MANUAL PARA EL MANEJO

DE LOS TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO

Primera Edicin

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Programa Nacional de Salud Reproductiva

2015

La Constitucin de la Repblica, el Cdigo de Salud, la Ley de Maternidad Saludable y el

marco legal existente en el tema de Derechos de Salud Sexual y Reproductiva, a travs
del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social reconoce, el derecho de garantizar el
acceso a todas las mujeres a la salud sexual y reproductiva, ejerciendo as el Derecho a
una maternidad saludable, siendo esta una de las prioridades y retos del Estado.
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social como ente rector en la salud en
Guatemala y el Programa Nacional de Salud Reproductiva como el ente comprometido
en dar cumplimiento al marco de los derechos sexuales y reproductivos promoviendo
normas que mejoren la atencin de las mujeres en los servicios de salud, presentan el
Manual para el Manejo de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo, con el propsito
de fortalecer las competencias del recurso humano en el abordaje de los trastornos
hipertensivos que se presentan durante el embarazo.
Con base al Informe de Pas de Mortalidad Materna 2013, el porcentaje de casos de
muerte materna de pacientes con trastornos hipertensivos se ha incrementado del 17%
(ao 2007) al 25% (ao 2013), y adems, constituyen la primera causa de muerte
materna en los servicios de salud, siendo ms del 90% de las muertes maternas
prevenibles, debido a ello es elaborado este manual con el objetivo de reducir las
muertes maternas por esta causa.
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social presenta el MANUAL DE PARA EL
MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVO EN EL EMBARAZO, en el cual se ha
utilizado la evidencia cientfica actual y disponible, y representa una de las estrategias
planteadas para contribuir a la reduccin de la Morbi-Mortalidad Materna en nuestro
pas.

Doctor Pablo Werner Ramrez Rivas

Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Autoridades del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Doctor Pablo Werner Ramrez Rivas

Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Doctor Israel Lemus Bojrquez

Viceministro de Atencin Primaria en Salud
Licenciada Elvira Salvatierra Pea
Viceministra Administrativa
Dr. Roberto Aldana
Director General del Sistema Integral de Atencin en Salud
Doctor Elmer Marcelo Nez Prez
Jefe del Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas
Doctora Aura Meliza Meja Monroy
Coordinadora del Programa Nacional de Salud Reproductiva

INDICE
CONTENIDO

Justificacin
Objetivo
Poblacin Objeto
Definiciones, Diagnostico y Clasificacin
Principios fundamentales del manejo de
la preeclampsia-eclampsia
Manejo
Medidas bsicas y de apoyo
Sulfato de magnesio
Lquidos intravenosos
Antihipertensivos
Resolucin del embarazo
Conducta postparto
Complicaciones
Anexos
Consideraciones para la toma de
la presin arterial
Afiche de uso de sulfato de
magnesio
Afiche de medicamentos
antihipertensivos
Afiche de manejo de la eclampsia
Referencias Bibliogrficas
Crditos

JUSTIFICACIN
En el mundo cada minuto que pasa ocurre una muerte materna, y en los pases en vas
de desarrollo siguen ocurriendo el mayor nmero de muertes, que constituye el 99%
del total. Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan alrededor del 10 % de las
embarazadas de todo el mundo. La Razn de Mortalidad Materna (RMM) en Guatemala
para el ao 2013 fue de 113 x 100,000 nacidos vivos. Las causas de mortalidad en orden
de frecuencia son: hemorragia (50%), trastornos hipertensivos del embarazo (30%),
infecciones (7%) y abortos en condiciones en riesgo (3%). Sin embargo, los trastornos
hipertensivos en el embarazo (THE) son la principal causa de muerte materna en
Latinoamrica y El Caribeal igual que en la red de servicios de salud de nuestro pas.
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad
grave, discapacidad crnica y muerte entre las madres, los fetos y los recin nacidos.
Algunos reportes han descrito que alrededor de 90% de las muertes maternas y 40% de
los casos de pacientes obsttricas con morbilidad materna extrema pueden ser
prevenibles. Considerando estas cifras de prevencin, podemos afirmar que la atencin
oportuna y eficaz que incluye la identificacin, estudio y tratamiento adecuado de las
pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo contribuye a la disminucin de la
Mortalidad Materna.
El nico tratamiento definitivo para la preeclampsia es la interrupcin del embarazo, el
parto del feto y la expulsin de la placenta. Demorar la interrupcin del embarazo puede
derivar en la progresin de la preeclampsia, lo que finalmente producir insuficiencia
placentaria y disfuncin orgnica materna. Estos trastornos estn claramente asociados
con un mayor riesgo de mortalidad materna y perinatal.
Este manual tiene como propsito el mejorar las competencias del personal de salud
para que se realice un trabajo de forma sistemtica, rpida, oportuna y en equipo en el
manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo y con ello lograr reducir la
morbi-mortalidad materna por esta causa.

OBJETIVO
Establecer los elementos tericos para el manejo sistemtico, en equipo, rpido y
oportuno de los trastornos hipertensivos en el embarazo de tal forma que en el mediano
plazo se logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa.

POBLACION OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes o en el puerperio a quienes se diagnostique un trastorno
hipertensivo en el embarazo que son atendidas en los servicios de salud que atienden
partos.
DEFINICIONES, DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo aparecen en la mayora de casos al
final del tercer trimestre de gestacin, sin embargo, tambin se presentan en el segundo
trimestre del embarazo y durante el puerperio.
Se clasifica en 4 presentaciones que tienen diferentes caractersticas pero que son muy
parecidas clnicamente, considerando que es un mismo proceso fisiopatolgico
progresivo y no independiente.
Estas son:
1.
2.
3.
4.

Preeclampsia - Eclampsia
Hipertensin Crnica
Hipertensin Crnica ms preeclampsia sobreagregada
Hipertensin Gestacional

1. Preeclampsia-Eclampsia:
Preeclampsia:
Su definicin involucra tres variables:
Inicio luego de la semana veinte de gestacin, sin hipertensin previa.
Hipertensin definida como presin arterial sistlica >= 140mmHg y/o
diastlica >= 90mmHg (dos tomas separadas por 4 horas de diferencia) o
presin arterial sistlica >= 160mmHg y/o diastlica >= 110mmHg (una
sola toma)
Proteinuria definida como:
Relacin de protena/creatinina >= 0.3 (ambos en mg/dL);
Proteinuria en orina de 24horas de por lo menos 300mg o ms;
Ms de 1 + en la tira de orina si no se cuenta con los
anteriores***.

*** Se puede diagnosticar Preeclampsia EN AUSENCIA DE PROTEINURIA, con la

presencia de 1 o ms de los siguientes criterios:
Trombocitopenia <100 mil plaquetas por mm3
Transaminasas elevadas el doble de su valor normal
Creatinina >1.1mg/dL (o el doble del valor inicial sin insuficiencia
renal crnica)
Edema agudo de pulmn
Presencia de alteraciones visuales y/o cerebrales (fosfenos,
ceguera, cefalea, etc).

Una vez se diagnostica preeclampsia se debe considerarla existencia de

criterios de SEVERIDAD

Criterios de Severidad de Preeclampsia:

Presin sistlica >=160mmHg
Presin diastlica >=110mmHg
Trombocitopenia <100 mil plaquetas por mm3
Transaminasas elevadas el doble de su valor normal
Creatinina >1.1mg/dl (o el doble del valor inicial sin insuficiencia
renal crnica)
Edema agudo de pulmon
Presencia de alteraciones visuales y/o cerebrales (fosfenos,
ceguera, cefalea, etc).

Eclampsia:
Definida como convulsiones tnico-clnicas generalizadas que no se atribuyen a
alguna otra causa, sino asociadas a algn trastorno hipertensivo del embarazo.
La mayora de los casos las convulsiones se presentan en las primeras 24 horas
postparto, no obstante se pueden presentar durante el embarazo e intraparto. Sin
embargo, de continuar con convulsiones que no ceden al sulfato de magnesio y/o que
se presentan 48-72 horas post parto, deber investigarse otras causas como
hemorragia, epilepsia y/o proceso ocupativo.
La cura de la preeclampsia y eclampsia es la RESOLUCIN DEL EMBARAZO, independientemente de
la edad gestacional y en especial si se est ante la presencia de un trastorno hipertensivo severo.

2. Hipertensin Crnica:
Definida como presin arterial 140/90 mmHg en 3 situaciones:
a. Hipertensin crnica conocida o con historia de tal complicacin antes
del embarazo.
b. Hipertensin diagnosticada por primera vez durante las primeras 20
semanas del embarazo.
c. Hipertensin que persiste ms de 8 semanas pos parto
3. Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada:
Definida en toda paciente con diagnostico de hipertensin crnica a la cual,
luego de 20 semanas de embarazo se le suma una preeclampsia. Se debe
sospecha preeclampsia sobreagregada en pacientes hipertensas crnicas en los
siguientes casos:
Proteinuria antes de las veinte semanas de gestacin ms:
Aumento sbito de la presin arterial o necesidad de ms dosis de
medicamentos antihipertensivos cuando ha sido controlada con dosis
menores.
Manifestacin sbita de sntomas o signos.
Descenso de plaquetas <100 mil por mm3.
Sntomas manifiestos como dolor en hipocondrio derecho o
epigastralgia.
Desarrollo de edema agudo de pulmn.
Desarrollo de insuficiencia renal (creatinina >1.1mg/dL o elevacin del
doble de su valor basal en ausencia de patologa renal).
Proteinuria con aumento de excrecin, aumento repentino o
aparecimiento primario.
4. Hipertensin Gestacional:
Definida como hipertensin arterial despus de la semana veinte de gestacin y
ausencia de proteinuria.
Esta puede progresar a preeclampsia desde el momento que aparece algn criterio
de la misma.
La falta de normalizacin de la presin arterial luego del post parto cambia el
diagnstico a hipertensin crnica.

Toda paciente a quien se diagnostique y clasifique como PREECLAMPSIA.

ECLAPMSIA, HIPERTENSION GESTACIONAL O HIPERTENSIN CRONICA +
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA a cualquier edad gestacional debe ser referida a
un hospital luego del manejo inicial

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Una vez se tenga claro el diagnstico de preeclampsia-eclampsia, el personal de salud
debe tener claros los siguientes principios:
Priorizar siempre la condicin materna sobre la fetal, debido a que un adecuado
manejo materno conlleva a mejores resultados fetales.
El tratamiento materno adecuado y oportuno constituye la nica prevencin del
sufrimiento fetal.
Canalizar de manera profilctica con catter ancho y corto, ya que el volumen de
administracin de lquidos est limitado por el dimetro y longitud por el cual fluye,
por lo que se deben colocar 2 accesos perifricos de gran calibre, catteres # 16 (210
ml por minuto) o #18 (105 ml por minuto).
A todas las pacientes que se diagnostique preeclampsia-eclampsia se deben brindar
la medidas de apoyo bsicas. (Vease Cuadro No. )
Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
En caso la paciente con preeclampsia-eclampsia desarrolle hemorragia obsttrica
con choque hipovolmico la reposicin de volumen se debe hacer con soluciones
cristaloides, como primera opcin la Solucin Hartman y si no se cuenta con este
tipo de solucin, se debe utilizar solucin salina 0,9%.
Toma de muestras de laboratorio (hematologa con recuento de plaquetas, tiempo
de coagulacin, creatinina, rea, cido rico, pruebas hepticas, HDL y
compatibilidad).
Control estricto de ingesta y excreta.
Monitorizacin fetal intermitente donde no se puede tener un monitor externo
constante.
Las complicaciones por preeclampsia-eclampsia se pueden presentar de forma
aguda, entre las que se encuentran: eclampsia, sndrome HELLP, rotura heptica,
edema pulmonar, insuficiencia renal, Coagulacin Intravascular Diseminada (CID),
emergencia hipertensiva, encefalopata hipertensiva y ceguera cortical.
o El Sndrome de HELLP es una complicacin seria de los trastornos
hipertensivos que se caracteriza por hemlisis microangioptica, elevacin
de las enzimas hepticas y disminucin del conteo de plaquetas que requiere
de un manejo especializado y crtico ya que se asocia con significativa
morbilidad y mortalidad materna.
MANEJO
Los pilares del manejo inicial, al diagnosticar preeclampsia eclampsia son:
1.
2.
3.
4.

Medidas bsicas y de apoyo

Prevenir convulsiones con uso de sulfato de magnesio
Uso de lquidos intravenosos
Tratamiento oportuno de la hipertensin en casos
Antihipertensivos.
5. Evaluacin para la resolucin del embarazo.
6. Conducta posparto
9

de

severidad:

1. Medidas de bsicas y de apoyo

Preeclampsia
Proteccin de va area.
Suplementar con oxigeno de ser
necesario si Saturacin de
Oxigeno 90%.
Monitorizacin de signos vitales y
excreta urinaria.
Colocar sonda Foley.
Control de ingesta y excreta.
Canalizar: 2 accesos perifricos
de gran calibre, catteres # 16 o
#18.
Toma de muestras de
laboratorio.
Evaluacin de edad gestacional y
bienestar fetal.
Iniciar sulfato de magnesio
Evaluar uso de antihipetensivos:
con P/A 160/100 mmHg.
Bsqueda de criterios de
severidad.
Interrupcin del embarazo

Eclampsia
Evitar Aspiracin con la
proteccin de va area y
colocando de lado a la paciente.
Evaluar uso de Antihipetensivos:
con P/A 160/100 mmHg.
Evitar lesiones maternas durante
la convulsin asegurando el
entorno donde se encuentre la
paciente (No intentar abolir o
acortar la convulsin inicial).
Evitar estimulacin sensorial.
Iniciar sulfato de magnesio.

Interrupcin de embarazo por

parto vaginal o cesrea segn
Bishop y condicin materno fetal.
Suplementar Oxgeno en cnula
binasal a 3Lt/minuto o mascarilla
con reservorio a 8Lt/m y
mantener la va area permeable
(medir oximetra de pulso para
control de hipoxia).
Monitorizacin de signos vitales y
control estricto de la presin
arterial.
En caso de embarazo colocar en
decbito lateral izquierdo.
Colocar sonda Foley.
Control de ingesta y excreta.
Canalizar: 2 accesos perifricos
de gran calibre, catteres # 16 o
#18.
Toma de muestras de
laboratorio.
Evaluacin de edad gestacional y
bienestar fetal.

2. Sulfato de Magnesio

10

El medicamento necesario y primordial para evitar el inicio de convulsiones o su

recurrencia es el Sulfato de Magnesio. Se ha demostrado que ste medicamento es ms
eficaz en prevenir nuevas convulsiones que otros medicamentos, como la fenitona o
diazepan.
El sulfato de magnesio se debe de iniciar desde que se diagnostique preeclampsiaeclampsia y la duracin de administracin depender de la situacin clnica:
Si se diagnostica durante el embarazo debe administrarse hasta 24 horas luego
de la resolucin del embarazo.
Si se diagnostica en el puerperio preeclampsia severa se debe de iniciar desde
su diagnstico hasta 24 horas de iniciado el tratamiento y en el caso de
eclampsia deber mantenerse por 24 horas a partir del ltimo evento
convulsivo.
Para su administracin, se divide en dosis de carga y dosis de mantenimiento, como se
explica a continuacin:
I.

Dosis de carga o impregnacin:

a. Debe de administrarse una dosis de 4 gramos de sulfato de magnesio,
durante 15-20 minutos en una infusin intravenosa, diluida en 50 cc de
Solucin Hartman, solucin salina, Dextrosa al 5% o agua tridestilada (la
dilucin depender de la concentracin como se demuestra en el cuadro 1
y 2).
b. Cuando no est disponible la administracin intravenosa, se debe de utilizar
intramuscular, de la siguiente manera: 5 gramos en cada glteo para un total
de 10 gramos. Conociendo de antemano que el efecto teraputico es ms
lento que la inyeccin intravenosa y adems es ms dolorosa su aplicacin.

II.

Dosis de mantenimiento
a. Se debe de usar una dosis de mantenimiento intravenosa a razn de 1 gramo
por hora (la dilucin depender de la concentracin como se demuestra en
la cuadro 3).
b. Para el mantenimiento intramuscular en casos donde no est disponible la
infusin intravenosa se deber utilizar 5 gramos cada cuatro horas.
Vigilancia clnica de la paciente que se le administra sulfato de magnesio
El manejo para prevenir intoxicaciones con sulfato de magnesio es puramente clnico y
previo continuar con la dosis de mantenimiento, es necesario evaluar cada 30 minutos
y garantizar los siguientes 3 parmetros:
1. Reflejos osteotendinosos: El reflejo rotuliano presente. La desaparicin del
reflejo patelar se manifiesta con concentraciones sricas de magnesio por
encima de 10 a 12 mEq/L.

11

2. Frecuencia respiratoria: mayor a 16 respiraciones por minuto. La depresin

respiratoria se manifiesta con concentraciones sricas de magnesio por
encima de 15 mEq/L.
3. Excreta Urinaria: El frmaco se elimina completamente por orina y con el
objetivo de evitar niveles sricos de toxicidad, se debe verificar que exista
un ritmo de diuresis horaria suficiente de al menos 30 mililitros por hora (por
sonda vesical a bolsa recolectora).

No se debe realizar niveles sricos de sulfato de magnesio de control, si no se requiere

monitoreo clnico estricto.
Intoxicacin por sulfato de magnesio
Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de diuresis, alteracin de los reflejos
osteotendinosos, frecuencia respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro
cardaco), se debe administrar el antdoto:
1 gramo de Gluconato de Calcio (10ml de solucin al 10%) va intravenosa
lentamente (por lo menos en 3 minutos)
Debe administrar oxgeno a 3 L/min por cnula binasal o 8 L/min por mscara con
reservorio. Use una oximetra de pulso si est disponible. En casos severos, proceder a
la intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.

NO DEBE INTERRUMPIRSE LA ADMINISTRACIN DE SULFATO DE MAGNESIO durante

la resolucin del embarazo, independiente la va de resolucin, ya sea parto vaginal o
cesrea)

Cuadro 1.Presentacion y concentracin de las ampollas de sulfato de magnesio

Presentacin Ampolla
Concentracin
Cantidad en gramos
10 ml
10 %
1 gramo
10 ml
20 %
2 gramos
10 ml
50 %
5 gramos
Cuadro 2. Dosis de Impregnacin va intravenosa de sulfato de magnesio
Concentracin
Numero de
Mezcla
Dosis de infusin
ampollas
Ampollas al 10%
4 ampollas
50 ml de solucin
A pasar en 15 a 20
de 10 ml
de lactato de
minutos
Ringer o solucin
Ampollas al 20% de 2 ampollas
salina normal
10 m

12

Ampollas al 50% de 8 ml de 1 ampolla

ml

Solucin salina;
D/A al 5%;
Hartman 0 Agua tri
destilada

Cuadro 3. Dosis de mantenimiento va intravenosa de sulfato de magnesio

Concentracin
Numero de
Mezcla
Dosis de infusin
ampollas
Ampollas al 10%
10 ampollas
500mL de solucin
Va intravenosa o
de 10 ml
de lactato de
50mL/hr o 17 gotas
Ringer o solucin
por minuto
Ampollas al 20% de
5 ampollas
salina
normal
10 m
Ampollas al 50% de
2 ampollas
ml
En caso de convulsiones persistentes (que se pueden presentar en el 10% de las
pacientes), se debe proceder de la siguiente manera:
a. Tratar con un bolus adicional de 2 gramos de Sulfato de Magnesio en un
perodo de 5 a 10 minutos, y en caso presente otra convulsin, se deber
administrar 2 gramos ms, para un total de 4 gramos adicional a la dosis de
carga.
b. Estabilizar paciente y resolver el embarazo independientemente de la edad
gestacional.
Solo en casos donde persistan las convulsiones (status convulsivo), despus de la
administracin de los 4 gramos adicionales de sulfato de magnesio proceder de la
siguiente manera:
Proteger la va area mediante intubacin orotraqueal.
Utilizar una opcin de los siguientes medicamentos:
i. Diazepan, Midazolam, propofol, amobarbital o thiopental sdico
(Ver cuadro 4).
Referir a unidad de cuidados intensivos.
Al presentar convulsiones continuas se deber referir a un centro de Tercer Nivel y
realizar estudios de imgenes (Tomografa Axial Computarizada o Resonancia Nuclear
Magntica) en busca de la causa del status convulsivo, como por ejemplo hemorragia.
Cuadro 4. Medicamentos a utilizar en casos de status convulsivo
Medicamento
Presentacin
Dosis Induccin
Midazolam
1 Ampolla de
0.2-0.4 mg/kg
15mg/3ml

13

Infusin Continua
0.04-0.25
mg/kg/hora

Tiopental
Propofol
Diazepan

1 Frasco de 1gr
(polvo)
1 ampolla de
200mg/20ml
1 ampolla de
10mg/ml

4-7 mg/kg
1-3 mg/kg

0.1-0.5
mg/kg/minuto
1-4 mg/kg/hora

0.3-0.6 mg/kg

0.3-0.5 mg/kg/hora

3. Lquidos Intravenosos
Lo correcto es que solo se usen los fluidos con los que se administra el sulfato de
magnesio (80 cc/h). Se puede administrar una hidratacin adicional intravenosa de 500
cc en 24 horas. No hay justificacin basada en pruebas para recomendar el uso rutinario
de fluidos en la pre-eclampsia/eclampsia. Se deber utilizar bolus de 300-500 mililitros
en presencia de hipovolemia manifestada por oliguria.
El uso excesivo de soluciones es puede ser perjudicial al generar muertes maternas
asociadas a complicaciones pulmonares como edema agudo pulmonar y sndrome
de dificultad respiratoria del adulto.

4. Antihipertensivos
Tratamiento de Crisis Hipertensiva, Control de Hipertensin:
Se deben utilizar antihipertensivos solamente cuando las presiones sistlicas son 160
mmHg o presiones diastlicas 110 mmHg. El objetivo ser disminuir un mximo del
25% los niveles de presin, la diastlica entre 90 y 110 y la sistlica entre 140 y 150
mmHg. NUNCA NORMALIZARLA.

LA PRESIN ARTERIAL NO DEBE DE REDUCIRSE EN MS DEL 20% DEL VALOR INICIAL

Los medicamentos ms usados y con mejores resultados son labetalol, nifedipina, e

hidralazina y. La dosis de cada medicamento se describe en el cuadro 5.
EDI Cuadro 5. Medicamentos a utilizar en casos de crisis hipertensivaMENTOD
Medicamento
Va
Dosis
Frecuencia Mximo a usar
Labetalol
intravenoso
20mgs;
Cada 10 a
300 mg en 24
40mgs; 80mg; 15 minutos
horas
80mg; 80mg
Hidralazina
intravenoso
5 a 10 mg
Cada 10 a
30 mg
15 minutos

14

Nifedipina

Oral

10 mg

Cada 15
minutos
RALAZINA LABETALOL NIFEDIPINA

50 mg

Se debe usar el medicamento con el que mejor experiencia se tenga de los tres
(labetalol, hidralazina, nifedipina).
Si la hipertensin severa no disminuye se debe agotar la dosis mxima permitida y, de
acuerdo con el criterio dictado por la experiencia del mdico o la factibilidad de contar
con el frmaco, administrar un segundo medicamento.
Si la gestante es hipertensa crnica conocida debe iniciar el tratamiento con
medicamentos orales cuando tenga presiones arteriales 150/100 mmHg y si adems
presenta una de las siguientes complicaciones: dao renal, cardiopata, sndrome
antifosfolipidico, diabetes mellitus; o presin arterial 160/105 mmHg persistente sin
dao a rgano blanco. El objetivo del uso de antihipertensivos es mantener una Presin
Arterial Sistlica (PAS) 120-160 mmHg y PAD 80-105 mmHg.
El primer paso en el manejo adecuado de la pre-eclampsia requiere un diagnstico
correcto y en forma oportuna, evitando las convulsiones; luego de ello el correcto
manejo de la hipertensin, este abordaje es necesario para reducir las morbilidades y
mortalidad materna y neonatal.
La resolucin del embarazo es el tratamiento definitivo

Si la hipertensin grave no disminuye se debe agotar la dosis mxima permitida y, de

acuerdo con el criterio dictado por la experiencia del mdico o la factibilidad de contar
con el frmaco, administrar el segundo medicamento. Asimismo, debe recordarse que
el mejor tratamiento para las crisis hipertensivas persistentes (hipertensin grave) es la
resolucin del embarazo.
5. Resolucin del Embarazo
Todos los casos de pacientes con trastornos hipertensivos deben ser hospitalizadas ya
que significa un riesgo progresivo materno y neonatal.
La va del parto estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso. La
decisin del parto se realizar cuando la paciente se encuentre estabilizada. Para las
mujeres con cualquier trastorno hipertensivo gestacional, el parto vaginal debe ser
considerado a menos que una cesrea sea necesaria para las indicaciones obsttricas
habituales.

15

En caso de trastorno hipertensivo severo (preeclampsia severa, hipertensin gestacional

severa, preeclampsia agregada) la conducta puede estar determinada por la edad
gestacional como describe a continuacin:
Embarazos de 37 semanas: Interrupcin de embarazo, debido a que no existe
evidencia que la prolongacin del embarazo genere beneficios perinatales; al contrario,
el riesgo materno se mantiene o empeora si no se interrumpe la gestacin.
La va de terminacin recomendada es la vaginal y si se realiza cesrea debe existir
indicacin obsttrica. Individualizando cada caso y tomando en consideracin Bishop y
condicin materno-fetal.

El solo hecho de tener preeclampsia no es una indicacin para cesrea

Embarazos con 30-34 semanas: Toda paciente con trastorno hipertensivo severo en
estas edades gestacionales debe recibir el esquema de corticoides para maduracin
fetal con:
Betametasona (12 mg IM al inicio y repetir en 24 h) o
Dexametasona (6 mg IM cada 12 horas, por 4 dosis)
Y programar la interrupcin luego de las 24 horas despus de la ltima dosis, basado en
la evidencia cientfica que existe no se ha demostrado beneficio neonatal con manejo
expectante a esta edad gestacional y adicionalmente el manejo conservador incremento
el riesgo de desprendimiento prematuro de placenta y recin nacidos pequeos para
edad gestacional.
Se recomienda induccin del parto si la condicin fetal lo permite y el cuello uterino es
favorable (ndice de Bishop mayor o igual a 6) iniciar oxitocina con bomba infusin
contina o realizar cesrea cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal)
o cuello uterino desfavorable, induccin fallida o embarazo menor de 30 semanas de
edad gestacional.
En caso el cuello uterino presente un puntaje de Bishop desfavorable, se deber de
madurar con medicamentos permitidos dentro del servicio de salud, ya sea
prostaglandinas o algn otro.
Teniendo en consideracin el contar con una unidad de neonatologa para la atencin
de estos recin nacidos, o de lo contrario es preferible la referencia a un centro
hospitalario de mayor complejidad.

16

La edad gestacional para resolver el embarazo, previa administracin de maduracin

pulmonar fetal deber estar indicada de la sobrevida neonatal de cada institucin.

Embarazos con 24-30 semanas: La recomendacin depender de la sobrevida neonatal

en cada hospital.
Embarazo 24 semanas: A estas edades gestacionales existe alta morbilidad y
mortalidad perinatal y los riesgos maternos siguen siendo acumulativos, por lo que se
recomienda la interrupcin del embarazo con trastorno hipertensivo severo. Sin
embargo, esta es una decisin que debe ser compartida con la paciente y sus familiares,
siendo ellos los que finalmente avalen la recomendacin.

6. Conducta Post-parto
Como ya se indic con anterioridad, el tratamiento de la preeclampsia es la interrupcin
del embarazo. Sin embargo, algunas pacientes pueden debutar con trastorno
hipertensivo en el periodo postparto y otras, con el diagnstico realizado previamente,
se pueden complicar con crisis hipertensivas, edema agudo de pulmn, insuficiencia
renal, eclampsia, sndrome HELLP, hemorragia cerebral y muerte materna. Por tal
motivo, toda paciente con trastorno hipertensivo debe ser vigilada estrechamente
durante el periodo postparto, en especial por la aparicin de sntomas y criterios de
severidad.
En pacientes diagnosticadas con preeclampsia severa durante el embarazo, con el
objetivo de prevenir eclampsia se debe administrar sulfato de magnesio hasta 24 horas
del postparto y en el caso de realizar el diagnostico de preeclampsia severa en el
puerperio se debe de iniciar inmediatamente el sulfato de magnesio y mantenerlo por
24 horas. En pacientes con eclampsia deber mantenerse por 24 horas a partir del
ltimo evento convulsivo. Utilizando dosis y vas de administracin mencionadas con
anterioridad.
Recuerde, siempre que utilice sulfato de magnesio debe evaluar los tres parmetros
clnicos: reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y excreta urinaria.
En relacin al tratamiento antihipertensivo, se puede reiniciar despus del parto, sobre
todo en las mujeres con preeclampsia severa, hipertensin crnica y aquellas mujeres
que han sido tratadas con antihipertensivos prenatales, se recomienda continuar el
tratamiento con antihipertensivos postparto.

17

Contrareferencia: al finalizar la fase de atencin del parto y posparto inmediato, se debe

referir a la paciente a los servicios de primer nivel de atencin con indicaciones claras
sobre manejo subsecuente, con nfasis en la atencin y seguimiento en la primera
semana postparto, debido a que diversos estudios han demostrado una mayor
frecuencia de muertes postparto relacionadas con accidentes cerebrovasculares por el
aumento mximo en la presin arterial.
Se recomienda que todas las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo
gestacional deben seguir una dieta y estilo de vida saludable.
MANEJO EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCION (CENTRO DE ATENCION PERMANENTE Y
CENTRO DE ATENCION INTEGRAL MATERNO INFANTIL)
Previo su traslado se debe cumplir las siguientes indicaciones:
Nada por va oral hasta nueva orden
Reposo absoluto y ambiente tranquilo
Signos vitales cada 15 minutos y anotar
Vigilar por cefalea, visin borrosa, epigastralgia, crisis hipertensivas, frecuencia
cardiaca fetal, trabajo de parto.
Soluciones intravenosas: colocar catter perifrico No.16 o 18.
Medicamentos:
o Dosis de carga:
Colocar 4 gramos desulfato de magnesio diluidos en 50 ml de
solucin salina 0.9%, solucin lactato de Ringer o agua tridestilada
a pasar en 15 a 20 minutos va intravenosa.
En caso no se cuente con acceso intravenoso se deber colocar:
10 gramos de Sulfato de Magnesio as: 5 gramos en cada
glteo Intramuscular profundo.
o Dosis Mantenimiento (solo en caso de no ser posible la referencia):
Colocar 5 gramos de sulfato de magnesio intramuscular.
Luego de la dosis de carga intravenosa, se debe de
administrar la dosis de mantenimiento inmediatamente
Luego de la dosis de carga intramuscular, se debe de
administrar la dosis de mantenimiento 4 horas posterior a
la dosis de carga.
Colocar sonda Foley y bolsa colectora de orina.
Control estricto de excreta urinaria cada hora.
Con Eclampsia se deben de suplementar oxgeno en cnula binasal a 3Lt/minuto
o mascarilla con reservorio a 8Lt/m
Luego de estabilizar a la paciente, debe de ser referida a Tercer nivel de atencin

18

MANEJO EN HOSPITAL
PACIENTE REFERIDA DE SEGUNDO
NIVEL DE ATENCION

SI PACIENTE INGRESA DIRECTAMENTE A

HOSPITAL

Ingresa a servicio de labor y partos

Nada por va oral hasta nueva orden
Reposo absoluto y ambiente
tranquilo
Signos vitales cada 15 minutos y
anotar
Vigilar por cefalea, visin borrosa,
epigastralgia, crisis hipertensivas,
frecuencia cardiaca fetal, trabajo de
parto.
Medicamentos:
o Colocar 10 gramos de sulfato
de magnesio diluidos en 500
ml de solucin salina 0.9%
solucin lactato de Ringer o
agua tridestilada a pasar a 17
gotas por minuto o 50 ml por
hora.
Laboratorios: hacer hematologa,
creatinina,
BUN,
glicemia,
transaminasas, bilirrubinas, DHL, TP,
TPT, fibringeno, grupo y Rh, frote
perifrico, orina completa, protenas
en orina de 24 horas.
Colocar sonda Foley y bolsa
colectora de orina.
Control estricto de excreta urinaria
cada hora, reflejos osteotendinosos
y frecuencia respiratoria
Hacer recoleccin de orina de 24
horas.
Con Eclampsia se deben de
suplementar oxgeno en cnula
binasal a 3Lt/minuto

Ingresa a servicio de labor y partos

Nada por va oral hasta nueva orden
Reposo absoluto y ambiente
tranquilo
Signos vitales cada 15 minutos y
anotar
Vigilar por cefalea, visin borrosa,
epigastralgia, crisis hipertensivas,
frecuencia cardiaca fetal, trabajo de
parto.
Soluciones intravenosas: colocar
catter perifrico No.16 o 18.
Medicamentos:
o Impregnar4 gramos desulfato
de magnesio diluidos en 50
ml de solucin salina 0.9% o
solucin lactato de Ringer a
pasar en 15 a 20 minutos.
o La dosis de mantenimiento es
de10 gramos desulfato de
magnesio diluidos en 500 ml
de solucin salina 0.9%,
solucin lactato de Ringer o
agua tridestilada a pasar a 17
gotas por minuto o 50 ml por
hora.
Laboratorios: hacer hematologa,
creatinina,
BUN,
glicemia,
transaminasas, bilirrubinas, DHL, TP,
TPT, fibringeno, grupo y Rh, frote
perifrico, orina completa, protenas
en orina de 24 horas.
Colocar sonda Foley y bolsa colectora
de orina.
Control estricto de excreta urinaria
cada hora, reflejos osteotendinosos y
frecuencia respiratoria;
Hacer recoleccin de orina de 24
horas.

19

Con Eclampsia se deben de

suplementar oxgeno en cnula
binasal a 3Lt/minuto o mascarilla con
reservorio a 8Lt/m

ANEXOS
CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL:
Durante las visitas de control prenatal, es necesario el control de la presin arterial en
todas las consultas, ya que la mayora de las mujeres hipertensas durante el embarazo
estarn asintomticas inicialmente. Siendo las cifras de presin arterial fundamentales
para el diagnstico y manejo de los trastornos hipertensivos gestacionales, se debe
tomar en consideracin las siguientes recomendaciones basadas en evidencia:
La toma de presin arterial debe realizarse con la paciente sentada con el brazo
a la altura del corazn.
Debe utilizarse un tensimetro aerobio con brazalete apropiado que cubra 1,5
veces la circunferencia del brazo. Las pacientes con sobrepeso usualmente no
tienen presin arterial ms alta, sino que los brazaletes pequeos causan
lecturas falsamente altas. Utilice un brazalete grande y apropiado.
Para la medicin de la presin arterial diastlica debe utilizarse el 5 ruido de
Korotkoff, correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido
del pulso. Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el
registro mayor y ese brazo debe ser el utilizado en toma posterior.
El diagnstico de hipertensin debe basarse en las mediciones de la presin
arterial tomadas en servicios de salud u hospital.
La hipertensin en el embarazo debe ser definida como una presin arterial
sistlica 140 mm Hg y/o presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms, en al
menos dos mediciones y tomadas en el mismo brazo.
Hipertensin severa debe ser definida como una presin arterial sistlica de
160 mm Hg o una tensin diastlica de 110 mm Hg o ms.
Para la hipertensin severa, una repeticin de la medicin debe ser hecha en
15 minutos para su confirmacin.

20

21

22

Bibliografa

WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and

eclampsia. Geneva, Switzerland. 2014.
Ciantar, E. Walker JJ. Pre-eclampsia, pre-eclapmsia severa and hemolysis. Elevated
liver enzymes and low platelets syndrome: what is new? Womens Health.
2011;7(5):555-69.
Hypertension in Pregnancy; Report of the American College of Obstetricians and
Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Vol. 122, No. 5, Nov 2013
Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during
pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical
Guideline 107. London: Nat Ins for Hea and Clin Exc, Aug 2010.
Uzan J, et al. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc
Health Risk Manag. 2011; 7:467-74.
Montfar C, MD. et al. Preeclampsia- Eclampsia Soporte Crtico en Obstetricia.
Panam p. 39 47. 2015.
Recomendations for Prevention and Treatment of Pre-eclampsia and Eclampsia.
World Health Organization, 2011.
Longnecker, D. (Ed). Principios de Anestesiologa. Mc-GrawHill 2009 p. 833.
Mdulo de Capacitacin en Preeclampsia/Eclampsia. Federacin Latinoamericana
de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa. Ciudad de Panam. Nov 2012.

23

Crditos
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Dra. Meliza Meja
Dr. Francisco Cerezo
Dr. Hctor Oliva
Comit Tcnico Ministerial de Muerte Materna
Dr. Gustavo Batres
Dr. Orlando Escobar
Dr. Roberto Mollina
Viceministerio de Atencin en Salud
Dr. Luis Arturo Morales
Dra. Ana Gabriela Rodas
Sistema Integral de Atencin en Salud
Dr. Carlos Garca Dardn.
Hospitales Nacionales
Dr. Juan Carlos Barrientos. Hospital General San Juan de Dios.
Dr. Luis Quintanilla. Hospital Regional de Cuilapa.
Dra. Wendy Ixcaja. Hospital Regional de Cuilapa.
Dr. Luis Ramn Girn. Hospital Departamental de Sacatepquez.
Dra. Gabriela Cano. Hospital Departamental de Sacatepquez.
Dr. Mario Ordez. Hospital Regional de Escuintla.

24