Sunteți pe pagina 1din 10

1.

Pengkajian
A. Identitas klien
Nama
Umur
Alamat
Status perkawinan
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. S
: 51 Tahun
: JL. R.A kartini
: Belum menikah
: Islam
: Melayu/ Indonesia
: tidak tamat SD
: tidak bekerja

II. KELUHAN UTAMA


Klien mengatakan disuruh bibi dan sepupunya berobat , sering menyendiri dikamar, bicara sedikit,
sulit komunikasi
III. ALASAN MASUK
klien sering menyendiri, membanting barang, bicara sedikit, sulit komunikasi, bicara sendiri dan sulit
tidur
IV.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ,hanya jika sakit atau sering pusing biasa
beli obat diwarung.
2.pengobatan tidak rutin dilakukan jika klien sakit
3.Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
4.Klien mempunyai pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan yaitu ia jatuh dari sepeda motor.
V.PEMERIKSAAN FISIK
A.Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 26 x/menit
B.Ukuran :
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 50 Kg
Kondisi Fisik :
Klien tidak mengeluh sakit apa
apa, tidak ada kelainan fisik

VI.PSIKOSOSIAL

A.Genogram

ket :

= laki-laki meninggal

= perempuan meninggal
= klien
----------- = tinggal serumah

B.Konsep Diri
-Citra Tubuh : Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah mata karena bisa melihat.
-Identitas : Klien mengatakan anak ke-5 dari 5 bersaudara.
-Peran : Klien mengatakan di dalam keluarganya atau dirumah sebagai anak
-Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh.
-Harga diri : Klien mengatakan malu berhadapan langsung dengan orang lain selain keluarganya,klien
merasa tidak pantas jika berada diantara orang lain, kurang interaksi sosial. Masalah Keperawatan :
harga diri rendah
C.Hubungan Sosial
-Orang yang dekat dengan klien adalah ibu
-Peran serta kelompok / masyarakat :klien tidak pernah mengikuti kegiatan apapun di desanya
-Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: klien malu berkomunikasi dengan orang lain

Masalah Kepeawatan : Menarik diri


D.Spiritual
Klien mengatakan jarang sholat dalam 5x sehari, jika sholat klien shabis sholat klien berdoa agar
cepat sembuh
VII. STATUS MENTAL
A.Penampilan : Penampilan klien kurang rapi, klien sering tidak menggunakan baju
B.Pembicaraan : Klien berbicara lambat,tetapi dapat tercapai dan dapat dipahami.
C.Aktivitas Motorik : Klien lebih banyak menunduk, aktivitas klien menyesuaikan.
D.Alam perasaan : Klien mengatakan bosan dirumah terus , klien sedih tinggal sendirian dirumah
E.Afek : Klien tidak sesuai dalam berfikir, bicara klien lambat
F.Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang karena menunduk,sesekali klien
menengadah,selalu menjawab jika ditanya.
G.Persepsi : Halusinasi saat pengkajian tidak ditemukan.
H.Pola Fikir : Tidak ada waham.
I.Tingkat kesadaran : Klien sadar hari, tanggal dan waktu saat
pengkajian, hari senin tanggal
15 mei 2016 jam 15.30 WIB,hari berikutnya juga klien sadar hari senin tanggal 16 mei 2016.
J.Memori : Daya ingat jangka panjang klien masih ingat masa lalunya
K.Tingkat konsentrasi dan berhitung : Klien berhitung lancar, contoh 20 15= 5
L.Kemampuan Penilaian : Klien mampu menilai antara masuk kamar setelah makan atau membiarkan
kursi tidak rapi, klien memilih membereskan kursi.
M.Daya Tilik Diri : Klien tahu dan sadar bahwa dirinya dirumah sendiri.
VIII. MEKANISME KOPING
A.Klien mampu berbicara dengan orang lain,tetapi terlihat malu
B.Klien mampu menjaga kebersihan diri sendiri
C.Klien mampu jika ada masalah tidak menceritakan kepada orang lain,lebih suka diam dan
memendam masalah sendiri. Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif.
IX.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
A.Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien menarik diri dari lingkungan
B.Masalah dengan kesehatan (-)
C.Masalah dengan perumahan :Klien tinggal sendiri dirumah
D.Masalah dengan Ekonomi : Kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga atau bantuan dari orang lain.

X.MASALAH KEPERAWATAN
A.Harga Diri Rendah

B.Menarik Diri
C.Koping Individu Tidak Efektif

XI.POHON MASALAH
Menarik Diri
Harga Diri Rendah
Koping Individu Tidak Efektif

( Efek )
( Core problem )
( Causa / Penyebab )

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Menarik Diri b/d Harga Diri Rendah
2.Harga diri rendah b/d koping individu tidak efektif

Tgl
15-5-16

Dx.
Keperawatan
Menarik diri
berhubungan
dengan harga
diri rendah

Tujuan

Kriteria hasil

Intervensi

Tujuan
-klien dapat
berhubungan
dengan orang lain
secara optimal .
-klien dapat
membina
hubungan saling
percaya

-klien ekspresi wajah


bersahabat
-klien menunjukkan rasa
senang
-klien mau kontak mata
-klien mau berjabat
tangan
-klien mau membalas
salam
-klien mau duduk
berdampingan dengan
orang lain (tidak malu)
-klien Mau
mengutarakan masalah
yang dihadapi

-klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan
danaspek positif
yang dimiliki

-klien mampu
mengidentigikasi
kemampuan yang
dimiliki
-aspek positif keluarga
-aspek positif
lingkungan yang
dimiliki klien.
-klie dapat menilai

1. beri salam /panggil


nama
2.jelaskan BHSP
dengan komunikasi
terapeutik
3.memperkenalkan
diri dengan sopan
3.tanyakan nama
lengkap dan panggilan
4.jujur dan menepati
janji
5.tunjukan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya
8.lakukan kontak
singkat tapi sering
1.diskusikan
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
2.hindarkan dari
penilaian yang negatif
3.utamakan pemberian
pujian yang realistic

-klien dapat

1. diskusikan

menilai
kemampuan yang
dimiliki

-klien dapat
menetapkan
perencanaan
kegiatan sesuai
dengan
kemampuannya

-klien dapat
melakukan
kegiatan sesuai
kondisi sakit dan
kemampuannya

-klien dapat
memanfaatkan
sistem pendukung
yang ada

15-5-16

Harga diri
rendah
berhubungan
dengan koping

Tujuan
-klien dapat
melakukan
keputusan yang

kemampuan yang
dimiliki selama sakit

kemampuan yang
dapat digunakan
selama sakit
2.diskusikan
kemampuan yang
dapat ditunjukan
penggunaannya.
-klien dapat membuat
1. rencanakan bersama
rencana kegiatan harian. klien aktifitas yang
dapat dilakukan setiap
hari
- kegiatan mandiri
-dibantu sebagian
-dengan bantuan
total.
Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan
toleransi kondisi klien.
2.beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan
yang boleh klien
lakukan.
-klien melakukan
1.beri kesempatan
kegiatan yang sesuai
klien untuk mencoba
dengan kondisi sakit dan kegiatan yang telah
kemampuannya.
direncanakan
2.beri pujian atas
keberhasilan klien
3.diskusikan
kemungkinan
melaksanakan
dirumah.
-klien dapat
1. beri pendidikan
memanfaatkan sistem
kesehatan cara
pendukung dikeluarga
perawatan klien
secara optimal
dengan Harga Diri
-klien dapat
Rendah.
memanfaatkan sistem
2. bantu keluarga
pendukung
menyiapkan
dilingkungan sekitar.
lingkungan dirumah.
-klien mampu duduk
1.lakukan pendekatan
berdampingan dengan
dengan baik
perawat
,menerima klien apa
-klien mampu
adanya dan bersikap

individu tidak
efektif

efektif untuk
mengendalikan
situasi kehidupan
yang demikian
menurunkan
perasaan rendah
diri
-klien dapat
membina
hubungan
terapeutik dengan
perawat

