Sunteți pe pagina 1din 22

14.08.

2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

Ghiddediagnosticsitratamentpentrusclerozamultipla
01.08.2008,00:31
O.Bjenaru[1],C.D.Popescu[3],C.Tiu[1],D.Marinescu[1],Gh.Iana[2]
[1]SpitalulUniversitardeUrgenBucureti,ClinicadeNeurologie
[2]SpitalulUniversitardeUrgenBucureti,DepartamentuldeImagistic
[3]SpitaluldeRecuperareIai,ClinicadeNeurologie

ArticolpreluatdinRevistaRomanadeNeurologiepentrusectiuneaEMCneurologie,lunaaugust2008.
Sclerozamultipl(SM)esteceamaifrecventafeciuneneurologicaadultuluitnrcaredetermininvaliditimajore,celpuinn
rileEuropeiiAmericiideNord.naranoastrseestimeazcaceastboalareoprevalendecca.3540la100.000locuitori,
aacumrezultdintroseriedeevaluriepidemiologiceefectuatenanii80,acroranalizsistematicafostrealizatultimadatn
urmcupeste10anidectreProf.Dr.I.Stamatoiuicolab.
Esteoboalcaredebuteazlaadultultnr(2040ani),ede23orimaifrecventlafemeidectlabrbai.Cadispuneregeografic
predominnregiunilenordice,prevalenamergnddela1la100.000locuitorinzoneleecuatorialela80la100.000locuitorinnordul
EuropeiiAmericiideNord.
Sclerozamultiplesteoafeciunecronicasistemuluinervoscentral(SNC),caracterizatprinepisoadedeinflamaieidemielinizare
focalculocalizrimultiplediseminatentimp(avndcelmaiprobabillabazmecanismeautoimunendreptatempotrivaproteinelor
mielinei,mediatedelimfociteleTideclanatedefactoriexogenincincompletelucidai,lacareseasociazunprocesde
degeneresceniofuncieoligodendrocitaranormal)iprintrunprocesdedegenerescenaxonal(caresedesfoarnparalel,
avndnsoevoluieprogresiv)laopersoancususceptibilitategeneticpentruboal.nprezentnusepoatestabilicucertitudine
dacleziunileinflamatoarereprezintprocesulpatogenicprimar,iardegenerescenaaxonalestesecundar,saudacleziunile
caracteristiceboliisuntceleneurodegenerative,ntimpceproceseleinflamatoaresuntdoarepifenomene,saudacambeletipuride
leziunisuntprimareiauoevoluierelativindependent,darintercondiionat.Dinpunctdevederealcorelaiilorntreacesteprocese
patogeniceiclinic,episodeledeinflamaie/demielinizarefocalsemanifestprinpuseeleclinice(recderiurmatecelmaiadeseade
remisiuni,celpuinnprimaparteaevoluieiboliilamajoritateapacienilor),ntimpcedegenerescenaaxonalestecauzamajora
invaliditiiprogresiveiireversibile,fiindprocesuldominantnformeleprogresivedeboal(primarisecundar),darprezentnc
dinstadiilecelemaiprecocentoateformelecunoscutealeafeciunii(inclusivnformacurecderiiremisiuni).
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

1/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

FIZIOPATOLOGIE
ArgumentelenfavoareacomponenteipatogeniceautoimuneaSMincludincidenacrescutlafemei,asociereacuanumiteantigene
dehistocompatibilitate(nspecialHLADR),agregareafamilialacazuriloriasociereaaltorboliautoimunelapacienisaularudele
acestorai,nunultimulrnd,rspunsulfavorabillatratamentulimunomodulatorsauimunosupresor.Condiiaobligatorieinecesar
pentruaseproduceataculinflamator/imunasuprastructurilorSNCesteomodificarecomplex,focallanivelulbarierei
hematoencefalicecareducelamodificareapermeabilitiiacesteia,permindastfelpasajuldincirculaiasistemicnparenchimulSNC
almediatorilorcelulariaiataculuiimun(limfociteTsensibilizate).
ConsecinainflamaieiibazafiziopatologicapuseelorclinicedeSMsuntreprezentatedeprocesuldedemielinizarecuperturbarea
transmiteriiimpulsuluinervoslanivelulfibrelornervoaseafectate,lacareseadaugsuferinaneuronalaxonaliglial(nprincipal
oligodendrocitar)ngradevariate.DemielinizareaseconstituieclinicnleziunilocalizateoriundelanivelulsubstaneialbeaSNC(dar
iafibrelormielinizatecaretraverseazsubstanacenuie,inclusivscoaracerebraliganglioniibazali)iaflatendiferitestadiide
evoluie,carepotcoexistacufocarederemielinizareincomplet,disfuncional,ialcrorstadiufinalestecicatriceaastroglial(de
undeprovinetermenulmaivechidescleroznplci,daricelactualdesclerozmultipl).
DIAGNOSTICCLINICICLASIFICRI
A.Criteriidediagnostic
DiagnosticuldeSMsebazeazpeasociereadesemnecliniceiparaclinice,ntructnuexistunsingursemnclinicsaurezultatde
investigaiecuvaloarepatognomonic.
ntimp,aufostelaboratemaimulteseturidecriteriidediagnostic.Astzi,diagnosticuldeSMsebazeazpecriteriileelaboratedeIan
McDonaldicolaboratoriiipublicatepentruprimadatn2001.
Bazadiagnosticuluirmneobiectivareadiseminriintimpispaiualeziunilorcucaracterinflamator.
Manifestrileclinicecelemaisugestivepentrudiagnosticuldesclerozmultiplpotfigrupatedupcumurmeaz:
a.anomaliisenzitive
parestezii,adeseasubformdeamoreli
dureri
semnulLhermitte
b.anomaliimotorii
deficitmotordetippiramidal
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

2/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

spasticitate
contraciispastice(nflexie,nextensie)
c.anomaliivizuale
nevritoptic(pierdereamonocularavederii,nsoiteventualdedurereiscotomcentral)
d.anomaliicerebeloase
ataxie,incoordonare
tremorcerebelos(asociatuneoricutremorpostural)
dizartriecerebeloas
e.anomaliialefunciilortrunchiuluicerebral
diplopie
dizartrie,disfagie,disfonie
paresteziilanivelulfeei
parezfacial
oftalmoplegieinternuclear
nevralgietrigeminal
vertij
f.alteanomalii(mairareladebutulbolii)
crizeparoxistice(cuduratadesecunde/minute,darcareaparrepetattimpdemaimultesptmnipentruaaveasemnificaiede
puseuSM)
anomaliivezicale
disfunciisexuale
tulburricognitive
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

3/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

Suntposibile3variantedediagnostic:
1.SMcert
2.SMposibil:pacientcutablouclinicsugestivpentrudg.deSM,carenuafostcompletevaluatsauacruievaluarentruneteo
parte,darnutoatecriteriilenecesarepentrudiagnostic.
3.SMabsent:modificrileLCRsugestivepentrudiagnosticuldeSMsunt:pleiocitozmoderatsub50/mmc,discret
hiperproteinorahie,darsub0,8g/l,cantitatecrescutdeIgGcuunindexmaimarede0,7(fadecantitiledeIgGialbumindin
ser),distribuieoligoclonalaIgGlaelectroforezngeldeagaroz.Deisugestivencontextclinic,acestemodificrinusunt
patognomonicepentruSM.
Msurareapotenialelorevocate,nspecialacelorvizuale,poateevideniaoalungiresemnificativaanumitorundebinedefinite.
ValoarealorareoimportanmaimarelapacieniilacaremanifestrileclinicesugereazdiagnosticuldeSM,darlacareexamenul
IRMcerebralestenormal(pentruafectareanerviloroptici,spredeosebiredecelelaltestructuriencefalice,sensibilitateapotenialelor
evocatevizualeestemaimaredectexamenulIRMrealizatcuaparaturaflatnuzulcliniccurent)saulaceilacareprimele
manifestrisuntdetipmielitic.
CriteriileBarkhofdediagnosticprinRMSuntcriteriicuvaloarepredictiv,ceseaplicpacienilorcareseprezintpentruprimaoar
laneurolog,avndsindroamecliniceizolate,sugestivepentrudiagnosticuldeSM.
ntrunireaurmtoarelorcriteriiarevaloarepredictivpentruinstalarealaunpacientaSMdefiniteclinic:
1.1leziunecucaptaredegadolinium,
2.1leziunejuxtacortical,
3.3leziuniperiventriculare,
4.9leziunintotalnsecvenT2.
CriteriileMcDonalddediagnosticprinIRM
ConformComitetuluiInternaionaldeDiagnosticalSM,diagnosticulboliinecesitntrunireaaminimum3dintreurmtoarelecriterii:
1.1leziunecaptantdegadoliniumsau9leziunihiperintensenT2,dacnuexistleziunicaptantedegadolinium
2.minim1leziuneinfratentorial
3.minim1leziunejuxtacortical(ceafecteazfibrelenUsubcorticale)
4.minim3leziuniperiventriculare.
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

4/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

Leziunileluatencalcultrebuiesaibdiametruldeminim3mm.
Tabelul1:CriteriiledediagnosticMcDonald(dupIanMcDonald&col.,AnnNeurol200150:121127)
Nr. Prezentareclinic

Dateadiionalenecesarediagnosticuluidesclerozmultipl

crt.
1. >=2puseesemnecliniceobiectivepentru>=leziuni Niciuna
2. >=2puseesemnecliniceobiectivepentru1leziune Diseminareanspaiu,demonstratprin:
1.RMsau
2.>=2leziunisugestivelaex.RM+LCRpozitiv,sau
3.seateaptaltepuseeclinicecualtelocalizri
3. 1puseusemnecliniceobiectivepentru>=2leziuni Diseminareantimp,demonstratprin:
1.RMsau
2.Aldoileapuseu
4. 1puseusemnecliniceobiectivepentru1leziune
(prezentareamonosimptomaticsd.izolatclinic)

Diseminareanspaiu,demonstratprin:
1.RMsau
2.>=2leziunisugestivelaex.RM+LCRpozitiv
i
Diseminareantimp,demonstratprin:
1.RMsau
2.Aldoileapuseu

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

5/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

5. Progresieneurologicinsidioassugestivpentru
SM

LCRpozitiv
i
Diseminareanspaiu,demonstratprin:
1.>=9leziunicerebraleT2sau
2.>=2leziuninmduvaspinriisau
3.4leziunicerebralei1leziunemedularsau
4.PEVanormale(ntrziate,darcuconservareaformeiundelor)+48leziuni
cerebrale/sub4leziunicerebralei1leziunespinalevideniateRM
i
Diseminareantimp,demonstratprin:
1.RMsau
2.progresiecontinutimpde1an

Diagnosticuldiferenial
OseriedeafeciunifoartediversepreteazadesealaconfuziicuSM.Deaceea,etapadediagnosticdiferenialesteextremde
important.nacestsenstrebuieluatendiscuiecelpuinurmtoareletipuridemaladii:
A.BoliconsiderateafivariantealeSM
sclerozconcentricBalo
demielinizareasubpialdiseminat
neuromielitoptic
variantMarburgaSMacute
SMpseudotumoral
leucoencefalopatialacunarconcentric
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

6/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

sclerozmielinoclasticdifuz(boalaSchilder)
B.BolicareseamncliniccuSM
alteboliinflamatoare(infecioaseinoninfecioase)
encefalitele/encefalomielitelepostinfecioase(postvaccinale)
encefalomielitacutdiseminat(ADEM)
leucoencefalitacuthemoragic
mielitacuttransvers
infeciispirochetale(neuroborelioza,sifilis)
infeciicuretrovirusuri(HIV1,HTLV1)
infeciicuvirusuriherpetice
metastazeseptice
infeciicuChlamydiapneumoniae
bruceloz
meningitcronic
boalaBehet
sarcoidoz
lupusuleritematosdiseminatialtebolidecolagen
sindromulantifosfolipidic
sindroameparaneoplazice
tulburrimetaboliceiendocrine:
disfunciitiroidiene
deficituldevitaminB12
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

7/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

deficituldevitaminE
deficituldefolai
homocisteinemia
mielinolizosmotic(mielinolizcentralpontin)
boligeneticeineurodegenerative
leucodistrofiile(nparticularadrenoleucodistrofia)
ataxiileprimare
sindromulmalformaiilorcerebrovasculare
vasculopatiacerebroretinianhereditar
bolileenzimaticelizozomale
bolileperoxizomale
boalaWilson
boalaneuronuluimotor
bolineoplazice
limfomulintravascular(angioendoteliomatozaneoplazic)
metastazeledinSNC
tumoricerebraleprimare
anomaliistructuralecraniocerebraleialecoloanei
vertebrale
chisturiarahnoidiene
arahnoidite
malformaiaArnoldChiari
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

8/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

discopatiilevertebrale
siringomielia/siringobulbia
bolitoxice
leucoencefalopatiapostchimioterapie
leziunideiradiere
nevritasubacutmielooptic(toxicitatealaclioquinol)
intoxicaiacutricloretilen
C.BolisauanomaliistructuralealecrormodificriIRMseamncuceledinSM
leucoencefalitamultifocalprogresiv(LEMP)
celemaimultedintrebolileinflamatoaredemaisusileucodistrofiiile
boaladevasemici(celmaiadeseadeterminatdeHTAcronic)cudiferiteleeiformeanatomoclinice:lacunarismcerebral,boal
Binswanger
emboliicerebralemultiple
migren
vasculitealeSNC
leucomalaciaperiventricular
CADASIL
lrgireaspaiilorVirchowRobin(nafeciuniledemaisus,nmbtrnireanormalsauizolat)
Criteriideimprobabilitateadiagnosticului
PrezenaoricruiadintreurmtoarelecriteriinuexcludediagnosticuldeSM,darlfacefoarteimprobabiliimpuneinvestigaii
suplimentaredediagnosticdiferenial:
1.antecedenteheredocolateraledesuferinneurologic
2.debutlasub15saupeste55deani
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

9/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

3.simptomeisemnesugestivepentruleziuneunicasistemuluinervos
4.leziunespinalcunivelcliniccert
5.sd.spinalpur(frafectaresupraspinal)
6.semnedeafectaredeneuronmotorperiferic
7.tablouclinicpurpsihiatric
8.tablouclinicdehemiplegie
9.boalcontinuuprogresivdeladebut
10.absenabenziloroligoclonalenLCR
B.ClasificareaformelordeSMfunciedeevoluiaclinic
Formarecurentremisiv(SMRR)
Secaracterizeazprinpuseecliniccerte,curecuperarecliniccompletsauincomplet(cusechele).Unelepuseepotsnuaib
delocrecuperareclinic.ntrepusee,deficiteleneurologicesedatoreazacumulriisechelelor,frprogresieclinic.
Recidiv(recuren,recdereasaupuseul):semneclinicenoisaureapariiaceloranterioare,cuduratdeminim24deore.Recidivele
tipiceseinstaleazdeobiceinctevazile,dureazctevasptmni/luniiapoisunturmatederemisiune.Dintreposibilelevariante
clinicemenionatemaisus,3tipuriderecderisuntaproapetipicenSM:nevritaoptic,mielopatia(adeseamanifestatdoarprin
sindromsenzitivcunivelsuperior,lacareseasociaznformelemaiseveredeficitmotordetipparaparetic,mairartetraparetic,cu
tulburridemersiinstabilitate)ianomaliidetrunchicerebral.
Remisunea:recuperareacompletsauparial(cudeficitereziduale),darcaracterizatprinlipsdeprogresieasemnelorclinice.
Dupmaimulterecderi,ceimaimulipacienipotprezentauneledeficitereziduale,precum:reduceremoderataacuitiivizualela
unochi,diplopie,imperfeciunialemicrilorconjugatealeglobiloroculari,prezenareflexelorpatologicecaracteristicesindromului
piramidal,dificultidemers,scdereasensibilitiiproprioceptivelamembreleinferioare(nparticularceavibratorie),disurie.
FormarecurentremisivdeSM(SMRR)esteceamaifrecventformclinic(6070%cazuri)eaaparemaifrecventlafemei(F:B=
1,8)idebuteazcelmaiadeseanjurulvrsteide30ani.
Formasecundarprogresiv(SMSP)
Secaracterizeazprinrecuperareparialduppuseeiprogresiecontinuntreruptsaunudepusee,ocazionalcufazedeplatou.
Reprezinttransformareatipuluirecurentremisiv,dupnmedie10anideevoluie.UnelecaracteristicialeformelordeSMRRpot
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

10/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

identificarisculcrescutalanumitorpacienideaevoluactreoformdeSMSP:vrstamainaintatladebut(peste35ani)idebutul
cudeterminrimultiple(nspecialcutulburrimotoriiisfincteriene)maimultdedourecderinprimulancretereafrecvenei
recderilornultimiianideevoluieaboliiremisiuneslabduprecderiatingereaunuiscorEDSS>3,5launmomentdatalevoluiei
scorEDSS>3dupprimii3anideevoluiedeficitemoderatedetippiramidalprezenaunuimarenumrdeleziunilaexamenulIRM.
Formaprimarprogresiv(SMPP)
Secaracterizeazprinprogresiecontinudeladebut,ocazionalcufazedeplatouiameliorriminore,temporare.Acestformare
distribuierelativegalntresexe,debuteaznjurulvrsteide40aniiafecteazmaifrecventimaisever,ncdeladebut,mduva
spinrii.
Formaprogresivcurecurene(SMPR)
Caracterizatprinprogresiecontinudeladebut,darcuepisoadeacutedeagravareatablouluiclinic,cusaufrrecuperare
complet.Estedefaptoformparticularncarepoateevoluaformaprimarprogresiv,darimportantdinpunctdevedereterapeutic
(v.maijos).
nfunciedeseveritateaclinic,semaidescriu,caformeparticularedeSM,ovariantmalign(formrapidprogresiv,cuinvaliditate
seversaudecesntimprelativscurtdeladebut)iunabenign(maimultoapreciereprognosticdectoformclinicpropriuzis,
diagnosticatatuncicndlapeste10anideladebutnuexistagravareclinicsaunusadepitscorulEDSSde3).
Dupstabilireadiagnosticuluipozitivdesclerozmultipliaformeisaleevolutive,astziesteobligatoriupentruoricemedicneurolog,
sfacevaluareagraduluideinvaliditateapacientuluiconformscoruluiEDSS(KurtzkeExpandedDisabilityStatusScale),aceast
evaluarefiindnecesarattpentruapreciereaprognosticuluievolutivalpacientului,darcelpuinnegalmsurpentrucreprezint
uncriteriuimportantnstabilireauneiconduiteterapeuticeoptime.
TRATAMENT
Deoarece,npofidavolumuluienormdecercetrifcutnultimii1015anicuscopuldeaelucidaetiologiaSM,cunotinelenoastre
actualesuntncdestuldedepartedeaprecizaocauzaacesteimaladii,nuexistncuntratamentetiologiccaresdetermine
vindecareaafeciunii.Cunoaterealanuluicomplexdeevenimentepatogenice,ncontinudezvoltare,apututnssstealabaza
dezvoltriiunorposibilititerapeuticecare,nanumitecondiii(formevolutiv,momentulintroduceriiterapiei),crescanseleunei
bunepridintrepacienidealisemodificaevoluianaturalabolii,nsensulalungiriidistaneidintrerecderi,ascurtriidurateii
diminuriiseveritiipuseului,areduceriiacumulriideleziunicerebrale(obiectivatimagisticprinIRM),ntrzieriivirajuluispreform
secundarprogresivaSMRRiuneoriancetiniriiinvalidriineurologice(v.maijos).nprezent,posibilitileterapeuticepecarele
avemladispoziiesepotgrupanurmtoarelecategorii:
A.Tratamentecaremodificevoluiabolii
A.1.Imunomodulator
A.2.Imunosupresor
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

11/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

B.Tratamentulpuseului
C.Tratamentulsimptomaticirecuperator
A.Tratamentecaremodificevoluiabolii
nprezent,peplaninternaionalsuntacceptatecafiindmedicamentecaremodificevoluiaboliiurmtoarele:
a.imunomodulatoare:
interferonulbeta1a(REBIF),cuadministrares.c.3dozepesptmn
interferonulbeta1a(AVONEX),cuadministrarei.m.1dozpesptmn
interferonulbeta1b(BETAFERON),cuadministrares.c.1dozla2zile
glatiramerulacetat(COPAXONE)cuadministrares.c.cte1doznfiecarezi
b.imunosupresore:mitoxantrona(Novantrone)
Alteformedetratamentimunomodulatorsauimunosupresorcarepotfifolositentratamentulsclerozeimultiplensituaiiparticulare(v.
maijos)nusuntncadrateinregistratedectreautoritilenaionaleiinternaionale,nconcordancurezultatelestudiilorclinice
desfuratepnnprezent,caagenicaremodificevoluiabolii.
Datoritproprietilorcomplexe,careprivescattbeneficiileterapeuticectireaciilesecundareilimiteledeutilizareale
medicamentelordemaisus,experiindomeniuaustabilitoseriedeprincipiicaresghidezefolosirealor,adoptatenformespecifice
deunelesocietinaionaledesclerozmultiplprecumceledinSUA(NMSS),Canada,Austria,Germania,Elveia,caresuntformulate
dupcumurmeaz(adaptatedeSocietateadeNeurologiedinRomnialaparticularitileriinoastre):
evaluareadiagnosticistabilireaindicaiilorterapeuticetrebuiefcutnumaidectremedicineurologicuexperiennngrijirea
pacienilorcusclerozmultipl(depreferatncentremedicalespecializate,acoloundeacesteaexist!)
iniiereaterapieicuunimunomodulatoresterecomandatctmaicurnddupstabilireadiagnosticuluidecertitudinedescleroz
multiplconformcriteriilorMcDonaldavndevoluiecurecurene,ipoatefiluatndiscuielapacieniselectionaidupcriterii
suplimentare(v.maijos),lapacieniicareausuferitunprimpuseucareaurisccrescutpentruadezvoltasclerozmultipl
istoriculbolii,examenulcliniciIRMtrebuiesdemonstrezecboalaesteactiv,recomandndusecaformelebenignedeSMs
rmnsubobservaieinsituaiancare,launmomentdat,boalaardeveniactiv,sseintroductratamentimunomodulator
(opiniemprtitdemajoritateaexperilor,frsfiensointerdicieterapeutic!)
accesulpacienilornutrebuielimitatdefrecvenarecderilor,vrstiniveldedisabilitatate(nsnlimitelepentrucaresunt
nregistratedectreautoritilenaionaleindicaiileicontraindicaiilefiecruitipdemedicament)
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

12/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

pacientultrebuiesfiedeacordcusupraveghereamedicalpetermenlung
pacientuluitrebuiesiseexplicendetaliuavantajele,darilimiteleiriscurileunuiastfeldetratament
mediculcuranttrebuiesmonitorizezeposibilelereaciiadverse
toatepreparatelemedicamentoasedemonstratecafiindmodificatoarealeevoluieiboliitrebuiesfieaccesibile,astfelnctdeciziade
afolosiunulsaualtuldintremedicamentessefacstrictindividualizatpecriteriimedicaleexistunelestudiiclinicecareau
demonstratcpentruuneledintreacestemedicamenteexistunefectdoz/beneficiustatisticsemnificativ,ceeacensnuexclude
individualizareatratamentului
tratamentulnutrebuieopritattatimpctasiguratorulevalueazcpoateacopericheltuielilelegatedetratament
terapiatrebuiecontinuattimpndelungat,nedefinit,cuexcepiaurmtoarelorcircumstane(oprireatratamentuluipoateconducelao
revenireaactivitiiboliicanaintedetratament):
apareolipsclarabeneficiuluiterapeutic,
aparefectesecundareintolerabile,
datenoipunnevidenalteraiunidencetareatratamentului,
devinaccesibileformeterapeuticemaibune
serecomandctoateacesteformeterapeuticesfieinclusenprogrameterapeuticeacoperitefinanciardeunter(sistemde
asigurridesntate),astfelnctmediculipacientulsdeterminempreun,peobazindividual,medicaiaceamaiadecvat
trecereadelaunmedicamentlaaltulestepermisitrebuiesfieposibildacexistoraiunemedicalpentruaoface(v.maisus)
terapiaimunosupresoarecumitoxantronpoatefiluatndiscuiedoarlapacieniselectairiguros,carefacoformdeboalagresiv
curecdericuevoluienetspreagravaresaulaceicarenurspundlaimunomodulatoare
celemaimultecondiiimedicaleconcurentenucontraindicfolosireamedicamentelorimunomodulatoare
niciunadintreformeledeterapiedemaisusnuesteaprobatpentruafifolositdectrefemeicaredorescosarcin,sunt
nsrcinatesaualpteaz.
A.1.Tratamentulimunomodulator
Criteriideindicareatratamentuluiimunomodulator:

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

13/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

1.diagnosticdecertitudinedeSM,formrecurentremisivsauformsecundarprogresiv(aceastdinurmformavndindicaia
nregistratdoarpentruuneledintremedicamentelemenionatemaisus).
2.contraindicaiialetratamentuluiimunomodulator:
lipsacriteriilordecertitudineadiagnosticuluideSM
SMformprimarprogresiv
tulburripsihiatrice,nspecialdepresiamediesausever
sarcinnevoluie
alteafeciuni:afeciunihematologicegrave,afeciunihepaticegrave,neoplazii
intoleranlaunuldintremedicamenteleimunomodulatoare
Eeculterapeuticlaoformdetratamentimunomodulatorestedefinitcndsubtratamentunpacientface2sau3recderin6lunisau
celpuin4recderintrunan.
InterferonulBeta
Indicaii:
1.formrecurentremisivaSM(lapacienicurecidiveclinice)
2.formsecundarprogresivaSM(lapacienicurecidiveclinice)nformfrrecidive,eficacitateainterferonuluibetaesteincert
3.sindroamecliniceizolatecumareriscdeasedezvoltanSM(indicaienregistratnprezentdoarpentruAvonex,daricelelalte
formedeinterferonbetaiglatiramerulacetataunderularestudiicliniceavansatepentruaceastindicaie).
Efecte:
1.scadefrecvenapuseelor(msurateclinicsauprinIRM)
2.scadeseveritateabolii(apreciatcancrcaredeleziuninsecvenaT2aexamenuluiIRM)
3.ncetineteratadeprogresieainvaliditii.
Eficacitateaarputeafimaimarelapacienicuboalladebutsaulaceicupuseefrecvente.
Preparate,dozeicaledeadministrare:
Interferon1b(Betaferon,Betaseron):
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

14/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

studiilecliniceaudemonstrateficienasaclinicpentruSMRRcuscorEDSS=05,5ipentruSMSPcuscorEDSS6,5
25mcg(8milioaneUI)subcutanodatla2zile
Interferon1a(Avonex)
studiilecliniceaudemonstrateficienasaclinicpentruSMRRcuscorEDSS=03,5
30mcg(6milioaneUI)intramuscularodatpesptmn
Interferon1a(Rebif)
studiilecliniceaudemonstrateficienasaclinicpentruSMRRcuscorEDSS=05,0
44mcgsubcutande3oripesptmn(serecomandcancepereatratamentuluissefacnprimaluncu22mcgsubcutande3
oripesptmn,pentruaminimizaefectelesecundareinerenteiniial)
Caleadeadministrarenuinflueneazfundamentaleficacitateatratamentuluim,darpoateinfluenaprofilulreaciiloradversenschimb,
existrezultatedinmaimultestudiiclinicerecentecaredemonstreazexistenauneirelaiidoz/efectimaialesocreterea
eficacitiinrelaiecufrecvenadozelor,ceeaceparesfavorizezeadministrareaunordozemaimariimaifrecvente.Aceste
consideraiisuntnsorientativeinuexcludniciunuldintrepreparatelemedicamentoaseacroreficacitateclinicfadeplaceboa
fostdoveditprinstudiiclinice(toatecele3medicamenteauevidenedetipIAnacestsens),nceledinurmcriteriulfundamentaln
conduitaterapeuticfiindindividualizareatratamentuluincadrulindicaiiloradmiseinregistratelaAgeniaNaionala
Medicamentului,nfuncienprimulrnddeeficacitateasatrebuieavutenvedereiintensitateareaciilorsecundareicompliana
pacientului.
Apariiaanticorpilorlainterferonbetaestemaifrecventcufolosireainterferonuluitip1bdectcutipul1a,iladozemaimari(ceeace
defaptdinpunctdevederebiologicestedeateptat),darsemnificaialorclinicesteincertdeoarecestudiileaudemonstratc,n
timp,nivelultitruluisericdeanticorpiaretendinasscad,chiarsemnificativpemsurcetratamentulcontinussedesfoare
neschimbaticmedicamentelecaresuntmaieficienteclinicauiimunogenitatemaimare,neexistndorelaiestatisticntre
prezenaanticorpilorieficacitateaclinic(criteriulmajorcaredefaptprimeaznmodulderealizareatratamentului).Evaluarea
niveluluideanticorpiestejustificatafiluatndiscuiedoarncazuriindividualeparticularencarelaunmomentdatseconstato
scdereobiectivaeficacitiicliniceauneianumiteformedeinterferonbeta.naltecondiii,recomandareaactualaexperilorn
domeniuestecnusejustifictitrareaderutin,sistematic,aanticorpilorlainterferonulbeta,indiferentdetipulsu.
Glatirameracetat
studiilecliniceaudemonstrateficienasaclinicpentruSMRRcuscorEDSSde05,0
arecaefecte:
1.scdereafrecveneipuseelor(msurateclinicsauprinIRM)
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

15/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

2.scdereaseveritiibolii(apreciatcancrcaredeleziuninsecvenaT2aexamenuluiRM)
3.ncetinirearateideprogresieainvaliditii
Spredeosebiredeinterferonulbeta,glatiramerulacetatpoatefifolositlapacieniicudepresiedeoarecenuinduce,deregul,oastfel
dereaciesecundar.
Dacns,launmomentdatncursultratamentului(precocesautardiv),aparreaciiurticarieneextinseserecomandoprirea
glatirameruluiacetatinlocuireacuunaltimunomodulator(inclusivoformdeinterferonbeta).
NuexistdovezicerteasupraeficacitiisalenformeleprogresivedeSM.
PreparatulCopaxoneseadministreazndozede20mgzilnic,subcutan.
Imunoglobulinelegadministrateintravenosreprezintoaltformdetratamentimunomodulator,nenregistratoficialdenicio
autoritatenaionalsauinternaionalndomeniulterapeuticiicamodificatoareaevoluieiboliideaceeapotfiindicatelapacienidoar
nsituaiiparticulare,cuasumareadectremediculcurantaresponsabilitiiindicaiei,posibiljustificatcndniciunadintreformelede
tratamentimunomodulatoraprobateinregistratecaataredectreautoritateanaional(ANMiMS)nupoatefifolositdinmotive
medicaleobiective.nparticular,aceastterapiepoatescdearisculrecidivelornprimele36lunipostpartum(perioadaderisccrescut)
n:formaSMRR(scadfrecvenapuseelorinumrulleziunilorcecapteazgadoliniumlaIRM)existdeasemenearezultatealeunor
studiicare,nsituaiiparticulare,arputeajustificautilizarealornformasecundarprogresiv(beneficiimicinameliorareatabloului
cliniciscdereaprogresieiboliicomparativcuplacebo).
UrmrireaevoluieisubtratamentapacienilorcuSMaflaisuboformdetratamentimunomodulatoresterecomandabilasefaceprin:
examenclinicodatla3luni(sauoridecteorievoluiaclinicoimpune)
evaluareascoruluiEDSSanual(sauoridecteorievoluiaclinicoimpune)
evidenaanualanumruluiderecdericlinice
examenIRMcerebralanual(celpuinnprimii2anidetratament,apoidoaratuncicndexistargumentemedicalecaresjustifice
indicaia).
Eecultratamentuluiimunomodulatorconstnprezenaa4saumaimultepuseepean(v.definiiademaisusaeeculuiterapeutic),
progresiacontinuaboliisaureaciiadversesevere.nacestecondiiiseiaunconsiderare:
ntrerupereatratamentuluiimunomodulator
schimbareamedicamentuluiimunomodulator
asociereaaltormedicamentesimptomatice
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

