Guía de Estudio Digestivo

Digestivo
Gua de estudio
4 das
ENARM
Mxico
Digestivo es una de las asignaturas ms extensas, y con importancia considerable para el examen.
En estos 4 das se rentabilizar el estudio lo mximo posible, por lo que se centrar en los temas ms preguntados.
El esquema que se seguir es el que viene a continuacin.
DIA 1
Maana
Tema 5. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica.
Tema 6. Infeccin por Helicobacter pylori.
Tema 7. Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales.
Tarde
Tema 8. lcera pptica producida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y H. pylori.
Tema 9. Sndrome de Zollinger-Ellison.
Tema 1. Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo.
Tema 2. Disfagia.
DIA 2
Maana
Tema 3. Trastornos motores esofgicos.
Tema 4. Enfermedades inflamatorias del esfago.
Tema 10. Fisiologa intestinal. Absorcin.
Tarde
Tema 11. Diarrea.
Tema 12. Malabsorcin.
Tema 13. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
DIA 3
Maana
Tema 14. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar.
Tema 15. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina.
Tema 16. Hepatitis vricas.
Tarde
Tema 17. Frmacos e hgado.
Tema 18. Hepatitis crnica.
Tema 19. Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol.
CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
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DIA 4
Maana
Tema 20. Cirrosis.
Tema 21. Complicaciones de la cirrosis.
Tema 22. Colestasis crnicas.
Tema 23. Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca.
Tarde
Tema 24. Abscesos hepticos.
Tema 25. Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares.
Tema 26. Pancreatitis aguda.
Tema 27. Pancreatitis crnica.
Da 1
Maana
El primer da lo dedicar fundamentalmente a la patologa gstrica.
Se irn puntualizando ciertos aspectos que merecen de un mayor tiempo de estudio y dedicacin debido a su
importancia, as como conceptos bsicos que se irn desarrollando, como leer a continuacin.
Tema 5. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica

Es un tema secundario, pero importante. Conviene tener clara la fisiologa para poder entender posteriormente la
fisiopatologa de la lcera pptica.
Sobre todo, cntrese en entender la regulacin de la secrecin cida (apartado 5.1), recordando la accin de la
gastrina, la estimulacin vagal y el ph luminal sobre la secrecin.
Lalo, raznelo y pase al siguiente tema.
Tema 6. Infeccin por Helicobacter pylori

Atencin! Este tema es uno de los fundamentales en la patologa gstrica.
Debe enfocar su estudio al papel que desempea desde el punto de vista etiopatognico en la enfermedad ulcerosa,
sin olvidar la gastritis, dispepsia, carcinoma y linfoma (apartado 6.3 y Tabla 7).
En primer lugar, recuerde aspectos importantes relacionados con la epidemiologa y microbiologa de la bacteria:
no olvide que su prevalencia es ms alta en pases menos desarrollados y que determinados estudios sugieren una
posible diseminacin persona-persona (fecal-oral u oral-oral).
Memorice que algunas cepas expresan factores de virulencia (Cag A y Vac A fcil de recordar con la frase CagA
vacA) que aumentan la respuesta tisular inflamatoria y, por tanto, el riesgo de manifestaciones sintomticas (enfermedad ulcerosa y adenocarcinoma).
Debe manejar las tcnicas diagnsticas (apartado 6.4 y Tabla 8), con la rentabilidad de cada una de ellas.
Importante el apartado 6.5 del manual. Actualmente no se acepta la erradicacin universal, por lo que es bsico
que aprenda las indicaciones de erradicacin. Y con respecto a las pautas de tratamiento erradicador (apartado 6.5),
el control de la erradicacin, y el seguimiento post-erradicacin segn se trate de una lcera gstrica o duodenal,
recuerde que tras un primer tratamiento con triple terapia OCA (omeprazol, claritromicina, amoxicilina), se aceptan
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dos tratamientos alternativos: terapia OLA, considerada ms eficaz (omeprazol, levofloxacino, amoxicilina) durante
10 das o una cudruple terapia (IBP, tetraciclina, metronidazol y subsalicilato de bismuto).
Tema 7. Gastritis aguda y crnica. Formas especiales

El apartado ms importante de este tema es el 7.2: Gastritis crnicas.
Debe conocer las diferencias entre las gastritis tipo A (autoinmune, afecta ms al fundus y asocia anemia perniciosa
e hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!) y B (asociada a H. pylori, afecta ms al antro y por igual a todas las
clulas de la mucosa gstrica, con gastrinemia normal o baja a pesar de hipoclorhidria).
Tambin las principales formas de presentacin clnico-radiolgicas de la enfermedad de Mntrier (apartado
7.3). Aproveche la Figura 17, (donde puede ver una imagen endoscpica).
Del resto, recuerde del apartado 7.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecrecin de cido, asociada a hipertensin intracraneal [HTIC]) y no olvide que en las gastritis por agentes corrosivos slo se pueden intentar diluir
los cidos (como intente diluir la leja dejarn la pared del estmago bien, bien, limpita sin rastro de mucosa! Y
no se quiere eso), y NUNCA deben neutralizarse ni los cidos ni las bases!
Tarde
Tema 8. lcera pptica y por AINE y H. pylori
ste es el tema ms importante dentro de la patologa gstrica, por lo que deber utilizar la mayor parte de tiempo
y esfuerzo de este bloque.
El tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINE y, recientemente, la dispepsia, son los temas ms
importantes. Hay que conocer los diferentes enfoques segn se trate cada una:
lcera duodenal (apartado 8.2): cntrese en el manejo diagnstico-teraputico.
Se encuentra asociada con tanta frecuencia a H. pylori que si le preguntaran la actitud ms eficiente ante su
sospecha respondera directamente: tratamiento erradicador!, e inhibidores de la bomba de protones (IBP)
hasta completar 4 semanas. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser an
ms eficientes y ahorrarnos los test de confirmacin de erradicacin, se asume que se ha erradicado salvo si
hubiese presentado una hemorragia digestiva o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con un anti-H2 o IBP (Figura 21).
lcera gstrica (apartado 8.3): imprescindible recordar: biopsiar SIEMPRE las lceras gstricas!, incluso si
tienen aspecto benigno en la endoscopia, porque los cnceres gstricos pueden ser feos (slo por el hecho
de estar ulcerados) (Figura 22).
El tratamiento presenta dos vertientes: la mdica (expuesta sobre todo dentro del apartado 8.2, con los distintos
antiulcerosos y sus efectos adversos); y la quirrgica.
No dominar este tema si no conoce bien las complicaciones de las lceras ppticas (apartado 8.1) y su manejo.
Recuerde que las lceras gstricas sangran ms que las duodenales aunque como la lcera duodenal es mucho
ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal!
Debe saber indicar la mejor opcin teraputica segn la clnica presentada y el carcter urgente o no de la intervencin. Para ello, es cada vez ms importante conocer la clasificacin endoscpica de Forrest (Tabla 9) e imgenes
representativas en las figuras 18, 19 y 20.
chele un vistazo a los apartados 10.4: lceras por AINE, repase sobre todos aquellos factores de riesgo que hacen
imperativa la indicacin de gastroproteccin.
Recuerde que el tratamiento con corticoides por s solo no precisa gastroproteccin. Slo se necesita si se est
tomando AINE al mismo tiempo!
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El apartado 10.5 (dispepsia, observen la Figura 23), merece una lectura comprensiva.
Aproveche los casos clnicos representativos al final del tema! Una oportunidad estupenda para sintetizar el estudio
del tema en forma de caso clnico!
Tema 9. Sndrome de Zollinger-Ellison

Tema muy breve y de poca importancia.
La sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas muchas veces de cuadros diarreicos (recuerden DOLOR + DIARREAS).
Tema 1. Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo

Tema secundario.
Lea el tema para poder comprender los captulos siguientes.
Tema 2. Disfagia
Menos importante que el tema 3, pero lalo antes porque le ayudar a entenderlo, ya que los trastornos motores
son parte del diagnstico diferencial de la disfagia. Es muy til la Figura 4! Vuelva a ella al estudiar el tema 3.
A partir de los datos del caso clnico debe saber interpretar si se presenta una disfagia orofarngea o esofgica, y si
se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos como para lquidos en la manometra) o mecnico
(en un principio disfagia slo para slidos, aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a
impedir el paso de lquidos! Se debe hacer endoscopia).
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Maana
Tema 3. Trastornos motores esofgicos
Dentro de los trastornos funcionales se recomienda realizar un cuadro donde se comparen las tres patologas ms
importantes segn el comportamiento manomtrico (Tabla 1) del esfnter esofgico inferior (EEI) y del cuerpo
esofgico:
Acalasia (apartado 3.2): no relajacin del EEI, aumento de su tono basal y ondas de gran amplitud, propulsivas,
disfagia de aparicin SLO con alimentos. Fjese tambin en su tratamiento!: dilatacin con baln, miotoma
de Heller o antagonistas del calcio + nitritos. Utilice las figuras 5 y 6!
Espasmo esofgico difuso (apartado 3.3): ondas de gran amplitud aberrantes, NO propulsivas, de aparicin incluso sin alimentos! Parece el dolor de una angina o de un infarto de miocardio! (ver imagen de
la Figura 8).
Esclerodermia (apartado 3.4): tono basal del EEI disminuido + disminucin de amplitud de ondas del tercio
inferior del esfago.
Tema 4. Enfermedades inamatorias del esfago

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Constituye el tema ms importante de este grupo. El apartado ms preguntado y que sin duda debe dominar es
el 4.1:
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Enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE): recuerde que el diagnstico lo da la clnica (pirosis)!
Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los antihistamnicos H2 slo se usan en la
patologa gstrica ulcerosa!). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patologa no digestiva, prdida
de peso, anemia. entonces se considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetra (si no se
visualizan signos de esofagitis).
Se ha hecho mucho hincapi en las ltimas convocatorias en las complicaciones y sobre todo, en el esfago de
Barrett (figuras 9 y 10): recuerde que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplsico y una menor displasia de novo, pero no consigue evitar la progresin histolgica ni disminuir el riesgo de
adenocarcinoma.
Debe manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia (Figura 11): slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se
encuentra es severa y se confirma por dos patlogos!
Del resto de apartados recuerde que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis) slo pueden diluirse los
cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de trax, pero que de hacerse endoscopia, sta debe
hacerse dentro de las primeras 24h!, porque ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo.
Tema 10. Fisiologa intestinal. Absorcin

Es suficiente con que haga una lectura del tema y se quede con qu parte del intestino delgado es la que se encarga
de la absorcin de cada componente de la dieta (Figura 26, esto s es importante!).
Tema 11. Diarrea

Diferencie entre diarrea aguda y crnica, as como los principales tipo semiolgicos de diarrea.
Su estudio es ms completo en el manual de Infecciosas, por lo que es mejor que la estudie cuando le toque esta asignatura.
El denso apartado Examen de heces es, adems de desagradable, prescindible.
Tarde
Tema 12. Malabsorcin
Debe dominar todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo, as como las pruebas
especficas segn la topografa sospechada (la Figura 31 es realmente til).
Una vez que llega al diagnstico y sabe qu cuadro est causando la malabsorcin, debe conocer las caractersticas
de los ms importantes.
Los cuadros ms importantes son: sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologas asociadas,
manifestaciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, y la enfermedad celaca [debe dominar: anatoma patolgica, algoritmo diagnstico, importancia de la serologa en el
diagnstico-seguimiento, causa principal del fracaso del tratamiento, y trastornos asociados -las 3 D: dermatitis
herpetiforme, diabetes, dficit de IgA-]).
Del resto de patologas slo hay que conocer las que presentan biopsia diagnstica (haciendo hincapi en la
enfermedad de Whipple, con clnica sistmica y tratamiento antibitico).
Tema 13. Enfermedad inamatoria intestinal (EII)

Tema de una importancia absoluta, muy rentable, por lo que debe dominarlo.
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Se recomienda que se haga una tabla (use de base la Tabla 21, considrela imprescindible), centrndose en la
anatoma patolgica, ciertos aspectos epidemiolgicos, las complicaciones, y la evolucin.
Las manifestaciones extraintestinales puede organizarlas segn su curso, dependiente o independiente de la
patologa intestinal, y segn su asociacin con ms frecuencia a la colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn.
Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento (tablas 23 y
24); por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicacin de la ciclosporina y de las terapias biolgicas
como paso previo a la ciruga en los cuadros crtico-resistentes.
En cuanto al sndrome de intestino irritable, debe conocer los criterios diagnsticos y aquellos aspectos clnicos
que deben orientar a patologas alternativas.
Palabras clave de sndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea que respeta las noches y, por supuesto,
normalidad de las pruebas exploratorias.
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Tema 14. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar
Este tema es bastante importante ya que, en ciertos aspectos, puede ayudarle a fijar ciertos conceptos bsicos.
Basndose en una lectura en profundidad, estudie las pruebas de funcin heptica (sobre todo la interpretacin
de las transaminasas, y recuerde que no tienen una correlacin absoluta con el grado de lesin heptica!, as como
el estudio del paciente con colestasis [chele un vistazo a la Figura 45]).
Tema 15. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

Tema complicado ciertamente. Cntrese en el sndrome de Gilbert. Comprenda la Tabla 29 y sabr todo lo importante.
Tema 16. Hepatitis vricas

No se desaliente al observar la extensin del tema, se har con l, y qudese con los conceptos bsicos.
Una lectura interesada del primer apartado le har aprender conceptos generales y comunes de todas las hepatitis.
Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al mecanismo de transmisin y las
profilaxis, son muy relevantes por lo que no debe dejarlos de lado.
Sin embargo, no es recomendable perder tiempo memorizando datos virolgicos y genticos.
Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (preprese un buen algoritmo teraputico con las distintas alternativas
de tratamiento, controles, predictores de buena respuesta).
Tal vez lo ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que debe dominar perfectamente. Debe
saber el significado de los diferentes antgenos y anticuerpos (AgHBs: presencia, AgHBc: contacto, AgHBe: replicacin), incluyendo las variantes precore y de escape (Tabla 31).
Utilice las tablas y figuras del tema, sintetizan muy bien los conceptos claves.
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Tarde
Tema 17. Frmacos e hgado
En este tema hay que estudiar bastantes cosas pero no debe estudiarlo entero (pese a no ser muy largo), pues
puede perder la cabeza y, con ella, su tiempo y esfuerzo.
La forma ms rentable de afrontarlo es seguir estas indicaciones.
Lo ms importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3: centrolobulillar, antdoto:
N-acetilcistena, clnica: fase oligosintomtica seguida de fase asintomtica y tras 3-4 das: necrosis heptica
masiva).
Para el resto, basta con que se haga una lista donde agrupe frmacos segn la manifestacin heptica que
produzca esteatosis microvesicular (cido valproico), esteatosis no alcohlica (amiodarona, esteroides), hepatitis
aguda (isoniacida, ketoconazol), granulomatosis (carbamacepina), colestasis (eritromicina) y alergia (fenitona).
Tal vez merezca la pena que se detenga un poco ms en la fibrosis por metotrexato.
Tema 18. Hepatitis crnica

Para estudiar este corto tema, basta con que repase la clasificacin anatomopatolgica (Figura 56) (intente retener
el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crnica activa) y, de las hepatitis autoinmunes, la serologa
(tipo 1 y ANA+AML [regla nemotcnica Ana me lee 1 libro]; tipo 2 y anti-LKM 1).
Tema 19. Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol

Debe conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros sucesivos, pudiendo aparecer
hepatitis alcohlica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de hgado graso (Tabla 46).
La anatoma patolgica tiene cierta relevancia. Tambin es esperable que en la bioqumica especifiquen que GOT/
GPT = 0 > 2, dato crucial.
Da 4
Maana
Tema 20. Cirrosis
Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus Complicaciones.
Qudese con la clnica, la definicin anatomopatolgica de cirrosis y sus 2 principales causas. Recuerde que el diagnstico de cirrosis SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente est compensado no tiene porqu presentar
sintomatologa alguna.
Debe conocer la clasificacin de Child-Pugh, al menos conocer qu parmetros mide (regla mnemotcnica
de BATEA: Bilirrubina, Ascitis, Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia) y, si puede, trate de
aprender ms o menos la gradacin de modo que pudiera conocer la severidad de una cirrosis mediante
esos parmetros.
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Tema 21. Complicaciones de la cirrosis

El manejo de las complicaciones es crucial para la preparacin del examen. Es muy recomendable que trate de
entender la patogenia de cada complicacin ya que le ayudar mucho a la hora de estudiar las manifestaciones
clnicas y el tratamiento de las mismas. Se puntualiza sobre cada una:
Varices esofgicas (apartado 21.3): causa de HDA ms frecuente en cirrticos. Debe tener claro el manejo
desde el punto de vista de la profilaxis primaria, durante el sangrado agudo y profilaxis secundaria. Para ello,
utilice las figuras 69, 70 y 71, sern de gran ayuda!
Gastropata hipertensiva (apartado 21.4): ectasia vascular difusa que hace que la mucosa gstrica tenga
aspecto de sanda (lesiones water-melon) (Figura 72).
Ascitis (apartado 21.5): recuerde la importancia del valor del gradiente de albmina srica-albmina de lquido
asctico, y hgase un esquema teraputico en el que incluya qu actuacin es la adecuada ante ascitis a tensin
(paracentesis evacuadora!, ascitis refractaria).
Peritonitis bacteriana espontnea (apartado 21.6): recuerde los factores de alto riesgo que indican profilaxis
antibitica, diagnstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento emprico y su
indicacin.
Sndrome hepatorrenal (apartado 21.7) y encefalopata heptica (apartado 21.8): heptica son menos importantes pero tambin debe trabajarlos; del primero fjese en qu consiste y en el diagnstico diferencial con una
insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, qudese con el tratamiento.
Tema 22. Colestasis crnica

Basta con que se construya una pequea tabla comparativa que recoja las caractersticas principales tanto de CBP
(cirrosis biliar primaria) como de CEP (colangitis esclerosante primaria), destacando la serologa (antimitoconcriales
[AMA] en la CBP y p-ANCA en la CEP) y sus asociaciones a otras enfermedades (muy importante la asociacin de
CEP a colitis ulcerosa).
Tema 23. Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca

Lo ms importante del tema es la Hemocromatosis (apartado 23.1): no puede dejar de conocer sus particularidades
genticas (tipo de herencia, cromosoma [hemocromatoseis: crom. 6], gen), el cuadro clnico tpico (debe pensar en
ella ante la asociacin de diabetes, hepatopata, miocardiopata y pigmentacin cutnea) y su tratamiento (sangras
como primera opcin).
Le sern tiles la Tabla 56 y la Figura 76.
La enfermedad de Wilson (apartado 23.2) es mucho menos importante: conozca su patogenia (bajos niveles de
ceruloplasmina, Figura 77), clnica tpica (neurolgica + psiquitrica + heptica), y su tratamiento. La imagen de la
Figura 78 podr serle til.
La enfermedad heptica grasa no alcohlica y cirrosis cardaca son menos importantes.
Tarde
Tema 24. Abscesos hepticos
chele un ojo al absceso amebiano y recuerde que se trata de forma conservadora (antibiticos) antes de drenar
cuando no responda.
Tema 25. Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares

Sobre la litiasis biliar, fjese en los factores que predisponen a los clculos de colesterol. Es muy importante la clnica
y el diagnstico.
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Digestivo
Estudie las indicaciones de colecistectoma (en resumen, si hay sntomas = complicada = ciruga).
Para entender las complicaciones de la litiasis, se recomienda que haga un esquema comparativo clnico-teraputico
de colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis.
Debe tener claro el papel diagnstico-teraputico, as como las indicaciones de CPRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica) en la patologa biliar.
Un cuadro bsico sera uno como ste:
CLNICA
PATOLOGA
DIAGNSTICO
Dolor hipocondrio derecho
Clico biliar
Ecografa
Dolor HCD+ Fiebre + Murphy
Colecistitis
Ecografa
Dolor HCD+ Ictericia
Coledocolitiasis
CPRE
Dolor HCD+ ictericia + fiebre

(Trada de Charcot)
Colangitis
CPRE
Tema 26. Pancreatitis aguda

Aprenda las etiologas ms comunes en nuestro medio (1. litiasis, 2. alcohol).
Respecto al diagnstico debe saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que
los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no hay relacin de sus niveles con
la gravedad).
Repase la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay que hacerla siempre!).
Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos Ransom (ingreso/48 horas).
Sobre el tratamiento debe diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre antibitico!),
muy esquemtico en la Figura 84.
De las complicaciones, lo ms importante es conocer el manejo del pseudoquiste. Mire las imgenes de las figuras
82 y 83.
Tema 27. Pancreatitis crnica

Debe estudiar la etiologa (1. alcohol a diferencia de la pancreatitis aguda), la clnica (dolor espontneo o tras ingerir
alimentos que tras aos de grave evolucin se acompaara de maldigestin, esteatorrea, diabetes, etctera) y el
diagnstico (con Rx de abdomen o ecografa; las calcificaciones ya son diagnsticas! Figura 85).
El tratamiento primero es mdico, salvo indicaciones.
Las complicaciones no son demasiado importantes, laselas.
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