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GUIA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INFLUENZA

1. INTRODUCCION

GUIA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INFLUENZA

Este instrumento de Diagnstico y Manejo Clnico de la Influenza, est


dirigido al personal de salud que maneja e identifica casos ocasionados
por virus influenza A (H1N1).

La gua incorpora nuevas visiones basadas en la experiencia adquirida


durante la primera ola pandmica por virus influenza A (H1N1) 2009 y el
comportamiento de la circulacin de los virus influenza durante los
ltimos aos.

Se precisa las definiciones de caso sospechoso y caso confirmado, as


como los criterios de la hospitalizacin. De igual manera recomienda el
estudio laboratorial de la secrecin nasofarngea para pacientes
hospitalizados con definicin de caso sospechoso.

Como recordatorio se menciona al agente causal y sus caractersticas,


al cuadro

clnico, su diagnstico y tratamiento.

El problema de la Influenza es de tipo mdico, epidemiolgico


econmico,

dentro el enfoque de las determinantes sociales requiere

un anlisis ms extenso puesto que muy alta su morbilidad


mortalidad.

El virus tiene una variabilidad

gentica.

Las vacunas

tienen una utilidad limitada al igual que los medicamentos antivirales.

2.

ANTECEDENTES

EPIDEMIOLOGICOS

Existe la probabilidad que la epidemia descrita por Hipcrates en el


ao 412 a.de C. fuera la que ocasion el primer caso de Gripe..
El primer brote indiscutible ocurri en Europa en 1.510 descrita
Sydenhan.. Entre las grandes

pandemias

del pasado

destaca

por
la

primera pandemia que coincide con las caractersticas de la influenza y


se registr en 1.580.

Posteriormente, cuatro pandemias en el siglo 20.

En el brote pandmico de mayo del ao 2009 en Bolivia se detectaron


los primeros casos de influenza por el virus pandmico A (H1N1) 2009 y
para el final de la primera ola el nmero total de casos notificados fue de

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2.352 afectando principalmente a nios en edad escolar. La tasa de


letalidad fue de 3%

El anlisis de los datos obtenidos de las notificaciones de IRA grave


(IRAG) durante el brote pandmico del 2009, permiti identificar los
factores de riesgo para calificar la enfermedad de grave y mortalidad por
influenza.

La enfermedad grave se observ principalmente

en los

grupos de edades extremas de la vida. Se identific adems como factor


de riesgo

la

diabetes, hipertensin arterial, anemia, obesidad y

presencia de co-morbilidad, especialmente en el grupo de 15 a 50 aos


y el tiempo entre inicio de sntomas y la hospitalizacin.

Estudios demuestran que el uso adecuado y oportuno de antivirales


reduce el riesgo de complicaciones severas asociadas a influenza como
neumona, falla respiratoria, exacerbacin de enfermedades crnicas y
muerte.

Durante el ao 2010, el reporte de casos disminuy favorablemente ya


que la mayor cantidad se inmunizaron cursando la enfermedad se
detect a partir de la semana 31, con circulacin ms importante de
influenza A (H3N2) que triplic a la influenza A (H1N1) en 2009 y
tambin circulacin de influenza B.

La tasa acumulada de casos de enfermedad tipo influenza (ETI), el ao


2010 fue inferior a la del ao 2009, el mximo se alcanz la semana 31
(Octubre), mientras que en 2009, el mximo fue en la semana 26.

Durante el ao 2010 se confirmaron 614 casos de infeccin respiratoria


aguda grave (IRAG) por influenza A (H1N1) 2009. Se observ un
aumento de casos IRA grave por influenza A (H1N1) 2009 (63%),
superando en la semana 33 el nmero de casos. Durante el ao 2010 se
confirm un total de 100 casos de influenza A (H3N2). Se confirmaron
218 casos de IRA grave por influenza B.

En el 57,3% de los casos de

IRAG, existi el antecedente de enfermedad de base.

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Respecto a los fallecidos, se registraron 59 defunciones asociadas a


influenza: 21 por Influenza A (H1N1)2009, con una tasa de letalidad de
3%.

La vacuna contra la influenza se constituye en uno de los pilares


fundamentales de salud pblica para el control de la infeccin. A partir
de la gestin 2011 se incluye la vacunacin contra la influenza y se
incorpora

la

vacuna

trivalente

((A/California/7/2009(H1N1),

A/Perth/16/2009(H3N2), B/Brisbane/60/2008, o sus equivalentes), segn


lo

recomendado por OMS para el hemisferio sur. Esta estrategia

preventiva est dirigida a poblacin con alguna condicin de riesgo y su


objetivo es reducir el nmero de hospitalizaciones y muertes por esta
enfermedad.

El ao 2011 se reportaron 1089 casos por influenza A (H1N1) 2009 y


322 de influenza A (H3N2).
El ao 2012 se reportaron 1074 casos, 1377 casos el 2013, el 2014
1370 casos y 329 casos el 2015.
Hasta la semana epidemiolgica 28 de la gestin 2016 se reportaron
1034 casos.
La vigilancia epidemiolgica considera la vigilancia centinela de la
Enfermedad Tipo Influenza (ETI); la circulacin de los virus respiratorios;
el monitoreo de las consultas de urgencia por sndromes respiratorios,
de las hospitalizaciones por infeccin respiratoria aguda grave y de las
defunciones de causa respiratoria.

Tambin se hace una bsqueda

continua de la informacin epidemiolgica internacional para conocer el


comportamiento de los virus respiratorios a nivel mundial con nfasis en
los pases del hemisferio sur.
Es importante destacar que las guas clnicas son recomendaciones
para optimizar el manejo de los pacientes y no reemplazan al adecuado
juicio mdico.

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3. DEFINICION

La Influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda,


cuyas manifestaciones

caractersticas

son fiebre,

cefalea,

mialgia,

postracin, coriza, dolor de garganta y tos. Los sntomas y los signos


difieren en funcin de la

edad de las personas infectadas.

Las

hospitalizaciones y las defunciones se dan principalmente en grupos de alto


riesgo nios menores de dos aos, ancianos y enfermos crnicos. Se
transmite de persona a

persona mediante las gotas de saliva al

hablar, toser, cantar y estornudar o por contacto directo con objetos y


superficies contaminadas.

El virus de la influenza se propaga rpidamente en todo el mundo


mediante epidemias estacionales. En las regiones fras y templadas, la
influenza estacional suele producirse cada ao a final del otoo o en
invierno. En las regiones tropicales y subtropicales,

se define menos

claramente el carcter estacional de la influenza, cuya actividad de


fondo se prolonga durante todo el ao.

4.

ETIOLOGIA

Los virus influenza son virus ARN,

pertenecientes a la familia

Orthomyxoviridae. Hay tres tipos de virus de la influenza -A, B y C- y los


seres humanos pueden ser infectados por los tres tipos.

Los virus de la influenza de tipos A y B

causan una enfermedad

epidmica en los seres humanos, y los virus de tipo C suelen causar una
enfermedad leve de tipo catarral. Los virus de la influenza de tipo A
son designados adems por el subtipo dependiendo de las protenas
presentes en su superficie: la hemaglutinina y la neuraminidasa. Hasta
la fecha, se han identificado 18 subtipos de la hemaglutinina y 9 subtipos
de la neuraminidasa. El virus de la influenza de tipo A infecta a muchas
especies, incluido los seres humanos, otros mamferos y las aves
silvestres y domsticas.

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Se producen cambios frecuentes en la composicin gentica de los virus


de la influenza de tipo A, y estos cambios constituyen la base de las
epidemias y las pandemias. Los cambios genticos
conocen

como

"deriva

antignica"

menores

y causan

se

alteraciones

inmunolgicamente significativas de los antgenos de la superficie


vrica. La deriva es un proceso continuo que da lugar a la aparicin de
nuevas variantes antignicas que requieren actualizaciones anuales de
la composicin de las cepas de la vacuna contra la influenza. Los
cambios genticos importantes se conocen como "salto antignico" y
representan un cambio ms radical que se refiere a la aparicin de un
virus de la influenza que tiene una nueva hemaglutinina o una nueva
combinacin de hemaglutinina y neuraminidasa.
salto antignico ocurra

como

resultado de

Es posible que el
la

mutacin o del

reordenamiento gentico de los virus de la influenza de tipo A humanos


y animales.

