auditorik dan
visual yang menetap. Pasien pada kasus ini juga disertai gangguan
afektif tipe manik yang berarti adanya peningkatan suasana
perasaan yang ditandai dengan psikomotor pasien mengalami
peningkatan aktivitas fisik dan motorik, pembicaraan spontan dan
banyak bicara serta arus pikiran yang lompat gagasan. Berdasarkan
PPDGJ

III,

pasien

dapat

digolongkan

dalam

Gangguan

Skizoafektif Tipe Manik (F25.0).

Aksis II
Gangguan kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis
Aksis IV
Stressor psikososial yaitu masalah ekonomi dan pekerjaan.
Aksis V
GAF scale 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI.

DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.

Psikososial
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

VII.

PROGNOSIS
Ad Bonam
Faktor yang mempengaruhi :
a . Keinginan pasien untuk sembuh
b .Tidak ada gangguan mental organik
c . Dukungan dari keluarga yang baik
d . Edukasi

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :

Antipsikosis golongan I : Haloperidol 5 mg 2 x 1

Antiansietas golongan Benzodiazepine: Diazepam 5 mg 2 x 1

Psikoterapi suportif
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.

IX.

FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum dan perkembangan penyakit pasien
serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

X.

PEMBAHASAN
Skizofrenia terdiri dari dua kata yaitu skizo = pecah dan frenia =
kepribadian. Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik
dengan gangguan dasar pada kepribadian, distrorsi proses piker, waham
yang aneh, gangguan persepsi, afek yang abnormal. Meskipun demikian
9

kesadaran pasien tetap baik, kapasitas intelektual tidak terganggu. Pasien

mengalami hendaya yang berat dalam menilai realitas (pekerjaan, social
dan waktu senggang).
Kriteria diagnosa skizofrenia menurut PPDGJ III harus ada
sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Thought echo
Thought insertion
Thought broadcasting
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Delusion perception
Halusinasi auditorik
Waham yang menetap (waham bizarre / waham kebesaran)
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada

secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap
b. Arus pikiran dengan asosiasi longgar, inkoherensia, neologisme dan
tidak relevan
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negative
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih.
Diagnosis gangguan skizo afektif hanya dibuat apabila gejala-gejala
definitive adanya gejala skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama
menonjol pada saat ang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu
sesudah yang lain.
Gangguan skizoafektif tipe manik kategori ini digunakan baik untuk
episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan
berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik. Afek
harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak
begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.
Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta

11