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ACTUALIZACIN
Alteracin del nivel de

conciencia. Sndrome
confusional agudo
M. Caldern Moreno, A.I. Castuera Gil, P. Dez Romero y M. Fernndez Cardona
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Coma
Las alteraciones de la conciencia pueden afectar al nivel o al contenido de la conciencia. El coma

es una urgencia mdica. La causa puede ser estructural o txico-metablica. El pronstico depende de su rpida y correcta evaluacin clnica. El primer paso es la estabilizacin cardiorrespiratoria del paciente, para posteriormente realizar una evaluacin sistemtica que incluya el nivel de
conciencia, patrn respiratorio, pupilas, movimientos oculares, reflejos troncoenceflicos y respuesta motora. Las pruebas diagnsticas incluyen analtica, pruebas radiolgicas, electroencefalograma y anlisis de lquido cefaloraqudeo segn la sospecha clnica, para establecer el origen
del cuadro y el tratamiento adecuado. El sndrome confusional agudo es una alteracin aguda y reversible del contenido de la conciencia, desencadenado por un proceso mdico intercurrente.
Aparece con ms frecuencia en sujetos de edad avanzada con patologa neurolgica subyacente.
Tiene un curso fluctuante, con alteracin de la atencin, la percepcin o afectivas y, en ocasiones,
agitacin psicomotriz. El objetivo es identificar y tratar el cuadro y las causas precipitantes.
- Sndrome confusional agudo

- Delirio
Keywords:
Abstract
- Coma
Diminished level of consciousness. Acute confusional syndrome
- Acuteconfusional syndrome
- Delirium
The altered consciousness can affect the level or content of consciousness. A coma is a medical
emergency. The cause may be structural or toxic-metabolic. The outcome depends on rapid and
accurate clinical evaluation. The first step is cardiorespiratory stabilization of the patient, later to
make a systematic assessment that includes the level of consciousness, respiratory pattern, pupils,
eye movements, brain stem reflexes and motor response. Diagnostic tests include analytical,
radiological tests, elecroencefalograma and cerebrospinal fluid analysis based on clinical
suspicion, to establish the origin of the picture and the right treatment. Acute delirium is an acute,
reversible alteration of the content of consciousness, triggered by a breakthrough medical
process. Most frequently it appears in elderly subjects with underlying neurological disease. It has
fluctuating course, with changes in attention, perception or affective, and psychomotor agitation
sometimes. The aim is to identify and treat the condition and precipitating causes.
Introduccin
La conciencia, definida como la capacidad del individuo de
tener conocimiento de uno mismo y del entorno que le rodea,
se compone a su vez de dos elementos: el contenido de la

conciencia, la cognicin o perceptividad, la suma de las capacidades cognitivas y afectivas y el nivel de conciencia, vigilia,
alerta o reactividad1-3. La atencin es la cualidad de la percepMedicine. 2015;11(89):5303-13
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tividad que permite reconocer estmulos ambientales. La cognicin abarca distintos procesos (memoria, lenguaje, aprendizaje, planificacin, toma de decisiones). Es el resultado de una
integracin de la percepcin del entorno, el conocimiento
adquirido y la subjetividad individual1. Los trastornos de la
conciencia pueden dividirse en aquellos que afectan al nivel de
conciencia, cuyo grado ms grave es el coma, y los que afectan
a su contenido, que a su vez pueden ser focales (afasia, agnosia,
apraxia, etc.) o generalizados, de curso agudo como los cuadros confusionales agudos o crnicos como las demencias.
Las alteraciones de la conciencia son un motivo de consulta relativamente frecuente en los Servicios de Urgencia
(SU) (4-10% de los pacientes). Existe una gran variedad de
causas responsables del cuadro, muchas de ellas reversibles si
se tratan a tiempo, pero se trata de una emergencia mdica
que puede causar la muerte del paciente o secuelas importantes si no se acta con rapidez1,4.
TABLA 1
Causas de coma
Causas estructurales
Supratentoriales
Bilateral
Oclusin cartida interna bilateral
Oclusin arteria cerebral anterior bilateral
Trombosis de seno sagital
Contusin hemorrgica, traumatismo
Hidrocefalia aguda
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopata anxica
Infarto talmico bilateral
Traumatismo craneoenceflico (lesin axonal difusa, contusiones)
Unilateral
Hematoma intraparenquimatoso
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Oclusin de la arteria cerebral media
Alteracin del nivel de conciencia: coma

El coma se define como la ausencia de respuesta ante cualquier estmulo, la completa prdida del nivel de conciencia.
Entre el nivel de conciencia normal y el coma existen distintos grados: la somnolencia, tendencia al sueo con respuesta
adecuada a rdenes verbales y estmulos dolorosos; la obnubilacin, caracterizada por una reduccin leve-moderada del
estado de alerta, defecto en la atencin y somnolencia excesiva, con respuesta a rdenes verbales sencillas o estmulos
dolorosos, pero no a rdenes complejas; el paciente estuporoso slo despierta ante estmulos vigorosos, con respuesta
lenta e incoherente a menudo dirigida a evitar el estmulo,
con vuelta a un estado de sueo profundo al cesar este. Si
existe desorientacin temporoespacial asociada se denomina
confusin. Existen escalas para definir los estados mentales
alterados que puntan en funcin de las respuestas del paciente. En la ms utilizada, la Escala de Coma de Glasgow
(GCS), una puntuacin por debajo de 8/15 se utiliza como
definicin de coma.
Etiologa y fisiopatologa
Contusin hemorrgica
Absceso cerebral
Tumor
Infratentoriales
Oclusin de la arteria basilar
Tumor de fosa posterior
Hemorragia pontina
Mielinolisis central pontina
Contusin hemorrgica de tronco
Cerebelo: hematoma, infarto, absceso o tumor que provoque herniacin del tronco
Causas no estructurales
Txicos: plomo, talio, intoxicacin por setas, cianuro, metanol, etilenglicol, monxido
de carbono
Frmacos y drogas: barbitricos, benzodiacepinas, opiceos, litio, salicilatos,
anticomiciales, inhibidores de la enzima monoaminooxidasa, alcohol, paraldeido,
anticolinrgicos, frmacos psicotrpicos, fenciclidina (PCP, polvo de ngel),
anfetaminas
Trastornos de regulacin de la temperatura corporal: hipotermia profunda y
situaciones de hipertermia (golpe de calor, hipertermia maligna)
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido base: hipoxia, hipercapnia,
hipo/hipernatremia, acidosis metablica o respiratoria severa, hipo/hipercalcemia,
hipo/hiperfosfatemia, hipo/hipermagnesemia
Alteraciones metablicas y endocrinas: hipo/hiperglicemia (estado hiperosmolar,
cetoacidosis diabtica), uremia aguda, encefalopata heptica, hiper/hipotiroidismo
grave, panhipopituitarismo agudo, enfermedad de Addison, porfiria. Estados
carenciales (dficit de vitamina B1, B6, B12, vitamina C y cido flico)
Infecciones: meningitis bacteriana, encefalitis vrica, encefalomielitis postinfecciosa,
sfilis, sepsis, fiebre tifoidea, malaria, sndrome de Waterhouse-Friedrichsen
Psiquitricas: catatonia
El sustrato anatmico que permite inducir y mantener el nivel de alerta se compone de varios elementos: el sistema reticular activador ascendente (SRAA), la red neuronal localizada en el tegmentum de la protuberancia superior y el
mesencfalo, que proyecta hacia el diencfalo (tlamo e hipotlamo) y de all a la corteza; el diencfalo (ncleos intralaminares del tlamo medial y el hipotlamo dorsal) y la corteza cerebral hemisfrica. Las principales causas de alteracin
del nivel de conciencia pueden dividirse en dos grandes grupos (tabla 1):
1. Lesiones estructurales que asientan en el troncoencfalo superior (SRAA), tlamo, lesiones extensas de la corteza
cerebral bilateral o de la sustancia blanca subcortical o ambas.
2. Procesos txico-metablicos o no estructurales que
afectan de forma difusa al metabolismo y al normal funcio5304
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Otras: estatus epilptico no convulsivo, estados postcrticos, isquemia cerebral difusa

(infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias, hipotensin), shock de
cualquier origen, embolismo graso, encefalopata hipertensiva, eclampsia. Cncer
(carcinomatosis menngea), casi ahogamiento
namiento de estas estructuras. La proximidad del SRAA y las

estructuras que controlan la funcin pupilar y los movimientos oculares permiten en ocasiones la localizacin de la lesin. La causa ms frecuente de disminucin de conciencia
en los SU son los txicos (etanol, drogas) o las alteraciones
metablicas. La clnica suele ser de instauracin progresiva y
sin sntomas localizadores. Pueden existir movimientos involuntarios como mioclonas, asterixis, temblor o convulsiones.
Las lesiones estructurales supratentoriales ejercen un aumento de presin intracraneal y desplazamiento de los hemisferios, provocando su herniacin con lesin secundaria
del hemisferio contralateral y/o del tronco. Aparecen signos
ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

TABLA 2
Deterioro rostro-caudal en el coma

Sndrome central-dienceflico precoz
Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stockes
Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas
Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis
Reflejo oculoceflico: positivo
Respuesta motora: coordinada al dolor
Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral
Cierta hipertona bilateral de todos los miembros
Sndrome central-dienceflico tardo
Respiracin de Cheyne-Stockes bien establecida
Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior
Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de
decorticacin)
Sndrome mesenceflico o protuberancial superior
Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico
Hiperventilacin regular y mantenida
Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas
Reflejo cilioespinal negativo
Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados
Respuesta extensora de todas las extremidades
opiceos o ante un coma de origen desconocido administrar

naloxona (ampollas 0,4 mg) 0,4 mg intravenosos cada
2-3 minutos hasta un mximo de 2 mg. Si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas administrar flumacenilo (Anexate ampollas 0,5-1 mg) 0,5 mg intravenosos cada minuto
hasta un mximo de 2 mg. Estos frmacos deben usarse con
precaucin ante un coma de otro posible origen, en especial
en pacientes habituados, pues pueden precipitar un cuadro
de abstinencia grave5. Si existen datos de hipertensin intracraneal se administrar manitol intravenoso 20%, 1-2 g/kg
en 10-20 minutos, seguido de 20 g cada 4-6 horas si no ha
habido respuesta hasta obtenerla, durante un mximo de 4872 horas, vigilando la osmolaridad plasmtica y la aparicin
de hipopotasemia. Si existe edema vasognico secundario a
tumor, absceso o traumatismo craneoenceflico tratar con
corticoides (dexametasona intravenosa en bolo 12-16 mg,
seguido de 4-6 mg cada 6-8 horas). Tratar las crisis convulsivas, controlar la temperatura y administrar antibioterapia
precoz si se sospecha infeccin. En caso de sospecha de traumatismo se debe inmovilizar la columna cervical hasta descartar lesiones a ese nivel.
Sndrome protuberancial inferior o bulbar superior

Constituye el paso previo al diagnstico de muerte cerebral
No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial
y rpida
Pupilas en midriasis media y arreactivas
Reflejos oculoceflicos ausentes
Reflejo cilioespinal negativo
No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras
aisladas que indican liberacin espinal
focales propios de la lesin y coma de aparicin progresiva

con deterioro rostrocaudal (tabla 2). Las lesiones infratentoriales producen dao directo del tronco con hipofuncin del
SRAA. Suelen ser de instauracin ms rpida con signos focales de afectacin de tronco.
Evaluacin clnica del paciente en coma

El coma es una emergencia mdica que requiere una actuacin rpida y estandarizada, abordando de manera simultnea procesos diagnsticos y teraputicos5. En primer lugar,
se debe proceder a la estabilizacin cardiorrespiratoria: valorar la permeabilidad de la va area, retirar el material que
pueda obstruirla (dentadura, cuerpos extraos) y asegurar la
va mediante una cnula orofarngea (Guedel). Los pacientes
con puntuacin en la GCS menor de 8/15, con vmitos o
con reflejo nauseoso abolido deben ser intubados para proteger la va area. Canalizar una va venosa para la obtencin
de analtica y administracin de medicacin. Monitorizar
presin arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, saturacin
de oxgeno y glucemia capilar. Valorar la necesidad de oxgenoterapia, administrar fluidos para la estabilizacin hemodinmica y tratar las arritmias cardiacas existentes. Tratar la
hipoglucemia; si esta no puede determinarse se recomienda
administrar glucosa intravenosa (Glucosmon 50%) precedida de tiamina (Benerva 100 mg) para prevenir la encefalopata de Wernike/Korsakoff, en especial en pacientes alcohlicos o desnutridos. Si se sospecha intoxicacin por
Historia clnica
Una vez estabilizado el paciente, intentar obtener informacin lo ms exhaustiva posible. Se debe interrogar a familiares y testigos o al personal sanitario que atendi inicialmente
al paciente. Recoger alergias medicamentosas, antecedentes
mdicos (incluyendo psiquitricos) y quirrgicos, tratamientos que recibe el paciente, as como medicamentos o txicos
a su alcance o presentes en el escenario. Interrogar sobre
consumo habitual de alcohol u otras drogas. Es importante
conocer las circunstancias y rapidez con que aparecen los
sntomas (horas, das, semanas), la sintomatologa presente
en das previos o al inicio del cuadro (cefalea, confusin, fiebre, convulsiones, vmitos, focalidad neurolgica), las circunstancias en que se encontr al paciente (lugar, envases de
medicamentos, jeringuillas) y la posibilidad de traumatismo
previo o posterior. Un inicio brusco sugiere crisis, patologa
vascular o envenenamiento, mientras que un curso gradual
sugiere patologa infecciosa o neoplsica del sistema nervioso central (SNC). La cefalea brusca previa hace sospechar
hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intracraneal,
trombosis de senos venosos, apopleja hipofisaria o infarto
cerebeloso. El antecedente o la aparicin de convulsiones
orientan a estatus epilptico, envenenamiento por monxido
de carbono, cianuro, hipoglucemia, organofosforados, bupropin, gammahidroxibutirato, baclofeno, antidepresivos
tricclicos, carbamacepina. Sospechar metstasis si hay antecedentes de neoplasia, hemorragia intracraneal si existe ditesis hemorrgica o anticoagulacin, trombosis de senos venos cerebrales en estados de hipercoagulabilidad5.
Exploracin fsica general

La exploracin fsica general permite valorar la situacin hemodinmica del paciente y aporta informacin valiosa sobre
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la causa del coma. Registrar la tensin arterial, frecuencia

cardaca, temperatura, saturacin de oxgeno capilar y glucemia capilar.
Temperatura
La hipertermia puede indicar infeccin sistmica o del SNC
(meningitis, encefalitis), as como hemorragia pontina. Aparece en algunas intoxicaciones (salicilatos, cocana, antidepresivos tricclicos), golpe de calor, sndrome neurolptico
maligno y la hipertermia maligna secundaria a anestsicos o
frmacos anticolinrgicos. Puede observarse cierta elevacin
de la temperatura corporal tras convulsiones6. La hipotermia
puede verse en intoxicaciones (alcohol, xtasis lquido, gammahidroxibutirato) frmacos (barbitricos, sedantes o fenotiazinas), en casos de hipoglucemia, fallo circulatorio, hipotiroidismo grave, crisis adisoniana, o indicar exposicin
prolongada a un ambiente fro. La hipotermia en s misma
solo causa coma cuando la temperatura corporal en inferior
a 31 C.
Presin arterial
La hipertensin arterial puede ser secundaria a un aumento
de presin intracraneal (hemorragia cerebral, hidrocefalia
aguda) o a ciertas intoxicaciones (cocana, anfetaminas). Una
hipertensin marcada puede sugerir encefalopata hipertensiva o sndrome de encefalopata posterior reversible (PRES).
La hipotensin es caracterstica de ciertas intoxicaciones
(etlica, barbitricos), puede indicar hipovolemia por sangrado, rotura de aneurisma, infarto agudo de miocardio, sepsis,
hipotiroidismo o crisis adisoniana.
Frecuencia cardiaca
La taquicardia es frecuente en intoxicaciones (cocana, anfetaminas), algunos antidepresivos, antipsicticos, intoxicacin
por ketamina, hiperactividad adrenrgica secundaria a lesin
estructural intracraneal. Se puede encontrar bradicardia en
intoxicacin por opiceos, betabloqueantes, clonidina, o ser
secundaria a hipertensin intracraneal.
piel sugiere intoxicacin por monxido de carbono. La palidez sugiere anemia marcada, uremia (coloracin amarillenta)
o mixedema. Puede verse hiperpigmentacin en la enfermedad de Addison. Una piel seca puede indicar hipotiroidismo
o intoxicacin por barbitricos, que se puede acompaar de
lesiones bullosas; la sudoracin profusa sugiere hipoglucemia, tirotoxicosis o intoxicaciones (organofosforados, simpaticomimticos o colinrgicos). Buscar estigmas de hepatopata.
Aliento
El olor del aliento puede indicar uremia, fetor etlico o heptico. Es importante la existencia de vmitos, que pueden indicar hipertensin intracraneal (caractersticos los vmitos
en escopetazo) y tambin aparecen en algunas intoxicaciones.
Exploracin ocular y otolgica
La exploracin de los ojos puede mostrar cambios de la coloracin de la conjuntiva y/o esclera (ictericia) o aparicin de
edema palpebral (insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico).
La exploracin del fondo de ojo puede indicar HSA (hemorragia subhialoidea), encefalopata hipertensiva (exudados,
hemorragias, signos de cruce, papiledema) o signos de hipertensin intracraneal (papiledema).
La exploracin de los odos mediante otoscopia puede
mostrar infeccin del odo medio, hemotmpano u otorrea
por fractura de base craneal. Tras descartar lesin en la columna cervical, explorar la presencia de signos menngeos
(infeccin del SNC, HSA, carcinomatosis menngea).
Exploracin cardiopulmonar
Realizar auscultacin cardiopulmonar en busca de soplos y
arritmias, exploracin abdominal y de las extremidades superiores e inferiores (signos de trombosis venosa profunda, isquemia arterial).
Exploracin neurolgica
Frecuencia respiratoria
La taquipnea puede indicar hipoxemia, sepsis, acidosis metablica de cualquier origen, dao dienceflico o intoxicacin
por salicilatos, mientras que una frecuencia respiratoria baja
o bradipnea sugiere intoxicacin por opiceos o sedantes,
organofosforados, procesos metablicos o una situacin terminal con afectacin medular. La presencia de ronquidos o
estridor puede indicar obstruccin de la va area superior.
Exploracin cutnea
Inspeccionar la piel, incluyendo el cuero cabelludo, buscando signos de traumatismo. El signo de Battle (hematoma
mastoideo), los ojos de mapache (equimosis periorbitaria) y
el hemotmpano se asocian a fracturas de la base del crneo.
Buscar estigmas de venopuncin que indiquen consumo de
drogas. Aparecen petequias en la prpura trombtica-trombocitopnica, meningococemia, vasculitis, coagulacin intravascular diseminada y en las ditesis hemorrgicas asociadas
a hemorragia cerebral. La mordedura de lengua puede indicar crisis convulsiva reciente. La coloracin rojo cereza de la
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Es fundamental en la valoracin del coma, permite establecer la profundidad del coma, identificar el nivel lesional, la
afectacin del tronco y la posible etiologa del cuadro. Debe
realizarse de forma sistematizada, y reevaluarse de forma peridica para detectar cambios clnicos de forma precoz.
Nivel de conciencia
Se valora en base a la capacidad para responder a diferentes
estmulos. La escala ms empleada es la GCS7. Diseada inicialmente para pacientes con traumatismo craneoenceflico,
su uso se ha generalizado a todo paciente con disminucin
del nivel de conciencia. Se realiza aplicando estmulos inicialmente verbales, luego tctiles y posteriormente dolorosos, registrando la mejor respuesta obtenida en cada categora (apertura ocular, respuesta verbal o motora). Tiene menor
capacidad discriminativa en pacientes intubados, aquellos
con puntuaciones muy bajas y en lesiones de tronco. La escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) incluye cuatro
componentes (apertura ocular, respuesta motora, reflejos de