16/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

asociereacorticoterapieidescurtdurat
administrareaunuimedicamentimunosupresor.
A.2.Tratamentulimunosupresor
Indicaii:nformasecundarprogresivaSMsauncazuleeculuitratamentuluiimunomodulator.
Mitoxantrona(Novantrone)estenprezentsingurulimunosupresordemonstratinregistratoficialdectreFDAnSUA(idectrealte
autoritinaionale)camodificatoralevoluieiSMacestimunosupresorscadefrecvenapuseelori/sauinvaliditateaclinici
amelioreazaspectulIRMalleziunilornformelefoarteactivedeSMrecurent,SMsecundarprogresiviSMprogresivrecurent,dar
curisculreaciiloradverseimportantehematologiceialcardiotoxicitiisevere.ngeneralns,dacindicaiaterapeuticievaluarea
clinicibiologicsuntrigurosrealizate,mitoxantronaesteunmedicamentbinetolerat.Dozaestede12mg/m2intravenosodatla3
luni,cuodozmaximcumulativde140mg/m2,submonitorizareaatent(ncepnddinperioadapretratamentpentrustabilirea
indicaiei!)afuncieicardiace,hemogrameiifuncieihepatice(ntotal812dozen23ani).
Altetratamenteimunosupresoarenuaudemonstrat,pnnprezent,prinstudiicontrolate,eficacitateansensulmodificriifavorabilea
evoluieiSM.Deaceea,elepotfifolositedoarncazuriindividualencaremediculcurantiasumresponsabilitateaindicaieiia
supravegheriisiguraneiieficacitiitratamentului.
Azatioprinandozede100200mg/ziscademodestratarecurenelorSM,frainfluenasemnificativprogresiabolii.Nuserecomand
utilizareaeiderutinnaceastboal.
Metotrexatulnadministrareoralndozecuprinsentre7,5i20mgodatpesptmnarputeainfluenafavorabilevoluiaboliin
formeleprogresivedeSM(amelioreazmodestafectarealanivelulmembrelorsuperioarelapacieniicarefolosesccruciorul,fra
influenatotuiscorulEDSSsauleziunilevizibilensecvenaT2aexaminriiIRM).Esteutilizatadeseacamedicaiedeasocierelaun
regimdebazdeinterferonbetasauglatirameracetat,frnscaaceastutilizaressebazezepeevidenedeclasaIsauII.
Ciclofosfamidanadministrarei.v.arputeafiutillapacienitinericuformeprogresivedeSM,npulsterapierepetatlunar(perfuzie
uniccu800mg/m2saumaimult,pnlaoscderecontrolabilanumruluitotaldeleucocite).Problemamajorauneiastfelde
terapiiesteprofiluldesiguran,lafiecareadministrareaprndgrea,anorexie,cdereapruluipetermenlung,risculmajoreste
metaplaziaieventualapariianeoplaziilordemucoasvezical.Administrareaoralaciclofosfamideinuesterecomandatdeoarece
petermenlungestegrevatdeunrisccrescutdeapariieaaltorneoplasme,ceeacenusaobservatpnnprezentlapacieniitratai
pecalei.v.Deasemenea,existfrecventoafectareafuncieitesticulareiovariene(inducialafemeiletinereamenopauzeiprecoce).
Administratnpulsterapie,ciclofosfamidanumodificevoluiaSMprogresive.
CladribinascadecaptareadegadoliniualeziunilorIRM,attnformarecurentctinceaprogresivaSM,darnuinflueneaz
favorabilnicifrecvenapuseelor,nicievoluiabolii.
CiclosporinaareunefectbeneficmodestasupraevoluieiformeiprogresivedeSM,ceestenetdepitdereaciilesaleadversesevere
(nspecialnefrotoxicitate).
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

17/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

Alteterapii:
mycophenolatulesteutilizatdeocamdatdoarnstudiilapacieniisupuitransplantuluimedular
linomidimunomodulatorceprezintungraddeeficacitatenSMprogresivdarinduceunrisccrescutdeinfarctmiocardic
schimbulplasmaticeficacitateminimnSMprogresivarputeafiutilntratamentulepisoadeloracuteseverededemielinizarela
pacienifrinvalidareanterioaruneoripoatefifolositcusucces,ncazuriindividualelapacieniiaflaisuboterapiecuun
imunomodulatorcarefacunnoupuseuneresponsivlacorticoterapie.
natalizumab(Antegren)anticorpmonoclonalcareblocheazptrundereacelulelorimunenparenchimulSNCseadministreazprin
infuziei.v.odatpelun,singursauncombinaiecuAvonex,nformelerecurentedeSM.Beneficiileconstaunscdereanumrului
depuseeialnumruluidenoileziunicaptantedegadoliniumlaexamenulIRM.
iradierealimfoidtotalsauiradiereacorporaltotalcudozemiciurmatdetransplantdemduvhematogenscadeprogresia
cliniciactivitateaRMaleziunilorserealizeazdoarncadrulunorstudiiclinicecontrolatepentruevaluareaeficacitatiipetermen
lungiaprofiluluidesiguran.
glucocorticoiziinpuls,terapieregulat,catratamentcronicindiferentdefrecvenarecderilor,reprezintometodaflatncn
cursdeevaluaresuntindiciicarputeafioterapieutilntratamentulpetermenlungalSM(nformasecundarprogresiv
metilprednisolonuladministratintravenoslunararamelioramodestprogresiainvaliditii),nefiindnsnprezentniciunfeldedovezi
certenacestsens.
B.Tratamentulpuseului
Glucocorticoiziireprezintindicaiamajordetratamentalrecderilornoriceformclinicoevolutivdesclerozmultipl,ndozemari
administratei.v.nacestmodestedemonstratctratamentulcortizonicamelioreazvitezaderecuperarefuncionalapacienilor,
scznddurataiseveritateapuseuluiinumruldeleziunicaptantedegadoliniumlaexamenulIRMcerebral.Folosirealornsnu
diminueazinvaliditateaacumulatprinpuseerepetate.
Preparateidoze:
1.Metilprednisolonndozemari:1gri.v.n12hzilnictimpde35zile.Celemaimulteprotocoalentrerupapoibrusccorticoterapia.
Existnsiautoricarerecomandscdereaprogresivulterioaradozelorcuprednisonperos6080mg/zi,7zile,cuscdereaa10
mglafiecare4zile,timpde1lun.
2.Prednisolonoralstudiirecenteauartatcidozelemariadministrateperosaraveaeficacitatesimilar.
3.Dexametazona812mgi.v.la812oretimpde37zile,urmatdeadministrareoral.
4.Prednison6080mg/zi7zile,cuscdereaa10mglafiecare4zile,timpde1lun.
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

18/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

Eficacitatealorsemanifestdoarpetermenscurtinuesteinfluenatsemnificativdetipulpreparatului,dozasaucaleade
administrare.
C.Tratamentulsimptomaticirecuperatoriu
TratamentulsimptomaticirecuperatoriuarecascopgeneralameliorareacalitiivieiipacienilorcuSM,cumeninereaintegrriilor
socialectmaimulttimpposibil.Elesteadaptatnfunciedestadiulclinicalboliiidegraduldeinvalidarecaracteristicfiecruipacient
iseadreseazdifereniatfiecruiaspectclinicalbolii:invalidareamotorie,disfunciasfincterian,dificultiledecomunicare,afectarea
cognitiv,disfunciileemoionaleetc.
Obiectiveleacestormsurisunt:prevenireacomplicaiilorbolii,diminuareahandicapuluiilimitareadependeneipacientuluiprin
optimizareautilizriiresurselorfiziceipsihologicerestante.
Fizioterapiaarecascop:meninereastabilitiiposturale,conservareaiameliorareamotilitiiprinexerciiiregulatedeculturfizic
medical,prevenireacontracturilor,meninereaunorposturicorecte,utilizareacorectaortezelor,bastoaneloretc.,igimnastic
respiratorie.
Terapiaocupaionalseadreseaztuturoractivitilorvieiicotidieneapacientului,avndcascopmeninereaacestuiaangrenatn
activitisocialeiindependent,nngrijireaproprieipersoane,ctmaimulttimpposibil.Necesitoechipmultidisciplinar,cares
combineabordareaaspectelormotoriicucelecognitiveicuintegrareanviaapacientuluiadiferitelordispozitiveiechipamentecare
iasigurungradcrescutdeindependenladomiciliuincomunitate.
Celemaifrecventesimptomeasociatesclerozeimultiplenregistratelaacetipacienisunt:tulburrilesfincterieneidetranzit
intestinal,obosealcronic,spasticitateaicontraciilespastice,durerea,disfunciilecognitive,depresia,tremorulitulburrilede
echilibru,disfunciilesexuale,simptomeleparoxisticeitulburrilemotorii.
Tulburrilesfincterienenecesitunbaremminimdeinvestigaiiconstndnanamnezaobinutdelapacientidelapartenerulde
via,urofluxmetrieideterminareacantitiideurinrezidual.Disfunciilevezicalelapacieniicusclerozmultiplpotaveamai
multeforme,importantderecunoscut,pentruagsisoluiaterapeuticceamaiadecvat:vezicmicspastic(seamelioreazla
oxibutinin,tolterodin),vezicmareflasc(necesitdrenajmecanicfieprinautosondareintermitent,fieprinsondvezicalfix)i
vezicneurogenprindissinergientresfinctereidetrusor(dificildetratat,princombinaientreautosondareintermitenti
anticolinergice,sauinjectaredetoxinbotulinic).
Tulburriledetranzitintestinalsepotmanifestaprinconstipaie,incontinenfecalsaudiaree.Setrateazprinmodificareatipuluide
alimentaie(cretereacantitiidefibrevegetalencazulconstipaieisau,dimpotriv,eliminareaalimenteloributurilorcareproduc
diareeetc.),folosireamedicamentelorimanevrelormedicaleadecvate(supozitoare,clisme,antidiareicedelacazlacaz)lacarese
asociazmanevreledengijireiigiencorespunztoare.
ObosealacronicntlnitlabolnaviicuSMpoatefiprimar(demareintensitate,nuestedeclanatdeunfactorprecipitant,este
adeseainfluenatdeclduriumiditate,nudisparelarepaus,apareadeseancursulzileiiseaccentueaznprimaparteadup
amiezei),secundar(determinatdeoproastigienasomnului,deeforturilefizicemaimaridectnormalimplicitedeficituluimotor,de
efectelesecundarealeunormedicamentesaudeprezenacomorbiditii),asociatuneidepresii,determinatdeostarede
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

