Clasificaci

n de
lesiones
periapicale
s
Br. Vctor M. Carillo
Rodrguez

CLASIFICACIONES DE LA PATOLOGA PERIAPICAL

Existen mltiples clasificaciones que ayudan al estudioso a explicar sinnimos y
equivalentes en la nomenclatura de la patologa periapical. Es importante tomar en
cuenta los trminos que se utilizan en las diferentes escuelas de pensamiento y
entre los diferentes autores para no confundir enfermedades y adoptar la que,
siendo sencilla, explique con suficiencia para una aplicacin prctica clnica.
1. CLASIFICACIN CLNICA DE CASTELUCCI
1. Periodontitis apical aguda
2. Absceso alveolar agudo
3. Periodontitis apical crnica
4. Reactivacin de la periodontitis apical crnica
2. CLASIFICACIN CLNICA DE LAS INFLAMACIONES PERIAPICALES
DE CARLOS ESTRELA
1. Periodontitis Apical Sintomtica
1. Traumtica
2. Infecciosa
2. Periodontitis Apical Asintomtica
3. Absceso Periapical Sin Fstula
1. Fase I - Inicial
2. Fase II - En evolucin
4. Absceso Periapical Con Fstula
3. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES PERIAPICALES DE LPEZMARCOS
Periodontitis
Apical Reversible

HIPEREMIA APICAL

Periodontitis

Sintomtica

Apical irreversible

Asintomtica

Serosa
PURULENTA
GRANULOMATOSA
SUPURADA
OSTEOESCLEROSIS

APICAL
.

4. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS

PERIAPICALES, SEGN LA WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION)
Num. Cdigo
K04.4
K04.5
K04.6
K04.60
K04.61
K04.62
K04.63
K04.7
K04.8
K04.80
K04.81
K04.82

5. CLASIFICACIN DE LA PERIODONTITIS APICAL, SEGN RSTAVIK

Terminologa de rstavik y equivalentes

Trmino preferido

Trmino alternativo

Periodontitis apical

Periodontitis periradicular

Granuloma

Ostetis periapical

Quiste
Periodontitis apical de furca

Periodontitis apical interradicular

Periodontitis apical lateral

Periodontitis apical aguda

Periodontitis apical sintomtico

Absceso apical agudo

Periodontitis apical exacerbado Absceso fnix

Periodontitis apical sintomtico
Periodontitis apical crnica

Periodontitis apical asintomtica

Periodontitis apical con tracto

fistuloso

Periodontitis apical supurativa

Periodontitis apical con fstula

Periodontitis apical condensante Ostetis condensante

Osteoclerosis periapical
Periodontitis apical transitoria

Proceso apical transitorio

6. CLASIFICACIN PROPUESTA POR EL PROF. JOS A. CABREJOS

ALVAREZ PARA LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS AGUDAS
(LIMA-PER, 2005)

7. SMULSON, HAGEN Y ELLENZ (1997), EN EL LIBRO DE WEINE, CITAN

LA CLASIFICACIN DE LA UNIVERSIDAD DE LOYOLA.
1. Patologas pulpoperiapicales dolorosas
1. Periodontitis apical aguda incipiente
2. Periodontitis apical aguda avanzada
1. Absceso periapical agudo
2. Absceso recrudescente (exacerbacin aguda de una
periodontitis apical crnica avanzada)
3. Absceso periapical subagudo: Fase dolorosa del ciclo del
absceso periapical crnico
2. Patologas pulpoperiapicales indoloras
1. Osteoesclerosis pulpoperiapical (ostetis condensante, ostetis
esclerosante)
2. Periodontitis apical crnica incipiente

3. Periodontitis apical crnica avanzada

1. Granuloma periapical
2. Absceso periapical crnico (fase indolora)
3. Quiste periapical

8. PUMAROLA Y CANALDA (2001), distinguen las entidades reversibles de

las irreversibles, y las sintomticas de las asintomticas, con una
subdivisin histolgica en cada una de ellas basadas en la naturaleza del
cuadro inflamatorio que predomine.
1. Periodontitis apical reversible
2. Periodontitis apical irreversible
1. Sintomtica
1. Serosa
2. Purulenta
2. Asintomtica
1. Osteoesclerosis apical
2. Supurada
3. Granulomatosa
4. Quiste apical