TABLA 3
TABLA 4
Escalas de valoracin del nivel de conciencia
Patrn respiratorio en el coma
Escala de coma de Glasgow
Puntuacin
Apertura de ojos
Espontnea
Estmulos verbales
Estmulos dolorosos
No apertura
Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada en flexin
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Cheyne-Stokes o
patrn peridico
Hiperventilacin
Respiracin
neurgena central o profunda, rpida y
regular o Kusmaull mantenida
Confusa, desorientada
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
1
FOUR score
Lesin supratentorial
extensa
Lesin dienceflica
Intoxicaciones
Trasrtornos
metablicos
Lesin de tronco alto
Comas metablicos
Apnustica
Bradipnea, apneas Lesin de tronco

largas seguidas de bajo
inspiracin profunda
Comas metablicos
con pausa en
inspiracin mxima
(meseta inspiratoria)
En cmulos
Respiraciones en
salvas separadas
por apneas
Lesin de tronco
Atxica de Biot
Irregular y
desorganizada,
asociada a
hipoventilacin
global
Lesin bulbar
extensa
Respuesta verbal
Orientada
Oscilacin lenta y
cclica entre hiper e
hipoventilacin con
periodos cortos de
apnea
Exploracin ocular
Respuesta ocular
Ojos abiertos con seguimiento o parpadeo a la orden
Ojos abiertos sin seguimiento
Ojos cerrados que abren con estmulo auditivo intenso
Ojos cerrados que abren con estmulo doloroso
Ojos cerrados que no abren con estmulo doloroso
Respuesta motora
Pulgares arriba, puo o signo de la victoria
Localiza dolor
Respuesta flexora al dolor
Respuesta extensora al dolor
No respuesta al dolor o estatus mioclnico generalizado
Reflejos de tronco
Reflejo pupilar y corneal presente
Pupila midritica y fija unilateral
Reflejo pupilar o corneal ausentes
Reflejo pupilar y corneal ausente
Reflejo pupilar, corneal y tusgeno ausentes
Tamao, forma y reactividad pupilar. Explorar la existencia de asimetras, tamao, forma y respuesta a la luz y al dolor
(fig. 1). Considerar el antecedente de ciruga ocular previa, y
el empleo de frmacos tpicos o sistmicos que afecten a la
reactividad pupilar:
1. Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, insecticidas
organofosforados o lesin dienceflica.
2. Pupilas isocricas, puntiformes y arreactivas: lesin
protuberancial.
3. Pupilas isocricas, medias y arreactivas: lesin mesenceflica.
4. Pupilas asimtricas, miosis unilateral reactiva: signo de
herniacin transtentorial precoz. Puede aparecer en el sn-
Respiracin
Respiracin regular, no intubado
Respiracin de Chayne-Stokes, no intubado
Respiracin irregular, no intubado
Intubado, respira por encima de la frecuencia del

respirador
Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
Metablico
(pequeas y reactivas)
Dienceflico
(pequeas y reactivas)
Tectal
(medias y fijas)
tronco y patrn respiratorio) puntuados de 0 a 4. Esta escala

tiene un mayor valor predictivo sobre la progresin a enfermedad ms grave, en especial en casos de puntuacin baja
GCS8,9 (tabla 3).
Patrn respiratorio
El control de la respiracin asienta en la sustancia reticular
del tronco del encfalo, entre la protuberancia y la unin
bulbomedular, por lo que el patrn respiratorio ayuda a localizar el nivel lesional (tabla 4). Sin embargo, su valor localizador es menor que el de otros signos del tronco enceflico1,4.
Protuberancia
(puntiformes)
Uncal
(III par craneal)
Dilatada y fija
Mesencfalo
(posicin medias y fijas)
Fig. 1. Patrones pupilares.
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URGENCIAS (III)
TABLA 5
Posicin de la mirada en el coma

Desviacin conjugada de la mirada en el
plano horizontal hacia el lado de una
hemiparesia
Lesin en el hemisferio contralateral (los

ojos miran a la lesin)
Desviacin conjugada hacia el lado de la Lesin protuberancial o talmica (los ojos

hemiparesia
miran hacia el lado contrario de la lesin)
Desviacin conjugada acompaada de
Sospechar lesin irritativa (crisis comicial,
nistagmo espontneo, mioclonas faciales estatus no convulsivo)
o de extremidades, hipo o automatismos
Si los ojos huyen de la lesin: crisis
(chupeteo, masticacin, deglucin)
adversivas
Si los ojos miran al foco epileptgeno:
crisis ipsiversivas
Desviacin lateral y hacia abajo de ambos Lesin mesenceflica con afectacin de
ojos con midriasis fija
ambos ncleos oculomotores o
compresin bilateral del III par
Desviacin medial bilateral
Lesin bilateral del VI par, habitualmente

por HTIC
Desconjugacin en el plano vertical

(desviacin en skew)
Lesin del tronco o HTIC
HTIC: hipertensin intracraneal.
drome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, enoftalmos y anhidrosis ipsilateral), en lesiones hipotalmicas bulbomedulares o de la cadena simptica cervical.
5. Pupilas isocricas, midriticas arreactivas: lesin bulbar o encefalopata anxica, o secundaria al empleo de atropina, cocana o anfetaminas.
Pupila midritica arreactiva unilateral: sugiere herniacin
uncal con afectacin del III par homolateral. Se ve en HSA
por rotura de aneurisma de la arteria comunicante posterior.
Posicin ocular y motilidad ocular extrnseca. Su normalidad indica integridad de la mayor parte del tronco enceflico (tabla 5).
Movimientos oculares espontneos. La aparicin de movimientos horizontales lentos y conjugados o roving ocular indica integridad del troncoencfalo. El bobbing ocular, movimiento rpido bilateral conjugado hacia abajo seguido de retorno
lento a la posicin media con parlisis de los movimientos
horizontales espontneos y reflejos, indica lesin pontina. El
dipping, movimiento lento y arrtmico de descenso seguido de
un ascenso rpido, indica anoxia cerebral difusa. Puede aparecer nistagmus horizontal en focos epileptgenos supratentoriales y vertical en lesin de tronco del encfalo.
Reflejos oculoceflicos. Se exploran realizando movimientos pasivos de rotacin de la cabeza en ambos sentidos y de
flexo-extensin del cuello. Si el tronco y los ncleos oculomotores estn indemnes, se produce una desviacin conjugada de la mirada en sentido contrario al movimiento de la
cabeza (ojos de mueca).
Reflejos oculovestibulares. Con la cabeza del paciente
flexionada 30 sobre el plano horizontal, se irriga el conducto
auditivo con una pequea cantidad de suero salino fro tras
haber descartado una perforacin timpnica. Esto provoca
una anulacin funcional del laberinto ipsilateral, lo que produce una desviacin conjugada y lenta de la mirada hacia el lado
explorado. Su presencia indica integridad del tronco cerebral,
pero su ausencia no implica un origen estructural, pues puede
desaparecer en coma profundo de origen metablico.
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Reflejo corneal. Se explora tocando suavemente la crnea

con una torunda o un hilo de algodn, lo que provoca una
oclusin palpebral. Su normalidad indica integridad de los
pares craneales V y VII. Desaparece de forma bilateral en el
coma profundo. El reflejo farngeo o nauseoso indica indemnidad de los pares craneales IX y X.
Respuesta motora
Observar el tono y la presencia de movimientos espontneos,
valorando asimetras que indiquen afectacin focal o la existencia de movimientos anormales (mioclonas, temblor o
asterixis) que sugieran origen metablico. Sospechar sndrome neurolptico maligno si hay rigidez generalizada e hipertermia. Si no vemos movimientos espontneos, aplicar estmulos tctiles y dolorosos (presin sobre los nudillos o
prominencias seas) valorando la aparicin de movimientos
no reflejos (retirada de la extremidad, cruzar la lnea media,
apartar la mano del explorador o hacer gesto de dolor), o
reflejas (posturas de extensin o flexin). La ausencia de respuesta indica una lesin bilateral de las vas o debilidad muscular. La rigidez de decorticacin (flexin y adduccin de los
miembros superiores con hiperextensin de miembros inferiores, rotacin interna y flexin plantar del pi) indica lesin
hemisfrica bilateral; la rigidez de descerebracin (hiperextensin, abduccin y rotacin interna de los miembros superiores e hiperextensin de los miembros inferiores y flexin
plantar) indica una lesin mesenceflica-protuberancial (fig.
2). Sin embargo, hoy se considera que estas respuestas tienen
escaso valor localizador, pudiendo observarse en comas de
origen metablico1,4.
Signos menngeos
Tras descartar una lesin en la columna cervical explorar la
presencia de signos menngeos (infeccin del SNC, HSA,
carcinomatosis menngea).
Los reflejos osteotendinosos pueden encontrarse exaltados de forma unilateral en casos de lesin de la va piramidal
contralateral. El reflejo cutneo plantar puede ser extensor
de forma bilateral en cualquier coma, pero si es unilateral
suele indicar un dao de la va corticoespinal.
Fig. 2. A. Postura de decorticacin. B. Postura de descerebracin.
Pruebas complementarias
En todo paciente debe solicitarse una analtica general que
incluya glucemia, hemograma completo, bioqumica general
con iones (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fsforo),
funcin renal y heptica con creatinfosfocinasa (CPK) y lactatodeshidrogenasa (LDH), coagulacin, gasometra arterial
o venosa, incluyendo carboxihemoglobina si existe sospecha
de intoxicacin, osmolaridad plasmtica y orina elemental.
La determinacin de etanol, drogas de abuso, frmacos detectables (digoxina, litio, teofilina, antidepresivos tricclicos,
antiepilpticos, metotrexato, paracetamol, salicilatos) u otros
txicos se har en funcin de la sospecha clnica o en casos
de etiologa no aclarada. El electrocardiograma (ECG)
puede indicar la presencia de arritmias o presentar alteraciones sugerentes de ciertas intoxicaciones o alteraciones hidroelectrolticas. Obtener radiografa de trax e imagen cervical si se sospecha traumatismo. Si hay sospecha de infeccin,
obtener hemocultivos, urocultivo y serologas para virus y
bacterias. En caso de sospecha de causa endocrina solicitar
hormonas tiroideas y cortisol.
Neuroimagen
Indicada si se sospecha causa estructural o antecedente de
traumatismo, y en casos de etiologa no filiada. La ms utilizada por su disponibilidad en los SU es la tomografa
computadorizada (TC). Permite detectar patologa vascular
isqumica/hemorrgica, tumores primarios o metastsicos,
hidrocefalia y abscesos. Existen procesos cerebrales que
pueden pasar desapercibidos como la trombosis del seno
longitudinal, meningoencefalitis, lesiones de pequeo tamao del tronco enceflico, hematomas subdurales isodensos. Plantear la realizacin de angiografa (por ejemplo,
sospecha de oclusin de la arteria basilar). La resonancia
magntica permite detectar lesiones no vistas en la TC,
como lesiones de fosa posterior o infecciones o isquemia de
forma ms precoz.
Estudio de lquido cefalorraqudeo
Se realizar de forma urgente, siempre tras la realizacin de
una TC, si hay sospecha de infeccin del SNC y en caso
de sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC aparentemente normal. Si la puncin va a demorarse, con sndrome
menngeo claro, se recomienda obtener hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico de inmediato, pues su
retraso empeora el pronstico.
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) est indicado si existe sospecha de estatus epilptico no convulsivo. Existen patrones que
sugieren afectacin metablica, ciertas intoxicaciones o infecciones del SNC.
Diagnstico diferencial
Existen varias entidades clnicas que simulan un coma y que
son debidas a alteraciones de estructuras diferentes a las
que producen este proceso3,6,8,10.
Estado vegetativo
El paciente est despierto pero no reacciona (coma vigil).
Mantiene los ojos abiertos y conserva la respiracin y las funciones autonmicas, persisten ciertos reflejos (tos, deglucin,
bostezo), movimientos ceflicos y de extremidades con respuestas reflejas a estmulos, pero sin interaccin con el medio. Existen signos de dao cerebral extenso hemisfrico bilateral (posturas de descerebracin o decorticacin, ausencia
de respuesta a estmulos visuales). Aparece en sujetos que han
salido de un coma. Si se prolonga ms de un mes se denomina estado vegetativo persistente, y permanente si dura ms de
3-12 meses. Las posibilidades de recuperacin son casi nulas.
Estado de mnima consciencia
Pacientes con profundo dao cognitivo tras una lesin cerebral aguda o crnica, pero con signos mnimos de conocimiento de s mismos y del entorno. Pueden emitir respuestas
vocales o motoras simples, y tienen mayor posibilidad de
recuperacin3.
Sndrome de cautiverio
El individuo est despierto, conserva movimientos oculares
voluntarios en direccin vertical y la elevacin de los prpados pero es incapaz de emitir palabras o realizar otros movimientos voluntarios. Se debe a una lesin en la protuberancia
que interrumpe las vas motoras descendentes pero respeta el
SRAA, lo que permite la vigilia. Un cuadro similar ocurre
por parlisis muscular total en casos de sndrome de Guillain-Barr severo, polineuropata del enfermo crtico y por
bloqueo neuromuscular farmacolgico.
Mutismo acintico
Estado de alerta parcial o completo, el sujeto permanece inmvil y sin emitir lenguaje, pero puede pensar y mantiene el
ciclo sueo-vigilia. Aparece en casos de hidrocefalia aguda,
lesiones talmicas, tumores pineales o hipotalmicos y lesiones frontales. La abulia describe una forma ms leve caracterizada por enlentecimiento fsico y mental, con capacidad
disminuida para comenzar actividades. Se produce por lesin
de las mismas reas y sus conexiones.
Coma psicgeno-catatonia
Estado de hipomovilidad y mutismo que ocurre como parte
de un proceso psiquitrico mayor (esquizofrenia o depresin
mayor). Los pacientes hacen escasos movimientos voluntarios o reflejos, aunque parpadean, tragan y no parecen afectados por su estado. El paciente est reactivo, evidenciado
por oposicin a la apertura ocular, reflejo de amenaza y oculoceflicos preservados, no congruentes con la presencia de
lesin cerebral. Es caracterstica la rigidez crea o catalepsia,
en la cual el paciente mantiene la posicin en que se le coloca. El cuadro es similar al mutismo acintico, pero aqu no
existen signos de dao cerebral.
Muerte cerebral
Cese completo e irreversible de la actividad cerebral. Existe
ausencia absoluta de todos los reflejos troncoenceflicos, apnea y EEG isoelctrico. Debe existir ausencia de intoxicacin por barbitricos o hipotermia.
Medicine. 2015;11(89):5303-13
5309
URGENCIAS (III)
Tratamiento
Adems de las medidas generales mencionadas, el tratamiento especfico ser el del cuadro causante del coma.
Pronstico
Depende fundamentalmente de la reversibilidad de la causa,
y de la rapidez con que se instauren las medidas de tratamiento. Con frecuencia no se puede establecer en la primera
valoracin en los SU. En general, el pronstico es mejor en
el coma de etiologa txico-metablica que en el estructural,
y el coma de etiologa postanxica tiene peor pronstico que
el postraumtico. Otros factores pronsticos son la edad, la
patologa subyacente y el valor inicial de la GCS1,5.
Sndrome confusional agudo

El sndrome confusional agudo (SCA) es la causa ms frecuente de alteracin conductual en los hospitales, en especial
en los pacientes de edad ms avanzada. Puede afectar al
5-15% de los pacientes ingresados en un rea mdica,
15-30% en un rea quirrgica, 5-20% de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y hasta
un 80% de los enfermos geritricos en algn momento de la
hospitalizacin4, y en el 5-9% de los pacientes en el rea de
Urgencias. Es un cuadro clnico de instauracin rpida (horas o das), fluctuante y potencialmente reversible, en el que
se produce una alteracin en las funciones cognitivas, el
comportamiento psicomotor, la emocin y el ciclo vigiliasueo. La alteracin caracterstica de este cuadro es la inatencin o falta de concentracin del paciente. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad, aunque ocurre con ms frecuencia en ancianos y, aunque puede darse en personas sin
patologa de base, aparece habitualmente en personas que s
la tienen, en especial una demencia previa. Se considera sinnimo de delirium (no confundir con el delirium tremens etlico), aunque algunos autores emplean este trmino con
un tipo concreto de estado confusional caracterizado por un
aumento de alerta con hiperactividad psicomotora y autonmica. Segn el DSM-V los criterios diagnsticos de SCA son
los siguientes11:
A. Alteracin en la atencin (disminucin de la capacidad
para dirigir, centrar, mantener y desviar la atencin) y la conciencia (orientacin reducida al entorno).
B. La alteracin se presenta en un periodo corto de tiempo (habitualmente horas o das), representa un cambio agudo
sobre la capacidad de atencin y conciencia y su gravedad
flucta a lo largo del da.
C. Existe una alteracin en las funciones cognitivas (por
ejemplo, dficit de memoria, orientacin, lenguaje, capacidad visual o percepcin).
D. Las alteraciones de los criterios A y C no pueden explicarse mejor por un trastorno neurolgico preexistente,
establecido o en evolucin, y no ocurren en el contexto de
una marcada disminucin del nivel de conciencia como el
coma.
5310
Medicine. 2015;11(89):5303-13
E. Demostracin a travs de la anamnesis, exploracin

fsica o pruebas de laboratorio de que la alteracin es una
consecuencia fisiolgica directa de otro proceso mdico, intoxicacin o deprivacin de sustancias (por ejemplo, drogas
de abuso, medicamentos) o exposicin a un txico, o es debido a mltiples causas.
Se trata de un proceso potencialmente grave que provoca
un gran sufrimiento en quien lo padece y en su entorno. Se
asocia de forma independiente a deterioro funcional, estancias hospitalarias ms prolongadas, ingreso en residencia,
mortalidad y aumento del coste sanitario12. El delirio puede
interpretarse como insuficiencia cerebral aguda, un sndrome anlogo a otras insuficiencias orgnicas que aparece de
forma aguda en respuesta a insultos nocivos, como la ciruga
mayor o sepsis. Puede poner de manifiesto la reserva cognitiva, es decir, la capacidad de recuperacin del cerebro para
soportar una agresin externa. En este contexto, el delirio
puede servir como un marcador de vulnerabilidad de un cerebro con capacidad de reserva disminuida. Adems, el delirio en s puede conducir a un deterioro cognitivo y a la demencia permanente en algunos pacientes13.
Etiologa y fisiopatologa
Las causas del SCA son mltiples y tienen que ver con la
afectacin de reas cerebrales implicadas en el sistema de
atencin, en particular con la afectacin difusa y bilateral
de la corteza cerebral. Existen mltiples causas que pueden
precipitar un SCA. Las principales se recogen en la tabla 6.
Hay factores predisponentes que aumentan la vulnerabilidad, como la edad o el deterioro cognitivo previo o la enfermedad de Parkinson, presentes hasta en el 50% de los
pacientes con SCA, y otros precipitantes que desencadenan
la aparicin del sndrome. Entre estos, los ms comunes son
la polimedicacin, el encamamiento prolongado, la hospitalizacin, la deshidratacin, las infecciones, los trastornos
metablicos y la malnutricin. Aproximadamente, la mitad
de los pacientes ancianos tiene ms de un factor precipitante conocido. En los pacientes jvenes, el factor desencadenante ms frecuente es el abuso o deprivacin de txicos
(alcohol y otras drogas)14. En ocasiones, el cuadro confusional desenmascara una demencia no diagnosticada previamente; en pacientes que presentaron un SCA en el contexto de un problema mdico subyacente la demencia se
desarrolla en los aos posteriores con ms frecuencia que
en los que no lo presentaron. En pacientes con demencia la
aparicin de un SCA puede ser la nica manifestacin evidente de un proceso mdico subyacente, por lo que cambios bruscos en su estado mental deben ser considerados un
dato de alarma para buscar un proceso subyacente y no la
evolucin normal de una demencia.
Manifestaciones clnicas
El cuadro predominante es una alteracin del estado de conciencia caracterizado por un dficit de atencin que aparece
de forma aguda (horas o das), con curso fluctuante a lo largo

TABLA 6
Causas precipitantes de sndrome confusional agudo (SCA)

Factores precipitantes de SCA
Enfermedades sistmicas
Fiebre e infecciones (sobre todo en nios y ancianos): infeccin urinaria, neumona,
endocarditis, bacteriemia
ciones afectivas como disforia, irritabilidad, ansiedad o

miedo, o sintomatologa depresiva en fases ms avanzadas del
cuadro. El paciente puede presentar alteraciones del comportamiento que en ocasiones incluyen conductas agresivas,
por lo que deben estar siempre supervisados.
Alteraciones metablicas
Hipoxia e hipercapnia
Endocrinopatas: hiperglucemia, hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema,
crisis addisoniana
Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, renal o pancretica
Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin, hipo/hipercalcemia,
hipo/hipermagnesemia, hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis
Deficiencia vitamnica: tiamina (vitamina B1), niacina (vitamina B3),
cianocobalamina (vitamina B12)
Alteraciones metablicas congnitas: porfiria, enfermedad de Wilson
Trastornos vasculares no neurolgicos: sndromes coronarios agudos, shock,
tromboembolismo pulmonar
Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocucin
Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad
Trastornos perioperatorios: en relacin con frmacos, hipoxia, hipotensin, anemia,
en el contexto de una ciruga
Enfermedades neurolgicas
Infecciones del sistema nervioso central: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales
o epidurales
Epilepsia: SCA ictal (estatus de ausencia, focal complejo o tnico sin convulsiones).
SCA postictal (despus de una crisis focal compleja o tnico-clnica generalizada).
SCA interictal (irritabilidad, agitacin y sntomas afectivos asociados a crisis
inminentes)
Trastornos vasculares neurolgicos: ictus (sobre todo de localizacin parietal
posterior derecha), hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural,
encefalopata hipertensiva, migraa basilar (sobre todo en nios), vasculitis del SNC
Tumores y metstasis cerebrales
Traumatismo craneoenceflico. Hidrocefalia aguda
Trastornos psiquitricos
Mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histrica
Frmacos o txicos
Abstinencia alcohlica. Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos, anfetaminas. Intoxicacin
por monxido de carbono
Frmacos: anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio,
neurolpticos, analgsicos opiceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores,
antiarrtmicos, anticoagulantes, antidiabticos, antiemticos, antineoplsicos,
propranolol, digoxina, teofilinas, AINE
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SNC: sistema nervioso central.
del da. El paciente suele estar somnoliento, hipoactivo o incluso semicomatoso. En otras ocasiones, sobre todo en pacientes jvenes y en cuadros de intoxicacin o deprivacin de
sustancias, puede aparecer agitado, con hiperactividad psicomotriz, manifestaciones adrenrgicas y alucinaciones. Es caracterstica la inversin del ciclo sueo-vigilia, con somnolencia excesiva diurna y agitacin nocturna con sueos y
pesadillas vvidas. Las manifestaciones iniciales pueden ser
muy sutiles y consistir en una menor claridad de pensamiento, por lo que se debe valorar la opinin de familiares y personas cercanas. No aceptar como normal la mayor somnolencia asumiendo que es debida a la enfermedad o a la falta
de sueo. El lenguaje puede ser desestructurado, debido a la
alteracin del flujo de pensamiento. La falta de atencin se
manifiesta como una alteracin de la memoria reciente. Pueden aparecer alteraciones en la percepcin en forma de alucinaciones visuales (sombras, personas, animales), auditivas
(sonidos o voces) y/o somatosensoriales, con frecuencia vividas como desagradables. Los pacientes pueden presentar delirios persecutorios o de grandeza. Pueden aparecer altera-
Aproximacin diagnstica
La valoracin del paciente tiene como objetivo el diagnstico del SCA, as como detectar los posibles factores predisponentes y desencadenantes del cuadro.
Anamnesis
El diagnstico del SCA es fundamentalmente clnico. Se
debe obtener informacin detallada de los acompaantes del
paciente; interrogar sobre las enfermedades previas de este,
con especial nfasis en la existencia de deterioro cognitivo u
otras enfermedades neurolgicas previas, frmacos habituales, modificaciones recientes en el tratamiento, as como el
acceso del paciente a medicacin de otras personas. Informarse sobre el consumo de alcohol u otras drogas de abuso.
Conocer la cronologa del episodio actual, la velocidad de
instauracin (la aparicin en horas o das va a favor de un
cuadro confusional agudo, mientras que un curso crnico
sugiere una demencia). Investigar sobre la existencia de fiebre, clnica infecciosa o traumatismos recientes.
Examen fsico
Valorar las constantes vitales, el estado de hidratacin, la presencia de signos de infeccin y datos de focalidad neurolgica. Conviene reflejar la atencin, el discurso y la actitud del
paciente durante la anamnesis. El examen neurolgico puede
estar dificultado por el estado del paciente. Pueden observarse signos poco especficos como temblor, asterixis, mioclonas multifocales, movimientos anormales tipo corea, disartria o alteraciones de la marcha que pueden orientar el
diagnstico hacia un origen txico-metablico. Existen herramientas para la deteccin del SCA. El Confussion Assesment
Method (CAM) posee una sensibilidad y especificidad elevadas en el diagnstico de SCA (94-100% y 90-95%) y ha sido
validada en los SU (tabla 7)1,15.
Registrar al ingreso las constantes vitales y la glucemia capilar. Se solicitar una analtica que incluya hemograma, glucosa, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometra venosa, perfil
heptico y sistemtico de orina, adems de un ECG y una
radiografa de trax. En funcin de la sospecha clnica, se
realizarn otras determinaciones como gasometra arterial,
amonemia, niveles de frmacos y txicos en sangre y orina.
Puede resultar til determinar niveles de vitamina B12, hormonas tiroideas, porfirinas o estudios serolgicos, aunque
con frecuencia estas determinaciones no estn disponibles en
los SU.
Prueba de imagen. La TC craneal est indicada si hay focalidad neurolgica, antecedente de trauma craneoenceflico,
datos de hipertensin intracraneal, o si la causa no es aparenMedicine. 2015;11(89):5303-13
5311
URGENCIAS (III)
TABLA 7
Confussion Assesment Method

Caracterstica
Valoracin
1. Inicio agudo y curso fluctuante
Ha habido un cambio agudo en el estado

mental basal del paciente? Flucta el
comportamiento anormal durante el da,
aparece y desaparece, aumenta y
disminuye?
2. Inatencin
Tiene el paciente dificultad para enfocar

la atencin, se muestra distraido o es
incapaz de seguir una conversacin?
3. Pensamiento desorganizado
Presenta el paciente un discurso

tangencial o incoherente, divagador,
irrelevante, con flujo ilgico de ideas y
cambios impredecibles de tema?
4. Alteracin del nivel de conciencia
Alerta = normal
Hiperalerta = vigilante
Somnoliento, fcilmente despertable =
letrgico
Sndromes focales neurolgicos

Los pacientes con amnesia global transitoria presentan una
alteracin selectiva de la memoria antergrada. En la afasia
de Wernicke los pacientes pueden parecer confusos, aunque
su problema suele estar restringido al lenguaje. Mediante la
exploracin neurolgica se observarn los dficits selectivos
de una funcin con respecto al resto.
Estatus epilptico no convulsivo
Sospechar si aparecen automatismos (chupeteo, masticacin, deglucin), hipo incoercible, movimientos oculares
tipo nistagmo sin otra causa identificable, focalidad neurolgica sin lesin estructural o incluso si no se consigue observar la causa del SCA tras las pruebas iniciales. El diagnstico
es por EEG.
Difcil de despertar = estuporoso

No despertable = coma
El diagnstico de SCA requiere la presencia de las caractersticas 1 y 2 ms uno de
los otros tem (3 o 4)
SCA: sndrome confusional agudo.
te o no mejora con el tratamiento. Como norma no est

indicada si existe una causa mdica evidente tratable, sin antecedentes de traumatismo, focalidad neurolgica ni disminucin marcada del nivel de conciencia.
Electroencefalograma. El patrn del EEG en el SCA es
inespecfico, siendo el ms habitual un trazado lento, difuso
e inespecfico, aunque en ocasiones puede orientar hacia una
etiologa determinada (ondas trifsicas en la encefalopata
metablica, principalmente heptica, encefalitis herptica
con complejos peridicos de gran amplitud en la regin temporal). El EEG tiene una especial utilidad si existe sospecha
de crisis comiciales, especialmente de estatus epilptico no
convulsivo14,16.
Puncin lumbar. Indicada si hay sospecha de infeccin del
SNC, existe un sndrome febril de causa no aparente, HSA
no vista en las pruebas de imagen o cuando no se ha encontrado otra causa que justifique el cuadro.
Diagnstico diferencial
Debe establecerse con las siguientes patologas14.
Demencia
Trastorno cognitivo crnico, de inicio insidioso, progresivo
y sin fluctuaciones marcadas. La atencin est relativamente
conservada. Los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio ms agudo o un deterioro cognitivo brusco. El
diagnstico diferencial en caso de demencia por cuerpos de
Lewy puede ser ms complejo, pues presentan fluctuaciones
clnicas y alteraciones de la percepcin.
Trastornos psiquitricos
La depresin, pero tambin la mana o la esquizofrenia pueden ser confundidas con un SCA, sobre todo si cursan con
hipoactividad marcada o con agitacin psicomotriz.
5312
Medicine. 2015;11(89):5303-13
Tratamiento
El tratamiento del SCA se basa en dos pilares, el de las causas
precipitantes y el tratamiento de soporte y sintomtico del
cuadro confusional.
Tratamiento etiolgico
Corregir de forma urgente la hipoglucemia, la hipoxia o las
arritmias que pueden comprometer la vida del paciente.
Identificar y tratar las infecciones, alteraciones hidroelectrolticas y la deshidratacin. En pacientes alcohlicos o con
riesgo de desnutricin administrar tiamina para evitar precipitar una encefalopata de Wernicke. Tratar el dolor evitando
los opioides si es posible. Revisar el tratamiento del paciente,
suspender frmacos no necesarios y dar la mnima dosis y
tiempo posible a los que s lo sean.
Tratamiento sintomtico
Medidas no farmacolgicas. Mantener una adecuada estimulacin sensorial. Proporcionar al paciente un ambiente
tranquilo, limitar el ruido y adecuar la iluminacin; proporcionarle sus gafas y audfonos. Minimizar los cambios de personal y habitacin, favorecer que el paciente est acompaado por sus familiares. Facilitar la reorientacin mediante
calendarios, relojes, fotos y objetos personales. Respetar el
descanso nocturno, evitando procedimientos o tratamientos
nocturnos. Reorientar al paciente y dar apoyo emocional.
Las ideas delirantes y las alucinaciones no deben apoyarse
pero tampoco ponerse en duda. Potenciar en lo posible la
movilidad controlada, evitando la sujecin mecnica que
puede empeorar la agitacin.
Medidas farmacolgicas. Evitar en lo posible el uso de psicofrmacos, ya que pueden empeorar el SCA. Indicados si el
comportamiento del paciente es agitado y potencialmente
peligroso, interfiere con los cuidados mdicos o le causa mucha ansiedad.
Los neurolpticos estn indicados si existe agitacin severa que no se controla con otras medidas. Haloperidol es el
frmaco ms utilizado del grupo. Los neurolpticos ms modernos (risperidona, olanzapina, quetiapina) presentan efica-
cia similar con menos efectos adversos (menos sntomas extrapiramidales), aunque hay menos experiencia de uso.
Las benzodiacepinas pueden empeorar la confusin y la
somnolencia del paciente. Son tiles en conjuncin con los
neurolpticos para controlar la ansiedad y favorecer la sedacin y el descanso nocturno. De eleccin en el SCA secundario a deprivacin alcohlica (delirium tremens) o por benzodiacepinas.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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Medicine. 2015;11(89):5303-13
5313
ACTUALIZACIN
Intoxicaciones agudas por

alcohol, otras drogas y frmacos
psicoactivos
P. Dez Romero, M. Gallego Alonso-Colmenares, J. Fernndez Herranz
y M. Ganzo Pin
Palabras Clave:
Resumen
- Intoxicaciones agudas
El manejo inicial se inicia con el sistema ABC convencional (va area, ventilacin y circulacin),
as como la valoracin neurolgica y el manejo de complicaciones (convulsiones, arritmias y trastornos hidroelectrolticos). Posteriormente, medidas ms especficas para disminuir la absorcin,
favorecer la eliminacin y empleo de antdotos (si existen). Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan de manera directa con los niveles de etanol sanguneo.
El manejo clnico se basa en medidas generales, debiendo emplearse tiamina como profilaxis de
encefalopata de Wernicke. Varios estudios han demostrado que metadoxina puede ser til en el
tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda. Las manifestaciones clnicas relacionadas con
drogas de abuso tienen una diana comn, la afeccin del sistema nervioso central y la inestabilidad hemodinmica. El manejo es muy parecido, a pesar de la variedad de sustancias ilcitas: hidratacin, empleo de naloxona/flumacenilo y control de constantes vitales. Los psicofrmacos son un
grupo muy heterogneo, poseen un amplio margen de seguridad (salvo excepciones). El empleo de
carbn activado debe realizarse en dosis mltiples, debido a la vida media larga de este grupo,
siendo ineficaces las medidas para acelerar la eliminacin del frmaco. El litio es el frmaco dentro del grupo que ms secuelas y daos orgnicos puede producir una vez pasada la intoxicacin.
El manejo es afn en caso de intoxicaciones graves, existiendo como nico antdoto especfico flumacenilo para las intoxicaciones por benzodiacepinas.
- Etanol
- Psicofrmacos
- Drogas de abuso
Keywords:
Abstract
- Acute poisoning
Acute intoxications by alcohol, psychoactive drugs and other drugs
- Ethanol
- Psychoactive drugs
- Drugs of abuse
5314
Medicine. 2015;11(89):5314-23
Initial management begins with the conventional system ABC (airway, breathing and circulation)
and neurological assessment and management of complications (seizures, arrhythmias and
electrolyte disorders). Subsequently, more specific to reduce the absorption, promote disposal and
use of antidotes (if any) measures. The clinical manifestations of acute ethanol intoxication, relate
directly with blood alcohol levels. Clinical management is based on general measures, thiamine
must be used as prophylaxis for Wernicke encephalopathy. Several studies have shown that
Metadoxine may be useful in treating acute alcohol intoxication. The clinical manifestations related
to drug abuse are a common target, the condition of the central nervous system and hemodynamic
instability. The handling is very similar, despite the variety of illicit substances: hydration, use of
naloxone / flumazenil, checking vital signs. Psychotropic drugs are a very heterogeneous group,
have a wide margin of safety (with exceptions). The use of activated charcoal should be performed
at multiple doses, due to the long half life of this group, being ineffective measures to accelerate
the elimination of the drug. Lithium is the drug within the group, sequels and organ damage can
cause poisoning last once. The handling is related in case of serious poisoning, existing as only
specific antidote flumazenil for benzodiazepine poisoning.
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS
Introduccin
Sospecha clnica
Se considera una intoxicacin aguda aquella cuyas manifestaciones clnicas se desarrollan en las primeras 48 horas tras
el consumo de una sustancia psicoactiva.
Segn los datos recogidos en el Observatorio Espaol
de la Droga y las Toxicomanas (OEDT), que ofrece una
visin global de la evolucin y caractersticas del consumo
de sustancias txicas (incluyendo alcohol, tabaco, hipnticos, sedantes, drogas ilegales y nuevas sustancias), en el ao
2011 se notificaron 9.649 episodios de urgencias en los que
la historia clnica recoga el consumo no teraputico de alguna droga, representando aproximadamente el 2-3% del
total de urgencias atendidas en un hospital de tercer nivel1.
De ellos se calcula que pueden requerir ingreso en una
Unidad de Cuidados intensivos (UCI) hasta el 10% de los
casos.
Las sustancias que presentan una mayor prevalencia de
consumo son el tabaco y el alcohol, siendo esta ltima la que
ocasiona mayor morbimortalidad en Espaa2,3. Entre las
drogas ilegales, el cannabis es la sustancia con mayor prevalencia de consumo (27,4%), seguida de la cocana en polvo
(8,8%). En los ltimos aos se viene observando una tendencia ascendente en cuanto al consumo de tranquilizantes
(17,1%), si bien es cierto que tambin se ha producido una
mejora asistencial en las intoxicaciones agudas debida a la
implantacin de prcticas de reanimacin ms eficaces, a
la hospitalizacin ms tecnificada y a la optimizacin en terapia de soporte.
Ante todo paciente con disminucin del nivel de conciencia

sin claro desencadenante, arritmias graves, fetor enlico o
cetsico o acidosis metablica no explicable se debe descartar una intoxicacin aguda.
Ha de realizarse un examen fsico completo y minucioso
(incluyendo la toma de constantes, el aspecto y el color de
la piel y las mucosas, la existencia de signos de puncin y la
presencia de heridas o picaduras, la auscultacin cardiopulmonar, la exploracin abdominal, los edemas, el aliento).
Cuando los sntomas se agrupan en determinados sndromes, nos pueden orientar hacia el agente causal (tabla 1).
La anamnesis debe ser dirigida con preguntas como:
A qu sustancia txica estuvo expuesto?, Cul fue la va de
administracin?, En qu cantidad?, Cunto tiempo ha
transcurrido desde la exposicin?, Se administr algn tratamiento inmediato?
Estabilizacin clnica del paciente intoxicado

El manejo inicial de un paciente intoxicado en el Servicio de
Urgencias siempre se inicia con el sistema ABC convencional (va area, ventilacin y circulacin), as como la valoracin neurolgica precoz y el manejo de complicaciones: convulsiones, arritmias y trastornos hidroelectolticos4. El
manejo propuesto contiene los siguientes pasos.
Actuacin clnica ante el paciente con

sospecha de intoxicacin aguda en
Urgencias
Va area
Debemos colocar al paciente y permeabilizar la va area, as
como limpiarla de secreciones o elementos que la obstruyan.
En caso de ser necesario (mala ventilacin, hipoxemia, hipoventilacin central) se debe asegurar la va area con intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
El manejo de este tipo de pacientes debe realizarse de manera sistemtica, ya que requiere especial atencin para llegar a
un diagnstico y tratamiento adecuados.
Soporte hemodinmico
El mantenimiento de la perfusin es fundamental para mantener una presin arterial y una diuresis adecuada (100 a 200
TABLA 1
Sndromes clnicos de origen txico (toxndromes)

Sndrome
Clnica
Agente causal
Antdoto
Colinrgico
Bradicardia, taquipnea, hipotermia,

Insecticidas organofosforados, pilocarpina,
diaforesis, diarrea, salivacin, broncoespasmo, setas (Amanita phalloides)
broncorrea, miosis, vmitos, diarrea
Atropina
Anticolinrgico
Hipertensin, taquicardia, taquipnea,

hipertermia, retencin urinaria, piel seca,
disminucin de peristaltismo, delirio, rubor
facial, midriasis
ATD tricclicos, antihistamnicos,

antiparkinsonianos, antipsicticos, atropina,
amantadina, alcaloides de la belladona,
bromuro de ipratropio
Fisostigmina
Opiceo
Hipotensin, bradicardia, bradipnea,

hipotermia, coma, shock, miosis
Opiceos, propoxifeno, dextrometorfano
Naloxona
Sedante-hipntico
Bradipnea, hipotensin, estupor, coma
Benzodiacepinas, barbitricos, etanol,

anticomiciales, neurolpticos
Flumazenilo (en caso de BZD)
Alucingeno

alucinaciones diaforesis, desorientacin,
aumento de peristaltismo
Anfetaminas, blacofeno, cannabinoides,

cocana, etanol, LSD, ISRS
Ninguno
Serotinrgico
Hipertensin, hipotensin, taquicardia,

hipertermia, diaforesis, aumento del
peristaltismo, hiperreflexia, clono, temblor,
agitacin, midriasis
ISRS, IMAO, ATD tricclicos, triptfano, litio,

antiemticos, LSD, xtasis, cocana
Ciproheptadina, olanzapina, clorpromazina
Simpaticomimtico

hipertermia, diaforesis, piloereccin,
hiperreflexia, agitacin psicomotora, midriasis
Cocana, anfetaminas, inhibidores de la

recaptacin de la noradrenalina, agonistas
alfa o beta adrenrgicos
Ninguno
ATD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidas; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; LSD: dietilamida del cido lisrgico.
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5315
URGENCIAS (III)
ml/hora). Si la hipotensin no responde a la expansin de

volumen puede ser necesario el empleo de aminas vasoactivas.
Evaluacin del nivel de conciencia
En el paciente con alteracin de conciencia con sospecha de
intoxicacin, se recomienda el uso de 25 g de glucosa intravenosa (50 ml glucosa al 50%); en el caso de que no sea posible descartar hipoglucemia, administrar conjuntamente
tiamina 100 mg por va intravenosa o intramuscular para
prevenir el sndrome de Wernicke, dada la alta frecuencia de
la alteracin del estado mental originada por la intoxicacin
por etanol. El uso de naloxona (0,4 mg, 1-2 ampollas por va
intravenosa directas, mximo 4 ampollas) est indicado en
pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y
depresin del sistema nervioso central (SNC). Flumacenilo
(Anexate bolo de 0,3-0,5 mg minuto cada 30 segundos, hasta un mximo de 2 mg) se debe administrar si existe sospecha
de intoxicacin por benzodiacepinas, si se obtiene respuesta,
iniciar perfusin continua5.
En el paciente comatoso se debe descartar de entrada la
posibilidad de hipotermia, porque en caso de que esta se confirme, est indicado el uso de medidas locales como mantas
trmicas o sueroterapia tibia.
Tratamiento de las convulsiones

En caso de convulsin, y solo si los episodios son repetidos o
bien en caso de status, puesto que los frmacos anticomiciales pueden deprimir ms el SNC, se debe administrar: diazepam 0,1-0,2 mg/kg por va intravenosa, midazolam 0,050,1 mg/kg por va intravenosa o bien 0,1-0,2 mg/kg por va
intramuscular cuando el acceso intravenosao est dificultado.
Para casos refractarios, administrar fenitona 15-20 mg/kg
por va intravenosa en infusin lenta (25-30 minutos).
Correccin de trastornos hidroelectrolticos,

cido-base y metablicos
Mantener el pH por encima de 7,40, bien sea con administracin de bicarbonato sdico 1M 1-5 mEq/kg junto con
hiperventilacin, ya que mejora la hipotensin, disminuye las
alteraciones electrocardiogrficas as como el riesgo de convulsiones.
Tratamiento de las arritmias

El empleo de bicarbonato sdico (1,5 mEq/kg) combinado
con hiperventilacin es parte del tratamiento de las arritmias
ventriculares. Si no responden a la alcalinizacin del pH, se
debe utilizar lidocana en dosis de 50 mg (mximo 200 mg).
Se puede administrar empricamente magnesio si existe QT
prolongado.
Por ltimo, sealar que es fundamental reconocer la situacin clnica o las circunstancias que puedan requerir el
ingreso de un paciente en la UCI.
5316
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Determinacin del txico y tratamiento

especfico
Es de suma importancia intentar averiguar el txico causal, la
va de administracin y la cantidad, as como el tiempo de
exposicin o la hora de la administracin. Adems de las
pruebas complementarias bsicas (hemograma, bioqumica
que incluya transaminasas, funcin renal, bilirrubina, creatinfosfocinasa, calcio, coagulacin, gasometra arterial), se
pueden determinar diferentes txicos en el laboratorio tanto
en sangre (carboxihemoglobina, digoxina, fenitona, litio, paracetamol, teofilina...) como en orina (anfetamina, cocana,
cannabis, opiceos, metilendioxianfetamina, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, barbitricos, metanfetamina y
metadona). Podemos solicitar informacin al Instituto Nacional de Toxicologa.
A continuacin exponemos en qu consiste el tratamiento especfico.
Disminuir la absorcin del txico
Esto se lleva a cabo mediante lavado con agua o suero salino
fisiolgico. Se proceder a la descontaminacin digestiva en
caso de ingesta oral mediante vaciado gstrico, lavado gstrico (til en las 4 primeras horas tras la ingesta), empleo
de carbn activado6 (dosis de 50 g disueltos en 200-250 cc de
agua, debe administrase junto con 30 g de sulfato sdico o
magnsico para evitar el estreimiento), dilucin en caso de
ingesta custica, o bien eliminacin endoscpica o quirrgica, as como empleo de antdotos (tabla 2).
Excrecin del txico
Utilizando la depuracin renal (no recomendado en pacientes con insuficiencia renal o riesgo de edema agudo de pulmn) o la extrarrenal (se reserva para el caso de intoxicaciones graves sin respuesta a medidas convencionales o en casos
en los que el paciente desarrolla un fracaso renal)7.
Intoxicacin aguda por etanol

El etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo
ms extendido y generalizado en el mundo. Segn el OEDT
el 90,9% de la poblacin espaola entre 15 y 64 aos haba
consumido etanol alguna vez en la vida, y hasta el 13% lo
hace a diario. Su absorcin gastrointestinal es muy rpida
(30-120 minutos). Los alimentos ricos en carbohidratos y
bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran la absorcin del
etanol; mientras que alimentos ricos en grasas retrasan su
absorcin.
El 90% del etanol se metaboliza en el hgado, existen tres
vas: la principal es a travs de la enzima alcohol deshidrogenasa8; una segunda va es la del sistema de oxidacin microsomal dependiente de citocromo p450, que posee mayor actividad en los pacientes con alcoholismo crnico y la tercera va
es la de las catalasas. Las vas de eliminacin del etanol son
pulmonar (50-60%), enteroheptica (25-30%), orina (5-7%) y
otras como sudor, lgrimas, saliva y leche materna9.
El principal efecto del etanol es el ser depresor no selectivo del SNC, inhibiendo la actividad neuronal. En cantida-

TABLA 2
Antdotos empleados en intoxicaciones

Intoxicacin
Antdoto
Dosis administrada
Anticolinrgicos: atropina, neurolpticos, antiH1,

antiparkinsonianos, plantas: belladona...
Fisostigmina (eserina): Anticholium, ampollas 2 mg/5 ml

Slo en intoxicaciones graves, convulsiones que no ceden
Nios: 0,5 mg im o iv lenta. Si es necesario repetir a los

15-30 min. hasta un total de 2 mg. Adultos: 1-2 mg y si es
necesario 1-4 mg a los 20-30 min. pcont: 8 mg/500 ml
Adultos: 1-2 mg/h. Nios: 0,5 mg /h
Antidepresivos tricclicos
Fisostigmina (eserina): Anticholium. Amp 2 mg/5 ml

Solamente en intoxicaciones graves, convulsiones que no
ceden
Nios: 0,5 mg im o iv lenta. Si es necesario a los 15-30 min.

hasta un total de 2 mg. Adultos: 1-2 mg y si es necesario
1-4 mg a los 20-30 min. Pcont: 8 mg/500 ml. Adultos:
1-2 mg/horas. Nios: 0,5 mg/h
Benzodiacepinas
Flumazenilo: Anexate. Amp 1 mg/10 ml
0,5 mg iv lenta (15 s.); si a los 60 s no se ha obtenido

respuesta (Glasgow > 12) puede repetirse (mx.: 3 mg).
Dosis habitualmente necesarias: 0,25-0,75 mg. Si reaparece:
2 mg/500 ml de G 5% a pasar en 4 h
Colinrgicos: (algunas setas, fisostigmina, neostigmina,

pilocarpina)
Sulfato de atropina. Atropina. Amppllas 0,5 mg/ml
Adultos: 0,02-0,04 mg/kg iv cada 5-10 min. hasta revertir

sintomatologa. Si se necesita atropinizacin:
0,02-0,08 mg/kg/h en infusin continua. Nios: 0,02-0,05 mg/kg
iv en intervalos de 15 min
Narcticos. Opiceos
Naloxona. Naloxona Abello. Ampollas 0,4 mg/ml
0,4 2,4 mg iv, sc o im. La dosis puede repetirse a intervalos

de 2-3 min. si no hay respuesta (dosis mx.: 10 mg).
Pcont: 0,03 mg/kg/h. Nios: 0,01 mg/kg por vena umbilical
im: intramuscular; iv: intravenoso; min.: minuto; sc: subcutneo.
des reducidas produce una estimulacin conductual moderada al suprimirse mecanismos inhibitorios del cerebro10.
Ante toda intoxicacin de etanol debemos sospechar y
descartar el consumo de otros txicos, siendo la cocana el
agente que ms se asocia con el etanol.
diagnstico diferencial con estadios iniciales de delirium, intoxicacin por otras drogas, estados postictales, encefalopatas, meningitis, etc.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan
de forma aproximada con el nivel de etanol en sangre
(tabla 3), que traducen la cantidad de etanol a nivel cerebral.
Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la velocidad con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido
desde el consumo.
Diagnstico
Se basa en la clnica11. Debemos hacer una anamnesis y exploracin fsica completa, descartando complicaciones. En
caso de intoxicacin leve, no se requieren pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas especiales, aunque debemos evaluar el nivel de conciencia hasta que disminuyan los niveles
de alcohol. En intoxicaciones moderadas-severas, debemos
solicitar pruebas complementarias tales como: hemograma,
coagulacin y bioqumica bsica, incluidos los niveles de glucemia (para descartar hipoglucemia), gasometra arterial basal (para evaluar complicaciones respiratorias y evaluar el
equilibrio cido-base) y electrocardiograma (ECG) para descartar arritmias. Debemos solicitar una radiografa de trax
si sospechamos broncoaspiracin o traumatismo costal, al
igual que tomografa computadorizada (TC) craneal cuando
hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (TCE)
(heridas, hematomas, etc.), alteracin neurolgica, anisocoria
pupilar o evolucin atpica del cuadro. Solicitar niveles de
alcohol si nos los proporciona el laboratorio y txicos en orina para descartar el consumo de otras sustancias.
Cuando la clnica es atpica o en situaciones de bajo nivel
de conciencia, estupor o coma, ser necesario plantear un
Las medidas teraputicas iniciales deben tomarse a la vez que

realizamos la valoracin diagnstica y antes de las exploraciones complementarias.
Debemos observar al paciente de manera estrecha, con
evaluaciones peridicas de nivel de consciencia y realizar
monitorizacin electrocardiogrfica en intoxicaciones moderadas y graves.
Si el paciente est con bajo nivel de conciencia, alteraciones del patrn respiratorio o presenta secreciones, se proceder al aspirado e intubacin. Colocaremos al paciente en posicin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.
El lavado gstrico solo se realizar si la ingestin es masiva y reciente (menos de 2 horas) o se sospecha ingesta de
otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico.
TABLA 3
Niveles de etanol y sntomas clnicos

Etanolemia (mg/dl)
Sntomas y signos en bebedor ocasional
20-50
Alteraciones de la coordinacin motora fina, alteraciones del

humor
50-100
Fetor enlico y enrojecimiento facial por vasodilatacin.