19/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

decondiionarefizicsaupoatefioobosealnormal.Deaceea,pentruoatitudineterapeuticcorect,esteesenialssestabileasc
tipuldeoboseal(ncareidentificareauneicomorbiditiesteextremdeimportant:sindromanemic,disfuncietiroidian,boli
infecioaseintercurente,darcarenacestecazuripotaveaoevoluieseveretc.)issefacuntratamentadecvatnconsecin.De
asemeneaseimpunadeseamodificrinstiluldevia,utilizareatehnicilorcelormaipotriviteaparinndmedicineiderecuperare,
consilierepsihologic.
DintremedicamentelecarepotfiutilizatenameliorareasimptomaticaoboseliilapacieniicuSMsuntrecomandate:modafinilul(nc
nenregistratoficialnRomniadozelerecomandatesunt100mg/ziiniialapoisecretepnla200400mg/zinprizunic
dimineaa),amantadin(100mgde2oripezi),fluoxetin(20mgodatpezi),4aminopiridin(nenregistratoficialnRomnia),
suplimentareaaportuluidecafein(dacnusuntcontraindicaii)uneorisauobservatameliorrilaantiinflamatoarenesteroidiene
(neconfirmateprinstudiicontrolate),nparticularlaaspirin.
Spasticitateacauzatlaacetipacienidensiafectareafrecventacilorcorticospinalepoatefiuneoriagravatdeorecderen
evoluiabolii,deoinfecieurinar,detulburriledetranzitintestinal,deprezenaescarelor,detratamentortopedicinadecvat(orteze
nepotriviteetc.),dembrcmintesaunclmintepreastrmteomeniuneparticulartrebuiefcutcuprivirelafaptulc,uneori,sa
observatcinterferonulbetapoateproduceoaccentuaretranzitorieaspasticitiimaialeslapacieniisensibililacldur,darcarenu
implicoprireamedicaiei,ci,lanevoie,asociereademedicamentecarescadspasticitateai/sauantiinflamatoarenesteroidiene.
Tratamentulspasticitiiimplicmsurigeneralecareaucapunctdeplecareidentificareaaspectelormaisusmenionate,fizioterapiei
instituireamedicaieiadecvate.Medicamentelecarediminuspasticitateapotfigrupaten:
medicamentedeprimalegere:baclofen20100mg/zi,tizanidininiial2mg/ziapoisecretelentpnlamaximum1620mg/zi(cu
prudensepotfolosiacestedoumedicamenteinasociere)
medicamentedeadouaalegere:benzodiazepine,gabapentin
medicamentedeatreiaalegere:toxinbotulinic,clonidin,dantrolenum(cuprudenntratamentulcronicdatorithepatotoxicitii
sale)
altemedicamentecuutilizarelimitati/saustrictcontrolat(tetrahidrocanabinol,opioizi,fenotiazine,glucocorticoizi,ciproheptadnia),
uneledintreacesteadeocamdatdoarncadrulunorstudiistrictcontrolateconformregulilordebunpracticclinic.
ncazdeeec,ncazuriindividualeacrorindicaiepoatefirigurosjustificatmedical,sepoaterecurgeilaprocedurisimptomatice
chirurgicale(uneledoarncadrulunorstudiiclinicestrictcontrolateconformregulilordebunpracticclinic):
instalareauneipompecubaclofen
proceduriablativeperiferice:
rizotomieposterioar
neurectomieperiferic(blocurinervoasecufenol/alcool)
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

20/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

modificrialeinseriilortendinoase
proceduriablativecentrale:
cordotomie
mielotomie
proceduristereotaxice
instalareadestimulatoarecerebeloasesauspinale.
DisfunciilesexualelapacieniicuSMpotrezultadinlocalizarealeziunilorcaracteristiceboliinseilanivelspinali/saucerebral,sepot
datoraunorfactoripsihologici(ncadruldepresiei,anxietii),spasticitii,oboselii,durerilorsauefectelorsecundarealeunor
medicamente.Deaceea,identificareaatentacauzeiacestortulburriconstituiecaleaprincipalpentruoabordareterapeutic
specific,adecvat.DintremedicamentelecarepotfiutilelabrbaiicuSMaflainastfeldesituaiisepotfolosi:sildenafilulcitrat,
prostaglandinaE1,papaverinainjectabil.
DurereaesteunsimptomrelativcomunlapacieniicuSM.Poatefiacutsaucronic,profundsausubformdearsur,culocalizare
greudedelimitatsausegmentaruneori,poatefilancinanticndestelocalizatnteritoriulfeeipoatefichiarconfundatcuo
nevralgieesenialdetrigemen.Alteori,durereanuesteneurogen,eadatornduseuneiinfeciideciurinareinferioare,sausfieo
dureremusculoscheletalindusdespasticitate,imobilizare,dedecubit,deunviciudeposturetc.Caincazulcelorlaltesimptome,
incazuldureriitrebuieidentificatexactcauzaeipentruacorectacondiiilegeneratoare.Fiziokinetoterapiajoacunroldeosebitn
tratamentulacestorsimptome,procedeelespecificefiindadaptatedelacazlacaz.Medicamentelefolositedepind,deasemenea,de
tipuldedurere.ncazuldureriineurogenepotfiutilizate:gabapentina(pnlamaximum3600mg/zi),carbamazepina(4001000
mg/zi),amitriptilina(5075mg/zi),nortriptilina(100150mg/zi),valproatul(5001500mg/zi)saualtemedicamenteantiepilepticecare
adeseaaunspectrullorterapeuticiaceastindicaie.
TremorulnSMsedatoreazngeneralafectriicilorcerebeloaseiatrunchiuluicerebral,poatefiposturalsauintenional,uneori
foarteinvalidantipoateaveaoricelocalizare(membre,trunchi,extremitatecefalic).ngeneral,tratamentulsuestedificilicu
eficacitatelimitat.Sepotfolosidispozitivemedicale(greuti,dispozitivespecialedeasistenamicrii,suporturipentrumembre
etc.)specificeterapieiocupaionaleiderecuperare.Dintremedicamentelecarepotfiindicatenaceastsituaiepotfiutilizate,dela
cazlacaz:propranololul,clonazepamul,primidona,ondansetrona,gabapentina,lamotrigina,carbamazepina,valproatul.
Recuperareavorbiriinecesitoevaluareiniialafuncieirespiratoriiianervilorcranieniiseadreseazattdizartrieicti
performanelorlingvistice.Dizartriaseamelioreazpringimnasticrespiratoriensoitdestimularevelofaringian,rezonatoriei
articulatorie.Tulburrilecognitivlingvisticenecesitexerciiilexicaleisemantice,attoralectiscrise.
Tulburrilededeglutiiesuntminore,darfrecventenstadiileiniialealeboliiitrebuieevaluateprecocepentruaprevenicomplicaii
ulterioaresevere.Seutilizeaztehnicideactivareareflexelordemasticaieidedeglutiie,tehnicicompensatoriiiposturispeciale.

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

21/22

14.08.2016

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

Simptomeleparoxisticesuntreprezentatedeungrupdemanifestri(senzitivesaumotorii)careaparbrusc,seextindncteva
secunde,dureazsecundeminute,apardemaimulteorincursuluneizileinulasdeficitereziduale.Seconsidercaceste
manifestrisuntconsecinauneitransmiteriefapticeaimpulsurilornervoaselanivelulaxonilornzonelededemielinizare.Aceste
simptomepotfiuneorideclanatedecldur,destimulisenzitivisaudeanumitemicri.Clinic,elepotmbrcaaspectefoartediferite,
precum:distoniiparoxistice,spasmetonice,deficitmotortranzitoriu,miokimiifaciale,singultus,paresteziiparoxistice,semnulLhermitte,
nevralgiiparoxistice,pruritparoxistic.Tratamentulsimptomaticsepoatefaceuneorinfunciedetipuldesimptom.
continuare
Comentarii(0)
EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532

https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532&mode=print

22/22