ARTICULO ESPECIAL

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA GOTA

Colegio Americano de Reumatologa / Liga Europea Contra el Reumatismo
Iniciativa de colaboracin
Tuhina Neogi,1 Tim L. Th. A. Jansen,2 Nicola Dalbeth,3 Jaap Fransen,4 H. Ralph Schumacher,5Dianne Berendsen,4 Melanie
Brown,6 Hyon Choi,1 N. Lawrence Edwards,7 Hein J. E. M. Janssens,4 Fr_ed_eric Liot_e,8 Raymond P. Naden,9 George
Nuki,10 Alexis Ogdie,5 Fernando Perez-Ruiz,11 Kenneth Saag,12 Jasvinder A. Singh,13 John S. Sundy,14 Anne-Kathrin
Tausche,15 Janitzia Vaquez-Mellado,16 Steven A. Yarows,17 and William J. Taylor6

Este conjunto de criterios ha sido aprobado por el Colegio Americano de Reumatologa (ACR )
Consejo de Administracin y la Liga Europea Contra el Reumatismo ( EULAR ) Comit
Ejecutivo . Esto significa que los criterios conjuntos han sido validados Cuantitativamente
utilizando los datos del paciente, y se ha sometido a una validacin basada en un conjunto de
datos independientes. Se espera que todos los grupos de criterios aprobados por la EULAR
ACR / a someterse a cambios intermitentes.
El Colegio Americano de Reumatologa es una sociedad independiente, profesional, mdica y
cientfica lo que no garantiza, ni respalda ningn producto comercial o servicio.

Este artculo se publica simultneamente en la edicin de

octubre del ao 2015 de Anales de las Enfermedades.
Apoyado conjuntamente por el Colegio Americano de
Reumatologa la Liga Europea Contra el Reumatismo. El
trabajo del Dr. Neg era apoyado por el NIH subvenciones
(P60-AR-47785 y K23-AR-055127).El trabajo del Dr. Singh fue
apoyado por el NIH (subvenciones del Nacional Instituto de
Artritis y Enfermedades Musculoesquelticas y de la Piel, el
Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y el Instituto
Nacional del Cncer) y la Agencia para la Investigacin y
Calidad (Centro para la Educacin e Investigacin sobre el
programa de Teraputica). El trabajo del Dr. Taylor el apoyo
de la artritis Nueva Zelanda.1Tuhina Neogi,MD, PhD, FRCPC,
Hyon Choi, MD, DrPH: Escuela Universitaria de Medicina de
Boston, Boston, Massachusetts; 2Tim L. Th. A. Jansen, MD,
PhD: Viecuri Medical Center, Venlo, Pases Bajos, y la
Universidad de Radboud Centro Mdico Nijmegen, Pases
Bajos; 3Nicola Dalbeth, MD, FRACP: Universidad de
Auckland, Auckland, Nueva Zelanda; 4Jaap Fransen, PhD,
Dianne Berendsen, MD, Hein J. E. M. Janssens, MD, PhD:
Radboud Universidad Mdica Center, Nijmegen, Pases Bajos;
5H. Ralph Schumacher, MD,Alexis Ogdie, MD, MSCE:

Universidad de Pensilvania, Filadelfia; 6Melanie Brown,

MHedSc, William J. Taylor, MBChB, PhD: Universidad Otago,
Wellington, Nueva Zelanda; 7N. Lawrence Edwards, MD:
Universidad de Florida, Gainesville; Eric Liot 8Fr ed
electrnico, MD, PhD: INSERM UMR 1132, H ^ opital
Lariboisie`re, AP-HP, y Universit electrnico Paris Diderot,
Sorbona de Pars y Cit, Pars, Francia; 9Raymond P. Naden,
MBChB, FRACP: McMaster University Medical Centre,
Hamilton, Ontario, Canad; 10George Nuki, MB, FRCP:
Universidad Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido; 11Fernando
Prez-Ruiz, MD, PhD: el Hospital Universitario Cruces y el
Instituto de Investigacin en Salud BioCruces, Vizcaya,
Espaa; 12Kenneth Saag, MD, MSc: Universidad de Alabama
en Birmingham; 13Jasvinder A. Singh, MBBS, MPH:
Birmingham VA Medical Center y la Universidad de Alabama
en Birmingham, y mayo Clnica de la Facultad de Medicina,
Rochester, Minnesota; 14John S. Sundy, MD, PhD: Duke
University y Duke University Medical Center, Durham, Carolina
del Norte (direccin actual: Gilead Sciences, Foster City,
California);
15Anne-Kathrin
Tausche,
MD:
Hospital
Universitario

RESUMEN:
Objetivo: criterios existentes para la clasificacin de la gota tienen una sensibilidad y / o
especificidad sub ptima, y fueron desarrollados en un momento en que los mtodos de imagen
avanzada no estaban disponibles .Se llev a cabo el esfuerzo actual para desarrollar nuevos
criterios de clasificacin para la gota.
Mtodos: Un grupo internacional de investigadores, apoyado por el Colegio Americano de
Reumatologa y la Liga Europea Contra el Reumatismo, llev a cabo una revisin sistemtica de la
literatura considerando la imgenes avanzada de la gota, un estudio diagnstico en el que la
presencia de monohidrato de urato monosdico (MSU) en cristales lquido sinovial o tofo fue el
patrn oro, un ejercicio de clasificacin de los casos publicados de pacientes, y un anlisis de
decisin multicriterio. Estos datos forman la base para el desarrollo de los criterios de
clasificacin, que se probaron en un conjunto de datos independientes.
Resultados. El criterio de entrada para la nueva clasificacin criterios requiere la ocurrencia de al
menos 1 episodio de las articulaciones perifricas o inflamacin de la bursa, dolor o sensibilidad.
La presencia de cristales de MSU en una articulacin sintomtica / bursa (es decir, fluido sinovial)
o en un tofo es un criterio suficiente para la clasificacin del sujeto como que tiene la gota, y no
requiere mayor puntuacin. Los dominios de la nueva criterios de clasificacin incluyen clnica
(patrn de articulacin / participacin bursa, caractersticas y evolucin temporal de la episodios
sintomticos), de laboratorio (urato srico, MSUnegative aspirado de lquido sinovial), y la imagen
(doubl contour firmar en la ecografa o urato en energa dual computarizada la tomografa, la
erosin radiogrfica relacionados con la gota-).La sensibilidad y especificidad de los criterios son
altos (92% y 89%, respectivamente).
Conclusin. Los nuevos criterios de clasificacin, desarrollados utilizando un enfoque analtico
basado en datos y la toma, tienen excelentes caractersticas de rendimiento e incorporar la
evidencia actual estado del arte en cuanto a gota.
INTRODUCCIN:
La Gota, que se caracteriza por el depsito de urato monosdico monohidrato (MSU) en el lquido sinovial
y otros tejidos, es la forma ms comn de artritis inflamatoria, con una prevalencia del 3,9% en los
EE.UU. (1), 0,9% en Francia (2,3), 1.4 a 2.5% en el Reino Unido (4-6),1,4% en Alemania (5), y el 3,2%
(ascendencia europea) 26,1% (Maor ascendencia) en Nueva Zelanda (7). Durante la ltima dcada,
varios nuevos tratamientos para la gota han sido aprobados por las agencias reguladoras o se estn
aprobando (8). La realizacin de ensayos que conducen a la aprobacin de medicamentos, y de los
estudios de observacin que proporcionan una visin de factores de riesgo, las asociaciones genticas, y
la epidemiologa en general de la gota, es crticamente dependiente de la identificacin apropiada de las
personas con gota para su inclusin en tales estudios. Los criterios de clasificacin sirven al propsito de
permitir el montaje estandarizado de un grupo relativamente homogneo de individuos con la enfermedad
de inters para la inscripcin en este tipo de estudios (9).
Hay varios conjuntos existentes de clasificacin criterios o reglas de diagnstico para la gota (10 a 14),
pero la ms ampliamente utilizada es la de 1977 de la Asociacin Americana Reumatismo (ahora el
Colegio Americano de Reumatologa [ACR]) Criterios preliminares para la clasificacin de la artritis aguda
de la gota primaria (10) estos criterios preliminares fueron destinados a la identificacin de la artritis
aguda de la gota y no necesariamente para la gota intercrtica, el espectro de enfermedades de
comparacin era limitado, y el diagnstico mdico fue el estndar de oro. En un estudio reciente en el que
el estndar de oro era el estado de cristal MSU, en el lquido sinovial o estado aspirado de ndulo entre
los individuos con una amplia variedad de diagnsticos, la sensibilidad de conjuntos de criterios existentes