Los saltos antignicos pueden originar pandemias, pero solo si el virus


nuevo es suficientemente transmisible entre los seres humanos para
mantener la actividad epidmica y es capaz de causar la enfermedad.

Puede ser inactivado por calor a 56 C por 3 horas a 60 C por 30


minutos. No resiste el pH cido, es inactivado por agentes oxidantes
y

desinfectantes

permanecer

como

formalina

y compuestos de yodo. Puede

activo mucho tiempo en tejidos, heces y agua.

Morfolgicamente los virus son esfricos, pleomrficos con un tamao de


80 a 120 nm.

La denominacin de los

virus gripales incluye el tipo y el sub-tipo

antignico, el lugar y el ao de su aislamiento. As la cepa A /New


Caledonia/71/2014 (H1 N1) significa que es un virus tipo A, sub-tipo H1
N1 aislado en Nueva Caledonia en 2014 y que corresponde a la cepa 71
aislado en el citado ao.

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4.1

INFLUENZA. CONCEPTOS

La Influenza Estacional, es propia del ser humano, es una enfermedad


respiratoria aguda, afecta ms a nios y adultos mayores y se denomina
estacional porque se presenta con mayor frecuencia en los meses de
invierno. Su transmisin se produce a travs de las gotitas de saliva que
vuelan en el ambiente al toser o estornudar. Se previene por vacunas,
en

nuestro

pas

est

incluida

en

el

Programa

Ampliado

de

Inmunizaciones para grupos de riesgo.

5.

FISIOPATOLOGIA

El virus Influenza tipo A tiene alta patogenicidad

debido a su gran

capacidad de mutar en forma rpida y de incorporar a su estructura


genes de virus que infectan a otras especies animales.
virus puede producir

las epidemias

a mutar,

conocido

fenmeno

recurrentes

como "drift"

Tambin el

por su tendencia

o "deriva

antignica".

Adems es capaz de producir una nueva Hemaglutinina


una nueva Neuroaminidasa,

con o sin

a esto se conoce como "shift" o salto

antignico y esto da paso a un nuevo subtipo viral.

El virus ingresa a la clula receptora con ayuda de sus antgenos


H

que

estimulan procesos

qumicos

membrana. De aqu tras una replicacin

que

rompen

la

viral puede infectar otras

clulas del organismo.


La invasin

viral provoca una vasoconstriccin

mucosa seguida de una vasodilatacin,


moco acuoso (hidrorrea).
inflamatorio

leucocitario

que puede acompaarse

de clulas
bacteriana

El virus de la influenza tiene la particularidad

un lado,

reproducirse

de

se produce un infiltrado

y una descamacin

y cilios de las vas respiratorias

de la

edema y produccin

Posteriormente

de una infeccin

transitoria

epiteliales
secundaria.

de destruir las clulas

altas. Este mecanismo le permite, por

localmente

y por el otro, lograr abrir la puerta

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hacia las vas

respiratorias

bajas.

La mayora

de las personas

sufren entre dos y tres episodios gripales al ao.

6. EPIDEMIOLOGIA DE LA INFLUENZA

La Influenza o gripe es una enfermedad infecciosa aguda viral y


altamente contagiosa que afecta principalmente al aparato respiratorio.
Su mayor incidencia est en los meses de invierno. Afecta a cualquier
edad con mayor severidad y complicaciones en los nios menores de 2
aos y mayores de 60 aos.

6.1 FACTORES DE RIESGO

La edad,

los extremos de la vida,

nios y ancianos,

personas con

enfermedades crnicas, inmunodeprimidos, desnutricin y otros.

6.2 RESERVORIO
El hombre es el reservorio para los virus de circulacin epidmica.

6.3 PERIODO DE INCUBACION

Es breve, por lo general de 18 a 36 horas, considerar periodos de


incubacin de ms de 8 das y un mximo de 21 das.

6.4 PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

Probablemente de 3 a 7 das desde el comienzo de los sntomas en los


adultos; puede llegar a 10 das en los nios de corta edad. La mayor
transmisibilidad se produce en las primeras 48 horas de concluido el
periodo de incubacin, incluso si el individuo est asintomtico. Esto
indica la importancia de iniciar tratamiento antiviral a la brevedad posible
en personas con condicin asociada a riesgo*.

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La excrecin viral disminuye en forma progresiva hasta negativizarse


entre el octavo y decimo dia de iniciados los sntomas. Los pacientes
inmunodeprimidos pueden excretar el virus por varios meses
a) Diseminacin persona a persona por grandes gotas: por ejemplo
cuando una persona infectada tose, estornuda o habla cerca de una
persona susceptible (requiere contacto estrecho entre fuente y receptor
dado que las partculas infecciosas mayores de 5 m de dimetro no
alcanzan ms de un metro por el aire, cayendo luego al piso),
b) Transmisin por contacto directo: contacto fsico directo entre
infectado y susceptible, o indirecto a travs de superficies contaminadas
con secreciones del paciente (Ej.: contaminacin de manos u objetos
inanimados con posterior autoinoculacin en conjuntiva y mucosa nasal).
c) Transmisin por microgotas-en procedimientos con aerosolizacin-las
partculas menores de 5 m viajan grandes distancias, y permanecen en
el aire ms tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos de la
fuente, por lo que pueden ser inhaladas por personas susceptibles. Es
la forma de transmisin ms difcil de controlar.
La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no
porosas, 8 a 12 horas en telas tejidos y papel; y hasta 2 horas en las
manos aumentando cuando la humedad es baja.

7. CUADRO CLINICO DE INFLUENZA

A veces, el cuadro clnico es similar a las enfermedades causadas porotros virus de las vas respiratorias. Puede variar desde el resfriado
comn, el crup, la bronquiolitis y la neumona vrica, hasta las
enfermedades respiratorias agudas indiferenciadas. Es una enfermedad
auto limitada y debilitante.
Fiebre con temperatura corporal mayor de 38 grados centgrados
que dura de 2 a 3 das
Escalofros
Cefalea frontal, que puede ser muy intensa. Puede haber cefalea
generalizada
Tos que suele ser intensa y duradera

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Estornudos Expectoracin mucosa Disnea


Dolor de garganta (odinofagia) acompaado de eritema farngeo y que
puede durar una semana
Dolor torcico Conjuntivitis Fotofobia
Otitis media en el 3-5% de los casos Adenopatas cervicales,
generalmente pequeas Nauseas, vmitos
Diarrea acuosa
Decaimiento general muy acentuado

Se ha alertado sobre la posibilidad de casos con sintomatologa


leve o moderada,
la misma

cuyo diagnstico y tratamiento debe hacerse de

manera

que para los casos

graves, pues son esos

casos que pueden ocasionar la diseminacin


Pero, lo que caracteriza

a la influenza

es la gran

ocasiona (astenia, adinamia, anorexia).


dificultan la movilidad.

En consecuencia,

rpida de la epidemia.
postracin

que

Hay mialgias y artralgias que

Dolor al contacto.

la influenza presenta un cuadro clnico aparatoso,

debilitante, que difiere del resfriado comn, incluso de aquel que


se acompaa

de fiebre, congestin

Aparte de la tos,

nasal y malestar general.

las dems manifestaciones

son por lo general

de curso limitado y la persona enferma se restablece en el trmino


de 2 a 7 das ("viene en tres das, se queda tres das y se va en
tres das").

A la auscultacin

en algunas

oportunidades

se

perciben crpitos en velero.

Las manifestaciones

gastrointestinales

como la nusea,

el

vmito y la diarrea son poco frecuentes, pero en los nios pueden


acompaar
enfermedad

a la fase respiratoria.
humana

parece

"En la mayora de los casos, la

iniciarse con un cuadro

agudo con fiebre (temperatura 38 C), tos, dificultad


malestar

general,

que evolucionan

hacia

un cuadro

respiratorio
respiratoria y
grave

con

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"distress" respiratorio, que aparece despus de una neumona viral que


presenta alteraciones radiolgicas inespecficas".

8. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico:
Epidemiolgico: Toda persona con enfermedad respiratoria aguda y/o
grave con antecedente de haber estado en contacto con personas
enfermas.
Clnico: Cuadro general o respiratorio agudo y grave caracterizado por
fiebre alta,Tos, disnea y cefalea.
Radiolgico: Infiltrados o consolidacin lobar o segmentara con
broncograma areo.
Virolgico: La confirmacin laboratorial de influenza AH1N1 requiere
uno o mas de los siguientes criterios:
a)

Un cultivo viral positivo.

b)

Un anlisis PCR para RNA de influenza AH1N1 positivo.

c)

Una prueba de inmunofluorescencia positiva

para

antgeno, con el uso de anticuerpo monoclonal contra H1.

El diagnstico de influenza puede ser realizado por cultivo viral,


deteccin de antgenos virales y determinacin de anticuerpos. El cultivo
requiere de laboratorio especializado, demora aproximadamente una
semana y puede acortarse a 48 horas si se usan tcnicas de deteccin
precoz. La determinacin de anticuerpos requiere de por lo menos dos
muestras separadas por 10 a 15 das lo que es una limitante para su uso
en el diagnstico clnico.

La

deteccin

de

antgenos

puede

efectuarse

mediante

inmunofluorescencia directa e indirecta y test rpidos.

La subtipificacin de virus influenza A puede realizarse por tcnica de


inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, inhibicin de la
hemoaglutinacin y PCR. Tiene gran importancia para la vigilancia de las

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cepas circulantes de tal manera que se pueden identificar nuevas cepas


potencialmente pandmicas.

8.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tomar en cuenta las siguientes entidades clnicas:


Neumona bacteriana
Neumona viral
Bronquiolitis
Resfriado comn
Asma agudo

8.2 RADIOLOGA

Al inicio, la radiografa puede ser normal. A medida que el cuadro se


complica con neumona se observa infiltrados neumnicos a

focos

mltiples, extensos y bilaterales de progreso rpido que pueden cubrir


los campos pulmonares, justificando la insuficiencia respiratoria grave.
Es frecuente ver tambin un patrn radiolgico de un distress respiratorio
con infiltrados difusos bilaterales o en vidrio esmerilado. Los derrames
pleurales son poco frecuentes.

8.3 HEMOGRAMA

Se han descrito leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. En el proceso


neumnico se presentar leucocitosis importante con desviacin a la
izquierda.

8.4 BIOQUMICA

Se han descrito, hiperglucemia,

elevacin de la creatinina

aminotransferasas.

8.5 LABORATORIO: TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS

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El diagnstico etiolgico de infecciones respiratorias virales depende no


solo de la calidad de la muestra recogida sino tambim de la rapidez en
el transporte y de las condiciones de envo ptimas.

Para el diagnstico del virus de la gripe

se debe

obtener

muestras de exudado o aspirado naso-farngeo o en todo caso de suero


en la fase aguda y suero en la fase convaleciente.

EXUDADO O ASPIRADO NASOFARINGEO

Para el exudado nasofaringeo se debe usar hisopos de material sinttico


desechable. Para el transporte y conservacin de la muestra se debe
introducir los hisopos en un tubo con medio

para virus. Si existe

indicacin clnica, se pueden enviar muestras de aspirado transtraqueal,


lavado bronco alveolar, biopsia de pulmn o tejido de necropsia.

SUERO DE FASE AGUDA Y SUERO DE FASE CONVALECIENTE

Las muestras se enviarn en cadena de fro, empaquetadas en embalaje


especial, acompaadas de la ficha epidemiolgica y la solicitud de
anlisis correspondiente.

La identificacin y tipificacin de los virus, es esencialmente la misma


para todos los virus gripales de la influenza humana,

aunque hay

criterios a tener en cuenta para poder garantizar los niveles


bioseguridad

imprescindibles

al

trabajar con

virus de

de

potencial

pandmico y por tanto altamente virulentos. Por esto, la recoleccin de


muestras ser realizada, tal como aparece en la siguiente descripcin:

INLASA y CENETROP son los laboratorios de referencia nacional de la


influenza, el primero para la red compuesta por La Paz, Oruro, Potos,
Tarija, Cochabamba y Chuquisaca, y el segundo para la red integrada
por Santa Cruz, Beni y Pando.

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9. DEFINICIN DE CASO DE ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA

1.

Caso sospechoso

a) Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI):


Fiebre a 38,5C axilar y tos, asociadas a alguno de los siguientes
sntomas: mialgias, odinofagia o cefalea.
b) Persona que se hospitaliza por infeccin respiratoria aguda grave
(IRAG) o neumona sin causa etiolgica conocida.

2.

Caso confirmado

Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI) o


se hospitaliza por IRAG o neumona, y se confirma influenza por IF.

En todo paciente debe realizarse una completa evaluacin mdica que


permita descartar otras causas infecciosas frecuentes que puedan
manifestarse con sntomas similares a la influenza.

10. MANEJO CLNICO EN ADULTOS

10.1

Medidas generales

Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general.


Debe cubrir la boca y nariz con el antebrazo o con pauelo desechable
al toser o estornudar.
Hidratacin al adulto.
Antipirticos para el manejo de la fiebre, est contraindicado el uso de
cido acetilsaliclico en menores de 19 aos (ASPIRINA) por ocasionar el
Sndrome de REYE.
Reposo absoluto en el domicilio.
Consultar precozmente ante agravamiento de sntomas

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10.2

Tratamiento antiviral

A todo paciente que presente alguna condicin de riesgo para


enfermedad respiratoria aguda grave , y cuyo cuadro clnico corresponda
a la definicin de caso sospechoso o confirmado de influenza, se
indicar tratamiento antiviral correspondiente (ver algoritmo).

Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave,


para otorgar el tratamiento antiviral
EPOC

Asma

Inmunodepresin

Obesidad mrbida (IMC>40)

Diabetes Mellitus

Insuficiencia renal crnica

Dao pulmonar crnico

Enfermedad neuromuscular

Insuficiencia cardaca congestiva

Epilepsia

Embarazo

Dao heptico crnico

Edad mayor de 65 aos

10.3.

Hospitalizacin

a. Criterios de hospitalizacin

Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin


de caso sospechoso o confirmado de ETI y que presente los siguientes
criterios de gravedad:

Taquipnea: FR > 26 x minuto


Hipotensin sistlica: PAS < 90 mmHg
Disnea
Cianosis
Hipoxemia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando
aire ambiental

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Consulta repetida por deterioro clnico

b. Indicaciones

Hospitalizar en habitacin individual y aislado, con precauciones


estndar. (Ver Manual de normas de IAAS): infecciones asociadas a la
atencin en salud.
Realizar estudio por PCR o

IF, en muestra respiratoria, segn la

tcnica localmente disponible.


Iniciar tratamiento con oseltamivir de acuerdo a esquema.

11. MANEJO CLNICO EN NIOS

11.1.

Medidas generales

Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general


Cubrir la boca y nariz con antebrazo o pauelo desechable al toser
Hidratacin adecuada
Antipirticos para el manejo de la fiebre, est contraindicado el uso de
cido acetilsaliclico.
Reposo absoluto domiciliario
Consultar precozmente ante agravamiento de sntomas.

11.2.

Tratamiento antiviral

Se indicar tratamiento antiviral a aquellos pacientes que presenten


alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave
(ver algoritmo), y cuyo cuadro clnico corresponda a la definicin de caso
sospechoso o confirmado de influenza.

Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para


entrega de tratamiento antiviral

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Edad menor de 2 aos *

Asma

Inmunodepresin

Cardiopatias congnitas

Diabetes Mellitus

Insuficiencia renal crnica

Dao pulmonar crnico

Enfermedad neuromuscular

SBOR

Epilepsia

*En nio o nia entre 2 y 5 aos sin comorbilidad debe ser manejado
ambulatoriamente, la indicacin de antiviral deber realizarse de acuerdo
a la evaluacin clnica y seguimiento de cada caso.

11.3. Hospitalizacin

a. Criterios de hospitalizacin

Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin


de caso sospechoso o confirmado y que presentan los siguientes
criterios de gravedad:
Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental
Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes)
* Desnutricin
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
Compromiso hemodinmico
Consulta repetida por deterioro clnico
b. Indicaciones
Hospitalizar en habitacin individual o en cohorte, con precauciones
estndar
Iniciar tratamiento inmediato con oseltamivir.

12. NOTIFICACIN DE CASOS

La vigilancia y la notificacin de casos ya sea de carcter estacional y


pandmica de influenza deben ser comunicadas inmediatamente a los
niveles correspondientes.

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12.1. Todos los casos de IRA Grave.

Los establecimientos centinelas notificarn todos los casos de

infeccin respiratoria aguda grave (IRAG).


La notificacin se realizar en el Formulario de Notificacin Inmediata
y Envo de Muestras para Confirmacin de IRA.
Los Centros Centinela Ambulatorios de Enfermedad Tipo Influenza,
continuarn la notificacin habitual, de acuerdo a lo establecido en la
normativa.

13.

REGISTRO DE ANTIVIRALES

El establecimiento deber registrar diariamente el nmero de pacientes a


los que entreg tratamiento antiviral (oseltamivir o zanamivir) en el
sistema

de

registro

especialmente

diseado

para

ello

de

responsabilidad de Farmacias institucionales bajo el sistema SALMI


SIAL, para el descargo correspondiente.

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ALGORITMO DE MANEJO CLINICO EN ADULTOS

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ALGORITMO DE MANEJO CLINICO EN NIOS

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ANEXO 1

I.

ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA

INFLUENZA
Existen diferentes tipos de medicamentos antivirales para el tratamiento
de la influenza, entre estos los inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir y zanamivir) y los adamantanos (amantadina y rimantadina).
Entre los adamantanos, amantadina es la ms utilizada.

Los virus de influenza A (H1N1) 2009, A (H3N2) e influenza B han


demostrado ser susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa por lo
tanto son los medicamentos de eleccin para su tratamiento, cuando
ste est indicado. A pesar de que mundialmente se han detectado
casos aislados de resistencia para influenza A (H1N1) 2009, en Bolivia
no

se

han

detectado

cepas

resistentes

los

inhibidores

de

neuraminidasas.
Por otra parte, el virus influenza A (H1N1) 2009 y A (H3N2) son
resistentes a amantadina y rimantadina. Los adamantanos no estn
indicados para el tratamiento del virus Influenza B.

El uso de antivirales en embarazadas de cualquier edad gestacional y


mujeres en lactancia, con diagnstico de influenza debe ser indicado
considerando que el beneficio sea mayor que el riesgo de la enfermedad
(clasificacin C segn la FDA). En las embarazadas hospitalizadas por
IRA grave o compromiso sistmico por influenza, el tratamiento de
eleccin es oseltamivir.
Inhibidores de la neuraminidasa:
a.

Zanamivir:

Indicaciones: Es una alternativa para el tratamiento y profilaxis de la


infeccin por virus

influenza para embarazadas de cualquier edad

gestacional y en pacientes que presenten intolerancia a oseltamivir.

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Dosificacin para tratamiento de adultos y nios mayores de 7 aos: 2


inhalaciones de 5 mg. cada 12 hrs. por 5 das.
Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto
adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto no debe ser
usado en personas con:
Hiperreactividad bronquial
Asma
Enfermedad bronquial obstructiva crnica
b. Oseltamivir:
Indicacin: A la fecha ha demostrado ser til en el tratamiento de la
infeccin por virus influenza, por lo tanto constituye el tratamiento de
eleccin.
Dosificacin de oseltamivir: tablas 1 y 2
Importante recordar que se requiere ajustar las dosis en pacientes con
insuficiencia renal y en pacientes en hemodilisis.
TABLA 1. Dosificacin de oseltamivir para tratamiento

Peso paciente
*< 15 kilos
15 - 23 kilos
24 - 40 kilos
> 40 y adultos

Dosificacin
oseltamivir Va Oral
30 mg. cada 12 horas
45 mg. cada 12 horas
60 mg. cada 12 horas
75 mg. cada 12 horas

Duracin de
Tratamiento
5 das
5 das
5 das
5 das

TABLA 2. Dosificacin de tratamiento con oseltamivir para lactantes


menores de 1 ao

GUIA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INFLUENZA

Edad
0-1 mes

Dosis recomendada por 5 das


2 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Mayor de1 mes hasta 3 meses


Mayor de 3 meses hasta 1 ao

2,5 mg/Kg dosis cada 12 hrs


3 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Dosificacin de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/ kg dosis


cada 12 horas.

Diagnostico y manejo de casos