Sunteți pe pagina 1din 2

I

Ctre:

II. CERERE
pentru autorizarea
desfurrii activitii din
INSPECTORAT TERITORIAL punct de vedere al
DE MUNC..................
securitii i sntii n
munc la:
sediul social
sediul secundar
n afara sediului

III
INSPECTORATUL
TERITORIAL DE MUNC

IV
Nr. intrare: ...............
Data ..................
V. 1. Persoana juridic..............................................................
2. cu sediul n: localitatea .................... str ...................... nr ... bloc .... scara ... , etaj ...
ap .... jude/ sector ..., cod potal ........ telefon....... fax ............website..........
3. prin.................................................. , CNP (cod numeric personal)........................ n
calitate de ............................................, conform ..................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i
sntii n munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI. Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume....................................
2. Adresa: localitatea............ nr ... , bloc ........cod potal ........... scara ............., etaj......
ap ...... judet/sector......cod potal....... telefon......... fax ............................ e-mail..............
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN
PUNCT DE VEDERE AL SECURITII l SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL................................... Nr. lucrtori:............
Adresa............................................
Cod CAEN

Denumirea activitii

Autorizat anterior*

*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizatia

1.2. SEDIU SECUNDAR


Adresa

Cod CAEN Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr.
lucrtori

1.3. N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE


Cod CAEN

Denumirea activitii

Nr.
lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii


Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii
activitii

Nr. i data
actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii


Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.
Data.........................

Semntura ....................

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN


PUNCT MUNC VEDERE AL SECURITII l SNTII N MUNC
Nr. crt. Denumirea actului

Nr. i data actului/Emitent

Nr.
file

Total file:.........
NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.
Conform H.G. nr. 1.425/2006