(10-14) oscil entre el 57,6% y el 100% (es decir, 100% con la identificacin de cristal MSU como
suficiente para la clasificacin como gota), mientras que la especificidad vari de 34,3% a 86,4%, no hay
un criterio nico que tenga una excelente sensibilidad y una excelente especificidad (15,16). Tales
resultados ponen de relieve la necesidad de una clasificacin de criterios con caractersticas mejoradas
de rendimiento, con mayor especificidad probablemente sea favorable con el fin de asegurar que las
personas participen en los estudios de tratamientos con eficacia poco clara y seguridad realmente de
tener gota.
Tambin es necesaria la clasificacin exacta de la gota sin la documentacin del cristal para el
reclutamiento en los estudios, ya que la mayora de los casos de gota se manejen en centros de atencin
primaria o agudos (17,18), donde no se realiza con frecuencia aspiracin de lquido sinovial y microscopa
de polarizacin. Adems, los criterios publicados existentes fueron desarrollados en un momento de
modalidades de imgenes avanzadas, como la ecografa o tomografa computarizada de energa dual
(DECT), no haban sido estudiados; su utilidad para la clasificacin de la gota en el contexto de otros
parmetros clnicos y de laboratorio no se conoce.
Para abordar estas cuestiones, una grupo de colaboracin internacional de trabajo para desarrollar
nuevos criterios de clasificacin para la gota se convoc, con el apoyo de la ACR y la Liga Europea
Contra el Reumatismo (EULAR) (19). Los resultados finales se presentan aqu.
METODOS:
Las principales medidas adoptadas para desarrollar los nuevos criterios de clasificacin se describen en
la figura 1.

FASE 1

FASE 2

CRITERIOS
FINALES

Ejercicios Delphi : generacion de posiciones

Estudio de diagnostico (SUGAR): articulos de pruebas para la inclusion
Revision sistematica de la literaturad e tecnicas de imagenes avanzadas

Casos de pacientes reportados: ejercicio de clasificacion

Reunion de consenso: desarrollo de dominios y categorias
Metodologia de decision multi-criterio: derivacion de las ponderaciones para cada
categoria

Definicion del umbral de criterios: i) pacientes reportados; ii) la maximizacion de la suma

de sensibilidad y especificidad en el desarrollo conjunto de datos SUGAR
Las pruebas y la comparacion de nuevos criterios con los criterios publicados
existentes: aplicacion de criterios para el conjunto de datos de la prueba SUGAR
independiente

Figura 1: diagrama de flujo del proceso de estudio. Se describen las principales medidas tomadas para crear los nuevos criterios
de clasificacin de la gota (ACR/EULAR 2015) . SUGAR = Study for Updated Gout Classification Criterio [Estudios para la
actualizacin de criterios de clasificacin de la gota].

FASE 1: Identificar los factores a tener en cuenta por el contenido de los criterios de clasificacin para la
gota, se llevaron a cabo 3 estudios (Figura 1). En primer lugar, los mdicos con experiencia en gota y en
pacientes con factores de gota identificada crean discriminar la gota de otras enfermedades reumticas
con el ejercicio Delphi (20). En segundo lugar, se accedi a los artculos de este ejercicio Delphi que
llegaron a ser potencialmente discriminatorio para la gota y para los artculos de criterios de clasificacin
existentes que hemos comprobado en un estudio de diagnstico de la seccin transversal (SUGAR =
Study for Update Gout Classification Criteria) [estudio para la actualizacin de criterios de clasificacin de
la gota](21). En resumen, este este estudio incluyo a 983 sujetos consecutivos (que supera el objetivo de
reclutamiento de 860) quienes haban tenido inflamacin de las articulaciones o presencia de un ndulo
subcutneo en las 2 semanas anteriores, cualquiera de los cuales se consider que se debe
posiblemente a la gota. Estos sujetos fueron reclutados de clnicas de reumatologa en 16 pases. Se
requiri que todos los sujetos se realicen un examen de cristales por aspiracin de la articulacin o
ndulo, el cual fue realizado por un observador calificado (21,22), y de imagen (ecografa, radiografa).
Los sujetos que tuvieron cristales de UMS positivo fueron designados como los casos, mientras que los
que tuvieron cristales de UMS negativo fueron designados como controles, independientes del
diagnstico clnico. Los anlisis en el estudio SUGAR se llevaron a cabo entre los dos tercios de la
muestra (conjunto de datos de derivacin; n=653); el otro tercio (n=330) fueron analizados como los datos
de validacin establecidos para los criterios finales. En tercer lugar, se realiz una revisin sistemtica de
la literatura sobre tcnicas de imagen avanzadas para la clasificacin de la gota (23).
FASE 2: JUSTIFICACION: Se reconoci que el estudio de SUGAR y la revisin de imgenes pueden
tener algunas limitaciones. El estudio de SUGAR podra haber sido propenso al sesgo de seleccin, pues,
como se requiere positividad de cristales de UMS para que un sujeto sea considerado un caso; esto
puede haber introducido un sesgo hacia enfermedades ms graves, ya sea de grandes articulaciones
y/o la enfermedad con tofos. Adems, los sujetos fueron reclutados de clnicas de reumatologa, que
pueden haber contribuido al sesgo de espectro ya que la mayora de los pacientes con gota se ven en la
asistencia primaria. La revisin sistemtica de la literatura de la imagen estaba limitada por la relativa
escasez de datos publicados, y las enfermedades del comparador incluidos eran limitadas. Por lo tanto, la
fase 2 fue concebida como una fase complementaria que incorporara los datos derivados en la fase 1
con la experiencia clnica para hacer frente a un espectro ms amplio de la gota clnica.
ENFOQUE PARA IDENTIFICAR DOMINIOS Y CATEGORIAS. En la fase 2, un grupo de expertos
reumatlogos internacionales y mdicos de atencin primaria utilizaron una metodologa de consenso
analtico de decisin de multicriterio, basada en los datos generados en la fase 1, para determinar los
factores que mejor discriminaron a la gota de otras enfermedades reumticas que posiblemente podran
ser consideradas en el diagnstico diferencial. Tal enfoque dara lugar a diversos expertos, una
ponderacin de datos informados de los factores de discriminacin. Los mtodos especficos se describen
a continuacin.
Los reumatlogos e internistas generales con un inters en la gota presentaron casos de pacientes
reportados en los que la gota se encontraba en el diagnstico diferencial, utilizando formularios de
recoleccin de datos estandarizados. Un subconjunto de 30 casos de pacientes reportados fue
seleccionado para representar un amplio espectro de probabilidad de gota. Antes de la reunin del grupo
de expertos, a los miembros del grupo se les dio los datos de la fase 1 para su revisin, y se les pidi que
clasificaran ordenadamente los casos de 30 pacientes reportados de menor a mayor probabilidad de
tener gota.
En la reunin de un grupo de expertos, celebrada durante 2 das (9-10 de junio del 2014 en Paris,
Francia; antes del congreso EULAR), 3 conceptos fueron acordados a priori. En primer lugar, la tarea era

