Anexa 16

FIA DE EVALUARE A PACIENILOR 8-17 ANI CU PSORIAZIS N

PLCI CRONIC MODERAT SAU SEVER N VEDEREA INIIERII /
CONTINURII TRATAMENTULUI CU ETANERCEPT

PACIENT
Nume ...................................

Prenume .......................................

Data naterii:

CNP:

Adresa ...............................................................................................................................
...........
........................................................................................................................................
..............
........................................................................................................................................
..............
Telefon ...........................

Casa de Asigurri de Sntate ..................

Diagnostic cert de Pso:

anul luna

Data debutului Pso:

anul luna

La iniierea tratamentului se va anexa i buletinul de analiz histopatologic, n original

sau
copie autentificat prin semntura i parafa medicului curant dermatolog.

MEDIC CURANT
Nume ....................................................... Prenume .................................................
Unitatea sanitar .........................................................................................................

Parafa..................................

Semntura.....................................

SINTEZA TERAPEUTIC
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI

TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

Medicament

Doza

Data nceperii

Data
ntreruperii

Observaii (motivul
ntreruperii,reacii
adverse,ineficien
sau a fost bine
tolerat)

TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE

Doza
actual

Din data de

1. Methotrexat (MTX)

Putei confirma c pacientul

folosete continuu aceast
doz de MTX ? DA/NU - bifai

2. n caz de intoleran
MAJOR /
CONFIRMAT (anexai
documente medicale) la
MTX, furnizai detalii
privitor la alt terapie de
fond
actual. .........................
........... ..........................
..........

Putei confirma c pacientul

folosete continuu aceast
doz de terapie de fond?
DA/NU - bifai

ALTE TRATAMENTE ACTUALE

Medicament

Doza

Data nceperii

Data
ntreruperii

Observaii (motivul
ntreruperii,reacii
adverse,ineficien
sau a fost bine
tolerat)

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI

Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:

1.

Pacientul a urmat tratament cu methotrexat n ultimele .. luni cu doza de

mg/sptmn.
Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menionat a determinat
urmtoarele
reacii
adverse
inacceptabile
.
.. dup .. sptmni de administrare sau a fost bine
tolerat.
Not: Simptomele dispeptice nu vor fi menionate ca reacii adverse
inacceptabile dect dac sunt severe i nu cedeaz la antiemetice.
sau

2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin n ultimele .. luni cu doza de ..

Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menionat a determinat urmtoarele
reacii adverse inacceptabile ....
dup .. sptmni de administrare sau a fost bine tolerat.

3. Pacientul a efectuatedine de fototerapie n ultimele... luni, dup cum

urmeaz
.
Fototerapia efectuat ca mai sus a produs (sau nu) urmtoarele reacii adverse:
..

EVALUARE CLINIC

Data (zi, lun, an): . .

Iniial
Actual

Scor PASI:
Scor CDLQI:
GREUTATE (Kg): _ _ _

TALIE (cm): _ _ _

CONDUITA TERAPEUTIC:
Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de................. (0.8mg/kg), administrat
subcutanat o dat pe sptmn

EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evidena efectului
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI

Evaluare
Iniial

La 6 luni

Scor %*

Scor %*

La 12 luni
Scor %*

La 18 luni
Scor

%*

La 24 luni
Scor %*

PASI
CDLQI
* Procentul ameliorrii (-) sau agravrii (+) fa de scorul evalurii iniiale.
Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
Reacii adverse nregistrate:
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
Compliana la tratament:
Bun

Necorespunztoare

Concluzii, observaii, recomandri:

............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
Medic curant dermatolog:
Nume...................................................................Prenume.................................................
................
Unitatea
sanitar...............................................................................................................................
..

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI

Adresa de
coresponden...................................................................................................................
Telefon: ............................................Fax.............................E-mail....................................
Parafa:

Semntura:

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i
preciznd detalii acolo unde sunt solicitate. Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni
(sau mai des la solicitarea Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei,
medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind corectitudinea
datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care
s le justifice, de asemenea accept i obligaia de a administra corect terapia i de a
face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii eficienei i
siguranei tratamentului.
La

evalurile

de

control

vor

fi

completate

cu

date

suplimentare

rubricile

corespunztoare privind evoluia bolii, terapia administrat, eventualele reacii adverse

i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i
efectuarea unei evaluri finale n cazul ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face
aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la
fiecare 6 luni, pentru toi pacienii care au fost supui tratamentului cu ageni biologici.
Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fie
ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala
solicitare a acestuia de ctre Comisie.

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI