Les personnalits pathologiques

Approche cognitive et thrapeutique

CHEZ LE MME DITEUR

Du mme auteur:
LE LIVRE DE LA FATIGUE, par Q. DEBRAY. 2003, 104 pages.
PROTOCOLES DE TRAITEMENT DES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES, par
Q. DEBRAY, S. KINDYNIS, M. LECLRE, A.S. SEIGNEURIE. Collection Mdecine
et Psychothrapie. 2005, 240 pages.
PSYCHOPATHOLOGIE DE LADULTE, par Q. DEBRAY, B. GRANGER, F. AZAIS.
Collection Les ges de la vie. 2005, 3e dition, 416 pages.
Autres ouvrages:
CHELLES ET QUESTIONNAIRES DVALUATION CHEZ LENFANT ET LADOLESCENT, par M. BOUVARD. Collection Psychologie. 2008, volume 1, 192 pages;
volume 2, 200 pages.
LES CONDUITES DE DPENDANCE, par M. CORCOS, M. FLAMENT, P. JEAMMET.
2003, 440 pages.
QUESTIONNAIRES ET CHELLES DVALUATION DE LA PERSONNALIT, par
M. BOUVARD. Collection Pratiques en Psychothrapie. 2002, 2e dition,
304 pages.
PSYCHOTHRAPIE COGNITIVE DE LA DPRESSION, par I.M. BLACKBURN,
J. COTTRAUX. Collection Mdecine et Psychothrapie. 2008, 3e dition,
240 pages.
PSYCHOTHRAPIES COGNITIVES DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT, par
J. COTTRAUX, I.M. BLACKBURN. Collection Mdecine et Psychothrapie. 2006,
2e dition, 320 pages.
LES THRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES, par J. COTTRAUX. Collection Mdecine et Psychothrapie. 2004, 4e dition, 416 pages.
LES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS, par M. BOUVARD. Collection Pratiques en Psychothrapie. 2006, 2e dition, 272 pages.
THRAPIE COGNITIVE ET MOTIONS. LA 3e VAGUE, par J. COTTRAUx et coll.
Collection Mdecine et Psychothrapie, Progrs en TCC. 2007, 224 pages.
TRAITEMENT DU TROUBLE DE LA PERSONNALIT BORDERLINE, par F. MEHRAN.
Collection Mdecine et Psychothrapie. 2006, 296 pages.

COLLECTION MDECINE ET PSYCHOTHRAPIE

Les personnalits
pathologiques
Approche cognitive et thrapeutique
par

Quentin DEBRAY
Daniel NOLLET

5e dition

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LE

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2009, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
ISBN: 978-2-294-70674-5
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1
les personnalits pathologiques
hier et aujourdhui

Il existe chez ltre humain des rgularits psychologiques. Elles sont

plus ou moins marques, plus ou moins apparentes et ont justifi depuis
lAntiquit de multiples descriptions. Celles-ci ont vari avec les poques,
selon quelles sattachaient reprer les comportements, les sentiments,
les instincts, la forme de lintelligence ou tout simplement lapparence
physique. La Bruyre nous prsente ses Caractres selon une approche
avant tout comportementale, Racine nous montre Phdre emporte par la
passion amoureuse. Ces diffrences dapproche, qui ne se sont pas encore
stabilises, nont gure contribu faire de ltude des personnalits un
domaine facile. Nous sentons chez les tres des permanences, des modes
de raction coutumiers, mais nous sommes bien en peine de dterminer
quelle source intrieure salimentent ces attitudes. Deux questions fondamentales se posent alors: la premire, souvent escamote, est ontologique.
De quoi est faite la psychologie de la personnalit? De facults caractre
gnral, dhabitudes, dmotions sous-tendues par un dsquilibre biologique, de reprsentations conscutives un vnement douloureusement
peru, de comportements appris, de lintgration dune morale lablise?
Avons-nous affaire des structures, des fonctionnements, des patterns?
La deuxime question porte sur la cohrence des personnalits. Quelle est
son origine? Existe-il un ciment biologique, morphologique, fonctionnel,
psychopathologique, social, identificatoire qui rassemble les diffrents
traits dune personnalit?
Lensemble de cet ouvrage tentera de rpondre ces questions, ainsi
qu une troisime qui est celle de ltiologie. Notre point de vue, avant
tout cognitiviste, tentera dtre synthtique. Mais pour commencer,
tentons dtre simple en reprant les grandes traditions qui nous ont
prcds. Depuis peu prs deux sicles, les diffrents courants doctrinaux qui ont encadr le domaine des personnalits se sont orients autour
de deux grands principes. Le premier est celui des facults idales et

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

innes qui sont censes rgir la vie psychique. Il a gnr une tradition,
continentale, allemande et franaise, qui sest stabilise autour de luvre
dEmmanuel Kant lequel distinguait la sensibilit, lentendement et la
raison, catgories a priori , a donn lieu de multiples prolongements et
rsurgences, et ne sest jamais vritablement teinte. Le deuxime principe, anglo-saxon, est lassociationnisme de Stuart Mill, hritier de la
tradition empirique de Locke et Hume, qui consiste penser que la vie
psychique tablit ses lois par confrontation avec la ralit extrieure et par
expriences successives. Par son raffinement et son imagination, la
psychologie cognitive tente dchapper cette bipolarisation.
La varit des termes utiliss pour dfinir les rgularits psychologiques
rend bien compte de cette diversit de conceptions.
Le terme de caractre, issu de limprimerie, a toujours dsign les
aspects invariants du comportement. Ce sont les manires, les faons de
ragir, les attitudes qui sont propres un individu et qui permettent de le
distinguer dun autre. Par extension, nous pouvons entendre sous la mme
appellation les lments qui dfinissent les rgularits affectives et
lhumeur dun sujet.
Le terme de temprament fait rfrence aux correspondances physiques
du caractre. Cest la tradition morpho-psychologique stigmatise par
Galien au IIe sicle et qui dfinit les quatre tempraments: sanguin, colrique, mlancolique et lymphatique.
Le terme de personnalit est plus vaste, plus complexe et a chang
plusieurs fois de dfinition. Personnalit vient du latin persona qui dsigne
le masque de thtre. Cest la faon dont on se montre, le personnage
social que lon ralise, lapparence externe, tourne vers les autres. On fait
partie dun groupe, dun clan, dune quipe dont on adopte le costume, les
manires, les rflexes; ds lors on ralise un personnage, un rle social
avec ses privilges, ses attitudes. Par la suite, sous linfluence du christianisme, la personnalit prit un sens inverse, tourn vers lintrieur,
dsignant cette fois-ci lunicit de lindividu concentr sur son me. La
personnalit est alors le sens de ltre rassembl autour de lunicit de sa
conscience, cest le moi phnomnal. Enfin, avec lentre en scne de la
psychologie, la personnalit fut dcrite comme la somme des diffrentes
facults qui composent un individu: Par personnalit dun tre humain,
nous entendons la somme de ses sentiments et de ses apprciations, de ses
tendances et volitions, crit Kurt Schneider. Nous retrouvons donc la
rgularit psychologique, mais cest une rgularit composite, htrogne.
Enfin, le terme de type, issu lui aussi de limprimerie, dsigne un
modle ou une forme qui se reproduit de faon identique plusieurs exemplaires. Le mot semploie dans divers domaines industrie, gographie,
dcoration mais aussi dans le champ anthropologique et psychologique: le type nordique, le type mditerranen, ou encore lobjet de
lexpression dune femme qui vous dit vous ntes pas mon type

Lassise physique

dhomme. Plus que la personnalit et le caractre les Caractres de

La Bruyre correspondaient des individus observs la cour le type
implique un moule automatique, quasi industriel.
De tout temps, les observateurs ont tent dasseoir la personnalit sur
une rfrence cohrente, plus ou moins crdible, plus ou moins abstraite.
Nous pouvons ainsi distinguer lassise physique, lassise psychologique,
intrieure, faisant rfrence soit des facults universelles, soit des
vnements personnels, lassise sociale, extrieure, lassise cognitive, faite
dune analyse intellectuelle intriorise. partir de ces diffrents regards,
des thories se sont dveloppes, impliquant une gense, des remaniements et des approches thrapeutiques.

Lassise physique
Ds le IVe sicle avant Jsus-Christ, Empdocle mit en place les quatre
tempraments correspondant aux quatre humeurs: le temprament phlegmatique la lymphe, le temprament sanguin au sang, le temprament
atrabilaire la bile noire, le temprament colrique la bile jaune. Au
IIe sicle, Galien reprit cette classification dont il approfondit les aspects
psychologiques: le sanguin est optimiste, le colrique est irascible, fort et
combatif, le mlancolique est triste, morose, le phlegmatique est
apathique.
Cette doctrine des tempraments a imprgn la psychologie populaire
pendant des sicles. Au dbut du Misanthrope, Philinte dit Alceste:
Mon phlegme est philosophe autant que votre bile. Il ne sagissait pas
seulement l dune rfrence symbolique, mais bien dune explication tiologique, et fort tenace. En 1887, lAnglais Alexander Stewart publiait une
tude anthropologique sur le sujet, et, dans les annes trente, le philosophe
Alain paraissait encore y croire. Cependant, dans le champ scientifique, la
doctrine des tempraments fut remplace au cours du XIXe sicle par celle
des constitutions. Sous limpulsion de Morel et de Magnan, eux-mmes
fortement impressionns par les thories de lvolution et lhrdit, la
notion dune prdisposition inluctable, inscrite dans lindividu, apparut
peu peu comme une ide dominante. On sait que pour Morel, qui croyait
lhrdit des caractres acquis, les circonstances dfavorables lalcool
chez les Sudois, lopium chez les Chinois saccumulaient dans le
gnome pour entraner la dgnrescence du peuple en question, cest-dire son dtachement progressif du genre humain. Des phnomnes identiques pouvaient sobserver dans les familles; le destin des RougonMacquart narr par Zola, adepte de la doctrine, en est un exemple. Cest
dans ce contexte, gntique et franais, quErnest Dupr labora sa doctrine
des constitutions. En 1909, il dcrivit la constitution motive, constitution
morbide qui tait lbauche et le germe dune affection mentale en puissance. Dix ans plus tard, il compltait son tude et prsentait huit types de

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

constitutions pathologiques: les dsquilibrs constitutionnels de la sensibilit, les dsquilibrs constitutionnels de la motilit, les dsquilibrs
constitutionnels des instincts, etc.
En 1921, Ernst Kretschmer, dans Structure du corps et caractre,
rattacha les constitutions psychologiques la morphologie. Son travail
avait dabord port sur les maladies mentales. Il avait tudi quatre-vingtcinq maniaco-dpressifs et cent soixante-cinq schizophrnes et constat
que les premiers avait plutt le type physique pycnique et les seconds
plutt le type physique leptosome. Il complta cette tude chez les
pileptiques dont la morphologie tait cette fois-ci athltique. partir
de cette seule publication, dont la rigueur statistique serait peut-tre
revoir, la psychiatrie et la psychologie furent envahies pendant quarante
ans par ces termes tranges, cependant que les praticiens se mirent considrer avec un il souponneux la musculature et labdomen de leurs
patients. Rappelons que le terme pycnique signale une prdominance des
viscres et des graisses, que leptosome correspond un aspect longiligne
du corps et des membres, et quathltique dsigne, sans ambigut, un
confortable dveloppement musculaire. partir de cette tude pilote,
Ernst Kretschmer tendit son systme morphopsychologique la personnalit et dcrivit trois types: le pycnique-cyclothyme, le leptosomeschizode et lathltique-visqueux. Dautres classifications morphopsychologiques succdrent celle de Kretschmer, en particulier, aux tatsUnis, celle de Sheldon qui distinguait, selon un principe embryologique,
les types ectomorphe, endomorphe et msomorphe.
H.J. Eysenck et L. Rees, au cours dtudes menes dans les annes
cinquante, dmontrrent de faon prcise que les caractres morphologiques variaient de faon continue et quil nexistait pas de types, que parmi
les diffrents critres tudis seule la taille tait hrditaire, et quil nexistait aucune corrlation significative entre les traits de personnalit et les
particularits physiques (L. Rees, 1973). La morphopsychologie, schmatique ds son origine, vite dmode, fcheusement ctoye par les thories
raciales, a t ridiculise et disqualifie. Plus subtile, la psychobiologie
implique les mmes ambitions, le mme schmatisme et les mmes excs
dune classification sommaire des individus. Sy ajoute, par le biais
psychopharmacologique, livresse du marketing. Il est temps de raliser
que le roi est peu prs nu. La revue gnrale rcente de S. Weston et
L. Siever (1993) consacre aux aspects biologiques dans les troubles de la
personnalit ne rassemble que de trs maigres rsultats. Ils concernent les
anomalies des mouvements oculaires, les potentiels voqus, le taux de
monoamine oxydase plaquettaire, lacide homovanilique intra-rachidien et
le test la dexamthasone. Ils ne sont constats que chez des personnalits
schizotypiques et tat-limites. Les rsultats sont considrablement rduits
ds que lon limine dans cette population une pathologie de laxe I.

La psychologie des facults

La psychologie des facults

Depuis les masques de la comdie italienne jusqu lanalyse subtile des
sentiments chez Benjamin Constant, la littrature occidentale a raffin sa
psychologie. Dun ct des comportements et des attitudes prsents
comme des types, de lautre une angoisse inexprimable, une rverie
vague, un sentiment presque semblable lamour qui se rapportent
un personnage unique dont le prnom constitue le titre du rcit: Adolphe,
Ccile. Au centre de cette volution, tournant exemplaire, se situe le
thtre de Jean Racine o la clbre conomie de moyens dsigne en quelques mots les ternits universelles du cur humain: tourment, courroux,
doute, trouble, raison. Lenchanement de ces entits saccomplit sans
encombre: Je vois que la raison cde la violence dit Hyppolite. Au
long de ces deux sicles, la psychologie est passe du geste lintriorisation, de luniversel et du typique au particulier. Paralllement, les
philosophes et les premiers psychologues dfinissaient les lments dune
psychologie des facults. Descartes, dans son Trait des Passions, distinguait lamour, la haine, le dsir, la joie, la volont, Kant sparait raison,
entendement et sensibilit. Mais cest surtout Taine (1828-1895) et Ribot
(1830-1916) qui tablirent les bases dune tude scientifique des facults.
La mmoire, la volont, la perception firent lobjet dobservations attentives. La dcomposition en traits commenait sesquisser.
Par la suite, cette psychologie des facults se dveloppa naturellement,
sans effort, sans critiques non plus. Dans lAbrg de Psychologie
lusage de ltudiant, publi par Jean Delay et Pierre Pichot en 1962, les
premiers chapitres alignent sans tats dme ces divers domaines: la
perception, les instincts, les motions et les sentiments, lhumeur, la
mmoire, lintelligence, la conscience, la vigilance. la fin du XIXe sicle,
cette approche psychologique sappliqua aux personnalits, chacune
dentre elles pouvant correspondre au drglement de telle ou telle facult.
Paralllement, et dans la tradition des monomanies dEsquirol, lide
quune affection mentale pouvait tre partielle ou mineure stablit peu
peu. Le terme de psychopathe fit son apparition en Allemagne avec Koch
en 1891 pour dsigner des troubles du comportement lis une faiblesse
du cerveau mais qui ne mritent pas lappellation de maladie. Rsultant
de ces deux abords, plusieurs typologies des personnalits pathologiques
virent le jour dont la plus clbre est celle de Kurt Schneider (1923).
Kurt Schneider considrait que la personnalit normale tait faite dun
quilibre entre diverses fonctions: intelligence, sentiments, instincts. La
personnalit psychopathique tait due un drglement dune de ces
fonctions. Cest ainsi quil labora une typologie des personnalits
psychopathiques comportant dix catgories: hyperthymiques, dpressifs,
inquiets, fanatiques, qui ont besoin de se faire valoir, instables, explosifs,
apathiques, abouliques, asthniques. Ce qui domine dans la conception de
Kurt Schneider, cest la transition gradue du normal au pathologique, en

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

utilisant le rhostat des facults. Cependant, son approche, clinique et

pragmatique, ne comporte aucune contrepartie psychomtrique.
La psychologie des facults, navement accepte malgr son idalisme,
a connu quelques avatars qui en traduisent la fragilit.
Le premier fut le localisationnisme extrme avec Franz Joseph Gall
(1758-1828) et la phrnologie. Ce prcurseur intuitif des neurologues
pensait que les facults psychologiques taient localises de faon prcise
dans le cerveau et que leur hypertrophie pouvait raliser une saillie
crnienne perceptible la palpation. Flaubert nous montre Bouvard et
Pcuchet encore intresss par cette mthode et palpant les ttes des
enfants du village. Le second est la dcomposition en traits, assez vite
accompli par Hippolyte Taine et son atomisme psychologique. Les
premiers auteurs sentaient bien que des entits aussi larges que lintelligence, la raison, la volont ne pouvaient pas exister en tant que telles. Il
fallait les dcomposer. On cra des briques lmentaires qui taient
censes soutenir ldifice. Du ct de lintelligence, lanalyse fut rigoureuse autour de Cattell, Binet et Wechsler. Du ct de laffectivit, les
mmes efforts furent moins brillants, proches du ridicule. partir de
1905, Heymans et Wiemsa proposrent une analyse du caractre base sur
trois facteurs: lmotivit, lactivit et le retentissement des reprsentations, primaire ou secondaire. Une combinatoire astucieuse de ces facteurs
permettait de retrouver les tempraments classiques: les colriques sont
des motifs, actifs, primaires, les passionns des motifs, actifs, secondaires, les sanguins des non-motifs, actifs, primaires, etc. En France,
Delmas et Boll adoptrent une autre classification, encore plus abstraite,
base sur quatre tendances: lactivit, lmotivit, la bont et la sociabilit. Cattell en Angleterre et Murray aux tats-Unis dvelopprent des
systmes beaucoup plus complexes seize facteurs chez le premier,
vingt et un chez le second mais tout aussi gratuits. On trouve chez
Cattell la rserve, la timidit, le sens des valeurs, la sobrit; et chez
Murray laccomplissement, lautonomie, la dfrence, le sens du jeu, le
dsir sexuel, le dsir dtre secouru, le sens de lordre. De nos jours, le
psychologue britannique Hans Eysenck, n en 1916, continue de dfendre
un systme polyfactoriel de la personnalit, inspir au dpart des travaux
de Jung, qui comporte plusieurs dimensions: lextraversion, le neuroticisme et le psychoticisme (J. Strelau et H.J. Eysenck, 1987). Enfin,
C.R. Cloninger (1993) nhsite pas redfinir le caractre en utilisant trois
dimensions, quasi spirituelles: lauto-directivit, le sens de la coopration
(participation la socit), lauto-transcendance (participation
lunivers). Tous ces travaux sont abreuvs en permanence par des analyses
factorielles, mthode centrale qui constitue depuis les annes trente le
rempart btonn de la psychologie exprimentale. Outre les problmes
mthodologiques majeurs quimplique cette analyse, il faut tout de mme
rappeler que mesure et comprhension ne sont pas synonymes. Les botanistes du moyen ge classaient les plantes en trois catgories selon un

La psychanalyse. Apparition de lvnement

critre de taille: les herbes, les arbustes et les arbres; les anthropologues
du XIXe sicle pratiquaient des mesures et calculaient des rapports sur le
corps humain en fonction des contres et des origines. Les uns et les autres
auraient pu continuer fort longtemps dans les mmes voies sans aboutir
la classification de Linn et au code gntique.
Il est temps que nous sortions de ce rve embu des facults psychologiques. la vrit nous sommes confronts un champ trs htrogne,
auquel nous croyons par habitude, mais qui ncessite une vigoureuse
analyse critique. Certaines entits psychologiques sont portes par des
dfinitions culturelles qui nous imprgnent. Elles sont trop vastes, trop
complexes et trop dveloppes chez chacun dentre nous pour tre mesures. Elles restent donc dans le domaine de lidal. Ces facults abstraites
sont par exemple la raison, la sensibilit, le jugement, la gnrosit,
lavidit, lamour. Dautres facults psychologiques sont mesurables,
apprciables, plus proches dune fonction localisable et universelle. Mais
elles demeurent trop vastes pour tre rifies au sens dune vritable fonction. Jerry Fodor (1986) les dnomme facults horizontales, en ce sens
quelles peuvent sappliquer de multiples domaines. Par exemple, il
existe une mmoire des chiffres, une mmoire des noms, des visages, des
lieux, etc. Nous pouvons dnommer dimensions ces facults mesurables
mais gure localisables. La mmoire, lattention, la conscience, lhumeur,
lanxit en sont des exemples. Enfin, dautres facults peuvent supporter
le terme de fonction, en ce sens quelles paraissent correspondre un
domaine crbral localis et quelles peuvent tre conues comme un
ensemble neuronal comportant ses rseaux, ses messages, ses reprsentations, ses enchanements logiques. Jerry Fodor les dnomme facults
verticales, mais le terme de fonction nous parat plus prcis, impliquant un
ensemble coordonn, ventuellement polymorphe, reli par son activit et
son but, au sens de Claude Bernard. Dans ce cadre, nous pouvons placer
lalimentation, la fonction visuelle, laudition, le langage, mais aussi des
aptitudes acquises comme laffirmation sociale, laptitude au calcul
mathmatique, au jeu dchecs. lvidence, ces fonctions peuvent se
dcomposer en sous-entits; cela est particulirement vident pour la
fonction visuelle (P. Bruce et P. Green, 1993).
Ainsi rvises, les fonctions psychologiques nous paraissent plus praticables, plus modernes. Elles laissent cependant de ct tout ce qui
concerne le contenu mental, et qui est loin dtre indiffrent quant la
structuration dune personnalit.

La psychanalyse. Apparition de lvnement

Vue de loin, la thorie psychanalytique pourrait sinscrire elle aussi
dans le cadre de la psychologie des facults. Les premires thories freudiennes proposent des instances et des forces qui structurent la

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

personnalit: conscient, prconscient, inconscient, a, moi, surmoi, ros,

thanatos. Loriginalit de la thorie est ici de mettre laccent sur linstinct
sexuel et den stigmatiser le caractre inconscient; mais pour le reste ces
fonctions demeurent sans contenu, mme si elles impliquent, secondairement, un point dapplication et sarticulent en une mcanique, celle des
dfenses. Beaucoup plus intressante est lintroduction dvnements
fondateurs ou de phases critiques qui sont susceptibles dorienter la
gense de la personnalit. La thorie freudienne de la sexualit met ainsi
en place plusieurs stades, oral, anal, phallique, dipien constituant des
points dancrage instinctuels, comportementaux, symboliques vers
lesquels le sujet pourra ensuite se rfugier en cas de difficults. Ce mode
de rgression dfinira alors un type de personnalit, et lon parlera de
caractre oral, anal, urtral, phallique, gnital.
Ultrieurement, dautres psychanalystes dvelopperont cette notion de
nvrose de caractre. Otto Kernberg a ainsi distingu les caractres de
niveau suprieur: hystriques, obsessionnel-compulsifs, dpressif-masochistes dont le surmoi est bien intgr, rigide et punitif; les caractres de
niveau intermdiaire, passifs-agressifs, sado-masochistes, avec dfaut
dintgration du surmoi; les caractres de niveau infrieur o lorganisation du surmoi est minimale et les identifications primitives et projectives.
Ce sont les personnalits paranoaques, schizodes, narcissiques et as if.
Une question nanmoins se pose: un vnement que tous les individus
traversent est-il encore un vnement? Imprialiste, la psychanalyse a
voulu soumettre tous les humains sa mcanique du dveloppement. Dans
tous les cas et sous toutes les latitudes, lessentiel de llaboration psychologique stablirait sur ces tapes affectives vcues avant lge de six ans.
Cette focalisation trop ponctuelle, trop biologique aussi, provoqua trs vite
des rsistances. Adler, ds 1911, Jung, ds 1913, mirent laccent sur
limportance de lenvironnement social et culturel dans la gense de la
personnalit.

Lassise extrieure: lapport de la psychologie sociale,

le comportementalisme
Qui ne croit plus lesprit croit au comportement. Au XXe sicle, dans
llan du marxisme et le dclin de la spiritualit, la psychologie se tourna
vers les contraintes et les modles imposs par la socit. Le comportement constitua alors linstance centrale de la personne, langage et
reprsentations tant de plus en plus bouds par les philosophes postnietzschens. Lindividu fut ainsi dfini par ses attitudes, ses rles, ses
conditionnements, sa vie intrieure se rduisant un noyau virtuel. On sait
linquitude que cette emprise externe suscita chez certains. Dans Ltre
et le Nant, Jean-Paul Sartre dcrit ce garon de caf qui joue tre
garon de caf, et il dfend, selon la thse existentialiste, une parcelle de

Lassise extrieure: lapport de la psychologie sociale, le comportementalisme

libert et dauthenticit quil situe au centre de lindividu et quil identifie

au nant.
Alfred Adler (1870-1937), psychanalyste, fut sans doute le premier
aborder ce domaine. Alors que pour Freud lagressivit et la sexualit sont
les pulsions dominantes, pour Adler, cest la lutte pour parvenir un
niveau social suprieur qui constitue linstinct primordial. Il existe ainsi
une fiction directrice qui meut lindividu vers un but quil sest donn.
Lchec dans ce domaine peut mener au complexe dinfriorit, qui peut
ensuite tre compens. La personnalit se structure autour de ces forces.
Pour Erik Erikson, lidentit est llment majeur de la personnalit. Celleci slabore au cours de huit tapes de dveloppement qui marquent lexistence; chacune dentre elles correspond une attitude ou un
comportement essentiel, et sa non-acquisition amne un trouble: croire
la prsence de lautre ou tomber dans la mfiance dans la premire
enfance, acqurir lautonomie ou tomber dans le doute dans les
premires annes, faire preuve dinitiative ou se sentir coupable
dans lenfance, tre industrieux ou se sentir infrieur lcole
primaire, acqurir son identit ou tomber dans une confusion du rle
social ladolescence, etc. Harry Stack Sullivan a propos une
approche similaire, comportant lacquisition du langage entre un et cinq
ans, le besoin de camarades de six huit ans, le besoin dune relation
intime avec un camarade de mme sexe entre neuf et douze ans, le besoin
dune relation intime avec un sujet de lautre sexe de treize dix-sept ans,
le besoin dune relation sexuelle long terme de dix-huit vingt-six ans,
le besoin dtablir une carrire, des amitis et des relations sexuelles
long terme lge adulte.
Ces thories ont lintrt de mettre en place des tapes successives qui
font confluer des besoins biologiques et des contraintes provenant de la
socit. De la sorte, elles rendent bien compte de la notion dimmaturit.
Lhistrionique, par exemple, reste des tapes infantiles. Cependant, elles
demeurent schmatiques, semblant rduire la personnalit quelques
comportements qui seraient plus ou moins renforcs, et elles ne constituent pas une rupture franche par rapport la psychologie des facults,
puisquelles mettent en place des attitudes automatiques et sans contenu.
Enfin, elles rendent mal compte de la cohrence des personnalits.
Plus pertinente apparat la conception de la personnalit propose par
G.H. Mead (1934), premier auteur dfinir le rle social. Le comportement du sujet stablit de faon raliser le rle qui est attendu par
lenvironnement, en fonction de son ge, de son sexe, de sa spcialisation professionnelle. Nous retrouvons le garon de caf de Jean-Paul
Sartre. Mais, lment important, le rle ainsi ralis est peru par le sujet
de la mme faon que les autres sont perus par lui. Autrement dit, cest
bien lobservation des autres qui sert de rfrence, et non pas une
analyse de soi en premire personne. La ralisation du rle social nest

10

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

pas quautomatique; elle implique une reprsentation, une conceptualisation, une mythologie dans un contexte donn. Le rle social
saccompagne de multiples interactions, drivations et connotations qui
en dfinissent finalement la signification. E. Goffman (1973, 1974) a
consacr plusieurs tudes fort pertinentes ce sujet, qui mettent laccent
sur le caractre polyfactoriel et interactif du rle. Une telle conception,
la fois extrieure, sociale et smantise, convient fort bien certaines
personnalits pathologiques o la reprsentation interactive peut tre
considre comme un lment structurant fort. Ainsi de la personnalit
histrionique et de la personnalit antisociale, o la dramatisation thtrale est toute dinterface. Mais le paranoaque justicier, le typus
melancholicus, exemplaire et dvou, nchappent pas ce point de vue.
De faon plus mcanique et plus systmatique, certains auteurs ont
propos une conception comportementaliste de la personnalit, base sur
le principe de lapprentissage conditionn (Dollard et Miller, 1950). Les
stratgies peuvent tre comprises comme issues dun apprentissage. Elles
seront acquises avec dautant plus defficacit quelles rpondent une
motivation et quelles sont renforces par une rcompense. linverse,
certains comportements seront limins sils font lobjet dune punition.
Les frustrations, les conflits, les checs, labsence de ractions positives
aboutissent la disparition de certaines attitudes. Des stimuli neutres, mais
coupls des rcompenses, peuvent acqurir un rle positif pour le maintien de certaines attitudes. Limitation et le conditionnement au sein dune
famille vont jouer ici un rle majeur ds le plus jeune ge. On verra ainsi
se dvelopper des personnalits ouvertes sur les autres, soucieuses dengagement social, et des personnalits plus intriorises, prfrant la rflexion
personnelle et le travail mticuleux.

La psychologie humaniste. Vers lintentionnalit

Malheur moi, je suis nuance crivait Frdric Nietzsche. Entre la
psychanalyse et le comportementalisme, deux courants qui montraient
lhomme livr aux pulsions et aux conditionnements, la psychologie
humaniste a eu du mal se faire entendre. Issue de Kierkegaard, de lexistentialisme et de la phnomnologie, elle prne la libert et la
responsabilit. Elle ne se veut ni gntique, ni sociognique. Pour Carl
Rogers, principal reprsentant de cette cole, la personnalit doit saccomplir pleinement. Llment central est limage que lon se fait de soi et qui
doit simposer de telle sorte que les autres ne dcernent pas un regard
critique. Le regard positif inconditionnel, empathique, suscite cette affirmation. Abraham Maslow a prcis mieux encore cette ralisation de soi
en mettant en place une chelle des besoins qui va des instincts les plus
lmentaires jusqu des aspirations leves. De la sorte, un comportement
par exemple le comportement sexuel peut avoir de multiples moti-

Le cognitivisme

11

vations: dsir, affection, intimit, got de la conqute, affirmation de

lidentit sexuelle, etc. Maslow dcrit des tats particuliers dexaltation,
les expriences paroxystiques E, intenses et uniques, qui constituent des
points dancrage forts partir desquels se dvelopperont les valeurs et les
dsirs suprieurs. Ces expriences se produisent dans les champs religieux, esthtique, intellectuel et amoureux et sont la base dun certain
nombre de valeurs: intgrit, perfection, achvement, justice, vie,
richesse, simplicit, beaut, bont, facilit, jeu, etc. Maslow, qui pratique
ses observations chez des sujets normaux et heureux, insiste sur le caractre intense, idiosyncrasique et anxiolytique de ces expriences. Nous ne
sommes plus trs loin des reprsentations cognitives que Bandura,
comportementaliste, va aborder de faon plus prcise. Cet auteur, n en
1925, sest oppos au comportementalisme classique qui impliquait un
systme de punition-rcompenses externes. Il propose un dterminisme
rciproque selon lequel les comportements et les facteurs externes sont en
interaction avec des facteurs internes composs de croyances, de penses
et de prvisions. De ce fait, les apprentissages ne ncessitent pas forcment lpreuve factuelle mais dans certains cas seulement lobservation.
Ces auteurs ont ainsi rassembl diffrents lments vision de soi,
exprience paroxystique, reprsentations et croyances qui constituent
les bases dun contenu mental, lequel va jouer un rle fondamental dans la
dfinition cognitive de la personnalit.

Le cognitivisme
Empirisme logique, philosophie analytique, renouveau de la linguistique, dsir exacerb dchapper tout idalisme: ces diffrents
mouvements issus des coles de Vienne et de Cambridge ont abouti en
cette deuxime moiti du XXe sicle au cognitivisme. Le modle informatique du fonctionnement mental en constitue le paradigme central et le
fonctionnalisme la thorie la plus connue. Selon ces conceptions, la
pense est un fonctionnement, intgrant des messages, des commandes,
des transmissions, qui sappuie sur la base physico-chimique constitue
par les neurones. Ces thories ont lnorme avantage dapprocher de beaucoup plus prs le problme de lintentionnalit, ou encore du contenu
mental. Ds lors, penses, reprsentations, images, croyances, interprtations peuvent tre rintroduites en tant qulments rifis naturels
dans le champ de la psychologie. Parmi les philosophes cognitivistes,
certains, comme D. Dennett, considrent que ce fonctionnalisme est purement fait de messages qui pourraient tre implments dans diffrents
cerveaux, ou dans diffrentes rgions crbrales; le mme Dennett, autour
de la Stratgie de linterprte, en tient pour une psychologie en troisime
personne, attributionniste, issue de modles externes. Dautres cognitivistes, comme J. Fodor, plus physicaliste et raliste, considrent que

12

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

certains fonctionnements au moins, en particulier priphriques, sont de

nature inne.
Ces conceptions cognitives ont eu des consquences importantes en
psychiatrie. ct de la psychologie des facults, les thmatiques et les
contenus trouvent enfin une lgitimit. Cette perspective simpose pour les
dpressions, les syndromes posttraumatiques, les tats anxieux. Elle
claire le domaine des personnalits pathologiques auquel elle apporte la
pice manquante du puzzle. Nous avions jusquici des facults mentales,
des comportements socialiss, des expriences prcoces. Aucun de ces
lments ne rendait compte du vcu personnel du sujet, de ses croyances,
de la thmatique rgulire de ses penses, de sa logique. Le cognitivisme
nous apporte les moyens dasseoir dfinitivement lorigine et la cohrence
de la personnalit: le contenu devient enfin un lment dtude, un rouage
psychopathologique, un objet de la thrapeutique.

Les personnalits pathologiques aujourdhui.

Le temps des critres
La psychiatrie contemporaine internationale pourrait tre domine par
quatre grands mouvements: dcrue lente de la psychanalyse avec dans la
foule abandon de la psychopathologie on jette le bb avec leau du
bain; avance gure triomphante de la psychiatrie biologique nous
attendons toujours loffensive gnralise; pragmatisme court terme
pour vider les hpitaux et rduire les arrts de travail; en consquence,
frnsie pidmiologique pour traquer les sources du mal. Dans ce vaste
contexte durgence matrialiste, lconomie de pense ou la paresse
intellectuelle? sabandonne au schmatisme des prescriptions cibles
sur des symptmes. Par le biais de la biochimie, la psychologie des
facults montre nouveau le bout de son nez. Pour les amateurs de recettes
simples, la pathologie de la personnalit est un embarras. Cest sans doute
pour cette raison quelle est relgue sur un deuxime axe dans le DSMIV, comme si lesprit comportait plusieurs toiles de fond. Mais comment
coter quand le patient ne prsente quune pathologie de laxe II? Comment
traiter, surtout?
Plusieurs tudes pidmiologiques montrent pour les personnalits
pathologiques dans leur ensemble une prvalence assez importante dans la
population gnrale. Ces tudes pratiques sur des populations tmoins ou
sur une population dtudiants ont utilis des interviews structures bases
sur la nosologie adopte par le DSM-III (IPDE ou SCID). Les prvalences
releves sont ainsi de 13,5% pour Zimmerman et Coryell (1990), de 10%
pour Maier (1992), entre 5,9 et 9,3% selon que lon inclut les diagnostics
probables pour Samuels (1994), entre 6,7 et 11% pour Lenzenweger
(1997), 14,7% pour Grant (2004), 9,1% pour Lenzneweger et coll.
(2007).

Les personnalits pathologiques aujourdhui. Le temps des critres

13

Si lon regarde prsent les prvalences des diffrentes personnalits, la

synthse tablie par Charitat et Schmitt (2002) donne les prvalences
suivantes: 0,5 2,5% pour la personnalit paranoaque, 3% pour la
personnalit schizotypique, 1 3% selon le sexe pour la personnalit antisociale, 2% pour la personnalit borderline, 2 3% pour la personnalit
histrionique, moins de 1% pour la personnalit narcissique, 0,5 1% pour
la personnalit vitante, 1% pour la personnalit obsessionnelle. Les
personnalits dpendante et schizode nont pas fait lobjet dtudes
prcises. Les relations entre les troubles dpressifs et anxieux dune part et
les troubles de la personnalit dautre part ont t tudies. On note une
comorbidit importante entre troubles dpressifs, troubles bipolaires et
troubles de la personnalit. Les troubles de lhumeur vont de pair avec une
frquence notable de troubles de la personnalit (Hasin, 2005; Grant,
2005). Une comorbidit est galement note avec les troubles dysthymiques et les troubles dpressifs de survenue prcoce (Pepper, 1995; Fava,
1996). Skodol (2005) constate que les sujets souffrant dun trouble
dpressif et dun trouble de la personnalit prsentent plus de difficults
sociales que les autres. Enfin, plusieurs auteurs observent une comorbidit
notable entre les troubles des conduites alimentaires et les troubles de la
personnalit, en particulier les personnalits borderline, vitante et obsessionnelle (Larsson et Hellzn, 2004; Godt, 2008).
Quels sont nos moyens dapprhension clinique? Le DSM-III-R proposait les dfinitions et les critres de treize personnalits pathologiques; le
DSM-IV nen offre plus que dix. Le DSM-IV-TR reprend ces personnalits. Dans lannexe B de ce manuel, des critres et des axes sont proposs
pour des tudes supplmentaires. Parmi les entits cliniques dcrites, on
trouve la personnalit passive-agressive et la personnalit dpressive.
LICD-10 propose huit catgories, avec une catgorie supplmentaire intitule autres troubles spcifiques de la personnalit qui inclut quatre
autres personnalits. Au sein de cet ensemble, nous trouvons les grandes
personnalits classiques: paranoaque, schizode, histrionique, compulsive, antisociale. Il faut y rajouter des personnalits de description rcente,
peu discutes: la personnalit borderline et la personnalit narcissique qui
ont t dcrites par O. Kernberg; la personnalit schizotypique, qui
provient des tudes familiales consacres la schizophrnie; la personnalit vitante, dcrite par T. Millon en 1969 et dont on trouve les premires
vocations chez Karen Horney; la personnalit dpendante, dj perue
par Abraham et Freud sous le terme de caractre oral, et qui fit son apparition dans le DSM-I en 1952. La personnalit conduite dchec et la
personnalit sadique ont ainsi disparu des classifications.
Ces dfinitions proviennent pour la plupart dune tradition clinique
prouve. Cependant, les modes de validation des diagnostics ne sont pas
simples. Les critres, qui ressemblent souvent aux traits de la psychologie
classique, sont proposs par diffrents instruments de recueil de linformation. Le DSM-III-R, le DSM-IV, lICD-10 sont des classifications avec

14

Les personnalits pathologiques hier et aujourdhui

dfinitions comportant des critres. Parmi les questionnaires, citons le

MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory), le PDQ (Personality
Disorder Questionnaire) de Hyler (1982) et parmi les chelles le SIDP
(Structured Interview for the DSM-III Personality Disorder) de Pfhol
(1982), le SCID (Structured Clinical Interview for DSM-III Personality
Disorder) de Spitzer et Williams (1983) et la PAS (Personality Assessment Schedule) de Tyrer (1979).
Les critres utiliss par ces divers instruments sont trs htrognes; ils
concernent des comportements, des attitudes, des ractions, des sentiments, des ides, des modes de raisonnement; ils nvoquent jamais un
vnement personnel, une circonstance familiale, un traumatisme, une
situation sociale originelle. Ce sont donc des critres portant sur le fonctionnement psychologique et non sur le contenu mental. Ils sont volontiers
redondants, dcrivant une conduite majeure: la mfiance pour le paranoaque, lopposition pour le passif-agressif, la solitude pour le schizode,
tout en ngligeant dautres aspects pourtant bien connus comme
lhypertrophie du moi pour le paranoaque dans le DSM-IV. Les validations de ces entits cliniques demeurent partielles et provisoires. Peu
dtudes ont t consacres des analyses statistiques la fois convergeantes et discriminantes; citons cependant celle de Morey et Levine
(1988), utilisant le MMPI et le MCMI (cite par T. Widiger, 1993). Outre
ces valuations qui sont bases sur la classification des DSM-III et
suivants, il faut signaler lapproche psychologique dimensionnelle qui est
base sur une tude fonctionnelle de la personnalit. Illustrant cette tradition, Costa et McCrae (1991) ont mis au point le questionnaire NEO-PI-R
qui permet dexplorer plusieurs dimensions de la personnalit: nvrosisme, extraversion, ouverture aux expriences, agrabilit, caractre
consciencieux. Ce questionnaire comporte 240 items. Dun autre ct,
Jeffrey Young a propos une comprhension des personnalits partir des
schmas prcoces inadapts. Selon cet auteur, le dveloppement de la
personnalit suppose la satisfaction de cinq besoins fondamentaux: la
scurit lie lattachement aux autres; lautonomie, la comptence et le
sens de lidentit; la libert dexprimer ses besoins et ses motions; la
spontanit et le jeu; les limites et lautocontrle. Si ces besoins ne sont
pas satisfaits, les schmas prcoces inadapts se mettent en place, par
exemple: abandon, imperfection, dpendance, droits personnels exagrs,
surcontrle motionnel, idaux exigeants. Le sujet peut ragir de plusieurs
faons face ces schmas. Cette conception a lintrt de dboucher
aussitt sur une thrapeutique (Young, Klosko, Weishaar, 2005).
Lapproche de Jeffrey Young met laccent sur les vnements de
lenfance et les relations avec les parents. Les patients sont amens
revivre sous forme de jeux de rle certaines situations caractristiques de
leur volution, et qui ont t lorigine de la mise en place des schmas.
Cette investigation psychopathologique va de pair avec diverses recherches qui invoquent les traumatismes infantiles et juvniles lorigine des

Les personnalits pathologiques aujourdhui. Le temps des critres

15

troubles de la personnalit. Des rsultats ont t publis concernant les

personnalits paranoaque, psychopathique, borderline, schizotypique. Ce
facteur denvironnement prend donc place dans ltiologie de ces troubles,
ct des facteurs gntiques et biologiques.
Comme dans beaucoup de domaines en psychiatrie, nous sentons que la
clinique nest quune premire approche de la pathologie. Des investigations complmentaires, lusage de tests psychomtriques plus larges, une
approche tiologique plus prcise, des tudes de comorbidit devraient
nous permettre de mieux comprendre cette part majeure du psychisme,
ternellement riche, mais qui depuis toujours cherche ses assises.

2
approche cognitive de la personnalit:
applications aux personnalits pathologiques

La psychologie cognitive, issue de la psychologie sociale, est ne dans

les annes 50, laube de la rvolution cyberntique et informatique. Sa
naissance et son essor constituent une rupture avec le paradigme comportementaliste skinnerien radical (S R) qui dominait alors dans les pays
anglo-saxons. Les faits mentaux, le contenu de la bote noire situ entre
S et R, taient alors tenus en suspicion et limins de lapproche exprimentale laquelle ils restaient inaccessibles.
La rhabilitation du sujet en tant qutre actif, libre et responsable de ses
conduites, contrairement au modle bhavioriste alors prvalant qui en
faisait le jouet dun dterminisme externe, dpendant des renforcements
positifs et ngatifs provenant du contexte, fut alors qualifi de rvolution
cognitive.

Les sciences de la cognition

Les disciplines qui se rclament du cognitivisme sont dsormais fort
nombreuses, ce qui mrite clarification.
Les neurosciences cognitives tudient lensemble des thories et dispositifs exprimentaux qui sont relatifs au fonctionnement du systme
nerveux et qui incluent lanatomie, la physiologie et les processus cognitifs, jadis appels fonctions suprieures. Elles ont adopt les principaux
concepts de la cyberntique tels que rgulation, rtro-contrle, puis ceux
issus des thories du traitement de linformation.
La neuropsychologie, terme forg en 1913 par Osler, concerne les relations entre les processus psychologiques et le fonctionnement du systme
nerveux central. Cest un domaine particulier de la neurologie consacr au
fonctionnement cortical et qui intresse la fois les neurologues, les
psychiatres, les psychologues et les neurophysiologistes. Elle tudie les

Psychologie cognitive et personnalit

17

troubles du langage, du comportement et de la perception, tant chez

lanimal en situation exprimentale que chez ltre humain en situation
exprimentale et clinique.
La psychologie cognitive est la science des oprations mentales qui
permettent lacquisition et le traitement des informations. Elle sintresse
principalement llaboration des connaissances et des savoirs qui organisent les solutions de problmes et le contrle des ralisations. Elle
concerne le sujet tudi, soit dans un contexte exprimental de psychologie gnrale, soit en interaction avec dautres individus (psychologie
sociale).
La psychologie cognitive tudie le traitement de linformation filtre
par les schmas inconscients enfouis dans la mmoire long terme. Ce
filtrage tend privilgier certains aspects (biais cognitifs) par le truchement de la modification de lattention, de la perception et de la slection
des stimuli.
La psychothrapie cognitive concerne les processus des changements
chez des sujets qui souffrent ou qui provoquent dans leur entourage un tat
de souffrance psychique. Le terme a t forg en 1959 par Aaron T. Beck
qui stait largement inspir de prcurseurs tels que Georges Kelly, Albert
Ellis, Karen Horney et Jean Piaget. Cette nouvelle forme de psychothrapie
sintressait principalement aux penses automatiques, dysfonctionnelles et
aux schmas accessibles linvestigation du patient et du thrapeute associs dans une dmarche de coopration exprimentale.
La mise au jour des croyances dysfonctionnelles principalement responsables des souffrances psychologiques permet dlaborer des hypothses
et de les confronter sur un mode exprimental des preuves de ralit
destines les infirmer mieux que ne pourrait le faire largumentation la
plus savante o la confrontation intellectuelle des preuves contraires.

Psychologie cognitive et personnalit

Paralllement lapproche factorielle et dimensionnelle de la personnalit normale qui dbouche sur les modles trois et cinq facteurs
(Eysenck, Cloninger), la psychologie cognitive exerce une forte influence
sur les thories de la personnalit. La notion de cognition concerne les
savoirs, les croyances et les opinions qui faonnent la personnalit.
La cognition est lensemble des activits par lesquelles toutes les
informations sont traites par un appareil psychique, comment il les
reoit, les slectionne, les transforme et les organise, construit des reprsentations de la ralit et labore des connaissances (J.-P. Codol, 1988).
Le traitement de linformation par le psychisme humain fait appel des
processus de comparaison des objets perus avec dautres objets mmoriss dans la mmoire long terme. Il sensuit un processus de classement
nomm catgorisation. Cette opration mentale est fondamentale: elle

18

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

permet didentifier et des classer les donnes par une comparaison un

rfrentiel de donnes qui prsentent des attributs similaires. Elle permet
dattribuer une signification aux donnes perues et fait partie intgrante
du processus de perception.
La psychologie sociale sest beaucoup intresse aux diffrences inter
catgorielles qui aboutissent des processus de discrimination et aux similitudes intra catgorielles qui dbouchent sur les strotypies sociales. La
catgorisation est un processus cognitif de base qui organise et structure la
perception du monde physique et social.
Les interactions sociales concernent des individus ou des groupes qui
prsentent la caractristique dtre prvisibles, de possder une consistance cognitive. Cet anglicisme dsigne la constance temporelle des
comportements, des opinions et des croyances dun individu ou groupe
dindividus. Cette constance permet danticiper ses conduites futures, en
infrant de leur caractre similaire.
Le concept de consistance cognitive dbouche sur celui damorage
issu des tudes de facilitation de la mmoire par des tches dactivation:
il concerne la facilitation du traitement de linformation par une prexposition une tche ralise pralablement. Lamorage se traduit par
laccessibilit dun concept-trait ou construct (Bruner, 1958) dont
laugmentation se traduit au niveau perceptif par trois consquences
indpendantes:
labaissement du seuil de reconnaissance et didentification catgorielle du stimulus;
laugmentation du potentiel des stimuli pouvant tre perus ou identifis par cette structure;
la capture du stimulus.
Il en rsulte un biais dencodage: le concept-trait capture linformation
cible et, lors du jugement, il utilise le concept-trait le plus accessible, soit
du fait de sa rcence, soit de sa frquence dactivation, indpendamment
des informations recueillies sur la personne. Plus certains concepts-traits
sont frquemment activs, plus ils restent accessibles en mmoire et fonctionnent dans la perception de la ralit. Le niveau dactivation peut
devenir permanent tant leur frquence demploi est leve. Ils deviennent
chroniquement accessibles (Bargh, 1988), notion dont les implications
sont capitales pour les personnalits pathologiques et leurs thrapies.
Ces notions sont corrobores par de nombreuses expriences reproductibles de psychologie sociale: elles ont dmontr maintes reprises que
des tches coteuses sont facilites par des tches pralables moins
coteuses, quels que soient le contexte et la population tudie.
La psychothrapie cognitive accorde un rle prpondrant au concept
de schmas qui constitue en fait un sous-ensemble de celui de catgorie. Les schmas sont la schmatisation ce que le tableau est la
peinture, le phnotype au gnotype, cest--dire leur aspect figuratif.

Psychologie cognitive et personnalit

19

La schmatisation est un processus gnral de catgorisation sociale,

cest--dire de vision de soi, des autres, du monde et du temps qui a
tendance confiner la strotypie dans des conditions pathologiques.
La triade de Beck en est issue. Elle nous permettra tout au long de cet
ouvrage de dcliner les personnalits pathologiques sur ces trois axes:
vision de soi, des autres, du monde.
Lattribution est un processus dinfrence permettant de donner une
signification causale aux vnements, ses propres comportements et
ceux dautrui. Cest un processus par lequel lhomme apprhende la
ralit, peut la prdire et la matriser en vue dintroduire de la cohrence,
de la stabilit et du sens dans la perception de lenvironnement (Heider,
1958).
Lattribution consiste donc rechercher des causes partir des effets en
remontant la chane des vnements par un processus intuitif comparable
une analyse factorielle implicite. Celle-ci vise diffrencier les
facteurs lis au contexte et ceux lis aux personnes, distinguer leur caractre intentionnel ou non. la manire dun scientifique intuitif
lhomme infre des causes partir des effets observs et cherche
rpondre aux trois questions fondamentales que se pose tout scientifique:
- leffet est il distinctif et spcifique dune situation donne?
- leffet est-il constant dans le temps?
- leffet est-il propre lindividu observ?
Les diffrentes thories de lattribution revtent une importance capitale
dans lapproche cognitive de la personnalit et sont marques par les noms
de Kelley, Jones et Davis, Nisbett et Ross.
Kelley (1967) tudie les motivations des processus dattribution, en
particulier internes et externes et constate quen labsence de donnes
prcises ou lorsque le temps manque, lattribution de causalit aux dispositions dun individu ou la situation na pas la rigueur dune analyse
statistique et se rfre plutt lexprience passe, sinon aux prjugs.
Si des faits contraires viennent contredire cette attribution, elle a
tendance tre maintenue cote que cote en raison du biais de confirmation privilgiant lexplication tablie.
Ainsi le scientifique intuitif pcherait bien souvent par prcipitation et
ides toutes faites.
Jones et Davis (1965) centrent la question de lattribution sur les mcanismes qui permettent dinfrer partir de lobservation du comportement
dun individu autre que soi mme (htro attribution) sil obit des
dispositions internes stables ou des facteurs externes contextuels. Un
observateur a tendance juger le comportement dun sujet observ comme
tant la consquence de ses intentions et lexpression de ses motivations
internes: ce processus dinfrence est la base des thories implicites ou
naves de la personnalit.

20

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

Outre les biais de complaisance, les mcanismes dattribution sont fonction de lissue positive ou ngative dune situation.
Nisbett et Ross (1980) crent un concept dont limportance est extrme
pour ce qui concerne les troubles de la personnalit, savoir lerreur
fondamentale ou divergence acteur-observateur.
Lerreur fondamentale constitue un biais dattribution universel qui
conduit imputer aux sujets agissant, les acteurs, la responsabilit de
leurs actions en fonction de motivations internes supposes plutt qu des
facteurs contextuels. Les acteurs incriminent plus volontiers des facteurs
situationnels tandis que les observateurs invoquent des causes dispositionnelles, des motivations internes. Lacteur rationalise ses motivations et
lobservateur interprte de manire causaliste.
Ce biais est puissamment renforc par les psychothrapies interprtatives. Le prtendu masochisme des victimes de violences intrafamiliales suspectes dtre la cause de leurs tourments (et souvent
persuades de ltre) salimente de cette erreur fondamentale.
Les biais dattribution sont luvre dans de nombreux processus
psychopathologiques, notamment dans les troubles de la personnalit. Les
attributions externes stables dhostilit et de dangerosit caractrisent les
sujets paranoaques, schizodes, antisociaux, vitant dpendants et obsessionnels compulsifs. Les attributions internes stables de vulnrabilit ou
de prcarit concernent plutt les schizotypiques, les histrioniques, les
dpendants, les sujets vitants et dpressifs.
Les heuristiques sont des procdures abrges dlaboration de rponse
visant lefficacit et susceptibles de biaiser le traitement de linformation
par des erreurs systmatiques.
Kahneman et Tversky (1973), en tudiant les processus cognitifs impliqus dans les prdictions, constatent que les rponses fournies ne
confirment pas laptitude mettre des probabilits mise au crdit du
statisticien intuitif que serait cens tre ltre humain car il utilise des
procdures acclres. Kahneman et Tversky les nomment heuristiques.
Il sagit de procdures dassimilation. Elles acclrent le processus de
rponse et de prise de dcision pour en accrotre lefficacit, sinon la
rigueur. Moins coteuses que les processus daccommodation, elles sont
luvre en permanence, tant chez les sujets normaux que chez ceux qui
prsentent des troubles de la personnalit.
Ces derniers sautent pieds joints vers leurs croyances favorites: de
toute faon je suis spcial, nul, dsirable, indsirable, faible, rejet,
menac, part, trange, seul fiable, je suis un dur, etc., de toute faon
les gens sont mchants, nuls, mdiocres, bon exploiter, rejetant, etc.,
de toute faon cela sera toujours pareil, jamais comme avant, de mal en
pis, etc..

Les biais cognitifs et les troubles de la personnalit

21

Les biais cognitifs et les troubles de la personnalit

La notion de biais est issue de lpidmiologie et de la statistique. Un
biais concerne lobservation: cest une erreur systmatique qui sintroduit
dans une enqute et qui vient en fausser ou en dformer les rsultats. Sa
mise en vidence constitue lordinaire du travail des statisticiens et des
pidmiologistes.
Dans les annes 60 la mtaphore du scientifique spontan ou intuitif fit
place celle de lordinateur dfectueux (faulty computer) cest--dire introduisant des biais, des erreurs systmatiques dans la perception et le traitement
des donnes, biais conscutifs au contexte, lobservateur ou aux deux.
Ces biais sont multiples et relatifs au contexte ou lobservateur.
Les biais relatifs au contexte sont:
les biais de saillance; un sujet singulier contraste sur des sujets diffrents,
par exemple une femme seule dans un groupe dhommes et rciproquement;
les biais de rcence, par exemple une information rcente qui est plus
facilement perue quune ancienne;
les biais dabstraction; une information concrte est davantage perue
quune information abstraite;
les biais de corrlation conscutifs aux corrlations illusoires crs
entre des vnements indpendants et simultans ou squentiels.
Les biais lis lobservateur sont principalement:
les biais de causalit crant des liens entre des phnomnes qui nen ont
aucun, par exemple: date et heure de naissance personnalit criture,
pour formuler des prdictions profanes (astrologie, graphologie);
les biais attributifs qui privilgient la recherche darguments qui
apportent des confirmations et tendent ngliger les informations
contraires. La confirmation prime sur linfirmation;
les biais de psychologisation conduisent chacun dentre nous
mettre des thories sur la personnalit dautrui qui sont lorigine de
nombreux biais, prjugs et strotypies luvre dans les processus
dattribution et de cognition sociale;
nous avons dj voqu prcdemment: les biais de complaisance
(prendre ses dsirs pour des ralits);
les biais acteur-observateur;
les biais de ngligence des contraintes de rle ou erreur fondamentale.

Kelly et la psychologie des concepts-traits

Le psychologue amricain Georges Kelly, considr comme un des
pres fondateurs de la psychothrapie cognitive, fut avant tout un constructiviste: le monde rel nexiste pour chaque sujet qu travers le filtre

22

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

de sa subjectivit. la manire dun scientifique intuitif, ltre humain

formule des hypothses propos du monde rel dont dcoulent des anticipations, des prdictions partir dun systme de catgorisation, les
personal constructs ou construits personnels.
Ceux-ci possdent une structure binaire telles que bon-mauvais, beaulaid, avare-gnreux et peuvent avoir des usages diffrents selon les individus, le contexte ou le moment. La personnalit dun individu rsulte de
lensemble de ses personal constructs au travers desquels il interprte la
ralit de faon unique. Ils sont habituellement conscients et verbaux.
Lorsque le rpertoire des personal construct est insuffisant ou insuffisamment perfectionn, ou sil manque dusage ou de mises jour, la
perception du monde rel devient inadquate. Apparaissent alors
langoisse, la dpression et divers mcanismes psychopathologiques. Le
sujet se replie sur des croyances archaques, des personal constructs rudimentaires ou dogmatiques, dont rsultent les troubles de la personnalit.
Pour Kelly, lorigine des troubles de la personnalit ne doit pas tre
cherche dans les traumatismes du pass, conception aux antipodes des
thses psychanalytiques alors dominantes, ni mme dans les stimuli extrieurs actuels lencontre du courant behavioriste, mais dans linteraction
entre les concepts-traits personnels et la ralit.
Un individu en bonne sant mentale cherche amliorer son systme de
prdictions en enrichissant la complexit et le fonctionnement de ses
concepts-traits personnels.
Kelly a propos une mthode dapprentissage de personal constructs
plus adquats nomme fixed role therapy drive de la mthode des jeux
de rles fixs invents par Jacob Levi Moreno.
Elle consiste mettre en situation un patient qui endosse le rle dun
personnage pourvu de comptences sociales suprieures aux siennes. Un
patient timide joue le rle dun personnage plein dassurance, puis
confront un pisode de la vie quotidienne qui le met dans lembarras, se
remmore le personnage jou prcdemment et adopte un comportement
assertif. Refaire les batailles de la vie permet daffronter les futures.

Albert Ellis et les penses irrationnelles

Ellis, g de 89 ans la fin du prcdent millnaire, se qualifie toujours
avec humour de grand-pre fondateur des thrapies cognitives comme
il le faisait dj ds 1955. Son uvre prcde de quelques annes les
premires publications de Beck. Aprs quelques annes dun cursus et
dune pratique psychanalytique classiques, il finit par se lasser des rsultats thrapeutiques mdiocres et se plonge dans la lecture des penseurs
thrapeutiques des sicles passs (Bouddha, Lao-tseu, Confucius,
Epicure, Epictte, Marc-Aurle) et de certains philosophes modernes dont
le logicien Bertrand Russel.

Aaron T. Beck et la thrapie cognitive

23

Il considre les tres humains comme des constructivistes part

entire: ils organisent leur perception du monde partir de leurs jugements dont ils souffrent plus que des vnements eux-mmes, ide on ne
peut plus stocienne. Ces jugements prennent la forme de croyances illogiques ou irrationnelles.
Il adopte chez Karen Horney le concept des must et des should, sortes
dinjonctions internes, formules in petto comme des devoirs absolus:
Je dois absolument tout russir pour tre estim.
Je dois garder un contrle absolu sur mes motions sinon on va me
mpriser.
Ellis est le premier a avoir mis laccent sur le pouvoir dprimant des
croyances irrationnelles et sur limportance du discours intrieur comme
source de perturbations motionnelles. Il qualifia ces strotypes intrieurs de:
croyances irrationnelles: si je russis cette fois-ci cela veut dire que
je vais chouer la prochaine;
dfauts de raisonnement: si jchoue cette fois-ci, cela veut dire que
je suis compltement nul;
attentes dysfonctionnelles: si quelquun doit chouer, cela ne peut
tre que moi;
vue de soi ngative: les autres russissent toujours, moi jamais;
attributions errones: si je russis cest de la chance, si jchoue
cest de ma faute;
distorsions mnsiques: de toute faon jai toujours tout rat;
sabordage: autant rater tout de suite, avant que les autres ne me
mettent en chec.
Ellis dcide de confronter de manire directe et vigoureuse ses patients
leurs croyances irrationnelles, les invite les contester par le questionnement socratique quil remet au got du jour, tenir bon face aux motions
douloureuses, essayer dprouver dautres motions plus agrables et
enfin agir lencontre de ses croyances.
Le constat de la convergence de ses propres conceptions avec celles de
Beck conduisirent Ellis prendre linitiative de leur rencontre et publier
Pense et dpression (Beck, 1963) dans sa revue Rational Living.

Aaron T. Beck et la thrapie cognitive

Fondateur du centre de thrapie cognitive de Philadelphie (tats-Unis),
Aaron T. Beck cra le terme psychothrapie cognitive dans les annes
50. Il pris connaissance des thses de Kelly en 1955 et, constatant la convergence avec ses propres ides, en adopta les principaux cadres conceptuels
pour formuler sa propre thorie. Mais il abandonna rapidement la notion de
constructs pour celle, quivalente et plus souple de schema, issue de la

24

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

psychologie gntique de Piaget. Les dimensions volutionnistes et dveloppementales de la pense de Piaget exercrent sur lui une influence
dterminante.
Beck commena par tudier les troubles de lhumeur et labora des
chelles dvaluation rigoureusement valides (Beck Depression Inventory
BDI) dont lusage est dsormais universel.
Cognitive Therapy of Depression fut son premier ouvrage. Il est
aujourdhui considr par lAmerican Psychological Association comme
le premier en date des manuels thrapeutiques dont elle prne lusage.
Beck considre les cognitions comme des processus mentaux de traitement de linformation qui prennent la forme de monologues intrieurs
rptitifs.
Ltape perceptive est constitue par une squence dvnements cognitifs comportant plusieurs niveaux:
les penses volontaires, directement accessibles la prise de conscience;
les penses automatiques, situes en priphrie du champ de la conscience accessibles condition dun effort dattention (niveau superficiel);
les penses dysfonctionnelles (niveau intermdiaire);
les schmas (niveau profond).

Penses automatiques
Au cours des sances de psychanalyse, qui fut sa pratique initiale, Beck
dcouvrit que les associations libres de ses patients dprims avaient pour
cho un second train de penses semblant avoir une vie propre, indpendante des associations.
Les penses automatiques sont des vnements cognitifs rptitifs et
incoercibles qui occupent larrire-plan du champ de la conscience de
manire exacerbe au cours des troubles dpressifs, anxieux et de la
personnalit.
Contrairement aux penses volontaires ou dysfonctionnelles, qui sont
squentielles et lentes, les penses automatiques sont parallles et rapides.
Elles surgissent avec profusion, comme par salves, de faon involontaire, par exemple loccasion dune circonstance dclenchante
activatrice. Elles sont souvent associes des motions intenses.
Cest Beck que revient le mrite davoir mis laccent sur cette catgorie dvnements cognitifs jusque-l laisss-pour-compte, tant par les
philosophes, surtout concerns par la pense volontaire et les mcanismes
du raisonnement, que par les psychanalystes attachs dcrypter les
penses inconscientes.
Elles semblent videntes et indubitables aux patients. Elles tournent en
boucle indfiniment la manire du mentisme des insomniaques et
comportent des jugements dauto-dnigrement, des opinions dvalori-

Aaron T. Beck et la thrapie cognitive

25

santes attribues aux autres, une vision catastrophique du monde et du

futur. Elles sont comparables en tous points celles dun sujet normalement pessimiste mais sur un mode de ressassement intensif lorigine dun
sentiment dhyper lucidit fallacieuse.

Penses dysfonctionnelles
Les penses dysfonctionnelles situes un niveau cognitif intermdiaire
entre schmas et penses automatiques sont des jugements conditionnels
qui adoptent la forme: {si je}= > alors {}.
Elles sont relatives lestime, laffection ou lamour des autres, et fournissent la voie daccs aux schmas. Elles peuvent tre explores par des
questionnaires appropris (Dysfunctional Attitude Scale, Weissman et
Beck).

Schmas
Les schmas sont laboutissement inluctable des squences de penses
automatiques et dysfonctionnelles et sont activs par une exprience
motionnelle particulire laquelle ils font cho. Ils sont les concepts-cl
de la psychothrapie cognitive.
Beck dfinit les schmas comme des structures cognitives qui organisent
lexprience et le comportement, et sont les principes organisateurs de la
vision de soi, des autres, du monde et du temps dont ils dfinissent sur un
mode lapidaire, quasiment lemporte pice, les proprits intrinsques:
vision de soi:
De toute faon je suis nul, moche, spcial, le meilleur!
vision des autres:
De toute faon les gens vont madmirer, me dsirer, me dtester,
profiter de moi, me rejeter!
vision du monde et du temps:
Cest la loi de la jungle, des mdiocres!
Cela sera toujours pareil, jamais comme avant!
Les schmas peuvent se modifier au contact des choses perues par un
processus dassimilation. Mais ils peuvent aussi modifier linformation
rencontre la manire dun poinon qui imprime sa marque sur lobjet
identifi, processus nomm accommodation.
Contrairement luniversalit des personal constructs de Kelly, Beck
estime que les schmas sont idiosyncrasiques, spcifiques chaque sujet.
Ils sont stocks dans la mmoire long terme, slectionnent, filtrent et
interprtent les informations dune manire automatique et inconsciente.
Un schma est dautant plus activ quil la t frquemment et rcemment, tel un outil situ au-dessus dun tas sur un tabli dont lusage est

26

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

universel. La mise au jour des schmas est difficile et ncessite un questionnement socratique insistant, voire trs pressant (flche descendante).
Les schmas sont habituellement latents, couverts et naccdent la pleine
conscience qu loccasion dune exprience motionnelle, par exemple dans
le cabinet du thrapeute qui provoque une abraction motionnelle. Ils surgissent alors en pleine conscience accompagns par des motions fortes, le plus
souvent dsagrables et dune profusion de penses automatiques.
Les schmas se rfrent aux expriences prcoces du sujet, aux traumatismes psychoaffectifs, aux valeurs et prjugs de son milieu socioducatif et culturel.
Renforcs par les monologues intrieurs rptitifs qui les impriment de
manire indlbile dans la mmoire long terme, les schmas le sont
davantage encore par les expriences de la vie quotidienne qui apportent
indfiniment des confirmations aux mmes prjugs. Do leur rsistance
opinitre aux seules preuves contradictoires de largumentation intellectuelle. Beck les considre comme des hypothses confirmer ou infirmer
par des preuves de ralit.
Beck et Freeman (1990) ont mis lhypothse que, dans les troubles de
la personnalit, prdomine lassimilation des schmas dexcs destime
de soi (personnalit narcissique), de mfiance lgard du genre humain
(personnalit paranoaque), de contrle (personnalit obsessionnellecompulsive), de dsir de revanche sociale (personnalit antisociale), de
sentiment de faiblesse (personnalit dpendante), de peur du rejet (personnalits borderline ou vitante), de besoin dtre admir ou adul
(personnalits narcissiques ou histrioniques).
Les schmas des troubles de la personnalit sont trs difficiles sinon
impossibles changer: comment amoindrir la mfiance dun patient paranoaque? Il faut savoir se contenter de renforcer un schma alternatif ou
encore de les orienter vers une perspective socialement profitable au
patient, par exemple un mtier susceptible de combler la qute dattention
ou dadmiration des personnalits histrioniques ou narcissiques (mode,
communication, enseignement).
Chaque type de personnalit pathologique comporte des stratgies sur et
sous-dveloppes: les individus narcissiques tendent privilgier la glorification de soi et la dvalorisation des qualits dautrui, prfrer la comptition
lesprit dquipe. Les obsessionnels-compulsifs valorisent les stratgies de
contrle au dtriment du partage ou de la dlgation des responsabilits.

Les thrapies cognitives des troubles de la personnalit

Lobjectif des thrapies cognitives nest pas de changer les schmas
centraux mais den attnuer la prpondrance par lactivation des stratgies
sous-dveloppes et lattnuation de celles qui sont inadaptes. Elles visent
diminuer la souffrance psychique des patients comme celle de leur entourage.

Les thrapies cognitives des troubles de la personnalit

27

Lanalyse fonctionnelle (conceptualization) est ltape prliminaire

fondamentale de toute TCC. Cest une mthode danalyse des interactions
motionnelles, cognitives et comportementales dun sujet, des consquences pour lui-mme et pour son entourage. Elle sefforce de reprer et
comprendre, en vue de les changer, les facteurs de maintien qui prennisent les conduites involontaires et rptitives responsables de souffrances
du sujet et de son entourage. Le conditionnement oprant procure un
modle pertinent qui permet dclairer les patients sur la complexit de
leurs conduites qui chappe habituellement leur entendement. Elle a de
surcrot une fonction thrapeutique
Lanalyse fonctionnelle comporte deux axes temporels, synchronique et
diachronique. Au cours de lanalyse synchronique, le sujet apprend
diffrencier les cognitions, les motions, les ractions physiques qui sy
rattachent, des comportements problmatiques qui en rsultent dans une
situation donne. Le questionnement socratique permet den reconstituer
la squence et les ractions en chane dysfonctionnelles qui en rsultent.
Lanalyse diachronique a pour but de mettre en vidence les consquences pour le patient et pour son entourage des comportementsmotions-cognitions problmatiques lorigine dun conditionnement
oprant (skinnerien) et dont rsultent des facteurs de maintien. Cette mise
en vidence constitue le temps fort de lanalyse fonctionnelle, dbouche
sur la neutralisation des cercles vicieux (gains, retraits sociaux) et la mise
en place de cercles vertueux.
Cette mthode de travail doit tre constamment mise en uvre, tout au
long de la thrapie, par les thrapeutes et leurs patients, dans une relation
dempirisme coopratif propre aux TCC: elle permet ltablissement
dune ligne de base des symptmes, la formulation dhypothses, la mise
en uvre dpreuves de ralit visant confirmer ou infirmer ces hypothses conformment au modle scientifique exprimental propre aux
TCC.
Les patients apprennent noter sur leur livre de bord:
les prdictions drivant des schmas;
les vnements contredisant ces prvisions;
les avantages et les inconvnients maintenir ses comportements
inadapts;
les alternatives pondres en fonction du pour et du contre;
les preuves de ralit, vritables cls de vote des thrapies cognitives qui confirment ou invalident les prvisions labores en commun.
Dautres caractristiques des thrapies cognitives ont une importance
toute particulire dans le traitement des troubles de la personnalit:
lidentification des motions ngatives comme signal de prise de
conscience des cognitions dysfonctionnelles;

28

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

lutilisation des moments de forte motion grce aux souvenirs, aux

images mentales, voire aux rves.
Il sagit de parvenir les matriser par le reprage, lexamen critique,
llaboration dalternatives. La complexit inhrente ltre humain
sincarne dans lambivalence de ses motions. La rsistance au changement y prend sa source avant dtre renforce par les facteurs de maintien
qui dcoulent du contexte.
La rfrence permanente aux expriences motionnelles propres au
patient est un levier thrapeutique puissant visant affaiblir le dni et
loubli par la confrontation et la mmorisation.
Les techniques de contrle motionnel dinspiration comportementale
(relaxation, arrt de la pense, affirmation de soi) sont intgres au fur et
mesure de leur ncessit dans le cours des thrapies cognitives.
Les thrapies cognitives sont caractrises par limportance des interactions patient-thrapeute qui sont principalement dtermines par la
pathologie de la personnalit propre chaque patient. Les sances sont le
lieu de la prise de conscience des mcanismes dysfonctionnels et de
lexprimentation des changements. Chaque patient a tendance y transposer son style relationnel habituel. Le renforcement de la relation
thrapeutique est lobjet de toutes les attentions du thrapeute ds les
premires sances. Les configurations thrapeutiques ngatives qui surgissent prcocement sont utilises comme des informations diagnostiques,
des illustrations pratiques. Elles peuvent rsider dans une motivation
insuffisante, une extrme rigidit des traits de personnalit pathologiques,
un niveau intellectuel mdiocre.
Ltablissement des objectifs thrapeutiques propres au patient est une
tape pralable de toute thrapie cognitive des personnalits pathologiques: il sagit de faire prciser au patient ses buts personnels, den prendre
note soigneusement en vue de conserver le cap tout au cours des vicissitudes de la relation thrapeutique. La nature cooprative de
ltablissement des objectifs thrapeutiques est une dimension primordiale
des thrapies cognitives (Beck et coll., 1979). Nanmoins, llaboration de
contrats thrapeutiques est plus souple dans les TCC des personnalits
limite que dans lapproche psychanalytique type Kernberg. Labsence
dtude mettant en vidence lefficacit des contrats (Kroll, 2000) et les
critiques mises lgard des guidelines (directives) de lAPA (American
Psychiatric Association) tendent nuancer la rigidit dune approche
contractuelle (Sanderson, 2002).
Parmi les cueils dont ces thrapies abondent, figurent la peur du changement et labandon du style nvrotique (Shapiro, 1965) assimil par les
patients la vision stable quils ont deux-mmes.
Le thrapeute est soucieux de favoriser chez le patient la prise de conscience de ses propres mcanismes dysfonctionnels.

Indications thrapeutiques des thrapies cognitives des troubles de la personnalit

29

Il sefforce dutiliser le langage du patient en veillant tre clair grce

lutilisation de mtaphores et danalogies parlantes. Le thrapeute
simplique avec chaleur et tact, dans un style ouvert et sincre, tout en
sachant affronter des moments trs difficiles: il sefforce alors dutiliser
pour lui-mme les techniques cognitives pour surmonter le dcouragement, limpatience, voire lhostilit prouve lencontre du patient, tous
les sentiments qui risquent de lui faire perdre son attitude strictement
professionnelle et de mettre la thrapie en pril.
Les comptences personnelles du thrapeute (contrle motionnel, perspicacit, crativit) conditionnent directement les rsultats thrapeutiques.

Indications thrapeutiques des thrapies cognitives

des troubles de la personnalit
Elles ne sont pas encore bien codifies mme sil nexiste pas de contreindication absolue lie au type de personnalit pathologique. Il est clair
que ltablissement dune alliance thrapeutique de bonne qualit dpend
troitement du type de pathologie. Elle est constamment prcaire chez les
sujets paranoaques (mfiance), schizodes (distance), schizotypiques
(incommunicabilit), antisociaux (manipulation), limite (humeur chaotique), vitantes (fuite), passifs-agressifs (obstruction). En revanche, elle
est plus aise tablir chez les histrioniques (sduction), narcissiques
(admiration), dpendants (protection), obsessionnelles-compulsives
(responsabilit).
Les amliorations observes au cours des TCC des troubles de la
personnalit sont frquemment contrintuitives. Il est probable que la
variable thrapeute joue un rle majeur. Elle ne saurait valider lindication de la TCC, pas plus quune autre thrapie, sur la foi dtudes de cas
uniques. Les tudes exprimentalement valides (EVT, 1995) sont encore
trop peu nombreuses dans ce domaine, mme si les rsultats initiaux sont
encourageants.
Le recours aux thrapies cognitives concerne en premier lieu les personnalits pathologiques dites anxieuses (Cluster C), puis spectaculaires
(Cluster B) et enfin les personnalits distantes (Cluster A).
Il est important de garder lesprit que les personnalits pathologiques
formulent rarement une demande thrapeutique de leur propre chef mais
bien plutt sous la pression, voire la menace de rupture, dun entourage
bout de patience.
Les tudes cliniques non contrles publies ce jour font tat de
succs dans la plupart des types de personnalits pathologiques. Les interventions thrapeutiques sont prfrentiellement cognitives avec les
personnalits histrioniques, vitantes, dpendantes.

30

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

Les personnalits histrioniques constituent une indication de choix.

Penser plutt quprouver, passer dun style cognitif global et impressionniste un style prcis, attentif aux dtails, sont les objectifs des thrapies
cognitives des patients histrioniques.
Il faut les aider surmonter lennui pendant les sances en singniant
trouver les questions susceptibles de les intresser sur-le-champ de faon
amoindrir leur intolrance aux frustrations. Le retour sans relche aux
situations problmes identifies a pour objet de couper court aux chroniques dramatises de la vie quotidienne. Dialogue socratique, imagerie
guide, enregistrement des penses dysfonctionnelles sont tour tour
utiliss.
La dstabilisation du schma central je dois tre aim par tout le
monde est le but souhaitable dune thrapie qui exige une grande inventivit jointe une capacit de rsister aux tentatives de sduction ou aux
sentiments hostiles.
Chez les personnalits obsessionnelles compulsives, la thrapie cognitive adopte un style comportemental. La programmation dactivits
agrables et la transgression programme, sans anxit excessive, des
rgles perfectionnistes permettent dviter dergoter abstraitement sur les
mcanismes cognitifs dysfonctionnels, au risque de voir la thrapie
senliser. Paradoxalement, les sances doivent tre structures selon un
agenda rigoureux afin de surmonter les cueils de la non-coopration par
grve du zle ou procrastination.
La dstabilisation du schma central je dois tre parfait est
problmatique.
La relation thrapeutique avec les personnalits dpendantes constitue
une vritable gageure pour le thrapeute cognitiviste car elles attendent
quil rsolve tous leurs problmes. La prparation au sevrage thrapeutique, qui est un exercice valable pour lensemble des thrapies cognitives,
doit commencer ds les premires sances.
Les personnalits vitantes prsentent un degr de difficult supplmentaire. Les patients ont tendance viter les sances et les preuves de
ralit, en grande partie par peur des jugements dfavorables dont ils
crditent constamment les autres et notamment le thrapeute.
Celui-ci doit donc instaurer une relation de confiance dans le cadre de la
thrapie et servir dexemple pour mettre en uvre de nouveaux comportements daffirmation de soi. La relation thrapeutique est trs frustrante car
les progrs sont lents, infimes. La prvision des vitements du patient et de
ses propres cognitions leur propos, la dfinition dobjectifs ralistes et le
renforcement des petits succs, dveloppent la perspicacit et la matrise
motionnelle du thrapeute.
Avec les personnalits distantes, les thrapies cognitives adoptent un
style comportemental, du moins au dbut.

Indications thrapeutiques des thrapies cognitives des troubles de la personnalit

31

Chez les personnalits paranoaques, la mise en uvre de relations de

confiance est encourage partir de celles tablies dans le cadre virtuel de
la thrapie, puis progressivement gnralises lentourage. Les discussions sur les avantages et les inconvnients de la pense dichotomique
sont abordes dans un deuxime temps. La mthode du continuum
consiste laborer une hirarchie dobjectifs destine tre raliss par
tapes.
Les personnalits schizodes se voient recommander la simulation
dmotions positives et ngatives loccasion de jeux de rle, si possible
en groupe. Le but est de faire lexprience de contacts humains et
daccrotre leurs comptences sociales.
Les personnalits schizotypiques ont pour principale stratgie lvitement des contacts sociaux et ladoption de comportements excentriques.
La thrapie cognitive vise tablir une relation thrapeutique durable.
Cest le premier pas vers la rduction de lisolement social qui consiste
renforcer les rponses appropries et rduire les rponses inappropries.
Lamlioration du style de communication vise une plus grande
concision.
Les personnalits narcissiques mettent au service de la thrapie leur vive
intelligence et leur got de lexcellence mais savrent fort susceptibles,
voire intolrantes aux critiques. La relation thrapeutique est souvent gratifiante au dbut mais elle devient rapidement difficile car ces patients
tolrent mal la frustration ou transgressent volontiers les limites des
conventions thrapeutiques et sociales au-dessus desquelles ils estiment
tre. Lamoindrissement des comportements dexploitation dautrui,
dagressivit, y compris contre soi-mme par le biais dabus toxiques, est
une des ambitions du traitement.
Les personnalits antisociales sont les seules avoir permis des essais
comparatifs de thrapie cognitive en milieu institutionnel, gnralement
carcral. Le but principal du thrapeute cognitif nest pas de reconstruire
un systme moral inexistant, mais de guider le patient vers des processus
cognitifs de plus en plus abstraits, aux antipodes du systme concret habituel visant obtenir des gains matriels immdiats. Lapprentissage des
consquences des actions, lvaluation de leurs avantages et de leurs
inconvnients, lducation un mode de pense abstraite visent viter le
saut immdiat aux conclusions et le recours aux jugements lemportepice qui sont caractristiques de ces personnalits sujettes aux passages
lacte impulsifs.
Les personnalits limite (borderline) posent des problmes techniques
trs complexes en raison de leur labilit motionnelle et de leur aptitude
aux passages lacte. Les thrapeutes cognitivistes sefforcent de rduire
le style de pense dichotomique, daugmenter le contrle motionnel et
pulsionnel et de renforcer le sentiment didentit. Nous y reviendrons de
faon dtaille.

32

Approche cognitive de la personnalit: applications aux personnalits pathologiques

valuation des rsultats

Les valuations defficacit des psychothrapies des troubles de la
personnalit ont t jusquici surtout consacres au trouble de la personnalit borderline. Marsha Linehan et son quipe ont valu lefficacit de la
thrapie dialectique et comportementale de cette pathologie, avec des
rsultats positifs (Linehan, 1999; Koerner et Linehan, 2000; Linehan,
2006). Toutefois, Binks (2006) considre que lensemble des tudes
consacres lvaluation des psychothrapies de ces sujets (publies
jusquen 2002) sont encore trop restreintes et trop parses pour tre rellement concluantes. Davidson (2006) a publi une tude portant sur 106
participants borderline traits par thrapie cognitive et comportementale,
avec des rsultats positifs sur une dure de deux ans, par rapport un
groupe tmoin recevant une thrapie ordinaire. Enfin, une mta-analyse
publie en 2003 par Leichsenring et Leibing conclut que les thrapies
cognitives et comportementales et les psychothrapies psychodynamiques
sont efficaces sur les troubles de la personnalit dans leur ensemble.

Conclusion
Les troubles de la personnalit mettent frquemment en chec la plupart
des thrapeutiques psychiatriques. Grce aux psychothrapies cognitives,
ils deviennent matire action: lextension rcente des indications des
thrapies cognitives aux personnalits pathologiques est lorigine de
nombreuses recherches dans les pays anglo-saxons o elles jouissent
dune trs grande faveur.

3
la personnalit histrionique

En 1952, lAmerican Psychiatric Association (APA) trancha le nud

gordien de lhystrie sur lequel les mdecins sinterrogeaient depuis
Hippocrate et, dans le DSM-I, la dmembra en deux entits cliniques
distinctes:
les symptmes de conversions somatiques;
les personnalits motionnellement labiles.
Transitoirement rapparue dans le DSM-II (1968) sous forme de
nvrose hystrique et de personnalit hystrique, elle disparut dfinitivement en 1980 du DSM-III qui la dmembra en plusieurs catgories:
troubles somatoformes (syndrome de Briquet), troubles dissociatifs,
troubles de la personnalit histrionique, dmembrement entrin par le
DSM-IV-TR.
linstar de son mythe originaire gyptien, lutrus errant, tel la nef
dpourvue damarres au gr des flots et touchant des organes cibles producteurs de symptmes, lhystrie avait travers des sicles de savoir mdical et
engendr de multiples thories. Son naufrage dfinitif est certes conscutif
la houle des ligues fministes nord-amricaines qui dnonaient sa connotation sexiste, mais doit galement beaucoup laction rsolue dun homme
tel que Samuel Guze (1975) au sein de lAPA. Chertok (1976) a signal que
cest lui qui eut finalement raison de la recommandation de Pierre Janet
(1894) aux gnrations futures: Le mot hystrie doit tre conserv,
quoique sa signification primitive ait bien chang, il serait trs difficile de le
modifier et, vraiment, il a une si grande et si belle histoire quil serait pnible
dy renoncer. Mais puisque chaque poque lui a donn un sens diffrent,
cherchons la signification quil a aujourdhui.
Ce rpit fut mis profit par la psychanalyse, qui fonda son existence puis
sa prosprit future sur un nouvel avatar thorique de lhystrie, jusquau
signal de dtresse mis par le psychanalyste britannique Masud R. Khan
(1974): Si lhystrique a initi le processus analytique, il la aussi accul
ses dernires limites. Ces dix dernires annes de nombreux analystes ont

34

La personnalit histrionique

mis en cause son analysabilit. Le mode particulier de communication de

lhystrique, par la formation toujours renouvele de symptmes, ne rsulte
pas dun quelconque processus mystrieux de dplacement, mais dun
simple processus de renforcement positif par lattention quy porte le
psychanalyste. Lhystrique nest inanalysable que parce quelle joue
lanalyse en produisant indfiniment des symptmes comme autant de
leurres qui dclenchent des interprtations se voulant porteuses de sens. Ce
processus de renforcement rciproque (Van Rillaer, 1980) ne peut dboucher sur rien dautre que dinsens, car loffre de sens rpond une
demande inextinguible dattention, flottante ou pas. Masud Khan propose
une explication cet chec et rattache la psychognse de lhystrie la
tendance antisociale. Il rejoint par lintuition clinique et quasiment la mme
anne, la parent tablie entre les personnalits antisociales et histrioniques
par Cloninger et Guze (1975), puis confirme par Lillienfeld (1986) grce
des tudes dpidmiologie clinique.
Selon la dfinition du Larousse, un histrion est un mauvais acteur, un
cabotin qui en fait trop pour sattirer les grces du public. Il est probable que
cette nouvelle appellation aura un destin aussi mdiocre que les prcdentes
et rejoindra les nombreux diagnostics psychiatriques tombs dans le domaine
public des labels pjoratifs. Dans sa neutralit descriptive, le vocable
personnalit en qute dattention (attention seeking), propos en 1923 par
Kurt Schneider, eut mieux convenu, de mme que personnalit conduite
dchec avait remplac personnalit masochiste dans le DSM-III-R.
La belle histoire de lhystrie est dornavant termine. Labsence de
thorie valable nempche pas les conversions dexister isolment dans les
service de mdecine des hpitaux gnraux et collectivement dans les
pidmies de personnalits multiples qui pargnent pour le moment
lEurope. Quant aux personnalits histrioniques, elles ont dsormais
rejoint le cluster B ou groupe II des personnalits pathologiques dont
les traits communs sont la dramatisation, lmotivit excessive ou les
conduites excentriques, au ct des personnalits antisociales, limite et
narcissiques.

Apparence comportementale
La sduction par des appts dallure sexuelle est la stratgie centrale et
constante des personnalits histrioniques. Elles ne peuvent vivre quau
point de convergence de tous les regards. Toute leur apparence comportementale est rgie par ce besoin imprieux qui sadresse tous et toutes,
indiffremment et quelles que soient les circonstances. Elles se doivent de
maintenir une pression constante sur leur entourage, quil soit familier ou
non, pour rester au centre de lattention. Ne plus tre le point de mire
dclenche langoisse. Toutes les techniques de sduction peuvent faire
laffaire, avec une prdilection pour les sexuelles qui offrent une infinit

Relations interpersonnelles

35

de variantes, y compris celles qui ne semblent pas revtir dapparence

sexuelle au premier regard, telles quune relation thrapeutique.
Lexpression exagre et versatile des motions, le caractre inappropri voire saugrenu de leur objet, lexcs de familiarit avec des tiers
peine connus, limpression dinauthenticit, de snobisme qui en dcoule
sont lorigine de son appellation. Tel lhistrion, force de trop forcer le
trait, elles finiraient par lasser leur public si elles navaient la ressource de
susciter sa colre, autre faon de rester sous les projecteurs. Aprs avoir
puis les ressources de la sduction physique par leurs drobades dcourageantes, tabli une fausse intimit bientt envahissante, stre plies aux
dsirs supposs dautrui, y compris les plus pervers, stre mises
lunisson de ses opinions avec un mimtisme inquitant, les personnalits
histrioniques recourent aux scnes, la dramatisation pour chapper
lennui.
La recherche de stimulations toujours renouveles, de gratifications
immdiates, lintolrance la frustration, les conduisent multiplier les
entreprises amoureuses, professionnelles et thrapeutiques. Toutes sont
commences dans lenthousiasme et lespoir, mais sachvent rapidement
dans la rancune de lincomprhension rciproque des ractions thrapeutiques ngatives.

Relations interpersonnelles
Lessence des personnalits histrioniques rside dans le jeu de dupes
perptuel de relations interpersonnelles fortement sexualises. Pour elles,
il ne saurait y avoir de liaison sans passion, damours sans tourments qui
seuls peuvent leur donner un sceau dauthenticit. Mais celles-ci tournent
court dans lacrimonie de la dception rciproque.
Le terme deceiving personality revient souvent dans les crits anglosaxons: ce faux ami signifie personnalit trompeuse. La tendance enjoliver la ralit, laptitude au mensonge compulsif par ncessit, plaisir ou
habitude constituent en effet un autre trait des personnalits histrioniques
mais nont pas t prises en compte dans les classifications internationales,
car trop peu spcificiques.
Contrairement aux personnalits dpressives qui senferment et sautostimulent dans leurs ruminations moroses ou aux personnalits dpendantes
qui attendent passivement laide dautrui, les personnalits histrioniques
sont dpendantes actives: elles recherchent activement lattention et laide
dautrui.
La prise de conscience des diverses formes dexploitation notamment
sexuelles, conscutives leurs provocations rptes, finit par les conduire
sinterroger sur leur destin. Sont-elles nes sous une mauvaise toile?
Elles ne manquent pas de consulter intensment les marchands doracles:
leur suggestibilit en fait des proslytes dautant plus convaincues quelles

36

La personnalit histrionique

chappent par ce moyen toute remise en question. Oublieuses de leurs

initiatives sductrices, elles ont tendance devenir des victimes au long
cours. Elles ne peuvent chapper au ressentiment perptuel, la rancune,
que par de nouvelles conqutes ou des tentatives de suicide spectaculaires, autre faon de rester sous le regard dautrui ou de lancer de
nouveaux appts ceux dont la sollicitude est linclination personnelle
ou le mtier. Il peut leur arriver aussi, loccasion de brefs clairs de
lucidit dpressive, de sinterroger sur leur part de responsabilit dans
leur destine et de vouloir entamer une psychothrapie pour mieux se
comprendre.
Cette demande est lgitime; mais elle revt une allure particulire chez
ce type de personnalit car elle prend volontiers un tour revendicatif. La
qute dexplications mdicales aux symptmes ou de vrit sur soi-mme
nest pas prte de sarrter: les thrapies qui attribuent des significations
aux symptmes tout en restant aveugles aux renforcements quelles engendrent deviennent leur insu des facteurs de maintien.

Expression affective
Le mouvement caractrise lhumeur habituelle des personnalits histrioniques: les lans denthousiasme et les accablements se succdent sans
relche. Elles parcourent rapidement le spectre des motions et les
communiquent avec aisance leur public. Gaies, animes, vivantes, au
dbut de leur relations, comme rattaches au monde des motions
violentes de lenfance, les personnalits histrioniques sont rapidement en
proie lanxit. Lanticipation du rejet est dautant plus prvisible quil
parat comme programm par elles-mmes, ce quelles revendiquent
volontiers. Elles cherchent sauver la face en se rendant responsables
dvnements chappant leur contrle. Les accs de colre ou de tristesse ponctuent les dceptions, les ruptures, et laissent place la
rumination rancunire, lhumeur revendicatrice, aux pisodes dpressifs
ractionnels. Lespoir renat la faveur dune nouvelle relation. Cette labilit motionnelle correspond-elle une stratgie de recherche de
sensations? Est-elle purement conscutive lanxit de ne plus tre le
point de mire, du rejet par autrui, de la sparation prvisible? Il existe
probablement des sous-groupes de personnalits histrioniques en fonction
de la prpondrance dimensionnelle de ces deux paramtres (recherche de
sensations, anxit de sparation).

Style cognitif
La dfaillance des processus attentionnels (inattention slective) caractristiques de la belle indiffrence avait t invoque propos des

Style cognitif

37

mcanismes de conversion (thories de lautohypnose). En ce qui

concerne les traits de personnalit permanents, la dfaillance des
processus attentionnels a t mise en cause, non seulement propos du
refoulement (mcanisme dexclusion hors du champ de la conscience
de certains contenus motionnels ou idatoires) mais galement pour
lensemble des processus psychiques marqus du sceau de la distractibilit
et de la suggestibilit (Shapiro, 1965).
Les personnalits histrioniques prsentent une incapacit se concentrer durablement, enregistrer et analyser les dtails, mettre des
jugements fonds sur la rflexion. Le recours des intuitions exprimes
avec conviction dfaut dexactitude, un style dexpression exagr dans
sa forme mais vague dans son contenu dfinissent le caractre impressionniste, subjectiviste, de leur pense.

Perception/vue de soi
Chez les personnalits histrioniques, la dfaillance des processus attentionnels, lincapacit dune concentration intellectuelle, le manque
dattention aux dtails conduisent des perturbations dans les processus
dapprentissage dont il rsulte une vue de soi profondment dvalorise
(Beck et Freeman, 1990). De surcrot, les expriences de rupture rptition renforcent leur profond sentiment de manque de valeur, de faiblesse
face lexistence. Mais, contrairement aux sujets dpressifs qui senferment passivement dans la rumination de leurs insuffisances ou aux sujets
dpendants, qui majorent celles-ci dans lespoir quon les secoure, les
personnalits histrioniques recherchent activement des supports externes.
Attirer compulsivement lattention dautrui par des appts dallure
sexuelle est une stratgie active de recherche daide: son registre, bien
que limit, savre nanmoins efficace dans une socit qui privilgie
lapparence physique et la sduction sous toutes ses formes spectaculaires,
bien avant les choses de lesprit.

Perception/vue des autres

Les personnalits histrioniques doivent donner aux autres une image
situe aux antipodes de la vision constamment pjorative quelles ont
delles-mmes. Cette image en trompe-lil est moins une tentative dlibre de tromper autrui que soi-mme, car dcouvrir dans le regard
dautrui une lueur dintrt revient devenir intressant ses propres
yeux, comme le suggrent les thories de lautoperception (Bem, 1972).
Cest pourquoi elles doivent constamment exercer une pression sur leur
entourage la recherche de rassurances sous forme de regards admiratifs
ou intresss. Les autres sont donc des admirateurs potentiels, un public
conqurir.

38

La personnalit histrionique

Mais cette stratgie de dpendance active par le truchement de rassurances perptuelles comporte les germes de sa propre destruction: dans un
deuxime temps la dvalorisation de soi est confirme par ces regards
admiratifs non seulement parce que leur pertinence est mise en doute
(sils savaient qui je suis rellement), mais aussi leur motivation (en
fait ils ne sintressent pas vraiment moi mais, seulement mon corps).
Elles accordent peu de poids aux rassurances, sitt mme aprs les avoir
sollicites. Cest pourquoi la restauration de lestime de soi est un objectif
prioritaire des thrapies cognitives des personnalits histrioniques. Elles
sont tellement convaincues de leur manque de valeur, elles y semblent
tellement attaches comme une image de marque, que seule la dmonstration par les faits, cest--dire la confrontation de leurs comptences
relles aux preuves de la ralit, prsente une relle efficacit.

Principales croyances
Ainsi les schmas centraux, les postulats intrieurs nuclaires de la
personnalit histrionique sont-ils: je suis sans attrait, je suis nulle,
je suis incapable de men sortir toute seule avec pour corollaire je dois
tre aime par tous. Ils demeurent la plupart du temps la lisire de la
conscience masqus par un rideau de croyances telles que je suis pleine
de charme, je suis drle, jimpressionne les gens, jai besoin de
leur attention ainsi que par une foule de croyances secondaires je ne
peux tre heureuse quen tant admire, les gens ne vont pas me remarquer si je ne suis pas originale, excentrique, les gens nont pas le droit
de me refuser leur aide, ceux qui ne maiment pas sont nuls, si je
namuse pas les gens, ils vont me laisser tomber, je dois faire ce dont
jai envie.

pidmiologie
La prvalence des personnalits histrioniques dans la population gnrale a t value entre 2 et 3% selon les tudes prises en compte par
Charitat et Schmitt (2002). Une tude plus rcente, pratique dans le cadre
dune enqute plus vaste consacre la dpendance alcoolique, montre
une prvalence de 1,8%, aux tats-Unis, avec une prvalence pour les
troubles de la personnalit en gnral de 14,7% (Grant, 2004). Les auteurs
nobservent pas de diffrences de prvalence selon le sexe.

tiologie
La frquente association de symptmes hystriques et antisociaux
navait pas chapp Kraepelin. Cette ide fut explore avec tnacit par

Thrapie cognitive

39

lcole amricaine. Une tude prospective de Robins (1952) mit en

vidence 6 personnalits psychopathiques chez 44 hommes hystriques.
Cloninger et Guze (1970) tablirent un diagnostic additionnel de personnalit hystrique chez 40% de dtenues sociopathes. Les tudes familiales
(Guze, 1967) montrent galement un pourcentage lev dhystrie chez les
parentes de criminels. De surcrot les personnalits hystriques et sociopathiques sont plus frquentes chez les parents denfants hyperkintiques
(Morrisson, 1971, 1980). Cette notion fut confirme par Lillienfeld (1986)
puis infirme par ce mme auteur (Lillienfeld, 2002). Les tudes de corrlations montrent lassociation avec dautres traits de personnalit
(impulsivit, comportements spectaculaires) tant chez les personnalits
antisociales quhistrioniques. Lillienfeld conclue que les rsultats des
tudes pidmiologiques rigoureuses apportent de faibles arguments en
faveur de lhypothse selon laquelle la personnalit histrionique serait une
variante fminine de la psychopathie et la personnalit antisociale, la
variante masculine.
Selon Millon, le rle des renforcements ducatifs est prdominant: les
parents sont rarement svres et renforcent systmatiquement les russites
de leur enfant en fonction de critres esthtiques prdominants: la
joliesse, le charme et la sduction reoivent des rcompenses et deviennent ainsi des stratgies de prdilection de lenfant. Inversement les succs
lis aux qualits intellectuelles ou morales reoivent moins de renforcements et dclenchent peu de regards admiratifs. Les personnalits
histrioniques apprennent trs tt lart si rentable de la manipulation
dautant plus quelles trouvent modle chez leurs parents.

Thrapie cognitive
La relation thrapeutique nchappe pas au style relationnel qui
imprgne si profondment les personnalits histrioniques, tout particulirement lorsquelle leur est complmentaire. Cest pourquoi elles sont
arrives les premires sur les divans des psychanalystes et seront probablement les dernires vouloir les quitter.
Cest aussi pourquoi elles sont des indications de choix des thrapies
cognitives car celles-ci sont anhistoriques, limites dans le temps, nullement menaces par un prtendu dplacement du symptme. Leurs
objectifs et leurs moyens sont: penser plutt quprouver, passer dun
style cognitif global et impressionniste un style prcis et attentif aux
dtails, restaurer lestime de soi mise mal par les vicissitudes de lexistence en remettant en question les schmas centraux (je suis incapable,
je dois toujours tre aime par tous).
Celle-ci comportera obligatoirement lpreuve du renoncement au
style de personnalit antrieur et ses renforcements sociaux. Cette
marque de fabrique, aisment identifiable par autrui, va devoir tre

40

La personnalit histrionique

remplace par une autre, encore inconnue. Comment ne plus sexposer

aux regards qui donnaient lillusion dexister? Quel style nouveau
choisir, au risque dadopter ce quon avait abhorr? Ne risque-t-on pas
de devenir mconnaissable aux yeux des proches importants?
Telles sont les questions lgitimes et fort angoissantes que le thrapeute
cognitiviste averti doit sefforcer de faire surgir tt dans la thrapie des
personnalits histrioniques et savoir calmer autrement que par une spirale
sans fin de rassurances. La premire tape de la thrapie comporte
ltablissement et le renforcement de la relation thrapeutique en focalisant lattention du patient sur un problme suffisamment intressant pour
viter lobstacle principal quest lennui.
Les thrapies cognitives sont pdagogiques et vont apprendre
focaliser lattention sur les penses qui accompagnent les motions. Un
questionnement pertinent va contribuer les prciser. Il faut revenir
habilement sur les situations problmes rpertories au cours de
premiers entretiens, savoir couper court aux chroniques dramatises de
la semaine coule, viter les changements de cap et de sujet dintrt,
revenir sans cesse sur les objectifs dfinis en commun initialement. Le
style de la thrapie est donc thrapeutique par lui-mme et apprend au
patient ne rester que sur un seul problme. Une attitude active du
patient est favorise par le jeu du dialogue socratique ou des techniques
du type dcouverte guide, flche descendante. Le thrapeute doit
sefforcer dviter lencouragement des attitudes passives du patient par
des marques de sollicitude, des gratifications. Dans ce but, il doit utiliser
pour lui-mme les techniques cognitives visant une neutralisation
motionnelle afin de ne pas tomber dans les piges de la sduction ou de
lhostilit.
Lenregistrement des penses automatiques et dysfonctionnelles dans
un carnet de bord est la pierre angulaire des thrapies cognitives: il est
ncessaire de consacrer un certain temps expliquer lintrt denregistrer
la squence:
Situation motion Cognition Comportement
sur quatre colonnes. La tenue du carnet de bord est dj une faon
dapprendre tre moins impulsif, sarrter quelques instants sur ses
propres penses pour faire le point, essayer de prciser ses vritables
motivations. Lorsquun comportement problmatique est mis en lumire,
il est utile de faire la revue des avantages et inconvnients qui en dcoulent. La richesse imaginative et motionnelle du patient peut tre mise
profit pour dfinir des comportements alternatifs et en prvoir les consquences. Tester les hypothses qui dcoulent de ces prvisions grce des
preuves de ralit (par exemple la programmation dune exprience de
rejet, dabord imagine puis mise en acte) est une tape majeure dans la
thrapie. Le patient prend conscience que ses prdictions ne se ralisent
pas toujours implacablement de faon funeste, que la ralit de la vie est

Thrapie cognitive

41

plus varie et imprvisible. Il apprend supporter lanxit des situations

indcises et mettre un terme aux techniques de sabordage (attitude de
Gribouille) visant y chapper.
Lentranement laffirmation de soi, lamlioration de la capacit
percevoir sa propre identit travers ses accords et ses refus, visent
rendre ces patients plus autonomes, moins dpendants de lopinion des
autres. Apprendre se faire respecter est un objectif qui rencontre toujours
un cho favorable chez ces patients contrairement leur rputation traditionnelle de victimes consentantes.
La dstabilisation du schma central je dois toujours tre aim par
tous est le but ultime de la thrapie. Cela exige du thrapeute une grande
inventivit jointe une aptitude djouer astucieusement et sans pudibonderie les tentatives de sduction souvent fort subtiles.
ce jour, seules des tudes de cas ont t publies (Beck et Freeman,
1990). Les rsultats prliminaires permettent de prvoir que les personnalits histrioniques constitueront une des meilleures indications des
thrapies cognitives des personnalits pathologiques.

4
la personnalit obsessionnelle

Dfinitions, pidmiologie
La personnalit obsessionnelle est sans doute la plus connue et la plus
facile dfinir de toutes les personnalits. Elle est aussi lune des plus
frquentes. Sa dfinition, claire, fonde sur le perfectionnisme, la mticulosit et le souci de la propret nimplique pas les mmes jugements
pjoratifs que la personnalit histrionique laquelle on loppose parfois.
Les deux structures partagent pourtant un certain nombre de faiblesses:
lgosme, limmaturit, le caractre superficiel des affects et le conformisme. Les obsessionnels, cependant, dfendent mieux leur rputation.
Stables et ttus, ils sinstallent des postes-cls et leur personnalit se
confond de plus en plus avec des professions et des emplois qui, dans une
socit fige, se rapprochent du pouvoir. Il existe ainsi toute une culture de
la personnalit obsessionnelle, courtelinesque et tatillonne, qui associe la
tracasserie du dtail, lopposition borne, la froideur exacte. Nous le
voyons, lobsessionnalit a la morale avec elle, elle se situe du ct du
manche, elle nest pas prise en dfaut. Et pourtant que les obsessionnels,
par leurs hsitations, leur rserve, leur manque dlan peuvent tre lches,
cruels et pervers! Quand les empires dcadents scroulent la Turquie
ou lAutriche du XIXe sicle par exemple cest moins dans lorgie et les
dbauches que derrire une range de lorgnons et de cols durs. Mais
cessons de dnoncer lobsessionnalit dans ses uvres pour mieux la
comprendre dans son origine et sa nature.
Freud, ds 1908, mit laccent sur la fixation au stade anal de lobsessionnel. Dsignant cette tape, il soulignait la crainte de la souillure mais
en mme temps lobissance la loi, une des premires lois sociales,
impose par les parents. Lobsessionnel veut tre propre, il veut aussi tre
conforme, plus conforme que les autres. Par la suite, dautres psychanalystes insistrent sur la ncessit, l encore apprise, de contrler les
pulsions, les dbordements et dune faon plus gnrale lordre des choses
dans lenvironnement immdiat. Pour Wilhelm Reich, cette attitude tait

Dfinitions, pidmiologie

43

impose par des parents rigides et punitifs; pour Harry Stack Sullivan,
lobsessionnel avait grandi dans un foyer o la haine et lagressivit se
cachaient sous une surface polie, et il devait adopter quoi quil arrive une
attitude calme et matrise. Dans la mme perspective, A. Angyall (1965)
voyait lobsessionnel comme ragissant par le repli des parents inconsistants et contradictoires.
Au cours des dernires dcennies, plusieurs auteurs ont insist sur les
dsirs mgalomaniaques de lobsessionnel. Pour L. Salzman (1973),
lobsessionnel investirait les domaines intellectuels pour mieux contrler
ses motions mais aussi pour tre plus fort que les autres. Pour T. Millon
(1985), le mme dsir daffirmation de soi et dautonomie se heurte un
conformisme rigide qui limite lexpansion des domaines fort troits: la
scolarit, le travail, la russite sociale. Ce faisant, il ne sagit pas dun vritable panouissement individuel et crateur mais de la copie conforme
dun personnage idal.
Pour D. Shapiro (1965) et lcole cognitiviste, il existe chez lobsessionnel un surinvestissement des cognitions avec dbauche de dtails qui
ne sont plus slectionns et saccumulent de faon anarchique. On peut
parler dinattention active, de focalisation instable. Le mme auteur
souligne le souci permanent dautonomie dans la lgalit avec une prdominance forte des shouldismes. Lobsession de la vrit, sans cesse
recherche et sans cesse remise en question, est une troisime caractristique qui sinsre dans le cadre gnral du contrle. Au demeurant, ces
diffrentes stratgies comportementale, intellectuelle, affective sont
en partie inefficaces, le sujet tant pig sans cesse par ses doutes et ses
dbordements. Tout cela se cristallise autour des croyances fondamentales
rassembles par A. Beck et A. Freeman et coll. (1990) qui concernent
lobservation des lois et la culpabilit: il y a de bonnes et de mauvaises
conduites, je dois viter les fautes pour tre parfait, je dois me
contrler parfaitement ainsi que mon environnement, etc.
Gallard (1994) insiste sur lobissance pathologique aux parents, les
sujets ayant limpression chronique, internalise, quils nen font jamais
assez. Benjamin (1993) met laccent sur le dsir de se contrler et de
contrler les autres. La discipline, ladhsion la loi constituent ensuite
les meilleurs moyens dassurer ce contrle, cela sans quivoque ni
discussion.
Depuis Freud et lagressivit anale, la personnalit obsessionnelle a t
tire vers le conformisme social, lequel, signe des temps, se confond avec
le surinvestissement intellectuel et le souci de la vrit. La loi, donc, est
lhorizon permanent de lobsessionnel, limitant tous les domaines, y
compris les motions, les pulsions, les loisirs qui se voient soumis des
rythmes chronomtrs, des symtries rigides. Laffirmation et la russite
procdent de la loi et elles sy heurtent, sans quune rsonance profonde
apporte ici sa part de fantaisie, daudace ou de charisme.

44

La personnalit obsessionnelle

Les classifications modernes, DSM-IV-TR et ICD-10, mettent en avant

le perfectionnisme, lobsession de la morale, des lois et des dtails. Viennent ensuite le surinvestissement dans le travail, les difficults dlguer
des tches et lavarice. Le conformisme, la rigidit et lenttement sont
signals par lICD-10. La symptomatologie affective avec froideur et
dbordements paradoxaux tout comme les traits cognitifs isolation,
annulation, intellectualisation ne sont pas signals.
La personnalit obsessionnelle est assez frquente. Reich (1989) et
Zimmerman et Coryell (1990), utilisant le PDQ, rapportent des prvalences dans la population gnrale respectivement de 6,4% et 4,0% aux
tats-Unis. Les tudes faites avec des entretiens structurs rapportent des
chiffres plus bas: 2,2% pour Maier en Allemagne avec le SCID (1992);
1,7% pour Zimmerman et Coryell aux tats-Unis avec le SIDP (1990).
Ltude de Nestadt (1991) faite Baltimore rapporte une prvalence de
1,7%, avec un taux plus lev chez les hommes blancs maris et employs
ayant tudi luniversit (auteurs cits par G. de Girolamo et J.H. Reich,
1993).
Enfin, dans une tude recherchant galement les troubles lis la
dpendance alcoolique, Grant (2004) retrouve une prvalence de 7,8%
pour le trouble de la personnalit obsessionnelle-compulsive dans la population gnrale, en utilisant une interview base sur le DSM-IV.

Comportement et stratgie interpersonnelle

La personnalit obsessionnelle sorganise autour du perfectionnisme.
Les obsessionnels veulent tre parfaits dans tous les domaines: dans
lordre matriel et professionnel, dans lordre moral o la moindre faute
les obsde de faon scrupuleuse, dans lordre social o ils sont respectueux des convenances et des lois. Ces attitudes ont des inconvnients.
Lobsessionnel sattache aux dtails et narrive pas dgager des vues
densemble; il perd du temps et ne peut pas terminer les tches quil sest
fixes, lesquelles sont souvent trop compliques, dmesures, mal adaptes. Hsitant entre plusieurs perspectives qui comportent chacune leur
avantage, lobsessionnel hsite, ne se dcide pas, laisse passer dexcellentes occasions. De la mme faon, il redoute le changement et les
innovations et sattarde des techniques dsutes. Enfin, bien quil soit
respectueux des lois morales et fort scrupuleux, il fait passer ses ides et
ses projets avant ceux des autres. Il est avec eux la fois exigeant, dominateur et brutal. Il a peu tendance leur faire confiance et compte avant
tout sur lui-mme.
Soucieux dautonomie et de responsabilit, lobsessionnel saffirme
dans le cadre du conformisme, ce qui limite sa crativit. Le travail est en
gnral la seule issue dans laquelle son nergie peut se canaliser. Il sy
montre la fois conventionnel, ttu, vrificateur et rptitif. Limitation

Gestion des affects

45

parfaite dun modle, le respect des lois et des doctrines le rendent plus
apte une carrire administrative que commerciale ou scientifique, car il
redoute limprvu et limprovisation.
Cette vaste politique de rigidit a beaucoup dinconvnients. Lobsessionnel fait souffrir sa famille. goste, dbord par ses tches
professionnelles, il est difficilement accessible, peu lcoute de ses
proches, incertain et fuyant quand on lui demande de prendre une dcision.
Ses hsitations, ses plans compliqus, son avarice entravent les loisirs et
les festivits familiales. Sa myopie perfectionniste nempche pas les
erreurs. Il peut se tromper lourdement, quant la gestion dune entreprise,
quant aux choix existentiels et aux conseils prodigus envers ses enfants.
Souvent culpabilis, lobsessionnel ne lest pas toujours bon escient; il
sait aussi ignorer ses fautes ou se compartimenter une double vie, qui
parat innocente du moment quelle est organise. Cest plutt le surmenage ou lchec flagrant qui entraneront chez lui la dcompensation
dpressive.

Gestion des affects

Lobsessionnel redoute les dbordements motionnels; il fera tout pour
les contenir. Il y a l une attitude adopte depuis lenfance et qui se
renforce de plusieurs faons. Dans le domaine pragmatique dabord, car
ne plus exprimer ses mouvements motionnels, le sujet en perd bientt
lusage et la connaissance; cest une monnaie dchange et dapprhension de lautre qui na plus cours. Dans le domaine thorique ensuite, car
lobsessionnel mprise tout intrt que lon pourrait porter cette sphre
psychique; il se mfie de lintrospection, regarde avec commisration les
artistes et les mes sensibles qui tiennent un journal intime. De la sorte les
attitudes et les comportements qui se manifestent son endroit lui paraissent peu explicables; plus exactement, il utilise et conoit les affects
comme des ides, avec la mme rigueur, les mmes enchanements. Il lui
parat normal daffirmer que la peur, lamour ou la haine peuvent se
raisonner, sorganiser, se conclure, et rapidement. Cette algbre froide,
peu soucieuse de la vritable souffrance des autres, prend parfois les
caractres dun ludisme pervers que renforcent encore les hsitations.
Ainsi quand lobsessionnel est aim, il ignore cet amour ou il le rationalise
sans rompre ou repousser. Et le voil qui donne des conseils, les thories
quil dploie sans travaux pratiques lui tenant lieu dexprience; une fois
de plus il se croit suprieur et inform.
Cela vaut pour les autres. Pour lui-mme, il est aveugle et veut ignorer
les conflits qui le traversent. Il demeure secret, froid, conventionnel,
obsd de rester fidle son thique, ses principes. Sil traverse une
preuve, se trouve impliqu dans un scandale, touch par un deuil, il
couvre et annule ses motions sous une formule suave qui lui permet de se

46

La personnalit obsessionnelle

dgager: il ny a que les imbciles qui ne changent pas davis, je suis

au-dessus des partis, on ne fait pas domelettes sans casser des ufs.
Ces rationalisations, ces excuses, souvent rapides, lui permettent de clore
le dossier, de lisoler, de le cacher. De ces priodes tendues il retiendra
quelques dtails iconiques, matrialistes, do une autobiographie froide,
administrative, fonde sur des dates. Une fois de plus, les apparences
passent avant tout. Cela dit, lobsessionnel est plus rigoureux avec ses
propres secrets quavec ceux des autres; toujours ludique et amateur de
vrits, il en fait bon march.
Sur ce fond gnral de rtention respectable, des ruptions volcaniques
peuvent survenir qui font soudain sauter toutes les dfenses. Ce sont alors
des dchanements agressifs colre, vengeance, rglements de
compte , amoureux ou financiers qui sont dautant plus incontrls que
lobsessionnel a peu dexprience de la vie affective.

Style cognitif
Le got des lois, des plans et des dtails intgrs dans des synthses
anime la vie cognitive de lobsessionnel. Il est pris de rgles, de comparaisons, darguments symtriques, de dmonstrations. Celles-ci le mnent
souvent hors des sentiers battus, car sil respecte les doctrines et les traditions, il aime bien se constituer son propre systme. Lobsessionnel
apprcie avant tout le raisonnement infrentiel, conscutif: ceci entrane
cela, A entrane B, puis C, raisonnements quil pousse jusqu labsurde.
Excessif, emmen par ses dmonstrations qui scoulent au-del de
lobjectivit, lobsessionnel avance toujours trois pas en avant, ce dont il
est fier et qui le singularise. Cela donne ses dmonstrations un tour alambiqu, paradoxal, parfois ironique, parfois pervers. Il en devient volontiers
superstitieux, associant des vnements dont il a remarqu pour lui
loccurrence rituelle mais qui ne valent rien pour les autres. Quand il
explore lenvironnement social, sa curiosit ludique fait feu de tout bois et
consomme l encore des hypothses extravagantes, pour pousser plus loin
les choses, au-del, derrire les fagots. En loccurrence, cest moins lanus
que le derrire qui symbolise son investigation indiscrte et parfois
obscne. Ce luxe de dtails et denchanements, cette jouissance dans la
complication, cette intellectualisation sans charit amnent des chafaudages funambulesques qui ne tiennent pas. Lobsessionnel scientifique
accumule des petits faits vrais et des hypothses quil tente de faire entrer
dans des synthses boursoufles qui finissent par exploser. Il en va de
mme pour les actes enfils sur le temps. Leur conscution trs serre
conditionne la culpabilit de lobsessionnel: Si je fais ceci alors cela.
Quelques faits observs font vite une loi. Lavenir est un cheveau
dapprhensions catastrophiques menes jusqu leurs extrmits les plus
invraisemblables. Le pass est constell dactes cruciaux, de dcisions

Style cognitif

47

cornliennes, de moments propices et salvateurs qui ont orient toute

lexistence: Si ce moment, je navais pas dcid. Bourrel de
micro-vnements, lagenda de lobsessionnel se dilate, intercalant des
improvisations et des parenthses au gr de circonstances malgr tout inattendues. Ces ternelles prvisions, sans cesse rattrapes par une
indomesticable ralit, poussent lobsessionnel vers lavenir; do son
impatience avide, anxieuse qui le fait vivre en avant du prsent. Lobsessionnel, la fois en retard et press, ne sait pas profiter des instants. Il les
avale trop vite, il est dj plus tard, dj plus loin. Les moments vides,
inutilitaires, lui font peur. La simplicit, vrit trop pure, trop blanche,
lindispose, cachant un pige, que la complexit, plus chaude, sait
touffer. Cest en effet au sein de systmes complexes, paradoxaux et
surabondants quil tente dintgrer les exceptions, les anomalies et les
nouveauts qui remettent en question sa synthse idale.
ct des fantasmes et des rumeurs, redoutables, lexacte vrit est le
centre de linvestigation cognitive de lobsessionnel. Il a le tort de la chercher dans des dtails matriels observs de faon personnelle et de mpriser
une apprhension plus large, plus affective, plus sociale surtout. Ses accumulations de preuves, mal intgres, sont sans cesse remises en question
par des vnements inattendus qui surgissent derrire son horizon troit.
Ces survenances ou surprenances malencontreuses devraient lamener
prendre de la hauteur; le plus souvent elles accentuent sa myopie.

Perception de soi
Les obsessionnels se considrent comme srieux, responsables, consciencieux, efficaces. Ils aiment ce qui est droit et pur. Ils se considrent
comme dlicats, senss, en parfait accord avec les lois et les coutumes. Ils
savent ce qui est bien, ce qui est juste et de bon got. Lorigine, quasiment
inne, de ces bonnes dispositions, ne leur pose gure de problmes: cest
ainsi. Lobsessionnel est lui-mme une institution. Une telle surface lisse
dont la remise en question par un tiers est inimaginable est nanmoins le fruit dinvisibles amnagements. Pris dans des hsitations ou des
tourments, lobsessionnel refoule, annule ou isole. Surtout, il vite de
sintrospecter. Quelques vaguelettes en forme de scrupules animent la
surface de londe mais pour lessentiel le fond reste stable. Des vrits de
devanture sinstallent fort rapidement, la manire de cette histoire que
lon rcrit dans 1984, le roman dOrwell. Les obsessionnel aiment bien la
vrit, mais cest le plus souvent leur vrit.

Perception des autres

Lobsessionnel considre que les autres sont irresponsables et imprvisibles, quils sont insouciants, lgers, inconsquents. Sil a sans cesse peur

48

La personnalit obsessionnelle

dtre trahi, ce nest pas au sens de la perscution paranoaque, mais dune

tche qui sera mal excute, accomplie sans soin, bcle. Cest pourquoi le
pre et la mre obsessionnels sont sans cesse sur le dos de leur enfant pour
vrifier que ses agissements saccomplissent selon les rgles. De cette
surveillance lgaliste, de bon ordonnancement, la curiosit malsaine il
ny a quun pas. Lautre est aussi celui qui commet la faute, celle que lon
se refuse, que lon nose mme pas fantasmer. Lautre est pour lobsessionnel le rservoir de tout ce qui est interdit, de la transgression banale
lenivrante monstruosit. Lautre est secret, comme soi; mais aborder le
secret de lautre est beaucoup moins dangereux que de flairer le sien. Et
lenvie tourmente dagissements spontans et chaleureux, vulgaires, se
traduit volontiers par du mpris.

Croyances
Les croyances de lobsessionnel, telles quelles ont t rassembles par
Freeman (1990) et par Beck et Freeman (1990), peuvent se rassembler
autour de cinq grands thmes. Certaines croyances affirment lautonomie
et la responsabilit: je suis responsable de moi-mme et des autres.
Dautres proclament la juste position du sujet, son vidente infaillibilit:
je sais ce qui est bien, ma faon de faire est en gnral la meilleure,
les autres devraient faire comme moi, les autres sont irresponsables et
incomptents. Cependant, le plus gros des croyances sont relatives
lobservance stricte de la loi: il faut faire les choses parfaitement, les
fautes sont intolrables, jai besoin dordre, de systmes et de rgles,
une personne qui sest trompe doit tre punie. Cette observance des
lois va de pair avec le sentiment, trs dichotomique, que tout manquement
la rgle entranera des catastrophes. Fauter un peu, cest fauter beaucoup,
et cest surtout sombrer dans labme de lincontrle: tout manquement
la rgle peut aboutir une catastrophe, je dois contrler mes
motions. Enfin, les dernires croyances concernent la focalisation sur
les dtails: les dtails sont extrmement importants.

Psychopathologie, tiologie
La plus simple et la plus vidente des thories contemporaines parat
tre celle qui est propose par T. Millon et G. Everly (1985). Elle est
dailleurs en accord avec la tradition. Pour ces auteurs, le futur obsessionnel est un enfant ou un adolescent qui la suite dune incartade ou
dune crise doriginalit plus ou moins prolonge est repris en main et
contrl par ses parents. Ceux-ci qui ont une apparence conforme et
parfaite lui rappellent la loi, lui ordonnent de la suivre et lui indiquent un
modle imiter: Prends exemple sur ton grand frre qui a travaill et qui

Thrapeutique

49

a t reu une grande cole. Ds lors plusieurs phnomnes se mettent

en place. Lenfant se soucie dobserver les lois, celles de la socit comme
celles de la famille: narrive pas en retard, fais tes devoirs, mets ton
linge sale dans le panier. Les motions et les sentiments sont attirs par
ce domaine lgislatif et doivent sy plier: il faut aimer une personne juste,
repousser quelquun qui a faut, tre fidle en amiti, etc. Lapprentissage
vicariant par duplication dun modle empche le sujet de faire
preuve de crativit et dinitiative. Il est obsd dtre autonome mais ce
principe dimitation le lui interdit. Le modle se situe souvent dans le
cadre familial, ce qui limite considrablement limaginaire et renforce la
primaut des lois domestiques. Le sujet va donc privilgier lici ce qui
est vu, ce qui est touch par rapport au l et au l-bas. Ce renforcement
considrable du domus par rapport lagora explique bien pourquoi, en
dpit de son orgueil, lobsessionnel nest pas sensible la critique comme
lhistrionique ou le paranoaque. Cette vision rapproche rend bien compte
galement du contrle rptitif des dtails matriels, de lavarice, des
thsaurisations. La dernire consquence de cette politique est la pauvret
des reprsentations; entre la copie, les lois et les vrifications, il nest
gure de place pour les rves, pour limprovisation.
Lopposition intellect-affect, intellect de lobsessionnel, affect de
lhistrionique est traditionnelle. Elle est videmment beaucoup trop
simple, tout comme lopposition cerveau gauche-cerveau droit. Si lobsessionnel aime les lois ce ne sont pas nimporte lesquelles mais celles qui
concernent des domaines invariants et vrifiables. Cest donc moins
partir de fonctions qu partir de domaines ou de contenus quil est
intressant de dfinir lobsessionnel; et lon verra quil redoute ce qui est
mouvant, imprvisible, subjectif, incontrlable par exemple lart,
lamour, la vie mondaine, la recherche scientifique et que, en revanche,
il se rfugie dans la proximit matrielle, linstitutionnel, le collectionnisme ftichiste des objets.
Plusieurs auteurs relvent une prsence notable de personnalits obsessionnelles chez les sujets souffrant de troubles obsessionnels compulsifs;
mais lon retrouve galement dautres personnalits pathologiques, en
particulier du groupe C (Bejerot, 1998; Matsunaga, 1998). Pour Baer et
Jenike (1992), la personnalit obsessionnelle serait volontiers secondaire,
voire squellaire, un trouble obsessionnel compulsif. La relation entre la
personnalit obsessionnelle et les troubles de lhumeur est classique
depuis la psychasthnie de Janet. Elle est confirme par les tudes de
Vaughan (1976), Rees (1997) et Ucok (1998).

Thrapeutique
Labord thrapeutique de la personnalit obsessionnelle a t bien
tudi par A. Beck et A. Freeman (1990). Les patients obsessionnels vien-

50

La personnalit obsessionnelle

nent consulter de faon aimable. Ils se veulent et se disent cooprants,

respectueux, intresss: les hypothses et les principes du docteur a priori
leur plaisent. Il faudra peut-tre dchanter. Beck nous conseille dtre
pragmatique, daller tout de suite aux plaintes prosaques du patient.
partir de l, il faudra extrapoler, remonter aux lois et aux croyances. Ainsi
lobsessionnel se plaint dtre angoiss, dbord, de navoir pas un instant
lui, dtre entour de collaborateurs hargneux, impatients, irresponsables. Toute la mcanique dune existence surencombre doit alors tre
dmonte avec soin. Si le patient est surmen, cest quil se charge de
tches superflues, quil perd du temps hsiter ou vrifier, quil sattarde
dans des dtails, quil ne dlgue pas assez, que souvent il remet au lendemain une tche importante en se cachant derrire le paravent dune babiole
sans intrt. Son existence est galement sature de shouldismes inutiles:
est-il bien ncessaire daller toutes ces runions, dtre aussi exactement
lheure, de fustiger de faon si svre tel collaborateur qui a commis une
tourderie? Il faut donc revenir lessentiel, accomplir un tri raisonnable.
Le thrapeute mettra en vidence les penses automatiques et les
doctrines qui se cachent derrire ces habitudes et il les discutera pied
pied. Do viennent ces principes et ces traditions, qui les a mis en uvre
et pourquoi? Il amnera le patient rexaminer son mode de vie mais
surtout en rediscuter les bases. Cest alors que les rsistances se manifesteront, lobsessionnel ayant du mal dlguer, prendre son temps,
organiser des loisirs. La premire dlgation, anxieusement improvise,
sera un chec, le premier loisir sera contemporain dun incident non
matris, etc. Le temps vide apparatra terrifiant, gnrateur dangoisse.
Lusage en appoint de la relaxation, la clarification progressive de
lagenda, lcoute des collaborateurs doivent permettre une habituation
progressive des priodes plus calmes. Diverses journes, tudies partir
dun cahier de semaine, seront values et compares. Le thrapeute abordera ensuite les croyances fondamentales, comprendra leur origine,
souvent imitative, et amnera le patient construire lui-mme une vritable autonomie par la mise en place dune gestion qui lui convienne et
non pas celle, dsute, dun personnage mythique qui vivait une autre
poque. Cest galement le moment dpanouir des domaines extraprofessionnels qui contribueront enrichir limaginaire et la vie sociale.
Ctoyer lart, le sport, la littrature, accomplir des voyages, deviser entre
amis constitueront autant doccasions de changer de lois et de comprendre
que de nouvelles vrits, plus profondes, affectives, sensuelles peuvent
simposer peu peu sans passer forcment par un raisonnement
intellectuel.

5
la personnalit paranoaque

Dfinition, pidmiologie
La plus impressionnante, et lune des plus frquentes, parmi les personnalits pathologiques est aussi celle qui est apprhende de la faon la
plus vague. Au risque de diverses mprises avec le narcissique, le
psychopathe, le phobique, voire le dprim la personnalit paranoaque
doit tre dfinie de faon prcise, cest--dire avec plusieurs traits articuls par une psychopathologie. Il serait trop simple, par exemple, de sen
tenir au seul concept de mfiance, ce que proclament les divers DSM et
CIM.
En 1895, Kraepelin utilisa le terme de paranoa pour dsigner les dlires
systmatiss et sectoriss, tout en pensant que cette pathologie tait pralable une volution vers la dmence prcoce. En 1921, dans cette mme
perspective volutive, il dcrivit la personnalit paranoaque comme un
caractre prmorbide. Les symptmes dcrits alors sont devenus classiques: la mfiance, lirritabilit, la susceptibilit, linflation du moi.
Kretschmer, en 1908, dcrivit la paranoa sensitive, o des sentiments de
culpabilit et une tendance lintroversion attnuent la sthnicit. Pour
Freud, ds 1896, la paranoa est conue comme une psychonvrose de
dfense destine lutter contre des tendances homosexuelles.
Les auteurs contemporains, depuis 1940, ont eu tendance insister sur
la fragilit de lestime de soi chez le paranoaque. Pour Cameron, en 1963,
le sujet a subi pendant son enfance des traitements sadiques et dsagrables de la part de son entourage et il en conserve une attitude combative.
Pour Shapiro, en 1965 et 1983, le paranoaque se caractrise par une attitude rigide et lobsession de lautonomie, principe que lon retrouve chez
Millon, en 1996. Kernberg, en 1975, reprend pour cette personnalit les
principes quil avait utiliss pour les borderline. Il existerait chez ces
sujets une faiblesse du moi et du surmoi avec une structure trs ambivalente responsable de projection, de clivage, de dni. Beck et Freeman, en
1990, reprennent au plan cognitif le mcanisme classique de projection en

52

La personnalit paranoaque

insistant sur limage que le sujet se fait des autres et de lui-mme. Il se

considre comme droit, honnte, loyal; il voit les autres comme trompeurs, malicieux, dissimuls. Ces obsessions amnent une hypervigilance
et une remise en cause constante de la ralit. Enfin, pour Chadwick,
Birchwood et Trower, en 1996, il existe deux formes majeures de paranoa
selon que le sujet, tout en se trouvant critiqu par les autres, se critique luimme ou non.
Le couple mfiance-hypertrophie du moi est donc voqu par ces divers
auteurs, lun ou lautre de ces deux traits pouvant tre considr comme
premier par rapport lautre. Des conditionnements infantiles, traumatismes ou renforcements positifs exagrs, pourraient les avoir gnrs.
Cependant, ces deux symptmes sont trop courants pour dfinir eux
seuls la personnalit paranoaque. Certes, ces sujets sont mfiants, mais les
phobiques, les vitants, certains dprims et certains anxieux le sont
autant, mme si ce nest pas de la mme manire. Quant lhypertrophie
du moi avec dsir dautonomie, nous la retrouvons chez le narcissique,
lhypomaniaque, lobsessionnel et le psychopathe. En vrit, la frquentation active de la socit amne bien souvent dvelopper ces deux
attitudes qui sont largement dsignes et renforces par les observateurs.
Elles nexisteraient pas de la mme manire dans des conditions naturelles, pour un sujet vivant seul.
Il nous faut donc trouver un trait psychologique plus spcifique et plus
originel. La projection pourrait bien tre ce symptme, et tre lui-mme la
consquence dune remise en question dramatise de lidal du sujet.
Reprenons donc notre dfinition.
Le paranoaque ne cesse de saffirmer et de se vouloir cohrent, total,
unifi. Cette hypertrophie du moi sans cesse proclame est une attitude
ractionnelle contre une constante mise en question. Cette mise en question, ce soupon sont la fois internes et externes. Or, le soupon interne
est intolrable. L o lobsessionnel sabme en scrupule et en culpabilit,
l o le psychopathe saffirme sans remords, le paranoaque attribue aux
autres les dfauts, les tentations, agressives ou voluptueuses, quil
sacharne en partie en vain mconnatre. Lambigut, ce poison
du paranoaque, sest installe: elle est dsigne dehors.
La mfiance se met en place. Elle nest pas base sur des vnements
extrieurs cest lattitude plus saine de lanxieux ou de lobsessionnel
mais sur des projections sans cesse ravives. Elle entrane des combats
et des incidents sociaux divers, avec exclusion, mise en chec. Ds lors, le
paranoaque fortifie encore son bunker, rigidifie ses positions, sefforce de
rprimer ses affects. Il ne faut pas se dcouvrir, prter le flanc, laisser libre
cours aux sentiments tendres, lhumour, aux confidences.
Ainsi, laffirmation de soi, remise en question de lintrieur, la projection, la mfiance et la psychorigidit avec rtention des affects dfinissent
la personnalit paranoaque. Chacun de ces points forts amne lui-mme

Comportement et stratgie interpersonnelle

53

des lments cliniques. Les cognitivistes insistent sur la cohrence qui

existe entre les attitudes comportementales et le style cognitif, tous les
deux bass sur le soupon.
La personnalit paranoaque est assez frquente. Les enqutes rcentes
menes par plusieurs auteurs entre 1985 et 1992 montrent des prvalences
situes entre 0,4% pour Zimmerman et Coryell (1990) aux tats-Unis
avec le PDQ et 2,7% pour Baron (1985), galement aux tats-Unis, avec
la SADS-L (auteurs cits par G. de Girolamo et J.H. Reich, 1993). Ltude
de Grant (2004) retrouve une prvalence de 4,4% dans la population gnrale chez des adultes aux tats-Unis. Les tudes familiales et gntiques
de K. Kendler et A.M. Gruenberg (1982), et de M. Baron (1985) ont
rvl que les personnalits paranoaques taient nettement plus
frquentes parmi les proches des sujets schizophrnes, par rapport la
population gnrale. Toutefois, cette donne nest pas confirme par
ltude gntique avec adoption publie par Tienari en 2003.

Comportement et stratgie interpersonnelle

Le comportement majeur du paranoaque est la dfense avec promptitude lattaque. Cette attitude est sous-tendue par un sentiment de
mfiance qui se dveloppe dans toutes les directions. Le paranoaque se
mfie du puissant et de lomnipotent qui le menacent, mais il se mfie aussi
du petit et du mdiocre quil mprise. Les institutions, les idologies, les
systmes de pense sont galement dans son collimateur: il ne veut pas
tre dupe, il ne veut pas se faire avoir. Le mcanisme de cette mfiance est
le soupon: au-del de lapparence premire, le paranoaque suppose une
autre ralit, menaante, mauvaise. Sans cesse la recherche de ce qui est
dissimul, il est mobilis par une investigation pointilleuse et obstine.
Sattachant au moindre dtail suspect, il sempresse de le grossir et de
gnraliser, utilisant ainsi diverses distorsions cognitives telles que la
surgnralisation et labstraction slective. La moindre attaque, le moindre
faux pas de la part de lautre sont stigmatiss sans aucune piti, et les
raisonnements les plus parfaits, les plus honntes excitent sa rage de
dcouvrir la faille. Les situations sont alors trs asymtriques, le paranoaque faisant preuve dune mauvaise foi colossale alors quil suppose
chez son adversaire une trahison dont il napporte aucune preuve objective.
Cest en fait lambigut qui dclenche plus que tout son indignation.
On verra le paranoaque se tenir tranquille devant un personnage puissant
mais clair, alors quil se dchanera envers un tre faible qui, timide ou
maladroit, sexprime de faon incertaine. De la mme faon, tout personnage quivoque quant son statut social, son identit sexuelle ou sa
fonction provoque chez lui un malaise. Comme nous le verrons, lambigut et lincertitude sont en lui-mme et il les projette sur les autres.

54

La personnalit paranoaque

Lagressivit, lattitude omnipotente sont les consquences immdiates

de ces premiers lments. Plus que le pouvoir, invoqu sans cesse dans la
psychologie contemporaine, cest le dsir dune unit sans faille qui mobilise cet tre rong par la crainte dune dissociation du moi. Le voil donc
tentant de rassembler autour de lui un mythique consensus qui ne ferait que
reflter sa propre cohrence. Mais cest le fanatisme de cette unit qui la
remet en question. vouloir trop en faire, le rassembleur devient intrusif,
indlicat; il menace la cohrence de lautre. Maladroit le mot est
toujours trop faible le paranoaque provoque lclatement du groupe.
Dune part, son attitude odieuse et sans cesse souponneuse finit par rendre
les autres paranoaques son gard, et ceux-ci, en tat de lgitime dfense,
ne sen privent pas. Dautre part, cest lui-mme qui rompt en permanence
un consensus quil a lui-mme tabli ou que lui propose le sens commun.
Jadhre ou je nadhre pas, tel est le dilemme permanent de ce personnage menac de rupture. Jaloux, envieux, le paranoaque est sans cesse
tent de se prosterner devant un tre qui lui propose un modle unificateur
et prestigieux. En adhrant, il se sent rassur, laise: il comprend, il a t
compris. Au bout de quelque temps, cependant, le doute survient: cet
autre nest pas vraiment comme lui. Du, il rompt, car ce consensus est le
consensus dun autre, dun autre qui nest pas comme lui, qui le trahit. Le
plus souvent, la dmarche dadhsion nexiste pas: lautre prestigieux et
tentateur est rejet demble avec dautant plus de violence quil est
attirant et charg de tous les dfauts, de toutes les malhonntets. Il sera
lobjet de haine, dagression, de vengeance.
Exclu ou sexcluant, le paranoaque se retrouve trs souvent isol, par
rapport sa famille, ses amis, la socit. Il est frquemment en conflit
avec les autorits. Des ractions dpressives, lamertume et le dpit succdent aux enthousiasmes dominateurs. Il en va de mme dans lordre
intellectuel. Dans une sorte de dviance du jugement qui ne veut pas se
laisser engluer dans la sauce commune le paranoaque dveloppe des
systmes de pense extravagants et irralistes, qui seront sans cesse
renforcs par les critiques quon lui fait. En rupture et remis en question, il
na plus qu se runifier lui-mme contre lassaillant. Ainsi en est-il de
ces dictateurs qui retrouvent une parfaite lgitimit envers leur peuple
quand ils sont condamns par le monde entier.

Gestion des affects

Le paranoaque se mfie, il est sur ses gardes. Il ne doit donc pas prter
le flanc la critique ni se dcouvrir. Il cache ses ractions motionnelles,
ne se confie pas, ne se laisse pas aller: toute faiblesse pourrait tre utilise
contre lui. Plus que cela encore, toute libration heureuse et spontane qui
se manifeste dans un groupe porte atteinte son omnipotence, laquelle se
doit de rester svre et dramatique: il est scandaleux que lon proclame

Style cognitif

55

que les choses vont bien ou que la soupe est bonne parce que cela empche
son ternelle revendication, sa perptuelle remise en question dun monde
qui est sans cesse critiquable. Autrement dit: je souffre et je me plains,
vous navez pas le droit de vous comporter autrement. Lhumour cristallise tout ce que le paranoaque abhorre: lambigut, laisance,
lagressivit. Celui qui rit, et qui rit spontanment, se permet tout ce que ce
malheureux sinterdit: la joie, laudace, la transgression. Do le refuge
vers le srieux, la sentence, le sermon, et une prtendue honntet qui
fonde son idal.
Le paranoaque redoute lexpression affective, a fortiori la sexualit,
lamour, la cration artistique, tous ces domaines qui amnent ltre senrichir et se tourner vers les autres. Il demeure par consquent dans un monde
morne et monotone, mais qui nest pas dnu de tentations. Non acceptes,
refoules car il est aussi dangereux de se rvler ses sentiments que de les
rvler aux autres , elles feront lobjet de dnonciations haineuses.
Restent les seuls domaines licites: labstraction et lidalit. Ici rien
nest dgotant, tout est simple, pur et ordonn. lcart dune ralit qui
le meurtrit sans cesse, qui est faite de drames et dangoisse, le paranoaque
se fabrique des amours et des cits idales o il se meut sans contraintes,
o il se fait adorer. Proclam avec insistance, cet idalisme passionn
pousse des programmes et des revendications politiques qui sont
parfois mises en action. Quant aux amours, elles sont secrtes et suaves, et
bientt ronges par les tentations: celles du passage lacte et de lintrusion dans le monde rel de fantasmes choisis comme impossibles. Or cela
dpend de lattitude de lautre, dont le moindre regard, le moindre sourire
sont pis avec obsession: tous les deux sont sur le fil du rasoir. Aprs ce
flirt mutique, la distance reprend ses droits.

Style cognitif
Le paranoaque, anxieux, est dans un tat de vigilance extrme, tourn
vers le dehors, lafft du moindre dtail ambigu. Lopration cognitive
qui le meut en permanence est la remise en question: et si les tres et les
choses taient autrement quils paraissent? Ces soupons portent sur ce
qui est dit, vu, rflchi; do des interrogations indfinies, des rseaux et
des labyrinthes. Le monde des services secrets en offre une remarquable
illustration. X est un espion utilis par une puissance. Retourn, il informe
la puissance adverse. Il est peut-tre sincre et bien inform. Mais il est
peut-tre utilis pour dsinformer: les informations quil livre sont des
leurres, faites pour tromper. Mais il donne peut-tre des informations
vraies pour faire tenir pour vraies dautres informations, qui, elles, vont
tre fausses, etc. Dans le domaine amoureux, des incertitudes semblables
se dveloppent. Elle me dit quelle ne maime pas, mais quen sait-elle au
juste? Inconsciemment, elle maime, sans cela elle ne me rpondrait pas.

56

La personnalit paranoaque

Elle me dit quelle maime, mais cest pour que je la laisse tranquille, que
je cesse de la torturer par mes questions incessantes.
Ces atermoiements gnrent un univers instable, en perptuelle recomposition. Paralllement, le paranoaque se rfugie sur une logique quil
veut rigoureuse, simple et dmonstrative. De mme quil croit son
honntet, il croit sa logique. Celle-ci, cependant, est spcieuse, biaise,
souvent incomprhensible pour ladversaire qui lui confre diffrentes
appellations malhonntet, mauvaise foi, trouble du jugement selon
sa culture ou sa profession.
Cette logique du paranoaque na pas fait jusquici lobjet dtudes
prcises. Elle peut tre tout simplement conue comme une logique
dviante, hors du commun, pour ne pas faire comme les autres:
Vous pensez comme ceci? Eh bien moi, je pense comme cela.
Cest aussi une logique qui se dmarque des faits; elle est rflexive plus
quempirique. Trs souvent, le paranoaque ne met nullement en pratique
ce quil proclame. Cest enfin une logique qui sarticule sur des dtails
infimes, qui amplifie de faon partielle et partiale des vnements de peu
dimportance. Au reste, en dpit dune rputation de rigueur logique qui
provient de leur virulence, les thories du paranoaque sont fumeuses,
difficiles comprendre, encombres de rfrences inutiles. Trop personnelles, asociales et incompatibles, elles sont en gnral peu convaincantes.

Perception de soi
Les paranoaques se connaissent et sanalysent trs mal. Leur insight est
pauvre, biais, inutile (M. Kantor, 1992). Ils admettent une partie de leurs
dfauts mais ne veulent pas aller plus loin et se reforgent en permanence
une image flatteuse deux-mmes. Ils se considrent comme honntes,
droits, innocents, nobles alors quils sont tout au contraire retors, compliqus, vicieux et agressifs. Ils mentent, il dupent, pas toujours sans sen
apercevoir. Mais ces dfauts, le paranoaque ne les voit que chez les
autres. Autrement dit, ce monde dambivalence et de soupon qui rgne
lintrieur du sujet est sans cesse projet sur le dehors. Il existe l, par
consquent, un dfaut fondamental dattribution, rflexe conditionn et
systmatique acquis de longue date.
Cela joue pour ce quil faut viter. Mais il en va de mme des enrichissements. Le paranoaque rve de slever, de connatre un amour intense, de se
librer, dacqurir une position sociale forte. Un doute fondamental empche
ces accomplissements qui sont manifests oralement dans une thorique
mgalomanie. Peu applicable et repouss, le projet promotionnel laisse
derrire lui la dception et lamertume. La positive image de soi nest donc
pas stable. Le sujet se connat aussi mal dans ses qualits que dans ses dfauts.
Des identifications rapides et transitoires accompagnent ces lans vite dus.

Croyances

57

Perception des autres

Le paranoaque est sans cesse drang par les autres. Ce nest pas quils
envahissent son territoire, franchissent ses limites ou attaquent, cest quils
dsorganisent son quilibre, amnent de nouvelles versions de sa vrit. Ils
ne font en ce sens que prendre le relais dun processus intrieur qui a pos
la mme question: et sil en tait autrement? Lautre pour le paranoaque
a donc toujours un deuxime visage qui se cache en dessous de celui quil
prsente. Il est malicieux, sournois, intrusif. Son amabilit et sa gentillesse
sont des piges. Sous ces apparences, il est anim par les plus tortueuses
intentions; il prend plaisir humilier, soumettre, manipuler.
Linfluence, lagir ou le penser contre son gr obsdent le paranoaque qui
cristallise ces craintes sur le premier interlocuteur.

Croyances
Les croyances fondamentales du paranoaque sorganisent autour de
laffirmation de soi-mme et de la mfiance: il faut tre sur ses gardes,
je ne peux pas faire confiance aux gens, je ne dois pas me laisser
faire. Les autres ne sont pas mpriss ou redouts a priori comme des
agresseurs, mais considrs comme fourbes: si les gens agissent de
manire aimable, ils peuvent tre en train de vous exploiter. Enfin, il est
essentiel de ne rien livrer: si on arrive connatre des choses mon
sujet, on sen servira contre moi. A. Beck, qui dfinit ces diverses
croyances, insiste paralllement sur une authentique maladresse sociale
qui renforce les attitudes ngatives du paranoaque. Do les formules:
les gens sont en gnral peu aimables, souvent les gens font exprs
pour vous nerver. Les croyances du paranoaque rejoignent ainsi celles
du dprim quant au caractre vain et faux des relations interhumaines.

Psychopathologie, tiologie
Ces diffrents lments se retrouvent dans les considrations tiologiques. Deux grandes catgories de modles ont t proposes: celles qui
font rfrence au malheur infantile, avec dception profonde quant la
ralit sociale, ou familiale; celles qui, au contraire, font rfrence des
modles idaux quil faut prserver tout prix.
Pour K. Colby (1981), lattitude paranoaque est destine viter la
honte et lhumiliation qui ont t subies une priode prcoce de lexistence. Le malheur sest alors associ une culpabilit insupportable quil
importe de rejeter lextrieur pour toujours. Le paranoaque accuse donc
les autres de faon systmatique. Ceux-ci se vengent, sont dsagrables,
do une mfiance qui se dveloppe secondairement.

58

La personnalit paranoaque

Le modle de N. Cameron (1974) est voisin. Dans des circonstances de

carence affective, dhumiliation, de mauvais traitements, le sujet a cess
de croire en lamour. Il nattend plus des autres que de lagressivit; il se
tient dfinitivement sur ses gardes. A. Beck et A. Freeman (1990) proposent une explication similaire. Le paranoaque vit dans le doute quant sa
propre valeur; il se sent faible et menac dans un monde sans piti; il doit
se dfendre et slectionne en permanence les attitudes ngatives de
ladversaire. Plusieurs travaux confirment cette tiologie, le futur paranoaque ayant subi des traumatismes dans son enfance, puis lge adulte,
et cela de faon significative par rapport une population de rfrence.
Les sujets paranoaques prsentent galement une frquence leve de
stress post-traumatique (Golier, 2003; Bierer, 2003).
Le modle de I. Turkat (1985) soppose aux prcdents. Cette fois-ci le
futur paranoaque a t surinvesti par ses parents qui lont considr
comme un tre exceptionnel: tu es diffrent des autres, tu dois viter de
faire des erreurs, tu es destin une position suprieure. Une identification massive un pre puissant peut jouer le mme rle. partir dune
telle vision de lui-mme, le sujet dveloppe une attitude altire et dominatrice qui amne des difficults sociales et le rejet de la part des autres.
Ces diffrentes explications sont psychologiques, elles font appel
lintentionnalit, des significations sociales. Elles ne sont pas rellement
cognitives au sens pur. De plus, elles laissent de ct le soupon systmatique, et, hormis celles de Colby, la projection sur les autres des tourments
intrieurs. Mais do vient le soupon?
Tournons-nous un instant vers les rsultats des tudes gntiques, celles
de K.S. Kendler et A.M. Gruenberg (1982, 1993, 1994) et de M. Baron
(1985). Elles nous montrent des rsultats qui sont en parfait accord avec
les donnes classiques: la prsence parmi les proches des schizophrnes
dun taux anormalement lev de sujets prsentant une personnalit paranoaque. Certes, cela ne veut pas dire que tous les paranoaques sont
apparents la schizophrnie, mais que, au moins dans certains cas, il
existe une relation pathognique. Les travaux sur les aspects cognitifs de
la schizophrnie mettent surtout laccent sur lautomatisme mental et le
ressenti comme tranger des paroles et des penses du sujet. Ce trouble est
considr comme li un dfaut de la rponse corrollaire, ou encore
dfaut des raffrences instruisant le sujet quant ses propres penses et
paroles (C. Frith, 1992).
Certes le paranoaque ne souffre pas dautomatisme mental et de troubles qualitatifs du discours intrieur. Il est nanmoins drang sinon
trang par un soupon systmatique quil projette sur les autres,
comme si cette pense rcurrente de remise en cause tait dj aline,
malgr soi, non de lui. Les autres symptmes pourraient tre les consquences diverses de ce soupon-projection: mfiance, isolement,
refoulement des affects, recours un sentiment compensateur dunit.

Thrapeutique

59

Totalit idale
Soupon

Rtention
des affects

Projection

Mfiance
Consquences sociales =
exclusion, solitude, perscution, etc.

Plusieurs auteurs ont not une parent entre les personnalit paranoaque et les troubles dysthymiques, ce qui permet dassouplir ces
conceptions et de concevoir le trouble comme une ventuelle squelle
dune souffrance aigu. Webb et Lewinson, en 1993, constatent une
parent entre personnalit paranoaque et troubles de lhumeur. Reich et
Braginsky signalent une comorbidit importante avec les troubles paniques. Enfin, confirmant une donne classique, Echeburua, en 2007,
retrouve lassociation avec lalcoolisme.

Thrapeutique
T. Millon (1985, 1996) aussi bien que A. Beck (1990) insistent sur la
ncessit de lutter contre le sentiment dinfriorit du paranoaque.
Dautres auteurs (K. Colby, 1981; I.D. Turkat, 1985) suggrent des thrapeutiques proches de celles qui sont utilises pour la dpression:
rinterprtation des vnements ngatifs, affirmation de soi, entranement
lhabilet sociale. En revanche, la rattribution des responsabilits se
fera en sens inverse, de la projection sur les autres la personnalisation.
Cependant, lessentiel est de se confronter la ralit. Cest pourquoi,
au lieu de discuter sur des qualits thoriques que les uns ou les autres sont
susceptibles de possder, A. Beck suggre de travailler sur les buts
concrets du patient. Demble, quant aux fins, le thrapeute se prsente
comme un alli; reste discuter des moyens. Chaque lment promotionnel sera pes avec soin cependant que les relations sociales seront
voques de faon marginale, comme en passant.

60

La personnalit paranoaque

Lapproche des situations se fera comme dhabitude sous forme de

questions: vous voulez obtenir ce poste, cette augmentation. Jusquici
vous avez surtout crit des lettres assez menaantes monsieur X. Est-ce
utile? Ny a-t-il pas dautres personnes contacter? tes-vous sr que
vous tes capable dassumer cette tche difficile? Deux ralits fondamentales apparatront alors: si le patient veut vraiment russir, il doit tenir
compte de ses limites et demander de laide des personnes responsables.
Il nest pas tout puissant, il nest pas seul. L encore, les relations sociales
seront examines avec soin, au cours de plusieurs sances successives.
Cela amnera une nouvelle constatation: certains individus peuvent tre
utiles, dautres ne le sont pas parce quils sont neutres, dautres parce
quils sont hostiles. Le patient est donc amen oprer une hirarchie au
sein de ceux qui lentourent. Il cesse dtre totalitaire pour tre dichotomique; la classification obsessionnelle succde au soupon systmatique.
Le patient est ensuite conduit rflchir sur les causes de cette hirarchie. Monsieur X est aimable avec moi, il a toujours t franc et sincre, je
nai jamais os tre dsagrable avec lui. Mademoiselle Y est neutre, je ne
lui ai jamais parl. Monsieur Z me dteste; il est vrai que je me suis un
jour dchan contre lui. La hirarchie simpose comme le rsultat des
actes antrieurs. Le sujet prend conscience des consquences de ses attitudes; les autres sont sensibles lagression comme la flatterie. Le voil
qui demande un rendez-vous monsieur X, parle mademoiselle Y, reste
neutre devant monsieur Z. Il sest prsent mis la place des autres, pour
mieux les matriser, mais aussi pour mieux se matriser; cest ce que nous
recherchions depuis le dbut. Au bout du compte, il sest affirm, a
reconnu ses erreurs, a russi diffrencier les personnes qui lentourent et
prvoir leurs ractions de faon plus objective. La rsolution systmatique des diffrents problmes ils ne manquent pas amnera
progressivement une pratique sociale diffrente, puis une conception plus
apaise de soi et des autres. Plusieurs des croyances froces et dures se
sont dj retournes.
Cependant, le travail portant sur la sensibilit la critique est fondamental. Le patient notera les changes, les remarques et les propos qui lui
ont paru dsagrables. Ces vnements seront analyss avec soin, on en
discutera lobjectivit, lventuelle ralit. Puis, il faudra dsattribuer ces
critiques, sparer leur contenu du personnage qui les a profr afin den
diminuer la charge affective. Le thrapeute propose dimaginer un autre
locuteur: un parent, un ami, le thrapeute lui-mme, le patient lui-mme.
Le sujet est ainsi amen mieux comprendre quelle est la part personnelle,
intrieure, historique qui fonde lintensit du propos perscutif. partir de
cette investigation, la chasse aux critiques dbouche sur des claircissements qui sadressent des vnements du pass. Ceux-ci seront alors
abords.

6
la personnalit dpendante

Il sagit dune des catgories de troubles de la personnalit les plus

trompeuses tant sur le plan diagnostique que thrapeutique: la docilit
pathologique de ces patients est souvent confondue avec une bonne coopration et, aprs avoir donn une impression initiale et parfaitement
contrintuitive de bon pronostic, ils savrent particulirement difficiles
traiter. Ils saccrochent leurs thrapeutes et tendent se chroniciser
dans une relation psychothrapique interminable. Le diagnostic de personnalit dpendante doit tre envisag chaque fois quun sujet formule une
demande de psychothrapie pour manque de confiance en soi, timidit,
problme de couple, ou quil se prsente sous lapparence dune victime
pitoyable, carence en affection par un conjoint qui rpond sa
gentillesse ou ses symptmes somatiques multiples avec brutalit. La
plupart du temps les personnalits dpendantes se dvoilent au cours du
traitement dun trouble de laxe I (dpression, anxit, toxicodpendance)
et ncessitent, ds lors, une approche focalise.
Les relations de dpendance sont rarement perues par les principaux
intresss comme tant suffisamment pathologiques pour motiver en ellesmmes une psychothrapie. Seuls des tiers observateurs en jugent diffremment: les tats de dpendance et de contre-dpendance prolongs
caractrisent, en effet, lensemble des relations humaines et constituent la
toile de fond sur laquelle les troubles de la personnalit dpendante se
dtachent avec plus ou moins de nettet.
Lautonomie est le sentiment de vivre indpendamment, cest--dire
sans le soutien permanent des autres: un individu autonome est apte
exprimer ses propres besoins, prfrences, jugements, sensations. Il
possde un sentiment de sa propre identit et exerce un contrle satisfaisant sur son comportement psychique et physique. Il est apte dcider par
lui-mme et mne son existence en fonction de ses propres objectifs, en
tenant compte des donnes de son environnement (Young, 1990). Laccession lautonomie dpend de facteurs variables dordre psychologique,

62

La personnalit dpendante

religieux, conomique, culturel, de sorte que la frontire qui spare la

dpendance normale et pathologique est minemment relative aux murs.
Lautonomisation rcente des personnalits dpendantes dans le DSMIII (1980) explique en partie quelles soient sous-diagnostiques. Auparavant, ces personnalits taient englobes dans la nbuleuse des
personnalits passives orales (Abraham, 1908), psycho-infantiles de Lindberg (1963) et infantiles de Kernberg (1967), qui avaient pour
dnominateur commun la peur de la sexualit, le doute, la passivit et un
constant besoin de rassurance.
Sous linfluence de psychiatres militaires, elles firent une premire apparition dans le DSM-I (1952) sous le nom de personnalit passivedpendante, forme clinique de la personnalit passive-agressive et disparurent dans le DSM-II (1968). Bien quentre temps leur existence mme ait
t srieusement remise en cause, elles persistent dans le DSM-IV et se
caractrisent par un besoin excessif et envahissant dtre pris en charge, qui
conduit un comportement de soumission, de cramponnage et de crainte
des sparations comprenant au moins quatre des traits suivants:
incapacit de prendre des dcisions dans la vie quotidienne sans rassurance pralable;
sen remettre aux autres pour assumer des responsabilits essentielles
dans les domaines importants de la vie;
expression difficile dun dsaccord par crainte de perdre le soutien des
autres;
rares prises dinitiatives par manque de confiance en soi;
volontariat pour des tches dplaisantes;
malaise ou dsespoir en cas de solitude;
recherche immdiate dune autre relation de soutien de supplance en
cas de rupture;
crainte den tre rduit se suffire soi-mme.
Ces critres dinclusion sont retrouvs chez 54% des sujets dprims et
40% des sujets phobiques avec attaques de panique (Reich et Noyes,
1987), ce qui a pu faire planer des doutes sur leur pertinence clinique:
comment faire la part du trait permanent de personnalit et de ltat pathologique transitoire en matire de dpendance psychologique autrui? Par
ailleurs, la personnalit dpendante favorise lapparition des troubles de
laxe I, tels que la dpression et la prdisposition aux troubles somatiques
fonctionnels. Cest dire toute la difficult dun diagnostic qui devra
sappuyer principalement sur les donnes chronologiques de lanamnse,
les informations issues des proches et la sagacit clinique du thrapeute au
cours des premires tapes de la psychothrapie. Une attention particulire
doit tre porte aux interactions sociales, en particulier aux modes de raction des sujets aux ruptures et la faon dont ils sont perus par leur
entourage: on les trouve gentils mais un peu collants.

pidmiologie

63

Le clinicien doit tre galement attentif ses propres ractions motionnelles (sollicitude, compassion, irritation). Les vicissitudes de la relation
thrapeutique ressemblent fort une bombe retardement, tant ces
patients donnent limpression initiale dune bonne alliance thrapeutique,
laquelle ne tarde pas se rvler fallacieuse et nest quune forme dissimule de soumission et de faiblesse, bientt tyranniques. La lune de miel
psychothrapeutique est de courte dure: les premires absences du
psychothrapeute, pour cause de vacances ou dindisponibilit, sont
loccasion de rgressions symptomatiques spectaculaires. Le tlphone
sonne nimporte quelle heure du jour ou de la nuit pour des demandes de
rassurances apparemment futiles, qui finissent par avoir raison de la
patience et de la bienveillance les mieux trempes. Lidylle tourne au
cauchemar dune raction thrapeutique ngative. Il nest pas exceptionnel quelle ncessite le recours une institution thrapeutique, elle
mme susceptible de favoriser une rgression et une dpendance accrues.
Cest pourquoi, chez les personnalits dpendantes, un diagnostic
prcoce est indispensable en vue de peser avec circonspection les indications thrapeutiques: le style relationnel du patient est tellement
envahissant quil imprgne profondment la relation thrapeutique, ds le
premier entretien. Le clinicien avis doit tre mis en alerte par une coopration ou une bonne volont initiale excessives, certes flatteuses pour son
amour-propre professionnel, mais combien trompeuses.

pidmiologie
Dans une tude de Morey (1988) portant sur 291 consultants externes
traits pour troubles de la personnalit, 22,3% prsentaient un trouble de
la personnalit dpendante, avec un chevauchement des critres dinclusion de 50,8% des personnalits limites et 49,2% des personnalit
vitantes. Dans une population de patients hospitaliss et de tmoins
apparis, Zimmerman (1990) met en vidence 47% de troubles de la
personnalit dpendante valu par le PDQ, contre 12% par SIDP, chez
697 parents au premier degr. En comparant les chelles SIDP, PDQ et
MCMI chez 170 consultants externes, Reich (1987) constate que les
troubles de la personnalit dpendante sont prsents chez un sujet sur
quatre et prdominent chez les femmes (27%) contre 16% chez les
hommes. Dans une mtanalyse de Bornstein (1993) qui porte sur
10 tudes et runit 5 965 sujets, le pourcentage passe 11% chez les
femmes et 8% chez les hommes (p = 0,0005). Grant, en 2004, retrouve
une prvalence de 0,49% dans la population gnrale des tats-Unis, et
confirme la prdominance dans le sexe fminin. Pour Echeburua (2007), la
personnalit dpendante est frquente dans une population de sujets
alcoolo-dpendants (7%). Pour Karwautz (2003), lanorexie mentale est
souvent associe cette personnalit.

64

La personnalit dpendante

Apparence comportementale
Ds leur entre dans lge adulte, les personnalits dpendantes prsentent des comportements caractristiques de passivit et de soumission aux
autres qui les conduisent ne pas pouvoir prendre la moindre initiative
concernant leur vie quotidienne sans recourir de faon excessive de
multiples conseils et rassurances. Elles prfrent laisser les autres dcider
pour elles dans tous les domaines de la vie, quil sagisse de dcisions
importantes, telles que le choix dun logement, dune activit professionnelle ou de dcisions mineures et quotidiennes, telles que la faon de
shabiller, le choix dun restaurant ou dun spectacle. Elles conservent un
style immature et enfantin (dnomination par un diminutif, vtements
voquant ladolescence attarde). La solitude leur fait peur et elles cherchent lviter tout prix, au risque dtre pesantes pour leur entourage.
Elles redoutent les ruptures et sefforcent de complaire de plus belle tous
ceux dont elles dpendent, sexposant de ce fait aux rebuffades. Leur
susceptibilit extrme, leur peur du rejet en fait des tres conformistes,
prts assumer les corves les plus pesantes et parfois les plus humiliantes, dans lespoir, toujours prcaire, dtre aimes.

Conduite interpersonnelle
Les personnalits dpendantes recherchent constamment une autorit
protectrice laquelle se soumettre pour les actes les plus lmentaires de
la vie quotidienne, le plus souvent, un conjoint qui assume le rle de
protecteur et de dcideur. Contrairement aux couples harmonieux qui
partagent naturellement les rles actifs et passifs, les relations de dpendance pathologique induisent un dsquilibre croissant au fil de lhistoire
conjugale et dbouchent sur des situations de crise, des ruptures ou des
maladies-refuge. Les sujets pathologiquement dpendants slectionnent
les partenaires ou les institutions propices leur apporter protection et
absence dinitiative. Ils trouvent dans ces liens routiniers une espce de
quitude et de bonheur. Certaines formes desclavage priv, notamment
sexuel, sy apparentent; lintimit se confond avec la soumission, la
complaisance avec lamour. Le contexte socioculturel ou religieux dominant peut apporter sa bndiction une telle asymtrie. Le couple
classique form par un sexagnaire florissant et une jeune femme qui na
pour toute richesse que sa beaut prte sourire ou envie, mais rarement
opprobre.
Le renoncement exprimer ses propres dsirs, leffacement systmatique devant les besoins dautrui, peuvent donner lillusion de
labngation. En revanche, lventualit de la solitude alarme et conduit
se cramponner davantage un protecteur, au risque de lasser sa patience.
En cas de rupture, les personnalits dpendantes trouvent derechef une

Gestion des affects

65

autre figure de soutien ou de supplance, avec laquelle elles tissent tout

aussitt le mme type de relations intresses: en effet leur gentillesse,
leur conformisme, veulent passer pour de la modestie, mais cet effacement
apparent dissimule une avidit, un parasitisme affectif puisant.
Leur besoin constant de rassurance est susceptible de pousser leurs
proches lexaspration: un certain nombre de violences intra-familiales
sont imputables laccentuation des demandes de rassurance sous
lemprise de lanxit dtre rejet.

Gestion des affects

La quitude dans la soumission semble donc constituer le projet fondamental des personnalits dpendantes. Elles peuvent prouver des
moments deuphorie quand elles obtiennent la protection attendue mais
lanxit est nanmoins leur tat habituel et sinsinue dans les actes les
plus simples de la vie quotidienne. La moindre dcision soulve des incertitudes et des appels laide; les proches sont assaillis de demandes de
rassurances qui, par leur multiplicit, tendent se disqualifier mutuellement avec une majoration conscutive de langoisse. Linhibition affecte
la plupart de leurs comportements. Un sentiment de malaise et dimpuissance colore les moments de solitude, avec de possibles paroxysmes
dhyperanxit concernant le rejet et la possible rupture de la relation
protectrice. Quand celle-ci, de guerre lasse, finit par cder, la dpression
sintrique lanxit et aux manifestations somatoformes multiples.
Les personnalits dpendantes fournissent une part prpondrantes des
plaintes fonctionnelles qui viennent chercher refuge auprs des mdecins
gnralistes ou spcialistes et autres thrapeutes paramdicaux. Ces
derniers prennent le relais des protecteurs habituels et, aprs une phase
initiale de bonne adhsion, sont, leur tour, confronts aux affres de la
rponse thrapeutique et des demandes de rassurances rptes et
usantes.

Style cognitif
Perception de soi
Les personnalits dpendantes se voient faibles, incomptentes, impuissantes. Elles ne conoivent pas de puiser en elles-mme les ressources
pour faire face aux problmes de la vie quotidienne. Sans laide dautrui,
elles peroivent leur capacit de rsilience comme nulle. Elles ont un
sentiment de dvalorisation permanent par rapport aux autres quelles
tendent survaloriser. Elles se sentent dpourvues de ressources et
dnergie psychique et prouvent le besoin de se brancher sur une
source dnergie extrieure: dans lcosystme des relations humaines,

66

La personnalit dpendante

elles occupent la niche des relations parasitaires. Elles privilgient les stratgies dattachement aux individus altruistes ou dominateurs auxquels
elles fournissent un partenariat complmentaire.

Perception des autres

Elle est celle dindividus forts, comptents, habiles, adultes. Ils sont des
protecteurs potentiels. Les figures dautorit sont investies avec prdilection,
tout particulirement celles qui ont pour profession de faire le bien, tels
les ecclsiastiques, les mdecins, volontiers idaliss. Il en rsulte une
navet, un manque de recul critique, une crdulit, une docilit extrmes.
Cest pourquoi certaines personnalits dpendantes, bien quapprciant pardessus tout le rconfort et la douceur, choisissent pour partenaires habituels
selon leur orientation sexuelle, soit des hommes virils (ventuellement agressifs, voire mme sadiques), soit des femmes maternelles et dominatrices.

Croyances
Le schma central des personnalits dpendantes est:
Seul je suis impuissant.

Il en dcoule des schmas secondaires, tels que:

Je ne peux pas men sortir tout seul,
Je dois tre aid,
Je ne peux vivre sans soutien,
Je suis incapable de dcider tout seul.

Les penses automatiques, les soliloques habituels sont:

Je ne peux pas,
Je ny arriverai pas,
Je suis nul, quest-ce que je suis bte!,
Je suis dbile!.

Le style cognitif est domin par le recours:

la pense catastrophique: Quest ce que je vais encore faire
comme btises?, cest sr quil va me laisser tomber, quest-ce que je
vais devenir?;
la pense dichotomique: Il a raison et moi tort!

Hypothses tiologiques
Il est frappant de constater que, dans sa classification de la pathologie
du caractre, Kernberg (1970) situe la plupart des personnalits infantiles
dans le niveau infrieur dorganisation, cest--dire celui o dominent les

Hypothses tiologiques

67

mcanismes psychiques archaques de clivage, didalisation et de dvalorisation, paralllement un manque de tolrance langoisse, de contrle
pulsionnel et de dveloppement des voies de sublimation, comme le
tmoigne une inaptitude chronique au travail et la crativit.
Langoisse de sparation dans lenfance (prvalence = 13%, Kashani,
1990) prdisposerait au dveloppement dune personnalit dpendante.
Certains facteurs vnementiels, telle une maladie physique chronique,
peuvent contribuer au dveloppement de ce trouble chez lenfant et
ladolescent. La littrature abonde en tmoignages autobiographiques ou
romancs de relations de dpendance conscutives une maladie. La
montagne magique de Thomas Mann est le rcit dune dpendance librement contracte par le hros, Hans Castorp loccasion dune visite un
parent loign dans un sanatorium: le choix dune maladie-refuge caractrise, selon cet auteur, le dernier espace de libert de ltre humain.
Certaines affections avec symptmes somatiques factices (pathomimies),
constituent lexemple extrme de dpendance et de tromperie lgard des
figures dautorit et de bienfaisance que sont les mdecins.
Le dveloppement de lautonomie ncessite, de la part des parents, une
certaine aptitude tolrer et encourager lexpression par lenfant de ses
propres besoins. Les enfants ont besoin dtre renforcs sans excs dans
lexpression de leur indpendance. Ils ont besoin dtre srs quils sont en
bonne sant, quils sont des individus robustes, et que le monde est relativement sans danger pour eux. Ils doivent pouvoir exprimer leurs motions,
y compris un certain degr de colre, sans tre rprimands avec une svrit excessive. Toutes ces conditions, lorsquelles sont harmonieusement
runies, conduisent lenfant une autonomisation russie pralable la
prise dindpendance. En revanche, elles peuvent manquer lorsque les
parents les surprotgent et grossissent des petits dangers, ce qui revient
leur donner limage dun monde extrieur perptuellement menaant. Les
parents toujours inquiets, incapables de donner des responsabilits leurs
enfants sans alarme excessive, les inscurisent et leur interdisent de dvelopper leur confiance en soi. Il est probable que les mres au foyer
phobiques, qui guettent anxieusement par la fentre leur enfant au retour
de lcole et salarment au moindre retard, font, elles, le lit des personnalits dpendantes. Inversement, des enfants livrs eux-mmes par des
parents indiffrents ou dpourvus de sens ducatif peuvent dvelopper
galement une personnalit dpendante par manque de renforcement
positif, dencouragement exprimer leurs motions dans certains
moments cruciaux de leur existence. Une attitude de svrit excessive
manant de parents peu aimants, ou anims de principes ducatifs rigides
ou triqus, peut rprimer chez lenfant lexpression des affects par peur
de reprsailles et dvelopper une tendance pathologique la soumission
(Young, 1990).

68

La personnalit dpendante

Thrapeutiques cognitives
Les mthodes cognitives et comportementales sont les seules inscrire
dans leurs objectifs thrapeutiques lautonomie des patients, et leur
donner les moyens pratiques dy parvenir: dans le cas des personnalits
dpendantes, lautonomie devient lobjectif thrapeutique principal.
En effet, si le recours aux psychotropes antidpresseurs ou anxiolytiques
est parfois indispensable en cas de souffrance psychique intolrable, il
expose au risque de pharmaco- ou psycho-pharmacodpendance. Cette
dernire est le fruit des traitements mal conduits ou de lautomdication
chez ceux des patients qui effectuent une sorte de valse-hsitation entre des
dosages insuffisants et des interruptions prmatures de traitement, gnralement par peur de la dpendance. Leffet rebond conscutif larrt
brusque ou prmatur de mdicaments psychotropes est suivi dune reprise
du traitement, bientt abandonn, crant ainsi un effet de conditionnement.
Il est indispensable de dlguer la maintenance des traitements psychopharmacologiques un autre praticien. Les demandes de rassurance,
masques derrire danodines demandes dajustement de doses, risquent
denvahir les sances de psychothrapie et la mettre en pril.
Les personnalits pathologiquement dpendantes sont, encore plus que les
autres, susceptibles de devenir dpendantes des psychothrapies qui comportent toutes, des degrs divers, des risques dinduction et daccentuation des
phnomnes de dpendance patient-thrapeute. Les psychothrapies de
soutien les y exposent fortement et, a fortiori, la rgression psychologique
intense induite dlibrment par la psychanalyse en vue de crer une nvrose
de transfert.
linverse, au cours des thrapies cognitives, lobjectif dautonomisation
du patient est primordial: cest pourquoi le style du travail psychothrapique
est rsolument coopratif et vise ne pas favoriser des relations de suggestion
et de sujtion. La disqualification de leffet gourou doit faire partie des
interventions prliminaires et doit tre souvent rpte. Laccent est donc
mis, ds les premires sances, sur lautonomisation indispensable, de prfrence sans utiliser les termes indpendance ou autonomie afin de ne
pas effaroucher ces patients qui viennent dposer, avec confiance mais
surtout inertie, leur destin entre les mains du thrapeute. Il convient de dvelopper lautonomie par rapport au thrapeute, ds la premire sance, partir
de petits exemples concrets. Plus que jamais la tenue du carnet de bord est
indispensable.
Il nen reste pas moins que la relation thrapeutique est une vritable
gageure, du dbut la fin, car ces patients attendent passivement du
thrapeute quil rsolve tous leurs problmes. Cest pourquoi il est indispensable dlucider les penses dysfonctionnelles relatives la
dpendance au thrapeute ds les premiers entretiens, et de les utiliser

Thrapeutiques cognitives

69

comme tout premier terrain dexprience: leur reprage est facilit par
lenregistrement sur cinq colonnes dans le carnet de bord.
De son ct, le thrapeute doit utiliser intensment les techniques cognitives pour lui-mme afin de neutraliser ses attitudes dysfonctionnelles
lgard du patient: il doit prendre conscience de lirruption de besoins de
secours, dassistance ou de sollicitude excessifs qui risquent de compromettre sa neutralit mais surtout son efficacit professionnelle. Les
techniques cognitives vont donc comporter lutilisation des techniques de
questionnement socratique sur le mode le moins directif possible afin de
ne pas donner la relation thrapeutique un style matre-lve. Le protocole des sances de thrapie cognitive est habituellement prtabli:
valuation des tches effectues pendant la priode coule, dfinition du
programme de la sance, rsolution de problmes actuels, jeux de rles,
programmation des tches accomplir jusqu la prochaine sance, et, en
guise de conclusion, valuation qualitative de la sance. Le patient dpendant est donc encourag prendre en mains le droulement de chaque
sance selon ce protocole immuable. Il est incit devenir lordonnateur
de son propre traitement, en compagnie dun thrapeute volontairement
discret, mais attentif et prompt renforcer positivement les petits succs
sur la voie de lindpendance. La mise en vidence des comptences
personnelles (habilets sociales) pendant les sances est lobjet de toute
lattention du thrapeute et il recourt pour cela aux techniques dentranement laffirmation de soi, selon les techniques comportementales
classiques.
Le thrapeute doit donner lexemple de la matrise motionnelle et de
lhabilet ne pas tre plac malgr lui en position de tuteur ou de
censeur. Dans le cas contraire, la faiblesse tyrannique du patient savrerait plus forte que la comptence professionnelle, et les jours de la thrapie
seraient compts.
Lamorage des tches difficiles est initi par des tches peu coteuses:
le mcanisme de facilitation est mis aussitt en lumire afin que le patient
puisse faire usage de son imagination et dcouvrir des techniques damorage personnelles.
Le reprage de nouveaux critres dvaluation destime de soi est plus
complexe car les dpendants ont une vision si dvalorise deux-mmes
quils saccrochent obstinment leurs schmas ngativistes. Toutes les
occasions sont bonnes pour favoriser la prise de conscience de schmas
alternatifs, de stratgies sous-utilises. Plutt quargumenter, au risque
dtre contraint ergoter sur linutilit de ces croyances ngatives, il est
plus fructueux de renforcer positivement les nouvelles aptitudes qui voient
nouveau le jour.

7
la personnalit vitante (anxieuse)

De mme que la fuite, le refuge et lattaque, lvitement est une des

principales tactiques destines favoriser la survie des espces vivantes.
Tout combat comporte une large part desquive car nul ne saurait endurer
la souffrance sans limite. Dans lcosystme des relations humaines, les
personnalits vitantes occupent la niche des tres furtifs qui ne doivent
leur survie qu leur invisibilit, tels des gurilleros qui se contenteraient
de raids de ravitaillement sans combattre, suivis dun vif repli vers leur
maquis. Elles se tiennent constamment lcart des affrontements de la
vie: ternelles spectatrices envieuses de celle des autres, elles naccdent
quoccasionnellement au rang dactrices et jouent alors plutt des rles de
victimes. Leur retraite hors du monde nest pas un ermitage mais un
bannissement dcrt par elles-mmes. La peur des critiques, des dsapprobations, du rejet, du ridicule, les maintient distance des relations
sociales quelles nengagent quavec la certitude dtre aimes, tant elles
ne saiment pas elles-mmes: elles sont convaincues de leur manque de
valeur, dattrait et de leur infriorit. Elles sont dternelles vaincues par
forfait.
Ces traits de caractre aussi banaux que rpandus constituent nanmoins
une personnalit pathologique part entire dans les classifications DSM
et CIM. Leur prvalence est pourtant faible: 0,4% 1,3% dans ltude de
Zimmerman et Coryell (1990) qui porte sur une population gnrale de
697 sujets. Pour Grant, en 2004, la prvalence est de 2,3% dans la population gnrale des tats-Unis, avec un risque plus important chez la femme
que chez lhomme.
Cette catgorie est apparue pour la premire fois dans le DSM-III en
1980 sur les vestiges du caractre phobique propre au paradigme
psychanalytique et des personnalits nvrotiques vitant les contacts
interpersonnels de Karen Horney (1945), personnalits pour lesquelles
lassociation dautres personnes est une contrainte intolrable, qui
choisissent, de ce fait, la solitude comme moyen principal dvitement, et
manifestent une tendance habituelle supprimer tout sentiment, voire

Apparence comportementale

71

dnier leur existence mme. Ensuite la taxinomie dinspiration comportementale et biosociale de Millon (1985) conforta le concept et fut
lorigine de sa cration. Cependant, diverses critiques survinrent, mettant
en doute cette personnalit, considre comme peu diffrente de la phobie
sociale ordinaire et de la personnalit schizode. Les tudes rcentes ont
confirm son autonomie et son intrt. La phobie sociale est dabord plus
frquente, avec une prvalence de 12 14% dans la population gnrale,
survenant tt dans lexistence, pour Stein (2006). Ltude pidmiologique de Grant, Hasin et Blanco (2005) retrouve une prvalence sur la vie
entire de 5%, un ge moyen de dbut de 15 ans, une dure du trouble de
seize ans. Ltude gmellaire de Reichborn-Kjennerud (2007) montre que
la phobie sociale et la personnalit vitante pourraient partager un mme
facteur gntique, mais que les circonstances environnantes qui les dclenchent seraient diffrentes. Dans une tude approfondie portant sur un
chantillon de malades, Hummelen (2007) tablit des diffrences nettes
entre les deux pathologies, qui sont nanmoins souvent associes. La
personnalit vitante est un trouble plus svre que la phobie sociale, qui
va de pair avec des problmes interpersonnels, qui est volontiers associe
des troubles des conduites alimentaires, alors que la phobie sociale est
plutt comorbide avec le trouble panique. Les deux troubles sont volontiers associs avec les troubles dpressifs et les troubles anxieux, ce qui est
galement le cas de la personnalit dpendante (Alpert, 1997; Grant,
Hasin et Stinson, 2005).

Apparence comportementale
Sattacher aux conventions, rester dans lombre, ne pas sortir du rang
caractrisent le comportement observable des personnalits vitantes.
Leur devise pourrait tre reste dans ton coin, sois modeste et, surtout, ne
te fais pas remarquer (Karen Horney, 1945). Lvitement est leur stratgie centrale et concerne donc systmatiquement:
les situations sociales dintimit o leur vrai moi pourrait tre
dcouvert;
les comportements susceptibles dengendrer des penses dsagrables;
les cognitions potentiellement pnibles. Elles ne paraissent pas totalement indiffrentes comme les personnalits schizodes, mais bien au
contraire attentives, intresses, quoique constamment en retrait, sur leurs
gardes, comme lafft de tout signe de rejet.
Lhsitation, linhibition imprgnent chaque geste de la vie quotidienne.
Leur contact visuel est mdiocre: elles dtournent rapidement leur regard,
regardent le sol, comme si elles taient aux aguets ou intimides. Leur
poigne de main est furtive, accompagne dun mouvement de recul et
donne limpression dune surprise quon puisse leur manifester un quel-

72

La personnalit vitante (anxieuse)

conque intrt. Si elles franchissent un seuil, cest avec un haut-le-corps

dapprhension. Elles paraissent gauches, maladroites, sexpriment avec
lenteur et embarras, rougissent ds quon leur parle, se confondent en
excuses intempestives et finissent par rester coites, figes sur le rebord
dune chaise dans une immobilit interrompue par de brefs tortillements
sur leur sant ou des bauches de mimiques aussitt rprimes. Leur apparence est conformiste, banale, leurs vtements sont dsuets, ternes. Elles
parlent rarement delles-mmes ou avec embarras, et font tat de leurs
dfauts en riant nerveusement. Bien quaptes accomplir correctement
leurs fonctions professionnelles, elles nen tirent aucune gloire. Elles ont
mme tendances rater volontiers des tches accomplies prcdemment
sans encombre. Elles refusent les promotions professionnelles et sont terrifies par les compliments. Elles finissent par plonger leurs interlocuteurs
dans lembarras force de se justifier continuellement sans raison.

Conduite interpersonnelle
Le choix de la solitude, du clibat, met durablement les personnalits
vitantes labri de toute situation sociale qui risquerait de les soumettre
des jugements, des critiques, des vexations. Elles choisissent des emplois
obscurs, protgs et sans gloire quelles accomplissent avec une mticulosit qui les protge des remontrances. Quand elles cherchent faire
connaissance, cest avec prudence, circonspection, non sans avoir tt le
terrain par des manuvres dapproche prolonges. Leurs rares tentatives
de contacts sociaux semblent rythmes par une valse hsitation et, au
moindre indice dennui ou de rejet, elles disparaissent pour se fondre dans
lanonymat qui leur tient lieu de rgle de vie. Convaincues de leur insignifiance, de leur ineptie et de leur manque dintrt pour quiconque, elles
finissent par renoncer toute tentative de relation et se contentent de rester
la lisire de lexistence des autres quelles observent avec convoitise,
envie puis dpit. Elles finissent par adopter une allure renfrogne ou
coupable qui leur vaut des marques dhostilit ou dagressivit. Elles ont
vocation devenir des souffre-douleur puisqu force deffacement elles
finissent toujours par attirer lattention dun invitable boute-en-train pour
lequel elles constituent des proies faciles. Elles sont ds lors confortes
dans leur certitude que toute relation sociale est potentiellement source de
dsagrment. Leur susceptibilit est extrme et elles confondent plaisanterie et mpris: dpourvues de sens de lhumour, elles prennent ombrage
des taquineries les plus innocentes quelles ressentent comme des humiliations ou affectent den rire avec les moqueurs.
Leur vie affective nest gure mieux lotie. Elles sont constamment
sduites puis abandonnes du fait de leur gentillesse excessive, de leur
serviabilit lassante, sans comprendre pourquoi elles sont si ennuyeuses.
Elles attirent en effet les don Juan: ceux-ci savent aisment les circon-

Expression affective

73

venir dans la mesure o la feinte indiffrence, qui est leur tactique de

sduction prfre, respecte initialement leur hantise des contacts sociaux,
favorise une entre en matire feutre et finit par piquer irrsistiblement au
vif leur amour propre. Le choix quasi constant dun partenaire volage ou
exerant une profession expose linfidlit contient la promesse dun
rejet ce point redout quil en parat comme programm. chaudes par
ces liaisons malheureuses rptition, elles en viennent renoncer toute
vie affective ou sexuelle partage.

Expression affective
Lvitement des motions fortes et tout particulirement des motions
pnibles ou angoissantes rgit la vie psychique des personnalits vitantes.
Leur tolrance la frustration est, en effet, si faible quelles recourent
des chappatoires chaque fois quelles commencent se sentir tristes,
anxieuses, que la dysphorie les menace.
Cest pourquoi le refuge dans la solitude leur apporte la quitude
laquelle elles aspirent. Contrairement aux personnalits conduite dchec
ou dpendantes, elles fuient le plaisir comme la douleur, tant donn que
cette dernire rsulte frquemment de la cessation du premier. Interroges
sur leurs sentiments, elles prtendent quelles ne sentent rien, quelles
nprouvent aucune motion agrable ou dsagrable. Lvitement
motionnel confine au dni.
Elles se rfugient volontiers dans un monde de rveries mivres o elles
chafaudent des idylles imaginaires. Elles affectionnent les romans-photos
leau de rose, les magazines consacrs aux professionnels du bonheur
exhib, les films sirupeux qui finissent bien. Elles chafaudent des amours
secrtes et jamais dclares avec des collgues de travail dj lis, voire
des inconnus, croiss rgulirement dans les transports en commun.
force de fuir les sentiments pnibles, elles cultivent un isolement sentimental qui sapparente un isolement sensoriel. Lenvie impuissante du
succs des autres, le dpit et bientt laigreur font place la quitude des
rveries sentimentales. La dpression, lhypochondrie, les thmes interprtatifs, voire perscutifs, prennent la relve.

Style cognitif
La distractibilit caractrise ltat psychique habituel des personnalits
vitantes, tant la place du rve veill et de limagination est grande et
lemporte sur les ralits de lexistence. Lhsitation qui colore tous leurs
comportements et toutes leurs motions affecte galement leur organisation cognitive. Lindcision, la perplexit anxieuse modifient notablement
leurs processus cognitifs qui peuvent sembrouiller au point datteindre un
tat quasi confusionnel, spcialement dans les situations sociales embar-

74

La personnalit vitante (anxieuse)

rassantes. Elles peuvent alors perdre tous leurs moyens intellectuels et

donner limpression dune dficience mentale, dune pseudo-dbilit.
Lorsque ces situations particulirement redoutes adviennent, elles confirment leurs pires attentes ngatives. Cest le cas lors de la recherche
prcipite dinformations ou dapprobations auprs de tiers qui les
rabrouent (chauffeurs de taxi irascibles, employs dadministration revches), ce qui revient multiplier les expriences de rejet.
Les distorsions cognitives sont chez elles leur comble: infrence arbitraire (si je lui refuse quoi que ce soit, il me laissera tomber),
abstraction slective (il a grimac, je le dgote), surgnralisation
(ils vont tous sapercevoir que je suis nulle), maximisation (ma
langue a fourch, ils vont me trouver stupide), minimisation (je suis
incapable de souffrir).
Leur faible estime de soi les empche de se rfrer elles-mmes pour
juger de leur valeur et elles sont lafft du moindre signe de dsapprobation pour sauter aux conclusions les plus ngatives. Un biais de saillance
affecte en permanence la perception des objets externes: les moindre
signes de dsapprobation et de rejet les conduisent rompre le contact,
battre en retraite.
Les biais de complaisance sont systmatiquement inverss: les autres
russissent par leur mrite, si jai russi cette fois-ci, cest par chance,
ou encore jai chou par ma faute, les autres par malchance.

Perception de soi
Elle est profondment et constamment dvalorise et associe un sentiment dincapacit, dincomptence, de vulnrabilit.
Les schmas centraux (core schmas) sont:
Je suis nulle,
Je suis rate,
Je suis idiote, Je suis moche.

Les prvisions qui en dcoulent sont:

Les gens vont me rejeter,
Je vais les ennuyer,
Sils me connaissaient davantage, ils verraient mes dfauts.

Tous les contacts sociaux sont loccasion darrire-penses pessimistes

et dysfonctionnelles tels que:
Sils pensent que je suis sans intrt, cela doit tre vrai,
Cest terrible dtre rejete, je ne pourrai pas le supporter,
Je ne peux supporter dtre triste, je dois donner le change.

Style cognitif

75

Perception des autres

Ils sont perus comme des tres suprieurs, inaccessibles (il est trop
bien pour moi, je ne lui arrive pas la cheville), ou encore plein de
commisration ou de compassion et donc humiliants (il ne sintresse
moi que par piti, il me parle comme une demeure), ou encore trop
misricordieux, comme aveugls par une bienveillance de commande (il
fait semblant de me croire intelligente parce que je lai tromp sur mon
compte, il va finir par sapercevoir qui je suis rellement). Elles rationalisent leur solitude par des clichs et proverbes du genre: il vaut mieux
tre seul que mal accompagn, pour vivre heureux vivons cachs.
Leur exprience de la solitude et du rejet les renforce dans leurs convictions ngatives:
Je dois tre rellement mauvaise pour quon me traite si mal,
Je dois tre vraiment diffrente des gens puisque je nai pas damies,
Mes parents ne mont jamais aime: qui pourrait maimer?.

force daccumuler les checs, les rebuffades et les frustrations, les

personnalits vitantes deviennent effectivement infrieures ce quelles
pourraient tre et mesurent au fil des ans la disproportion croissante entre
leurs capacits et leurs ralisations. Elles ne sont pas mules mais annihiles par les qualits quelles admirent chez les autres. Le cot payer pour
entrer dans la comptition sociale leur parat trop lev:
De toute faon je ny arriverai jamais,
Je suis fatigue,
Je ny suis pas arriv hier, ni aujourdhui, alors quoi bon?.

La dmission lemporte sur la procrastination. Lvitement marque de

son sceau lensemble du fonctionnement cognitif. Les obstacles ne sont
pas matire agir mais renoncer et se rfugier dans un monde imaginaire o tout finit par sarranger miraculeusement comme dans les romans
leau de rose quelles affectionnent, et qui sont limaginaire rotique
fminin ce que les revues pornographiques sont celui des hommes
(Stoller, 1985). Leurs penses automatiques alternent entre des thmes
dautodvalorisation et des rveries magiques de richesse, beaut ou
bont.
Elles passent continuellement dune ralit mdiocre un univers de
fiction idyllique. Mais elles nont pas rompu tout lien avec la ralit et
nadhrent pas vraiment leur univers imaginaire illusoire. Elles ne prennent pas leurs rves pour des ralits. Mais, nanmoins, elles les chrissent
et les manipulent la manire dont certains enfants conversent en permanence avec un compagnon imaginaire. Elles en retirent une
autostimulation qui compense leur isolement sensoriel et sentimental et
attnue la douleur morale de leur dsesprance apprise. Lvitement
cognitif quivaut en quelque sorte un changement rapide de programme
mental, tel un tlspectateur ennuy qui changerait toutes les secondes de

76

La personnalit vitante (anxieuse)

chane de tlvision, la recherche dun programme sa convenance. Les

personnalits vitantes zappent sans cesse partir de monologues intrieurs ngatifs, brefs parce quintolrables, vers des rveries romanesques,
consolatrices, prolonges et interchangeables dont elles possdent un
rpertoire favori.
Cest en mme temps une faon de conserver une certaine estime de soi
grce un singulier processus dautoperception motionnelle qui les
conduit rationaliser de la sorte: Si je suis capable en imagination
davoir du succs (de lamour, beaut, richesse, gnrosit, etc.), cest que
je ne dois pas tre si nul(le), mauvais(e), laid(e), pauvre, avare. Un jour ma
chance viendra!.
Le style cognitif des personnalits vitantes est donc essentiellement
caractris par la dfaillance des processus attentionnels conscutive
lintensit des vnements cognitifs, qui oscillent sans cesse entre des
penses automatiques dautodvalorisation et des fantasmagories feriques de compensation. Il en rsulte une incapacit maintenir le fil des
penses, se concentrer, combiner de faon crative des codes abstraits,
concevoir lavenir de faon autre que manichenne, par des oscillations
rapides du tragique au magique.

tiologie des personnalits vitantes (anxieuses)

Comme pour les autres personnalits pathologiques, le rle des facteurs
biologiques ou gntiques a t invoqu mais na pas encore donn lieu
des rsultats bien dmonstratifs (Millon, 1985). Les hypothses relatives
aux facteurs psychologiques acquis, quils soient lis au dveloppement
psychique, des facteurs ducatif ou vnementiels, gardent donc toute
leur pertinence.
Karen Horney (1945) avait avanc que la crainte du succs qui
caractrisait les personnalits nvrotiques de notre temps prenait ses
racines dans la peur dtre envies par les autres et de risquer, par la mme
occasion, de perdre leur affection. Les personnalits vitantes manifestent
une aptitude annuler rtroactivement leur succs: convaincues davoir
russi par hasard, elles ratent au deuxime essai, ce qui les met labri de
susciter lenvie des autres. Les schmas centraux ngatifs dautodvalorisation drivent probablement dexpriences prcoces et rptes de rejet
et/ou de critiques de la part dun ou plusieurs proches importants et des
processus de conditionnement oprant qui en rsultent.
Tous les enfants exprimentent immanquablement des situations de
rprimandes ou de rejet lgard desquelles ils se protgent de faon
varie: dni (indiffrence), attribution externe (projection), opposition,
accs de rage, sduction, vitement, auto-attribution, rsignation.
Chez les personnalits vitantes, deux facteurs semblent contribuer la
prennit des ractions dinhibition:

tiologie des personnalits vitantes (anxieuses)

77

le caractre disproportionn des reproches ou critiques, le caractre

excessif des moqueries parentales ou fraternelles;
les processus de conditionnement oprant conscutifs aux expriences
rptes de rejet dans la plupart des situations sociales, scolaires, puis
affectives et professionnelles.
Certains parents se rfrent mcaniquement et sans nuances des
modles ducatifs rigides, qui savrent inscurisants pour leurs enfants.
Leur absence dempathie et de jugement les conduit reproduire des traditions ducatives familiales svres quils jugent bonnes. Des limites
strictes leur paraissent indispensables pour forger le caractre de leur
enfant, mais en fait se rvlent crasantes dans leur application automatique: elles surviennent des moments inappropris, de faon
excessivement contraignante, sans tre tempre par un message de rconfort, concernant lestime porte lenfant. Les punitions sans pardon ne
permettent pas lenfant dentrevoir la possibilit de se racheter, de faire
des efforts pour ne plus recommencer.
Les principes ducatifs rigoureux ncrasent pas automatiquement les
enfants, bien au contraire. Cest labsence dindulgence dans leur application, leur caractre implacable, incomprhensif qui peut tre dsastreux.
Lorsque la vie de famille est ritualise lexcs par des rgles de fonctionnement implicites, impossibles transgresser sans reprsailles
disproportionnes, limmaturit psychologique de lenfant ne lui permet
pas dintgrer harmonieusement ces rprimandes et expriences de rejet. Il
est cras, inhib et dveloppe un comportement craintif et de renoncement. Attentif ne pas dplaire, il adopte une attitude de soumission et de
complaisance permanentes. Cest un enfant sage, soi-disant sans
problme. Ses parents se rjouissent publiquement de sa soumission,
confondue avec lobissance, ce qui manque pas de la renforcer. Attentif
aux moindre signes de rejet, il les amplifie par un processus prcoce de
maximisation propre limagination enfantine propice lamplification
des dangers et des reprsailles. Le conditionnement oprant est le fruit
dexpriences de rejet rptes hors du milieu familial. Leur inhibition
dclenche lagressivit des camarades de classe ou compagnons de jeux
dont il ne partage pas lexubrance et limpulsivit. Il parat diffrent, mal
dans sa peau et devient donc un souffre-douleur, ce qui le confirme dans
son inscurit et ses comportements dvitement. La svrit des parents
est relaye par la cruaut des enfants. Il en rsulte une faible estime de soi,
un sentiment de singularit en raison des processus dhteroperception:
Personne ne pourra jamais maimer puisque ni mes parents ni les autres
enfants ne maiment.
Contrairement aux sujets dpressifs, les personnalits vitantes ne
perdent pas tout espoir. Un proche, un voisin indulgent, un professeur qui
ont remarqu leurs qualits peuvent les aider reprendre confiance et ne
pas sombrer dans la dsesprance apprise. Cest pourquoi elles continuent

78

La personnalit vitante (anxieuse)

chercher des sources de renforcement positif, des marques dattention ou

damiti. Mais elles sont en mme temps extrmement sensibles aux plus
petites expriences de rejet et navancent vers les autres qu pas compts,
rebroussant chemin au moindre signe de dsapprobation. En rduisant les
expriences dexposition aux critiques dautrui, elles rduisent le risque de
souffrance.
Les premires amitis et amours sont des expriences cruciales: tre
dlaisse par une amie au profit dune autre, recevoir de lindiffrence, des
moqueries sont vcus comme des dsastres ne plus rpter. Les
premires relations sentimentales suivent un scnario immuable: espoir
de plaire, complaisance et soumission excessive, angoisse de dplaire et
dtre rejete, demandes de rassurances amoureuses, exaspration du
partenaire, rejet, renforcement de la certitude de ne pouvoir jamais plus
tre aim(e). Les aventures sentimentales se succdent et tournent court: il
en rsulte plus un sentiment de perplexit, dincomprhension sur leur
incapacit maintenir une relation durable quun grand choc affectif,
quun deuil dune relation amoureuse qui prendrait fin brusquement.
Les schmas centraux dincomptence, dinintrt, dinsignifiance
prennent leurs racines dans ces dconvenues prcoces et rptes. Aucune
dentre elles ne constitue un traumatisme majeur par elle-mme, mais leur
rptition, la manire de coups dpingles, finit par engendrer un sentiment dimpuissance apprise et lesquive de tout risque de souffrance.
Lorsquun individu se met lcart dun groupe, il en devient rapidement le bouc missaire et dclenche lagressivit. Les personnalits
vitantes effectuent constamment des prvisions pessimistes sur leurs relations sociales. Isoles du monde, elles accordent une importance
croissante leur univers intrieur, leurs rveries consolantes. La concordance motionnelle les conduit ne plus prter attention quaux seuls
signes de rejet et aux rebuffades.

Thrapeutique cognitive
Les psychothrapies des personnalits vitantes prsentent des difficults majeures et sont fort frustrantes pour les thrapeutes: les progrs
sont trs lents et infimes car ces patients ont tendance viter les sances
et les tches accomplir chez soi. Ils crditent constamment les autres de
jugements dfavorables et tout particulirement leur thrapeute:
Vous nallez pas tre content de moi, car je nai rien fait cette semaine,
Il ne sest rien pass, je nai rien not,
Vous devez penser que je suis inintressante,
Vous devez me trouver idiote de pleurer comme a, excusez-moi!.

Les objectifs du thrapeute cognitiviste sont donc:

Thrapeutique cognitive

79

ltablissement et le renforcement constant dune relation de

confiance: le cadre thrapeutique doit tre un lieu de prise de conscience
des penses dysfonctionnelles. Toutes les occasions sont bonnes pour
identifier les motions lies la peur du rejet ou du jugement dautrui et
pour enregistrer les penses automatiques, les croyances et les comportements dvitement qui en rsultent;
laccroissement du contrle motionnel: le but nest pas dliminer la
dysphorie mais den augmenter la tolrance, dabord pendant les sances
puis en dehors de celles-ci;
lamlioration de laffirmation de soi et des aptitudes sociales selon les
protocoles comportementaux classiques avec une attention particulire la
communication non verbale (contact visuel, posture, mimique souriante);
la modification des schmas centraux: aprs la mise au jour des sentiments dincomptence numrs plus haut par des techniques de
questionnement socratique, il est utile deffectuer des jeux de rle partir
dexpriences motionnelles infantiles. Ces situations fortement investies
peuvent bnficier dune forme dabraction loccasion de ces jeux de
rle: ils constituent une exprience de meilleur contrle motionnel dans
le cadre protg et artificiel de la psychothrapie et contribuent aider ces
patients sortir de leur dsesprance apprise.
Mais ils constituent surtout une pdagogie centre sur les prdictions
funestes et leur vrification par des preuves de ralit. La plus grande
partie des sances de psychothrapie cognitive des personnalits vitantes
est consacre au travail sur les prdictions: prvision dune situation, du
jugement suppos des autres et de soi-mme, comportements qui risquent
den rsulter, ractions en chane sous forme de renforcement par conditionnement oprant. Des schmas alternatifs sont mis au jour, valus,
pondrs puis mis lpreuve de la ralit.
Le thrapeute doit tre attentif ne pas sombrer dans le pessimisme
concernant le sort de la thrapie. Devant des rsultats si modestes, des
progrs si mesurs, il pourrait sabandonner au dcouragement, des
penses telles que: elle ne veut rien faire, elle ne sen sortira
jamais, elle y met de la mauvaise volont, de toute faon elle va
tout laisser tomber, mme sa thrapie, un autre thrapeute ferait mieux
laffaire, etc. Lutilisation pour lui-mme des techniques cognitives est
indispensable.
Le thrapeute doit sefforcer de proposer des objectifs ralistes et de
renforcer sans relche les petits succs. La tenue dun carnet de bord
dvnements agrables (au besoin en saidant de lchelle PES de Lewinsohn) doit tre encourage. Il convient de distinguer les obstacles rels des
vitements pathologiques. Il est utile dexaminer le bien-fond des excuses
fournies par le patient par un questionnement bienveillant. Les personnalits vitantes nen finissent tellement pas de sexcuser tout propos quil
est souvent difficile de distinguer dans leurs allgations les vitements

80

La personnalit vitante (anxieuse)

pathologiques des empchements lgitimes. Un retard peut tre attribuable

un incident de trajet et non au dsir dcourter la sance. Les confondre
peut renforcer un sentiment latent dinjustice, dincomprhension. Inversement, le caractre injustifi dexcuses peut apparatre clairement au yeux
du patient qui nen avait pas conscience jusque-l, sans quil sen sente
pour autant culpabilis de cette prise de conscience.
Les rsultats des thrapies cognitives des personnalits vitantes ne
sont pas encore clairement tablis, dautant que la plupart des tudes
confondent phobies sociales et personnalits vitantes. Une tude rcente
de cas unique de Coon (1994) a bien dcrit les diffrentes tapes dune
thrapie rgle selon un protocole rigoureux avec une issue favorable.
Turner et coll. (1986) ont effectu une tude compare portant sur dix
phobies sociales et huit personnalits vitantes: aucune diffrence significative na t mise en vidence en ce qui concerne le niveau danxit et
la qualit des penses anxieuses. En revanche, les personnalits vitantes
montrent des comptences sociales et une communication non verbale
nettement moindres que les phobiques sociaux, do la ncessit
duvrer prioritairement leur amlioration, de faon amoindrir les
comportements adaptatifs dysfonctionnels quoique bien intentionns de
lentourage. Ce dernier peut tre associ, soit par questionnaires, soit par
inclusion dans la psychothrapie.

8
la personnalit borderline

Le concept de trouble de la personnalit borderline dcoule de la notion

dj ancienne dtat frontire entre folie et normalit (Hugues, 1884)
qui connut de multiples avatars et servit dsigner par dfaut des patients
inclassables ou particulirement difficiles traiter. Les travaux de Kernberg (1975) contriburent donner une plus grande cohrence cette
notion qui resta nanmoins assez confuse selon quon se rfra la structure de personnalit ou la symptomatologie observe. Elle demeure un
cadre nosologique controvers en raison du polymorphisme symptomatique, de la coexistence avec des troubles de lhumeur cycliques, de
lintensit des manifestations anxieuses, de la survenue de manifestations
psychotiques transitoires qui conduisent certains auteurs douter de son
appartenance aux troubles de la personnalit.
Certains considrent quelle constitue une forme clinique particulire
(subaffective disorders) de troubles de laxe I (Akiskal, 1985), une
combinaison dun trouble de lhumeur et de la personnalit (Frances,
1987), un niveau pathologique distinct de laxe I et de laxe II (Kernberg, 1984, Millon, 1981), voire un fourre-tout symptomatique de
patients inclassables.
Dans la classification DSM-IV, les critres diagnostiques sont au nombre
de neuf contre huit dans la DSM-III-R: lajout principal concerne les expriences psychotiques ractionnelles brves incluant des ides paranodes, de
dpersonnalisation, de dralisation et des illusions hypnagogiques.
Les huit autres critres sont brivement rsums ci-dessous:
instabilit et excs dans les relations interpersonnelles;
impulsivit dans au moins deux types de comportements (sexualit,
dpenses, usage de toxiques, auto-agression);
instabilit affective;
colres intenses;
menaces et comportements suicidaires;
perturbations de lidentit;

82

La personnalit borderline

sentiments permanents de vide ou dennui;

efforts dsesprs pour viter sparations et ruptures.
La classification DSM-III (1980) apporta une dfinition descriptive
qui a permis de multiples tudes pidmiologiques et tiologiques. Plus
de la moiti des publications consacres aux troubles de la personnalit
concernent les personnalits borderline. Un nombre lev de patients
hospitaliss en milieu psychiatrique prsentent des troubles borderline
(prs de 50% pour Widiger et Weissmann, 1991). Leur vive souffrance
psychique et leur jeunesse suscitent des ractions de compassion
intenses et, de ce fait, des problmes techniques fort complexes. Les
comportements suicidaires sont particulirement frquents et graves. Ils
dominent le pronostic.
La production littraire et cinmatographique contemporaine privilgie
les hros et hrones prsentant des personnalits borderline et cre de
nouveaux archtypes dternels adolescents rvolts, en proie dincessantes vicissitudes existentielles. En ce dbut de millnaire, les errances
des personnalits borderline ont pris la relve des tourments romantiques
du XIXe sicle et symbolisent la situation de crise permanente des socits
contemporaines. Pour toutes ces raisons, les personnalits borderline
occupent incontestablement une position vedette parmi les personnalits
pathologiques.

Apparence comportementale
Les traits saillants de la personnalit borderline sont lintensit et
linstabilit des ractions motionnelles, limpulsivit des comportements agressifs ou toxicomaniaques, limprcision du sentiment
didentit de soi contemporain dune sensation quasi permanente de vide
intrieur, dennui ou de rage froide flottante. Limage de soi, lhumeur et
les relations interpersonnelles sont gravement et continment perturbes.
Il en rsulte une grande diversit de symptmes psychiatriques que
dominent les dfaillances du contrle motionnel: le risque de suicide
ou de comportement parasuicidaire domine cette pathologie et en fait
toute la gravit.
Limage de soi est imprcise, diffuse: les personnalits borderline
ignorent qui elles sont, ce quelles veulent et ceux quelles aiment. Elles
fluctuent violemment et, dans linstant, dune apprciation contraste
delles-mmes et dautrui son contraire, sans conserver la mmoire de la
prcdente. Indcises sur leur propre identit, elles peuvent ltre galement sur le choix du sexe dun partenaire. Elles ignorent quel sens donner
leur vie, quelle activit entreprendre, quelles valeurs respecter, quel
loisir choisir.

Conduite interpersonnelle

83

Elles prsentent parfois des phnomnes interprtatifs ou hallucinatoires transitoires, des comportements saugrenus dont elles sont capables
de critiquer rtrospectivement le caractre aberrant.
Elles choisissent volontiers des professions indpendantes car elles ne
supportent ni la contrainte ni lautorit: elles sont attires par des professions artistiques ou complexes: musique, littrature, religion, droit, sant.
(Stone, 1993), mais aussi dqualifies par rapport leur formation.
Aprs une adolescence et un dbut dexistence convulsifs, elles
connaissent parfois un apaisement, voire une amlioration dfinitive au
cours de la troisime dcennie, mais retrouvent souvent leurs tourments
aux alentours de la crise du milieu de la vie, loccasion de ruptures affectives ou professionnelles.

Conduite interpersonnelle
Les relations interpersonnelles sont toujours prcaires, instables, potentiellement conflictuelles. Les priodes dintense admiration dun
personnage lu ou aim alternent avec des phases de susceptibilit maladive, des accs de colre. Elles paraissent en proie un tat passionnel
permanent. Incapables dtablir des relations motionnelles stables et
nuances avec leurs proches importants, elles ragissent avec dpit aux
plus infimes frustrations. Elles sabandonnent impulsivement des reprsailles htero- ou autodestructives.
La mtaphore des hrissons en hiver, de Schopenhauer, dcrit parfaitement leurs relations avec le genre humain: transis ds quils sloignent,
tout rapprochement leur inflige une blessure, tant leurs piquants sont
acrs. Leurs partenaires prsentent des perturbations psychologiques
complmentaires. Les patients borderline expriment une demande affective et une peur du rejet intenses. Lextrme souffrance psychique des
patients borderline est lorigine dune intense demande daide psychothrapique, particulirement stimulante pour les thrapeutes. La relation
thrapeutique est un vritable suspense, riche en pripties, menace en
permanence par le risque dinterruption brusque. Les principales difficults rsident pour le patient dans lacceptation du changement externe
ou interne et, pour le thrapeute, dans la bonne distance trouver: il doit
recourir en permanence pour lui-mme des techniques cognitives en vue
de renforcer son contrle motionnel.

Gestion des affects

Lhumeur des personnalits borderline ne cesse de fluctuer entre tristesse, ennui, vacuit, colre, rvolte, exaltation, abattement. Lhumeur de
base est dysphorique avec une irritabilit qui est la seule constante de leur

84

La personnalit borderline

caractre. Lirascibilit masque peine un besoin de tendresse, une

demande daffection et dattention, perceptible dans toutes leurs communications non verbales. Lexpression simultane daffects contradictoires
contribue au charme qui se dgage de leur personnalit. Ils vivent dans
linstant prsent, la faon des petits enfants qui, sous lemprise de la
douleur ou de la dsillusion, pensent ne pouvoir jamais sortir de la souffrance, avec un sentiment de drliction poignant. Lamlioration du
contrle motionnel est donc un objectif primordial de leur psychothrapie.
Lincapacit des patients limite prouver des sentiments autrement que
dans linstant prsent serait lie un trouble de la mmoire qui a reu la
qualification damputation du cadre temporel (Lumsden, 1993). La
thorie de la concordance motionnelle (on apprend mieux et on se remmore plus facilement les vnements conformes ltat motionnel
prsent) expliquerait selon cet auteur, les ractions motionnelles extrmes
de ces patients. Les patients borderline accordent dautant plus dattention
aux ractions ngatives de leur entourage (dsapprobation, rejet, froideur,
colre) quils prouvent simultanment les mmes motions. Ils sont particulirement sensibles toutes les attitudes mettant en cause leur faible
estime de soi. Par ailleurs, leur tendance lidalisation serait lie un
besoin daugmenter leur estime de soi. Le moindre indice de dvalorisation
est peru avec une intensit extrme et annule la mmoire de lexprience
immdiatement antrieure de revalorisation de soi.
Les comportements suicidaires ou auto-aggressifs, dont la frquence
leve fait toute la gravit correspondraient des tentatives de rduction
des tensions motionnelles. Elles peuvent prendre aussi lallure de
conduites addictives avec consommations massives (dfonces)
dalcool, de stupfiants ou de nourriture sur un mode boulimique.

Style cognitif
Kernberg (1970) dcrit de faon saisissante lunivers mental des
patients borderline: Leur monde intrieur est peupl de reprsentations
caricaturales des aspect bons et horribles des tres qui ont compt pour
eux De la mme manire, leur perception deux-mmes est un mlange
chaotique dimages honteuses, menaantes ou exaltes.
Le style cognitif des patients borderline se caractrise en effet par un traitement dichotomique des informations, cest--dire un classement des
perceptions en termes mutuellement exclusifs. Cest une pense contraste,
en noir et blanc, subjectiviste, satur dmotions intenses et contradictoires:
leur abondance masque une certaine pauvret lexicale et syntaxique.
Le style de pense dichotomique est la rsultante des distorsions cognitives
telles que labstraction slective, linfrence arbitraire, la maximisation, la
minimisation de soi, la surgnralisation. On retrouve chez les personnalits
borderline une espce de pot-pourri de toutes les penses dysfonctionnelles

Style cognitif

85

ou automatiques, galement prsentes chez les personnalits histrioniques,

dpendantes, paranodes, passive-agressives, mais la caractristique principale est lassimilation prdominante des schmas de rejet. Tous les schmas
dysfonctionels prcoces (Young, 1990) sy rapportent:
Personne ne maime,
Je serai toujours seul,
Je ne compte pour personne,
Personne ne pourra jamais maccepter.

Toutes les infrences courtes (heuristiques) apportent de leau ce

moulin:
De toute faon je serai toujours rejet,
Personne ne pourra jamais maimer,
Je suis impossible vivre, mauvais, coupable.

Les croyances secondaires se rattachent ce postulat de base:

Je ne peux men sortir tout seul, mais qui peut maider?,
Il ne faut pas dpendre des autres, sinon on risque de se faire rejeter,
Je dois contrler tout prix mes motions, sinon cest la catastrophe,
De toutes faons je narriverai jamais me contrler.

La prcarit est la toile de fond des personnalits borderline: elles se

peroivent comme des tres faibles, injustement menacs, sans recours.
Leur destine leur parat irrmdiablement funeste, quoi quelles fassent.
Cest pourquoi leur sentiment tragique de lexistence, leur jeunesse, leur
charme habituel en font des patients si mouvants.
La perception des autres obit au mme manichisme: ils sont soit
tout bon, soit tout mauvais. Ils sont intensment aims et admirs
tant quils sont prsents, patients, tolrants, bref dignes de confiance. Mais
ds la premire dfaillance, marque dagacement ou de distraction, ils
perdent instantanment tout crdit, telles des idoles renverses de leur
pidestal et pitines avec rage, pour navoir su exaucer les vux de leurs
adorateurs.
Ltude des capacits neuropsychologiques des personnalits borderline
est une voie de recherche rcente qui suscite un nombre croissant dtudes.
Judd et Ruff (1993) en ont fait la revue et effectu une tude compare
portant sur 25 patients qui met en vidence des diffrences hautement
significatives avec les contrles (rappel de la figure de Rey, preuve du
code la WAIS-R, preuve de fluence figurative de Ruff). Ces anomalies,
comparables celles observes dans certains syndrmes frontaux, seraient,
pour ces auteurs, lorigine de dfaillances dans les processus dabstraction, notamment dans les relations interpersonnelles complexes. Le recours
la pense dichotomique rsulterait dune procdure simplifie de traitement de linformation. Cest pourquoi lapprentissage des oprations
formelles, le dveloppement des capacits dabstraction et des comptences
linguistiques constituent un objectif important du traitement.

86

La personnalit borderline

pidmiologie et comorbidit
Bien tudie et prsent mieux connue du grand public, la personnalit
borderline a justifi des enqutes pidmiologiques prcises. Pour Widiger
et Weissmann (1991) sa prvalence dans la population gnrale aux EtatsUnis tait de 0,2 1,8%. Ce pourcentage augmentait 15% chez les
consultants externes en psychiatrie et 50% chez les patients hospitaliss.
Pour Grant, Chou et Goldstein (2008) la prvalence sur la vie entire est de
5,9%. Ces auteurs observent une gale rpartition du trouble chez les
hommes et les femmes. Pour Johnson (2003), la symptomatologie diffre
selon le sexe. Les femmes borderline rapportent des antcdents dagression sexuelle dans lenfance, des troubles psychotraumatiques et prsentent
des troubles des comportements alimentaires. Les hommes borderline
abusent de substances. Pour Zimmerman (1999), les personnalits
vitantes, borderline et obsessionnelles-compulsives sont les plus souvent
retrouves parmi des consultants externes en psychiatrie, 31% dentre eux
souffrant dun trouble de la personnalit. La frquence importante de
lhomosexualit parmi les sujets borderline (22%) observe par Dulit
(1993) na pas t confirme par la suite. Elle ne doit pas tre confondue
avec les troubles de lidentit qui sont polyfactoriels et souvent lis des
agressions sexuelles infantiles (Wilkinson-Ryan et Western, 2000).
La comorbidit entre les troubles dpressifs et la personnalit borderline est connue depuis plusieurs annes. Elle est confirme par des tudes
rcentes et concerne galement le trouble bipolaire. Pour Gross (2002),
on retrouve chez les sujets borderline un taux important de troubles de
lhumeur: 21% de troubles bipolaires, 35% de troubles unipolaires,
auxquels sajoutent encore 57% de troubles anxieux. Pour Gunderson,
Weinberg et Daversa (2006), le pourcentage de troubles bipolaires est de
19%. linverse, pour Rossi (2001), on constate un taux important de
personnalits borderline dans une population de patients unipolaires
(30%) et dans une population de patients bipolaires (29%). Yen (2004) et
Soloff et Fabio (2008) soulignent la frquence des gestes suicidaires et
leurs liens avec certains symptmes: linstabilit affective et la mauvaise
insertion sociale. Wilson (2007), confirme le caractre impulsif et hostile
de la dpression chez ces sujets. Dautres comorbidits sont retrouves:
les attaques de panique, la phobie sociale, le stress post-traumatique, les
troubles obsessionnels-compulsifs, les troubles des conduites alimentaires, les troubles somatoformes pour Zimmerman et Mattia (1999), le
trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit pour Philipsen (2008).
En dpit de diffrences symptomatologiques importantes, certains auteurs
ont voulu considrer que la pathologie borderline ntait quune variante
des troubles de lhumeur. Cette position est sans doute excessive. Nanmoins, les troubles de lhumeur atypiques peuvent se colorer dune
pathologie plus riche qui les fait ressembler aux troubles borderline.
Perugi et Akiskal (2002) ont ainsi plaid pour un largissement des trou-

tiologie du trouble de la personnalit borderline: la place du psychotraumatisme

87

bles de lhumeur, incluant ces variantes et dnomm spectre de la

pathologie de lhumeur.
Lvolution du trouble de la personnalit borderline, que certains appellent aussi trouble borderline, a fait lobjet de plusieurs tudes, consacres
principalement des patients traits. Paris et Zweig-Frank, en 2001,
avaient publi une tude rtrospective sur vingt-sept ans montrant une
amlioration progressive des troubles, 8% des sujets demeurant pathologiques de faon chronique. Ils observaient un taux de suicide de 10%.
Zanarini (2006) et McGlashan (2005) ont publi des tudes prospectives
qui montrent une amlioration progressive de la pathologie chez des
patients prsentant divers troubles de la personnalit. McGlashan (2005) a
observ 201 patients borderline sur deux ans. Les symptmes ont t
rduits de 25 30%, les plus stables tant linstabilit affective, les
colres, les comportements impulsifs. Zanarini (2006) a suivi 290 patients
sur dix ans. Au terme de cette priode, 88% des sujets taient amliors,
avec une volution progressive, 39% dans les deux premires annes, puis
22% dans les deux annes suivantes, puis 21% les deux annes suivantes,
puis 12% les deux annes suivantes. Lvolution des symptmes montre
que les comportements impulsifs, les gestes suicidaires et autoagressifs
ont tendance seffacer assez vite, alors que la dysphorie, les sentiments
de solitude, de dpendance et dabandon sont plus durables (Zanarini,
2007). Les facteurs prdictifs dune bonne volution sont les suivants:
lge jeune, labsence dabus sexuels dans lenfance, labsence dabus de
substance dans la famille, une insertion professionnelle satisfaisante,
labsence de trouble de la personnalit dans le cluster C, un nvrosisme
bas et une agrabilit leve au NEOPI-R (Zanarini, 2006).

tiologie du trouble de la personnalit borderline:

la place du psychotraumatisme
partir de 1988, date des premires publications de Links ce sujet,
plusieurs tudes ont t consacres aux antcdents traumatiques chez les
sujets souffrant dun trouble de la personnalit bordeline. Les premires
tudes, celles de Links (1988), Zanarini (1989), Ogata (1990) Shearer
(1990), Westen (1990) retrouvent des antcdents dagression sexuelle
infantile de la part dun proche survenues dans 26 33% des cas, des
agressions physiques dans 25 52% des cas. Cependant, ces tudes ne
montrent pas toujours une diffrence significative avec un groupe tmoin.
Celle-ci nest retrouve que dans les tudes de Links et de Zanarini. Si lon
prend en compte les agressions sexuelles de toutes origines, les pourcentages slvent (40% 71%) ainsi que les diffrences significatives. En
2002, Zanarini, Yong et Frankenburg publirent une vaste tude portant
sur les antcdents de 290 sujets prsentant un trouble de la personnalit

88

La personnalit borderline

borderline. Lagression sexuelle, les agressions de toutes natures et la

ngligence au cours de lenfance furent retrouves chez 50% des sujets.
Cependant, dautres tudes montrrent que les agressions infantiles
jouent un rle dans ltiologie dautres troubles de la personnalit. Ainsi,
pour Bierer (2003), les traumatismes infantiles sont retrouvs chez 68%
des sujets prsentant un trouble de la personnalit, certes dans le trouble de
la personnalit borderline, mais galement chez les paranoaques et les
sujets psychopathiques. De la mme faon, Battle (2004) retrouve des
antcdents dagression dans lenfance dans 73% des cas, et de ngligence dans 82% des cas dans une population de 600 sujets prsentant un
trouble de la personnalit.
Certains auteurs recherchent les traumatismes au sens large, incluant,
outre labus sexuel, la violence, les sparations avec les parents, les maladies infantiles. Seuls, alors, 6,4% des sujets borderline chappent ce
traumatisme largi, contre 61,5% des tmoins (Bandelow, 2005). Il faut
alors se poser la question des facteurs associs aux agressions infantiles,
facteurs qui peuvent jouer un rle tiologique. Ltude de Nickel (2004),
partir de 936 patients vus en consultation, a retrouv 250 sujets victimes
dagression sexuelle infantile, pratiques dans 29% des cas par des
personnes trangres la famille. Mais on observe paralllement, chez les
parents, un taux important de conflits, dalcoolisme, dinfidlits.
Il apparat ainsi que les traumatismes infantiles sont nettement lis au
trouble de la personnalit borderline. Mais ils ne concernent pas que ce
trouble de la personnalit, et ils vont de pair avec dautres facteurs de
dsquilibre: violence intrafamiliale, ngligence, instabilit, sparations.
Les auteurs ont galement recherch si la prsence dun traumatisme
infantile accentue certains symptmes chez les sujets souffrant dun
trouble de la personnalit borderline. On trouve ainsi une corrlation entre
lagression infantile et les comportements suicidaires (Soloff, 2002;
Soderberg, 2004), les douleurs et les plaintes somatiques (Sansone, 2006).
Pour McLean et Gallop (2003), la pathologie est dautant plus grave que le
traumatisme est prcoce. Elle comporte alors volontiers un tat de stress
post-traumatique.

Psychothrapie cognitive
Les approches thrapeutiques des personnalits borderline se caractrisent par leur multiplicit et leurs difficults. Nous ne nous tendrons pas
sur les traitements psychotropes, symptomatiques et non spcifiques
(Balant, 1991), ni sur les psychothrapies dinspiration psychanalytique,
qui ont fait lobjet de nombreuses communications la suite des travaux
de Stone et surtout de Kernberg: cet auteur a introduit des modifications
techniques trs directives passant par ltablissement dun contrat pra-

Renforcement de la relation thrapeutique

89

lable destin limiter les comportements suicidaires, auto-agressifs,

toxicomaniaques et les appels tlphoniques intempestifs (Selzer, 1987).
Le droulement des psychothrapies cognitives des personnalits limite
varie selon lorientation thorique des auteurs.
Theodore Millon (1981) intervient de faon prioritaire sur le sens de
lidentit de soi. La technique de Jeffrey Young (1995, 2005) comporte un
travail cognitif sintressant demble aux schmas dysfonctionnels.
Jeffrey Young (2005) dcrit dix-huit schmas prcoces inadapts qui
sinstallent chez le sujet quand les besoins fondamentaux nont pas t
satisfaits. Face au schma prcoce inadapt, le sujet peut adopter trois attitudes: soumission, vitement, compensation. Concernant le trouble de la
personnalit borderline, Jeffrey Young retrouve quatre modes, ou regroupement de schmas: lenfant abandonn, lenfant colreux et impulsif, le
parent punitif, le protecteur dtach. La thrapeutique consiste alors
reprer, dans la vie courante, les attitudes ractionnelles qui correspondent
ces modes. Le sujet est invit en prendre conscience et les moduler.
Ensuite, Jeffrey Young propose des jeux de rle qui consistent revivre
les situations infantiles douloureuses qui ont servi de point de dpart ces
modes. Le patient jouera tour tour son mode, puis celui du parent
dysfonctionnel, puis celui dun parent sain. Marsha Linehan (2000) intgre
de faon clectique les approches psychanalytiques, cognitives, systmiques et transactionnelles: elle privilgie le contrle motionnel et
lamlioration des comptences sociales grce un protocole thrapeutique minutieux qui associe systmatiquement une prise en charge
individuelle et un travail de groupe.
Il sagit dabord de dmystifier et de contrler le domaine motionnel.
Les motions ne sont ni stupides ni alatoires. Elles ont une origine et un
droulement quil faut mieux connatre. Le sujet est invit les observer,
les baliser dimages, de mots et de ressentis. Chaque motion est ensuite
tudie en dtail. Des techniques sont proposes pour reprer et contrler les
ractions excessives, en particulier les attitudes violentes et destructrices.
Aaron T. Beck (1990) prconise la squence suivante:
renforcement de la coopration thrapeutique;
rduction de la pense dichotomique;
amlioration du contrle motionnel;
renforcement du sens de lidentit de soi;
abord cognitif des schmas.

Renforcement de la relation thrapeutique

Le style de relation si particulier des patients borderline influence toute
la relation thrapeutique et ncessite une vigilance de chaque instant. Il est
indispensable de pouvoir tablir une relation de confiance, une forme

90

La personnalit borderline

dintimit qui ne puisse pas tre ressentie comme intrusive. Le patient

borderline, continuellement tiraill par des sentiments ambivalents,
partag entre sa demande daide massive et sa crainte du rejet et de la
dpendance, doit pouvoir prendre conscience, dans le cadre de sa thrapie,
quil existe au moins une personne avec laquelle il est apte tablir une
relation durable. Le style de la thrapie est thrapeutique par son exemplarit. Cest pourquoi le thrapeute doit se montrer fiable, moins par des
dclarations de bonnes intentions, toujours susceptibles daugmenter la
suspicion du patient, quen tant sincre, clair, assertif.
Lautre problme crucial concerne la bonne distance tablir pour
maintenir une relation thrapeutique viable: trop de rserve peut tre
ressentie comme un rejet; trop de chaleur, de proximit physique, notamment visuelle, comme une intolrable familiarit, une forme de
voyeurisme potentiellement dangereuse, linstar des situations dabus
physiques vcues dans lenfance.
Lorsque les patients prouvent de violentes motions, en particulier en
dbut de thrapie, il est essentiel de mettre au jour leurs penses automatiques et dysfonctionnelles, et de procder une analyse fonctionnelle.
Il importe de diffrencier motions primaires et secondaires (Greenberg
et Safran, 1987). Les premires ont un rle adaptatif (besoin dtre aim
inconditionnellement). Selon Linehan, elles doivent tre identifies et valides. Linvalidation consisterait confronter les patients borderline
lanachronisme de ces motions, tout comme, linverse, les accepter
inconditionnellement. La confrontation tourne la polmique et lacceptation inconditionnelle lintrusion (fusion rejet). La validation consiste
reconnatre la pertinence des motions primaires dans certains contextes,
les considrer comme des hypothses valables et, dans un deuxime
temps, construire des preuves de ralit alternatives.
Quant aux motions secondaires, elles sont ractionnelles aux prcdentes et gnralement dysfonctionnelles. Elles constituent la partie
visible de la chane motionnelle et sont renforces par les facteurs de
maintien. Cest pourquoi elles motivent habituellement la demande de
soins en raison de leur caractre godysfonctionnel. Les patients cherchent
intensment comprendre pourquoi ils rptent des comportements et des
motions si manifestement contraires leurs propres intrts.
La validation comporte lidentification, la reformulation et lacceptation
des motions, ce qui conduit le patient prendre un peu de distance par
apport au thrapeute et rquilibrer de lui-mme sa position.
Les thrapeutes sont souvent confronts leur propres ractions
motionnelles intenses qui peuvent aller de la colre langoisse, de
lespoir la compassion, de lexaspration lattirance, notamment quand
ils sont soumis des comportements de sduction destins les mettre
lpreuve. Il est donc essentiel de conserver une attitude calme, quasi flegmatique, pour faire face tous ces orages motionnels.

Choix des interventions initiales

91

Dautres obstacles surgissent en cours de thrapie, notamment

langoisse du changement: comment abandonner les vieilles habitudes,
dysfonctionnelles mais ayant fait la preuve de leur relative efficacit, pour
de nouvelles mthodes, certes plus cohrentes mais aux rsultats encore
incertains? Quel tempo adopter pour la thrapie? Comment ne pas aller
trop vite ou trop lentement? Les patients doivent tre rgulirement questionns sur ces points majeurs. Il doivent pouvoir conserver un sentiment
de contrle sur le cours de la thrapie, se sentir libres de continuer ou pas,
deffectuer ou non les tches proposes. Plutt que dengager des preuves
de force, il est plus efficace de les interroger sur les pour et les
contre du choix dun comportement de non-changement. La fin de la
thrapie peut galement tre un facteur angoissant quil importe de mettre
prcocement en lumire pour en envisager les moyens pratiques. Lobservation dun programme thrapeutique mthodique va permettre de
contenir les tats de crise et ne pas se laisser entraner dans le tourbillon
des pripties de la vie quotidienne.

Choix des interventions initiales

Il est particulirement dlicat, compte tenu de la multiplicit des problmes
concomitants. Comment slectionner les bonnes interventions initiales, ne
pas se laisser entraner dun sujet lautre, au gr des vnements, des
motions contradictoires? Comment maintenir le cap sur des objectifs qui
paraissent pertinents ou intressants? Le thrapeute peut tre tent dappliquer, chaque catgorie de troubles successivement exprims, des
techniques diverses puises dans son exprience clinique, comme autant de
recettes. Cette approche risque dtre rapidement mise en chec, et cest
pourquoi Beck prconise lusage initial de la technique dite de la dcouverte guide (guided discovery) pour rester au plus prs des problmes du
patient, dcouvrir leur spcificit, rester en alerte face des symptmes apparemment banaux. La dcouverte guide permet au patient de se dcouvrir luimme avec plus dacuit, de comptence linguistique et dautonomie.

Affaiblissement de la pense dichotomique

Le style de pense dichotomique des patients borderline est tellement
puissant quil constitue une sorte de tache aveugle: rien ne sert de les y
confronter, mme de faon rpte, car ils ne comprennent pas quil soit
possible ou utile de penser autrement. Beck prconise den favoriser la prise
de conscience et surtout le changement par lusage systmatique de la
mthode du continuum. Le patient est invit tablir une hirarchie de
personnes, de situations, dmotions, en fonction des sentiments quil leur
porte et dont les ples extrmes peuvent tre par exemple: confiance-

92

La personnalit borderline

dfiance, peur-rconfort, plaisir-dplaisir. Il est amen progressivement

classer de faon nuance ces situations et sentiments relativement les uns
aux autres. La puissance du questionnement socratique trouve ici matire
sillustrer. Cette technique a lavantage dtre la fois pdagogique et thrapeutique et de permettre au patient de dcouvrir en lui-mme certaines
potentialits motionnelles et intellectuelles jusque-l peu utilises. Elle
vite la confrontation, peu ou prou humiliante, avec les limitations intellectuelles de la pense dichotomique, que le patient finit par identifier luimme et traiter par la mthode du continuum.

Accroissement du contrle motionnel

Laffaiblissement du mode de pense dichotomique saccompagne
constamment dune amlioration thymique, avec une diminution des
sautes dhumeur, mais ne rsout pas tous les problmes motionnels des
patients borderline. Lapprhension dun rejet conscutif lexpression
dmotions violentes conduit certains patients exercer sur elles un
contrle excessif. Ils peuvent tre trs angoisss par lincitation du thrapeute les manifester, mme dans le cadre artificiel et sans reprsailles
prvisibles de la thrapie. Cest pourquoi les techniques dabraction
motionnelle ne sauraient tre employes quavec la plus extrme
prudence chez ces patients. Beck prconise de les questionner frquemment propos leur tat motionnel et dapporter par une attitude
dacceptation, de tolrance et de bienveillance, la dmonstration concrte
que lexpression des motions ne comporte pas tous les dangers imagins.
Lamlioration du contrle de limpulsivit constitue un autre volet de
la matrise motionnelle. L encore, le thrapeute ne saurait tre le reprsentant de la socit qui impose sa morale et ses normes. Il convie, par
contre, le patient rflchir aux avantages et inconvnients, aux consquences des actes impulsifs, en lincitant, sans relche, tenir compte de
son propre intrt. Un meilleur contrle des impulsions passe par lidentification des signes avant-coureurs, linhibition de la rponse automatique
par lexploration des pour et des contre, lidentification des solutions alternatives, et lexploration de leur faisabilit, la slection dune
rponse approprie, la prdiction des consquences, du cot motionnel
payer, lvaluation de la rponse qui inflige le plus souvent un dmenti
aux prdictions funestes ou apporte des dnouements inattendus.

Renforcement du sens de lidentit

Pour Beck (1990), lamlioration du sens de lidentit est une sorte
deffet secondaire de la thrapie, grce la prise de conscience progressive par le patient de ses propres buts, aptitudes et capacits de succs. Sil

Abord des schmas

93

est souhaitable de les renforcer, cest avec prudence et sincrit car la

susceptibilit des patients borderline les conduit se mprendre sur les
encouragements: ils sont prompts dceler du mpris sous la flicitation,
de la flagornerie sous le compliment. Le thrapeute doit donc veiller tre
mesur et parfaitement sincre dans toutes ses rtroactions positives.

Abord des schmas

Il constitue le point dorgue de toutes les thrapies cognitives. Dans le
cas des personnalits borderline, la force des croyances dysfonctionnelles
est telle que seules des preuves de ralit peuvent en venir bout. Cest
pourquoi, il vaut mieux ne pas approcher les schmas sur le mode de la
controverse dialectique, comme dans les thrapies cognitives de la dpression, en raison du risque de tomber dans limpasse de la rationalisation. Il
est prfrable de programmer prcocement des preuves de ralit qui
vont permettre la confrontation entre les prdictions et les rsultats, tant
sur le plan des faits que des motions. Mieux que les mots, les faits,
savoir les succs remports par les patients dans leurs preuves de ralit,
invalident progressivement les schmas secondaires tels que: je ne peux
men sortir tout seul, je dois me contrler tout prix, sinon cest la
catastrophe, de toute faon je suis incapable de me contrler. Les
schmas centraux tels que je serai toujours seul, je ne compte pour
personne, personne ne pourra jamais maccepter sont progressivement dmentis par le renforcement de la relation thrapeutique: il existe
au moins une personne laquelle pouvoir se confier, exprimer progressivement ses sentiments les plus intimes, les plus honteux, sans courir le
risque dtre rejet, mpris. Certes, la vie ne se rduit pas une relation
thrapeutique, mais celle-ci peut constituer pour les personnalits borderline lbauche, le prototype de relations ultrieures plus nuances, plus
tolrantes, plus ouvertes sur limprvisibilit de lexistence.

Rsultats
Lvaluation des rsultats des thrapies des troubles de la personnalit
est particulirement difficile, non seulement du fait de la pluralit des
variables, mais encore du taux lev de cooccurrence avec dautres traits
ou troubles de la personnalit et de comorbidit avec des troubles de
laxe I. Il existe galement des variations temporelles indpendantes du
traitement, tout particulirement chez les personnalits borderline.
Cest pourquoi, au stade prliminaire dvaluation de nouvelles indications thrapeutiques des psychothrapies comportementales et cognitives, la
mthodologie des essais compars est rductrice (Linehan, 1997). Le
recours des essais ouverts, sans groupe contrle, est lgitime condition

94

La personnalit borderline

dutiliser les outils statistiques adquats (analyse en composantes principales) et le maximum de rigueur dans le choix des instruments dvaluation.
Cest pourquoi lAmerican Psychiatric Association a labor une liste de
critres standardiss des thrapies empiriquement valides (EVT, 1995):
dfinition des populations cliniques, objectifs thrapeutiques prcis et utilisation de manuels thrapeutiques en constituent les trois ples.
Seule la TCC dialectique de Linehan satisfait la quasi-totalit de ces
critres, ce qui lui vaut le label de thrapie probablement valide de
faon exprimentale. Elle comporte la slection de patients borderline
prsentant des comportements suicidaires et para-suicidaires, la rduction
de ces comportements pour objectif principal, le tirage au sort entre
psychothrapies comme dhabitude et TCC dialectique (une heure de
psychothrapie individuelle quotidienne et une sance hebdomadaire de
psychothrapie de groupe). Les patients poursuivent de faon concomitante leurs psychothrapies habituelles, quel quen soit le type. Ces tudes
prospectives ont mis en vidence une rduction de la frquence et de la
gravit des comportements para-suicidaire, des suicides, des accs de
colre, du nombre de jours dhospitalisation. Plusieurs tudes confirment
lefficacit des thrapies cognitives et comportementales (Davidson,
2006; Linehan, 1993, 2006).
Paralllement, lAmerican Psychiatric Association (2001) a labor des
recommandations pratiques pour le traitement des patients borderline
linstar des recommandations pratiques pour les troubles bipolaires
(1994), schizophrniques (1997), paniques (1998), dpressifs majeurs
(2000), du comportement alimentaire (2000). Les commissions dexperts
concluent que la psychothrapie est, quel quen soit le type, lindication
thrapeutique primordiale dans les troubles de la personnalit borderline
complte par une pharmacothrapie symptomatique en cas de ncessit.
Ce consensus rejoint la tradition empirique. Le dtail de ces recommandations comporte un mlange dinterventions dinspiration psychanalytique
et cognitivo-comportementales (dfinition claire du rle de chaque intervenant de sant mentale, objectifs thrapeutiques clairement tablis et
adhsion aux objectifs prioritaires, gestion soigneuse et constante du
risque suicidaire, accessibilit du thrapeute pendant les priodes de risque
suicidaire lev, supervision des thrapeutes, traitement des troubles
actuels, identification des limites personnelles du thrapeute, souplesse de
lapproche thrapeutique, rquilibrage des responsabilits du patient par
la validation motionnelle et lempathie).
De nombreuses critiques ont t formules lencontre de ces recommandations juges trop ambitieuses (Tyrer, 2002) ou dpendantes du
modle tiologique (Paris, 2002). Elles nen constituent pas moins une
tape sur la voie dune psychiatrie fonde sur des preuves qui rpond
lattente dun nombre croissant de professionnels de la sant mentale.

9
la personnalit narcissique

Les principales caractristiques des personnalits narcissiques sont

linfatuation, le besoin constant dadmiration, lintolrance la critique, la
certitude de mriter un statut privilgi, lindiffrence aux autres et la
tendance les exploiter. Comment de tels traits de caractre, aussi
communment partags que le bon sens, sassemblent-ils pour constituer
une personnalit pathologique et quest-ce qui peut bien conduire des individus apparemment trs satisfaits deux-mmes rechercher une aide
psychologique?
La souffrance psychique des sujets narcissiques rsulte des dconvenues rptes de lexistence imputables aux perturbations de leur
personnalit: elle seule motive une demande daide psychiatrique
loccasion daccs dpressifs dominante hypocondriaque, dimpuissance
sexuelle, dabus de toxiques ou dune nime rupture sentimentale favorisant la prise de conscience douloureuse que la vision grandiose de soimme est loin dtre partage par les autres.
Aprs une phase dascension sociale, favorise par leur bonne opinion
deux-mmes, lindiffrence autrui et labsence habituelle de scrupules,
les personnalits narcissiques commettent des erreurs de jugement lies
la surestimation de leurs propres comptences et qualits. Elles connaissent des checs cuisants qui les amnent rabattre de leur superbe. Elles
vieillissent mal. Le regard neuf des jeunes gnrations, aux valeurs esthtiques diffrentes, brille moins que celui de leur public habituel, lequel finit
dailleurs par se lasser de ntre convi qu clbrer leurs mrites sans
contrepartie. Elles salarment alors de leur sant physique dont laltration
suppose vient point nomm pour expliquer leurs dfaillances. Cest
donc par le biais de la mdecine interne ou de spcialit que les personnalits narcissiques sont le plus souvent conduites consulter un psychiatre
non sans quelques rticences et attitudes de prestance quelque peu
condescendantes.
Les illusions de richesse et de succs des personnalits narcissiques
contrastent en effet avec la pauvret de leur vie affective, lchec de leur

96

La personnalit narcissique

vie prive. Narcisse traite le genre fminin avec un tel mpris quil finit
par dclencher la juste colre de Nmsis: elle le condamne tomber
amoureux de son propre reflet car il a rduit au dsespoir la nymphe cho
condamne renvoyer ternellement les paroles des autres. Tel est le
destin des personnes proches des individus narcissiques: initialement
fascines par les attributs majestueux qui stimulent leurs propres aspirations de grandeur ou de protection, elles sont bientt rduites ltat de
spectatrices passives. Elles sont obligatoirement admiratives, comme
interdites dprouver dautres sentiments que ceux imposs par le tyran
quelles ont lu. Tant quelles participent au concert de louanges, elles
peuvent chrir lillusion dtre elles-mmes admirables dadmirer. Mais il
nen va plus de mme quand linvitable concert de reproches ou de
lamentations leur fait place. Elles prouvent alors le sentiment pnible
davoir t exploites puis rejetes aprs usage.
Le concept de narcissisme, initialement utilis par Freud de faon
restrictive pour expliquer le choix dobjet homosexuel masculin, a t
tendu lontogense. Il a subi tant davatars quil est devenu passepartout et dnu de toute spcificit. mesure que les psychanalyses des
pathologies de caractre hystrique, obsessionnel, phobique ne remplissaient plus leurs promesses thrapeutiques et conduisaient certains
renoncer lide incurable de gurison (Pontalis, 1978), les personnalits narcissiques, initialement considres comme inanalysables, car
proches de la psychose, connaissaient un intrt croissant, notamment
dans les uvres de Kernberg (1975) et Kohut (1971), au point daccder
au rang des meilleures indications de la psychanalyse. Le concept de
narcissisme, en dpit de son flou, reste donc solidement ancr dans le
langage psychiatrique et subsiste dans la classification DSM, malgr sa
connotation tiologique.
Dans le groupe 2 de laxe II du DSM-IV, les personnalits narcissiques
ctoient les personnalits limites, les histrioniques et les antisociales avec
lesquelles elles pourraient tre confondues tant elles prsentent de traits
communs. Un meilleur contrle motionnel et attentionnel les en distingue
principalement et contribue probablement une meilleure russite sociale.
Les Caractres abondent de portraits dorgueilleux dont La Bruyre
excelle peindre lallure grotesque pour lopposer la vraie grandeur: la
noblesse du cur et de lesprit. De nos jours, les Narcisse ne sont pas
moins nombreux qu la cour du Roi-Soleil, mais tous peuvent dsormais
prtendre la notorit car la puissance des mdias leur offre une audience
quasi illimite. Ces derniers clbrent sans discontinuer le culte du succs,
de la richesse et de la beaut qui tendent simposer comme normes
sociales dominantes. Comment diffrencier les personnalits narcissiques
de cette toile de fond, de cette foire aux vanits et faire la part de ce qui est
pathologique et de ce qui appartient lesprit des murs? Aucun

Apparence comportementale

97

La Bruyre, aucun Molire ne rpondent aujourdhui et ils nous manquent

cruellement.
La mission des psychiatres nest certes pas de combler ce vide, mais de
prendre en compte la souffrance ressentie ou inflige leurs proches par les
personnalits narcissiques et de leur apprendre les moyens pratiques et efficaces de les allger. Cest lobjectif principal des thrapies cognitives: cest
pourquoi les personnalits narcissique constituent une excellente indication
aux thrapies cognitives condition que les comportements dexploitation
dautrui ou de transgression ne soient pas trop prpondrants.

Apparence comportementale
La recherche acharne dun statut spcial, la ncessit imprieuse de tout
contrler afin de parvenir leurs fins, quels quen soient les moyens, rsument le comportement habituel des personnalits narcissiques. Elles
recherchent activement ladmiration dautrui et sont intolrantes la critique.
Une susceptibilit aux aguets se dissimule derrire toutes les nuances de
lautosatisfaction, de labsence de modestie jusqu larrogance en passant
par la vantardise, la prtention, la suffisance, les airs pompeux, la morgue.
Intarissables sur leurs qualits ou leurs prouesses, elles semblent exclusivement proccupes par le spectacle delles-mmes auquel elles convient
les autres.
Leur apparence est recherche, lgante sans tre forcment tapageuse
ou encore nonchalante, soigneusement nglige, tmoignant dune dsinvolture qui ne manque pas de sexercer aux dpens de ceux qui
succombent leur charme.
Elles sont jalouses de leurs propres biens et envieuses de ceux des autres
quelles affectent de mpriser. Seules leur propre richesse, leur beaut,
leur renomme semblent les intresser: elles recherchent la compagnie
des clbrits du jour afin de se placer sous les projecteurs ou dans le
champ de la camra. Il nest pas de personnage en vue qui ne devienne
prtendument leur ami si ce nest leur oblig. Elles affectionnent traitements de faveur, passe-droit, marques dattention spciales ou de servilit
qui sont leur ordinaire. Exceptions vivantes aux rgles qui assujettissent le
commun des mortels, les personnalits narcissiques prtendent aux mmes
privilges dans ladversit. Promptes salarmer au moindre souci de
sant, elles consultent derechef les sommits du temps qui deviennent
prtendument leurs amies.

Relations interpersonnelles
Les alternances dadmiration et de mpris rythment toutes les relations
sociales des personnalits narcissiques. Les autres doivent tre le reflet de
leur propre grandeur: elles utilisent tous les registres de la flatterie la

98

La personnalit narcissique

flagornerie pour y parvenir. Ladversit ne les stimule pas la diffrence

des personnalits antisociales dont elles partagent le manque de scrupule.
Elles prfrent exploiter la faute, la susciter habilement plutt quaffronter
directement ladversaire.
Contrler les autres leurs propres fins constitue leur activit principale: elles font preuve cet gard dun talent particulier dautant plus que
les nombreux succs remports auprs de ceux qui en ont t dupes leur
confrent une certaine habilet dans la manipulation et les renforcent dans
leur conviction dtre dans leur bon droit. Au besoin, elles rmunrent les
marques dadmiration par des cadeaux somptuaires, des pourboires exorbitants destins pater la galerie, non sans mpriser simultanment la
vnalit de leurs bnficiaires.
Indiffrentes aux sentiments dautrui quelles sont dans lincapacit de
percevoir (absence dempathie), elles exploitent sans vergogne leurs
ressources et leurs qualits pour briller davantage. Affables jusqu lobsquiosit avec les puissants, elles rudoient les petits et les faibles.
Aucune socit humaine permanente ou temporaire nest pargne par
ces prdateurs et ceci de tous temps: toutes peuvent offrir un cadre
propice, une niche cologique o ils sadaptent et se perptuent, quil
sagisse des socits savantes ou sportives, dorganisations de travail ou
de loisirs. Les lieux o lon saffiche, les milieux du spectacle, de la mode,
des mdias ont leur prfrence mais ils ne ddaignent pas les compagnies
plus humbles o ils peuvent briller sans pril de concurrence et faire des
conqutes peu de frais. la recherche constante dun public admiratif,
les personnalits narcissiques slectionnent leurs relations sociales dans ce
but unique et rejettent sans tat dme tous ceux et celles qui ont cess
dapplaudir ou de leur servir de faire-valoir. Cest dire que leur cercle
dadmirateurs samenuise au fil des ans, rduits quelques familiers
successivement flatts, stipendis et mpriss. Les propos blessants, les
humiliations finissent par faire le vide autour deux.
La solitude, la dpression sinstallent. Les plaintes hypocondriaques
font place aux autoclbrations grandiloquentes: loin dmouvoir et
dattirer les regards, elles finissent par user la patience de leurs derniers
fidles. La maladie organique, le suicide peuvent conclure un parcours
solitaire force dillusions.

Gestion des affects

Demeurer sous les projecteurs, rester le point de mire de regards admiratifs ou envieux constituent des sensations fortes dont la recherche motive
de faon permanente les personnalits narcissiques. Leur humeur habituelle est donc enjoue, charmeuse mais contrle, comme sur le qui-vive,
lafft des proies potentielles. La froideur, le calcul percent sous
lamnit de faade. La bonne humeur, la nonchalance affectes dissimu-

Style cognitif

99

lent langoisse de ne pas plaire, dtre critiques, rejetes, ce qui advient

invitablement. Des accs de colre, de rage froide, hautaine, font alors
place la bienveillance feinte. Limpuissance sexuelle, la dpression, les
angoisses hypocondriaques succdent aux moments deuphorie ou sanctionnent des conduites addictives ou risque effectues sous lemprise du
sentiment dinvulnrabilit et dimpunit. Elles tmoignent dune estime
de soi particulirement fragile contrastant avec les forfanteries habituelles.
Leur flegme apparent masque en fait des fluctuations dhumeur rapides,
des oscillations deuphorie et dabattement: le sentiment de triomphe, de
matrise qui salue le succs de leurs manipulations contraste avec laccablement qui rsulte dchecs en apparence bnins. Les personnalits
narcissiques encaissent mal les coups du sort et tout particulirement du
vieillissement et de la maladie: habitues sinspecter sans relche, elles
en guettent les signes avant-coureurs. Leur obsession de perfection en fait
des malades surinforms. Aprs avoir us de toutes les jouissances de
lexistence, y compris des plus perverses, les personnalits narcissiques
trouvent dans la manipulation gourmande du jargon mdical propre
lhypocondrie une compensation leur vertu, dsormais obligatoire.

Style cognitif
Toute lactivit psychique des personnalits narcissiques est accapare
par des thmes de grandeur, envahie par des rveries grandioses o elles
soctroient la meilleure place. Des fantaisies de richesse, puissance et
beaut se succdent et salimentent du spectacle des clbrits du temps. La
dimension visuelle, limportance accorde lapparence prdominent dans
lanalyse de la ralit. Elles se comparent automatiquement aux autres en
termes de supriorit-infriorit, singularit-banalit, puissance-faiblesse,
richesse-pauvret, beaut-laideur. Le traitement des informations est dichotomique. Il en rsulte des distorsions perceptives, un appauvrissement du
registre cognitif, une incapacit accder des critres dvaluation plus
complexes, notamment percevoir chez les autres des sentiments plus dlicats, des valeurs morales, spirituelles, culturelles, lesquelles sont mprises
avec cynisme.
Lactivation permanente des processus dauto-attribution en termes de
grandeur rgit toute leur activit mentale et les conduit enjoliver leurs
rcits, mentir de faon pathologique et ce par intrt, plaisir ou habitude,
au point de finir par croire en leurs propres mensonges. Ces processus
ressemblent aux pseudologies fantastiques des pathologies factices. Ils
perturbent considrablement leur jugement et les conduit des erreurs par
forfanterie.
Les processus attentionnels peuvent galement tre perturbs par linvasion de fantasmes de grandeur qui gnent les apprentissages ou par des
sentiments envieux lencontre des figures professorales intensment

100

La personnalit narcissique

envies et dvalorises. Les tudes secondaires ou suprieures peuvent

tre brillantes si elles sont associes un statut privilgi, des marques
dadmiration. Mais les critiques sont mal reues; les dceptions succdent
aux dbuts prometteurs.
La confrontation de leurs propres qualits survalues lpreuve de la
ralit inflige souvent aux personnalits narcissiques des dmentis pnibles. En dpit de leur souci dindpendance, elles sattachent volontiers
des personnages tout-puissants et idaliss qui peuvent savrer des prdateurs tout aussi coriaces sinon plus quelles-mmes. Elles cdent alors
des penses catastrophiques, au doute sur leur propre valeur, langoisse.
Il leur est donc indispensable de se rassurer en recueillant sans dlai ni
relche des tmoignages dadmiration.
Les blessures damour-propre, les brusques dvaluations de lestime de
soi conduisent la consommation solitaire ou conviviale de toxiques qui
favorisent lvasion dans un monde irrel. Langoisse y est abolie et les
conduites risque, les passages lacte effectus avec un sentiment
dimpunit (prodigalits, harclements sexuels, violences, conduite automobile imprudente ou en tat divresse).
La perception de soi des individus narcissiques est caractrise par un
sentiment dunicit, dexception. la diffrence des personnalits antisociales, ils ne considrent pas que les lois soient forcment mauvaises et
injustes mais destines aux autres et contournables leur profit. Limmunit narcissique se cumule volontiers avec dautres.
La devise, le schma central des individus narcissiques, est:
Je suis spcial.

Toutes les croyances secondaires dcoulent de ce postulat fondamental

dexception:
Puisque je suis spcial, jai le droit des privilges,
Je dois tre admir,
Ceux qui ne madmirent pas doivent tre punis,
Ceux qui me critiquent men veulent, sont jaloux,
Mes besoins passent avant ceux des autres,
Je suis au-dessus des lois.

La perception des autres est manichenne: ils ne peuvent tre

quadmirs ou admirateurs, mpriss ou contempteurs, utiles ou usags.
Le sentiment dtre seul contre tous rsulte dune mfiance ne des dconvenues antrieures, de la tendance attribuer autrui leurs propres traits
de caractre.
Il est bien vident que lobjectif des thrapies cognitives nest pas
dextirper des convictions aussi profondment enracines mais den attnuer la tyrannie en restaurant une capacit de jugement plus nuance et en
leur apprenant respecter davantage les sentiments dautrui.

pidmiologie

101

pidmiologie
La prvalence des personnalits narcissiques dans la population gnrale et clinique est faible: les trois tudes pidmiologiques cites par
Weissman (1993) rapportent un taux de 0,4% pour Reich (1989).
Zimmerman (1990) obtient le mme pourcentage en utilisant le PDQ, mais
ne retrouve aucun cas de personnalit narcissique avec le SIDP, de mme
que Maier (1990) avec le SCID. Il existe donc un biais de saillance quant
au pourcentage intuitivement lev des personnalits narcissiques, probablement parce quelles ont lhabitude de se placer sous les projecteurs, tout
particulirement ceux des mdecins. Il en va de mme pour le sex-ratio
(70%) dont Akthar et Thomson (1982) expliquent le biais probable par le
fait que la plupart des observations de personnalits narcissiques concernaient des individus de sexe masculin par des auteurs du mme sexe. Il est
galement possible que les comportements narcissiques soient socialement
valoriss chez la femme dans les pays industrialiss, ou source dune
moindre souffrance psychologique personnelle. En revanche, leur entourage en fait les frais et il est bien rare que les filles de femmes narcissiques
le soient: elles sont plutt dprimes, dpourvues daffirmation de soi
force davoir t humilies par des comparaisons dsavantageuses.

tiopathognie
Ltiopathognie des personnalits narcissiques a fait couler beaucoup
dencre. Pour Kernberg (1970), il sagit dune pathologie situe au
niveau infrieur dorganisation de la pathologie du caractre dont la
thrapeutique ncessite des ajustements techniques aussi directifs que pour
les personnalits limite.
Kohut (1971) est plus indulgent et dcle dans certaines de leurs
pulsions exhibitionnistes un narcissisme sain quil convient de distinguer du pathologique en aidant le Soi se restaurer.
Millon (1981), dans une perspective radicalement comportementale,
met laccent sur les facteurs ducatifs et renforcements positifs inappropris mis par les parents ou les proches au cours de la petite enfance:
lorsque les parents rpondent leur enfant par une admiration exagre, ils
perturbent la perception de sa propre valeur en regard de la ralit. Il sagit
pour cet auteur dune distorsion de limage de soi, souvent accentue par
modelage social sur la propre infatuation des parents.
La pertinence clinique de la thorie propose par Frances (1985) est
plus satisfaisante: tous les enfants uniques ou gts ne deviennent pas
forcment narcissiques, tant sen faut. En revanche, certains enfants dfavoriss ou spciaux, en raison dun statut diffrent (ethnique,
conomique, handicap) le deviennent volontiers. Ils dveloppent des sentiments dinfriorit et denvie quils compensent par des fantaisies

102

La personnalit narcissique

grandioses et lattachement des personnalits outrecuidantes ou cyniques

qui sont rvres et imites. Certaines expriences dhumiliations
prcoces loccasion des premires expriences affectives ou scolaires
peuvent avoir un rle dterminant et focaliser toute lorganisation ultrieure de la personnalit autour de rapports de supriorit-infriorit,
domination-soumission. Une pathologie psychotraumatique est dailleurs
retrouve par certains auteurs chez les sujets narcissiques (Bierer, 2003).
Bien videmment, toutes ces donnes rsultent dtudes de cas individuels peu nombreuses et ne sauraient tre extrapoles lensemble et la
diversit des personnalits narcissiques.

Thrapeutique cognitive
Les personnalits narcissiques constituent probablement une des
meilleures indications des thrapies cognitives, aprs les histrioniques,
condition que les comportements dexploitation et les conduites addictives
ne soient pas prpondrants. Les patients narcissiques mettent au service
de la thrapie leur got de lexcellence mais savrent fort sensibles aux
expriences motionnelles susceptibles damoindrir leur estime de soi. La
relation thrapeutique est donc gratifiante au dbut mais devient rapidement difficile car ces patients tolrent mal la frustration ou transgressent
volontiers les conventions thrapeutiques. Les thrapeutes doivent tre
particulirement attentifs leurs propres ractions motionnelles et utiliser
pour eux-mmes de faon intensive les techniques cognitives en vue de
maintenir leur estime de soi. Ces patients sont en effet prompts les dvaloriser aprs les avoir flagorns. Les thrapeutes doivent garder lesprit
que le style cognitif des patients narcissiques sexprime en terme de supriorit-infriorit et que la relation thrapeutique ne saurait y chapper. Le
maintien dun cadre thrapeutique strict est donc indispensable et ncessite de faire face aux tentatives de sduction ou de transgression destines
obtenir un statut privilgi (fumer pendant les sances, modifier sans
cesse les horaires sa guise).
Les objectifs de la thrapie cognitive sont:
maintenir une bonne coopration thrapeutique, difficile chez ces
patients susceptibles et exigeants;
minimiser les affects pnibles lis aux jugements ngatifs des autres,
largir le registre cognitif, prendre conscience des nuances dans les
jugements;
dvelopper des capacits dempathie et amoindrir des comportements
dexploitation dautrui.
Les techniques cognitives consistent dans le reprage des situations
problmatiques. La succession des situations motions cognitions

Thrapeutique cognitive

103

comportements doit tre note sur un carnet de bord afin dtablir une
liste de problmes concrets sur lesquels revenir souvent.
Le recadrage cognitif consiste affaiblir les sentiments de supriorit en
imaginant des croyances alternatives du type chacun est spcial sa
manire, les choses ordinaires peuvent avoir du bon, lesprit
dquipe peut avoir des avantages, je peux tre heureux sans tre perptuellement admir, la supriorit et linfriorit varient sans cesse,
selon les poques, les gens: il sagit de simples jugements de valeur, etc.
Sous leur trivialit apparente, ces croyances alternatives contribuent
rassurer les patients narcissiques sur leur estime de soi toujours en pril:
ils en psent les avantages et les inconvnients, dabord dune faon thorique qui concorde avec leur penchant pour la rationalisation, puis dune
faon pratique grce des jeux de rle et des preuves de ralit.
Le dveloppement de la capacit de questionnement des autres passe
par des preuves de ralit telle que lagrable pche aux compliments
puis la sollicitation des avis et critiques: par exemple, le thrapeute
propose, titre dexprience dexposition dans le cadre de la sance,
dmettre des commentaires, dabord bienveillants, puis plus acerbes sur
la personne du patient. Le renversement des rles contribue activer les
mcanismes de comprhension des jugements des autres et en amliorer
progressivement la tolrance.
Lamoindrissement des comportements dexploitation dautrui (harclements sexuels), dagressivit (conduite automobile imprudente), dabus
toxiques (tats divresse) est une des ambitions du traitement: le patient
est invit tablir un carnet de bord en forme dargumentaire o noter
quotidiennement les avantages et les inconvnients lis ces pratiques.
Grce lvaluation rpte des gains qui rsultent du renoncement aux
activits risque ou de la non-consommation de toxiques, ladhsion des
patients peut tre obtenue progressivement. Les dfaillances prvisibles
sont anticipes, dbattues, afin que le patient prenne conscience que lattitude du thrapeute ne saurait tre celle dun censeur, mme son insu.
Les techniques cognitives comportent donc de nombreuses interventions
comportementales destines modifier les comportements problmatiques
de faon allger la souffrance des personnalits narcissiques ou de leur
entourage. Ce dernier peut tre galement convi participer au traitement
soit par la participation un thrapie cognitive de couple, soit en effectuant
un travail cognitif concomitant.

10
la personnalit antisociale
(ou psychopathique)

Dfinitions, pidmiologie
Familire, rpandue, connue des littraires et des cinphiles, la personnalit antisociale a justifi plus de travaux que dautres personnalits
pathologiques. Malgr cela, elle reste mal dfinie, mal comprise par le
grand public, justifiant des attitudes thrapeutiques qui demeurent
boiteuses, discutes. Lantisocial, ou mieux le psychopathe, dupe nos classifications comme il dupe dans la vie le vulgaire pkin. Comment en
sommes-nous arrivs l? Une premire raison ancestrale de cet garement
est que ce client particulier se voit trait par au moins trois institutions, la
police, la justice et la mdecine, lesquelles adoptent son endroit des attitudes disparates. Ce sont dj plusieurs discours. Une autre raison, plus
psychiatrique, est que trois traditions historiques, franaise, germanique et
anglaise, en proposent des analyses notoirement diverses. Les Franais
dautrefois, Magnan et Morel, faisaient du psychopathe un dgnr constitutionnel portant dans son capital hrditaire son dsquilibre. Ce dernier
terme dsignait une prise de pouvoir flagrante, bestiale et inhumaine, des
pulsions instinctives sur la raison. Limpulsivit, retrouve et l dans
les instruments modernes de diagnostic, est une trace ultime de cette
conception.
Lcole anglaise, avec Pritchard (1835) et Maudsley (1879), dfinissait
cette pathologie comme une anomalie de la morale: elle se rduisait une
transgression des lois et des usages, sans autre trouble adjacent de nature
intellectuelle ou affective. Rcemment, sous linfluence du comportementalisme, cette conception a t renforce. Lexpression de personnalit
psychopathique a t remplace par celle de personnalit antisociale et sa
dfinition se rduisait, dans le DSM-III-R, une numration quasi policire de transgressions diverses: destruction de biens, exercice dune
activit illgale, chmage de longue dure, voyage dun lieu un autre

Dfinitions, pidmiologie

105

sans projet prcis, malnutrition dun enfant, etc. Une telle description,
extrieure et sociale, trs fragile au gr des poques et des pays, apparat
comme frustrante et sommaire, niant toute psychologie. Dans la pratique,
elle a eu linconvnient de laisser inclure dans la catgorie des personnalits antisociales des troubles, ventuellement circonstanciels, qui avaient
une autre origine. Vivement critique par plusieurs auteurs, elle a t
remanie pour aboutir dans le DSM-IV une dfinition plus large et plus
psychologique (A. Widiger et E. Corbitt, 1993). Au comportement de
dlinquance, ce manuel ajoute linconsquence, avec incapacit maintenir des engagements, le manque de scrupules vis--vis des autres, le
mpris du danger pour soi et pour les autres. Limpulsivit est une
dernire caractristique, bien classique.
Lcole germanique, avec K. Schneider, est lorigine du terme de
personnalit psychopathique. Le trouble est ici conu comme le drglement de certaines facults psychologiques; la transition est progressive
par rapport la personnalit normale. K. Schneider dcrivit plusieurs
types de personnalits psychopathiques en fonction de la dysrgulation
concerne: psychopathes hyperthymiques, dpressifs, fanatiques, explosifs, etc. Les psychopathes instables correspondent ceux qui nous
intressent dans ce chapitre. Ce sont les impulsifs, les vagabonds, les
gaspilleurs, les incendiaires, les kleptomanes. K. Schneider sinterrogeait sur lorigine thymique ou pileptique de ces manifestations
impulsives. Dans son volution jusqu nos jours, le concept de personnalit psychopathique sest enrichi diversement, en particulier dans la
mouvance de la psychanalyse et du cognitivisme. Le terme est rutilis
aujourdhui, en particulier par R.D. Hare qui a propos une chelle
gradue de psychopathie, la Hares Psychopathy Checklist, en vingt
items (R.D. Hare, 1980). Cette chelle se dcompose en deux facteurs.
Le premier facteur rassemble les traits suivants: narcissisme, gosme,
orgueil, charme superficiel, absence de remords et dempathie. Le
second facteur est plus antisocial avec comportement de dlinquance,
agressivit, intolrance la frustration.
Sous ce terme de trouble psychopathique, le tableau se complte et
prend une plus grande rondeur psychologique. Il a lintrt, dj prsent
chez K. Schneider, de situer une comprhension du trouble qui se situe
ailleurs que dans les agissements du sujet, et de restaurer ainsi la position
du psychiatre par rapport celle, empirique, du policier, pour lequel lantisocial nest rien dautre quun sujet qui manifeste un comportement
antisocial comme le toxicomane nest rien dautre quun sujet qui
consomme de la drogue. Mais il faut alors trouver les cls qui ouvrent la
bote noire. Elles sont peu nombreuses malgr les recherches attentives
des psychologues, des neurophysiologistes, des gnticiens. Une fois de
plus les cognitivistes sont attendus avec impatience.

106

La personnalit antisociale (ou psychopathique)

Avant daborder notre rflexion, posons demble les axes de la perspective cognitive. Il nest pas question ici de prendre comme dimension
premire de cette personnalit la transgression des lois sociales, caractristique culturelle, acquise ou imprgne par imitation et par consquent non
naturelle. Nous devons situer les dysfonctionnements en amont, la dlinquance sen proposant ensuite comme une suite logique. Trois traits de
personnalit peuvent nous servir de repres. Le premier est la facilit agir,
quel que soit le domaine de cette action: Jagis, donc je suis. Cest un
lment bien classique quil faut comprendre comme une toxicomanie
comportementale, prenant la place de la rflexion, de limagination, de
lanticipation. Le deuxime est lobsession de saffirmer de faon solitaire
et tmraire, en mprisant la douleur, lmotion, lintrospection, en laissant
de ct les conseils des autres. Le psychopathe avance et ne scoute pas.
Cette particularit est mise en avant par des auteurs rcents tels que
T. Millon (1985), R. Kagan (1986) et A. Beck (1990). Un troisime trait
fondamental est le mpris des motions tendres qui sont considres
comme des marques de faiblesse. Il en rsulte une prdilection pour le mal
et la douleur, plutt infligs que subis, avec une attitude de triomphe dans
la perversit que Kernberg qualifie de narcissisme malin (Kernberg, 1989).
Lpidmiologie est variable selon les contres et les mthodes. Ltude
la plus importante, celle de Robins et Regier (1991), pratique aux tatsUnis et portant sur 18 571 sujets montre une prvalence sur toute la vie de
2,6% (variant entre 2,1 et 3,4%) dans la population gnrale. Elle utilise
lchelle DIS (Diagnostic Interview Schedule). Une autre tude amricaine, celle de Zimmerman et Coryell (1990), montre des prvalences
ponctuelles de 0,9 et 3% selon que ces auteurs utilisent respectivement le
PDQ et la SIPD. Ltude pidmiologique de Grant (2004) retrouve une
prvalence de 3, 6%. Parmi les autres tudes, signalons celle de Bland
(1988), au Canada, avec une prvalence de 3,7% pratique avec le DIS,
celle de Maer (1992), en Allemagne, avec une prvalence de 0,2, pratique avec le SCID, celle de Wells (1989) en Nouvelle-Zlande, avec une
prvalence de 3,1%, pratique avec la DIS. Nous avons donc des taux qui
varient du simple au dcuple dun pays lautre (chiffres cits par
G. de Girolamo et J.H. Reich, 1993).

Comportement et stratgie interpersonnelle

Le psychopathe passe lacte, cest un de ses comportements principaux.
Laction est chez lui une habitude, une idologie qui prend la place de la
rflexion, de lmotion, des projets. Devant toute anxit qui sbauche,
incertitude qui se profile, menace qui rde, le psychopathe rpond par une
dcision impulsive qui est cense tout rsoudre, mme si elle est absurde,
hasardeuse ou violente. Lacte ralis na souvent une signification
quaprs coup. Il se dclenche au hasard, sans direction particulire: cest

Comportement et stratgie interpersonnelle

107

une fugue, un geste violent ou dlictueux, la rupture rapide dune relation,

labsence inopine lors dun engagement concert plusieurs.
Ce dsir de trancher se renouvelle de faon compulsive, sauto-alimentant de sa propre jouissance, sans considration particulire pour le rsultat.
Limit par lhorizon court du passage lacte, le psychopathe ne prend pas
le temps de la rflexion, de limagination, de lhypothse. Il se dploie sans
tenir compte des usages, des opinions des autres. Ses comportements transgressent volontiers les lois, sans quil sen soucie ou sen rende compte.
Cette mconnaissance donne son impulsivit un caractre la fois naf et
conformiste. Pour inventer ou crer, il faut sappuyer sur des fantasmes ou
des rveries que le psychopathe na gure le temps dbaucher; ses improvisations ne dpendent que du hasard ou dun modle convenu.
Cette toxicomanie de lagi explique aisment linstabilit et linconsquence. Certes, le psychopathe btit, la va-vite, des plans et des projets
mais de faon peu cohrente, inadapte, et qui seront bouleverss par des
impulsions ultrieures. Ce quil ressent est aussi urgent et volatil que ce
quil mobilise, do des inspirations et des engouements qui accentuent
encore son impatience et son insatisfaction.
La mconnaissance des lois, labsence de rfrence culturelle nexpliquent pas toutes les transgressions du psychopathe. Il est facilement violent
et agressif, prt se battre la moindre alerte. Cest quil tient saffirmer
par les moyens les plus lmentaires, les plus physiques. Il croit en lui, il
mprise les autres et ne leur fait pas confiance; il y a l une morale simplissime, btie depuis longtemps et largement prouve, une morale de jungle,
sans tendresse aucune. Cest une thique solitaire, qui ne demande ni ne
donne, qui se veut raliste, pragmatique, dbarrasse des subtilits ou des
sentiments. Les lois, les engagements, les impts, les limitations de vitesse:
tout cela le gne. De la mme faon il ne sencombrera pas de souvenirs, de
remords, de chichis; il fonce, il veut btir; telle est son unique loi.
Derrire elle tout sefface, en particulier les autres, dont il nimagine
jamais la position ou la souffrance; lui-mme nen prouve gure. Le
mensonge, dans lequel il se dupe lui-mme, ne le drange pas car, en
permanence, la fin justifie les moyens. De mme, il joue sans remords tel
ou tel personnage quil nest pas, simprovise, se coule dans un mimtisme
fascinateur qui contredit pour un temps son dsir doriginalit. Sa morale,
non indxe sur la culture, lmotion ou laltruisme, est goste, personnelle, irrelle. Pris la main dans le sac, le psychopathe invoque des
raisonnements alambiqus, incomprhensibles pour le quidam: Elle
navait pas qu se trouver l, elle ma provoqu, cest elle qui le souhaitait, elle na rien senti, elle exagre, une fracture du maxillaire, cest pas
bien grave. Derrire le rempart btonn de cette justification unique, le
psychopathe vacue sans cesse la culpabilit; il ne veut pas la voir. Cela
tient sa fondamentale affirmation de lui-mme, son incapacit
imaginer la situation de lautre.

108

La personnalit antisociale (ou psychopathique)

Ce trouble de limaginaire, cette pauvret culturelle peuvent tre relis

au vcu temporel du psychopathe. Il vit dans linstant, conoit mal lavenir
et le pass. Cest une existence peu articule, peu reprsente, sensorimotrice qui ne fait gure appel aux antcdents et aux consquents. Ce
vcu fait de rflexes intuitifs va de pair avec une trs classique navet qui
tranche avec une protestation rpte de ralisme. Chacun, cependant, a sa
conception du ralisme. Pour les bonnes gens, dont nous faisons partie, le
ralisme implique une connaissance des usages et une prise en compte des
consquences motionnelles de nos actes. Pour le psychopathe, le ralisme
est un utilitarisme born aux limites strictes de la personne.

Gestion des motions

Les psychopathes se mfient des motions, ils ont tendance les
refouler ou les ignorer. Dune part, travers le parti pris de courage et
daffirmation de soi quils ont dvelopp, ils ignorent la souffrance. Dans
ce mme mouvement, ils lignorent chez les autres, mprisant avec une
morgue prosaque leur dsarroi ou leurs msaventures. Dautre part, ils
redoutent les sentiments tendres et chaleureux qui sont pour eux synonymes de faiblesse et qui risqueraient dentraver leur progression sociale.
Cette analgsie, loin dtre une force dans lexistence, apparat bientt
comme un handicap, car la perception des motions et des souffrances est
un mode de connaisssance des autres et de soi-mme.
En contrepartie, les psychopathes expriment de faon urgente des
besoins imprieux quils consomment sans grand plaisir. Il a t dit que le
psychopathe est guid par le plaisir. Cela nest pas exact. Le plaisir va de
pair avec une apprciation polysensorielle, intgre culturellement, prvue,
gote puis revcue qui nest pas le vritable mode de satisfaction du
psychopathe. Celui-ci connat mal le langage culturel du plaisir, souvent
convivial et diffus selon une vaste smantique. La jouissance du psychopathe est troite, serre dans le temps, mais aussi dans le champ de ses
associations. Ce manque de distillation des prouvs pourrait conditionner
une vidente insatisfaction, soif de sensations que signalent Hare et Millon.

Style cognitif
Le psychopathe pense comme il agit, coup de formules outrancires et
prosaques dont la logique est peu dmontre. Il est tourn vers le dehors,
appliqu sa stratgie, gure occup de sanalyser. Pense concrte, utilitariste, elle comporte peu dalternatives, de dbats ou dhsitations.
Lautre nest pas tolr, ni en dehors de soi, ni en soi dans le contexte dun
dialogue intrieur. Do forcment une impression de prison, de chemin
troit et des dialogues assez pauvres. Cest dans ce contexte que se dve-

Style cognitif

109

loppe la morale personnelle de lantisocial, morale de jungle, la fois

raliste selon son point de vue parce quelle mprise les illusions, mais
irraliste pour le sens commun parce quelle ignore lavis des autres. Le
point de vue personnel est parfois tellement exacerb que la confrontation
avec les reprsentants de la loi se droule comme un dialogue de sourds.
Cette slection personnelle est aussi celle de la mmoire. Reprenant la
formule dun hros de Stevenson, le psychopathe a une trs bonne
mmoire pour oublier. Peu anim par le remords, il classe dfinitivement
les dossiers fcheux au point de les ignorer bien vite. Cette ardoise
magique vaut pour le pass comme pour le futur o, l encore, tout est
slectionn, liss, dans le mpris des difficults et des entraves. Au bout
du compte, le psychopathe dveloppe un univers tmraire, peu intgr,
peu rassembl o les hauts faits et les anecdotes personelles prennent le
pas sur les connaissances gnrales et sociales.
Confirmant ces impressions cliniques, plusieurs auteurs ont mis en
vidence des troubles smantiques chez les psychopathes. Ceux-ci se rvlent moins efficaces que des sujets normaux des preuves de classements
de mots ou dimages. Le manque dapprciation de certaines caractristiques motionnelles par exemple bon ou mauvais pnalise ce
type dpreuves. De la mme faon, dans des preuves de reconnaissance
rapide, les mots contenu plus motionnel sont moins bien identifis par
rapport au groupe tmoin (Williamson, 1991). Pour Hare (1990), il existe
chez les psychopathes un dficit dindexation de linformation en termes
dabstractions et dmotions. Chez ces sujets, les connotations gestuelles
qui accompagnent lexpression linguistique sont pauvres et strotypes
quand ils abordent des domaines abstraits ou chargs en motions.
Le style cognitif du psychopathe peut se rsumer sa pauvret lgislative. Certes, sociopathe, il intgre peu le monde social et culturel, ses lois,
ses usages. Mais il ne cultive pas non plus, en lui-mme, le sens des consquences, les comparaisons, les rsums. Sa pense personnelle ne
comporte pas de lgendes, de mythes, de rfrences. Elle nest faite que de
reprsentations dactes et dexpriences brutes. Le vcu dans le prsent et
le peu dindexations motionnelles accentuent encore ce schmatisme.

Perception de soi
Les psychopathes se considrent comme forts, autonomes, conqurants,
dominateurs. Ralistes, durs, insensibles la douleur, ce sont des personnages combattants, qui se vantent de leurs exploits et senorgueillissent
dcraser les autres. Ces attitudes, qui recherchent peu un rel assentiment,
sont souvent infantiles, bases sur des anecdotes et des exploits conjoncturels. Elles nimpressionnent pas vraiment le corps social, et cest souvent
dailleurs la rupture flagrante entre ce qui est prtendu et ce qui est
entendu qui amne la dcompensation et ltat dpressif. Mais celui-ci est

110

La personnalit antisociale (ou psychopathique)

souvent de courte dure, car le moindre petit succs, par exemple auprs
dun autre malade, suffit relancer le systme dautovalorisation.

Perception des autres

Pour le psychopathe, les autres sont des outils dont il peut user sa
guise. Ils sont vulnrables, exploitables, plumables. Pour parler le
langage adquat, ce sont des caves ou des pigeons. Ce mpris et
cette non-culpabilit pourraient tre dus, dans la conception de T. Millon
(1985), des dceptions prouves par le sujet au cours de son enfance, de
la part de ses parents, mais aussi de la part dautres enfants. Il nexiste plus
alors vis--vis des autres despoir, de reprsentations, de fantasmes. Le
mpris nest pas sous-tendu, comme chez le paranoaque, par lenvie ou
lambivalence; il nest fait que dcrasement. Cest un mpris total.
Nous savons cependant que malgr ces grands principes de base, le
psychopathe peut tomber en prosternation devant un modle idal. Il
existe alors une identification massive, plus fusionnelle que respectueuse.
Elle est en gnral de courte dure. Le psychopathe peut aussi tre charmeur, faire illusion, passer pour un histrionique. Mais il nest pas alors
dupe de son propre jeu; la tendance profonde de domination est toujours
prsente et se rvle brutalement vis--vis du petit chaperon rouge:
Cest pour mieux te manger, mon enfant.

Croyances
Les croyances de base proposes par A.T. Beck (1990) se rfrent
plusieurs domaines. Elles concernent dabord laffirmation de soi: je
dois tre sur mes gardes; si je ne pousse pas les autres, les autres me
pousseront; jai t trait de faon dsagrable et jobtiendrai ce qui me
revient; si je veux quelque chose, je lobtiendrai par nimporte quel
moyen. Elles concernent ensuite la morale gnrale: nous sommes
dans la jungle et ce sont les plus forts qui survivront; il nest pas important de tenir ses promesses et dhonorer ses dettes; il faut tre
astucieux, cest la meilleure manire dobtenir ce que lon veut. Enfin,
les croyances concernent les autres: ce que les autres pensent de moi na
gure dimportance; si les autres ne sont pas capables de se dfendre,
cest leur problme.
Le caractre gnral de ces diffrents adages ne doit pas nous chapper.
Le psychopathe ne se rfre pas beaucoup lui-mme, son histoire; il
exprime des ides gnrales dune grande brutalit. A. Beck insiste sur le
caractre court et non justifi des croyances psychopathiques. Le psychopathe dsire plus quil na un but, il pense plus quil ne croit, il sent plus
quil nobserve. La thrapeutique tentera partir de ces donnes brutes
dtablir des raisonnements.

Psychopathologie, tiologie

111

Psychopathologie, tiologie
Il existe une tiologie priphrique de la personnalit psychopathique
qui date de prs de trente ans, qui nest qu peine dmontre et qui a fait
long feu. Il sagirait dun bas niveau de vigilance (Quay, 1965) et dun
besoin de stimulation (Petrie, 1967), termes que lon retrouve encore dans
les conceptions rcentes de T. Millon. De la mme mouvance, il faut citer
la trs classique basse rponse du systme nerveux autonome des stimuli
anxiognes (Ruilman et Gulo, 1950) (tous ces auteurs cits par R.D. Hare,
1970). Ces diverses approches ont pu tre rafrachies grce de nouveaux
concepts, en particulier lhyperactivit avec dficit de lattention. On peut
alors invoquer un trouble du systme dattention et de supervision (supervisory attentional system) dfini par Norman et Shallice (1986). T.H. Pam,
O. Vanderstukken, P. Philippot et coll. (2003) ont dans cette perspective
tudi lattention slective et les fonctions excutives de sujets prsentant
une personnalit psychopathique diagnostiqus avec le PCL-R de Hare.
Les rsultats des tests montrent que les patients font plus derreurs que les
sujets contrles pour certaines preuves (D-II cancellation test et labyrinthes de Porteus). On attribue au SAS une responsabilit dans la
planification des actions, la correction des erreurs, linhibition des
rponses impulsives, la rsistance aux stimuli attractifs. Sans aller jusqu
rduire le trouble de la personnalit antisociale cette impulsivit et
cette fluctuation de lattention, la considration de ces difficults peut tre
fort utile quant lapproche thrapeutique.
T. Millon et A. Beck proposent chacun de leur ct des lments
psychopathologiques que nous allons synthtiser. T. Millon dcrit un
syndrome de rejet de la part des parents ou du corps social qui, chez
lenfant, dclenche un phnomne dendurcissement avec mpris des
autres, combat solitaire et rejet des motions tendres et chaleureuses.
Laffirmation par lacte, rpte de faon compulsive, chasse langoisse et
prend la place des rflexions et des reprsentations. Lexistence est
prsentifie, ne tenant plus compte des antcdents et des consquences.
Dculturis, le plaisir se vide de ses contenus pour devenir un besoin mal
satisfait. Le sujet, lanc, ivre de sa propre affirmation, perd de vue les rfrences socioculturelles. Celles-ci deviennent floues parce quil ne les
intriorise pas, mais aussi parce que personne ne les indique de faon
claire. La morale de jungle sinstalle dans cette drive. Plusieurs publications signalent la prsence de traumatismes survenus dans lenfance des
futurs psychopathes. Lagression sexuelle et lagression physique chez
lenfant, garon ou fille, augmentent les risques de voir survenir un trouble
de la personnalit psychopathique lge adulte (Bierer, 2003; Bernstein,
1998; Bergen, 2004; Haller, 2004). Ces psychotraumatismes augmentent
les risques ultrieurs de tentatives de suicide (Poythress, 2006) et dabus
de substances (Bergen, 2004).

112

La personnalit antisociale (ou psychopathique)

Cette morale est renforce par deux phnomnes qui vont raviver le
mpris des autres. Dune part, le psychopathe est confirm par un cortge
dadmirateurs qui se glissent dans la brche audacieuse de ses passages
lacte. Ces comparses consensuels sont dj didales victimes. Dautre
part, ceux qui rsistent, se vengent ou lui indiquent durement les limites
renforcent son mpris et son exclusion. Comme le dit bien A. Beck: Le
psychopathe mprise les autres, et les autres mprisent le psychopathe.
Cette morale dadversit et de rupture qui sinstalle alors fait rentrer la
violence dans le systme. Le psychopathe passe sur une orbite suprieure;
ce nest plus seulement lacte qui le mobilise, mais lacte qui brise. Nous
observons ainsi un renforcement de la destine du psychopathe; les thrapeutes devront savoir sinsrer ces tapes cruciales.
Cette existence est vite strilisante. Dans une ambiance durgence et de
fuite, le sujet na plus de temps ni pour le fantasme, ni pour la rflexion.
Cest sans fantaisie, sans art quil adopte des modles conformistes quand
la meute de ses poursuivants le laisse un instant en repos. Ce vide reprsentationnel accentue son insatisfaction qui le tourne nouveau vers lacte
comme seule issue hdonique.
Affirmation
par lacte

Mpris
des motions tendres

Insatisfaction

Pertes des reprsentations

Dculturation

Le trouble de la personnalit sadique a t propos dans lannexe A

Propositions de catgories diagnostiques demandant des tudes supplmentaires du DSM-III-R (1987). Ce diagnostic a ensuite t retir des
classifications psychiatriques car certains avocats risquaient den user
pour disculper leurs clients, particulirement dangereux. Ce trouble doit
tre voqu ici parce quil avoisine la personnalit antisociale, dont il
partage sans doute certains lments psychopathologiques.
Les critres de la personnalit sadique se rapportent pour la plupart
des comportements de violence et de cruaut accomplis dans les buts de

Thrapeutique

113

dominer, dhumilier ou de dgrader les autres. Le sujet, par dfinition,

prend plaisir aux souffrances physiques et psychologiques des tres
vivants, animaux et humains. Il aime tenir les autres sous son emprise et
restreindre leur autonomie, cela par la terreur, lintimidation, linterdiction. Le sujet sadique ment facilement; il est fascin par la violence, les
armes, les arts martiaux, la torture. La tendance gnrale du sujet rechercher une position plus forte par des moyens brutaux et amoraux apparat
ainsi comme un point commun avec les personnalits antisociales. On peut
concevoir que les deux troubles comportent des origines communes avec
maltraitances et humiliations dans lenfance. C. Delescluse et T.H. Pham
(2005) ont recherch la personnalit sadique dans une population de sujets
antisociaux incarcrs. Ce trouble a t retrouv chez 25% dentre eux.
Cette proportion tait plus leve, 75%, dans ltude de Spitzer, en 1991.
Pour Berger (1999) qui a pratiqu une analyse factorielle des critres des
deux personnalits, sadique et antisociale, dans une population de
soixante-dix agresseurs sexuels de type masculin, les rsultats ne confirment pas que le trouble la personnalit sadique constitue une entit
distincte du trouble de la personnalit antisociale. Cet auteur suggre de
distinguer plutt deux types de troubles de la personnalit antisociale: un
type sadique agressif, avec tendance la cruaut et au besoin imprieux de
domination, et un type htrogne comportant des sujets moins violents,
mais ayant tendance agir dans leur strict intrt. Des corrlations ont t
constates par Delescluse et Pham entre certains items du PCL-R de Hare
et certains critres du DSM-III-R de la personnalit sadique: entre
mensonge et affectivit superficielle, entre cruaut et versatilit criminelle.
Plusieurs travaux, cits par ces auteurs, signalent les prvalences nettes de
certaines personnalits parmi les personnalits sadiques: paranoaque,
narcissique, antisociale, borderline, passive-agressive, schizotypique.
Laffirmation de soi primaire, avec attitude virile, mgalomanie, narcissisme et sensibilit paranoaque se trouve ainsi associe ces
personnalits violentes ou spectaculaires.

Thrapeutique
Les thrapeutiques et les mesures ducatives traditionnelles destines
aux sujets antisociaux consistent contrecarrer leurs comportements
impulsifs ou agressifs par divers moyens, la persuasion, lencadrement ou
la rpression, ce qui les prive de leur seul moyen dexpression et remet en
question leur principale source de valorisation. Aprs un temps illusoire de
soumission, ces recadrages aboutiront au rsultat contraire, avec une
trahison violente du thrapeute ou de lducateur. Il convient de respecter
larrire-plan dorgueil de ces patients. Et il faudra donc, demble, valoriser ce qui est valorisable afin de conserver un climat dambition et
daffirmation de soi.

114

La personnalit antisociale (ou psychopathique)

Cela dit, les thrapeutes souhaitent obtenir une meilleure planification

de laction et une rduction de limpulsivit. Ils poursuivront ces buts par
des moyens indirects en proposant plusieurs niveaux des attitudes alternatives. Il sagit ainsi damener le sujet remplacer une motion par une
autre, puis une cognition par une autre, en suggrant que ces nouvelles
positions sont plus exactes et plus efficaces. On parviendra ainsi enrichir
son rpertoire motionnel. Novaco, en 1997, a propos une meilleure
gestion de la colre. Il sagit de faire prendre conscience au sujet des
motions qui avoisinent cette raction: anxit, chec, humiliation, frustration, dception, tristesse, lesquelles impliquent une mise en cause de sa
toute puissance. Ces motions seront reconnues, authentifies, explicites
puis acceptes, et alors conues comme tout aussi nobles que la colre.
Toutefois, elles sont susceptibles damener des rsultats la fois plus efficaces et moins coteux. Dans la mme perspective, le sujet est amen se
familiariser avec dautres sentiments qui lui sont trangers: la confiance,
la confidence, la sympathie, lhumour, lironie, lauto-drision, qui lui
apparatront comme des moyens fort utiles pour faire voluer son affirmation brutale vers une attitude plus fine et plus rentable. Le domaine
sentimental, en gnral peu pratiqu aux dpens dune sduction intuitive
et rapide, avec un choix naf de partenaires conquises sans avoir t apprcies leur juste valeur, peut tre travaill dans un mme esprit. Les
projections sur lobjet damour sont volontiers caricaturales, lengouement
fantasmatique amenant bientt des dceptions et des ruptures dont le sujet
est aussi souvent lauteur que la victime. Une apprciation attentive des
sentiments prouvs, de part et dautre, fera lobjet dentretiens avec le
psychothrapeute.
Ron et Fabiano, en 1985, ont insist sur le dficit de ces sujets dans le
domaine des cognitions sociales. Il sagit l dun euphmisme. Lirralisme et la mauvaise foi se cotoient sans cesse dans les propos du
psychopathe. Le thrapeute devra dpister les distorsions cognitives qui
maillent les rcits des exploits anciens et les projets irraisonns. Dans une
ambiance dobjectivit dtendue, il faudra reprer le dni des responsabilits, leur attribution externe, le flou, la navet et la rapidit des projets,
labsence de stratgies multiples dans la rsolution dune difficult, les
gnralisations abusives lgard de certaines catgories sociales. Lintroduction de solutions alternatives, le travail sur lenchanement des
vnements, lapprciation des consquences devraient amener le sujet
une meilleure connaissance de la socit. Une reconstitution de sa biographie, considrant certains vnements cruciaux, certaines attitudes
ponctuelles, certains drames familiaux rels peut tre utile. Puis lon
sattachera la rsolution des problmes interpersonnels, lesquels ne
manquent pas, les psychopathes versant volontiers dans la revendication
paranoaque (Hollin, 1993).
Toute cette dmarche vise en partie nouer un contact avec le patient.
Aprs une priode de mfiance rtive, le psychopathe peut a contrario

Thrapeutique

115

tomber dans une dpendance anormale vis--vis du thrapeute. Il faudra

sen mfier et lamener structurer des projets personnels et investis, une
cohrence entre affects et pragmatisme apparaissant tt ou tard. La valorisation narcissique ne sera jamais abandonne, bien quelle soit amene
changer de repres. Ultrieurement, une fois tablie une position plus
ferme et quelques succs ayant t obtenus, le thrapeute pourra aborder
les schmas cognitifs de base et leurs liens avec des expriences anciennes
dont on rediscutera les significations. Les croyances de base faisant rfrence la brutalit, la ruse, lgosme primaire, laffirmation
outrancire seront rediscutes la lumire des premires expriences dj
acquises.
Compte tenu de lhabituelle instabilit des psychopathes, une telle
thrapeutique peut donner une impression dirralit digne du savant
Cosinus. Ce ne sera pas le cas si elle est propose dans le cadre modeste de
lexprience et dans une ambiance de sympathie chaleureuse. La rgularit, la patience, la comprhension validant des ractions impulsives
souvent mprises par le corps social rassurent le patient. Lhabituation
la confiance est en effet un but implicite de la relation rgulire avec le
thrapeute. Celui-ci doit savoir contrler ses ractions, le bon sens allant
de pair avec la bonne humeur au long dun parcours qui comporte souvent
des incidents et des mises lpreuve. Mais peu peu se tisse un lien qui
sera le prototype dautres relations.

11
la personnalit schizode

Introduction, pidmiologie
Parmi les personnalits pathologiques, les personnalits schizodes
sont comparables ces plantes lointaines, difficilement visibles et dont
on devine seulement lexistence partir de leur influence sur dautres
objets clestes. Il sagit, en effet, de sujets solitaires, froids, distants,
tourns sur eux-mmes, qui paraissent ne pas en souffrir et, de ce fait,
semblent ne pas avoir de motivation particulire pour consulter un
psychiatre. Sans amitis ni frquentations, ils sadonnent des passetemps solitaires et exercent avec indpendance leurs activits professionnelles. Ils paraissent flegmatiques, inaptes la tendresse comme la
colre, indiffrents aux loges et aux critiques, apparemment dconnects de leur environnement social, sans pour autant tre marginaux ou
anticonformistes, bien au contraire. Parfois, leur cercle relationnel se
rsume quelques individus (un parent proche, une amie, lgard
desquels ils maintiennent un contact distant par crainte de lenvahissement). Ce sont donc plutt ces derniers qui viennent rechercher une aide
psychologique force de dconvenues et dinterrogations sur la nature
des sentiments quon leur porte. Plus rarement, ils paraissent souffrir de
la singularit de leur isolement et de leur froideur motionnelle, dautant
que leur attachement aux conventions sociales les amne ressentir
inconfortablement leur particularit. Leur conformisme objectif dissimule une tranget subjective. Cest pourquoi ils constituent une des
personnalits pathologiques dont le diagnostic est le plus rare, peut-tre
en raison dun biais de recrutement.
En dpit de sa raret, cette catgorie diagnostique a rsist aux diffrents
avatars de la classification DSM et persiste dans le CIM-10. Le concept de
personnalit schizode est, en effet, un grand classique qui tire son origine
des observations de Kraepelin sur la similarit entre la personnalit
prmorbide des sujets atteints de dementia praecox et celle de leur proche
entourage familial souvent affect, selon lui, des mmes caractristiques

Introduction, pidmiologie

117

de timidit, docilit, retrait et incapacit tablir des liens sociaux. La

frquence de la pathologie non psychotique dans la proche famille
voquait, pour le pre fondateur de la nosographie psychiatrique, un
temprament prdisposant.
Bleuler forgea le terme schizode pour dcrire une tendance lintrospection et lisolement, labsence dexpression motionnelle, lassociation
contradictoire dmoussement affectif et dhypersensibilit, et la poursuite
dintrts vagues ou mystrieux.
Kretschmer insista sur la contradiction entre une apparente froideur et
une hypersensibilit intrieure avec une exaltation de la vie imaginaire, un
refuge dans un monde dabstractions et de rveries plus ou mois dsincarnes, caractristiques qui nont pas t retenues dans le DSM-IV, mais
persistent dans la CIM-10.
Cette longue tradition clinique, jointe labsence dargument clinique
dcisif en faveur de sa suppression, explique la survie de la catgorie
personnalits schizodes dans le DSM-IV, en dpit des controverses sur
sa pertinence clinique. Lexistence dun continuum avec les personnalits
vitantes et schizotypiques avec lesquelles elles partagent des critres de
retrait social est douteuse, en raison de la vive souffrance psychique des
premires et des bizarreries des secondes.
La prvalence dpend des critres dinclusion. Cest ainsi que Kalus et
Bernstein (1993) ont compar dans quatorze tudes la prvalence des
personnalits schizodes et retrouv des pourcentages de 0 5% avec une
moyenne 1% dans le DSM-III et des pourcentages de 1% 16%, avec
une moyenne 8,5% dans le DSM-III-R. La comparaison par Morey
(1988) des critres dinclusion entre le DSM-III et le DSM-III-R (respectivement 3 contre 7) a montr que ce dernier augmentait la sensibilit du
diagnostic au dtriment de sa spcificit. De ce fait, la fidlit entre les
deux classifications est infrieure au seuil de signification statistique
(Kappa = 0, 091).
Dans ltude pidmiologique de Grant (2004), pratique aux tatsUnis avec une interview structure base sur le DSM-IV, la prvalence du
trouble de la personnalit schizode dans la population gnrale est de
3,13%. Mme sils sont peu exprims, les troubles de la personnalit de
type schizode sont lorigine dune vive souffrance psychique souvent
occulte par une indiffrence de faade, mais toujours ressentie par les
proches importants qui en font les frais. On est donc souvent conduit
utiliser les techniques cognitives par procuration, pour aider les
victimes dune qute affective infructueuse, confrontes lindiffrence
de leur destinataire.
Enfin, il est ncessaire de diffrencier la permanence des traits de
personnalit schizode et le caractre transitoire ou rcent des ractions
aigus dallure schizode, qui peuvent tre conscutives une transplantation gographique ou lusage de toxiques.

118

La personnalit schizode

Apparence comportementale
Les individus schizodes paraissent mous, lthargiques, peu actifs. Leur
expression verbale est rare et monocorde, leur mimique, impassible. Ils
donnent une impression de manque de vitalit dmentie par un tat gnral
florissant. Ils semblent continuellement proccups, peu ractifs aux
sources de stimulation, distraits, guinds, maladroits, ennuyeux. Ils font
bande part et sont proccups par des passe-temps solitaires (microinformatique, collections), ou des centres dintrts abstraits, des spculations complexes qui contribuent les isoler davantage de la socit. Ils
affectionnent notamment les sciences humaines, la philosophie, mais de
faon dsincarne, sans pratique sociale concomitante: ils peuvent ainsi
devenir des rudits en thologie sans jamais pratiquer aucune religion, tre
des encyclopdies psychanalytiques ambulantes sans stre jamais
allongs sur un divan, mais non sans dcrypter tous les propos ou les actes
de leurs proches dans un rseau dinterprtations irrfutables. Ils rvrent
ou sadonnent des formes dart hermtiques dont ils jouissent solitairement et veillent prserver le secret de leurs uvres, quitte les dtruire
lorsquon les presse trop de les exhiber.

Conduite interpersonnelle
Le splendide isolement, le refuge dans la tour divoire, la prise de
distance lgard de tout contact humain, constituent des stratgies
permanentes des individus schizodes. Leur impassibilit tmoigne dune
incapacit percevoir les sentiments dautrui ou les prendre en compte.
Il en rsulte une incapacit aux changes, la rciprocit dans les interactions sociales. Ils rpondent rarement aux salutations conventionnelles,
paraissent absents, amimiques pendant les changes, sans quun hochement de tte permette de dceler leur approbation ventuelle. Ils ne
dtournent pas pour autant leur regard, mais celui-ci parat lointain,
songeur, comme absorb en lui-mme. Ils rpondent par monosyllabes, ou
de faon laconique, aux questions pressantes, moins quils ne restent
enferms dans un mutisme qui peut dabord paratre oppositionnel, avant
dtre peru comme le tmoin dune froideur incomprhensible. Ils se
montrent incapables de recevoir ou de donner de laffection, impermables aux sentiments amoureux. Ils paraissent se suffire eux-mmes et, de
ce fait, exercent paradoxalement une certaine fascination. Certaines
femmes romantiques sprennent volontiers dindividus schizodes dont la
froideur exerce sur elles le mme attrait irrsistible que la feinte indiffrence dun don Juan. Ce cercle vicieux passionnel est loin dtre rare ou un
pur cas de fiction littraire. Il motive mme la plupart des demandes daide
psychothrapique manant des partenaires de personnalits schizodes
malencontreusement lues pour mes-surs. Plus la qute daffection se

Expression motionnelle

119

fait pressante, plus lintress devient inaccessible par peur de linvasion,

ce qui ne manque pas dexacerber lardeur due, lintensit du sige
amoureux et de donner lieu des pripties plus ou moins tragiques. Les
rares relations sexuelles, dpourvues de tendresse, se droulent mcaniquement, telles une formalit hyginique. Leurs partenaires en conoivent
une vive frustration mais leurs griefs se heurtent une incomprhension
glaciale.

Expression motionnelle
Lhumeur habituelle des individus schizodes est donc rgulire, plate,
monotone. Ils vaquent paisiblement leurs activits solitaires sans
prouver dtats dme. Leur registre motionnel est rduit, impermable
la joie comme la tristesse. Leur sang-froid permanent est moins lindice
dun caractre bien tremp quune marque dinsensibilit, douloureusement ressentie par leur entourage. Incapables denthousiasme, comme de
colre, ils traversent lexistence comme ces personnages mystrieux qui,
de Ltranger de Camus aux hros somnambuliques de Modiano, nont
cess de fasciner les crivains.
Cette perptuelle indiffrence peut, en fait, masquer une relle souffrance, quil sagisse dun tat de tension conscutif lobligation de
contacts sociaux ou dune humeur dpressive lie la prise de conscience
dune singularit qui discorde avec leurs aspirations conformistes. Plus
rarement, ils peuvent exprimer des accs de rage froide lorsquils ont
limpression que leur espace vital risque dtre envahi par un tiers
importun.

Style cognitif
Les individus schizodes sont aussi avares de leurs motions que de
leurs penses: celles-ci paraissent rares, pauvres, alors mme que la vie
imaginative est envahie de rveries complexes et incessantes. Au cours
des thrapies cognitives, la rcolte des penses automatiques est difficile,
moins par rticence que par pnurie. Ces patients semblent prouver de
grandes difficults les identifier et prfrent arguer de leur absence.
Grce aux techniques de questionnement socratique ou de flche descendante, il est nanmoins possible de mettre jour le schma central, je
suis part, je suis seul, masqu par une nbuleuse de penses floues qui
sapparentent des banalisations du style quoi bon!, quelle importance?, a mest gal, ou des clichs tels que il vaut mieux tre
seul que mal accompagn.
Les croyances secondaires sont plus rigides: la vie serait moins
complique sans les autres, rien ne mintresse, les gens sont source

120

La personnalit schizode

de problmes, cela ne vaut pas la peine de se compliquer la vie, il

vaut mieux que je fasse cela par moi-mme.
Les sujets schizodes peuvent donner lillusion dun contentement de
soi, mais bien souvent ils se sentent sans vie, maladroits, ennuyeux, rats.
Leur apparente autosuffisance nest pas de lautosatisfaction. Les penses
dysfonctionnelles les plus frquemment retrouves sont je me sens
vide, je nai envie de rien, je suis diffrent, je fais semblant de
mintresser aux autres, mais dans le fond ils mennuient, et tmoignent
dune perception de soi dvalorise. Les autres sont perus comme intrusifs, importuns, sans gne, cherchant exercer leur emprise: les gens
cherchent toujours me mettre le grappin dessus, je prfre rester
seul est la conclusion de ce constat amer.

tiopathognie
Peu de donnes cliniques sont disponibles pour tayer les diffrentes
hypothses selon lesquelles les personnalits schizodes rsultent de
processus constitutionnels ou acquis par les relations prcoces.
Du ct gntique, une tude gmellaire de Kendler (2007), pratique
sur un chantillon de 1 386 paires de jumeaux, valus avec le SIDP-IV,
permet de constater une certaine hritabilit des troubles de la personnalit
du groupe A, savoir les troubles de la personnalit paranoaque, schizode et schizotypique. Deux tudes familiales, dont lune avec adoption,
confirment la prsence de troubles de la personnalit schizode parmi les
proches du premier degr de sujets schizophrnes (Chang, 2002; Tienari,
2003). Dans ltude de Chang, le pourcentage de sujets schizodes dans
cette population est valu entre 1,3 et 3,4%, en fonction des critres
utiliss. Wolff et Barlow (1979) ont mis lhypothse que les enfants schizodes utilisaient un nombre rduit de constructs en raison des
dficiences de stimulation et dapprentissage par des parents eux-mmes
inhibs, froids et distants. Ltude de Johnson (2006) confirme cette
impression, une ducation peu affective augmente le risque de survenue de
certains troubles de la personnalit, en particulier le trouble de la personnalit schizode.

Thrapeutique
Peu de sujets schizodes formulent spontanment une demande de traitement. Des modifications majeures de leur personnalit sont hautement
improbables (Millon, 1981), aussi les objectifs resteront modestes:
rduire lisolement social, dvelopper des comptences sociales, abandonner progressivement le style de pense vague et global, accorder une
plus grande importance aux motions.

Thrapeutique

121

Ils se voient recommander la simulation dmotions, tant positives que

ngatives, loccasion de jeux de rle, si possible en groupe, en vue de
faire concrtement lexprience de contacts humains et daccrotre leurs
comptences sociales. Les consquences de lisolement social sont
examines avec leurs avantages et leurs inconvnients. Les penses automatiques vagues et dysfonctionnelles sont enregistres ( quoi bon?,
quelle importance?, quel intrt?). Les dtails motionnels sont
identifis. Un programme dactivits agrables et rcratives est
programm en saidant des techniques comportementales de Lewinson
(chelle dvnements agrables).
Le maintien dune relation thrapeutique satisfaisante est un vritable
dfi la patience du thrapeute, non seulement parce que la motivation au
changement parat faible, mais aussi cause du retrait, de la rticence de
ces patients qui ont tendance percevoir les interventions du thrapeute
comme une intolrable ingrence dans leur territoire priv. Il est donc
indispensable, pour le thrapeute, dutiliser intensivement pour lui-mme
les techniques cognitives, de sefforcer de ne pas porter de jugements de
valeur sur les ractions du patient, et de renforcer systmatiquement toutes
les interactions positives lgard desquelles il doit tre lafft.

12
la personnalit schizotypique

Dfinitions, pidmiologie
La personnalit schizotypique a t dcrite par Rado en 1953 pour individualiser certains troubles traduisant une prdisposition gntique la
schizophrnie, troubles bien diffrents de ceux qui caractrisent la personnalit schizode. Par la suite, plusieurs auteurs, en particulier Kendler,
Gruenberg et Strauss (1981) ont confirm la prsence parmi les proches
des schizophrnes de personnalits schizotypiques, les personnalits schizodes et tat-limite ntant pas retrouves dans ce contexte. De la sorte,
les lments paucisymptomatiques retrouvs chez les schizotypiques pourraient constituer lamorce fondamentale du trouble schizophrnique luimme.
Si lon reprend les diffrentes dfinitions donnes par les DSM, les
traits spcifiques de la personnalit schizotypiques sont les croyances
tranges et les perceptions inhabituelles. Sous le terme dtranget, ces
traits psychologiques ne concernent pas seulement des attitudes dviantes
par rapport un groupe dfini culturellement, mais des expriences
psychiques qui se situent en dehors des habitudes naturelles de penser. Le
schizotypique nest pas un hippie, un original ou un marginal qui adopterait, par got ou par provocation, une idologie excentrique, cest un
individu qui, sans doute pour des raisons neuropsychologiques, se trouve
soumis des dbordements intellectuels incontrlables.
Visionnaire, illumin, inspir, le schizotypique se trouve pris dans des
phnomnes de dralisation et de dpersonnalisation intenses qui lui font
douter de la ralit habituelle et qui lamnent dvelopper des croyances
surnaturelles. Ltrange ou le surprenant, les sentiments de dj-vu et de
dj-vcu ralisent des ambiances, des illuminations au sens rimbaldien
du terme qui rivalisent avec le quotidien ordinaire. Les souvenirs
simposent avec force, lavenir parat vcu en direct, un autre monde se
ralise qui prime sur les permanences sensorielles. Ces tats de rveries
trop fortes peuvent tre identifis comme tels, sapparenter lvocation

Dfinitions, pidmiologie

123

potique ou la cration romanesque. un stade de plus, cependant, le

schizotypique va construire sur ces exaltations non contrles des
croyances plus structures quil tente de faire partager aux autres: il croit
revenir une poque antrieure, communique avec une personne disparue,
pressent lavenir, dveloppe des rapprochements superstitieux; il est un
devin, un mage, un visionnaire que lintuition dirige. un stade de plus
encore, le schizotypique attribue ces diffrentes sensations une autre
personne. Nous entrons dans le domaine des communications extrasensorielles: tlpathie, influence, devinement de la pense, impression de
ne plus tre soi-mme, de ne plus sappartenir. Cest la dure des phnomnes en question, leur caractre rcurrent, contrlable ou impos qui
vont en dterminer la nature plus ou moins pathologique.
Ces expriences tranges peuvent tre recherches par le pote le
voyant au sens de Rimbaud , le mystique ou le toxicomane. Elles
peuvent simposer de faon forte, mais temporaires, tout en gnrant des
croyances permanentes, spiritistes ou parascientifiques, et il sagit alors
dun trouble schizotypique. Elles peuvent enfin prendre un caractre chronique et retentir de faon importante sur linsertion sociale; le trouble est
alors schizophrnique.
Il en va de mme dans lordre du langage qui se surcharge de mtaphores, de digressions et de dtails inutiles. Le soliloque est frquent tout
comme le manirisme, parfois surcharg de strotypies et de rires automatiques. Le cursus scolaire et linsertion sociale sont difficiles mais non
douloureux. Le sujet, occup par son thtre intrieur, se consacre des
tches personnelles, bricolages ou collections, ruditions ou talents,
caractre sotrique. Il nest pas forcment timide et, loccasion, rpand
sans retenue ses expriences intrieures, confidence que ne bride aucun
souci de reconnaissance. Se sentant lui-mme tranger, le schizotypique
ne poursuit gure lillusion de convaincre ou de partager. Il en rsulte de
faciles ruptures, peu dattachements, et bien souvent des errances marginales, sans toit ni loi, qui sont la limite du voyage pathologique.
Plusieurs personnages romanesques, souvent dcrits au dbut du sicle,
une poque o les flux de populations faisaient sortir du fond de leur
monde intrieur ces papillons de nuit, ont illustr ces trajectoires fascinantes. Le prince Muichkine, lIdiot de Dostoevski, Johan Nagel, le hros
de Mystres de Knut Hamsun, le Loup des Steppes de Herman Hesse en
sont quelques exemples.
Autour de ce noyau central que constituent les croyances tranges et les
perceptions inhabituelles, dautres troubles retrouvs chez le schizotypique sont la fois moins spcifiques et plus apparents. Ils concernent
trois domaines: les relations sociales, qui sont perturbes, le sujet tant
solitaire, distant, marginal; la logique mentale et le langage qui sont
complexes et inhabituels; laffectivit qui est inapproprie et rserve.

124

La personnalit schizotypique

Lensemble de ces troubles doivent tre considrs, pour des raisons

tiologiques, comme proches de la schizophrnie et leur comprhension
psychopathologique se fera dans le champ de cette affection. Selon ltude
volutive pratique par W.S. Fenton et T.H. MacGlashan (1989), 16%
parmi 105 sujets schizotypiques ont t considrs comme schizophrnes
lorsquils ont t rexamins quinze ans aprs le premier diagnostic.
Enfin, les personnalits schizotypiques sont frquentes chez les proches du
premier degr des sujets schizophrnes: 14,6% contre 2,1% dans des
familles de tmoins avec lchelle SADS pour Baron (1985). Le pourcentage retrouv chez les proches des schizophrnes est nanmoins beaucoup
plus bas dans ltude de Chang (2002): 2,6 4,7%, selon les critres
utiliss.
tudie dans le population gnrale grce plusieurs questionnaires, la
personnalit schizotypique se rvle assez frquente. Elle est retrouve
avec une prvalence de 0,6% avec le SCID en Allemagne par Maier
(1992). Les taux sont beaucoup plus levs dans les tudes amricaines:
5,1% pour Reich avec le PDQ (1989), 5,6% pour Zimmerman et Coryell
avec le mme instrument, la prvalence tant 3% pour les mmes
auteurs avec le SIDP (1990) (auteurs cits par G. de Girolamo et J.J. Reich
(1993).
Les diffrences de prvalence observes dune tude lautre pourraient
tre dues linfluence culturelle. La rfrence la schizophrnie ne nous
dlivre pas de ce facteur. Si, en dehors des tudes directement psychiatriques, nous nous tournons vers labord psychologique des croyances et des
tats modifis de la conscience, ceux-ci apparaissent comme frquents et
variables selon les milieux.
Une tude sociologique ralise en France par Guy Michelat en 1993
nous montre que 55% des sujets croient la transmission de pense et aux
gurisons par un magntiseur, que 46% croient lexplication du caractre par lastrologie (G. Michelat, 1993). Ces croyances sont en
augmentation par rapport une tude semblable pratique dix ans auparavant, elles sont plus frquentes chez les femmes et chez les jeunes, chez
les employs par rapport aux ruraux. Elles vont de pair avec une mauvaise
insertion sociale, avec lintrt pour la science. Elles sont moins
frquentes chez les sujets qui pratiquent une religion officielle.
La personnalit schizotypique a t tudie de faon plus attentive grce
au questionnaire de personnalit schizotypique (SPQ) labor par Raine en
1991 (Raine, 1991) et qui comporte soixante quatorze items. Le mme
auteur a pratiqu en 1994 une analyse factorielle qui rvle trois facteurs:
un trouble cognitif et perceptuel (ides de rfrence, pense magique,
perceptions inhabituelles, ides de perscution), un dficit dans les relations interpersonnelles (anxit sociale, amitis rares, restriction de
laffectivit, ides de perscution), une dsorganisation (penses et
discours bizarres). Cette structure factorielle a t retrouve dans plusieurs

Comportement et stratgie interpersonnelle

125

populations, chez des patients psychiatriques (Vollema et Hoijtink, 2000),

chez des apparents de sujets schizophrnes (Bergman et coll. 2000), et
dans une population gnrale de lle Maurice o elle transcende les variations culturelles (Reynolds et coll., 2000). On retrouve ainsi travers cette
analyse factorielle une bauche des oppositions observes dans la schizophrnie entre les signes positifs et les signes ngatifs.

Comportement et stratgie interpersonnelle

Plus quisol et distant, le schizotypique est excentrique, bizarre,
anormal. Il vit dans une crainte sensitive des autres, mais celle-ci est plus
faite dincomprhension mutuelle que de perscution. Le schizotypique vit
en effet dans un systme o ltrange et lanormal sont sans cesse premiers
par rapport au sens commun. Original, le schizotypique ne lest pas par
got mais parce quil narrive pas savoir du fait des perceptions inhabituelles qui brisent sans cesse la banalit de quoi est faite la normalit.
Autrement dit, le sujet, sans cesse sollicit par son ivresse intrieure, n
gure le temps ni le loisir de se documenter sur lopinion des autres. Do
des accoutrements, des mimiques et des ameublements qui se situent entre
lextravagance, l-ct, lincurie et la strotypie.

Gestion des motions

Les affects du schizotypique se dveloppent en vase clos, de soi soi,
au cours de dialogues imaginaires. Sans expriences externes, sans accs
une culture commune des motions, ces affects sont inappropris, jaillissant de faon excessive travers de maigres relations sociales quils
brisent au lieu de les tayer. Ainsi, les colres irrationnelles, les motions
indicibles, les tendresses mal propos alternent avec les rires inattendus et
les mimiques grimacires toutes expressions qui nattendent gure de
retour de la part dun partenaire plus tonn que compatissant.
Ces bizarreries loignent le schizotypique du monde social, accroissent
son incomptence, sa maladresse, son enfermement en lui-mme. Dsinvesti, distrait, bientt insensible toute relation suivie, il risque de passer
progressivement de lanxit sensitive la perscution.

Style cognitif
Le domaine cognitif rassemble les symptmes les plus spcifiques de la
personnalit schizotypique.
Les perceptions inhabituelles constituent le symptme le plus vident. Il
sagit moins dhallucinations que dillusions, de sentiments de dralisation et de dpersonnalisation. Ce sont des irruptions dambiance, des
sensations de dj-vu, des prsences, des atmosphres qui charrient des

126

La personnalit schizotypique

souvenirs, voquent lavenir, simposent de faon prgnante. Le sujet, par

exemple, a limpression de sentir prs de lui une personne pourtant
absente ou dcde. Ou il croit se retrouver dans une poque rvolue,
vivre une ambiance thtrale. Ces tats tranges sont dcrits, on le sait,
lors des auras des crises dpilepsie. Limits dans le temps, critiqus, ils ne
paraissent pas entraner de croyances dlirantes.
Il en va tout autrement chez les schizotypiques qui vont greffer sur ces
perceptions tranges diverses croyances. Ces sujets paraissent en effet
privilgier linvisible par rapport au visible, le surnaturel par rapport au
naturel. Ils ont le got du mystre, de lnigme, de lau-del. Anims de
pressentiments, ils prvoient lavenir, dclent les penses des autres par
tlpathie. Ils communiquent avec les morts, croient aux concidences,
lastrologie. Superstitieux, ils refusent le hasard.
un degr de plus, ils attribuent aux autres lorigine des sentiments
incontrls qui les animent. Nous entrons alors dans le syndrome
dinfluence qui peut se produire dans deux sens: ce qui se passe en moi
provient de laction dune autre personne; ce qui se passe chez une autre
personne provient de moi. La personnalisation, propose par A.T. Beck, le
concernement, dcrit par H. Grivois (1995), sattachent des phnomnes
similaires que lon peut rsumer de la faon suivante: il existe un lien
entre ce qui se passe lextrieur de moi-mme et mes mouvements intrieurs. Dans la personnalisation, le lien est la responsabilit; dans le
concernement, le lien est dtre dsign, interprt, requis par les autres
pour une mission dont le sens est initialement inconnu.
A.T. Beck propose un autre mcanisme: le raisonnement motionnel.
Cette fois-ci, les motions intrieures, les perceptions inhabituelles sont
dune telle puissance quelles saffichent comme des certitudes et prennent
le pouvoir par rapport aux vnements extrieurs; plus prcisment, ceuxci nen sont plus que les consquences. Cest donc le rgne consacr de
lintuition, qui simpose sans recours la moindre logique.
Une telle primaut des certitudes intuitives peut expliquer le caractre
incomprhensible des raisonnements exprims par les schizotypiques. La
pense de ces patients est considre comme peu claire, caractrise par
des glissements, des interfrences, des mtaphores originales, des dtails
peu dmonstratifs. Les raisonnements sont personnels, ne partageant pas la
logique commune. Ils sont sans doute perturbs par des barrages et des
incohrences lis au caractre tumultueux du flux de conscience.

Perception de soi
Les sujets schizotypiques, sans cesse remis en question par leurs
perceptions inhabituelles, se connaissent et sanalysent mal. Ils se sentent
trangers eux-mmes comme la socit qui les environne. Leur originalit extrme les loigne en effet des autres qui ne les intressent pas et

Croyances

127

quils nintressent pas non plus. Ils nont gure loccasion de saffirmer et
dtre reconnus. De ce fait, ils se sentent particulirement faibles, vides,
incertains. Ainsi leur existence est-elle compose dune alternance dexaltations indicibles et de tristesse solitaire.

Perception des autres

Le sujet schizotypique envie et redoute les autres qui lui paraissent
vivre dans le confort et la facilit. Il les sent alternativement lointains,
incomprhensibles, puis soudain intrusifs, disponibles. Ce sont alors des
confidences surabondantes, mouvantes, disproportionnes. cette trop
grande proximit succdent la mfiance, bilatrale, lloignement et la
dception. Ces relations trop compliques amnent le plus souvent le
sujet rentrer dans sa solitude et renforcer sa citadelle intrieure.

Croyances
Les croyances fondamentales du schizotypique sorientent autour dun
point majeur: limportant est ce que je sens et que je ne vois pas.
partir de l, les diffrentes croyances comportent les formulations
suivantes: je sens quun vnement dramatique va survenir, je sens
quils ne vont pas maimer, je sais ce quil pense.
La mme ambiance dagissements impalpables et invisibles amne des
croyances sotriques. Le schizotypique croit la tlpathie, aux revenants,
lastrologie, etc. Il donne une signification aux concidences: Il y a des
raisons pour tout, rien narrive par hasard. Dans la mme perspective, il
est sur ses gardes: on ne peut pas se fier aux apparences. Derrire ce qui
se montre, il sent dautres ralits, malveillantes.

Psychopathologie, tiologie
La personnalit schizotypique tant par dfinition relie la schizophrnie, cest vers ce syndrome que nous allons nous tourner pour
aborder ltiologie cognitive de ce trouble. Pour Christopher Frith (1992),
la schizophrnie comporte des dclenchements automatiques ou involontaires de penses, de paroles, de gestes ou de sensations qui ne sont pas
perus par le sujet comme provenant de lui-mme. Le champ de conscience du schizophrne est ainsi envahi en permanence par des lments
intrusifs qui dsorganisent sa logique et ses reprsentations du monde.
Les strotypies, le syndrome dinfluence, lautomatisme mental se
situent dans ce contexte. Ne pouvant expliquer ces intrusions anormales
par des phnomnes naturels ou mdicaux les sujets les attribuent
des puissances extrieures: voisins, ondes, divinit. Les croyances dli-

128

La personnalit schizotypique

rantes se greffent sur ces raisonnements. Dune faon gnrale, les

phnomnes tranges, situs au-del, deviennent plus obsdants que la
quotidiennet rgulire. Aussi bien les connaissances culturelles, smantiques, que la logique comparative, hirarchise, rfrant au bon sens sen
trouvent branles.
Pour expliquer ces phnomnes, C. Frith suppose que chacune de nos
actions, penses, paroles, sensations comporte une copie de raffrence
qui renseigne la conscience ou un moniteur central sur ce que le
sujet effectue; cest ce que lon appelle aussi le feed-back. Le phnomne
est bien connu pour loculo-motricit. Quand nous tournons rapidement
les yeux dun ct lautre, notre monde ne vacille pas parce que les
muscles oculo-moteurs renseignent notre cortex visuel quant ces mouvements. Mais cela ne se produit pas quand avec notre doigt nous mobilisons
notre globe oculaire; ds lors notre monde est branl.
Plusieurs recherches pratiques en imagerie fonctionnelle paraissent
confirmer les hypothses de C. Frith. Les hallucinations verbales iraient de
pair avec une augmentation du mtabolisme dans les ganglions de la base
et certaines rgions temporales, le mtabolisme frontal tant rduit
(M. Musalek, 1989). Paralllement, on observerait aussi une diminution
du mtabolisme temporal postro-suprieur correspondant laire de
Wernicke, ce qui pourrait correspondre au dfaut de copie de raffrence
(Cleghorn, 1992). Le cortex cingulaire, dont le mtabolisme est augment,
serait impliqu dans la discrimination entre les vocalisations et les autres
informations auditives (Gray, 1991).
Lincontrle pulsionnel, motionnel, gestuel est le fait dune
grande partie de la pathologie psychiatrique, quil sagisse danxit, de
dpression ou de personnalits pathologiques. Cest le sentiment de nonappartenance soi de ces impulsions qui fait la spcificit de la schizophrnie et des personnalits schizotypiques. Les troubles du raisonnement
et de lorganisation de la pense voluent en parallle et pourraient
sexpliquer, en partie, par lisolement social.
Reste dmler lorigine vritable de ces troubles. On peut avec
T. Millon les considrer comme secondaires un isolement sensoriel et
social. Hypostimuls, peu sollicits par des stimuli venant de lextrieur,
la rticule ascendante et le systme limbique se verraient envahis par les
rveries intrieures qui prendraient le pouvoir. Dans certains cas, une attitude hostile de lentourage renforcerait ce processus en y ajoutant une note
paranode. Plusieurs tudes soulignent quel point une ducation malencontreuse peut susciter un trouble de la personnalit schizotypique. Pour
Johnson (2006) un environnement parental affectivement pauvre peut
favoriser cette personnalit. Yen (2002), Marzillier et Steel (2007) remarquent limportance des traumatismes infantiles dans lenfance des sujets
prsentant un trouble de la personnalit schizotypique. Consquence vraisemblable de ces traumatismes, le trouble dissociatif se trouve souvent

Thrapeutique

129

associ cette personnalit (Giesbrecht, 2007). Confront des menaces

ou des perscutions rcurrentes, le sujet aurait tendance se rfugier
dans un monde irrel et imaginaire, faisant appel des personnages mythiques, ayant recours des vux ou des exorcismes magiques. Il pourrait
aussi adopter des attitudes clownesques ou excentriques pour attendrir ou
distraire son perscuteur. Lanesthsie apporte par ces dcalages oniriques, le succs ou lillusion de succs des pratiques sotriques, la
sduction entrane par lattitude excentrique renforceraient ces attitudes
et gnreraient des croyances bases sur une apparence dutilit. ct de
cette tiologie psychologique, une autre perspective, ventuellement
compatible avec la premire, met laccent sur lorigine gntique des troubles. Elle a lavantage dtre appuye par des rsultats objectifs (Baron,
1985).

Thrapeutique
Ces approches tiologiques varies nempchent pas la thrapeutique
quA. Beck aborde courageusement. La premire tape du traitement est
comportementale. Il faut inviter le schizotypique nouer des relations
sociales, sy adapter, cest--dire rpondre aux sollicitations des autres
par des rponses appropries. Cette invitation aux bonnes murs et une
prsentation plus conforme a surtout pour but de rduire lagressivit qui
pourrait se manifester lgard du patient. On peut esprer quil sera
mieux accueilli. Il faut ensuite travailler sur les penses automatiques en
amenant le schizotypique faire un tri serr entre tout ce qui concerne
limaginaire, lintuitif et le suppos dune part, et ce qui est objectif et
vrifi dautre part. De la mme faon, les raisonnements motionnels et
impulsifs seront ralentis, domestiqus, soumis lexigence de la preuve ou
de la dmonstration. Ainsi les ides de malveillance, les procs dintention, les soupons seront-ils amenuiss. Mais il sera difficile dvacuer
lsotrisme qui offre ou plutt qui vend dans le champ mdiatique
ses sectes et ses prophtes. Le thrapeute amnera enfin le schizotypique
hirarchiser les dtails quil observe dans lenvironnement. Il devra faire
le tri entre ce qui est important, majeur, culturellement signifiant et ce qui
na que des rsonances personnelles ou potiques. Des thrapies de groupe
ont t proposes (Leszcz, 1989) ainsi quune approche attentive et dpassionne des expriences prcoces qui doit couper progressivement tout
lien magique avec un abuseur ancien (Benjamin, 1993).

13
la personnalit passive-agressive

Dfinitions
Peu connue, sans doute moins rpandue que dautres personnalits
pathologiques, la personnalit passive-agressive fut dcrite en 1945 par les
militaires amricains qui se trouvaient confronts des conscrits immatures et rcalcitrants. En 1952, cette personnalit fit son apparition dans le
DSM-I. Par la suite, sa nature et sa ralit furent discutes, certains auteurs
ne confrant pas ce quils considraient comme un simple comportement
le statut de personnalit (Malinow, 1981). linverse, Millon (1981)
considre que lattitude dopposition essentiellement dcrite par les
neuf critres du DSM-III ne suffit pas dfinir cette personnalit. Le
ngativisme, lirritabilit, limpulsivit et lincertitude sajoutent ce
symptme pour lui donner une signification plus riche, moins automatique. Certains ont mme propos dlargir le concept celui de
personnalit ngativiste, incluant alors les personnalits conduite
dchec et la personnalit sadique (T. Millon, 1993). Lattitude dopposition frappe par son caractre sournois hypocrite et dtourn. Le sujet
passif-agressif, maussade, boudeur et persifleur, nobit pas vraiment aux
consignes, remet au lendemain, agit avec lenteur, fait de lobstruction sans
dclarer de faon officielle son adversit.
Dcrite officiellement en 1945, la personnalit passive-agressive correspond une tradition littraire et psychiatrique assez ancienne. Bonne
observation, le Misanthrope de Molire est un portrait exemplaire de laigri
qui allie la critique, la rticence et la timidit. Dans le champ psychiatrique,
cette personnalit est dcrite aux marges des tempraments dpressifs. Kraepelin (1913), avec la disposition irritable, voque des sujets qui ont une
vision rgulirement ngative des vnements; Aschaffenburg (1922) dcrit
les personnalits insatisfaites, mcontents et toujours blesss; Hellpach
(1920) repre, sous le nom damphithymie, des individus lhumeur fondamentale insatisfaite de la vie, qui doutent de leur efficacit et ruminent sur le
quen dira-t-on. Dans le cadre plus gnral des psychopathes dpressifs,

Comportement et stratgie interpersonnelle

131

Kurt Schneider (1923) rserve une place pour les dpressifs moroses qui sont
froids, gostes, grognons et rageurs, irritables et ronchonneurs, voire
pervers et mchants et qui se rjouissent presque si cela va de travers
(auteurs cits par K. Schneider, 1923).
Diversement apprcie, lpidmiologie du trouble dpend beaucoup de
linstrument de mesure, selon que les auteurs utilisent un questionnaire
systmatique (avec une prvalence de 0,4% pour Zimmerman et Coryell,
1990) ou un entretien structur (avec alors une prvalence situe entre 1,8
et 3%, pour Maier,1992 et Zimmerman et Coryell, 1990) (auteurs cits par
G. de Girolamo et J. Reich, 1993). Le passif-agressif a tendance minimiser ou masquer ses troubles que, bien souvent, il mconnat. Cette
anosognosie explique sans doute les carts de prvalence.
Aussi bien T. Millon (1985) que A.T. Beck (1990) ont insist pour ne pas
limiter la personnalit passive-agressive un simple comportement
agressif. Selon ces auteurs, une vision ngative de soi-mme et du monde
va de pair avec lattitude opposante. Pour T. Millon, lhsitation, le doute,
le vacillement jouent un rle central. Il est donc commode de rassembler
lensemble des symptmes sous les trois termes dopposition, de ngativisme et dhsitation, lesquels vont se manifester dans diffrents domaines:
comportemental, affectif, cognitif. Lopposition du passif-agressif est sournoise, hypocrite, rampante, utilisant la ligne de moindre rsistance, vitant
les risques et les conflits ouverts. Elle va de pair avec un dsir permanent
dautonomie mal abouti qui alterne avec des comportements de dpendance. Lhsitation imprgne les diffrents domaines psychologiques,
amenant une instabilit de lhumeur et des comportements impulsifs. Les
ides et les rflexions sont galement alternantes, do une mauvaise
connaissance de soi et peu desprit de synthse. Le ngativisme, gnralis,
participe de lopposition au contexte social mais saccompagne aussi des
sentiments denvie, damertume, de rancune. Lensemble donne videmment limpression dun ratage, dune ambition due laquelle le sujet ne
peut pas parvenir et quil tente dapprocher par des moyens misrables.

Comportement et stratgie interpersonnelle

Le sujet passif-agressif manifeste un comportement dopposition. Cette
opposition est passive, silencieuse, sans heurts ni dclarations hostiles.
Elle est particulirement significative dans le domaine professionnel, mais
elle est prsente galement dans le mileu familial. Le sujet oublie
certaines tches, les accomplit avec une lenteur dlibre, les remet au
lendemain ce qui se nomme procrastination. Son activit professionnelle est inefficace, irrgulire, peu investie. Si, finalement, son suprieur
le met au pied du mur et loblige sexcuter, il se met en colre, adopte
une attitude cassante. cette obstruction matrielle sajoute une humeur
maussade. Le passif-agressif fait du mauvais esprit, critique, se moque et

132

La personnalit passive-agressive

persifle, fait des allusions. Sil est en position de responsabilit ou de

direction, cette attitude ngative brise llan de ses collgues qui ne sont
gure gratifis. cet ensemble dj hostile se rajoutent encore des
comportements impulsifs qui explosent aprs des priodes de doute; elles
achvent de dsorienter lentourage.
Les relations sociales et amicales sont mines par lirritabilit, lhsitation et les plaintes. Le passif-agressif a une fcheuse tendance
culpabiliser les autres, les rendre responsables alors que lui-mme ne
sengage pas et ne joue pas le jeu. Il reste impermable et insensible aux
conseils et aux confidences. Les relations sociales sappauvrissent, le sujet
se fragilise et il est ainsi ballott entre des priodes dautonomie plutt
agressives et le retour dans un tat de dpendance dpressive.

Style cognitif
La pense des passifs-agressifs est domine par lambivalence, le sujet
changeant sans cesse de perspective et de projets. De plus, mfiants vis-vis de lopinion gnrale, ces sujets adoptent volontiers des attitudes originales et irralistes quils ne critiquent pas. Ces incertitudes et ces
mfiances entranent un systme de croyances anarchique et peu fiable. Il
en est de mme pour la connaissance de soi, le sujet sanalysant mal et
refusant de se mettre en question. Il existe ainsi une dissonance cognitive,
le passif-agressif ressentant et exprimant des attitudes qui sont en ralit
linverse de ses sentiments profonds. Comme dans le domaine prcdent,
cette instabilit fera osciller le sujet entre des audaces irralistes et des
replis conformistes, sans relle crativit.

Expression affective
Laffectivit du passif-agressif est instable, irrgulire; elle est facilement exprime. Une grande sensibilit, une faible tolrance la
frustration, la crainte du jugement des autres, le pessimisme constituent
une toile de fond gnrale devant laquelle fluctuent des sentiments plus
volatils. Parfois enthousiastes, les passifs-agressifs sont plus souvent
dcourags, distraits, puis obstins, raisonneurs et rancuniers. Irritables, ils
se mettent en colre, se plaignent, sont impatients, fort exigeants vis--vis
des autres. Lensemble donne une impression dinstabilit lectrique,
difficile comprendre et supporter.

Perception de soi
Les passifs-agressifs se veulent autonomes et responsables, mais ne
parviennent pas ce but et se plaignent. Ils pensent quils nont pas eu de

Croyances

133

chance, quils portent malheur, quils nont pas t compris. Ils se considrent comme des victimes, rejets et mal apprcis par leurs proches. La
plainte est chez eux un lment majeur qui prend volontiers appui sur des
souffrances physiques. Au plan moral, la revendication peut alterner avec
la culpabilit et, dune faon gnrale, le monde nest pas comme il
devrait tre. Mais lon sent combien ces affirmations forces cachent une
perptuelle impatience, une perptuelle insatisfaction prte se donner
sans rflexion au plus offrant.

Perception des autres

Le passif-agressif considre que les autres sont intrusifs, envahissants,
dominateurs. Ce sont, au sens de Molire, des fcheux ou encore des
empcheurs de tourner en rond. Ces jugements pjoratifs nempchent
pas les passifs-agressifs dtre envieux, jaloux, haineux. Ils critiquent
lautorit, mprisent ceux qui ont russi, dvalorisent les rgles morales
auxquelles ils ne croient plus. Ainsi par exemple, ils pourront penser que
le travail et le courage napportent pas la russite sociale, que celle-ci nest
due quau hasard ou aux intrigues. Lagressivit va ici de pair avec une
perte des valeurs.

Croyances
A.T. Beck a mis en vidence les penses automatiques et les croyances
des sujets passifs-agressifs.
Les penses automatiques sont dfensives: je ferai ce que jai envie de
faire, les gens profitents de moi, on devrait me traiter avec plus de
respect, personne ne sintresse ce que je fais.
Les croyances dysfonctionnelles expriment une morale de dsillusion:
les gens profitent de vous si vous les laissez faire, tre direct avec les
autres peut tre dangereux, ce que vous fates na aucune importance,
les rgles sont arbitraires et mtouffent.
Sur cette thmatique propose par A.T. Beck, nous pouvons
lvidence broder linfini en fonction des contextes, et lattitude agressive correspond la destruction dune morale pralable qui avait sa
logique, ses attendus, ses rsultats et qui a trahi le sujet ou ne lui a pas
donn ce quil attendait.

Psychopathologie, tiologie
T. Millon attache une grande importance lambivalence et la place en
amont des autres troubles. Elle entranerait des frustrations et des
motions, situes au bord de la conscience, lorigine elles-mmes

134

La personnalit passive-agressive

dimpulsions et de souffrances ngativistes. Mais cest aussi dans ce

contexte dambivalence, dhsitation, de vacillement que se produiraient
des dplacements ou des attributions pathologiques. Tel sujet frustr
par son patron dirige son agressivit sur un collgue ou sur sa famille. La
revendication ne peut pas se diriger de plein front, elle utilise des voies
latrales. Il en est de mme concernant dautres sentiments, de lordre de
lamour, du dsir, de la demande qui sont attribus des cibles latrales.
Lmotion peut galement changer de nature, lagressivit se transformant
par exemple en plainte hypochondriaque.
Ces mcanismes comportent une conomie. Les motions sont contrles, cadres dans les bornes de la crainte, moins douloureuses. La
stratgie dhsitation et de dplacement permet aussi de mieux contrler
les autres, de les maintenir merci sans rompre avec eux au moins dans
limmdiat. Le passif-agressif est un sujet camlon qui adopte plusieurs
rles successifs le martyre, leffront, le travailleur en fonction des
changements de dcor. Dun autre ct, lhsitation peut tre considre
comme une consquence de changements brutaux dhumeur difficiles
grer.
Toujours selon T. Millon (1985), la personnalit passive-agressive peut
tre rattache une attitude peu claire de parents eux-mmes ambivalents,
faisant succder de faon incomprhensible laffection et le rejet. Ces
situations suscitent chez lenfant des hypothses diverses et alternatives.
Finalement, chaque sentiment, chaque ide font automatiquement apparatre leur contraire comme une ventualit. Par crainte dtre toujours
du, le passif-agressif choisit de rester dans une position intermdiaire
dattente, position conomique, mais position frustrante. Il nen sort que
par des dcisions impulsives, aveugles, mal rflchies.
Les situations de divorce, les conflits familiaux, les dilemmes pirandelliens o les vrits sopposent de faon paradoxale constituent autant de
raisons supplmentaires de dvelopper cette ambivalence.

Traitement
Ce domaine a t abord par A.T. Beck (1990). Le plus souvent, les
sujets passifs-agressifs consultent pour une autre pathologie, un tat
dpressif par exemple. Ils nadmettent pas en gnral les troubles de la
personnalit dcels par les thrapeutes. Ceux-ci devront user de la plus
grande diplomatie pour entreprendre un travail plus profond. Lautonomie,
linsertion sociale, lpanouissement dune existence jusque-l restreinte
peuvent constituer des objectifs sduisants.
Le travail se fera ensuite sur les penses automatiques qui entretiennent
le ngativisme et la susceptibilit. Une rflexion samorcera sur les raisons
et les buts vritables de lattitude du patient. Vous souhaitez tre autonome? Dans quel but? Vous souhaitez linsertion sociale, les amitis, les

Traitement

135

contacts? Dans ces conditions, il est ncessaire de considrer les autres

avec plus de ralisme. tes-vous bien sr quils soient systmatiquement
hostiles, que la socit est si cruelle? Si vous souhaitez vraiment vous
insrer, songez aux consquences de vos actes, de vos ractions, de vos
paroles. Pensez que les autres sont peut-tre aussi sensibles que vous,
malgr les apparences.
Peu peu, le thrapeute aborde les croyances fondamentales, met
lpreuve lanti-morale du sujet et son caractre dfaitiste. Il analyse
lambivalence, ses causes, son utilisation automatique rflexe dans
des moments particulirement sensibles. Le patient devra alors apprendre
trancher de faon plus claire, dabord dans des domaines accessoires. Il
constatera dans la pratique les consquences bnfiques de ces dcisions,
pour lui et pour les autres, ce qui lui permettra de senhardir et daborder
des choix plus essentiels.
Ainsi, au-del de ses automatismes, le patient va mieux discerner ses
vritables buts une autonomie plus concrte et les moyens prcis dy
aboutir. Il sort de ses attitudes vellitaires, des ses interprtations approximatives, de ses ides toutes faites. Ainsi le thrapeute aura inflchi
lensemble de la personnalit passive-agressive, en jouant sur le ngativisme et lambivalence mais sans aborder de front le point sensible,
lagressivit, qui devrait se diluer progressivement dans le renouveau
dactivits agrables investies sans apprhension.

14
la personnalit dpressive

Introduction
La personnalit dpressive correspond une tradition de la mdecine de
lAntiquit. Dans le Corpus Hippocraticum, se trouve dcrit le melancholicos, cest--dire le type bilieux, le typus la bile noire. Ces sujets sont
exposs contracter la maladie appele melancholia. Par la suite, ces
expressions et ces conceptions se sont installes dans le langage courant,
les termes de mlancolique et datrabilaire tant utiliss comme adjectif et
comme substantif. Le Misanthrope, la pice de Molire, est sous-titre:
LAtrabilaire amoureux.
Plus prs de nous, dans le champ de la psychiatrie, Karl Abraham, Ernst
Kretschmer et surtout Hubertus Tellenbach ont insist sur la personnalit
particulire des sujets dpressifs entre les pisodes. K. Abraham avait
remarqu que la pathologie de ces patients se rapprochait de la nvrose
obsessionnelle. Il notait en particulier que ces sujets avaient tendance
surinvestir leur activit professionnelle pour sublimer la libido quils ne
peuvent pas diriger vers son but naturel. E. Kretschmer a dcrit des
tempraments cyclodes parmi lesquels le typus triste qui caractrise des
sujets calmes, sensibles, facilement accabls. Fonctionnaires ou employs,
ils sont assidus, dvous, consciencieux et supportent mal les priodes
troubles et inhabituelles qui amnent la dcompensation dpressive.
Cependant, le travail dHubertus Tellenbach domine de trs haut ces
diverses conceptions. Ce psychiatre allemand, phnomnologue, a pos de
faon trs claire, sous lappellation de typus melancholicus, les caractristiques fondamentales dun tat prdpressif quil ne veut pas appeler
personnalit parce quil se contente dobserver et il a propos une
psychopathologie qui permet de comprendre le passage vers la dcompensation mlancolique (Tellenbach, 1979). Sa rflexion est base sur des
observations cliniques bien tablies. Le sujet typus melancholicus est
attach lordre, en particulier dans le domaine du travail. Il recherche la
meilleure rentabilit en qualit et en quantit; il nglige les loisirs et la

Introduction

137

dtente. Il sinvestit socialement, se dvoue pour ses proches, accepte mal

que les autres lui rendent service sans les rcompenser. Dans ce culte dun
quilibre dynamique dans les relations et le travail, le sujet typus melancholicus supporte mal les accrocs et les disputes quil souhaite toujours
rparer pour revenir un tat dquilibre. Il existe ainsi en permanence
une peur de faillir, une culpabilit sous-jacente qui stablissent par
rapport un fonctionnement optimal, dfinition sociale. La morale de
ces sujets sest ainsi fonde sur des valeurs qui sont mises en pratique et
qui ne sont pas issues de consignes purement culturelles.
Le passage la mlancolie saccomplit partir du moment o le
systme senraye, par les deux constellations de lincludence et de la
rmanence. Quil existe une modification du rythme de lexistence lie
une promotion professionnelle ou un dmnagement, que se prsentent
une preuve, physique ou morale, un cas de conscience, une injustice, et,
ds lors, tout le systme de dfense du typus se renforce et sexacerbe. Le
sujet travaille encore plus, accentue ses efforts, se culpabilise, cherche se
dpasser pour faire face aux preuves. Cependant, il spuise, travaille
finalement moins bien et se trouve dbord, ce qui accentue de faon
dramatique son anxit face ses critres personnels de rentabilit. Il est
dans la constellation de rmanence, en retard sur son programme habituel,
et dans la constellation dincludence, ne parvenant pas matriser
lensemble de ses tches, soudain excessives. Les perspectives pessimistes
saccumulent alors et lvolution vers la mlancolie est une suite logique.
Des culpabilits annexes, parfois fantasmatiques, sont attires dans ce
maelstrm.
Les cliniciens contemporains oublient ou ngligent volontiers le typus
melancholicus qui nest ni recherch ni retrouv dans les tudes systmatiques. Souvent, ce comportement de surinvestissement professionnel se
trouve intgr dans le cadre de la personnalit obsessionnelle qui, ellemme, apparat comme un facteur prdisposant la dpression. Or, le
typus melancholicus et la personnalit obsessionnelle sont des concepts
distincts. Nous retrouvons dans les deux cas le surinvestissement professionnel et le souci de la prcision, mais ces attitudes sont adoptes pour
des raisons diffrentes. Lobsessionnel, fort goste, obit des lois
sociales et personnelles; ses scrupules ne renvoient qu des transgressions. Le sujet typus melancholicus est en relation, en dette et en devoir
vis--vis des autres; faillir, dcevoir, abandonner sont pour lui des fautes
graves eu gard une morale fondamentale de projection sur lautre.
Lobsessionnel impose aux autres ses conceptions et ses contraintes; il est
persuad de dtenir la vrit, de connatre pour toute difficult le meilleur
remde. Le sujet typus melancholicus ne cesse de rechercher lavis de
lautre, dont il guette dailleurs avec soin les ractions ce dont lobsessionnel na cure.

138

La personnalit dpressive

Lpoque contemporaine a prcis ces premires recherches en mettant

lpreuve dans plusieurs contextes des critres cliniques de personnalit
dpressive. Hagop Akiskal, tudiant dans les annes quatre-vingt les dpressions chroniques, prsent dnommes trouble dysthymique, en a dgag
deux sous-groupes distincts en fonction de leur sensibilit un traitement
antidpresseur tricyclique. La dysthymie subaffective ragit aux antidpresseurs tricycliques, comporte des antcdents familiaux de dpression uni ou
bipolaire, ne se trouve pas associe de faon frquente une perte dobjet
dans lenfance. Le caractre du spectre dysphorique (character spectrum
disorder) ne ragit pas aux antidpresseurs, ne comporte pas dantcdents
familiaux de dpression uni ou bipolaire mais plutt des antcdents dalcoolisme ou de sociopathie, se trouve associ de faon plus frquente une perte
dobjet ou des traumatismes dans lenfance (H. Akiskal, 1983). On retrouve
ainsi une opposition entre des dysthymies de nature plutt biologique et des
dysthymies de nature plutt ractionnelle, la clinique plus atypique. Les
deux entits peuvent nouer des relations avec des troubles de la personnalit,
ce que nous allons revoir plus loin.
Par la suite, Hagop Akiskal, tablissant une quivalence entre
dysthymie subaffective et personnalit, a propos des critres de personnalit dpressive (H. Akiskal, 1989):
sombre, pessimiste, srieux, incapable de joie et de relaxation;
calme, passif, indcis;
sceptique, hypercritique, se plaignant;
se tourmentant, broyant du noir;
attach au devoir, consciencieux, autodisciplin;
doutant de soi, autocritique, se faisant des reproches, autodrogatoire;
proccup par linsuffisance, les checs, les vnements ngatifs;
somnolence, tendance la passivit, avec une aggravation dans la
matine.
La personnalit dpressive apparut ensuite dans lannexe B du DSMIV, puis du DSM-IV-TR, en tant quoutil destin la recherche. Il sagit
dun mode envahissant de cognitions et de comportements dpressifs
apparaissant lge adulte et prsent dans divers contextes. Les critres
sont alors les suivants:
lhumeur habituelle est avant tout abattue, morose, sombre triste ou
sans joie;
limage de soi repose sur la croyance de ne pas tre la hauteur, sur
des ides de dvalorisation et sur une faible estime de soi-mme;
est critique envers soi-mme, se fait des reproches et se dprcie;
propension ruminer et se faire du souci;
vision ngative, critique et rprobatrice dautrui;
pessimisme;
tendance prouver de la culpabilit ou des remords.

Introduction

139

Il est bien soulign que cet tat ne survient pas exclusivement pendant
les pisodes dpressifs majeurs et quil nest pas mieux expliqu par un
trouble dysthymique. Si le DSM-IV, dans son actuelle version rvise,
maintient ce cadre dans son annexe B, la CIM-10, linverse ne la reconnat pas et ne conserve que le trouble dysthymique.
Toutefois, on notera qu travers ces dfinitions, la personnalit dpressive sest peu peu spare de la dpression chronique. Il sagit dun
mode de vie, dune faon dtre et de considrer le monde qui, dailleurs,
npargne gure les proches et lenvironnement immdiat. une simple
tonalit pessimiste, ngative et coupable sajoute ici une svrit amre et
rprobatrice. Nous sommes dans le domaine dun asctisme austre qui se
propose comme une doctrine, voire comme un modle susceptible dtre
promu et propos. Le parti du bonheur drane les nafs et les paresseux, la
vision pessimiste est plus forte, plus ambitieuse. Il y avait dj un peu de
cela chez le typus melancholicus, chevalier noir dans le style de Drer,
samoura abandonn en qute de cause. Le renoncement au bonheur pourrait ainsi se concevoir comme une solution la fois conomique et
valeureuse, destin de misre noble et fane, alors que le dprim ordinaire,
mme chronicis, demeure hant par lexistence bienheureuse dont il se
souvient et dont il espre le retour.
Utilis par divers auteurs, le diagnostic de personnalit dpressive a t
appliqu des populations de sujets dprims.
Donald Klein (1990), utilisant les critres de personnalit dpressive
dAkiskal, a recherch les troubles dpressifs dans une population de
sujets prsentant ce diagnostic. Il a retrouv une association significative
entre la personnalit dpressive et le trouble dysthymique, sans frquence
notable de troubles dpressifs uni ou bipolaire. Le mme auteur, en 1993,
a pris comme chantillon une population dtudiants. Ceux qui prsentaient une personnalit dpressive avaient un antcdent de trouble de
lhumeur (61% contre 18% pour les tmoins) ou de trouble dysthymique
(19% contre 1% pour les tmoins). R.M.A. Hirschfield et C.E. Holzer en
1994 ont utilis plusieurs dfinitions de la personnalit dpressive (les
critres du DSM-IV, les critres dAkiskal, les critres du Diagnostic
interview for depressive personality de Gunderson). Parmi les patients
qui sont dfinis comme ayant une personnalit dpressive pour lune ou
lautre de ces dfinitions, 75% ont souffert dun trouble dpressif majeur,
51% ont prsent un trouble dysthymique. Parmi 54 sujets prsentant des
lments dpressifs lgers et persistants, K.A. Phillips, J.G. Gunderson,
J. Triebwasser et coll. (1998) ont distingu 30 sujets rpondant aux critres
de personnalit dpressive. Soixante-trois pour cent dentre eux ne prsentent pas les critres de dysthymie, 60% nont pas ceux de dpression
majeure. Enfin, W. McDermut, M. Zimmerman et I. Chelminski (2003)
ont tudi la pathologie psychiatrique de sujets prsentant une personnalit dpressive. Ils retrouvent plus de diagnostics sur les deux axes que

140

La personnalit dpressive

dans le groupe tmoin, ainsi quun dysfonctionnement psychosocial plus

important.
Nous constatons ainsi que la personnalit dpressive et le trouble
dysthymie apparaissent comme deux entits qui ne se recouvrent pas
compltement, et il existe ainsi une place pour la personnalit dpressive
isole, ce qui justifie son maintien en tant que diagnostic dans le DSM-IVTR. Cela dit, le voisinage de la personnalit dpressive et des troubles
thymiques a justifi maints modles thoriques quvoquent M. Klein,
S. Wonderlich et M.T. Shea (1993). On peut en effet considrer que
personnalit et trouble dpressifs nont aucun rapport, proviennent dune
cause commune, gntique ou traumatique, que lun prdispose lautre,
que lun se situe dans le spectre de lautre, ou encore que lun et lautre
aboutissent finalement un mlange des deux, lun colorant ou influenant lautre: dpression avec des troubles de personnalit dpressive, ou
personnalit dpressive avec troubles dpressifs frquents.
Au-del de ces travaux objectifs et thoriques, les rflexions cliniques
de T. Millon et R.D. Davis (1996) et les travaux pidmiologiques mens
propos des troubles dpressifs tels quils sont exposs par M. Tousignant
(1992) permettent damplifier et de prciser la connaissance de la personnalit dpressive, pathologie qui mrite une approche thrapeutique
approfondie et la prise en compte des vnements de vie anciens et
rcents.

Apparence comportementale
Le sujet dpressif est la fois sombre, sentencieux, dsol, abattu et
dcourag. Critiqueur et maussade, il manque dinitiative et de spontanit. Sa parole est monotone, lointaine, ses propos ngativistes, et il
donne limpression de ne rien faire pour sortir de ce marasme. Il est volontiers dsabus, revenu de tout, sans illusions, et gche par ses remarques
pessimistes les enthousiasmes de ses proches quil va considrer comme
nafs et insouciants. Il est cependant motif et sensible, victime, abandonn, se plaignant des aventures douloureuses quil a traverses et au
cours desquelles il sest laiss faire sans rsistance. cet endroit, il sera
susceptible, ragissant avec vivacit si lon aborde certains sujets.

Contacts interpersonnels
Les contacts interpersonnels sont marqus par la passivit. Le sujet
dpressif est sans dfense, vulnrable. Il a tendance se plaindre,
voquer sa misre, sa faiblesse, son infriorit, ses dfauts. Il dira volontiers: je ne vaux rien, je suis incapable, jai eu tort, jaurais d faire ceci
ou faire cela, mes travaux et mes ralisations sont illusoires. Ces atti-

Gestion des affects

141

tudes, systmatiquement rptes, semblent avoir pour but de se faire

plaindre; mais elles renforcent aussi limpression dincapacit et de fuite
des responsabilits. Elles mettent le monde distance, cantonnent le sujet
dans un austre renoncement. Des causes lointaines justifient tout cela. Le
sujet a t abandonn, traumatis, tromp, ridiculis. Une subtile accusation trane travers ces plaintes, mettant mal laise linterlocuteur,
rapidement culpabilis. Toutefois, on ne rencontre pas ici le sentiment
dinjustice du paranoaque, plus tonique, ou la revendication bruyante de
lhistrionique, plus sociale. Le sujet dpressif matrise son agressivit car il
redoute dtre rejet et nouveau mpris. Il craint dentreprendre quelque
action ou projet de peur de rencontrer lchec et il en reste donc sa tranerie boudeuse. Il vit dans la plainte et la demande dassistance, ne veut
pas gner, ni encombrer, sexcuse et se fait petit, mais tout en mme temps
occupe le terrain et ne donne rien en change. Il savre bien vite incapable
de raliser les conseils et les propositions que pourtant il sollicite sans
cesse. Lentourage, videmment mu et compatissant, sempresse autour
de lui mais ralise bientt linefficacit de ses dmarches. La culpabilit
du sujet survient ensuite, lancinante et douloureuse, soulignant son allergie
au moindre effort, proclamant la dmission, dcourageant les proches qui
se disent une fois de plus quils auraient mieux fait de ne rien suggrer.
Cette stratgie de surplace qui promeut la faute et la passivit et finit par
diffuser alentour est particulirement prouvante. Elle est diffrencier de
celle du sujet dpendant qui, tre pauvre et sans initiative, tout au moins
sexcute sans mot dire alors que le dpressif rsiste et obstrue.

Gestion des affects

La tristesse est laffect central de la personnalit dpressive. Cette
humeur dpressive, prsente souvent bas bruit, occulte les autres sentiments que le sujet redoute et finit par ignorer. Ni lamour, ni la joie, ni
mme lagressivit ou la jalousie ne peuvent plus se manifester, sentiments hors de propos, la fois drisoires et inaccessibles. Lhumeur
dpressive occupe tout et tient lieu de tout. Les relations avec les autres
vont sen trouver conditionnes, les demandes, les changes et les refus
utilisant sans cesse ce domaine. Ainsi va se crer un systme dpressif qui
dvore et assimile les mouvements de la vie. Le sujet continue travailler,
frquenter les autres, boire de lalcool, partir en vacances,
frquenter des personnages mdiocres ou en dessous de sa condition afin
que son humeur dpressive et sa culpabilit ne saggravent pas plus, afin
de donner le change, de laisser paratre un semblant dexistence normale
que charpentent encore quelques principes rigides. Toutefois, lhumeur
dpressive peut connatre quelques variantes. Elle est volontiers amre et
dsagrable; le sujet est irritable, ronchon; il multiplie les petits conflits,
les caprices, les revendications. Rien ne lintresse et il dvalorise sans

142

La personnalit dpressive

cesse les lans de ses proches. On peroit alors le ressentiment et lenvie,

aliments par une constante impuissance ou par des projets vellitaires.
Lhumeur dpressive peut aussi se teinter dindiffrence. Le dpressif est
dsabus, dmissionnaire, noyant les contours de son existence, attnuant
les valeurs et les contrastes: toutes choses ont une gale inimportance. Cet
abrasement de tous les reliefs, cet ensablement dans les moyennes et les
peu prs joue, mme sil est aimable, un rle sditieux et destructeur
auprs des proches. Une existence erratique peut en rsulter: on fait
nimporte quoi, on frquente nimporte qui parce que, de toutes faons,
cest toujours la mme chose. Les dpenses, les drogues et les alcools, les
pseudo-engouements passifs et sans lendemain, le laisser-aller, les aventures peu glorieuses, dcadentes, de la personnalit dpressive sont aussi
ruineuses que celles du maniaque. Enfin, linverse, ainsi que le suggrent
Millon et Davis (1996), il existe une place pour lhumeur dpressive
rtive. La tristesse se mle ici lanxit pour raliser une ambiance
instable o alternent lirritabilit, la revendication et les passages lacte.
La demande violente arme de menaces, la vengeance, les reprsailles
constituent larrire plan dune humeur dpressive souvent bien installe
sur une biographie riche en drames et en dceptions. Toutefois, cette agitation dramatise demeure strile et peu sociale, se diffrenciant de la
personnalit histrionique, plus productive et surtout plus hdoniste.

Style cognitif
Le dpressif est pessimiste. Sa vision du monde et de lui-mme est ngative, biaise, interprtative, slectionnant ce qui va dans le sens de la
tristesse et mprisant les occasions de joie et de contentement. La pense
est rigide, systmatique, ennuyeuse et monotone par son ton conventionnel.
Assez imprieuse et ferme, elle carte avec mpris les espoirs, les audaces
et les solutions positives. Ces attitudes qui sont affiches avec une sobrit
pauvre mais premptoire dmolissent lentourage. On verra le pre de
famille dire ses enfants: Tu ne seras pas reu ce concours, ce voyage
nest pas intressant, tu paies trop cher cette voiture ou cette maison, ton
camarade ne minspire pas confiance, mfie-toi, ce jeune homme est un
coureur de jupons, cette jeune fille nest pas de notre milieu. Ces dnigrements trouvent dans laustrit leur meilleure justification. Ils saccordent
merveille avec les conventions bourgeoises et lasctisme religieux o ils
vont se dissimuler. Le renoncement au bonheur et la joie peut tre ainsi
promu comme une thique et son caractre pathologique sen trouver
ignor. Lautocritique, les punitions, les confessions et les flagellations
prennent le pas sur les rcompenses et les satisfactions, considres comme
des facilits. On pourra trouver ici des points de ressemblance avec la
personnalit obsessionnelle. Mais noublions pas que celle-ci, tout en
respectant la loi et le devoir, prend pour principes de base lefficacit, la

Style cognitif

143

rentabilit et lautonomie. Lobsessionnel ressemble une fourmi ou un

cureuil, ttus et rguliers, alors que le dpressif est un sinistre corbeau,
noir et coassant. Des lgendes et des rcits dramatiques viennent illustrer et
soutenir cet tat desprit: un parent est mort pendant lenfance du sujet, un
pre tait alcoolique et terrorisait son pouse, un grand-pre a fait faillite
laissant la famille dans la misre, un autre a tout perdu au jeu, un oncle sest
dshonor avec une matresse indigne dont il a eu plusieurs enfants btards.
Le sujet lui-mme a pu vivre une srie de catastrophes qui se sont enchanes les unes les autres: deuils, abandons, trahisons, checs inattendus,
ruine injuste, exploitations scandaleuses dignes des romans populaires,
souvent difiants, du XIXe sicle. Le patient supporte avec stocisme ces
sombres mlodrames dont il fait une pitoyable lgende et quil faut
prsent racheter par une vie de pnitence, mme si, apparemment, il nen
est pas responsable. De faon plus large et plus insidieuse, les ides de fatalit et de maldiction psent sur le sujet et sa famille. Les uns et les autres
nont plus droit une existence panouie, et il faut se figer dans une rigidit
instantane, au risque de dvaler plus bas, dtre repris par le destin
malfique.
La crainte de la joie et de la fantaisie, lattitude morale, svre et sentencieuse constituent ds lors un ensemble impressionnant, doctrine
conservatrice qui promeut limmobilisme et se prend trs au srieux.
Toutefois, cette position de repli altier nest pas pour autant raliste et
mature. Elle peut tout au contraire se rvler infantile, schmatique et
mme dangereuse. Rgress, le sujet dpressif imagine des solutions
magiques, des retournements, des coups de thtre salvateurs. Il attribue
aux autres, en particulier au thrapeute, des pouvoirs considrables. Il se
livre au premier personnage qui limpressionne, abandonnant toute direction personnelle de son existence. Cest ainsi que le dpressif peut se
trouver sous la coupe dun individu malfique qui lutilisera de faon plus
ou moins malhonnte des travaux ingrats, des actes dgradants, sans
quil ose dsormais protester ou se plaindre, de crainte dune pire situation. Car, en effet, cest toujours le malheur et ses hirarchies plus ou
moins monstrueuses qui constituent la mesure de son existence. On verra
donc apparatre la doctrine suivante: tout plutt que le pire, sans concevoir quil existe dautres univers, pars de gat ou de plaisirs, mais
dfinitivement trompeurs et auxquels il na plus droit. Le malheur est ainsi
devenu une doctrine centrale avec ses thmes, lchec et la culpabilit, son
ambiance noire, ses raisonnements, son fatalisme, et son style, un style
austre, la fois rigide et fragile.

Perception de soi-mme et des autres

Le sujet dpressif se considre comme sans valeur, incapable, dpass,
strile, impuissant. Plus gravement, il se sent inadapt, exclu du monde

144

La personnalit dpressive

social. La vraie vie est au-del, ailleurs, compose dvnements, de

mouvements, de sentiments agis et ressentis par des personnes normales et
heureuses dont lvidence il ne fait pas partie. Le dpressif est tomb du
train de la vie, oubli en chemin. Il ne connat plus aucun repre prcis
pour se dfinir ou sidentifier. Plus exactement, il ne se connat plus que
par le sentiment dpressif et les lgendes tourmentes qui lentretiennent
et quil raconte sans fin. Nous sentons ici des proximits avec la personnalit borderline, quand certains sujets traumatiss ne sont plus quune
histoire tragique, celle de viols rpts pendant lenfance, celle dun deuil
prcoce, dun abandon, dune maladie physique. Toutefois, les sujets
prsentant une personnalit borderline croient encore lamour et se
jettent vers les autres dont ils attendent le secours et laffection. Le
dpressif est plus lointain, moins authentique, moins affectif.
Lautre du dpressif est inaccessible, difficile comprendre et pratiquer. Le contact stablit mal dans lhsitation et la crainte dtre rejet. Le
dpressif nest pas intressant, il le sait bien, il a peur de gner, dencombrer, de solliciter. Il se fait discret dans un environnement qui lui semble
phmre et inaccessible. Il cherche le repos, se mettre lcart, dans
une position point trop douloureuse, plausible, demandant peine, obtenant encore moins. Dans ces conditions, la relation quil tente desquisser
avec les autres, surplombe par la crainte de dcevoir et dtre du,
sentame tout juste, tourne court, ne parvenant pas la plus lmentaire
ouverture. Elle se diffrencie donc de lattitude hystrique qui ose
demander, qui croit encore sinon la richesse de lautre tout au moins sa
capacit de ladmirer.

Croyances
Les croyances et les schmas cognitifs de base du sujet dpressif vont
concerner son mode de fonctionnement et sa biographie. Bien souvent, un
vnement a cristallis un ensemble de doctrines qui stablissent pour
dterminer une attitude et un rle social. Le renoncement joue ici un rle
considrable: je ne serai plus ce que jai t, je natteindrai plus cette position, je ne vivrai plus de tels instants. Lattitude est dichotomique. Ce
renoncement demeure ambivalent, ml dun espoir douloureux qui ctoie
parfois une solution magique ventuellement reprsente par la thrapeutique. Mais laudace dune amlioration va de pair avec la crainte dtre
du ou rejet nouveau. Ainsi, la position dpressive est aussi une position de dfense conomique, un repli stratgique: cest le moindre mal. La
culpabilit et la dvalorisation jouent un rle important: il vaut mieux que
je maccuse avant que les autres le fassent; si je me dvalorise, on ne me
confiera gure de tches ou de responsabilits. La position de victime peut
sy rajouter. Cette fois-ci, la faute vient dun autre. L encore, cest un
sentiment ambivalent, car le sujet aurait pu se dfendre mieux, car il a t

Psychopathologie

145

contamin par son perscuteur dont il partage certains traits, car dautres
personnes auraient pu laider. Le malheur, le mal, la mdiocrit ont peu
peu envahi le monde.
On verra donc les croyances suivantes: je ne vaux rien, tout est de
ma faute, le pire est toujours sr, je suis incapable de me dfendre,
je me laisse faire, je suis incapable de trouver du plaisir, les autres
russissent mieux que moi,les autres profitent de moi , quoi que je
fasse, cest toujours le mme rsultat, je ne suis pas digne de ce mtier,
de cette relation, si jexprime ma tristesse, on sintressera moi, si
jessaie de changer, la situation va saggraver, le monde est mauvais,
les individus sont dcevants, mdiocres, si je mamuse on ne me
prendra plus au srieux, la plupart des gens sont futiles et sans profondeur. Mais on trouvera aussi des croyances plus personnelles, plus
dramatiques, ancres sur des vnements de vie: ma vie est rate,
tout va mal depuis que mon ami ma abandonne, depuis que jai t
recal ce concours, depuis que nous avons subi cet accident, depuis ce
procs, ce divorce, ce cambriolage, ce viol. On remarquera en consquence des gnralits tournes vers lavenir: je ne me marierai pas, ma
vie restera marque jamais, je suis incapable de passer un examen, nous
sommes maudits, rien ne changera jamais, je ny peux rien, cest la
fatalit. Le regret peut porter sur des domaines moins dramatiques mais
lancinants: jaurais d pouser X., si javais plutt fait ma mdecine au
lieu de mennuyer dans une compagnie dassurance, quelle erreur mon
pre a faite de vendre cette maison de campagne. Nous trouvons l le
doute rebours, le jaurais d, dit encore shouldisme, de langlais
should, qui mine le temps prsent du dpressif et sous-entend une sourde
dichotomie opposant les malheurs du temps prsent et le rservoir de
bonheur du pass. Non seulement celui-ci est nostalgique, mais il aurait pu
tre meilleur encore et accoucher dune histoire de soi plus panouie.

Psychopathologie
La psychopathologie de la personnalit dpressive est lvidence une
zone sismique o continuent de saffronter biologistes et psychognistes.
Rien nest plus facile ici que dutiliser lhumeur, tube de pommade explicative idalise qui rendrait compte de tout. Une dpression de nature
biologique prouve au cours de la jeunesse pourrait inspirer une idologie
dpressive rpandue sur toute lexistence. Mais nous savons quil existe
des sujets prsentant une personnalit dpressive qui ne souffrent pas
dpisodes dpressifs. Certains sont au reste assez actifs, et mme productifs, et mme reconnus.
Considrons donc dabord les modles explicatifs nutilisant pas
lhumeur.

146

La personnalit dpressive

Les auteurs de lpoque contemporaine qui ont tudi la psychopathologie de la dpression en reviennent sans cesse deux systmes
psychologiques qui sopposent: dun ct le dsir dautonomie et de
responsabilit, qui finit par puiser le sujet par des efforts surhumains
(cest la situation du typus melancholicus); dun autre ct, la demande et
la revendication par le biais dune plainte douloureuse base sur la tristesse et la dpendance (cest la situation de la classique dpression
nvrotique). La biographie du sujet et son ducation rentrent souvent en
jeu pour justifier lun ou lautre de ces deux systmes. P. Pilkonis (1988)
oppose ainsi les sujets qui pratiquent le style anxio-vitant, avec autonomie compulsive, et les sujets qui pratiquent le style anxio-ambivalent,
anxieusement attachs, dpendants. A.T. Beck (1979) opposait de son ct
les deux croyances de base: cest affreux si personne ne maime et si
je commets une erreur, je suis une personne sans valeur. Pour
L.S. Benjamin (1974), les comportements sont plus directement appris,
auprs dun tiers ou dun milieu familial: dvouement, assistance aux
autres, honntet, ou au contraire, plaintes et revendications.
Ces systmes, classiques, outre quils portent plus sur les dpressions
que sur les personnalits dpressives, se limitent des comportement et
des croyances. Il faut tenter des conceptions plus larges, vers les reprsentations, les schmas, les rles, les styles de vie. Ces domaines ont t
mieux explors par J.E. Young et J.S. Klosko (1995) et par T. Millon et
R. Davis (1996). En effet, le sujet prsentant une personnalit dpressive a
tout le temps de se constituer un rle social, connu et apprci par luimme et par les autres, et par consquent renforc. Il sagit dun tat
permanent qui suppose une conomie, une pratique, un fonctionnement.
Parmi les schmas proposs par J.E. Young et J.S. Klosko, certains
peuvent sappliquer la personnalit dpressive. Ce seront: le schma
carence affective (mes besoins daffection ne seront jamais
combls), le schma sentiment dimperfection (je ne vaux rien), le
schma sentiment dchec (ma vie est un chec). Lun ou lautre
entraneront la fois des attitudes de plainte et dauto-dvalorisation qui
dboucheront sur une existence passive, peu productive, meuble par de
tristes lgendes, narrations dchecs ou de malheurs. T.Millon et R. Davis
ont propos des formes cliniques de personnalit dpressive qui sont
autant de psychopathologies. La personnalit dpressive avec mauvaise
humeur est marque par une attitude dapitoiement sur soi, goste, agressive, vengeresse, se rjouissant du malheur des autres et nattendant rien
deux, officiellement. Il existe une irritabilit qurulente, des plaintes
physiques, une agitation dramatique, qui reclent sans doute une demande
sous-jacente non formule. La personnalit dpressive la mode, ou
mondaine (voguish depressive ), est un style de vie, une prsentation, une
mise en scne destine plaire, attirer lattention. Cette attitude dsabuse, boudeuse, moqueuse et amre, tout fait dfensive, finit par
emprisonner le sujet qui ne peut plus sen dtacher. On peut en rapprocher

Psychopathologie

147

la sombrerie hystrique voque par Pierre-Etienne Schmit et qui prend

pour exemple Un beau tnbreux de Julien Gracq (P.E. Schmit, 2004).
Enfin, la personnalit dpressive autodrogatoire suppose un abaissement
volontaire, au sens de la perte de son rang, de son titre de noblesse, de sa
position. Cette humiliation qui va de pair avec une culpabilit affiche a
un caractre manipulatoire et dfensif. saccuser, on ne redoute plus les
accusations des autres, on se met labri de leurs critiques: on nest
jamais mieux dvaloris que par soi-mme. Plus subtilement, ces attitudes
dpressives et masochistes sont agressives; elles visent impliquer les
autres et les faire basculer dans la mme culpabilit. Le parti du malheur
fait ainsi du proslytisme. On retrouvera ici le ressentiment tnbreux,
humiliant et ngativiste dcrit par Nietszche. travers lune ou lautre de
ces attitudes, les sujets dpressifs stablissent un rle de malheur qui
dune faon ou dune autre renonce au bonheur, le dnigre ou le considre
comme inaccessible. La vie en pnitence apparat ainsi comme une position dfensive, une renoncement quilibr qui propose son conomie.
Nous pouvons considrer prsent les modles faisant appel lhumeur.
Un modle cognitivo-comportemental strict devrait laisser de ct des
entits floues telles que lhumeur et lanxit. Divers travaux, dont ceux de
Schachter, ont montr que les motions pouvaient tre considres comme
des sensations physiques peu spcifiques qui tiennent leur signification,
joyeuse ou pessimiste, des tats cognitifs penses, reprsentations,
perspectives auxquels ils sont attribus. Dire par consquent quun
affect comme la tristesse colore de faon ngative une situation ou une
reprsentation, cest raisonner linverse des principes cognitifs.
Cest nanmoins cette voie quon utilise Siever et Davis (1991), leur
position tant toutefois nuance. Pour ces auteurs, quatre dimensions
psychobiologiques contribuent au dveloppement de la personnalit:
lorganisation cognitive, la rgulation affective, le contrle des impulsions, la modulation de lanxit. Ces dimensions interagissent les unes
avec les autres. En particulier, les tats dhumeur de lenfant vont agir
comme des filtres, ou comme des relais, pour indexer telle ou telle exprience, par exemple une exprience de frustration, une exprience de
sparation, de punition. partir de l, certaines stratgies vont se dvelopper, pour viter ces situations si elles sont douloureuses ou les
rechercher si elles sont euphorisantes. De la mme faon se dveloppent
limage de soi, limage des autres, etc. Ce modle confre laffect un rle
majeur dindexation qui influence ensuite les comportements, les stratgies, les rles, les concepts, ce qui constitue sans doute une thorie trop
simple mais qui a le mrite de vouloir tablir un lien entre lhumeur et les
reprsentations.
C.R. Cloninger (1987) a men une dmarche parallle en tentant
daccoupler les affects et les motions des stratgies comportementales
auxquelles il suppose une origine biologique ancestrale, issue de lvolu-

148

La personnalit dpressive

tion. Trois grands comportements seraient lorigine de notre

psychologie: la recherche de nouveaut, lvitement du mal, la dpendance
la rcompense. Ces trois stratgies vont de pair avec des affects: lanxit
somatique accompagne la recherche de nouveaut; lanxit cognitive,
visant prvoir des circonstances dsagrables, pessimistes, connote
lvitement du mal; la dysphorie, couple la recherche de lassentiment
des autres, au souci de linsertion sociale, est parallle la dpendance la
rcompense. Les personnalits se structurent galement partir de ces stratgies. Plusieurs personnalits pathologiques comportent un mauvais
contrle du systme de rcompense: cyclothymique, histrionique, passiveagressive, dpendante. Chez les cyclothymiques, le drglement de
lhumeur est llment marquant qui accompagne ce pattern. En revanche,
chez lhistrionique, la recherche de rcompense saccouple avec la
recherche de nouveaut. Chez les sujets passifs-agressifs et dpendants,
cette stratgie va de pair avec lvitement du mal. Chez ltat limite, la
recherche de nouveaut est suprieure la recherche de rcompense.
Lintrt de la conception de C.R. Cloninger est de mettre en place de
grands accouplements de stratgies, la dysphorie tant laffect associ la
rcompense, et cet affect tant ensuite diversement associ tel ou tel
comportement selon les personnalits. Lhystrique se dprime sil
manque de nouveaut et le dpendant si sa scurit est menace. De la
sorte, lhumeur dpressive constitue un repre lui-mme issu de la
rcompense qui connote diffrentes stratgies selon diffrentes personnalits. travers une synthse plus rcente, C.R. Cloninger (1993) a largi
son point de vue pour y intgrer des sentiments plus abstraits comme le
sentiment dautonomie, le sentiment dappartenance une socit, le
sentiment dappartenance lunivers.
Ces conceptions ont lintrt de ne pas limiter la raction dpressive aux
seules personnalits dpressives traditionnelles, ce qui rpond une indiscutable ralit clinique. Elles ont la faiblesse dutiliser navement le
concept dhumeur, ce qui nest pas cognitivement correct.

Traitement
La psychothrapie de soutien traditionnelle, attribuant au thrapeute et
ses psychotropes un pouvoir magique, est certainement la plus mauvaise
mthode pour faire voluer la personnalit dpressive. Autant elle peut
paratre justifie dans le cas dune dpression aigu, pour passer un cap,
autant elle ne fera que renforcer le systme dune position longuement
tablie. Nous risquons de voir saccentuer les plaintes, les lgendes
douloureuses, la dvalorisation et les revendications du patient cependant
que le psychothrapeute incarne au mieux laisance et lagrment du
monde normal do il a chut et quil mprise de plus en plus. Le sujet
dpressif se trouve environn par une population rprobatrice, parfois

Traitement

149

lasse et dsagrable, qui le mprise et quil mprise. Ce sont deux

domaines qui ne parlent plus le mme langage. Si le dprim aigu
conserve un systme moral harmonieux, le sujet souffrant dun personnalit dpressive a tabli une doctrine selon lequel il se trouve incapable et
dvaloris mais authentique, cependant que les autres vivent dans un rve
insouciant qui sappuie sur des sentiments nafs, la joie, lhumour, la
confiance, la rcompense, le bonheur, lamour qui ne sont pour lui que des
illusions. De surcrot, les proches, la fois mal laise et mal informs,
ont tendance prodiguer des conseils expditifs, la cantonade, qui sont
la fois irralistes et superficiels, ce qui ne fait quaccentuer le foss
dincomprhension qui les spare du patient. Plutt que de se prsenter
comme un hros invulnrable qui pratique des transfusions du moi, le
thrapeute doit au contraire descendre au sein des affects ngatifs du
patients pour les accueillir et les reconnatre, alors que, dans son temps
ordinaire, ces sentiments sont la fois rprouvs et mpriss par les autres,
et par consquent honteusement vcus et cachs.
La premire tape sadresse donc au domaine affectif. Le thrapeute
engagera le patient exprimer toutes ses motions, les plus ngatives et les
plus mdiocres soient-elles: tristesse, jalousie, mpris, haine, impulsivit
suicidaire, vengeance, honte, ngativisme, pessimisme. Sans encourager
ces sentiments, on en reconnatra la ralit, le caractre naturel et justifi
compte tenu des antcdents et des raisonnements qui se sont mis en place
certaines poques. Il sagit donc de ddramatiser ce domaine, de le
rendre plus humain, plus naturel, afin que le patient en ait moins peur et
quil puisse lexprimer sans difficult au thrapeute et peut-tre plus tard
certaines personnes bien choisies. On lui signalera aussi que ces sentiments sont plus rpandus quil ne le croit dans la population gnrale,
mais quils sont soigneusement dissimuls. ce rgime, apprivoiss, ils
sattnueront et se banaliseront, puis le thrapeute prendra soin de les
expliciter, de les rattacher des domaines cognitifs, des habitudes de
pense concernant soi-mme et les autres qui se sont mis en place depuis
longtemps. Ainsi sesquisse la restructuration cognitive, tape ultrieure
de la psychothrapie. Pour linstant, il sagit didentifier ces motions
ngatives, de leur donner un nom, de les rattacher certains vnements et
traditions, de mieux les supporter, et bien sr de tenter de les moduler.
Afin dapaiser au mieux le patient, il faut les valider, cest--dire en reconnatre le caractre naturel dans certaines situations et certains contextes
relationnels mais pas dans toutes les occasions, ni nimporte quel
propos. Toute cette approche vise, on le voit, nuancer les ractions
motionnelles, en faire bon usage: elles peuvent tre licites, elles ne le
sont pas toujours. Le thrapeute conoit que le sujet mprise ou rejette
certains personnages odieux, certains vnements, mais pas dautres. En
revanche, point trs important, il sagira dsormais de tout faire pour que
les actes, les stratgies, les attitudes ne dcoulent pas automatiquement de
ces tats motionnels. Le comportement stablira en fonction de buts

150

La personnalit dpressive

prcis qui auront t rflchis dans un contexte valorisant, mais ils ne

dpendront pas directement des affects. Laspect positif de cette dmarche
est important. Nous y reviendrons.
Une fois mieux matrises les motions ngatives, il sagit de se rhabituer aux motions positives, lesquelles ont t vites de longue date de
faon quasi phobique et superstitieuse. Le patient doit rapprendre
lhumour, la fantaisie, lamiti, le sourire, la joie, la confiance, tout en
constatant que la frquentation de ces attitudes nentrane pas de catastrophes. Comme prcdemment, lapproche de ces motions sera arme de
raisonnements logiques et de validations qui les justifieront dans certaines
circonstances prcises. Ce retour des sentiments positifs est donc conu de
faon adapte, sans recours une solution magique, et bien plutt loccasion de rencontres aimables qui vont se prsenter. Ainsi, le patient
redcouvre la varit et la richesse des affects, certains moments sont
heureux, dautres plus pnibles. Lexamen des vnements de la vie,
rcents et ordinaires, plus anciens et plus exceptionnels, confirmera le bon
emploi des sentiments.
Le cur mme de la thrapeutique concerne le domaine cognitif. Le
thrapeute va reprer les penses ngatives automatiques qui surviennent
en parallle des motions douloureuses. Ces penses ou ces images ont un
caractre de reviviscence obsdante qui peut se rapporter des vnements douloureux survenus de faon plus ou moins rcente. La
personnalit dpressive est volontiers associe des psychotraumatismes
qui ont pu senchaner la faon dun mlodrame. La psychothrapie
sefforce alors denrayer ces automatismes cognitifs en proposant des
penses alternatives, plus positives ou plus neutres. On tentera de les
confirmer par des vnements rels et des exemples concrets. Il sagit ici
de nuancer les rflexes, devenus trop systmatiques et irrationnels. Dans
un temps ultrieur, la thrapeutique aborde les croyances de base,
prsentes de longue date, et qui portent sur la valeur de soi et la rcurrence
de lchec, sur la carence affective, sur des ides de maldiction, dexclusion et de fatalit caractre hrditaire. Les malheurs et les outrages
vcus dans lenfance, souligns par le champ mdiatique contemporain
qui fait commerce de drames, sont souvent obsdants. Il faut galement
considrer le systme gnral des valeurs, le dprim adoptant un ngativisme qui touche lensemble de la socit. Plutt que de tenter de
convaincre de faon vellitaire le patient par des ides opposes aux
siennes, il sagit de lui faire retrouver et fructifier les quelques domaines
dintrt quil conserve encore, issus de sa jeunesse, de ses loisirs. La
frquentation damis, dautres patients, dassociations et de groupes thrapeutiques peut lui ouvrir de nouvelles perspectives. Le thrapeute
procdera par comparaisons, amenant le patient admettre quil prfre
frquenter plutt tel groupe que tel autre, aller vers un loisir plutt quun
autre. Un systme de rcompense se met en place, les efforts apportant des

Personnalits pathologiques rencontres chez les sujets dprims

151

satisfactions. Peu peu les conceptions de soi et de la socit vont

slargir, concurrenant la nbuleuse dpressive.
Le domaine comportemental est dlicat. Le dprim na pas cess
dentendre des conseils lasss et lassants commenant par tu devrais
qui lont dgot de toute entreprise et ont finalement charg dun signe
ngatif les domaines les plus aimables. Le thrapeute fera mieux, dans un
premier temps, de stigmatiser les attitudes ngatives en signalant quelles
entretiennent la souffrance dpressive, quil sagisse du soin, du vtement,
de la mimique et des propos, lesquels envahissent le champ relationnel et
peuvent nuire la psychothrapie elle-mme. On sessaiera par exemple
ne plus parler de mort ou de suicide. Les comportements positifs plus
ambitieux seront tudis avec soin. Ils doivent venir du patient, lequel
validera lui-mme ses investissements. On soulignera nouveau que ceuxci ne doivent pas rpondre aux mouvements dhumeur mais se situer dans
une stratgie gnrale de reconqute, plus rationnelle, plus thrapeutique.
Il faudra galement se situer en dehors des dichotomies radicales, laisser
de ct les positions idales anciennes, et donc retrouver un nouveau
systme de valeurs.

Personnalits pathologiques rencontres

chez les sujets dprims
Plusieurs tudes ont t consacres laxe II chez les sujets dpressifs
ou maniaco-dpressifs. Elles nous montrent un taux variable de personnalits pathologiques, entre 3% et 87% selon les auteurs (Q. Debray, 2004;
J.D. Guelfi, 1999).
Ltude de E. Pilkonis et E. Frank (1988), portant sur 119 patients,
dcle 48% de troubles de la personnalit, parmi lesquels 30% de personnalits vitantes, 18% de personnalits compulsives, 15% de
personnalits dpendantes. Une analyse factorielle portant sur lensemble
des rponses la Hirschfeld-Klerman personality battery permet
dextraire trois facteurs. Le premier facteur met en vidence des traits de
personnalit significatifs du groupe B des personnalits pathologiques du
DSM-III-R, cest--dire les personnalits ayant tendance dramatiser
(histrionique, limite, antisociale, narcissique). Le second facteur met en
vidence des lments qui voquent des positions dpendante et vitante.
Le troisime facteur voque des aspects compulsif et schizode.
Une autre tude, celle D.W. Black et coll. (1988), a port cette fois-ci sur
228 sujets ayant souffert dun tat dpressif majeur. Trente-trois pour cent
dentre eux prsentent une personnalit pathologique. Dix-huit pour cent
dentre eux sont dans le groupe B du DSM-III des personnalits dramatiques; 8% dentre eux sont dans le groupe C des personnalits anxieuses et
inhibes (vitante, dpendante, compulsive et passive-agressive). Ces
auteurs soulignent que les sujets prsentant une personnalit pathologique

152

La personnalit dpressive

souffrent dun tat dpressif et sont hospitaliss de faon plus prcoce que
les autres, que leurs tats dpressifs sont plus longs, quils commettent des
tentatives de suicide plus tt que les autres. Enfin, pour Pepper et coll.
(1995) qui tudient cette fois-ci la comorbidit entre dysthymie et troubles
de la personnalit avec paralllement un groupe tmoin de sujets souffrant dun pisode dpressif majeur la pathologie de la personnalit est
plus importante chez les dysthymiques avec une prdominance des
personnalits des groupes B et C, en particulier borderline, histrionique et
conduite dchec.
Lensemble de ces rsultats nous montrent que la plupart des personnalits pathologiques peuvent aller de pair avec une dcompensation
dpressive. Les personnalits vitantes et dpendantes sont frquentes
dans les deux premires tudes. Les histrioniques, les borderlines, les antisociaux sont importants pour D. Black, les compulsifs pour A. Pilkonis et
E. Frank. La dimension histrionique et dramatique apparat de toutes
faons en tant que trait majeur dans les analyses factorielles. Ainsi, les
deux grands lments majeurs de la psychopathologie la demande
histrionique et la solitude obsessionnelle apparaissent comme des
contrepoints la dpression; cependant, ils nexpliquent pas tout.

Synthse
Depuis le dbut de cette rflexion, nous observons que la dpression
parat lie une remise en question, brutale ou insidieuse, dun systme de
rfrence, et en particulier dun systme impliquant une valeur personnelle. Autrement dit, cest une altration de limage de soi, ou dun certain
modle de croyance en soi, qui parat amener la dpression. Dune faon
qui parat conscutive le plus souvent, mais pas toujours, la dfaillance de
limage de soi va de pair avec la dfaillance de limage du monde.
Comme la trs bien montr H. Tellenbach, cest bien le vacillement des
principes de base sur lesquels se fonde la personnalit du typus melancholicus le dvouement, le travail, la russite qui amne la surcharge, puis
lpuisement, puis la culpabilit mlancolique. Pour une grande majorit
des individus de lOccident actuel, limage positive de soi parat lie au
dvouement et une russite qui implique les proches. Cest le renforcement obsdant de ces traits qui pourrait tre la base dune personnalit
prdpressive, non douloureuse, mais susceptible dune dcompensation
rapide lors dune mise lpreuve particulire, parfois rptitive.
Dans dautres cas, cependant, le credo de limage de soi ne correspond
pas cette attitude de dvouement. Nous trouverons dautres principes:
histrionique (je sduis), dpendant (les autres doivent maider),
paranoaque (je suis le plus fort), narcissique (je suis admirable),
psychopathique (je transgresse). Cette fois-ci, la remise en question de
ces systmes, dont la mcanique se casse un beau jour, va amener ltat

Synthse

153

dpressif. Ainsi, la plupart des personnalits pathologiques se prsentent

comme des personnalits prdpressives parce que leur systme de fonctionnement est trop rigide pour sadapter en cas de difficults.
Mais il ne faut pas ici confondre les personnalits prdpressives
typus melancholicus et personnalits pathologiques avec la personnalit
dpressive. Celle-ci sest fonde dans un systme part qui exclut lhdonisme et la valorisation de soi, renonce au monde, et imagine, tort,
quune position de refus et dabsence despoir la rend plus solide. Cela
bien sr est faux, les dpressifs pouvant dun jour lautre se livrer navement des solutions magiques. Cela renvoie une tradition qui confond
de longue date la tristesse et la sagesse. Dmissionnaire et revenu de tout,
on serait plus riche et plus profond, et lon bouderait avec mpris lagitation superficielle des imbciles heureux. Cet orgueil de la noirceur,
tnbreux, en a ensorcel plus dun, provenant de personnages plus banalement hystriques qui utilisaient le drap romantique comme un moyen
assez simple de sduction. Tout un ensemble culturel et littraire se
propose ici pour justifier ces patients. Cest dire que le thrapeute aura fort
faire sil veut sattaquer rellement la souffrance des personnalits
dpressives.

15
la personnalit conduite dchec

plusieurs reprises, conteste dans sa cohrence et sa validit, la

personnalit conduite dchec a fait une brve apparition dans
lannexe A du DSM-III-R. Elle a disparu dans le DSM-IV et subsiste dans
la CIM-10 comme apparente la personnalit dpendante. Il sagit pourtant dune attitude, sinon dune personnalit, qui a t repre et dcrite
par les psychiatres les plus prestigieux: Freud, Reich, Karen Horney,
Kernberg. Une tude de H.G. Nurnberg (1993) nous la montre prsente
chez 14% de 110 consultants psychiatriques.
La personnalit conduite dchec telle quelle a t dcrite dans le
DSM-III-R comporte huit critres labors partir de rflexions et
dtudes pratiques par F. Kass et coll. (1989). Ces huit critres sorganisent autour de trois ples. Plusieurs dentre eux critres 1, 3, 5, 6
tmoignent dun tropisme particulier pour les situations difficiles et
douloureuses cependant que les circonstances heureuses et profitables sont
vites ou provoquent un sentiment dpressif. Dans le mme mouvement,
le sujet conduite dchec manque daccomplir des tches essentielles
dont il est capable et qui amlioreraient sa situation. Selon une deuxime
perspective, il est enclin se sacrifier spontanment et de faon excessive
pour des personnes qui ne lui ont rien demand. Enfin, un troisime
groupe de critres dcrit les relations interpersonnelles; elles sont
marques par le refus maussade de toute tentative daltruisme lgard du
sujet. Il est mme capable de provoquer la colre et le rejet de la part de
lautre puis de se sentir humili et bless.
Ltude de validit de la personnalit conduite dchec pratique par
A.E. Skodol et coll. (1994) sur 200 patients avec le SCID II et le PDSE
nous montre que ces sont les critres du premier groupe et le critre de
sacrifice qui sont les plus caractristiques, soit par leur sensibilit, soit par
leur spcificit. La tendance chronique chez ces sujets choisir les situations douloureuses et humiliantes par rapport lpanouissement heureux
doit donc tre considre comme centrale. Les relations interpersonnelles
agressives et rejetantes sont moins typiques.

La personnalit conduite dchec

155

Le mme auteur remarque un recouvrement assez net entre cette personnalit et les personnalits limite et dpendante. La comorbidit avec les
troubles de lhumeur 17% est significative mais nest pas considrable. Pour H.G. Nurnberg (1993), la comorbidit avec les troubles de
lhumeur est du mme ordre: 18%; mais il existe aussi des troubles
anxieux, 14%, et des troubles des conduites alimentaires, 12%. Le recouvrement avec dautres personnalits pathologiques touche cette fois-ci les
personnalits vitante et obsessionnelle.
Ces recouvrements partiels dans ltude de Nurnberg o ils ne
concernent quun tiers des sujets , ce voisinage, modr, avec la dpression ne nous paraissent pas suffisants pour liminer cette personnalit,
dautant quelle implique une prise en charge psychothrapique particulirement difficile.
Si nous raisonnons selon les termes de la psychologie classique, les
deux sentiments que nous retrouvons en arrire-plan de cette personnalit
sont la culpabilit et le narcissisme.
La conduite dchec est facilement conue comme le contrepoint dun
sentiment de culpabilit par rapport une faute relle ou imaginaire. Le
sujet entre dans un comportement dhumilit et dascse qui vise
racheter ses fautes; il cherche se faire bien voir, faire oublier ses carts.
Cette attitude contrle, replie, prudente est classique chez le maniacodpressif qui, en phase mlancolique, regrette ses dbordements maniaques. Dans dautres cas, la conduite dchec nest pas lie la culpabilit
mais labandon brutal des valeurs qui ont t bafoues au cours dune
dpression ractionnelle trs douloureuse. la suite dune catastrophe
deuil, faillite, outrage, homicide un monde bienheureux sest trouv
brutalement remis en question, une personne aime a t dshonore, un
personnage respect sest rvl indigne. Une sorte de superstition
sinstalle alors qui contamine de sa hantise tout souvenir lumineux, tout
lan affectif, tout projet mobilisateur. Seuls labandon et linconfort ne
portent plus malheur.
ct de ces psychopathologies dpressives, le narcissisme est une
autre racine des conduites dchec. Cette fois-ci, dans un contexte familial
ou culturel, une tradition sest tablie pour associer de faon schmatique
la douleur et la russite, ou la douleur et la considration. Ainsi en tait-il
autrefois dans certains collges ou internats religieux, dans certains
bataillons disciplinaires. Au sein des familles traditionnelles, labondante fratrie leve dans le climat rigoureux de lintgrisme, les parents
dveloppaient volontiers cette morale de combat, surmonte par la
formule: marche ou crve. Dans le sous-entendu de ces formules fortes
gisaient laurole de la considration et lespoir dune rcompense, parfois
obtenue. Ces doctrines spartiates ont t relayes de nos jours par un
climat mdiatique imprgn dapitoiement qui voit se succder sur les
crans et les affiches les mourants, les exclus et les victimes. Ce nest plus

156

La personnalit conduite dchec

vraiment la douleur qui fait recette, mais la plainte quand elle exprime
avec talent. Une telle morale de valorisation dans labaissement se dploie
de la mme manire en comit restreint, au sein des couples et des
familles, dans les consultations aussi.
Une fois reconnue et magnifie, la personnalit conduite dchec se
renforce et sorganise; elle est lance, dans son dramatisme et son monolithisme, strotype, rptitive, attribuant sans cesse aux autres et la
socit une situation parfaitement autogre. Le manque dintrospection,
enfoui sous les manifestations thtrales et les passages lacte, est une
des marques de ce caractre vite ridicule mais qui noue avec les autres des
liens difficiles rompre. La situation dchec ou dhumiliation permet au
sujet dvacuer toute culpabilit je ny suis pour rien , de fortifier
sa demande et de rester au contact quelle que soit lattitude de lautre. Que
celui-ci snerve et agresse, et le sujet en conduite dchec se trouvera
perscut; il ira, meurtri nouveau, se faire plaindre ailleurs; que le partenaire abonde dans son sens et sapitoie, et il contrlera la situation
jusquau moment o, craignant quelque mise distance, il provoquera
derechef lhumiliation.
Cette algbre complexe o, le plus souvent, moins multipli par moins
gale plus, quivaut une inversion des valeurs qui peut se comprendre en
termes cognitifs et comportementaux. Les univers classiques du bonheur,
pourtant largement distribus dans les consciences contemporaines, suscitent soudain des anticorps, surtout sils sassocient un conflit, un chec.
Tout un arsenal de reprsentations qui vont de la bouderie lgante au
grand guignol le plus sinistre se mettent alors en place. Au sein de cette
noirceur se dissimule comme une tache aveugle un infime besoin de
reconnaissance; mais le besoin de maintenir le personnage souffrant est le
plus fort. Le partenaire est dans une situation impossible: agresser ou
consoler. Dans les deux cas, il renforce lattitude du sujet.
qui aurait rsoudre un tel dilemme dans la vie courante, il faudrait
conseiller la plus grande neutralit afin de ne pas tre attir dans un maelstrm pervers.
Le thrapeute ne peut hlas pas adopter la mme attitude. Son rle est
de faire voluer une situation quil ne matrise pas toujours et dans
laquelle il est amen supporter toutes les provocations sans pouvoir
rpondre. En loccurrence, labsence dagressivit et de rejet vis--vis de
la personne conduite dchec est ressentie de faon particulirement
humiliante pour elle; do des surenchres et des passages lacte qui ne
font quintensifier les projections et les dpendances. Comment sortir de
ce gupier?
M. Kantor (1992) a abord cette thrapeutique dun point de vue
comportemental et cognitif, et il prodigue quelques conseils.
Il est dabord indispensable de rester calme, dapaiser toute violence, de
matriser toute raction dagressivit vis--vis du patient, sans toutefois

La personnalit conduite dchec

157

tre indiffrent. Il conseill de maintenir le lien. Il faut ensuite comprendre

que derrire ces attitudes masochistes se cache le dsir dtre reconnu et
considr. Toutefois, il faut progressivement expliquer au malade que la
voie quil a choisie pour cela lchec et lhumiliation nest peut-tre
pas la meilleure, et quil existe au fond de lui des forces vives et valeureuses quil lui faudrait dvelopper. Il faut donc rassurer le sujet
concernant ses qualits et lestime que les autres lui portent. Toutefois, il
faut nuancer cette valorisation, la poser plus dans la profondeur et la rgularit que dans lclat immdiat et superficiel. Bref, les voies habituelles
de valorisation narcissique du patient seront dtournes vers dautres
cibles, plus simples, plus sages. Chez le dpressif, il faudra trouver le
talent de jeunesse cach, oubli, qui a survcu aux naufrages; chez le
narcissique masochiste, il faudra avoir, comme avec le paranoaque, un
raisonnement raliste: pensez-vous vraiment quavec un tel comportement quelquun va sintresser vous?
Nous abordons alors la thrapeutique cognitive et la discussion des
croyances dysfonctionnelles: pensez-vous vraiment que la souffrance et
lhumiliation favorisent la promotion sociale? Pensez-vous vraiment que
la douleur aille de pair avec la supriorit morale ou physique? Do vous
viennent ces croyances? Qui vous les a apprises? Peu peu ces doctrines
et ces apprentissages seront dmonts, examins, remis en question. La
thrapie comportementale va de pair. Le patient doit prendre conscience
de son agressivit, de son impatience et de son dsir de violence. Il doit
apprendre matriser et canaliser ces tendances, par la relaxation, le
sport, les distractions, les motions fortes et licites, artistiques ou culturelles. Il faut galement linciter tre moins dpendant, plus solitaire,
attnuer les relations trop fortes quil entretient avec certaines personnes.
Les voyages, la mditation, la lecture lui permettront dorganiser un peu
de place pour que naissent des plaisirs simples et anodins, inoffensifs,
apprivoisables.

16
aspects tiologiques des troubles
de la personnalit

La connaissance des facteurs tiologiques des troubles de la personnalit est un enjeu majeur de sant mentale des prochaines dcennies. Les
tudes pidmiologiques cites plus haut tablissent la prvalence leve
des troubles de la personnalit dans la population psychiatrique: ils constituent des facteurs de risque majeurs des troubles de laxe I, en favorisent
la survenue et en aggravent le tableau clinique et le pronostic. Ils modifient ladhsion et la persvrance dans les projets thrapeutiques. Ils sont
habituellement sous-diagnostiqus et constituent les principaux facteurs
dchecs thrapeutiques et de chronicisation des troubles de laxe I. Ils
sont au carrefour de nombreux troubles psychiques tels que la consommation abusive dalcool et de psychotropes et leurs corollaires daccidents du
travail et de la circulation. Ils sont lorigine de violences familiales et
publiques, de conduites addictives avec toutes les complications mdicosociales qui en dcoulent.
Les difficults occasionnes par les troubles de la personnalit concernent galement les maladies somatiques en raison des problmes
dobservance quils dterminent et en particulier toutes les maladies qui
rclament des mesures dhygine ou des rgimes (maladies cardiovasculaires, diabte, asthme, etc.), do limportance des mesures ducatives qui sont les seules pouvoir permettre des gains notables dans la
prise en charge de ces maladies chroniques. Ceux de la pharmacothrapie sont amoindris par les facteurs dobservance ngatifs, parmi
lesquels les troubles de la personnalit occupent une place prpondrante, sinon la premire.

Problmes mthodologiques
La classification DSM, par dfinition, se prte mal la recherche tiologique car cest une taxonomie phnotypique. Elle permet lvaluation et la

Facteurs biologiques

159

comparaison des symptmes, favorise les communications scientifiques

mais nintgre pas des donnes tiologiques susceptibles dtre pertinentes
(Crowell, 1993).
De surcrot, la pertinence des catgories diagnostiques est de plus en
plus conteste. Les tudes gntiques ne parviennent pas mettre en
vidence une hritabilit des troubles de la personnalit dfinis de manire
catgorielle mais seulement des traits de personnalit dfinis de faon
dimensionnelle. Labsence de pertinence des classifications catgorielles
limite donc de faon notable lintrt des tudes dpidmiologie descriptive des troubles de la personnalit.
Lpidmiologie tiologique applique aux troubles de la personnalit
pose des questions encore plus complexes. Elle a pour but de rechercher
les causes des problmes de sant, le rle des facteurs susceptibles dintervenir dans lapparition des maladies, et procde par comparaison de
lincidence de laffection tudie dans des groupes de sujets diffremment
exposs ces facteurs.
Les facteurs de risque incrimins dans les troubles de la personnalit
sont les traumatismes prcoces, notamment les maltraitances sexuelles et
psychiques, les sparations et les pertes, lexistence dune pathologie
mentale chez les parents, les interactions parents-enfants perturbes telles
quune inaffectivit ou une hyper protection limitant lautonomisation de
lenfant.
La validit de ces facteurs de risque potentiels est sujette caution car
ils reposent pour la plupart sur des enqutes rtrospectives. La fiabilit de
lvaluation du rle des vnements de vie par des enqutes rtrospectives
est faible, en raison des biais attentionnels, motionnels et mnsiques
propres chaque individu.
Les facteurs des risques ne deviennent tiologiques que lorsquils prcdent le dveloppement de la maladie et lui sont associs de faon
permanente et spcifique. Or corrlation ne signifie pas cause.
La probabilit de survenue dune volution pathologique est beaucoup
plus leve lorsque plusieurs risques sassocient pour produire une raction en chane dexpriences traumatisantes, et lorsque celles-ci sont
prolonges. Toutefois, les facteurs de risque psychologiques et sociaux
sont dautant plus pathognes quils surviennent sur un terrain fragilis par
une vulnrabilit biologique particulire (hrdit).

Facteurs biologiques
Limpact des facteurs biologiques sur les troubles de la personnalit
repose davantage sur des hypothses que sur des preuves exprimentales
probantes. En dpit dun nombre considrable dtudes, seule lhritabilit
des traits de personnalit a t dmontre. Elle est leve, de lordre de
40% 50% selon Plomin (1990) et Livesley (1993). La moiti de la

160

Aspects tiologiques des troubles de la personnalit

variance de la plupart des dimensions de la personnalit peut tre attribues des facteurs gntiques. Certains traits des personnalits
prsentent une forte hritabilit (> 0,5) tels que labsence de piti, le
narcissisme, lvitement social. En revanche, certains traits prsentent une
faible hritabilit, telle la tendance la soumission (Livesley, 1993).

Aspects gntiques
lheure actuelle, il existe des rsultats contradictoires concernant le
rle des facteurs gntiques sur le dveloppement des troubles de la
personnalit, ce qui na rien de bien tonnant si lon considre les doutes
croissants concernant la validit des classifications catgorielles. Les
facteurs biologiques sont plus fortement lis aux mesures dimensionnelles
de la personnalit qu un diagnostic de trouble spcifique, sauf peut-tre
pour la personnalit antisociale.
Comme nous lavons vu dans le premier chapitre, limportance
accorde aux facteurs gntiques de la personnalit senracine dans la
doctrine des tempraments puis celle des constitutions qui ont fortement
influenc toute la production littraire des sicles passs.
Linfluence de lhrdit sur le comportement nopre pas selon le
modle mendlien classique de transmission dominante, rcessive ou lie
au sexe. Les traits de personnalit sont influencs par linteraction de
plusieurs gnes. Chaque gne influence plusieurs types de comportements.
Les facteurs de risque gntiques nagissent pas seulement la naissance, mais sexpriment tout le long de la vie, comme la montr une
mtanalyse rcente des tudes de jumeaux (Mc Cartney, 1990).
Un nombre considrable dtudes a t consacr aux facteurs gntiques
des personnalits pathologiques. Elles reposent pour la plupart:
sur les tudes familiales des probants (sujet prsentant un trouble de la
personnalit) partir dentretiens structurs des parents proches;
sur la mthode des jumeaux qui repose sur lhypothse que les htrozygotes doivent diffrer davantage que les monozygotes. Elles sont les
plus frquemment pratiques et procdent par comparaison de la prvalence des troubles de la personnalit observe chez les jumeaux mono- et
htrozygotes. La distribution des probants doit respecter les pourcentage
des jumeaux dans la population gnrale, ce qui rend ces tudes particulirement difficiles du fait de leur cot lev et surtout de la raret des
jumeaux probants;
sur les tudes dadoption incluant les jumeaux levs sparment, qui
dmontrent, elles, une influence gntique majeure sur le dveloppement
de la personnalit (Goldsmith, 1982; Tellegen, 1988).

Aspects gntiques

161

Une tude dadoption consiste dmontrer que certains enfants prsentent le mme type de troubles psychiques que leurs parents, mme sils
sont levs dans une famille adoptive.
Seules les tudes dadoption et de jumeaux apportent des preuves
robustes concernant limpact des facteurs biologiques sur les troubles de la
personnalit.

Personnalits antisociales
Larticle du DSM-IV consacr aux facteurs familiaux des personnalits
antisociales fait mention dune plus grande frquence chez les parents
biologiques de premier rang que dans la population gnrale; le risque
gntique est plus lev chez les femmes que chez les hommes. Il est avr
que les enfants adopts ressemblent davantage leurs parents biologiques
qu leurs parents adoptifs. Enfin, quils soient adopts ou non, les enfants
dont les parents prsentent une personnalit antisociale ont un risque plus
lev de prsenter cette personnalit.
Depuis Lombroso, un nombre considrable dtudes a t consacr
lhrdit des personnalits antisociales. Nous ne retiendrons que la plus
dmonstrative et la plus rcente tude gntique (Gottesman et Goldsmith)
qui rassemble les donnes de sept tudes de jumeaux pratiques en Allemagne, Amrique du Nord, Danemark, Japon et Norvge: 229 jumeaux
monozygotes un taux de concordance de personnalit antisociale gal
51,5% contre 23,1% chez 316 jumeaux htrozygotes dfinissant une
hritabilit globale de 56%.

Personnalits schizodes et schizotypiques

La plupart des tudes familiales de probants schizophrnes (Kendler,
1981, 1984; Baron, 1985; Chang, 2002; Tienari, 2003) a mis en vidence
le risque lev de personnalits schizotypiques, mais aussi paranodes et
schizodes. La personnalit schizotypique dcoule principalement des
tudes gntiques. La personnalit schizotypique a t tudie de faon
approfondie par la mthode des jumeaux (Torgersen, 1993; Kendler,
2007). Elle serait plus frquente chez les parents biologiques de probants
schizophrnes que chez les jumeaux tmoins de probants dprims
majeurs. Ces tudes demandent rplication.

Facteurs psychosociaux
lexception de la personnalit limite, il existe peu dtudes fournissant des preuves du rle tiologique des facteurs psychologiques et
sociaux dans les personnalits pathologiques.

162

Aspects tiologiques des troubles de la personnalit

La plupart des thories psychodynamiques postulent que le dveloppement de la personnalit repose sur des vnements prcoces et que, plus
les vnements sont prcoces, plus les troubles psychopathologiques sont
graves. Mais ces hypothses nont jamais t dmontres par des rsultats
exprimentaux. Il est permis de douter de leur validit quand on sait que
des traumatismes uniques ne provoquent pas habituellement de troubles
psychiatriques (Rutter et Rutter, 1993).
Il existe des facteurs psychologiques de protection qui amortissent les
effets des facteurs de risque, tels que des expriences dattachement en
dehors dun milieu familial perturb par les troubles mentaux des
parents. Les traumatismes rpts survenant sur un terrain particulirement vulnrable dpassent les capacits de rsilience de lenfant et
conduisent des troubles psychopathologiques. Certains sujets prsentent tous les facteurs de risque psychosociaux rpertoris et ne
dveloppent pas pour autant des troubles de la personnalit. Les mmes
risques psychosociaux produisent des troubles compltement diffrents
selon les individus (Paris, 1996).
Certaines recherches dmontrent que des maltraitances physiques ou
sexuelles pendant lenfance sont associes de faon statistiquement significative avec des troubles psychiques lge adulte.
Mais, par ailleurs, dautres rsultats dmontrent que 80% des adultes
ayant subi des maltraitances sexuelles ou physiques ne dveloppent pas de
troubles de la personnalit (Paris, 1996).
Pendant lenfance, les maltraitances sexuelles les plus traumatisantes sont
les incestes pre-fille et dune faon gnrale, les incestes perptrs par des
proches importants, des membres de la famille. Lacte sexuel avec pntration est de loin le plus traumatisant sur le plan psychique. Il en va de mme de
la rptition, de la dure des maltraitances et de lusage de la contrainte.
Les personnalits antisociales et borderline sont lobjet de nombreuses
tudes compares, qui seront les seules tre cites ici par dfaut, compte
tenu de labsence de rsultats probants concernant les autres personnalits
pathologiques.

Personnalits antisociales
Parmi les facteurs de risque les plus dterminants figurent des antcdents psychiatriques familiaux. Le facteur de risque le plus lev dans le
trouble de la personnalit antisociale est lexistence dune criminalit chez
un des parents (Robins, 1966).
Les enfants qui prsentent des troubles des conduites ne deviennent pas
tous forcment des adultes antisociaux. Mais il est exceptionnel quune
personnalit antisociale survienne en dehors dantcdents de troubles
des conduites de lenfance: ceux-ci constituent donc le meilleur critre
de prdiction de survenue dune personnalit antisociale lge adulte,

Aspects gntiques

163

plus que les facteurs familiaux ou denvironnement (Robins, 1978). Selon

cet auteur, seuls des facteurs familiaux graves tels quun placement
prolong hors du cadre familial, labsence dun des parents pendant la
plus grande partie de lenfance, ou le comportement antisocial dun des
parents sont susceptibles davoir une certaine influence sur le devenir de
la personnalit.
Le rle de facteurs tels que la pauvret, lalcoolisme, une maladie grave, le
divorce, est moins clair. Pour Zanarini et coll. (1989), les personnalits antisociales prsentent dans 90% des cas des antcdents de sparations des parents
gales un mois ou davantage soit du fait dhospitalisations, de placements,
de dcs ou dabandon du foyer, de divorce, dun emprisonnement.
Le rle des renforcements sociaux inadquats a t particulirement
tudi. Les parents incomptents, ou excessivement rigides, renforcent les
comportements ngatifs et omettent de renforcer les comportements positifs de leur enfant, dune faon telle quils prsentent des conduites
antisociales ou violentes de plus en plus frquentes, non seulement avec
les adultes mais aussi les autres enfants. Plus le renforcement ngatif et le
dfaut de renforcement positif sont prcoces, plus la probabilit de
survenue de troubles graves de la personnalit antisociale est leve et
durable (Patterson, 1989).

Personnalits borderline
Elles sont, nous lavons vu, les plus tudies de toutes les personnalits
pathologiques. Les tudes tiologiques se rpartissent en deux catgories:
les relations maternelles, et particulirement les expriences de perte
ou de sparation, qui concernent les tudes psychanalytiques illustres par
des tudes de cas isols ou de sries rtrospectives (Stone, 1993). Dpressions et abus de substances chez les parents sont associs une prvalence
leve de troubles de la personnalit borderline;
les antcdents de maltraitance pendant lenfance notamment
sexuelles imposes par un proche ou un parent. Zanarini (1989) a mis en
vidence que les personnalits borderline prsentent des antcdents de
carences maternelles prolonges et de mauvais traitements rpts plus
nombreux que les tmoins antisociaux ou dysthymiques.
Il existe une association incontestable entre les maltraitances sexuelles
infantiles et le trouble de la personnalit borderline, ce qui la diffrencie
des autres troubles de la personnalit.
De nombreuses tudes ultrieures ont confirm que les expriences
traumatiques, en particulier les maltraitances sexuelles et physiques,
taient particulirement leves dans les troubles de la personnalit
borderline (Zanavini, 2002; Bierer, 2003; Bandelow, 2005).

164

Aspects tiologiques des troubles de la personnalit

Chez les patients borderline, les maltraitances sexuelles graves subies

pendant lenfance constituent donc un facteur de risque quil nest plus
possible docculter comme cela a t la rgle pendant presque un sicle*.
Cependant, tous les enfants ayant subi des violences physiques ou
sexuelles ne prsentent pas forcment une personnalit limite lge
adulte (Paris, 1996). Certains prsentent des troubles de lhumeur chroniques, telles que dpressions majeures rcidivantes ou encore des
personnalits conduite dchec. Toutefois, le consensus qui se dgage de
ces tudes pidmiologiques est suffisamment net par rapport lensemble
des autres troubles de la personnalit pour mriter considration.
La labilit motionnelle, le caractre diffus de lidentit, lirritabilit
permanente des patients borderline prennent probablement leur source
dans des expriences traumatiques de lenfance o la confiance mise dans
un adulte jusque-l admir et adul fait place au cauchemar dune violence
physique ou sexuelle. Le protecteur se rvle tre un abuseur: il en rsulte
une incertitude permanente quant la nature de ses propres sentiments et
de ceux dautrui caractristiques de la personnalit borderline.

* En 1897, Freud mis dfinitivement en doute le caractre rel des avances et manuvres
sexuelles de la part dun adulte dans la constitution de la nvrose : Je ne crois plus ma
neurotica, ce qui ne saurait tre compris sans explication [...] Il y eut dabord les dceptions
rptes que je subis lors de mes tentatives pour pousser mes analyses jusqu leur vritable
achvement, la fuite des gens dont les cas semblaient le mieux se prter ce traitement,
labsence du succs total que jescomptais et la possibilit de mexpliquer autrement, plus
simplement, ces succs partiels, tout cela constituant un premier groupe des raisons.
Puis, aussi, la surprise de constater que, dans chacun des cas, il fallait accuser le pre de
perversion..., la notion de la frquence inattendue de lhystrie o se retrouve chaque fois la
mme cause dterminante, alors quune telle gnralisation des actes pervers commis envers
des enfants semblaient incroyable.
Freud (Lettre Fliess, 21 septembre 1897).

conclusion: personne et socit

La psychologie a t poursuivie par Kant et par Nietzsche; elle est

rattrape par Wittgenstein. La signification cest lusage, nous dit ce
philosophe. Et Putnam renchrit: La signification nest pas dans la
tte. Tout nous viendrait donc du dehors, par le ou-dire et le communiqu. Comme voudrait nous le dmontrer Putnam, nous faisons confiance
des experts qui nous renseignent sur le monde extrieur pour nous expliquer que les ormes et les htres sont des espces darbres diffrentes.
Notre connaissance est apprise et elle constitue notre psychologie. Ce
chemin est sduisant mais jusquo pouvons-nous le mener? Lenfant qui
se brle ou se pince nest pas inform par un expert de ce qui dclenche
ses pleurs; celui-ci, cependant, aprs lavoir apais et soign, lui expliquera comment il faut faire pour viter de ritrer cette fcheuse
circonstance. La douleur alors nest plus seule, elle saccompagne du
contrepoids rassurant dun personnage salvateur. Lattribution est le
matre mot de la psychologie cognitive. Les affects, les motions, les
comportements ont des racines instinctives mais ils sont accoupls des
reprsentations et des thories; et cest lensemble qui constitue une
signification. Les reprsentations et les thories proviennent de lexprience personnelle et du champ social. Ce sont des domaines qui cherchent
sans fin leur cohrence et qui sont en perptuel remaniement.
Ce schma est satisfaisant, peut-tre agrable; il nest pas forcment
vident. Il ntait gure ais de rendre compte dune psychologie
kantienne o les notions de bien et de mal avaient un caractre inn et
transcendantal. Il ntait gure non plus facile de rendre compte dune
psychologie pulsionnelle et inconsciente. Il nest pas plus simple
daborder une psychologie de limitation ou de limprgnation sociale.
Longtemps, des mots et des expressions simples ont voulu expliquer la
psychologie: instinct, intelligence, affectivit, hrdit, conditionnement.
Ces grandes valises aimables ne nous suffisent plus aujourdhui; cherchons des mcanismes plus prcis.
Trois thoriciens exemplaires ont propos leur explication de lanxit.
Pour William James, tout vient de la priphrie: ce sont les ractions
neurovgtatives instinctives qui nous apprennent la peur et que nous

166

Conclusion: personne et socit

associons avec les circonstances qui les dclenchent. Ainsi, les vnements qui suscitent ces ractions physiques vont tre considrs comme
terrorisants. Pour Cannon, le schma est inverse: tout vient du centre et
des reprsentations, la peur est un phnomne intellectuel, raisonn, dont
les chos priphriques ne sont que des piphnomnes. Enfin, Schachter
et les auteurs qui lont suivi Mandler, Leventhal proposent une
thorie plus complexe o les ractions physiques, peu spcifiques, prennent un sens en fonction de circonstances actuelles et de schmas cognitifs
qui correspondent une exprience personnelle et culturelle. Nous
sommes alors devant une thorie bi- ou tricomponentielle des tats
mentaux.
La psychologie personnelle dun sujet, avec ses principales composantes, amour, haine, jalousie, ambition, peut emboter le mme pas. Le
jeune homme dont le cur palpite quand son regard croise avec insistance
celui dune ravissante et rcente camarade attribue cette tachycardie un
contexte familial et social: vision de ses parents, romans-photos, tlfilms, lgendes. Dans la signification qui slabore, point nest besoin
daller chercher un lment premier; tout se fond aussitt pour gnrer ce
sentiment autour duquel on brodera linfini. Comme le cur, la psychologie sociale a ses raisons et lon sait quelles ne sont gure raisonnables.
Tout ce qui ressort ici de loutrance, du schmatisme, des oppositions
sommaires prend le pas sur les nuances. Les psychologues sociaux,
Nisbett et Ross, Jean-Lon Beauvois, ont mis en vidence les biais inhrents ce domaine. La concrtude, laccessibilit, la rcence, la rptition,
la dure dexposition des informations les rendent plus prgnants. Les
publicitaires et les dictateurs le savent bien. Les strotypes proposs par
le champ social constituent des cadres normatifs, des catgories auxquels
les sujets, par conomie, ont tendance se rfrer; do les brillantes thories de la consistance et de la dissonance cognitive de Festinger qui
rendent mieux compte des raisonnements communs quune logique plus
abstraite. Quant aux heuristiques sociales, elles sont souvent lies des
enchanements de comportements dont la conscution prend un caractre
rationnel. Enfin, lorigine dun comportement est volontiers attribue des
circonstances extrieures par le sujet lui-mme alors quelle semble due
ses dispositions personnelles pour un observateur externe (Nisbett et
Ross).
Ainsi, le jeune homme amoureux voit-il se dployer au-dessus du sentiment quil prouve, lamour, une superstructure sociale, lamour, avec
ses lgendes et ses romans-photos. De domaine en domaine amour,
amiti, ambition, rivalit une psychologie personnelle se constitue, sans
cesse contrainte par une psychologie sociale, extrieure, dont chacun
reconnat le caractre sommaire mais qui pse par ses principes partags.
Chacun ngocie sa faon entre les lois internes et les lois externes.
Avides de sintgrer et de se faire reconnatre, les histrioniques conjuguent
lamour, lorgueil, lambition au point dignorer toute logique

Conclusion: personne et socit

167

intrieure; les obsessionnels, les schizodes, les schizotypiques tiennent au

contraire gnrer un univers spar.
Mais quen est-il de la personnalit? Lidentification un modle,
comportementale ou symbolise, a t le leitmotiv de la psychologie
contemporaine. Cest un paradigme intressant mais court. Plus ambitieux, Max Scheler et les philosophes personnalistes ont propos une
psychognse qui prend en compte un modle idalis, plus abstrait,
centr sur des valeurs: la bont, lamour, lhonntet, etc. Nous naimons
pas une personne mais lamour quelle porte et quelle symbolise. partir
de l nous recherchons cette ambiance, ce domaine. Plus prs de nous,
Darryl Bem, comportementaliste, propose une thorie autoperceptive de la
personnalit. Le sujet se comprend comme il comprendrait un autre, en
observant ses comportements: je me suis mis en colre, donc je suis un
colreux. La psychologie sociale, lobservation et les dductions portes
sur le monde extrieur, selon les principes scientifiques de
Georges Kelly, finissent par sappliquer soi. Cette perspective sduisante, assez cynique, ne nous parat pas encore suffisante. Il faut faire
quelques pas de plus. La personnalit ne se structure pas que dans le
champ humain, individu contre individu, individu contre personne
commune ou contre strotype. Des domaines plus larges, plus abondamment cognitifs mettent leur pe dans la balance. Ce qui fascine les
histrioniques, cest le monde facile, rose, pur et sensoriel de lenfance
idale. Ce qui hante les tats limite, cest le drame, la violence, les
moments intenses qui renversent lunivers. Ce qui obsde le psychopathe,
cest lhrosme, le courage et les actes qui brisent. chaque personnalit
peut correspondre une atmosphre, reprsentationnelle, qui constitue un
domaine cl par lequel tout peut se comprendre et se rsoudre. Celui-ci
peut se dfinir comme un simple pattern comportemental; mais il
saccompagne dune monde plus large qui amne ses figures et ses heuristiques, ses tentations et ses contraintes. La socit, avec ses infinies
variantes culturelles, nous offre ces domaines bigarrs o certains plongent sans retenue et que dautres gotent du bout des lvres mais avec
dlice.

annexe I
classification DSM-IV-TR
des troubles de la personnalit

Groupe A: les sujets paraissent souvent bizarres ou originaux

301.0 Personnalits paranoaques
301.20 Personnalits schizodes
301.22 Personnalits schizotypiques
Groupe B: les sujets manifestent une dramatisation, une motivit ou
des conduites excentriques
301.7 Personnalits antisociales
301.83 Personnalits borderline
301.50 Personnalits histrioniques
301.81 Personnalits narcissiques
Groupe C: les sujets apparaissent anxieux et inhibs
301.82 Personnalits vitantes
301.6 Personnalits dpendantes
301.4 Personnalits obsessionnelles-compulsives
301.9 Troubles de la personnalit non spcifis ou mixtes

annexe II
classification CIM-10
des troubles de la personnalit

F60
F60.0
F60.1
F60.2
F60.3

F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
F60.9

Troubles spcifiques de la personnalit

Personnalits paranoaques
Personnalits schizodes
Personnalits dyssociales
Personnalits motionnellement labiles:
.30 type implusif
.31 type borderline
Personnalits histrioniques
Personnalits anankastiques
Personnalits anxieuses (vitantes)
Personnalits dpendantes
Autres troubles spcifiques de la personnalit
Troubles de la personnalit, sans prcision

F61

Troubles mixtes de la personnalit et autres troubles de la

personnalit
F61.0 Troubles mixtes de la personnalit
F61.1 Modifications gnantes de la personnalit, non classables en F60
ou F62
F62
F62.0
F62.1
F62.8
F62.9

Modifications durables de la personnalit, non attribuables

une lsion ou une maladie crbrale
Modification durable de la personnalit aprs une exprience
de catastrophe
Modification durable de la personnalit aprs une maladie
psychiatrique
Autre modification durable de la personnalit
Modification durable de la personnalit sans prcision

annexe III
les questionnaires dvaluation
des troubles de la personnalit
S. Kindynis*

Les instruments dvaluation de la personnalit, utiliss au dbut de la

thrapie, vont contribuer ltablissement de la ligne de base et lanalyse
fonctionnelle pralable toute thrapie comportementale et cognitive.
Cette valuation va faciliter la dfinition des objectifs du traitement en
ciblant les aspects dysfonctionnels de la personnalit du patient. Il sagira
dattnuer ou de modifier ces attitudes, tout en reprant les aspects positifs
qui seront renforcs.

Les entretiens structurs de personnalit selon

les critres du DSM-IV: le SCID-II et le SIDP-IV
Il sagit dinstruments dvaluation catgorielle permettant didentifier
la pathologie du sujet en fonction des diagnostics de troubles de la personnalit du DSM-IV, selon quelle rpond ou non aux critres proposs par
cette classification. Si le trouble de la personnalit est retenu comme
pathologique, nous pouvons prciser sil sagit dun trouble indiffrenci
(plusieurs critres disperss sur plusieurs troubles de la personnalit sans
runir le nombre requis pour lun dentre eux) ou bien dun trouble spcifique de la personnalit. Dans ce dernier cas, la pathologie observe
remplit un nombre suffisant de critres dun des dix troubles de personnalit dfinis actuellement par le DSM-IV: vitante, histrionique, etc.
Lintrt thrapeutique majeur dun entretien structur de personnalit
est de permettre au patient, durant la passation, puis pendant la restitution

* Sophie Kindynis est psychologue et psychothrapeute en service de psychiatrie universitaire lAP-HP (Paris).

172

Les questionnaires dvaluation des troubles de la personnalit

des rsultats avec lvaluateur, de mieux prendre conscience de ses stratgies comportementales, souvent utilises de manire excessive et rigide,
donc des aspects dysfonctionnels de sa personnalit, qui constitueront
alors des cibles de traitement. Le patient est le plus souvent intress par le
diagnostic de personnalit et il se sent davantage pris en compte et actif
dans sa thrapie une fois quil est familiaris avec notre vocabulaire. De
plus, il se sent rassur (comme cest le cas avec lutilisation des autres
types de questionnaires psychologiques) de constater que des mots
peuvent dfinir ce qui le caractrise et ce quil ressent; il comprend que
dautres personnes partagent ses difficults, lesquelles ont fait lobjet
dtudes statistiques et scientifiques. Cet aspect pdagogique et ces informations renforcent lalliance thrapeutique.
Le SCID-II (First et coll., 1997, traduction franaise: J. Cottraux et
coll.), entretien structur de personnalit selon les critres du DSM-IV, se
fait en deux temps. Lauto-questionnaire en vrai/faux (119 questions) sert
de base lentretien clinique qui demande environ 45 minutes. Les critres
des dix troubles de personnalit (ainsi que ceux des troubles additionnels:
personnalits passive-agressive, dpressive et comportement dchec)
sont voqus travers les diffrents items qui composent le questionnaire.
Puis lvaluateur revient sur les items cots vrai par le patient pour les
valider si le critre du trouble est prsent, cest--dire sil est durable,
envahissant (dans plusieurs contextes) et pathologique (sil entrane une
gne ou une souffrance significative pour le sujet ou son entourage).
Pralablement ltude de la personnalit, il faut prendre en compte
linfluence de troubles temporaires (de laxe I) comme la dpression ou
lalcoolo-dpendance, ce type de troubles interfrant avec le fonctionnement au long cours de la personnalit. Ces troubles psychiatriques peuvent
stendre sur une longue dure (prsents parfois depuis plusieurs annes),
ils sont susceptibles de modifier la personnalit de base, ne faisant quun
avec elle, et risquent de perturber le diagnostic de personnalit.
Le SIDP-IV (Pfhol et coll., 1995, traduction A. Pham et J. D. Guelfi) est
galement un entretien structur de personnalit selon les critres du
DSM-IV; il se base sur 110 questions qui demandent environ 60
90 minutes de passation et 20 minutes de correction. Le SIDP prsente
lintrt dtre organis par sections thmatiques plutt que par troubles,
do un entretien plus naturel. Les thmes abords sont varis et couvrent
lensemble des comportements dun individu: ses centres dintrt et
types dactivits, ses attitudes face au travail, ses relations sociales en
gnral, ses relations proches, sa manire dexprimer ses motions, etc.
L encore, lvaluateur va prciser avec le patient si le critre DSM-IV
abord par la question est rempli, cest--dire sil est durable, envahissant et
pathologique ou bien sil est absent ou seulement prsent sous forme de
tendance. Ainsi, le patient, aid par lvaluateur, pourra mieux cerner ce qui,
dans son fonctionnement de personnalit, entrane une gne ou une souffrance

Le NEO PI-R, inventaire de personnalit rvis

173

notables pour lui ou pour son entourage, et cette perturbation pourra alors
fournir une cible thrapeutique. Ici, nouveau, il faut tre attentif distinguer
du fonctionnement habituel de la personnalit ce qui revient aux troubles
psychiatriques pisodiques quil faudra traiter en priorit, dautant plus quils
ont pour effet damplifier et de prenniser les troubles de personnalit.

Le NEO PI-R, inventaire de personnalit rvis

Le NEO PI-R, inventaire de personnalit rvis (Costa et Mc Crae,
1990, traduction: J.-P. Rolland et J.-M. Petot) est un outil dvaluation
dimensionnelle selon le modle de la personnalit en cinq facteurs. Cest
une auto-valuation 240 questions avec cinq choix de rponses de
fortement en dsaccord fortement daccord.
Les cinq facteurs reprsentent des dimensions essentielles sous-jacentes
aux traits de personnalit que lon retrouve la fois dans le langage
courant et dans les questionnaires psychologiques. Ces cinq domaines
sont: le nvrosisme, lextraversion, louverture, lagrabilit et la conscience. Ces cinq dimensions sont composes chacune de six facettes. Le
nvrosisme (N) comprend les facettes suivantes: anxit, colre-hostilit,
dpression, timidit sociale, impulsivit et vulnrabilit; lextraversion
(E): chaleur, grgarit, assertivit, activit, recherche de sensations et
motions positives; louverture (O): aux rveries, lesthtique, aux
sentiments, aux actions, aux ides et aux valeurs; l agrabilit (A):
confiance, droiture, altruisme, compliance, modestie et sensibilit; la
conscience (C): comptence, ordre, sens du devoir, recherche de russite,
autodiscipline et dlibration.
La correction du NEO-PI-R aboutit un profil de personnalit, reprsentation graphique commente et discute avec lvaluateur, ce qui
permet au patient de visualiser les diffrents aspects de son temprament.
Il peut ainsi critiquer les attitudes excessives par rapport la norme et
celles qui sont sous-dveloppes, ce qui orientera les objectifs thrapeutiques. noter que, ne sagissant pas ici de psychopathologie mais de
psychologie gnrale, certaines dimensions (agrabilit, ouverture) et en
particulier certaines facettes (sensibilit, ouverture aux ides, altruisme,
etc.) ont une connotation positive qui peut encourager le patient dont les
difficults ont pu tre prcdemment stigmatises par diverses valuations
psychiatrique, psychologique ou sociale, pjoratives et dvalorisantes

Les questionnaires des schmas prcoces inadapts

de Young (YSQ)
Les questionnaires des schmas prcoces inadapts de Young (YSQ),
qui comportent des versions longues et des formes abrges (M. Bouvard,

174

Les questionnaires dvaluation des troubles de la personnalit

2002), prsentent un intrt de premier plan dans la thrapie des troubles

de personnalit centre sur les schmas. Le YSQ-S1 forme abrge en
75 items et 15 schmas est particulirement maniable et utile.
Les schmas prcoces inadapts (SPI) sont des modes de croyance
dysfonctionnels et durables sur soi, autrui et le monde qui se dveloppent
durant les premires annes de la vie et dcoulent de la frustration de
besoins fondamentaux (besoin de scurit, dexpression, de limites, etc.).
Les SPI sont faonns et renforcs par les expriences difficiles et traumatisantes rencontres au cours de la vie dun individu. Les SPI sactivent
dans des situations spcifiques qui rappellent les frustrations de besoins
fondamentaux et ils se traduisent par des troubles psychopathologiques.
Lutilisation du YSQ au dbut de la thrapie permet au patient et au
thrapeute didentifier les SPI dont souffre le patient et de dfinir des
objectifs pour les changer en les assouplissant. Le YSQ permet galement
une rvaluation des schmas en cours du traitement. Ainsi un travail
psychothrapique, en TCC individuelle ou de groupe, centr sur tel ou tel
schma permet de le dsactiver progressivement, ce qui attnue la souffrance du patient. Par exemple, un SPI initial sentiment disolement
pourra tre dsactiv au bout de plusieurs sances de thrapie de groupe,
la faveur notamment du partage motionnel avec les autres membres du
groupe et de la restructuration cognitive enrichie par les participants.
Les 15 schmas prcoces inadapts valus par le YSQ-S1 sont:
items 1 5: carence affective (ed);
items 6 10: abandon (ab);
items 11 15: abus, mfiance (ma);
items 16 20: isolement social, exclusion sociale (si);
items 21 25: imperfection (ds);
items 26 30: chec (fa);
items 31 35: dpendance et incomptence (di);
items 36 40: vulnrabilit (vh);
items 41 45: relation fusionnelle (em);
items 46 50: assujettissement (sb);
items 51 55: sacrifice de soi (ss);
items 56 60: contrle motionnel outrance (ei);
items 61 65: exigences leves (us);
items 66 70: tout mest d (et);
items 71 75: manque dautocontrle (is).
On peut ventuellement ajouter linventaire des attitudes parentales de
Young qui permet au patient de dfinir, selon ses souvenirs, ses relations
parentales, ainsi que le questionnaire des attitudes dvitement et le questionnaire des attitudes de compensation (Young, 2005) qui peuvent
prciser les attitudes du patient face ses schmas (capitulation, vitement, contre-attaque).

Le questionnaire de coping (WCC-R)

175

Le questionnaire de coping (WCC-R)

Le questionnaire de coping (WCC-R) (Vitaliano 1985, traduction
Paulhan, 1994) est un auto-questionnaire 29 items qui permet dvaluer
les stratgies dajustement utilises face aux situations stressantes. Il
prsente lavantage dtre court et de permettre une valuation du changement (en pr- et post-traitement).
Cinq facteurs sont valus: la recherche dune solution au problme: le
sujet tablit un plan daction afin de trouver des solutions; lvitement:
cest la fuite face la situation, le refuge dans la nourriture, lalcool, les
mdicaments, les drogues; la recherche de soutien social: cest la
recherche dinformations, daide morale et matrielle afin de rsoudre le
problme; la rvaluation positive: le sujet considre la situation stressante comme layant rendu plus fort; lautoaccusation: le sujet a tendance
se rendre coupable de tout.

Le questionnaire des vnements de vie traumatiques

(THQ)
Le questionnaire des vnements de vie traumatiques (THQ) (Green,
1996) passe en revue en 24 items les vnements potentiellement traumatiques quun sujet peut rencontrer au cours de sa vie comme les deuils, les
dsastres naturels, la maltraitance physique ou sexuelle. La rponse aux
items est en oui ou non et pour chaque vnement vcu, il sagit de
prciser lge du sujet lpoque du traumatisme et son caractre plus ou
moins rcurrent. Ce questionnaire permet dvoquer des vnements de
vie particulirement difficiles que le patient naurait peut-tre pas os
aborder en dbut de thrapie et dont il na parfois jamais parl personne.
Dans ce cas, la rvlation au thrapeute, par le biais du questionnaire,
dvnements douloureux peut apporter un soulagement motionnel au
patient et contribuer renforcer lalliance thrapeutique.

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index des auteurs

A
Ellis (Albert), 17, 22
Empdocle, 3
Erikson (Erik), 9
Eysenck (H.J.), 4, 6

Abraham, 13
Adler (Alfred), 8, 9
Akiskal, 81
Alain, 3

B
Bandura, 11
Beck (Aaron T.), 17, 23, 37, 41, 48, 49, 50,
57, 58, 59, 89, 91, 110, 111, 112, 126,
129, 131, 133, 134
Bem (Darryl), 37, 167
Bernard (Claude), 7
Binet, 6
Bleuler, 117
Boll, 6
Bruner, 18

C
Camus, 119
Cattell, 6
Cloninger (J.R.), 6
Constant (Benjamin), 5
Costa, 173

D
Davis, 19
Delmas, 6
Dennett, 11
Descartes, 5
Dostoevski, 123
Dupr (Ernest), 3

Festinger, 166
Fodor (Jerry), 7, 11
Frances, 101
Freud, 9, 13, 42, 43, 154

G
Galien, 2
Gall (Franz), 6
Goffman, 10
Grivois, 126
Guze (Samuel), 33, 39

H
Hamsun (Knut), 123
Heider, 19
Hesse (Herman), 123
Heymans, 6
Horney (Karen), 13, 17, 76, 154
Hume, 2

J
Janet (Pierre), 33
Jones, 19
Jung, 6, 8

194

Les personnalits pathologiques

K
Kagan, 106
Kahneman, 20
Kant (Emmanuel), 2, 165
Kelley, 19
Kelly (Georges), 17, 21, 167
Kernberg (Otto), 8, 13, 62, 66, 81, 84, 88, 96,
101, 154
Kohut, 96, 101
Kraepelin, 38, 116, 130
Kretschmer (Ernst), 4, 117

L
La Bruyre, 1, 3, 96, 97
Lewinsohn, 79
Linehan (Marsha), 89, 163
Livesley, 159
Locke, 2

M
Magnan, 3, 104
Mann (Thomas), 67
Maslow (Abraham), 10
Maudsley, 104
Mead (G.H.), 9
Mill (Stuart), 2
Millon (Thodore), 13, 39, 43, 48, 59, 76,
81, 89, 101, 106, 110, 111, 120, 128, 130,
131, 133, 134
Modiano, 119
Molire, 130, 133
Morel, 3, 104
Murray, 6

P
Paris, 162
Piaget (Jean), 17, 24
Plomin, 159
Pritchard, 104

R
Racine (Jean), 1, 5
Reich (Wilhelm), 42, 154
Ribot, 5
Rimbaud, 123
Robins, 162
Rogers (Carl), 10
Ross, 19, 20
Rutter, 162

S
Sartre (Jean-Paul), 8, 9
Scheler (Max), 167
Schneider (Kurt), 2, 5, 34, 105, 131
Schopenhauer, 83
Stevenson, 109
Stone, 163
Sullivan (Harry Stack), 43

T
Taine (Hyppolyte), 5, 6
Tversky, 20

W
Wechsler, 6
Wiemsa, 6
Wittgenstein, 165

N
Y
Nietzsche (Frederic), 10, 165
Nisbett, 19, 20

Young (Jeffrey), 61, 89, 173

O
Orwell, 47

Z
Zola, 3

index
A
Abstraction, 21
slective, 53
Accommodation, 25
Alliance thrapeutique, 29
Amorage, 18
Analyse
diachronique, 27
factorielle, 19
fonctionnelle, 27
synchronique, 27
Assimilation, 20, 25
Attentes dysfonctionnelles, 23
Attribution(s), 19, 134
errones, 23
externes, 20
internes, 20
Auto-attribution, 99
Autoperception, 76
B
Beck Depression Inventory, 24
Biais
attributifs, 21
cognitifs, 21
de complaisance, 20, 74
de saillance, 74, 101

Consistance cognitive, 18
Constructivistes, 23
Continuum, 91
Conversion, 34, 37
Corrlation, 21
Croyances irrationnelles, 23
D
Dcouverte guide, 91
Dfauts de raisonnement, 23
Dimensionnelle, 159
Discrimination, 18
Distorsions
cognitives, 53
mnsiques, 23
Divergence acteur-observateur, 20
E
motions, 24
comme signal, 27
Encodage, 18
preuves de ralit, 26, 27
Erreur fondamentale, 20
tudes dadoption, 160
valuation de la personnalit, 171-176
F

C
Caractre, 2
Catgorie, 18
Catgorielle, 159
Catgorisation, 17
Causalit, 21
Cognition, 17
Concept-trait, 18, 21
Concernement, 126
Concordance motionnelle, 78, 84
Conditionnement oprant, 77
Conduites addictives, 84

Facteurs de risque, 159

Fixed role therapy, 22
Flche descendante, 26, 40, 119
Fonctionnalisme, 11
H
Htro attribution, 19
Hteroperception, 77
Heuristiques, 20, 85
Homosexuel, 96
Hystrie, 33, 34

196

Les personnalits pathologiques

I
Illusions hypnagogiques, 81
Incestes pre-fille, 162
Indications thrapeutiques, 29
Intentionnalit, 10, 58
L
Ligne de base, 27
M
Maltraitances
physiques, 162
sexuelles, 162, 163
Manuels thrapeutiques, 24
Masochisme, 20
Mmoire long terme, 25
Mthode des jumeaux, 160
Moments de forte motion, 28
Must, 23
N
Neuropsychologie, 16
Neurosciences cognitives, 16

borderline, 31, 81
dpendante, 30
vitante, 30
vitante (anxieuse), 70
histrionique, 30, 33
narcissique, 31, 95
obsessionnelle compulsive, 30
paranoaque, 31
schizode, 31, 116
schizotypique, 31
Psychologie cognitive, 17
Psychologisation, 21
Psychothrapie cognitive, 17
Q
Questionnaire, 171-176
Questionnement soxcratique, 23, 27, 69,
119
R
Raisonnement motionnel, 126, 129
Rassurances, 37
Rcence, 21
Rsilience, 162
S

O
Objectifs thrapeutiques, 28
P
Paradigme, 16
Pense
automatique, 24
catastrophique, 66
dichotomique, 66, 84, 91, 92
dysfonctionnelle, 24
inconsciente, 24
irrationnelle, 22
volontaire, 24
Personal constructs, 22
Personnalisation, 126
Personnalit
antisociale, 31

Sabordage, 23
Saillance, 21
Schmas, 18, 24
centraux, 39
Schmatisation, 19
Should, 23
Strotypies, 21
sociales, 18
Style nvrotique, 28
Surgnralisation, 53
T
Temprament, 2
Thrapies cognitives, 26
Triade de Beck, 19
Troubles des conduites, 162