Trastornos de conducta en forma de desinhibicin, euforia,
disartria (habla farfullante) y ataxia. Sensacin de mareo con
nuseas y vmitos (por gastritis aguda)
Puede aparecer agitacin
100-200
La sensacin de mareo es ms acusada y mayor el malestar

general debido a la reiteracin de las nuseas y los vmitos
Los trastornos de la conducta van en aumento con un
discurso incoherente e incoordinacin motora (en algunos
pacientes puede dominar la agitacin extrema), seguidos
manifestaciones de depresin del sistema nervioso central:
bradipsiquia, incoordinacin motora, somnolencia,
obnubilacin y estupor
200-300
Letargia, coma. Riesgo de vmitos y broncoaspiracin
300-500
Somnolencia, estupor, coma
500-900
Rango potencialmente letal. Coma profundo con riesgo de

apnea, parada cardiorrespiratoria y muerte
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URGENCIAS (III)
Se recomienda tiamina (vitamina B1 Benerva) en dosis de 1 ampolla (100 mg) por va intramuscular (hay autores que recomiendan la administracin intravenosa, sobre todo si se va a infundir suero glucosado, ya que la
glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina). La
administracin de piridoxina (vitamina B6: Benadon)
1 ampolla (300 mg) por va intravenosa, es una prctica
habitual, aunque no se ha demostrado la utilidad para el
tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda (aunque
s en etilismo crnico)12.
Si el paciente presenta agitacin psicomotriz se pueden
administrar benzodiacepinas o neurolpticos (haloperidol
1 ampolla 5 mg intramuscular/intravenosa), aunque estos ltimos deben utilizarse con precaucin, ya que disminuyen el
umbral convulsivo.
En cuanto a la administracin de frmacos que aceleren
la eliminacin de etanol en sangre, disminuyendo sus efectos
txicos, metadoxina (piridoxina L-2 pirrolidn 5 carboxilato), ha demostrado en estudios recientes su utilidad en el
tratamiento de la intoxicacin aguda13. Acta acelerando el
aclaramiento de etanol de la sangre, aumentando la eliminacin urinaria de etanol y acetaldehdo. No se han descrito
efectos adversos y su dosis recomendada sera de 300-900 mg
por va intravenosa en dosis nica. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin B.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes debemos destacar: riesgo de hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis alcohlica (en ayuno prolongado), neumona aspirativa (si hay
vmitos, desaturacin o aumento de secreciones), hematoma
subdural (solicitaremos TC si antecedente de TCE, si empeora o si no existe mejora en 3 horas de observacin y tratamiento), rabdomiolisis y crisis convulsivas.
Intoxicacin por drogas de abuso

Opioides
Son sustancias que derivan de la planta "amapola del opio".
La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la
sobredosis de herona. El patrn de consumo ha cambiado
en los ltimos aos, aumentando la prctica por va inhalatoria y fumada asociada o no a consumo de cocana.
Clnica
La trada clsica de coma, miosis y depresin respiratoria
sigue siendo el denominador comn en este grupo de sustancias (con excepcin de la intoxicacin por meperidina
y dextrometorfano que cursan sin miosis). Pueden presentar hipotermia, somnolencia, estupor, coma, arritmias cardiacas, leo paraltico o retencin urinaria. Es caracterstico el edema pulmonar no cardiognico con gasometra de
acidosis mixta e hipoxia, sobre todo en la sobredosis de
herona.
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Diagnstico
Se realiza habitualmente con antecedente epidemiolgico,
clnica compatible y txicos en orina.
Tratamiento
El antdoto utilizado es naloxona 0,4 mg en bolo intravenoso, inicia su accin en 1-2 minutos y tiene una duracin de
30-60 minutos14. Si hay respuesta se inicia perfusin intravenosa diluyendo 6 ampollas en 500 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 42 ml/hora inicialmente y ajustando en funcin
de la sintomatologa. Se debe tener precaucin ante el incremento de intoxicaciones mixtas (herona ms cocana), ya
que al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana que en ocasiones son ms severos y difciles
de controlar.
Cocana
Es un alcaloide natural procedente de Erythroxylum coca.
Puede encontrarse en forma slida o crack que puede fumarse (absorbindose por va pulmonar con un efecto muy rpido) o administrarse por va intravenosa y en forma de polvo,
pudindose ingerir o esnifar.
Clnica
Se manifiesta con un cuadro parecido a la esquizofrenia paranoide, que cursa con agitacin, convulsiones, hipertensin
arterial (HTA), midriasis, sudoracin, temblor, taquicardia u
otros tipos de arritmias, edema agudo de pulmn, taquipnea,
hipertermia o rabdomiolisis que puede causar infarto agudo
de miocardio (IAM)15 e ictus cerebrovascular.
Diagnstico
Clnico y confirmacin de txicos en orina. En caso de dolor
torcico solicitaremos un ECG, al igual que si presentase clnica neurolgica realizaramos una TC craneal.
Tratamiento
Medidas de sostn (oxigenoterapia, control de constantes).
El control de tensin arterial puede realizarse con antagonistas del calcio, nitroprusiato sdico y labetalol (estos ltimos
en caso de hipertensin refractaria). Las benzodiacepinas
(diazepam 10 mg) sern empleadas si existe agitacin.
xtasis y derivados anfetamnicos

El xtasis (3,4-metilenodioximetanfetamina o MDMA) es un
derivado de la molcula de anfetamina. Recibe diferentes
nombres en argot como cristal o M. En su composicin es
habitual encontrar sustancias contaminantes (cafena, lidocana, paracetamol, cocana, diazepam, ketamina y otras) que
pueden potenciar sus efectos o causar sintomatologa no propia de la intoxicacin por MDMA16.
Clnica
Los principales sntomas son alteracin en la percepcin de
las formas y colores de los objetos, alucinaciones, hiperacti-
vidad, distonas mandibulares, bruxismo, midriasis, piloereccin, diaforesis, ansiedad, cuadros psicticos, hipertermia
(pudiendo derivar a fallo multiorgnico), hipertensin, arritmias, convulsiones, hemorragia cerebral y edema pulmonar.
Manejo general de la intoxicacin

Valoracin inicial: ABCD, evaluacin
global y tratamiento sintomtico
Bajo nivel de conciencia?
Diagnstico
Es clnico y analtico (determinacin de txicos en orina).
Tratamiento
Estar encaminado al control de la sintomatologa, ya que las
anfetaminas no tienen antdoto. Las benzodiacepinas son el
frmaco de eleccin para los sntomas de ansiedad e hiperactividad simptica17.
No
Flumacenilo 5 mg IV bolo
Que tipo?
Contina con bajo

nivel de conciencia?
S
xtasis lquido
El gammahidroxibutirato (GHB) o xtasis lquido es un depresor del SNC derivado del cido -aminobutrico
(GABA)18. Se consume por va oral, mezclado con otras bebidas o drogas.
Clnica
Produce efectos afrodisacos y euforizantes y desinhibicin.
La sobredosis presenta una disminucin del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma, de instauracin rpida, con
recuperacin espontnea.
Diagnstico
Se basa en la clnica y en la anamnesis realizada al paciente o
a los acompaantes. El GHB no se detecta con los anlisis
toxicolgicos rutinarios.
Tratamiento
Sintomtico, especialmente el soporte respiratorio en caso
necesario. No hay antdoto y, aunque se han utilizado algunos frmacos de forma emprica (naloxona, flumazenilo o
fisostigmina), ninguno de ellos tiene eficacia contrastada19.
Cannabis
Droga alucingena derivada de la planta de camo Cannabis
sativa. Su consumo ms habitual es fumada, pero tambin puede ingerirse (en forma de dulces). Los sntomas se presentan
minutos despus de ser fumada o a los 30 minutos de ser ingerida, en este ltimo caso pueden durar ms de 4 horas, y en
cantidades muy elevadas, provocando gran toxicidad.
Clnica
Boca seca, hiperemia ocular, taquicardia leve e hipotensin
ortosttica, alteracin de la percepcin, disminucin de la memoria a corto plazo, disminucin de la coordinacin. Las complicaciones menos deseadas son las crisis de pnico, la psicosis
aguda, la somnolencia y, en casos muy graves, el coma20.
Diagnstico
Es clnico, a travs de la deteccin en orina de la sustancia,
aunque esta es positiva hasta das despus de su uso en con-
Naloxona 0,4 mg IV bolo

Recupera nivel
de conciencia
No
Sedante
(opioides,
o BZD)
Observacin
e hidratacin
Estimulante
(cocana,
anfetaminas y
derivados) o
Alucingenos
(LSD, mescalina,
xtasis, cannabis)
Diazepam
IV 10 mg
No
Repetir
naxolona,
valorar IOT,
realizar DD
con coma
Perfusin
IV de
naxolona
Fig. 1. Actuacin ante una intoxicacin aguda por drogas de abuso. BZD:
benzodiacepinas; DD: diagnstico diferencial; IOT: intubacin orotraqueal;
IV: intravenoso.
sumidores no habituales y durante semanas en los consumidores habituales.

Tratamiento
Se recomienda el empleo de benzodiacepinas (diacepam
10 mg) si hay sntomas psicticos o ansiedad. Se mantendr
al paciente en observacin hasta que ceda la clnica (fig. 1).
Bebidas energizantes
Son una serie de productos de composicin variable (agua,
azcares, cafena, hierbas, aminocidos, taurina,) de fcil
adquisicin, se consumen como refresco y suelen mezclarse
con alcohol.
Clnica
Taquicardia, arritmias cardiacas, insomnio, distona, temblor,
poliuria. En caso de ingestas superiores a 750 mg de cafena,
pueden presentar acidosis metablica e hipotensin graves.
Al consumirla con alcohol pueden favorecer un aumento de
la dosis total y alcanzar altas dosis de alcohol en sangre, ya
que la cafena puede camuflar los efectos sedantes del alcohol21.
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URGENCIAS (III)
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Antecedente de consumo de este
tipo de bebida.
Tratamiento
No existe un antdoto especfico, se realizarn medidas de
soporte general.
Poppers
Son una serie de sustancias voltiles (nitrito de ciclohexilo,
nitrito de amilo, nitrito de butilo, nitrito de isobutilo, nitrito
de etilo), utilizados de manera ldica, por sus supuestos efectos afrodisacos, relajadores esfinterianos, as como potenciadores del orgasmo. Se administran en recipientes de
10-15 ml y se adquieren fcilmente (fig. 2). Se consumen por
inhalacin e ingeridos, estos ltimos en menor frecuencia
debido a sus efectos irritantes.
Clnica
Su toxicidad deriva de la formacin de metahemoglobina22,
produciendo sntomas neurolgicos como inestabilidad, cefalea, ansiedad, visin borrosa y agitacin, pudindose llegar
al coma, cianosis sin hipoxemia, sntomas cardiorrespiratorios como taquipnea, taquicardia, sncope, arritmias, hipotensin y shock.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, es importante realizar una buena
anamnesis.
Tratamiento
El objetivo es revertir la metahemogobina, con azul de metileno. Tambin puede emplearse cido ascrbico, en dosis
1 gramo por va intravenosa cada hora hasta un mximo de
10 gramos, en caso de gravedad o no respuesta est indicada
la exanguinotransfusin.
Intoxicacin aguda por psicofrmacos

Dentro de los psicofrmacos se incluyen un grupo heterogneo de principios activos: benzodiacepinas, antidepresivos,
antipsicticos y antiepilpticos. En el caso de los adultos la
intoxicacin suele deberse habitualmente a una sobredosis
intencional.
Se considera dosis txica cuando la ingesta supone de
3 a 5 veces la dosis mxima diaria establecida para el frmaco.
Es importante descartar la coingesta de otros txicos o frmacos23.
La valoracin inicial, las pruebas complementarias, as
como las maniobras bsicas de soporte vital son el pilar del
tratamiento del intoxicado grave y las acciones que buscan
disminuir la absorcin sistmica de la sustancia aminoran la
progresin y duracin de sus efectos, tal y como se ha explicado al inicio del artculo.
Son mltiples los psicofrmacos en el mercado actual; de
todos ellos, hemos seleccionados aquellos usados con ms
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Fig. 2. Frascos de poppers.
frecuencia por su accesibilidad y los que poseen mayor importancia clnica por su potencial gravedad.
Frmacos hipnosedantes
Benzodiacepinas
Debemos diferenciar entre las de accin larga (diazepam,
clordiazepxido, clorazepato, flurazepam), corta (lorazepam,
alprazolam) y ultracorta (triazolam, oxazepam, midazolam),
siendo estas ltimas las ms txicas. En general, producen
depresin del SNC (estupor, coma y depresin respiratoria).
La administracin de carbn activado y el lavado gstrico
forman parte de las medidas generales. Como antdoto especfico se encuentra flumacenilo24 (Anexate ampollas de
0,5/5 ml y 1 mg/10ml), indicado en caso de coma producido
por las benzodiacepinas. Tras 6 horas de observacin, si presentan buen nivel de conciencia y estabilidad cardiorrespiratoria se puede proceder al alta hospitalaria.
Barbitricos
La intoxicacin por pentobarbital y fenobarbital (accin larga) se manifiesta por una depresin del SNC, lenguaje incoherente y ataxia, pudiendo llegar al coma y parada respiratoria, junto con hipotermia e hipotensin. El tratamiento
consiste en medidas de sostn, lavado gstrico, carbn activado y, en casos graves, cabe valorar el empleo de diuresis
alcalina e incluso hemoperfusin o hemodilisis.
Antidepresivos
Se trata de un grupo de principios activos muy distintos tanto estructuralmente como en su mecanismo de accin. Bsicamente se encuentran los antidepresivos tricclicos, los de
segunda generacin (tetracclicos, bicclicos) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, venlafaxina...). Las manifestaciones clnicas
son muy variadas, afectando al SNC, as como al aparato
cardiovascular. Debido a sus peculiaridades vamos a dividir el
apartado en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o
por ISRS.
Antidepresivos tricclicos y heterocclicos

Actan bloqueando la recaptacin de serotonina, noradrenalina y dopamina del SNC, adems de su accin anticolinrgica, bloqueo adrenrgico y efectos anlogos a la quinidina.
Generalmente se trata de intoxicaciones graves, de curso
impredecible por su accin sobre el aparato cardiovascular.
Presentan una absorcin intestinal lenta, por lo que enlentecen as el vaciamiento gstrico. La dosis txica es de
10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos) y la dosis letal de
ms de 25 mg/kg.
Los ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimipramina (Anafranil) y amitriptilina (Tryptizol).
Los sntomas comienzan entre 1 y 6 horas despus de la
ingesta, la afectacin del SNC se presenta en forma de disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin,
mioclonas y convulsiones. Los sntomas anticolinrgicos,
como temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca,
estreimiento, retencin urinaria y sntomas cardiovasculares, trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de
la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, bloqueos de rama, bloqueo AV, arritmias ventriculares, shock cardiognico. El QRS menor de 0,1 segundo
no implica riesgo txico. La onda R en aVR mayor de 3 mm
es un buen predictor de arritmias y convulsiones25.
Actitud teraputica. Debemos realizar una monitorizacin
y un soporte vital minucioso. El lavado gstrico26 y el carbn
activado, especialmente indicado, aun pasadas 4 horas desde
la ingesta. Se realizar vigilancia hidroelectroltica, manteniendo el pH superior a 7,40, con bicarbonato 1M en dosis
de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre.
Con ello mejoramos la hipotensin, disminuimos el ensanchamiento del QRS y evitamos la aparicin de convulsiones.
En caso de arritmias ventriculares, emplearemos lidocana en
dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg. No est
recomendado el uso de flumacenilo en caso de intoxicacin
mixta con benzodiacepinas, ya que se incrementa el riesgo de
convulsiones.
De manera general, los pacientes asintomticos, sin alteraciones en el ECG deben permanecer en observacin durante un mnimo de 6 horas. Los sintomticos o aquellos que
presenten alteracin en el ECG, compromiso hemodinmico o respiratorio deberan ser ingresados en la UCI.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Son considerados los antidepresivos ms seguros (pueden
aparecer sntomas a partir de 500-600 mg). Producen sntomas leves, habitualmente sin riesgo vital: somnolencia, taquicardia, nuseas, vmitos y temblor. En casos ms graves cefalea, agitacin, arritmias y convulsiones.
Su mayor peligro surge cuando se ingiere asociado
a otros frmacos (inhibidores de la monoaminooxidasa
IMAO, isoniazida, triptfano, triptanes) por la probabilidad de desarrollar un sndrome serotoninrgico27. Se trata
de un sndrome predecible y potencialmente fatal secundario
a exceso de actividad serotoninrgica en el SNC, que se presenta con alteraciones mentales, hiperactividad autonmica y
trastornos neuromusculares. El diagnstico se realiza por
exclusin, y casi siempre a posteriori. Tras la suspensin del
frmaco, debe observarse una notable mejora clnica (en

menos de 48 horas), conlleva una mortalidad de aproximadamente el 10%.
Actitud teraputica. Cuidados generales y medidas de soporte, previniendo la aparicin de rabdomiolisis, hipertermia y
convulsiones. Empleo de benzodiacepinas como diacepam en
dosis de 10 mg por va intravenosa (repetir si es preciso) pasando luego a va oral 5-10 mg/8 horas, ya que son antagonistas inespecficos. Puede valorarse el uso de antiserotoninrgicos (ciproheptadina), dependiendo de la gravedad del cuadro
o en caso de ser refractario al tratamiento con diacepam.
Se recomienda la observacin hospitalaria un mnimo de
6 horas si la dosis es superior a 1.000 mg y/o presencia de
sntomas. Si la dosis es menor de 1.000 mg y el paciente est
asintomtico, observacin domiciliaria.
En caso de sndrome serotoninrgico, ingreso hospitalario y valorar traslado a la UCI.
Litio
Debido a que los niveles teraputicos (0,7-1,2 mEq/l) estn
muy cerca de los niveles txicos (a partir de 1,5 mEq/l), hay
que diferenciar entre la intoxicacin aguda voluntaria y la
producida por el estrecho rango txico-teraputico28. El pico
de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 y 4 horas tras
la ingesta, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Su eliminacin es renal. La gravedad del cuadro se correlaciona con la litemia, as se considera intoxicacin
leve la presencia de litemias inferiores a 2,5 mEq/l, presentando letargia, debilidad, temblor fino distal, nuseas, vmitos y diarrea; intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l), apareciendo confusin, temblor grueso, lenguaje lento, ataxia,
hiperreflexia, clonus y alteraciones electrocardiogrficas
inespecficas (aplanamiento o inversin de la T, prolongacin
del QT) e intoxicacin grave, (litemias superiores a
3,5 mEq/l) cursa con convulsiones, coma, shock, fasciculaciones, arritmias (bloqueo AV) y finalmente muerte.
Es ms grave la intoxicacin en pacientes con uso crnico, en los que puede precipitarse por hiponatremia, antipsicticos, ISRS y carbamazepina (CBZ), antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), deshidratacin o insuficiencia renal.
Actitud teraputica
Medidas de soporte bsicas como administracin de lquidos,
fundamentalmente suero fisiolgico, para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Debemos realizar un
lavado gstrico, si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
inferior a 4 horas, o se ha ingerido ms de 40 mg/kg (carbn
activado no est indicado debido a su ineficacia). La litemia
debe realizarse al inicio y a las 12 horas tras la ingesta (en
algunos centros lo realizan cada 4 horas junto a la monitorizacin de iones y la funcin renal).
La hemodilisis es el tratamiento de eleccin, debe iniciarse con la mayor celeridad posible si est indicada (mayor
riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso como ataMedicine. 2015;11(89):5314-23
5321
URGENCIAS (III)
xia, disartria o temblor, a mayor tiempo de litemia elevada).