9. CLASIFICACIN DE GROSSMAN 9A. EDICIN.

Periodontitis apical aguda
Absceso apical agudo

Absceso apical crnico

Granuloma
Quiste
10. CLASIFICACIN DE GROSSMAN 11A. EDICIN
Debido a la interrelacin entre la pulpa dental y los tejidos perirradiculares, la
inflamacin pulpar causa cambios inflamatorios en el ligamento periodontal incluso
antes de que la pulpa se torne totalmente necrtica. Las bacterias y sus toxinas,
los agentes inmunolgicos, el debris tisular y los productos de la necrosis tisular
de la pulpa, llegan al rea perirradicular a travs de los diferentes formenes de
los conductos radiculares y dan lugar a reacciones inflamatorias e inmunolgicas.
La enfermedad pulpar es slo una de las varias causas posibles de las
enfermedades de los tejidos perirradiculares. Desrdenes neoplsicos,
condiciones periodontales, factores del desarrollo y traumatismos tambin pueden
causar enfermedades perirradiculares.

Las enfermedades perirradiculares de origen pulpar pueden ser clasificadas como

agudas y crnicas:

Enfermedades agudas perirradiculares

Absceso alveolar agudo
Periodontitis apical aguda
Vital
No vital
Enfermedades crnicas perirradiculares con rea de rarefaccin
Absceso alveolar crnico
Granuloma
Quiste
Ostetis condensante

Resorcin radicular externa

Enfermedades de los tejidos periapicales de origen no endodntico

ENFERMEDAD PULPAR
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES PULPARES
Existe una gran cantidad de clasificaciones y terminologas publicadas por
investigadores, muy razonadas y de gran valor cientfico, pero que han provocado
controversias y disidencias. En lo que todos los autores estn de acuerdo es que
no existe correlacin entre los hallazgos histopatolgicos y los sntomas clnicos.
Generalmente en los trabajos de investigacin se hacan cortes insuficientes y se
cometan errores en su interpretacin.

Se acepta que las clasificaciones netamente histopatolgicas son importantes en

la investigacin cientfica y con fines acadmicos para entender los procesos
reaccionales pulpares; por otra parte debe preferirse una clasificacin clnica para
ayudar al profesional a decidir con precisin el mejor tratamiento.

La mayora de los autores clasifican las enfermedades pulpares en procesos

inflamatorios o pulpitis, procesos regresivos y degenerativos o pulposis y muerte
pulpar o necrosis.

Es interesante conocer las diversas clasificaciones publicadas durante los ltimos

aos, compararlas y deducir cul debe ser su aplicacin prctica.

1. CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
PULPARES (REBEL, 1954)

DE

LAS

INFLAMACIONES

Rebel, citado por Gotinga en 1954, di una clasificacin de las inflamaciones

pulpares basteante conocida partiendo de la hiperemia preesttica y terminando
con la necrosis y periodontitis apical.
Hyperaemia praestatica

Pulpitis acuta Pulpitis chronica

Pulpitis serosa

Pulpitis clausa

a. Partialis circumscripta

a. Chronica serosa progrediens

b. Totalis difusa

b. Chronica purulenta

Pulpitis purulenta

Pulpitis aperta

a. Partialis absedens circumscripta

a. Ulcerosa

b. Totalis phegmonosa difusa

b. Granulomatosa externa

Necrobiosis infecciosa
Necrobiosis gangrenosa
Necrosis
Periodontitis apicalis

2. CLASIFICACIN ANATMICA DE LOS ESTADOS PULPARES DE

SELTZER Y BENDER (1965)

Seltzer y Bender en 1965 y Seltzer y colaboradores en 1963 y 1965 han publicado

varios trabajos, realizados en la Universidad de Pensilvania, en Filadelfia con
estudios exhaustivos histopatolgicos y clnicos de gran valor didctico,
modernizando conceptos, aclarando ideas, estableciendo nuevas clasificaciones y

facilitando el diagnstico diferencial entre las distintas entidades nosolgicas

anatomopatolgicas y clinicoteraputicas.

Ante un irritante pulpar, la respuesta de la pulpa como tejido conjuntivo ser una
inflamacin aguda exudativa con evolucin y resolucin favorable, cuando la
irritacin es leve; si la irritacin contina mucho tiempo, la respuesta ser una
inflamacin crnica proliferativa. En ambos casos, la terminacin ser la
reparacin o la necrosis y, con respecto a la pulpa involucrada, la inflamacin
podr ser parcial o total.

Es digno de sealar, que para los referidos autores, la pulpitis aguda solamente
puede producirse como consecuencia de un trabajo odontolgico (causa
iatrognica), como es la preparacin de cavidades, la de muones para coronas,
las diferentes restauraciones e incluso el recubrimiento pulpar y la pulpotoma
vital. En cualquiera de las circunstancias antes citadas, la pulpa podra a su vez
estar intacta, o sea, sin lesin previa, o bien podra existir una pulpitis transicional
o crnica debido a una caries preexistente.

Este segundo diagrama muestra la evolucin, resolucin y terminacin de los

estados pulpares, despus del tratamiento de operatoria.

Dada la variabilidad del aspecto histolgico, es mejor denominar pulpa intacta o no

inflamada y no pulpa normal, cuando hay poca alteracin o ninguna en los
elementos celulares pulpares y hablar de pulpa atrfica cuando hay reduccin de
nmero y volumen celular, dentina reparativa, calcificaciones distrficas, aumento
de fibras colgenas, etc., alteraciones atroficas propias de dientes maduros, con
bastante edad o habiendo tenido caries dentaria e intervenciones odontolgicas de
operatoria.

3. CLASIFICACIN PATOGNICA DE INFLAMACIONES PULPARES

(BAUME, FLORE DONNO Y PHEULPIN Y COLABORADORES)

Inflamacin aguda (pulpitis incipiente): Vasodilatacin, estasis circulatoria,

hemorragia intersticial, edema movilizacin intravascular de leucocitos.

Inflamacin aguda (pulpitis aguda): Diapedesis localizada de neutrfilos y

eosinfilos, exudacin serosa, microabscesos, fagocitosis.

Inflamacin crnica (pulpitis crnica): Infiltracin difusa de linfocitos y plasmocitos,

movilizacin de histiocitos y macrfagos, degeneracin clcica y fibrosa, formacin
de lcera en el lugar de la exposicin.

Inflamacin por abscesos (pulpitis supurada): Microabsceso, encapsulacin

fibrosa, mltiples abscesos con necrosis por licuefaccin, edema generalizado y
exudacin serosa, trombosis.

Necrobiosis aguda: Inflamacin flemonosa difusa total, infeccin total, infeccin

secundaria, gangrena.

Necrobiosis crnica: Infiltracin plasmocitaria general, lisis hstica con necrosis por
licuefaccin, vacuolas.

4. CLASIFICACIN SINTOMTICA

Baume y Fiore-Donno en 1962 , propusieron a la Organizacin Mundial de la

Salud, adoptar la clasificacin sintomtica para propsitos de tratamiento clnico,
establecieron una clasificacin de las enfermedades pulpares basado nicamente
en los datos clnicos obtenidos para aplicacin teraputica, se basa en la
clasificacin impartida por la facultad de odontologa de la Universidad Central de
Venezuela.

Clase I: Llamada Pulpa Vital Asintomtica o Grado I: Pulpas asintomticas,

lesionadas o expuestas accidentalmente o cercanas a una caries profunda o
cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimiento pulpar.

Clase II: Llamada Pulpitis Reversible o Grado II: Pulpas con sntomas clnicos
dolorosos, pero susceptibles de una teraputica conservadora por frmacos,
recubrimiento pulpar o pulpotoma vital.

Clase III: Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III: Pulpas con sntomas clnicos,
en los que no est indicada una teraputica conservadora, y debe hacerse la
extirpacin pulpar y la correspondiente obturacin de conductos.

Clase IV: Llamada Pulpa necrtica sin periodontitis apical crnica o Grado IV:
Pulpas necrticas con infeccin de la dentina radicular, que exigen una teraputica
antisptica de conductos.
Y en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela adems
de estas cuatro clases se incluye la Clase V o Grado V, la cual incluye a las pulpas
necrticas con lesin periapical o periodontitis apical crnica.

5. CLASIFICACIN DE PUMAROLA Y CANALDA

Pumarola S y Canalda S (2001) establecen una clasificacin basada en Walton y
Torabinejad que se usa actualmente en la Facultad de odontologa de la
Universidad Central de Venezuela.

I. Pulpitis Reversible

a) Asintomtica. Llamada Pulpa Vital Asintomtica o Grado I Facultad de

Odontologa segn la U.C.V: la cual implica una pulpa vital, libre de inflamacin. Y
que el diagnstico lo realizan los odontlogos cuando se indica el tratamiento
endodntico por razones protsicas o razones electivas. Tambin Seltzer y Bender

(1987) lo incluyen dentro de su clasificacin, en la cual afirman que en este estado

las clulas pulpares al parecer no tienen alteraciones, e histolgicamente se
observa una capa odontobstica normal en forma de empalizada.

Cohen S 1999, tambin incluye a este estado pulpar (pulpa sana) dentro de
su clasificacin, a la cual llama "pulpa dentro de los limites normales", y afirma que
una pulpa normal es asintomtica y produce una respuesta transitoria dbil a
moderada a los estmulos trmicos y elctricos y que la respuesta cesa casi
inmediatamente cuando el estmulo se retira.

Tambin afirma que el diente en este estado pulpar no generan respuesta

dolorosa cuando son percutidos o palpados. Y radiogrficamente se observa un
conducto claramente delineado, que se adelgaza suavemente hacia el pice; no
hay evidencia de calcificacin, ni de resorcin de la raz y la lmina dura est
intacta.

b) Sntomtica (Hiperemia Pulpar) Tambin llamada Grado II Facultad de

odontologa. Algunos autores como Weine, tambin le llaman a esta categora
como pulpalgia hiperreactiva, hipersensibilidad o hiperemia.

En este la pulpa se encuentra vital inflamada (con predominio crnico) y con

capacidad de repararse una vez que se elimine el factor irritante.

Puede ocurrir por caries poco profundas, exposicin de los tbulos

dentinarios, tallados protsicos, realizacin de maniobras iatrognicas en
operatoria dental, microfiltracin de ciertos materiales de restauracin los cuales
actan como factores externos capaces de desencadenar un cuadro inflamatorio
pulpar reversible. Sino se aplica una terapia de conservacin y proteccin pulpar y
eliminacin de los factores etiolgicos, terminara produciendose una pulpitis
irreversible o una necrosis pulpar.

II. Pulpitis Irreversible

Tambin llamada Grado III Facultad de odontologa. La mayora de los autores,

entre estos: Shaffer, Seltzer y Bender, Lasala, Grossman, Weine le llaman a esta
entidad patolgica (pulpitis irreversible) como pulpitis aguda y pulpitis crnica.

En esta categora la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de

recuperacin, an cuando se hayan eliminado los estmulos externos que
provocan el estado inflamatorio.

Simon y cols. sealan que es un estado pulpar irreversible, ya que se

degenerar poco a poco y ocasionar necrosis y destruccin reactiva (sin
capacidad regenerativa).

a) Sintomtica: Serosa o Purulenta. Pumarola J y Canalda C. lo definen como

una respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a los factores irritantes.

Cohen S describe a este estado pulpar como aquel en el que clnicamente

hay paroxismos de dolor espontneo (no provocado), intermitentes o continuos.
Los cambios repentinos de temperatura (a menudo, con el fro) provocan
episodios prolongados de dolor (p. Ej., el dolor que tarda en ceder, despus de
haber retirado el estmulo). Este mismo autor tambin informa que el dolor de una
pulpitis irreversible sintomtica es generalmente moderado a grave, punzante o
apagado, localizado o referido.

Segn Simon y cols, la mayora de las pulpitis irreversibles se desarrollan de

forma asintomtica y muchas veces ni el odontlogo ni el paciente se percatan del
grado de devastacin de la pulpa.

El paciente acude a la consulta cuando se agudiza el proceso inflamatorio

pulpar crnico y acude con sintomatologa.

b) Asintomtica : Ulcerosa o Hiperplsica. Segn Pumarola y Canalda, por lo

general es consecuencia de una pulpitis sintomtica no tratada en la que ha

cedido la fase aguda o que los estmulos externos son leves o moderados pero
mantenidos en el tiempo, lo cual hace que los elementos celulares defensivos
sean capaces de neutralizar la agresin bacteriana por lo que permanece
asintomtica.

Generalmente va a haber una amplia comunicacin entre la cavidad pulpar y

la lesin cariosa, por lo que existe un drenaje espontneo del exudado seroso sin
posibilidad de que se forme un edema intrapulpar.

Algunos autores como Simon y cols lo clasifican en dos formas: Crnica

Hiperplasica o Ulcerada

III. Necrosis Pulpar.

Pumarola J y Canalda C sealan que la necrosis pulpar es "la descomposicin
sptica o no, del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destruccin del sistema
microvascular y linftico, de las clulas y, en ltima instancia, de las fibras
nerviosas".
Lasala la define como "la muerte de la pulpa, con el cese de todo metabolismo y,
por lo tanto, de toda capacidad reactiva".
La necrosis o muerte del tejido pulpar, segn Weine, es una secuela de la
inflamacin aguda o crnica de la pulpa o de un cese inmediato de la circulacin
debido a una lesin traumtica.
6. CLASIFICACIN CLNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES DE
BASE TERAPUTICA DE LASALA.
En consideracin a los trabajos citados y aceptando un consenso universal que
apoya las modernas clasificaciones, Lasala prefiere la siguiente clasificacin:
1. Pulpa intacta, con lesiones traumticas de los tejidos duros del diente.
2. Pulpitis aguda, producida en la preparacin de operatoria, prtesis y
traumatismos.
3. Pulpitis transicional o incipiente.
4. Pulpitis cnica parcial.

5. Pulpitis total.
6. Pulposis
7. Necrosis pulpar.
A esta clasificacin habr que aadirle la de las enfermedades propias del diente
sin pulpa viva o con lesiones diversas periapicales o perirradiculares:
1. Periodontitis apical aguda
2. Absceso alveolar agudo.
3. Absceso alveolar crnico.
4. Granuloma periapical.
5. Quiste radicular o paradentario.
Estas clasificaciones no obstan para que en el momento de instituir una
teraputica se considere cundo el proceso pulpar es reversible (casos tratables) y
cundo no lo es (casos no tratables):

Diagnstico

Teraputica

Pulpa intacta
Pulpa atrfica (pulposis)
Tratables

Pulpitis aguda
Pulpitis transicional o incipiente

Proteccin y conservacin de la
pulpa

Pulpitis crnica parcial sin

necrosis (hiperplsica)
No
tratables

Pulpitis crnica parcial con

necrosis parcial
Pulpitis crnica total
Agudizacin de pulpitis crnica

Pulpectoma total y obturacin

de conductos

Resorcin dentinaria interna

(pulposis)
Necrosis pulpar
Periodontitis apical aguda
Absceso alveolar, granuloma y
quiste radiculodentinario

Teraputica de diente con pulpa

necrtica y obturacin

Eventualmente, ciruga

7. CLASIFICACIN CLNICA DE GROSSMAN (HASTA LA 9 EDICIN)

Hiperemia

Pulpitis

Degeneracin pulpar

Necrosis

Por
licuefaccin
Por
coagulacin

activa

Aguda

clcica

pasiva

Ulcerativa
crnica
Crnica
hiperplsica

atrfica
fibrosa
Resorcin interna

8. CLASIFICACIN CLNICA DE GROSSMAN (11 EDICIN)

(Por acuerdo de la Academia de Endodoncia de la FES Iztacala, UNAM, sta ser

la clasificacin sobre la cual se impartir la patologa pulpar)

Inflamacin pulpar (pulpitis)

Pulpitis reversible
Sintomtica (aguda)

Asintomtica (crnica)
Pulpitis irreversible
Aguda

anormalmente sensible al fro

anormalmente sensible al calor

Crnica
asintomtica con exposicin pulpar
pulpitis hiperplsica
resorcin interna

Degeneracin pulpar

Clcica (diagnstico radiogrfico)

Otras (diagnstico histopatolgico)

Necrosis
La inflamacin de la pulpa puede ser aguda o crnica, parcial o total, y la pulpa
puede estar estril o infectada. Debido a que la extensin de la inflamacin, ya sea
parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada ni siquiera
histolgicamente, y puesto que el estado bacteriolgico, infectado o estril, no
puede ser determinado excepto con cultivos o frotis, la nica diferenciacin clnica
posible en la pulpitis es en aguda y crnica.

La clasificacin clnica de la enfermedad pulpar se basa primordialmente en

sntomas. No existe correlacin clnica entre los encuentros histopatolgicos y los
sntomas existentes. El valor de la clasificacin clnica reside en su uso en la
clnica para determinar el cuidado adecuado y tratamiento, el pronstico
endodntico y hasta las necesidades protsicas del diente.