desarrollar criterios que permitan al montaje estandarizado de un grupo bien definido, relativamente
homogneo de personas representativas de las personas con gota, para la inclusin en los estudios de
observacin o ensayos clnicos. Tales criterios no tiene la intencin de capturar todos los pacientes
posibles, sino ms bien para capturar la gran mayora de pacientes con caractersticas clave compartidos
de la gota. En segundo lugar, la clasificacin fue para aplicarla a la experiencia total de las enfermedades
de los pacientes, no para clasificar los episodios sintomticos individuales. En tercer lugar, los elementos
de los criterios podran ser acumulados con el tiempo de tal manera que los individuos podran cumplir
con los criterios en un momento posterior, incluso si no lo hacan en la evaluacin inicial.
La revisin de los datos de la fase 1 y el ejercicio de clasificacin de casos de pacientes reportados formo
la base para la discusin profunda y para identificar las caractersticas claves que fueran pertinentes a la
probabilidad de la gota. Sobre la base de estas caractersticas clave, se desarroll la formulacin inicial
de criterios posibles, con la consideracin de inclusin suficiente, y los criterios de exclusin, y
definiciones ms precisas de dominio y sus categoras.
Las decisiones relativas a los dominios y sus categoras fueron apoyadas en la fase 1 de datos y/o en
cualquier otra evidencia pblica disponible.
METODO PARA ASIGNAR PESOS RELATIVOS A LOS DOMINIOS Y CATEGORIAS: Una vez que el
grupo de Paris acordara los dominios preliminares y categoras, los miembros realizaron un ejercicio de
anlisis en conjunto y discreto de seleccin guiada por un facilitador con experiencia (RPN) y ayudado por
un reumatlogo con experiencia en el proceso (TN), similar a la utilizada para otro criterio de clasificacin
(por ejemplo, artritis reumatoide, esclerosis sistmica) (24-29). En concreto, se utiliz un programa de
computadoras, 1000 Minds (www.1000minds.com), que utiliza la teora de la ciencia y la tecnologa de
decisin adaptadas al equipo para llevar a cabo una serie de experimentos discretos de eleccin forzada
a travs de una clasificacin por pares de alternativas que conducen a pesos cuantificados de cada
dominio y cada categora dentro de los dominios (28-30). En pocas palabras, el grupo de expertos se
present con una serie de situaciones hipotticas en pares, cada uno de los cuales contena los mismos 2
dominios, pero con diferente combinacin de categora de los dominios agrupados en cada escenario. El
grupo fue instruido para suponer que todos los dems parmetros fueron equivalentes entre los 2
pacientes presentados por los escenarios. La distribucin de los votos (porcentaje que voto a favor de A,
B o Igual probabilidad) se representan para cada par de escenarios. La discusin se produjo despus de
la votacin, con la re-votacin cuando sea necesario. El consenso considera que se ha logrado un
acuerdo cuando todos los participantes indican un acuerdo total en cuanto a cual escenario representa
una probabilidad ms alta de la gota, tambin indicaron que podran aceptar la opinin de la mayora.
Los pesos relativos se derivaron con el software de anlisis de decisin, basndose en los resultados de
la votacin de los escenarios de discreta opcin y refinado por cada resultado siguiente. Al finalizar el
ejercicio de votacin, los pesos relativos de cada categora y de dominio, as como la validez frente a la
orden de rango resultante de 10 casos de pacientes, fueron revisados.
Despus de la reunin, fueron incorporados simplificaciones de puntuacin de menor importancia y
probados previamente en el conjunto de datos de derivacion SUGAR (es decir, el original de la muestra
analizada de dos tercios en la fase 1). Se determin, una puntuacin de corte que maximiza la suma de
sensibilidad y especificidad, para examinar los errores de clasificacin.
ENFOQUE PARA EL DESARROLLO DE PUNTUACION CRITERIOS FINALES: Los pesos brutos del
sistema de puntuacin se han simplificado en nmeros enteros, con caractersticas de rendimiento
elevados para cada simplificacin.

APROXIMACION A LA DEFINICION DE UMBRAL DE LOS CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE

LA GOTA: Los casos originales de 30 pacientes (a excepcin de 3 con cristales de UMS demostradas),
adems de los 20 sujetos del estudio de azcar analizada en la fase 1 que tenan puntuacin nica cerca
de la puntuacin de la derivacin de corte como se ha descrito anteriormente, se utilizaron para un
ejercicio de identificacin de umbral. Para estos 20 sujetos, la microscopia del liquido sinovial no haba
demostrado cristales de UMS. De lo contrario, los resultados del anlisis del liquido sinovial se registraron
como no habido. Esta informacin no fue puesta en conocimiento del grupo de expertos. Estos casos
fueron dispuestos segn la puntuacin obtenida en orden descendente. En un ejercicio en lnea, el grupo
de expertos indica que si podran clasificar al paciente como gota con la suficiente confianza para
describir a ese paciente en una fase 3 trial de un nuevo agente que disminuye el urato.
El ensayo de los nuevos criterios de clasificacin de la gota y la comparacin con los criterios publicados
existentes. Se evalu el criterio final establecida en el conjunto de datos de validacin de SUGAR(azcar)
(es decir, la tercera parte de la serie de datos que no haban sido utilizados con el anlisis hasta la fecha
[n5330]); el propsito de esta era permitir la validacin de los criterios desarrollados recientemente en un
conjunto de datos independientes. Se realiz un anlisis secundario para evaluar cmo se van a
desempear los criterios, si solo se dispona de parmetros clnicos (es decir, sin la determinacin MSU
o imgenes). Las caractersticas de rendimiento de los nuevos criterios se compararon con los de los
criterios publicados existentes mediante regresin logstica.
RESULTADOS:
El panel de expertos (n520) constaba de 19 mdicos con un inters clnico y/o de investigacin en la gota
(17 reumatlogos clnicos y 2 mdicos de atencin primaria) y un epidemilogo/bioestadistico; 9
miembros del panel fueron representantes de los EE.UU.; 8 fueron de Europa , 2 de Nueva Zelanda, y 1
de Mxico. 133 casos fueron presentados por el grupo de expertos y 79 reumatlogos clnicos y mdicos
internistas generales.
Basado en la revisin de los datos de la fase 1 y el ejercicio de clasificacin en los 30 casos que
representan de una probabilidad menor a una mayor de sufrir gota, los factores claves iniciales que
fueron identificados como importantes para la clasificacin de la gota fueron la presencia de cristales de
MSU, un patrn de afectacin articular, la intensidad de los episodios sintomatolgicos, la presencia de
tofos en la clnica, el nivel de urato en suero, la funcin de imagenologa, la respuesta al tratamiento, los
antecedentes familiares y los factores de riesgo o comorbilidades asociadas. Los 3 ltimos factores no
fueron considerados ms aun, ya que no son caractersticos de la gota, si a pesar de la asociacin con la
gota, y la inclusin de factores de riesgo o comorbilidades de la gota, impediran futuros estudios que
evalan su asociacin con la gota.
Criterios de ingreso, suficientes y de exclusin: Antes de empezar a definir los dominios y las
categoras de dominio ( los criterios de clasificacin), definiremos los principales criterios, suficientes y de
exclusin. Los criterios de entrada fueron empleados para identificar la poblacin de pacientes relevantes
a los que se le aplica lo criterios de clasificacin. Los criterios suficientes fueron destinados a ser objeto
de definir las caractersticas tales como un Gold estndar que por s sola podra clasificar a la gota, sin
necesidad de ms criterios de clasificacin en el sistema de puntuacin. Los criterios de exclusin fueron
destinados a ser objeto de definir a los individuos en los que la gota puede pasar a ser un descarte (entre
los que cumplan los criterios de ingreso), para los cuales no se debe seguir seguir aplicando los criterios
de clasificaciones del panel de expertos de acuerdo en que estos criterios de clasificacin debe ser
aplicable solo a las personas con enfermedad sintomatolgica debido a que el pronstico de la
enfermedad asintomtica actualmente no est del todo clara, y para permitir la categorizacin basada en
las caractersticas de los episodios sintomticos. El criterio de ingreso se defini como la aparicin de al

menos 1 episodio de inflamacin, dolor o sensibilidad en una articulacin perifrica. El criterio suficiente
se defini como la presencia de cristales de MSU en un tofo sea o no asintomtica (en el lquido sinovial)
o tofo como se puede observar por el medico examinador. Se acord que no habra ningn criterio de
exclusin debido a que la gota, a menudo puede coexistir con otras enfermedades y porque la
microscopia de lquido sinovial a veces puede dejar a revelar cristales de MSU en pacientes con gota por
razones tcnicas, de muestreo o de tratamiento.

TABLA 1. DEFINICIONES Y CONSIDERACIONES PARA CADA DOMINIO:

DOMINIO
Definiciones y consideraciones especiales

1.- El patrn de las articulaciones comprometidas

durante los episodios sintomticos.
Las categoras estn definidas por la descripcin
de
la
distribucin
de
las
articulaciones
comprometidas

Distribucin de articulaciones: compromiso de:

i) cualquier articulacin menos el tobillo, parte media del pie o dela
primera articulacin metatarso falngica (MTP) o su participacin
individual como parte de una presentacin poliarticular)
ii) tobillo o la articulacin de la parte media del pie como la monoarticular
o parte de una presentacin oligoarticular con artropata inicial (MTP)
iii) MTP articulacin comprometida como una monoarticular o parte de
una presentacin oligoarticular

2. Caractersticas de los episodios sintomticos.

Las catagorias estn definidas como:
Caractersticas no presentes:

1 caracterstica presente

2 caractersticas presentes

3 caractersticas presentes

Caracteristicas a considerar: Presencia o no de:

i) Gran dificultad al caminar o incapacidad de usar la artivculacion
afectada durante un episodio sintomtico (paciente-reportado)
ii) No poder soportar la presin de la articulacin comprometida duarnte
un episodio sintomtico (pacientes-reportado)
iii). El eritema que recubre las articulaciones afectadas durante un
episodio sintomtico nunca(reporte paciente o el medico observado)

3. el tiempo de evolucin de los episodios

sintomticos.
Las categoras se definen como:
No existen episodios tpicos

1 episodio tpico,

Episodios recurrentes tpicos.

episodio sintomtico tpico: Presencia (nunca) de >2 de los siguientes,

independientemente del tratamiento antiinflamatorio:
i). tiempo de dolor mximo, 24horas
ii). La resolucin de los sntomas es el n 14 das
iii). La resolucin completa (a nivel de la lnea de base) entre los
episodios sintomticos.

4. La evidencia clnica del tofo.

Las categoras se definen como:

Apariencia: drenaje o ndulo subcutneo similar a la tiza, bajo la piel

transparente, a menudo con la vascularizacin supra yacente (figura 2):
Ubicacin: ubicaciones frecuentes de las articulaciones, los odos, la
Bursa del olecranon, yemas de los dedos, los tendones ( por ejemplo :
Aquiles ).

Presente
Ausente

5. Nivel de urato en suero, sin tratamiento.

Las categoras se definen como:

<4mg/dl(0.24mmoles/litro).

De 4-<6mg/dl(0.24-<0.36mmoles/litro).

De6-<8mg/dl(0.36-<0.48mmoles/litro).

De 8-<10mg/dl(0.48-<0.60mmoles/litro).

10 mg /dl(0.60 mmol/litro).

Qu medidas a usar de urato srico ?: la lectura ms alta en el registro,

fuera de las terapias que disminuyen el urato.
Consideraciones especiales: idealmente , el nivel de urato en suero
deber ser puntualizado en caso de prueba en un momento en que el
paciente no estuvo recibiendo terapia que disminuye el urato y fue, 4
semanas desde el inicio de un episodio, si es posible, vuelva a probar en
estas condiciones.
Si el nivel de urato en suero es de 10 mg/dl, no hay necesidad de
volver a probarlo.

6. Anlisis del lquido sinovial

Las categoras se definen como:

Negativo MSU

No realizado.

Ubicacin: : articulacin sintomtica (nunca) o Bursa.

Consideraciones especiales: la evaluacin debe ser realizada por un
personal entrenado.
Nota: MSU positivo es un criterio suficiente.

7. Se estima la evidencia de deposicin de urato.

Las categoras se definen como:

Ausentes o no efectuados.

Presente (cualquiera de las modalidades)

Modalidad: ultrasonido o DECT

Apariencia de una erosin relacionada con la gota.signo del doble
contorno en la ecografa (figura 3A). o la deposicin de urato en DECT
(figura 3B)
Ubicacion: junta sintomtica (nunca) o Bursa.

8. Se estima la
evidencia de dao en las
articulaciones relacionadas con la gota.
Las categoras se definen como:

Ausentes o no efectuados.

Presentes.

Modalidad: radiografa
Aparicin dela gota relacionada con la erosin: ruptura cortical con un
margen esclertico y el borde sobresaliente, excluye la apariencia de
ala de gaviota (figura 3C).
Ubicacin: radiografa de las manos y/o pies, excluye las articulaciones
interfalangicas distales.

Categorias dentro de cada dominio son jerrquicos, si un sujeto cumple ms de 1 categora, la categoria mas alta debe ser seleccionada.
Una seal de doble contorno de falsos positivos(artefacto) puede aparecer en la superficie del cartigalo pero debe desaparecer con un cambio
en el angulo de insonacion de la sonda (31, 32).
Imgenes deben ser adquiridos usando una tomografa computarizada de energa dual (DECT) del escner, con los datos adquiridos a 80kV y
140kV y se analizarpon usando software de la gota especifica con un material 2 algoritmos de descomposicin que los cdigos de color de urato
(33). Un resultado de la exploracin positiva se define como la presencia de urato con cdigo de color en los sitios articulares o periarticulares. El
lecho ungueal, submilimetrico, la piel, el movimiento, el endurecimiento del haz y artefactos vasculares no deben ser interpretados como
evidencia de DECT deposicin de urato (34).

Figura 2: Ejemplos de tofo. El tofo se define como un drenaje o ndulo subcutneo similar a la tiza debajo de la piel, a menudo
con una vascularizacin suprayacente. Las ubicaciones tpicas son la oreja (A), el codo (B) (el olecranon), y el pulpejo de los
dedos (C y D). Ntese la vascularizacin superpuesta en D.

Dominios y categoras: sobre la base de las caractersticas clave identificada inicialmente, los datos de
la fase 1, y la literatura disponible, y con una poblacin definida a los que se apliquen los criterios, el
grupo de expertos desarrollo aun mas los dominios pertinentes y sus respectivas categoras en un
proceso repetitivo. El panel de expertos cuyo objetivo es definir los parmetros clnicos y de imagen
pertinentes para ser lo mas especifico posible para la gota. Los dominios incluidos los parmetros clnicos
(nmeros 1-4), parmetros de laboratorio (nmeros 5 y 6), y parmetros de imagen (nmeros 7 y 8). Lo
especfico se resume dominios y sus respectivas definiciones en la Tabla 1.
Los dominios fueron diseados para ser anotado basado en la totalidad de la enfermedad sintomtica de
los sujetos experiencia. Todas las categoras dentro de los dominios son jerrquicas y mutuamente
excluyentes, de manera que si tanto un mayor y una categora inferior haberse cumplido al diferente
puntos en el tiempo, el ms alto deben ser anotados; el ms alto categoras se enumeran en ltimo lugar
dentro de cada dominio.
Los episodios sintomticos se definieron como aquellos en los que no hubo hinchazn, dolor o
sensibilidad en una articulacin perifrica o bursa. Para el patrn de afectacin articular, se acord que la
primera articulacin, el tobillo o la participacin media del pie metatarsofalngica como parte de una
presentacin poliarticular, aunque posible en la gota, no era lo suficientemente especfico para la gota, ya
que el patrn podra ser visto comnmente en otros trastornos como Artritis reumatoide. El curso temporal
de los episodios sintomticos deba considerarse independientemente del tratamiento antiinflamatorio.
Para tofo clnica, una definicin precisa en trminos de apariencia y la ubicacin fue desarrollado para
ayudar en la diferenciacin de otros ndulos subcutneos que pueden ser confundidas con tofos.
Ejemplos de tofos clnicamente evidentes se proporcionan en la Figura 2. urato en suero se considera un
elemento obligatorio de los criterios de clasificacin del sistema de puntuacin (es decir, la puntuacin no
puede ser calculada sin un valor de urato en suero). Para el dominio lquido sinovial, el lquido debe ser
aspirado de una articulacin sintomtica (nunca) o bursa, y fue evaluado por un observador entrenado.

Figura 3: Ejemplos de funciones de imagen incluidos en los criterios de clasificacin. A. signo doble contorno visto en la
ecografa. Panel izquierdo muestra una imagen de ultrasonido longitudinal del cartlago articular femoral; panel de la derecha
muestra una imagen de ultrasonido transversal del cartlago articular femoral. Ambas imgenes muestran la mejora hiperecoico
sobre la superficie del cartlago hialino (imgenes proporcionadas amablemente por el Dr. Esperanza Naredo, Hospital

Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espaa). B. deposicin de urato visto en la tomografa computarizada de energa dual.
El panel izquierdo muestra la deposicin de urato en la primera y quinta articulacin metatarsofalngica; panel derecho muestra
la deposicin de urato en el tendn de Aquiles. C. La erosin, que se define como una ruptura cortical con un margen esclertico
y el borde saliente, visto en la radiografa convencional de la primera articulacin metatarsofalngica.

Si el aspirado de lquido sinovial fue MSU positivo, el individuo habra sido clasificado como teniendo la
gota bajo el criterio suficiente sin evaluar el resto de los criterios de clasificacin.
Para obtener imgenes de las pruebas de la deposicin de urato, las tcnicas de imagen con suficientes
datos publicados y la experiencia investigadora para apoyar su utilidad en la identificacin de la
deposicin de urato ucurre tamente eran ultrasonido y DECT. La resonancia magntica y TAC
convencional no disponan de datos o el investigador suficiente experiencia publicada para apoyar su
consideracin. Para pruebas de ultrasonido de la deposicin de urato, el hallazgo EQUERIDO es la seal
de doble contorno (DCS), que se define como la mejora irregular hiperecoico sobre la superficie del
cartlago hialino que es independiente del ngulo de insonacin del haz de ultrasonidos (nota: DCS falsos
positivos [artefacto] puede aparecer en la superficie del cartlago, pero debe desaparecer con un cambio
en el ngulo de insonacin de la sonda) (31,32). Ejemplos de DCS relacionados gota-se proporcionan en
la Figura 3. Para DECT, la deposicin de urato se define como la presencia de urato un cdigo de colores
en articular o sitios periarticulares (Figura 3). Imgenes deben ser obtenidas utilizando un escner de
DECT, con los datos adquiridos a 80 kV y 140 kV y se analizaron usando software de la gota especfico
con un algoritmo de descomposicin 2-material que los cdigos de color de urato (33). Un resultado de la
exploracin positiva se define como la presencia de urato con cdigo de color en los sitios articulares o
periarticulares. Lecho ungueal, tamao submilimtrico, la piel, el movimiento, el endurecimiento del haz, y
los artefactos vasculares no deben interpretarse como DECT evidencia de deposicin de urato (34). La
puntuacin de este dominio de imagen slo es aplicable a una sintomtica (nunca) conjunta o bursa (es
decir, hinchazn, dolor o sensibilidad al tacto), y se anot como presentes en cualquiera de las
modalidades, o ausente / no hecho (es decir, se llev a cabo ninguna modalidad). Es decir, si cualquiera
de las modalidades de formacin de imgenes demuestra el hallazgo requerida, a continuacin, la
deposicin de urato se considera que estar presente.
Por ltimo, la evidencia la formacin de imgenes del dao articular relacionada con la gota-debe ser
anotado en la base de la radiografa convencional de las manos y / o pies que demuestran la erosin
relacionada con al menos 1 gota, que se define como una ruptura cortical con un margen esclertico y el
borde sobresaliente (Figura 3). Las articulaciones interfalngicas distales y aparicin de ala de gaviota
deben ser excluidas de esta evaluacin, ya que pueden producirse en la osteoartritis.
La asignacin de los pesos relativos a los dominios y categoras: Una vez definidos los dominios y
categoras, el grupo de expertos llev a cabo una serie de experimentos discreta de opcin. Este trabajo
dio lugar a pesos se asigna a cada categora y de dominio, de tal manera que la categora ms alta de
cada dominio resumi a un total de 100%. Las modificaciones necesarias a las categoras se hicieron con
la posterior repeticin de los experimentos de eleccin discreta, despus de las modificaciones.

TABLA 2: Criterios de clasificacin ACR/EULAR

Paso 1: el criterio de inclusin (solo se aplican ms bajos para
aquellos que cumplen este criterio de entrada).
Paso 2: criterio suficiente (si se trata, se puede clasificar como la
gota sin aplicar criterios ms bajos).
Paso 3: criterios (que se utilizara si no se cumple el criterio
suficiente).
clnica
el tipo de compromiso bursa/articulacin durante el episodio (s)
sintomtica un vez positivo

Caractersticas de algunos episodios sintomticos

El eritema que recubre las articulaciones afectadas
(reportado por el paciente u observado por el mdico)
No puede soportar el tacto o la presin de la
articulacin afectada
Gran dificultad para caminar o incapacidad para usar
la articulacin afectada
Evolucin de algunos episodios
Presencia (una vez) de > 2, independientemente del tratamiento
antiinflamatorio:
Tiempo de dolor mximo <24 horas
Resolucin de los sntomas en <14 das
Completa resolucin (a nivel de la lnea base) entre
los episodios sintomticos
La evidencia clnica de tofo (figura 2)
Drenaje o ndulo subcutneo similar a la tiza debajo una capa de
piel transparente, a menudo con la vascularizacin suprayacente,
que se encuentra en los lugares tpicos: articulaciones, orejas, la
bursa del olecranon, yemas de los dedos, tendones (Por ejemplo,
tendn de Aquiles)
Laboratorio
Urato srico: Medido por el mtodo de uricasa.
Lo ideal sera que se marcaran en un momento en que el
paciente no estaba recibiendo el tratamiento que disminuye el
urato y fue >4 semanas desde el inicio de un episodio (es decir,
durante e periodo critico entre otras); si es posible, vuelva a
probar en esas condicione. El valor mas alto, independientemente
de la sincronizacin debe ser anotado.

Anlisis del lquido sinovial de un sntoma (una vez) articulacin o

bursa (debe ser evaluado por un observador entrenado)
Imagen (figura 3)
Evidencia de imgenes de depsitos de urato en sintomatologa
(una vez) de articulacin o bursa: pruebas de ultrasonido con
signo de doble contorno # o DECT que demuestra la deposicin
de urato**
Evidencia de imgenes de gota relacionada a dao articular: la
radiografa convencional de las manos y/o pies demuestra al
menos 1 erosin ++

categoras
Al menos 1 episodio de inflamacin, dolor o
sensibilidad en una articulacion periferica o
bursa
Presencia de cristales de MSU en una bolsa
conjunta o sintomtica (es decir, en el lquido
sinovial) o tofo.

puntuacin

El tobillo o la parte media del pie (como parte

de un episodio monoarticular u oligoartcular
sin la participacin de la primera articulacin
metatarso-falngica).
La afectacin de la primera articulacin
metatarso-falngica (como parte de un
episodio monoarticular u oligoarticular).

Una caracterstica

Dos caractersticas

Tres caractersticas

Un episodio tpico
Episodios recurrentes tpicos

1
2

Presente

<4mg/dl (<0.24 mmoles/litro)+

-4

6 - <8 mg/dl (0.36 - <0.48 mmoles/litro)

8 - <10 mg/dl (0.48 - <0.60 mmoles/litro)

>10 mg/dl (>0.60 mmoles/litro)

MSU negativo

-2

Presente (cualquier modalidad)

Presente

*Una pagina web basada en la calculadora se puede acceder en: http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz, a travs del
Instituto Americano de Reumatologa (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR).
+Los episodios sintomticos son periodos de sntomas que incluyen hinchazn, dolor y/o dolor en articulacin perifrica o bursa.
+Si el nivel de urato srico es <4mg/dl (<0,24 mmo/L), restar 4 puntos; si el nivel de urato srico es >4 - <6mg/dl (>0.24 <0.36mmol/), la puntuacin de este artculo es 0
Si la imagen no est disponible, la puntuacin de este artculo es 0
#La hiperreflexia irregular amplia sobre la superficie del cartlago hialino que es independiente de la incidencia del ngulo de
emisin del ultrasonido (nota: un falso positivo de signo de doble contorno (artefacto) puede aparecer en la superficie de
cartlago, pero debe desaparecer con un cambio en la incidencia del ngulo de la onda) (31,32)
**Presencia de urato sin cdigo de color en una articulacin o sitios periarticulares. Las imgenes deben ser obtenidas usando
una tomografa computarizada de energa dual (DECT) del escner, con los datos adquiridos a 80 kV y 140 kV que se analizaron
usando un software especfico para la gota con un algoritmo de descomposicin 2-material con los cdigos de color de urato (33).
Una exploracin positiva es definida como la presencia de cdigos de color de urato en sitios articulares y periarticulares. El lecho
ungueal, submilimtrico, piel, el movimiento, e endurecimiento y artefactos vasculares no deben ser interpretados como evidencia
de deposicin de uratos en el DECT (34)
++La erosion se define como una ruptura cortical con un margen esclertico y el borde sobresaliente, con exclusin de las
articulaciones interfalngicas distales y aparicin de ala de gaviota. La versin original de esta tabla contiene un error tipogrfico.
La versin en lnea se ha corregido.

Tabla 3. Interpretacin de los criterios de clasificacin de gota en el estudio para la actualizacin de los
criterios de clasificacin de gota y validacin de una base de datos, en comparacin con los criterios
existentes publicados
rea bajo la
Sensibilidad del
Especificidad de
Criterios establecidos (ref)
curva
umbral publicado
umbral publicado
Criterio ACR/EULAR
0.95
0.92
0.89
Criterios ACR/EULAR (solo clinica)+
0.89
0.85
0.78
Criterios ACR 1977 (completo) (9)
0.83
1.00
0.51
ACR 1977 (encuesta) (9)
0.83
0.84
0.62
Roma (12)
0.95
0.97
0.78
Roma (clinical) (12)
NA
0.77
0.78
Nueva York (13)
0.83
1.00
0.78
Nueva York (clnica) (13)
NA
0.79
0.78
Mxico (11)
0.84
1.00
0.44
Mxico (clnica) (11)
NA
0.95
0.44
Pases bajos (10)
0.87
0.95
0.59
*Basado en la suma de nmero de elementos presentes, o la puntuacin total en e caso de los criterios ponderados (criterios del
Instituto Americano de Reumatologa (ACR)/Liga Contra el Reumatismo (EULAR)) y criterios de los Pases Bajos). NA=no
aplicable
+Sin liquido sinovial microscpico o formacin de imagen.
p<0.05 frebte a los criterios de ACR/EULAR
Los criterios establecidos en Holanda fueron concebidos como una ayuda para el diagnostico, y tiene 2 puntos de corte
posibles
(ver
complemento
de
la
Tabla
1,
en
el
sitio
web
de
Artritis
y
Reumatologia
en
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.39254/abstract); se us el punto de corte ms alto para el anlisis debido a una
puntuacin de este tipo que sugiera la gota.

Una muestra de 10 casos documentados de pacientes (de entre los 30 casos originales documentados)
se puntu y ranque en orden, con este sistema de puntuacin preliminar. Los casos fueron clasificados
con precisin con referencia a las clasificaciones previa reunin de expertos, dando validez frente a este
sistema de puntuacin preliminar. A puntuacin tambin se repiti sin los dominios de imagen, lo que
resulto en un pequeo cambio en el rango de pedidos. La correlacin entre la reunin previa mediante la
clasificacin y el sistema de puntuacin inicial fue alta (r2=0,71)

Definicin del umbral de los criterios de clasificacin de la gota. Utilizando un punto de corte que
maximiza la suma de sensibilidad y especificidad de los datos del SUGAR, el porcentaje de falsos
negativos y fasos positivos era 13,9% y 10,5% respectivamente. A continuacin, el grupo de expertos
llevo a cabo un ejercicio de identificacin del umbral diseado para evaluar la disposicin de los miembros
para inscribir 47 casos documentados, basados en la obtencin de la confianza suficiente de los
individuos con gota, en la fase 3 del ensayo clnico aleatorizado de un nuevo agente que disminuye el
urato con poca clara eficacia y seguridad. La puntuacin en el que la mayora considera un individuo
como portador de gota o no cay en el mismo umbral que la identificada como el punto de corte que
maximiza la suma de sensibilidad y especificidad.
Puntuacin final de los criterios. Con base en la validez del sistema de puntuacin inicial confirmada y
un umbral determinado, los rangos relativos por encima de las categoras de dominio y la puntuacin
umbral se reajustaran y se redondean a nmeros enteros para hacer del sistema de puntuacin lo ms
simple posible, al mismo tiempo que conserva la ponderacin relativa producida por el panel de expertos.
La puntuacin mxima posible en el criterio final es de 23. Una puntuacin umbral de >8 clasifica como un
individuo que tiene gota.
Un aspecto nico de los nuevos criterios de clasificacin es que hay 2 categoras que sacan puntuaciones
negativas. En concreto, si el lquido sinovial es negativo MSU, 2 puntos se restan a la puntuacin total.
Del mismo modo, si el nivel de urato srico es <4mg/dl (<0,24 mmol/L), 4 puntos se restan de la
puntuacin total. Este planteamiento se adopt para enfatizar que estos hallazgos reducen la probabilidad
de la gota. La categora ms baja en cada dominio tiene una puntuacin de 0 y por lo tanto no se
representa explcitamente en la tabla de criterios final; sin embargo, para el nivel srico de urato, la
categora que recibe una puntuacin de 0 es 4 - <6 mg/dl (0,24 - <0,36 mmol/L). Si la imagenologa no es
realizada, las categoras tambin se califican como 0. Los criterios finales se presentan en la Tabla 2. Una
calculadora basada en la web se puede acceder en http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz, as
como a travs de la ACR y sitios web EULAR.
Resultados de las pruebas de los nuevos criterios de clasificacin de la gota y la comparacin con
criterios publicados existentes. En el conjunto de datos de validacin de SUGAR (n=330), la
sensibilidad de los nuevos criterios de clasificacin fue de 0,92, y la especificidad fue de 0,89 (tabla 3). El
rendimiento de los criterios tambin se prob utilizando solo los parmetros clnicos, es decir,
radiogrficos, ultrasonidos o imgenes DECT), marcado como 0; esta ltima puntuacin estaba en
consonancia con la similar ganancia que est siendo dada por los estudios de imagen que son negativos
contra la interpretacin discreta selectiva experimental. En esta configuracin, la sensibilidad y la
especificidad fueron de 0.85 y 0.78.
Cuando se compara con los criterios publicados existentes (con sus respectivos umbrales publicados), los
nuevos criterios de clasificacin obtuvieron buenos resultados. Para algunos grupos de criterios
existentes, la presencia de cristales de MSU por si sola es suficiente para cumplir con los criterios, por
tanto son 100% sensibles por definicin. Los nuevos criterios de clasificacin de la gota tambin tienen
MSU positivo como un criterio suficiente para la clasificacin, pero los criterios establecidos no se
evaluaron en ese sentido, para evitar la circularidad. Cuando los nuevos criterios de clasificacin
establecidos se compararon en su forma completa (es decir, la incorporacin de datos de imgenes y
MSU) con otros criterios completos publicados, algunos de los criterios existentes tenan una mayor
sensibilidad, pero todos tenan menor especificidad (tabla 3). Adems, solo para la versin de
parmetros-clnicos de los nuevos criterios, la sensibilidad fue mejor que la de todos menos 1 de los otros
conjuntos de criterios solo clnicos, y la especificidad fue similar o mejor. Por tanto, los nuevos criterios de

clasificacin de la gota obtuvieron buenos resultados, tanto en la forma completa y la forma solo
clnica.
DISCUSION:
Los nuevos criterios de clasificacin de la gota ACR/EULAR representan un esfuerzo de colaboracin
internacional que incorpora la ltima evidencia publicada sobre las modalidades de imagen, un enfoque
impulsado por los datos con la identificacin MSU como un gold estndar para hacer la referencia a las
caractersticas clave, y un enfoque analtico de decisin para informar a la ponderacin del sistema de
puntuacin. Este conjunto de criterios de clasificacin permitir un enfoque estandarizado para la
identificacin de un grupo relativamente homogneo de personas que tienen la entidad clnica de la gota
para la inscripcin en los estudios. Los criterios permiten la caracterizacin de un individuo teniendo gota
independientemente de si l o ella estn experimentando actualmente un episodio sintomtico agudo y
con independencia de las comorbilidades. Los nuevos criterios de clasificacin tienen mejores
caractersticas de rendimiento, con alta sensibilidad y especificidad mejorada en comparacin con los
otros criterios publicados previamente. Podra decirse que la especificidad (que conduce a un alto valor
predictivo positivo) es de importancia crtica en la mayora de los estudios clnicos ya que los
investigadores necesitan tener la confianza de que los individuos que estn inscritos en un estudio
verdaderamente tienen la condicin de inters.
La gota es a diferencia de otras enfermedades reumticas en que un gold estndar est disponible, es
decir, la positividad de cristal MSU. Si bien este patrn tiene una alta especificidad, su viabilidad y la
sensibilidad podran ser inadecuadas debido a la dificultad con la aspiracin de las articulaciones
(especialmente las ms pequeas) y/o en el examen de la muestra en el microscopio de polarizacin. Por
lo tanto, aunque los resultados de cristal MSU son extremadamente tiles cuando es positiva, no son un
estndar universal posible, sobre todo porque muchos potenciales sujetos de estudio son susceptibles de
ser reclutados por ajustes no reumatolgicos. El objetivo de desarrollar un nuevo conjunto de criterios que
pueden ser lo suficientemente flexible como para permitir una clasificacin precisa de la gota
independientemente del estado de MSU; una versin clnica solo se puede considerar para su uso en
entornos en los que el lquido sinovial o aspiracin del tofo no es factible. N obstante, en reconocimiento
de su condicin de gold estndar, el grupo de expertos estableci la presencia de cristales MSU
positivos en una articulacin sintomtica o bursa como suficientes para clasificar a un individuo de gota.
Se debe reconocer que los criterios de clasificacin no estn destinados para su uso en la fabricacin de
un diagnostico en un entorno clnico. Por lo tanto, en la prctica clnica, la aspiracin conjunta o de un tofo
sigue siendo un componente esencial para establecer un diagnstico de gota.
Como en la mayora de las enfermedades, existe un gradiente de probabilidad de tener la enfermedad
basada en signos y sntomas. El umbral elegido para este conjunto de criterios de clasificacin dio la
mejor combinacin de sensibilidad y especificidad. Mientras que para ciertos propsitos una sensibilidad
ms alta (puntuacin ms baja) puede ser preferible (por ejemplo, un estudio de la poblacin en general
para determinar la carga de salud pblica de la gota para la planificacin de recursos), una especificidad
ms alta (puntuacin alta) puede ser deseable para otros (por ejemplo, un estudio de asociacin gentica
en los que el fenotipo preciso es crtico). Adems, los criterios de clasificacin no pretenden caracterizar
la gravedad de la enfermedad, sino solo su presencia. Adems, los criterios de clasificacin deben
aplicarse solo a la poblacin prevista que cumple con los criterios de inclusin. Las caractersticas de
rendimiento de cualquier conjunto de criterios de clasificacin sern necesariamente modificadas si se
aplica a la poblacin prevista.
Una limitacin de nuestro esfuerzo actual es que todava hay una relativa escasez de datos y experiencia
clnica para probar completamente los datos de imagen avanzados empricamente. Como se publican

ms estudios, puede haber signos adicionales de imagen y/o modalidades encontradas que tienen
suficiente especificidad para la gota que podran ser incorporados en los futuros criterios. Tambin nos
dimos cuenta de que algunos investigadores pueden no tener acceso a las imgenes y por lo tanto el
objetivo de desarrollar criterios que se siguen realizando en ausencia de datos de imgenes. En los
experimentos discretos de seleccin, la falta de fatos de imgenes se pondero el mismo que para los
estudios llevados a cabo con resultados negativos, apoyando la validez de utilizar el sistema de
puntuacin, en ausencia de datos de imgenes. No nos dirigimos a la hiperuricemia asintomtica, ya que
el propsito de los criterios de clasificacin es identificar individuos con una entidad clnica para estudios
clnicos. Sin duda hay un inters en el estudio de la hiperuricemia asintomtica, pero esto fue ms all del
alcance de la actividad actual; el grupo de expertos convino en que su cargo era clasificar a los individuos
con enfermedad sintomtica como evidencia de una condicin clnica. Los presentes criterios
establecidos representan un intento de optimizar la sensibilidad y especificidad para la inscripcin en los
ensayos y estudios epidemiolgicos prospectivos. El re anlisis de los criterios en muestras adicionales.
En particular en los entornos de la cual las personal con gota son susceptibles de ser reclutados (por
ejemplo: atencin primaria), y otros tipos de estudio, es justificado.
Este estudio proporciona una serie de ideas relativas a la probabilidad de la gota. En primer lugar, el
cuadro clnico de la gota como enfermedad episdica con caractersticas estereotipadas y una
predileccin por las articulaciones de las extremidades inferiores, sobre todo la primera articulacin
metatarso falngica, que fueron capturados en el estudio SUGAR, a pesar de la preocupacin de que el
diseo del estudio podra conducir a un sesgo de seleccin. En segundo lugar, hay ciertas condiciones
que redujeron drsticamente la posibilidad de la gota: liquido sinovial de una articulacin sintomtica o
bursa que fue negativo para cristales MSU y un nivel de urato srico menos de 4mg/dl (0,24 mmol/L). Si
bien estos hallazgos no necesariamente descartan gota, fueron ponderados en los experimentos
discretos de eleccin de tal manera que reducen la probabilidad de la gota. En tercer lugar, tanto los
sujetos del estudio SUGAR y los casos de pacientes de papel se derivaron de un gran apoyo
internacional, el apoyo a la generalizacin de estos criterios.
En resumen, en 2015 los criterios de clasificacin del ACR/EULAR para la gota representan un avance
sobre los criterios anteriores, con caractersticas de rendimiento mejorados y la incorporacin de nuevas
modalidades de imagen, estos criterios pueden ser considerados como criterios de inclusin para los
estudios futuros de gota clnica

BIBLIOGRAFIA
1.
2.

3.
4.

5.

Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hiperuricemia in the US general population: the
National Health and Nutrition Examination Survey 20072008. Arthritis Rheum 2011; 63:313641.
Richette P, Clerson P, Bouee S, Chales G, Doherty M, Flipo RM, et al. Identification of patients with
gout: elaboration of a questionnaire for epidemiological studies. Ann Rheum Dis 2014. E-pub ahead of
print.
Bardin T, Bouee S, Clerson P, Chales G, Doherty M, Flipo RM, et al. Prevalence of gout in the adult
population of France in 2013 [abstract]. Ann Rheum Dis 2014;73 Suppl 2:7878.
Annemans L, Spaepen E, Gaskin M, Bonnemaire M, Malier V, Gilbert T, et al. Gout in the UK and
Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis
2008;67:9606.
Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M. Rising burden of gout in the UK but continuing
suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis 2015;74:661

6.

Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, SchumacherHR Jr, Saag KG. Gout epidemiology:
results from the UK General Practice Research Database, 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267
72.
7. Winnard D, Wright C, Jackson G, Gow P, Kerr A, McLachlan A, et al. Gout, diabetes and
cardiovascular disease in the Aotearoa New Zealand adult population: co-prevalence and implications
for clinical practice. N Z Med J 2013;126:5364.
8. Neogi T. Gout. N Engl J Med 2011;364:44352.
9. Johnson SR, Goek ON, Singh-Grewal D, Vlad SC, Feldman BM, Felton DT, et al. Classification
criteria in rheumatic diseases: a review of methodologic properties. Arthritis Rheum 2007;57:1119
10. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the
classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895900.
11. Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule
for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010; 170:11206.
12. Pelaez-Ballestas I, Hernandez Cuevas C, Burgos-Vargas R, Hernandez Roque L, Teran L, Espinoza
J, et al. Diagnosis of chronic gout: evaluating the American College of Rheumatology proposal,
European League Against Rheumatism
13. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball J. The epidemiology of chronic rheumatism. Vol. I. Oxford: Blackwell
Scientific; 1963. p. 3267.
14. Decker JL. Report from the subcommittee on diagnostic criteria for gout. In: Bennett PH, Wood PH,
editors. Proceedings from the Third International Symposium; 1966 June 5-10; New York, New York.
Amsterdam: Excerpta Medica Foundation; 1968:3857.
15. Taylor WJ, Fransen J, Dalbeth N, Neogi T, Schumacher HR, Brown M, et al. Performance of
classification criteria for gout in early and established disease. Ann Rheum Dis 2014. E-pub ahead of
print.
16. Malik A, Schumacher HR, Dinnella JE, Clayburne GM. Clinical diagnostic criteria for gout:
comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis. J Clin Rheumatol 2009;15:22
17. Harrold LR, Mazor KM, Negron A, Ogarek J, Firneno C, Yood RA. Primary care providers
knowledge, beliefs and treatment practices for gout: results of a physician questionnaire.
Rheumatology (Oxford) 2013;52:16239.
18. Pal B, Foxall M, Dysart T, Carey F, Whittaker M. How is gout managed in primary care? A review of
current practice and proposed guidelines. Clin Rheumatol 2000;19:215.
19. Dalbeth N, Fransen J, Jansen TL, Neogi T, Schumacher HR, Taylor WJ. New classification criteria for
gout: a framework for progress. Rheumatology (Oxford) 2013;52:174853.
20. Prowse RL, Dalbeth N, Kavanaugh A, Adebajo AO, Gaffo AL, Terkeltaub R, et al. A Delphi exercise
to identify characteristic features of goutopinions from patients and physicians, the first stage in
developing new classification criteria [published erratum appears in J Rheumatol 2013;40:1634]. J
Rheumatol 2013;40:498505.
21. Taylor W, Fransen J, Jansen TL, Dalbeth N, Schumacher HR, Brown M, et al. Study for Updated
Gout Classification Criteria (SUGAR): identification of features to classify gout. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2015. E-pub ahead of print.
22. Berendsen D, Jansen TL, Taylor W, Neogi T, Fransen J, Pascual E, et al. A critical appraisal of the
competence of crystal identification by rheumatologists [abstract]. Ann Rheum Dis 2013;72 Suppl
3:A9812.
23. Ogdie A, Taylor WJ, Weatherall M, Fransen J, Jansen TL, Neogi T, et al. Imaging modalities for the
classification of gout: systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2014. E-pub
ahead of print.

24. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO III, et al. 2010 rheumatoid arthritis
classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62: 256981.
25. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO III, et al. 2010 rheumatoid
arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69: 15808 .
26. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification
criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against
Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2013;65:273747.
27. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification
criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against
rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2013;72:174755.
28. Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, Naden RL, Felson DT, Aggarwal R, et al. The 2010 American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis:
phase 2 methodological report. Arthritis Rheum 2010;62: 258291.
29. Johnson SR, Naden RP, Fransen J, van den Hoogen F, Pope JE, Baron M, et al. Multicriteria decision
analysis methods with 1000Minds for developing systemic sclerosis classification criteria. J Clin
Epidemiol 2014;67:70614.
30. Hansen P, Ombler F. A new method for scoring additive multiattribute value models using pairwise
rankings of alternatives. J Multi-Crit Decis Anal 2008;15:87107.
31. Filippucci E, Di Geso L, Grassi W. Tips and tricks to recognize microcrystalline arthritis.
Rheumatology (Oxford) 2012;51 Suppl 7:vii1821.
32. Naredo E, Uson J, Jimenez-Palop M, Martinez A, Vicente E, Brito E, et al. Ultrasound-detected
musculoskeletal urate cristal deposition: which joints and what findings should be assessed for
diagnosing gout? Ann Rheum Dis 2014;73:15228.
33. Glazebrook KN, Guimaraes LS, Murthy NS, Black DF, Bongartz T, Manek NJ, et al. Identification of
intraarticular and periarticular uric acid crystals with dual-energy CT: initial evaluation. Radiology
2011;261:51624.
34. Mallinson PI, Coupal T, Reisinger C, Chou H, Munk PL, Nicolaou S, et al. Artifacts in dual-energy CT
gout protocol: a review of 50 suspected cases with an artifact identification guide. AJR Am J
Roentgenol 2014;203:W1039.
35. Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, Neogi T, Johnson SR, Miller A, et al. Distinctions between
diagnostic and classification criteria? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:8917.