Se indica cuando la litemia es superior a 3,5 mEq/l, ante la
presencia de signos clnicos y/o analticos de gravedad o en
pacientes con insuficiencia renal, cardiaca congestiva o heptica previa.
Si el paciente presenta sntomas de intoxicacin grave o
niveles en sangre mayores de 2,5 mEq/l se debe realizar una
monitorizacin intensa, si es posible en la UCI. Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas o ingestas de
dosis txicas, permanecern en observacin al menos 12 horas, tras las cuales se repetir una nueva litemia.
Neurolpticos
Grupo muy heterogneo en cuanto a estructura qumica,
pero similar en cuanto a su mecanismo de accin y toxicidad.
Actan principalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos tipo 2 en el SNC, pudiendo desencadenar efectos
colaterales extrapiramidales, de los cuales el sndrome neurolptico maligno representara la variante grave. La toxicidad
clnica aparece entre 30 y 60 minutos despus de la ingesta y
consiste en una depresin respiratoria y del SNC, hipotensin, edema pulmonar e hipotermia. Los efectos anticolinrgicos (tabla 1) pueden ser las manifestaciones predominantes
del cuadro clnico. Es posible que presenten alteraciones en
el ECG (torsades de Pointes e intervalo QTc alargado). Los
cuadros extrapiramidales agudos cursan con reaccin distnica aguda: contracciones musculares sostenidas que dan lugar a posturas anormales de los ojos, cara, lengua, mandbula,
cuello, espalda, abdomen o pelvis. Adems puede aparecer
tambin acatisia y parkinsonismo.
El sndrome neurolptico maligno es una reaccin idiosincrsica, y est caracterizado por rigidez muscular, fiebre,
temblor y obnubilacin.
Tratamiento
El carbn activado es el mtodo de eleccin para realizar una
descontaminacin gastrointestinal lo antes posible (incluso si
han pasado ms de 6 horas). El tratamiento es de sostn, asegurando va area, soporte hemodinmico con lquidos intravenosos y frmacos vasoactivos en caso de hipotensin (se
recomienda noradrenalina). La diuresis forzada (salvo caso
de rabdomiolisis) y la hemodilisis suelen ser ineficaces. La
distona se trata con biperideno (Akineton 5 mg por va intramuscular o intravenosa de forma lenta (mximo 20 mg/
da) o difenhidramina 1-2 mg/kg por va intravenosa (mximo 50 mg/da). En caso de acatisia se suministrar loracepam
2 g cada 8 horas por va oral y valorar propranolol 10-20 mg
cada 8 horas por va oral.
Antiepilpticos
Grupo farmacolgico cuya principal indicacin es el tratamiento de la epilepsia, aunque pueden ser tiles en el tratamiento de otras enfermedades (dolor crnico, trastorno bipolar o de la personalidad), es por ello que ha aumentado la
poblacin que se encuentra bajo riesgo de desarrollar tanto
5322
Medicine. 2015;11(89):5314-23
reacciones idiosincrsicas como intoxicaciones29. Ningn

frmaco antiepilptico tiene antdoto conocido (salvo las
BDZ), por lo que el tratamiento se basa en medidas sintomticas y de soporte.
Fenitona
La gravedad de la intoxicacin depende de la va de administracin y la dosis. Por va oral la absorcin es variable, aunque habitualmente lenta, existiendo relacin entre manifestaciones clnicas y los niveles plasmticos. El rango
teraputico es de 10 a 20 mcg/ml. De 20 a 40 mcg/ml presentan clnica cerebelosa y vestibular con visin borrosa, letargia, mareos, disartria, diplopa, nistagmus, ataxia, confusin, disminucin de reflejos. Niveles superiores a 40 mcg/ml
pueden desencadenar coma y depresin respiratoria. Por
va intravenosa, los sntomas aparecen si la velocidad de infusin es mayor de 50 mg/minuto y se traducen en manifestaciones cardiovasculares, por lo que es necesaria la monitorizacin.
Actitud teraputica. Cuidados generales y medidas de soporte, siendo el carbn activado el tratamiento preferido
para la descontaminacin intestinal. La diuresis forzada y la
depuracin extrarrenal no son eficaces. Se recomienda el ingreso, dado que la semivida de eliminacin es muy larga. Si
hay afectacin neurolgica, ser necesaria la vigilancia mdica durante al menos 2-3 das. Ingreso en la UCI en caso de
niveles plasmticos altos, disminucin del nivel de conciencia
o depresin respiratoria.
cido valproico
El rango teraputico es de 50 a 100 mcg/ml y la vida media
puede ser de 30 horas en sobreingestas. Predomina la clnica
neurolgica: disminucin del nivel de conciencia, miosis,
mioclonas, hiporreflexia y la depresin respiratoria, precisndose diagnstico diferencial con una intoxicacin por
opiceos. Tambin aparecen convulsiones paradjicas, edema
cerebral, hipernatremia, hipocalcemia o acidosis metablica
con anin gap elevado. Puede desarrollarse un cuadro de
pancitopenia a partir de los 3-5 das, sobre todo con plaquetopenia y leucopenia que suelen ser transitorias. Es rara,
aunque est descrita, la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas.
Tratamiento. Medidas de soporte bsico. Lavado gstrico y
carbn activado (50 g cada 4 horas durante 24 horas). Usar
naloxona en caso de depresin respiratoria. Los resultados son
discordantes, pero se recomienda utilizarla, sobre todo si hay
duda sobre el consumo de opiceos. Tratamiento especfico de
las complicaciones: para el edema cerebral, manitol al 20%
(250 ml en 30 minutos) y dexametasona 12 mg por va intravenosa y posteriormente 4 mg cada 6 horas por va intravenosa. Se realizar hemoperfusin o dilisis si hay niveles superiores a 1.500 mcg/ml. Se recomienda el ingreso hospitalario y la
valoracin por la UCI en caso de intoxicacin grave.
Carbamacepina
Este frmaco comparte estructura con los antidepresivos tricclicos, con cierta actividad anticolinrgica, pudiendo pro-
ducir oftalmoplejia, nistagmus, disminucin del nivel de conciencia y depresin respiratoria, as como sntomas
neurolgicos y alteraciones cardiacas (arritmias, prolongacin del QT y del QRS). Su metabolismo es heptico, presentando el metabolito activo una vida media de 20 a 60
horas30.
Tratamiento. Medidas generales y de soporte. Lavado gstrico y carbn activado en dosis repetidas. Hemoperfusin o
dilisis si existe cardiotoxicidad o neurotoxicidad graves, as
como para niveles plasmticos elevados. Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca (si existen signos
de cardiotoxicidad) y valorar ingreso en la UCI.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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tt
Medicine. 2015;11(89):5314-23
5323
ACTUALIZACIN
Manejo del ictus en el mbito

de un Servicio de Urgencias
F. Daz Otero, P. Vzquez Alen, Y. Fernndez-Bullido y A.C. Gil Nez
Seccin de Neurologa Vascular-Unidad de Ictus. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Ictus
El ictus es una emergencia neurolgica. Los actuales conocimientos sobre la fisiopatologa del ictus isqumico demuestran que existe un tejido rescatable cuya viabilidad depende de la atencin
en las primeras horas del mismo, lo que implica una evaluacin inmediata. En esta revisin se actualizan las medidas ms eficaces en el manejo de los pacientes con ictus, tanto isqumicos como
hemorrgicos. La existencia de cdigo ictus y de protocolos consensuados entre los diferentes niveles de asistencia y su rpida ejecucin son vitales para disminuir la morbimorbilidad de esta enfermedad.
- Tratamiento urgente
- Trombolisis intravenosa
- Trombectoma
Keywords:
Abstract
- Stroke
Management of stroke in the emergency department setting
- Urgent treatment
- Intravenous thrombolysis
- Thrombectomy
Stroke is a neurological emergency. Current knowledge about the pathophysiology of ischemic

stroke show that there is a salvageable tissue whose viability depends on attention in the early
hours of the same, which implies an immediate assessment. In this review the most effective
measures are updated in the management of stroke patients, both ischemic and haemorrhagic. The
existence of Stroke Code and agreed between the various levels of assistance and prompt
execution protocols are vital to reduce the morbidity and mortality of this disease.
Introduccin
El ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer y
la segunda en el varn en Espaa. La hipertensin arterial
(HTA) supone el principal factor de riesgo, junto con la fibrilacin auricular en la isquemia cardioemblica, a los que
hay que aadir la diabetes mellitus, la dislipidemia, la cardiopata isqumica y el tabaquismo entre los ms prevalentes.
La toma de medidas generales desde los primeros momentos en los Servicios de Urgencias (SU) favorece la recuperacin de los mismos, disminuyendo la mortalidad y sus
secuelas. La implantacin del cdigo ictus, que establece
sistemas de coordinacin entre diferentes niveles asistenciales, ha demostrado su utilidad en mejorar la atencin de los
pacientes con ictus cerebral.
5324
Medicine. 2015;11(89):5324-30
Estos pacientes deben ser atendidos a travs del cdigo

ictus en SU hospitalarios (SUH) dotados de unidades de ictus coordinadas por neurlogos con especial dedicacin a la
neurologa vascular1-5.
Medidas generales de tratamiento

en pacientes con ictus
Medidas iniciales
Una vez que el paciente con sospecha de ictus (isqumico o
hemorrgico) ha sido trasladado con la mayor celeridad a un
centro hospitalario adecuado, se debern realizar los siguientes procedimientos iniciales1-3:
MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal. Infarto isqumico en el territorio de

la arteria cerebral media izquierda.
1. Estabilizacin hemodinmica y cardiorrespiratoria. Si

el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectacin de
reflejos de proteccin de la va area, se solicitar su valoracin por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para realizar una intubacin precoz, siempre que el paciente presente
un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales y su coma no se deba a lesiones irreversibles (aunque es
discutida la indicacin de la intubacin, debera plantearse
solo si se valora realizar otras medidas especiales teraputicas
o por donacin de rganos).
2. Toma de constantes: presin arterial (PA), temperatura, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno (SaO2), glucemia capilar.
3. Detectar traumatismos externos y otras complicaciones como lceras de presin, sndromes compartimentales y
rabdomiolisis en pacientes con bajo nivel de conciencia que
han permanecido cados en el suelo durante un tiempo prolongado.
4. Reposo absoluto en cama. Cabecera incorporada a
30-45.
5. Mantener inicialmente al paciente en dieta absoluta
(no prolongar ms de 24 horas).
6. Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no partico.
7. Anamnesis y exploracin fsica.
8. Controlar el dficit neurolgico. El examen neurolgico se realizar de manera uniforme obteniendo la puntuacin de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Si
existen signos objetivos de empeoramiento neurolgico, se
deber descartar la existencia de ictus progresivo.
9. Traslado inmediato a la unidad de ictus si el paciente
cumple criterios de ingreso.
Se debern realizar la manera ms precoz posible.
1. Extraer analtica: hemograma (recuento y frmula),
coagulacin, bioqumica completa (perfil heptico, renal e
Fig. 2. Tomografa computadorizada craneal. Oclusin M1 de la arteria cerebral

media izquierda.
iones). En candidatos a terapias urgentes revascularizadoras,

la utilizacin de point of care para el valor del INR (International Normalized Ratio) puede evitar demoras en el inicio del
tratamiento.
2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
3. Radiografa de trax, si no retrasa la trombolisis intravenosa (TIV).
4. Es obligatoria la realizacin de una prueba de neuroimagen cerebral (tomografa computadorizada TC craneal (figs. 1 y 2) o resonancia magntica RM cerebral).
Deber realizarse de la forma ms precoz posible para seleccionar el tratamiento especfico ms adecuado segn el tipo
de ictus (isqumico o hemorrgico).
5. La angio-TC/angio-RM de arterias cerebrales se recomienda para la deteccin de oclusiones arteriales en fase aguda, en pacientes candidatos a tratamiento endovascular, pero
no deben retrasar el inicio de la TIV si est indicada.
Medidas teraputicas generales

del ictus isqumico
Son las siguientes1-3:
1. Suero fisiolgico 500 cc cada 8 horas, no emplear sueros glucosados.
2. Tan pronto como sea posible la administracin de lquidos y alimentos se realizar por va oral o enteral (por
sonda nasogstrica). La dieta deber estar adecuada a los antecedentes del paciente (HTA, diabetes mellitus, etc.). En
caso de que las alteraciones en la deglucin queden limitadas
a los lquidos, el aporte por va oral puede realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes.
3. Manejo de la PA en fase aguda: se deber tratar solo
cuando las cifras de PA se siten por encima de 185/105 mm Hg,
si se va a realizar una TIV.
4. Se emplearn para ello frmacos hipotensores por va
intravenosa como labetalol (bolos de 10-20 mg) o urapidilo
(dosis de 10-50 mg). Se deben evitar descensos bruscos y
mantenidos de PA, y por ello no deben emplearse frmacos
Medicine. 2015;11(89):5324-30
5325
URGENCIAS (III)
TABLA 1
Frmacos utilizados en el manejo de la presin arterial en el ictus agudo

Frmaco
Labetalol
Urapidil
Presentacin
Dosis empleada
Trandate 1 ampolla de 20 ml contiene

100 mg de labetalol (1 ml = 5 mg)
10-20 mg en bolo iv
Elgadil 1 ampolla de 10 ml contiene 50

mg de urapidilo (1 ml = 5 mg)
10-50 mg en bolo iv
Efectos secundarios
Si tras 3 bolos no control de cifras

tensionales, diluir 1 ampolla (20 ml) +
80 ml de fisiolgico (1 ml = 1 mg), y
perfusin 2-8 mg/min
Si tras 3 bolos no control de cifras
tensionales, diluir 5 ampollas (50 ml) +
200 ml de fisiolgico (1 ml= 1 mg), y
perfusin 4-8 mg/hora
Contraindicaciones
Hipotensin, bradicardia, ICC, angor,

broncoespasmo, frialdad en
extremidades
Bloqueo AV segundo y tercer grado,

asma, EPOC, bradicardia, shock
cardiognico o ICC descompensada
Hipotensin severa, arritmia, angor,

agitacin, insomnio
Estenosis subartica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso.
hipotensores por va sublingual. Cuando sea posible usar la

va oral se utilizarn frmacos con poco efecto sobre el flujo sanguneo regional como los bloqueadores del receptor
de angiotensina (por ejemplo, candesartn)2. Hay que tener
en cuenta que si el paciente tena una HTA mal controlada;
por ejemplo, hipertensin sistlica aislada del anciano, no
hay que empecinarse en una reduccin rpida de la PA,
puesto que puede incrementar el rea isqumica, iremos
reduciendo las cifras con medicacin oral de manera paulatina (tabla 1).
5. La hipotensin es poco frecuente en el ictus. Si aparece se deben descartar causas como infarto de miocardio, diseccin artica, embolia pulmonar o hemorragia digestiva.
Adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse con
expansores de volumen y/o frmacos vasopresores.
6. Manejo de la hipertermia: si la temperatura es superior
a 37,5 C se debe investigar y tratar su causa. Asimismo, se
debern administrar frmacos antipirticos (paracetamol o
metamizol y medidas fsicas si es necesario). Si se sospecha
un proceso infeccioso, deber ser tratado con antibioterapia
adecuada.
7. Es necesario mantener cifras normales de glucemia
durante el ictus agudo. La hiperglucemia superior a 155 mg/dl
en las primeras 48 horas tras el ictus empeora el pronstico
funcional y la mortalidad5. Las cifras de glucemia por encima
de 155 mg/dl deben corregirse con insulina rpida por va
subcutnea6. La hipoglucemia debe tratarse con sueros glucosados.
8. Si en la pulsioximetra la SaO2 es inferior al 92%:
administrar O2 en ventimask al 35% (24% si el paciente
tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica con tendencia a retencin de CO2). Se recomienda
fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones.
9. Sedestacin y movilizacin precoz (transcurridas las
primeras 24 horas tras el ictus) excepto en casos de ictus progresivos o inestabilidad cardiovascular.
10. Prevencin de trombosis venosa profunda: en los casos de pacientes con ictus isqumico que no presenten un
dficit motor completo se recomienda la sedestacin y movilizacin precoz. Los pacientes con ictus isqumico y hemiplejia deben recibir dosis profilcticas de heparina de bajo
peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 40 mg subcutnea/24 horas), si existe contraindicacin para la heparina de
bajo peso molecular se pueden emplear medias de compresin neumtica intermitente.
5326
Medicine. 2015;11(89):5324-30
Tratamiento especfico
Tratamiento especfico del ictus isqumico
Trombolisis intravenosa. El empleo de activador tisular del
plasmingeno recombinante (rtPA) por va intravenosa ha
demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con ictus isqumicos de menos de 4,5 horas de evolucin. Los efectos beneficiosos de la trombolisis son mayores cuanto ms precozmente se inicie el tratamiento. La dosis empleada es de
0,9 mg de rtPA por kg de peso, administrando el 10% de la
dosis total en bolo lento en 1-2 minutos, y el resto en infusin continua en una hora. La dosis total a administrar no
debe superar los 90 mg. Se debe realizar una valoracin neurolgica cada 15 minutos durante la infusin, a las dos horas
y a las 24 horas del tratamiento, o si se observa empeoramiento clnico. Las complicaciones hemorrgicas, y en especial la hemorragia cerebral sintomtica, constituyen la principal complicacin de la TIV; para evitarlas es fundamental
la correcta seleccin de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusin y exclusin (tabla 2)2.
Durante la realizacin de la TIV es fundamental el manejo de la PA: en candidatos a TIV, la PA debe situarse por
debajo de 185/105 mm Hg. Se emplearn para ello frmacos
hipotensores por va intravenosa como labetalol o urapidilo.
Si con estas medidas no se corrige no debe realizarse la
TIV. Si se produjese la elevacin de la PA por encima de las
cifras de 185/105 mm Hg, una vez iniciada la infusin, y no
se consiguen descender debe interrumpirse el tratamiento.
La PA debe controlarse cada 15 minutos durante dos horas
despus de la infusin, cada 30 minutos en las primeras
6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24 horas.
Intervencionismo neurovascular (trombectoma). Las
tcnicas endovasculares de revascularizacin no farmacolgica (trombectoma mecnica fig. 3, angioplastia ms colocacin de stent) pueden emplearse en pacientes con ictus isqumicos de mayor tiempo de evolucin, o cuando existen
criterios de exclusin para TIV y existe una oclusin demostrada de vaso mayor, hasta 6-8 horas tras el ictus, segn las
guas. En el caso de los ictus producidos por oclusin de la
arteria basilar, la ventana teraputica es mucho ms amplia,
pudiendo llegar a las 48 horas en el caso de ictus progresivos.
En infartos de territorio anterior, la trombolisis intraarterial puede emplearse hasta 6 horas despus del inicio de los
sntomas, aunque est prcticamente en desuso.

TABLA 2
Criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento tromboltico

intravenoso en el ictus isqumico agudo
Criterios de inclusin para el tratamiento tromboltico intravenoso del ictus
isqumico
Diagnstico clnico de ictus isqumico con una puntuacin en la escala NIH de 5 a 25
puntos
Diagnstico de ictus isqumico
Menos de 4,5 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas
Criterios de exclusin para el tratamiento tromboltico intravenoso del ictus
isqumico
Hemorragia intracraneal en neuroimagen
Sntomas menores o en franca mejora antes del inicio de la infusin
Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPA alargado o con heparina de
bajo peso molecular en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas
PAS > 185 o PAD > 105 o necesidad de terapia intravenosa agresiva para su control
Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no se corrigen
Plaquetas < 100.000
Ditesis hemorrgica conocida
Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rt-PA si
INR < 1,7
Sospecha de mbolo sptico o endocarditis
Crisis comicial al inicio del ictus (salvo que se demuestre isquemia cerebral en TC/TC
perfusin)
Ictus isqumico en los tres meses previos
Historia de lesin del SNC (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal)
Historia previa de hemorragia cerebral
Historia de hemorragia sistmica severa en el ltimo mes
Fig. 3. Trombo fresco tras trombectoma.
Ciruga mayor o trauma significativo en los ltimos 3 meses

TCE moderado-severo en los 3 meses previos
Retinopata diabtica hemorrgica
Masaje cardiaco, parto, puncin arterial en lugar no compresible (< 10 das)
lcera gastrointestinal documentada en las ltimas 3 semanas
Pericarditis, pancreatitis aguda
Neoplasia con riesgo elevado de sangrado
Enfermedad heptica grave
HSA: hemorragia subaracnoidea; INR: International Normalized Ratio; PAD: presin arterial
diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografa
computadorizada; TCE: traumatismo craneoenceflico; TTPA: tiempo parcial de
tromboplastina activado.
El intervencionismo neurovascular asocia una mayor tasa

de recanalizacin comparada con la obtenida con TIV, en
especial en los casos de oclusiones de las arterias proximales.
El intervencionismo neurovascular puede emplearse adems
como tratamiento de rescate en los casos en los que no se
obtiene una recanalizacin tras la TIV, como se ha demostrado recientemente tras los estudios de MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWITF PRIME Y REVASCAT7-11.
Antiagregacin. Se emplearn 300 mg de cido acetilsaliclico (AAS) por va oral cada 24 horas en todo paciente con
ictus isqumico o ataque isqumico transitorio (AIT), tras
haber descartado la posibilidad de tratamiento mediante TIV
o intervencionismo neurovascular12,13. En pacientes tratados
con TIV y/o intervencionismo neurovascular, el tratamiento
antiagregante se iniciar transcurridas 24 horas tras el tratamiento recanalizador. En caso de alergia o intolerancia a AAS,
se administrar clopidogrel 75 mg por va oral cada 24 horas.
No se recomienda el uso combinado de AAS y clopidogrel en
pacientes con ictus isqumico agudo o AIT, excepto en casos
de implantacin reciente de un stent carotdeo o coronario.
Anticoagulacin. No existen evidencias cientficas que demuestren el beneficio de la anticoagulacin precoz en el ictus
isqumico agudo. Las principales guas de manejo desaconsejan el uso de tratamientos anticoagulantes en las primeras
horas tras un ictus2. Sin embargo, en el tratamiento con anticoagulacin precoz en pacientes con AIT o infarto cardioemblico, el inicio depende del tamao de la lesin y del
dficit neurolgico, en general en infartos menores de 3 cm
de 1-3 das y en los mayores a partir de 7 das, aunque no
existen evidencias claras, ni consenso en la literatura. Tambin es el tratamiento de eleccin en los infartos cerebrales
ocasionados por trombosis de senos venosos intracraneales
(incluso si se observan lesiones hemorrgicas en la neuroimagen). Se recomienda utilizar heparina sdica en dosis
de 400 UI/kg/da en bomba de perfusin continua, sin utilizar bolo inicial de heparina. Se deber realizar un control de
coagulacin (APTT) a las 6 horas (se deben conseguir valores de APTT entre 1,5 y 2 veces el tiempo del control).
Manejo de las complicaciones

Ictus en progresin
Se sospechar cuando observemos un empeoramiento objetivo de los dficits neurolgicos (peor nivel de conciencia,
mayor paresia, mayor dficit sensitivo, afasia, etc.) o aparicin de nuevos dficits no presentes previamente. Ante la
sospecha de un ictus en progresin, se recomienda realizar
una prueba de neuroimagen urgente (TC craneal o RM cerebral) y descartar causas no neurolgicas potenciales de deterioro neurolgico.
Medicine. 2015;11(89):5324-30
5327
URGENCIAS (III)
Hipertensin intracraneal
Ante un paciente con ictus agudo y sospecha de hipertensin
intracraneal se recomiendan las siguientes medidas.
Tratamiento mdico. Mantener elevada la cabecera a 30;
restriccin moderada de lquidos; evitar la elevacin de la
temperatura usando paracetamol 1 g intravenoso cada 8 horas para mantener una temperatura inferior a 37,5 C y evitar
la agitacin del paciente usando haloperidol intramuscular
(no pasar de 40 mg/da); control adecuado de la PA. La utilidad del empleo de agentes osmticos como manitol en pacientes con ictus e hipertensin intracraneal no est demostrada. Estos tratamientos pueden emplearse como paso
previo a los tratamientos neuroquirrgicos. No deben emplearse corticoides en pacientes con hipertensin intracraneal de causa vascular.
Tratamiento quirrgico. En pacientes con infarto cerebeloso ocupante de espacio y bajo nivel de conciencia, se recomienda la ciruga descompresiva. En caso de infarto hemisfrico maligno con edema abundante en pacientes menores
de 60 aos de edad, se podr plantear la indicacin de hemicraniectoma descompresiva.
Crisis epilpticas
Determinados tipos de ictus (hemorragias lobulares, ictus
isqumicos de origen cardioemblico, etc.) asocian con frecuencia crisis epilpticas. No se recomienda la administracin profilctica de frmacos antiepilpticos en pacientes con
ictus que no han presentado crisis epilpticas. Las crisis epilpticas recurrentes tras un ictus debern ser tratadas con
frmacos antiepilpticos. Lamotrigina y gabapentina han
sido evaluados en crisis postictus y han demostrado mejor
perfil de eficacia y seguridad que carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. Levetiracetam podra tambin ser til en
la fase aguda del ictus.
gente para distinguir la hemorragia de una lesin isqumica

u otras estructurales.
Una vez confirmada dicha hemorragia se deben tomar
unas medidas generales y otras especficas. La conducta depende del tamao y localizacin de la hemorragia, la situacin previa del paciente (escala Rankin), la escala NIH y la
escala de Glasgow.
Una vez diagnosticada se debe contactar con el neurocirujano, comunicndole la existencia de hemorragia cerebral,
sobre todo si es lobular o cerebelosa.
Cuando no requieran un tratamiento quirrgico, se instaurar el tratamiento mdico consistente en unas medidas
generales y otras especficas.
El paciente deber ser atendido en hospitales con unidad
de ictus, neurocirujano de guardia o que se pueda consultar
las 24 horas del da y medicina intensiva. Ingresar en una
unidad de ictus aumenta las posibilidades de supervivencia y
de mejor pronstico funcional en un 64%2.
Medidas generales
Se realizar la estabilizacin hemodinmica y cardiorrespiratoria del paciente.
Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectacin de reflejos de proteccin de la va area, se solicitar
valoracin por la UCI para intubacin, siempre que el paciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales ni su coma se deba a lesiones irreversibles (aunque es discutida la indicacin de intubacin
debera plantearse solo si se piensa realizar otras medidas
teraputicas especiales o por donacin de rganos).
Se deber monitorizar el dficit neurolgico del paciente
mediante la escala NIHSS y la escala Glasgow.
El resto de las medidas generales son las mismas que en
el ictus isqumico, a excepcin del manejo de la PA en fase
aguda, como veremos.
Tratamiento de la hemorragia cerebral
Tratamiento especfico de la hemorragia cerebral

A continuacin se enumeran las medidas especficas, las no
referidas son las mismas que para la isquemia cerebral.
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa es una urgencia

neurolgica, representando el 10-15% de todos los ictus.
Condiciona un peor pronstico, con tasas ms elevadas de
morbilidad y mortalidad, en las que es fundamental un diagnstico y tratamiento precoz.
Su incidencia en Europa es aproximadamente de 15 casos
por 100.000 habitantes al ao, falleciendo un 40,4% de todos
los pacientes el primer mes, y solo un 20% son independientes a los seis meses. La mortalidad a los treinta das se relaciona con el tamao y la localizacin de la misma.
El factor de riesgo ms importante es la HTA tanto sistlica como diastlica. La angiopata amiloide (primera causa
de hemorragia lobar en el anciano), el tratamiento con anticoagulantes y trombolticos, los tumores cerebrales, las malformaciones vasculares y las diferentes arteriopatas son otras
causas de hemorragias cerebrales.
A todo paciente que llega a un SU con sospecha clnica
de ictus se le realizar una historia clnica y una exploracin
general y neurolgica y se har una TC o RM cerebral ur-
Correccin de las alteraciones de la coagulacin. Los pacientes con dficits graves de factores de coagulacin o trombocitopenia grave y hemorragia cerebral debern ser tratados con el aporte de los factores de coagulacin deficitarios
o con concentrados de plaquetas segn cada caso.
En los pacientes en tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) con INR elevado, este debe
ser revertido con complejo protrombnico y vitamina K intravenosa y, si es necesario, plasma fresco congelado para reponer factores de la vitamina K dependiente hasta que el nivel de INR se normalice. Sin embargo, tales medidas no han
demostrado reducir la mortalidad o discapacidad funcional.
Los pacientes que han sido tratados con heparina y tienen un tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado se tratarn con sulfato de protamina.
En aquellos casos de pacientes que estn en tratamiento
con nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn o apixabn) deber suspenderse su administracin, realizar hemostasia quirrgica si es preciso, reemplazo de lquidos, apoyo
5328
Medicine. 2015;11(89):5324-30
hemodinmico y valorar complejos de protrombina activados, manejo muy similar a los AVK. Tienen el inconveniente
de que en la actualidad no existe un antdoto, aunque dabigatrn, rivaroxaban o apixabn tienen estudios que hacen
pensar que estarn pronto comercializados.
En aquellos pacientes en los que aparece durante el tratamiento de la TIV, se deber detener la infusin de rt-PA y
administrar fibringeno (1-2 viales de 1 g, dosis mxima de
2-3 g/da). Los crioprecipitados no se recomiendan por no
producirse consumo de dichos factores. Valorar el uso de cido tranhexmico para revertir el efecto tromboltico.
Manejo de la presin arterial en fase aguda. Se recomienda tratamiento cuando la presin arterial sistlica (PAS) sea
superior a 150 mm Hg.
En pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, la reduccin
rpida hasta un lmite de 140 mm Hg es segura14.
El estudio INTERACT 214 que tiene como objetivo fundamental la evaluacin del efecto de control intensivo de
la PA durante la fase aguda en el pronstico funcional del
pa-ciente, mostr que los pacientes con PAS inferior a
140 mm Hg tenan mejor pronstico a los 3 meses.
En todo paciente es un aspecto importante controlar los
factores independientes de la propia hemorragia que puedan
provocar un aumento de la PA como fiebre, retencin urinaria, sndrome de abstinencia de drogas como los hipnticos,
alcohol u otras drogas, tratndose dichos factores con el protocolo adecuado a cada situacin. La pauta farmacolgica a
utilizar es la misma que en el caso del ictus isqumico.
Hidrocefalia. Las causas ms frecuentes de aumento de la
presin intracraneal en estos pacientes son la presencia de
hidrocefalia debida a un componente intraventricular y el
efecto masa de la propia hemorragia.
Se debe considerar la monitorizacin de la presin intracraneal en pacientes con hemorragia cerebral con una puntacin menor de 8/15 en la Escala Glasgow, con indicios de
herniacin transtentorial o en pacientes con hemorragia intraventricular o hidrocefalia, aunque su eficacia no est demostrada.
Dichos pacientes con hidrocefalia y disminucin del nivel de conciencia podran ser tratados con drenaje ventricular, valorando la situacin funcional si sobreviven.
En aquellos en los que es debida a la existencia de sangre
intraventricular, la ventriculostoma debe ser considerada
como una opcin.
Los estudios CLEAR II15 y MISTIE16 evalan la eficacia
y seguridad de la infusin de trombolticos en pacientes con
hemorragia parenquimatosa y componente intraventricular,
con resultados esperanzadores, aunque an no se pueden utilizar salvo en ensayos clnicos.
Tratamiento quirrgico. La ciruga no debe ser empleada
de forma indiscriminada para tratar la hemorragia cerebral,
quedando limitada a determinadas circunstancias. Es necesario evaluar a cada paciente en particular, prestando atencin
a aspectos fundamentales como el estado basal previo, la
existencia o no de enfermedades previas o concomitantes
que limiten su expectativa de vida, la localizacin y tamao
de la hemorragia y el dficit establecido. Se recomienda el

tratamiento quirrgico en:
1. Hemorragias cerebelosas cuando exista una disminucin del nivel de conciencia por compresin del tronco encfalo y/o hidrocefalia por compresin ventricular. En estos
casos se recomienda una evacuacin quirrgica y no la colocacin aislada de un drenaje ventricular17,18.
2. Hemorragias lobulares con deterioro progresivo, si
son mayores de 30 ml y a menos de 1 cm de la corteza cerebral, pudiendo ser tratadas mediante ciruga17,18.
No est indicada en hemorragias profundas la ciruga
evacuadora, y la mnimamente invasiva podra ser una alternativa en el futuro, aunque an no existen datos suficientes
que lo avalen como la ciruga esterotxica17,18.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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ACTUALIZACIN
Actualizacin del manejo de las

cefaleas en Urgencias
F.J. Gil Gmez, E. Gargallo Garca, B. Macas Bou y L. Martn Gonzlez
Palabras Clave:
Resumen
- Cefaleas
La cefalea es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias en

nuestros das. Es importante reconocer las principales causas de presentacin e identificar los hallazgos tanto en la anamnesis como en la exploracin fsica que nos alerten de situaciones de gravedad. Se suelen clasificar en 2 grandes grupos: primarias y secundarias. De entre las primeras,
las ms frecuentes en la prctica clnica son la cefalea de tensin y la migraa. La hemorragia intracraneal, los tumores o la meningitis son las presentaciones ms graves de las secundarias y deben ser los cuadros clnicos a descartar con prioridad. Para ello utilizaremos los hallazgos clnicos
de alarma en la historia y exploracin fsica y nos apoyaremos en la puncin lumbar y la TC craneal
de cara a una correcta deteccin de estos cuadros.
- Primarias
- Secundarias
- Urgencias
- Alto riesgo
Keywords:
Abstract
- Headaches
Update on managing headaches in the emergency department
- Primary
- Secondary
- Emergency
- High risk
Headache is one of the most frequent causes of consultation in emergency departments today. It is
important to recognize the main causes of presenting the findings and identify both the history and
physical examination to alert us about serious situations. Are usually classified into 2 groups:
primary and secondary .In among the top frequently in clinical practice are tension headache and
migraine. Intracranial hemorrhage, tumors or meningitis are the most serious presentations of
secondary and should be the rule with medical conditions to .To priority We will use clinical
findings alarm history and physical examination, and we will rely on the lumbar puncture cranial CT
face proper screening of these pictures.
Concepto
Los pacientes con cefalea constituyen hasta un 5% de las
visitas a Urgencias1. Es fundamental distinguir el pequeo
nmero de pacientes que acude con compromiso vital inmediato, de las cefaleas primarias benignas (migraa, de tensin
o en racimos). Por lo tanto, es bsico reconocer las caractersticas de las cefaleas, porque un error puede traer consecuencias irreparables.
Como habitualmente en nuestra prctica clnica, es importante una historia clnica y una exploracin cuidadosa de
cara al correcto diagnstico del paciente e identificar a los

pacientes con riesgo, y cules sern las pruebas adicionales a
realizar.
Clasificacin
Un sistema de clasificacin desarrollado por la Sociedad
Internacional de la Cefalea caracteriza la cefalea como
primaria y secundaria (tabla 1). Las cefaleas primarias son
aquellas en las que la cefalea y sus caractersticas asociadas
Medicine. 2015;11(89):5331-6
5331
URGENCIAS (III)
Clnica y diagnstico diferencial

de las cefaleas
TABLA 1
Causas comunes de cefalea

Cefalea primaria
Tipo
Cefalea secundaria
%
Tipo
Tensional
69
Infeccin sistmica
Migraa
16
Heridas de la cabeza
Punzante idioptica
Trastornos vasculares
Ejercicio
Cluster (en racimos)
0,1
Hemorragia subaracnoidea
<1
Tumor cerebral
0,1
son la enfermedad en s misma. Mientras que las cefaleas

secundarias son causadas por agentes exgenos. Generalmente estos pacientes de alto riesgo presentan las llamadas cefaleas secundarias, en contraposicin a las benignas
primarias.
Anatoma y fisiopatologa
de la cefalea
El dolor aparece cuando los receptores para el dolor perifricos son estimulados en respuesta al dao tisular, distensin
visceral y otros factores. Tambin se puede producir al lesionarse parte del sistema nervioso central (SNC) o perifrico o
se activan inapropiadamente.
Pocas estructuras craneales producen dolor y estas incluyen: cuero cabelludo, arteria menngea media, senos durales,
hoz del cerebro y arteria menngea media.
Las estructuras clave que se ven envueltas en la cefalea
primaria son:
1. Los vasos grandes intracraneales y la duramadre y las
ramas terminales del nervio trigmino que inervan estas estructuras.
2. La porcin caudal de los ncleos trigeminales que se
extienden hacia el haz posterior de la porcin superior cervical de la mdula espinal y reciben impulso de las races
cervicales primera y segunda (complejo trigmino-cervical).
3. Tlamo ventro-pstero-medial y la corteza.
La inervacin de los vasos grandes intracraneales y la
duramadre por el nervio trigmino se llama sistema trigmino-vascular. Sntomas craneales autonmicos como lagrimeo y congestin nasal son prominentes en las cefaleas
trigeminales, incluyendo la cefalea en racimos y la paroxstica hemicrnea, y puede verse tambin en la migraa. Estos sntomas autonmicos reflejan la activacin de
pasos craneales parasimpticos y estudios de imagen funcionales muestran que cambios vasculares en la migraa y
en la cefalea en racimos cuando se presentan son llevados
por estos sistemas craneales autonmicos. La migraa y
otros tipos de cefaleas primarias no son cefaleas vasculares. La migraa es un trastorno cerebral y as ha de ser
entendido y manejado.
La cefalea tensional no se comprende completamente.
Parece ser debida a un trastorno de la modulacin del dolor
por el SNC. Tiene una base gentica, aunque menor que en
la migraa.
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Cefaleas primarias
63
Las cefaleas primarias son entidades en las cuales la cefalea y

los sntomas asociados ocurren en ausencia de una causa exgena. Las ms comunes son: migraa, cefalea de tensin y
cefalea en racimos.
Migraa
La migraa es la segunda causa de cefalea ms frecuente,
afecta aproximadamente a un 15% de mujeres y un 6% de
hombres en un ao. Se trata de una cefalea episdica asociada a ciertas caractersticas como: sensibilidad a la luz, a los
sonidos, y al movimiento, nuseas y vmitos. El cerebro del
migraoso es particularmente sensible a estmulos sensoriales. Es ms frecuente en mujeres durante el ciclo menstrual.
Suele ser muy discapacitante.
La cefalea puede ser iniciada/amplificada por diversos
disparadores o triggers: luces, sonidos, hambre, estrs excesivo, ejercicio fsico, tormentas, cambios de presin atmosfrica, fluctuaciones hormonales, falta o exceso de sueo o alcohol.
Se necesita un alto ndice de sospecha para diagnosticar
la migraa. Puede presentarse con aura, consistente en anomalas visuales con luces en flash o lneas en zigzag movindose a travs del campo visual, esto solo se da en un 25% de
los pacientes. Pueden ser tambin sensoriales, verbales o motoras.
Entre las complicaciones est el status y las crisis. La migraa debe diferenciarse de la de tensin que es la ms frecuente. La migraa es una cefalea con otras manifestaciones
asociadas que no presenta la de tensin. La mayora de los
pacientes con cefalea invalidante tienen migraa2.
Cefalea tensional
Se usa para describir un sndrome de cefalea crnica caracterizado por: presin tipo cinta bilateral; va creciendo lentamente; es fluctuante; puede durar varios das; tiene un carcter episdico/crnico durante ms de 15 das al mes; no se
presentan nuseas/vmitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia
y empeoramiento con el movimiento a diferencia de la migraa3; puede ser manejada con analgsicos simples como el
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE); las
tcnicas relajantes pueden ser tiles y para la cefalea crnica
est indicado el tratamiento con amitriptilina.
Cefaleas autonmicas trigeminales incluyendo cefalea en
racimos
Es un grupo de cefaleas que incluyen: cefalea en racimos,
hemicrnea paroxstica, cefalea tipo SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing cefalea neuralgiforme unilateral de breve
duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo) cefalea tipo
SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic features cefalea neuralgiforme unilateral con sntomas autonmicos).
ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS
Se caracterizan por ataques de dolor intenso de corta duracin asociados a sntomas autonmicos craneales como:
lagrimeo, inyeccin conjuntival y congestin nasal que pueden ocurrir ms de una vez al da.
noidea, raramente la tomografa computadorizada (TC) craneal es normal, salvo que la hemorragia sea pequea o por
debajo del foramen magno. En estos casos, hay que hacer
una PL para descartar definitivamente la hemorragia6.
Cefalea en racimos/cluster. Se trata de una forma rara de

cefalea primaria con una frecuencia en la poblacin del
0,1%. El dolor es profundo retroorbital, no flucta y es explosivo. Una caracterstica fundamental es su periodicidad.
Al menos uno de los ataques diarios de dolor recurre
aproximadamente a la misma hora del da. Caractersticamente se producen 1 o 2 ataques diarios de dolor unilateral
cortos en duracin en unas 8-10 semanas al ao. Normalmente le sigue un intervalo libre de sntomas de un poco
menos de un ao. Es un trastorno crnico. El inicio es por
la noche en un 50% de los casos, y afecta a los hombres
3 veces ms que a las mujeres. Algunos pacientes se vuelven
agresivos durante los ataques por la intensidad del dolor. Se
asocia a sntomas ipsilaterales de activacin autonmica:
inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea, congestin nasal,
ptosis y foto-fonofobia4.
Tumor cerebral
Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumores cerebrales consideran la cefalea como su queja fundamental.
Generalmente va asociada a otros sntomas. Se suele describir como: profunda e intermitente, dolor sordo de mediana
intensidad que empeora con el ejercicio o el cambio de posicin y puede asociarse a nuseas y vmitos.
Este patrn de sntomas es ms frecuente en la migraa.
Sin embargo, impide el sueo en un 10% de los casos. El
vmito que precede a la cefalea es caracterstico de los tumores de fosa posterior. Una historia de amenorrea/galactorrea
nos lleva a pensar en un prolactinoma. Una cefalea que comienza de nuevo en un paciente con tumor maligno conocido sugiere metstasis cerebrales/meningitis carcinomatosa
o ambas. Aparece abruptamente tras inclinarse, levantarse o con la tos y puede ser debida a una masa de la fosa
posterior/malformacin de Chiari o un bajo volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR)7.
Tratamiento de las cefaleas primarias ms frecuentes

en Urgencias
Migraa. Primeramente se utilizan los AINE, ms tiles al
inicio del ataque. Podemos utilizar naproxeno oral 500 mg o
en caso de vmitos asociados, por va parenteral enantium 1
ampolla im/iv. Si no hay respuesta utilizamos los triptanes:
sumatriptn 6 mg subcutneo solo o junto a dihidroergotamina. En caso de no respuesta a las anteriores, podemos utilizar meperidina iv a razn de 50-100 mg iv.
Tensional. Puede ser manejado con analgsicos simples
como paracetamol, aspirina o AINE. Tcnicas relajantes pueden ser tiles. Para la cefalea crnica administraremos amitriptilina.
En racimos. Se necesita un tratamiento rpido. Muchos responden a O2. Al 100% a 10-12 litros por minuto en 15-20
minutos. Sumatriptn 6 mg subcutneo acorta el ataque a
10-15 minutos. Sumatriptn 20 mg/zolmitriptan 5 mg en
spray nasal son efectivos tambin. Sumatriptn oral no es
efectivo.
Cefaleas secundarias
Meningitis
La cefalea que acompaa a la meningitis es aguda, intensa,
con rigidez de nuca y fiebre. A menudo hay una acentuacin
del dolor con los movimientos oculares. Se puede confundir
con la migraa pues esta presenta cefalea pulstil, fotofobia,
nuseas y vmitos tambin. La puncin lumbar (PL) es obligatoria ante la sospecha clnica5.
Hemorragia intracraneal
Da lugar a una cefalea aguda sbita, intensa, con rigidez de
nuca y generalmente sin fiebre. En la hemorragia subarac-
Arteritis de la temporal
Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente a la
circulacin extracraneal de la cartida. Es caracterstica del
anciano, la edad media de inicio son los 70 aos y el 65% de
los casos son mujeres. La mitad desarrolla ceguera por afectacin de las ramas de la arteria oftlmica si no se trata.
Los sntomas tpicos de presentacin son: cefalea de predominio nocturno de inicio reciente, dolores musculares y
debilidad compatible con polimialgia reumtica, claudicacin de la mandbula, fiebre/febrcula y sndrome constitucional con prdida de peso.
La cefalea es un sntoma dominante y se asocia a dolores
musculares y malestar general. Puede ser unilateral o bilateral y se localiza en la zona temporal en el 50% de los casos,
pero puede afectar a cualquier parte del crneo. El dolor aparece gradualmente durante horas antes de que alcance su
pico. Ocasionalmente es explosivo. La cualidad del dolor es
penetrante, sordo con accesos agudos como en la migraa.
La mayora de los pacientes lo reconocen como superficial
(al contrario que la migraa). Hay hipersensibilidad del cuero cabelludo al peinarse o al descansar sobre la almohada.
Empeora por la noche y por la exposicin al fro.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva estn casi siempre elevadas. Cuando la sospecha clnica es alta se ha de hacer una biopsia e iniciar el
tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg al da
(40-80 mg/da) en las primeras 4/6 semanas, producindose
de forma caracterstica una respuesta significativa en las primeras 72 horas8.
La prevalencia de la migraa entre los ancianos es sustancialmente mucho mayor que la arteritis de las clulas gigantes, pero existe una historia previa de cefalea recurrente
de larga evolucin en la migraa a diferencia de la arteritis de clulas gigantes. Algunos pacientes migraosos mejoran con corticoides.
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5333
URGENCIAS (III)
Glaucoma
Puede presentarse con dolor de cabeza intenso con postracin del paciente con nuseas y vmitos. A menudo empieza
con dolor ocular intenso. En la exploracin fsica el ojo est
rojo con la pupila moderadamente dilatada y fija. Puede haber disminucin de visin o ver halos en pacientes mayores
de 50 aos de edad9.
Manejo de las cefaleas en el Servicio

de Urgencias
Caractersticas de las cefaleas de alto riesgo
Con anomalas visuales

Por ejemplo, el glaucoma o la arteritis de clulas gigantes.
Localizacin del dolor
Cuando se irradia a la nuca o entre los hombros puede indicar irritacin menngea.
Cuando se localiza hemicraneal nos sugiere jaqueca y cuando
afecta a la regin orbitaria a la cefalea en cluster.
Historia familiar
Por ejemplo, en la hemorragia subaracnoidea por malformacin arteriovenosa, agregacin familiar en la migraa. Con el
uso de determinados frmacos: anticoagulantes, corticoides,
cocana, anfetaminas, etc.
Vienen resumidas en la tabla 2.

Inicio sbito
Cefalea muy intensa que alcanza la mxima intensidad en
pocos segundos o minutos10. La hemorragia subaracnoidea,
por ejemplo, se presenta con un inicio abrupto y un dolor
insoportable. En cambio, la migraa empieza con dolor levemoderado y luego aumenta su nivel en unas 2 horas. La cefalea en racimos puede alcanzar gran intensidad en minutos,
pero no dura ms de 2 horas y se asocia con signos autonmicos ipsilaterales como congestin nasal y lagrimeo.
Hallazgos de alto riesgo en la exploracin fsica
El peor dolor de cabeza de mi vida

Puede asociarse a la hemorragia intracraneal o la meningitis.
Alteraciones del estado mental sin focalidad neurolgica. Se pueden ver en: hemorragia subaracnoidea, meningitis
e hipoxia y cursar con diferentes grados de disminucin del
nivel de conciencia, desde confusin y obnubilacin hasta el
coma.
Infeccin concomitante
Cuando existe infeccin en una localizacin extracraneal como
los pulmones, senos o mastoides pueden servir como foco primario para el desarrollo de meningitis o absceso intracraneal.
Alteracin del nivel de conciencia o crisis asociadas
Cualquier cambio en el estado mental o en el nivel de conciencia puede ser grave. El presncope/sncope es sugestivo
de hemorragia subaracnoidea.
Cefalea relacionada con el ejercicio
Sobre todo si se asocia a un inicio rpido de la cefalea.
Presentacin en mayores de 50 aos
Con cefalea de reciente comienzo o empeoramiento progresivo se asocia a masa intracraneal o arteritis de la temporal11.
Anomalas neurolgicas
Focalidad. Pueden ser discretos como asimetra pupilar, respuesta plantar extensora o ms llamativos como prdida de
visin unilateral, ataxia, crisis. Son frecuentes en las cefaleas
secundarias y concretamente en: hemorragia intracraneal,
glaucoma agudo, diseccin de la arteria cartida o vertebral.
Meningismo. Puede indicar meningoencefalitis o hemorragia subaracnoidea (atencin en mayores)12.

Signos vitales alterados
Fiebre o apariencia txica puede indicar infeccin del SNC.
LA hipertensin y la bradicardia se asocian a hipertensin
intracraneal y en la hemorragia intracraneal se asocia crisis
hipertensiva.
Signos oftalmolgicos
Incluyen los siguientes: papiledema, indicativo de hipertensin intracraneal; hemorragia retiniana en la hemorragia
subaracnoidea y disminucin de visin en la arteritis temporal/glaucoma.
TABLA 2
Sntomas de cefalea que apuntan a un trastorno subyacente grave

La peor cefalea
Primera cefalea intensa
Empeoramiento subagudo en das o semanas
Focalidad neurolgica
Hallazgos adicionales
Pulso disminuido con induracin e hiperalgesia al tacto del
territorio de la arteria temporal en la arteritis de clulas gigantes y nuseas/vmitos en hipertensin intracraneal, en el
glaucoma.
Fiebre/sntomas sistmicos no explicados

Vmitos que preceden a la cefaleas
Dolor inducido por inclinacin, elevacin o tos
Pacientes con cefalea de bajo riesgo
Dolor que dificulta el sueo o se presenta inmediatamente tras despertarse

Enfermedad sistmica conocida
Comienzo tras los 55 aos
Dolor asociado a hipersensibilidad por ejemplo en la regin de la arteria temporal
5334
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Pacientes con historia de cefaleas previas con poca respuesta

al tratamiento y que cumplen los siguientes criterios: sin
cambio sustancial en su patrn tpico de cefalea; ni datos aso-
ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS
ciados de alarma clnica, ni focalidad/signos neurolgicos anormales, ni comorbilidades de alto

riesgo. En estos casos no se necesitan estudios de neuroimagen
urgente.
Manejo de las cefaleas en Urgencias

Identificar signos y sntomas de alarma
Neuroimagen y
estudio del lquido
cefalorraqudeo
Si el examen neurolgico es normal, solo se encuentran anomalas
en la tomografa computadorizada (TC)/resonancia magntica
(RM) en un 2% de los pacientes13.
Si hay un examen sugestivo
de enfermedad grave, la aproximacin diagnstica depende de
la causa ms frecuente sospechada. Una TC craneal sin contraste
es ms til para identificar lesiones intracraneales o sangrado
(figs. 1 y 2) y una PL para la sospecha de infeccin menngea. La
PL se debe utilizar en pacientes
con alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea con TC normal.
Asimismo, se debe hacer primero
una PL con alta sospecha de meningitis y es segura incluso antes
de la TC14, salvo que exista papiledema, focalidad neurolgica o
No
Orienta a cuadro
infeccioso
Orienta a hemorragia
o lesin intracraneal
Realizar TC previa a PL si
papiledema, focalidad
Inicio antibiticos sin demora
TC craneal
Tratamiento sintomtico abortivo

y reevaluacin posterior
Cefalea inespecfica de origen
primario
Estudio y tratamiento especfico
en consulta si procede
No
TC urgente
previa a PL
Sangrado
intracraneal o
lesiones
ocupantes de
espacio
Tratamiento
correspondiente
Normal
Puncin lumbar
No clulas
Hemtico y no
aclara
Hemorragia
subaracnoidea
Anormal
IC a
neurociruga
Clulas
presentes
Tratamiento
antibitico o
antiviral
IC a neurociruga
Fig. 3. Algoritmo del manejo de las cefaleas en Urgencias. IC: interconsulta; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computadorizada.
Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal: hemorragia intracraneal hemisfrica derecha con efecto masa.
Fig. 2. Tomografa computadorizada craneal: tumor cerebral parietooccipital izquierdo.

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5335
URGENCIAS (III)
alteraciones del estado mental. La RM estara indicada cuando se sospechen lesiones de la fosa posterior especialmente.
El tratamiento con antibiticos es prioritario en la sospecha de meningitis cuando se realice la PL.
En el caso de PL traumtica se puede intentar repetir la
PL en un espacio superior. La presencia de sangre o LCR
xantocrmico puede indicar hemorragia subaracnoidea.
Recordar que hay que restar 1 leucocito por cada 700 hemates.
Pruebas de laboratorio
Se realizar una analtica bsica que incluya: hemograma
y coagulacin, bioqumica con glucosa, electrolitos, urea
y creatinina, velocidad de sedimentacin si est disponible o protena C reactiva, gasometra/carboxihemoglobina si se sospecha cefalea secundaria a hipoxemia/hipercapnia.
Tratamiento de la cefalea inespecfica

en Urgencias
Siempre es necesario el alivio sintomtico en todos los pacientes.
La primera opcin son los AINE orales como naproxeno
500 mg/enantium 1 ampolla im/iv. En caso de existir mejora
valorar la administracin de triptanes si existen caractersticas migraosas. Sumatriptan 6 mg sbc.
Otra opcin son los opiceos como meperidina iv 50-100 mg.
Por ltimo, la oxigenoterapia en algunos casos mejora la sintomatologa.
En la figura 3 se resume el manejo clnico de la cefalea en
Urgencias.
5336
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Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN

Alteracin del nivel de

Las alteraciones de la conciencia pueden afectar al nivel o al contenido de la conciencia. El coma

- Sndrome confusional agudo

Diminished level of consciousness. Acute confusional syndrome

se compone a su vez de dos elementos: el contenido de la

Alteracin del nivel de conciencia: coma

Otras: estatus epilptico no convulsivo, estados postcrticos, isquemia cerebral difusa

namiento de estas estructuras. La proximidad del SRAA y las

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Deterioro rostro-caudal en el coma

opiceos o ante un coma de origen desconocido administrar

Sndrome protuberancial inferior o bulbar superior

focales propios de la lesin y coma de aparicin progresiva

Evaluacin clnica del paciente en coma

Exploracin fsica general

la causa del coma. Registrar la tensin arterial, frecuencia

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Escalas de valoracin del nivel de conciencia

Patrn respiratorio en el coma

Escala de coma de Glasgow

Bradipnea, apneas Lesin de tronco

Ojos abiertos sin seguimiento

Ojos cerrados que abren con estmulo auditivo intenso

Ojos cerrados que abren con estmulo doloroso

Ojos cerrados que no abren con estmulo doloroso

Respuesta flexora al dolor

Respuesta extensora al dolor

No respuesta al dolor o estatus mioclnico generalizado

Pupila midritica y fija unilateral

Reflejo pupilar o corneal ausentes

Reflejo pupilar y corneal ausente

Reflejo pupilar, corneal y tusgeno ausentes

Respiracin de Chayne-Stokes, no intubado

Respiracin irregular, no intubado

Intubado, respira por encima de la frecuencia del

Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

tronco y patrn respiratorio) puntuados de 0 a 4. Esta escala

Posicin de la mirada en el coma

Lesin en el hemisferio contralateral (los

Desviacin conjugada hacia el lado de la Lesin protuberancial o talmica (los ojos

Lesin bilateral del VI par, habitualmente

Desconjugacin en el plano vertical

Lesin del tronco o HTIC

HTIC: hipertensin intracraneal.

Reflejo corneal. Se explora tocando suavemente la crnea

Fig. 2. A. Postura de decorticacin. B. Postura de descerebracin.

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Sndrome confusional agudo

E. Demostracin a travs de la anamnesis, exploracin

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Causas precipitantes de sndrome confusional agudo (SCA)

ciones afectivas como disforia, irritabilidad, ansiedad o

Confussion Assesment Method

1. Inicio agudo y curso fluctuante

Ha habido un cambio agudo en el estado

Tiene el paciente dificultad para enfocar

Presenta el paciente un discurso

4. Alteracin del nivel de conciencia

Sndromes focales neurolgicos

Difcil de despertar = estuporoso

te o no mejora con el tratamiento. Como norma no est

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO