DRENAJUL LIMFATIC

1. Anatomia i fiziologia sistemului limfatic

1.1. Noiuni de anatomie
Structura sistemului limfatic se aseamn ntr-o oarecare
msur cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde vase (vasele
limfatice) i organe (organele limfatice).
a) Vasele limfatice
Vasele limfatice transport limfa de la nivelul esuturilor spre
circulaia sanguin, fiind analoge venelor i venulelor.
Cel mai mic diametru l au capilarele; acestea converg spre
vase de calibru mai mare, numite canale sau trunchiuri limfatice. n
zona de jonciune a canalelor limfatice se gsesc ganglionii
limfatici.
Sistemul limfatic nu este reprezentat la nivelul creierului,
dinilor, oaselor i mduvei osoase.
La nivelul intestinului subire, vasele limfatice poart numele
de chilifere; aceste vase colecteaz cea mai mare parte a lipidelor
absorbite la nivelul mucoasei intestinale, din acest proces rezultnd
un lichid lptos, numit chil. Vasele limfatice superficiale urmeaz
acelai itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea
arterelor profunde (fig. 1) .
Pe traseul vaselor limfatice se afl un sistem de valvule care
se deschid i se nchid n funcie de presiunea existent n
compartimentul interstiial. Aceste valvule mpiedic refluarea
limfei.
Cele mai mari colectoare limfatice sunt canalul toracic i
marea ven limfatic. Canalul toracic ia natere n dreptul vertebrei
L2, unde se afl cisterna Pequet ; are un traseu ascendent de-a
lungul coloanei vertebrale i traverseaz diafragma prin acelai
orificiu cu aorta. La nivelul gtului se vars n vena subclavie
stng.

Fig. 1 Vasele limfatice

Canalul toracic colecteaz limfa de la nivelul membrelor
inferioare, abdomenului, hemitoracelui stng, membrului superior
stng i jumtii
stngi a extremitii
cefalice (fig. 2).
Restul corpului
(membrul superior
drept, hemitoracele
drept, jumtatea
dreapt a extremitii cefalice) dreneaz
limfa n marea ven
limfatic dreapt
(denumit de unii
autori canalul limfatic drept), care se
vars
n
vena
subclavie dreapt.
Fig. 2. Regiunile de drenaj limfatic
b) Organele limfatice

Se descriu dou tipuri de organe limfatice : centrale (primare)

i periferice (secundare).
a) Organele limfatice centrale sunt timusul, mduva osoas i
ficatul.
Timusul reprezint locul de maturizare a limfocitelor T. El
este un organ care atinge maximul de dezvoltare n perioada
pubertii, dup care involueaz prin transformarea esutului
limfatic n esut adipos. Este situat n mediastinul antero-superior
iar n alctuirea lui intr 2 lobi, formai la rndul lor din lobuli.
Din punct de vedere histologic, la periferie se descrie corticala,
alctuit n principal din limfocite (timocite); n zona central
(medulara) predomin celule epiteliale.
Se proiecteaz ntre cartilajul costal IV i marginea inferioar
a tiroidei.
Mduva osoas se gsete n interiorul oaselor, n special a
celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul mduvei osoase
se produce maturizarea limfocitelor B.
Toate celulele sanguine aflate n circulaie (hematii, leucocite,
trombocite) provin din diferenierea celulelor stem, coninute n
mduva osoas.
Ficatul reprezint locul unde se realizeaz diferenierea i
maturarea limfocitelor B, dar numai n timpul vieii intrauterine.
b) Organele limfatice periferice sunt:
ganglionii limfatici -sunt mici aglomerri celulare de form
rotunjit, cu diametrul de 10-15mm, localizai de-a lungul vaselor
limfatice. Fiecare ganglion este compartiment n mai muli foliculi
limfatici bogai n limfocite. n organismul uman exist ntre 400 700 de ganglioni care filtreaz i purific limfa; ei sunt repartizai
ntr-o reea profund (ganglionii din regiunea abdomenului,
toracelui, gtului) i o reea superficial (ganglionii inghinali,

occipitali, axilari i cervicali). n periferia ganglionului se afl

zona cortical (locul de
proliferare i difereniere
a limfocitelor B).
Limfocitele T predomin
n zona paracortical,
numit i zona timodepen
dent. n jurul hilului, pe
unde
iese
eferentul
limfatic, se afl zona
medular, alctuit din
limfocite B i T, vase de
snge, limfatice etc.
Fig.3 Structura ganglionului limfatic
splina este un organ situat n etajul
abdominal superior, mai exact n
hipocondrul stng (fig.4). n mod
normal, nu este palpabil, dect atunci
cnd
i
mrete
dimensiunile
(splenomegalie)
La exterior, prezint o capsul
subire care trimite septuri conjunctive
n interiorul organului.
Din punct de vedere structural i
funcional, se descriu dou regiuni ale
parenchimului splenic:
- pulpa roie conine macrofage care au
rolul de distrugere a hematiilor;
-pulpa alb corespunde foliculilor
limfatici, alctuii din limfocite B i T.

 esuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului

digestiv (GALT), respirator (BALT) i la nivelul tegumentului
(SALT). La nivelul tubului digestiv se gsesc celule imunitare fie
diseminate, fie grupate n foliculi limfatici, a cror structur se
aseamn cu cea a ganglionilor i a splinei. Foliculi limfatici
izolai se gsesc la nivelul esofagului, colonului, rectului. La
nivelul faringelui, foliculii sunt organizai n amigdalele faringiene.
Acestea, mpreun cu amigdalele palatine, linguale, tubare
formeaz inelul limfatic Waldayer.
Limfa transport substanele nutritive i preia deeurile
celulare. Compoziia sa se apropie de cea a plasmei, din care a
rezultat. Aspectul su difer totui dup regiunea n care se gsete.
Astfel, n intestine, limfa conine multe grsimi i are un aspect
lptos. n ficat, ea este bogat n proteine.
Limfa are rol important n sistemul imun al organismului; ea
transport pe lng deeuri i toxine i ageni infecioi bacterieni
sau virali care sunt reinui la nivelul ganglionilor limfatici,
adevrate staii de epurare ale organismului. Limfa intervine i n
transportul lipidelor absorbite la nivelul chiliferelor intestinului
subire.
1.2. Circulaia limfatic
Circulaia limfei se face dinspre esuturi spre snge, prin
intermediul valvelor i datorit contraciei muchilor netezi ai
peretelui vaselor. Limfa este captat n esuturi de capilarele
limfatice, al cror perete l strbate, i condus la ganglioni. Dup
ce a fost filtrat, ea este evacuat spre spaiile interstiiale.
Capilarele limfatice o colecteaz din nou pentru a o direciona spre
inim. Limfa strbate vasele limfatice i ajunge apoi n canalul
toracic i marea ven limfatic , ce deverseaz limfa n snge la
nivelul venelor situate la baza gtului. Limfa dreneaz astfel
mediul intern, jucnd rolul de supap de preaplin.

Spre deosebire de circulaia venoas, circulaia limfatic

funcioneaz fr a fi pompat. Aceasta e pus n micare de
contraciile muchilor scheletici. Ea se scurge variindu-i debitul n
funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare
inspir. Totui, sistemul cardio-vascular particip n mare parte la
aceast circulaie, prin extremitatea tecilor conjunctive care
nvelesc toate vasele, fie c sunt sanguine, fie limfatice,
comunicnd acestora din urm vibraiile primelor. Pulsaiile
arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei.
Fig. 5. Circulaia limfei
Contraciile muchilor netezi, situai n pereii canalelor

limfatice, favorizeaz revrsarea final a limfei n circulaia

venoas. Din aceast cauz ea nu se scurge la fel de uor i rapid ca

sngele. O activitate fizic nu poate dect s amelioreze circulaia

sa i, deci, drenajul substanelor nocive. Stresul prelungit,
sedentarismul, poziia incorect sau meninerea pentru perioade
lungi de timp a poziiei aezat, depunerile celulitice, anumite
intervenii chirurgicale ( de exemplu cele de extirpare a snului n
neoplasme la acest nivel), tulburrile de circulaie periferic,
afeciunile cardiace, pulmonare, renale i endocrine sunt numai
civa dintre factorii care pot afecta circulaia limfei n organism.
2. Drenajul limfatic manual
2.1. Efecte i indicaii
Bazele drenajului limfatic au fost puse n 1892, n Austria,
de ctre chirurgul Winiwater, care a i publicat o lucrare despre
inflamaiile cronice ale pielii i esutului conjunctiv.
In aceeai perioad, n Frana, doctorul Fge, n lucrarea
despre o nou metod de masaj medical numit masajul precoce
posttraumatic , a luat n calcul ansamblul sistemelor circulatorii
n interdependena lor. El a preconizat acest masaj pentru
reducerea edemelor posttraumatice i evacuarea hematoamelor.
In 1936, medicul i biologul Emile Vodder a prezentat n
Frana metoda sa de drenaj limfatic manual, bazat pe anatomia i
fiziologia sistemului limfatic. Iniial, el a pus la punct un tratament
al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda n aplicaii estetice,
igienice si terapeutice.
Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul
limfatic manual, cu manevre mai uoare i mai puin numeroase.
Efectele drenajului limfatic sunt urmtoarele :
resorbia edemelor, prin accelerarea resorbiei lichidelor i
macromoleculelor n exces din interstiiu prin capilarele limfatice
i stimularea peristaltismului vaselor limfatice;
stimularea proceselor imunitare prin creterea la nivelul

zonei corticale a ganglionilor limfatici a produciei de limfocite

care au att rol n sinteza anticorpilor, dar i proprieti fagocitare;
favorizarea regenerrii tisulare, pe de-o parte prin eliminarea
edemului interstiial, care ncetinete microcirculaia, i pe de alt
parte prin creterea produciei de limfocite.
Indicaiile drenajului limfatic manual sunt :
edeme posttraumatice i postoperatorii din:
- fracturi
- entorse
- hematoame
- algodistrofie
- limfedemul braului postmastectomie
afeciuni de origine circulatorie
- insuficien venoas
- insuficien limfatic
- varice
- ulcer varicos
- celulit
- edem ciclic idiopatic
- sindrom Meniere
afeciuni respiratorii
- astm
- bronit
- mucoviscidoza
afeciuni reumatismale
- cervicalgii
- sindrom dureros lombar
- periartrit scapulohumeral
- coxartroz
- gonartroz
infecii
- grip
- sinuzit
- mononucleoz

 afeciuni ale sistemului nervos

- nevralgii (trigemen, facial, intercostal)
- sechele dup accident vascular cerebral
- infirmitate motorie cerebral
- stres, insomnie
- migrene
2.2. Metodologia drenajului limfatic manual
Toate deeurile ce provin din metabolismul celular sunt
evacuate prin drenaj limfatic. n plus, acesta ajut la meninerea
echilibrului hidric al spaiilor interstiiale.
Substanele preluate de capilarele limfatice sunt transportate
prin vasele precolectoare i apoi prin cele colectoare spre circulaia
sanguin, fiind astfel evacuate la distan de zona n care au fost
captate.
Prin creterea presiunii locale intratisulare, reeaua de capilare
capteaz substanele n capilarele limfatice.
Manevra de captare sau de resorbie
Aceast manevr are ca scop creterea presiunii tisulare i
const n imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, ncepnd
cu marginea cubital a degetului V. La aceast micare particip i
pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce execut drenajul
limfatic s cunoasc sensul drenajului fiziologic pentru a efectua
manevrele corect.
Manevra de evacuare sau de apel
Manevra urmrete aspiraia i mpingerea limfei din vasele
colectoare i se realizeaz prin derularea degetelor ncepnd cu
marginea radial a indexului pn la inelar.
Manevre specifice de drenaj
Cercurile cu degetele (fr police)
Sunt manevre ce se execut tot n sensul drenajului limfatic

fiziologic i constau, prin succesiunea de presiuni i depresiuni ale

pielii, executate, aa cum sunt i denumite, prin micri circulare
concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori n acelai loc.
Aceste micri circulare se pot executa i cu ajutorul
policelui.
Dac se asociaz cercurile cu degetele cu cele efectuate cu
policele va rezulta o micare combinat, finalizat de micrile
policelui, efectuat n sens opus primelor micri.
Pentru ca lichidul interstiial s fie preluat de capilare este
bine s se realizeze o presiune constant pe zona supus drenajului
limfatic.
Presiunile n brar
Se realizeaz nconjurnd segmentul de drenat cu ambele
mini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din
aproape n aproape.
n regiunea sntoas se poate aplica un drenaj de apel care
ncepe la nivelul releului ganglionar, aflat n aval de regiunea
infiltrat. El se realizeaz cu degetele i cu marginea cubital a
minii. Prin drenajul de apel se realizeaz golirea zonei infiltrate
iar debitul limfatic devine mai rapid.
ntr-o regiune infiltrat se urmrete resorbia sau captarea
lichidului interstiial.
2.3. Limfedemul
2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinic
Limfedemul reprezint acumularea de lichid limfatic n
spaiile interstiiale, mai ales n esutul adipos subcutanat, ceea ce
duce la creterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai
frecvent bra sau gamb. El reprezint deci o disfuncie a
sistemului limfatic.
Este o colecie anormal de proteine tisulare n exces, cu
edem, inflamaie cronic i fibroz.
Circulaia limfatic este influenat de 3 factori principali :

- propriul mecanism de contracie al vaselor mari limfatice.

Aciunea reflex a acestei contracii este facilitat de o stimulare de
ntindere;
- presiunea pe vasele limfatice exercitat de forele externecontracii musculare i pulsaii arteriale ;
- modificrile n presiunea intratoracic ce apar n timpul
respiraiei, cresc fluxul limfatic.
Exist dou tipuri principale de limfedem:
- limfedemul acut este tranzitoriu i dureaz mai puin de 6
luni. Poate fi leger i tranzitoriu, cnd apare de obicei dup
intervenii chirurgicale, prin secionarea vaselor limfatice. Dispare
de obicei n aproximativ 7 zile prin poziionarea corect a
segmentului afectat (procliv) i exerciii fizice.
El poate fi acut i dureros i s apar la aproximativ 6
sptmni dup tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite
sau limfangite acute.
Acest tip de limfedem poate s apar ca urmare a drenajului
chirurgical sau dup imobilizarea membrului.
- limfedemul cronic este cel mai frecvent i mai dificil de
tratat, datorit fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor
i neasociat cu eritem. Aceast form apare frecvent la 18-24 de
luni dup intervenia chirurgical ; dac intervalul de timp este mai
mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate aprea n
urmtoarele circumstane :
postchirurgical;
imobilizare segmentar;
infecii sau leziuni ale vaselor limfatice;
recidiva unei tumori sau extensia acesteia ctre
ganglionii limfatici.
El poate s apar i ca urmare a unei hipoalbuminemii
determinat de o afeciune ca diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial insuficiena cardiac, insuficiena renal, sau ca urmare a
unui aport ori absorbii sczute a proteinelor n organism
anorexie, vrsturi, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie,

afeciuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii,

ascit, drenaj chirurgical).
Tabloul clinic
Diagnosticul de limfedem se pune pe existena urmtoarelor
semne i simptome:
- eritem i creterea temperaturii locale;
- senzaia de piele strns ;
- senzaia de greutate la nivelul segmentului afectat;
- nepturi i furnicturi ;
- durere mai mult sau mai puin important , att local dar i
cu iradiere;
- edemaierea regiunii afectate;
- durere n umr, omoplat ;
- scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.
Stadializare
Sunt descrise trei grade ale limfedemului :
gradul I (spontan reversibil) edemul apare la
presiunea tegumentului (las godeu) i scade la elevaia
membrului ;
gradul II -presiunea degetelor nu las godeu. Se
instaleaz fibroza care marcheaz debutul edemaierii membrului.
Elevaia segmentului afectat nu duce la dispariia edemului;
gradul III (elefantiazis) este ireversibil, iar dimen
siunile membrului afectat sunt foarte mari. esutul este dur,
fibrotic ;se indic chirurgia
de debridare.
Fig. 6
Limfedem al
membrului superior

Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului dup Brunner,

este urmtoarea :
- stadiul I limfedem infraclinic (diagnosticat prin
limfoscintigrafie);
- stadiul II limfedem clinic regresiv la elevaia membrului
- stadiul IIIA limfedem non regresiv dar ameliorat de
repausul la pat;
- stadiul IIIB - limfedem non regresiv spontan;
- stadiul IV limfedem elefantiazic.
Dac limfedemul nu este tratat, lichidul bogat n proteine
continu s se acumuleze, ducnd la fibrozarea membrului. Acesta
devine un mediu de cultur propice pentru dezvoltarea bacteriilor
i apariia secundar a limfangitei.
Limfedemul secundar aprut la membrul superior sau inferior
are n general o evoluie proximo-distal.
2.3.2. Limfedemul membrului superior postmastectomie
n ciuda evoluiei tehnicilor operatorii, limfedemul
membrului superior dup mastectomie are o inciden ntre 1020%, dup statisticile raportate de diferite ri.
Este necesar ca aceast sechel postoperatorie s fie mereu n
atenia chirurgilor, datorit problemelor pe care le ridic.
n unele cazuri, limfedemul membrului superior poate
constitui un handicap serios ; cea mai mic activitate fizic
determin edemaierea braului, edemul este dureros, garderoba
trebuie modificat. La acestea se adaug i riscul de apariie a
complicaiilor infecioase (limfangit, erizipel).
Din pcate, majoritatea pacientelor supuse unei mastectomii
nu sunt avertizate despre riscurile apariiei limfedemului i nici de
msurile de prevenire ce pot fi aplicate.
Factorii de risc se mpart n trei categorii :
a) factori care in de tratament chirurgical, radioterapie,
chimioterapie;

b) factori legai de boal :

stadiul acesteia la diagnosticare cu ct stadiul este mai puin
avansat, cu att riscul de limfedem este mai mic (aproximativ
7% pentru carcinomul in situ, 17% la cei cu tumor n stadiul
T1 i 35% la cei cu T4 ;
starea ganglionilor limfatici ;
numrul ganglionilor afectai;
localizarea tumorii la nivelul snilor.
c) factori legai de pacient
vrsta pacientei la diagnosticare (cu ct vrsta este mai mare
cu att riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare);
obezitatea;
hipertensiune arterial.
Un limfedem odat instalat, tinde inevitabil s se agraveze.
Netratat, evolueaz lent spre necroz tisular, trecnd nti printr-o
faz acut, urmat de o faz de laten n care simptomatologia
poate diminua, apoi o faz de fibroz tisular cu evoluie spre
elefantiazis.
Faza de laten poate da iluzia c edemul se resoarbe, iar cnd
edemul se fibrozeaz tratamentul devine mult mai lung i mai
dificil.
Astfel, este foarte important tratamentul instituit precoce i
chiar preventiv; studiile clinice au demonstrat c limfedemul
membrului superior a avut o inciden mai sczut la pacientele
mastectomizate la care s-a aplicat drenajul limfatic manual dup
tehnica Vodder sau Leduc.
Trebuie remarcat faptul c o terapie inadecvat a
limfedemului membrului superior este chiar mai inoportun dect
absena terapiei.
Orice tehnic dureroas, iritant este contraindicat ; ea
provoac o cretere a filtrrii capilare arteriale n membrul
superior, favoriznd agravarea edemului.

2.3.3. Terapia decongestiv complex n tratamentul

limfedemului braului postmastectomie
La ora actual, sanciunea terapeutic cea mai eficient a
limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie
este terapia decongestiv complex. Aceasta const n:
Drenaj limfatic manual;
Aplicarea de bandaje compresive;
Exerciii fizice;
Respectarea unui anumit mod de via.
2.3.3.1. Drenajul limfatic manual eficacitatea sa n
tratamentul limfedemului a fost demonstrat prin numeroase
cercetri tiinifice, efectuate mai ales n Europa (Hutzschenreuter,
Mislin, Fldi, etc).
El este considerat esenial i vizeaz rezultate pe termen lung.
Prin drenaj limfatic manual crete capacitatea de transport i
numrul vaselor limfatice colaterale adiacente zonei congestionate,
ceea ce faciliteaz drenajul zonelor afectate. Ca urmare, drenajul
limfatic manual repetat poate duce la modificri anatomice care
mbuntesc fluxul limfatic i reduc edemul.
Este foarte important ca cel care efectueaz drenajul limfatic
s cunoasc anatomia vaselor limfatice i a grupurilor ganglionare
pentru ca drenajul limfatic manual s fie eficient.
Ganglionii membrului superior se mpart n :
Ganglioni superficiali sunt n numr mic iar dimensiunile
sunt reduse. Medial de epicondilul medial humeral se afl
ganglionii supratrohleari. Acetia colecteaz limfa de la
nivelul degetelor III-IV-V, regiunea medial a minii i
marginea cubital a antebraului. Ganglionii deltopectorali
sunt situai inferior de clavicul .

 Ganglionii profunzi sunt reprezentai de ganglionii

axilari(fig.7). Aceti sunt n numr de 20-30 i sunt grupai
astfel:
- grupul lateral (4-6) aferentele lor dreneaz ntregul bra,
iar eferentele se deschid n grupul central sau n cel
subclavicular;
- grupul anterior (pectoral) (4-5) aferentele dreneaz limfa
din peretele anterior i lateral al toracelui i o mare parte
din glanda mamar.
- grupul central (3-4) se afl n esutul adipos de la baza
axilei. Aferentele sunt vasele eferente de la grupurile
lateral i pectoral.
- grupul subclavicular (4-5)

Fig. 7
Ganglionii axilari
Drenajul limfatic al membrului superior
Este recomandat ca nainte de a executa drenajul limfatic
al membrului superior cu limfedem s se nceap cu drenajul
limfatic al membrului superior indemn.
Drenajul manual al membrului superior cuprinde drenajul de
apel i drenajul de ntoarcere. Drenajul de apel ncepe la nivelul
ganglionilor axilari, mai precis cu grupul central; pacienta este
poziionat n decubit dorsal cu membrul superior n abducie i
poziie decliv (fig.8-9). Sensul presiunilor exercitate este spre
ganglionii subclaviculari.

fig. 8
fig 9
Drenajul limfatic manual al membrului superior
Practicianul aplic ambele mini pe bra i efectueaz cercuri
cu degetele, iar cu policele se fac presiuni profunde n axil.
Cercurile cu degetele, cu cele dou mini, se deplaseaz spre cot.
La nivelul cotului, se va executa drenajul ganglionilor
supratrohleari, cu vrful degetelor. Pompajul acestora se execut
spre ganglionii axilari.
Manevrele de retur se fac de la cot spre regiunea axilar
(fig.10).
La nivelul antebraului se vor repeta manevrele de la bra,
att pe faa intern ct i pe cea extern.
La nivelul minii, se efectueaz cercuri cu policele, ncepnd
cu eminena tenar i hipotenar. Returul se face din zona
metacarpofalangian la pliul de flexie al pumnului.
La nivelul degetelor se efectueaz cercuri cu vrful degetelor
i policele de-a lungul maselor laterale.

fig. 10
Sensul drenajului limfatic
2.3.3.2. Aplicarea bandajelor compresive constituie un
mijloc eficient pentru reducerea edemului. Compresia exercitat
asupra membrului superior determin progresia lichidului limfatic
din spaiul interstiial spre vasele limfatice i faciliteaz progresia
fluxului limfatic spre proximal
Purtarea acestor bandaje trebuie s se fac atta timp ct
persist limfedemul i mai ales n timpul unor activiti fizice
intense.
Fig.11 Aplicarea de bandaje compresive la membrul superior cu
limfedem

2.3.3.3. Exerciii fizice

MASAJUL ESUTULUI CONJUNCTIV

METODA DICKE
esutul conjunctiv este cel mai rspndit esut din organism;
el reprezint matricea care unete organele i sistemele corpului i
realizeaz delimitarea ntre ele.
esutul conjunctiv este format din substan fundamental,
elemente celulare i fibre.
Substana fundamental este o materie amorf care umple
spaiile dintre celule i are rol de susinere.
Elementele celulare sunt reprezentate de:
- fibroblati -secret substana fundamental ;
- macrofage;
- limfocite;
- adipocite;
- mastocite
Fibrele sunt reprezentate de :
- fibrele de colagen, numite i fibre albe, alctuite dintr-o
protein extrem de robust care confer esutului conjunctiv
rezisten la traciuni;
- fibre elastice, numite i fibre galbene, alctuite din
elastin;
- fibre reticulare, mai frecvente n jurul vaselor sanguine i
care contribuie la susinerea esuturilor moi ale organelor.
n funcie de predominena uneia dintre componente, se
disting :
esut conjunctiv lax n care exist proporii echivalente ntre
fibre, celule i substana fundamental (ex hipodermul) ;
esut conjunctiv dens predomin fibrele (ex dermul,
periostul etc) ;
esut conjunctiv adipos cu rol de protecie termic,
mecanic i rol energetic ;
esut conjunctiv elastic - la nivelul ligamentelor galbene,
ligamentul comun vertebral posterior ;

 esut conjunctiv reticular la nivelul ficatului.

Metoda poart numele fizioterapeutei germane E. Dicke, care
bolnav de trombangeit a membrelor inferioare i ameninat cu
amputarea unui membru inferior, a reuit s se vindece prin
ntinderi ale anumitor zone cutanate. Ea a realizat legtura
existent ntre patologia intern i rsunetul cutanat al acesteia.
Metoda Dicke reprezint o terapie reflex manual, care
const n ntinderea, progresiv ca durat i ca profunzime, a
esutului conjunctiv subcutanat.
Masajul se poate realiza cu pacientul aezat pe un taburet i
minile pe coapse (fig. 17), fie cu pacientul n decubit lateral sau
dorsal (n funcie de afeciune i de starea pacientului).

Fig. 17 Metoda Dicke

La nceputul tratamentului, Dicke recomand s se aplice
ntinderi n regiunea sacral i lombar, bilateral, procedeu numit
construcia bazei. ( abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere). Ea
ncepe de la coccis pn la T12 i permite destinderea general
pacientului i relaxarea tisular local.

Se realizeaz o dat sau de dou ori pe edin .

n funcie de profunzimea la care se dorete s se acioneze,
modalitatea de execuie va fi diferit. Astfel:
- cnd ntinderea esutului conjunctiv trebuie s fie
superficial, se va aciona cu ajutorul feei palmare a mediusului i
inelarului care sunt n contact cu pielea. Se va lucra pe suprafa
mare, numai cu pulpa degetelor, intensitate slab.

fig. 18
- O ntindere mai profund a esutului subcutanat se
realizeaz cu marginea radial a mediusului i inelarului. Degetele
acioneaz perpendicular pe suprafaa corpului. Se prelucreaz o
suprafa mai mic, cu intensitate mai mare.
- ntinderea esutului conjunctiv organizat (profund) se
realizeaz cu marginea cubital a acelorai degete. Se va aciona
foarte intens, foarte scurt, pe suprafa mic (fig. 18).
Dup construcia bazei se va aciona n etape, dup cum
urmeaz:
- etapa I de la T12 la T7
- etapa II - de la T7 la C7
- etapa III de la C7 la baza craniului.
Indicaiile metodei:
- obinerii strii de relaxare n tulburri psihosomatice,
tensiuni nervoase, distonii neuro-vegetative;
- lumbago;
- discartroze;
- contracturi musculare;

- algii vertebrale;
- tulburri ale circulaiei arteriale;
- tulburri circulatorii venoase;
- aderene postoperatorii.
Durata edinei este de 15-20 minute; nu se vor depi 20 edine.
2.3. MASAJUL ESUTULUI CONJUNCTIV
METODA TEIRICH-LEUBE
Se aplic pe anumite zone reflexe, cartografiate de Teirich i
Leube (fig. 19)
Zona
Afec ale organelor Afeciuni asociate
z. hepato-biliar
Intoleran la
Senzaia de presiune
Faa post-inf hemi- grsimi, meteorism intraabdominal
torace dr, cu contrac abdominal
turi la nivelul trape
zului sup (1)
z. intestinal
Diaree, constipaie
Tranzit accelerat n
rahis lombar
caz
de
emoii,
(2)
oboseal
z. inimii
Antecedente
Insomnii n decubit
ntre omoplatul stg
cardiace
lat stg, palpitaii,
i partea inf a cutiei Palpitaii la efort
presiune
n
toracice (3)
hemitoracele stng
z. vezicii
cistite
Picioare reci
deasupra
anului
interfesier (4)
z. constipaiei
Oboseal, cefalee,
band de 5-8 cm
dureri lombo-sacrate
lime care pleac
din 1/3 medie a
sacrului oblic n jos
i n afar (5)

z. stomacului
de la inf a omopla
tului stg pn la
partea
inf
a
hemitoracelui stg (6)
z. menstruaiei
z sacroiliac (7)

Ulcer gastric,
gastrite

Dismenoree,
hipermenoree,
amenoree
z.
sist.venos
i varice
limfatic-band de 5
cm lime, inf de
fese (8)
z. sist. arterial al Arterit obliterant
membrelor inf
band oblic pe faa
postero-ext a fesei,
numai pe partea
afectat (9)
z. capului
Cefalee, migrene
ntre omoplai, n
dreptul
ultimelor
coaste, sacru (10)

Dureri n hipocondrul stg, tulb de

apetit

Insomnii,
de atenie

tulburri

Tehnica de efectuare difer i n acest caz n funcie de

efectul urmrit:
- tehnica superficial se efectueaz cu ajutorul marginii
cubitale a mediusului i inelarului, crora li se imprim
micri n sens antero-posterior;
- tehnica palpare-rulare se adreseaz maselor musculare
contracturate;
- tehnica profund este manevra de baz a metodei
Teirich-Leube Se aplic fie pe un traiect lung la nivelul
aponevrozei esutului fie printr-o presiune aplicat ntr-un

punct situat la nivelul marginii aponevrozei unui muchi.

Dac se aplic corect, pacientul are senzaia unei ciupituri.
Dup aplicarea metodei Teirich-Leube, pe piele apare un
dermografism de intensitate i durat variabil.

fig. 19

Zonele reflexe Teirich-Leube

2.4. MASAJUL ESUTULUI CONJUNCTIV I AL

MUSCULATURII METODA KOHLRAUSCH
Conform teoriei lui Kohlaursch, exist posibilitatea iritrii
unui organ ca urmare a perturbrilor miotomului corespondent, n
principal datorit hipertoniei musculare.
Aceast hipertonie va fi tratat prin vibraii aplicate timp de
10 sau chiar 20 min. Vibraiile se aplic localizat, perpendicular pe
zon i n ritm regulat, ceea ce necesit o foarte bun manualitate
din partea maseurului.

Kohlaursch a descris apariia la nivelul muchilor a unor

induraii, numite miogeloze, cauzate de modificri ale
metabolismului muscular. Acestea sunt tratate prin friciuni foarte
puternice.
2.5. MASAJ PERIOSTAL (VOGLER)
Periostul este membrana care acoper oasele, asigurndu-le
creterea n grosime i nutriia.
Este o membran vascularizat, rezistent, care acoper
oasele pe toat suprafaa, exceptnd cartilajele articulare.
Are n alctuire dou straturi: cel intern, care conine fibre
elastice, osteoblati i osteocite i stratul extern format din esut
conjunctiv dens, cu vase sanguine, limfatice i filete nervoase.
La nivelul diafizei oaselor lungi, grosimea periostului este de
2-3 mm, i ea descrete progresiv la nivelul metafizelor osoase.
Datorit bogatei vascularizaii, periostul intervine n
metabolismul oaselor, dar are i un rol cheie n vindecarea
fracturilor.
n 1926, medicul francez J.Dejerine a descris pentru prima
dat inervaia segmental a oaselor de la nivelul bazinului i
membrelor inferioare. Mai trziu, ali 2 cercettori au elaborat
concepia de sclerotom.
Masajul periostal (tehnica Vogler) const n aplicarea de
presiuni efectuate cu extremitatea policelui, indexului sau
mediusului, sau chiar cu extremitatea distal a celei de-a doua
falange a indexului sau mediusului. Presiunile sunt slabe la
nceput, apoi cresc n intensitate, fr a deveni foarte dureroase.
Presiunile se nsoesc de micri circulare lente.
Cea mai important parte a execuiei o constituie mobilizarea
corect a esutului moale, pentru a avea acces maxim la suprafaa
periostului. Pentru aceasta, cu o mn plasat n apropierea zonei
interesate, se trage de esutul moale n direcia maximei mobiliti.

Practicianul caut s descopere orice reacie degenerativ

local dar i punctele trigger de la nivelul periostului.
Punctele trigger se mpart n :
- puncte trigger principale unde durerea este maxim i
unde se afl principalele modificri de structur;
- puncte trigger auxiliare sunt reprezentate de zonele unde
simptomatologia este mai puin pronunat. Acestea sunt i ele de
dou feluri:
- cele care se afl n apropierea procesului patologic dar
sunt conectate cu acest proces;
- cele localizate (dac procesul este unilateral) n partea
sntoas. Prin acionarea asupra acestora, practicianul poate trata
indirect punctele trigger principale.
Durata edinei de masaj periostal este de 15-3 minute
Efectele masajului periostal:
- efect direct n afeciunile musculo-scheletale. Se produc:
regenerarea
periostului,
mbuntirea
microcirculaiei,
ameliorarea metabolismului local. Toate acestea determin
nlturarea durerii i ntrzierea apariiei proceselor degenerative la
nivelul articulaiilor. Dr Vogler a artat c reflexele vasomotorii
locale sunt responsabile de efectele terapeutice.
- Efect indirect asupra viscerelor- masajul periostal ntrerupe cercul vicios care ia natere ntre organele afectate i zonele
reflexe din periost. Efectele principale se manifest n cazul
afeciunilor cardiace, pulmonare, gastrice.
Indicaii
- afeciuni musculo-scheletice
- afeciuni cardiace (aritmii, angor pectoral,stri post
infarct)
- afeciuni pulmonare (pneumonii, bronite, astm bronic)
- afeciuni digestive (gastrite, hepatite, ciroze, colecistite)

TEHNICI SPECIALE DE MASAJ

3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX)
Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnic specific
de masaj utilizat n tratamentul afeciunilor musculo-tendinoase i
capsulo-ligamentare.
n multe situaii, masajul transversal profund reprezint o
alternativ la infiltraiile cu steroizi; efectul se instaleaz mai lent,
dar vindecarea este mai bun i recurenele apar mai rar.
Este indicat ca aceast tehnic s fie urmat de mobilizri
active.
Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dac apare
durerea n momentul efecturii masajului nseamn c indicaia a
fost greit sau tehnica defectuoas.
Efecte

a) reducerea durerii s-a observat c dup o aplicare corect a masajului transversal profund, efectul analgetic apare dup
cteva minute i poate dura pn la 24 ore. Scderea durerii dup
edina de masaj pregtete subiectul pentru aplicarea mobilizrilor
active, imposibile n alte condiii.
Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe
teorii:
Teoria controlului de poart (gate control)
Conform teoriei referitoare la durere a lui Melzack i Wall,
fibrele care conduc impulsurile dureroase trebuie s treac printr-

un segment al mduvei spinrii (substana gelatinoas), care

conine celule specializate n transmiterea informaiilor (celule T).
Fibrele C sunt lent conductoare fa de fibrele A. Astfel,
semnalul transmis prin fibrele A ajunge mai repede la creier.
Ambele fibre i semnale trebuie s treac prin celulele T.
Dac celulele T sunt considerate ca o poart prin care
aceste semnale trebuie s treac, se nelege c transmiterea prin
fibrele A poate bloca transmiterea prin fibrele C. n acest fel un
semnal dureros poate fi blocat prin efectul controlului de poart.

Fig.22 Teoria controlului de poart

dup Cyriax, friciunile cresc distrucia metaboliilor care

provoac durerea, de exemplu substana lui Lewis. Prezena
acestui metabolit n concentraie mare provoac durere i ischemie.
eliberarea de substane analgetice endogene.
b) efecte asupra esutului conjunctiv
Regenerarea esutului conjunctiv se produce ca o consecin
a aciunii celulelor inflamatorii, vasculare i endoteliale limfatice,
precum i a fibroblatilor.

Friciunile intervin n toate cele 3 faze ale regenerrii:

inflamaia, proliferarea i remodelarea esutului.
-friciunile stimuleaz fagocitoza, mai ales n stadiile iniiale
ale inflamaiei
- friciunile stimuleaz orientarea fibrelor n regenerarea
esutului conjunctiv ; n timpul regenerrii, esutul cicatricial este
reorganizat prin nlocuirea celulelor i matricei fundamentale. n
timpul perioadei de vindecare, structurile afectate trebuie
meninute mobile, lucru imposibil datorit durerii. Aceast
problem este rezolvat de friciuni. Masajul transversal profund
determin un stres mecanic care duce la orientarea corect a
fibrelor de colagen.
Friciunile determin prevenirea formrii aderenelor n
stadiile precoce ale proliferrii celulare. n primele dou zile dup
traumatism, friciunile sunt blnde i se aplic pe durat scurt (1
min), iar n zilele urmtoare ele vor fi mai intense.
c) efect hiperemiant friciunile determin vasodilataie i
creterea fluxului sanguin n regiunea afectat. Acest lucru
faciliteaz ndeprtarea iritanilor chimici i crete transportul
opiaceelor endogene ducnd la efect antialgic.
Tehnica de execuie
Masajul transversal profund const n friciuni aplicate direct
pe locul leziunii i transversal pe direcia fibrelor.
Sunt recomandate 4 poziii ale degetelor:

A indexul ncruciat peste medius;

B mediusul ncruciat peste index;
C medius i index alturate;
D police i index
Detalii tehnice
- cunoaterea exact a sediului leziunii pentru ca friciunile
s fie aplicate exact n acel loc ;
- s nu existe frecare ntre piele i degetele practicianului,
pentru a nu duce la afectarea tegumentului ;
- direcia friciunilor s fie perpendicular pe direcia
fibrelor ;
- profunzimea manevrei s fie suficient pentru atingerea
structurii lezate ;
- poziia pacientului i a practicianului trebuie s fie
confortabile, asigurnd maximul de tehnicitate.
- tendoanele i ligamentele sunt n general fricionate dup
ce n prealabil au fost puse n tensiune
Durata edinelor variaz ntre 1 i 5 minute, ritmul de
aplicare fiind de 3ori/sptmn.
Indicaii i contraindicaii
- leziuni musculare (status postrupturi musculare),
tendinoase (tendinite, tenosinovite), ligamentare (entorse,
luxaii) ;
- se contraindic n : calcificri periarticulare, afeciuni
cutanate, artrite, bursite.

5.3. PRESOPUNCTURA
Presopunctura este o metod de origine tibetan ce const n
stimularea anumitor puncte prin aplicarea de presiuni cu degetele.
n medicina chinez, aceast presiune aplicat pe puncte este
integrat n masaj sub numele de anma i shiatsu.
Departe de a fi panaceu universal, presopunctura este o
metod simpl care poate duce la reducerea sau ndeprtarea
anumitor dureri i prin aplicarea ei regulat poate fi mbuntit
starea general a individului.
Numit i digitopunctur, presopunctura se bazeaz pe teoria
meridianelor de acupunctur prin care circul energia Qi.
n funcionarea meridianelor energetice se pot ntlni dou
disfuncii:
- un blocaj energetic manifestat prin apariia durerilor ;
- un deficit energetic care poate avea repercusiuni asupra
organelor asociate cu acel meridian.
Punctele de presopunctur se afl de obicei ntr-o mic
depresiune a pielii .
Masarea punctelor specifice se realizeaz prin 3 metode :
tonifierea se realizeaz cu vrful mediusului, cu care se
fac presiuni rapide (2presiuni/sec) ; durata este de 1 minut. Pielea
poate deveni roie i uor edemaiat, ceea ce indic c energia este
stimulat.
Metoda permite tonifierea organismului (creterea secreiilor
tubului digestiv, nlturarea oboselii, stimularea rinichilor)

dispersia se execut cu ajutorul policelui cu care se fac

presiuni ce dureaz 20 secunde ; se repet de 3 ori. Metoda
are efect analgetic i de relaxare.

armonizarea se execut cu vrful indexului iar pe falanga

III a acestuia se sprijin vrful policelui. Se fac presiuni n
punctul respectiv apoi se execut o micare de pivotare, timp
de 1 min. Metoda se poate aplica n toate cazurile, fiind
numit armonizare deoarece regleaz energia n funcie de
nevoile organismului.

edinele de tratament nu se fac imediat dup mese. Unii

terapeui recomand n afeciunile acute, cte 2 edine pe zi, timp
de 5 zile, iar pentru afeciunile cronice timp de 10 zile.