-klien dapat
mengenali dan
mengekspresikan
emosinya

-klien dapat
memodifikasi pola
kognitif yang
negatif

berbincang-bincang
dengan perawat
-klien mampu merespon
tindakan perawat

empati
2. cepat
mengendalikan
perasaan dan reaksi
perawatan diri sendiri
misalnya rasa
marah,empati.
3.sediakan waktu
untuk berdiskusi dan
bina hubungan yang
sopan
4.berikan kesempatan
kepada klien untuk
merespon.
-klien dapat
1.tunjukkan emosional
mengungkapkan
yang sesuai
perasaannya
2.gunakan teknik
-klien mampu
komunikasi terapeutik
mengenali emosinya dan terbuka ,
dapat
3.bantu klien
mengekspresikannya.
mengekspresikan
perasaannya
4.bantu klien
mengidentifikasikan
situasi kehidupan
yang tidak berada
dalam kemampuan
dan mengontrolnya
5.dorong untuk
menyatakan secara
verbal perasaanperaaan yang
berhubungan dengan
ketidakmampuannya.
-klien dapat
1.diskusikan masalah
mengidentifikasi
yang dihadapi klien
pemikiran yang negatif
dengan memintanya
-klien dapat
untuk
menurunkan penilaian
menyimpulkannya
yang negatif pada
2. identifikasi
dirinya
pemikiran negatif dan
bantu untuk
menurunkan melalui
interupsi dan

substitusi
3.evaluasi ketetapan
persepsi logika dan
kesimpulan yang
dibuat klien
4.kurangi penilaian
klien yang negatif
terhadap dirinya
5.bantu klien
menerima nilai yang
dimilikinya atau
perilakunya atau
perubahan yang
terjadi pada dirinya.

-klien dapat
berpartisipasi
dalam mengambil
keputusan yang
berkenan dengan
perawatan dirinya

-klien mampu
menentukan kebutuhan
untuk perawaatn pada
dirinya
-klien dapat
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan.

1.libatkan klien dlm


mentepakan tujuan yg
ingin dicapai.
2.motivasi klien untuk
membuat jadwal
aktifitas perawatan
dirinya

XIII. ANALISA DATA


N
O
1.

Data
DS :
-klien mengatakan sering
menunduk,diam dirumah dan kurang
interaksi sosial
DO :
-Klien tampak menyendiri

Etiologi
Harga diri rendah

Problem
Menarik diri

2.

DS :
Koping individu
-klien mengatakan tidak mempunyai
tidak efektif
teman untuk bercerita karna orangorang dilingkungannya menjauhinya
-Klien mengatakan malu dengan orangorang dilingkungannya karna klien
marasa tiak pantas diantara mereka

Harga diri rendah

DO:
-Klien tampak malu saat berbicara

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Tanggal/jam
No
Implementasi
16-5-2016
1
1. bina hububgan saling percaya
S:
Jam 12.30
dengan :
menyapa klien dengan
ramah
memperkenalkan diri dengan
sopan
menanyakan nama lengakap O:
serta alamat klien
menunjukkan sikap
empati,jujur dan menepati
janji.
menanyakan masalah yang
dihadapi

Evaluasi

klien menjawab salam


dan mengatakan selamat
siang,menyebutkan nama
dan alamat

klien mau berjabat tangan


klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat
klien mau mengutarakan
masalahnya

A: sp 1 tercapai
P:

17-5-2016
15.00

2. bina hubungan terapeutik dengan


perawat dengan :
-Pendekatan dengan
baik,menerima klien apa
adanya
-mengidentifikasi perasaan
dan reaksi perawatan diri
sendiri
-menyediakan waktu untuk
bina hubungan yang sopan
-memberikan kesempatan
untuk merespon

Lanjutkan SP2 adakan


pertemuan kontrak waktu
berikutnya
anjurkan klien untuk
dapat menyapa perawat
jika bertemu dan percaya
jika perawat akan
membantu masalah yang
dihadapi

S:

Klien mau duduk


berdampingan dengan
perawat

Klien mampu
berbincang-bincang
dengan perawat
klien mampu merespon
tindakan perawat

O:

A: SP2 Tercapai
P:

18-5-2016
14.00

3.

3. mengidentifikasi kemampuan dan


aspek positif yang dimiliki dengan :
membantu mengidentifikasi
dengan aspek yang positif
mendorong agar
berpenilaian positif
membantu agar
mengungkapkan
perasaannya

Lanjutkan sp3 adakan


kontrak waktu pertemuan
berikutnya.
anjurkan klien mampu
berkomunikasi ,mampu
memulai berbicara dan
tidak canggung

S:

klien mengatakan cara


penilaian positif tidak
boleh berfikir jelek
terhadap orang lain,sopan
santun dan ramah yang
diutamakan

klien dapat
mengungkapkan
perasaannya

O:

A: SP3 teratasi sebagian


P: lanjutkan sp1 keluarga
anjurkan klien untuk
mempertahankan
hubungan saling percaya
berinteraksi secara
terarah